Болезнь Крона: можно ли вылечить это заболевание? Болезнь Крона тонкой кишки (K50.0) Что такое болезнь крона тонкой кишки

Болезнь Крона и язвенный колит - это воспалительные заболевания кишечника. Все воспалительные заболевания кишечника вызывают хронические воспалительные процессы в пищеварительной системе. Болезнь Крона обычно развивается в нижней части тонкой кишки, а точнее в подвздошной кишке, и в начале толстой кишки, но может повлиять на любую часть желудочно-кишечного тракта.

Разница между болезнью Крона и язвенным колитом

Эти два заболевания связаны между собой, но они считаются отдельными нарушениями с несколько различными вариантами лечения. Основные различия между язвенный колит и болезнь Крона заключаются в локализации и тяжести течения болезни. Однако у некоторых пациентов на ранней стадии инфекционная бурсальная болезнь, или болезнь Гамборо - инфекционное, контагиозное, вирусное воспалительное заболевание внутренних органов, поражающее бурсу Фабрициуса, имеют особенности и признаки обоих расстройств. Это называется «неопределенный колит».

Язвенный колит - хроническое воспалительное заболевание толстой кишки. Язвы образуют кутикулу или слизистую оболочку в толстой или прямой кишке, что часто приводит к диарее, которая может сопровождаться кровью и гноем. Воспаления, как правило, самые тяжелые - в сигмовидной и прямой кишке. Обычно они уменьшаются выше, в толстой кишке. Болезнь не развивается равномерно и последовательно, пока, у некоторых людей, толстая кишка не становится жесткой и укороченной.

Эти и другие воспалительные заболевания кишечника связаны с повышенным риском развития колоректального рака.

Болезнь Крона, также называемая «региональный энтерит», - аналогичное язвенному колиту хроническое рецидивирующее воспаление кишечника, характеризующееся гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта, которое обычно происходит в нижней части тонкой кишки - подвздошной кишке. Это воспаление, которое распространяется в более глубокие слои кишечной стенки, наиболее часто встречается в области преодоления тонкого и толстого кишечника - в частности, в подвздошной кишке и слепой кишке (илеоцекальной области).

При болезни Крона патологический процесс развивается преимущественно в кишечнике, хотя могут поражаться все отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Неспецифическое иммунное воспаление распространяется на всю кишечную стенку и проявляется инфильтрацией лейкоцитами. В слизистой оболочке в зоне инфильтрации образуются глубокие язвы, развиваются свищи и абсцесс, с последующим рубцеванием и сужением просвета кишки. Реже болезнь Крона развивается в других частях ЖКТ, в том числе анусе, желудке, пищеводе и даже во рту. Она может повлиять и на всю толстую кишку, в том числе образовать язвы в одной части толстой кишки. Она также может развиваться как множественные рассеянные скопления язвы по всему ЖКТ, пропуская между этими скоплениями здоровую ткань.

Анатомия желудочно-кишечного тракта

Желудочно-кишечный тракт, или пищеварительная система, представляет собой систему органов, простирающихся от рта до ануса. Это комплекс или система органов, которые несут пищу изо рта вниз по пищеводу в желудок, а затем, через тонкий и толстый кишечник, выводят ее наружу через прямую кишку и анус.

- Пищевод. Пищевод - узкая и длинная мышечная трубка, которая начинается под языком и заканчивается в желудке.

- Желудок. В желудке кислоты двигают пищу настолько малыми частицами, что питательные вещества могут быть поглощены в тонком кишечнике.

- Тонкий кишечник (тонкая кишка). Тонкая кишка является самой длинной частью ЖКТ. Питание, двигаясь из желудка в тонкий кишечник, постепенно проходит через три части:

Двенадцатиперстную кишку;
- тонкую кишку;
- подвздошную кишку.

Большая часть пищеварительного процесса происходит в тонкой кишке.

- Толстая кишка. Непереваренный материал - такой, как растительные волокна - проходит рядом с толстой кишкой, в основном, в жидкой форме. Толстая кишка шире, чем тонкая. Толстая кишка поглощает избыток воды и солей в крови. Остальные отходы преобразуются в кале через бактерии. Толстая кишка является непрерывной структурой, но она имеет несколько компонентов.

- Слепая кишка и ее отростки. Слепая кишка является первой частью толстой кишки и приводит к другим ее частям, расположенным в нижнем правом квадранте живота. Толстая кишка продолжается в нескольких отделах:

В первом разделе - восходящей ободочной кишке - проходит вверх от слепой кишки с правой стороны живота;
- во втором разделе - поперечной ободочной кишке - пересекает верхнюю часть живота с левой стороны;
- в третьем разделе - проходит вниз на левой стороне живота к области таза (нисходящей ободочной кишке);
- последний, четвертый раздел - сигмовидная кишка.

- Прямая кишка и анус. Фекалии хранятся в нисходящей и сигмовидной кишках, пока они не проходят через эти кишки и анус.

Причины болезни Крона

Врачи не знают точно, что вызывает воспалительные заболевания кишечника. Они, по-видимому, связаны с взаимодействием многих сложных факторов, включая генетику, нарушения иммунной системы и экологические факторы. В результате ненормальная реакция иммунной системы, в свою очередь, вызывает воспалительный процесс в области тонкого кишечника. Болезнь Крона и язвенный колит, как и другие ИББ, считаются аутоиммунными расстройствами.

- Воспалительный ответ. Воспалительная реакция возникает, когда организм пытается защитить себя от того, что он воспринимает как вторжение посторонних веществ (антигенов). Антигены могут быть такие: вирусы, бактерии, другие вредные вещества.

При болезни Крона и неспецифическом язвенном колите тело ошибочно расценивает безвредные вещества (продукты питания, полезные бактерии или свою кишечную ткань) как вредные. Для борьбы с инфекцией организм вырабатывает различные химические вещества и белые кровяные клетки, которые, в свою очередь, производят побочные продукты, вызывающие хроническое воспаление слизистой оболочки кишечника. Со временем воспаление вызывает повреждения и постоянные изменения слизистой оболочки кишечника.

- Генетические факторы. Хотя точные причины воспалительных заболеваний кишечника не известны, генетические факторы здесь, несомненно, играют определенную роль. Несколько идентифицированных генов и хромосом играют важную роль в развитии язвенного колита, болезни Крона или обоих этих заболеваний. Однако генетические факторы более важны при болезни Крона, хотя есть свидетельства, что обе формы воспалительных заболеваний кишечника имеют общие генетические дефекты.

- Факторы окружающей среды. Воспалительные заболевания кишечника гораздо более распространены в промышленно развитых странах и городах. Пока не ясно, как и почему эти факторы повышают риск их развития. Вполне возможно, что такие факторы образа жизни, как курение, большие физические нагрузки, питание с высоким содержанием жиров и сахара, а также стрессы - играют в них немалую роль. Однако нет никаких убедительных доказательств, что именно неправильное питание или стресс вызывают болезнь Крона или язвенный колит, хотя они могут усугубить их.

Другие возможные экологические причины болезни Крона: воздействия солнечного света и в последующем - более низкие уровни витамина D, снижение воздействия в детстве определенных типов бактерий и других микроорганизмов в желудке. Правда, до сих пор эти теории не были подтверждены.

Факторы риска болезни Крона

- Возраст. Болезнь Крона может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто она диагностируется у людей в возрасте 15-35 лет. Около 10% больных - дети до 18 лет;

- Пол. Мужчины и женщины одинаково подвержены риску развития болезни Крона;

- Семейный анамнез. 20-25% больных болезнью Крона имеют в семьях близкого родственника с этим заболеванием;

- Расовая и этническая принадлежности. Болезнь Крона более распространена среди белых, хотя показатели заболеваемости растут также и среди других рас;

- Курение. Курение увеличивает риск развития болезни Крона и может ухудшить течение заболевания (с другой стороны, курение, вероятно, уменьшает риск язвенного колита. Однако ввиду опасности курения - оно никогда не должно быть использовано для защиты от язвенного колита);

- Аппендэктомия. Удаление аппендикса (аппендэктомия) может быть связано с повышенным риском развития болезни Крона, но снижением риска язвенного колита.

Симптомы болезни Крона

Два основных воспалительных заболевания кишечника - неспецифический язвенный колит и болезнь Крона - имеют некоторые общие характеристики:

Симптомы обоих заболеваний обычно появляются у молодых людей;
- симптомы могут развиваться постепенно или иметь внезапное начало;
- обе болезни являются хроническими. В любой болезни симптомы могут вспыхнуть (рецидив) после бессимптомных периодов (ремиссия) или, без лечения, симптомы могут быть непрерывными;
- симптомы могут быть легкими или очень тяжелыми, вплоть до смерти.

Конкретные симптомы болезни Крона варьируются в зависимости от того, где именно в ЖКТ заболевание находится (в подвздошной кишке, толстой кишке, желудке, двенадцатиперстной кишке или тонкой кишке).

Общие симптомы болезни Крона - такие:

Боли в животе - как правило, в нижнем правом углу;
- диарея;
- потеря веса;
- кровотечение из прямой кишки;
- лихорадка (высокая температура тела);
- тошнота и рвота;
- поражения кожи;
- боли в суставах.

Другие симптомы:

- Глаза. Воспаление в глазах иногда является ранним признаком болезни Крона. Заболевания сетчатки могут иметь место, но редко. Люди с артритом и его осложнениями могут иметь повышенный риск проблем со зрением.

- Суставы. Воспаление кишечника вызывает артрит и скованность в суставах. Спина часто поражена. Пациенты с болезнью Крона также имеют опасность аномального утолщения и расширения на концах пальцев рук и ног.

- Язвы во рту. Раны и язвы являются общими, и, когда они происходят, остаются. Ротовые инфекции также распространены у людей с болезнью Крона.

- Кожные заболевания. У пациентов с болезнью Крона могут развиться кожные отеки, опухоли или другие поражения кожи - язвы (в том числе рук и ног), далекие от толстой кишки.

Люди с болезнью Крона имеют повышенный риск развития псориаза.

Разница между симптомами болезни Крона легкой и средней тяжести

- Легкая форма болезни Крона. Чем меньше испражнений, тем мягче считается заболевание. В легкой форме заболевания боли в животе минимальны или отсутствуют. У пациента - ощущение благополучия, которое является нормальным или близким к нормальному. Есть несколько осложнений, если таковые имеются, вне ЖКТ: врач не обнаружит массу при нажатии на живот. Эритроциты в крови в норме или близки к нормальным. Нет свищей, абсцессов или других хронических изменений.

- Тяжелая форма болезни Крона. При тяжелых формах болезни Крона у пациента испражнения бывают достаточно часто, так что нужны сильные лекарства против диареи. Боль в животе является тяжелой и обычно располагается в правом нижнем квадранте живота (место боли не может указывать на область реальной проблемы - явление, известное как «отраженная боль»). Уровень красных кровяных клеток - низкий. У пациента есть плохое чувство благополучия и опыт осложнений, которые могут включать: потерю веса, боли в суставах, воспаление в глазах, покраснение или изъязвление кожи, свищи (аномальные каналы между тканями), абсцессы, лихорадка. Хирургические и медицинские методы лечения болезни Крона с неспецифическим язвенным колитом дают свои осложнения, которые могут быть весьма серьезными.

Диагностика болезни Крона

Нет определенного диагностического теста для болезни Крона. Врач ставит диагноз «болезнь Крона» на основе истории болезни, диагностического обследования и результатов лабораторных, эндоскопических (результаты биопсии) и изображений тестов.

- Анализы. Анализы крови используются для различных целей, в том числе, чтобы определить наличие анемии (низкое количество красных кровяных клеток). Увеличение числа белых клеток крови или повышенные уровни маркеров воспаления - такие, как С-реактивный белок - могут указывать на наличие воспаления. Кал может быть исследован на кровь, инфекционные организмы или и то, и другое.

- Гибкая ректороманоскопия и колоноскопия. Это процедуры, связанные с извилистой волоконно-оптической трубкой - эндоскопом, который через прямую кишку смотрит слизистую оболочку толстой кишки. Врач может также вставить через него инструменты, чтобы удалить образцы ткани.

