В последние годы в России, как и во многих странах мира, увеличивается заболеваемость папилломавирусной инфекцией. Проблема ее диагностики и лечения привлекает внимание врачей различных специальностей: дерматологов, гинекологов, урологов, онкологов, патоморфологов, иммунологов, вирусологов. Это объясняется высокой контагиозностью и тенденцией к росту частоты данного заболевания, а также способностью некоторых разновидностей вируса папилломы человека (ВПЧ) инициировать злокачественные процессы. Последнее большей частью касается генитальных проявлений папилломавирусной инфекции.

Папилломавирус человека (ПВЧ) является эпителиотропным и обнаруживается в кожном покрове, слизистой оболочке рта, конъюнктиве, пищеводе, бронхах, прямой кишке.

В литературе имеются сведения о том, что внедрение ПВЧ-инфекции происходит на уровне незрелых клеток эпителия кожи и слизистых оболочек (базальный слой). Результатом этого внедрения является пролиферация клеток, но без продукции вирусных частиц, поскольку пролиферирующие клетки эпителия не способны поддерживать жизненный цикл вирусов. Полная репликация ПВЧ происходит только в высокоспециализированных клетках многослойного плоского эпителия: зернистых, шиповатых клетах кожи, поверхностных эпителиоцитах слизистой шейки матки. В настоящее время описано порядка 100 типов папилломавирусов. Следует отметить их ткане- и видоспецифичность. Различные типы ПВЧ связаны с различными видами поражений. Установлено, что с урогенитальной областью ассоциированы определенные типы ПВЧ. Выделяются разновидности:

• низкого онкологического риска;
• среднего онкологического риска;
• высокого онкологического риска.

Структура вирусного генома

Вирусы папиллом относятся к семейству паповавирусов (Papovaviridae ), поражающих крупный рогатый скот, птиц, а также человека и способных инфицировать базальные клетки кожи и плоского эпителия. Папилломавирусы — эта одна из наиболее гетерогенных групп вирусов, критерием дифференциации которой является степень генетического родства вирусов по данным молекулярной гибридизации: она колеблется от 10 до 85%. Диаметр вирусных частиц составляет 55 нм. Вирус не имеет внешней оболочки. Капсид вируса состоит из 72 капсомеров. Детальный анализ молекулы ДНК ВПЧ стал возможен после разработки методики расщепления ДНК с использованием эндонуклеаз и анализа этих фрагментов с помощью гель-электрофореза.

При изучении препаратов, окрашенных по Папаниколау, определен специфический комплекс признаков, характеризующих ядро и цитоплазму эпителиальных клеток (койлоцитарная атипия клеток), обусловленных цитопатическим действием вирусов папиллом.

Специфической клеткой для этой инфекции является койлоцит, представляющий собой оксифилтноокрашенную клетку эпителия с четкими границами и ясно выраженной перинуклеарной зоной просветления и многочисленными вакуолями в цитоплазме.

Термин «койлоцитарная дисплазия» введен H. S. Stegner в 1981 г. Предполагается, что эти изменения являются следствием репродукции вируса, вызывающего нарушение метаболизма клеток, приводящие к их частичному некрозу с образованием баллоноподобных клеток.

Цитологическое исследование очагов, вызванных ПВЧ-инфекцией, показало, что в клеточном материале находятся большей частью безъядерные, или ортокератотические, клетки. Около 20% чешуек содержат ядра — т. наз. «паракератотические клетки».

Следует помнить, что для выявления ПВЧ одной морфологии недостаточно. В этой связи целесообразно использовать метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), гибридизацию in situ . В литературе все чаще появляются сообщения об определении ПВЧ-инфекции в моче с помощью ПЦР как альтернативном методе тестирования образцов из шейки матки. Наряду с этим используется гнездовая ПЦР в одной пробирке и типоспецифическая гибридизация нуклеотидов.

Метод ПЦР используется при малосимптомных или асимптомных формах заболевания, вызванного ПВЧ-инфекцией.

Иммунохимическими методами удается выявить антигены ПВЧ в тканях остроконечных кондилом в 71,4% случаев, методом гибридизации — в 96,5% и с помощью ПЦР — в 10% случаев.

Эффективность ДНК-гибридизации не превышает эффективности гистологического исследования, но позволяет выявить пациентов с высокой степенью этой инфекции.

Клиника ПВЧ-инфекции

Клинические проявления ПВЧ-инфекции гениталий очень вариабельны. В настоящее время они подразделяются на остроконечные кондиломы, папиллярные разновидности кондилом (с выраженным экзофитным ростом), а также плоские и инвертированные (внутриэпителиальные) с эндофитным ростом. Последний вариант, известный также под названием «субклиническая ПВЧ-инфекция», наиболее сложен в диагностическом плане, поскольку отсутствуют четкие микроскопические изменения эпителия. В этом случае для определения четких границ поражения требуются специальные скрининговые приемы.

Своеобразным вариантом остроконечных кондилом является бовеноидный папуллез и гигантская кондилома Бушке — Левенштейна. Остроконечные кондиломы (ОК) представляют собой фиброэпителиальное образование на поверхности кожи и слизистых, с тонкой ножкой или широким основанием в виде единичного узелка или множественных эпителиальных выростов, напоминающих по своему виду петушиные гребни или цветную капусту. Диагностика крупных кондилом затруднений не вызывает. Генитальные кондиломы локализуются в основном в местах мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, область ануса, кожные покровы. У мужчин ОК располагаются в области крайней плоти, на головке полового члена, перинатальной области, реже эндоуретально. Инкубационный период колеблется от одного до 12 месяцев (в среднем 3-6 месяцев).

Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что 85% пациенток с типичным ОК вульвы и промежности имеют дополнительные очаги ПВЧ-инфекции во влагалище или шейке матки, и почти у каждой четвертой из них выявляются ассоциированные ПВЧ-инфекцией заболевания — цервикальные интраэпителиальные неоплазии (ЦВН) различной степени тяжести. Одной из клинических разновидностей заболеваний, вызываемых ПВЧ-инфекцией, являются боуэноидные папулы, связанные с ПЧ 16, иногда пигментированные на коже и слизистых оболочках представителей обоих полов, чаще напоминающие обычные бородавки или себорейный кератоз. В противоположность болезни Боуэна, боуэноидные папулы доброкачественные и спонтанно регрессируют, хотя изредка могут озлокачествляться. Течение бессимптомное.

Некоторые авторы к этой группе заболеваний относят верруциформную эпидермодисплазию Левандовского — Лютца. В основе этого заболевания лежат локальные и генетические нарушения, ассоциирующиеся с хронической ПВЧ-инфекцией.

J. M. Handley и W. J. Dinsmore (1994) на основании литературных данных, а также своих собственных исследований предложили классификацию клинических форм ПВЧ-инфекции и ассоциированных с ней заболеваний ().

В подавляющем большинстве случаев манифестные формы ПВЧ-инфекции сочетаются с другими заболеваниями, передающимися половым путем. По данным Бернарда К. и Муги К. (1996), манифестные формы ПВЧ-инфекции возникают, как правило, в результате действия ряда факторов:

• социальных;
• инфекционных, связанных с ассоциациями заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП);
• связанных с изменением иммунного статуса.

Наиболее существенным является влияние ассоциированных с ПВЧ-поражениями инфекций урогенитального тракта: урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, цитомегаловирусной и герпетической инфекции, дисбиотических состояний. Результатом их влияния на течение ПВЧ-инфекции является хронизация процесса, формирование стойких, как правило уже неспецифических воспалительных изменений со стороны мочеполовой сферы и значительные трудности в проведении терапевтических мероприятий.

Значимость наличия сопутствующей инфекции для лечения кондиломатоза объясняется следующими обстоятельствами.

• Наличие ЗППП, ассоциированных с ПВЧ-инфекцией, удлиняет срок лечения последних в среднем в три раза.
• В большинстве случаев рецидивы связаны с вышеуказанной причиной.
• Эпителизация эрозий шейки матки после разрушения кондилом может быть достигнута только при наличии предварительного сканирования по поводу сопутствующих ЗППП и бактериального вагиноза.

В течение многих лет обсуждалась возможность существования взаимосвязи между неоплазиями шейки матки с венерическими заболеваниями. В группе женщин, страдающих инвазивным раком шейки матки (РШМ), отмечена более высокая частота выявления неспецифической микрофлоры, включая трихомонадные и гарднереловые инфекции. Примеры такого влияния обсуждались в отношении Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamidia trachomatis, вируса простого герпеса типа 2, цитомегаловируса, вируса папилломы человека. Эпидемиологические исследования убедительно показали, что неоспоримым фактором риска возникновения предраковых изменений и рака шейки матки является генитальная ПВЧ-инфекция.

Принципы лечения ПВЧ-инфекции

Учитывая тот факт, что специфические противовирусные препараты и вакцины, действующие на ПВЧ, пока отсутствуют, принято считать, что полного устранения вируса из организма достичь невозможно. Задача терапии — устранение клинических и субклинических форм ВПЧ-инфекции.

На сегодняшний день в арсенале практикующих врачей имеется множество методов удаления аногенитальных бородавок. Эффективность их варьирует от 30 до 90%, но ни один из методов не является панацеей, так как частота рецидивов достаточно высока при любом способе лечения. Лечение должно быть строго индивидуальным: необходимо подбирать наиболее оптимальное решение в каждом конкретном случае, иногда учитывая пожелания самого пациента. Проблема рецидивов не зависит от выбора терапии. Рецидивы аногенитальных бородавок связаны чаще всего не с реинфекцией от полового партнера, а с реактивацией инфекции. Существуют три пути развития событий при отсутствии лечения:

• бородавки могут разрешаться самостоятельно;
• оставаться без изменений;
• прогрессировать.

При этом всегда нужно принимать во внимание возможность персистенции вируса при отсутствии каких-либо клинических проявлений.

Выбирая наиболее оптимальный в каждом конкретном случае метод, необходимо руководствоваться четырьмя основными характеристиками:

• эффективность при данной патологии;
• частота рецидивов после лечения;
• переносимость (минимум побочных эффектов);
• простота выполнения процедур.

Помимо удаления аногенитальных бородавок необходимо решать следующие немаловажные задачи:

1. Выявлять и лечить у больных с аногенитальными бородавками (и их половых партнеров) другие заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).

2. Проводить скрининг всех женщин с бородавками аногенитальной области на цервикальную внутриэпителиальную неоплазию (ЦВН) с применением цитологического исследования и кольпоскопии.

3. Поддерживать дальнейшее наблюдение за очагами ЦВН на ранних стадиях для своевременного выявления их прогрессирования или развития микроинвазивной карциномы.

