Обморок (синкопальные состояния). Обморок (синкопальные состояния) Неотложная помощь при обмороке

Приступ кратковременной утраты сознания, обусловленный временным нарушением мозгового кровотока.сознаниямозгового Диагноз ПРОСТОЙ ОБМОРОК может быть выставлен пострадавшему только в том случае, если потеря сознания наступила при вертикальном положении, а его восстановление произошло через несколько десятков секунд (до 5 мин.) после нахождения тела в горизонтальном положении.

1. Резкое вставание или длительное стояние, особенно на жаре (ортостатический тип обморока). 2.Факторы, активирующие вазовагальные рефлексы боль, вид крови, страх, психоэмоциональные перегрузки, мочеиспускание, дефекация, кашель (вазодепрессорный (вазовагальный) тип обморока). 3. Сдавление области каротидного синуса (обморок при синдроме гиперчувствительности каротидного синуса). 4. Вегетативная нейропатия. 5. Неконтролируемый прием гипотензивных, седативных, антигистаминных и других препаратов.

Простого обморока связан с кратковременным снижением венозного тонуса сосудов нижних конечностей и брюшной полости, т. е. (ОЦК) становится относительно малым для сосудистого русла и кровь депонируется на периферии. Это вызывает уменьшение венозного возврата и падение сердечного выброса и, как следствие этого, происходит нарушение кровоснабжения головного мозга. Основой вазодепрессорного типа обморока (при дефекации, мочеиспускании) является резкое повышение внутригрудного давления при натуживании, что вызывает снижение венозного притока и падение сердечного выброса.

Обморок может возникнуть внезапно или с предвестниками. Предвестники -появление у пострадавшего ощущения слабости, головокружения, тошноты, потемнения в глазах. Объективно можно отметить бледность кожных покровов, капли пота на лице, брадикардию и гипотонию, отмечается сниженный тонус мускулатуры и ослабление сухожильных рефлексов, синусовая брадикардия. Быстрое восстановление сознания в горизонтальном положении подтверждает правильность диагноза обморок. При глубоком обмороке возможно недержание мочи, однако данный синдром чаще встречается при эпилепсии.

Больному следует придать или сохранить горизонтальное положение с приподнятым ножным концом обеспечить свободное дыхание: расстегнуть воротник, пояс; обрызгать лицо холодной водой, похлопать но щекам; хорошо помогает вдыхание возбуждающих средств (нашатырный спирт, уксус); при затяжном обмороке следует растереть тело, обложить теплыми грелками; показано п/к 1 мл 10% раствора кофеина; при выражен­ной гипотонии и брадикардии п/к 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина сульфата.

ЕСЛИ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ ПРОДОЛЖАЕТСЯ БОЛЕЕ НЕСКОЛЬКИХ МИНУТ, СЛЕДУЕТ ДУМАТЬ О РАЗВИТИИ КОМАТОЗНОГО СОСТОЯНИЯ Убедиться в наличии дыхания, пульса на сонных артериях; если они отсутствуют, начать реанимационные мероприятия, как при остановке сердца При наличии судорог, чтобы избежать прикусывание языка, вложить подходящий предмет (но только не металлический!) между зубами больного; купировать судорожный синдром В случае травмы, если есть наружное кровотечение, остановить его Поискать в карманах или бумажнике медицинскую карточку (эпилептика, диабетика и т. и.) или лекарства, способные вызвать потерю сознания Защитить больного от перегревания или переохлаждения Если причина комы остается все еще неясной, следует провести неспецифическое симптоматическое лечение, лабораторную и инструментальную экспресс-диагностику.

Введите в/в 4060 мл 40% раствора глюкозы. Если причина коматозного состояния гипогликемическая кома, больной придет в сознание. Во всех остальных случаях глюкоза будет усваиваться как энергетический продукт. Примечание. Если у больного в последующем обнаружится даже кетоацидотическая кома, то введенная в данном количестве глюкоза не причинит вреда. Нормализуйте внутричерепное давление при признаках его повышения. Купируйте судорожные припадки (диазепам) при их наличии. Начните борьбу с инфекцией при признаках бактериального менингита или гнойного отита. Введите витамин В, (тиамин оказывает кардиотрофическое и нейропротективное действие). При наличии признаков острого отравления подберите специфическое противоядие, начните антидотную терапию. Защитите глаза. У больных, находящихся в коматозном состоянии, веки бывают приподняты, моргание отсутствует, в результате чего роговица высыхает. Для предупреждения этого осложнения необходимо периодически, по мере подсыхания роговицы, производить закапывание физраствора или раствора альбуцида.

Ясное сознание полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование. Умеренное оглушение умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (часто требуется повторение), замедленное выполнение команд. Глубокое оглушение глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение лишь простых команд. Сопор (беспамятство, крепкий сон) почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных, координированных защитных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократные повторения вопроса, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля за тазовыми функциями.

Умеренная кома (I) неразбудимость, хаотические некоординированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители и контроля за тазовыми функциями, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно- сосудистой деятельности. Глубокая кома (II) неразбудимость, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, грубое нарушение дыхания, сердечно-сосудистая декомпенсация. Запредельная (терминальная) кома (III) агональное состояние, атония, арефлексия, витальные функции поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечно-сосудистыми препаратами.

Открывание глаз: отсутствует на боль 2 на речь 3 Спонтанное 4 Ответ на болевой стимул: отсутствует сгибательная реакция 2 разгибательная реакция 3 Отдергивание 4 локализация раздражения 5 выполнение команды 6 Вербальный ответ: отсутствует нечленораздельные звуки 2 непонятные слова 3 спутанная речь 4 ориентированность полная 5 Оценка состояния сознания производится путем суммарною подсчета баллов из каждой подгруппы. 15 баллов соответствуют состоянию ясного сознания, 1314 оглушению, 912 сопору, 4-8 коме, 3 балла смерти мозга.