Ректороманоскопия используется, чтобы исследовать только прямую кишку и левую (сигмовидную) толстую кишку, длится около 10 минут и проводится без седативных (успокоительных) средств. Это может быть слегка неудобно, но не болезненно.

Колоноскопия открывает вид на всю толстую кишку и требует седативное, но эта также безболезненная процедура проводится в амбулаторных условиях. Колоноскопия также может помочь увидеть рак толстой кишки.

Эти процедуры могут помочь врачу различить язвенный колит и болезнь Крона, а также другие заболевания.

- Беспроводная капсульная эндоскопия. Беспроводная капсульная эндоскопия - это новый подход визуальной диагностики, который иногда используется для диагностики болезни Крона. Пациент проглатывает капсулу, содержащую крошечную камеру, которая записывает и передает изображение при его прохождении через ЖКТ.

- Ирригоскопия с барием. Осмотр толстого кишечника осуществляется при помощи рентгена с одновременным применением бариевой клизмы. Процедура называется ирригоскопия. Барий применяется для того, чтобы им покрылись стенки кишечника. Это дает возможность врачу провести более информативное исследование, чем без применения бария. Барий, находясь в тонком кишечнике, обнаруживается на рентгеновском изображении, которое может выявить воспаления, язвы и другие нарушения. Исследование тонкого кишечника также проводится при помощи бария. Однако он доставляется по назначению не при помощи клизмы - пациент должен выпить барий, разбавленный водой. Затем следует подождать в течение 2-5 часов, пока барий по желудочно-кишечному тракту дойдет до тонкого кишечника. Далее также делаются рентгеновские снимки.

- Методы визуализации. Трансабдоминальный ультразвук, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) также могут быть использованы для оценки состояния пациента.

Исключение заболеваний, похожих на Болезнь Крона

- Язвенный колит. Диарея, связанная с язвенным колитом, как правило, более тяжелая, чем диарея, вызванная болезнью Крона. Боль в животе более постоянная при болезни Крона, чем при язвенном колите. Свищи и стриктуры бывают при болезни Крона, но очень редки при язвенном колите. Эндоскопия и тесты изображений часто показывают более широкое участие болезни Крона, чем язвенного колита на протяжении всего ЖКТ.

- Синдром раздраженного кишечника (СРК). Синдром раздраженного кишечника, также известный как «слизистый колит» - функциональное заболевание кишечника, спастический колит - может вызвать некоторые из тех же симптомов, что и воспалительное заболевание кишечника - ИББ (тем не менее, это не то же самое). Вздутие живота, диарея, запор, боль в животе - симптомы СРК. Синдром раздраженного кишечника не вызван воспалением, однако при нем не происходят лихорадка или кровотечение. Поведенческая терапия может быть полезной в лечении СРК (психологическая терапия не улучшает воспалительных заболеваний кишечника).

- Целиакия. Целиакия - это непереносимость глютена (содержится в пшенице), который вызывает воспаление в тонком кишечнике, понос,витаминную недостаточность и нарушения стула. Она встречается у людей с воспалительными заболеваниями кишечника и обычно часто бывает у детей.

- Острый аппендицит. Болезнь Крона может вызвать болезненность в правой нижней части живота, где находится аппендикс.

- Рак. Рак толстой кишки или рак прямой кишки всегда должны быть исключены.

- Кишечная ишемия (ишемический колит). Симптомы, похожие на ИББ (или другое воспаление кишечника), могут быть вызваны блокированием кровотока в кишечнике, что чаще встречается у пожилых людей.

Лечение болезни Крона

Болезнь Крона не может быть вылечена полностью, но правильное лечение может помочь подавить воспалительную реакцию и управлять симптомами этой болезни. План лечения болезни Крона включает:

Диету, правильное питание;
- лекарственные препараты;
- хирургию.

Диета и здоровое питание при болезни Крона

Недоедание при болезни Крона является очень распространенным явлением. У пациентов с болезнью Крона резко уменьшается аппетит, от чего они сильно теряют в весе. Кроме того, диарея и плохое усвоение питательных веществ могут привести к истощению в организме жидкости и необходимых витаминов и минералов.

Важно есть хорошо сбалансированную здоровую пищу и сосредоточиться на получении достаточного количества калорий, белков и необходимых питательных веществ из различных групп продуктов питания. К ним относятся такие источники белка, как мясо, курица, рыба или соевые, молочные продукты (молоко, йогурт, сыр, если человек нормально переносит лактозу), а также фрукты и овощи.

В зависимости от состояния здоровья и от питания больного, врач может порекомендовать ему принимать поливитамины или добавки с железом. Хотя для болезни Крона были разработаны и другие виды пищевых добавок - такие, как пробиотики («полезные бактерии» - например, лактобациллы) и омега-3-жирные кислоты, нет никаких убедительных доказательств того, что они являются эффективными в борьбе с симптомами заболевания для или предотвращения его рецидивов.

Определенные виды продуктов питания могут усугубить такие симптомы, как диарея и газы, особенно в активные периоды заболевания. Безусловно, все люди различаются по своей индивидуальной чувствительности к пищевым продуктам, однако при активной болезни есть и следующие, общие для всех больных болезнью Крона, рекомендации по диетотерапии:

Ешьте небольшое количество пищи в течение дня;
- избегайте обезвоживания, пейте много воды - часто, в небольших количествах в течение дня;
- ешьте мягкие продукты, избегайте острой пищи;
- избегайте высокое содержание клетчатки (отруби, бобы, орехи, семена и попкорн);
- избегайте жирной или жареной пищи, соусы, масло, маргарин и тяжелые кремы;
- избегайте потребления молочных продуктов, если у вас непереносимость лактозы. В противном случае, молочные продукты являются хорошим источником белка и кальция;
- избегайте потребления алкоголя и кофеина.

В случаях тяжелой недостаточности питания, особенно у детей, пациенты могут нуждаться в энтеральном питании. Энтеральное питание - это когда используют питательную трубку, которая вставляется либо через нос и вниз через горло, либо непосредственно через брюшную стенку в желудочно-кишечном тракте. Это предпочтительный метод для кормления пациентов с недостаточностью питания, которые не переносят еду ртом. К сожалению, это не поможет пациентам с нарушением всасывания при интенсивных кишечных заболеваниях. Энтеральное питание может быть эффективным для поддержания ремиссии.

Лекарства при болезни Крона

Цель лекарственной терапии при болезни Крона заключается в следующем:

Избавить от симптомов (чтобы болезнь перешла в стадию ремиссии);
- предотвратить вспышки болезни (поддержать ремиссию). Основные препараты, применяемые для этого: Азатиоприн, Метотрексат, Инфликсимаб и Адалимумаб.

В зависимости от тяжести состояния, назначают различные типы препаратов. Основные лекарства для болезни Крона:

- Аминосалицилаты. Это противовоспалительные препараты, которые обычно используются для лечения легкой и умеренной форм болезни. Стандартный аминосалицилат - Сульфасалазин (Азулфидин).

- Кортикостероиды. Кортикостероиды используются для лечения умеренной и тяжелой форм болезни Крона. Это препараты: Преднизолон (Делтасон) и Метилпреднизон (Медрол). Будесонид (Энтокорт) - новый тип стероидов. Поскольку кортикостероиды могут иметь серьезные побочные эффекты, они обычно используются краткосрочно, чтобы вызвать ремиссию, но не для поддерживающей терапии.

- Иммуномодуляторы. Иммуномодуляторы или модификаторы иммунной системы блокируют действия в иммунной системе, которые связаны с воспалительной реакцией. Стандартные иммуномодуляторы - Азатиоприн (Имуран, Азасан), 6-Меркаптопурин (6-МП, Пуринетол) и Метотрексат (Реуматрекс). Эти препараты используются для длительной поддерживающей терапии и чтобы уменьшить дозы кортикостероидов.

- Иммунодепрессанты. При очень активных воспалительных заболеваниях кишечника, которые не поддаются стандартному лечению, в качестве длительной терапии используются иммунодепрессанты, которые подавляют или ограничивают действия иммунной системы и, следовательно, воспалительную реакцию, которая вызывает болезнь Крона. Иммунодепрессанты могут помочь поддержать ремиссию и исцелить кишечные свищи и язвы, вызванные этим заболеванием. Эти препараты , иногда в сочетании с кортикостероидами лечат активные обострения заболевания. Азатиоприн (Имуран, Азасан) и Меркаптопурин (6-МП, Пуринетол) - стандартные иммунодепрессанты. Тем не менее, лечение может занять 3-6 месяцев.

- Биологические препараты. Модификаторы биологической реакции - генно-инженерные препараты, предназначенные для специфических белков, связанных с воспалительной реакцией организма. Биологические препараты, как правило, используются для лечения умеренной и тяжелой форм болезни. Они включают: Инфликсимаб (Ремикад), Адалимумаб, Цертолизумаб (Цимзиа) и Натализумаб (Тисабри). Инфликсимаб, Адалимумаб и Цертолизумаб - целевые воспалительные иммунные факторы - факторы некроза опухоли (ФНО), также нацеленные на иммунную систему.

- Антибиотики. Антибиотики могут быть использованы в качестве первой линии для лечения свищей, избыточного бактериального роста, абсцессов и любой инфекции вокруг ануса и половых областей. Стандартные антибиотики включают: Ципрофлоксацин (Ципро) и Метронидазол (Флагил).

- Противодиарейные препараты . Легкая или умеренная диарея может быть уменьшена и заменена ежедневным использованием подорожника (Метамусила). Стандартные антидиарейные лекарства: Лоперамид (Имодиум) или комбинация Атропина и Дифеноксилата (Ломотила). В некоторых случаях может быть назначен Кодеин.

Лекарственная терапия при болезни Крона считается успешной, если она может подтолкнуть заболевание в стадию ремиссии и держать его в ней, не вызывая значительных побочных эффектов. Состояние больного, как правило, считается в стадии ремиссии, когда слизистая оболочка кишечника зажила и такие симптомы, как диарея, боль в животе и тенезмы (болезненные дефекации) исчезают, а состояние является нормальным или близким к нормальному.

Хирургическое лечение болезни Крона

Большинству пациентов с болезнью Крона в конечном итоге необходим некоторый тип хирургии. Тем не менее, операция не может вылечить болезнь Крона. Проблемы со свищами и абсцессами могут возникать и после операций. Новые болезни обычно повторяются в других областях кишечника. Хирургия может быть полезной для снятия симптомов и исправления кишечной блокировки, перфорации кишечника, свищей или кровотечения.

Основные виды хирургии, которые используются при болезни Крона, включают:

- Стриктуропластика. Хроническое воспаление болезни Крона в конечном итоге может привести к образованию рубцов, что приводит к сужению в определенных сегментах кишечника. Эта процедура используется, чтобы открыть стриктуры - суженные области кишечника.

- Резекция и анастомоз. Резекция используется для удаления поврежденных участков кишечника. Резекция включает удаление больной части кишечника, а затем прикрепление снова концов здорового кишечника. Резекция может осуществляться путем открытой операции с участием широкого разреза через брюшную полость, либо через менее инвазивную лапароскопию. Процедура соединения обрезанных концов кишечника в процедуре резекции называеся «анастомозом».

Анастомоз бывает 3 видов:

Анастомоз конец в конец;
- Анастомоз бок в бок;
- Анастомоз конец в бок.

Повторение резекции может понадобиться, если заболевание рецидивирует на другом участке около анастомоза. При болезни Крона пациентам может потребоваться хирургическая резекция кишки, особенно для пациентов, которые имеют признаки малых или больших перфораций кишечника (когда отверстия в кишечнике позволяют течь отходам из содержимого в брюшную полость).

У около половины больных наступает активный рецидив болезни Крона в течение 5 лет, и тем, у кого была резекция, требуется вторая операция. Лекарства - аминосалицилаты и иммуносупрессивные препараты - предотвращают или отсрочивают развитие рецидива.

