Назначают арвт. Должна быть только за плату всем. Основные принципы лечения ВИЧ-больных

Дата: 03.03.2020

Несмотря на прогресс современной медицины в лечении и профилактике ВИЧ-инфекции, по оценкам ВОЗ, в конце 2012 года в мире насчитывалось 35,3 миллиона людей с ВИЧ, из которых 2,3 миллиона составляли случаи новых заражений. Кроме того, более 1 миллиона людей в год умирает от осложнений, связанных с ВИЧ (1). Наиболее быстро ВИЧ распространяется в Восточной Европе, и заболеваемость в Украине остается на достаточно высоком уровне. Именно поэтому главной целью ВОЗ является оптимизация профилактики передачи этого заболевания и существующих методов терапии, а также обеспечение своевременного контроля действенности терапии, минимизации побочных эффектов и повышению, таким образом, общей эффективности лечения(1).

Как действует ВИЧ?

ВИЧ поражает иммунокомпетентные клетки – CD4+-Т-лимфоциты, имеющие также название - «хелперы» (от английского слова «help" –помогать). Именно эта популяция лимфоцитов, несущих на поверхности рецепторы CD4, отвечает на клеточном уровне за иммунный ответ - способность организма эффективно противостоять инфекциям. Вирус постепенно инфицирует все большее и большее количество CD4+-Т-лимфоцитов, а инфицированные ВИЧ клетки гибнут. Соответственно, число CD4+-Т-лимфоцитов в организме снижается, что приводит к нарушению сначала клеточного иммунитета, а потом гуморального иммунного ответа (выработки антител, связывающих чужеродные агенты при их попадании в организм). Далее вирус поражает и другие типы клеток, например, макрофаги, отвечающие за «обезвреживание» инородных агентов, попадающих в организм. В результате нарушается связь между различными типами клеток, лежащая в основе иммунного ответа. Нарастает поражение иммунной системы, которое приводит к заражению больного сопутствующими ВИЧ (т.н. оппортунистическими) инфекциями – туберкулезом, токсоплазмозом, гепатитом В и другими опасными заболеваниями. На более поздних этапах поражение иммунной системы приводит к развитию злокачественных новообразований и к синдрому приобретенного иммунодефицита (СПИДу) - последней стадии заболевания. При отсутствии лечения у большинства ВИЧ-инфицированных людей пациентов от момента постановки диагноза ВИЧ до развития СПИДа проходит примерно10-15лет(3).

Можно ли вылечить ВИЧ?

Основная сложность борьбы с ВИЧ заключается в сильной изменчивости протеинов (белков), входящих в состав оболочки вируса, из-за которых иммунитет не в состоянии выработать антитела, способные блокировать вирус на выходе из клетки и предотвратить дальнейшее его распространение и гибель популяции Т-лимфоцитов. Поэтому на сегодняшний день не существует лекарства, способного полностью излечить заболевание, хотя достижения современной медицины позволяют надеяться на то, что мир стоит на пороге открытия способа терапии, позволяющего обеспечить полное выздоровление пациента. В 2013г в американском штате Миссисипи был официально зарегистрирован уникальный случай девочки 2,5 лет, которой удалось выздороветь сразу после агрессивного курса лечения, проведенного вскоре после рождения. А ученым Орегонского университета удалось добиться успеха при исследованиях вакцины против ВИЧ на животных – если в 1 фазе исследования препарат помог всего 50% инфицированных обезьян, то во 2 фазе полностью избавились от вируса практически 100% животных. Это говорит о том, что в перспективе возможен путь обезвреживания вируса на том этапе, когда он еще находится в клетке.

Однако на сегодняшний день, когда средства, позволяющего полностью вылечить ВИЧ, не существует, ключевым фактором, от которого зависит прогноз заболевания, является своевременное начало антиретровирусной терапии, которая может практически полностью остановить прогрессирование заболевания и предотвращает дальнейшую передачу вируса (1).

Что такое антиретровирусная терапия (АРТ)?

Антиретровирусные препараты направлены на замедление репродукцию вируса, т.е. на уменьшение его количества в организме. Антиретровирусная терапия (АРТ) существенно замедляет прогресс заболевания именно путем предотвращения репликации вируса и, следовательно, уменьшение концентрации вирусной РНК (известной как «вирусная нагрузка»,или «виремия») в крови пациента. В конце 2012 года антиретровирусную терапию получало 9,7 миллиона человек в странах с низким и средним уровнем дохода. По рекомендации ВОЗ, она применяется лишь после всех необходимых тестов и время ее начала определяет индивидуально лечащий врач (1). Показания к антиретровирусной терапии и оценка ее эффективности основаны на регулярном определении концентрации вирусной РНК (количественном определении РНК ВИЧ) и уровня лимфоцитов CD4. Снижение концентрации вирусной РНК в крови ведет к повышению уровня лимфоцитов CD4 и отдалению развития СПИДа.

Когда следует начинать АРТ?

Независимо от стадии заболевания, АРТ следует назначать всем пациентам, у которых уровень лимфоцитов CD4 составляет >350 клеток/мм 3 и ≤ 500 клеток/мм 3 . АРТ также следует назначать всем пациентам, у которых уровень лимфоцитов CD4 составляет ≤350 клеток/мм 3 на поздней и терминальной стадии заболевания (стадия 3 и 4 по классификации ВОЗ). Если у пациента имеет место сопутствующая инфекция, такая как туберкулез в активной стадии или гепатит В с хронической печеночной недостаточностью, АРТ назначается независимо от уровня лимфоцитов CD4(2).

Какие препараты назначаются в составе АРТ?

Высокоактивная антиретровирусная терапия, согласно рекомендациям ВОЗ 2013г, состоит из одновременного приема трех-четырех сильнодействующих препаратов. Существует три группы антиретровирусных препаратов: нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторы протеазы (ИП)(2).

Согласно рекомендациям ВОЗ, в качестве первой линии АРТ при ВИЧ-инфекции назначаются два препарата НИОТ и один – ННИОТ (тенофовир (TDF) + ламивудин (3TC) или эмтрицитабин (FTC) + эфавиренз (EFV) в фиксированных дозах; при непереносимости данной комбинации, ее недоступности на рынке или противопоказаниях к ней назначаются зидовудин (AZT) + 3TC + EFV, или AZT + 3TC + невирапин (NVP),или TDF + 3TC (or FTC) + NVP.Использование ставудина (d4T) в качестве терапии первой линии не рекомендуется ввиду его серьезных побочных эффектов. В качестве терапии второй линии рекомендуется комбинация двух НИОТ и ИП, усиленных ритонавиром. Общие принципы перехода на терапию второй линии, как и в случае терапии первой линии, основываются на комбинации двух НИОТ в фиксированных дозах: если схема TDF + 3TC (или FTC) оказалась неэффективной, следует использовать схему, основанную на зидовудине и ламивудине (AZT + 3TC), а если эта схема, или схема, основанная на ставудине, при ее применении в качестве терапии первой линии, оказалась неэффективной, то наоборот, следует заменить ее на схему TDF + 3TC (или FTC).Из ингибиторов протеазы рекомендуются атазанавир (ATV) и лопанавир (LPV) в фиксированных дозах. Наконец, режимы терапии третьей линии ВОЗ рекомендует регламентировать национальными протоколами, включая в них препараты с минимальным риском перекрестной резистентности (устойчивости) вируса к тем препаратам,что уже использовались в схемах терапии первой и второй линии у данных пациентов, если по каким-либо причинам эти схемы пришлось отменить (из-за плохой переносимости, неэффективности, выраженности побочных эффектов).

