Какие признаки выявляются при перкуссии. Ощупывание желудка. Исследование органов брюшной полости в горизонтальном положении больного

Физикальное исследование начинают с общего осмотра, при этом по страдальческому выражению лица больного можно пред­положить, что больной испытывает боль. Бледное лицо с заострен­ными чертами, впалыми щеками и глазами вызывает подозрение на заболевание с вовлечением в воспалительный процесс брюшины (лицо Гиппократа). При осмотре глаз можно выявить желтуху, анемию. Сухость кожных покровов бывает выражена при заболе­ваниях, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса.

Осмотр живота. В вертикальном положении больного нормаль­ную конфигурацию живота характеризует умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень передней стенки живота находится ниже уровня груди. Равномер­ное выпячивание живота наблюдают при ожирении, парезе кишеч­ника, скоплении жидкости в брюшной полости (асцит). Неравно­мерное выпячивание брюшной стенки может быть при грыжах жи­вота, при непроходимости кишечника, при инфильтратах, абсцес­сах брюшной стенки и локализующихся в брюшной полости, при опухолях, исходящих из брюшной стенки и органов брюшной по­лости. Изменение конфигурации брюшной стенки наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. Втяну­тым живот бывает у истощенных больных, при резком напряжении мышц брюшной стенки (симптом мышечной защиты - висцеромоторный рефлекс при раздражении брюшины). При наличии после­операционных рубцов должны - быть отмечены их локализация, размеры, дефекты в брюшной стенке в области рубцов (послеопе­рационные грыжи).

В пупочной области лучистое расположение расширенных извитых подкожных вен («голова медузы») наблюдают при затруд­нении оттока крови по воротной вене. В нижнебоковых отделах живота появление расширенных венозных анастомозов между бед­ренной и нижней надчревной веной свидетельствует о затруднении оттока крови по системе нижней полой вены.

Наблюдают смещение брюшной стенки во время акта дыхания. Отсутствие смещения какой-либо области или всей брюшной стенки во время дыхания бывает при напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие раздражения брюшины. Проверяют активное надувание живота (симптом Роза­нова) Больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его. При острых воспалительных процессах в брюшной полости боль­ные не могут надуть живот из-за резкого усиления болей. При вос­палительных процессах, локализующихся внебрюшинно (плевро­пневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями в области живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание живота возможно. Симптом Розанова при­обретает значение для отличия острых воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов.

Диагностическое значение имеет возникновение при кашле боли и ее локализация.

Перкуссию живота производят для определения границ печени, селезенки, размеров патологических образований в животе (ин­фильтрат, опухоль, абсцесс). Звонкий перкуторный звук дают: скопления газа в кишечнике (метеоризм), скопления газа в брюшной полости (пневмоперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночной тупости). Для выявления скопления сво­бодной жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию обеих половин живота в направлении от средней линии к боковым отделам его, затем на правом и левом боку. Изменение перкуторного звука (вместо тимпанита тупость) бывает при наличии свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости. В вертикальном положении больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней линии и среднеключичным линиям.

Зона притупления перкуторного звука над лоном с горизонталь­ной вогнутой верхней границей - признак свободной жидкости в брюшной полости. Зона притупления с горизонтальной верхней границей и тимпанитом над ней - признак скопления жидкости и газа. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном образует выпуклую кверху линию - это признак, ука­зывающий на переполнение содержимым мочевого пузыря, на уве­личение матки, наличие кисты яичника.

Для выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну сторону живота врач кладет ладонь, на проти­воположной стороне согнутыми пальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкости определяется «слушающей» ладонью. Во избежание ошибочного заключения надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или медицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. При таком приеме отчетливая передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости.

В локализации патологического процесса позволяет ориентиро­ваться зона перкуторной болезненности (признак местного раздра­жения брюшины). Постукивание полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать болезнен­ность в правом подреберье (симптом Ортнера - Грекова) при вос­палении желчного пузыря, желчных протоков, печени.

