Ступенчатое лечение бронхиальной астмы. Особенности ступенчатого лечения бронхиальной астмы у взрослых и детей. Методы оптимизации противоастматической терапии

Дата: 29.06.2019

Базисная терапия бронхиальной астмы в современной медицине основывается на автогенезе(происхождения) заболевания и учете его ступеней. Такой подход позволяет специалистам подобрать адекватное лечение, исходя из сложности протекания патологии, обеспечить пациенту облегчение общего состояния.

Выявить степень тяжести нужно для того, чтобы рационально организовать ступенчатую терапию бронхиальной астмы. Ступень определяется клинической картиной, этиологией и выраженностью симптомов, учитываются следующие показатели:

количество дневных и ночных симптомов в неделю (рассчитываются оба значения по отдельности);
пиковая скорость выдоха (ПСВ) и ее колебания.

После определения этих показателей не составит труда определить стадию болезни, которая может быть легкой, средней или тяжелой.

Ступени заболевания

Стандарты лечения бронхиальной астмы определяются в зависимости от ступеней, каждая из которых характеризуется набором признаков.

Симптомы при первой ступени

Речь идет о легкой форме заболевания. Основные проявления – одышка, кашлевой рефлекс, хрипы в легких – наблюдаются реже, чем раз в неделю. Ночные приступы возникают максимум дважды в месяц. В период между приступами выраженной симптоматики не имеется, функции легких нормальные, ПСВ составляет более 80% от нормы, колебания – не более 20%.

Симптомы при второй ступени

Вторая ступень – это также легкая форма болезни. Основные симптомы проявляются чаще раза в неделю, но не каждый день. Ночные беспокойства наблюдаются более чем раз в 2 недели. В связи с обострениями может нарушаться сон и профессиональная деятельность. Реактивность бронхов становится нарастающей, суточные колебания ПСВ достигают 30%.

Симптомы при третьей ступени

Для этой ступени бронхиальной астмы характерна средняя стадия болезни, которая предполагает ежедневное проявление основных признаков днем и еженедельных приступов ночью. Из-за постоянных обострений происходит заметное ухудшение качества жизни больного. Колебания показателя ПСВ превышают 30%. Больным требуется постоянный прием препаратов и медицинское наблюдение.

Симптомы при четвертой ступени

Сюда относится тяжелая форма бронхиальной астмы, при которой симптомы проявляются постоянно на протяжении дня. Часто случаются обострения в ночное время. Из-за неконтролируемых приступов удушья и одышки больной испытывает трудности с физической активностью. Показатель ПСВ отклонен от нормы даже вне приступа.
Выявить степень тяжести по приведенным показателям можно только до начала лечения.
Какие исследования проводятся на всех ступенях бронхиальной астмы

Диагностика первой и второй ступени

В данном случае сдаются общие анализы мочи, крови и мокроты, проводится исследование функций внешнего дыхания (ФВД), берутся кожные пробы, делается рентгенография в области грудной клетки. В качестве дополнительных мер в специализированных медицинских учреждениях проводятся провокационные тесты с аллергенами или физическими нагрузками.

Диагностика третьей и четвертой ступени

Диагностика астмы включает проведение тех же мероприятий, что и при первой, второй ступени, к ним добавляется анализ мокроты, исследование газового состава крови, проводимое в специализированных медицинских учреждениях.

Ступенчатая терапия при бронхиальной астме

Базисное лечение болезни по ступеням позволяет постоянно контролировать состояние больного и отслеживать результаты. Поскольку бронхиальная астма – хроническое явление, можно рассчитывать только на улучшение общего состояния, но не на полное излечение.

Лечение при первой ступени

Терапия предназначена для самой легкой формы болезни. Препараты как таковые отсутствуют, при необходимости могут назначаться бронходилататоры (на более раза в день). Если состояние здоровья больного становится хуже, происходит смещение лечебного комплекса, т. е. проводится лечение второй ступени заболевания.

Терапия на второй ступени

В данном случае пациент принимает препараты ежедневно, к ним относятся ингаляции с агонистами-2, имеющие кратковременное действие, используется специальный ингаляционный состав глюкокортикоидов с целью предотвращения рецидивов.

Третья ступень заболевания и ее лечение

Проводимая терапия направлена на устранение признаков средней стадии заболевания, при наличии такой патологии необходимо ежедневно принимать препараты противовоспалительного действия, глюкокортикоиды. Если есть острая нужда, специалист назначает агонисты-2-адренорецепторы, которые могут иметь длительное или кратковременное действие. По мере необходимости (при прогрессировании или стихании заболевания) врач может вносить коррективы в дозировки.

Четвертая ступень

Лечение бронхиальной астмы четвертой ступени включает в себя меры, нацеленные на подавление симптомов тяжелой стадии. Оно предполагает ежедневный прием ингаляционных глюкокортикоидов в больших дозировках в комбинации с бронходилататорами. В качестве дополнительных средств могут использоваться применяемые комбинации нескольких препаратов – теофиллин, ипатропия бромид. Все средства назначаются и принимаются под строгим контролем специалиста.

Пятая ступень

Приступы невозможно снять с помощью обычных средств, поэтому на данной стадии часто используются глюкокортикоиды системного действия и ингаляции, содержащие бронходилататоры. Также применяется Преднизолон. Средства назначаются в больших дозировках, их прием должен обязательно контролироваться специалистом.

Как происходит лечение заболевания у детей?

Терапия бронхиальной астмы у детей включает в себя два этапа – применение контролирующих средств и устранение приступов. В комплексе применяются те же группы лекарственных препаратов, что и для лечения недуга у взрослых пациентов:

антигистаминные средства;
противовоспалительные составы;
лекарства для борьбы с бронхиальными проявлениями;
АСИТ (аллерген-специфическая иммунотерапия).