Эффективность терапии определяется с помощью клинических исследований через 6-12 месяцев после ее начала. Наиболее достоверным является определение уровня РНК вируса в крови (вирусной нагрузки), но если этот тест не доступен, используется обыкновенное измерение уровня лимфоцитов CD4,по которому можно судить о прогрессе заболевания и эффективности применяемой схемы(2).

Почему соблюдение режима АРТ имеет решающее значение для дальнейшего прогноза пациента?

По данным разных источников, до 50% носителей ВИЧ после двух-трех лет лечения отказываются от терапии, тем самым обрекая себя на скорый прогресс заболевания и ухудшение качества жизни(4). Важно понимать, что лечение ВИЧ является пожизненным, которое нельзя прекращать – иначе возобновление жизненного цикла вируса, который «поднимет голову» вскоре после прекращения терапии, приведет к началу нового витка гибели иммунокомпетентных клеток, ухудшению состояния иммунитета, присоединению новых инфекций и прогрессу заболевания вплоть до развития СПИДа. На самом деле терапия ВИЧ не требует особых изменений в привычном режиме пациента – препараты АРТ обычно принимают один или два раза в день, и пациенты, у которых правильно подобрана схема терапии, очень быстро отлаживают режим их приема. Он ничем не отличается от режимов приема препаратов, принимаемых «здоровой» частью населения – людьми с диабетом, с заболеваниями щитовидной железы, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а иногда и оказывается значительно более простым - недаром пациенты с многолетней историей приема АРТ часто говорят, что пьют эти таблетки, как витамины.

Нельзя пропускать прием таблеток или «забывать» о следующей дозе более чем на 2 часа после стандартного времени приема – статистика показывает, что АРТ эффективна тогда, когда пациент принимает не менее 95% от необходимой дозы всех препаратов(4), что означает, что при приеме 1 раз в день в месяц можно пропустить всего лишь прием одной дозы, а при приеме 2 раза в день – не более 3 приемов!

Кроме того, необходимо помнить о возможных лекарственных взаимодействиях компонентов АРТ с другими принимаемым пациентом лекарственными препаратами. Иногда последние могут усиливать эффект АРТ, а иногда, наоборот, его уменьшать. Эффект лекарственных взаимодействий зависит от фармакокинетики дополнительно принимаемых пациентом препаратов - скорости достижения максимальной концентрации в крови, периода полувыведения, всасываемости в кишечнике. Поэтому не следует начинать прием никаких дополнительных лекарственных средств на фоне АРТ без консультации с врачом-инфекционистом. Даже при приеме обезбаливающих препаратов или растительных средств (фитотерапии) следует предварительно получить консультацию врача. Особенно часто во взаимодействие с другими препаратами вступают ИП и НИОТ. Их действие может ослабевать под действием препаратов, принимаемых для снижения кислотности желудочного сока (например, ингибиторы протонной помпы) или некоторых антибиотиков (макролидов). И наоборот, обычный грейпфрутовый сок может многократно увеличивать эффективность некоторых ИТ (4). Наблюдается также и «обратное» влияние – лекарства, применяемые для АРТ могут снижать эффективность, например, некоторых гормональных препаратов, противозачаточных средств, - последние под влиянием АРТ очень быстро выводятся из организма,- поэтому женщинам, принимающим АРТ, рекомендуется использовать дополнительные методы контрацепции. Некоторые сильнодействующие обезболивающие из группы опиоидов (метадон) также вступают во взаимодействие с препаратами АРТ, вследствие чего может потребоваться увеличение их доз.

Отдельно следует отметить препараты, снижающие уровень холестерин (ХС) в крови(статины), которые некоторые пациенты принимают постоянно. Учитывая, что одним из побочных действий АРТ является увеличение уровня ХС, а также других составляющих т.н. «липидного профиля» (например, триглицеридов (ТГ), логично предположить, что на фоне АРТ продолжение приема статинов благоприятствует общему состоянию здоровья пациента, снижая уровень ХС. Однако поскольку в организме и статины и препараты АРТ метаболизируются одним и тем же путем, их одновременное применение способствует усилению опасного побочного эффекта статинов – разрушения мышц, или рабдомиолиза. Поэтому при одновременном приеме статинов и препаратов АРТ обязательно необходимо проконсультироваться с врачом.

При приеме препаратов АРТ не следует верить и в распространенный миф о том, что постоянный прием таблеток от ВИЧ вреден и сопряжен с необратимыми токсическими эффектами. Терапия ВИЧ действительно имеет побочные действия, которые, тем не менее, можно минимизировать, а часто и свести к нулю, если соблюдать рекомендации по лечению и проходить необходимые обследования, чтобы врач мог вовремя сориентироваться, какие органы и системы пациента наиболее чувствительны к назначенным препаратам, и купировать имеющиеся нежелательные симптомы.

Какими побочными эффектами обладает АРТ?

Побочные эффекты АРТ делят на т.н. «ранние» и «поздние»(4). К «ранним» эффектам относят такие, как понос, тошнота, рвота, жажда, боль в животе, усталость, бессонница, выпадание волос, диспепсия. Иногда могут наблюдаться также изменения в системе кроветворения, определяемые путем простейших исследований, например, общего анализа крови (уменьшение числа нейтрофилов, или нейтропения) или биохимических исследований (повышение уровня АЛТ, АСТ («печеночные пробы»). Следует помнить, что все эти побочные явления могут быть кратковременными, а также то, что их возникновение ассоциируется не с АРТ в целом, а с приемом определенного препарата определенной группы (НИОТ,ИП).

К «поздним» эффектам АРТ относят те нежелательные явления, которые могут возникать по прошествии многих месяцев или лет приема препарата. К наиболее серьезным из них относятся нарушения углеводного обмена (повышение уровня сахара в крови, вплоть до развития диабета) и изменения липидного (жирового) обмена. Эти изменения очень важно вовремя диагностировать, поскольку, в отличие от «ранних» эффектов, они могут оставаться незамеченными пациентом, и, будучи нелеченными, увеличивать риск сердечно-сосудистых заболеваний, вплоть до инфаркта.

Современная медицина располагает всеми средствами, чтобы препятствовать развитию «поздних» побочных эффектов АРТ. Самым «заметным» из них является липодистрофия, или истощение жировой ткани на фоне АРТ, ассоциирующиеся с нарушениями липидного обмена и изменениями липидного профиля пациентов(5). Данные крупных исследований показывают, что наличие липодистрофии и повышение уровня CD4+-Т-лимфоцитов у пациентов с ВИЧ имеет сильную корреляцию с увеличением риска сердечно-сосудистых событий (инфаркта)(5). Помимо этого, липодистрофия очень часто сопряжена с нарушениями липидного обмена – возрастанием уровня ХС засчет роста уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и ТГ. Особенно часто рост уровня ХС и ТГ наблюдается у пациентов, получающих терапию ИП, усиленную ритонавиром. Поэтому одной из основных рекомендаций для пациентов, получающих ИП, является регулярный контроль показателей липидного обмена (липидограмма). За 8-12 часов до проведения этого исследования, для которого у пациента берется кровь из вены натощак, не следует есть ничего жирного, а еще лучше – не есть вообще, чтобы получить точные результаты(4). Точность результатов липидограммы у пациентов с ВИЧ приобретает первостепенное значение, поскольку нарушения липидного обмена важно диагностировать на той стадии, пока препараты АРТ не привели к выраженным нарушениям. На начальных стадиях часто эффективными оказываются изменение образа жизни и соблюдение диеты, рекомендуемой для снижения уровня ХС (антиатеросклеротическая диета), а также умеренная физическая нагрузка. Однако при неэффективности указанных мер, пациенту могут быть назначены препараты, снижающие уровень ХС и ТГ в крови – статины. Как уже упоминалось, некоторые из них вступают во взаимодействие с компонентами АРТ, поэтому назначение кардиолога следует согласовывать с лечащим инфекционистом.

