Недостаточность второй фазы цикла и беременность. Основные причины и методы лечения недостаточности лютеиновой фазы

Лютеиновая фаза

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) проявляется в гипо­функции желтого тела вследствие недостаточности синтеза прогес­терона, что вызывает нарушение секреторной трансформации эндо­метрия. Все это является основой бесплодия и раннего выкидыша.

Впервые на НЛФ как возможную причину бесплодия указали J.Rock и M.Bartelt (1937).

Синдром недостаточности лютеиновой фазы составляет от 9 до 38% среди других причин бесплодия (Побединский Н.М. и др., 1988), а по данным В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович (1997), - от 3 до 35%. При обследовании пациенток с привычным выкидышем В.М.Сидельникова (2002) выявила данный синдром в пределах до 85% случаев.

Патогенез. В генезе НЛФ рассматриваются различные факторы, и нет единого мнения. В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович (1997) допуска­ют, что механизмы, контролирующие функцию желтого тела, вклю­чают факторы, вырабатываемые самим желтым телом, и внеовари-альные (белки, пептиды, стероиды и простагландины, окситоцин, вазопрессин, особенно в комбинации с ЛГ, ПРЛ, эстрогенами).

Н.И.Кондриков (1983) объясняет патогенез низким уровнем прогестерона или эстрогенов в крови, вызывающим уменьшение продолжительности второй половины менструального цикла и не­адекватную секреторную трасформацию эндометрия, характерную для недостаточной лютеиновой фазы.

В последующем гранулоциты, выделяя релаксин, способствуют расплавлению аргирофильных волокон в период менструации. Реге­нерация эндометрия при этом осуществляется за счет индифферент­ных клеток, имеющих стромальное происхождение и располагаю­щихся на границе между эпителием и стромой слизистой оболочки матки. Некоторые авторы считают, что индифферентными клетками являются мигрирующие лимфоидные элементы.

В литературе имеются сведения и о значении объема и гормо­нальной активности перитонеальной жидкости при бесплодии неяс­ного генеза. Перитонеальная жидкость (ПЖ) образуется из отделяе­мого маточных труб, секреторных выделений яичника и брюшины. Оказалось, что объем ПЖ непостоянен и меняется на протяжении менструального цикла, количество ее регулируется эстрадиолом, ко­торый повышает проницаемость сосудов. Количество ее возрастает во время овуляции и особенно в лютеиновой фазе цикла до 13-18-22 мл, увеличивается у больных с эндометриозом и спаечным процессом в малом тазу. Уровень Э 2 и П в перитонеальной жидкости резко повышается в лютеиновой фазе и сохраняется в течение одной недели. После овуляции количество эстрогенов уменьшается, а про­гестерона, тестостерона и андростендиола - возрастает.

Таким образом, использование этого теста для уточнения диа­гноза НЛФ имеет большое значение, особенно в комплексе с одно­временным исследованием гормонов в периферической крови, из­учением характера базальной температуры, прогестеронового ин­декса и других тестов функциональной диагностики.

В патогенезе данного синдрома имеет значение и гормональ­ный статус больных. Выявлены уменьшение секреции фоллитро-пина, лютеотропина в начале цикла, недостаточный выброс люте-отропина в середине цикла (Побединский Н.М. и др., 1991; Лев­ченко Р.Г. и др., 1989). Авторы пришли к заключению, что все это приводит к неадекватному развитию фолликула и желтого тела, т.е. недостаточной секреции прогестерона, приводящей к бесплодию. Однако ряд авторов определение количества только гонадотроп-ных гормонов гипофиза считают малоинформативным для сужде­ния о генезе НЛФ (Souleis M.B., 1987; Neelym M.J., Souleis M.B., 1988). Они связывают его с повышенным уровнем простагланди-нов, при этом снижается функция желтого тела, что отрицательно влияет на процессы овуляции и приводит к бесплодию. Подобного мнения придерживаются Л.С.Ситнова и З.Ш.Гилязутдинова (1991). При исследовании люминесцентно-гистохимическим методом уровня простагландина (ПГЕ 2а) У пациенток ими было выявлено повышение его уровня в периовуляторном периоде, что свидетель­ствует об отсутствии овуляции. Следовательно, лютеиновая недо­статочность связана с резким увеличением в крови ПГЕ 2а во 2-й фазе цикла. Подтверждением данных исследований явились поло­жительные результаты лечения при помощи ингибитора биосинте­за ПГ — индометацином (Окаев Г.Г., Хачикян М.А., 1989). Это по­зволило авторам подтвердить концепцию о лютеолитическом дей­ствии ПГЕ 2а и рекомендовать индометацин для больных с НЛФ (75 мг в 21-23-й дни цикла).

Таким образом, повышение уровня гистамина и ПГЕ 2а при сни­жении показателей гонадных гормонов в периовуляторном периоде позволило авторам говорить о нарушении периферического звена

гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы у больных с НЛФ в ре­зультате перенесенного воспалительного процесса гениталий.

Кроме того, нам удалось отметить, что возрастание пика ПГЕ 2 совпало со снижением показателя прогестеронового индекса до 57,0±16,3 по сравнению с нормой - 136+2, что свидетельствует о не­состоятельности секреторной фазы эндометрия.

Следовательно, на основании вышеизложенных данных причи­ны развития недостаточности лютеиновой фазы можно разделить на две группы.

Первая группа - периферический механизм, т.е. первичная или вторичная недостаточность гонад (наличие в анамнезе первичной недостаточности гонад и воспалительных процессов гениталий). Из­вестно, что перенесенный воспалительный процесс в половом аппа­рате влияет на состояние биологически активных веществ (простаг-ландины, гистамин), что влечет нарушение стероидогенеза в яични­ках, и по обратной связи вторично вызывает подавление гипотала-мо-гипофизарной системы. Кроме того, при функциональной недо­статочности желтого тела в маточных железах в секреторной фазе выявлено недостаточное количество гликогена - «гликопения мат­ки», что является препятствующим моментом для нидации оплодот­воренной яйцеклетки.

Вторая группа — это нарушение центральных механизмов репро­дуктивной системы (нейротрансмиттеры, ГРГ, гипофизарные гона-дотропные гормоны) со вторичным включением яичников. Обус­ловливающими моментами центрального генеза НЛФ усматривает­ся патология щитовидной железы, надпочечников, не исключаются психогенные, производственные и алиментарные факторы. Все эти заболевания могут оказать повреждающее воздействие на репродук­тивную функцию на различном уровне гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

В.М.Сидельникова (2002) патогенез данного синдрома и послед­ствия объясняет следующими факторами:

1. Недостаточность синтеза прогестерона желтым телом, что вызы­вает нарушение секреторной трансформации эндометрия и бесплодие.
2. Поражение рецепторов прогестерона при воспалительных про­цессах, что в последующем обусловливает низкий показатель PJBF (прогестерониндуцированного блокирующего фактора). При этом им­мунный ответ матери на трофобласт сдвигается в сторону лимфокинак-тивированных киллеров (LAK), т.е. в сторону более активного ответа через Т-хелперы I типа (ТЫ) с продукцией противовоспалительных ци-токинов. Автор считает, противовоспалительные цитокины обладают не только прямым эмбриотоксическим эффектом, но также ограничи­вают инвазию трофобласта, нарушая его нормальное формирование.

Кроме того, эти цитокины ведут к активации протромбокиназы, вызывая тромбозы, инфаркты трофобласта и его отслойку, что вызы­вает выкидыш в I триместре.

Обобщая данные литературы о патогенезе этого синдрома и его последствиях, следует отметить многофакторность этой патологии и неполную разрешенность данного вопроса.

Исходя из вышеизложенного, нами (Гилязутдинова З.Ш. и др., 1991-1998) для выяснения некоторых сторон патогенеза данного синдрома и выбора патогенетически обоснованной терапии прове­дены исследования в двух направлениях.

Всего обследовано 100 больных с синдромом НЛФ при наличии поствоспалительных процессов в гениталиях. Клиническими осо­бенностями этих больных были длительное бесплодие (эндокрин-но-перитонеальное) и небольшие периодические боли внизу живота при нормальном менструальном цикле.

В анамнезе: высокая частота заболеваемости ОРЗ, ОРВИ (инфек­ционный индекс составил 2,36); у 20% больных выявлены признаки хронического стресса, связанного с длительным бесплодием и неэф­фективностью проводимой гормональной терапии и санаторно-ку­рортного лечения. Менструации в основном были цикличные, одна­ко у 70% больных отмечена поздняя менархе. Первичное бесплодие у 60% больных, вторичное - у 40%. В 100% случаев - поствоспали­тельные процессы в половом аппарате.

Объективный статус. Индекс Bray составил 25,06+1,1 (в преде­лах нормы). Гирсутное число у 90% пациенток в пределах нормы. Структура молочных желез не была изменена. В половом аппарате у всех больных выявлены различного характера поствоспалительные изменения, неправильное положение матки, спаечный процесс, подтвержденные УЗИ в 78% случаев. Базальная температура — уко­рочение 2-й фазы с небольшой разницей температуры между 1-й и 2-й фазами.

