Страница 89 из 93

Проведение катетеризации мочевого пузыря необходимо в тех случаях, когда существует помеха для спонтанного мочевыделения или в качестве манипуляции с лечебной или диагностической целью (введение дезинфекционного средства или контрастного вещества для дистографии). У девочек мочеиспускательный канал широкий, короткий

и прямой, это легкая манипуляция, но у мальчиков се проведение требует большой осторожности и умения.
Применяют два вида катетеров: мягкие и твердые (металлические). Мягкие (резиновые) катетеры с временем становятся менее эластическими, лопаются и делаются ломкими. Таких катетеров применять нельзя.

РИС. 15 РИС, 16
Для того, чтобы их можно было сохранять дольше, их нужно,
завернув в вощеную бумагу, держать в цинковых коробках. В практике применяются главным образом катетеры Нелатона с овальным концом (рис. 15).


РИС. 17 РИС. 18
Твердые (металлические) катетеры бывают двух видов: для женского мочеиспускательного канала - слегка изогнутые в переднем крае (рис. 16), и для мужского мочеиспускательного канала - с большой кривизной (см. рис. 16). В этих катетерах имеется мандрен, вынимаемый перед применением.
При катетеризации нужно соблюдать следующие условия: а) стерилизация катетеров и использование в работе стерильной ваты и марли; б) ассептическое вымывание рук врача; в) дезинфекция наружных половых органов раствором сулемы 1: 1000; г) введение катетера легко, без нажима; д) сильно переполненный мочевой пузырь нужно опорожнять медленно (при быстром опорожнении существует опасность шока).
А. Техника катетеризации у девочек



РИС. 20 РИС. 21
Весь катетер смазывают стерильным вазелином или обливают стерильным растительным маслом или жидким парафином. Если таких смазывающих веществ не окажется под рукой, то катетер обливают дистиллированной водой. Ребенка укладывают на спину; помощник фиксирует хорошо прижатые к животу и согнутые в коленях ноги (рис. 17). Большими указательным пальцем левой руки врач разводит в стороны большие половые губы так, чтобы хорошо был виден вход во влагалище (introitus vaginae) и наружное отверстие мочеиспускательного канала (см. рис. 17). Затем дезинфицируют большие половые губы раствором сулемы в разведении 1: 1000, смазывая в направлении сверху вниз и не повторяя этого действия одной и той же марлей (рис. 18).

Правой рукой врач держит катетер в вертикальном положении и затем медленно и осторожно вводит в мочеиспускательный канал его изогнутый конец (рис. 19), пока не начнет вытекать моча.
Б. Техника катетеризации у мальчиков
а. Мягким катетером

РИС. 22
Катетер смазывают стерильным вазелином (рис. 20) или обливают стерильным растительным маслом или жидким парафином (рис. 21). Ребенка укладывают на спину (если это маленький ребенок, то его нужно хорошо держать). Головку полового члена очищают раствором сулемы в разведении 1: 1000. Левой рукой врач держит в вертикальном положении (с обнаженной от крайней плоти головкой) половой член, а правой рукой медленно и осторожно вводит без нажима катетер, держа его стерильной марлей или пинцетом, до появления мочи (рис. 22).
б. Твердым катетером



РИС. 23
Катетер смазывают, как указано выше. Ребенок лежит на спине, а врач стоит с его левой стороны; большим и указательным пальцами левой руки он берет головку полового члена таким образом, чтобы обнажить ее от крайней плоти и держит член в вертикальном положении. Правой рукой, оперев ее о живот ребенка, врач легко без нажима вводит в отверстие мочеиспускательного канала катетер (рис. 23). Затем, наклоняя половой член к животу ребенка, он продолжает осторожно вводить катетер, пока его конец дойдет до лобка (рис. 24). Тогда врач снова выпрямляет член, проталкивает катетер вниз и назад, пока не почувствует сопротивление (рис. 25), и затем наклоняет член вниз (рис. 26); при этом движении чувствуется, как катетер поднимается.

РИС. 25 рис. 26
С первого раза пройти этот изгиб, не следует применять насилия, а нужно вынуть катетер и повторить всю манипуляцию заново, начиная с исходного положения.

Катетеризация мочевого пузыря используется для получения мочи из органа. Алгоритм проведения манипуляции предусматривает ввод специальной трубки (металлического или резинового катетера) в мочеиспускательный канал. Метод применяется как в лечебных, так и в диагностических целях.

Катетеризация может проводиться не только через уретру, но и через стому, когда моча выводится через отверстие в передней брюшной стенке. Такая техника процедуры рекомендуется после хирургических вмешательств, после травм мочеиспускательного канала, а также при потребности в длительной катетеризации.