Наконец, такой нежелательный поздний эффект препаратов АРТ, как рост уровня сахара в крови, легко можно купировать на начальных стадиях, пока повышенным оказывается только уровень глюкозы натощак - с помощью диеты и изменения образа жизни. Гораздо сложнее это сделать потом, когда нарушения углеводного обмена нарастают и доходит даже у развития пациента диабета 2 типа.

Именно поэтому для пациентов, получающих АРТ-терапию, первостепенное значение имеет регулярный контроль показателей углеводного (уровень сахара в крови натощак) и липидного (уровень общего ХС и триглицеридов, а при необходимости – более расширенное исследование, т.н. липидограмма)(4). В некоторых регионах (например, на африканском континенте) такие исследования рекомендуют в качестве рутинного скрининга для всех пациентов с ВИЧ – инфекцией, как эффективное средство снижения риска ССЗ(6).

Может ли АРТ-терапия обеспечить качество жизни пациентов?

Хотя на сегодняшний день АРТ-терапия не обеспечивает полного излечения пациента, она может существенно увеличить его продолжительность жизни без ущерба для ее качества(4). Очень важно своевременно, после подтверждения диагноза, начать одну из рекомендованных ВОЗ схем терапии и тщательно ее придерживаться, сообщая лечащему врачу обо всех побочных эффектах, самочувствии на фоне терапии, дополнительно принимаемых препаратах, а также проходить назначенные обследования. Регулярное измерения уровня вирусной нагрузки и\или CD4+-лимфоцитов позволяет сделать выводы об эффективности лечения, а регулярный контроль углеводного (сахар крови) и липидного (ХС, ТГ) обмена позволит вовремя предотвратить нежелательные побочные эффекты АРТ-терапии на организм. При правильном подборе АРТ-терапии, соблюдении рекомендаций врача и регулярных контрольных обследованиях она гарантирует пациенту долгую и полноценную жизнь, ничем не уступающую жизни здорового пациента по качеству.

Список литературы:

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ). ВИЧ/СПИД. Информационный бюллетень № 360. Октябрь 2013.
World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization; 2013.
Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Москва,200.с 388-404.
Elżbieta Bąkowska, Dorota Rogowska-Szadkowska. LECZENIE ANTYRETROWIRUSOWE (ARV) . Materiały informacyjne dla osób żyjących z HIV. Krajowe Centrum ds.AIDS, Polska, 2007.
De Socio GV et al. CISAI study group. Identifying HIV patients with an unfavorable cardiovascular risk profile in the clinical practice: results from the SIMONE study. J Infect. 2008 Jul;57(1):33-40.
Ssinabulya I et al. Subclinical atherosclerosis among HIV-infected adults attending HIV/AIDS care at two large ambulatory HIV clinics in Uganda. PLoS One. 2014 Feb 28;9(2)

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) является основой лечения ВИЧ и СПИДа. Несмотря на неизбежный исход иммунодефицита, противовирусные препараты помогают значительно продлить жизнь и отсрочить терминальную стадию болезни. От момента первого заражения человека ВИЧ и по сей день, ученые пытаются усовершенствовать ВААРТ, подобрать оптимальную комбинацию медикаментов и снизить побочные эффекты, полагая, что такой подход поможет в конечном итоге создать лекарство, полностью уничтожающее ретровирус.

Основные цели терапии сводятся к уменьшению вирусной нагрузки и повышению уровня Т-лимфоцитов. ВААРТ направлена на подавление активности ретровируса, что напрямую связано с состоянием иммунитета и самочувствием больного. Это определяет еще одну цель лечения – улучшение качества жизни пациентов с ВИЧ и уменьшение заболеваемости и смертности, обусловленных СПИДом. На фоне ВААРТ при эффективности лечения:

человек может прожить долгие годы полноценной жизнью (до 70 лет);
без клинических проявлений иммунодефицита;
без присоединения сопутствующих патологий;
без химиопрофилактики оппортунистических инфекций;
относительно легко переносить сезонные простуды и аллергические реакции;
из-за низкого титра возбудителя иммунодефицита в организме быть безопасным для своего полового партнера.

Такие возможности современной ВААРТ позволяют ВИЧ-инфицированным людям вернуться к нормальной жизнедеятельности и труду, их состояние и самочувствие не препятствует полноценному участию в жизни общества.

Основные принципы ВААРТ ВИЧ больных

Антиретровирусное лечение при ВИЧ должно соответствовать современным требованиям и стандартам:

применение схем с доказанной длительной результативностью;
начало терапии на ранней стадии заболевания;
одинаковая эффективность применяемых препаратов при исходно высокой и полученной низкой вирусной нагрузке;
возможность применения других схем при неэффективности схем первой линии (отсутствие перекрестной резистентности);
допустимость одновременного приема противовирусных средств и других медикаментов;
препараты с максимально низкой степенью побочных явлений;
терапия должна быть удобной для приема (наименьшее количество капсул или таблеток, прием 1-2 раза в сутки независимо от приема пищи).

Для успешности лечения требования предъявляются не только к ВААРТ, но и к самому больному ВИЧ: желание лечиться и принимать лекарства, соблюдение предписаний врача, своевременные визиты в больницу и сдача анализов, отказ от вредных привычек и стремление к здоровому образу жизни.

Показания к началу ВААРТ

Раньше лечение ВИЧ назначалось исходя из убеждения: чем сильнее лечить и чем раньше начать, тем лучше будет терапевтический эффект. Но такой подход себя не оправдал и в настоящее время ВААРТ необходимо начинать при следующих условиях:

уровень Т-лимфоцитов ниже 350 клеток/мкл;
3 и 4 клинические стадии ВИЧ.

Теперь главное убеждение в лечении ВИЧ – бороться с иммунодефицитом максимально эффективно, но при необходимости. Врач должен сопоставить состояние больного, данные лабораторных исследований, риск возникновения СПИДа, побочные эффекты терапии и возможность возникновения резистентности к лечению раньше времени – и только оценив все эти критерии, решить вопрос о назначении ВААРТ.

Примерные схемы терапии

Антиретровирусную терапию при ВИЧ возможно условно разделить на 3 вида схем:

первой линии – для пациентов, ранее не получавших ВААРТ;
второй линии – при неэффективности схем первой линии;
резервные схемы («схемы спасения», «схемы отчаянья»).

В каждой схеме, обычно, комбинируют 3 или 4 противовирусных препарата, каждый из которых направлен на определенную стадию синтеза ДНК ретровируса и ее внедрение в клетку хозяина. Через 6-8 месяцев от начала терапии можно уже оценить ее эффективность: если вирус мутировал под действием применяемых лекарств, то вирусная нагрузка начинает увеличиваться, а уровень Т-лимфоцитов падать. Поэтому при лечении иммунодефицита крайне необходим лабораторный контроль и динамическое наблюдение.

Особенности течения ВИЧ на фоне ВААРТ

Если лечение эффективно и больной соблюдает назначенный режим, то вполне возможно добиться ремиссии на фоне ВААРТ. В таком случае вирусная нагрузка снижается до такого уровня, что не определяется при лабораторной диагностике, но это не означает, что вирус полностью уничтожен и лечение можно прекратить – возбудитель ВИЧ находится в малоактивном состоянии и при отмене антиретровирусной терапии ретровирус непременно активизируется. Из-за повышения уровня Т-лимфоцитов иммунитет может работать практически как у здорового человека, поэтому ВИЧ-инфицированному не грозят оппортунистические инфекции и вторичные патологии.