При фолликулометрии: размеры доминантного фолликула в пре-овуляторный период оказались от 12 до 16 мм с наличием признаков, характерных для недостаточности желтого тела (гетерогенность вну­тренней структуры и истончение его клеток); эти изменения у 3 больных подтверждены допплерометрией - отмечено обеднение со­судистого рисунка вокруг стенки предполагаемого неполноценного желтого тела. Однако наличие овуляции не означает полноценности желтого тела (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997).

При гистеросальпингографии: у большинства больных трубы оказались проходимыми только до ампулярного отдела, были гипо-тоничными, с расширением ампулярных отделов и спаечным про­цессом, охватившим яичники и тазовую брюшину; у 25 больных тру-бы оказались проходимыми, но с наличием перитубарных спаек.

Рентгенокраниография. У ряда больных выявлены те или иные признаки эндокраниоза или эндокринопатии.

Гормональный статус: низкая величина прогестеронового индекса, низкий уровень ФСГ в 1-й фазе цикла, аномальный характер секреции ЛГ со снижением его в периовуляторном периоде, снижение уровня эстрадиола и прогестерона в течение всего менструального цикла. Все эти показатели подтверждали неполноценность лютеиновой фазы.

Как было сказано, исследование шло в двух направлениях.

Первое направление - изучение гормонального и гуморального статуса 50 больных. Проведено исследование содержания ФСГ, ЛГ, ПЛ, эстрадиола, прогестерона и гуморального звена КТ, серотонина, простагландина, гистамина.

Оказалось, что при одновременном снижении количества гормо­нов гипофиза и катехоламинов в периовуляторном периоде происхо­дило повышение уровня серотонина, гистамина, простагландина Е2 и снижение количества эстрадиола и прогестерона. За период менстру­ального цикла показатели простагландина Е 2 оказались следующими:

• в фолликулярной фазе цикла - (1,25+0,05) усл. ед. [контроль (1,3+0,04) усл. ед.];
• в периовуляторном периоде — (1,02+0,05) усл. ед. [контроль (0,7±0,06) усл. ед.] - резкое снижение;
• в лютеиновой фазе - (1,95+0,687) усл. ед. [контроль (1,7+ 0,092) усл. ед.].

Уровень ПГЕ 2а в периовуляторном периоде и лютеиновой фазе цикла при НЛФ оказался повышенным, что свидетельствует о нару­шении процессов овуляции и несостоятельности лютеиновой фазы. Кроме того, нами было отмечено, что возрастание пика ПГЕ 2а со­впадало со снижением показателя прогестеронового индекса до 57,0±16,3 по сравнению с нормой 136+2, что подтверждало несосто­ятельность секреторной фазы эндометрия.

С учетом наличия в анамнезе больных значительного числа ин­фекционных заболеваний, поствоспалительных процессов в поло­вом аппарате нами проведены исследования состояния системы ПОЛ и АОЗ. В решении вопроса патогенеза синдрома НЛФ это бы­ло второе направление. Мы допускаем, что одним из возможных ме­ханизмов патогенеза многофакторного синдрома НЛФ является и изменение состояния перекисного окисления липидов и антиок-сидантной защиты, проявляющееся в молекулярных механизмах адаптационных реакций на действие экстремальных и постоянных раздражителей (стресс, инфекция, психические переживания вслед­ствие бесплодия и др.) у больных данной категории.

Результаты обследования оказались следующими: содержание липидов и количество перекисных радикалов превышали показа­тели контрольной группы, а активность про- и антиоксидантной си­стемы была снижена по сравнению с контролем.

Таким образом, состояние системы ПОЛ и АОЗ было несколько нарушено у больных с синдромом НЛФ при наличии поствоспали­тельных процессов в гениталиях (табл. 16).

Таблица 16 Состояние системы ПОЛ и АОЗ у больных с синдромом НЛФ до и после лечения

Показатели	До лечения	После лечения	Контрольная группа (здоровые)
Общие липиды, г/л	3,785+0,12	3,651+0,21	3,71+0,17
h, усл. ед.	20,35±0,43	20,35+0,68	20,55+0,60
Н, усл. ед.	14,37+0,20	13,68+0,51	14,04+0,59
S, усл. ед.	4500+79	4469,9+87	4365,1 + 135,1
t, с	55,65+0,89	57,6+0,36	56,5+1,44
Т,с	626,3+3,92	626,6+4,3	626,3+5,44
tga	0,855+0,065	0,825+0,125	0,825+0,075
Витамин Е, мг/%	0,993+0,05	1,117+0,037	1,16+0,08

Следовательно, нами были получены однозначные результаты исследований в двух направлениях: как в отношении изменения уровней нейротранс-миттеров (КТ, серотонин и биологически ак­тивные вещества - гистамин, простагландин Е 2), так и показателей системы ПОЛ и АОЗ, свидетельствующие о причастности наруше­ния гормонального и гуморального гомеостаза к патогенезу синдро­ма НЛФ. Все это указывает на многофакторность патогенеза синд­рома НЛФ, что обусловливает сложность как диагностики, так и подбора патогенетической терапии.

Диагностика. С учетом многофакторности причин возникновения синдрома НЛФ рекомендуем комплексное обследование больных.

1. Тщательно проанализировать анамнез, выяснить наличие об­щих инфекций и в половом аппарате, факт лечения гормональными препаратами и другими методами.

1. УЗ-исследование половых органов для исключения поствоспа­лительных процессов и одновременного наблюдения за ростом фол­ликулов, овуляцией, выяснения толщины эндометрия, для уточне­ния состоятельности секреторной фазы. Наличие овуляции не озна­чает полноценности функции желтого тела.

Ch.M.March, D.Shoun (1991) считают, что ведущими ультразву­ковыми признаками являются отсутствие у желтого тела характер­ной гетерогенной внутренней эхоструктуры и истончение его сте­нок. При цветном допплерографическом картировании уже в ран­ней лютеиновой фазе выявляется картина обеднения сосудистого Рисунка вокруг стенок патологически измененного желтого тела в отличие от нормы, когда кровоток вокруг него обычно определяет­ся в виде сложного цветного ореола (Зыкин Б.И. и др., 1997). При ис­следовании кровотока в стенке желтого тела при недостаточности лютеиновой фазы выявляются снижение V max и повышение HP по сравнению с нормой.

1. Биопсия эндометрия за 2-3 дня до менструации. Ценным для диагностики является гистологическое исследование эндоме­трия в период расцвета желтого тела (выраженное отставание се­креторной реакции эндометрия с параллельным снижением ко­личества прогестерона свидетельствует о неполноценности люте­иновой фазы).
2. Провести тесты функциональной диагностики: кольпоцито-логия, прогестероновый индекс, базальная температура - обратить внимание на продолжительность 2-й фазы температуры (в норме 10-14 дней) и разницу температуры 1-й и 2-й фаз, она не должна быть менее 0,6°С. При этом учесть АД больных (гипотония) и об­щую температуру.
3. Исследование гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, гонадные гормоны) по фазам цикла. Определить уровень прогестерона за 5-8 дней до менструации.

Б.К.Арутюнян и соавт. (1990) для диагностики НЛФ считают на­иболее информативным определение уровня прогестерона на 20-й день цикла в связи с тем, что в этот период прогестеронемия зависит от степени развития эндометрия.

6. Для выяснения генеза НЛФ (центральный или периферический) рекомендуем исследование нейротрансмиттеров (КТ, серотонин) и биологически активных веществ (простагландин - ПГЕ 2а,
гистамин) с одновременным исследованием гонадотропных и гонадных гормонов.

На основании полученных данных - прогестеронового индекса и уровня свечения ПГЕ 2а в периовуляторном периоде и в лютеино­вой фазе мы рекомендуем проводить подсчет соотношения ПГЕ 2а и прогестеронового индекса. При НЛФ возрастание пика ПГЕ 2а в лютеиновой фазе совпадает со снижением показателя прогестеро­нового индекса до 57,0±16,3 по сравнению с нормой 136±27.

Как было уже сказано, многофакторность патогенеза синдрома НЛФ определяет сложность его диагностики. Поэтому необходимо применение различных методов обследования не только для уста­новления диагноза, но и для выяснения уровня поражения гипота-ламо-гипофизарно-гонадной системы с целью выбора соответству­ющей патогенетической терапии.

Лечение. Поданным литературы, при синдроме НЛФ в основном рекомендуется гормональная стимуляция овуляции. (Эти сведения приводятся ниже).

Исходя из того, что определяющими факторами возникновения синдрома НЛФ являются несостоятельность желтого тела и непол­ноценная трансформация эндометрия во 2-й фазе цикла, мы реко­мендуем более широкое применение средств неспецифического воз­действия на организм в целом, на яичники и эндометрий.