Пальпацию живота производят в различных положениях боль­ного. При исследовании больного в горизонтальном положении необходимо для расслабления мышц брюшной стенки попросить больного согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их в стороны. Исследование производят так, чтобы болезненное место было исследовано в последнюю очередь. Ориентировочную поверхностную пальпацию производят для того, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности. Исследование выполняют, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. О напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает пальпирующая рука при прикос­новении к животу. Следует сравнивать тонус одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне, проводя исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение, доскообразное напряжение. Напряжение мышц бывает выражено на ограниченном не­большом участке или имеет разлитой характер. Напряжение мышц - проявление висцеромоторного рефлекса в результате раз­дражения, исходящего из париетальной брюшины, брыжеек орга­нов брюшной полости. Это важнейший симптом воспаления брю­шины. Однако его можно наблюдать и при заболевании органов, расположенных внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижне­долевая плевропневмония, инфаркт миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом, гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки.

Поверхностная пальпация при наличии раздражения брюшины выявляет наряду с защитным напряжением мышц брюшной стенки наибольшую болезненность в зоне, соответствующей локализации раздражения брюшины. Перитонеальный генез болезненности мож­но доказать определением симптома Щеткина - Блюмберга. Этот симптом заключается в том, что при надавливании на брюшную стенку возникающая болезненность вследствие растяжения брюши­ны резко усиливается при сотрясении брюшины в момент внезап­ного отдергивания пальпирующей руки от брюшной стенки. Брюши­на легче может быть доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки пахового канала, при ректальном исследовании.

После поверхностной пальпации выполняют глубокую пальпа­цию живота по методу Образцова - Стражеско . Пальпацию внут­ренних органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями.

Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишеч­ных шумов, наличие артериального сосудистого шума. В норме ки­шечные шумы возникают через неравные промежутки времени и вызывают приглушенный булькающий звук. Непрерывность кишеч­ных шумов, приобретающих звонкий тон, характерна для механи­ческой кишечной непроходимости при усилении перистальтики. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника.

Выявление шума плеска жидкости в желудке достигается нане­сением коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогну­тых пальцев. Шум плеска жидкости, определяемый натощак, сви­детельствует о нарушении эвакуации из желудка (стеноз выхода из желудка, атония желудка). Шум плеска жидкости в кишечнике можно обнаружить при кишечной непроходимости. При стенозе абдоминального отдела аорты выслушивают систолический шум в точке сразу ниже пупка и на 2 см слева от средней линии.

Пальцевое исследование прямой кишки. Определяют тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, слизь, кровь), состояние пред­стательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки могут быть выявлены опухоли анального и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом тазе, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шницлера), опухоли сигмовидной кишки, опухоли матки и яичников. При острых заболеваниях органов брюшной полости пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию. Болезненность при надавливании на стенки прямой кишки указывает на воспалительные изменения брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласова карма­на) и органов малого таза. Выпячивание или нависание передней стенки прямой кишки возникает при скоплении в полости малого таза воспалительного экссудата при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении.

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова

После осмотра живота предпочтительнее провести не пальпацию, а его перкуссию, особенно в тех случаях, когда осмотром выявлены такие отклонения, как увеличение объема живота, асимметрия, неучастие живота в акте дыхания, выпячивание какого-то отдела. Необходимость проведения перкуссии перед пальпацией важна потому, что она дает очень ценную ориентировочную информацию о состоянии органов брюшной полости.

Перкуссия живота позволяет определить :

• степень воздушности полых органов (желудок, тонкий и толстый кишечник);
• ориентировочные или точные размеры полых органов,
• точные размеры безвоздушных органов (печень, селезенка, увеличенные матка, желчный пузырь), а также положение их границ относительно условных линий живота;
• возможную причину увеличения живота, отдифференцировать вздутие (метеоризм) от асцита и увеличения живота за счет жировых отложений (толстая брюшная стенка, увеличенный сальник), крупного кистозного образования (киста поджелудочной железы, яичника) или значительно увеличенного какою-то органа. В зависимости от предстоящих задач используются различные виды перкуссии (рис. 377):
• для определения степени воздушности полых органов, наличия свободной жидкости в брюшной полости, установления размеров безвоздушных органов, размеров опухолей и кист - вначале используется классическая посредственная громкая, а затем тихая перкуссия,
• для определения размеров полых органов применяется максимально слабая непосредственная перкуссия по меюду Ф.Г. Яновскот - удар наносится мякотью (подушечкой) среднею пальца правой руки по поверхности живога.