При устранении астматических явлений обязательным является тест на определение причинного аллергена, под влиянием которого происходит обструкция бронхов. Если присутствуют сопутствующие болезни, терапия направлена на их срочное лечение. Весь терапевтический процесс у маленьких пациентов должен контролироваться лечащим врачом. В амбулаторных условиях наблюдением занимается несколько специалистов: пульмонолог, педиатр, аллерголог.

Профилактика бронхиальной астмы

Есть первичная и вторичная профилактика бронхиальной астмы. Первая мера принимается в отношении людей, относящихся к группе риска (преимущественно детей), у которых ранее были аллергические реакции, круп, бронхиты. Вторичная профилактика нацелена на ослабление общих симптомов заболевания.

Оба вида профилактики предполагают соблюдение нескольких рекомендаций:

Ежедневные прогулки по свежему воздуху.
Устранение контакта с возбудителем астмы.
Профилактика хронических патологий.
Отказ от вредных привычек и некачественной еды.
Прохождение курсов лечебной физкультуры.

Для профилактики обострений заболевания в комнате, где проживает больной, нужно обеспечить оптимальные условия:

регулярно проводить влажную уборку;
убрать ковры и мягкие покрывала;
периодически стирать постельное и нательное белье;
использовать специальные чехлы для подушек;
вести профилактическую борьбу с насекомыми-вредителями.

Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (Рис.2).

У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля (табл. 5), лечение необходимо начинать со ступени 3 (Рис 2).

Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания.

Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии.

При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.

Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%.

Схема ступенчатой терапии БА приводится на рис. 2.

Рис. 2. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы

Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля

Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего контроль

Ступень 5

Ступень 4

Ступень 2

Ступень 3

Ступень 1

Дополнительные средства поддерживающей терапии

β2-агонист короткого действия по потребности

Комбинация β2-агониста короткого действия и ипратропия бромида

Легкая интермиттирующая астма

Выберите вариант:

Низкие дозы ИГКС + β2-агонист длительного действия 2

Средние или высокие дозы ИГКС

Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат

Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения

Выберите вариант:

Низкие дозы ИГКС 1

Антилейкотриеновый препарат

Добавьте один вариант или более:

Средние или высокие дозы ИГКС + β2-агонист длительного действия

антилейкотриеновый препарат

теофиллин замедленного высвобождения

Добавьте один вариант или оба:

Минимально возможная доза перорального ГКС

Антитела к IgE

Стартовая поддерживающая терапия

Увеличение объёма поддерживающей терапии

2 Или более препарата для поддерживающей терапии

1. ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

2. Регулярное назначение β2-агонистов как короткого, так и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами

Ступень 1:

А (взрослые и подростки), B (дети в возрасте от 5 до 12 лет), D (дети до 5 лет)

ингаляционные β2 агонисты короткого действия применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами астмы на всех ступенях терапии.

У больных с высокой частотой использования ингаляционных короткодействующих β2 агонистов необходимо провести коррекцию тактики лечения астмы.

Ступень 2:

Антилейкотриеновые препараты или кромоны

Ингаляционные стероиды

А (взрослые и подростки); А (дети в возрасте от 5 до 12 лет); А (дети до 5 лет) - ингаляционные стероиды рекомендуются как превентивные препараты для взрослых и детей для достижения целей лечения.

Начальная доза ингаляционных стероидов выбирается согласно тяжести заболевания.

У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе беколметазона дипропионата (БДП) 400 мкг в день, у детей эквипотентна БДП 200 мкг в день. У детей в возрасте до пяти лет могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств.

Дозы ингаляционных стероидов титруются до самой низкой дозы, при которой сохраняется эффективный контроль астмы.

Частота дозирования ингаляционных стероидов

А (взрослые и подростки); А (дети в возрасте от 5 до 12 лет); А (дети до 5 лет) - Ингаляционные стероиды первоначально назначаются два раза в день, за исключением некоторых современных стероидов, назначаемых однократно в день.

А (взрослые и подростки); А (дети в возрасте от 5 до 12 лет) А (дети в возрасте до 5 лет) – после достижения хорошего контроля ингаляционные стероиды можно применять один раз в день в той же суточной дозе.

Для детей, получающих ≥ 400 мкг в день беклометазона дипропионата (БДП) или эквивалент:

В плане должны быть конкретные письменные рекомендации о замене стероидов в случае тяжелого интеркуррентного заболевания.

Ребенок должен быть под наблюдением педиатра и специалиста аллерголога/пульмонолога в период длительного лечения.

Ступень 3:

Возможные дополнения к терапии при недостаточной эффективности лечения на 2 ступени:

А (взрослые и подростки), B (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – первым выбором дополнения к терапии ингаляционными стероидами у взрослых и детей в возрасте от 5 до 12 лет является добавление ингаляционных длительно действующих β2- агонистов при дозе 400 мкг БДП или эквивалента в сутки

B (дети до 5 лет) - первым выбором в качестве дополнения к терапии ингаляционными стероидами являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

D (взрослые и подростки); D (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – если контроль астмы остается субоптимальным после добавления ингаляционных длительно действующих β2 агонистов, то доза ингаляционных стероидов в эквиваленте БДП должна быть увеличена до 800 мкг/сут у взрослых или 400 мкг/сут у детей от 5 до 12 лет

У взрослых и подростков с недостаточным контролем астмы на низких дозах ИГКС добавление ДДБА более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, в снижении частоты обострений, требующих применения пероральных стероидов, а также в улучшении показателей функции дыхания и уменьшении симптомов.

Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплаентность.

При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС.

Ступень 4:

D (взрослые и подростки); D (дети в возрасте от 5 до 12 лет) – если контроль остается недостаточным на дозе 800 мкг БДП день (взрослые и подростки) и 400 мкг в день (дети от 5 до 12 лет) ингаляционных стероидов в комбинации с длительно действующим β2- агонистом (ДДБА), рассматриваются следующие варианты:

повышение дозы ингаляционных стероидов до максимальных (табл.6) + ДДБА

добавление антилейкотриеновых препаратов

добавление теофиллина замедленного высвобождения

Высокие дозы ингаляционных стероидов могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером или через небулайзер.