Применение только гормональных стимуляторов овуляции не всегда эффективно, более того - зачастую приводит к нежелатель­ным явлениям - гиперстимуляции яичников, синдрому вегетатив­ной дистонии (Пшеничникова Т.Я., 1991), росту аллергических ре­акций, аутосенсибилизации организма с выработкой антител к эн­догенным гонадотропным гормонам и другим осложнениям.

1. Акупунктура, направленная на общую стимуляцию и торможение процессов перекисного окисления липидов, активацию антиоксидантной защиты и стимуляцию рецепторных зон органов малого таза, способствующая стероидогенезу в яичниках.

Мы считаем, что эффект акупунктуры достигается усилением активности саногенетических механизмов и повышением резерв­ных возможностей функциональной активности гипоталамо-гипо-физарно-яичниковой системы с активацией процессов саморегуля­ции репродуктивной системы, без гормонов и лекарственных ве­ществ. Хорошие результаты при лечении синдрома НЛФ посред­ством акупунктуры получены О.К.Петуховой (1993), Г.М.Воронцо­вой (1982) и др.

2. Физиотерапия, направленная на гипоталамо-гипофизарную область и половой аппарат, - при центральном генезе НЛФ.

Для воздействия на область половой сферы рекомендуется инт-равагинальный фонофорез антиоксиданта - токоферол-ацетата для ликвидации поствоспалительных процессов в половом аппарате и стимуляции стероидогенеза в яичниках (Гилязутдинова З.Ш. и др., 1998). Подведение витамина Е - мощного антиоксиданта, участвую­щего в метаболизме стероидных гормонов в яичниках, - близко к гонадам является фактором, способствующим восстановлению ре­продуктивной функции путем восстановления морфологических и ферментативных процессов в половом аппарате. В.М.Сидельнико-ва (2002) рекомендует при поражении рецепторного аппарата эндо­метрия воспалительным процессом у больных с синдромом НЛФ при нормальном уровне эстрогенов и прогестерона во 2-й фазе цик­ла проводить электрофорез меди, начиная с 5-го дня цикла, - 15 процедур. Лечение проводится подряд 2 цикла. О.В.Паршутина (1989) считает целесообразным применение в лечении больных дан­ной категории электромагнитного поля мощностью 0,1 мВт/см, ча­стотой 57 Гц при экспозиции 30 мин в течение 10 дней в 1-й фазе Цикла. Автор отмечает в ходе лечения повышение уровня прогесте­рона, нормализацию активности плазмы и появление секреторной трансформации эндометрия.

3. Для гормональной стимуляции овуляции и восстановления полноценной секреторной фазы эндометрия мы рекомендуем циклическую стимуляцию по следующей схеме: в течение 28 дней микро-
фоллин по 0,02 или 0,05 мг и с 16-го по 26-й день цикла утрожестан по 3 капсулы (1 капсулу утром, 2 - на ночь) в течение 2-3 циклов. Дополнительно фолиевую, аскорбиновую кислоту по фазам цикла и комплекс витаминов В (В 6 , В 12) и Е.

Исключить применение норстероидов (норколут, премолют), так как они обладают лютеолитическим эффектом (Сметник В.П., Ту-милевич Л.Г., 1998). Норколут влияет на гемостаз, вызывая гиперко­агуляцию и склонность к тромбозам, неблагоприятно влияет на эм­брион, если при циклическом лечении произошло зачатие (Сидель-никова В.М., 2002).

4. Санаторно-курортное лечение особенно показано больным с наличием поствоспалительных процессов в половом аппарате.

Результаты лечения в двух группах больных (по 50 человек в каж­дой) оказались следующими.

В первой группе под влиянием акупунктурной терапии выявлена положительная динамика показателей гуморального и гормонально­го звеньев репродуктивной системы. В этой группе репродуктивная функция восстановлена в 36% случаев.

Отмечено усиление активности саногенетических механизмов: нормализация содержания нейротрансмиттеров (катехоламины и серотонин), стимуляция биологически активных веществ (ПГЕ 2а, гистамин) и стероидных гормонов гонад (Э 2 и П), повышение ре­зервных возможностей функциональной активности гипотала-мо-гипофизарно-яичниковой системы с нормализацией уровня ФСГ, ЛГ, с последующей саморегуляцией репродуктивной системы.

В лечении пациенток второй группы использовали акупунктуру, фонофорез витамина Е, а в отношении некоторых из них - допол­нительно физиотерапию. В конце лечения отмечено повышение уровня гипофизарных гормонов (ФСГ, ЛГ), количества прогестеро­на во 2-й фазе цикла и некоторое снижение интенсивности ПОЛ и повышение активности АОЗ-системы. Все это свидетельствует о благоприятном воздействии комплексной терапии на ГГЯ-систе-му: достигнуто восстановление 2-фазного менструального цикла у 56,6% пациенток, репродуктивной функции с благоприятным ис­ходом беременности у 42%, проходимости труб в 80% случаев. Кро­ме того, у 32 пациенток нам удалось при УЗ-исследовании выявить прогрессивное развитие доминантного фолликула с дальнейшей овуляцией и формированием образования, напоминающего желтое тело, а у 3 из них при допплерографии удалось подтвердить не толь­ко овуляцию, но и полноценность желтого тела. Отрицательный эф­фект лечения наблюдался у больных со значительно выраженными поствоспалительными процессами. Им было предложено санатор­но-курортное лечение.

Таким образом, благоприятные результаты, полученные нами в ле­чении синдрома НЛФ при наличии поствоспалительных процессов ге­ниталий, позволяют рекомендовать предварительное, до гормональ­ной стимуляции овуляции, проведение немедикаментозной терапии.

В.М.Сидельникова (2002) при гормональной стимуляции в лече­нии синдрома НЛФ рекомендует исходить из причинных факторов формирования данного синдрома.

1. При сниженном уровне эстрадиола, что ведет к неполноценной продукции прогестерона с последующей несостоятельностью транс­формации секреторной фазы эндометрия, — циклическую гормо­нальную терапию в течение 2-3 циклов под контролем базальной температуры. С этой целью: 2 мг микронизированного 17-р-эстради-ола в течение 28 дней и с 16-го дня - дюфастон по 10 мг. При отсут­ствии эффекта - стимуляция овуляции клостилбегитом в дозе 50 мг 1 раз в день с 5-го по 9-й день цикла, во 2-й фазе цикла - дюфастон.

1. При поражении рецепторного аппарата эндометрия (пороки развития матки, инфантилизм, гипоплазия матки) и нормальном уровне гормонов -использование иглорефлексотерапии, электро­фореза меди с 5-го дня цикла (15 раз) в сочетании с циклической гормональной терапией и комплексами метаболической терапии.
2. При повышенном уровне андрогенов: снижение массы тела, в течение 2-3 циклов - гестагены во 2-й фазе цикла. При отсутствии овуляции - циклическую гормональную стимуляцию 2-3 цикла.
3. При наличии хронического эндометрита - лечение антибио­тиками, антимикотиками, системная энзимотерапия, иммуномоду-лирующие средства и индуктор интерферона. Дополнительно дюфа­стон с 14-го по 25-й день цикла с целью стимуляции продукции PJBF (прогестерон-ингибирующего фактора) для снижения продукции провоспалительных цитокинов.

Бесплодие при этом развивается в связи с неполноценной секреторной трансформацией эндометрия, снижением перис­тальтической активности маточных труб вследствие дефицита прогестерона.

Этиологические факторы:

♦ дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, воз­никшая после физического или психического стресса, травм, нейроинфекций;

♦ гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза;

♦ функциональная гиперпролактинемия;

♦ воспаление придатков матки;

♦ гипо- или гипертиреоз.

264 Практическая гинекология

Клинически при НЛФ иногда отмечаются скудные предменс­труальные кровянистые выделения за 4-7 дней до очередной менструации. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция прояв­ляется нарушением МЦ по типу олигоменореи или вторичной аменореи. Расстройства возникают после родов, выкидышей, абортов, перенесенных инфекций, интоксикаций, травм. Ги­поталамо-гипофизарная недостаточность проявляется сниже­нием базального уровня секреции ЛГ и ФСГ, эстрадиола, на фоне чего возникает гиподонадотропная аменорея, чаще пер­вичная. Выявляется гипоплазия молочных желез, наружных и внутренних половых органов, малое турецкое седло.

Гиперпролактинемия составляет 40 % в структуре эндок­ринного бесплодия. Ее диагноз подтверждается повышением концентрации пролактина более 500 нг/л в двух последователь­ных анализах (при аменорее - через 2 недели, при нормальном МЦ - на 5-7-й день следующего цикла). Органическая гипер­пролактинемия (микро- и макропролактиномы гипофиза) про­является аменореей, галактореей, хронической ановуляцией на фоне гипоэстрогении. Больные обычно имеют регулярный менструальный цикл или олигоменорею.