- Колэктомия, проктоколэктомия и илеостома. Колэктомию (хирургическое удаление всей толстой кишки) или проктоколэктомию (удаление толстой и прямой кишки) можно проводить в случаях самой тяжелой формы болезни Крона. После завершения проктоколэктомии хирург выполняет илеостомию, в которой соединяет конец тонкой (подвздошной) кишки с небольшим отверстием в брюшной полости, так называемые «стомы». Пациентам, у которых были и проктоколэктомия, и илеостомия, нужно носить сумку за стомой для сбора отходов. Пациенты, у которых была колэктомия, могут продолжать испражняться естественно.

Если болезнь Крона становится крайне тяжелой, и никакие другие методы лечения не помогают, пациенту может потребоваться, чтобы вся их толстая кишка была удалена. То же самое может быть и с прямой кишкой - и ее могут удалить. Проктоколэктомия - хирургическое удаление всей толстой кишки и всей прямой кишки.

Проктоколэктомия с илеостомией включают в себя следующее:

Для выполнения проктоколэктомии хирург удаляет всю толстую кишку, в том числе в нижней части прямой кишки и сфинктера, которые контролируют дефекации;
- для выполнения илеостомии хирург делает небольшое отверстие в правом нижнем углу живота (стома). Затем хирург соединяет обрезанные концы тонкой кишки с этим отверстием. Стомы находятся на открытом месте и накапливают отходы. Это требует опорожнения несколько раз в день.

Другие хирургические процедуры включают: лечение свищей, когда не помогают лекарства, и дренаж абсцессов. Операция может быть выполнена для лечения свищей или абсцессов, чтобы контролировать чрезмерное кровотечение и удалить препятствия в работе кишечника.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Болезнь крона тонкой кишки (K50.0)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее заболевание с трансмуральным гранулематозным воспалением и деструктивными изменениями слизистой оболочки. Для болезни Крона характерны сегментарность поражения желудочно-кишечного тракта и наличие системных проявлений.
Локализация воспаления и форма заболевания обуславливают особые подходы к его диагностике и лечению.

Примечание

1. Болезнь Крона (региональный энтерит):

Двенадцатиперстной кишки;

Подвздошной кишки;

Тощей кишки;

2. Болезнь Крона (илеит):

Региональный;

Терминальный.

Классификация

В соответствии с Монреальской классификацией, выделяют три основные фенотипические характеристики болезни Крона:
- возраст пациента;
- локализация патологического процесса;
- характер течения болезни.

По локализации процесса:
- терминальный отдел подвздошной кишки - 30-35% (см. "Болезнь Крона тонкой кишки" - K50.0);

Илеоцекальный отдел - 40% (см. "Болезнь Крона тонкой кишки" - K50.0);

Толстая кишка (в том числе прямая) - 20%, только аноректальная область - 2-3% (см. " Болезнь Крона толстой кишки" - K50.1);

Тонкая кишка - 5% (см. "Болезнь Крона тонкой кишки" - K50.0);

Другие локализации (пищевод, желудок) - 5% (см. "Другие разновидности болезни Крона" - K50.8);

Редкие локализации (ротовая полость, губы, язык) в сочетании с поражением кишечника (см. "Другие разновидности болезни Крона" - K50.8);
- одновременное поражение толстой и тонкой кишки (см. "Другие разновидности болезни Крона" - K50.8).

рис 1. Терминальный илеит

Рис 2. Гранулематозный илеоколит

Рис 3. Поражение толстой кишки

Рис 4. Воспаление в желудке, пищеводе, полости рта и аноректальной области в сочетании с поражением кишечника

По протяженности воспалительного процесса:

Ограниченный или локальный процесс (менее 100 см);

Распространенный процесс (более 100 см).

По форме заболевания (согласно Венской класси фикации 1998 г.):

Фистулообразующая форма;

Стриктурообразующая форма;

Воспалительно-инфильтративная форма.

Венская классификация болезни Крона (1998) с Монреальской модификацией (2005) рекомендована Европейским обществом по изучению болезни Крона и язвенного колита (ECCO) и основана на выделении различных вариантов болезни Крона в зависимости от локализации воспалительного процесса, фенотипа заболевания и возраста больных.

1. Возраст больного - это возраст, когда диагноз болезни Крона был впервые окончательно установлен рентгенологически, эндоскопически, гистологически или оперативным путем:
- A1 - 16 лет или младше;
- А2 - 17-40 лет;
- А3 - старше 40 лет.

2. Локализация воспалительного процесса - оценивается весь вовлеченный сегмент (сегменты) ЖКТ в любое время перед первой резекцией. Минимальная степень вовлечения: любое афтозное повреждение или изъязвление. Недостаточная гиперемия и отек слизистой оболочки.

Для классификации по локализации требуются обследования и тонкой, и толстой кишки:
- L1 - терминальный илеит - болезнь ограничена пределами подвздошной кишки (нижняя треть тонкой кишки) с проникновением или без проникновения в слепую кишку;
- L2 - колит - любая локализация в толстой кишке между слепой кишкой и прямой кишкой без вовлечения тонкой кишки или верхнего отдела ЖКТ;
- L3 - илеоколит - поражение терминального отдела с вовлечением или без вовлечения слепой кишки, и любая локализация между восходящим отделом толстой кишки и прямой кишкой:
- L4 - верхний отдел ЖКТ - проксимальнее терминального отдела (исключая полость рта), независимо от дополнительного вовлечения терминального отдела подвздошной кишки или толстой кишки.

Сочетание локализаций:
- L1+L4;
- L2+L4;
- L3+L4.

3. Фенотип (форма) заболевания:

- Воспалительная форма (В1) - воспалительный характер течения заболевания, которое никогда не было осложненным. Может сочетаться с перианальной болезнью Крона (с перианальным свищом или абсцессом).

- Стенозирующая или стриктурирующая форма (В2) - сужение стенки кишки при рентгенологическом исследовании, эндоскопии или хирургическом и гистологическом методах, с престенотическим расширением или симптомами обструкции. Может сочетаться с перианальной болезнью Крона (c перианальным свищом или абсцессом).

- Пенетрирующая или свищевая форма (В3) - возникновение интраабдоминальных свищей, воспалительной массы и/или абсцесса в любое время в течение болезни, исключая послеоперационные интраабдоминальные осложнения. Может сочетаться с перианальной болезнью Крона (с перианальным свищом или абсцессом). При наличии у пациента и стриктуры, и свищей в диагнозе указывается свищевая форма.

4. Классификация по активности (тяжести) заболевания: оценивается путем расчета индекса активности болезни Крона, индекса Беста (CDAI). В течение 7 дней определяются частота жидкого и кашеобразного стула; боли в животе; общее самочувствие; наличие внекишечных проявлений, свищей, анальной трещины, лихорадки выше 37,8 С; масса тела, прием антидиарейных препаратов; наличие инфильтрата в брюшной полости и уровень гематокрита.

Индекс активности болезни Крона по Бесту (CDAI)

Критерии оценки	Коэффициент
Частота жидкого или кашицеобразного стула за последнюю неделю	х2
Боль в животе (сумма баллов за неделю): 0 - отсутствует 1 - слабая 2 - умеренная 3 - сильная	х5
Общее самочувствие: 0 - хорошее 1- относительно удовлетворительное 2 - плохое 3 - очень плохое 4 - ужасное	х7
Внекишечные проявления: - артрит и артралгии - ирит и увеит - узловая эритема, гангренозная пиодермия и афтозный стоматит - анальные поражения (трещины, свищи, абсцессы) - другие свищи - лихорадка более 37,5 о С в течение последней недели	Каждый пункт х20
Использование симптоматических антидиарейных препаратов, если «да»	1х30
Резистентность мышц брюшной стенки: 0 - отсутствует 2 - сомнительная 5 - четкая	х10
Гематокрит: - от 47 отнять показатель гематокрита (для мужчин) - от 42 отнять показатель гематокрита (для женщин)	х6
Масса тела (кг): 1 - фактическая масса тела/идеальная масса тела	х100
Индекс активности	Сумма
Оценка: Меньше 150 баллов: неактивная БК (клиническая ремиссия) 150-300 баллов: БК низкой активности (легкая) 301-450 баллов: БК умеренной активности (средней тяжести) Больше 450 баллов: БК выскокой активности (тяжелая)

Обострение - возобновление клинической симптоматики заболевания, CDAI более 150 баллов.
Рецидив - возобновление клинической симптоматики, лабораторно-инструментальные признаки обострения после хирургического вмешательства.

Этиология и патогенез

Этиологический фактор болезни Крона не установлен.
Существуют предположения о том, что болезнь Крона является следствием патологического врожденного имунного ответа слизистой оболочки на какой-то антиген в генетически восприимчивом организме. Кровные родственники, страдающие каким-либо воспалительным заболеванием кишечника, выявлены у 20% пациентов с болезнью Крона.
Предполагается триггернаяТриггер - пусковой механизм, провоцирующее вещество или фактор
роль вирусов или бактерий. Допускается роль алиментарной сенсибилизации или непатогенного в обычных условиях микроба-комменсалаКомменсал - организм, живущий в тесной взаимосвязи с другими, отличающимися от него организмами, не причиняя им при этом ни вреда, ни пользы.
, вызывающих аномальный имунный ответ.
По третьей гипотезе роль триггера играют аутоантигены, экспрессированные на эпителии кишечника.

Таким образом, болезнь Крона представляется хроническим иммуновоспалительным заболеванием, при котором приобладает Т-хелперный ответ 1 типа с чрезмерной продукцией IL-12 и y-интерферона. Наблюдается повышенный синтез провоспалительных цитокинов, включая IL-1бета, IL-6, IL-8, IL-16, и ФНО-альфа, сопровождающих приток неспецифических воспалительных клеток в слизистую оболочку.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно молодой

Соотношение полов(м/ж): 0.9

Болезнь Крона встречается с различной частотой в зависимости от страны - от 4 до 146 случаев на 100 000 населения. По усредненным оценкам ежегодно выявляют от 4 до 7 новых случаев заболевания на 100 000 населения.

Наиболее часто заболевание регистрируется у людей в возрасте 15-30 лет. Примерно у 20-30% пациентов болезнь Крона манифестирует в возрасте до 20 лет. У 18% пациентов заболевание диагностируется в возрасте 20-39 лет и у 13% пациентов - в возрасте старше 40 лет. В последнее время наблюдается тенденция к учащению манифестации заболевания и в более позднем возрасте (55-60 лет).

Существуют четко очерченные зависимости между возрастом пациентов и локализацией воспалительного процесса:
- в молодом возрасте наиболее часто встречается сочетанное поражение подвздошной и толстой кишки;
- у пожилых пациентов более часто диагностируют изолированное поражение толстой кишки.

Болезнью Крона несколько чаще страдают женщины: соотношение заболевших мужчин и женщин составляет примерно 1:1,1.

Факторы и группы риска

1. Курение - доказанный предрасполагающий фактор развития болезни Крона. Курильщики заболевают в 4 раза чаще, чем некурящие. Отказ от курения снижает вероятность рецидива после оперативного вмешательства.

2. Существуют очень веские основания полагать, что чрезвычайно важна генетическая предрасположенность.
3. Роль прочих факторов риска (погрешности в диете, инфекционные заболевания, дисбактериоз, бесконтрольный прием некоторых лекарств) обсуждается.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Боль в животе, диарея, мелена, лихорадка, потеря веса, вздутие живота, задержка стула и газов, потеря веса, анорексия, тошнота, рвота, диспепсия, утомляемость, депрессия, тревога, задержка роста у детей

Cимптомы, течение

Заболевание имеет многоликую клиническую картину, которая может быть представлена почти любым гастроэнтерологическим симптомом.
Клиническая картина зависит от локализации поражения и глубины патологических изменений в стенке кишки, а также определяется остротой развития патологического процесса и формой заболевания.

Поражение верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) может быть изолированным, но чаще сочетается с вовлечением в патологический процесс дистальных сигментов кишечника. У 50% пациентов с болезнью Крона обнаруживают гистологические признаки фокального Helicobacter pylori-неассоциированного гастрита, при этом гастродуоденальную симптоматику имеют менее 5% из них.
Клиническая картина часто схожа с пептической язвой. Возможные симптомы: эпигастральная боль, тошнота, возникающая после приема пищи рвота. Обычно поражены дистальная часть антрального отдела желудка и различные участки двенадцатиперстной кишки.

