Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Осмотр, перкуссия, аускультация живота

План

• 1. Исследование органов брюшной полости в вертикальном положении больного
• 1.1 Осмотр живота
• 1.2 Перкуссия живота
• 1.3 Аускультация живота
• 2. Исследование органов брюшной полости в горизонтальном положении больного
• 2.1 Осмотр живота
• 2.2 Перкуссия живота
• 2.3 Аускультация живота

1. Исследование органов брюшной полости в вертикальном положении больного

1.1 Осмотр живота

Исследование живота в вертикальном положении больного начинается с осмотра .

Врач сидит на стуле, а больной стоит перед врачом, лицом к нему, обнажив живот.

Для точной локализации симптомов, выявляемых при объективном обследовании, брюшную полость условно разделяют на несколько областей (рис. 1.)

Рис. 1. Клиническая топография живота (области): 1, 3 - правая и левая подреберные; 2 - надчревная; 4, 6 - правый и левый фланки; 5 - пупочная; 7,9 - правая и левая подвздошные; 8 - надлобковая

На передней брюшной стенке выделяют три отдела , располагающиеся друг под другом: эпигастральный, мезогастральный и гипогастральный . Они разделены двумя горизонтальными линиями: первая соединяет десятые ребра, вторая - передние верхние ости подвздошных костей.

Двумя вертикальными линиями , проводимыми по наружным краям прямых мышц живота, каждый из отделов делится на три о б ласти :

- эпигастральный: на две подреберные области (правую и левую ) и надчревную (подложечную ), расположенную посередине;

- мезогастральный: на два боковых фланка и на пупочную ;

- гипогастральный: на две располагающиеся по бокам подвздошные области и надлобковую .

В самом начале осмотра определяется форма живота .

У здорового человека форма живота в значительной степени зависит от его конституции. При астеническом телосложении живот несколько втянут в верхнем отделе и слегка выпячен в нижнем. При гиперстеническом телосложении живот равномерно выпячен кпереди.

Следует обратить внимание на симметричность изменений живота.

В патологических случаях выявляется западение или значительное выпячивание живота. Равномерное втяжение живота бывает связано с повышением тонуса мышц передней брюшной стенки у больных острым перитонитом, а также при общем истощении. Ассиметричное западение живота может быть следствием спаечного процесса.

Равномерное выпячивание живота обусловлено ожирением, метеоризмом, асцитом.

При ожирении складчатость кожи сохраняется, пупок всегда втянут.

Кожа передней брюшной стенки при асците истончена, блестящая, без складок, пупок нередко выпячен. Огромные асциты вызывают значительное симметричное увеличение всего живота в объеме, небольшие - только выпячивание нижней части.

Выбухание живота в нижнем его отделе может быть связано с беременностью, большой фибромиомой матки, кистой яичника или увеличением мочевого пузыря при нарушении оттока мочи.

Стенозирование дистальных отделов толстого кишечника (сигмовидной или прямой кишки), сопровождается фланковым метеоризмом, проявляющимся четким сглаживанием боковых линий талии живота.

Несимметричное выпячивание живота встречается при значительном увеличении отдельных органов: печени, селезенки, опухоли желудка, кишечника, сальника, почек.

Физиологическая перистальтика может быть видна только при выраженном истончении передней брюшной стенки или расхождении прямых мышц живота, патологическая - при наличии препятствия для прохождения пищи через желудок или кишечник. Перистальтические волны в таком случае возникают выше места препятствия, легко вызываются при небольшом сотрясении передней брюшной стенки.

В норме кожа живота гладкая, бледно - розовая с матовым оттенком .

У многорожавших и худощавых женщин она морщинистая с белесоватыми зубчатыми полосками. Красновато-синюшного цвета полоски на нижнебоковых отделах живота с переходом на бедра встречаются при болезни Иценко-Кушинга. Характер и локализация послеоперационных рубцов дают возможность довольно точно установить орган, на котором была сделана операция.

В нормальных условиях подкожные вены заметны у лиц с тонкой кожей. Обнаруженные вены при этом над поверхностью кожи не выступают.

При затруднении кровообращения в системе воротной или нижней полой вены выявляются расширенные вены на передней брюшной стенке. Нарушение оттока в системе воротной вены при циррозе печени, тромбофлебите воротной вены, давлении на нее опухоли, увеличенных лимфоузлов, сдавление или тромбоз нижней полой вены проявляется извитостью подкожных вен живота, выступающих над поверхностью.

Значительное расширение извитых вен на передней брюшной стенке в области пупка получило название "головы Медузы "(caput Medusae).

Осмотр живота в вертикальном положении заканчивается осмотром б е лой линии, паховых и бедренных каналов , где обнаруживают грыжи. Наружное паховое кольцо обычно свободно пропускает указательный палец, внутреннее - только его кончик.

Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота расположены выше пупка. Для обнаружения грыж необходимо пальпировать указательным пальцем грыжевые кольца, расширение которых способствует образованию грыж.

В вертикальном положении больного можно распознать расхождение прямых мышц живота при пальпации белой линии живота.

1.2 Перкуссия живота

Перкуссия живота в вертикальном положении больного используется для выявления нормального или повышенного газозаполнения кишечника, а также - свободной жидкости в брюшной полости (асцит) с определением ее уровня.

Перкуссия проводится сверху вниз по срединной линии от мечевидного отростка до лобка и с двух сторон по фланкам от р е берной дуги до подвздошных костей. Палец-плессиметр устанавливается горизо н тально (рис. 2.).

Установленным вертикально пальцем проводится перкуссия от пупка к правому и к левому фланкам (рис. 3.).

Нормальное количество газа в кишечнике характеризуется определенным качеством тимпанического звука над разными отделами брюшной полости.

Выраженный тимпанический звук выслушивается при перкуссии в пупочной и надчревной областях (над тонким кишечником, газовым пузырем желудка).

Рис. 2.Перкуссия живота в вертикальном положении больного

Тимпанит в левом фланке и левой подвздошной области должен быть короче тимпанического звука над соответствующими правыми отделами.

Нарушение такого соотношения выраженности тимпанического звука с усилением его в отделах с притупленным тимпанитом свидетельствует о м е теоризме .

При наличии асцита (более 1 литра) по всем трем линиям получаем горизонтальный уровень между тимпаническим и нижерасположенным тупым звуком (на границе между всплывшими кверху петлями тонкого кишечника и жидкостью, сместившейся книзу). Наиболее четко разница в звуках улавливается при использовании непосредственной перкуссии по В.П. Образцову.

1.3 Аускультация живота

Аускультация живота в стоячем положении больного проводится для определения шума трения брюшины в правом и левом подреберьях при перигепатите и перисплените.

При проглатывании жидкости здоровым человеком прослушивание эпигастральной области ниже мечевидного отростка или над ним позволяет услышать два шума: первый - сразу же после проглатывания, второй спустя 6-9 секунд. Запаздывание или отсутствие второго шума, связанного с прохождением жидкости через кардию, указывает на препятствие в нижней трети пищевода или в кардиальном отделе желудка.

2. Исследование органов брюшной полости в горизонтальном положении больного

Во время исследования больной должен лежать на спине, на полужесткой кровати с невысоким изголовьем с полностью обнаженным животом, вытянутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками. Врач должен сидеть с правой стороны от больного на стуле, уровень которого близок к уровню постели, повернувшись боком к ней.

2.1 Осмотр живота

живот топография перкуссия аускультация

При осмотре обращают внимание на изменения, которые произошли в момент перемены положения тела больного. В горизонтальном положении обычно исчезают видимые на глаз грыжи.

При наличии свободной жидкости в брюшной полости происходит уплощение живота, который раздается в боковых направлениях (жидкость растекается по задней поверхности брюшной полости) и приобретает форму "лягушачьего".