1.Заболевания, не сопровождающиеся очаговыми неврологическими знаками. Нормален клеточный состав цереброспинальной жидкости. Нормальны (КТ) и (МРТ). К этой группе принадлежат: интоксикации (алкоголь, барбитураты, опиаты, противосудо рожные средства, бензолиазепины, трициклические антидепрессанты, фенотиазины, этиленгликоль) метаболические расстройства (гипоксия, диабетический ацидоз, уремия, печеночная кома, гипогликемия, надпочечниковая недостаточность); тяжелые общие инфекции (пневмония, тиф, малярия, сепсис); сосудистый коллапс (шок) любой этиологии и сердечная декомпенсация в старости; эпилепсия; гипертензивная энцефалопатия и эклампсия; гипертермия и гипотермия.

2.Заболевания, вызывающие раздражения мозговых оболочек с примесью крови или цитозом в цереброспинальной жидкости, обычно без очаговых церебральных и стволовых знаков. К заболеваниям этой группы относят: субарахноидальное кровотечение при разрыве аневризмы; острый бактериальный менингит; некоторые формы вирусного энцефалита.

3.Заболевания, сопровождающиеся очаговыми стволовыми или латерализованными мозговыми знаками с наличием или без изменений в цереброспинальной жидкости. Эта группа включает: мозговые кровоизлияния; мозговые инфаркты вследствие тромбоза или эмболии; абсцессы мозга и субдуральные эмпиемы; эпидуральные и субдуральные гематомы; ушиб мозга; опухоли мозга.

В основе патогенеза комы любой этиологии лежит поражение ЦНС, и от степени этого поражения зависит в большинстве случаев прогноз самой комы Потеря сознания наступает в результате понижения спонтанной активности коры и ряда подкорковых образований, а также нарушения корково-подкорковых взаимоотношений. Это обуславливается либо поражением головного ствола(особенно среднего мозга), либо обширными функциональными или структурными нарушениями в полушариях головного мозга, либо тем и другим в сочетании.

Под воздействием этих факторов нарушается обеспечение головного мозга питательными веществами и кислородом, повреждаются ферментные системы нервных клеток, что приводит к энергетическому голоданию мозга. Чувствительность различных отделов головного мозга к повреждающим воздействиям неодинакова. Более ранимы сложные молодые структуры, а менее сложные «древние» образования сравнительно устойчивы к влиянию вредных факторов.

Кожа: влажная, сухая, гиперемированная, цианотичная, желтушная Голова и лицо: наличие травм Глаза: конъюнктива (кровоизлияние, желтуха); реакция зрачков на свет; глазное дно (отек диска, гипертоническая или диабетическая ретинопатия) Нос и уши: выделение гноя, крови; ликворея; акроцианоз Язык: сухость; следы прикусывания или рубцы Дыхание: запах мочи, ацетона, алкоголя Шея: ригидность затылочных мышц, пульсация сонных артерий Грудная клетка: частота, глубина, ритмичность дыхания Сердце: нарушение ритма (брадикардия); источники эмболии сосудов мозга (митральный стеноз) Живот: увеличение печени, селезенки или почек Руки: артериальное давление, гемиплегия, следы инъекций Кисти: частота, ритм и наполнение пульса, тремор Ноги: гемиплегия, подошвенные рефлексы Моча: недержание или задержка, белок, сахар, ацетон

В первую очередь, при обследовании больного следует исключить ЧМТ. При малейшем подозрении следует сделать рентгенологиче­ское исследование черепа в 2-х проекциях. Очаговая неврологическая симптоматика позволяет высказать предположение о наличии острого нарушения мозгового кровообращения. Свежие прикусы языка или старые рубцы на нем с большой степенью вероятности будут указывать на эпилепсию. Наличие множественных следов подкожных инъекций в типичных местах будет говорить о сахарном диабете, а множественные следы внутривенных инъекций, часто в самых неожиданных местах, позволяет предположить наркоманию. При малейшем подозрении на гипогликемическое состояние, следует срочно в/в ввести 4060 мл 40% р-ра глюкозы. Если у больного в последующем окажется даже кетоацидотическая кома, его состояние от этого не ухудшится, а при гипогликемии данным простым способом лечения будет сохранена жизнь пострадавшего.

Для систематизированного подхода к вопросам диагностики и оказания неотложной помощи все несчастные случаи с потерей сознания удобнее всего рассматривать по следующим видам (Colin Ogilvie, 1981): Внезапная и кратковременная потеря сознания(простой обморок, преходящее сужение или окклюзия артерий, снабжающих головной мозг) Внезапная и продолжительная потеря сознания(острое нарушение мозгового кровообращения, гипогликемия, эпилепсия и истерия) Продолжительная потеря сознания с постепенным началом. Потеря сознания с неизвестным началом и продолжительностью.

1. ОБМОРОК характеризуется генерализованной мышечной слабостью, снижением постурального тонуса, неспособностью стоять прямо и потерей сознания. Неотложная помощь: больному следует придать или сохранить горизонтальное положение с приподнятым ножным концом обеспечить свободное дыхание: расстегнуть воротник, пояс; обрызгать лицо холодной водой, похлопать но щекам; хорошо помогает вдыхание возбуждающих средств (нашатырный спирт, уксус); 2. КОМА (от греч. кота глубокий сон) полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с более или менее выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями. Степень тяжести комы зависит от продолжительности неврологических и вегетативных нарушений. Комы любой этиологии имеют общую симптоматику и проявляются потерей сознания, снижением или исчезновением чувствительности, рефлексов, тонуса скелетных мышц и расстройством вегетативных функций организма. Наряду с этим, наблюдаются симптомы, характерные для основного заболевания (очаговая неврологическая симптоматика, желтуха, азотемия. Для постановки диагноза необходимо оценить состояние сознания по шкале Глазго, выяснить этиологический фактор и общее состояние. Срочная госпитализация.