4. Проводить активное лечение аногенитальных бородавок, неоплазий на ранних стадиях, протекающих с развернутой клинической картиной, неоплазий на поздних стадиях и плоскоклеточной карциномы.

По сути, лечение аногенитальных ВПЧ-поражений направлено либо на разрушение папилломатозных очагов тем или иным методом, либо на стимуляцию противовирусного иммунного ответа, возможно сочетание этих подходов.

Деструктивные методы

Физические деструктивные методы

Хирургическое иссечение. В настоящее время применяется нечасто, в основном используется при лечении злокачественных новообразований, когда необходимо широкое иссечение. Данный метод может потребовать госпитализации в связи с тем, что при проведении иссечения может возникнуть достаточно сильное кровотечение, а длительный послеоперационный период потребует специальной терапии.

Электрохирургические методы. К ним относят электрокоагуляцию, электроакустику, фульгацию, электрохирургическое иссечение (электроэксцизия) с использованием электроножа. Не так давно в медицине стали использовать плазму. Нашими учеными был разработан оригинальный плазменный коагулятор (плазмаскин) ЭКХ-1, не имеющий зарубежных аналогов. Измерения температуры в плазме показали, что она может достигать 2000-2500°С. Такие высокие значения температуры, в свою очередь, обеспечивают возможность работать в бесконтактном режиме, существенно снижается время операции и тем самым уменьшается зона некроза. Кроме того, при таком воздействии в большинстве случаев не превышается болевой порог. Данный температурный режим обеспечивает практически полное сжигание новообразований.

Достоинства данного метода:

• доступность;
• дешевизна;
• достаточно высокая эффективность;
• возможность применения в амбулаторных условиях;
• снижена опасность кровотечений.

Недостатки:

• необходимость обезболивания
• при использовании данного метода происходит выделение инфекционной ДНК ВПЧ вместе с образующимся дымом, поэтому необходимо создание адекватных условий для работы — вакуум-экстракция дыма, применение защитных масок.

Лазерное иссечение. Достаточно эффективным и безопасным методом является иссечение бородавок с помощью лазера. В практике применяют неодимовый и СО-лазеры. При использовании СО-лазера меньше повреждаются окружающие ткани, а неодимовый лазер дает лучший гемостатический эффект. Помимо того что лазер физически удаляет поражения, исследования показали, что лазерное излучение оказывает на ВПЧ токсическое действие. Для выполнения процедур требуется хорошо обученный персонал. При использовании лазеров необходимо обезболивание — чаще достаточно местной или локальной анестезии, что позволяет проводить процедуры в амбулаторных условиях. Лазерное иссечение и хирургические методы примерно одинаково эффективны. Лазеротерапию можно успешно применять для лечения распространенных, устойчивых к другой терапии кондилом. Она позволяет прекратить рецидивирование примерно у 40% больных. Исследования показали, что столь малоэффективный результат связан с тем, что СО-лазер неэффективен, когда речь идет об устранении генома из поражений, устойчивых к лечению (по данным метода ПЦР, молекулярно-биологическое излечение наступает у 26% больных).

Использование СО-лазера представляет собой метод выбора при лечении ЦВН. Применяют лазерную конизацию шейки матки. Рецидивы наблюдаются у 2% больных. Мягким методом лазеротерапии является вапоризация, не вызывающая практически никаких осложнений. Лазерная вапоризация успешно применяется при лечении ЦВН низкой степени. Рецидивы наблюдаются у 4% больных.

Лазеротерапия успешно используется для лечения остроконечных кандилом у беременных. Имеются сообщения о лечении беременных на 28-35-й неделе беременности. У большинства пациенток излечение наступало после первого сеанса. Каких-либо осложнений в родах или у новорожденных не выявлено.

Из побочных эффектов следует отметить изъязвление, кровотечение, вторичное инфицирование, рубцевание. Как и при использовании электрохирургических методов, происходит выделение ДНК ВПЧ с дымом, что также требует мер предосторожности.

Лазеротерапия не используется достаточно широко в связи с высокой стоимостью оборудования и необходимостью подготовки опытного персонала.

Криотерапия. Достаточно эффективный и безопасный метод, предполагающий использование в качестве хладагента жидкого азота, оксида азота и диоксида углерода. При этом происходит быстрое замораживание как внутри-, так и внеклеточной жидкости, приводящее к лизису и гибели клеток при оттаивании. Проведение криотерапии обычно не требует обезболивания, хотя при необходимости можно использовать местные анестетики. Криотерапию можно применять при лечении не очень больших бородавок различной локализации. Если же бородавки множественные, то удаление должно проводиться в несколько этапов. Для данного метода характерны следующие побочные явления: развитие местного покраснения, припухлости с последующим образованием пузырей и их изъязвлением. Для уменьшения повреждения окружающих тканей перед процедурой поверхность бородавок обрабатывают KY-гелем, который при замораживании дает возможность осторожно приподнять и отделить очаг поражения от подлежащего эпителия.

Метод может быть использован в гинекологической практике.

Чрезвычайно перспективным нам представляется сочетанное применение криодеструкции и плазменной коагуляции, позволяющее избежать недостатков, присущих вышеописанным методам в отдельности.

Химические деструктивные методы. Данная группа средств включает в себя растворы кислот, щелочей, солей. Среди них можно упомянуть ферезол, пероксид водорода, растворы акрихина и хингамина, препараты ртути и мышьяка, висмута, препараты на основе салициловой и молочной кислот, уксусную и азотную кислоты, соки туи и чистотела. Все эти средства легко доступны, однако обладают невысокой, плохо прогнозируемой эффективностью, дают многочисленные побочные эффекты.

Изопринозин следует применять в сочетании с местнодеструктивными методами лечения.

Эффективность комбинированного лечения ИП, по литературным данным, составляет от 38 до 96%.

Комбинированные методы лечения. Для лечения проявлений ПВЧ-инфекции предлагаются различные методики, основанные на использовании иммунных препаратов в сочетании с лазерным, электрохирургическим и криодеструктивным воздействием.

Сочетанное применение вышеуказанных методов позволяет уменьшить число рецидивов и тем самым повысить эффективность лечения.

Получены хорошие результаты при использовании комбинированного метода лечения кондилом, включающего разрушение очагов с помощью криодеструкции (температура воздействия от -160 до -180°С, экспозиция 40-120 с, двукратно) в сочетании со стимуляцией иммунитета. Для стимуляции местного иммунитета область поражения обрабатывали эмульсией, содержащей интерферон (ИФ), а для стимуляции иммунной системы всего организма назначали препарат кемантан по 0,2 г три раза в день внутрь в течение 10 дней.

Возможно сочетание различных деструктивных методов. При наличии проявлений ПВЧ-инфекции на коже и слизистых оболочках предварительно производят криораспыление в течение 10-30 с, позволяющее четко выявить границы поражения за счет характерной сосочковой поверхности поражений, которая при этом белеет. Затем область поражения подвергается воздействию плазмы (с помощью аппарата плазмаскин).

Ряд исследователей лучшим способом лечения аногенитальных бородавок признают хирургическое удаление всех видимых поражений с последующим местным введением ИФ. В некоторых случаях целесообразно общее и местное применение ИФ перед хирургическим иссечением обширных кондилом.

Терапевтический эффект от применения ИФ отсутствует, если заболевание длится более одного года, а также при иммунодефиците.

В настоящее время существует не так много средств, которые можно использовать после применения деструктивных методов. В частности, сейчас появился препарат импран для местного применения в области очагов поражения после деструктивного воздействия.

Специфическая противовирусная терапия

В настоящее время не существует препаратов, оказывающих специфическое действие на ВПЧ. Известные средства, подавляющие репликацию вируса простого герпеса (ацикловир, ганцикловир), оказались неэффективны при лечении аногенитальной ВПЧ-инфекции.

Теоретически вакцинация представляет собой идеальный метод лечения и профилактики аногенитальных бородавок.

Есть сообщения об эффективном применении индукторов ИФ. Представляет интерес местное применение низкомолекулярного производного имиквидахинолинамина — имиквимода, который является индуктором цитокинов и, в частности, Л-ИФ. Его используют в виде 5%-ного крема три раза в неделю либо ежедневно на ночь до полного исчезновения высыпаний (но не более 4 месяцев). Полное исчезновение кондилом наблюдается в 13-56% случаев. При ежедневном применении чаще развивались местные побочные эффекты: покраснение, отечность, эрозии. Крем особенно показан для лечения субклинической ВПЧ-инфекции. Возможно применение виразола.

Эффект от использования монотерапии ИФ все-таки недостаточно изучен и не очень высок, кроме того, необходимо принимать во внимание высокую стоимость такого лечения. В связи с этим данный метод не получил широкого распространения в практике.

Изопринозин. В последние годы пристальное внимание иммунологов привлек новый иммуномодулятор изопринозин, представляющий собой комплекс инозина и соли N,N-диметиламина-2-пропанола и Р-ацетаминобензойной кислоты. Препарат может применяться в виде таблеток либо раствора для парентерального инъецирования. Активным веществом в этом комплексе, по-видимому, является инозин, а соль аминоспирта стимулирует его проникновение через мембрану лимфоцитов и других клеток.

Изопринозин обладает мощным и широким иммуномодулирующим действием. Многочисленные данные и обширная литература свидетельствуют о том, что in vitro препарат существенно усиливает пролиферацию Т-лимфоцитов, индуцированную митогенами или специфическими антигенами, а также дифференцировку пре-Т-лимфоцитов в более зрелые Т-лимфоциты, сопровождающуюся появлением на их поверхности соответствующих антигенов. ИП также стимулирует индуцированную митогеном пролиферацию В-лимфоцитов. Доказано стимулирующее действие изопринолина на активность натуральных киллерных клеток (НК-клеток) у здоровых людей и функциональную способность цитотоксических Т-лимфоцитов. Препарат улучшает соотношение CD4+/CD8+; повышает выработку Т-лимфоцитами ИЛ-2; содействует созреванию и пролиферации Т-клеток; активизирует синтез ИЛ-1 макрофагами. ИП обладает противовирусным действием и препятствует использованию рибосомальной РНК для размножения вируса. Следует отметить, что в случае применения изопринолина с другими иммунокорректорами он существенно усиливал противовирусное действие последних.

Приняты различные схемы лечения с применением изопринолина в зависимости от размеров кондилом, их локализации и степени малигнизации.

Схема 1: лечение мелких, множественных остроконечных кандилом с низкой степенью малигнизации.

Препарат принимают по 2 табл. три раза в день в течение 14-28 дней.

Схема 2: лечение множественных кондилом с отдельными крупными кондиломами или плоской кондиломы шейки матки.

Среди применяемых в нашей стране и за рубежом химических препаратов, оказывающих деструктивное действие, можно выделить ТХУ и азотную кислоту, а также комбинированный кислотный препарат — солкодерм.