Более рельефно проявляются ассимметричные выбухания, обусловленные увеличением печени, селезенки, образованием кист или опухолей, наличием метеоризма.

Локальный метеоризм или выпячивание ограниченного участка кишки при кишечной непроходимости (симптом Валя) сопровождается интенсивной перистальтикой выше места возникшей непроходимости.

Вздутие живота в подложечной области в сочетании с видимой перистальтикой указывает на появление препятствия к опорожнению желудка (стеноз привратника).

У больных панкреатитом при осмотре выявляют ярко-красные пятнышки (аневризмы мелких сосудов) на коже живота, груди и спины (симптом С.А. Тужилина), экхимозы вокруг пупка (симптом Грюнвальда) и полоску атрофии подкожного жирового слоя соответственно топографическому положению поджелудочной железы (симптом Гротта).

Полное отсутствие подвижности живота при глубоком дыхании может быть признаком распространенного перитонита у пациентов с брюшным типом дыхания. Местное ограничение дыхательных движений передней брюшной стенки встречается при выраженном болевом синдроме, очаговом перитоните.

2.2 Перкуссия живота

В горизонтальном положении больного перкуссия живота проводится по тем же линиям, что и в вертикальном положении больного. Кроме этого в положении больного на спине, и затем - на боку перкутируют от пупка к фланкам, устанавливая палец-плессиметр вертикально (рис. 3.).

При асците изменяется локализация тупого звука, полученного перкуссией в вертикальном положении больного. Исчезает его горизонтальный уровень, теперь тупой звук определяется над боковыми частями живота, а посередине, над всплывшим кишечником, получаем тимпанический звук.

При повороте тела больного на бок зона тупого звука в находящемся внизу фланке увеличивается за счет добавочной жидкости из другого фланка. В противоположном фланке выявляется тимпанит (рис. 3.). Поворот больного на другой бок полностью изменяет перкуторную картину - на месте бывшего тупого звука появляется тимпанический и наоборот.

С помощью перкуторно - пальпаторного приема - вызывания флюктуации жидкости также определяют наличие асцита. Для этого ладонную поверхность левой кисти прикладывают к правой половине живота в зоне обнаружения тупости. Правой же рукой однопальцевой перкуссией по В.П. Образцову наносят легкие удары по левой половине живота на одном уровне с приложенной левой рукой (рис. 4.). При наличии свободной жидкости в брюшной полости в значительном количестве ладонь левой руки отчетливо воспринимает флюктуацию - толчкообразные колебания жидкости. Для предупреждения передачи колебательных движений по передней брюшной стенке можно поставить ребром кисть руки или книгу вдоль белой линии живота.

При помощи перкуссии можно определить локальную болезненность в подложечной области при обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (симптом Менделя). Отрывисто ударяют средним пальцем правой руки по верхним отделам прямых мышц живота. Из-за повышенной чувствительности париетального листка брюшины в проекции больного органа удар получается болезненным.

Рис. 3. Перкуссия живота в горизонтальном (на спине и правом боку) положении больного

Рис. 4. Перкуторно-пальпаторный прием определения свободной жидкости в брюшной полости (вид сбоку и вид сверху)

2.3 Аускультация живота

Для выслушивания перистальтики кишечника стетоскоп устанавливается в месте проекции сигмовидной, слепой кишки и тонкого кишечника (рис. 5.).

Точка аускультации сигмовидной кишки - между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости слева.

Рис. 5. Аускультация живота: 1) сигмовидная кишка; 2) слепая кишка; 3) тонкий кишечник

Точка аускультации слепой кишки - между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости справа.

Точка аускультации тонкого кишечника - на 2 см от пупка по линии между левой реберной дугой и пупком.

У здорового человека выслушиваются перистальтические звуки (урчание), чередующиеся с периодами отсутствия перистальтики.

Частота перистальтических шумов над толстым кишечником около 4-6 в минуту, над тонким - 6-8 в минуту.

Усиление перистальтики выявляется при энтеритах, колитах, ускорении продвижения по кишечнику жидкого содержимого.

Отсутствие перистальтики - признак пареза кишечника, перитонита.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Общий осмотр при заболеваниях органов дыхания, критерии оценки общего состояния больного. Положение больного в зависимости от тяжести и характера патологического процесса. Осмотр грудной клетки, оценка функциональных параметров системы внешнего дыхания.

реферат , добавлен 27.01.2010


Перкуссия, как метод физического исследования больного; физиологическое обоснование метода. Типичные звуки, получаемые при перкуссии человеческого тела, последоватеоьность ее проведения. Изменение перкуторного звука в патологии, аускультация легких.

реферат , добавлен 27.01.2010


История аускультации - метода исследования внутренних органов, основанного на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Приборы для ее проведения. Аускультация сердца, легких, живота. Основные правила данного диагностического метода.

презентация , добавлен 27.04.2014


Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.

реферат , добавлен 12.02.2013


Травма сегментов опорно-двигательной системы. Оценка локального статуса. Состояние кожного покрова и слизистых оболочек травмированного сегмента. Причины изменения тургора тканей. Пальпация, перкуссия и аускультация органов грудной и брюшной полости.

презентация , добавлен 20.12.2014


Закрытые и открытые повреждения органов живота, их основные признаки. Преобладание закрытых повреждений при ДТП. Повреждения брюшной стенки и внутренних органов. Наличие раны в области живота. Особенности оказания первой помощи при травмах живота.

презентация , добавлен 15.04.2012


Анамнез болезни и жизни пациента. Сравнительная и топографическая перкуссия легких, аускультация легких. Границы относительной тупости сердца. Поверхностная и проникающая пальпация живота. Гиперпневматоз легочных полей. Формулировка клинического диагноза.

история болезни , добавлен 12.05.2009


Расспрос и осмотр больного с заболеванием сердца. Диагностическое значение пальпации и перкуссия сердца в патологии. Аускультация сердца: тоны сердца в патологии. Сердечные шумы, диагностическое значение. Синдром поражения клапанного аппарата сердца.

презентация , добавлен 20.10.2013


Сведения о семье: социально-бытовой, гинекологический, аллергологический анамнез. Объективное обследование больного: осмотр грудной клетки; осмотр и пальпация сосудов, области сердца. Перкуссия области живота. Предварительный диагноз и его обоснование.

история болезни , добавлен 20.05.2009


Этиология и симптоматология аортальной недостаточности. Факторы компенсации аортальной недостаточности. Характерные признаки аортальной недостаточности при объективном исследовании больного: осмотр, пальпация области сердца, перкуссия и аускультация.

При перкуссии живота в норме отмечается тимпанический звук, обычно более низкий над желудком и более высокий над кишечником, небольшим оттенком притупления, обусловленный наличием в кишечнике газообразного, жидкого и плотного содержимого. При метеоризме перкуторный звук становится более громким, тогда как при скоплении в брюшной полости жидкости отмечается, напротив, появление тупого звука.

При обнаружении жидкости в брюшной полости иногда возникает необходимость отличить свободную жидкость (асцит) от осумкованной, содержащейся, например, в больших кистах. В таких случаях рекомендуется проводить перкуссию при различном положении больного (горизонтальном, вертикальном, на боку, иногда даже при коленно-локтевом положении).

В горизонтальном положении больного на спине свободная жидкость будет прежде всего скапливаться в боковых отделах живота (фланках), что и обусловит появление там при перкуссии тупого звука, тогда как перкуторный звук в околопупочной области останется тимпаническим. При повороте больного на правый или на левый бок свободная жидкость переместится соответственно в нижерасположенный боковой отдел живота, где область тупого звука естественно увеличится. В вышерасположенном отделе живота тупой звук, наоборот, исчезнет и сменится тимпаническим. При перкуссии в вертикальном положении больного тупой звук можно будет обнаружить в лобковой и паховых областях, тогда как в верхней половине живота при перкуссии сохранится тимпанический звук. Эти способы позволяют обнаружить перкуторно наличие жидкости в брюшной полости при ее объеме не менее 1 л. Понятно, что при очень большом количестве жидкости в брюшной полости (в ряде случаев ее может скапливаться до 20 – 30л и более) указанные методические приемы теряют свое значение.

