Генитальный герпес клинические рекомендации. Как лечить генитальный герпес, медикаментозные и народные методы. Распространение генитального герпеса

Дата: 20.06.2020

Герпес – это инфекционная болезнь, вызванная одноименным вирусом. Попадая в организм, он встраивается внутрь клеток из-за чего обычная иммунная защита ослабевает. При определенных обстоятельствах и резком снижении иммунитета проявляется генитальный герпес, лечение которого вызывает затруднения.

В настоящее время известно о наличии 8 типов этого вируса (ВПГ). Возбудители генитальной формы – ВПГ-2 (80% случаев) и ВПГ-1.

В период отсутствия клинических проявлений носители вируса не способны заразить своих партнеров.

Болезнь чаще передается при половом контакте как обычном, так и во время анального секса. В редких случаях инфицирование происходит через предметы личной гигиены.

Генитальным герпесом можно заразиться от партнера с герпетическими высыпаниями в области рта, поскольку при оральном контакте с половыми органами инфекция попадает с губ на гениталии.

Факторы риска, повышающие шанс заражения этим заболеванием:

Нарушение работы иммунитета вследствие болезней, стрессовых ситуаций или приема лекарственных препаратов.
Мелкие повреждения слизистой и кожных покровов.
Одновременное наличие нескольких половых партнеров.
Занятие сексом без презерватива.

Характерные симптомы

Симптомы и лечение генитального герпеса имеют свои особенности. При первичном заражении ВПЧ-2 болезнь в 90% случаев протекает в скрытой форме. Поэтому первый эпизод герпеса, по сути, является рецидивом.

Спровоцировать его может половой контакт, стрессовая ситуация, инфекционное заболевание, переохлаждение, злоупотребление алкогольными напитками, а также оперативные вмешательства под общим или местным наркозом.

При генитальном герпесе у представительниц слабого пола сыпь локализуется:

возле наружного отверстия уретры;
в преддверии влагалища и на половых губах;
на шейке матки;
возле анального отверстия или в области ягодиц.

У мужчин при обострении герпеса сыпь располагается на коже или слизистых оболочках:

мошонки;
вокруг анального отверстия или на бедрах;
на головке или крайней плоти полового члена.

При первичном заражении герпесом инкубационный период составляет до 8 дней. Затем, появляются следующие симптомы:

зуд, покраснение и жжение в области гениталий;
на коже или слизистой оболочке образуются небольшие пузырьки, заполненные мутной жидкостью;
лопнувшие пузырьки трансформируются в мелкие эрозии или язвы, покрытые коркой;
ощущение зуда и покалывания во время мочеиспускания;
при поражении шейки матки слизистая становится гиперемированной, эрозивной, с гнойным отделяемым;
лимфатические узлы в паху увеличиваются.

Иногда возникает общая слабость, недомогание. Чтобы симптомы заболевания полностью исчезли может понадобиться до 30 дней. Эффективное лечение генитального герпеса сокращает этот период.

При вторичном заражении болезнь проявляется аналогичными симптомами. Однажды попав в организм человека, вирус превращает его в носителя заболевания. В этом случае, периоды ремиссии сменяются обострениями.

Вирус герпеса обитает в спинномозговых нервных узлах, а не на слизистых оболочках и коже, поэтому перед появлением высыпаний возникают симптомы-предвестники в виде тянущей боли по ходу нервных узлов, зуда и жжения в области появления сыпи.

Заметили неприятные симптомы, но не знаете, какой врач лечит генитальный герпес? При наличии признаков этого заболевания женщинам необходимо обращаться к гинекологу, а мужчинам к урологу или андрологу.

Полученный от партнера вирус не всегда приводит к высыпаниям, решающую роль в этом играет состояние иммунной системы.

Диагностика заболевания

В зависимости от состояния иммунитета существуют три типа рецидивирующего течения болезни: аритмичный, монотонный и стихающий.

При атипичном генитальном герпесе его симптомы маскируются под другие заболевания, а при бессимптомном течении недуг можно распознать только с помощью специальных анализов.

Чтобы правильно диагностировать заболевание и узнать, как вылечить генитальный герпес, необходимо обратиться к специалисту. Помимо сбора анамнеза, проводится ряд лабораторных анализов, позволяющих определить тип герпеса.

Для вирусологического исследования берут содержимое пузырьков и помещают в специальную среду, где происходит размножение возбудителя заболевания. Этот метод не слишком точен, поэтому его результаты нередко ставят под сомнение.

Более достоверную информацию дает генная диагностика, при которой используется полимеразная цепная реакция (определяется наличие ДНК вируса).

Анализ позволяет выявить возбудителя и отличить его от других. В качестве вспомогательного метода используют иммуноферментный анализ, определяющий наличие в крови пациента антител к вирусу.

Лечение герпеса

Многих интересует вопрос, как вылечить генитальный герпес навсегда? К сожалению, полностью избавиться от заболевания не удастся, поскольку вирус, попадая в организм, остается там. С помощью лекарственных препаратов можно лишь быстро устранить клинические проявления недуга и продлить период ремиссии.

Медикаментозное лечение

Терапию проводят таблетированными лекарственными средствами, а также мазями для наружного применения.

Эффективные препараты для лечения генитального герпеса:

«Ацикловир» («Ацивир», «Зовиракс», «Ацикловир-БСМ», «Виролекс», «Лизавир», «Цикловакс»);
«Фамцикловир» («Валтрекс»);
«Пенцикловир».

Различают два способа применения противовирусных препаратов – в виде эпизодического назначения (коротким курсом до 10 дней) и превентивного (в течение месяца или двух).

Чаще в лечебной практике используют «Ацикловир» (в таблетках или капсулах) и его аналоги. Взрослым пациентам назначают терапевтическую дозу препарата, согласно с инструкцией. Прием лекарств на начальной стадии заболевания помогает предотвратить появление сыпи.