Рис. 377. Техника перкуссии живота.
А - посредственная перкуссия, Б - непосреде! венная перкуссия
по Ф.Г. Яновскому.

Положение пациента также зависит от задач перкуссии, обычно она выполняется в положении пациента лежа, и лишь для определения степени смещения некоторых органов (печень, желудок) и выявления асцита перкуссия проводится в положении пациента сидя, на боку, в коленно-локтевом положении.

Перкуссия живота начинается с определения характера перкуторного звука над симметричными участками живота (рис. 378).

Рис. 378. Схема трех этапов перкуссии живота.
1 - сравниваются левая и правая половина живота, перкуссия проводится сверху вниз;
2 - сравниваются верхняя и нижняя половина живота, перкуссия проводится сверху вниз;
3 - сравниваются левый и правый фланги живота, перкуссия проводится от белой линии.

Палец плессиметр устанавливается поперек длины живота по срединноключичной линии вначале у края реберной дуги слева и справа, далее - на уровне пупка, затем - на уровне передних остей подвздошных костей. После этого сравнивается характер перкуторного звука над верхней и нижней половинами живота.

Положение пальца-плессиметра прежнее, перкуссия проводится по передней срединной линии, то есть по белой линии живота, от мечевидного отростка до лона. Оценивая перкуторный звук эпигастрия, надо учитывать, что в верхней его части лежит левая доля печени, дающая тупой звук, а ниже - желудок, дающий тимпанический звук.

Далее необходимо провести сравнительную перкуссию от пупка к флангам живота. Средина пальца-плессиметра устанавливается на пупок вдоль белой линии, перкуссия выполняется в латеральном направлении до уровня средней аксиллярной линии. Можно сначала ироперкутировать одну, а затем другую сторону, сравнив результаты. В норме тимпанит переходит в тупой звук обычно от уровня передней подмышечной линии.

Сравнительная перкуссия живота, как и сравнительная перкуссия легких, проводится вначале громкой, затем тихой перкуссией. У здорового человека при перкуссии живота выявляется умеренный тимпанический звук за счет газов в желудке и кишечнике, над кишечником он более высокий, чем над желудком. Однако это различие не всегда удается уловить, особенно начинающим. Слева у реберной дуги тимпанит более громкий, чем справа из-за газового пузыря желудка, звук в подвздошных областях зависит от количества газа в слепой и восходящей кишке, в нисходящей и сигмовидной кишке, а также от количества газа в тонком кишечнике.

Перкуторный звук над животом очень непостоянный. Тимпанический звук может быть незначительным (притупленно-тимпанический) и даже исчезнуть из-за длительного голодания, после очистительной клизмы, поноса. Над желудком и кишечником тимпанит исчезает при переполнении этих органов (обильная еда, запор).

Проводя перкуссию живота с целью определения размеров, границ безвоздушных органов и опухолевидных образований, а также для выявления асцита, необходимо идти от тимпанического звука к тупому. Подобное было ранее отмечено при исследовании легких и сердца - перкуссия осуществлялась от ясного легочного звука к тупому. Расположение пальца-плессиметра всегда параллельно краю органа или предполагаемому уровню жидкости.

Перкуторный звук над животом при патологии

В патологии перкуторный звук над животом меняется в зависимости от характера заболевания.

Резкое увеличение тимпанита , повышение его тональности (высокий тимпанит) над всей поверхностью живота отмечается при метеоризме, обусловленном нарушением диеты, употреблением недоброкачественных продуктов, при запоре, нарушении проходимости кишечника.

При разлитом перитоните из-за пареза кишечника, ослабления тонуса кишок тимпанит будет низким .

Развитие спаек, сморщивание брыжейки при туберкулезном перитоните приводит к возникновению «шашечного тимпанита » над брюшной полостью.

Распространенный тимпанит над всем животом, в том числе и над печенью, наблюдается при нневмоперитонеуме (введении воздуха или кислорода в брюшную полость).