Максимальный срок, на который устанавливается катетер, обычно не превышает 5 суток. Однако чреспузырные устройства могут использоваться годами (с ежемесячной сменой).

Показания для проведения катетеризации

• острая или хроническая задержка урины;
• воспаление мочевого пузыря (в целях промывания органа);
• введение в мочевой пузырь лекарственных препаратов;
• исследование мочи в пузыре для постановки диагноза.

Противопоказания

Катетеризация мочевого пузыря не проводится в следующих случаях:

• уретрит инфекционного происхождения;
• анурия;
• спастическое сужение сфинктера уретры.

Виды катетеров для мочевого пузыря

Для катетеризации применяются жесткие и мягкие катетеры. Обычно используется мягкий катетер, представляющий собой трубку длиной до 30 сантиметров. С наружной стороны устройства оснащено воронкой или имеет косой срез.

У металлического катетера есть стержень, рукоятка и клюв. Устройство изогнуто согласно форме мочеиспускательного канала.

Наиболее распространенные виды катетеров – Фолея и Нелатона. Катетер Фолея – это латексная трубка с силиконовым покрытием. Используется для долговременной катетеризации. Катетер Нелатона применяется как для краткосрочной, так и для долгосрочной катетеризации и производится из поливинилхлорида.

Катетер для женщин короче мужского на 15-17 сантиметров.

Набор для катетеризации мочевого пузыря включает:

• катетеры различных диаметров – 2 штуки;
• ватные шарики – 2 штуки;
• марлевые салфетки – 2 штуки;
• шприц Жане, глицерин, пеленку, лоток;
• посуда для сбора урины;
• растворы хлоргексидина и фурацилина;
• резиновые перчатки;
• водяную баню для подогрева фурацилинового раствора;
• набор для подмывания;
• посуду для хранения катетеров с 3% раствором хлорамина.

Техника введения катетера

Алгоритм катетеризации предусматривает следование антисептическим и асептическим правилам во избежание инфицирования организма пациента.

Катетеризация мочевого пузыря у женщин начинается с подмывания наружных половых органов, а у мужчин – с протирания головки пениса антисептическим средством. Во время процедуры пациент находится в положении лежа с раздвинутыми ногами.

Манипуляции с мягким катетером может проводить медсестра. Жесткий катетер, ввиду травмоопасности процедуры, имеет право вводить только врач.

Спокойная и доверительная атмосфера, контакт с пациентом – часть алгоритма проведения успешной катетеризации.

Катетеризация у женщин

Алгоритм проведения процедуры у женщин:

1. Врач обрабатывает руки хлоргексидином. Все используемые устройства и материалы должны быть простерилизованы.
2. Пациентке проводится подмывание.
3. Промеж ног женщины ставится судно.
4. На лобок пациентки кладется марлевая салфетка. Уролог левой рукой разводит половые губы женщины и обрабатывает наружное отверстие мочеиспускательного канала ватным шариком, удерживаемым в пинцете.
5. Катетер вводится в уретру на 4-5 сантиметров. Выделение урины указывает на то, что устройство достигло мочевого пузыря. Если урина перестала вытекать наружу, это указывает на то, что устройство уперлось в стенку мочевого пузыря. В таком случае врач оттягивает трубку на себя на 1-2 сантиметра.
6. После откачивания мочи катетер присоединяется к шприцу Жане. Фурацилиновый раствор вводится в орган.
7. Промывания делаются вплоть до получения чистой промывочной жидкости.
8. В случае необходимости в мочевой пузырь вводятся антибактериальные и противовоспалительные препараты.
9. По окончании процедуры устройство извлекается из мочеиспускательного канала.
10. Уретра обрабатывается фурацилиновым раствором, а остаточная влага с наружных половых органов убирается салфеткой.
11. Примерно в течение часа после процедуры пациент должен сохранять горизонтальное положение.

Обратите внимание: процедура проводится не ранее чем через 1-2 часа после последнего мочеиспускания пациента. Ультразвуковое оборудование помогает определить достаточность урины в органе, чтобы снизить возможность неудачной катетеризации.

Катетеризация у мужчин

У мужчин техника проведения манипуляций осложняется физиологически более протяженным мочеиспускательным каналом, который может достигать 25 сантиметров. Также имеются сужения, препятствующих введению катетера.

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин с помощью металлического катетера применяется только при отсутствии возможности ввода мягкого устройства. Речь идет об аденоме или стриктурах мочеиспускательного канала различного происхождения.

Места физиологических сужений обнаруживаются по незначительному сопротивлению при продвижении устройства. Для расслабления гладких мышц пациенту следует несколько раз глубоко вздохнуть. В результате появляется возможность продвигать катетер дальше.