Если начать лечение после появления пузырьков, то симптомы станут менее выраженными, а заживление будет происходить быстрее. При частых рецидивах болезни стоит принимать противовирусные препараты для профилактики.

Как лечить генитальный герпес средствами для наружного применения? Для этого в составе комплексной терапии заболевания используют мази:

«Ацикловир»;
«Зовиракс»;
«Виролекс»;
«Фукорцин» (если поражены кожные покровы);
Оксолиновую мазь.

Совместно с противовирусными средствами назначают иммуномодуляторы:

«Амиксин»;
«Полиоксидоний»;
«Ликопид»;
«Интерферон».

Перечисленные препараты воздействуют на иммунную систему пациентов с генитальным герпесом, стимулируя ее специфические и неспецифические факторы. Это позволяет блокировать дальнейшее распространение вируса и снизить частоту рецидивов.

Схема лечения заболевания

Существуют определенные схемы лечения генитального герпеса. Выбор конкретной зависит от типа заболевания, его длительности и состояния пациента.
Прием препаратов при первичном заражении

Лечение рецидивирующего генитального герпеса

Лечение генитального герпеса у женщин

Препараты	Схема лечения	Длительность лечения
«Ацикловир» 200 мг	1 г в сутки, разделить на 5 приемов	5-7 дней
Иммуноглобулин противогерпетический	1 раз в 72 часа	14 дней
«Таквитин»	1 мл раз в 3 дня	14 дней
Витамины В6 и В1	1 мл раз в сутки, чередовать	14 дней
«Феназепам»	1 таблетка дважды в сутки	7 дней
Кальция хлорид	20 мл раз в сутки	21 день
Настойка элеутерококка	3 мл 3 раза в день (последний прием не позже 16-00)	21 день

Во время беременности противовирусную терапию проводить не рекомендуется. Исключением являются тяжелые формы генитального герпеса, осложненные другими заболеваниями, угрожающими жизни пациентки.

Для эффективного лечения в этой ситуации применяют человеческий иммуноглобулин. Его вводят внутривенно по 25 мл 3 раза (через день) в первом, втором и третьем триместре (за две недели, до предполагаемого срока родоразрешения). В комплексной терапии может назначаться «Виферон».

Народные средства

Помимо лекарственных методов, возможно лечение генитального герпеса народными средствами:

Масло чайного дерева. Для применения необходимо в 400 мл кипящей воды добавить 10 капель масла. Средство использовать для подмывания половых органов. Выполнять процедуру следует перед сном.
Травяной сбор. Смешать в одинаковом количестве листья березы, цветы клевера лугового, календулы, корень одуванчика и траву пустырника. 10 г сбора залить 350 мл воды. Отвар кипятить на медленном огне 5 минут. После остывания его процеживают и используют для подмывания или спринцевания. Процедуру выполняют раз в сутки перед сном на протяжении двух недель.
Череда. Чтобы снять зуд на начальной стадии герпеса необходимо 10 грамм сухой травы залить 250 мл кипятка и дать постоять час. Настой процедить, намочить в нем отрез марли и приложить к пораженному участку на 10 минут. Также средство можно принимать внутрь (по 100 мл дважды в сутки).
Ромашка. Оказывает противовоспалительное действие, помогает снять боль. 5 грамм сухих цветов заливают 200 мл кипящей воды и оставляют на 40 минут. Процеживают и используют для орошения слизистых оболочек или спринцевания. Применять такой настой можно 2 раза в день.
Как лечится генитальный герпес морской солью: в 10 литрах кипятка растворяют 50 грамм морской соли и после остывания средства его используют для принятия сидячих ванн. Процедуру проводят ежедневно (по четверти часа в течение 14 дней). Смывать солевой раствор не нужно, достаточно аккуратно промокнуть наружные половые органы.
Корень эхинацеи. Используют для укрепления иммунной системы. Для приготовления средства необходимо 20 грамм измельченного сырья залить 100 мл 70% спирта. Настойку неделю выдерживают в темном прохладном месте. Затем, средство процеживают и принимают по 25 капель 3 раза в день. Курс лечения – 2 месяца. При необходимости его можно повторять.

Что нельзя делать при заболевании?

Если появились симптомы заболевания, не нужно впадать в панику, поскольку при правильном лечении возможна длительная ремиссия. Также стоит воздержаться от половой жизни до полного исчезновения проявлений герпеса. Не рекомендуется употребление алкоголя, служащего провоцирующим фактором для данного заболевания.

До визита к врачу нельзя тереть пораженные места и дотрагиваться до них руками. Это способствует распространению вируса и появлению новых высыпаний. Обрабатывать пузырьки спиртом категорически запрещено, так как он не предназначен для лечения подобных проблем и может вызвать химические ожоги слизистых оболочек или кожи.

Многих пациентов интересует вопрос, можно ли вылечить генитальный герпес не обращаясь в больницу? Ответ на него отрицательный. Самолечение только усугубит состояние и станет причиной частых рецидивов.

Возможные осложнения

Необходимо знать, как быстро вылечить генитальный герпес, поскольку при несвоевременном обращении к врачу возможно появление осложнений.

Без прохождения своевременной терапии генитальный герпес становится причиной:

Дизурии или нейропатии, вызывающих острую задержку мочи.
Массивного поражения инфекцией внутренних органов. Это происходит в редких случаях, в основном при иммунодефиците (поражаются кисти, ягодицы, слизистая оболочка глаз, а при оральном сексе возникает стоматит, хейлит или фарингит).
У женщин наличие генитального герпеса увеличивает вероятность появления рака шейки матки.
Психологических проблем и склонности к депрессии.
При первичном генитальном герпесе у беременных в 50% случаях происходит заражение плода. Чаще это случается во время прохождения ребенка через половые пути, пораженные герпесом, и исключается при проведении кесарева сечения. Инфицирование плода приводит к поражению его глаз, кожи и нервной системы, а иногда и к инвалидности.