Выраженный локальный тимпанит возникает при вздутии ограниченного отдела желудочно-кишечного тракта. Так, значительный тимпанит в эпигастрии возможен при вздутии желудка (аэрофагия, брожение и гниение пищевых масс в желудке при плохой эвакуации и нарушении секреторной функции желудка). Подобный тимпанит в эпигастрии появляется при резком вздутии поперечно-ободочной кишки. Такой же тимпанит наблюдается при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, воздух из желудка попадает в брюшную полость и скапливается в эпигастрии и над печенью.

Тимпанит справа или слева в подвздошных областях обусловлен вздутием слепой и восходящей кишки, или нисходящей и сигмовидной кишки, что происходит из-за усиленного брожения и гниения содержимого или нарушения эвакуации (спазм, атония, спайки, опухоль, сдавление кишки, глисты).

Тимпанит вокруг пупка и особенно ниже пупка обычно обусловлен вздутием тонкого кишечника. Вздутие отдельных кишок при частичной непроходимости может дать металлический тимпанит.

Тупой или притуплённый звук над всей поверхностью живота наблюдается при жировом утолщении брюшной стенки или ее отеке, а также при пустом желудке и кишечнике в результате рвоты, поноса, длительного голодания. Наличие тупого звука в сочетании с увеличением объема живота или изменением его формы (шаровидная форма живота с выступающей вперед или отвисающей нижней частью в положении стоя или «лягушачий» живот в положении лежа) позволяет предположить асцит, то есть скопление свободной жидкости в брюшной полости.

Количество жидкости в брюшинном пространстве может быть разное, поэтому степень и распространенность перкуторной тупости и тимпанита бывает разной. Чем больше свободной жидкости в брюшной полости, тем больше площадь тупого звука и меньше площадь тимпанического звука, и наоборот. При очень большом выпоте тимпанит исчезает, и всюду будет определяться тупость.

Приемы перкуссии живота

Необходимо хорошо владеть перкуторными приемами определения свободной жидкости в брюшной полости, они следующие.

Исследование проводится в разных положениях пациента - на спине, на боку, стоя, в коленно-локтевом положении (рис. 379).

Рис. 379. Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости в разных положениях пациента

Это связано с тем, что свободная жидкость легко перемещается в брюшной полости и в силу тяжести занимает более низкие места.

Кишечник, содержащий газ , при этом всплывает и на месте имевшегося тимпанита может возникнуть тупой звук.

У здорового человека в брюшинном мешке имеется не более 10-12 мл жидкости. Ее накопление в большом количестве отмечается при крайней степени сердечно-сосудистой недостаточности, портальной гипертензии (затруднение оттока крови в системе воротной вены), при перитоните туберкулезного, ревматического происхождения, при злокачественных образованиях, алиментарной дистрофии, сдавлении грудного лимфатического протока. Количество жидкости может достигать 30 литров, чаще 6-10 литров.

Минимальное количество жидкости в брюшной полости, которое можно распознать перкуторно, около 1 литра. Иногда в коленно-локтевом положении удается определить и меньшее количество жидкости. В вертикальном же положении перкуторно жидкость улавливается от 1,5 литра и более.

При небольшом количестве жидкости она локализуется в отлогих местах, в нижне-боковых отделах живота. Верхний ее уровень всегда горизонтальный и меняется при изменении положения пациента. В положении пациента на спине жидкость скапливается во фланках живота, в положении на боку - в нижнем фланке, в положении стоя - в нижних отделах живота, в коленно-локтевом положении - в области пупка, где вместо обычного тимпанита будет определяться тупость.

При большом количестве жидкости в горизонтальном положении пациента жидкость в брюшной полости располагается равномерно, петли кишок всплывают и локализуются у передней брюшной стенки. Боковые стороны живота выбухают, растягиваются, живот выглядит распластанным. Определение свободной жидкости в положении пациента на спине.

Перкуссия начинается от пупка, палец-плессиметр устанавливается на белую линию живота по ее длине так, чтобы средняя фаланга находилась над пупком Далее в процессе перкуссии он перемещается в направлении одного из фланков, вначале исследуется одна сторона, затем другая. Переход тимпанита в тупой звук отмечается на коже меткой. В норме слева и справа тупой звук определяется от передней подмышечной линии и далее. Более раннее появление тупого звука с обеих сторон, то есть смещение границ тупости в сторону пупка, указывает на вероятность накопления свободной жидкости в брюшной полости.