Если дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить прием препаратов (в случае увеличения дозы ингаляционных стероидов – уменьшить до первоначальной дозы).

Прежде чем перейти к 5 ступени, направить пациентов с неадекватно контролируемой астмой, особенно детей, в отделение специализированной помощи для обследования.

У детей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно применить более высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (более 800 мкг/сутки), прежде чем перейти к 5 ступени (нет контролируемых исследований).

Ступень 5:

Максимальная доза ИГКС до 1000 мкг в эквиваленте БДП

Минимально возможная доза пероральных стероидов

Анти-lgE-терапия

Пациенты на оральных стероидах, которые ранее не получали ингаляционной терапии

А (взрослые и подростки); D (дети в возрасте от 5 до 12 лет) - у взрослых рекомендуется метод элиминации или уменьшения дозы стероидных таблеток на ингаляционных стероидах в дозах до 2000 мкг/сутки, если потребуется. У детей в возрасте от 5 до 12 лет необходима очень осторожная тактика при превышении дозы ингаляционных стероидов 800 мкг/сутки.

D (взрослые и подростки); D (дети в возрасте от 5 до 12 лет), D (дети до 5 лет) – возможно пробное лечение с пролонгированными β2-агонистами, антагонистами лейкотриеновых рецепторов и теофиллинами в течение примерно шести недель. Они должны быть отменены, если нет уменьшения дозы стероидов, улучшения симптомов или функции легких.

Таблица 6. Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии астмы у детей старше 5 лет, подростков и взрослых по GINA 2012 г.

Препарат	Низкие дозы		Средние дозы		Высокие дозы
Препарат		старше 12 лет и взрослые		старше 12 лет и взрослые		старше 12 лет и взрослые
Беклометазон ДАИ ГФА
Будесонид ДПИ
Суспензия будесонида для небулайзерной ингаляции
Флутиказон ДАИ, ДПИ
Мометазон ДПИ*
Циклесонид
Обозначения: ДПИ - дозированный порошковый ингалятор; ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор.

Эти лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от других факторов, таких, как ингаляционная техника.

*В России ингаляционный мометазон не зарегистрирован в настоящее время для применения у детей до 12 лет.

Принципы лечения бронхиальной астмы основаны на ступенчатом подходе, признанном в мире с 1995 г. Цель этого подхода заключается в достижении как можно более полного контроля проявлений бронхиальной астмы с применением наименьшего количества ЛС. Количество и частота приёма лекарств увеличиваются (ступень вверх) при усугублении течения заболевания и уменьшаются (ступень вниз) при эффективности терапии. Одновременно необходимо избегать или предупреждать воздействие триггеров.

Ступень 1

Лечение интермиттирующей бронхиальной астмы включает профилактический приём (при необходимости) препаратов перед физической нагрузкой (ингаляционных бета2-адреномиметиков короткого действия, кромолина-натрия, недокромила, их комбинированных препаратов, например дитека или интала-плюс). Вместо ингаляционных бета2-адреномиметиков можно назначить м-холиноблокаторы или препараты теофиллина короткого действия, однако действие их начинается позднее и/или они чаще вызывают побочные эффекты. При интермиттирующем течении возможно проведение специфической иммунотерапии аллергенами, но только специалистами аллергологами.

Ступень 2

При персистирующем течении бронхиальной астмы необходим ежедневный длительный профилактический приём лекарств. Назначают ингаляционные глюкокортикоиды по 200-500 мкг/сут (из расчёта на беклометазона дипропионат), недокромил или препараты теофиллина пролонгированного действия. Ингаляционные бета2-адреномиметики короткого действия продолжают использовать по потребности (при правильной базисной терапии потребность должна снижаться вплоть до их отмены).

Если на фоне лечения ингаляционными глюкокортикоидами (при этом врач уверен, что больной правильно производит ингаляции) частота возникновения симптомов не уменьшается, дозу гормона следует повысить до 750- 800 мкг/сут или дополнительно к глюкокортикоидам (в дозе не менее 500 мкг) назначить бронходилататоры пролонгированного действия на ночь (особенно для предупреждения ночных приступов).
Если с помощью назначаемых ЛС контроля проявлений бронхиальной астмы достичь не удаётся (симптомы заболевания возникают чаще, увеличивается потребность в бронходилататорах короткого действия или снижаются показатели ПСВ), следует начать лечение согласно ступени 3.

Ступень 3

Ежедневное применение противоастматических противовоспалительных средств. Назначают ингаляционные глюкокортикоиды по 800-2000 мкг/сут (из расчёта на беклометазона дипропионат); рекомендовано использование ингалятора со спейсером. Можно дополнительно назначать бронходилататоры длительного действия, особенно для предупреждения ночных приступов, например пероральные и ингаляционные бета2-адреномиметики длительного действия, препараты теофиллина длительного действия (под контролем концентрации теофиллина в крови; терапевтическая концентрация составляет 5-15 мкг/мл). Купировать симптомы можно бета2-адреномиметиками короткого действия. При более тяжёлых обострениях проводят курс лечения пероральными глюкокортикоидами. Если медикаментозного контроля проявлений бронхиальной астмы достичь не удаётся (симптомы заболевания возникают чаще, увеличивается потребность в бронходилататорах короткого действия или снижаются показатели ПСВ), следует начать лечение согласно ступени 4.