При более тяжелом течении заболевания возникают признаки острого воспаления: ночная потливость, значительное снижение массы тела, лихорадка, повышение уровня маркеров воспаления в крови (СОЭ, С-реактивный белок).
При медленно прогрессирующем течении заболевания первыми клиническими симптомами оказываются внекишечные проявления, по поводу которых пациенты наблюдаются у врачей других специальностей.

Стриктурирующая форма заболевания чаще развивается при тонко-кишечной или илеоцекальной локализации поражения. Симптомы: приступы болей в животе, преимущественно в правой подвздошной области; неустойчивый характер стула. Боли могут иметь различную степень интенсивности: быть эпизодическими или частыми.
Для этой формы менее характерны внекишечные непроходимости: приступы болей, сопровождающиеся рвотой, вздутием живота, громким урчанием, "переливанием" с задержкой стула и газов. В ряде случаев на высоте болей и усиленной перистальтики раздутой кишечной петли слышно урчание, после которого вздутие уменьшается и нередко бывает жидкий стул (симптом Кенига). При пальпации живота иногда удается обнаружить инфильтрат в брюшной полости. Диагноз обычно ставится на основании рентгенологического исследования или во время лапаротомии, проводимой по поводу подозрения на острый аппендицит.

Пенетрирующая форма заболевания характеризуется формированием свищей или абсцессов. Открытая интраабдоминальная перфорация развивается редко. Интра- или экстраабдоминальные абсцессы формируются у 20% пациентов. Чаще встречаются внутрибрюшные абсцессы, которые могут быть расположены в брыжейке или между петлями кишки. Экстраабдоминальные абсцессы встречаются в забрюшинном пространстве и в брюшной стенке.

Для оценки тяжести заболевания используются различные комбинации клинических и лабораторных данных. Подобные расчеты служат в основном для исследовательских целей и сложны для повседневного использования.
Оценить тяжесть заболевания наиболее полно возможно, опираясь на жалобы больного, и на основании учета воздействия болезни на ежедневные функции больного, соответствующих данных физикального обследования (лихорадка, масса тела), наличия измененных результатов лабораторных исследований (анемия, гипоальбуминемия).

Общепринятой методикой оценки тяжести заболевания является вычисление индекса активности болезни Крона - CDAI (см. раздел "Классификация"). Определение используемых при расчете индекса параметров за неделю обычно позволяет лечащему врачу оценить течение заболевания как ремиссию (менее 150 баллов), легкое (150-220 баллов), умеренно тяжелое (220-350 баллов), тяжелое (350-475 баллов) или крайне тяжелое (более 475 баллов).

Внекишечные проявления

При болезни Крона в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы с развитием следующих состояний:

Глаза: конъюнктивит, кератит, увеит;

Полость рта: афтозный стоматит;

Суставы: моноартрит, анкилозирующий спондилит;

Кожа: узловая эритема, ангиит, гангренозная пиодермия;

Печень-желчевыводящие пути: жировая дистрофия печени, склерозирующий холангит, холелитиаз, цирроз, холангиокарцинома;

Почки: нефролитиаз, пиелонефрит, цистит, гидронефроз, амилоидоз почек;

Кишечник: при колите существует повышенная вероятность развития карциномы толстого кишечника.

Диагностика

Диагностика болезни Крона основана на клинических симптомах, лабораторных, эндоскопических, рентгенологических и гистологических признаках.

Обязательные инструментальные исследования:
- фиброгастроскопия с исследованием Н. pyloriHelicobacter pylori (традиционная транскрипция - геликобактер пилори) - спиралевидная грамотрицательная бактерия, которая инфицирует различные области желудка и двенадцатиперстной кишки.
в случае эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и ДПК, взятие гастробиоптатов;
- гистологическое исследование биоптатов;
- илеоколоноскопия с досмотром терминального отдела подвздошной кишки;
- морфологическое исследование биоптата (остается "золотым стандартом" диагностики, хотя однозначно поставить диагноз при проведении гистологического исследования биоптатов далеко не всегда возможно. Вероятно, с широким внедрением в повседневную практику определения кальпротектина, значение морфологического исследования будет пересмотрено);

УЗИ брюшной полости и малого таза;
- ирригоскопия;
- энтерография.

Дополнительные исследования
Однократно:
- КТ или МРТ брюшной полости;
- рентгеноскопия желудка;
- гидро-МРТ;
- лапароскопия.

Согласно практическим рекомендациям Американского колледжа радиологии 2011 (ACR Appropriateness Criteria® Crohn disease.) приоритет видов лучевой диагностики различен в разных группах пациентов, на разных стадиях заболевания по соотношению эффективность/безопасность.

Молодым людям и детям с подозрением на болезнь Крона предпочительнее проведение проведение МРТ. У взрослых пациентов при подозрении наряду с МРТ допустима, в качестве приоритетного метода, КТ с контрастированием (оба вида имеют одинаковый рейтинг).

При обострении заболевания у детей и молодых людей рейтинг МРТ и КТ с контраститрованием совпадают и являются наивысшими из всех радиологических методов. В категории взрослых пациентов с обострением болезни Крона, МРТ менее соответсвует ситуации, чем КТ с контрастированием.

Для наблюдения молодых людей или детей с уже установленным диагнозом и стабильными, легкими симптомами течения заболевания, МРТ рассматривается как метод, наиболее сооответсвующий поставленым задачам. КТ с контрастированием и УЗИ имеют одинаковый рейтинг и могут быть одинаково целесообразны, хотя и уступают МРТ.
Для рутинного наблюдения взрослых пациентов со стабильным течением и легкими симптомами КТ с контрастированием брюшной полости немного более предпосчтительна, чем МРТ, и значительно более предпочтительна, чем рентгеноконтрастное исследование и УЗИ.

Обязательны консультации специалистов: проктолога, у женщин - гинеколога, при наличии внекишечных проявлений - окулиста.

Лабораторная диагностика

Обязательные лабораторные исследования:
- общий анализ крови, тромбоциты, Ht, Hb (при отклонении от нормы исследования повторять 1 раз в 10 дней);
- кал на яйца глистов и простейших для дифференциальной диагностики;
- исследование кала на токсин Cl. difficile для дифференциальной диагностики и диагностики осложнений болезни Крона;
- посев кала на бактериальную флору для диагностики синдрома избыточного бактериального роста;
- С-реактивный белок, как маркер воспаления и/или обострения;
- РНГАРНГА - реакция непрямой гемагглютинации - используется для определения концентрации вируснейтрализующих антител в сыворотке крови и смывах со слизистой оболочки дыхательных путей
на тифо-паратифозную группу;
- альбумин (недостаточность питания);
- общий анализ мочи для диагностики поражения почек.

Дополнительные лабораторные исследования:
- витамин В12 для определения причин вероятной анемии;
- фолиевая кислота для определения причин вероятной анемии;

Определение уровня перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител (pANCA) для дифференциальной диагностики с неспецифическим язвенным колитом;
- определение уровня антител к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики с неспецифическим язвенным колитом;

Определение в кале кальпротектина - специфического белка, как маркера воспаления и онкологических процессов в кишечнике;
- фибриноген, фактор V, фактор VIII, антитромбин III, как маркеры гиперкоагуляции, свойственной болезни Крона.

Примечание. Лабораторные данные могут существенно отличаться:
- в процессе обострения;
- при различных по тяжести формах;
- при различной локализации процесса.

Дифференциальный диагноз

Дифференцируется с любыми поражениями тонкой/слепой кишки, илеоцекальной зоны.

Осложнения

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Выбор лечения определяется локализацией и степенью тяжести заболевания.

Диета

Для предотвращения кишечной непроходимости, пациентам рекомендуется избегать богатой нерастворимыми волокнами пищи, которая трудно переваривается (сырые овощи, жареная кукуруза, семена и орехи). Такая непроходимость может быть связана с сужением или стриктурой, возникающей вследствие воспаления в тонком кишечнике.
Никаких других ограничений в питании не рекомендуется, хотя и пациентам, как правило, рекомендуется избегать любых продуктов, которые усугубляют их состояние. Помимо этого диета используется для коррекции дефицита белков и микроэлементов.

Активность
Цель терапии болезни Крона, заключается в том, чтобы сохранить у пациентов нормальный образ жизни без ограничений. Пациенты с остеопорозом вследствие терапии системными ГКС, должны соблюдать осторожность при передвижении и избегать некоторых видов спорта чтобы минимизировать риск переломов

Обострение легкой и средней степени тяжести:
- месалазин внутрь 3-4 г/сут с постепенным снижением дозы при достижении ремиссии (1 г в неделю) или сульфасалазин внутрь 3-6 г/сут;
- ципрофлоксацин внутрь по 1 г/сут или метронидазол внутрь 10-20 мг/кг в сутки, 2-3 месяца;
- будесонид внутрь 9 мг/сут (преимущественно при поражении илеоцекальной области, снижая дозу в зависимости от клинической картины);
- преднизолон внутрь 60 мг/сут, по 5-10 мг в неделю, снижая дозу в зависимости от клинической картины;
- ингибиторы протонной помпы в стандартных дозах при поражении пищевода, желудка и тощей кишки.
Эффективность начатой терапии оценивают в течение нескольких недель. При достижении ремиссии назначают поддерживающую терапию.

Обострение средней степени тяжести и тяжелое:
- преднизолон внутрь 40-60 мг/сут (в среднем на 7-28 дней до исчезновения симптомов), далее постепенная отмена (по 5-10 мг в неделю) или будесонид внутрь 9 мг/сут (преимущественно при поражении илеоцекальной области);
- при абсцессах - антибактериальная терапия и дренирование абсцесса;
- инфликсимаб внутривенно медленно однократно 5 мг/сут;
- азатиоприн внутрь 2,5 мг/кг в сутки;
- метотрексат п/к или в/м 25 мг в неделю.

Тяжелая или фульминантная формы:
- при диагностике абсцесса - дренирование; ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований, обзорной рентгенограммы брюшной полости для ранней диагностики осложнений;
- преднизолоновый эквивалент внутривенно 40-60 мг/сут (постепенно уменьшая дозу на 5-10 мг в неделю до достижения суточной дозы 20 мг, затем на 2,5-5 мг в неделю до полной отмены);
- парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов);
- антибиотики широкого спектра действия;
- при остутствии эффекта от внутривенного введения кортикостероидов показан циклоспорин внутривенно;
- инфликсимаб внутривенно медленно однократно 5 мг/кг;
- спустя 5 дней определяют показания к неотложной операции.

При данных формах больной должен быть госпитализирован.

Перианальное поражение:
- метронидазол внутрь 10-20 мг/кг в сутки 2-3 месяца;
- метронидазол внутрь 10-20 мг/кг в сутки + ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза в сутки 2-3 месяца;
- инфликсимаб в/в медленно 5 мг/кг, повторные инфузии через 2-6 недель.

Поддерживающая терапия
После хирургического вмешательства по поводу болезни Крона для профилактики рецидива применяют аминосалицилаты (более 3 г/сут), азатиоприн или 6-меркаптопурин. После применения кортикостероидов в острой фазе заболевания следует перейти на поддерживающую терапию азатиоприном или 6-меркаптопурином (результат лечения можно оценить через 3-4 месяца).

Хирургическое лечение

В связи с развитием осложнений, примерно у 60% больных возникает необходимость в оперативном лечении.

При болезни Крона хирургическое лечение не ведет к излечению пациентов. В течение последних десятилетий сформировалась концепция, в соответствии с которой хирургические методы применяются только для лечения осложнений, не подлежащих консервативной терапии. Это связано с частым развитием у больных тяжелых проявлений синдрома короткой кишки после обширного радикального удаления различных отделов кишечника.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению служат перфорация кишки, кишечное кровотечение, токсический мегаколон, вовлечение в

Процесс мочевых путей.
Относительные показания: свищи, хроническая частичная кишечная непроходимость, абсцедирование инфильтрата в брюшной полости.