Перкуссия живота в положении пациента лежа на боку . Палец-плессиметр устанавливается вдоль средней или передней подмышечной линии верхнего фланка на уровне пупка. При перкуссии он перемещается к противоположному фланку. В норме над верхним фланком определяется тимпанит. Если во фланке была свободная жидкость, то в силу тяжести она опустится вниз, и вместо тупости здесь также будет определяться тимпанический звук, а уровень тупости над нижним фланком поднимется до пупка или выше. Затем подобное исследование проводится в положении пациента на другом боку. Определение свободной жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента. Перкуссия проводится от эпигастрия вниз к лонному сочленению, вначале по передней срединной линии, затем по срединно-ключичным линиям. Палец-плессиметр устанавливается горизонтально. В норме, как указывалось выше, над животом обычно определяется тимпанический, или притупленно-тимпанический звук. При наличии свободной жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента она из фланков опустится вниз и над гипогастрием будет определяться тупость с горизонтальным уровнем. Переход пациента из вертикального в горизонтальное положение приводит к исчезновению тупости над гипогастрием. Проводя это исследование, лучше пользоваться непосредственной перкуссией по Ф.Г. Янковскому, как наиболее чувствительной. Определение свободной брюшной.

Определение свободной жидкости в брюшной полости в коленнолоктевом положении пациента . Пациент устанавливается на жесткой кушетке так, чтобы был доступ к нему с двух сторон. Перкуссия проводится на уровне пупка от передней аксиллярной линии в направлении к пупку поочередно с каждой стороны. Палец-плессиметр укладывается вдоль опознавательных линий. В норме в области пупка в любом положении пациента определяется тимпанический или притупленно-тимпанический звук В коленно-локтевом положении при наличии свободной жидкости в брюшной полости она скапливается в области передней брюшной стенки у пупка, как наиболее отвислой части, что перкуторно проявится появлением тупого звука в этой области. При отвислом животе в коленно-локтевом положении пациента необходимо дополнительно проперкутировать от мечевидною отростка к пупку и от лона к пупку.

Изменение положения пациента из коленно-локтевого в горизонтальное на спине или в вертикальное приводят к исчезновению тупости в области пупка и появлению тимпанита, что является подтверждением наличия асцита.

Окончательно убедиться в наличии или отсутствии свободной жидкости в брюшной полости можно с помощью метода зыбления (рис. 380).

Рис. 380. Определение свободной жидкости в брюшной полости методом зыбления
А - положение руки врача и помощника;
Б - поперечный разрез брюшной полости с асцитом, ударная волна хорошо распространяется по жидкости. Волна, бегущая по брюшной стенке, гасится у преграды.

Этот метод особенно информативен при умеренном и большом количестве жидкости. Исследование проводится в вертикальном и торизошальном положении пациента. При вертикальном положении врач сидит на стуле лицом к исследуемому. Левая рука ладонной поверхностью плотно накладывается на правую боковую нижнюю часть живота пациента, а кончиками трех пальцев правой руки врач наносит легкие толчкообразные удары по боковой стенке живота слева на симметричном уровне.

• При наличии свободной жидкости в брюшной полости после каждого удара левая рука врача ощущает толчок. Это обусловлено хорошей проводимостью жидкостью колебательных движений.
• При отсутствии свободной жидкости колебания быстро гасятся кишечником и левая рука врача не ощущает толчков.

Однако колебательные движения от удара могут распространяться и по брюшной стенке, особенно при ее утолщении за счет жира или при потере ею тонуса, при дряблой брюшной стенке. Погасить колебания брюшной стенки можно с помощью «диафрагмы», преграды - руки помощника врача. Кисть помощника устанавливается ребром (локтевым краем) на белую линию в области пупка и умеренно погружается в брюшную стенку. Волны, возникающие после удара по боковой стенке, достигают «диафгармы» и гасятся, левая рука врача колебаний не воспринимает.

При наличии свободной жидкости в брюшной полости часть колебательных волн распространяется по жидкости прямо через брюшную полость и достигает левой руки врача. В горизонтальном положении пациента этот прием повторяется аналогичным образом, с той лишь разницей, что руки врача и помощника должны устанавливаться на уровне пупка.