Катетеризация у детей

Техника проведения катетеризации у детей такая же, как и у взрослых, но учитывает возрастные особенности пациентов.

Новорожденные девочки

1. При введении катетера врач осторожно раздвигает малые половые губы, чтобы не повредить их уздечку.
2. Во избежание травм применяется катетер самого малого диаметра. Для детей с меньшими весом применяются устройства с меньшим диаметром.
3. Введение катера осуществляется без усилия. Если это не получается, процедура отменяется.
4. Если урина не поступает, положение устройства перепроверяется визуально или с помощью рентгена.
5. Катетер извлекается по возможности быстро и без усилия. Если имеется сопротивление при извлечении, вероятно узлообразование.

Новорожденные мальчики

1. Если мальчик не обрезан, крайняя плоть сдвигается осторожно до обнажения отверстия уретры. При этом учитывается, что у новорожденных детей мужского пола имеется физиологический фимоз.
2. Во избежание рефлекторного мочеиспускания основание пениса слегка сдавливается.
3. При введении устройства тело пениса подтягивается вверх, чтобы избежать изгибания уретры.
4. Если наружное отверстие уретры не видно, катетер вставляется через препуциальное кольцо.
5. Когда имеется сопротивление в наружном сфинктере, допускается легкое надавливание. Если спазм прошел, можно продолжать манипуляции. В противном случае есть вероятность обструкции, поэтому процедуру заканчивают.

Осложнения

В результате проведения катетеризации возможны осложнения:

• инфицирование мочевого пузыря;
• инфицирование уретры;
• повреждение слизистой оболочки органов.

Результаты осложнения:

• катетеризационная лихорадка;
• уретрит;
• пиелонефрит;
• цистит;
• разрыв уретры.

Катетеризация мочевого пузыря в большинстве случаев может быть проведена без инфицирования и травм. Для этого врач должен четко соблюдать алгоритм проведения процедуры.

1. Инфекционные осложнения катетеризации мочевого пузыря :
а. Уретрит.
б. Эпидидимит.
в. Цистит.
г. Пиелонефрит.
д. Сепсис.

Наиболее частое осложнение катетеризации мочевого пузыря - проникновение бактерий в мочевыводящие пути, иногда в кровоток. Катетеризация является ведущей причиной нозокомиальной инфекции мочевыводящих путей и грамотрицательного сепсиса у взрослых. Частота бактериурии при кратковременной катетеризации (катетер извлекается сразу после получения мочи) составляет 1-5% в данной группе больных.

Риск возникновения инфекционных осложнений пропорционален продолжительности катетеризации. У новорожденных и детей приблизительно 50-75% госпитальных инфекций мочевыводящих путей обусловлено катетеризацией (наибольшая частота у новорожденных). В педиатрической практике инфекции мочевыводящих путей развиваются у 10,8% пациентов после катетеризации, а вторичная бактериемия - у 2,9%.

Риск инфекции снижается при строгом соблюдении асептики во время процедуры, использовании закрытой системы для сбора мочи и удалении катетера при первой возможности.

Показания:

Острая задержка мочи,

Оперативное вмешательство продолжительностью более 2 часов,

Лечебные и диагностические процедуры,

Контроль диуреза у пациентов, находящихся в критическом состоянии.

Противопоказания:

Травмы уретры,

Острые воспалительные заболевания уретры и мочевого пузыря.

Оснащение:

- стерильный лоток,

- стерильный одноразовый мягкий катетер, соответствующего диаметра,

Стерильный пинцет – 2 шт,

Антисептический раствор (например, раствор хлоргексидина),

Марлевые салфетки,

Стерильное вазелиновое масло,

Перчатки стерильные,

Стерильная пробирка для сбора мочи,

Клеенка, пеленка,

Емкости с дез. раствором,

Лоток для отработанного материала.

Алгоритм выполнения:

1.Познакомить ребенка/маму с ходом манипуляции, установить доброжелательные отношения.

2. Положить ребенка на спину с согнутыми и разведенными в бедрах ногами.

3. Обработать руки на гигиеническом уровне, надеть маску и перчатки.

4. Провести двукратно обработку области мочеиспускательного канала, используя стерильные салфетки и антисептический раствор (у девочек обрабатывают отверстие мочеиспускательного канала и вход во влагалище, затем малые и большие половые губы, паховые складки в направлении сверху вниз, у мальчиков круговыми движениями обрабатывают отверстие мочеиспускательного канала, потом головку полового члена).

5. Первым стерильным пинцетом захватить салфетку и обернуть ею головку половой член на 2 см выше мочеиспускательного канала, девочкам обложить салфеткой половые губы.