При ВААРТ можно так сильно ослабить вирус, что даже беременность протекает как у ВИЧ-отрицательных женщин и дети рождаются абсолютно здоровые. Сегодня наличие ВИЧ-инфекции при условии лечения не является противопоказанием для естественных родов. Важно только подобрать лекарственные препараты, не обладающие эмбриотоксичностью.

Побочные эффекты и противопоказания

Как и от любого лечения, при терапии ВИЧ возможны побочные эффекты:

нарушения обмена веществ;
поражение органов пищеварительной системы (тошнота, рвота, диарея);
гепатотоксичность;
влияние на нервную систему (головные боли, снижение памяти, нарушение сна, изменение настроения);
снижение функции почек;
аллергические реакции;
изменение состава крови (анемия, нейтропения, тромбоцитопения);
воспаление слизистых оболочек.

По статистике до 80% больных ВИЧ имеют какие-либо побочные проявления при ВААРТ. У 6-10% развивается острая непереносимость применяемых препаратов и терапию приходится либо изменять, либо полностью отменять. Но отмена лечения естественно обрекает пациента на неминуемую гибель, поэтому схему терапии всячески видоизменяют и подстраивают под конкретного больного. По этой же причине не существует никаких противопоказаний к ВААРТ – любое ограничение или препятствие врачи пытаются устранить для полноценной антиретровирусной терапии.

И СПИД являются неизлечимыми заболеваниями, но их прогрессирование можно замедлить посредством пожизненного приема специальных медикаментозных препаратов. Комбинированная антиретровирусная терапия включает использование трех или четырех лекарственных средств в зависимости от стадии болезни и назначенной врачом дозировки.

Как действует антиретровирусная терапия?

Вирус иммунодефицита обладает высокой мутагенностью. Это означает, что он весьма устойчив к различным неблагоприятным воздействиям и способен менять свою РНК, образуя новые жизнеспособные мутации. Такое свойство существенно осложняет лечение ВИЧ и СПИДа, так как патогенные клетки очень быстро приспосабливаются к принимаемым препаратам.

Антиретровирусная терапия представляет собой комбинацию 3-4 различных медикаментов, каждый из которых имеет особенный принцип действия. Таким образом, прием нескольких препаратов обеспечивает подавление не только основного вида вируса, но и любых его мутаций, образующихся в процессе развития заболевания.

Когда назначается антиретровирусная терапия?

Естественно, чем раньше начнется лечение ВИЧ-инфекции, тем лучше получится приостановить прогрессирование вируса, повысить качество и продолжительность жизни пациента. Учитывая, что ранние симптомы болезни обычно остаются незамеченными, антиретровирусная терапия назначается спустя примерно 5-6 лет с момента заражения, в редких случаях этот период увеличен до 10 лет.

Препараты высокоактивной антиретровирусной терапии

Медикаментозные средства разделены на классы:

1. Ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные):

Видекс;
Тенофовир;
Кивекса;
Ретровир;
Абакавир;
Зерит;
Ламивудин;
Тривизир;
Эмтрива.

2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы:

Вирамун;
Стокрин;
Делавирдин.

3. Ингибиторы протеазы:

Индинавир;
Калетра;
Аптивус;
Инвираз;
Ритонавир;
Реатаз;
Презиста;
Нелфинавир;
Агенераз;
Тельзир.

Ингибиторы слияния относятся к новейшему классу препаратов для активной антиретровирусной терапии. Пока известно лишь одно средство – Фузеон или Энфувиртид.

Побочные эффекты антиретровирусной терапии

Неопасные негативные воздействия:

Осложнения антиретровирусной терапии

Е. Г. Щекина, кафедра фармакологии НФГУ
М. Л. Шараева, ГФЦ МЗ Украины

ВИЧ-инфекция, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека, впервые описана в США в 1981 г. Это длительно текущее инфекционное заболевание характеризуется разнообразием клинических проявлений и неблагоприятным прогнозом. При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы, приводящее к состоянию, известному под названием «синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД), при котором у больного развиваются вторичные, так называемые «оппортунистические заболевания»: тяжелые формы инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, некоторые онкологические заболевания.

ВИЧ-инфекция прогрессирует в течение 3-20 лет и заканчивается смертью больного. Средняя продолжительность заболевания от момента заражения ВИЧ-1 до гибели составляет 11 лет. При заражении ВИЧ-2 заболевание прогрессирует несколько медленнее.

Зараженный человек пожизненно является источником инфекции и, соответственно, постоянно нуждается в лечении. Учитывая особенности этиологии, патогенеза и клиники ВИЧ-инфекции (поражение иммунной системы, клеток головного мозга, оппортунистические инфекции, поражения респираторного и желудочно-кишечного тракта и т. д.), лечение данного заболевания зависит от стадии болезни и ее конкретных клинических проявлений и является комплексным. Комплекс лечения СПИДа в настоящее время включает в себя:

антиретровирусную терапию;
иммунокоррекцию;
лечение оппортунистических инфекций;
лечение опухолевых заболеваний.

Основой лечения ВИЧ-инфекции являются средства, подавляющие репродукцию вируса. Для благоприятного течения болезни необходимо как можно более полное подавление репликации ВИЧ.

Для большинства больных СПИДом антиретровирусная терапия является единственной надеждой. Отличительная черта всех антиретровирусных препаратов высокая токсичность. Основным принципом подхода к лечению больных ВИЧ-инфекцией пожизненное применение антиретровирусных препаратов. Поэтому одной из важнейших проблем, ограничивающих эффективность лечения больных ВИЧ-инфекцией, является снижение побочного действия данной группы лекарственных средств, так как их токсическое воздействие на организм может послужить причиной смерти больного.

Необходимо отметить, что многие побочные эффекты антиретровирусных препаратов могут выявляться и как следствие тяжелой ВИЧ-инфекции, поэтому дифференциальная диагностика между побочными эффектами данной группы лекарств и осложнениями ВИЧ-инфекции может быть затруднена (табл. 1).

Таблица 1

Побочные эффекты нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы

Название препарата	Побочные эффекты
Название препарата	Ожидаемые	Редко
Зидовудин	Угнетение костного мозга: анемия и/или нейтропения; тромбоцитопения, миопатия, парастезии, миалгии, лактацитоз, гематомегалия, жировая дистрофия печени, головная боль, тошнота, аллергические реакции, слабость	Ацидоз, стеатоз, анорексия, пигментация ногтей, гриппоподобный синдром, судороги
Диданозин	Острый панкреатит, нейропатия (периферические невриты), изменение биохимических показателей функции печени, тошнота, диарея, тромбоцитопения	Ацидоз, стеатоз, гепатит, головная боль, судороги, анемия, лейкопения. У детей возможен сахарный и несахарный диабет
Зальцитабин	Нейропатия (периферические невриты), острый панкреатит, лактоацидоз, гепатомегалия, жировая дистрофия печени, язвы на слизистой рта (стоматит), глоссит, миалгия, артралгия, потливость, фарингит, анемия, лейкопения, тромбоцитопения	Артериальная гипертензия, кардиомиопатия, депрессия, бессонница, дерматит, нарушения зрения, слуха, вкуса, нефротоксичность
Ставудин	Нейропатия (периферические невриты), острый панкреатит, головная боль, астения, бессонница, диспептические явления, повышение уровня печеночных трансаминаз в крови	Ацидоз, стеатоз, артралгия, миалгия, анорексия
Ламивудин	Нейропатия, острый панкреатит, диспептические явления, тошнота, рвота, тромбоцитопения, анемия	Ацидоз, стеатоз, головная боль, парестезии, алопеция
Невирапин	Кожные аллергические реакции (сыпь), изменение биохимических показателей функции печени, гепатит, тошнота, сонливость, лихорадка	Синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз
Абакавир	Кожные аллергические реакции, лихорадка, тошнота, рвота, слабость, изменение биохимических показателей функции печени, анорексия (иногда с летальным исходом), конъюнктивит, стоматит	Aцидоз, стеатоз, миалгия, артралгия, отеки, парестезия, лимфаденопатия, гипотензия, нефротоксичность
Фосфазид	Тошнота, рвота, диспептические явления, головная боль	Aцидоз, стеатоз

