Гнойный мастит у женщин. Гнойный мастит - возможно ли лечение без операции? Как делают перевязки после гнойного мастита

Под гнойным маститом понимается гнойное воспаление тканей молочной железы. Выделяется 2 стадии воспаления молочной железы: серозная и собственно гнойная. В зависимости от причины, по которой развилась болезнь, гнойный мастит у женщин бывает лактационным и нелактационным. Но чаще всего с данным заболеванием сталкиваются женщины в послеродовый и лактационный период. В большинстве случаев мастит развивается у первородящих женщин. Как правило, развитие лактационного мастита происходит на второй – третьей неделе жизни малыша, но возможно его возникновение, к примеру, спустя 10 месяцев после родов.

Причины развития гнойного мастита у женщин

В качестве возбудителя гнойного лактационного мастита чаще всего выступает золотистый стафилококк. Входные ворота для инфекции – наличие трещин сосков, устьев молочных протоков. Чтобы развилось воспаление, необходимо сочетание лактостаза и инфекции, причем пусковым фактором является застой молока. В случае сохранения лактостаза на протяжении 3-4-х дней, происходит развитие гнойного мастита.

Причины застоя молока

Причинами возникновения застоя молока могут быть:

• неправильная организация режима грудного вскармливания;
• нерегулярное и недостаточное сцеживание молока после кормления грудью, несоблюдение техники сцеживания, что подразумевает под собой грубое сцеживание, когда молоко выжимается из груди, в результате которого наносится закрытая травма молочной железы;
• наличие трещин и тугоподвидности сосков;
• наличие врожденных изменений молочных желез (извитые и тонкие молочные протоки);
• развитие мастопатии;
• наличие предшествующих операций, производимых на молочных железах.

В случае возникновения застоя молока и присоединения инфекции, в протоках молочной железы начинает происходить молочнокислое брожение и свертывание молока, вследствие чего еще сильнее ухудшается отток, и утяжеляется лактостаз. Таким образом, происходит развитие патологического замкнутого круга. Молоко и продукты брожения являются благоприятной средой для того, чтобы началось размножение бактерий, вследствие чего воспаление быстро переходит в гнойную стадию. На начальных стадиях заболевания повышение температуры и появление озноба обуславливает лактостаз. Застой молока и продуктов брожения, обладающих пирогенным действием, всасываются в кровь через поврежденные молочные протоки, чем вызывается подъем температуры.

Нелактационный мастит

С нелактационным маститом женщины сталкиваются реже лактационного. Причинами развития гнойного нелактационного мастита у женщин являются:

• получение травмы молочной железы;
• наличие гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки молочной железы, когда воспаление переходит на глубжележащие ткани;
• проведение в ткань молочной железы имплантации инородных тел;
• развитие нагноения доброкачественных и злокачественных новообразований молочной железы.

В данном случае спектр возбудителей несколько шире. Кроме золотистого и эпидермального стафилококка, нередко встречаются энтеробактерии, синегнойная палочка.

Лечение гнойного мастита у женщин

В случае обнаружения развития воспаления при лактостазе и серозном мастите на начальном этапе, предусмотрено назначение консервативного лечения. Консервативное лечение гнойного мастита у женщин подразумевает проведение регулярного сцеживания через каждые 3 часа. Сцеживание молока сначала следует осуществлять из здоровой молочной железы, после чего переходить на больную. Чтобы снять спазм с молочных протоков и облегчить сцеживание, внутримышечно 3 раза в сутки вводятся спазмолитики. Назначается внутримышечное введение антигистаминных препаратов, чтобы осуществить десенсибилизацию, и антибактериальные препараты, обладающие широким спектром действия. Проводятся полуспиртовые обертывания молочных желез, ультразвуковая или УВЧ-терапия.

В случае неэффективности консервативного лечения и образования гнойного воспаления, выполняется операция, когда гнойный очаг вскрывается и дренируется, для чего используется местное обезболивание.

Послеоперационный период

Послеоперационный период подразумевает назначение антибактериальной терапии, выполнение промывания полости гнойника с помощью растворов антисептиков (хлоргексидина, фурациллина, диоксидина), ежедневно проводятся перевязки.

Продолжение грудного вскармливания возможно только в том случае, если было осуществлено купирование воспаления, и бактериологические исследования молока оказались отрицательными. В случае рецидивирующего и тяжелого течения мастита после купирования лактостаза лактация прерывается, что осуществляется медикаментозно с использование таких препаратов как, к примеру, достинекса и парлодела.

Если женщине требуется операция при мастите, значит, ее молочные железы находится в плачевном состоянии. Ведь хирургическое вмешательство при такой болезни – это крайняя мера, потому что врачи осознают эстетическую и физиологическую важность женской груди. Как проводится операция, и можно ли вернуть женственность и уверенность в себе после нее?

Причины развития мастита

Маститом (от греч. mastos – сосок, грудь) называется воспалительный процесс, развивающийся в молочных железах. В старину болезнь называли грудницей. Воспаление вызывается патогенной микрофлорой (обычно стафилококковой инфекцией) и чаще проявляется у кормящих матерей. Если ребенка неправильно прикладывать к груди, процесс сосания будет затруднен. И из-за сильного натяжения на сосках образуются трещины. Сквозь них инфекция легко попадает в молочные железы.

Но мастит груди может развиться и у опытных мамочек, которые кормят малышей с соблюдением техники. Дело в том, что у кормящих женщин активно раскрываются молочные ходы. И если в организме появляется любая инфекция (например, кишечная палочка), то через сеть сосудов она может дойти и до груди.