ТХУ и азотная кислота. ТХУ применяется в 80-90%-ной концентрации и вызывает образование локального коагуляционного некроза. Аналогичное действие оказывает раствор азотной кислоты. В силу своей дешевизны и доступности оба метода достаточно широко распространены и по сей день. Кислоты эффективны для лечения кондилом вульвы, препуциального мешка, венечной борозды, головки полового члена, особенно в тех случаях, когда противопоказано применение ПФ и ПФГ. Прижигания проводят один раз в неделю в течение 5-6 недель. Эффективность применения ТХУ и азотной кислоты составляет примерно 70-80%. В некоторых случаях может развиться местная реакция в виде мокнутия и изъязвления.

Солкодерм. Солкодерм — водный раствор, в качестве активной составляющей которого выступают продукты взаимодействия органических кислот (уксусной, щавелевой и молочной) и ионов металлов с азотной

Кислотой. Раствор содержит нитриты в количестве 0,02 мг/мл.

Ниже перечислены свойства и механизм действия солкодерма, которые выделяют его среди других препаратов этой группы, использующихся в рамках деструктивных методов:

• при местном применении солкодерм вызывает немедленную прижизненную фиксацию ткани, на которую он наносится;
• действие препарата строго ограничивается местом применения;
• признаком немедленного эффекта является изменение окраски обрабатываемого участка;
• девитализированная ткань высыхает и темнеет (эффект мумификации);
• «мумифицированный» струп отторгается самостоятельно;
• процесс заживления непродолжителен, а осложнения (вторичная инфекция или рубцевание) редки.

Общая характеристика лечения солкодермом:

• препарат оказывает точно ограниченное местное действие на патологически измененную ткань, на которую он наносится, окружающая ткань при этом не повреждается;
• метод пригоден для лечения различных новообразований кожи;
• лечение безболезненно;
• быстрое заживление, отсутствие осложнений;
• лечение проводится амбулаторно и не требует специальной аппаратуры;
• отсутствие каких-либо ограничений для больного.

Показания к применению солкодерма: простые бородавки, подошвенные бородавки, аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы), себорейные кератозы, актинокератозы, базально-клеточные эпителиомы (базалиомы).

Солкодерм очень удобен в применении и достаточно эффективен для лечения кондилом любой локализации. В большинстве случаев достаточно однократного применения.

Цитотоксические препараты

Подофиллин (ПФ). Пофиллин — смола, полученная из растений P.pelatum и P.emodi , растущих в Северной Америке и Гималаях. Для лечения бородавок аногенитальной области применяют 10-25%-ный раствор ПФ в этаноле или настойке бензоина. Он связывается с аппаратом микротрубочек клетки и ингибирует митозы, а также подавляет транспорт нуклеиновых кислот, в результате чего происходит ингибирование синтеза ДНК и клеточного деления.

Применение ПФ является простым, доступным, достаточно безопасным методом лечения, который может быть использован в амбулаторных условиях, а также самостоятельно пациентами. Препарат наносят один-два раза в неделю в течение максимум 5 недель в количестве не более 0,5 мл за одну процедуру. Больному необходимо следить, чтобы вода не попадала на обработанное место в течение 4-6 часов после процедуры. ПФ не рекомендуется применять при вагинальных, цервикальных и внутриэпителиальных бородавках. По сведениям ряда авторов, частота рецидивирования варьирует от 0 до 67%.

Примерно у 10-15% больных развиваются местные побочные реакции в виде мокнущего контактного дерматита. Особенно тяжелые осложнения в виде множественных изъязвлений возникают при неправильном самостоятельном применении. В результате длительного или неправильного применения ПФ у больных могут возникать различные побочные реакции, такие как тошнота, рвота, боли в животе, диарея, симптомы поражения почек, миокарда, печени, ЦНС и костного мозга.

Применение ПФ противопоказано при беременности, т. к. были отмечены случаи тератогенного действия на плод и внутриутробной гибели плода.

Многие исследователи считают ПФ недостаточно изученным и грубоочищенным растительным экстрактом, в связи с чем рекомендуют использовать только высокоочищенные подофиллотоксины, причем самостоятельное применение препарата самими больными нежелательно в силу вышеуказанных осложнений.

Подофиллотоксин (ПФТ) (кондилин). ПФТ — наиболее активная в терапевтическом отношении фракция ПФ. Выпускается в виде растворов 0,25, 0,3 и 0,5%, а также в виде крема 0,15, 0,3 и 0,5%.

Обычно его назначают два раза в день в течение трех дней в неделю подряд на протяжении 4-5 недель.

Несмотря на то что ПФТ лучше очищен по сравнению с ПФ, сообщается о большой частоте побочных явлений при использовании ПФТ, особенно его 0,5%-ного раствора. Наиболее часто в результате применения ПФТ наблюдаются следующие побочные эффекты: местные воспалительные реакции (эритема, жжение, болезненность, зуд, мокнутие и эрозии в области аппликации). Хотя в литературе не описано системных побочных эффектов, рекомендуется ограничивать применение ПФТ дозой 0,2 мл за одну процедуру.

Недостатками ПФТ являются его высокая стоимость и большая длительность лечения.

5-фторурацил (5-ФУ). 5-фторурацил (5-ФУ) является антагонистом пиримидина и обладает способностью нарушать синтез как клеточной, так и вирусной ДНК. Для лечения бородавок аногенитальной области его назначают в виде 5%-ного крема. При лечении интравагинальных бородавок препарат назначается один раз на ночь в течение недели или один раз в неделю в течение 10 недель. Степень эффективности препарата, по мнению различных исследователей, составляет 85-90%. При применении 5-ФУ могут возникнуть мокнущие эрозии на слизистой влагалища, вплоть до развития тяжелого мокнущего контактного дерматита. При лечении бородавок терминальной части уретры крем вводится сразу после мочеиспускания на ночь в течение 3-8 дней. Полное излечение внутриуретральных бородавок наблюдается у 90-95% мужчин. Однако при лечении наблюдается множество побочных эффектов: стеноз и стриктуры уретры, дизурия, изъязвления. Препарат противопоказан при беременности.

Иммунологические методы

Интерферон. Поскольку вирус папилломы человека сохраняется в эпителиальных клетках и использование деструктивных методов не гарантирует от рецидивов, перспективным в этом плане является применение ИФ как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими методами лечения.

ИФ являются эндогенными цитокинами, обладающими противовирусными, антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами. Существуют три основных класса ИФ: лейкоцитарный (Л-ИФ), фибробластный (Ф-ИФ) и Т-лимфоцитарный (Т-ИФ). ИФ можно применять местно, внутриочагово и системно (подкожно, в/м или в/в). Установлено, что при использовании ИФ у пациентов в очагах поражения снижается количество вирусной ДНК (по данным ПЦР), что коррелирует с клиническим улучшением или исчезновением поражения.

Имеются данные, касающиеся использования для лечения кондилом отечественного ИФ — человеческого лейкоцитарного интерферона (ЧЛИ). Его применяли внутриочагово (под папиллому) в дозе 100 000-500 000 МЕ, на курс 3-6 процедур в сочетании с нанесением на поражения интерфероновой мази с активностью 40 МЕ. ЧЛИ можно назначать системно и при лечении распространенных поражений в сочетании с деструктивными методами.

Наиболее эффективным препаратом при различных способах, схемах и дозах введения можно считать Л-ИФ. При системном применении Л-ИФ полное исчезновение бородавок наблюдали у 11-100% пациентов. Эффективность применения Ф-ИФ составила 45-82%. Эффективность Т-ИФ, показанная в разных исследованиях, гораздо ниже, чем у Л-ИФ и Ф-ИФ, и варьирует от 7 до 57%.

Следует помнить, что бессистемное использование различных методов лечения приводит к высокому проценту рецидивов, однако разработка определенных алгоритмов, учитывающих пол больных, локализацию и количество высыпаний, позволяет существенно снизить количество рецидивов.

Таблица 1. Аногенитальная ВПЧ-инфекция и ассоциированные с ВПЧ заболевания

ВПЧ-инфекция

Развернутые клинические формы (видимые невооруженным глазом или не видимые, но определяющиеся при наличии соответствующей симптоматики):

• бородавки (остроконечные кондиломы, плоские кондиломы, вульгарные бородавки)
• симптоматические внутриэпителиальные неоплазии на ранних стадиях — койлоцитоз, дискератоз при отсутствии дисплазии (плоские кондиломы)

Субклинические формы (не видимые вооруженным глазом и бессимптомные, выявляемые только при кольпоскопии и/или цитологическом или гистологическом исследовании

• бессимптомные внутриэпителиальные неоплазии (ВН) на ранних стадиях — койлоцитоз, дискератоз при отсутствии дисплазии (плоские бородавки)

Латентные формы (отсутствие морфологических или гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ)

Таблица 2. Заболевания, ассоциированные с ВПЧ

Клинические и субклинические формы:

• ВН на ранних стадиях — слабовыраженная дисплазия, /+-/ койлоцитоз, дискератоз (ВН 1 стадия)
• ВН на поздних стадиях — выраженная дисплазия, /+-/ койлоцитоз, дискератоз (ВН 2 стадия)
• ВН на поздних стадиях — тяжелая дисплазия или карцинома in situ /+-/ койлоцитоз, дискератоз (ВН 3 стадия, или CIS)

Микроинвазивная сквамозноклеточная карцинома:

• клинически видимые или невидимые, но при наличии соответствующей симптоматики
• субклинические, не видимые невооруженным глазом и бессимптомные, выявляющиеся только при цитологическом и гистологическом исследовании
• латентные — отсутствие морфологических и гистологических изменений при обнаружении ДНК ПВЧ-инфекции методом молекулярной гибридизации
• внутриэпителиальная неоплазия

Таблица 3. Классификация методов лечения аногенитальных бородавок

Деструктивные методы

1. физические
   • хирургическое иссечение
   • электрохирургические методы
   • криотерапия
   • лазеротерапия
2. химические
   • азотная кислота
   • трихлоруксусная кислота (ТХУ)
   • солкодерм

Цитотоксические методы

• подофиллин (ПФ)
• подофиллотоксин (ПФТ)
• 5-фторурацил

Иммунологические методы

• интерфероны
• изопринозин

Комбинированные методы

• сочетанное применение различных методов

Папилломавирусная инфекция – это целая группа заболеваний, возбудителем которых становится вирус папилломы человека. Этот микроорганизм вызывает различные патологические состояния, чаще всего он инфицирует кожу, слизистые оболочки и передается при кожном и половом контакте. Часто встречающиеся заболевания, ассоциированные с ВПЧ:

• Папилломы;
• Бородавки вульгарные, плоские, подошвенные, нитевидные;
• Остроконечные кондиломы;
• Ювенильный папилломатоз гортани (при заражении новорожденного от матери);
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

Кроме того, доказано влияние высокоонкогенных штаммов ВПЧ на развитие некоторых видов злокачественных опухолей:

• шейки и тела матки;
• полового члена;
• головного мозга;
• прямой кишки;
• молочной железы;
• гортани и горла;
• легких.