Кратковременный обморок - это потеря сознания в течение 8-10 секунд, обусловленная уменьшением мозгового кровоснабжения, нарушением психических и сенсорных функций организма. Параллельно с этим снижается физиологический тонус мускулатуры, что зачастую приводит к падению человека. Характерным признаком обморока является дальнейшее сравнительно быстрое возвращение больного в сознание.

Обморок – приступ кратковременной потери сознания

Временное уменьшение мозгового кровоснабжения, которое вызывает обморок, является чрезмерной или, наоборот, недостаточным ответом организма на физиологически-регуляторные факторы.
Острота течения клинической картины обморока определяется ее этиологией, патогенезом, а также силой того раздражителя, который является источником рефлексов, что направляются к вазомоторному центру. Кроме того, состояние организма зависит от его индивидуальной реактивности (обморок чаще всего возникает у людей замкнутого характера, несколько реже - у лиц с лабильной нервной системой). Потеря сознания иногда наступает в случае, когда человек голоден, истощен или ослаблен болезнью.

Ускорить развитие обморока могут теплая или тесная одежда пациента, а также появление боли, которая накладывается на беспокойство. Возникновение на неблагоприятном фоне (подавленный иммунитет, голод, переутомление и т.п.), это состояние может перейти в гиповолемию (коллапс). Такие проявления, как общая слабость, головокружение, расстройства речи, судороги, шок () или кома, не надо путать с обмороком.

Основные причины реакций, которые вызывают состояние обморока, такие:

• эмоциональные (страх перед , взятие крови, вкалывания инъекционной иглой во время осуществления без поверхностного обезболивания т. д)
• рефлекторные, обусловленные усиленным раздражением рецепторов, что задействованы в регулировании гомеостаза: интоксикация анестетиками и сосудосуживающими средствами, нейрокардиогенные, вазопрессорные, чрезмерная чувствительность каротидного клубочка, алкогольные и пищевые отравления, болезни с острым течением (инфекционные), голод, переутомление и т. д.
• кардиогенного характера (преграды кровотока в камерах сердца, стеноз легочной артерии, сократительная недостаточность, острый инфаркт миокарда, тампонада сердца, брадиаритмии, тахиаритмии)
• психического происхождения (панические расстройства, реакция конверсии, эпилепсия и т. п.)
• ортостатическая гипотензия (вегетативная дисфункция, уменьшение объема циркулирующей крови)
• ситуационные (во время кашля, чихания, мочевыделения, дефекации, инструментальных процедур и тому подобное)
• медикаментозного происхождения (непосредственное воздействие на организм; взаимодействие препаратов МАО или фенотиазинов с вазоконстрикторами, что входят в состав местных анестетиков или литических коктейлей)
• полиэтиологического характера
• невыясненного происхождения

Обморок: причины

К типичным формам обморока, обусловленными эмоциональными реакциями, относятся случаи, описанные выше. Среди причин, которые чаще всего вызывают обморок, основное место занимают:

• беспокойство или страх перед вмешательством
• длительное ожидание на вызов в кабинет хирурга
• деонтологические огрехи медперсонала (нетактичное поведение, неопрятный вид и др.)
• крики и стоны, доносящиеся из кабинета, где осуществляют вмешательство
• неубранный и душный кабинет
• вид крови или режуще-колющих инструментов (скальпель, шприц и др.)
• инструментальные манипуляции

Клинические проявления обморока

Чаще всего развитие обморока начинается с таких проявлений:

• внезапная общая слабость
• головокружение
• шум или звон в ушах
• потемнение в глазах, затуманивание зрения или его временная потеря
• тошнота (порой переходящая в рвоту).

К объективным симптомам обморока относятся:

• сужение зрачков
• бледность кожного покрова, особенно на лице
• усиленное потение
• учащен, слабого наполнения и напряжения пульс
• поверхностное дыхание
• низкое артериальное и венозное давление
• снижение тонуса скелетной мускулатуры
• охлаждение конечностей

Описанные симптомы при легких формах этого осложнения нередко вызывают головокружение с частичным сохранением сознания, но чаще все-таки наступает потеря сознания с полным исключением тонуса мускулатуры.
У некоторых пациентов могут проявляться нетипичные формы обморока, подобные тем, что имеют место при интоксикации, - клонические конвульсии, усиление движения глазных яблок, ригидность мышц. Такие симптомы свидетельствуют о гипоксии, которая вызванная резким снижением кровяного давления. Опять же, наиболее вероятной причиной обморока является психогенный фактор.

В тяжелых клинических случаях (сильный эмоциональный стресс, острая боль и т.д.) возможно нарушение кровообращения жизненно важных органов (инфаркт миокарда, инсульт и др.).

Неотложная помощь при обмороке

При появлении первых предвестников обморока (общая слабость, бледность, усиленное потоотделение, снижение тонуса скелетной мускулатуры и др.) нужно:

• немедленно прекратить все манипуляции
• убедиться в проходимости дыхательных путей
• определить наличие дыхания и пульса на сонных артериях (при их отсутствии начать реанимационные мероприятия)
• при наличии судорог вложить распорку между зубы, чтобы избежать прикусывания языка
• положить пострадавшего на спину, обеспечив при этом кратковременное возвышенное положение ног (если обморок возникает в зубоврачебном кресле, то креслу вместе с пациентом следует придать горизонтальное положение, опустив при этом несколько ниже часть для головы). В современных стоматологических установках такое лежание пациента в кресле имеет название “положение безопасности”; оно мгновенно достигается нажатием на специальную клавишу.
• снять теплую или тесную одежду, расстегнуть воротник рубашки или блузки, расслабить ремень (у женщин-бюстгальтер)
• обеспечить доступ свежего, прохладного воздуха
• сбрызнуть холодной водой лицо и грудь
• сильно похлопать пациента по щекам рукой или смоченным в холодной воде полотенцем.

Если обморок вызван только психоэмоциональным напряжением и страхом, то перечисленных мер полностью достаточно, чтобы привести человека в чувство. В случаях, когда приведенные советы не дают эффекта, то не стоит терять драгоценного времени на применение паров нашатырного спирта, уксуса или других раздражающих химических веществ, поскольку в этой ситуации они также будут безрезультатными. Единственно правильный выход из этого опасного положения - раннее начало фармакотерапии.