Профилактика заболевания

К методам специфической профилактики относят использование вакцин. Но вследствие того, что вирус устроен особым образом, получить стойкий эффект не всегда удается.

Неспецифическими мерами профилактики генитального герпеса являются:

умеренные занятия спортом и здоровый образ жизни;
отказ от употребления алкоголя и курения;
укрепление иммунной системы;
использование средств барьерной контрацепции при любых видах секса ;
правильную личную гигиену (не пользоваться чужим нижним бельем, полотенцами и т. д.).

Если вы уже инфицированы вирусом герпеса, чтобы предотвратить частые обострения избегайте перегрева и переохлаждения, принимайте в целях профилактики витаминные комплексы. Будьте внимательны к своему организму и всегда оставайтесь здоровы!

Полезное видео: жизнь с вирусом генитального герпеса (советы врача)

Пациентам с генитальным герпесом и их партнерам необходимо предоставлять разъяснения относительно заболевания, для того чтобы помочь им преодолеть инфекцию и предотвратить передачу инфекции половым и перинатальным путями. Хотя советы больные получают уже во время первого визита к врачу, большинство из них предпочитают учиться после устранения высыпаний. На сегодня больным, их партнерам и медицинским работникам в получении знаний относительно генитального герпеса могут помочь многочисленные источники информации.

Пациенты, инфицированные вирусом простого герпеса (ВПГ), часто выражают беспокойство относительно своего заболевания, однако по большей части оно не связано с действительным пониманием его серьезности. ВПГ действительно существенно влияет на организм человека, вызывая тяжелые первые проявления, рецидивы заболевания, неудобства в сексуальных связях, возможной передаче вируса половым партнерам, а также значительные трудности и беспокойство о рождении здоровых детей.

Психологические проблемы, возникающие у пациентов с асимптомным и скрытым течением генитального герпеса после сообщения им о выявлено лабораторно диагнозе инфекции ВПГ, как правило, не тяжелые и преходящи.

Больным с генитальной инфекцией ВПГ необходимо предоставлять такую важную информацию:

Подчеркнуть возможность повторных эпизодов, бессимптомного выделения вируса и риска его передачи половым путем.
Предотвратить рецидивирующие повторные эпизоды можно с помощью эффективной и доступной супрессивной терапии, к тому же лечение рецидивов генитального герпеса является полезным для сокращения их продолжительности. Схема супрессивной терапии приведена в статье «Схема лечения генитального герпеса »
Необходимо сообщать половым партнерам (до начала половых связей) о своей инфицированности.
Передача ВПГ половым путем возможна в течение бесимптомного периода. Бессимптомное выделение вируса чаще наблюдается при генитальной инфекции вируса простого герпеса второго типа (ВПГ-2), чем ВПГ-1, и в течение первых 12 месяцев после инфицирования.
Все больные генитальным герпесом должны воздерживаться от половых отношений во время высыпаний или в случае появления симптомов продромального периода.
Риск передачи ВПГ-2 половым путем может быть снижен с помощью ежедневного приема валацикловира.
Согласно результатам последних исследований риск передачи генитального герпеса можно снизить, постоянно и корректно используя латексные презервативы.
Необходимо провести специальные лабораторные серологические тесты с определением типа вируса партнерам лиц, инфицированных вирусом генитального герпеса, для определения риска получения инфекции ВПГ.
Беременные и женщины детородного возраста с генитальным герпесом должны сообщать о наличии у них инфекции работникам, оказывающим акушерскую помощь, а также тем, кто оказывает помощь и ухаживает за их новорожденным ребенком. Беременным, не инфицированным ВПГ-2, необходимо воздерживаться от половых контактов с мужем, больным генитальным герпесом, в течение третьего триместра беременности. Беременным, не инфицированным ВПГ-1, в течение третьего триместра беременности следует воздерживаться, например, от орального секса с партнером, больным оральным герпесом, или от вагинального полового контакта с партнером, больным генитальным герпесом, вызванным инфекцией ВПГ-1.
Бессимптомные лица, у которых с помощью лабораторного серологического тестирования диагностировали инфекцию ВПГ-2, должны придерживаться тех же рекомендаций, что и больные с симптомной инфекцией. Кроме того, такие лица должны уметь выявлять у себя клинические симптомы генитального герпеса.

Ведение половых партнеров.

Половых партнеров, имеющих соответствующую симптоматику, необходимо обследовать и лечить так же, как и пациентов с генитальной сыпью. Бессимптомных половых партнеров пациентов с генитальным герпесом необходимо опросить относительно анамнеза генитальных высыпаний и предложить пройти лабораторное серологическое тестирование на предмет наличия инфекции ВПГ.

Генитальный герпес в практике гинеколога

М. В. Майоров, Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова

Столь хорошо известная герпетическая инфекция (ГИ) имеет широкое распространение в человеческой популяции, занимая по частоте 3-е место после сердечно-сосудистой и онкологической патологии (М. М. Сафронова, 1997) .

По-гречески «герпес» означает «ползучий». Этим термином пользовались уже в 1 в. нашей эры римские врачи, наблюдавшие герпетические поражения на губах.

Генитальный герпес (ГГ) одна из наиболее частых клинических форм ГИ. Первое описание его симптомов и течения было сделано врачом французского короля более чем давно в 1736 году!

Заболевания этой группы являются не только маркерами достаточно грозных иммунодефицитных состояний и СПИД- индикаторных заболеваний, но и причиной различных менее устрашающих заболеваний половой сферы обоих полов, в том числе нарушения фертильности у мужчин и прерывания беременности у женщин (Н. С. Нешков, 2001, табл. 1).