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула - пре­ждевременная лютеинизация фолликула без овуляции, харак­теризующаяся циклическими изменениями секреции прогесте­рона и запоздалой секреторной трансформацией эндометрия.

Этиология: стресс, гиперандрогения, гиперпролактинемия, воспалительные процессы в яичниках.

6.1.1.2. Диагностика эндокринного бесплодия

I. Установление характера менструальной функции:

1. Регулярный менструальный цикл - менструации насту­пают через 21-35 дней. При этом часто регистрируется неполноценность лютеиновой фазы.

2. Первичная аменорея - отсутствие хотя бы одной спон­танной менструации, что свидетельствует о выраженном угнетении функции яичников.

Вторичная аменорея - отсутствие спонтанной менстру­ации в течение 6 и более месяцев; в ее основе лежит хро­ническая ановуляция.

Глава 6. Бесплодие 265

Выявленные двухфазные циклы при первичной аменорее ука­зывают на пороки развития матки и влагалища; при вторичной - на атрезию цервикального канала или внутриматочные синехии, после повторных выскабливаний, воспалительных процессов.

3. Опсоменорея - редкие менструации с интервалом от
36 дней до 6 мес, при этом НЛФ и аменорея встречаются
одинаково часто.

Пройоменорея - частые менструации с интервалом ме­нее 21 дня.

4. Гипоменорея - скудные менструации, вследствие нару­
шений в эндометрии или снижения функции яичников
(переходное состояние к аменорее).

Гиперменорея - обильные менструации.

5. Олигоменорея - короткие менструации (менее 2-х дней). Полименорея - затяжные менструации (7-12 дней и более).

6. Метроррагия - беспорядочные кровянистые выделения различной интенсивности и продолжительности, сви­детельствующие об отсутствии циклических изменений в эндометрии.

II. Оценка гормональной функции яичников и наличия овуляции с помощью тестов функциональной диагностики (глава 1):

1. Измерение базальной температуры. Недостаточность лютеиновой фазы цикла характеризуется укорочением 2-й фазы цикла и разница температуры в обе фазы цикла составляет менее 0,4-0,6 °С.

2. Гормональная кольпоцитология.

3. Оценка уровня прогестерона в крови, определение экс­креции прегнандиола с мочой. Начинают исследование не ранее 4-5 дня после подъема ректальной температу­ры, так как пик прогестерона приходится на 7-8 день после овуляции. При НЛФ уровень прогестерона сни­жен. В норме уровень прогестерона в плазме крови 9-80 нмоль/л и прегнандиола в моче более 3 мг/сут.

4. При биопсии эндометрия, проводимой за 2-3 дня до начала менструации, выявляется недостаточность сек­реторной трансформации эндометрия.

5. Подсчет цервикального числа - количество слизи, ее вязкость, кристаллизация.

266 Практическая гинекология

6. УЗИ роста фолликулов и толщины эндометрия в дина­мике МЦ.

III. Гормональный скрининг.

Взятие крови на исследование необходимо проводить утром с 9 до 11 часов, после легкого завтрака. При регулярном ритме менструаций определяют следующие гормоны: ФСГ, ЛГ, эстра-диол, тестостерон, кортизол, дегидроэпиандростерона сульфат на 5-7-й день цикла, пролактин и прогестерон в фазу расцвета желтого тела (на 6-8 день после подъема базальной темпера­туры); уровень 17-КС в суточной моче определяют дважды: на 5-7 день и 21-22 дни цикла.

При олигоменорее и аменорее исследуют в крови концен­трацию пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ, эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, кортизола, ТЗ и Т4; содер­жание 17-КС в суточной моче. Определение концентрации про­гестерона проводят при наличии двухфазной кривой базальной температуры.

При выявлении повышенного уровня пролактина в гоїазме крови исследование повторяют через неделю при аменорее и на 5-7 день МЦ при регулярном ритме менструаций и олигоменорее.

ГУ. Гормональные и функциональные пробы:

Подробное описание методики проведения гормональных проб содержится в главе 1 «Методы обследования гинекологи­ческих больных» (раздел 1.3.3):

Прогестероновая проба - определение уровня эстрогенной насыщенности организма при аменорее, адекватной реакции эндометрия на прогестероновое воздействие и особенностей его отторжения при снижении уровня прогестерона.

Кломифеновая проба - проводят при нерегулярных менс­труациях или аменорее после индуцированной менструально-подобной реакции. Проба указывает на количество синтезируе­мых стероидных гормонов в фолликуле и сохранении резервных способностей гипофиза.

Проба с церукалом - дифференциальная диагностика между функциональной и органической гиперпролактинемией.

Проба с тиролиберином - диагностика функции щитовид­ной железы.

Дексаметазоновая проба - показана пациенткам с гирсутиз-мом, для уточнения генеза гиперандрогении (надпочечикового или яичникового).

Глава 6. Бесплодие _______________________________________________ 267

Диагноз ановуляции можно поставить на основании следу­ющих тестов функциональной диагностики:

♦ монофазная базальная температура;

♦ цервикальное число менее 10 баллов;

♦ отсутствие секреторной трансформации эндометрия;

♦ снижение уровня прогестерона в плазме крови менее 15 нмоль/л;

Диагноз НЛФ основан на тестах функциональной диагно­стики:

♦ укорочение второй фазы МЦ до 10 дней и менее;

♦ снижение колебаний базальной температуры между 1 и 2 фазами цикла менее, чем на 0,4-0,6° С;

♦ снижение уровня прогестерона в плазме крови, в фазу расцвета желтого тела менее 15 нмоль/л;

♦ неполноценная фаза секреции в эндометрии по дан­ным гистологического исследования, проведенного на 4-6 день подъема базальной температуры.

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ) диагностируется с помощью УЗИ и лапароскопии во 2-ю фазу МЦ. Первые УЗ-признаки растущего фолликула вы­являются на 9-11 день МЦ. Перед овуляцией размеры фол­ликула 20 мм в диаметре, а в стимулированном цикле - до 30 мм. Прирост диаметра фолликула составляет 2-3 мм в день. Эхографический признак овуляции - отсутствие изображения фолликула в середине цикла; при ЛНФ отмечается медленное постепенное сморщивание фолликула. Лапароскопическая картина ЛНФ характеризуется наличием геморрагического тела без овуляционной стигмы.

6.1.1.3. Лечение эндокринного бесплодия

Лечение бесплодия при регулярном ритме менструаций и олигоменорее, достаточном развитии женских половых органов на фоне нормального уровня пролактина, андрогенов и исключении эндометриоза

I. Однофазные КОК с 5-го по 25-й день цикла, с перерывом в 7 дней: жанин, ригевидон, логест, норинил, ярина. Проводят 3 курса по 3 цикла с перерывами между циклами 3 месяца (15 месяцев). Во время приема препарата базальная температура

268 Практическая гинекология

монофазная, увеличена до 37,5°С. При отсутствии эффекта от вышеуказанного лечения проводится прямая стимуляция ову­ляции.

11. Стимуляция овуляции:

1. Стимуляция овуляции кломифеном, хорионическим го-
надотропином, прогестероном.

С 5-го дня цикла назначают кломифен по 50 мг (1 табл.
на ночь) в течение 5 дней. Для усиления эффекта на­
значают хорионический гонадотропин: 10 000 ME
профази на 14 день или по 3000 ME хориогонина на 12,
14,16-йденьилипо 5000 МЕ прегнила на 13и 15день.
При отсутствии эффекта доза кломифена может быть
увеличена в 2 раза (во П-м цикле) и в 3 раза (в Ш-м
цикле) под контролем размеров яичников (УЗИ).

При возникновении овуляции на фоне гипопрогестероне-мии можно применять гестагены во 2-й фазе цикла в течение 10 дней:

прегнин по 20 мг (2 табл.) сублингвально 2 раз/сут.;

норэтистерон (норколут) по 2 табл. (по 5 мг) в сутки;

оргаметрил (линестренол) по 1 табл. (5 мг) в сутки;

прогестерон 1 мл 2,5 % раствора в/м через день 5 раз;

17-ОПК 1 мл 12,5 % раствора в/м однократно;

утрожестан по 200-300 мг в сутки в 2 приёма (1 кап­сула утром, не раньше чем через час после еды и 1-2 капсулы вечером) вагинально или per os;

дуфастон по 10-20 мг 1 раз/сут. ежедневно.
Рекомендуется проводить лечение 6 циклов подряд.
Контроль гиперстимуляции яичников!