Промедление врачебных мероприятий при обмороке пациента являются недопустимыми. За несвоевременную помощь может наступить длительная гипоксия, которая грозит развитием изменений в головном мозге.

Препараты при обмороке

Если пациенту, который находится в состоянии обморока, не помогают названные выше меры, медперсонал немедленно начинает фармакотерапию.

Для нормализации АД больному вводят при гипертонии:

После выведения пострадавшего из состояния обморока его нужно успокоить, дождаться появления ритмичного наполнения пульса, повышения артериального давления, восстановления цвета кожи, удовлетворительного общего состояния. Дальнейшие манипуляции можно продолжать только тогда, когда состояние пациента не вызывает малейших опасений.

Профилактическое лечение не нужно, но обязательно следует устранить причины сердечного происхождения!

Длительные обмороки

При потере сознания, которое длится несколько минут, врач, кроме вышеупомянутых мероприятий, должен немедленно провести такие действия:

• поискать в карманах пациента или в бумажнике медицинскую карточку (диабетик, эпилептик и т.д.) или лекарства
• осмотреть больного (определить цвет кожи, характер пульса, при наличии движений - их характер)
• при продолжающихся расстройствах гемодинамики ввести препараты, нормализующие артериальных давление
• после прихода в чувство, нормализации пульса и артериального давления больного нужно успокоить, напоить горячим крепким чаем или кофе, обеспечить отдых.

Если слабость, неприятные ощущения в голове, груди, животе, потливость и гипотензия сохраняются в течение часа и дольше, а также возникают повторные состояния обморока каждый раз большей продолжительности, есть все основания заподозрить развития опасных для жизни состояний: внутреннего кровотечения, предсердно-желудочковой блокады, аритмии, гипогликемической комы и тому подобное.

В подобных случаях нужно немедленно вызывать скорую помощь. Такие пациенты подлежат срочной транспортировке в специализированный отдел больницы, где необходимо провести их тщательное обследование и начать лечение той болезни, которая привела к потере сознания.

Рефлексогенный обморок

К рефлекторным реакциям, как отмечалось, относятся рефлексогенная (вазо-вагальная) и такая, что вызванная манипуляциями при повышенной чувствительности каротидного клубочка.
Рефлексогенный обморок является одним из ведущих осложнений, которое возникает во время лечения у стоматолога. Вследствие действия рефлексогенного фактора нарушается центральная регуляция сосудистого тонуса, после чего наступает анемия сосудов головного мозга и происходит скопление крови в сосудах брюшной полости.
Рефлексогенный обморок в большинстве случаев встречается у молодых людей и, как правило, тогда, когда они находятся в вертикальном положении. Часто можно обнаружить симптомы, свидетельствующие о чрезмерной активности вегетативной нервной системы: дискомфорт в эпигастральной области, тошнота, бледность, потение, искажение зрения и ощущение деперсонализации.

Обморок, обусловлен сверхчувствительностью каротидного клубочка

Повышенная чувствительность каротидного клубочка, как правило, наблюдается у старших лиц, преимущественно мужчин. Ее возникновению способствуют сахарный диабет, гипертоническая болезнь и атеросклероз. Могут быть и местные причины: плотные рубцы на шее, или увеличенные лимфатические узлы, которые расположены рядом с каротидным клубочком и давят на него. Редко случается его первичная опухоль.

Обморок через сверхчувствительность каротидного клубочка в быту возникает у старшего человека во время тщательного бритья электрической бритвой участка под углом нижней челюсти. Иногда это состояние наблюдается также в летнего человека, который носит рубашку с тугим воротником и при этом еще плотно затягивает галстук. Часто это случается при резком поворачивании головы.

Проявления сверхчувствительности каротидного клубочка

Рефлексы с каротидного клубочка занимают важное место в регуляции величины сердечного выброса и периферийного сосудистого тонуса. В норме афферентные импульсы с каротидного клубочка передаются через n. glossopharyngeus в вазомоторный и кардиоингибиторный центр ствола головного мозга.

Эфферентная часть рефлекса каротидного клубочка содержит волокна блуждающего нерва и шейные симпатические волокна. Афферентные импульсы с каротидного клубочка поступают в мозг с частотой, которая зависит как от величины давления на стенку артерии, так и от темпов его изменений. Рост давления вызывает увеличение частоты афферентной стимуляции вазомоторного центра. Вследствие этого усиливается парасимпатическая и снижается симпатическая активность, что обусловливает системную вазодилатацию и уменьшение частоты сокращений сердца.

Проявлениями гиперчувствительности каротидного клубочка является желудочковая асистолия продолжительностью более 3 секунды и снижение систолического артериального давления более чем на 50 мм. рт. ст. во время массажа в области этого анатомического образования.

Формы повышенной чувствительности
Различают три варианта повышенной чувствительности каротидного клубочка:

• кардиоингибиторный, что сопровождается угнетением как синусового, так и атриовентрикулярного узлов; это самая распространенная форма, что составляет более 70% всех случаев; предотвратить ее можно внутримышечным впрыскиванием атропина
• вазодепрессорный, что характеризуется глубокой гипотензией вследствие периферической вазодилатации, но без существенной брадикардии; это достаточно редкая форма (10%), которая, в отличие от предыдущей, не блокируется атропином, а адреналином
• смешанная форма, сочетающая в себе как кардиоингибиторную, так и вазодепрессорную реакции; наблюдается в 20-25% случаев.