Большие кисты, расположенные в брюшной полости и имеющие жидкое содержимое, также дают при перкуссии тупой звук, При этом, однако, следует иметь в виду, что такие кисты занимают в брюшной полости чаще всего срединное положение, оттесняя петли кишечника в боковые отделы. Поэтому при перкуссии живота, проводимой в горизонтальном положении больного на спине, тупой звук будет лучше всего определяться в пупочной области, тогда как в боковых отделах сохранится тимпанический звук. Поскольку кисты бывают обычно в большей или меньшей степени фиксированными, то изменение положения больного, в отличие от пациентов с асцитом, не приведет к столь явным изменениям границ перкуторного звука.

В редких случаях приходится сталкиваться с кистами брюшной полости огромных размеров, вмещающих в себя очень большое количество жидкого содержимого (до 10л и более). Отличить их от асцита без специального исследования (в частности, ультразвукового) бывает чрезвычайно трудно.

Наличие у больного асцита можно подтвердить и с помощью обнаружения флюктуации свободной жидкости в брюшной полости. Для этого ладонь левой руки прикладывают к правой боковой поверхности живота больного, а кончиками пальцев правой руки наносят легкие отрывистые толчки (или щелчки) по противоположной боковой поверхности живота. При скоплении в брюшной полости жидкости возникнут волны (зыбление), которые будут хорошо ощущаться левой рукой.

Следует иметь в виду, что при значительном ожирении и дряблых мышцах брюшного пресса могут возникнуть колебания брюшной стенки, несколько напоминающие флюктуацию. В таких случаях помощник (или сам больной) немного надавливает ребром ладони на среднюю линию живота. Созданная таким образом преграда задерживает колебания брюшной стенки, тогда как флюктуация, вызванная зыблением жидкости, сохраняется и воспринимается достаточно отчетливо.

При перкуссии живота иногда можно обнаружить и положительный симптом Менделя – появление ограниченного (величиной с трех- или пятикопеечную монету) участка болезненности в эпигастральной области при легком постукивании одним пальцем по брюшной стенке. Прежде этому симптому придавалось большое значение в диагностике язвенной болезни. Сейчас, однако, считают, что данный симптом не отличается строгой специфичностью и, в частности, его отсутствие вовсе не говорит против наличия у больного обострения язвенной болезни.

В тех случаях, когда при перкуссии живота не удается выявить каких-либо изменений, в историю болезни достаточно бывает ограничиться одной фразой:

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.

Перкуссия печени

Как известно, анатомически передневерхняя выпуклая поверхность печени лишь частично прилегает спереди к грудной клетке и брюшной стенке. Верхняя же её область отходит от передней поверхности грудной клетки кзади, оказываясь при этом прикрытой тканью лёгкого.

Принимая во внимание данное обстоятельство, при перкуссии печени (так же, как и при перкуссии сердца) можно было бы определять верхнюю границу относительной печёночной тупости, соответствующую истинной проекции верхнего края печени на переднюю поверхность грудной клетки, и верхнюю границу абсолютной тупости печени, отражающую верхнюю границу той части передней поверхности печени, которая не прикрыта лёгкими. Прежде, кстати говоря, так нередко и поступали, определяя с помощью перкуссии средней силы верхнюю границу относительной тупости печени (в норме она располагалась на одно ребро выше верхней границы абсолютной тупости печени). Однако с учётом того, что определение верхней границы относительной тупости печени нередко бывает сопряжено с техническими трудностями и, кроме того, имеет сравнительно скромное клиническое значение, в настоящее время обычно ограничиваются определением лишь верхней границы абсолютной тупости печени. При этом прилагательное «абсолютная» нередко даже совсем опускается, так что в дальнейшем используется обычно лишь термин «печёночная тупость».

При определении верхней границы абсолютной печёночной тупости применяют тихую перкуссию. Поскольку эта граница практически совпадает с нижней границей правого лёгкого, то перкуссию ведут точно так же, как и при определении нижней границы правого лёгкого, располагая палец-плессиметр соответственно рёбрам и межреберьям и отмечая найденную границу по месту перехода ясного звука в тупой. Перкуссию верхней границы абсолютной печёночной тупости ведут по трём линиям: правой окологрудинной, правой среднеключичной, правой передней подмышечной. Искомые границы абсолютной печёночной тупости располагаются в норме: по правой окологрудинной линии – в пятом межреберье (или на уровне верхнего края VI ребра), по правой среднеключичной – на VI ребре (или у его нижнего края), по правой передней подмышечной линии – на VII ребре.

При определении нижней границы абсолютной печёночной тупости иногда даже бывает целесообразнее воспользоваться методом не тихой, а тишайшей (пороговой) перкуссии, поскольку иначе к тупому звуку, получаемому при перкуссии над печенью, будет примешиваться тимпанический оттенок, связанный с наличием воздуха в близлежащих

органах (желудке, петлях кишечника), что затруднит правильную оценку результатов.

Палец-плессиметр располагают горизонтально в области явного тимпанита (на уровне пупка, а при увеличении печени – и ниже) и ведут перкуссию вверх до перехода тимпанического звука в тупой. Отметка о найденной границе ставится по нижнему краю пальца. Определение нижней границы абсолютной печёночной тупости проводится последовательно по четырём линиям: правой передней подмышечной, правой среднеключичной, правой окологрудинной и передней срединной линии. Нижняя граница абсолютной печёночной тупости располагается в норме: по правой передней подмышечной линии – на X ребре, по правой среднеключичной линии – по нижнему краю рёберной дуги, по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края рёберной дуги. При смещении нижней границы абсолютной печёночной тупости отмечают, на каком расстоянии (в см) от края рёберной дуги располагается найденная граница по каждой из линий.

Нижний край печени по передней срединной линии находится при перкуссии обычно на границе верхней и средней третей линии, соединяющей основание мечевидного отростка и пупок (linea xyphoumbilicalis), располагаясь, таким образом, примерно на 3 – 6 см ниже основания мечевидного отростка. У лиц гиперстенической конституции положение нижней границы абсолютной печёночной тупости по этой линии оказывается более высоким, у лиц астенической конституции – более низким.

Чтобы определить левую границу абсолютной печёночной тупости, палец-плессиметр располагают перпендикулярно краю левой рёберной дуги несколько кнутри от левой передней подмышечной линии (обычно это соответствует уровню VIII – IX рёбер) и ведут перкуссию в медиальном направлении по краю рёберной дуги до перехода тимпанического звука (над пространством Траубе) в тупой звук печени. Отметка о найденной границе делается по краю пальца, обращённому в сторону тимпанического звука. В норме левая доля печени не должна заходить за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.

Измеряя расстояние между точками, характеризующими верхнюю и нижнюю границы абсолютной печёночной тупости по каждой из трёх линий (передней подмышечной, среднеключичной и окологрудинной), получают высоту (размеры) абсолютной печёночной тупости, которая в норме составляет: по правой передней подмышечной линии – 10 – 12 см, по правой среднеключичной – 9 – 11 см, по правой окологрудинной – 8 – 11 см.

На практике нередко пользуются и определением размеров печёночной тупости по Курлову. При этом указывают также три размера, но определяются они несколько иначе.

Первый размер печёночной тупости по Курлову полностью соответствует высоте печёночной тупости по правой среднеключичной линии, и его определение, следовательно, особых сложностей не представляет. Единственно, правда, указываться он может по-другому: например, 9(1). Отметка в скобках означает, на каком расстоянии ниже края рёберной дуги в см (в данном случае на 1 см) располагается граница печёночной тупости по правой среднеключичной линии.