Прогноз

Взрослые

Для болезни Крона характерны периодические ремиссии и обострения. Частота рецидивов в течение 10 лет составляет 90%, а кумулятивная вероятность ситуаций, требующих хирургического лечения в течение более 10 лет, составляет примерно 38%.
Согласно имеющимся данным, около 80% пациентов, которые находятся в состоянии ремиссии в течение 1 года, будут оставаться в состоянии ремиссии в течение последующих лет. Пациенты с активной формой болезни в текущем году имеют 70% вероятность наличия клинической активности заболевания в следующем году.

Независимые факторы риска оперативного вмешательства:
- локализация в терминальном отделе подвздошной кишки;
- образование фистул и стриктур.

Хирургические вмешательства при болезни Крона обычно проводят при осложнениях (стриктуры, стеноз, обструкция, свищ, кровотечение или абсцесс). Следует иметь в виду, что рецидив заболевания, даже после операции, высок, в том числе и на месте хирургического анастомоза.

Рецидивы перианальных свищей после медицинского или хирургического лечения наблюдаются в 59-82% случаев. В одном из исследований, через один год после операции по поводу болезни Крона, 20-37% пациентов имели симптомы, указывающие на клинику рецидива, и эндоскопические доказательства рецидивирующего воспаления в подвздошной кишке в 48-93% случаев.

В целом, качество жизни пациентов с болезнью Крона, как правило, ниже, чем у пациентов с язвенным колитом.
Данные показывают, что у лиц с поражением всей толстой кишки, риск развития злокачественной опухоли равен таковому у лиц с язвенным колитом. У большинства пациентов с локализацией процесса при болезни Крона в тонком кишечнике, риск колоректального рака уменьшается.
В перспективе риск развития рака кишечника у пациентов с болезнью Крона может возрасти вследствие развития эффективной терапии и, соответственно, более длительного выживания данных пациентов.

Дети

Хотя болезнь Крона может иметь значительное влияние на жизнь ребенка или подростка, при соответствующем лечении и поддержке, прогноз хороший, а риск летального исхода крайне мал.
Тяжелое течение болезни Крона может привести к длительной госпитализации, нескольким хирургическим вмешательствам, задержке роста, недостаточности питания, задержке полового развития и низкому качеству жизни.

Госпитализация

При тяжелой форме болезни Крона и/или развитии осложнений пациенты госпитализируются в стационар терапевтического (гастроэнтерологического) или хирургического профиля. Все больные подлежат диспансерному наблюдению.

Профилактика

Профилактика не разработана.
В качестве профилактики повторных обострений и осложнений заболевания выступают тщательное врачебное наблюдение пациентов, выполнение больным соответствующих указаний лечащего врача (проведение противорецидивной терапии, плановых обследований).
Залогом успешности профилактических мероприятий во многом является степень доверия пациента своему лечащему врачу.

Информация

Источники и литература

1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
   1. стр.478
2. "Diagnostic Accuracy of Point-of-Care Fecal Calprotectin and Immunochemical Occult Blood Tests for Diagnosis of Organic Bowel Disease in Primary Care...", "Clinical Chemistry", vol. 58 no. 6, June 2012
   1. Liselotte Kok, Sjoerd G. Elias, Ben J.M. Witteman, Jelle G. Goedhard, Jean W.M. Muris, Karel G.M. Moons and Niek J. de Wit
3. ACR Appropriateness Criteria® Crohn disease. . Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2011
   1. Fidler JL, Rosen MP, Blake MA, Baker ME, Cash BD, Charron M, Greene FL, Hindman NM, Jones B, Katz DS, Lalani T, Miller FH, Small WC, Sudakoff GS, Tulchinsky M, Yaghmai V, Yee J
4. Дорофеев А.Э., Болезнь Крона: классификация, диагностика и лечение, "Новости медицины и фармации", №5 (356), 2011
5. http://emedicine.medscape.com
6. wikipedia.org (википедия)
   1. http://ru.wikipedia.org/wiki/Болезнь_Крона

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Болезнь Крона – это хроническое (длительностью более 6-ти месяцев) заболевание желудочно-кишечного тракта, которое может поразить любой отдел пищеварительной системы, чаще всего конечный отдел тонкой и/или толстую кишку.

Болезнь Крона – это воспалительное заболевание всего желудочно-кишечного тракта или отдельной его части. В воспалительный процесс вовлекаются внутренняя слизистая оболочка, подслизистая, возможно поражение мышечного слоя. В динамике болезни Крона наблюдаются периоды обострений и неполных ремиссий. Болезнью Крона страдают примерно 50-60 человек из 100 000 популяции, что относит это аутоиммунное заболевание к категории редких, орфанных патологий.

Что такое болезнь Крона

Заболевание названо по имени американского доктора-гастроэнтеролога Баррила Б. Крона (1884-1983), впервые составившего полное клиническое описание болезни и опубликовавшего его в 1932 году. Доктор Б. Крон предлагал такие варианты названия заболевания, как рубцующийся энтероколит, регионарный энтерит, регионарный илеит, однако в медицинскую классификацию патология была внесена под именем первооткрывателя.
В патологический процесс могут быть вовлечены все отделы пищеварительного тракта, но статистически чае всего встречается поражение подвздошной кишки, конечного отдела тонкого кишечника при его переходе в слепую кишку. Воспаление может распространяться и на другие органы пищеварительной системы.
Воспалительный процесс, затрагивающий три слоя кишечника, способен провоцировать развитие многочисленных осложнений, значительная часть которых излечивается исключительно хирургическими методами терапии. Заболевание относится к редко встречающимся патологиям. Средний возраст проявления первых симптомов – от 20 до 40 лет (по другим источникам – от 14 до 35 лет), изредка манифестация болезни отмечается у детей. Хроническое течение болезни Крона, не подлежащей полному излечению, состоит из периодов обострений и неполных ремиссий. Из-за схожей клинической картины язвенный колит и болезнь Крона включены в группу ВЗК (воспалительные заболевания кишечника). Диагностика затруднена из-за частичного совпадения симптоматики с проявлениями других болезней, в частности, дизентерии, хронического энтерита, неязвенного колита, системной красной волчанки, сальмонеллеза.

Причины развития болезни Крона

Точные причины развития болезни не установлены. Ученые предполагают роль провоцирующих факторов, влияющих на возникновение и развитие патологии.
В этиологии болезни Крона выделяют теории семейной, наследственной предрасположенности, теорию образования антигенов, инфекционный и аутоиммунный характер заболевания.

Наследственная предрасположенность

Теорию генетического фактора в причине развития болезни Крона подтверждают статистические данные: ребенку от родителя патология передается в 70% случаев, причем 80% клинических проявлений заболевания у данной пары идентичны.
Ген CARD15 (NOD2), выделенный в 2001 году, идентифицирован как фактор, коррелирующий с воспалительными процессами кишечника и косвенно подтверждает теорию наследственной предрасположенности.
Стоит отметить, что не всегда при острых формах болезни Крона причины имеют генетическую этиологию. Наличие наследственной предрасположенности влияет на степень выраженности заболевания и скорость его развития.

Теория образования антигенов

Антигены – это чужеродные (на молекулярном уровне) вещества для организма, образующиеся под влиянием внешних или внутренних факторов и аккумулирующиеся в кишечнике.
В ответ на наличие антигенов в организме включается процесс иммунизации, начинается выработка антител.
Дефекты слизистой оболочки кишечника (например, эрозивные изменения) способствуют увеличенному поглощению антигенов, что может провоцировать локальное воспаление, распространяющееся с развитием процесса на остальные области пищеварительного тракта.

Инфекционная теория

Инфекционная теория базируется на возникновении патологического состояния, развивающегося вследствие атаки организма патогенными микроорганизмами.
Степень и динамика процесса инфицирования зависят от этиологии инфекции и условий для размножения микроорганизмов.

Инфекционная теория утверждает, что, при равных условиях, болезнь поражает организмы выборочно. Индивидуальная сопротивляемость организма и ряд факторов, воздействующих на него, как-то: генетическая предрасположенность, состояние иммунной системы, перенесенные или хронические заболевания, условия жизни, стрессы, образ жизни, рацион питания влияют на степень восприимчивости к вирусам, грибкам, бактериям, простейшим.

На данный момент выделяют два патогенных организма в патогенезе болезни Крона: микобактерии паратуберкулеза и вирус кори. Доказательством инфекционной теории является успешное симптоматическое лечение пациентов специфическими антибактериальными препаратами, активными в отношении данных возбудителей.

Аутоиммунная теория возникновения болезни Крона

При аутоиммунных заболеваниях антитела, в норме реагирующие на чужеродный белок, начинают распознавать собственные ткани как антигены. При возникновении подобной аутоагрессии иммунной системы вероятно развитие болезни Крона.

Симптомы болезни Крона

Фото: l i g h t p o e t/Shutterstock.com

Заболевание по характеру развития симптомокомплекса подразделяется на острую, подострую и хроническую формы.
Острая форма болезни Крона начинается резко, с повышения температуры тела, выраженных болевых ощущений в правой нижней части брюшины, диареи, что порой приводит к ошибочным диагнозам, например, острого аппендицита, апоплексии яичника и т. п.
Подострая форма заболевания сопровождается периодической диареей, схваткообразными болями в области живота с различной локализацией, признаками истощения организма.
Хроническая форма болезни характеризуется медленным нарастанием симптоматики:

• • схваткообразные болевые ощущения в разных сегментах живота, нарастающие после приема пищи и утихающие после дефекации;
  • признаки вздутия живота, излишнего газообразования;
  • частая диарея, до 3-х раз в сутки, с периодами нормализации функций кишечника;
  • включения крови в каловых массах;
  • гипертермия тела (до 38С);
  • снижение массы тела из-за нарушений усвоения пищи;
  • нарушения аппетита;
  • общие признаки недомогания, истощения: повышенная усталость, слабость, раздражительность, сухость кожи, ломкость ногтей, волос из-за нарушения всасывания витаминов и питательных веществ в воспаленных отделах кишечника;
  • возможно образование трещин, очагов мацерации кожи вокруг анального отверстия.

К признакам длительной хронической патологии кишечника относят и внекишечную симптоматику:

• боль в области крестца вследствие воспалительных процессов в суставе;
• снижение остроты зрения, боли в глазах;
• снижение подвижности и болевые ощущения в крупных суставах;
• узловая эритема, высыпания на коже: гнойнички, плотные болезненные узлы, изменяющие цвет от красного и фиолетового до бурого и желтого;
• изъязвления слизистой ротовой полости;
• боли в области правого подреберья, желтый оттенок кожи и глазных склер при поражении печени и желчевыводящих путей.

Диагностика болезни Крона

Фото: Image Point Fr/Shutterstock.com

Болезнь Крона не диагностируется на основании осмотра или лабораторных анализов биологических жидкостей организма ввиду отсутствия специфическим маркеров и признаков. Исследования крови позволяют предположить о наличии воспалительного заболевания кишечника.
Для точной диагностики используются методы инструментальных исследований:

• колоноскопия выявляет наличие язвенных дефектов, при зондовой колоноскопии возможно комплексное исследование: визуальное обследование и биопсия;
• гастродуоденоскопия позволяет визуально оценить состояние слизистой двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода;
• рентгенографическое контрастное исследование кишечника выявляет эрозии и трещины слизистой кишечника, сужения просвета кишки;
• метод компьютерной томографии используется при подозрении на развитие осложнений (абсцессы, инфильтраты);
• ультразвуковое исследование кишечника применяется для обнаружения свободной жидкости в брюшной полости (перитонита), осложнения болезни Крона;
• магнитно-резонансная томография с контрастированием помогает оценить объем поражения кишечника, диагностировать такие осложнения, как формирование свищевых ходов, увеличение лимфоузлов и т. п.;
• электрогастроэнтерографическое исследование позволяет оценить состояние моторной функции кишечника.

Лечение болезни Крона

При болезни Крона этапы лечения включают медикаментозные методы терапии воспалительного процесса, диету, профилактику и лечение осложнений.