Профилактика обморока

До основных мер, направленных на предупреждение обмороков у лиц с сверхчувствительностью каротидного клубочка,
относятся:

• основательный сбор анамнеза о случаях обморока и тщательный анализ возможных причин их развития
• обязательное измерение частоты сердечных сокращений и величины артериального давления перед началом вмешательства и во время его выполнения; определения этих показателей требуется также при пальпации или массаже участка каротидного клубочка с целью диагностики (5-10 секунд)

Профилактика возможных раздражений каротидного клубочка:

• в быту - избегать тесных воротничков рубашек, галстуков, резких движений головой; при пользовании электробритвой - перейти на другие способы бритья или запустить бороду
• в клинике - снять тесный гольф или галстук, ослабить воротник рубашки, не допускать неожиданных движений головы.

С целью диагностики возможной реакции со стороны каротидного клубочка необходимо осторожно осуществить пальпацию в области каротидного синуса.

Обморок во время проведения местной анестезии
Наблюдение за психоэмоциональным состоянием пациента до начала местной анестезии является чрезвычайно важным элементом безопасности вмешательства. Поэтому перед впрыском обезболивающего средства врач должен выяснить, как пациент переносит инъекции. Такой подход часто позволяет установить причинно-следственную взаимосвязь.
Пациенты с повышенной функциональной лабильностью в острых стрессовых ситуациях реагируют на физический фактор (боль, инъекцию) непроизвольной задержкой дыхания; через это уменьшается доступ кислорода в ткани, что чаще всего и вызывает обморок. Из приведенного можно прийти к выводу: первой предпосылкой безопасности анестезии и вмешательства в этой ситуации является успокоение пациента и обязательное осуществление предварительного обезболивания слизистой оболочки в месте планируемой инъекции.

Профилактика обморока, вызванного исключительно инъекцией во время местной анестезии, заключается в следующем: врач до начала вмешательства должен объяснить пациенту особенности этой манипуляции, в частности рассказать, что после поверхностного обезболивания слизистой оболочки будет осуществляться введение иглы на высоте вдоха (с предупреждением).

Следовательно стоматолог информирует больного, что продвижение иглы будет происходить только при условии его постоянного равномерного дыхания. Такой подход позволит врачу не только отвлечь внимание пациента, но и предупредить возможную гипоксию мозга и развитие обморока.

Дифференциальная диагностика реакций, обусловленных выполнением местной анестезии
Основное количество осложнений в стоматологические практике является следствием повышенной рефлекторной реакции пациента. Значительно меньше их вызывается неправильной позой тела больного (голова, шея, туловище), в частности ее быстрой сменой (ортостатический коллапс). И очень редко возникают состояния, обусловленные повышенной чувствительностью к определенному препарату или его передозировки. Однако какой 6 не была причина защитной реакции организма, врач должен как можно быстрее и выявить и устранить ее.

Дифференцирование причин острой общей реакции на впрыскивания местного анестетика в основном является достаточно простым. Если причина осложнения - эмоциональная реакция, то ее симптомы проявляются мгновенно и, как правило, длятся недолго. Когда же возникновение реакции связано с повышенной чувствительностью к препарату или его передозировкой, то нужен определенный промежуток времени, чтобы введенный попал в русло крови. В таких случаях проявления осложнения начинаются позже и являются более продолжительными.

Предупреждение общих реакций эмоциональной этиологии

Изменения в организме, вызванные страхом перед операционным вмешательством, нередко обнаруживаются даже у психически здоровых пациентов. Понятно, что с возрастом, при снижении компенсаторных возможностей и сопротивляемости организма, а особенно при наличии у больных сопутствующей патологии, общие реакции становятся ярче выраженными.

Нарушение сердечной деятельности, а также изменения показателей функциональной активности вегетативной нервной системы, возникающие при местном обезболивании и во время операционных вмешательств, обычно имеют психоэмоциональную окраску. Интенсивность этих нарушений зависит от состояния сердечно-сосудистой системы и мобильности нервно-рефлекторной деятельности пациента.
Эмоциональные изменения, которые могут нарушить обмен веществ, гемодинамику и дыхание, обусловливают еще такие факторы:

• возраст больного
• его физическое состояние
• степень тяжести основной и сопутствующей болезней
• информация о характере оперативного вмешательства (объем, продолжительность и др.)

Все это, как правило, не только исключает возможность осуществления безопасного и высокоэффективного обезболивания, но и грозит рядом разнообразных реакций или осложнений. Предотвратить их можно с помощью соответствующих профилактических психологических и медикаментозных мероприятий.

Если психологическую и медикаментозную подготовку не проводить, то под влиянием страха у пациента может наступить выделение значительного количества адреналина и норадреналина, которые обратно будут стимулировать гипоталамус. В таких случаях для торможения упомянутых процессов нужно применить значительно большую дозу анестетика (токсичность!), чем это имело бы место после проведенной премедикации. Кроме того, через беспокойство пациента не исключена возможность развития различных осложнений (неэффективность обезболивания, травма мягких тканей от резкого движения головы, а даже развитие угрожающих состояний организма).

Основы профилактики эмоциональных реакций

Для предотвращения развития у пациентов эмоциональных реакций, в частности обморока, необходимо:

• собрать тщательный анамнез относительно перенесения больным страха, боли, вкалывания инъекционной иглой, реагирования на инструментальные манипуляции (без таких данных начинать местную анестезию или операционное вмешательство противопоказано)
• осуществить объективное обследование психоэмоционального и физического состояния больного
• не допустить долгого ожидания пациентом вызова в хирургический кабинет или операционную
• создать в отделе спокойную обстановку, гарантируя тактичное отношение медперсонала к больным
• обеспечить доступ в кабинет чистого, свежего, желательно прохладного воздуха
• предотвратить развитие страха и негативных эмоций путем психотерапии и премедикации седативными, в частности анксиолитическими, препаратами
• освободить больного от тесной или теплой одежды
• определить частоту сердечных сокращений и величину артериального давления перед любым вмешательством
• начать анестезию, в частности введения инъекционной иглы, только после предварительного объяснения пациенту некоторых особенностей обезболивания
• стараться выполнить все манипуляции безболезненно, без грубого давления на ткани, а также избегая высказываний, которые могли бы вызвать страх или усилить психоэмоциональную реакцию.