2. Стимуляция овуляции с помощью ФСГ (гонал-Ф, мено-
паузальный гонадотропин, метродин, урофоллитропин)
и хорионического гонадотропина (хориогонин, профа­
зи, прегнил):

менопаузалъный гонадотропин (гонал-Ф, метродин,
меногон, урофоллитропин) назначают по 75 ME с на­
чала менструальноподобной реакции на протяже­
нии 7-12 дней до созревания фолликула под контро­
лем УЗИ. При отсутствии реакции доза ФСГ может
быть увеличена до 150-225 ME. Затем хориогонин по

Глава 6. Бесплодие _______________________________________________ 269

3000 ME на 12, 14, 16-й день лечения или прегнил по 5000 ME на 13 и 15 день. Лечение проводят на протя­жении 3 месяцев.

3. Стимуляция овуляции с помощью ФСГ и ЛГ (пергонал,
хумегон, пергорин) и хорионического гонадотропина
(хориогонин, профази, прегнил):

пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) в/м с первых дней появления менструально подобной реакции в течение 7-12 дней;

пергорин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) по такой же схеме;

Затем (на 14-й день лечения) профази 10000 ME или прегнил по 5000 ME (на 13 и 15 день) или хориогонин по 3000 ME на 12, 14 и 16 день.

4. Индукция суперовуляции проводится по следующим
схемам:

«Длинная» схема стимуляции: сочетание агонистов гонадо-тропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) с человеческим менопау-зальным гонадотропином (ЧМГ). А-ГнРГ (трипторелин, нафа-релин, декапептил-депо) вводятся на 20-21 день предыдущего менструального цикла, а ЧМГ (гонал-Ф, метродин, урофоллит-ропин) вводят со 2-го дня стимуляции.

Агонисты ГнРГ подавляют выработку собственных ФСГ и ЛГ и тем самым предотвращают развитие спонтанной овуляции во время индукции суперовуляции. Кроме того, а-ГнРГ позво­ляют получить большее количество яйцеклеток, лучше подго­товить эндометрий.

«Короткая» схема: а-ГнРГ вводят со 2-го дня менструально­го цикла параллельно с ЧМГ.

Контроль развития фолликулов осуществляется с помощью УЗИ. При созревании фолликула (диаметр 22-25 мм) стиму­лируют овуляцию и образование желтого тела хорионическим гонадотропином (ХГ): 10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хориогонина на 12, 14, 16-й день.

III. Профилактика отрицательного влияния гормонотерапии:

1. Диета, богатая витаминами и белками.

2. Препараты для улучшения пищеварения и функции пе­чени: фестал, мезин, креон по 1 драже 3 раз/сут. перед едой, облепиховое масло - по 1 ч. л. 2-3 раз/сут., мети-

270 _________________________________________ Практическая гинекол огия

онин - по 50 мг 3 раз/сут., легалон - по 1 драже (35 мг) 3-4 раз/сут. TV. Иммуномодуляторы:

♦ левамизол - по 150 мг 1 раз/сут., 3 дня;

♦ метилурацил - по 500 мг 4 раз/сут. во время или после еды, 7-Ю дней.

V. Антиоксиданти:

♦ унитиол - по 5 мл 5 % раствора в/м;

♦ аскорбиновая кислота - по 200 мг в сутки;

♦ токоферола ацетат - по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут.

VI. Энзимотерапия:

♦ лидаза - 64 ЕД в/м, ежедневно, 10-15 дней;

♦ вобензим - по 5 табл. 3 раз/сут., 16-30 дней.

♦ серта - по 10 мг 3 раз/сут., 15 дней.

Лечение бесплодия при регулярном ритме менструаций, олигоменорее и недостаточном развитии внутренних половых органов

I. Циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами для доразвития внутренних половых органов. С 1 по 15 день лечения принимать эстрогены:

♦ микрофоллин (этинилэстрадиол) 8 дней по 1 табл. (50 мкг), на 9-14 дни менструального цикла - по 2 табл. (20 табл. на курс);

♦ прогинова 2\ (эстрадиола валерат) 7 дней по 1 табл. (2 мг), с 8 по 15 день по 2 табл. ежедневно (21 табл. на курс);

С 16 по 25 день лечения принимать гестагены:

♦ прегнин (10 мг) по 2 табл. сублингвально 2 раз/сут.;

♦ норколут (5 мг) по 2 табл. в сутки;

♦ утрожестан по 200-300 мг 1-2 раза в сутки.
Лечение продолжать 6-8 месяцев.

11. Ритмическая витаминотерапия на протяжении 6-8 ме­сяцев:

В первые 14 дней:

♦ тиамина бромид (6 % раствор) и пиридоксина гидрохлорид
(5 % раствор) - по 1 мл в/м ежедневно поочередно;

♦ фолиевая кислота - по 5 мг в сутки. Следующие 14 дней:

♦ «Аевит» - по 1 капсуле 3 раз/сут.

Глава_6. Бесплодие _____________________________________________ 271

В течение всего цикла лечения:

♦ рутин - по 50 мг 2-3 раз/сут.;

♦ аскорбиновая кислота - по 100 мг в сутки.

III. Физиотерапия- электрофорез органов малого таза
с солями меди с 1-го по 14-й день лечения, ежедневно и солями
цинка с 15-го по 25-й день лечения, ежедневно.

IV. Гинекологический массаж - ежедневно, 35-40 раз.

V. Стимуляция овуляции:

а) кломифеном и хорионическим гонадотропином:

кломифен (с 5-го дня цикла) - по 50 мг (1 табл. на
ночь) в течение 5 дней.

Для усиления эффекта назначают хорионический гона-дотропин:

профази - 10 000 ME на 14-й день;

хориогонин - 3000 ME на 12, 14, 16 день;

прегнил - 5000 ME в/м на 13 и 15 день.

При отсутствии эффекта доза кломифена может быть уве­личена в 2 раза (во II цикле) и в 3-4 раза (III цикле) под контро­лем размеров яичников на УЗИ.

б) ФСГ, ЛГ и хорионический гонадотропин:

пергогрин

пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) по такой же схеме.

При созревании фолликула (диаметр 22-25 мл) стиму­лируют овуляцию и образование желтого тела хори­оническим гонадотропином:

профази - по 10000 ME на 14 день цикла;

хориогонин по 3000 ME на 12,14,16 день;

прегнил - по 5000 ME на 13 и 15 день.

Лечение бесплодия, обусловленного аменореей (нормо- и гипергонадотропной)

1. Вызвать менструальноподобную реакцию назначением комбинированных эстроген-гестагенных препаратов в течение

272 Практическая гинекология

21 дня с перерывами 7 дней (несколько курсов по 3 месяца): жанин, ригевидон, логест, ярина, норинил и др.

При недостаточном развитии внутренних половых орга­нов: циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами для доразвития внутренних половых органов на протяжении 6-8 месяцев (см.: с. 270).

2.Стимуляция овуляции кломифеном, хорионическим го-надотропином:

♦ кломифен (с 5-го дня цикла) - по 50 мг на ночь, 5 дней.
Затем назначают хорионический гонадотропин:

♦ профази - по 10 000 ME на 14 день цикла или хориого-нин по 3000 ME на 12, 14, 16 день;

♦ прегнил - по 5000 ME на 13 и 15 день.

При отсутствии эффекта доза кломифена может быть уве­личена в 2 раза (во II цикле) и в 3 раза (в III цикле) под контро­лем размеров яичников на УЗИ.

При возникновении овуляции на фоне гипопрогестероне-мии вводят гестагены во II фазе цикла. Назначают в течение 10 дней один из гестагенов:

♦ прегнин - по 20 мг (2 табл.) сублингвально 2 раз/сут.;

♦ норэтистерон (норколут) по 2 табл. (5 мг) в сутки;

♦ оргаметрил (линестерол) по 2 табл. (5 мг) в сутки;

♦ прогестерон по 1 мл 2,5 % раствора в/м через день 5 раз;

♦ 17-ОПК- по 1 мл 12,5 % раствора в/м однократно;

♦ утрожестан по 200-300 мг в сутки в 2 приема (1 капсула утром и 1-2 капсулы вечером) вагинально или per os;

♦ дуфастон - 10-20 мг 1 раз/сут., ежедневно.
Лечение проводится 6 циклов подряд.

3.Стимуляция овуляции с помощью ФСГ (менопаузальный гонадотропин, гонал-Ф, метродин, урофоллитропин) и ХГ (хо-риогонин, профази, прегнил):

♦ менопаузальный гонадотропин (гонал-Ф, метродин, уро­
фоллитропин, меногон) с первых дней менструальнопо-
добной реакции назначают по 75 ME на протяжении 7-
12 дней до созревания фолликула под контролем УЗИ;
при отсутствии реакции доза может быть увеличена до
150-225 ME (опасность гиперстимуляции яичников!). При
созревании фолликула (диаметром 22-25 мм) стимули­
руют овуляцию и образование желтого тела ХГ:

Глава 6. Бесплодие ___________________________________________ 273

♦ профази - по 10000 ME на 14 день цикла;

♦ хориогонин по 3000 ME на 12,14,16 день;

♦ прегнил - по 5000 ME на 13 и 15 день. 4,Стимуляция овуляции с помощью ФСГ и ЛГ (пергонал,

пергогрин, хумегон) и ХГ (хориогонин, профази, прегнил):

♦ пергогрин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) в/м по 1 мл с начала менструальноподобной реакции в течение 7-12 дней;

♦ пергонал, хумегон (по 75 ME ФСГ и ЛГ) - по 1 мл в/м с начала менструальноподобной реакции, 7-12 дней.