Еще одна возможная причина развития мастита – застой молока. Если ребенок плохо сосет грудь, молоко начинает задерживаться в груди и гноиться. Во-первых, это опасно для малыша. Во-вторых, для самой мамы. Лактостаз создает идеальную среду для размножения бактерий, провоцирующих мастит.

Кстати! Существует и нелактационный мастит, который развивается у некормящих женщин. Это может быть связано с гормональными нарушениями и снижением иммунитета на фоне других болезней.

Как проявляется мастит на разных стадиях

Первые признаки мастита начинают проявляться почти сразу после инфицирования. Дискомфорт или боль в молочной железе (или сразу в обеих) невозможно не почувствовать. Неприятные ощущения усиливаются во время кормления, при поднимании рук или при попытке женщины обследовать себя пальпацией. Но такие боли мамочка часто списывает на регулярное прикладывание малыша к груди.

Мастит редко диагностируется на самом раннем этапе, когда присутствует легкий дискомфорт. Тревогу женщина начинает бить с появлением новых симптомов, которые свидетельствуют о наступлении очередной стадии болезни. Каждая стадия одновременно считается самостоятельной формой мастита.

Серозная стадия

Сначала общее состояние пациентки не нарушено: у нее нет температуры, молоко отходит свободно, но сцеживание может вызывать неприятные ощущения. Отличительным симптомом наступления серозной формы мастита является уплотнение в зоне ареолы соска. Оно болезненное, но терпимое, с четко прощупываемыми границами.

Такое уплотнение вызывается застоем молока. И если не избавиться от него в течение двух дней (с помощью молокоотсоса), начнется воспаление. Поднимется температура, сцеживание станет резко болезненным, появится слабость. Ткани молочной железы начнут пропитываться патологической серозной жидкостью. Плотность ареолы соска увеличится.

Лечение мастита на этой стадии проводится с помощью антибиотиков. Но многие мамочки предпочитают продолжать кормить и надеяться, что болезнь отступит. Такое возможно, если у женщины крепкий иммунитет: тогда высокая температура убьет бактерии, и уплотнение рассосется. Но это происходит крайне редко, и спустя 5-7 дней серозной стадии наступает следующая.

Внимание! Кормить ребенка следует прекращать при первых признаках мастита и не возобновлять до тех пор, пока лечащий врач не «даст добро».

Инфильтративная стадия

Болезненное уплотнение распространяется по всей груди и уже не имеет четких границ – образуется инфильтрат. Пораженная молочная железа заметно увеличивается в размере по сравнению со здоровой.

Инфильтративная стадия мастита длится примерно 5 дней, в течение которых температура поддерживается на уровне 37-38 градусов, поэтому женщина все это время чувствует недомогание.

Деструктивная стадия

Или гнойный мастит. Запущенный процесс, который проявляется резким ухудшением самочувствия женщины. Это объясняется интоксикацией организма, вызванной выходом токсинов из очага инфекции в кровь. Начинается жар, пациентку клонит в сон, но она не может уснуть из-за лихорадки; отсутствует аппетит.

К набуханию груди добавляется покраснение и локальная гипертермия: молочная железа приобретает явный красный или бордовый цвет, а на ощупь она горячая. Из сосков может сочиться гной или молоко с кровью. Боль присутствует постоянно, а не только при прикосновении. Также болевые спазмы иногда отдают в подмышки, что говорит о поражении лимфоузлов.

Сегодня гнойный мастит встречается редко, потому что большинство женщин, опасаясь за состояние своей груди, обращаются к врачу при первых признаках воспаления. Это позволяет сразу купировать заболевание и не доводить до критических состояний, когда требуется операция.

Показания к операции при мастите

Пока есть возможность, лечение мастита проводится консервативно. Пациентке назначаются антибиотики, иммуномодуляторы и противовоспалительные мази. Разумеется, на время терапии грудное вскармливание приходится прекратить.

Операцию при мастите проводят в следующих случаях:

• отсутствие положительных сдвигов от терапевтического лечения;
• стремительное ухудшение состояния молочных желез пациентки;
• диагностирование деструктивной формы мастита (гнойный, абсцедирующий, гангренозный);
• хронический мастит (если заболевание развилось повторно).

Техника выполнения операции

Хирургическое лечение мастита подразумевает вскрытие и дренирование гнойной полости. Проводится под общим обезболиванием. Техника выполнения операции зависит от локализации скопления гноя.

Поверхностный мастит

Гнойное образование находится непосредственно под кожей, легко пальпируется. Гной заключен в капсулу, которая соприкасается с долями молочной железы. Для доступа к этой капсуле врач делает два радиальных разреза (от ареолы соска к краям груди). Если очагов несколько, то и разрезов будет больше. Капсулы вскрываются и промываются.

Внутригрудной мастит

Гнойные скопления расположены прямо между долями молочной железы. Подобраться к ним можно также через радиальные разрезы. Затем врач пальцем, чтобы не травмировать доли, раздвигает их и формирует полость для удаления гноя. После оттока содержимого полость груди промывается антисептическим раствором и проверяется на наличие некротизированных тканей для их удаления.

Загрудной мастит

Если абсцесс развился между крайней долей молочной железы и грудной фасцией, удалить гной будет сложнее. Чтобы добраться до глубин груди, приходится делать разрез Барденгейера – под молочной железой в ее естественной складке. Затем молочную железу оттягивают вверх, практически полностью отделяя ее от фасции грудной мышцы. Обнаружившийся гнойник вскрывается, промывается; некротизированные ткани иссекаются. Грудь возвращают «на место».