Профилактика развития тяжелых эмоциональных реакций у лиц, которым запланировано хирургическое вмешательство под местным обезболиванием, заключается в создании благоприятного психоэмоционального фона и проведении безболезненного и безопасного лечения. Все это, разумеется, достигается благодаря высокому профессионализму врача.

Осуществления местной анестезии при операционных мероприятиях без предыдущей оценки психоэмоционального и физического состояния больного, а также при отрицательном его отношении к врачу является неприпустимым. Только при условии соблюдения этих правил, а также при применении соответствующей психологической и медикаментозной подготовки пациента врач может рассчитывать на безопасность вмешательства.

При выявлении у больного тех или иных сопутствующих недугов, в том числе средней и тяжелой степеней, стоматолог должен принять все меры, чтобы операция не вызвала обострение имеющейся патологии, а тем более развития угрожающего состояния. Для этого врач должен получить заключение соответствующего специалиста (кардиолог, эндокринолог, психиатр и др.) о возможности безопасного осуществления хирургических мероприятий.

Слаженность действий, взаимопонимание между стоматологом и врачами других специальностей является залогом безопасности вмешательства и высокоэффективной медицинской помощи.

Формы обморока

Обморок, обусловлена ортостатической гипотензией
Ортостатическая гипотензия вызвана уменьшением циркулирующего объема крови или первичной или вторичной вегетативной дисфункцией. В норме рефлекторная тахикардия и вазоконстрикция, которые являются следствием симпатической стимуляции, могут компенсировать периферийное депонирование крови, уменьшение сердечного выброса и резкое снижение артериального давления при изменении положения тела с горизонтального на вертикальное. Потеря этих компенсаторных механизмов обусловливает существенную гипотензию при подъеме на ноги, особенно у пожилых людей.

Пациенты с ортостатической гипотензией плохо переносят даже незначительные колебания кровяного давления. В этой ситуации стресс сам по себе может вызвать у них обморок. Боль наслаивается на страх, ускоряет развитие такого состояния.

До основных причин обморока у больных с ортостатической гипотензией относятся прием некоторых медикаментов (гипотензивные средства, диуретики, препараты МАО, фенотиазины, ганглиоблокаторы).
Чтобы избежать обморока, обусловленного ортостатической гипотензией, врач, который проводит стоматологическое вмешательство под местной анестезией, должен прежде всего проверить ортостатическую реакцию пациента. Для этого ему нужно осуществить контроль за частотой сердечных сокращений и измерить величину артериального давления сразу и через несколько минут после изменения положения тела на вертикальное!

Внезапное снижение систолического давления на 10-25 мм рт.ст. ниже 90 мм рт. ст. (или величины, которая вызывает симптомы) после нескольких минут стояния пациента дает основание заподозрить, что ортостатическая гипотензия может привести к возникновению обморока.

Профилактика обморока, вызванного ортостатической гипотензией
Для профилактики развития обморока, обусловленной ортостатической гипотензией, нужно:

• предотвращать эмоционально-стрессовые состояния пациента, в частности страх и боль
• при выявлении у больного ортостатической гипотензии обязательно превентивно применять средства, которые тонизируют и нормализуют кровяное давление
• обеспечивать оптимальную (полулежащую и лежащую) позу пациента
• предотвращать быструю или внезапную смену положения больного из горизонтальной в вертикальную

Обморок, вызванный раздражением рецепторов, которые задействованы в регуляции гомеостаза
К основным причинам осложнений, обусловленных чрезмерным раздражением рецепторов, которые задействованы в регуляции гомеостаза, относятся:

• интоксикации местными анестетиками
• передозировки
• слишком быстрое впрыскивание в сильно васкуляризированные участки
• ошибочное введение анестетика в сосуд
• отравление сосудосуживающими средствами
• применение неампульныго раствора
• попадание большей части вазоконстриктора в русло крови
• реакции на прием некоторых лекарств (гипотензивные средства, диуретики, ганглиоблокаторы и др.)
• пищевые и алкогольные интоксикации
• острые перипетии болезней (тяжелые пневмонии, инфекционные процессы)
• малокровие
• подавлен иммунитет, переутомление, голод и прочее
• истощение от тяжелой болезни, перенесенной пациентом

Из приведенных данных видно, что существует немало факторов, которые могут вызвать вышеупомянутый обморок, а следовательно, затруднить диагностирование.

Препараты вызывающие обморок

Как уже отмечалось, основательный сбор анамнеза и его критическая оценка очень часто позволяют врачу предупредить возникновение различных общих реакций у больного. Важная роль в профилактике опасных состояний принадлежит тщательному расспросу пациента о медикаментах, которые он принимал или принимает в течение последнего времени. Такой подход часто помогает выяснить причину обморока, которая может быть следствием действия многих препаратов.

Медикаменты, способные вызвать обморок:

Профилактика обморока, вызванного действием медикаментов
Для предотвращения обморока, обусловленного действием медикаментов, врач не должен начинать ни одной манипуляции без таких действий:

• тщательного расспроса больного о лекарствах, которые он принимает или принимал при основной или сопроводительной недугах (например, в случаях применения антидепрессивных препаратов анестезию можно осуществлять только через две недели после окончания курса медикаментозного лечения)
• обязательного предварительного определения частоты сердечных сокращений и величины артериального давления
• четкого соблюдения правил, которые определяют возможность развития фармакологической несовместимости

Частые обмороки

Обморок, не связанная с патологией сердечно-сосудистой системы, как правило, не создает угрозу для жизни человека. Опасными могут быть травмы во время падения, особенно у лиц старшего возраста. Если же состояние обморока у пациента частые и они регулярно повторяются, то это уже симптом, что заслуживает внимание врача для тщательного выяснения его причины.

Врач должен помнить, что повторные состояния обморока кардиогенной этиологии могут привести до летальных последствий. Если человек с болезнью сердца потерял сознание и после быстро, без последствий пришел в себя, - это уже плохой предвестник. Следующий случай может быть по своим последствиям фатальным (фибрилляция желудочков).