При созревании фолликула (диаметром 22-25 мм) стимули­руют овуляцию и образование желтого тела ХГ:

♦ профази - по 10 000 ME на 14 день цикла;

♦ хориогонин - по 3000 ME на 12, 14, 16 день;

♦ прегнил - по 10 тыс. ME однократно.

Лечение эндокринного бесплодия при гиперандрогении яичникового и надпочечникового происхождения

1. Дексаметазон - по 250-125 мкг (1/2-1/4 табл.) ежеднев­но до 6 месяцев. Лечение начинают при положительной дек-саметазоновой пробе. Повторно проводят постоянное наблю­дение, измерение базальной температуры, кольпоцитологию, ежемесячный уровень 17-КС (уровень должен сохраняться на нижней границе нормы). Во время лечения должна увеличить­ся эстрогенная насыщенность, возобновиться овуляция, вос­становиться II фаза цикла.

2. При отсутствии беременности в течение 6 месяцев про­водят стимуляцию овуляции кломифеном, хорионическим го-надотропином (ХГ) или с помощью ФСГ и ХГ, или с помощью ФСГ, ЛГ и ХГ (по описанным выше схемам: «Лечение беспло­дия, обусловленного аменореей»).

Лечение бесплодия при поликистозных яичниках

I этап лечения (длится 6-8 месяцев): проводится стимуля­ция овуляции (по описанным выше схемам: «Лечение беспло­дия, обусловленного аменореей»):

274 Практическая гинекология

1. С помощью кломифена и ХГ с поддержкой II фазы МЦ препаратами гестагенов.

2. С помощью ФСГ (гонал-Ф, менопаузальный гонадо-тропин, метродин, урофоллитропин) и ХГ (хориогонин, профази, прегнил).

3. С помощью ФСГ и ЛГ (пергонал, пергогрин, хумегон) и ХГ.

При увеличенном уровне андрогенов назначают дексамета-зон в комбинации с кломифеном, ФСГ, ЛГ, ХГ.

/7 этап лечения - оперативное лечение (клиновидная ре­зекция яичников с последующей стимуляцией) проводится при отсутствии клинического эффекта консервативной терапии.

Лечение бесплодия при гиперпролактинемии

Проводят с помощью ингибиторов секреции пролакти-на (ПРЛ), которые нормализуют уровень пролактина в крови, восстанавливают менструальный цикл и фертильность, пульси­рующую секрецию гонадотропинов и высвобождают ЛГ в сере­дине цикла, устраняют ановуляторные циклы и повышают кон­центрацию эстрогенов в организме, редуцируют выраженность гипоэстрогенных и гиперандрогенных симптомов.

Парлодел (бромкриптин) применяют у больных при аме­норее, олигоменорее, а также при регулярном менструаль­ном цикле. Перед лечением необходимо исключить аденому гипофиза! Лечение начинают с 1-го дня менструального цик­ла (или с любого дня при аменорее) с 1/4-1/2 табл. в сутки (1 табл. - 2,5 мг), увеличивая дозу на 1/2 табл. каждые 2-3 дня, до 2,5-5 мг в сутки. Принимают таблетки во время еды, в одно и то же время. Парлодел не принимают во время менс-труальноподобной реакции, которая возникает при лечении. Проводят контроль эффективности лечения: тесты функци­ональной диагностики (измерение базальной температуры, кольпоцитология, УЗИ), осмотр врача (на 5-8, 23-25 дни лечения). При отсутствии эффекта после 1-го курса (отсутст­вие овуляции, неполноценная II фаза) дозу увеличивают на 2,5 мг в сутки каждый курс, но не более 10-12,5 мг. Курс ле­чения - 6-8 месяцев.

Глава 6. Бесплодие ___________________________________ 275

Абергин обладает более продолжительной, чем бромкрип-тин, ПРЛ-ингибирующей активностью. Принимают по 4- 16 мг/сутки во время еды.

Квинагомид- является высокоэффективным препаратом длительного действия. Принимать в первые 3 дня по 25 мкг, следующие 3 дня по 50 мкг, в дальнейшем по 75 мкг. При от­сутствии нормализации уровня ПРЛ следует увеличивать дозу препарата ежемесячно на 75 мкг.

Каберголин - высокоселективный, мощный ингибитор сек­реции ПРЛ пролонгированного действия. Начинают с мини­мальной дозы - 0,25 мг 1 раз в неделю, при отсутствии эффекта повышают до 0,5 мг в неделю, а в дальнейшем, при необходи­мости, проводят ежемесячное увеличение дозы на 0,5 мг до 2 мг в неделю.

Мастодинон - гомеопатический препарат, вызывающий снижение продукции ПРЛ. При регулярном приеме препарата происходит ритмическая выработка и нормализация соотно­шения гонадотропных гормонов, второй фазы менструального цикла, ликвидируется дисбаланс между эстрадиолом и прогес­тероном. Применяют внутрь по 30 капель 2 раз/сут. (утром и вечером) длительно, без перерыва в период менструации. Улуч­шение наступает, как правило, через 6 месяцев.

Физиотерапия при эндокринном бесплодии

1. Квантовая гемотерапия- аутотрансфузия облученной ультрафиолетовыми лучами крови (АУФОК). В стерильный флакон емкостью 500 мл, содержащий 50 мл 0,9 % раствора на­трия хлорида и 5000 ЕД гепарина, забирают кровь из вены па­циентки из расчета 2,5 мл/кг при помощи перистальтического насоса. Затем кровь подвергают КУФ-облучению в кварцевой кювете и вводят в вену в течение 15-20 мин. Процедуру повто­ряют 2-10 раз через 2-3 дня.

2. Озонотерапия. Готовят озонированный физиологический раствор. Озонокислую газовую смесь с концентрацией озона 400 мкг/л пропускают через флакон (200 мл) со стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида в течение 15 мин. Вводят в/в капельно со скоростью 10 мл/мин., продолжительность проце­дуры 20 мин. Проводят с 3-го по 11-й день МЦ через день.

276 Практическая гинекология

3. Сауна. Слабые тепловые процедуры (t = + 60 °С, отно­
сительная влажность 10-20 %, концентрация 0 2 21-26 %) или
умеренные тепловые нагрузки (t = +70 °С, относительная влаж­
ность 10-18 %, концентрация О 2 30 %).

Общее действие сауны: релаксация; усиление экскре­торных функций организма, антистрессовых механизмов, иммунитета, психоэмоциональной адаптации; тренировка терморегуляции.

4. Рефлексотерапия. Наряду с использованием иглорефлек-
сотерапии применяют электрические, тепловые и лазерные
воздействия на точки акупунктуры. Рефлексотерапия ликвиди­
рует воспалительные явления в области придатков матки, акти­
вирует перистальтическую активность маточных труб.

Для лечения овариальной гипофункции применяют гелий-неоновый лазер (20-25 мВт/см 2 , общая экспозиция 5-8 мин, 10-12 сеансов на курс) на биологически активные точки. Ле­чение начинают с 5-го дня МЦ. У женщин с редкими менстру­ациями (один раз в 3-4 мес.) и аменореей лазерное облучение начинают с 5-го дня после выскабливания матки. Используют также внутривенную терапию гелий-неоновым лазером (2 мВт, экспозиция 30 мин, 5 сеансов).

Женщина является хранительницей рода, поскольку главная цель ее жизни — выносить и дать жизнь ребенку. Яйцеклетка может оплодотворяться только в определенную фазу менструального цикла – овуляторную, после которой наступает лютеиновая фаза (прогестероновая, фаза желтого тела).

В данной теме мы хотим рассказать вам подробно, что такое лютеиновая фаза у женщин, на какой день цикла приходит и сколько длится. Кроме этого, мы разберем недостаточность лютеиновой фазы, ее симптомы и лечение.

Лютеиновая фаза цикла – это период, который начинается с момента овуляции и продолжается до начала менструации. Во время данной фазы разрывается фолликул, а его клетки накапливают пигмент и жиры, которые окрашивают его в желтый цвет. Из-за окраса этот фолликул называю желтым телом. Также этим объясняется второе название лютеиновой фазы – фаза желтого тела.

Основная функция желтого тела – выработка андрогенов, эстрогенов и прогестерона, которые являются половыми гормонами. Прогестерон еще называют «гормоном беременности», поскольку он подготавливает эндометрий к прикреплению оплодотворенной яйцеклетки.

Когда беременность наступает, то этот гормон поддерживает матку в расслабленном состоянии, предотвращая выкидыш или преждевременные роды. Если же женщина не забеременела, то прекращается синтез гормонов желтым телом и приходят месячные.