Второй размер печёночной тупости по Курлову определяется по передней срединной линии и представляет собой расстояние между верхней и нижней границами печёночной тупости по этой линии.

Сразу же возникает резонный вопрос, о какой верхней границе печёночной тупости по передней срединной линии можно вести речь, если здесь, как известно, находится тупость сердца. Это возражение по существу является совершенно справедливым, однако речь в данном случае идёт не об истинной, а об условной границе абсолютной печёночной тупости, которая, как принято считать, находится на том же уровне, что и верхняя граница абсолютной печёночной тупости (уже истинная) по правой среднеключичной линии. Опустив мысленно перпендикуляр из этой точки на переднюю срединную линию, мы таким образом, найдём нужную нам условную верхнюю границу печёночной тупости по передней срединной линии. Соединив верхнюю и нижнюю границы по этой линии и измерив полученный отрезок, найдём второй размер печёночной тупости по Курлову, который в норме составляет 7 – 9 см.

Наконец, соединив точки, характеризующие левую границу печёночной тупости по краю рёберной дуги и всё ту же условную верхнюю границу тупости печени по передней срединной линии, мы находим третий размер печёночной тупости по Курлову, составляющий в норме 6 – 8 см. Он также носит ещё название косого размера.

Увеличение размеров печёночной тупости может встречаться при таких заболеваниях, как гепатиты, жировая инфильтрация печени, сердечная недостаточность и др., уменьшение – при некоторых (атрофических) формах цирроза печени, острой дистрофии печени. Значительное уменьшение, а иногда и полное исчезновение печёночной тупости наблюдается при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

Результаты перкуссии и пальпации печени и желчного пузыря можно изложить в истории болезни следующим образом:

Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости

Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии – VII ребро; по правой среднеключичной линии - VI ребро; по правой окологрудинной линии - V межреберье.

Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии – X ребро; по правой среднеключичной линии – край рёберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края рёберной дуги; по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.

Левая граница абсолютной печёночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.

Размеры (высота) печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по правой окологрудинной линии – 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) – 8 см; косой размер (по Курлову) – 7 см.

Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), края печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.

Жёлчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные.

Перкуссия селезёнки

Позволяет лишь очень ориентировочно оценить положение и размеры этого органа, в связи с чем далеко не все клиницисты пользуются на практике этим методом исследования.

Учитывая, что верхний полюс селезёнки непосредственно примыкает к желудку и кишечнику, дающим при перкуссии тимпанический звук, изменяющий оттенки перкуторного звука над селезёнкой (тупого), для определения границ селезёночной тупости применяют метод тихой перкуссии.

Перкуссия селезёнки проводится в вертикальном положении больного или даже в положении его на правом боку. Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезёночной тупости. Направление перкуссии устанавливают следующим образом. Соединяя мысленно свободный край XI ребра с местом сочленения левой ключицы с грудиной, получают так называемую левую рёберно-суставную линию (linea costoarticularis sinistra). Отступая на 4 см сзади (латерально) от этой линии, проводят линию, параллельную ей, по которой и определяют в дальнейшем верхнюю и нижнюю границы селезёночной тупости.

Расположив палец-плессиметр перпендикулярно этой линии, ведут перкуссию сверху вниз, начиная примерно с уровня VII ребра, до перехода ясного легочного звука в тупой и делают отметку со стороны ясного звука. В норме верхняя граница селезёночной тупости располагается на IX ребре. Для определения нижней границы селезёночной тупости палец-плессиметр располагают ниже XII ребра и перкутируют по той же линии в направлении снизу вверх до перехода тимпанического звука в тупой; отметку делают со стороны пальца, обращённой в сторону тимпанического звука. При нормальных размерах селезёнки её нижняя граница находится на уровне XI ребра. Расстояние между полученными точками характеризуют величину поперечника селезёночной тупости.

Для определения верхней и нижней границ селезёночной тупости некоторые авторы рекомендуют пользоваться левой средней подмышечной линией, перкутируя по ней соответственно сначала сверху вниз, а затем снизу вверх. Конечно, перкутировать по средней подмышечной линии значительно проще, чем отыскивать рёберно-суставную линию и строить линию, параллельную ей. Однако при перкуссии границ селезёночной тупости по средней подмышечной линии в определённой мере нарушаются правила топографической перкуссии, поскольку, в отличие от рёберно-суставной линии, средняя подмышечная линия проходит не перпендикулярно к оси селезёнки, в связи с чем и срез этого органа, который она производит, не будет в строгом смысле соответствовать поперечнику селезёночной тупости.

Определение передней и задней границ селезёночной тупости проводят с помощью перкуссии по X ребру. Палец-плессиметр располагают у края левой рёберной дуги перпендикулярно X ребру и ведут непосредственно по нему перкуссию до перехода тимпанического звука в тупой, делая отметку по краю пальца, обращённому в сторону тимпанического звука. В норме передняя граница селезёночной тупости не должна выходить за левую рёберно-суставную линию. Чтобы найти заднюю границу селезёночной тупости, палец-плессиметр располагают перпендикулярно X ребру примерно между левыми задней подмышечной и лопаточной линиями и ведут перкуссию по X ребру, но уже кпереди, отмечая появление тупого звука и делая отметку по краю пальца, обращённому в сторону ясного звука. Измерив расстояние между передней и задней границами селезёночной тупости, получают величину её длинника (в норме 6 – 8 см). Иногда размеры селезёночной тупости указываются по Курлову: например, 4 20/10. В числителе этой дроби приводятся размеры длинника селезёнки, в знаменателе – величина поперечника. Цифра, стоящая перед дробью, указывает, на сколько см выступает селезёнка из под края рёберной дуги.

Если при перкуссии селезёнки не удаётся выявить каких0либо патологических изменений, то соответствующая запись в истории болезни делается достаточно кратко:

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за пределы linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см.

Условия для топографической перкуссии брюшной полости очень неблагоприятны, так как желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук, создавая большой резонанс. Поэтому необходимо применять тихую перкуссию, которая дает возможность лучше выявить патологические процессы в брюшной полости. Хотя тимпанический звук, получаемый над областью кишечника, более высокий, чем над областью желудка, однако лишь в редких случаях удается при помощи перкуссии определить границу между желудком и кишечником.

При пневмоперитонеуме (накопление свободного газа в брюшной полости), который имеет место при прободении язвы желудка или 12-перстной кишки, перкуторный звук становится громким тимпаническим и совершенно одинаковым над всем животом. Газ обычно занимает наиболее высокое положение и располагается также между передней поверхностью печени и внутренней поверхностью нижних ребер, поэтому исчезает перкуторная печеночная тупость.

Такой же равномерный громкий тимпанический звук выявляется при метеоризме.

При пневмоперитонеуме и метеоризме по мере увеличения количества газов в брюшной полости или в кишечнике возрастает напряжение плотных элементов, в первом случае – брюшной стенки, во втором- стенок кишечника. Вследствие этого повышается способность их к колебаниям и возрастает их участие в образовании перкуторного звука.

При уменьшении содержания газов в кишечнике или при переполнении его жидкими или твердыми каловыми массами перкуторный звук может быть притупленным или совершенно тупым. Притупленный перкуторный звук может выслушиваться при очень толстой брюшной стенке, так как при этом перкуторный удар не проникает до содержащегося в кишечнике и желудке газа.

Ограниченные участки притупления перкуторного звука или участки полной тупости могут наблюдаться над опухолями или воспалительными инфильтратами в брюшной полости, если они достаточно велики и расположены близко к передней брюшной стенке.