6. Сбросить пинцет.

7. Снять перчатки, сбросить их в емкость с дезсредством.

8. Обработать руки на гигиеническом уровне, надеть стерильные перчатки.

9. Вторым стерильным пинцетом захватить катетер, отступив от слепого конца 5 см, левой рукой взять наружный конец катетера и закрепить его между 4-м и 5-ым пальцами правой руки.

10. Смочить конец катетера стерильным вазелиновым маслом, у девочек 1-м и 2-м пальцами левой руки развести половые губы, освободив отверстие мочеиспускательного канала. У мальчиков взять головку полового члена левой рукой, слегка сдавив ее, чтобы раскрыть отверстие мочеиспускательного канала, для выпрямления уретры и устранения препятствия при введении катетера удерживают половой член перпендикулярно к телу.

11. Правой рукой осторожно ввести катетер в отверстие мочеиспускательного канала до появления мочи, ориентировочная глубина введения катетера у девочек составляет 1-4 см, у мальчиков 5-15 см, если при введении катетера ощущается препятствие, не следует преодолевать его насильственно во избежание повреждения мочеиспускательного канала.

12. Опустить наружный конец катетера в лоток (стерильную пробирку).

13. Незадолго до прекращения выделения мочи из катетера надавить на область мочевого пузыря и медленно вывести катетер. Если катетер следует оставить на длительное время, его следует зафиксировать, для этого используют узкую полоску лейкопластыря (недопустима фиксация катетера к головке полового члена или клитору).

Окончание процедуры:

1. Катетер поместить в дез раствор.

2. Снять перчатки и поместить в дез раствор.

3. Обработать руки на гигиеническом уровне.

4. Убедиться в комфортном состоянии пациента.

12.Приемы наружного исследования беременной.

Оснащение:

Перчатки одноразовые;

- кушетка,

- фантом кукла;

- емкость с дезсредством.

Цель: диагностическая

Выполнение процедуры:

1.Вымыть руки на гигиеническом уровне, надеть маску, надеть одноразовые перчатки.

2.Беременную уложить на спину, ее ноги должны быть согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Стать справа лицом к беременной женщине.

3.Первый прием наружного акушерского исследования:

Ладони обеих рук располагаются на дне матки, пальцы рук сближаются. Осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности и части плода, находящейся в дне матки.

4.Второй прием наружного акушерского исследования:

Обе руки со дна матки перемещают книзу, располагаясь на ее боковых поверхностях. Пальпация частей плода проводится постепенно правой и левой рукой, что дает возможность определить, в какую сторону обращена спинка плода и его мелкие части.

5.Третий прием наружного акушерского исследования (выполняется одной рукой): - кладут правую руку немного выше лонного сочленения так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных – на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленным и осторожным движением пальцы погружаются вглубь, охватывая часть плода, расположенную над лоном.

6.Четвертый прием наружного акушерского исследования (выполняется двумя руками):

Стать спиной к лицу беременной женщины, ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, при этом концы пальцев достигают симфиза, выгнутыми пальцами осторожно скользят вглубь, по направлению к полости таза, уточняя характер предлежаний части плода и высоту ее стояния.

Примечание: - при продольном положении плода матка имеет овоидную форму, при головном предлежании роды возможны с минимальными осложнениями;

- при тазовом предлежании роды через естественные родовые пути возможны, но они сопровождаются тяжелыми осложнениями.

Окончание процедуры:

1. Снять перчатки, сбросить их в емкость с дезсредством.

2. Обработать руки на гигиеническом уровне.

ГЛАВА 25 ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ

ГЛАВА 25 ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ

В практике работы детских лечебных учреждений большое значение придается проведению таких лечебных манипуляций, как постановка клизм, газоотведение, промывание желудка, катетеризация мочевого пузыря, дуоденальное зондирование и др. Их проведение требует тщательной подготовки, знания особенностей каждой конкретной манипуляции у детей различного возраста.

Постановка клизмы. При помощи клизмы в толстую кишку можно ввести различные жидкости с лечебной или диагностической целью. Различают клизмы очистительные, лекарственные, питательные.

Очистительные клизмы назначают для освобождения кишечника от каловых масс и газов. Они применяются при запорах, пищевых отравлениях, для подготовки больного к эндоскопическим методам обследования (ректоскопии, колонофиброскопии), рентгенологическому исследованию желудка, кишечника, почек, для выполнения ультразвукового исследования органов брюшной полости, перед операциями, введением лекарственных средств. Противопоказаниями являются воспалительные изменения в нижнем отрезке толстой кишки, геморрой, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, подозрение на аппендицит, кишечные кровотечения.