Таблица 1

Частота репродуктивных осложнений, вызываемых ВПГ

Нарушения сперматогенеза	33-54%
Прерывание беременности в ранних и «сверхранних» стадиях (так называемая «отбраковка» эмбрионов)	50%
Вторичное бесплодие	60%
Неразвивающаяся беременность	20%
Невынашивание беременности	20%
Наступление преждевременных родов	80%
Незрелость новорожденного ребенка	60%
Внутриутробное инфицирование и неонатальная летальность	20%
Синдром дыхательных расстройств новорожденных	12%
Развитие атипичных пневмоний на первом году жизни	30%

Среди множества вариантов герпесвирусов (всего около 80), особое значение имеет подгруппа альфа-вирусов, в которую входят возбудители генитального герпеса ВПГ-1 и ВПГ-2 (ВПГ вирус простого герпеса, HSV Herpes simplex virus), относящиеся к ДНК-вирусам. Вполне доказана роль ГИ (в основном, ВПГ-2) в патогенезе карциномы шейки матки и интраэпителиальной неоплазии (CIN 1, 2, 3). ВПГ-2 способствует онкогенной трансформации многослойного плоского и цилиндрического эпителия шейки матки, вызывая дисплазию. Для злокачественного перерождения не обязательно постоянное присутствие вируса в клетке: он действует по «одноударному» механизму («hit-and-run», т. е. «ударить и убежать» (М. М. Сафронова, 1997) ). Наиболее опасно сочетание ВПГ-2 с папилломавирусом, способствующее переходу дисплазии в рак.

Исследования В. В. Исакова и др. (1995) указывают на частоту контаминации вирусной инфекции с хламидиями, микоплазмами, трихомонадами, гарднереллами, грибами рода Candida.

Герпетическая инфекция, является одним из главных повреждающих факторов плода и новорожденного, вызывает увеличение числа самопроизвольных абортов, преждевременных родов, рождения детей с патологией ЦНС и внутренних органов. Заражение ребенка происходит при передаче инфекции «по вертикали», гематогенным путем, трансплацентарно, а также интра- и постнатально. Особенно часто при наличии активных проявлений герпеса на коже и слизистых оболочках у матери.

Обычно при ГГ инфекционным агентом является ВПГ-2, но в 10-26% случаев причиной заболевания может быть и ВПГ-1, что объясняется бытовым и орально-генитальным путями заражения. «Входными воротами» служат кожные покровы и слизистые оболочки наружных гениталий и влагалища.

При первичном инфицировании вирус от места внедрения по периферическим нервам поднимается до спинальных и церебральных ганглиев, а иногда достигает их вследствие вирусемии. Здесь он остается «спящим» и нередко неуязвимым для противовирусных атак. При реактивации вирус ГГ длительно мигрирует по периферическим нервам, вызывая раздражение нервных окончаний и, вследствие этого, весьма характерные и неприятные ощущения кожного зуда и жжения. Эти явления обычно предшествуют появлению везикулезных высыпаний.

Даже на фоне высоких уровней циркулирующих вируснейтрализующих антител возможны рецидивы ГИ, так как вирус герпеса распространяется внутри нервной ткани, переходя от одной клетки к другой, избегая контакта с антителами. Таким образом, функционирующие вирус-нейтрализующие антитела не предупреждают развитие рецидивов, хотя и препятствуют распространению инфекции. По мнению И. С. Маркова (2001), ВПГ обладает «удивительным пантропизмом». Известна его высокая тропность к тканям эктодермального происхождения, в связи с чем наиболее часто и встречаются поражения кожи, слизистых оболочек, центральной и периферической нервной системы. Поражения жизненно важных внутренних органов, прежде всего печени, обусловлены тропностью вируса также к тканям эндодермального происхождения.

Такой почти универсальный тропизм обусловил значительный полиморфизм клинических проявлений, в связи с чем пациенты часто попадают в поле зрения врачей самых различных специальностей.

Несмотря на то, что механизм рецидивов ГИ до конца не ясен, клинически значимыми является ряд факторов и их сочетаний, вызывающих обострение латентной вирусной инфекции: предменструальный и менструальный периоды, усталость, стресс («эмоциональный и физиологический дисбаланс»), избыточное ультрафиолетовое облучение при пребывании на солнце, сквозняки, чрезмерное охлаждение, иммунодефицитные состояния как генитального, так и экстрагенитального генеза, сексуальный контакт или другое раздражающее механическое или химическое воздействие в области наружных гениталий, интеркуррентная инфекция и т. д.

Наиболее реальный вариант приобщиться к сонму обладателей генитального герпеса прямой контакт с инфицированными выделениями от инфицированного пациента. И совсем не обязательным является наличие в данный момент у него каких-либо болезненных симптомов!

Инкубационный период первичного ГГ колеблется от 2 до 12 дней (по некоторым данным, от 1 до 26 дней), в среднем 6-7 дней. Типичная картина манифестации ГГ появление на слизистых оболочках половых органов и прилежащих участках кожи единичных или множественных везикулезных (пузырьковых) элементов, возникающих на эритематозном фоне. Через 1-2 дня эти пузырьки вскрываются, образуя влажные болезненные эрозии, реже язвочки, заживающие под коркой или без нее. У женщин нередко отмечается так называемый острый отечно-эрозивный вульвовагинит (F. Boralevi, M. Geniaux, 1996). Обычно первичная атака ГГ протекает достаточно тяжело выражена общая интоксикация: лихорадка, слабость, головная и мышечная боль, дизурические явления. Нередко при первичной инфекции отмечается множественная локализация поражений, а также увеличение и болезненность паховых лимфоузлов.