Диагностическое значение имеет перкуссия по способу Менделя, которая используется для определения локальных зон болезненности в брюшной полости. Она производится перкуссионным молоточком или средним пальцем правой руки, которыми наносят удары по верхним отделам обеих прямых мышц живота. При язве желудка или 12-перстной кишки над местом локализации возникает болезненность, иногда резкая. Причиной болезненности в данном случае является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу (висцеросенсорный рефлекс).

7. Методика перкуторной пальпации (суккуссии) желудка по способу в.П. Образцова. Диагностическое значение.

Перкуторная пальпации (суккусия) желудка по методу В.П. Образцова . Применяется для определения размеров желудка, расположения его большой кривизны, и состояния тонуса его стенок. Шум плеска можно вызвать в том случае, если в желудке находится жидкость и воздух, причем воздух располагается перед жидкостью. Для обнаружения шума плеска локтевым краем слегка согнутой кисти левой руки следует надавить в области мечевидного отростка. При этом воздух газового пузыря распределится над поверхностью жидкости. Далее четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки производят короткие точки в подложечной области, несколько ниже мечевидного отростка, и, постепенно опускаясь вниз, вызывают шум плеска до тех пор, пока пальцы не соскользнут с большой кривизны желудка. Прекращение шума плеска указывает на расположение нижней границы желудка. В норме шум плеска не бывает ниже линии, соединяющей верхние ости гребешков подвздошных костей (linea biiliaca). Если плеск определяется ниже этой линии, следует признать опущение нижней границы желудка (гастроптоз, расширение желудка).

У здоровых людей шум плеска вызывается вскоре после еды. Если громкий шум плеска определяется натощак или через 6-7 часов после еды, то моторная функция желудка снижена или нарушена его эвакуаторная способность. Это может быть при спазме или стенозе привратника. Шум плеска справа от средней линии живота обнаруживается при расширении препилорического отдела желудка (симптом Василенко).

После осмотра живота предпочтительнее провести не пальпацию, а его перкуссию, особенно в тех случаях, когда осмотром выявлены такие отклонения, как увеличение объема живота, асимметрия, неучастие живота в акте дыхания, выпячивание какого-то отдела. Необходимость проведения перкуссии перед пальпацией важна потому, что она дает очень ценную ориентировочную информацию о состоянии органов брюшной полости.

Перкуссия живота позволяет определить :

• степень воздушности полых органов (желудок, тонкий и толстый кишечник);
• ориентировочные или точные размеры полых органов,
• точные размеры безвоздушных органов (печень, селезенка, увеличенные матка, желчный пузырь), а также положение их границ относительно условных линий живота;
• возможную причину увеличения живота, отдифференцировать вздутие (метеоризм) от асцита и увеличения живота за счет жировых отложений (толстая брюшная стенка, увеличенный сальник), крупного кистозного образования (киста поджелудочной железы, яичника) или значительно увеличенного какою-то органа. В зависимости от предстоящих задач используются различные виды перкуссии (рис. 377):
• для определения степени воздушности полых органов, наличия свободной жидкости в брюшной полости, установления размеров безвоздушных органов, размеров опухолей и кист - вначале используется классическая посредственная громкая, а затем тихая перкуссия,
• для определения размеров полых органов применяется максимально слабая непосредственная перкуссия по меюду Ф.Г. Яновскот - удар наносится мякотью (подушечкой) среднею пальца правой руки по поверхности живога.

Рис. 377. Техника перкуссии живота.
А - посредственная перкуссия, Б - непосреде! венная перкуссия
по Ф.Г. Яновскому.

Положение пациента также зависит от задач перкуссии, обычно она выполняется в положении пациента лежа, и лишь для определения степени смещения некоторых органов (печень, желудок) и выявления асцита перкуссия проводится в положении пациента сидя, на боку, в коленно-локтевом положении.

Перкуссия живота начинается с определения характера перкуторного звука над симметричными участками живота (рис. 378).

Рис. 378. Схема трех этапов перкуссии живота.
1 - сравниваются левая и правая половина живота, перкуссия проводится сверху вниз;
2 - сравниваются верхняя и нижняя половина живота, перкуссия проводится сверху вниз;
3 - сравниваются левый и правый фланги живота, перкуссия проводится от белой линии.

Палец плессиметр устанавливается поперек длины живота по срединноключичной линии вначале у края реберной дуги слева и справа, далее - на уровне пупка, затем - на уровне передних остей подвздошных костей. После этого сравнивается характер перкуторного звука над верхней и нижней половинами живота.

Положение пальца-плессиметра прежнее, перкуссия проводится по передней срединной линии, то есть по белой линии живота, от мечевидного отростка до лона. Оценивая перкуторный звук эпигастрия, надо учитывать, что в верхней его части лежит левая доля печени, дающая тупой звук, а ниже - желудок, дающий тимпанический звук.

Далее необходимо провести сравнительную перкуссию от пупка к флангам живота. Средина пальца-плессиметра устанавливается на пупок вдоль белой линии, перкуссия выполняется в латеральном направлении до уровня средней аксиллярной линии. Можно сначала ироперкутировать одну, а затем другую сторону, сравнив результаты. В норме тимпанит переходит в тупой звук обычно от уровня передней подмышечной линии.

Сравнительная перкуссия живота, как и сравнительная перкуссия легких, проводится вначале громкой, затем тихой перкуссией. У здорового человека при перкуссии живота выявляется умеренный тимпанический звук за счет газов в желудке и кишечнике, над кишечником он более высокий, чем над желудком. Однако это различие не всегда удается уловить, особенно начинающим. Слева у реберной дуги тимпанит более громкий, чем справа из-за газового пузыря желудка, звук в подвздошных областях зависит от количества газа в слепой и восходящей кишке, в нисходящей и сигмовидной кишке, а также от количества газа в тонком кишечнике.

Перкуторный звук над животом очень непостоянный. Тимпанический звук может быть незначительным (притупленно-тимпанический) и даже исчезнуть из-за длительного голодания, после очистительной клизмы, поноса. Над желудком и кишечником тимпанит исчезает при переполнении этих органов (обильная еда, запор).

Проводя перкуссию живота с целью определения размеров, границ безвоздушных органов и опухолевидных образований, а также для выявления асцита, необходимо идти от тимпанического звука к тупому. Подобное было ранее отмечено при исследовании легких и сердца - перкуссия осуществлялась от ясного легочного звука к тупому. Расположение пальца-плессиметра всегда параллельно краю органа или предполагаемому уровню жидкости.

Перкуторный звук над животом при патологии

В патологии перкуторный звук над животом меняется в зависимости от характера заболевания.

Резкое увеличение тимпанита , повышение его тональности (высокий тимпанит) над всей поверхностью живота отмечается при метеоризме, обусловленном нарушением диеты, употреблением недоброкачественных продуктов, при запоре, нарушении проходимости кишечника.

При разлитом перитоните из-за пареза кишечника, ослабления тонуса кишок тимпанит будет низким .

Развитие спаек, сморщивание брыжейки при туберкулезном перитоните приводит к возникновению «шашечного тимпанита » над брюшной полостью.

Распространенный тимпанит над всем животом, в том числе и над печенью, наблюдается при нневмоперитонеуме (введении воздуха или кислорода в брюшную полость).

Выраженный локальный тимпанит возникает при вздутии ограниченного отдела желудочно-кишечного тракта. Так, значительный тимпанит в эпигастрии возможен при вздутии желудка (аэрофагия, брожение и гниение пищевых масс в желудке при плохой эвакуации и нарушении секреторной функции желудка). Подобный тимпанит в эпигастрии появляется при резком вздутии поперечно-ободочной кишки. Такой же тимпанит наблюдается при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, воздух из желудка попадает в брюшную полость и скапливается в эпигастрии и над печенью.