Как видно из этого списка, проявления папилломавируса многообразны, они встречаются у детей, женщин и мужчин. Каждое из заболеваний требует своего лечения. В этой статье рассмотрим вопросы медикаментозного лечения ПВИ, узнаем, какие лекарства применяются от папилломавируса.

Классификация ПВИ половых органов включает три группы состояний:

1. Клинические формы – то есть видимые невооруженным глазом. При этом врач наблюдает экзофитные кондиломы, папилломы при обычном осмотре.
2. Субклинические формы . Видимых проявлений нет, но пораженные ВПЧ ткани эпителия выявляются по результатам исследований (кольпоскопия, цитология, гистология) и анализов (ПЦР).
3. Латентные формы . В анализах обнаружен ДНК вируса, но никаких клинических проявлений или морфологических изменений клеток не обнаруживается.

Латентная форма инфекции не нуждается в лечении. Пациентам в этом случае показан лечебный мониторинг. Если выявлен высокоонкогенный тип ВПЧ, то сдавать ПЦР, а женщинам – проходить кольпоскопию и ПАП-тест рекомендуется раз в полгода. Если тип не онкогенный, то раз в год.

Тактика лечения клинических и субклинических форм инфекции определяется врачом и зависит от результатов диагностики, тяжести и локализации поражения и других обстоятельств, например беременности, сопутствующих инфекций и т. п.

При обнаружении ПВИ половых органов обязательно нужно лечиться обоим партнерам одновременно, это даст возможность избежать перезаражения и возвращения инфекции.

Оперативные и химические методы лечения

Как правило, новообразования на половых органах (остроконечные кондиломы, папилломы) удаляются хирургически. Применяется криодеструкция, иссечение с помощью лазера, диатермокоагуляция и другие методики. Неоплазии шейки матки тоже лечатся оперативным путем: крио-, диатермо-, лазерной и радиоволновой коагуляцией.

Хорошие результаты при оперативном удалении новообразований удается получить в 50-95% случаев, однако для ПВИ характерно рецидивирование, поэтому иногда лечение приходится повторять.

Другой распространенный метод – химическая деструкция измененных тканей. Для этого применяется препарат Солкодерм. Он представляет собой раствор для нанесения на кожу. При местном применении приводит к некротизации измененных тканей. Выпускается в ампулах. Раствор Солкодерм сдержит смесь концентрированных кислот:

• азотной;
• уксусной;
• щавелевой;
• молочной.

Это химическое средство помогает от остроконечных кондилом, подошвенных и вульгарных бородавок, невусов. Применять Солкодерм должен только врач, его нельзя использовать самостоятельно без определенных навыков, иначе можно получить тяжелейшие химические ожоги. Пораженные места обрабатываются раз в неделю, всего для полного удаления новообразований придется пройти 5-6 процедур.

Преимущество этого препарата в том, что он разрешен для применения при беременности. Но есть и минус – Солкодерм противопоказан при склонности к образованию рубцовой ткани. У пациентов с такой особенностью после применения могут остаться видимые шрамы.

Для химической деструкции применяются и другие средства: пероксид водорода, салициловая кислота, чистотел, раствор акрихина и т. п.

Цитостатики: подофиллотоксин и 5-фтоурацил

Цитостатики – это препараты, угнетающие патологическое деление клеток, применяются для лечения онкологических и аутоиммунных заболеваний. Местно некоторые вещества с цитостатическим эффектом наносятся на кожные новообразования, вызванные ВПЧ.

Использование подофиллотоксина

Подофиллотоксин – алкалоид растительного происхождения, лечит остроконечные кондиломы и папилломы. Его можно отнести и к веществам для химической деструкции, и к цитотатикам. Содержится в препаратах Кондилин и Кондилайн-Никомед, представленных в виде раствора для местного применения (5%). В Европе выпускается крем Вартек с содержанием подофиллотоксина, но в российский аптеках он встречается редко. Считается, что форма крема удобнее для нанесения.

При беременности этот препарат противопоказан, так как токсичный компонент в незначительном количестве проникает в кровь. Зато данное средство можно применять в домашних условиях для избавления от кондилом.

Схема применения такова: специальный аппликатором препарат осторожно наносят на новообразования дважды в сутки в течение трех дней. Потом делают перерыв на четыре дня. И так до полного исчезновения кондилом, но не дольше пяти недель. За раз можно использовать не более 2 мг препарата, важно избегать его попадания на кожу.

Подофиллин – эффективный способ устранения кондилом, однако пользовать им нужно чрезвычайно осторожно. Возможна аллергическая реакция, появление сильного покраснения, воспаления.

Использование 5-фторурацила

Этот препарат используется при лечении злокачественных опухолей и грибковых заболеваний. Для избавления от остроконечных кондилом применяется 5% крем или мазь, а также раствор. 5-фторурацил токсичен, поэтому не назначается беременным и кормящим женщинам. Выписывает этот препарат только врач. Его нужно наносить на пораженные места раз в день в течение недели.

Хочется отметить, что химические средства позволяют быстро вылечить кондиломы и другие проявления ПВИ, но через некоторое время возможны рецидивы. При нормальном иммунитете ВПЧ удаляется из организма человека через год – два после заражения, однако это происходит не всегда, поэтому приходится подключать иммуномодулирующие и противовирусные препараты.

Полностью излечить ПВИ с помощью таких лекарств невозможно, они лишь помогают организму самостоятельно справиться с инфекцией. А для уничтожения вирусов до сих пор никаких препаратов не придумано.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия назначается в том случае, если вирусная инфекция рецидивирует, а также при больших по площади и множественных поражениях, которые трудно бесследно убрать с помощью деструкции. Для лечения применяются противовирусные и иммуностимулирующие средства. Их нельзя применять самостоятельно. Назначение врачом основывается на изучении иммунного статуса и других данных.

Противовирусные препараты целенаправленно подавляют синтез ДНК и РНК вирусов в рибсомах клеток. Применяются самостоятельно (на ранних стадиях) или в комбинации с другими методами (на поздних).

Иммуномодуляторы активизируют защитные клетки – Т-лимфоциты и моноциты, выработку собственных интерферонов. Иногда препараты имеют комбинированное действие, то есть и стимулируют иммунитет, и подавляют размножение вируса.

Список самых часто назначаемых препаратов:

• Изопринозин;
• Иммуномакс;
• Панавир;
• Аллокин-Альфа;
• Кераворт;
• Препараты интерферона.

Изопринозин

Эффективное лекарство от ПВИ, которое часто назначается врачами. Обладает и противовирусной, и иммуномодулирующей активностью. При монотерапии препарат обычно пьют две – три недели трижды в день по две таблетки (1000 мг). При комбинированном лечении (хирургическая деструкция или применение цитостатиков плюс противовирусная терапия) применяется другая схема – по две таблетки трижды в сутки на пять – десять дней. Курс повторяют трижды с перерывом в месяц.

Клиническое исследование изопринозина показало, что при неоплазиях ШМ I и II степени у 88,6% женщин полностью исчезли поражения эпителия. При этом рецидив в течение полугода наблюдался только у 2,6%.

Применение при беременности не изучено, и, хотя препарат считается безопасным и не токсичным, он не рекомендуется женщинам в положении.

Это синтетический имуностимулятор, который имеет немного побочных эффектов и хорошо переносится пациентами. При экзофитных кондиломах и папилломах его назначают в течение 10 дней до удаления новообразований (по 1 таблетке 10 мг дважды в день) и еще 10 дней после. При этом одновременно принимают какой-либо противовирусный препарат.

Таблетки Ликопид от ВПЧ нужно принимать в одно и то же время дня, не пропуская, это важно для стимуляции иммунного ответа. Детям до 18 лет и пожилым назначается препарат в дозировке 1 мг. Беременным и кормящим женщинам Ликопид противопоказан.

Иммуномакс

Этот препарат растительного происхождения врачи считают перспективным в лечении ПВИ у женщин и мужчин в связи с тем, что он стимулирует противовирусный иммунитет. Выпускается Иммуномакс в порошке, расфасованным во флаконы для инъекций. Назначается после хирургического удаления новообразований для профилактики рецидивов.

Из порошка готовят раствор, который затем вводят внутримышечно. Укол делают на 1, 2 и 3 день после лечения. Курс повторяют на 8, 9, и 10 день.

Панавир

Лекарство растительного происхождения имеет противовирусный и иммуномодулирующий эффект. Выпускается в разных формах: вагинальные и ректальные суппозитории (свечи), раствор для внутривенных инъекций, гель.

Инъекции дают системный эффект. Применяются в лечении ПВИ в составе комплексной терапии. Возможно использовать беременным женщинам во 2 и 3 триместре по разрешению врача. Курс лечения длится две недели. В первую инъекции делают трижды с перерывом в двое суток. Во вторую – дважды с перерывом в трое суток.

Ректальные свечи назначают по такой же схеме, то есть они могут заменить собой инъекции, если пациент плохо их переносит.

Гель и вагинальные свечи – средства для местного действия. Назначаются после удаления новообразований для снятия воспаления, ускорения заживления и предотвращения рецидивов инфекции.

Аллокин-Альфа

Это средство тоже обладает комбинированным действием: противовирусным и стимулирующим иммунитет. Выпускается в виде порошка в ампулах, из которого готовится раствор для инъекций. Обычно пациенту делают 6 уколов через день, препарат вводится в количестве 1 мг.

Аллокин-Альфа значительно снижает риск рецидива и повторного появления кожных новообразований. Рекомендуется и женщина, и мужчинам, но лучшие результаты показывает на ранних стадиях заболевания. Свежие новообразования могут пройти и без хирургического вмешательства. Не назначается детям и беременным.

Кераворт

Этот крем, содержащий синтетический имуномодулятор имихимод (5%), используется в комплексном лечении только наружных остроконечных кондилом у мужчин и женщин. Для лечения новообразований в уретре, на шейке матки, в прямой кишке и в других областях не рекомендуется. Наносится на кожу трижды в неделю на ночь, а утром смывается теплой водой с мылом.

Беременным женщинам назначается исключительно по строгим показаниям, при множественных образованиях. Отпускается по рецепту. Препарат эффективный, но часто вызывает зуд и боль в месте нанесения.