Период предвестников (продромальная фаза) наблюдается обычно при рецидивирующем ГГ, встречается у половины больных и продолжается около 24 часов (со значительной вариабельностью в клиническом течении). Если продромальный период своевременно диагностирован, это может дать возможность раньше начать лечение, которое с большей вероятностью будет эффективным.

Локализация поражений на половых органах определяется входными воротами инфекции. У мужчин проявления ГГ локализуются обычно на крайней плоти, головке и теле полового члена, а также перианально. Женские гениталии поражаются в области половых губ, клитора, промежности, влагалища и ануса. Также возможны поражения шейки матки в виде диффузного воспаления с эрозиями, образованием больших изолированных язв, иногда даже с явлениями некроза.

Острый период первичного ГГ может достигать 3-5 недель, но иногда инфицирование протекает скрытно, сразу переходя в латентную фазу.

На фоне эритемы пузырьки изъязвляются покрываются корочками, заживая обычно без рубцов. Примерно у четверти пациентов встречается невралгия. Положительная динамика в развитии местных проявлений менее выражена на влажных участках гениталий. Эрозии и язвы, локализованные в этих местах, заживают значительно дольше, чем на сухих участках кожи.

Сильная боль и деструкция тканей могут вызвать задержку мочи (обычно, при первичной атаке). Более редкими осложнениями в острой стадии являются герпетическая экзема, панариций, проктит, двусторонняя интерстициальная пневмония, гепатит, полиморфная эритема, асептический менингит, миелит и др.

Во время рецидивов ГГ болезненные симптомы значительно короче, чем при первичных атаках. Некоторые исследования показывают, что длительность течения и продолжительность болей при рецидиве ГГ у женщин больше, чем у мужчин, хотя четкого объяснения причин этой «дискриминации» пока нет. Но у женщин средний срок развития первого рецидива составляет 118 дней, а у мужчин 59 дней (А. Г. Рахманова и др., 1996) . Однако невозможно предсказать, каким будет клиническое течение у конкретного больного, так как периоды между атаками могут варьировать от дней до нескольких лет. В редких случаях встречаются больные с постоянными проявлениями данного заболевания.

В клинической практике нередко встречается бессимптомный ГГ, который характеризуется отсутствием клинических проявлений, несмотря на наличие вируса в организме. Эта форма имеет наибольшее эпидемиологическое значение, т. к. больные бессимптомным ГГ чаще всего являются источником инфицирования половых партнеров, а беременные женщины источником инфицирования плода и ребенка.

Диагностика при манифестных формах ГИ, протекающей с типичными везикулезными высыпаниями, обычно несложна. Из лабораторных методов исследования наиболее информативным является вирусологический метод, материалом для применения которого служит содержимое везикул, соскоб с дна эрозий, слизистой оболочки уретры, стенок влагалища, эктоцервикса, цервикального канала. В последние годы широко применяется иммунофлюоресцентный метод. Положительным считается мазок, в котором содержится не менее 3 морфологически измененных клеток эпителия с интенсивной специфической флюоресценцией и типичной для ВПГ локализацией в ядре или ядре и цитоплазме одновременно. Из серологических методов наиболее часто используют РСК (реакцию связывания комплемента). Суть метода в выявлении специфических антител к ВПГ: при первичном заражении в острой стадии заболевания наличие антител не характерно; в стадии реконвалесценции в сыворотке крови должен присутствовать определенный титр антигерпетических антител. При рецидиве герпеса титр антител возрастает в 4 и более раз.

Важную роль для диагностики стадии герпетической инфекции имеет определение классов Ig M, Ig A, Ig G противовирусных антител, выявляемых методом иммуноферментного анализа (ИФА). Обнаружение антител класса Ig M является признаком первичного инфицирования или обострения латентно протекающей инфекции.

Определенное диагностическое значение имеет цитологический метод исследования патологического материала, однако он не позволяет дифференцировать тип ВПГ и первичную инфекцию от рецидивирующей. Метод расширенной кольпоскопии прост, экономичен и информативен в качестве скринингового диагностического, а также для контроля за эффективностью терапии и установления критерия излеченности (М. М. Сафронова и др., 1996).

Для обнаружения вируса герпеса используют также современные молекулярно-биологические методы: полимеразной цепной реакции (ПЦР) и реакции молекулярной ДНК ДНК гибридизации.

Лечение ГГ представляет собой непростую задачу. В тактике лечения можно выделить следующие цели: 1) ослабить выраженность или уменьшить продолжительность таких симптомов, как зуд, боль, лихорадка и лимфаденопатия; 2) сократить срок полного заживления поражений; 3) уменьшить продолжительность и выраженность экскреции вируса в местах поражения; 4) уменьшить частоту и тяжесть рецидивов; 5) элиминировать инфекцию для предотвращения рецидивов.

Учитывая биологические особенности ГИ, местное лечение позволяет достичь только первые три цели. Для достижения всех пяти целей лечения необходима системная терапия.

А. Ф. Баринский, 1986, В. А. Исаков и др., 1991 рекомендуют проводить лечение и профилактику ГГ с учетом трех фаз в течение обострения (рецидива) заболевания: 1) острая стадия инфекции (или рецидива); 2) стадия разрешения (или стихания рецидива); 3) ремиссия (или межрецидивный период. Предложенная система лечения включает применение этиотропных и иммунокорригирующих препаратов и может быть при необходимости дополнена и усовершенствована новыми лекарственными препаратами различных классов и фармакологических групп.