Медикаментозная терапия при болезни Крона

Для лечения болезни Крона используются следующие группы лекарственных средств:

• производные аминосалициловой кислоты (Сульфасалазин, Месалазин);
• антибиотики (Ципрофлоксацин, Метронидазол);
• иммуносупрессоры, препараты-глюкокортикоиды (Преднизолон, Метилпреднизолон);
• цитостатические средства для подавления аутоиммунной реакции (Азатиоприн, Метотрексат);
• антитела к фактору некроза новообразований (Голимумаб, Инфликсимаб, Адалимумаб);
• препараты-пробиотики для поддержания или формирования нормальной микрофлоры кишечника (Бифидумбактерин, Бифиформ, Линекс и т. п.);
• витамин D и общие комплексные препараты с повышенными дозами витаминов и минералов;
• противодиарейные средства (Лоперамид, Имодиум) назначаются только при отсутствии включений крови в каловых массах и отрицательного результата бактериологического исследования.

Диета при болезни Крона

Основной принцип диетического питания при данном заболевании заключается в выборе блюд, не оказывающих раздражающее воздействие на пищеварительную систему составом, консистенцией или температурой пищи и напитков.

Рекомендуются к употреблению овощные супы, некрепкие бульоны, слизистые каши, нежирные кисломолочные продукты в небольших объемах, отварные, печеные, приготовленные на пару овощи, мясо, рыба, птица нежирных сортов. Из напитков предпочтительны некислые компоты, морсы, разведенные соки, чай, кисели.

Не рекомендуется включать в рацион жирные, жареные блюда, консервированную пищу, полуфабрикаты, соленья и маринады, грибы в любом виде, свежие овощи или фрукты, бобовые культуры, перловые и пшеничные крупы, кондитерские изделия, шоколад. Из напитков ограничивают крепкий чай, кофе, кислые соки, газированные напитки, алкоголь.

Среди хронических заболеваний, вызывающих нарушения пищеварения, болезнь Крона входит в группу воспалительных заболеваний кишечника. Точные причины возникновения не известны, существует несколько основных теорий, которые аргументируют некоторые моменты в патофизиологии. Может встречаться в любом возрасте, но чаще всего между 15 и 35 годами. Нет связи между климатом и географической зоной, но по неопределенным причинам больше пациентов зарегистрировано в Северной Европе и США. Болезнь Крона считается распространенным заболеванием, каждый год в Северной Америке регистрируется 2-3 новых случая на 1000 человек.

В заболевании присутствует связь с генетическим фактором передачи. Наиболее подвержены люди белой расы, особенно обособленные этнические группы, ашкенази, армяне. Нет связи с полом, встречается практически одинаково среди мужчин и женщин.

Болезнь Крона может затрагивать любую часть пищеварительного тракта, от ротовой полости, до прямой кишки, приводит к ранней инвалидизации больных. Постоянное лечение тяжелыми иммуносупрессорами вызывает появление побочных эффектов, понижению функции иммунной системы.

Серьезной психологической и физиологической проблемой, помимо частых госпитализаций, строгой диеты, развитие болезни до необходимости установление калостомы. Это является одной из причин обязательной дополнительной психологической поддержки больных. Поэтому данным заболеванием занимаются не только генетики, гастроэнтерологи, иммунологи, реабилитологи, но и психологи и психотерапевты

Точной этиологии не известно. Основные теории рассказывают, что болезнь Крона возникает по следующим причинам:

Генетической предрасположенность. Эту теории доказывают случаи заболевания у однояйцовых близнецов и прямых родственников. Люди с отягощенным анамнезом болезнью Крона подвержены большему риску возникновения патологии.

Болезнь Крона может встречаться совместно с аутоиммунными заболеваниями, такими как , аутоиммунный гепатит. Эти заболевания показывают поражение одних и тех же генов. При болезни Крона и Бехтерева найдены мутации в гене CARD15, которых найдено уже около 30-ти. Так же возможна причина нарушения иммунной системы и повышенного иммунного ответа.

Некоторые инфекционные заболевания рассматриваются как триггеры или как причины изменения иммунного ответа, бактерии паратуберкулеза - одни из них.

Аутоиммунная природа заболевания доказывается повышением уровня лимфоцитов в эпителии кишечника при болезни Крона, а так же фибробластов и макрофагов - клеток, участвующих в воспалении. Лимфоциты бесконтрольно начинают вырабатывать антитела к коровьему молоку (специальному белку коровьего молока), E coli (кишечной палочке), липополисахаридам, что приводит в миграции в кишечник через кровь многих цитокинов, стимуляторов иммунного ответа и воспаления.

Влияние неправильного питания точно не доказано. При поддержании диеты с пониженным содержанием сахара при болезни Крона, ремиссия длится дольше, требуется не такая большая доза препаратов, обострение наступает позже.

Рассматриваются теории о влиянии загрязнения окружающей среды.

Курения и злоупотребление алкоголем повышает риски возникновения заболевания.

Психологи предлагают теории о влиянии стресса и нарушений психического состояния, как психосоматическая болезнь.

Нарушение структуры сосудов.

Болезнь Крона по МКБ 10

Заболевание по Международный классификатору болезней 10 пересмотра (МКБ 10) имеет код K50.0.

Симптомы и признаки

Болезнь Крона начинается с болей в животе, на любом уровне, так как воспаление может затрагивать любой отдел ЖКТ. Появляются симптомы нарушения пищеварения:

• вздутие;
• отрыжка;
• тошнота
• диарея;
• потеря аппетита;
• потеря в весе.

От обычного несварения, болезнь Крона отличает появление крови и слизи в кале. Такое состояние больные могут ошибочно диагностировать как геморрой или анальную трещину, что отсрочивает поход к врачу. Если появляются симптомы болезни Крона, особенно при наследственной предрасположенности нужно обратиться к врачу.

Частый жидкий стул с кровью провоцирует:

• обезвоживание;
• общую слабость;
• головокружение;
• потерею сознания в тяжелых случаях;
• поднимается температура;
• кожа бледнеет, появляется желтоватый оттенок, понижается эластичность кожи.

В зависимости от отдела кишечника, в котором развилось воспаление, дальнейшие симптомы болезни Крона могут затрагивать:

• верхние отделы ЖКТ (гастрит) проявляются болями в эпигастральной области, отрыжкой, рвотой, вздутием живота;
• тонкий кишечник (энтерит) дает симптомы с болями вокруг пупка или диффузно в животе, обильной диареей;
• колит (воспаление нижних отделов кишечника) проявляется тенезмами, диареей, болями внизу живота и в правой и левой подвздошной областях.

Редко, но возможно затрагивание ротовой полости и пищевода, симптомы болезни в данном случае будут нестандартны, но эндоскопом легко определяется типичная морфологическая картина. Симптомы болезни Крона и клинические проявления в данном случае:

• дисфагия;
• боль при глотании;
• рвота с кровью;
• снижение аппетита;
• боль в груди;
• отрыжка;
• снижение массы тела.

Несколько отделов могут затрагиваться одновременно, что обуславливает неясную клиническую картину, симптомы смешаны. В таком случае без инструментальной диагностики невозможно точно установить диагноз.

Аутоиммунный ответ проявляется появлением клиники и вне кишечника, могут быть затронуты многие органы и системы, симптомы могут сильно различаться:

• глаза - ирит, конъюнктивит, кератит;
• печень и желчевыводящие пути - жировая дистрофия, холецистит, гепатит;
• почки - образование камней, пиелонефрит, гломерулонефрит, амилоидоз;
• суставы - деформирующий артрит;
• ротовая полость - стоматит;
• кожа с аллергическими реакциями или гнойным воспалением.

Степени

В зависимости от того, на сколько интенсивны симптомы болезни и как они затрагивают функционирование организма в общем, выделяют различные степени:

• легкая степень болезни Крона;
• средняя степень болезни Крона;
• тяжелая степень болезни Крона.

Для ее определения описываются следующие критерии:

• степень диареи - количество походов в туалет, присутствие в стуле крови или слизи;
• температура тела;
• потеря веса;
• пульс и состояние органов в анализах крови;
• общее состояние.

Легкая степень характеризуется стулом меньше 4-х раз в день, в котором отсутствует кровь или слизь, температура тела в норме, как и нет снижения массы тела и изменений в крови.

Средняя степень тяжести проявляется диареей 4-6 раз в день с примесью крови, часто мешает больному спать по ночам. Температура тела повышается, появляются признаки синдрома интоксикации:

• головная боль;
• слабость;
• легкая тахикардия;
• судороги в мышцах;
• изменения в общем анализе крови;
• появляются признаки анемии в результате потери крови;
• лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево в следствии прогрессирования воспаления кишечника.

Тяжелая степень: диарея с кровью и слизью больше шести раз за сутки. Часто в стуле отмечается наличие только крови. Пациент ослаблен, необходима срочная госпитализация. Температура тела выше 38ºC градусов, тахикардия выше 100 ударов в минуту, признаки недостаточности органов и потеря веса больше 10%. Тяжелая степень нуждается в инициации срочной реанимации больного с назначением переливания крови, инфузионной терапии, во избежание гиповолемического шока.

Легкая степень не нуждается в госпитализации и реальна терапия на дому с приемом препаратов внутрь. Средняя и тяжелая степени нуждаются во внутривенных инъекциях, поэтому требуют госпитализации и лечения в медицинском учреждении.

Диагностика

Диагностика болезни Крона начинается со сбора анамнеза. Врач должен уточнить, когда начались симптомы болезни, с чего они начались, что им предшествовало. После рассказа об истории начала болезни, должен быть собран семейный анамнез. Важно узнать, болел ли кто-нибудь из семьи подобный заболеванием, для выявления наследственной предрасположенности и назначения консультации генетика.

Второй важный вопрос - какой режим питания использует пациент. Важно установить, правильно ли питается больной, часто ли ест жирную, сладкую, жареную пищу. Сколько приблизительно калорий в его рационе, сколько растительных продуктов. Часто ли он ест фрукты и овощи, насколько часто заказывает фаст-фуд, сладости, закуски, алкоголь. Характер его рациона поможет понять, есть ли проблемы в питании, которые нужно решить. Здесь же врач спросит, что больной ел за последние сутки, возможно, причиной болей и диареи послужила токсикоинфекция или простое отравление.

После беседы врач начнет осмотр, который должен быть полным и в конце дать информацию о всех органах и системах, это даст информацию для дифференциального диагноза.

Главным при осмотре будет, конечно, желудочно-кишечный тракт. Врач осмотрит живот на предмет несимметричности, вздутия, изменения формы. Затем начнет пальпировать, есть две методики пальпирования живота:

• поверхностная;
• глубокая.

При поверхностной пальпации врач определит, есть ли где-либо боль или дискомфорт при легком надавливании, возможно напряженность мышц, что встречается при перитоните.

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга сразу даст информацию о наличии перитонита, что ведет к назначению срочной операции.

Глубокая пальпация покажется состояние каждого отдела кишечника, поможет определить область воспаления. В качестве дифференциальной диагностики здесь поможет фиксирование места непроходимости кишечника или опухоли.

Обязательно необходимо измерить температуру, узнать вес пациента до начала болезни и взвесить, определить, есть ли потеря в массе.

Далее назначается общий анализ крови, который поможет в определении стадии, на которой находится заболевание. Сниженный гемоглобин укажет на анемию из-за постоянных кишечных кровотечений. Лейкоцитоз говорит о воспалительном процессе. Для подтверждения воспаления назначается анализ на специальные маркеры:

• фибриноген;
• глобулины.

Общий анализ мочи покажет состояние фильтрации почек.
Назначенный биохимический анализ крови определит состояние остальных органов:

• низкое содержание белка, в частности, альбуминов, укажет на общее истощение организма и, возможно, на снижение функции печени;
• также на проблемы с печенью укажут АЛАТ, АСАТ, щелочная фосфатаза, Тимоловая проба, билирубин, показатели будут завышены;
• завышенные креатинин и мочевина говорят о недостаточности функции почек;
• повышение уровня холестерина, НПНП,ЛПОНП и снижение уровня ЛПВН расскажут о проблемах в питании пациента, о его диете полной жиров и углеводов, либо на начало атеросклероза.