Препараты интерферона

Интерфероны – белки, которые вырабатывает организм человека в ответ на проникновение вируса. В последние годы стали выпускать препараты на основе интерферонов, полученные из донорской крови или с применением методов микробиологии и генной инженерии.

Препараты интерферона угнетают синтез ДНК вируса, снижают его концентрацию в тканях (вирусную нагрузку) и активизируют иммунные реакции. Для лечения ПВИ применяются разные средства в составе комплексной терапии вместе с противовирусными). Распространенные торговые названия:

• Интерферон человеческий лейкоцитарный;

• Интераль;
• Интрон-А;
• Циклоферон;
• Виферон;
• Альтевир;
• Лаферон и другие.

Они выпускаются в разных формах: раствор для инъекций, суппозитории, гели, мази. При этом инъекции не назначаются беременным, а вот применение местных форм во 2 и 3 триместре допустимо по предписанию врача.

Лечение ВПЧ у женщин препаратами интерферона эффективно. Это доказано клиническими исследованиями. Однако применение этих веществ может снизить выработку собственных интерферонов организмом, поэтому их назначают, учитывая результаты иммунограммы. Иначе впоследствии можно получить реактивное снижение защитных сил организма и истощение иммунной системы. Врач на основе своего профессионального опыта составляет определенный алгоритм применения лекарства, которого нужно строго придерживаться.

Стоимость препаратов интерферона очень разнится. К примеру, Виферон – относительно недорогой, чаще всего применяется в составе комплексной терапии после удаления новообразований и для профилактики. А Интрон-А, который используется при лечении неинвазивного рака ШМ, обойдется на порядок дороже.

Для лечения вируса папилломы человека (ВПЧ) применяют препараты для стимуляции иммунитета и противовирусные лекарства. Иммуномодуляторы при ВПЧ настраивают организм на борьбу с вирусом и повышают шансы на самоизлечение. Такие препараты назначаются женщинам при обнаружении опасных штаммов вируса, которые могут спровоцировать развитие рака шейки матки.

Иммуномодуляторы – это группы препаратов, усиливающих защитную функцию организма. Их применяются для лечения инфекционных и вирусных заболеваний, которые потенциально опасны риском развития осложнений.

Иммуномодуляторы при ВПЧ необходимо лишь в тех случаях, когда концентрация вируса в организме настолько высока, что после удаления папиллом существует высокий риск их подворного образования. В этом случае прием специальных препаратов позволит организм сдерживать вирус, а со временем и полностью подавить его активность.

ВПЧ развивается только на фоне снижения иммунитета. При попадании вируса в организм происходит активизация защитных функций, которые направляются на подавление ВПЧ. При нарушении иммунитета, вследствие переохлаждения, недавно перенесенных заболеваний или сильных стрессов, организм не может справиться с вирусом. Это приводит к образованию наростов. Своевременное удаление папиллом и кондилом и курс иммуномодулирующей терапии позволяет снова активизировать защитные функции на борьбу с ВПЧ.

При сильном иммунитете папилломавирус остается в пассивном состоянии

Организм может полностью самоизлечиться, но для этого нужно время. Полное подавление ВПЧ занимает около двух лет. Иммуномодуляторы призваны поддержать иммунитет в этот период и предотвратить развитие других инфекционных заболеваний.

Несмотря на то что роль укрепления иммунитета при ВПЧ сложно переоценить, применение иммуномодуляторов при папилломах не всегда целесообразно. Несмотря на доказанную пользу, эти препараты могут нанести вред здоровью при неправильном применении.

Показания и противопоказания

Иммуномодуляторы показаны при лечении любых заболеваний, причиной которых выступают вирусы, в том числе и ВПЧ. Врачи назначают препараты для повышения иммунитета при ВПЧ в следующих случаях:

• высокая концентрация вируса в крови;
• большое количество наростов на коже;
• частые рецидивы ВПЧ;
• кондиломы на слизистых оболочках;
• новообразования на наружных половых органах у женщин;
• большое количество кондилом вокруг анального отверстия у мужчин;
• дисплазия 3 степени.

Препараты, укрепляющие человеческий иммунитет и способствующие борьбе с ВПЧ, назначают при повторном образовании наростов после их удаления. Такое явление наблюдается при высокой концентрации вируса в крови.

При кондиломах на слизистых, урогенитальной и анальной области иммуномодуляторы назначают в обязательном порядке, так как человек потенциально опасен для своего партнера и может с легкостью заразить его.

В период вынашивания ребенка у женщины снижается иммунитет и может активизироваться вирус папилломы человека. Появление наростов на коже во время беременности представляет потенциальную опасность заражения ребенка в момент родов. Для минимизации опасных последствий в этом случае врачи назначают иммуномодуляторы.

Иммуномодуляторы, как и другие препараты, имеют противопоказания, поэтому нельзя принимать их бесконтрольно

Препараты, стимулирующие иммунитет, назначают при тяжелых инфекционных заболеваниях – это грипп, тонзиллит, пневмония. При обычных ОРВИ прием иммуностимуляторов нецелесообразен, так как эти препараты могут нанести вред организму.

Противопоказания к приему лекарств этой группы:

• злокачественные новообразования;
• аутоиммунные заболевания;
• аллергические дерматиты;
• бронхиальная астма.

При онкологических процессах в организме иммуномодуляторы принимать нельзя, так как эти препараты могут спровоцировать увеличение опухоли и стремительное прогрессирование рака. Красная волчанка, ревматоидный артрит и другие аутоиммунные нарушения являются абсолютным противопоказанием к применению иммуномодуляторов в связи с риском обострения заболевания.

При раке шейки матки иммуномодуляторы для борьбы с ВПЧ назначают лишь после удаления злокачественного новообразования.

Типы иммуномодуляторов

Как можно поднять иммунитет при ВПЧ – это зависит от фазы лечения. Иммуномодуляторы выпускаются в нескольких формах – это мази и гели, или таблетки.

Препараты для наружного применения обычно содержат интерферон. Таблетки могут быть как с интерфероном в составе, так и на основе растительных иммуностимуляторов.

Средства для наружного применения назначают в первой фазе лечения, до момента удаления папиллом. Они наносятся на каждый нарост несколько раз в день. При небольших новообразованиях на коже иногда удается обойтись без удаления папиллом, так как иммуномодуляторы в мазях подавляют вирус, что приводит к отпаданию папилломы.

Такие препараты обязательно применяют длительным курсом, минимум в течение двух недель. Если папилломы не уменьшились, врач назначает удаление наростов. После удаления сдается повторный анализ на определение концентрации вируса в организме. Если его концентрация по-прежнему высока, назначается курс приема иммуномодуляторов в таблетках.

По составу все иммуномодуляторы можно поделить на две обширные группы – это препараты интерферона и растительные иммуностимуляторы. Препараты этих двух групп в равной мере позволяют как повысить иммунитет, так и предотвратить дальнейшее образование папиллом при ВПЧ.

После удаления дисплазии шейки матки, поднимать иммунитет для борьбы с ВПЧ необходимо курсами в течение нескольких лет. Одновременно с лечением иммуностимуляторами, показаны препараты, уничтожающие вирусы и снижающие активность ВПЧ.

Препараты интерферона

Перечень или список лекарств в таблетках и гелях, относящихся к группе иммуномодуляторов для лечения ВПЧ, очень велик и насчитывает более 20 наименований. Однако большинство препаратов являются аналогами, содержащими в основе интерферон, которые отличаются лишь по цене и производителю.

На основе интерферона разработано множество препаратов

Наиболее распространенные иммуномодулирующие препараты, назначаемые при папилломах:

• Виферон;
• Генферон;
• Изопринозин;
• Интерферон.

Самый доступный препарат – это Виферон. Он имеет несколько форм выпуска, в том числе и вагинальные свечи, предназначенные для лечения кондилом во влагалище и на шейке матки. Его полный аналог – это Интерферон. Обычно эти препараты назначают в виде гелей и мазей для обработки папиллом на коже.

Генферон также содержит интерферон, но дополнительно обладает противовирусной активностью. При кондиломах половых органов средство применяется в форме суппозиториев, а для обработки папиллом на теле предназначен спрей.

Изопринозин выпускает в таблетках. Это лекарственное средство чаще всего назначают в период восстановления после удаления папиллом и кондилом.

Растительные иммуностимуляторы

Усиление и укрепление иммунитета при ВПЧ также осуществляется с помощью растительных средств. К ним относят как готовые препараты, представленные в аптеках, так и самостоятельно приготовленные настойки на основе лекарственных трав.

Эффективные аптечные препараты:

• капли Деринат;
• таблетки с экстрактом эхинацеи;
• капли Дермесил.

Дермесил содержит экстракт клещевины и туи, и является эффективным иммуностимулятором для лечения ВПЧ. Препарат рекомендуется использовать наружно для обработки папиллом.

Одно из самых эффективных растительных средств для укрепления иммунитета – это эхинацея. В аптеках можно найти таблетки, капсулы, свечи и капли с экстрактом этого растения. Эхинацея укрепляет иммунитет и показана в составе комплексной терапии заболеваний мочеполовой системы, в том числе спровоцированных вирусами и инфекциями.

Эхинацея – популярное и эффективное средство для поднятия иммунитета

Помимо лекарственных препаратов, следует обратить внимание на продукты, повышающие иммунитет у женщин и помогающие бороться с ВПЧ. К ним относят:

• инжир;
• грецкие орехи;
• плоды шиповника;
• чеснок;
• морскую капусту.

В народной медицине широко применяется следующий рецепт. Измельчить половину стакана ядер грецких орехов и смешать со 100 г измельченного ножом инжира. Залить полученную смесь стаканом меда и настаивать 4 дня в холодильнике. Затем средство принимают ежедневно по 4 больших ложки. Такой натуральный иммуномодулятор можно использовать при любых заболеваниях, в том числе и ВПЧ, однако медикаментозное лечение такое вкусное лекарство не сможет заменить.

Из шиповника следует делать отвар. Для этого две ложки плодов заливают двумя стаканами кипятка и варят 15 минут. После остывания лекарство принимают трижды в день по 50 мл.

При ВПЧ чеснок используется и как иммуномодулятор, и как средство для удаления папиллом. В первом случае необходимо ежедневно съедать по 3 зубчика, во втором лечение осуществляется компрессами из мякоти чеснока.

Один из самых полезных продуктов для иммунитета – это морская капуста. Ее следует употреблять ежедневно по 100 г.

Вирус папилломы давно известен медицине, поскольку именно он провоцирует появление бородавок в различных местах человеческого тела. Хотя такие новообразования выглядят безобидными, установлена взаимосвязь между ними и онкологией, поэтому необходимо знать, как выполнять папилломавирусной инфекции лечение препаратами у женщин, поскольку именно они более подвержены такому недугу.