Ступень 4

При тяжёлом течении бронхиальной астмы полностью контролировать её не удаётся. Целью лечения становится достижение максимально возможных результатов: наименьшее количество симптомов, минимальная потребность в бета2-адреномиметиках короткого действия, наилучшие возможные показатели ПСВ и минимальный их разброс, наименьшее количество побочных эффектов препаратов. Обычно применяют много лекарств: ингаляционные глюкокортикоиды в высоких дозах (800-2000 мкг/сут в пересчёте на беклометазона дипропионат), глюкокортикоиды внутрь постоянно или длительными курсами, бронходилататоры длительного действия. Можно назначить м-холиноблокаторы (ипратропия бромид) или их комбинации с бета2-адреномиметиком (беродуал). Ингаляционные бета2-адреномиметики короткого действия можно применять при необходимости для облегчения симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки.

Ступень вверх и ступень вниз

Ступень вверх (ухудшение). На следующую ступень переходят при неэффективности лечения на данной ступени. Однако при этом следует учитывать, правильно ли больной принимает назначенные лекарства и нет ли у него контакта с аллергенами и другими провоцирующими факторами.
Ступень вниз (улучшение). Уменьшение интенсивности поддерживающей терапии возможно, если достигается стабилизация состояния пациента в течение не менее 3 мес. Уменьшать объём терапии следует постепенно. Переход на ступень вниз проводят под контролем клинических проявлений и ФВД.

Изложенная выше базисная терапия должна сопровождаться тщательно выполняемыми элиминационными мероприятиями и дополняться другими ЛС и немедикаментозными методами лечения с учетом клинико-патогенетического варианта течения астмы.

Больным атопической астмой рекомендована специфическая иммунная терапия причинно-значимыми аллергенами, разгрузочно-диетическая терапия, баротерапия, иглорефлексотерапия.
Больным инфекционно-зависимой астмой необходима санация очагов инфекции, муколитическая терапия, баротерапия, иглорефлексотерапия.
Больным с аутоиммунными изменениями, помимо глюкокортикоидов, можно назначить цитостатические препараты.
Больным аспириновой астмой могут быть рекомендованы антилейкотриеновые препараты.
Больным гормонозависимой (глюкокортикоидная зависимость) астмой необходимы индивидуальные схемы применения глюкокортикоидов и контроль за возможностью развития осложнений терапии.
Больным с дизовариальными изменениями можно назначить (после консультации с гинекологом) синтетические прогестины.
Больным с выраженным нервно-психическим вариантом течения бронхиальной астмы показаны психотерапевтические методы лечения.
При наличии адренергического дисбаланса эффективны глюкокортикоиды.
Больным с выраженным холинергическим вариантом показан холиноблокирующий препарат ипротропия бромид.
Больным бронхиальной астмой физического усилия необходимы методы лечебной физкультуры, антилейкотриеновые препараты.
Различные методы психотерапевтического лечения, психологическая поддержка нужны всем больным бронхиальной астмой. Кроме того, всем больным (при отсутствии индивидуальной непереносимости) рекомендуются поливитамины. При затихании обострения и во время ремиссии бронхиальной астмы рекомендуется лечебная физкультура и массаж.
Особое внимание должно быть обращено на обучение больных правилам элиминационной терапии, методике ингаляций, индивидуальной пикфлоуметрии и контролю за своим состоянием.

Прежде всего из рациона следует исключить продукты, вызывающие аллергическую реакцию. При аспириновой астме исключают продукты, содержащие салицилаты и тартразин. При всех формах бронхиальной астмы ограничивают употребление продуктов, содержащих гистамин (вино, консервы, копчености, шпинат, помидоры, квашеная капуста), а также способствующие высвобождению гистамина (яйца, раки, клубника, шоколад, бананы, орехи, арахис, алкоголь, бульоны, приправы, кофе, чай). Целесообразно употребление продуктов, содержащих пищевые волокна и пектины (цельные злаки, крупы, овощи, ягоды и фрукты, сухофрукты, дикорастущие съедобные травы). Наиболее эффективный способ терапии бронхиальной астмы изложен в Рекомендациях Европейского респираторного общества и Национального института здоровья (США) по лечению астмы. Они заключаются в постоянном и поэтапном (ступенчатом) лечении больного.

Ступень № 1.

Интермиттирующая бронхиальная астма , легкое течение (эпизодическая астма)

Клиническая картина до начала лечения. Симптомы астмы (приступы удушья) возникают эпизодически, быстро исчезают и бывают реже 1 раза в неделю. Кратковременные обострения - от нескольких часов до нескольких дней. Симптомы астмы возникают в ночное время и бывают реже 2 раз в месяц.

Отсутствие симптомов и нормальная функция легких в периоды между обострениями. Пиковый максимальный поток выдоха (ПМПВ), определенный пикфлуориметром, или объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) в норме или близки к норме в период между обострениями: около 80 % и более от должных величин, отклонение - менее 20 %.

При описанной клинической картине для купирования редких приступов удушья и прежде всего для их предупреждения показано следующее лечение:

Избегать контакта с пусковыми (аллергическими и др.) факторами.
По "требованию больного" при наличии симптомов не более 1 раза в неделю ингалировать р2-адреномиметики короткого действия: сальбутамол (син.: вентолин, саламол) в аэрозольных баллонах по 10 мл, содержащих 200 доз: 1 дозу (ОД мг), реже 2 дозы (соответственно 1-2 вдоха препарата); фенотерол (син. беротек) в аэрозольных баллонах по 15 мл, содержащих 300 доз: по одному вдоху (0,2 мг препарата); тербуталин (син.: бриканил, арубендол) в аэрозольных баллонах: один вдох.
Перед физической нагрузкой или перед предстоящим воздействием аллергена ингалировать Р2-адреномиметики короткого действия (см. п. 2) или кромолин-натрий (син.: кромогликат натрия, интал, кромолин, ломузол): ингалировать 1 капсулу порошка (0,02 г) карманным турбоингалятором "Спингалер".

При более выраженной клинической картине и в случае необходимости применения симпатомиметиков более 2-3 раз в неделю рекомендуют переход на вторую ступень фармакотерапии бронхиальной астмы.

Ступень № 2.