Оглавление темы "Обморок. Коллапс. Кома. Острая сосудистая недостаточность.":
1. Обморок. Коллапс. Кома. Острая сосудистая недостаточность. Определение. Терминология. Определение комы, коллапса, обморока.
2. Классификация угнетения сознания (А. И. Коновалова). Оценка состояния сознания. Степени угнетения сознания. Шкала Глазго.
3. Общее состояние больного. Оценка общего состояния больного. Степени тяжести общего состояния больного.
4. Коматозные состояния. Причины (этиология) комы. Классификация коматозных состояний.
5. Потеря сознания. Виды потери сознания. Систематизация видов потери сознания. Общие рекомендации при оказании неотложной помощи. Схема опроса очевидца.
6. Внезапная и кратковременная потеря сознания. Причины внезапной и кратковременной потери сознания. Простой обморок (постуральный синкопе). Причины (этиология) простого обморока.
7. Патогенез простого обморока. Клиника простого обморока. Дифференциальная диагностика простого обморока (постурального синкопе).
8. Внезапная и кратковременная потеря сознания на фоне сужения или окклюзии артерий, снабжающих головной мозг. Патогенез.
9. Внезапная и продолжительная потеря сознания. Схема обследования больного, находящегося в коматозном состоянии.
10. Продолжительная потеря сознания c постепенным началом. Причины (этиология) и диагностические признаки коматозных состояний с постепенным началом и продолжительной потерей сознания.

Патогенез простого обморока. Клиника простого обморока. Дифференциальная диагностика простого обморока (постурального синкопе).

Патогенез простого обморока связан с кратковременным снижением венозного тонуса сосудов нижних конечностей и брюшной полости, т. е. объем циркулирующей крови (ОЦК) становится относительно малым для сосудистого русла и кровь депонируется на периферии. Это вызывает уменьшение венозного возврата и падение сердечного выброса и, как следствие этого, происходит нарушение кровоснабжения головного мозга. Основой вазодепрессорного типа обморока (при дефекации, мочеиспускании) является резкое повышение внутри грудного давления при натуживании, что вызывает снижение венозного притока и падение сердечного выброса.

Клиника . Обморок может возникнуть внезапно или с предвестниками. Предвестниками развития простого обморока является появление у пострадавшего ощущения слабости, головокружения, тошноты, потемнения в глазах. Объективно в это время можно отметить бледность кожных покровов, капли пота на лице, брадикардию и гипотонию. При потере сознания отмечается сниженный тонус мускулатуры и ослабление сухожильных рефлексов. Характерным признаком простого обморока является появление синусовой брадикардии. Быстрое восстановление сознания в горизонтальном положении подтверждает правильность диагноза обморок . При глубоком обмороке возможно недержание мочи, однако данный синдром чаше встречается при эпилепсии.

Дифференциальная диагностика простого обморока (постурального синкопе).

1. Внутреннее кровотечение . При его наличии, особенно при медленном течении с отсутствием болевого синдрома и видимого выделения крови, у больного возможно возникновение обморока с довольно быстрым восстановлением сознания в горизонтальном положении тела, но сохранение тахикардии, вместо типичной брадикардии, одышка и бледность кожных покровов, будут являться косвенными признаками существующей анемии. Решающую роль в данной ситуации имеет исследование показателей красной крови.

2. Безболевые формы острого инфаркта миокарда или тромбоэмболия легочной артерии могут сопровождаться кратковременной потерей сознания. При горизонтальном положении тела пострадавшего после восстановления сознания, сохраняются признаки дыхательной и ииркуляторной недостаточности с признаками перегрузки малого круга кровообращения, нарушениями ритма сердечной деятельности и т. д. В типичпых случаях кратковременная потеря сознания по вышеуказанным причинам наступает при вертикальном положении тела (стоя или сидя). Если же потеря сознания произошла у пострадавшего лежа, следует думать или о нарушении ритма сердечной деятельности (прежде всего - приступ Морганьи-Эдемса-Стокса, или о нарушении мозгового кровообращения.

Содержание статьи

Обморок (synkope) - внезапная потеря сознания, обусловленная кратковременным нарушением кровоснабжения мозга. Это наиболее легкая форма острой сосудистой недостаточности.

Этиология и патогенез обморока

. Ведущим фактором в генезе обморока является снижение артериального давления до уровня, при котором не обеспечивается достаточная перфузия мозга.
Существует 3 основных причины обморока: 1-я - снижение артериального давления вследствие уменьшения периферического сосудистого сопротивления при системной вазодилатации (например, психогенный обморок, ортостатическая гипотензия); 2-я - нарушение деятельности сердца; 3-я - снижение содержания кислорода в крови.

Клиника обморока

Различают обморочную реакцию (липотимию) и собственно обморок. При липотимии происходит внезапное легкое затуманивание сознания, возникает звон в ушах, тошнота, легкий цианоз губ, происходит расширение зрачков, замедляется пульс, снижается артериальное давление. Пароксизм липотимии длится несколько секунд. Обморок начинается с симптомов липотимии, за которыми следует потеря сознания. Больной медленно падает. Пульс имеет слабое наполнение или совсем не прощупывается. Артериальное давление резко снижается, дыхание становится поверхностным. Исчезают сухожильные и кожные рефлексы. Обморок длится обычно 10-30 с. По возвращении сознания у больного некоторое время сохраняются общая слабость, тошнота и чувство дискомфорта в брюшной полости. Чаще всего обморок провоцируется отрицательными эмоциями и болью, духотой, продолжительным пребыванием в положении стоя, резким переходом из горизонтального положения в вертикальное.
Для оказания помощи больному в состоянии обморока его следует уложить на спину, освободить шею и грудь от тесной одежды, приподнять ноги вверх, лицо обрызгать холодной водой и дать понюхать вату, смоченную 10 % раствором аммиака. Прогноз при обмороке, как правило, благоприятный. При симптоматических формах обморока проводят терапию основного заболевания.