Способы заражения

Самый распространенный путь, по которому распространяется папилломавирусная инфекция – сексуальный контакт . Хотя нельзя исключать и бытовой вариант заражения. Вирус способен передаваться ребенку от матери при родах.

Симптомы папилломавирусной инфекции практически никак не проявляются в женском организме. Имея здоровый иммунитет, нередко женщина вообще не подозревает, что у нее имеется такое заражение. Причины, которые усугубляют развитие папиллом:

• курение;
• стресс;
• желудочные проблемы;
• инфекции.

Обычно врача посещают, когда замечают признаки заболевания. Для женщин ими становятся генитальные бородавки либо маленькие шишечки возле половых органов. Они обнаруживаются на ощупь при подмывании. Папилломы болезненны, когда их повредить – ощущаются жжение и зуд. К вторичным признакам инфицирования относится мышечная боль, озноб и лихорадка.

Лечение заболевания

Когда обнаружена начальная стадия инфицирования, для определения ее типа используют тесты. Самый распространенный из них – анализ ПЦР . Он позволяет не только выявить инфекцию, но и уточнить методику ее лечения.

Описываемое заболевание весьма опасно своими осложнениями, из-за чего необходима качественная врачебная диагностика, полноценная сдача анализов, позволяющих установить тип инфекции и последующая адекватная терапия.

Основная задача лечения – избавление женщин от внешних симптомов патологии. Обычно заболевание протекает, не причиняя беспокойства. Из-за этого мало кто подозревает, что является носителем инфекции. Папилломы возникают, когда ослабляется иммунитет.

Если на новообразования не обращать никакого внимания, они способны переродиться в злокачественную опухоль. Из-за этого терапевтическая методика предусматривает решение нескольких задач. В их числе:

• профилактика рецидивов;
• стимуляция иммунитета;
• минимизирование риска осложнений.

Терапевтические методики

Разработаны различные способы, как лечить инфекцию. Помимо консервативной терапии используется также хирургическое удаление наростов, использование для их устранения лазера и криотерапии.

Поскольку вылечить патологию народными средствами невозможно, используются такие медикаментозные препараты:

• противовирусные средства;
• лекарства на кислотах, щелочах и солях;
• иммуномодуляторы;
• антибиотики;
• цитостатики.

Чаще всего новообразования не пропадают сами собой – требуется локальное лечение, для чего применяют различные противовирусные препараты.

Чтобы добиться длительной ремиссии, назначается лечение, состоящее из приема нескольких различных медикаментов. Это позволяет минимизировать риск рецидивов. При наличии новообразований на гениталиях женщинам необходимо посетить гинеколога и венеролога . Когда наросты появились на иных частях тела – поможет дерматолог.

Противовирусные средства

Все противовирусные препараты имеют различные способы использования. Для женщин применяют:

• пероральные медикаменты – таблетки;
• наружные средства – мази.

Среди таблеток, назначаемых при инфекции, максимально эффективными являются Изопринозин , лекарство, которое назначают одновременно с иными препаратами, и Гроприносин. Последнее средство – таблетки, борющиеся с вирусом и стимулирующие иммунитет. Активное вещество лекарства разрушает структуру наростов, поэтому бородавки постепенно исчезают с кожи. Но этот препарат неэффективен, когда у женщины присутствуют остроконечные кондиломы на гениталиях.

Современные противовирусные препараты обычно имеют в составе иммуномодулирующий комплекс, поэтому, назначая их, врач решит сразу несколько задач – укрепляет иммунитет и подавляет активность инфекции.

Ректальные либо вагинальные суппозитории Панавир очень эффективны именно в ситуации с наличием папиллом на гениталиях. Это отечественное средство, основой которого является вытяжка из листьев картофеля. Панавир стимулирует иммунитет, снимает воспаление и побеждает вирусы.

Среди наружных средств, назначаемых при папилломах у женщин, особенно эффективны такие мази:

• Ацигерпин;
• Зовиракс;
• Ацикловир.

Эти препараты могут назначаться даже при беременности, когда гинеколог уверен в необходимости лечения, хотя чаще противовирусная терапия назначается будущим матерям после родов.

Сравнение антивирусных препаратов

Лекарства на кислотах, щелочах и солях

Препараты из этой категории назначаются локально. Их действие основано на том, что активные вещества способны выжигать папилломы в результате химических реакций. Вот перечень наиболее распространенных средств:

Иммуномодулирующие препараты

Поскольку вирус папилломы активизируется при сниженном иммунитете, полноценное лечение немыслимо без использования иммуномодулирующих препаратов. Назначает их только врач. Если рецидивы происходят часто, нужно посетить иммунолога. Средства из этой группы имеют такие формы выпуска :

• ректальные и вагинальные свечи;
• таблетки;
• растворы для инъекций;
• суспензии для приема внутрь после разведения в воде;
• мази.

Женщинам, у которых диагностированы остроконечные кондиломы, обычно выписывают ректальные суппозитории Виферон . Они одновременно с лечением еще и препятствуют развитию онкологических вирусов. Применяют свечи одновременно с противовирусными лекарствами.

В качестве раствора для инъекций используют Неовир. Назначают препарат, если женщину беспокоят иные серьезные заболевания – гепатиты, онкология, ВИЧ-инфекция, некоторые формы герпеса. Таблетки Ликопид применяют, когда наблюдается поражение папилломами шейки матки. Это лекарство разрешено использовать даже для маленьких девочек.

Для повышения иммунитета обычно используют витаминные комплексы . Особенно важно присутствие в них витаминов из групп B, А, C и E . Доктор обычно советует пациенткам скорректировать питание, чтобы в суточном рационе присутствовало достаточно полезных веществ. Это прекрасно улучшает состояние иммунитета.

Антибиотики для лечения папилломавирусной инфекции

Хотя антибиотики не могут помочь бороться с вирусом, но их иногда выписывают женщинам при наличии воспалительной реакции на фоне развивающейся инфекции. «Женские» воспаления, которые провоцирует вирус папилломы, устраняют антибиотики, относящиеся к группе цефалоспоринов. Чаще назначают таблетки, иногда суспензии, свечи либо внутримышечные растворы.

Все такие препараты оказывают бактерицидное действие. Чтобы лечить воспаление, назначают такие универсальные антибиотики:

• Рифамцин;
• Канамицин;
• Ампициллин;
• Пенициллины.

Назначает форму выпуска антибиотика, а также его дозировку лишь лечащий врач.

При тяжелой форме воспаления используются комбинации нескольких медикаментов этой группы. Одновременно назначают медикаменты, способные поддерживать естественную желудочную микрофлору благодаря присутствию лакто и бифидобактерий. Требуется отметить, что обычно терапия заболевания не требует употребления антибиотиков.

Цитостатики назначают при обнаружении предракового состояния. Лекарства этой категории нарушают рост клеток новообразования, меняют процесс происходящего в них деления. Это оттягивает начало онкологической патологии. Чаще всего женщинам при обнаружении вируса папилломы высокого риска перерождения в раковую опухоль назначают:

Эффективность лечения цитостатиками папилломавирусной инфекции довольно высокая, она достигает по оценкам специалистов 90%. Если лечение подобрано правильно – это позволит женщине быстро избавиться от новообразований.

0

Catad_tema Папилломавирусная инфекция - статьи

Рекомендации пациентам с папилломавирусной инфекцией при отсутствии ее клинических проявлений

«МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ»; Гинекология и дерматовенерология; № 3; 2009; стр. 12-18.

М.А.Гомберг, д.м.н., профессор, А.М.Соловьев, к.м.н., доцент, МГМСУ, Москва

В последнее время папилломавирусная инфекция привлекает особое внимание в связи с ролью этой группы вирусов в развитии рака. В 2008 г. Нобелевской премией по медицине было отмечено доказательство того, что некоторые типы вируса папилломы человека (ВПЧ) способны вызывать рак шейки матки. По Handley J.M., et al. (1994), к ВПЧ-поражениям относят: клинические формы - аногенитальные бородавки (остроконечные кондиломы, вульгарные бородавки), симптоматические внутриэпителиальные неоплазии на ранних стадиях при отсутствии дисплазии (плоские кондиломы); субклинические формы - бессимптомные внутриэпителиальные неоплазии при отсутствии дисплазии; латентные формы (отсутствие морфологических или гистологических изменений на фоне обнаружения ДНК ВПЧ).

Лечение аногенитальных ВПЧ-поражений, согласно существующим принципам по ведению больных с клиническими проявлениями, связанными с ВПЧ, должно быть направлено на разрушение тем или иным методом папилломатозных очагов, возникающих на месте внедрения вируса. Во всех основных рекомендациях по ведению больных с ВПЧ-инфекцией - CDC, Европейских рекомендациях, рекомендациях ВОЗ, и в том числе в рекомендациях РОДВ, приведен именно такой подход.

Подробно о методах лечения аногенитальных бородавок, вызванных вирусом папилломы человека, мы писали в №11-12 журнала «Медицинский совет» за 2008 г.

Роль вирусов папилломы человека (ВПЧ) в развитии множества доброкачественных и злокачественных новообразований кожи и слизистых оболочек не вызывает сомнений. Полагают, что все 500тыс. случаев рака шейки матки, ежегодно диагностируемые в мире, вызваны генитальной ВПЧ-инфекцией (Bulletin Word Health Organization, 2007).

В различных клинических рекомендациях и протоколах подробно описываются методы лечения именно клинических проявлений ВПЧ, но обходится стороной вопрос так называемого вирусоносительства или бессимптомного выделения вируса. Причем вопросу тактики врача при бессимптомном выделении вируса у пациента ВПЧ уделяется мало внимания не только в практических рекомендациях, но и в научно-исследовательской литературе.

Мы предлагаем свой подход к этой проблеме.

Прежде всего мы исходим из того, что наш долг - ставить во главу угла интересы пациента. Если он встревожен наличием ВПЧ и желает избавиться от этой инфекции, мы должны постараться успокоить его и обсудить все имеющиеся в настоящее время возможности лечения. В противном случае нам будет трудно рассчитывать на доверие с его стороны.

Мы считаем, что такое обсуждение должно состоять из 3 частей.
1. Информирование пациента относительно характера течения и последствий инфекции.
2. Методы профилактики рака шейки матки (при выявлении вируса у женщин).
3. Возможности воздействия на ВПЧ с целью его элиминации.

1. ИНФОРМИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

При первом же визите необходимо рассказать человеку о возможных рисках, связанных с инфицированием ВПЧ. Однако консультирование нужно проводить очень осторожно, чтобы не спровоцировать у человека развитие психоневроза и канцерофобии.

Пациент с выявленным ВПЧ должен знать о своей потенциальной заразности для неинфицированных лиц, поэтому ему надо рекомендовать использовать презерватив при половых контактах и обязательно информировать своего полового партнера о вирусоносительстве.