Тимпанит справа или слева в подвздошных областях обусловлен вздутием слепой и восходящей кишки, или нисходящей и сигмовидной кишки, что происходит из-за усиленного брожения и гниения содержимого или нарушения эвакуации (спазм, атония, спайки, опухоль, сдавление кишки, глисты).

Тимпанит вокруг пупка и особенно ниже пупка обычно обусловлен вздутием тонкого кишечника. Вздутие отдельных кишок при частичной непроходимости может дать металлический тимпанит.

Тупой или притуплённый звук над всей поверхностью живота наблюдается при жировом утолщении брюшной стенки или ее отеке, а также при пустом желудке и кишечнике в результате рвоты, поноса, длительного голодания. Наличие тупого звука в сочетании с увеличением объема живота или изменением его формы (шаровидная форма живота с выступающей вперед или отвисающей нижней частью в положении стоя или «лягушачий» живот в положении лежа) позволяет предположить асцит, то есть скопление свободной жидкости в брюшной полости.

Количество жидкости в брюшинном пространстве может быть разное, поэтому степень и распространенность перкуторной тупости и тимпанита бывает разной. Чем больше свободной жидкости в брюшной полости, тем больше площадь тупого звука и меньше площадь тимпанического звука, и наоборот. При очень большом выпоте тимпанит исчезает, и всюду будет определяться тупость.

Приемы перкуссии живота

Необходимо хорошо владеть перкуторными приемами определения свободной жидкости в брюшной полости, они следующие.

Исследование проводится в разных положениях пациента - на спине, на боку, стоя, в коленно-локтевом положении (рис. 379).

Рис. 379. Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости в разных положениях пациента

Это связано с тем, что свободная жидкость легко перемещается в брюшной полости и в силу тяжести занимает более низкие места.

Кишечник, содержащий газ , при этом всплывает и на месте имевшегося тимпанита может возникнуть тупой звук.

У здорового человека в брюшинном мешке имеется не более 10-12 мл жидкости. Ее накопление в большом количестве отмечается при крайней степени сердечно-сосудистой недостаточности, портальной гипертензии (затруднение оттока крови в системе воротной вены), при перитоните туберкулезного, ревматического происхождения, при злокачественных образованиях, алиментарной дистрофии, сдавлении грудного лимфатического протока. Количество жидкости может достигать 30 литров, чаще 6-10 литров.

Минимальное количество жидкости в брюшной полости, которое можно распознать перкуторно, около 1 литра. Иногда в коленно-локтевом положении удается определить и меньшее количество жидкости. В вертикальном же положении перкуторно жидкость улавливается от 1,5 литра и более.

При небольшом количестве жидкости она локализуется в отлогих местах, в нижне-боковых отделах живота. Верхний ее уровень всегда горизонтальный и меняется при изменении положения пациента. В положении пациента на спине жидкость скапливается во фланках живота, в положении на боку - в нижнем фланке, в положении стоя - в нижних отделах живота, в коленно-локтевом положении - в области пупка, где вместо обычного тимпанита будет определяться тупость.

При большом количестве жидкости в горизонтальном положении пациента жидкость в брюшной полости располагается равномерно, петли кишок всплывают и локализуются у передней брюшной стенки. Боковые стороны живота выбухают, растягиваются, живот выглядит распластанным. Определение свободной жидкости в положении пациента на спине.

Перкуссия начинается от пупка, палец-плессиметр устанавливается на белую линию живота по ее длине так, чтобы средняя фаланга находилась над пупком Далее в процессе перкуссии он перемещается в направлении одного из фланков, вначале исследуется одна сторона, затем другая. Переход тимпанита в тупой звук отмечается на коже меткой. В норме слева и справа тупой звук определяется от передней подмышечной линии и далее. Более раннее появление тупого звука с обеих сторон, то есть смещение границ тупости в сторону пупка, указывает на вероятность накопления свободной жидкости в брюшной полости.

Перкуссия живота в положении пациента лежа на боку . Палец-плессиметр устанавливается вдоль средней или передней подмышечной линии верхнего фланка на уровне пупка. При перкуссии он перемещается к противоположному фланку. В норме над верхним фланком определяется тимпанит. Если во фланке была свободная жидкость, то в силу тяжести она опустится вниз, и вместо тупости здесь также будет определяться тимпанический звук, а уровень тупости над нижним фланком поднимется до пупка или выше. Затем подобное исследование проводится в положении пациента на другом боку. Определение свободной жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента. Перкуссия проводится от эпигастрия вниз к лонному сочленению, вначале по передней срединной линии, затем по срединно-ключичным линиям. Палец-плессиметр устанавливается горизонтально. В норме, как указывалось выше, над животом обычно определяется тимпанический, или притупленно-тимпанический звук. При наличии свободной жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента она из фланков опустится вниз и над гипогастрием будет определяться тупость с горизонтальным уровнем. Переход пациента из вертикального в горизонтальное положение приводит к исчезновению тупости над гипогастрием. Проводя это исследование, лучше пользоваться непосредственной перкуссией по Ф.Г. Янковскому, как наиболее чувствительной. Определение свободной брюшной.

Определение свободной жидкости в брюшной полости в коленнолоктевом положении пациента . Пациент устанавливается на жесткой кушетке так, чтобы был доступ к нему с двух сторон. Перкуссия проводится на уровне пупка от передней аксиллярной линии в направлении к пупку поочередно с каждой стороны. Палец-плессиметр укладывается вдоль опознавательных линий. В норме в области пупка в любом положении пациента определяется тимпанический или притупленно-тимпанический звук В коленно-локтевом положении при наличии свободной жидкости в брюшной полости она скапливается в области передней брюшной стенки у пупка, как наиболее отвислой части, что перкуторно проявится появлением тупого звука в этой области. При отвислом животе в коленно-локтевом положении пациента необходимо дополнительно проперкутировать от мечевидною отростка к пупку и от лона к пупку.

Изменение положения пациента из коленно-локтевого в горизонтальное на спине или в вертикальное приводят к исчезновению тупости в области пупка и появлению тимпанита, что является подтверждением наличия асцита.

Окончательно убедиться в наличии или отсутствии свободной жидкости в брюшной полости можно с помощью метода зыбления (рис. 380).

Рис. 380. Определение свободной жидкости в брюшной полости методом зыбления
А - положение руки врача и помощника;
Б - поперечный разрез брюшной полости с асцитом, ударная волна хорошо распространяется по жидкости. Волна, бегущая по брюшной стенке, гасится у преграды.

Этот метод особенно информативен при умеренном и большом количестве жидкости. Исследование проводится в вертикальном и торизошальном положении пациента. При вертикальном положении врач сидит на стуле лицом к исследуемому. Левая рука ладонной поверхностью плотно накладывается на правую боковую нижнюю часть живота пациента, а кончиками трех пальцев правой руки врач наносит легкие толчкообразные удары по боковой стенке живота слева на симметричном уровне.

• При наличии свободной жидкости в брюшной полости после каждого удара левая рука врача ощущает толчок. Это обусловлено хорошей проводимостью жидкостью колебательных движений.
• При отсутствии свободной жидкости колебания быстро гасятся кишечником и левая рука врача не ощущает толчков.

Однако колебательные движения от удара могут распространяться и по брюшной стенке, особенно при ее утолщении за счет жира или при потере ею тонуса, при дряблой брюшной стенке. Погасить колебания брюшной стенки можно с помощью «диафрагмы», преграды - руки помощника врача. Кисть помощника устанавливается ребром (локтевым краем) на белую линию в области пупка и умеренно погружается в брюшную стенку. Волны, возникающие после удара по боковой стенке, достигают «диафгармы» и гасятся, левая рука врача колебаний не воспринимает.