Также нужно знать, что такое фолликулярная фаза. Менструальный цикл проходит несколько этапов, первым из которых является фолликулярная фаза, то есть период от начала месячных и до наступления овуляции.

Сколько длится лютеиновая фаза?

В норме фаза желтого тела занимает 12-16 дней. Но нужно понимать, что длина лютеиновой фазы напрямую зависит от длительности менструационного цикла, срока функционирования желтого фолликула и особенностей гормонального фона женщины.

Например, при цикле, длящемся 28 дней, продолжительность лютеиновой фазы составляет 14 дней, но она может наступить одним днем раньше или позже.

Большей продолжительностью лютеиновой фазы могут проявляться кисты яичников. Для беременности также характерно удлинение данной стадии менструального периода.

Короткая лютеиновая фаза может быть причиной бесплодия, поэтому ни в коем случае подобное нарушение не должно оставаться без внимания.

Чтобы рассчитать продолжительность фазы желтого тела, необходимо знать длительность менструального цикла, которую можно посчитать по календарю, где отмечено начало и конец месячных. Самым простым методом расчетов является следующий: продолжительность женского цикла делят на два и получают день овуляции. Соответственно, период от овуляции до начала критических дней – это лютеиновая фаза.

Этот метод, конечно, простой, но не совсем точный, поскольку у многих женщин могут наблюдаться сбои цикла, поэтому овуляция приходит не вовремя.

Более точный метод определения длительности лютеиновой фазы заключается в том, что день овуляции узнается по уровню температуры в заднем проходе (выше 37 °С) или мониторинга с помощью гинекологического ультразвукового исследования. Рассчитываемая длительность фазы желтого тела по данному методу будет точной, в отличие от предыдущего способа.

Какова норма прогестерона в лютеиновой фазе?

Уровень прогестерона в крови у женщин меняется не только на протяжении жизни, но и на протяжении месяца, в зависимости от фазы цикла. Норма данного гормона находится в пределах от 6 до 56 пмоль/л. Во время фазы желтого тела уровень прогестерона достигает пика.

Если же уровень прогестерона на протяжении лютеиновой фазы понижен, то, скорей всего, это значит, что в организме произошел какой-либо сбой.

Уровень прогестерона в крови определяют с помощью анализа крови, причем кровь необходимо сдавать в период предполагаемой лютеиновой фазы, то есть во второй половине цикла.

Для исключения ошибочного результата исследования крови на половые гормоны к сдаче анализа необходимо правильно подготовиться, а именно:

• за несколько месяцев до сдачи анализа нужно вести подсчет длительности менструального цикла, чтобы узнать дату овуляции и выбрать оптимальный день забора крови;
• за 24 часа до забора крови из рациона требуется убрать продукты, которые содержат много жиров, жареную и острую пищу, кофе и спиртные напитки.
• за сутки до анализа следует ограничить физические нагрузки и оградить себя от нервных потрясений;
• анализ проводится строго натощак, поэтому последний прием пищи должен быть не позднее восьми часов до забора крови;
• если вы принимаете какие-либо лекарства, то об этом нужно сообщит доктору, который направил вас на данное исследование, поскольку на уровень прогестерона могут влиять оральные контрацептивы и другие препараты.

Последствиями пониженного прогестерона в лютеиновой фазе могут быть бесплодие, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и прочие патологические состояния.

На основании результатов исследования крови врач-гинеколог может рассматривать вопрос о проведении заместительной гормональной терапии.

В случае когда повышен прогестерон в лютеиновой фазе, применяются препараты, которые восстанавливают баланс половых гормонов в организме женщины.

Если у беременной понижен уровень прогестерона в крови, то также назначаются прогестины, поскольку дефицит данного гормона может привести к прерыванию беременности или преждевременным родам.

Также при исследовании крови на гормональную половую панель обязательно определяется уровень эстрадиола в крови. Нормой данного показателя в фазе желтого тела считается 91-861 пмоль/л.

Повышен эстрадиол в лютеиновой фазе также является признаком гормонального сбоя в организме или какого-либо заболевания.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла: причины, симптомы и лечение

Низкий прогестерон в лютеиновой фазе может быть обусловлен следующими причинами:

• сбой работы гипоталамо-гипофизарной системы на фоне психоэмоционального потрясения, черепно-мозговой травмы или инфекционных заболеваний с поражение головного мозга;
• заболевания надпочечников;
• заболевания яичников и маточных труб;
• гиперпролактинемия;
• заболевания щитовидной железы, которые сопровождаются гипер- или гипофункцией органа.

Дефицит прогестерона в лютеиновой фазе может проявляться только сбоем месячного цикла, то есть у женщины не будет никаких внешних признаков гормонального сбоя.

Перед тем как начать лечение прогестероновой недостаточности, нужно определить причины ее возникновения.

Лечение дефицита прогестерона в организме женщины осуществляется с помощью гормональной заместительной терапии (поддержка лютеиновой фазы), которая стимулирует приход овуляции. Препаратами выбора в данном случае могут быть Утрожестан, Инжеста, Эндометрин, Лютеина и другие.

Лечение будет эффективнее, если его сочетать с физиотерапевтическими методами (интравагинальный фонофорез), акупунктурой и санаторно-курортным оздоровлением.

Своевременное обращение к специалисту и строгое выполнение его лечебных рекомендаций поможет успешно забеременеть женщине и обрести счастье материнства.

Высокий прогестерон в лютеиновой фазе: когда бывает?

Прогестерон у женщин может повышаться по нескольким причинам, среди которых такие, как:

• беременность;
• сбой месячного цикла;
• кистоз желтого тела;
• заболевания надпочечников;
• дисфункция почек;
• стимуляция овуляции прогестинами.

У женщин, у которых повышен прогестерон, могут присутствовать следующие симптомы:

• сверхчувствительность молочных желез;
• лабильность нервной системы, которая проявляется плаксивостью, нервозностью и резкой сменой настроения;
• кровянистые выделения из влагалища;
• головная боль;
• полное отсутствие или снижение полового влечения;
• метеоризм.

Что такое 17-ОН прогестерон?

17-ОН прогестерон является гормоном надпочечников, который контролирует половую и репродуктивную функции. В женском организме количество данного гормона намного ниже, чем в мужском. Поэтому любые изменения его уровня не должны оставаться без внимания и требуют консультации специалистов – врача-эндокринолога и врача-гинеколога.

В фолликулярной фазе цикла синтез 17-ОН прогестерона находится на минимальном уровне, но возрастает к наступлению овуляции и находится на таком уровне до прихода месячных.

Если 17 ОН прогестерон повышен у женщины, то это означает, что в надпочечниках или яичниках происходят патологические изменения, например, образовалась доброкачественная или злокачественная опухоль.

В итоге можно сделать вывод, что фаза желтого тела – это один из важнейших периодов месячного цикла, а изменения уровня прогестерона в этой фазе могут свидетельствовать о женском бесплодии.