При перкуссии живота над местами расположения безвоздушных органов - печень, селезенка, почки, беременная матка, переполненный мочевой пузырь, определяются ограниченные участки тупости соответственно топографии этих органов. Расширение зоны тупости над перечисленными органами свидетельствует об их увеличении.

Появление новых участков перкуторной тупости возможно при наличии крупной кисты поджелудочной железы, кисты яичника, осумкованного скопления жидкости (экссудат, гной, кровь, излившаяся жидкость при перфорации желудка, кишки или их разрыве) в брюшной полости, при наличии воспалительного инфильтрата или опухоли, при инфильтрате, флегмоне, гематоме брюшной стенки, при копростазе, инвагинации.

Положение нижнего края печени в эпигастрии у гиперстеников и астеников сильно отличается (рис. 427). У гиперстеников нижний край от сосковой линии тянется косо влево и вверх, пересекая срединную линию на уровне между верхней и средней третью расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Иногда край печени лежит у верхушки мечевидного отростка.

У астеников печень занимает большую часть эпигастрия, нижний ее край по срединной линии лежит на уровне средины расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Влево печень выходит на 5-7 см от срединной линии и достигает парастернальной линии. В редких случаях она располагается только в правой половине брюшной полости и не выходит за срединную линию.

Передняя проекция печени справа большей частью покрыта грудной стенкой, а в эпигастрии - передней брюшной стенкой. Поверхность печени, лежащая за брюшной стенкой, наиболее доступная часть для непосредственного клинического исследования.

Положение печени в брюшной полости достаточно фиксировано за счет двух связок, прикрепляющих ее к диафрагме, высокого

Рис. 427. Положение нижнего края печени в эпигастрии в зависимости от типа конституции.

внутрибрюшного давления и нижней полой вены, которая проходит по задненижней поверхности печени, врастает в диафрагму и этим фиксирует печень.

Печень тесно прилежит к соседним органам и носит их отпечатки: справа внизу - печеночный угол ободочной кишки, позади которого находится правая почка и надпочечник, спереди снизу - поперечно-ободочная кишка, желчный пузырь. Левая доля печени покрывает малую кривизну желудка и большую часть его передней поверхности. Соотношение между перечисленными органами может меняться при вертикальном положении человека или аномалии развития.

Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и части задней поверхности. Паренхима печени покрыта тонкой прочной фиброзной оболочкой (Глиссонова капсула), которая входит в паренхиму и разветвляется в ней. Передний нижний край печени острый, задний - закругленный. При взгляде на печень сверху можно видеть деление ее на правую и левую доли, границей между которыми будет серповидная связка (переход брюшины с верхней поверхности на диафрагму). На висцеральной поверхности определяются 2 продольных углубления и поперечная борозда, которые делят печень на 4 доли: правую, левую, квадратную, хвостовую. Правое продольное углубление спереди обозначается как ямка желчного пузыря, сзади имеется борозда нижней полой вены. В глубокой поперечной борозде на нижней поверхности правой доли находятся ворота печени, через которые входят печеночная артерия и портальная вена с сопровождающими их нервами, выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды. В печени помимо долей выделяют 5 секторов и 8 сегментов.

Перкуссию живота сочетают с осмотром и пальпацией. Перкуссия живота проводится от пупка к боковым поверхностям живота в обоих направлениях, а также вниз в положении пациента лежа и стоя.

В норме над всей поверхностью живота выявляется тимпанический звук, независимо от положения больного.

Перкуссия печени

Печень при перкуссии дает тупой звук. Окружающие органы – тимпанический. Печень имеет две границы – относительной и абсолютной тупости.

Практически же определяют только абсолютную тупость печени.

Измерение размеров печени производится по М.Г. Курлову. Для этого определяют по срединно-ключичной линии верхнюю границу печени (первая точка Курлова), нижнюю (2 точка Курлова), затем верхнюю границу по передней срединной линии (третья точка Курлова). Место расположения этой границы определяется условно, по уровню расположения верхней границы по правой срединно-ключичной линии и нижнюю границу также по передней срединной линии (четвертая точка Курлова). Затем определяют нижнюю границу печени по левой реберной дуге (пятая точка Курлова) для чего палец-плессиметр располагают перпендикулярно левой реберной дуге на уровне VІІІ-ІХ ребер и перкуссию производят по краю левой реберной дуги по направлению к точке верхней границы по передней срединной линии. Расстояние между первой и второй точками Курлова, обозначаемое как вертикальный размер печени по правой срединно-ключичной линии, в норме равно в среднем 9±1-2см. Расстояние между третьей и четвертой точками обозначается как вертикальный размер печени по передней срединной линии, который в норме составляет в среднем 8±1-2см. Расстояние между третьей и пятой точками обозначается как косой размер печени по Курлову, который в норме равен 7±1-2см.