Персистирующая бронхиальная астма, легкое течение заболевания

Клиническая картина до начала лечения. Частота обострений, нарушающих активность и сон больного, 1-2 раза в неделю. Симптомы астмы возникают 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день, в ночное время 1-2 раза в месяц.

Симптомы постоянные, не резко выраженные, но персистирующие. Хронические симптомы, требующие почти ежедневного введения Р2-агонистов короткого действия. ПМПВ или ОФВ, в пределах более 80 % от должных величин, отклонение - 20-30 %.

Лечение. 1. Аэрозольное противовоспалительное средство ежедневно: сначала ингаляционные кортикостероиды (беклометазона дипропионат, бекотид, бекломет, беклат - аэрозоль на 200 ингаляций: по 200-500 мкг в сутки или недокромила натрий (син. тайлед) - аэрозоль в баллонах: по 1-2 дозе (в каждой дозе 2 мг) либо кромолин-натрий (син.: кромогликат натрия, интал, кромолин, ломузол): ингалировать 1 капсулу порошка (0,02 г) карманным турбоингалятором "Спингалер". Подобное недокромилу натрия действие имеет кетотифен (син.: задитен, астафен) в капсулах и таблетках: по 0,001 г внутрь во время еды 2 раза в сутки. У детей начинают лечение с назначения пробных доз кромолин-натрия.

2. При отсутствии эффекта от проводимой терапии или незначительном эффекте дозу ингаляционных кортикостероидов повышают от 250-500 мкг до 750 мкг в сутки. Если симптомы астмы в ночное время остаются, то переходят на ступень № 3 с добавлением:

1) бронходилататоров длительного действия. Вольмакс в таблетках по 0,008 г: по 8 мг внутрь 2 раза в сутки, формотерол по 12-24 мг для ингаляции 2 раза в сутки или по 20-40 мг внутрь 1-2 раза в сутки, сальметерол (серевент) в порошке по 50 мкг для ингаляции 2 раза в сутки, а также препараты теофиллина пролонгированного действия:

а) препараты теофиллина 1-го поколения для приема внутрь: тео-дур, теотард в таблетках и капсулах: по 300 мг 2 раза в сутки; дурофиллин в капсулах: по 250 мг 2 раза в сутки; вентакс в капсулах, самофиллин по 200 мг 2 раза в сутки; теопэк, ретафил в таблетках: по 300 мг 2 раза в сутки;

2) ингаляционные Р2-адреномиметики короткого действия, которые вводят по требованию больного, но не чаще 3-4 раз в сутки: сальбутамол, фенотерол, тербуталин (см. п. 2 ступени № 1).

Ступень № 3.

Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести

Клиническая картина до начала лечения. Симптомы астмы наблюдаются почти ежедневно. Симптомы астмы в ночное время появляются чаще 1-2 раз в неделю. Обострения вызывают нарушение активности и сна. ПМПВ или ОФВ, в пределах 60-80 % от должных величин, отклонение - более 30 %.

Лечение. 1. Увеличить суточную дозу противовоспалительных средств: ингаляционные кортикостероиды - беклометазона дипропионат, бекотид, бекломет, беклат в аэрозоли на 200 ингаляций: по 200-800 мг, иногда до 1000 мкг в сутки (более 1000 мкг под наблюдением ).

а) препараты теофиллина 1-го поколения для приема внутрь: тео-дур, теотард в таблетках и капсулах: по 300 мг 2 раза в сутки; дурофиллин в капсулах по 0,25 г: по 250 мг 2 раза в сутки; вентакс в капсулах, самофиллин по 200 мг 2 раза в сутки; теопэк, ретафил в таблетках: по 300 мг 2 раза в сутки;

б) препараты теофиллина 2-го поколения для приема внутрь: филоконтин по 100-350 мг 1 раз в сутки; эуфилонг в капсулах по 0,25 г: по 250-500 мг 1 раз в сутки; унифил по 200-400 мг 1 раз в сутки.

3. При наличии ночных приступов назначают перорально Р2-агонисты длительного действия: вольмакс в таблетках по 0,008 г: по 8 мг 2 раза в сутки, формотерол по 12-24 мг для ингаляции 2 раза в сутки или по 20-40-80 м г внутрь 2 раза в сутки.

4. Возможно применение ингаляционных м-холиноблокирующих средств: ипратропия бромида (син.: атровент, итроп) в аэрозольных баллонах по 15 мл: по 2 вдоха (2 раза по 20 мкг) 3-4 раза в сутки; тровентола (трувент) в аэрозольных баллонах по 21 мл: по 1-2 вдоха 2 раза в сутки.

5. Ингаляционные Р2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол в аэрозольных баллонах по 10 мл, фенотерол в аэрозольных баллонах по 10 мл, фенотерол в аэрозольных баллонах по 15 мл, тербуталин; см. п. 2 ступени № 1) вводят по требованию больного до 3-4 раз в сутки.

Ступень № 4.

Персистирующая бронхиальная астма , тяжелое течение

Клиническая картина до начала лечения. Частые обострения.

Постоянное наличие дневных симптомов. Частое возникновение симптомов астмы (приступов) в ночное время. Физическая активность ограничена. ПМПВ или ОФВ, менее 60 % от должных величин, отклонение составляет более 30 %.

Лечение. 1. Увеличить суточную дозу противовоспалительных средств: ингаляционные кортикостероиды - беклометазона дипропионат, бекотид, бекломет, беклат, будесонид, флютиказона пропионат, фликсотид в аэрозольных баллонах: по 800-1000 мг (от 1000 до 2000 мкг под наблюдением врача).