Дренирование раны

Гнойный мастит не пройдет, если после операции не установить дренаж – трубочку, которая будет выводить накапливающийся первое время гной наружу во избежание рецидива. Иногда дренажную систему делают сквозной (двойной или тройной), чтобы можно было промывать полость груди с моментальным выведением раствора. В легких случаях возможна хирургия без разрезов, и тогда операция проводится путем дренирования гнойника (если он один, и его локализация четко определена).

Особенности реабилитационного периода

Действия врачей и самой пациентки после мастита должны быть направлены не только на заживление раны и профилактику инфицирования швов, но и на скорое восстановление вскармливающей функции. Для этого необходимо купировать лактостаз, который сохраняется после проведенной операции. Это позволит не только предотвратить повторный абсцесс, но и улучшит обменные процессы в груди.

Сцеживание молока в послеоперационный период должно проходить под контролем врача, чтобы не повредить швы. Это болезненный процесс, поэтому первое время он проводится с использованием обезболивающих.

Возможные осложнения после операции

Любое вмешательство по вскрытию гнойника связано с риском инфицирования близлежащих тканей. Поэтому врачи стараются по максимуму работать тупыми инструментами или пальцами, например, для сдвигания долей молочной железы или для выведения капсулы наружу.

Основные осложнения после операции при мастите – это:

• молочный свищ (образование воспалительной природы);
• флегмона или гангрена (развивающийся гнойный воспалительный процесс, распространяющийся по всей пораженной поверхности – без четких границ);
• эстетический дефект (шрамы и рубцы на груди);
• риск рецидива.

Даже если острый мастит удалось вылечить операцией, не исключено, что заболевание вернется и превратится в хроническое. Это может случиться как после еще одних родов во время лактации, так и просто из-за гормонального сбоя.

Косметические дефекты в виде рубцов можно будет впоследствии устранить лазером. Если же была проведена операция с разрезом Барденгейера, то шрам будет скрыт в естественной складке. Также пораженная маститом грудь может немного измениться в размерах после операции. Такая проблема решается маммопластикой (если женщина больше не планирует рожать).

Как предотвратить мастит

Грудь дана женщине не только для красоты, но и для выполнения ее основного предназначения – вскармливания ребенка. Поэтому нужно следить за здоровьем своих молочных желез, регулярно принимать душ и не носить тесное белье.

В период лактации женщина должна мыть грудь перед кормлением ребенка и после. Бюстгальтер желательно менять каждый день, причем он не должен быть синтетическим. Если на одной молочной железе образовались трещины, следует обратиться к врачу, а пока кормить здоровой грудью.

Если молока очень много, следует сцеживать его, чтобы избежать застоев. Этому может научить патронажная медсестра, инструктор на курсах молодых мам или более опытная женщина (подруга, мама, свекровь). При малейших симптомах начинающего мастита или лактостаза необходимо сразу обращаться к врачу, чтобы была возможность купировать проблему на ранней стадии и избежать операции и осложнений.

Как проходит операция

При операции по удалению гнойного мастита проводят дренирование полости груди. Манипуляцию проводят опытные хирурги в условиях стационара под общим обезболиванием. Техника выполнения зависит от характера заболевания и его локализации. В любых случаях можно выделить следующие этапы выполнения операции:

• осуществляется выбор наиболее удобного доступа к очагу воспаления, при этом опытные медики стараются максимально сохранить функции и красивый вид молочной железы;
• далее проводится хирургическая обработка выбранного места вмешательства;
• дренирование гнойного очага мастита, промывание полости специальными растворами;
• закрытие раны швом, в некоторых случаях применяется кожная пластика для сохранения эстетики груди;
• в послеоперационном периоде выполняют капельное промывание раны растворами антисептиков, чтобы закрепить результат.

В некоторых случаях на время послеоперационного периода устанавливают дренаж для моментального промывания и выведения накапливающегося первое время после операции гноя. Это делается для того, чтобы полностью избежать рецидива заболевания. После окончания реабилитационного периода дренаж удаляют.

Реабилитационный период

Период реабилитации после операции по лечению гнойного мастита проходит под контролем доктора. Для избежания рецидивов заболевания и профилактики инфицирования швов проводят капельное промывание раны водным раствором хлоргексидина через заранее установленную дренажную систему. Также в течение первых 5 суток после операции ежедневно выполняют перевязку раны. Утихание воспалительных процессов в груди после гнойного мастита происходит постепенно. После их полной ликвидации дренажные трубки удаляют, обычно это происходит на 5-12 день после операции.

Косметические дефекты в виде шрамов и рубцов, которые могут остаться после операции по лечению гнойного мастита, можно впоследствии удалить лазером или при помощи пластической хирургии.

В послеоперационный период исключается кормление грудью, это касается и здоровой молочной железы. Сцеживание молока в процессе реабилитации должно проходить под контролем доктора. Процесс сцеживания из прооперированной железы может оказаться болезненным, в таком случае предварительно применяют обезболивающие препараты. Сам процесс проводится максимально аккуратно, чтобы не повредить швы. После полной ликвидации очагов воспаления гнойного мастита можно продолжать естественное вскармливание.

Куда обратиться?

Операция по удалению гнойного мастита эффективна при соблюдении всех санитарных правил, квалификация врачей, выполняющих операцию, также очень важна. При нарушении технологии выполнения операции могут возникать рецидивы, заболевание может перерасти в хроническую форму.

В медицинском центре IMMA работают врачи с многолетним опытом, весь персонал проходит тщательный отбор, а также регулярно проводятся повышения квалификации. Наши клиники оснащены современным оборудованием, которое позволяет максимально точно и быстро проводить диагностику и лечение заболеваний груди.

В рамках диагностики и лечения мастита Вы получите весь комплекс необходимых услуг:

• проведение необходимых анализов;
• точное диагностирование заболевание;
• проведение комплексного лечения;
• контрольные анализы.