При наличии свободной жидкости в брюшной полости часть колебательных волн распространяется по жидкости прямо через брюшную полость и достигает левой руки врача. В горизонтальном положении пациента этот прием повторяется аналогичным образом, с той лишь разницей, что руки врача и помощника должны устанавливаться на уровне пупка.

При перкуссии живота над местами расположения безвоздушных органов - печень, селезенка, почки, беременная матка, переполненный мочевой пузырь, определяются ограниченные участки тупости соответственно топографии этих органов. Расширение зоны тупости над перечисленными органами свидетельствует об их увеличении.

Появление новых участков перкуторной тупости возможно при наличии крупной кисты поджелудочной железы, кисты яичника, осумкованного скопления жидкости (экссудат, гной, кровь, излившаяся жидкость при перфорации желудка, кишки или их разрыве) в брюшной полости, при наличии воспалительного инфильтрата или опухоли, при инфильтрате, флегмоне, гематоме брюшной стенки, при копростазе, инвагинации.

После осмотра живота предпочтительнее провести не пальпацию, а его перкуссию, особенно в тех случаях, когда осмотром выявлены такие отклонения, как увеличение объема живота, асимметрия, неучастие живота в акте дыхания, выпячивание какого-то отдела. Необходимость проведения перкуссии перед пальпацией важна потому, что она дает очень ценную ориентировочную информацию о состоянии органов брюшной полости.
Перкуссия живота позволяет определить:

• степень воздушности полых органов (желудок, тонкий и толстый кишечник);
• ориентировочные или точные размеры полых органов,
• точные размеры безвоздушных органов (печень, селезенка, увеличенные матка, желчный пузырь), а также положение их границ относительно условных линий живота;
• возможную причину увеличения живота, отдифференцировать вздутие (метеоризм) от асцита и увеличения живота за счет жировых отложений (толстая брюшная стенка, увеличенный сальник), крупного кистозного образования (киста поджелудочной железы, яичника) или значительно увеличенного какою-то ор- [ана.

В зависимости от предстоящих задач используются различные виды перкуссии (рис. 377):

• для определения степени воздушности полых органов, наличия свободной жидкости в брюшной полости, установления размеров безвоздушных органов, размеров опухолей и кист - вначале используется классическая посредственная громкая, а затем тихая перкуссия,
• для определения размеров полых органов применяется максимально слабая непосредственная перкуссия по метлу Ф.Г. Японскою - удар наносится мяко1ЬЮ (подушечкой) среднею пальца правой руки по поверхности живот.

Положение пациента также зависит от задач перкуссии, обычно она выполняется в положении пациента лежа, и лишь для определения степени смещения некоторых органов (печень, желудок) и выявления асцита перкуссия проводится в положении пациента сюя, на боку, в коленно-локтевом положении.

Рис. 377. Техника перкуссии живота.
А - посредственная перкуссия, Б - непосредс! венная перкуссия по Ф.Г. Яновскому.

Перкуссия живота начинается с определения характера перкуторного звука над симметричными участками живота (рис. 378). Палец- плессиметр устанавливается поперек длины живота по срединноключичной линии вначале у края реберной дуги слева и справа, далее - на уровне пупка, затем - на уровне передних остей подвздошных костей.
После этого сравнивается характер перкуторного звука над верхней и нижней половинами живота. Положение пальца-плессиметра прежнее, перкуссия проводится по передней срединной линии, то есть по белой линии живота, от мечевидного отростка до лона Оценивая перкуторный звук эпигастрия, надо учитывать, что в верхней его части лежит левая доля печени, дающая тупой звук, а ниже - желудок, дающий тимпанический звук.
Далее необходимо провести сравнительную перкуссию от пупка к фланкам живота. Средина пальца-плессиметра устанавливается на пупок вдоль белой линии, перкуссия выполняется в латеральном направлении до уровня средней аксиллярной линии. Можно сначала проперкутировать одну, а затем другую сторону, сравнив результаты. В норме тимпанит переходит в тупой звук обычно от уровня передней подмышечной линии.
Сравнительная перкуссия живота, как и сравнительная перкуссия легких, проводится вначале громкой, затем тихой перкуссией.
У здорового человека при перкуссии живота выявляется умеренный тимпанический звук за счет газов в желудке и кишечнике, над


Рис. 378. Схема трех этапов перкуссии живота.
1 - сравниваются левая и правая половина живота, перкуссия проводится сверху вниз; 2 - сравниваются верхняя и нижняя половина живота, перкуссия проводится сверху вниз; 3 - сравниваются левый и правый фланки живота, перкуссия проводится от белой линии.

кишечником он более высокий, чем над желудком. Однако это различие не всегда удается уловить, особенно начинающим. Слева у реберной дуги тимпанит более громкий, чем справа из-за газового пузыря желудка, звук в подвздошных областях зависит от количества газа в слепой и восходящей кишке, в нисходящей и сигмовидной кишке, а также от количества газа в тонком кишечнике.
Перкуторный звук над животом очень непостоянный. Тимпанический звук может быть незначительным (притупленно-тимпани- ческий) и даже исчезнуть из-за длительного голодания, после очистительной клизмы, поноса. Над желудком и кишечником тимпанит исчезает при переполнении этих органов (обильная еда, запор).
Проводя перкуссию живота с целью определения размеров, границ безвоздушных органов и опухолевидных образований, а также для выявления асцита, необходимо идти от тимпанического звука к тупому. Подобное было ранее отмечено при исследовании легких и сердца - перкуссия осуществлялась от ясного легочного звука к тупому. Расположение палыда-плессиметра всегда параллельно краю органа или предполагаемому уровню жидкости.
В патологии перкуторный звук над животом меняется в зависимости о! характера заболевания. Резкое увеличение тимпанита, повышение его тональности (высокий тимпанит) над всей поверхностью живота отмечается при метеоризме, обусловленном нарушением диеты, употреблением недоброкачественных продуктов, при запоре, нарушении проходимости кишечника. При разлитом перитоните из-за пареза кишечника, ослабления тонуса кишок тимпанит будет низким. Развитие спаек, сморщивание брыжейки при туберкулезном перитоните приводит к возникновению «шашечного тимпанита» над брюшной полостью. Распространенный тимпанит над всем животом, в том числе и над печенью, наблюдается при пневмоперитонеуме (введении воздуха или кислорода в брюшную полость).
Выраженный локальный тимпанит возникает при вздутии ограниченного отдела желудочно-кишечного тракта. Так, значительный тимпанит в эпигастрии возможен при вздутии желудка (аэрофагия, брожение и гниение пищевых масс в желудке при плохой эвакуации и нарушении секреторной функции желудка). Подобный тим панит в эпигастрии появляется при резком вздутии поперечно-ободочной кишки. Такой же тимпанит наблюдается при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, воздух из желудка попадаем в брюшную полость и скапливается в эпигастрии и над печенью