2. При наличии симптомов в ночное время назначают теофиллин пролонгированного действия (см. п. 1 ступени № 2):

а) препараты теофиллина 1-го поколения для приема внутрь: тео-дур, теотард по 300 мг 2 раза в сутки; дурофиллин в капсулах по 0,25 г: по 250 мг 2 раза в сутки; вентакс в капсулах, самофиллин по 200 мг 2 раза в сутки; теопэк, ретафил в таблетках: по 300 мг 2 раза в сутки;

б) препараты теофиллина 2-го поколения для приема внутрь: филоконтин по 100-350 мг 1 раз в сутки; эуфилонг в капсулах по 0,25 г: по 250-500 мг 1 раз в сутки; дилатран, унифил по 200-400 мг 1 раз в сутки; тео-24 по 1200-1500 мг 1 раз в сутки.

3. При наличии ночных приступов назначают:

а) пероральные р2-адреномиметики длительного действия (см. п. 3 ступени № 3): вольмакс в таблетках по 0,008 г: по 8 мг 2 раза в сутки, формотерол по 12-24 мг для ингаляции 2 раза в сутки или по 20-40-80 мг внутрь 2 раза в сутки или

б) ингаляционные Р2-адреномиметики длительного действия: формотерол по 12-24 мг для ингаляции 2 раза в сутки или по 20-40 мг внутрь 1-2 раза в сутки, сальметерол (серевент) в порошке: по 50 мкг для ингаляции 2 раза в сутки.

4. Ингаляционные Р2-адреномиметики короткого действия: сальбутамол в аэрозольных баллонах по 10 мл, фенотерол в аэрозольных баллонах по 15 мл, тербуталин в аэрозольных баллонах (см. п. 2 ступени № 1) вводят по требованию больного, но не чаще 3-4 раз в сутки. Повышение потребности в этих препаратах указывает на необходимость усиления противовоспалительной терапии.

5. Возможно применение ингаляционных холиноблокаторов (см. п. 4 ступени № 3): ипратропия бромид (син.: атровент, итроп) в аэрозольных баллонах по 15 мл: по 2 вдоха (2 раза по 20 мкг) 3-4 раза в сутки; тровентол (трувент) в аэрозольных баллонах по 21 мл: по 1-2 вдоха 3 раза в сутки.

6. Кортикостероиды внутрь через день или 1 раз в сутки в течение длительного времени:

а) короткого действия: кортизон в таблетках по 0,025- 0,05 г, преднизолон в таблетках по 0,001-0,005 г, метилпреднизолон (метипред, урбазон) в таблетках по 0,004 г;

б) средней продолжительности действия: триамцинолон в таблетках по 0,004 г;

в) длительного действия: дексаметазон в таблетках по 0,0005 г.

"Шаг вниз". Если на той или иной ступени получен хороший лечебный эффект и он сохраняется в течение нескольких месяцев, то возможен осторожный переход на более низкую ступень с тем, чтобы определить минимально необходимый объем терапии для поддержания достигнутого эффекта. Если контроль симптомов и функциональных нарушений системы дыхания невозможен, следует перейти на более высокую ступень лечения. Следует рассказать больному о симптомах, которые указывают на ухудшение состояния, а также о мерах, которые следует предпринять в таких случаях. Кроме изложенной схемы терапии бронхиальной астмы, в ряде случаев эффективны энтеро, гемо, иммуно, плазмосорбция, гемофильтрация, плазма, лимфоферез. УФО аутокрови, внутрисосудистое лазерное облучение крови, экстракорпоральная перфузия ксеноселезенки. Иногда назначают антигистаминные препараты (см. Аскаридоз легких), применяют иглорефлексо, баротерапию, санаторнокурортное лечение. Всем больным рекомендуют психотерапевтическое лечение, иногда в сочетании с транквилизаторами: хлозепид (син.: либриум, напотон, элениум) в таблетках по 0,005 г: по 0,005-0,01 г в сутки, мезапам (син. рудотель) в таблетках по 0,01 г: по 0,02-0,03 г в сутки, мепротан (син.: мепробамат, андаксин) в таблетках по 0,2 г: по 0,2-0,4 г внутрь 2-3 раза в сутки.

Обязательна санация ЛОР-органов и очагов хронической инфекции. При наличии вязкой и трудноотходимой мокроты рекомендуют отхаркивающие и муколитические средства (см. Бронхит острый). При атопической астме рекомендуют этимизол в таблетках по 0,1 г: по 100 мг 3 раза в сутки. Специфическую гипосенсибилизацию проводят гистаглобулином по 2 мл (до 3 мл) под кожу с интервалом 2-3 дня, на курс лечения 7-10 инъекций. Для предупреждения образования микротромбов показаны гепарин (во флаконах по 5 мл): по 5000- 10 000 ЕД 2-3 раза в сутки, дипиридамол (син. курантил) в таблетках по 0,025 г: по 0,025-0,05 г внутрь 3 раза в сутки. В межприступный период назначают электрофорез кальция и брома по Вермелю (анод располагают между лопатками) по 20-30 мин через день или магния и серы (анод располагают между лопатками) по 20-30 мин через день. Показана электропирексия УВЧ-полем по 1,5-3 ч 1 раз в 3 дня (на курс лечения 5-10 сеансов, перед началом сеанса выяснить переносимость больным высокой температуры тела), переднезадняя диатермия на область грудной клетки или индуктотермия по 20 мин через день. При выраженной сенсибилизации назначают диатермию на область селезенки по 10-20 мин через день. Показаны также ультразвук на боковые поверхности грудной клетки и паравертебральные области, электросон (5-10 импульсов за 1 с) по 30 мин ежедневно, общее УФО для стимуляции деятельности коркового вещества надпочечников или УФО области грудной клетки, а также аэроионизация дыхательных путей с необходимыми лекарственными растворами (щелочи, антисептики, травяные отвары).

При выраженных аутоиммунных процессах, несмотря на глюкокортикостероидную терапию, крайне редко прибегают к применению азатиоприна (син. имуран) в таблетках по 0,05 г, меркаптопурина в таблетках по 0,05 г: вначале по 50 мг в сутки, затем через 3 дня при отсутствии лейкопении и тромбоцитопении суточную дозу препарата увеличивают до 100 мг, а еще через 3 дня до 150 мг в сутки. Курс лечения 3-4 нед, если позволяет количество лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови, которое контролируют каждые 3 дня. Хирургическое лечение бронхиальной астмы себя не оправдало.