1 этап. Ацикловир и другие, так называемые аномальные нуклеотиды (зовиракс, герпевир, виролекс, медовир, ловир) являются в настоящее время препаратами выбора для лечения острых и рецидивных форм ГГ. Препараты обладает мощным этиотропным действием, ингибируя вирусную ДНК-полимеразу и активируясь только внутри инфицированных клеток. Назначается ацикловир по 200 мг 5 (пять) раз в день в течение 5 суток (курсовая доза 5,0). У больных с первичной острой герпетической инфекцией и у больных с проявлениями ГИ на фоне иммунодефицитных состояний различной этиологии курсовую дозу следует увеличить вдвое (прием в течение 10 суток). Эффективно применение валацикловира (вальтрекса), который применяется по 500 мг 2 раза в день в течение 5-10 суток. В тяжелых случаях вводят внутривенно: зовиракс по 1000 мг/сутки в течение 10 дней; ацикловир по 5 мг/кг каждые 8 часов (в условиях стационара).

Необходимо проводить одновременно и местное лечение наносить 5%-ный крем ацикловира (или его аналогов) на пораженные участки не реже 5-6 раз в сутки в течение 7-10 дней. Могут быть использованы и другие мази: теброфен 2-3%, бонафтон 0,25-0,5%, флореналь, интерфероновая, хелепиновая, 2-5% мегасиновая и алпизариновая мази, линимент циклоферона 5% и др. Следует предостеречь от применения кортикостероидных мазей, вызывающих усиление репликации вируса.

При наличии показаний (профилактика или лечение вторичного инфицирования банальной микрофлорой) применяется соответствующая антибактериальная терапия. Патогенетически обосновано применение антиоксидантов, адаптогенов (витамины С, Е, элеутерококк и др.), индукторов интерферона (неовир, реаферон, лаферон, циклоферон, амиксин, амизон). В случае выраженного экссудативного компонента применяют ингибиторы простагландинов (индометацин, ибупрофен и др.), антигистаминные препараты. Определенный интерес представляют фитопрепараты с выраженной противогерпетической активностью (Л. В. Погорельская и соавт., 1998) : бархат амурский, береза бородавчатая, десмодиум канадский, каланхоэ перистое, календула, копеечник желтеющий, можжевельник обыкновенный, облепиха крушиновидная, сосна обыкновенная, туя западная, эвкалипт прутьевидный и др.

2 этап терапия в фазе ремиссии, после стихания основных клинических проявлений ГГ (условно после отпадения корочек везикулезной сыпи). Основная цель лечения подготовка больного (при частых рецидивах в анамнезе) к вакцинотерапии. Показано соблюдение режима труда и отдыха, полноценное питание, санация хронических очагов инфекции. Весьма целесообразно применение иммуномодуляторов (изопринозин, тактивин, тималин, спленин, левамизол, дибазол и др.), адаптогенов, поливитаминов.

3 этап специфическая профилактика рецидивов ГГ с использованием герпетических вакцин (живых, инактивированных, рекомбинантных). Цель вакцинации активация клеточного иммунного ответа, иммунокоррекция и гипосенсибилизация организма. В качестве иммунокорригирующей терапии при герпетической инфекции в настоящее время также используются: лейкинферон, имунофан, ликопид, галавит, тамерит, полиоксидоний, ронколейкин и другие препараты.

На 2-м и 3-м этапах лечения ГГ необходимо проведение адекватной терапии сопутствующей урогенитальной инфекции. Лечение должно начинаться только после соответствующего обследования для выявления максимально возможного «ассортимента» возбудителей, а этиотропная антибактериальная терапия должна проводиться только после определения чувствительности выделенной флоры к предполагаемому препарату. На период лечения непременно используется барьерная контрацепция.

В соответствии с международными рекомендациями (L. Corey, A. Simmons, IHMF, 1999) , различают два варианта противовирусной терапии генитального герпеса: 1) эпизодическая (используется сразу после обнаружения рецидивов); 2) супрессивная или превентивная (длительный прерывистый прием препаратов для предотвращения реактивации вируса, следовательно, рецидивов).

Герпетическая инфекция может приобретать крайне тяжелые формы, если она протекает на фоне иммунодефицитных состояний, к числу которых относится беременность. Несмотря на то, что инфицирование новорожденного ВПГ-2 от матери происходит достаточно редко (в среднем 1:5000 родов), тяжесть проявлений неонатального герпеса и неблагоприятный прогноз для новорожденного делают эту проблему довольно актуальной. Имеется достаточно существенная связь рецидивирующей ГИ в генезе развития у беременных такого весьма серьезного осложнения, как антифосфолипидный синдром (АФС). По данным различных авторов, АФС при хронической вирусной инфекции встречается в 20-51,5% наблюдений. Наиболее часто (85%) инфицирование новорожденного происходит интранатально (при прохождении родового канала), независимо от наличия в этот момент очагов инфекции в области шейки матки или вульвы (например, при бессимптомном выделении вируса).

В таблице 2 представлены четыре наиболее типичные клинические ситуации с точки зрения развития неонатального герпеса, и возможные профилактические мероприятия при них.

Таблица 2

Генитальный герпес у матерей и неонатальная инфекция
(Blanchier H. et al.,1994)

Клиническая ситуация	Частота ГГ у матерей с инфицированным новорожденным	Риск развития неонатального герпеса	Рекомендации по ведению беременности и родов
Первичная инфекция ВПГ во время беременности (за месяц до родов)	Редко	++++ около 70%	Кесарево сечение Ацикловир по 0,2 5 раз в день в течение 5-10 дней
Рецидив ГГ (за несколько дней до родов)	+	++ 2-5%	Кесарево сечение Ацикловир
ГГ в анамнезе беременной или партнера	++	+ 0,1%	Культуральные исследования до родов. Влагалищное родоразрешение с дезинфекцией родовых путей бетадином. У новорожденных - взятие мазков с конъюнктивы и из носоглотки через 24-36 часов после родов
Отсутствие проявлений генитального герпеса	+++ 2/3 случаев неонатального герпеса (70%)	+ 0,01%	Никаких действий, кроме профилактики ЗППП

В. Н. Серов и соавт. (1999) для лечения рецидивирующей ГИ у беременных и профилактики развития внутриутробной инфекции рекомендует применять нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения. Препарат вводится внутривенно по 25 мл (1,25 г) через день 3 раза в 1-м и 2-м триместрах беременности, а также за 10-14 дней до предполагаемого срока родов. Имеются также рекомендации применения у беременных свечей виферон (150 000 МЕ интерферона в 1 свече).