Первым препаратом из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (и вообще первым антиретровирусным препаратом) является зидовудин. В начале лечения препаратом часто возникают слабость, тошнота, рвота, головная боль, с течением времени эти побочные эффекты становятся менее выраженными. На фоне лечения препаратом часто развивается миопатия, проявляющаяся слабостью и атрофией проксимальных мышц, что связано, по-видимому, со способностью зидовудина прочно связываться с митохондриальной ДНК-полимеразой. Возможно также развитие нейтропении и тромбоцитопении. В основе кардиомиопатий и жировой дистрофии печени с лактацидозом, возникающих при лечении препаратом, лежит поражение митохондрий.

Наиболее тяжелое побочное действие зидовудина угнетение кроветворения, проявляющее обычно макроцитарной анемией. Необходимо отметить, что поскольку макроцитарная анемия, вызываемая препаратом, не связана с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, то она не поддается лечению данными витаминами.

Большие сложности возникают также в связи с появлением штаммов ВИЧ, устойчивых к зидовудину. Развитие устойчивости к препарату ограничивает возможность применения длительной монотерапии зидовудином и обусловливает необходимость комбинированной схемы лечения. Монотерапию зидовудином назначают лишь беременным для снижения риска заражения плода.

Применение диданозина чаще всего вызывает сенсорную нейропатию с выраженным болевым синдромом, для устранения которого достаточно временной отмены препарата с последующим его назначением в более низкой дозе.

Вторым по частоте возникновения побочным эффектом диданозина является острый панкреатит. При появлении характерной боли в животе, повышении активности амилазы и липазы сыворотки, увеличении поджелудочной железы препарат немедленно отменяют. При наличии острого панкреатита в анамнезе диданозин противопоказан. На кроветворение препарат влияет незначительно. При применении диданозина у детей возможна депигментация сетчатки, сахарный и несахарный диабет.

Ламивудин по побочным действиям сходен с диданозином, однако обычно больные переносят этот препарат лучше, чем другие нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы.

Основное побочное действие зальцитабина, как и у диданозина, нейропатия, проходящая после отмены препарата. Острый панкреатит при лечении зальцитабином наблюдается гораздо реже, однако при наличии панкреатита в анамнезе препарат не назначают. Длительное лечение зальцитабином, как и другими нуклеозидыми ингибиторами обратной транскриптазы, приводит к появлению устойчивых штаммов ВИЧ.

Ставудин сходен с зидовудином по противовирусной активности, однако в отличие от зидовудина ставудин не вызывает выраженного угнетения кроветворения. Его основными побочными эффектами являются нейропатия и повышение активности АлАТ сыворотки.

Для абакавира характерна прежде всего реакция гиперчувствительности, обычно проявляющаяся в течение первых 6 недель после начала лечения препаратом. Может проявляться симптомами интоксикации (лихорадка, утомляемость, слабость), гастроэнтерита (тошнота, рвота, диарея, боли в эпигастрии), кожными высыпаниями (пятнисто-папулезными, уртикарными). Возможна лимфопения.

Основным побочным эффектом фосфазида является тошнота.

Из ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы чаще всего используются невирапин, делавирдин и ифавиренц. Основные побочные эффекты первых двух препаратов пятнисто-папулезная сыпь (постепенно проходящая и не требующая отмены препарата) и повышение активности печеночных ферментов (таблица 2).

Таблица 2

Побочные эффекты ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы

Название препарата	Побочные эффекты
Название препарата	Общие	Другие
Ифавиренц	Кожные аллергические реакции (сыпь), повышение уровня трансаминаз, головная боль, тошнота, утомляемость	Нарушения ЦНС (головокружение, бессонница, спутанность сознания, амнезия, возбуждение, галлюцинации, эйфория), эмбриотоксичность, головокружение. Редко - синдром Стивенса-Джонсона
Невирапин		Артралгии, конъюнктивит, гепатит, утомляемость, лихорадка. Редко - синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз
Делавирдин		Сонливость, артралгии, миалгии

Для ифавиренца также характерны кожные аллергические реакции, но основными осложнениями при приеме препарата являются расстройства психики, проявляющиеся в виде бессонницы, сонливости, нарушения концентрации внимания, «деперсонализации», галлюцинаций. Ифавиренцу свойственна также эмбриотоксичость (пороки развития плода на ранних сроках беременности), повышение уровня холестерина в крови.

Внедрение в практику ингибиторов протеазы ВИЧ позволило значительно изменить подходы к лечению ВИЧ-инфекции. В отличие от ингибиторов обратной транскриптазы препараты этой группы обладают высокой селективностью, что позволяет использовать их в меньших дозах и, соответственно, уменьшить количество побочных эффектов по сравнению с ингибиторами обратной транскриптазы (таблица 3).

Таблица 3

Побочные эффекты ингибиторов протеазы ВИЧ*

Название препарата	Побочные эффекты
Название препарата	Общие	Другие
Саквинавир	Тошнота, диарея, гипергликемия, нарушениe липидного обмена и перераспределение жировой клетчатки, повышение уровня трансаминаз, головная боль	Нарушения со стороны ЖКТ, головная боль, стоматит, астения, фарингит, анемия, тромбофлебит, синдром Стивенса-Джонсона
Ритонавир		Рвота, боль в животе, парестезии, гепатит, астения, нарушения вкуса
Индинавир		Мочекаменная болезнь, повышение уровня непрямого билирубина в сыворотке, нефролитиаз, тромбоцитопения, симптомы со стороны ЖКТ, аллергические реакции (сыпь), металлический привкус во рту, гематурия, протеинурия, лимфаденопатия, гемолитическая анемия, головная боль, астения, нарушения зрения
Нелфинавир		Повышение активности креатинкиназы в крови, нейропения, астения, метеоризм, лимфоцитоз
Ампренавир		Аллергические реакции (сыпь), парестезии слизистой оболочки рта, симптомы со стороны ЖКТ, метеоризм

*Установлено, что регулярный прием препаратов данной группы отрицательно влияет на сексуальную активность пациентов

Наименьшим количеством побочных эффектов из препаратов своей группы обладает саквинавир. Основными осложнениями при применении препарата являются тошнота, боли в эпигастрии, диарея, головная боль, повышение уровня трансаминаз в крови. Кроме того, характерными для всей группы ингибиторов протеазы являются гипергликемия и нарушение липидного обмена, проявляющееся в виде гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, липодистрофии, и перераспределение жировой клетчатки.

Ритонавир, ампренавир вызывают тошноту, диарею, боль в эпигастрии и парестезию губ. Ритонавир снижает активность некоторых изоферментов цитохрома Р450 и поэтому повышает сывороточные концентрации ряда других препаратов. Также он повышает активность печеночной глюкуронилтрансферазы, поэтому сывороточные концентрации препаратов, метаболизируемых с помощью этого фермента, также снижаются. Таким образом, ритонавир с осторожностью следует использовать в сочетании с другими лекарственными средствами.