Для очистительной клизмы используют воду комнатной температуры, которую вводят при помощи баллона с мягким наконечником. Для постановки клизмы детям первых 2-3 мес жизни используют грушевидные баллоны? 2 (вместимость - около 50 мл), 6 мес - ? 3 или 4 (75-100 мл), годовалым - ? 5 (150 мл), детям 2-5 лет - ? 5-6 (180-200 мл), 6-12 лет - ? 6 (200-250 мл). Для очистительных клизм детям старшего возраста используют кружку Эсмарха.

Перед употреблением грушевидный баллон стерилизуют кипячением. Наполняют его жидкостью (вода или лекарственные растворы), удаляют воздух, слегка сжимая баллон до появления жидкости из обращенного кверху наконечника. Наконечник смазывают вазелином. Ребенка грудного возраста обычно укладывают на спинус приподнятыми кверху ногами, детей более старшего возраста - на левый бок, с подтянутыми к животу нижними конечностями. Наконечник бал-

лона вводят осторожно. В положении больного на спине наконечник направляют вперед и несколько кпереди, далее, преодолев без усилия наружный и внутренний сфинктеры анального отверстия, немного кзади. Наконечник вводят на глубину 3-5 см детям младшего возраста, на 6-8 см - старшего возраста и постепенно сжимают баллон. После опорожнения баллона, не разжимая его, осторожно выводят наконечник. Для удержания введенной жидкости в кишечнике рукой сжимают на несколько минут ягодицы ребенка, после чего происходит дефекация (опорожнение). Количество жидкости для очистительной клизмы зависит от возраста ребенка и показаний к ее выполнению.

Допустимый разовый объем вводимой жидкости при постановке клизмы у детей.

Для введения большего количества жидкости, особенно детям старшего возраста, используют кружку Эсмарха. Процедуру выполняют в положении ребенка на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами. Под ягодицы подкладывают клеенку, свободный край которой опускают в таз на случай, если ребенок не сможет удержать жидкость. Кружку Эсмарха наполняют водой комнатной температуры до 1 л и подвешивают на штативе на высоту 50-75 см. Открыв кран, выпускают воздух и небольшое количество воды из резиновой трубки. Резиновый наконечник смазывают вазелином и, раздвинув ягодицы ребенка, вводят в анальное отверстие. Первые 2-3 см наконечника продвигают кпереди по направлению к пупку, далее кзади параллельно копчику на глубину 5-8 см.

Скорость введения жидкости регулируется краном на резиновой трубке. При затруднении поступления жидкости, например в том случае, если кал твердый, трубку извлекают на 1-2 см и поднимают кружку Эсмарха на 20-30 см. Изменяют также направление наконечника, просят ребенка сильнее согнуть ноги, подвести их к животу, что приводит к расслаблению передней брюшной стенки. Если в процессе постановки очистительной клизмы появляется чувство распираний из-за скопившихся газов, то кружку следует опустить ниже уровня

кровати; после отхождения газов кружку постепенно поднимают. После завершения процедуры наконечник осторожно извлекают. Больной находится в положении лежа 8-10 мин до тех пор, пока не усилится перистальтика кишечника и не появится позыв на дефекацию.

Для усиления перистальтики кишечника к жидкости добавляют различные вещества: хлорид натрия (поваренная соль, 1-2 столовые ложки на 1 л воды), глицерин или растительное масло (1-2 столовые ложки), настой или отвар ромашки (1 стакан). При атонических запорах послабляющий эффект возникает при температуре жидкости 18-20 °С, при спастических - 37-38 °С.

По окончании процедуры грушевидные баллоны и резиновые наконечники моют горячей водой и кипятят. Кружку Эсмарха промывают, досуха вытирают и покрывают марлей.

К очистительным клизмам относятся масляные, гипертонические, сифонные.

Масляные клизмы применяют для мягкого очищения кишечника, а также при упорных запорах. Используют растительные масла (подсолнечное, льняное, оливковое, конопляное и вазелиновое), которые предварительно подогревают до температуры 37-38 °С. На грушевидный баллон надевают резиновый наконечник, осторожно вводят его на глубину 10-12 см в прямую кишку. Можно пользоваться шприцем с надетым на него резиновым катетером. Для процедуры используют от 20 до 80 мл масла в зависимости от возраста ребенка. После введения масла необходимо уложить ребенка на живот на 10-15 мин, чтобы масло не вытекало. Поскольку очистительный эффект наступает через 8-10 ч, процедуру рекомендуется делать вечером.