Ступенчатый подход к медикаментозному лечению бронхиальной астмы заключается в увеличении или уменьшении объема терапии в зависимости от достигаемого эффекта терапии, контроля симптомов заболевания.

Через 3 мес после достижения клинико-функциональной ремиссии объем терапии может быть на ступень уменьшен, при недостаточном контроле объем терапии увеличивается на ступень. Основной принцип у детей - это использование наиболее эффективных и безопасных препаратов и подбор минимальной эффективной дозы ИГКС.

Легкая интермиттирующая бронхиальная астма (1-я ступень)

Больные с легкой интермиттирующей бронхиальной астмой (1-я ступень), как правило, не нуждаются в базисной терапии. В периоды обострения заболевания: при пыльцевой сенсибилизации весной, респираторных заболеваниях в осенне-зимний период - возможны короткие курсы (2-3 мес) кромонов или антагонистов лейкотриеновых рецепторов.

При возникновении симптомов используют Р2-агонисты короткого действия. Альтернативные препараты: ингаляционные М-холинолитики, пероральные р2-агонисты короткого действия.

В случае регулярно сохраняющейся потребности в р2-агонистах следует пересмотреть тяжесть заболевания и увеличить объем базисной терапии до 2-й ступени.

Если у больного с интермиттирующим течением развивается тяжелое обострение, то назначается короткий курс системных ГКС, а затем таких больных нужно лечить как пациентов с персистирующей бронхиальной астмой средней или тяжелой степени тяжести (3-4-я ступень).

При комбинации легкой бронхиальной астмы с аллергическим ринитом базисная терапия включает антагонисты лейкотриеновых рецепторов или добавляются в терапию антигистаминные препараты второго поколения, топические (назальные) кромоны или назальные спреи глюкокортикостероидов.

Легкая персистирующая бронхиальная астма (2-я ступень)

У больных с легкой персистирующей бронхиальной астмой (2-я ступень) назначается базисная монотерапия антагонистами лейкотриеновых рецепторов или кромонами на срок не менее 3 мес. Быстродействующие р2-агонисты применяют по требованию. При недостаточной эффективности предшествующей терапии кромонами возможна их комбинация с р2-агонистами длительного действия или пролонгированными теофиллинами. Добавление Р2-агонистов длительного действия в терапию детей с бронхиальной астмой должно быть оценено с точки зрения соотношения риска и пользы их применения.

При недостаточном эффекте терапии назначают низкие или средние дозы ингаляционных ГКС с использованием спейсеров большого объема (0,75 л) и, соответственно, пересматривают тяжесть заболевания.

Бронхиальная астма средней тяжести (3-я ступень)

При стартовой терапии у больных бронхиальной астмой средней тяжести (3-я ступень) предпочтительны низкие и средние дозы ингаляционных ГКС, у маленьких детей будесонид через небулайзер или другой ИГКС через ДАИ со спейсером. При недостаточном эффекте ИГКС более предпочтительна их комбинация с р2-агонистом длительного действия, чем увеличение дозы ингаляционных ГКС свыше 400 мкг. Возможно добавление в схему терапии антагонистов лейкотриеновых рецепторов с целью контроля лейкотриенового пути развития воспаления, который не поддается контролю только глюкокортикостероидами. У ряда пациентов на такой терапии возможно достижение контроля симптомов и уменьшение дозы ИГКС вплоть до их отмены. В последнем случае необходимо пересмотреть степень тяжести бронхиальной астмы (уменьшение на ступень).

В случае начала базисной терапии после обострения, а также в случае, когда при первичном осмотре отмечается персистирующее неконтролируемое течение бронхиальной астмы с ежедневным возникновением симптомов и ежедневным использованием Р2-агонистов, в качестве стартовой терапии необходимы препараты с фиксированной комбинацией ИГКС и р2-агониста длительного действия. Возможна комбинация ингаляционных ГКС с пролонгированным теофиллином.

У ряда больных в случае отказа от лечения ИГКС достижение ремиссии возможно при использовании кромонов в адекватной дозе. В этих случаях целесообразно пересмотреть тяжесть бронхиальной астмы (уменьшить на ступень).

Если не удается достичь контроля бронхиальной астмы, используя терапию в пределах 3-й ступени, или у больного сохраняется постоянная потребность в бронходилататорах и/или снижается ПСВ, высока вариабельность ПСВ, то следует назначить лечение бронхиальной астмы в объеме 4-й ступени и пересмотреть тяжесть заболевания.

Тяжелая бронхиальная астма (4-я ступень)

При тяжелой бронхиальной астме применяются ИГКС в средних и высоких дозах.

В качестве стартовой терапии предпочтительны комбинированные препараты с фиксированной комбинацией ГКС и р2-агониста длительного действия (будесонид + формотерол; фликсотид + салметерол).

В случае недостаточного эффекта монотерапии ИГКС добавление р2-агонистов более предпочтительно, чем увеличение дозы ИГКС.

Альтернативные схемы 4-й ступени включают комбинации высоких доз ИГКС с антагонистами лейкотриеновых рецепторов и пролонгированными теофиллинами.

У некоторых детей даже на фоне терапии высокими дозами ИГКС не удается достигнуть полного контроля. У таких пациентов могут быть использованы системные ГКС. Системные ГКС для длительного лечения в настоящее время назначаются редко в крайне тяжелых случаях (предпочтительнее преднизолон). Назначают внутрь из расчета суточной дозы 1 мг/кг.

Анти-1дЕ-терапия (омализумаб) эффективна при среднетяжелой-тяжелой аллергической бронхиальной астме у детей 12 лет и старше с подтвержденной IgE-сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам. Омализумаб назначается дополнительно к проводимой базисной фармакотерапии при неконтролируемом течении заболевания.