Но и при этом примерно в 10% случаев не удается предотвратить герпес-вирусную инфекцию у новорожденных. Поэтому всем беременным с факторами риска ГИ необходимо рекомендовать меру предосторожности, предупреждающую передающиеся половым путем заболевания использование презерватива, особенно в последние 2 месяца беременности.

Как явствует из вышеизложенного, успешное и эффективное лечение урогенитального герпеса представляет весьма сложную задачу.

Но, как известно, «Hominis est propria veri inquisitio atque investigatio» («Человеку свойственны поиск и изыскание правды»). Следовательно, «Labor et patientia omnia vincunt» («Труд и терпение все побеждают»).

Литература

Баринский И. Ф., Шубладзе А. К., Каспаров А. А., Гребенюк В. Н. Герпес: этиология, диагностика, лечение. М., 1986.
Бодяжина В. И., Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология, Москва, Медицина, 1990.
Исаков В. А., Аспель Ю. В. Иммунопатогенез и лечение генитального герпеса и хламидиоза, Новгород Спб, 1999.
Кейт Л. Г. (ред.) Репродуктивное здоровье, пер. с англ., Москва, Медицина, 1988.
Львов Н. Д., Самойлович Е. О. Комбинированная терапия герпес -вирусной инфекции // Вопросы вирусологии, 1992, № 1, с. 8-10.
Мавров И. И. Герпес вирусная инфекция, Харьков, 1998.
Майоров М. В. Антифосфолипидный синдром и акушерская патология: диагностика и лечение // Провизор, 2002, № 2, январь, с. 33-35.
Макацария А. Д., Долгушина Н. В. Герпес и антифосфолипидный синдром у беременных // Акушерство и гинекология (Москва), 2001, № 5, с.53-56.
Малевич К. И., Русакевич П. С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях, Минск, Вышэйшая школа, 1994.
Марков И. С. Комбинированная терапия хронической рецидивирующей герпетической (HSV) инфекции // Здоровье женщины, 2001, № 3 (7), с.57-66.
Марченко Л. А. Генитальная герпетическая инфекция у женщин (клиника, диагностика, лечение); Дис. … д-ра мед. наук. М., 1997.
Нешков Н. С. Генитальный герпес и репродуктивная функция // Здоровье женщины, № 2(6), 2001, с. 102-106.
Сафронова М. М. Принципы диагностики и лечения генитального герпеса // Aqua Vitae, № 1, 1997.
Семенова Т. Б., Федоров С. М. Джумиго П. А., Мичурина Е. А. Лечение рецидивирующего герпеса // Вестник дерматологии, 1991, № 2, с. 67-68.
Blanchier H., Huraux-Rendu Ch. Genital herpes and pregnancy preventive measures. Eur. J. Obstet. Gynaecol. Reproduct. Biology 1994; 53:33-8.
Boralevi F., Geniaux M. Herpes genital // La Revue du Praticien, 1996; 46:1952-1960.
Herpes Global Challenge. Pingiwood, 1992.
Zarling J. M. Human Herpesvirus Infection: Pathogen., Diagnosis, Treatment. New York, 1986. p. 103-114.

Возбудитель генитального герпеса - вирус простого герпеса (ВПГ) II и/или I типа.

Генитальный герпес - наиболее распространенное эрозивно-язвенное заболевание гениталий. Сероэпидемиологические исследования указывают на повсеместное распространение генитальной герпетической инфекции. Ежегодно генитальным герпесом заболевают около 500 000 человек. У большинства из них инфекция остается недиагностированной вследствие частых субклинических и атипичных форм заболевания. Генитальный герпес вызывается ВПГ как I, так и II типа, при этом частота выявления ВПГ II типа выше.

В эпидемиологии генитального герпеса важное значение имеет бессимптомное вирусовыделение: до 70% случаев передачи генитального ВПГ происходит при бессимптомном течении инфекционного процесса у больного.

Пути инфицирования

У взрослых лиц:

половой контакт (инфицирование происходит при любых формах половых контактов с больным герпетической инфекцией как при наличии клинической симптоматики герпетической инфекции у партнера, являющегося источником заболевания, так и при ее отсутствии, но в период выделения вируса);
аутоинокуляция.

трансплацентарный (редко);
перинатальный;
половой контакт;
контактно-бытовой (при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми);
аутоинокуляция.

Частота инфицирования вновь приобретенным ВПГ II типа составляет 5, 1 случаев на 100 человек в год. В Российской Федерации показатель заболеваемости генитальным герпесом в 2014 году составил 14, 2 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет – 0, 1 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет - 8, 5 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 17, 2 случаев на 100000 населения.

А60.0 Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта
А60.1 Герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и прямой кишки

В клинической практике различают:

первый клинический эпизод генитального герпеса;
рецидивирующий генитальный герпес.

Субъективные симптомы

болезненные высыпания в области половых органов и/или в перианальной области;
зуд, боль, парестезии в области поражения;
болезненность во время половых контактов (диспареуния);
при локализации высыпаний в области уретры - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
при вагинальной локализации высыпаний - слизисто-гнойные вагинальные выделения;
общие симптомы интоксикации (повышение температуры тела, головная боль, тошнота, недомогание, миалгия, нарушения сна), возникающие чаще при первом эпизоде заболевания, чем при его рецидиве.

Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах генитального герпеса менее выражены, чем при первом эпизоде заболевания. Рецидивы при инфицировании ВПГ II типа возникают раньше и чаще, чем при инфицировании ВПГ I типа.

Объективные симптомы

Манифестная (типичная) форма генитального герпеса:

гиперемия и отечность кожных покровов и слизистых оболочек в области поражения: у мужчин – в области полового члена, мошонки, лобка, промежности, перианальной области; у женщин - в области вульвы, клитора, влагалища, шейки матки, лобка, промежности, перианальной области;
единичные или множественные везикулезные элементы полициклической фестончатой формы с прозрачным содержимым, нередко билатеральные, на гиперемированном основании, локализующиеся в области поражения;
после вскрытия везикулезных элементов образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом эрозии размером 2-4 мм соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями, окруженными ярко-красным ободком. При присоединении вторичной инфекции отмечается появление гнойного экссудата;
увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов.

Атипичные формы генитального герпеса:

гиперемия и отечность области поражения при отсутствии патологических высыпаний;
рецидивирующие трещины слизистой оболочки наружных половых органов, которые самостоятельно эпителизируются в течение 4 - 5 дней;
единичные или множественные везикулезные элементы с геморрагическим содержимым (геморрагическая форма);
очаг поражения в виде зудящего пятна или папулы при отсутствии везикулезных элементов (абортивная форма);
кратковременное появление на слизистой оболочке наружных половых органов поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом.

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений.

Лабораторные методы исследования используются для уточнения этиологии заболевания, при атипичных формах заболевания, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Содержимое везикул, смывы с тканей и органов, мазки-отпечатки, соскобы, биологические жидкости и секреты организма (слизь, моча, секрет предстательной железы) исследуются молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.
С целью выявления циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител (IgM, IgG,) может использоваться метод иммуноферментного анализа (ИФА).
При частоте рецидивов более 6 раз в год показано обследование для исключения ВИЧ-инфекции.

акушера-гинеколога - при ведении беременных, больных генитальным герпесом;
неонатолога и педиатра - при ведении новорожденных, больных герпетической инфекцией;
иммунолога - при наличии иммунодефицитных состояний и рецидивировании заболевания.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися эрозивно-язвенными высыпаниями на половых органах (сифилисом, мягким шанкром, паховой гранулемой, трихомонадным баланопоститом, плазмоклеточным баланитом Зуна, болезнью Крона, болезнью Бехчета), а также некоторыми дерматозами (чесоткой, фиксированной эритемой, эритроплазией Кейра, контактным дерматитом, стрептококковым импетиго, шанкриформной пиодермией).

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению эпизодического лечения генитального герпеса является наличие клинических проявлений заболевания.
Показаниями к назначению супрессивной терапии являются: тяжелое, с частыми рецидивами (более 6 раз в год) и осложнениями течение заболевания; тяжелые продромальные симптомы; выраженная иммуносупрессия; нарушение психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи ВПГ.
Наличие циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител не является показанием для назначения терапии.

Цели лечения

купирование клинических симптомов генитального герпеса;
уменьшение частоты рецидивов заболевания и улучшение качества жизни пациентов;
предупреждение развития осложнений;
снижение риска инфицирования полового партнера или новорожденного.

Общие замечания по терапии

Основным направлением в лечении является применение высокоспецифичных противовирусных препаратов – ациклических нуклеозидов, которые блокируют репликацию ВПГ.
Ни один из препаратов не имеет преимущества в эффективности воздействия на течение заболевания.
Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания. Применение ациклических нуклеозидов сокращает длительность эпизода и уменьшает выраженность симптомов. Однако лечение не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту и тяжесть развития рецидивов в последующем.

Показания к госпитализации

Диссеминированная герпетическая инфекция у новорожденных.

Схемы лечения

Лечение первичного клинического эпизода генитального герпеса:

ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 7-10 дней или
ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней или
валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней или
фамцикловир 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Лечение рецидива генитального герпеса:

ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 5 дней или
ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней или
ацикловир 800 мг перорально 3 раза в сутки в течение 2 дней или
валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней ] или
валацикловир 1, 0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня или
фамцикловир 125 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней или
фамцикловир 1, 0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня.

Супрессивная терапия:

валацикловир 500 мг 1 раз в сутки перорально или
фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки перорально или
ацикловир 400 мг 2 раза в сутки перорально

Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально. При достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена. Эффективность супрессивной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам. В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии.

Профилактика инфицирования генитальным герпесом здорового полового партнера

валацикловир 500 мг перорально 1 раз в сутки в течение 12 месяцев при регулярных половых контактах.

Лечение беременных

Беременным с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и тем, у кого в I или во II триместре возник первичный клинический эпизод, рекомендован прием ацикловира в последние 4 недели беременности. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания.

Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо планировать всем беременным, у которых первичный эпизод возник после 34-й недели беременности, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов. Если родоразрешение через естественные родовые пути неизбежно, необходимо проводить лечение у матери и ребенка.

ацикловир 200 мг 5 раз в сутки перорально в течение 5-10 дней или
ацикловир 400 мг 3 раза в сутки перорально в течение 5-10 дней.

Лечение герпеса в периоде новорожденности

ацикловир 20 мг на кг массы тела внутривенно 3 раза в сутки в течение 10-21 дней

Требования к результатам лечения

ускорение разрешения клинических проявлений;
уменьшение частоты рецидивов генитального герпеса.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

Рекомендуется назначение других препаратов или методик (курсовых) лечения.
При рецидивирующем течении заболевания рекомендовано применение интерферона системного действия - интерферона гамма 500000 МЕ 1 раз в сутки подкожно через день, на курс 5 инъекций.