Анализ кала покажет наличие крови и слизи, бактерий, непереваренных жиров, углеводов и белков, что скажет о недостаточности ферментативной функции кишечника, печени и поджелудочной железы.

Инструментальные методы диагностики участвуют в дифференциальной диагностике и постановлении конечного диагноза.

При общем осмотре врач может использовать пальцевое исследование прямой кишки для проверки наличия воспаления в кишечнике, трещин, геморроидального расширения вен.

Ректоманоскопия - универсальный доступный эндоскопический метод, который позволит визуализировать изменения стенки кишечника, язвы, прободения, свищи.

Если свищ открывается на коже, используется радиография с введением контраста в ход свища, чтобы продумать будущее оперативное вмешательство. Если свища на коже не видно, контраст вводится для ирриографии, которая поможет увидеть нарушения строения стенки кишечника.

Во время эндоскопии обязательно берется биопсия, на основе которой и устанавливается диагноз.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит

Главное заболевание, с который проводится дифференциальный диагноз - неспецифический язвенный колит. Разница между неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона:

• при болезни Крона поражается любой отдел пищеварительной системы, соответственно при неспецифическом язвенном колите только толстый кишечник;
• при болезни Крона воспаление проходит всю стенку кишечника, что может привести к ее разрушению, при колите поражается только слизистая кишечника;
• неспецифический колит - диффузное заболевание, поражает весь эндотелий, а при болезни Крона наблюдается эффект брусчатки, когда здоровые участки окружены полосами воспаления и фиброза.

Другие заболевания

Другие заболевания, с которыми проводится дифференциальная диагностика болезни Крона:

• опухоли кишечника;
• дивертикул кишечника;
• множественные полипы кишечника;
• в стадии обострения на первом осмотре возможно дизентерия (кровь в кале) или кишечная палочка, а также другие пищевые инфекции;
• при клинике по большей части в нижних отделах кишечника - геморрой и анальные трещины.

При неясной картине и сомнениях в постановке диагноза собирается консилиум, в котором могут участвовать:

• гастроэнтеролог;
• инфекционист;
• гепатолог;
• генетик;
• ревматолог;
• иммунолог;
• терапевт;
• хирург.

В детском возрасте редко, но может встречаться болезнь Крона, в таком случае дифференциальная диагностика будет проводиться и с острым аппендицитом, воспалением мезентеральных лимфатических узлов, дивертикулом Меккеля.

Лечение болезни Крона

Не медикаментозное лечение болезни Крона включает диету и режим дня, народные способы. Рассмотрим все аспекты лечения.

Медикаментозное лечение

Фармакологическое лечение болезни Крона назначается в зависимости от тяжести заболевания. При легком течении, не осложненным нарушением целостности стенки кишечника и с удовлетворительным общим состоянием пациента, назначают салицилаты - Месалазин, Сульфасалазин. Формы выпуска бывают как для системного, так и для местного применения (свечи, крема, мази). Долгое время монотерапия салицилатами может поддерживать стабильную ремиссию при легком течении болезни.

Если наступает долгое неподдающееся лечению обострение, назначают стероидные препараты или цитостатики. Стероиды - Преднизолон, Метилпреднезалон, также выпускаются в средствах для местного применения, per os (перорально), внутримышечно и внутривенно во время госпитализации.

При продолжительном применении глюкокортикоидов, возможны серьезные побочные эффекты в виде язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, развитие атрофии надпочечников в следствии постоянной отрицательной обратной связи и развитию синдрома Кушинга из-за постоянного высокого уровня стероидных гормонов.

Индуцированный синдром Кушинга имеет такие симптомы:

• нарушением чувствительности тканей к инсулину;
• гипертония;
• нарушением менструального цикла у женщин и эректильной дисфункции у мужчин;
• изменение жирового баланса, дислипилемия;
• белковая дистрофия.

Цитостатики, такие как Циклофосфамид, Азатиоприн, хорошо помогают при тяжелых формах заболевания, но приводят к сильному угнетению иммунной системы. Это приводит к появлению высокого риска инфекционных болезней, угнетению костного мозга, возможно, к апластической анемии.

Лечение острых состояний с тяжелой анемией, хроническими кровотечениями, токсическим шоком включает в себя терапию инфузиями физиологического раствора, глюкозы, возможно назначение переливания крови или плазмы, тромбоцитов.

Хирургия

Хирургическое лечение осложнений чаще всего является экстренным и заключается в исправлении дефекта стенки кишечника или дезинфекции перитониальной полости при перитоните. Если кишечник восстановить нельзя, поврежденную часть удаляют и накладывают термино-терминальный анастомоз.

Установка калостомы

При хронических прогрессирующих случаях, может возникнуть необходимость установки калостомы, в результате необратимого изменения кишечника, тогда калостома будет постоянной либо временно при необходимости ограничивать кишечник от пищеварительной функции.

Калостома - это искусственный ход от кишечника на поверхность кожи. Где ее соединяют с приемником, куда кишечник опорожняется. Калоприемник меняется, и накладывается новый.

Эта процедура безболезненна, но вызывает множество неудобств. Иногда отверстие может воспаляться из-за механического повреждения каловыми массами, пациент не должен далеко отходить от своего врача и больницы, где ему предоставляют все необходимые средства для ухода за калостомой.

Народные методы лечения

Помимо изменения диеты и образа жизни, народная медицина предоставляет несколько полезных растительных препаратов, которые помогают поддерживать болезнь Крона в ремиссии или улучшают самочувствие и уменьшают симптомы болезни при обострении.

Лечение болезни Крона можно проводить следующими народными методами:

Скользкий вяз. Растительный препарат, который нормализует регенеративную функцию кишечника, снимает воспаление и участвует в пищеварении. Выпускается в виде порошка, который смешивается с водой и принимается внутрь 3-4 раза в день.

Алтей лекарственный. Растение, которое благотворно влияет на восстановительные функции кишечной стенки, позволяя быстро восстанавливаться после обострения заболевания, а также покрывает слизистую защитным слоем. Из него делают чай или настой.

Специя куркума. Ее применение снимает воспаление, также у куркумы есть антибактериальные свойства.

Практикуется лечение иглоукалыванием, йогой. Это помогает как психологически правильно настроиться на позитивный лад, так и направить в нужное русло свою энергию, считается, что иглоукалывание, как эталон народной медицины, обоснована научно и действенна для лечения многих патологий. Особенно хорошо она снимает боль.

Диета

Все, что человек съедает, проходит через кишечник. Если пищеварительный тракт воспален, и нарушена его функция всасывания и переваривания - необходимо облегчить ему работу. Диета при болезни Крона включает в себя продукты, которые легко усваиваются, необходимо по большей части есть жидкую и мягкую пищу для снижения раздражения кишечника.

Что можно при болезни Крона

Продукты и блюда, которые полезно и можно есть при болезни Крона, как во время ремиссии, так и в обострение:

• вареные яйца, по 2-3 штуки в день, можно омлет на пару;
• овощные супы, можно на курином или говяжьем бульоне, мясо добавлять можно только измельченное, протертое, со слизистыми кашами;
• мясные котлеты, приготовление только на пару, мясо предварительно несколько раз измельчается в мясорубке;
• хлеб только в виде сухарей, слегка подсушенный;
• жидкости, как и обычному человеку, 2-3 литра в день, можно некрепкие чай или кофе, компоты из ягод или сухофруктов;
• сливочное масло максимум 20 г в сутки;
• нежирный тертый творог, без сахара;
• фрукты и ягоды в любом количестве;
• фруктовые желе или кисель;
• крупы всех видом перетертые и хорошо проваренные.

Иногда, примерно раз в неделю не возбраняется порадовать себя вермишелью, некрепким кофе, нежирной тушеной или запеченной рыбой, кефиром или йогуртом, тушеными овощами.

Что нельзя при болезни Крона

Спектр продуктов, которые категорически запрещены при болезни Крона и которые могут привести к осложнениям:

• фаст-фуд;
• жареные блюда;
• сильносоленые или перченые блюда;
• жесткие продукты;
• крепкий чай или кофе;
• табак и алкоголь.

Во время обострения запрещены:

• молочные продукты;
• такие овощи как щавель, капуста, редис, лук, грибы, шпинат;
• кондитерские изделия, пряности.

Все запрещенные продукты могут повредить при прохождении стенки кишечника и привести к началу обострения, прободению язв, возникновению перфорации и перитонита.

Приблизительное меню при болезни Крона

Диета пациента с болезнью Крона должна состоять ежедневно из жидких теплых блюд и перемолотых продуктов. На завтрак, например, возможны такие комбинации, как:

• каша из молотых предварительно круп с добавлением 10-20 граммов сливочного масла с какао на воде;
• протертый нежирный творог с добавлением ягод или сухофруктов и зеленый некрепкий чай;
• омлет на пару и фруктовый кисель.

На обед обязательно овощной суп, можно с добавлением несколько раз перемолотого в мясорубке мяса, на второе тушеные овощи или рыба, приготовленная на пару и, например, фруктовое желе.

Ужин желательно легкий, чтобы не обременять на ночь кишечник - несладкий йогурт с фруктами или сухарями и с некрепким чаем.

Важно в поддержании диеты сохранять определенное количество калорий в день, не употреблять большие порции, а питаться маленькими порциями и часто.

Осложнения

За долгое время течения заболевания и его лечения организм может ослабевать, нарушаются компенсаторные механизмы, ведущие к кахексии, ферментативной недостаточности, циррозу печени с печеночной недостаточностью, хроническому панкреатиту и многим другим нарушениям метаболизма.

По сравнению с другими хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта болезнь Крона быстро может давать осложнения, которые иногда угрожают жизни пациента и лечатся только хирургическим вмешательством. Возможны такие осложнения:

• Воспаление приводит к образованию язвы.
• Свищи. Трансмуральное воспаление (воспаление всей стенки кишечника) ведет к прободению образовавшейся язвы в перитонеальную полость. Свищи могут связывать просвет кишечника с другими органами, например, с мочевым пузырем, или с внешней средой.
• Свищи неполные могут привести к развитию перитонита.
• Застой в кишечнике образует благоприятную среду для размножения анаэробных бактерий, что способствует появлению токсического мегаколона.

Осложнения могут возникать по нескольким причинам. Течение болезни проходит тяжело в следствии генетически запрограммированного тяжелого случая воспаления, в данном случае избежать осложнений практически невозможно. Неправильно подобранное лечение, несерьезное отношение пациента к прописанному режиму питания и жизни.

При диагностировании осложнений, необходимо срочное хирургическое вмешательство, потому что инфекционные патологии, ведущие к перитониту, снижают с каждой минутой шансы на выживание больного.

Прогноз

Заболевание Крона - неизлечимое, инвалидизирующее, с тяжелыми осложнениями, постоянным лечением гормональными или иммуносупрессорными препаратами, что вызывает массу неприятных последствий.

Такие пациенты быстро утрачивают способность работать и получают инвалидность. Из-за неприятных симптомов, операций, терапии, им сложно выходить в люди, строить личную жизнь. Несмотря на благоприятный прогноз в отношении продолжительности жизни, прогноз, для работы и личной жизни всегда относительный.

Если болезнь Крона протекает в легкой форме, с редкими обострениями, то возможно, такой пациент, не будет отличаться от здорового человека в период ремиссии. И для него прогноз будет благоприятный для всех аспектов жизни.

К сожалению, у болезни Крона есть свойство прогрессировать, и всякая легкая форма за годы может развиться в тяжелую, со всеми возможными осложнениями.

Профилактика

Существует первичная и вторичная профилактика для любого заболевания. Первичная профилактика снижает риск развития заболевания, в случае болезни Крона это:

• диета богатая витаминами и белками, но с низким содержанием жиров, сахара;
• здоровый образ жизни со стабильными физическими нагрузками;
• консультация с генетиком при отягощенном семейном анамнезе болезни Крона или другими хроническими заболеваниями ЖКТ, аутоиммунными заболеваниями;
• периодическая проверка у терапевта, сдача анализов.

Вторичная профилактика используется при появлении болезни и направлена на избежание осложнений. Для этого пациенту необходимо слушать и следовать всем указаниям врачей, не изменять самостоятельно свой курс лечения, обязательно соблюдать прописанную диету.