Здравствуйте, очень сильно удивилась когда попала на этот сайт, все вопросы которые мучали меняна протяжении моей 33 летней жизни я нашла здесь. У меня месячные пришли в14 лет. 15 декабря. Месячные в начале приходили примерно через 1,5 месяца. Ну еще не успели наладиться. Летом спустя шесть месяцев после первого прихода месячных мы поехали в горы и у меня пришли месячные. Не смотря на то что у меня были месячные я искупалась в водохранилище. После приезда домой месячные не остановились как обычно, мазня продолжалась три недели. Я сказала об этом маме и она повела меня к детскому гинекологу. Та прописала мне ригевидон и сказалаэ пить три месяца. Я пропила его три месяца. Во время приемов менустральноподобное кровотечение было. После прекращения тоже два месяца месячные были. Потом месячные остановились и не стали приходить. Я ходила к гинекологу она мне прописывала витамины но ничего не помогало. Прошол год. Я заболела восполением легких. Мне начали колоть гинтомецин и я пила корень солодки. После три недели пришли месячные которых не было год. Потом следующие пришли через пять песяцев. И так у меня началось хроническое нарушение цикла. Самый большой срок от цикла до цикла был 4 месяца. В 24 года после завершение магистратуры вышла замуж. Спустя 8 месяцев начала лечение от бесплодия. Пошла в частную клинику к врачу которого порекомендавали знакомые. Поставили поликистоз, прописали диане-35, капли мастодинон на 6 месяцев. Спустя 6 месяцев прописали клостилбигит для стимуляции овуляции. Овуляция наступила но ближе к месячным, начался острый живот, боли в животе, узи показала кисту желтого тела (гиперстимуляцию) прописала ципролет и еще какието таблетки. Потом сказала что надо делать операцию лапораскопию. Я отказалась. Пошла в институт гинекологии. Там врач опять прописала мне контрацептив новинет и сказала пить три месяца. Я спросила зачем же мне пить контрацептив если я хочу забеременеть. Она сказала что будет рэбаунд эффект, отдохнувшие яичники начнут активно работать. Пропила новинет. Потом меня послали на инсеминацию. Узистка сказала что не видит созревающего фолликула.а врач сказала что он уже лопнул и при не существующей овуляции мне сделали инсиминацию спермой мужа. Но очевидный результат не произошол. Через какое то время пошла к другому гинекологу. Она сказала что у меня эррозия и что надо прижеть, что инфекция прилепает к этой болячке и из за этого гибнет сперматозоид. Прижгли, проходимость труб была но был аднексит, спаечный процесс. Начали делать капельнице с метрогилом и ультрафиолетом. Потом прописали достинекс на 8 месяцев, сиофор, л тироксин и после него йодбаланс. Пропила 3 месяца месячных не было. Меряла базалку. Ну потом мне добавили ко всему этому прогинова и дюфастон. Но результата не было. Овуляция не происходила. Фолликул достигал 9-11 мм и начинал регрессию обратно. Достинекс пропила около года. Надоела все и забросила. Потом через какоето время опять началась мучиться что же делать. Месячных не было по два три месяца и стоило было мне попить ромашку 5 дней они приходили. Ходила и лекарям и сидела в интернете. Думала что ни забеременею никогда. Потому что у меня была это хроническая болезнь. Потом пошла в институт гинекологии в заведующей поликлиники при институте. Там после не правильного лечения опять заработала фолликулярную кисту и даже после приема дюфастона месячных не было. Врач сказала надо сделать операцию, перекрутить кисту, посмотреть трубы. Приходите в понедельник на операцию (была суббота). Я говорю а как анализы. Она говорит а анализы нарисуем. Я сказала ни за что. Приехала домой пять дней попила ромашку. Пришли месЧные, по окончании пошла на узи, сказали что никакой кисты нет. На этом я сказала что больше никогда не пойду к врачу. Если сам заведующий сказала что нарисует анализы для операции это нонсенс. Начала обливаться холодной водой, пила масло черного тмина, красное пальмовое масло, начала пить цинк, травы лекаря, носить массажные стельки, пила ромашку, солодку. Через месЦ на трусиках обнаружила гелеобразную прозрачную жидкость и поняла что произошла овуляция. На следующей месЯц овуляция произошла на 21 день, мы пожили с мужем и я забеременела.. Как я это узнала? Потому что при хроническом нарушении месячных это трудно узнать. Я потратила миллионов тестов для беременности. Ближе к месячным мне пришлось поднять две тяжелые коробки. Через некоторое врем началась мазня и Подумала что пришли месячные и рассторилась и сказала мужу что я больше не в силах все это вытерпеть. Он поддержал меня и сказал что все будет у нас хорошо. Но помазав два дня мазня остановилась. Я удивилась и сделала тест, и слабо красная вторая полоска не заставила себя ждать. Через три дня повторила тест и полоска уже была ярко выраженная. Не верилось. Шесть лет моих мучений после замужества дали свой результат. Но через неуоторое время температура снизилась и началась мазня. Я начала пить цинк так как он способствует собственному производству прогестерона. Бросила работу и лежала верх ногами. Мазня прекратилась, начался токсикоз и все как у беременных. Боялась делась узи. Узи сделала на 4 том месяце так как на учет без узи ссказали не возьмут. Родилась здоровая, красивая девочка. Так как и муж и я принимали цинк она получилась настоящим гибридом, лицо глаза брови мои, а фигура от шеи до кончиков пальцев ног папина. Дочке моей сейчас 2,9 лет. Я ее кормила до двух лет. Во время кормления грудью месячные нет нет бывали. А после прекращения опять не хотят никак приходить. Хочу забеременеть опять постигла меня эта проблема не регулярного цикла и ановуляции. Фолликул регрессирируе после 10-12 мм. Что делать, как опять быть. Так как я длала много вещей одновременно я не знаю что конкретно помогло мне забеременеть. Вроде опять делаю все что делала но пока результата нету. Поэтому буду опять бороться за право стать мамой второй раз.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ) - одна из распространенных репродуктивных проблем, связанная с нарушением функции яичников. С ней сталкиваются не только женщины, длительно страдающие , но и те, кто неоднократно потерял малышей на самых ранних сроках беременности. Причина такого неблагоприятного развития событий - в снижении выработки гормона прогестерона («главного» гормона беременности) желтым телом яичника, которое приводит к неполноценности эндометрия и нарушению процесса имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Основные причины НЛФ

Недостаточность лютеиновой фазы цикла обусловлена рядом самых разных факторов, среди которых:

• нарушения центральных механизмов регуляции репродуктивных функций, оказывающие повреждающее воздействие на разные уровни системы «гипоталамус-гипофиз-яичники»

Сюда относят недостаточную выработку гормонов яичниками, гиперпролактинемию и гиперандрогению, патологические состояния щитовидной железы и надпочечников. В большинстве случаев все они формируются в результате травм, нейроинфекции, физических и психических стрессовых воздействий и т.п. и приводят к дисбалансу стероидных и гонадотропных гормонов, а в дальнейшем - к неправильному и неполноценному созреванию яйцеклетки, в том числе при сохранившейся овуляции.

• изменения рецепторного аппарата внутренней оболочки матки – эндометрия

Эта группа факторов может быть вызвана хроническими инфекционно-воспалительными процессами в половых органах, спаечными процессами после выкидышей и абортов, аномалиями развития матки и придатков, задержкой полового созревания, гипо- или гиперфункцией щитовидной железы. Причина или невынашивания при неполноценном эндометрии - невозможность оплодотворенной яйцеклетки правильно прикрепиться к стенке матки и получать необходимые вещества для дальнейшего развития.

Сюда можно отнести недостаток липопротеидов низкой плотности в крови, необходимого для биосинтеза прогестерона (наблюдается при неполноценном питании, нарушениях обмена веществ, плохом кровоснабжении желтого тела), а также биохимические изменения состава перитонеальной жидкости.

Симптомы и методы диагностики НЛФ

Основными симптомами недостаточности лютеиновой фазы цикла, как правило, выступают:

• нарушения менструального цикла (укорочение или удлинение продолжительности, болезненность менструаций)
• появление скудных мажущих выделений перед менструацией
• привычное невынашивание беременности
• длительное бесплодие

Подтвердить же наличие подобных репродуктивных нарушений можно с помощью разных диагностических методов, таких как:

• измерение базальной температуры (при НЛФ отмечается небольшая разница температур между фазами, укорочение продолжительности второй фазы цикла)
• УЗИ с оценкой динамики роста фолликулов, толщины эндометрия и интенсивности кровотока в яичниках (часто определяется несоответствие размеров желтого тела и толщины эндометрия дню менструального цикла, изменение структуры желтого тела и снижение интенсивности кровотока вокруг него)
• исследование гормонального статуса (может быть выявлен аномальный характер секреции ЛГ, снижение уровня ФСГ в первой фазе, эстрадиола - на всем протяжении цикла, низкий прогестерон в лютеиновой фазе , повышение уровня пролактина или андрогенов)
• биопсия эндометрия (позволяет определить «запаздывание» секреторной реакции эндометрия на изменения гормонального фона)

В качестве дополнительного исследования при НЛФ иногда проводится гистеросальпингография, при которой довольно часто выявляется частичная или полная непроходимость маточных труб и снижение их тонуса.

Основные методы лечения НЛФ

За понятием недостаточности лютеиновой фазы могут скрываться не только гормональные, но и другие нарушения репродуктивной функции (генетические, иммунные и др.), являющиеся основной причиной невынашивания беременности и бесплодия. Поэтому проводимая терапия должна быть комплексной, направленной на устранение причины НЛФ и общее восстановление функций организма. Назначение врачами монолечения препаратами для восстановления уровня прогестерона во второй фазе цикла нередко оказывается безуспешным, поскольку лечение зачастую следует начинать с регуляции фолликулярной фазы, играющей важную роль в созревании яйцеклетки и росте эндометрия.

Так, наряду с прогестинами для восстановления способности к зачатию при гиперпролактинемии или гиперандрогении требуется длительное лечение препаратами, снижающими уровень пролактина и андрогенов. При гормональной недостаточности 1-й и 2-й фаз цикла возможно применение заместительной гормональной терапии, для формирования ребаунд эффекта - комбинированных оральных контрацептивов, а при ановуляции рекомендован прием препаратов для стимуляции яичников. При нарушении рецептивности эндометрия используются препараты, подавляющие местные воспалительные реакции (напроссин, индометацин), антибиотики (при наличии инфекции), иммуномодуляторы.

Кроме того, для улучшения работы яичников и восстановления эндометрия в зависимости от показаний могут применяться методы физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения, акупунктура, метаболическая, энзимо- и витаминотерапия (витамин Е, фолиевая кислота, витамины группы В, аскорбиновая кислота), прием адаптогенов. Также важно обратить внимание и на нормализацию психоэмоционального состояния, поэтому врач может рекомендовать пациентке прием седативных средств и психотерапевтическое лечение.