Записаться на консультацию к специалисту можно на сайте или по контактному номеру клиники.

Инфекционно-воспалительное заболевание молочных желез с поражением железистой и/или интерстициальной ткани. Проявляется гипертермией, ознобом, болезненностью и отеком тканей, образованием в груди одной, нескольких или множественных полостей с гнойным содержимым. Для диагностики используют пальпацию, УЗИ грудных желез, лабораторные методы. Лечение хирургическое – осуществляют вскрытие и дренирование гнойного очага, выполняют секторальную резекцию, при необходимости проводят более радикальные вмешательства. После операции назначают антибиотики и дезинтоксикационную терапию.

Общие сведения

Гнойное воспаление грудных желез обычно возникает у женщин репродуктивного возраста. В 80% случаев оно связано с лактацией, в 20% имеет другие причины. Чаще всего гнойный мастит диагностируется у первородящих на 2-3 неделе после родов , хотя зафиксированы случаи развития заболевания спустя 10 месяцев после рождения ребенка. Согласно статистическим данным, гнойные формы воспаления выявляют у 0,2-2,1% рожениц, что составляет около 10-19% всех случаев послеродовых маститов. Первостепенную роль в развитии заболевания играет внутрибольничная инфекция , основными источниками госпитальных штаммов становится медработники, а резервуарами - палаты и перевязочные.

Причины гнойного мастита

Заболевание возникает в результате интенсивного размножения микроорганизмов в тканях молочной железы. В 9 из 10 случаев лактационной формы воспаление вызывает золотистый стафилококк. Возбудителями также могут стать стрептококки, кишечные и синегнойные палочки, энтеробактерии, туберкулезные микобактерии. В последние годы отмечается учащение маститов, вызванных микробными ассоциациями (чаще всего - золотистым стафилококком в сочетании с грамотрицательными эшерихиями). Необходимым условием для развития гнойного процесса является наличие предрасполагающих факторов, основными из которых у лактирующих пациенток считаются:

• Застой молока в грудной железе . Молоко является питательной средой для микроорганизмов. Его задержка в молочной железе наблюдается при нерегулярном прикладывании ребенка к груди и недостаточном сцеживании. Лактостаз чаще наблюдается у матерей с тонкими, извитыми молочными протоками.
• Травматизация молочной железы . Повреждение железистых тканей возможно при грубом сцеживании (выжимании молока). Трещины соска образуются при неправильном захвате соска ротиком ребенка, особенно в условиях недостаточного гигиенического ухода. Вероятность повреждения соска повышается при его тугоподвижности.
• Патология грудных желез . Выделение секретированного молока ухудшается у пациенток с мастопатией , объемными процессами и перенесенными операциями. В таких случаях молочные протоки могут сдавливаться гипертрофированной железистой тканью или соединительнотканными рубцами.
• Наличие очага инфекции . Риск развития послеродового мастита возрастает при наличии хронических воспалительных процессов в области миндалин, лимфатических узлов и др. Важную роль играет наличие у кормящей матери эндометрита и других гнойно-воспалительных осложнений послеродового периода.

Нелактационные формы гнойного мастита чаще обнаруживаются при наличии внешних предпосылок, которыми становятся травмы и ожоги груди, гнойно-воспалительные процессы в коже и подкожной клетчатке (фурункулы , карбункулы). Заболевание может развиться после проведения хирургических операций по коррекции формы груди и установки имплантатов для увеличения объема молочных желез. Иногда нагнаиваются доброкачественные и злокачественные опухоли груди.

Патогенез

Инфекционные агенты попадают в ткань грудных желёз через устья молочных протоков, трещины мягких тканей (особенно в области соска и его ареолы), с током лимфы и крови из других очагов острой и хронической инфекции. В зоне воспаления последовательно происходят этапы экссудации, инфильтрации и нагноения. Важным звеном патогенеза послеродового лактационного мастита является лактостаз. На начальных этапах заболевания возникает температурная реакция, вызванная пирогенным действием молока и продуктов его брожения. Попадание в молоко и размножение в нем патогенных и условно-патогенных микроорганизмов сопровождается усилением бродильных процессов. В результате свертывания молока еще больше ухудшается его отток и усиливается застой, что запускает патологический круг, на фоне которого заболевание быстро переходит в гнойную фазу.

Классификация

Патологию классифицируют с учетом таких критериев, как этиология, локализация, форма и фаза воспалительного процесса, время его возникновения. Специалисты в сфере маммологии различают следующие варианты гнойного мастита:

По причине:

• Лактационный - возникший на фоне лактации.
• Нелактационный - связанный с другими факторами.

По локализации воспаления:

• Галактофорит - развивающийся в молочном протоке.
• Подкожный - расположенный под кожей молочной железы.
• Субареолярный - локализованный за соском.
• Интрамаммарный - охватывающий паренхиму и/или интерстициальную ткань.
• Ретромаммарный - распространяющийся на ткани за грудью.
• Тотальный - поразивший молочную железу и окружающие ткани.

По клинической форме :

• Гнойный абсцедирующий (ограниченный) - апостематозный (с множественными мелкими гнойничками), в виде солитарного или многополостного абсцесса молочной железы и смешанный.
• Флегмонозный - с разлитым вовлечением в гнойно-воспалительный процесс как всей молочной железы, так и окружающих ее тканей.
• Гангренозный (некротический) - с тромбированием сосудов, деструкцией кожи, подкожной жировой клетчатки, железистой паренхимы и интерстициальной ткани.

По времени возникновения:

• Эпидемический - диагностированный во время пребывания в акушерском стационаре.
• Эндемический - возникший спустя 2-3 недели после родов в домашних условиях.