Существует и третичная профилактика. В период, когда пациент уже испытал на себе, что такое кишечный свищ или язва кишечника, необходимо направить все силы на то, чтобы осложнения больше не случились, это и есть третичная профилактика.

Болезнь Крона - это серьезная патология, которая встречается довольно часто в развитых странах и показывает, возможно, насколько люди пренебрегают своим здоровьем, не следя за тем, что едят и чем занимаются. Конечно, генетический фактор играет немаловажную роль в патогенезе болезни Крона, но то, как серьезно ухудшается состояние больного в результате не следования указаниям, показывает, что человек может контролировать свои болезни, если будет иметь силу воли.

Болезнь Крона, помимо патологии медицинской, является еще и психологической проблемой. Существуют группы поддержки людям с этим заболеванием, как с личным общением, так и групповым, где пациенты с одними проблемами поддерживают друг друга и раздают советы. Доказано, что это благотворно влияет на дальнейшее течение болезни Крона.

Что такое Болезнь Крона – это воспалительный процесс, который характеризуется гранулематозным поражением различных сегментов пищеварительной системы.

Очаги воспаления могут располагаться в любом из отделов желудочно-кишечного тракта – от ротовой полости до анального канала. Однако наиболее часто заболевание локализуется в просвете кишечника – в одном или нескольких фрагментах тонкой или толстой кишки, превращая ее в грядку для гранулем.

Согласно статистическим данным, такое заболевание у мужчин встречается значительно чаще, нежели у женщин. При этом, первые признаки недуга, как правило, возникают в достаточно молодом возрасте – 20-40 лет.

Причины

Почему возникает Болезнь Крона, и что это такое? Точная причина развития данного заболевания не установлена. Специалисты указывают на некоторые факторы, которые могут провоцировать возникновение болезни Крона.

Согласно первой гипотезе, патогенез болезни Крона заключается в воздействии бактерий и вирусов. Вторая гипотеза трактует патогенез как провоцирование пищевым антигеном аномального системного иммунного ответа. Согласно третьему предположению, специалисты считают, что патогенез заключается в аутоантигенах, расположенных на стенке кишечника. По причине того, что антибактериальное лечение дает положительные результаты, считается, что причины этой болезни заключается именно в инфекционной теории.

Из основных факторов риска, влияющих на развитие заболевания у взрослых, можно выделить следующие:

1. Генетическая предрасположенность . Это заболевание нередко выявляют у родных братьев или близнецов. Приблизительно в 19 % случаев патологию диагностируют у кровных родственников.
2. Иммунологические факторы . Поскольку при болезни Крона наблюдается последовательное поражение органов, ученые выдвигают гипотезу относительно аутоиммунной природы патологии.
3. Инфекционные заболевания . Роль этих факторов еще достоверно не подтверждена, однако существуют гипотезы относительно вирусной или бактериальной природы заболевания.

Чаще всего болезнь Крона поражает отдел кишечника, который расположен возле толстой кишки. Хотя встречаются случаи локализации поражений во всех отделах пищеварительного тракта. При данном заболевании вся слизистая оболочка пораженного участка покрывается абсцессами и язвами.

Симптомы болезни Крона

Поскольку это заболевание способно поразить любой из органов желудочно-кишечного тракта, то и признаки будут абсолютно разными. Специалисты разделяют симптомы болезни Крона на:

• общие;
• местные (зависят от места поражения);
• внекишечные расстройства.

К первому типу симптомов можно отнести повышение температуры тела, лихорадку, недомогание (признаки воспалительного процесса). В случае если температура повышается до очень высоких показателей (40 градусов), это говорит о гнойных осложнениях болезни. Снижение массы тела обусловлено тем, что воспаленные органы ЖКТ не всасывают все необходимые для организма питательные вещества.

К местным симптомам болезни Крона относят следующие:

• регулярная диарея, она обусловлена невозможностью усвоения питательных веществ кишечником, в тяжелых случаях развиваются процессы гниения;
• часто повторяющаяся боль в области живота, она похожа на , возникает вследствие поражения слизистой кишечника и постоянного раздражения нервных окончаний;
• инфильтрация (аномальное просачивание веществ) и абсцессы;
• перфорация стенок кишечника;
• кишечная непроходимость;
• при развитии прободных свищей и язв у больного бывают кровотечения.

Внекишечные расстройства больше связаны с расстройствами иммунитета, которые влияют на весь организм. Например, поражение крупных суставов (боль, ограничение подвижности), воспалительный процесс крестцово-подвздошного участка, нарушение зрения, кожная сыпь.

Хроническая форма

В картине симптомов хронической формы болезни Крона на первый план выступают признаки интоксикации: слабость, недомогание, повышенная утомляемость, субфебрильная температура тела, снижение аппетита и массы тела, боли в крупных суставах. Со временем добавляется регулярная диарея, вздутие и , значительное исхудание.

При поражении толстого кишечника учащается стул, который может содержать примесь крови. В некоторых случаях в правой подвздошной области или в центральных отделах живота при пальпации прощупывается тугоэластическое подвижное образование. Фаланги пальцев приобретают вид барабанных палочек.

Обычно хроническая форма болезни Крона протекает с обострениями и длительными ремиссиями, вызывая тяжелые последствия в виде появления анальных трещин, язв, внутренних и наружных свищей, массивных кишечных кровотечений, частичной или полной непроходимости кишечника, сепсиса. Образующиеся инфильтраты могут давать осложнения, вызывая развитие раковых опухолей и последующую инвалидность. При прогрессирующем течении заболевания отмечается неблагоприятный прогноз для жизни пациента.

Диагностика

Прежде чем выяснять, как лечить болезнь Крона, необходимо правильно поставить диагноз. Поэтому для исключения других патологий, имеющих схожие симптомы, назначается инструментальное обследование.

Обычно используются следующие способы:

1. Колоноскопия . Подобное исследование позволяет визуализировать внутреннюю поверхность кишечника.
2. Ирригография . Предоставляет возможность увидеть частичные поражения кишечника, сужения его просвета, рельеф кишки, изъязвления или язвы, утолщения стенок и снижение их активности.
3. УЗИ . С его помощью можно оценить диаметр петель кишки, наличие в брюшной полости свободной жидкости.
4. Компьютерная томография . Делается в том случае, если болезнь Крона осложнена заболеваниями других органов, и установить точный диагноз затруднительно. МРТ позволяет более подробно изучить состояние кишечника, степень его поражения, наличие свищей, сужение прохода тонкой или толстой кишок, увеличение лимфоузлов.
5. Эндоскопическое исследование . Оно является обязательным, с помощь него проводят как визуальное подтверждение диагноза, так и берут кусочек ткани для последующего изучения под микроскопом.

Обязательно применяют лабораторные методы, включающие анализы крови и кала, чтобы исключить инфекционные заболевания кишечника.

Лечение болезни Крона

При диагностированной болезни Крона основная схема лечения заключается в использовании медикаментозной терапии, направленной на локализацию и сокращение воспаления в кишечнике, сокращение частоты и продолжительности обострений, а также в поддержании состояния устойчивой ремиссии, то есть в противорецидивном лечении.

Тяжелые случаи могут потребовать назначения более сильных лекарств, комплексного лечения, а периоды обострений – оперативного вмешательства. Выбор метода лечения зависит от тяжести течения болезни Крона, доминирующих симптомов, общего состояния здоровья пациента.

Медикаментозная терапия

В настоящее время не существует универсального средства для лечения болезни Крона, однако терапия с применением одного или нескольких препаратов направлена на раннее лечение заболевания и облегчение его симптомов.

Наиболее распространенными лекарственными препаратами являются:

• салицилаты (5-ASA) - сульфасалазин, месалазин, Пентаса;
• топические гормоны – буденофальк;
• глюкокортикоиды - преднизолон, метилпреднизолон;
• иммунодепрессанты - азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин;
• блокаторы фактора некроза опухоли - адалимумаб, инфликсимаб, голимумаб, этанерцепт, цертолизумаб пегол.
• блокаторы интегриновых рецепторов: Vedolizumab.

Также активно используют:

• лечение антибиотиками: ципрофлоксацин, метронидазол и новый антибиотик рифаксимин;
• (VSL#3, фекальная трансплантация живых донорских бактерий);
• витамин группы D.;
• гипербарические камеры (лечение кислородом);
• в тяжелых случаях трансплантация кишечника от донора.

При более распространенных и сложных случаях болезни Крона может быть показана операция. Иногда при развитии грозных осложнений заболевания, таких как кровотечение, острая кишечная непроходимость или перфорация кишки приходится выполнять экстренные оперативные вмешательства.

Другие, менее срочные показания к операции, включают формирование абсцессов, кишечных свищей (патологических сообщений различных отделов желудочно-кишечного тракта), тяжелые формы перианального поражения, отсутствие эффекта консервативного лечения.

Диета

Во время ремиссии заболевания больным показано соблюдение строгой диеты, чтобы не спровоцировать обострение воспалительного процесса в стенке кишечника. Питание должно быть сбалансированным, содержать большое количество белка и витаминов, а жиры следует ограничить. Диета при болезни Крона не очень строгая, главное в ней - бережное отношение к кишечнику.

1. Пить достаточно жидкости;
2. Ограничить употребление мучного и выпечки;
3. Питаться малыми порциями 5-6 раз в день;
4. Отдать предпочтение продуктам с низким содержанием жиров;
5. Отказаться от употребления острых блюд, алкоголя;
6. Принимать мультивитаминные комплексы.

Диета при болезни Крона ограничивает употребление тяжелой, грубой пищи, оказывающей раздражающее действие на слизистую оболочку кишечника, а также жиров и молока. Рекомендована легкоперевариваемая и легкоусваиваемая пища, с ограниченным употреблением кисломолочных продуктов, щадящая для желудочно-кишечного тракта. Крайне важно, чтобы диета при болезни Крона была сбалансированной, так как при этом заболевании часты анемии и авитаминозы из-за плохого усваивания пищи.

Операция

Если диета, перемена образа жизни, лекарственная терапия и другие методы оказались неэффективными, больному рекомендуется оперативное лечение. Около половины всех больных болезнью Крона в процессе лечения переносят как минимум одно хирургическое вмешательство, во время которого врачи удаляют поврежденный участок кишечника.

К сожалению, операция не может полностью устранить болезнь Крона, как это возможно, например, при язвенном колите. Даже если во время операции будет удален большой сегмент кишечника, болезнь может вновь появится. В связи с этим, некоторые специалисты рекомендуют как можно дольше откладывать проведение операции. Такая тактика позволяет сократить количество операций, которые человеку придется перенести.

Осложнения

Болезнь Крона может сопровождаться такими осложнениями, как:

1. Кишечные кровотечения.
2. Перфорация (нарушение целостности кишечной стенки).
3. Мочекаменная болезнь.
4. Возникновение абсцессов (гнойников) в кишечнике.
5. Развитие кишечной непроходимости (нарушения продвижения кишечного содержимого по кишечнику).
6. Образование свищей (отсутствующих в норме каналов) и стриктур (сужений) кишечника.

Если свищ развивается внутрь брюшной полости, пища, поступающая в кишечник, может миновать отделы, отвечающие за усвоение питательных веществ, а также проникать в такие органы, как мочевой пузырь или влагалище. Развитие свища является грозным осложнением, так как при этом имеется высокий риск нагноения и формирования абсцесса. Оставленное без внимания, это состояние может стать угрозой для жизни больного.

Прогноз для жизни

Смертность при болезни Крона в 2 раза выше по сравнению со смертностью среди здорового населения. Большинство причин летального исхода связываются с осложнениями и хирургическими операциями по их поводу.

Болезнь имеет рецидивирующее течение и почти у всех больных отмечается по крайней мере один рецидив в течение 20 лет. Это требует постоянного динамического наблюдения за пациентом для коррекции терапии и выявления осложнений заболевания.

Прогноз для жизни значительно варьирует и определяется индивидуально. Течение болезни Крона может быть бессимптомным (при локализации очага только в области ануса у пожилых людей) или протекать в крайне тяжелой форме.