Гипертонические клизмы используют для стимулирования перистальтики кишечника. Показанием для гипертонической клизмы служат атонические запоры, противопоказанием - воспалительные и язвенные процессы в нижнем отделе толстой кишки. Для клизмы применяют гипертонические растворы: 5-10 % раствор хлорида натрия (1 столовая ложка на стакан воды), 20-30 % раствор сульфата магния. При помощи резиновой груши с наконечником вводят в прямую кишку 50-70 мл раствора при температуре 25-30 °С в зависимости от возраста ребенка. Послабляющий эффект обычно наступает через 20-30 мин, в течение этого времени больной должен лежать.

Сифонные клизмы ставят преимущественно детям старшего возраста. Показаниями являются необходимость удаления всех каловых

масс или ядовитых продуктов, попавших в кишечник в результате отравления химическими или растительными ядами. Такие клизмы рекомендуются при неэффективности обычных очистительных клизм, а также подозрении на кишечную непроходимость. Сифонные клизмы противопоказаны при аппендиците, перитоните, желудочнокишечных кровотечениях, заболеваниях прямой кишки, в первые дни после операции на органах брюшной полости.

Через резиновую трубку диаметром 0,8-1,0 мм и длиной до 1,5 м (один конец трубки заканчивается воронкой, другой - наконечником) в несколько приемов вводят в прямую кишку от 5 до 10 л чистой воды, подогретой до 37-38 °С, либо дезинфицирующей жидкости (слабый раствор перманганата калия, раствор гидрокарбоната натрия). Смазанный вазелином конец трубки вводят через анальное отверстие в кишечник на глубину 20-30 см. Воронку заполняют водой из кувшина и поднимают на высоту 50-60 см над кроватью, а затем опускают до уровня таза ребенка, не удаляя резиновую трубку из прямой кишки. По закону сообщающихся сосудов вода с содержащимися каловыми массами возвращается в воронку, и содержимое выливают в таз (рис. 66). Процедуру повторяют несколько раз подряд до появления чистой воды. Затем резиновую трубку осторожно извлекают, всю систему моют и кипятят.

Необходимо тщательно соблюдать все технические правила, а при постановке «высоких» клизм - помнить о таком грозном осложнении, как каловая интоксикация. Последняя возникает у больных с непроходимостью кишечника и при несвоевременной эвакуации введенной жидкости. Постановка сифонной клизмы проводится под обязательным контролем врача.

Лекарственные клизмы показаны при невозможности введения лекарственных средств через рот. Они подразделяются на клизмы местного и общего действия. В первом случае лекарственные клизмы применяются при воспалительных процессах в толстой кишке, а во втором - для всасывания лекарственных средств через слизистую оболочку прямой кишки и поступления их в кровь.

Лекарственные клизмы ставят через 10-15 мин после очистительных клизм, реже - после самопроизвольного очищения кишечника. Поскольку все лекарственные клизмы являются микроклизмами, используют обычный 20-граммовый шприц или резиновый баллон- «грушу» вместимостью от 50 до 100 мл. Вводимое лекарственное средство должно иметь температуру 40-41 °С, так как при более низкой

Рис. 66. Постановка сифонной клизмы. Объяснение в тексте

температуре возникает позыв на дефекацию, и лекарственное средство не всасывается. Объем лекарственных клизм зависит от возраста детей: больным первых 5 лет жизни вводят 20-25 мл, от 5 до 10 лет - до 50 мл, старшим детям - до 75 мл.

В состав лекарственных клизм могут входить различные лекарственные средства, включая успокаивающие, снотворные и т.п. Наиболее часто употребляются следующие клизмы: крахмальные (1 чайная ложка на 100 мл воды); из ромашки (15 г ромашки кипятят 2 мин в 250 мл воды, остужают до 40-41 °С, процеживают); из масла облепихи, шиповника. При судорогах и сильном возбуждении показаны хлоралгидратовые клизмы - применяют 2 % раствор хлоралгидрата.

Питательные клизмы используются редко, так как в толстой кишке всасываются лишь вода, изотонический раствор хлорида натрия (0,85 %), глюкозы (5 %), белки и аминокислоты - в очень ограниченном количестве. Выполняют питательные клизмы после очистительных с помощью капельницы (у детей младшего возраста) или кружки Эсмарха (у старших детей). Скорость введения жидкости регулируют винтовым зажимом: детям первых месяцев жизни вводят 3-5 капель в минуту, от 3 мес до 1 года - 5-10, более старшим - 10-30. Этот способ, называемый капельной клизмой, улучшает всасывание жидкости через слизистую оболочку прямой кишки, не усиливает перистальтику кишечника, не переполняет его, не вызывает болей. Таким образом в организм ребенка можно ввести 200 мл жидкости и более.