В развитии гнойного мастита различают несколько фаз. До нагноения в тканях происходят серозные и инфильтративные процессы, после чего наступает этап абсцедирования. При отсутствии адекватного лечения заболевание переходит в осложненные формы (флегмонозную и гангренозную).

Симптомы гнойного мастита

В первый день заболевания женщина жалуется на ощущение тяжести и болезненности в пораженной молочной железе. Температура тела повышается до +38° С, возникает озноб. Грудь выглядит увеличенной. Кожа может быть покрасневшей. При сцеживании отмечается уменьшенное количество молока. Ко 2-3-м суткам вовлеченный в воспаление участок груди уплотняется. Через 3-4 дня происходит абсцедирование мастита: инфильтрат отделяется от окружающих тканей четкой границей, его болезненность резко усиливается, прощупывается участок размягчения (гнойный абсцесс) или образуется множество мелких абсцессов (апостематозный мастит).

Нагноение сопровождается значительным ухудшением общего самочувствия. Женщина ощущает озноб, слабость, разбитость, температура нарастает, достигая +39,0°С и выше. При дальнейшем распространении воспаления возможно возникновение флегмоны с выраженным отеком молочной железы, резким увеличением ее размеров, синюшностью кожи и втянутостью соска. В запущенных случаях с вовлечением в процесс сосудистого русла происходит некротическое расплавление тканей: кожа становится багрово-синюшной, на ней появляются черные очаги и эпидермальные пузыри с мутно-кровянистым содержимым.

Нелактационные маститы отличаются более стертой клинической картиной. На фоне симптоматики основного заболевания появляются признаки воспаления тканей груди. Температура повышается до субфебрильных цифр, грудная железа несколько увеличивается в размерах, болевой синдром выражен слабо или умеренно. В последующем образуется инфильтрат, происходит его абсцедирование с формированием одной полости, заполненной гноем. Нарастают симптомы интоксикации, усиливается боль. При возникновении гнойного мастита у женщин с неоплазиями кожа над опухолью краснеет, новообразование становится болезненным, в нем определяются участки размягчения. Общая симптоматика выражена умеренно.

Осложнения

При несвоевременной диагностике и лечении гнойный мастит осложняется генерализацией воспалительного процесса. Воспаление может поражать расположенные рядом мышцы и подкожную клетчатку или распространяться по всему организму. В наиболее тяжелых случаях у женщины развиваются септический эндокардит , сепсис и инфекционно-токсический шок . Отдаленными последствиями гнойного воспаления молочной железы являются ее рубцовая деформация, нагноение послеоперационной раны, формирование молочного свища. У пациенток повышается риск возникновения лактостаза и мастита после следующих родов.

Диагностика

Хотя клиническая симптоматика заболевания является достаточно специфической, для подтверждения диагноза обычно применяют дополнительные физикальные, лабораторные и инструментальные методы исследования. Их значение возрастает при подозрении на апостематозную и нелактационные формы мастита. В диагностическом плане наиболее информативны:

• Пальпация молочных желез . В зависимости от фазы воспалительного процесса грудь может быть напряженной или инфильтрированной. О гнойном характере заболевания свидетельствует выявление в тканях грудной железы размягченных флюктуирующих участков.
• Общий анализ крови . Для гнойного мастита характерны выраженные воспалительные изменения. Обычно отмечается значительный лейкоцитоз, лейкоцитарная формула сдвинута влево, СОЭ повышена. Возможна токсическая зернистость нейтрофилов.
• УЗИ молочной железы . Эхогенность снижена. Млечные протоки расширены, ткани инфильтрированы. Места скопления гноя выглядят гипоэхогенными. Исследование позволяет определить количество и размеры гнойных очагов, а также масштаб распространения процесса.
• Биопсия молочной железы . Метод применяют в сложных диагностических случаях и, как правило, выполняют под контролем УЗИ-аппарата. Пунктат отправляют на цитологическое и бактериологическое исследование.

Заболевание дифференцируют с острым лактостазом, различными формами мастопатий и опухолями грудных желез. При необходимости дополнительно назначают МРТ и КТ молочных желез , электроимпедансную маммографию . Обычно пациентку ведет хирург , который может привлекать к обследованию и лечению маммолога и онкомаммолога.

Лечение гнойного мастита

При переходе заболевания в фазу нагноения показано выполнение хирургической обработки гнойного очага. Доступ и объем вмешательства зависят от формы и распространенности гнойно-воспалительного процесса. При развитии ограниченного абсцесса возможна его пункция и дренирование с установкой дренажно-промывной системы и одновременном назначением антибиотиков. Недостатком такого метода является невозможность удаления некротизированных тканей и сложность полноценного опорожнения гнойной полости. Поэтому в большинстве случаев выполняется оперативное вскрытие мастита с иссечением нежизнеспособных тканей, промыванием полости антисептиком и дренированием очага. При нелактационых формах гнойного воспаления, возникшего на фоне фиброаденомы или фиброзно-кистозной мастопатии, возможна секторальная резекция . Хирургическое лечение флегмонозных и гангренозных маститов, а также нагноения злокачественных новообразований предполагает проведение радикальных операций, после которых обычно требуется пластика молочной железы.

До улучшения состояния пациентки в течение 1-2 недель после вмешательства выполняется капельная обработка раны антисептиками. Промывание завершают только после того, как в водах перестанут определяться фрагменты некротизированных тканей, гной и фибриновые волокна. В послеоперационном периоде также рекомендованы:

• Антибиотикотерапия . Внутривенное или внутримышечное введение антибактериальных препаратов позволяет ускорить санацию гнойной полости и предупредить повторное нагноение. С учетом вида и чувствительности возбудителя обычно применяют цефалоспорины I-IV поколения, карбапенемы, ингибиоторы дегидропептидазы.
• Инфузионная терапия . Для быстрой стабилизации общего состояния назначают внутривенное введение дезинтоксикационных препаратов. Такие средства позволяют прекратить воздействие бактериальных и тканевых токсинов, быстро удалить их из организма.