Тактика при достижении контроля заболевания

После достижения контроля заболевания базисная терапия может быть изменена не менее чем через 3 мес.

Определяется объем минимальной поддерживающей терапии для сохранения стабильного состояния.

Осуществляется постоянный мониторинг симптомов и показателей ФВД и ревизия терапии каждые 3 мес.

Дозу ИГКС уменьшают на 25-50% (каждые 3 мес).

На комбинированной терапии уменьшение начинается с дозы ИГКС, а на низкой дозе ИГКС отменяют бронхолитики.

Перевод больных с длительной терапии системными ГКС на высокие дозы ингаляционных ГКС осуществляется под контролем функции надпочечников с постепенной отменой преднизолона начиная с вечерней дозы. Крайне осторожно и постепенно уменьшается доза преднизолона у детей с очень тяжелой бронхиальной астмой, что позволяет избежать возникновения так называемого синдрома отмены. Следует помнить, что форсированное уменьшение дозы глюкокортикостероидов или полная их отмена без учета состояния ребенка является одной из основных причин развития асфиктического синдрома.

Режим гибкого дозирования

Весьма перспективен предложенный в последнее время режим гибкого дозирования комбинированного препарата (будесонид + формотерол). При первых симптомах ухудшения состояния, которое может быть спровоцировано триггерными факторами, доза будесонид + формотерол увеличивается до 4 ингаляций в сутки, что позволяет эффективно контролировать обострение бронхиальной астмы на начальном этапе. В то же время при стабильном состоянии

больного доза препарата уменьшается вплоть до минимальной эффективной (1 ингаляция/сут). Гибкое дозирование в наибольшей степени обеспечивает больному бронхиальной астмой соответствие объема получаемой терапии клинической ситуации, так как позволяет обеспечить «нужную дозу препарата в нужное время». В качестве препаратов неотложной помощи используются короткодействующие Р2-агонисты. Такой подход к терапии применяется только при хорошем взаимопонимании пациента с врачом, ответственно выполняющим его рекомендации. Желательно, чтобы пациент или его родители прошли обучение в Астма-школе. При таком подходе суммарная курсовая доза препарата уменьшается в среднем на 15%, а потребность в симптоматической терапии снижается на 30%.

В РФ зарегистрирован метод SMART (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy - симбикорт для длительной терапии и терапии обострений) - пока только у пациентов старше 18 лет.

Бронхоспазм, индуцированный физической нагрузкой, может контролироваться быстродействующими р2-агонистами при их применении за 10-15 мин перед нагрузкой. Поскольку длительность физической нагрузки более значима, чем интенсивность, для развития посленагрузочного бронхоспазма, эффективно применение формотерола для профилактики бронхоспазма. В рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании показано, что формотерол обеспечивает более выраженный протективный эффект у детей, больных бронхиальной астмой, при бронхоспазме, спровоцированном физической нагрузкой, по сравнению с сальбутамолом.

Когда бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, комбинируется с другими проявлениями бронхиальной астмы, то используют в нетяжелых случаях недокромил натрия, при выраженных проявлениях - ИГКС в комбинации или с р2-агонистами длительного действия, или с антагонистами лейкотриеновых рецепторов. Современные исследования показали, что антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут быть альтернативным методом терапии при этом варианте заболевания. Можно попытаться использовать ипратропия бромид с оценкой эффекта, но обычно он добавляется к другим препаратам. Необходимо отметить, что недостаточный эффект терапии может быть связан с ошибочным диагнозом.

Рис. 7.1. Алгоритм базисной терапии у детей.

Бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению. «Трудная» (т.е. резистентная к терапии) бронхиальная астма, на которую указывает частое использование короткодействующих р2-агонистов, несмотря на высокие дозы ИГКС, может протекать атипично. Во всех этих случаях необходимо исключить другие возможные причины астмоподобных симптомов, так же как и негативное влияние факторов окружающей среды.

Бронхиальная астма у детей первых 2-3 лет жизни наиболее трудна для диагноза и лечения в связи с ограниченным числом контролируемых исследований.

Транзиторная обструкция. У детей этого возраста транзиторная обструкция может быть обусловлена вирусным бронхиолитом, обструктивным бронхитом и другими вариантами вирусной респираторной инфекции. В связи с этим ответ на бронхолитики не будет таким отчетливым, как у детей более старшего возраста. У детей с транзиторной обструкцией отсутствуют симптомы между эпизодами, как правило нет атопии и обструкция исчезает в более старшем возрасте. Обычно стандарт лечения включает бронхолитики по необходимости, муколитики (амброксол), фенспирид, оральные р2-агонисты. Оральные ГКС как правило не требуются.

Таблица 7.2. Терапия в зависимости от возраста

Бронхиальная астма и атопический дерматит. У большинства больных с бронхиальной астмой атопический дерматит предшествует возникновению респираторных симптомов и в дальнейшем сопутствует ее течению. Достижению ремиссии болезни у детей первого года жизни, страдающих бронхиальной астмой и атопическим дерматитом, способствует соблюдение гипоаллергенного режима и элиминационной диеты, адекватное лечение атопического дерматита (цетиризин, кетотифен, средства наружной терапии), ингаляционная терапия раствором кромогликата натрия, в тяжелых случаях - ИГКС (ингаляции суспензии будесонида, флутиказона пропионата). При этом возможно использование ДАИ со спейсером и маской или небулайзера. При обострении бронхиальной астмы используют преднизолон внутримышечно и внутрь, ингаляции суспензии будесонида, р2-агонисты и комбинированные препараты (Р2-агонист + ипратропия бромид) в ингаляциях, а при отсутствии такой возможности - внутрь фенспирид, аскорил, кленбутерол. Могут использоваться и метилксантины (с осторожностью и индивидуальным