Основные побочные эффекты индинавира: мочекаменная болезнь, нефролитиаз, иногда с гематурией (преимущественно у больных, пренебрегающих рекомендацией о необходимости приема большого количества жидкости), и бессимптомное повышение уровня непрямого билирубина в сыворотке. В метаболизме препарата участвуют те же ферменты, что и в метаболизме астемизола, цизаприда, триазолама и мидазолама, поэтому во избежание усиления седативного действия и аритмий эти препараты не следует назначать с индинавиром.

Нелфинавиру свойственны общие для всей этой группы препаратов побочные действия в виде гипергликемии, нарушения липидного обмена и перераспределения жировой клетчатки, однако наиболее частым осложнением при применении данного препарата являются диарея, метеоризм.

При составлении схемы противоретровирусной терапии необходимо оценивать не только эффективность, но и безопасность назначаемого лечения. Систематизированные данные о побочных эффектах основных антиретровирусных препаратов приведены в таблице 4.

Таблица 4

Основные побочные эффекты антиретровирусных препаратов

Побочные реакции

Инди-навир

Нель-фина-вир

Сакви-навир

Рито-навир

Зидо-вудин

Ста-вудин

Фосфа-зид

Дида-нозин

Заль-цита-бин

Лами-вудин

Ампре-навир

Абака-вир

Неви-рапин

Ифави-ренц

Астения

Головная боль

Гипотония

Нарушение сна

Нарушение внимания

Психические нарушения

Стоматит

Тошнота, рвота

Сыпь

Гепатотоксичность

Диарея

Панкреатит

Периферическая нейропатия

Нарушения зрения

Эмбриотоксичность

Гиперчувстви-тельность

Многоформная эритема

Анемия

Нейтропения

Тромбоцитопения

Нефролитиаз

Гипербили-рубинемия

Гипергликемия

Повышение трансаминаз

Повышение риска ИБС

Липодистрофия

Примечание: ++ - выделены наиболее значимые для данного препарата побочные явления

Необходимо отметить, что комбинированные антиретровирусные препараты, такие как комбивир (зидовудин + ламвудин), сочетают побочные эффекты, свойственные каждому из компонентов.

В настоящее время в качестве агентов, воздействующих на ВИЧ, особенно в составе комплексной терапии, используются интерфероны (роферон, интрон, веллферон, ферон и др.) и индукторы интерферонов: циклоферон, неовир, инозин пранобекс.

Эффективность интерферонов при СПИДе изучена недостаточно, побочные эффекты наблюдаются, как правило, при индивидуальной непереносимости или длительном применении интерферонов и имеют дозозависимый и обратимый характер. Все описанные побочные эффекты препаратов связаны прежде всего с их выраженной биологической активностью и полифункциональностью: кожные аллергические реакции, «гриппоподобный синдром», который может оказать негативное действие на сердечно-сосудистую, мочевыводящую системы и ЦНС, выраженный антипролиферативный эффект может стать причи- ной гематотоксического, ульцерогенного действия. Взаимодействие интерферонов с опиатными рецепторами в конечном итоге может привести к нейротоксичности.

Индукторы интерферонов обычно хорошо переносятся больными и совместимы практически со всеми лекарственными препаратами, применяемыми для лечения оппортунистических заболеваний (химиотерапевтическими, НПВС и т. д.). Из побочных явлений у индукторов интерферонов можно отметить диспептические расстройства, кожные аллергические реакции, в некоторых случаях (например, при использовании неовира) наблюдается незначительное повышение температуры.

Одновременное применение антиретровирусных препаратов и других лекарственных средств, назначаемых против конкретных суперинфекций, довольно часто вызывает побочные действия. Вот только некоторые из них:

панкреатит диданозин, ставудин, пентамидин, зальцитабин, ламивудин;
нарушение функции почек адефовир, аминогликозиды, цифовир, фоскарнет, амфотерицин В;
супрессия костного мозга зидовудин, ганцикловир, триметоприм/сульфаметоксазол, интерферон-альфа, триметрексат;
периферическая нейропатия ставудин, диданозин, зальцитабин;
кожные аллергические реакции ифавиренц, невирапин, делавирдин, абакавир, ампренавир.

Как уже отмечалось выше, антиретровирусные препараты могут быть использованы в виде монотерапии (чаще всего ингибиторы обратной транскриптазы), но это сопряжено с риском формирования резистентных к препарату штаммов вируса. Чаще всего используется битерапия (применение двух препаратов из группы ингибиторов обратной транскриптазы) и комбинированная терапия (сочетание двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ с ненуклеозидным или ингибитором ВИЧ протеазы и другие комбинации). Последний вид терапии называют еще «тяжелой» и «высокоагрессивной», что связано с ее переносимостью. При составлении схемы лечения необходимо учитывать возможность взаимодействия антиретровирусных препаратов между собой синергизм и антагонизм, а также влияние конкретного сочетания на токсические проявления препаратов.

Так, например, зидовудин, фосфазид и ставудин; зальцитабин и ламивудин являются антагонистами. Применение зальцитабина совместно со ставудином, диданозина с зальцитабином приводит к резкому увеличению токсичности препаратов.

Нельзя также не учитывать возможности взаимодействия средств, подавляющих репликацию ВИЧ, с препаратами для лечения оппортунистических инфекций, так как обычно параллельно с антиретровирусной терапией у больных СПИДом проводится терапия вторичных заболеваний. Чаще всего это производится следующим образом: курс лечения острых проявлений тяжелых инфекций, затем поддерживающая терапия в качестве химиопрофилактики рецидивов заболевания.

В таблице 5 приведены сведения о некоторых лекарствах, не рекомендуемых для одновременного применения с антиретровирусными препаратами.

Таблица 5

Препараты некоторых фармакологических групп, несовместимые с антиретровирусными препаратами

Фармакотерапев-тическая группа	Индинавир	Ритонавир	Саквинавир	Нельфинавир	Ампренавир	Невирапин	Делавирдин	Ифавиренц
Блокаторы кальциевых каналов		Бепридил			Бепридил
Сердечные средства		Амиодарон Флекаинид Пропафенон Хинидин
Гипохолестери-немические средства	Симвастатин Ловастатин	Симвастатин Ловастатин	Симвастатин Ловастатин	Симвастатин Ловастатин	Симвастатин Ловастатин		Симвастатин Ловастатин
Противомикробные препараты	Рифампицин		Рифампицин Рифабутин	Рифампицин	Рифампицин	Рифампицин	Рифампицин Рифабутин
Антиаллергические средства	Астемизол Терфенадин	Астемизол Терфенадин	Астемизол Терфенадин	Астемизол Терфенадин	Астемизол Терфенадин	Астемизол Терфенадин	Астемизол Терфенадин	Астемизол Терфенадин
Препараты для лечения патологии ЖКТ	Цизаприд	Цизаприд	Цизаприд	Цизаприд	Цизаприд		Цизаприд Блокаторы Н2 -рецепторов Ингибиторы протонной помпы
Нейролептики		Клозапин Пимозид
Психотропные препараты	Мидазолам Триазолам	Мидазолам Триазолам	Мидазолам Триазолам	Мидазолам Триазолам	Мидазолам Триазолам		Мидазолам Триазолам	Мидазолам Триазолам
Алкалоиды спорыньи	Дигидро-эрготамин Эрготамин	Дигидро-эрготамин Эрготамин	Дигидро-эрготамин Эрготамин	Дигидро-эрготамин Эрготамин	Дигидро-эрготамин Эрготамин		Дигидро-эрготамин Эрготамин	Дигидро-эрготамин Эрготамин