При гнойных формах мастита прекращается вскармливание не только пораженной, но и здоровой молочной железой. В исключительных случаях ребенку из бутылочки дают молоко, полученное из здоровой груди и подвергнутое предварительной пастеризации. Хранение такого молока запрещено. После операции сцеживание груди становится невозможным из-за его неэффективности и болезненности. Поэтому при деструктивных, тяжелых и рецидивирующих гнойно-воспалительных процессах лактацию медикаментозно прерывают. Остановка секреции молока традиционными способами (тугим бинтованием грудных желез и т. п.) противопоказана.

Прогноз и профилактика

Прогноз гнойного мастита при адекватной терапии благоприятный. Крайне редко при позднем обращении за медицинской помощью заболевание осложняется генерализацией инфекции и сепсисом. Профилактика послеродовых маститов направлена на предупреждение лактостаза. С этой целью рекомендуется дородовая подготовка молочных желез к вскармливанию, раннее послеродовое прикладывание новорожденного к груди, освоение правильной технологии кормления, сцеживания и ухода за грудью. Немаловажное значение имеет борьба с внутрибольничными инфекциями в лечебных учреждениях. В профилактике нелактационных маститов ключевую роль играет санация очагов хронического воспаления, своевременное самообследование молочной железы, проведение УЗИ-скрининга и плановое посещение маммолога.

А.П. Чадаев, А.А. Зверев
Кафедра общей хирургии педиатрического факультета РГМУ, Москва