Тимпанит справа или слева в подвздошных областях обусловлен вздутием слепой и восходящей кишки, или нисходящей и сигмовидной кишки, что происходит из-за усиленного брожения и гниения содержимого или нарушения эвакуации (спазм, атония, спайки, опухоль, сдавление кишки, глисты). Тимпанит вокруг пупка и особенно ниже пупка обычно обусловлен вздутием тонкого кишечника. Вздутие отдельных кишок при частичной непроходимости может дать металлический тимпанит.
Тупой или притупленный звук над всей поверхностью живота наблюдается при жировом утолщении брюшной стенки или ее отеке, а также при пустом желудке и кишечнике в результате рвоты, поноса, длительного голодания. Наличие тупого звука в сочетании с увеличением объема живота или изменением его формы (шаровидная форма живота с выступающей вперед или отвисающей нижней частью в положении стоя или «лягушачий» живот в положении лежа) позволяет предположить асцит, то есть скопление свободной жидкости в брюшной полости.
Количество жидкости в брюшинном пространстве может быть разное, поэтому степень и распространенность перкуторной т\- пости и тимпанита бывает разной. Чем больше свободной жидкости в брюшной полости, тем больше площадь тупого звука и меньше площадь тимпанического звука, и наоборот. При очень большом выпоте тимпанит исчезает, и всюду будет определяться тупость.
Необходимо хорошо владеть перкуторными приемами определения свободной жидкости в брюшной полости, они следующие. Исследование проводится в разных положениях пациента - на спине, на боку, стоя, в коленно-локтевом положении {рис. 379) Это связано с тем, что свободная жидкость легко перемещается в брюшной полости и в силу тяжести занимает более низкие места. Кишечник, содержащий газ, при этом всплывает и на месте имевшегося тимпанита может возникнуть тупой звук.
У здорового человека в брюшинном мешке имеется не более 10-12 мл жидкости. Ее накопление в большом количестве отмечается при крайней степени сердечно-сосудистой недостаточности, портальной гипертензии (затруднение оттока крови в системе воротной вены), при перитоните туберкулезного, ревматического происхождения, при злокачественных образованиях, алиментарной дистрофии, сдавлении грудного лимфатического протока. Количество жидкости может достигать 30 литров, чаще 6-10 литров.

Рис. 379. Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости в разных положениях пациента

• лежа на си и не,
• лежа на боку,
• стоя,
• в коленно-локтевом положении.

Минимальное количество жидкости в брюшной полости, которое можно распознать перкуторно, около 1 литра. Иногда в коленнолоктевом положении удается определить и меньшее количество жидкости. В вертикальном же положении перкуторно жидкость улавливается от 1,5 литра и более.
При небольшом количестве жидкости она локализуется в отлогих местах, в нижне-боковых отделах живота. Верхний ее уровень всегда горизонтальный и меняется при изменении положения пациента. В положении пациента на спине жидкость скапливается во фланках живота, в положении на боку - в нижнем фланке, в положении стоя - в нижних отделах живота, в коленно-локтевом положении - в области пупка, где вместо обычного тимпанита будет определяться тупость.

При большом количестве жидкости в горизонтальном положении пациента жидкость в брюшной полости располагается равномерно, петли кишок всплывают и локализуются у передней брюшной сгепки. Боковые стороны живота выбухают, растягиваются, живот выглядит распластанным.
Определение свободной жидкости в положении пациента на спине. Перкуссия начинается от пупка, палец-плессиметр устанавливается на белую линию живота по ее длине так, чтобы средняя фаланга находилась над пупком Далее в процессе перкуссии он перемещается в направлении одного из фланков, вначале исследуется одна сторона, затем другая. Переход тимпанита в тупой звук отмечается на коже меткой.
В норме слева и справа тупой звук определяется от передней подмышечной линии и далее. Более раннее появление тупого звука с обеих сторон, то есть смещение границ тупости в сторону пупка, указывает на вероятность накопления свободной жидкости в брюшной полости.
Перкуссия живота в положении пациента лежа на боку. Палец- плессиметр устанавливается вдоль средней или передней подмышечной линии верхнего фланка на уровне пупка. При перкуссии он перемещается к противоположному фланку. В норме над верхним фланком определяется тимпанит. Если во фланке была свободная жидкость, то в силу тяжести она опустится вниз, и вместо тупости здесь также будет определяться тимпанический звук, а уровень тупости над нижним фланком поднимется до пупка или выше. Затем подобное исследование проводится в положении пациента на другом боку.
Определение свободной жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента. Перкуссия проводится от эпигастрия вниз к лонному сочленению, вначале по передней срединной линии, затем по срединно-ключичным линиям. Палец-плессиметр устанавливается горизонтально.
В норме, как указывалось выше, над животом обычно определяется тимпанический, или притупленно-тимпанический звук.
При наличии свободной жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента она из фланков опустится вниз и над гипогастрием будет определяться тупость с горизонтальным уровнем. Переход пациента из вертикального в горизонтальное положение приводит к исчезновению тупости над гипогастрием. Проводя это исследование, лучше пользоваться непосредс
твенной перкуссией по Ф.Г. Янковскому, как наиболее чувствительной.
Определение свободной жидкости в брюшной полости в коленнолоктевом положении пациента.
Пациент устанавливается на жесткой кушетке так, чтобы был доступ к нему с двух сторон. Перкуссия проводится на уровне пупка от передней аксиллярной линии в направлении к пупку поочередно с каждой стороны. Палец-плессиметр укладывается вдоль опознавательных линий.
В норме в области пупка в любом положении пациента определяется тимпанический или притупленно-тимианический звук В коленно-локтевом положении при наличии свободной жидкости в брюшной полости она скапливается в области передней брюшной стенки у пупка, как наиболее отвислой части, что перкуторно проявится появлением тупого звука в этой области. При отвислом животе в колейно-локтевом положении пациента необходимо дополнительно проперкутировать от мечевидною отростка к пупку и от лона к пупку.
Изменение положения пациента из коленно-локтевого в горизонтальное на спине или в вертикальное приводят к исчезновению 1упости в области пупка и появлению тимпанита, что является подтверждением наличия асцита.
Окончательно убедиться в наличии или отсутствии свободной жидкости в брюшной полости можно с помощью метода зыбле- ния (рис. 380). Этот метод особенно информативен при умеренном и большом количестве жидкости. Исследование проводится в вертикальном и горизошальном положении пациента. При вертикальном положении врач сидит на стуле лицом к исследуемому. Левая рука ладонной поверхностью плотно накладывается на правую боковую нижнюю часть живота пациента, а кончиками трех пальцев правой руки врач наносит легкие толчкообразные удары по боковой стенке живота слева на симметричном уровне. При наличии свободной жидкости в брюшной полости после каждого удара левая рука врача ощущает толчок. Это обусловлено хорошей проводимостью жидкостью колебательных движений. При отсутствии свободной жидкости колебания быстро гасятся кишечником и левая рука врача не ощущает толчков.
Однако колебательные движения от удара могут распространяться и по брюшной стенке, особенно при ее утолщении за счет жира или при потере ею тонуса, при дряблой брюшной стенке. Пога-

Рис. 380. Определение свободной жидкости в брюшной полости методом зыбления
А - положение руки врача и помощника; Б - поперечный разрез брюшной полосIи с асцитом, ударная волна хорошо распространяется по жидкости. Волна, бегущая по брюшной стенке, гасится у преграды.
сить колебания брюшной стенки можно с помощью «диафрагмы», преграды - руки помощника врача. Кисть помощника устанавливается ребром (локтевым краем) на белую линию в области пупка и умеренно погружается в брюшную стенку. Волны, возникающие после улара по боковой стенке, достигают «диафгармы» и гасятся, левая рука врача колебаний не воспринимает. При наличии свободной жидкости в брюшной полости часть колебательных волн распространяется по жидкости прямо через брюшную полость и достигает левой руки врача. В горизонтальном положении пациента этот прием повторяется аналогичным образом, с той лишь разницей, что руки врача и помощника должны устанавливаться на уровне пупка.
При перкуссии живота над местами расположения безвоздушных органов - печень, селезенка, почки, беременная матка, переполненный мочевой пузырь, определяются ограниченные участки тупости соответственно топографии этих органов.
Расширение зоны тупости над перечисленными органами свидетельствует об их увеличении. Появление новых участков перкуторной тупости возможно при наличии крупной кисты поджелудочной железы, кисты яичника, осумкованного скопления жидкости (экссудат, гной, кровь, излившаяся жидкость при перфорации желудка, кишки или их разрыве) в брюшной полости, при наличии воспалительного инфильтрата или опухоли, при ин
фильтрате, флегмоне, гематоме брюшной стенки, при копростазе, инвагинации.