Фармакобдительность при использовании антиретровирусных препаратов

Делавирдин необходимо принимать по крайней мере за 1 час до приема пищи.
При применении ифавиренца, ампренавира следует избегать очень жирной пищи.
Ифавиренц предпочтительно принимать перед сном из-за возможных побочных эффектов со стороны ЦНС. С осторожностью применяется у больных с заболеваниями печени.
Диданозин принимают натощак. Токсичность препарат резко увеличивается при употреблении алкоголя во время лечения.
В период терапии индинавиром больному необходимо ежедневно употреблять не менее 1,5 л жидкости.
При использовании ритонавира лечение начинают с минимальной дозы, увеличивая ее постепенно в течение двух недель, что позволяет снизить побочные эффекты препарата.
Ритонавир лучше принимать вместе с пищей, для улучшения вкуса раствор препарата рекомендуется смешивать с шоколадом или молоком.
Нельфинавир принимают во время еды, рекомендуется запивать необезжиренным молоком. Нельзя запивать соком грейпфрута, это увеличивает токсичность препарата.
Поскольку реакция гиперчувствительности на абакавир может быть очень тяжелой и даже привести к летальному исходу, пациенты должны быть предупреждены о проявлениях этой реакции и необходимости при появлении ее признаков немедленного прекращения приема препарата.

Следует всегда помнить, что с увеличением числа принимаемых препаратов риск побочных эффектов и лекарственных взаимодействий резко возрастает.

Выводы

Для успеха антиретровирусной терапии очень важно ее своевременное назначение и выбор оптимальной, с точки зрения как эффективности, так и переносимости, схемы лечения. Лекарства против СПИДа, к большому сожалению, пока не существует, однако своевременно и грамотно организованное лечение может улучшить качество жизни инфицированных ВИЧ, а также на несколько лет продлить им жизнь.

В настоящее время идет интенсивная разработка новых лекарственных средств и многочисленные клинические испытания, в которых участвуют ученые, врачи, представители фармацевтической промышленности и правительства. Уже сегодня существует множество экспериментальных препаратов, которые в будущем, возможно, будут с успехом использоваться для излечения ВИЧ-инфекции.

Литература

USP DI. Противомикробные и противовирусные средства. Выпуск 3. Москва: Фармединфо, 1998.- 456 с.
Внутренние болезни. По Тинсли Р. Харрисону. (в 2-х томах).- Москва: КСМ, 2002.
Дроговоз С. М., Страшний В. В. Фармакологія на допомогу лікарю, провізору та студенту.- Харків, 2002.
Ершов Ф. И. Антивирусные препараты. Справочник.- Москва: Медицина, 1998.- 187 с.
Змушко Е. И., Белозеров Е. С. Медикаментозные осложнения.- С.-П., 2001.
Машковский М. Д. Лекарственные средства. Т. 2.- Харків, 1997.
Михайлов И. Б. Настольная книга врача по клинической фармакологии.- М., 2001.
Покровицкий В. В., Юрин О. Г. и др. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции.- Москва: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.- 92 с.
Лекарственные препараты в России: Справочник Видаль 2001.- М: АстраФармСервис, 2001.- 1408 с.

ВИЧ сегодня не приговор. Пациенты могут спокойно жить с этим недугом, работать, заводить семью. Все, что нужно делать, - это регулярно проходить терапию с использованием антиретровирусных химиопрепаратов. Все эти средства делят на три класса: ингибиторы протеазы ВИЧ, нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ.

Стоит помнить о том, что антиретровирусные препараты не могут полностью излечить от СПИДа. Обезопаситься от заражения также не удастся. Лекарственные средства лишь препятствуют способствуют улучшению состояния пациента. Ниже будут описаны наиболее востребованные антиретровирусные препараты.

«Ламивудин»

Средство относится к группе нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ. Противовирусное средство проникает в клетки и метаболизируется там, вызывая тем самым угнетение репликации вирусов. Метод терапии ВИЧ-инфекции с использованием препарата «Ламивудин» показывает высокую эффективность. Средство также активно в отношении вируса гепатита В. Лекарство достаточно быстро абсорбируется из ЖКТ. Уже через час после приема препарата биодоступность в плазме крови достигает показателя 80 %. Связь с белками плазмы составляет 30 %. Стоит учитывать, что действующий компонент легко проникает через плацентарный барьер.

Препарат «Ламивудин» применяется для лечения ВИЧ у взрослых и детей. Чаще всего лекарство применяется в составе комплексной терапии (дополнительно используются и другие антивирусные средства для лечения ВИЧ). Также медикамент может назначаться при хроническом вирусном гепатите В. Препарат не противопоказан при беременности и лактации. Средство может применяться для терапии грудных детей. Прекратить использовать лекарства стоит лишь в том случае, если возникает повышенная чувствительность к компонентам.

Лекарственное взаимодействие

Совместный прием средств «Ламивудин» и «Зимавудин» возможен. При этом стоит учесть, что биодоступность препаратов существенно снизится. Не рекомендуется одновременно использовать лекарства, которые в своем составе имеют диданозин или сульфаниламин. Пренебрежение этой рекомендацией может привести к обострению панкреатита. Значительно повышает концентрацию действующего вещества - ламивудина - в крови препарат «Триметоприм».

Терапия проводится только лишь по назначению врача. Приобрести в аптеке без рецепта не удастся лекарство «Ламивудин». Цена медикамента составляет 3500 рублей. Дозировку и схему лечения устанавливает специалист, исходя из индивидуальных особенностей организма пациента, а также формы заболевания.

Препарат стоит осторожно использовать при нарушении функций почек. Медикамент может быть назначен специалистом в минимальной дозировке, если показатель КК составляет менее 50 мл/мин. Разрабатывая схему лечения, врач должен учитывать, что действующий компонент выводится преимущественно почками. Людям с нарушением работы печени коррекция дозировки не требуется. При появлении таких тревожных симптомов, как боль в животе, тошнота, рвота, средство «Ламивудин» стоит отменить. Специалист проводит обследование больного. Терапия может быть возобновлена лишь тогда, когда будет исключен диагноз "острый панкреатит".

Эффективным средством при лечении ВИЧ-инфекции является «Ламивудин». Цена препарата относительно невысокая. Стоит помнить, что никакие медикаменты не могут защитить от заражения через кровь или при половом контакте. Лекарство не может использоваться в качестве профилактики.

«Диданозин»

Обладает высокой активностью в отношении ВИЧ. Специалисты достаточно часто используют средство «Диданозин». Инструкция описывает способ применения, показания и дозировку. Препарат выпускается в виде таблеток, жевательных таблеток, капсул. С их помощью также можно приготовить суспензию. Действующим компонентом является диданозин. Дополнительно используются такие вещества, как аспартам, магния гидроксид, сорбитол, кальция карбонат, магния стеарат и мандариновый ароматизатор. Средство выпускается в дозировке 100, 125, 200 и 400 мг.

Диданозин является синтетическим аналогом нуклеозида диоксиаденозина, подавляет реакцию ВИЧ в клетках организма. Биодоступность действующего компонента достигает 60 % через час после приема лекарства внутрь. Более эффективным препарат будет, если его использовать за час до еды или через 2 часа после приема пищи. Использование вместе с продуктами питания приводит к снижению биодоступности действующего компонента на 50 %. Выводится препарат печенью и почками. Метаболизм диданозина напрямую зависит от степени нарушения функций почек.