За последние годы рождаемость в России имеет тенденцию к снижению, однако отношение количества случаев лактационного мастита к числу родов по-прежнему остается на высоком уровне и колеблется от 2,4 до 18 % . Изменения качественного состава молока и присутствие в нем патогенной микрофлоры при гнойно-воспалительном процессе в молочной железе существенно сказываются на нормальном развитии ребенка и могут вызвать у него тяжелые заболевания . Негативное влияние на нормальное развитие ребенка может оказать и перевод его на искусственное вскармливание в связи со значительным снижением или купированием лактации у матери. Грубые рубцы, оставшиеся после операции по поводу гнойного мастита, оказывают значительное влияние на психику молодых женщин. В ряде случаев после перенесенного гнойного мастита для улучшения эстетики молочной железы требуются сложные пластические операции . Поэтому, по нашему мнению, хирургическое лечение острого гнойного лактационного мастита должно отвечать следующим требованиям:
купирование воспалительного процесса в кратчайшие сроки;
максимальное сохранение функции молочной железы;
максимальное сохранение эстетического состояния молочной железы.
Эти требования нельзя выполнить в полной мере при традиционном лечении гнойного мастита, когда гнойник вскрывается радиальными разрезами, некрэктомия не выполняется или нежизнеспособные ткани иссекаются частично, когда раны ведут открыто под тампонами до полного заживления или, что реже, до наложения вторичных швов после купирования воспалительного процесса. По нашим данным, при этих методах лечения в 60 % случаев эстетическое состояние молочной железы следует признать неудовлетворительным, а в 33 % существенно нарушается её функция.
Мы обобщили опыт лечения более 2000 больных, из них 1185 женщин оперированы по разработанной нами методике, и считаем, что основные принципы хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов на современном этапе должны быть следующие:
1. Выбор рационального доступа к гнойному очагу с учетом необходимости максимального сохранения функции и эстетики молочной железы.
2. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.
3. Адекватное дренирование раны путем наложения дренажно-промывной системы.
4. Закрытие раны первичным швом, а при противопоказаниях – наложение вторичных швов или применение кожной пластики.
5. Длительное капельное промывание раны в послеоперационном периоде через дренажно-промывную систему растворами антисептиков.
Все операции по поводу гнойного лактационного мастита должны выполняться только в хирургическом стационаре и только под общим обезболиванием.
При выборе доступа к гнойному очагу учитываем локализацию и распространенность гнойного процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. Разрезы следует выполнять так, чтобы рубцы, оставшиеся после них, были малозаметны, маскировались в естественных складках молочной железы или легко скрывались одеждой. Мы отказались от выполнения радиальных разрезов по Ангереру (рис. 1), так как при их выполнении в верхних квадрантах остаются рубцы, недостаточно скрываемые одеждой, а в нижних часто возникает рубцовая деформация молочной железы. При субареолярном мастите применяем полуовальный параареолярный доступ длиной 3-4 см параллельно и с отступом от края ареолы на 0,1-0,2 см. В любом случае длина разреза не должна превышать полуокружность ареолы из-за опасности развития ее некроза. При локализации гнойника в нижних квадрантах используем доступ, предложенный С.Я. Равинским, при котором разрез делается на 2 см выше и параллельно нижней переходной складки молочной железы. При тотальном или ретромаммарном мастите выполняем разрез по Барденгейеру – по ходу нижней переходной складки молочной железы.
Кроме того, для вскрытия гнойного очага, расположенного на границе наружных квадрантов или занимающего оба наружных квадранта, что встречается у 20 % больных, нами предложен дугообразный разрез по наружному основанию молочной железы. Из него можно широко вскрыть гнойник и провести его радикальную хирургическую обработку. Он технически несложен, не нарушает иннервацию и кровоснабжение молочной железы, хорошо скрывается одеждой. При глубокой межмаммарной складке для вскрытия гнойника во внутренних квадрантах используем доступ по внутреннему основанию молочной железы.
После вскрытия гнойника, эвакуации его содержимого и промывания полости растворами антисептиков следует иссечь всю нежизнеспособную ткань. Методика радикальной хирургической обработки гнойного очага зависит от характера гнойного воспалительного процесса и в меньшей степени от его локализации. При абсцедирующей форме мастита достаточно иссечь пиогенную капсулу. Инфильтративно-абсцедирующая форма мастита встречается в 53 % случаев и характеризуется наличием плотного, болезненного инфильтрата, представляющего собой белесоватого цвета ткань, при разрезе которой видны мелкие множественные абсцессы. В этих случаях иссекается весь инфильтрат в пределах здоровых тканей. При флегмонозной форме мастита отсутствуют четкие границы между гнойным очагом и здоровыми тканями. Ткань, пропитанную гноем, следует считать нежизнеспособной. Она всегда рыхлая, имеет тусклый серый вид, мало кровоточит. В ряде случаев при флегмонозном мастите определение разумного объема хирургической обработки гнойного очага представляет трудную задачу. Поэтому очень важно при этой форме мастита обеспечить в послеоперационном периоде адекватное дренирование гнойной полости с местным применением растворов протеолитических ферментов.
Хирургическую обработку гнойного очага необходимо дополнять вакуумированием раны с одновременным орошением ее растворами антисептиков. Этот этап операции завершаем сменой операционного белья, перчаток и инструментов, повторной обработкой операционного поля. Тщательно сцеживаем молочную железу.
Для адекватного дренирования полости, оставшейся после хирургической обработки гнойного очага, нами предложена и внедрена в практику дренажно-промывная система (ДПС), состоящая из раздельных разнокалиберных полихлорвиниловых трубок (рис. 2). Трубку с внутренним диаметром 0,2 см проводим через верхний полюс полости, а оба конца ее выводим наружу через проколы здоровой кожи. Служит она для орошения полости растворами антисептиков в послеоперационном периоде. Трубку, предназначенную она для оттока промывной жидкости, имеющую внутренний диаметр 0,4-0,6 см, укладываем на дно полости и выводим наружу в нижнем ее полюсе. В пределах полости обе трубки имеют боковые отверстия. Варианты расположения дренажа и микроирригатора по отношению друг к другу и количество их могут быть различными в зависимости от локализации, формы и объема воспалительного процесса в молочной железе (рис. 3-5). Для орошения полости растворами антисептиков всегда достаточно одной тонкой трубки.
Радикальная хирургическая обработка гнойного очага и постоянное промывание его в послеоперационном периоде позволяет закрыть рану первичными швами независимо от ее объема. Швы снимаем на 8-9-е сутки после операции. Первичное заживление раны отмечено в 91,4 % случаев.
Противопоказаниями к наложению первичных швов являются анаэробный компонент инфекции и обширный дефект кожи, из-за чего сблизить края раны без натяжения не предоставляется возможным. В этих случаях мы закрываем рану вторичными швами с наложением дренажно-промывной системы в возможно ранние сроки или выполняем аутодермопластику дефекта кожи.