Следует проинформировать пациентов о том, что возможно самостоятельное исчезновение ВПЧ. Известно, что у лиц более молодого возраста вероятность исчезновения вируса с течением времени выше, чем у лиц старше 25 лет.

2. ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА У ЖЕНЩИН)

Если ВПЧ выявлен у пациентки в возрасте до 26 лет, то с целью профилактики рака шейки матки и тяжелых дисплазий ей можно рекомендовать вакцинацию. На российском рынке доступны 2 вакцины - «Гардасил» и «Церварикс». С точки зрения профилактики рака и тяжелых дисплазий их эффективность практически одинакова и близка к 100%. По сообщениям специалистов, вакцина эффективна для профилактики рака независимо от того, инфицирована женщина вирусом или нет. При этом подчеркивается, что вакцины обладают профилактическим, а не лечебным эффектом - в настоящее время пока нет достоверных данных об их влиянии на элиминацию уже попавшего в организм женщины ВПЧ.

Всем женщинам, инфицированным ВПЧ, следует провести кольпоскопическое исследование, в том числе с окраской раствором Люголя или раствором уксусной кислоты, а также цитологические тесты по Папаниколау. Периодичность обследований обсуждается с гинекологом в зависимости от степени онкогенности выявленных вирусов и результатов кольпоскопии и цитологии. Цитологические исследования следует проводить не реже, чем 1 раз в 6 месяцев. Для женщин старше 26 лет этот подход является практически единственным способом профилактики рака шейки матки.

Имеются публикации об эффективности российского препарата индинол для профилактики рака шейки матки у женщин, инфицированных ВПЧ. Однако контролированных плацебо-исследований не проводилось.

3.ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВПЧ

Наиболее дискуссионным является вопрос о воздействии на выделение вируса, поэтому остановимся на нем подробнее. Врач, безусловно, должен информировать пациента о том, что в настоящее время нет методов, позволяющих достоверно и с высокой степенью вероятности устранить вирус из организма.

Необходимость проведения лечебных мероприятий обсуждается индивидуально с каждым пациентом. Желательно, чтобы врач принимал решение о проведении лечения с целью устранения ВПЧ в отсутствие клинических проявлений только после подписания пациентом информированного согласия, во избежание возможных последующих недоразумений.

Теоретически, учитывая локализацию вируса в эпителиальных клетках и то, что происходит постоянное слущивание эпителия, можно предположить, что ВПЧ может исчезнуть вместе со старыми эпителиальными клетками. Видимо, именно этим объясняются случаи самопроизвольного исчезновения ВПЧ. Между тем очевидно, что элиминации ВПЧ из организма с гораздо большей эффективностью можно добиться при активизации противовирусного иммунитета, ингибирующего размножение ВПЧ и его внедрение в другие клетки. Доказать возможность достижения такого результата на практике можно только путем проведения соответствующих специальных исследований.

Потенциально возможны 3 способа инфицирования: от матери к ребенку (трансплацентарно; во время родов, в том числе путем кесарева сечения; возможно - через слюну или грудное молоко), посредством передачи вируса воздушно-капельным или контактно-бытовым путями. Cчитается, что ВПЧ-инфекция передается в основном половым путем, что объясняет ее широкую распространенность среди сексуально активного населения. В частности, в США ежегодно диагностируют 6,2 млн новых случаев генитальной ВПЧ-инфекции (Steinbrook R., 2006).

Повышение функциональной эффективности противовирусного иммунитета является основным способом, который предположительно может помочь в устранении вируса из организма или уменьшить его активность. Этого можно достичь как неспецифическими, так и специфическими методами.

К неспецифическим относят различные способы укрепления защитных сил организма, так называемый здоровый образ жизни: правильное питание, профилактический прием витаминов, биологически активных добавок.

Отдельный вопрос - проведение гомеопатического лечения. Но поскольку об этих способах часто упоминается в научно-популярной литературе, в рамках данной статьи мы их комментировать не будем.

Мы подробнее остановимся на лекарственных препаратах, упомянутых в нашей статье, опубликованной в журнале «Медицинский совет» №11-12, 2008, с. 54-61. В ней упомянута группа препаратов, которые используют в терапии клинических проявлений папилломавирусной инфекции в комбинации с деструктивными методами. Эффективность добавления дополнительной терапии к методам деструкции показывает, что можно ожидать самостоятельного действия иммунных препаратов на противовирусный иммунитет, которого будет достаточно для устранения вируса в ситуациях, когда в деструкции нет необходимости из-за отсутствия разрастаний. Поскольку целью комбинированного лечения является как устранение клинических проявлений с помощью деструкции, так и подавление вируса с помощью иммунотерапии, именно её можно использовать при ведении больных, инфицированных ВПЧ, в отсутствие клинических проявлений.

ИНТЕРФЕРОНЫ

Установлено, что при применении интерферонов снижается количество вирусной ДНК (по данным ПЦР) у пациентов в очагах поражения .

В настоящее время у девочек и женщин в возрасте от 9 до 26 лет, а также у мальчиков и юношей в возрасте от 9 до 17 лет разрешена к применению квадривалентная рекомбинантная вакцина «Гардасил», разработанная для профилактики болезней, ассоциированных с ВПЧ-6, -11, -16 и -18 типов.

Интерферон применяют местно и системно (подкожно, внутримышечно, внутривенно или ректально).

В большинстве исследований была показана невысокая эффективность наружного применения интерферона при наличии клинических проявлений, а при лечении больных с субклиническими очагами ВПЧ-инфекции и цервикальных неоплазиях (ЦИН) были получены обнадеживающие результаты .

По данным различных авторов, при системном применении альфа-интерферона в дозе от 1,5 до 3 млн МЕ внутримышечно или подкожно через день в течение 4 недель в качестве монотерапии у 11-100% пациентов наблюдается полное исчезновение бородавок , что свидетельствует о возможном ингибирующем влиянии препаратов интерферонов на ВПЧ.

При системном применении интерферонов побочными эффектами обычно являются гриппоподобные состояния, выраженность которых зависит от полученной дозы . Эти побочные явления можно ослабить приемом нестероидных противовоспалительных препаратов.

Считается возможным самостоятельное исчезновение ВПЧ. Известно, что у лиц более молодого возраста вероятность исчезновения вируса с течением времени выше, чем у лиц старше 25 лет.

На российском рынке представлен широкий выбор интерферонов различных производителей, как отечественных, так и зарубежных, - генферон, виферон, кипферон, реаферон, роферон-А, интрон А, реальдирон и т.д. Предпочтительнее назначать рекомбинантные, а не человеческие интерфероны.

Из препаратов, зарегистрированных для применения при лечении папилломавирусной инфекции, можно назвать следующие:

виферон - рекомбинантный интерферон альфа-2b Выпускается в виде мази, геля и суппозиториев. При папилломавирусной инфекции суппозитории применяют по 500000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5-10 дней;

интрон А - рекомбинантный интерферон альфа-2b Применяется системно;

роферон А - рекомбинантный интерферон альфа-2а. Применяют подкожно по 1-3 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 1-2 месяцев;

альтевир - рекомбинантный интерферон альфа-2b. Применяется системно;

вэллферон - очищенный интерферон альфа-n1. Применяют подкожно по 5 млн МЕ ежедневно в течение 14 дней, затем 3 раза в неделю в течение 6-8 недель.

При назначении интерферонов надо учитывать не только частые побочные реакции, но и то, что их введение может подавлять синтез собственных эндогенных интерферонов. Поэтому в отсутствие клинических проявлений интерфероны применяют только в том случае, когда о целесообразности такого назначения свидетельствуют результы исследования иммунного статуса. Следует также отметить и высокую стоимость качественных препаратов интерферона.

ИММУНОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Воздействовать на противовирусный иммунитет можно с помощью индукторов эндогенного интерферона и других активаторов иммунитета. На российском фармацевтическом рынке представлено много иммуноактивных препаратов, которые, согласно инструкции производителя или рекомендациям исследователей, можно применять для комбинированного лечения аногенитальных бородавок (в сочетании с различными деструктивными методами). На основании этого их можно рекомендовать для противовирусной терапии при отсутствии клинических проявлений.

Гепон - синтетический олигопептид, состоящий из 14 аминокислотных остатков, относится к группе иммуномодуляторов. Препарат показан для повышения эффективности иммунной защиты от инфекций, лечения и профилактики оппортунистических инфекций, вызванных бактериями, вирусами или грибами. Гепон оказывает иммунофармакологическое и противовирусное действие:

вызывает продукцию альфа- и бета-интерферонов;

мобилизует и активирует макрофаги;

ограничивает выработку цитокинов воспаления (интерлейкинов 1, 6, 8 и фактора некроза опухоли);

стимулирует продукцию антител к различным антигенам инфекционной природы;

подавляет репликацию вирусов;

повышает резистентность организма в отношении вирусных и бактериальных инфекций.

У больных с ослабленной иммунной системой гепон:

увеличивает сниженное содержание CD4+ T- и NK-клеток;

повышает функциональную активность нейтрофилов и CD8+ T-клеток, являющихся ключевыми звеньями защиты организма от бактерий, вирусов и грибов;

усиливает выработку антител, специфичных к возбудителям оппортунистических инфекций, актуальных для данного больного;

предупреждает развитие рецидивов оппортунистических инфекций.

Так, например, после удаления очагов ВПЧ-поражений любым деструктивным методом, аппликации гепона (от 3 до 6 аппликаций через день) позволяют ускорить процесс заживления и снизить уровень рецидивирования. Системно препарат применяют по 2 мг перорально 3 раза в неделю. Курс можно повторять с интервалом в 1 неделю [Соловьев А.М., 2003].

Изопринозин (инозин пранобекс) - противовирусное средство с иммуномодулирующими свойствами. Препарат, индуцируя созревание и дифференцирование Т-лимфоцитов и Т 1 -хелперов, потенцируя индукцию лимфопролиферативного ответа в митогенных или антиген-активных клетках, нормализует дефицит или дисфункцию клеточного иммунитета. Изопринозин моделирует цитотоксичность Т-лимфоцитов и натуральных киллеров, функцию Т 8 -супрессоров и Т 4 -хелперов, а также повышает количество иммуноглобулина G и поверхностных маркеров комплемента. Препарат повышает синтез интерлейкина-1 (ИЛ-1) и интерлейкина-2 (IL-2), регулирует экспрессию рецепторов IL-2, существенно увеличивает секрецию эндогенного γ-интерферона и уменьшает продукцию интерлейкина-4 в организме. Изопринозин усиливает действие нейтрофильных гранулоцитов, хемотаксис и фагоцитоз моноцитов и макрофагов. Кроме этого, он оказывает прямое противовирусное действие, угнетая синтез вирусов путем встраивания инозин-оротовой кислоты в полирибосомы пораженной вирусом клетки и нарушая присоединение адениловой кислоты к вирусной и-РНК. Одним из показаний для применения препарата являются инфекции, вызванные вирусом папилломы человека: остроконечные кондиломы, папилломавирусная инфекция вульвы, вагины и шейки матки (в составе комплексной терапии).