Симптом Ортнера (описание) - болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (раздражение интерорецепторов воспаленной стенки желчного пузыря).

Клиническое значение: симптом острого холецистита.

Симптом Керра - болезненность при вдохе, при пальпации в правой подреберной области.

Клиническое значение: заболевания желчного пузыря

Симптом Менделя – поколачивание верхней части прямых мышц определяется болезненность желудка и двенадцатиперстной кишки.

Френикус-симптом - это болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы в надключичной области, в проекции диафрагмального нерва на шее. Возникает вследствие раздражения ветвей этого нерва при некоторых острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной, а также грудной полости.

Наиболее часто френикус-симптом справа выявляется при остром холецистите (синоним симптом Мюсси). Однако он может быть положительным при прободении язвы двенадцатиперстной кишки. Френикус-симптом слева может быть положительным при прободении язвы желудка.

Перкуссию живота осуществляют постукиванием пальцем правой руки о палец левой руки, приложенной к стенке живота.

По Образцову, перкуссию живота осуществляют одним указательным пальцем, соскальзывающим со среднего на той же руке, на лучевом крае которого он предварительно задерживается. Преимущество этого вида перкуссии в том, что при нем свободная левая рука может отстранить соседние органы и кишечные петли.

Перкуссию живота следует производить в абсолютной тишине. При этом исследующий различает нормальный тимпанит желудка и кишечника от высокого тимпанита, наступающего при непроходимости, ненормальное притупление звука или абсолютную тупость при наличии опухолей или при брюшных скоплениях жидкости, а также границы расположения печени и селезенки . В норме верх печеночной тупости находится по правой сосковой линии в VI межреберье. При прободении органов брюшной полости ( язва желудка) на месте нормальной печеночной тупости обнаруживается тимпанит. Определение нижней границы печеночной тупости имеет меньшее значение. В норме эта граница совпадает с реберным краем. При атрофии печени и резком вздутии кишечника тимпанит при перкуссии области печени начинается на 1-2 пальца выше реберной дуги. При увеличении размеров печени (гипертрофический цирроз, опухоли и кисты) печеночная тупость определяется на значительно большем пространстве, чем у здоровых людей.

Меньшее значение для практической хирургии имеет перкуссия селезенки. При увеличении селезенки почти всегда удается ее прощупать.

При перкуссии живота обращают внимание на характер перкуторного тона над лобком и по боковым участкам живота. Зона притупления в отлогих местах в положении лежа и горизонтальная верхняя граница в положении стоя указывают на свободную жидкость в животе. Выпуклая граница тупости над лобком говорит о наличии переполненного мочевого пузыря, новообразования матки или беременности. Если состояние больного позволяет, всегда желательно произвести сравнительную перкуссию живота в положении стоя, на спине, на боку. Смещение зоны притупления при разных положениях указывает на наличие в брюшной полости жидкости. Но перкуссией живота удается определить не менее 500 мл жидкости.

Чрезвычайно высокий тимпанит, иногда с металлическим оттенком на ограниченном участке живота при наличии неравномерного вздутия последнего (симптом Валя) возникает в случае непроходимости кишечника.

Когда необходимо доказать наличие свободной жидкости, кроме перкуссии живота целесообразно воспользоваться методом ундуляции . При этом методе левую руку перкутирующий кладет на левый бок, а пальцами правой ударяет о противоположную стенку живота. При наличии жидкости отрывистый толчок передается во все стороны и воспринимается левой ладонью. Для исключения передачи этого толчка по коже следует попросить кого-либо положить кисть ребром посередине живота и слегка ее придавить к коже, тогда толчок, создаваемый колеблющейся в животе жидкостью, хорошо воспринимается левой рукой, а толчок через кожу не ощущается.