При отсутствии противопоказаний мы накладываем один ряд узловых швов на подкожную клетчатку и отдельные швы на кожу. В результате образуется замкнутая полость, сообщающаяся с внешним пространством через трубки дренажно-промывной системы, в которой, согласно нашим исследованиям, создаются оптимальные условия для развития грануляционной ткани. Последняя, равномерно заполняя оставшуюся полость, сохраняет объем и форму молочной железы, что очень важно в эстетическом отношении. Суточное уменьшение полости в первые 5 дней послеоперационного периода составляет 10-20 % от исходного объема, причем темп развития грануляций выше у женщин, имевших гнойный очаг меньшего размера. В последующие дни процент уменьшения объема полости за сутки увеличивается в полтора-два раза. При обследовании женщин в различные сроки после операции (от двух до пяти лет) мы не обнаружили у них в области хирургического вмешательства каких-либо патологических изменений.
В послеоперационном периоде гнойную полость промываем растворами антисептиков начиная сразу после операции. С этой целью используем 0,02 % водный раствор хлоргексидина, который вводим в оба конца сквозного микроирригатора со скоростью 10-15 капель в минуту через систему для внутривенного введения жидкостей. Поступление раствора антисептика в оба конца ирригатора способствует более полному заполнению его просвета жидкостью на всем протяжении, благодаря чему оставшаяся полость равномерно орошается через все отверстия трубки. В общей сложности для осуществления адекватного промывного дренирования требуется не более двух-трех литров жидкости в сутки. Промывание осуществляем постоянно с перерывами на посещение больными столовой, туалета и т. д. При флегмонозной форме мастита или наличии в промывной жидкости большого количества некротических частиц тканей, промывание гнойной полости следует сочетать с фракционным введением в нее растворов протеолитических ферментов. Однако использование ферментов в первые двое суток после операции нецелесообразно из-за опасности возникновения кровотечения из стенок полости.
В первые пять суток после операции необходимы ежедневные перевязки для раннего выявления гнойных раневых осложнений. В дальнейшем при стихании воспалительных явлений в молочной железе перевязки можно делать через один-два дня. Во время перевязок полость промываем растворами перекиси водорода и хлоргексидина, при этом обращаем внимание на ее объем, функцию ДПС и характер отделяемого. Кожу в зоне операционной раны и трубок обрабатываем йодом. Перевязку завершаем наложением спиртовой повязки.
Дренажно-промывную систему удаляем через 5-12 суток после операции. Показания для ее удаления:
купирование воспалительного процесса в молочной железе;
отсутствие в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей;
объем остаточной полости не более 5 мл.
В ранки, оставшиеся после удаления трубок, вводим на одни-двое суток резиновые полоски. У 44,1 % больных из ранок на месте стоявших дренажей отмечается выделение молока в небольшом количестве в течение 5-10 дней, что не требует какого-либо лечения и не рассматривается нами как раневое осложнение.
Обязательным компонентом лекарственной терапии в послеоперационном периоде являются антибиотики, которые назначаем согласно общепринятым принципам. В комплексное лечение гнойного мастита включаем также десенсибилизирующие препараты, а при тяжелом течении воспалительного процесса назначаем иммунокоррегирующую терапию.
В послеоперационном периоде одной из важных задач является своевременное купирование лактостаза. Наш опыт свидетельствует, что в тех случаях, когда лактостаз не купирован в течение трех-четырех суток после операции, появляется реальная угроза возникновения новых гнойных очагов в молочной железе или прогрессирования воспалительного процесса в ране. В послеоперационном периоде женщины сцеживают больную и здоровую молочные железы через каждые три часа. Всегда рекомендуем вначале сцеживать здоровую железу, а затем больную. Вопрос о возможности более редкого сцеживания решаем индивидуально, но не ранее стихания воспалительного процесса. Для купирования лактостаза назначаем внутримышечно но-шпу и окситоцин в течение трех-четырех дней. Инъекцию но-шпы делаем за 20 минут до сцеживания, а окситоцина по 0,5 мл (2,5 ед.) – за одну-две минуты.
Лактацию стараемся сохранить и ставим показания к ее прерыванию только в исключительных случаях:
при тяжелом течении воспалительного процесса в молочной железе (гангренозный или тотальный флегмонозный мастит, сепсис);
при рецидивах заболевания;
по настоятельной просьбе матери прекратить лактацию;
при наличии каких-либо других причин, по которым невозможно кормление ребенка молоком матери после ее выздоровления.
Лактацию можно прерывать только после купирования лактостаза. Наиболее эффективными препаратами для прерывания лактации являются Dostinex (США) и Parlodel (Швейцария), которые ингибируют секрецию пролактина. Однако следует отметить, что Фармакологическим государственным комитетом Минздрава России рекомендовано применение парлодела для подавления лактации только при тяжелых септических маститах из-за возможного развития серьезных осложнений: инсульта, снижения остроты зрения, легочной эмболии и других, вплоть до летального исхода («Безопасность лекарств». 1998. № 1; 2000. № 1).
Парлодел назначают по половине таблетки (1,25 мг) два раза в сутки во время еды с обязательным постепенным уменьшением объема и частоты сцеживаний. На 5-е сутки приема этого препарата сцеживание молочных желез следует сводить к минимуму. Курс лечения парлоделом составляет, в среднем, 12-15 дней. Хотим отметить, что мы на 80 случаев применения парлодела не наблюдали серьезных осложнений от приема препарата, кроме головокружения на фоне умеренного снижения АД у пяти пациенток.
Достинекс, обладающий более длительным, чем парлодел, пролактин-снижающим действием (до двух-трех недель), назначают по половине таблетки (0,25 мг) во время еды через каждые 12 часов в течение двух дней. Молочную железу тщательно сцеживаем сразу после приема первой дозы препарата и еще раз – через три часа. В дальнейшем сцеживание молока выполняем в небольшом объеме только при необходимости (чрезмерная молокопродукция). При купировании лактации следует иметь в виду, что, с одной стороны, резкое прекращение сцеживания молочной железы при мастите может явиться причиной рецидива лактостаза, а с другой – сцеживание молока усиливает секрецию пролактина.
Сроки лечения, процент возникновения рецидивов и молочных свищей, функциональное и эстетическое состояние молочной железы после операции – основные критерии, которые мы использовали для оценки ближайших и отдаленных результатов лечения больных с острым гнойным лактационным маститом традиционным и предложенным нами активным хирургическим методом.
Отдаленные результаты лечения мы проанализировали у 534 женщин, из них контрольную группу (традиционное лечение) составили 266 человек, основную – 268. Сравнительный анализ показал, что предложенный нами метод хирургического лечения острых гнойных лактационных маститов с применением дренажно-промывных систем и наложением первичных швов на рану имеет значительные преимущества перед традиционным, так как позволяет сократить общий срок лечения (стационарное и амбулаторное) более чем в 3,5 раза (с 41,9 ± 1,9 до 12,1 ± 0,6 дня), снизить количество повторных операций с 25 до 3 %, образования молочных свищей с 5,3 до 0,7 %, уменьшить количество случаев неудовлетворительного эстетического состояния молочных желез до 2,6 %, а функционального – до 16,3 %.

Литература
1. Должников А.П. Современные принципы лечения лактационного мастита: метод. рекомендации. Саратов, 1991. С. 94-95.
2. Данилов М.Е. Комплексная профилактика лактационного мастита / Дисс. … канд. мед. наук. Смоленск, 1998.
3. Левицкая С.К., Елиневская Г.Ф. Некоторые аспекты внутриутробного инфицирования новорожденных // Акушерство и гинекология. 2004. № 11. С. 5-7.
4. Вишневский А.А., Кузин М.Н., Оленин В.П. Маммопластика при последствиях гнойного мастита // Пластическая хирургия молочной железы. М.: Медицина, 1987. С. 149-165.
5. Юсупов С.И. Классификация рубцовых деформаций молочных желез // Реконструктивно-восстановительная хирургия молочных желез. М., 1996. С. 41-43.
6. Чадаев А.П., Зверев А.А. Острый гнойный лактационный мастит. М.: Медицина, 2003. 126 с.