Для женщин старше 26 лет цитологическое исследование слизистой шейки матки, проводимое 2 раза в год, является практически единственным способом профилактики рака шейки матки.

В литературе описаны различные схемы и результаты применения изопринозина.

При инфекциях, вызванных ВПЧ, изопринозин назначают по 3 г/сут (2 таблетки 3 раза в сутки) как дополнение к местной терапии или хирургическому вмешательству на протяжении 14-28 дней для пациентов с низкой степенью риска или 5 дней в неделю последовательно в течение 1-2 недель в месяц в течение 3 мес для пациентов с высокой степенью риска.

Известно о зарубежном опыте применения инозин пранобекса в качестве терапии, дополняющей деструкцию аногенитальных бородавок . Препарат назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 14-28 дней.

В работе Забелева А.В. и соавт. (2005) показано исчезновение атипичного эпителия у женщин с ВПЧ-ассоциированными плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями низкой степени после проведения курсов лечения изопринозином. Препарат назначали по 1 грамму 3 раза в сутки в течение 5 дней, 3 курса с интервалом в 1 месяц. В исследовании, проведенном Sun Kuie Tay (1996), показаны аналогичные результаты - улучшение морфологической картины эпителия вульвы. Инозин пранобекс назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 6 недель. Положительный эффект был достигнут у 63,5% больных, тогда как в группе, принимавшей плацебо, только у 16,7%. О прекращении выделения ВПЧ у 65,6% больных после проведения комбинированной терапии (изопринозин + деструкция очагов) ЦИН низкой степени сообщает Прилепская В.Н. (2007). При использовании только деструкции очагов этот результат был достигнут у 46,9% больных. Изопринозин назначали за 7-10 дней до проведения деструкции по 1 г 3 раза в сутки в течение 5 дней. В исследовании Шевниной И.В. (2009) показаны похожие результаты - прекращение выделения ВПЧ у 77% больных при комбинированной терапии женщин с ЦИН и аногенитальными бородавками. Изопринозин назначали по 1 г 3 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 20 дней.

В 2008 г. была разработана и внедрена программа «Астра» - общероссийская многоцентровая программа мониторинга, обобщения и формирования статистической отчетности об особенностях и результатах применения изопринозина при лечении заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, в условиях обычной медицинской практики. В исследовании приняли участие 6191 пациент (5896 женщин и 295 мужчин) [Костава М.Н. и соавт., 2009]. Пациенткам, принявшим участие в исследовании, проводилось лечение в соответствии с выявленными заболеваниями. В комплекс лечения был включен изопринозин. При наличии только остроконечных кондилом вульвы и влагалища проводилась монотерапия изопринозином. Данным препаратом также проводилось лечение 58 пациенток с CIN I-II, локализованном на ограниченном участке экзоцервикса, полностью доступном для кольпоскопии, без поражения цервикального канала. При отсутствии положительного эффекта проводилось адекватное иссечение пораженной ткани. Рекомендуемые терапевтические дозы изопринозина соответствовали тяжести поражения эпителия вирусом папилломы человека. При выявлении остроконечных кондилом в области вульвы и влагалища препарат назначали по 50 мг/кг/сут в течение 5 дней 3 курсами с перерывом в 1 месяц. При цитологических и гистологических данных, соответствующих CIN I-II, изопринозин применяли по 50 мг/кг/сут, 10 дней в месяц 3 курсами с перерывом в 1 месяц. При субклинических формах ВПЧ-поражений эпителия препарат назначали по 50 мг/кг/сут, от 10 до 21 дня (1 курс). До лечения койлоцитоз был выявлен у 1367 пациенток, а после лечения - у 71 пациентки, при нормальной кольпоскопической картине. Лечение остроконечных кондилом оказалось эффективным у 91% пациенток, комбинированное лечение CIN I - у 90%, комбинированное лечение CIN II - у 82%, лечение субклинической формы ВПЧ-инфекции - у 91% пациенток соответственно [Костава М.Н. и соавт., 2009].

Перспективным является применение активатора противовирусного иммунитета - иммуномакса - кислого пептидогликана с молекулярной массой 1000-40000 кДа. Препарат выделен из растений комплексом биохимических методов, включающих ультрафильтрацию и хроматографию. Стерильный препарат иммуномакс представляет собой лиофилизированный порошок по 200 ЕД во флаконах для инъекций. Известно о его использовании в комбинации с любым из деструктивных методов при клинических проявлениях ВПЧ-инфекции. Больным удаляют остроконечные кондиломы и одновременно назначают внутримышечные инъекции иммуномакса по 200 ед 1 раз в сутки на 1-й, 2-й, 3-й, 8-й, 9-й и 10-й дни лечения [Перламутров Ю.Н. и соавт., 2003]. У 68% больных сразу по окончании лечения наблюдается отсутствие рецидивирования кондилом, а после дополнительных сеансов деструкции эффективность лечения достигает 98% (при контрольном наблюдении не менее 3 месяцев) [Перламутров Ю.Н. и соавт., 2003].

Для решения поднятой в этой статье проблемы интересным является факт прекращения обнаружения ВПЧ из очагов поражения в ходе проводимой комбинированной терапии с применением иммуномакса. При проведении вирусологического обследования пациентов до лечения в среднем у 70% выявлялся ВПЧ в очагах поражения. После проведенного комбинированного лечения в ходе контрольного наблюдения у 45% больных было отмечено прекращение выделения ВПЧ [Перламутров Ю.Н. и соавт., 2003]. Полученные результаты свидетельствуют, что проведение терапии иммуномаксом влияет на противовирусный иммунитет и приводит к прекращению не только рецидивов, но и выделения ВПЧ из очагов поражения. В связи с этим в перспективе иммуномакс можно будет использовать не только для лечения остроконечных кондилом, но и для предотвращения вирусовыделения у больных без клинических проявлений инфекции.

ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ С ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ

Панавир - растительный полисахарид, полученный из растения Solanum tuberosum, относится к классу высокомолекулярных гексозных гликозидов сложного строения с молекулярной массой 1000 кД. В настоящее время в России он является одним из самых популярных препаратов, использующихся для противовирусной терапии. Причем лечение папилломавирусной инфекции является лишь одним из показаний к его применению.

После однократной инъекции панавира в 2,7-3 раза повышается уровень лейкоцитарного интерферона, что соответствует воздействию терапевтических доз интерферона [Колобухина и соавт., 2005].

Ингибирование синтеза вирусных белков и повышение жизнеспособности клеток в присутствии вирусов в культуре клеток, снижение титров вирусов в культуре клеток и в эксперименте на животных, увеличение латентного периода развития экспериментальной инфекции in vitro и in vivo, митогенная активность в реакции бласттрансформации лимфоцитов, способность индуцировать лейкоцитарный интерферон-гамма и -альфа у здоровых добровольцев являются характерными особенностями спектра противовирусной активности панавира [Кунгуров Н.В. и соавт., 2006]. Таким образом, нельзя исключить, что панавир может оказывать не только иммуномодулирующее, но и прямое противовирусное действие. Такое действие панавира описано в отношении вируса простого герпеса (ВПГ), когда он in vitro подавлял экспрессию сверхранних, ранних и поздних вирусных белков ВПГ [Кущ А.А., 2008]. По результатам различных исследований, панавир демонстрировал наличие цитопротективного действия и существенное снижение инфекционной активности вирусов. Кроме того, препарат оказывает модулирующее действие на синтез интерферона в организме и повышает жизнеспособность инфицированных клеток. Назначают панавир внутривенно по 200 мкг трехкратно в течение первой недели с интервалом 48 ч и двукратно в течение второй недели с интервалом 72 ч, 5 инъекций на курс. В суппозиториях для ректального применения его применяют с интервалом 24 ч, на курс - 5-10 суппозиториев. Гель для местного и наружного применения наносят тонким слоем на пораженные участки кожи или слизистой без втирания 5 раз в сутки. Продолжительность лечения - 4-5 дней. Курс лечения может быть продлен до 10 дней. Применение панавира в виде геля можно рекомендовать с целью элиминации ВПЧ в ситуациях, когда нет клинических проявлений, а вирус определяется на коже. Имеются сообщения об успешном назначении панавира при клинических проявлениях ВПЧ-инфекции, а также при субклиническом течении ВПЧ-инфекции как в качестве дополнительной к деструкции иммунотерапии, так и в качестве монопрепарата. При этом отмечается не только исчезновение клинических проявлений, но и прекращение выделения ВПЧ. Так, например, у 19 из 21 пациенток (90,5%) при обследовании через 3, 6 и 12 месяцев после окончания комбинированной терапии клинических проявлений ВПЧ было отмечено прекращение выделения ВПЧ 16 и 18 типов со слизистой цервикального канала [Кунгуров Н.В. и соавт., 2006].

Повышение функциональной эффективности противовирусного иммунитета является основным способом, который предположительно может помочь в устранении вируса из организма или уменьшить его активность.

Со степенью распространенности неопластического процесса связывают эффективность препарата в отношении прекращения вирусовыделения [Иванян А.Н. и соавт., 2004]. Так, после проведения комплексного лечения у пациенток с 1-й степенью распространенности процесса вирус не выявлялся в 90,5%, при 2-й степени - в 71,1%, при 3-й степени - в 39,6%, при 4-й степени - в 9,4% случаев. Достоверное снижение вирусной нагрузки с 398,2 RLU до 176,2 RLU (p<0,05) через 1 месяц после окончания монотерапии панавиром ВПЧ-инфекции отмечает Мелехова Н.Ю. (2005).

Продолжаются исследования противовирусной активности панавира с целью установления мишени, объясняющей его высокую противовирусную активность, а также по расширению показаний к его применению. Но уже сейчас можно говорить о том, что он является одним из наиболее перспективных противовирусных агентов с доказанным иммуномодулирующим действием.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В этой статьей мы начали дискуссию о целесообразности попытки устранения папилломавирусной инфекции при отсутствии ее клинических проявлений. Существующие рекомендации по наблюдению таких пациентов могут не удовлетворить тех из них, которые хотели бы получить квалифицированную помощь в устранении этой инфекции. Поэтому мы предлагаем 3-х этапную тактику ведения таких больных: консультирование, цитологический контроль у женщин и использование противовирусных препаратов с иммуномодулирующим действием.