8413 0

В табл. 1 представлена патофизиологическая классификация известных первичных причин обмороков. Некоторые расстройства могут напоминать обмороки по двум различным причинам. В ряде случаев сознание действительно утрачивается, но механизм развития этого процесса отличается от церебральной гипоперфузии (например, эпилепсия, некоторые метаболические расстройства, включая гипоксию и гипогликемию, и интоксикации). При других расстройствах сознание утрачивается только на первый взгляд (например, при психогенных псевдообмороках, каталепсии и панических атаках). При психогенных псевдообмороках пациенты могут симулировать нарушения сознания. Это состояние можно рассматривать в контексте искусственных расстройств, симуляции и конверсии.

Наконец, некоторые больные для получения определенных преимуществ могут самопроизвольно вызвать истинный обморок, привлекая внимание окружающих. В табл. 2 перечислены наиболее распространенные состояния, ошибочно диагностируемые как обмороки. Большое значение имеет дифференциальная диагностика, потому что врач, как правило, сталкивается с пациентами с внезапной потерей сознания (реальной или предполагаемой), которая может быть вызвана причинами, не связанными со снижением церебрального кровотока, такими как инсульт и (или) конверсивная реакция.

Таблица 1

Классификация обмороков

Рефлекторный (нейромедиаторный) обморок Вазовагальный обморок Опосредован эмоциями (страх, боль), эмоциональным стрессом, боязнью крови, обследованием Опосредован ортостатической нагрузкой Ситуационный обморок При кашле, чихании Гастроинтестинальная стимуляция (глотание, дефекация, висцеральная боль) Мочеиспускание (после мочеиспускания) Постнагрузочный Постпрандиальный Другие (например, при игре на духовых инструментах, занятиях тяжелой атлетикой) Связанный с гиперчувствительностью каротидного синуса Атипичные формы (без очевидных триггеров или с атипичными признаками)

Обморок, связанный с ортостатической гипотензией Первичная автономная недостаточность Собственно автономная недостаточность, множественная системная атрофия, болезнь Паркинсона, сопровождающаяся автономной недостаточностью, деменция телец Леви Вторичная автономная недостаточность Сахарный диабет, амилоидоз, уремия, повреждения спинного мозга Медикаментозная ортостатическая гипотензия Уменьшение объема циркулирующей крови Кровотечение, диарея, рвота и др. Избыточное депонирование крови в венах Ортостатический стресс и др.

Кардиогенный обморок Обморок, вызванный аритмией Брадикардия: - дисфункция синусового узла (включая синдром брадикардии-тахикардии); - нарушения АВ-проводимости; - нарушения функционирования постоянного электрокардиостимулятора; - медикаментозная Тахикардия: - наджелудочковая; - желудочковая (идиопатическая, вторичная при органических заболеваниях сердца или при нарушениях деятельности ионных каналов, медикаментозная двунаправленная) Обморок, связанный с органическими заболеваниями Изменения сердца: - поражения клапанов сердца; - острый ИМ (ишемия); - гипертрофическая кардиомиопатия; - внутрисердечные образования (миксома предсердия, опухоли и др.); - заболевания перикарда (тампонада); - врожденные аномалии венечных артерий Другие: - ТЭЛА; - острое расслоение аорты; - легочная гипертензия

Таблица 2

Состояния, часто ошибочно диагностируемые как обмороки

Классификация обмороков (см. табл. 1) охватывает большую группу заболеваний с общим происхождением, связанных с различным профилем риска. Патофизиологические механизмы снижения системного АД - субстрата для возникновения обморока - существенно различаются. Системное АД является производной сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), и их дисфункция может вызвать обморок. Чаще при обмороке присутствует комбинация обоих механизмов, даже если их относительный вклад в этиологию значительно различается.

На рис. 1 представлены патофизиологические механизмы, лежащие в основе классификации обмороков: низкое центральное давление, низкое ОПСС и малый сердечный выброс. Низкое ОПСС может быть следствием неполноценной рефлекторной активации в следующем сердечном цикле и приводить к вазодепрессорному или рефлекторному обмороку. Среди других причин низкого ОПСС можно выделить функциональные и структурные нарушения, связанные с действием ЛС, первичной и вторичной автономной недостаточностью.

Известны три причины формирования низкого сердечного выброса:

• рефлекс, вызывающий брадикардию (кардиоингибиторный тип рефлекторного обморока);
• кардиальная причина, связанная с аритмией, структурным поражением сердца или ТЭЛА;
• недостаточный венозный возврат вследствие снижения объема циркулирующей крови или депонирования крови в венозной системе.

Рис. 1. Патофизиологическая классификация обмороков

Следует обратить внимание, что причиной рефлекторных обмороков может быть комбинация причин. Снижение кровотока ниже критического уровня приводит к потере сознания и утрате мышечного тонуса, при этом отмечают замедление ритма на электроэнцефалограмме (ЭЭГ).

Продолжающаяся гипоперфузия приводит к уплощению ЭЭГ. У детей с парасимпатической асистолией, вызванной давлением на глазные яблоки, уплощение ЭЭГ происходит только в случае минимальной продолжительности асистолии 9 с. Оно длится дольше, если асистолия сохраняется более длительное время. Данные тилт-теста показали, что снижение систолического АД на 40-60 мм рт.ст. ассоциировано с обмороком.

Для поддержания достаточного АД и мозгового кровотока важнейшее значение имеет интеграция ряда контрольных механизмов. Среди них выделяют кардиохронотропную функцию артериальных барорецепторов; сократимость сердечной мышцы; системное сосудистое сопротивление, модулирующее циркуляцию; вазоконстрикцию, связанную с активностью ренина, ангиотензина и вазопрессина; регуляцию объема циркулирующей жидкости почками; способность к цереброваскулярной саморегуляции, позволяющую поддерживать постоянный мозговой кровоток в относительно широком диапазоне АД.

Michele Brignole, Jean-Jacques Blanc, Richard Sutton и Angel Moya