Газоотведение. Чаще всего газоотведение проводится детям раннего возраста, новорожденным и грудного возраста. Однако отведение газов показано и более старшим детям при заболеваниях кишечника, сопровождающихся метеоризмом или замедленным выведением газов. Перед проведением процедуры ставят очистительную клизму. Газоотводную трубку диаметром 3-5 мм и длиной 30-50 см предварительно смазывают вазелиновым маслом и вращательным движением вводят в прямую кишку как можно выше, чтобы наружный конец трубки выступал из заднего прохода на 10-15 см. Трубку оставляют на 20-30 мин, реже - на более длительное время. Процедуру можно повторить через 3-4 ч. Газоотводную трубку тщательно моют теплой водой с мылом, вытирают и стерилизуют кипячением.

Промывание желудка. Используется с лечебной или диагностической целью, а также для удаления из желудка недоброкачественной пищи, попавших в организм ребенка ядохимикатов, лекарственных средств, токсинов бактериального и растительного происхождения. Для процедуры необходимы желудочный зонд с двумя отверстиями на боковых стенках и воронка (заранее простерилизованные кипячением), а также таз. Для промывания желудка у детей старшего

возраста можно применять толстый зонд длиной 70-100 см и диаметром 3-5 мм. Для ориентировочного определения длины зонда, вводимого в желудок, у ребенка измеряют расстояние от переносицы до пупка. Для более точного определения длины зонда, равной расстоянию от зубов до входа в желудок, применяют формулу: 20 + и, где n - возраст ребенка.

Положение детей во время промывания желудка зависит от возраста, а в ряде случаев - и от тяжести состояния больного. Детей грудного возраста чаще всего укладывают на бок со слегка повернутым вниз лицом. Ребенка дошкольного возраста медицинская сестра или ее помощник берет на руки, обертывает его простыней (пеленкой), ноги ребенка плотно зажимают между своих ног, прижимают его голову к плечу. Другая медицинская сестра просит ребенка открыть рот или раскрывает его шпателем и быстрым движением вводит зонд за корень языка. Просит ребенка сделать несколько глотательных движений, во время которых медицинская сестра без насильственных движений продвигает зонд по пищеводу до предварительно сделанной отметки. Подтверждением того, что зонд находится в желудке, является прекращение рвотных движений. Детей старшего возраста для промывания желудка усаживают на стул, грудь закрывают клеенчатым фартуком или простыней (пеленкой).

После введения зонда в желудок к наружному концу его присоединяют стеклянную воронку вместимостью около 500 мл и наполняют приготовленной для промывания жидкостью: водой, 2 % раствором бикарбоната натрия или светло-розовым раствором перманганата калия комнатной температуры. Используя принцип сифона, воронку поднимают вверх и вводят жидкость в желудок (рис. 67, а). Когда жидкость дойдет до горла воронки, последнюю опускают ниже уровня желудка и ждут, пока из зонда через воронку желудочное содержимое выльется в таз (рис. 67, б). Воронку вновь заполняют чистой водой и процедуру повторяют до поступления из желудка чистых промывных вод (рис. 67, в). Детям раннего возраста промывание желудка можно проводить при помощи 20-граммового шприца.

После окончания процедуры снимают воронку и быстрым движением извлекают зонд. Воронку и зонд промывают сильной струей горячей воды, а затем кипятят 15-20 мин. При необходимости собранные промывные воды сливают в чистую прокипяченную посуду и отправляют для лабораторного исследования. Нередко промывание желудка, особенно при отравлениях, сочетают с промыванием кишечника, т.е. делают сифонную клизму.

Рис. 67. Промывание желудка. Объяснение в тексте

Желудочное зондирование (рис. 68). Для зондирования используют тонкие зонды? 10-15 диаметром 3-5 мм и длиной 1,0-1,5 м. Они заканчиваются слепо, а сбоку имеют два отверстия. Техника введения тонкого зонда аналогична введению толстого зонда при промывании желудка. На свободный конец зонда надевают 20-граммовый шприц для отсасывания желудочного содержимого. Процедуру проводят утром натощак. Для стимуляции секреции желудка используют различные пробные завтраки: мясной бульон, 7 % капустный отвар,

Рис. 68. Взятие желудочного сока:

а - инвентарь: штатив с пробирками, шприц, тонкий зонд; б - положение ребенка во время манипуляции

кофейный завтрак и пр. Наиболее часто применяется гистаминовая проба - подкожное введение 0,1 % раствора гистамина из расчета 0,008 мг на 1 кг массы тела. Используются и другие физиологические раздражители: пентагастрин, гисталог.