Лекарственное средство может использоваться лишь в комплексе с другими антивирусными препаратами для лечения ВИЧ-инфекции. Медикамент разрешено назначать женщинам в период вынашивания плода и кормления грудью. Не противопоказано средство «Диданозин» и детям. Не назначается препарат лишь малышам до трех лет. Отменить медикамент необходимо в том случае, если возникает повышенная чувствительность к основному компоненту. Людям с нарушением функции печени лекарственное средство следует применять с осторожностью.

Как принимать лекарство?

Дозировку устанавливает врач в зависимости от тяжести заболевания, а также индивидуальных особенностей организма пациента. Антиретровирусная терапия может проводиться по рекомендациям, указанным в инструкции. Суточная норма зависит от массы тела. Людям, вес которых не превышает 60 кг, стоит принимать не более 250 мг средства в день. Для пациентов с массой тела более 60 кг дозировка может достигать 400 мг. Капсулы принимаются один раз в сутки. Их нельзя разжевывать. Следует запивать большим количеством воды. Рекомендуется проводить терапию в утреннее время, натощак.

Таблетки могут использоваться также и для приготовления суспензии. Все, что нужно сделать, это разбавить средство небольшим количеством кипяченой воды. Вся суточная норма может быть разделена на два приема. Приготовленная суспензия не может храниться более часа. Вечером средство стоит принимать перед сном, через 2 часа после приема пищи. Детям до 5 лет лекарство назначается только в виде суспензии.

Пациентам после 70 лет выполняется корректировка дозы. Связано это с тем, что в пожилом возрасте нарушаются функции почек. Стандартная суточная норма может привести к развитию побочных явлений, таких как панкреатит, периферическая невропатия, молочнокислый ацидоз. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут развиваться такие неприятные явления, как сухость во рту, анорексия, тошнота, рвота. При ухудшении самочувствия пациенту рекомендуется обратиться на консультацию к специалисту. Возможно, препарат будет отменен. Врач назначит качественный заменитель («Тимидин» или аналоги «Тимидина», «Абакавир», «Ламивудин»).

«Видекс»

Действующим компонентом этого лекарства также является диданозин. Антиретровирусные препараты из этой группы широко используются в терапии ВИЧ-инфекции. Положительным является тот факт, что лекарство можно использовать и для грудных малышей. Маленьким пациентам средство «Видекс» назначается в форме порошка для приготовления суспензии. Дозировка рассчитывается индивидуально в соответствии со степенью инфицирования, а также индивидуальными особенностями организма больного. Не используется препарат лишь в том случае, если развивается повышенная чувствительность на диданозин.

Антиретровирусная терапия проводится сразу же после выявления инфекции. В качестве профилактики препарат не используется. Медикамент практически не имеет противопоказаний. Таблетки или порошок «Видекс» не вызывают развитие побочных явлений, если правильно выбран режим дозировки. Отменить лекарство следует в том случае, если возникает подозрение на развитие панкреатита.

«Зидовудин»

Противовирусный препарат обладает высокой активностью в отношении ВИЧ. Действующим компонентом является зидовудин. Инструкция по применению описывает и вспомогательные вещества. К ним относятся крахмал прежелатинизированный, целлюлоза микрокристаллическая. Пленочная оболочка состоит из титана диоксида, полидекстрозы, глицерил каприлокапрата. Лекарство используют в составе комбинированной терапии инфекции типа ВИЧ-1. В период беременности препарат может использоваться в качестве профилактики перинатальной передачи вируса от матери к плоду.

Лекарство имеет ряд противопоказаний. Таблетки «Зидовудин» не назначают детям, а также совершеннолетним пациентам, вес которых не превышает 30 кг. В редких случаях может развиваться повышенная чувствительность к действующему компоненту. Принимается препараты внутрь, независимо от приема пищи. Тем, кто приобрел средство «Зидовудин 300», необходимо использовать по две таблетки в день. Если вес пациента превышает 60 кг, придется принимать по 20 мг препарата два раза в день.

Относится к группе дорогостоящих препаратов «Зидовудин». Цена одной упаковки в 60 таблеток превышает 10 000 рублей.

«Абакавир»

Действующим компонентом таблеток является абакавира сульфат. Препарат широко применяется в противовирусной терапии ВИЧ. Дополнительно в состав таблеток входят следующие компоненты: целлюлоза микрокристаллическая, железа оксид желтый, полисорбат, титана диоксид, магния стеарат, опадрай желтый, триацетин. Медикамент может использоваться лишь в составе комбинированной терапии. Не назначаются таблетки «Абакавир» при повышенной чувствительности к основному компоненту. Противопоказан препарат маленьким пациентам, масса тела которых не превышает 14 кг. С осторожностью стоит проводить терапию пациентам с почечной недостаточностью.

Дозировка лекарства рассчитывается индивидуально в соответствии с формой инфицирования пациента. Для взрослых средняя суточная норма составляет 600 мг в сутки (разделяется на три приема). Использование таблеток в увеличенной дозировке может привести к развитию аллергической реакции.

Также относят к дорогостоящим средство «Абакавир». Цена одной упаковки таблеток может превышать 15 000 рублей.

«Зиаген»

Действующим компонентом, как и в предыдущем случае, является абакавира сульфат. Препараты являются аналогами и вполне могут заменить друг друга. Средство «Зиаген» эффективно используется в комплексной терапии ВИЧ-инфекции. Лекарство позволяет улучшить состояние пациента, вернуться к полноценной жизни. Таблетки практически не имеют противопоказаний. Не назначается препарат лишь пациентам, вес которых не превышает 14 кг.

Суточная норма лекарственного средства определяется врачом. Во внимание принимается форма недуга, а также индивидуальные особенности пациента (вес, возраст). Детям, чей вес не превышает 20 кг, назначают по половине таблетки два раза в сутки. Дневная норма для взрослого пациента может достигать трех таблеток в сутки.

Неправильный прием препарата способен привести к развитию побочных явлений. Стоит обратиться за помощью к врачу, если развиваются такие симптомы, как диарея, боль в животе, тошнота и рвота. Эти явления могут свидетельствовать о панкреатите. Также нередко наблюдаются аллергические реакции в форме сыпи и зуда.

Таблетки «Зиаген» вполне могут заменить средство «Зидовудин». Цена препаратов практически не отличается.

«Олитид»

Противовирусный препарат обладает активностью в отношении ВИЧ-инфекции. Действующий компонент - абакавира сульфат. Лекарство выпускается в форме порошка для приготовления суспензии, а также таблеток. Средство «Олитид» может входить лишь в состав комплексной терапии. Самостоятельно лекарство не используется. Дозировку медикамента определяет врач. В форме может использоваться лишь для пациентов, чей вес превышает 14 кг. С осторожностью назначаются таблетки «Олитид» в пожилом возрасте. Связано это с риском нарушения функций почек.

Антиретровирусные препараты, в том числе и лекарство «Олитид», используются строго по назначению специалиста. Прибрести медикаменты в аптеке без рецепта не удастся.

«Ретровир»

Лекарство широко используется в составе комплексной терапии ВИЧ. После приема внутрь средство быстро адсорбируется из ЖКТ. Действующий компонент легко проникает через Это учитывается при разработке схемы лечения для беременных женщин. Медикамент может использоваться в качестве профилактики профессионального инфицирования ВИЧ. Особенно это важно для лабораторных работников, которые проводят исследования зараженных материалов.

Дозировка препарата устанавливается индивидуально лечащим врачом. Максимальная суточная норма для взрослых не может превышать 600 мг. Специалисты рекомендуют разделить ее на три приема. Более эффективным средство будет, если принимать его натощак. При появлении любых побочных явлений стоит проконсультироваться с врачом.