Дуоденальное зондирование (рис. 69). Для зондирования используют тонкий зонд с металлической оливой на конце и несколькими отверстиями. Исследование проводят утром натощак в процедурном кабинете. В положении больного стоя измеряют с помощью зонда расстояние от резцов до пупка. На зонде делают отметку. Усаживают ребенка на твердый топчан, берут металлическую оливу под III палец правой руки и вводят за корень языка, при этом больной делает несколько глотательных движений и глубоко дышит через нос. При появлении позывов на рвоту ребенок должен губами сжать зонд и глубоко дышать через нос. Пройдя через зев, олива и зонд продвигаются самостоятельно за счет перистальтики пищевода.

Рис. 69. Дуоденальное зондирование:

а - инвентарь: штатив с пробирками, 25% раствор сульфата магния, дуоденальный зонд, шприц; б - положение ребенка во время манипуляции

После попадания зонда в желудок больного укладывают на правый бок, на валик. Поверх валика необходимо положить завернутую в полотенце горячую грелку. Ноги больного согнуты в коленях.

О месте нахождения зонда судят по полученному содержимому. При нахождении зонда в желудке выделяется прозрачный или слегка мутный сок. Для получения желчи больной медленно и постепенно заглатывает зонд до отметки. Через 30-60 мин появляется желчь, о чем свидетельствует изменение цвета выделяемого содержимого. Различают несколько порций, получаемых при дуоденальном зондировании.

Порция 1 (А) является содержимым двенадцатиперстной кишки, светло-желтого цвета, прозрачная, имеет щелочную реакцию. Порция II (В) появляется после введения раздражителя (20-50 мл 25 % раствора сульфата магния или ксилита) для расслабления сфинктера общего желчного протока; жидкость из желчного пузыря прозрачная,

темно-коричневого цвета. Порция III (С) появляется после полного опорожнения желчного пузыря, представляет собой светлую желчь, поступающую из желчных протоков; она светло-лимонного цвета, прозрачная, без примесей.

Дуоденальное зондирование в среднем продолжается 2-2,5 ч. После получения всех трех порций зонд осторожно извлекают.

Катетеризация мочевого пузыря. Введение катетера в мочевой пузырь проводится с целью выведения из него мочи при отсутствии самостоятельного мочеиспускания, промывания и введения лекарственных средств, получения мочи непосредственно из мочевыводящих путей.

Катетеризацию проводят мягким катетером, который представляет собой трубку длиной 25-30 см и диаметром до 10 мм. В зависимости от величины катетеры делятся по номерам (от? 1 до 30). Верхний конец катетера закругленный, на боковой поверхности - овальное отверстие. Наружный конец катетера косо срезан или воронкообразно расширен, чтобы вставлять наконечник шприца для введения лекарственных растворов и промывания мочевого пузыря.

Перед использованием катетеры кипятят в течение 10-15 мин. После употребления их тщательно моют водой с мылом, протирают мягкой тряпкой. Хранят катетеры в эмалированной или стеклянной посуде с крышкой, обычно наполненной 2 % раствором карболовой кислоты.

Перед процедурой медицинская сестра моет руки с мылом, ногтевые фаланги протирает спиртом и йодом, надевает одноразовые перчатки.

Девочек предварительно подмывают. Для проведения катетеризации мочевого пузыря медицинская сестра становится немного справа от ребенка. Ребенка кладут на пеленальный стол. Левой рукой медицинская сестра раздвигает половые губы, правой рукой сверху вниз протирает ватой, смоченной дезинфицирующим раствором (фурацилин), наружные половые органы и отверстие мочеиспускательного канала.

Катетер берут пинцетом, верхний конец обливают стерильным вазелиновым маслом, вводят катетер в наружное отверстие мочеиспускательного канала и медленно продвигают вперед (рис. 70, а). Появление мочи из катетера указывает на нахождение его в мочевом пузыре. Наружный конец катетера располагают ниже уровня мочевого пузыря, поэтому, согласно закону сообщающихся сосудов, моча свободно вытекает наружу; когда моча перестает самостоятельно выделяться, катетер медленно выводят.

Рис. 70. Катетеризация мочевого пузыря у девочки (а) и мальчика (б)

Введение катетера мальчикам осуществить технически труднее, так как мочеиспускательный канал у них длиннее и образует два физиологических сужения. Больной во время катетеризации лежит на спине со слегка согнутыми в коленях ногами, между стопами помещают мочеприемник. Медицинская сестра берет в левую руку половой член, головку которого тщательно протирает ватой, смоченной раствором фурацилина и другого дезинфицирующего средства. Правой рукой берет политый стерильным вазелиновым маслом или глицерином катетер и медленно, с небольшим усилием, вводит его в мочеиспускательный канал (рис. 70, б).

Общий уход за детьми: Запруднов А. М., Григорьев К. И. учебн. пособие. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. 2009. - 416 с. : ил.