Варикозное расширение вен. Спектральные и цветовые характеристики Спонтанный кровоток

Дата: 26.06.2020

Наличие центрального венозного катетера может вызвать появление тромба в глубоких венах верхней конечности (ТГВВК). УЗИ вен верхних конечностей в режиме сканирования, компрессии и Допплерографии, является безопасным и надежным методом для диагностики тромбоза глубоких вен.

Рис. 1. Продольный срез правой плечевой вены (RT BRACH V). Обратите внимание на значительную протяжность удвоенной вены в близком к подмышечной зоне участке (стрелка).

Поверхностная венозная система ВК представлена двумя основными стволами: латеральная подкожная вена (vena cefalica), проходящая вдоль радиальной стороны руки, и медиальная подкожная вена (vena basilica), проходящая вдоль ульнарной поверхности (см. Рис. 2). Эти вены анастомозируют в области локтя с помощью промежуточной вены локтя (V. intermediacubiti). Медиальная подкожная вена проходит по внутренней поверхности предплечья, вдоль m. Flexor carpi ulnaris, от кисти к подмышечной впадине, где впадает в подмышечную вену. Особенностью медиальной подкожной вены является то, что на границе нижней и средней трети плеча она с подкожного положения проникает в глубокую фасцию плеча. Латеральная подкожная вена берёт начало от наружной поверхности кисти, продолжается по наружной поверхности предплечья и плеча, на уровне латеральной стороны бицепса, и в верхней трети плеча впадает в плечевую вену. Другие венозные протоки зоны плеча и боковой части грудной клетки впадают в подмышечную вену. Пройдя первое ребро, подмышечная вена продолжается в виде подключичной вены. Подключичная вена соединяется с внутренней яремной веной, образуя плечеголовную вену. Правая и левая плечеголовные вены соединяются, чтобы образовать верхнюю полую вену, которая затем впадает в правое предсердие (см. Рис. 3).

Рис. 2. Анатомия поверхностных вен верхней конечности.

Рис. 3. Анатомия вен верхнего плечевого пояса. В связи с близким расположением к правому предсердию, в этих венах необходимо проводить постоянный мониторинг сердечной фазности кровотока.

Важным признаком, отличающим глубоко расположенные вены от поверхностных является то, что первые проходят параллельно к соответствующими артериями (см. Рис. 4А, В). Поверхностные вены проходят независимо от артериальной системы.

Рис. 4. (А) Продольный срез левой плечевой артерии и вены. Тот факт, что артерия и вена проходят вместе, указывает на их принадлежность к системе глубоких вен. (В) Продольный срез средней части руки. Плечевая артерия другого пациента с двумя смежными венами. Удвоение вен вызывает трудности при диагностировании тромбоза. Выявление одной компрессированной вены возле артерии может скрыть наличие тромба в другой вене.

Перфорантные вены проходят между поверхностной и глубокой венозной системой предплечья и плеча, образуя важные коллатеральные пути при наличии тромбоза. При отсутствии тромбоза их обычно невозможно увидеть из-за слишком маленького размера, однако эти вены могут увеличиться в диаметре, когда задействованы в отведении крови от закупоренного сосуда (см. Рис. 5).

Рис. 5. В этой плечевой вене, частично закупоренной тромбом (стрелка), видно полоску периферического катетера (ПК). Расширенная перфорантная вена (синий) соединяется с плечевой веной, восстанавливая кровоток в пораженном участке (красный).

Особенностью вен ВК является наличие в их просвете клапанов. Двигаясь периферически, заметно, что место нахождения первого клапана достаточно часто меняется, однако обычно он расположен в проксимальной плечевой вене. Створки клапанов должны быть тонкими и двигаться в зависимости от направления движения крови. Створки клапана должны быть относительно эхогенными (см. Рис. 6).

Рис. 6. Нормальные клапаны в венах. Обратите внимание на тонкие створки, которые на данной фазе кровотока находятся в раскрытом положении. Обратите внимание на анэхогенное пространство вне клапана без тромба (стрелки).

ТЕХНИКА СКАНИРОВАНИЯ

В основе ультразвукового обследования вен ВК на наличие ТГВ лежат аналогичные принципы, которые используются при венозном обследовании нижних конечностей: сканирование, компрессия и допплерография.

Обследование обычно проводят когда пациент находится в горизонтальном положении, а рука – в нейтральной анатомической позиции. Рука должна быть частично отведенной в сторону, чтобы иметь возможность осмотреть подмышечную вену. Если рука отведена полностью, подмышечная вена может спадать при прохождении между ключицей и первым ребром.

Для проведения обследования используют линейный датчик. Частота датчика между 7 и 12 МГц является нормальной для того, чтобы начать обследование, так как она обеспечивает достаточную глубину проникновения, что особенно касается больших по размеру и набухших рук. Датчик с высокой частотой может использоваться для поверхностных вен или тонких рук. Важно убедиться, чтобы допплер был настроен под меньшую скорость кровотока, что характерно для вен.

Стандартная процедура компрессии сосудов используется по всей руке и шее, для поверхностных и глубоких вен (см. Рис. 7). Однако для подключичных и центральных вен данный метод использоваться не может, учитывая их анатомическое расположение.

Рис. 7. Поперечный срез сосудов верхней конечности под подмышечной впадиной. Подмышечную и медиальную подкожную вену руки (V) четко видно на картинке слева. Справа, после проведения компрессии, видно только артерию (А). Вены подвергаются компрессии вплоть до полного исчезновения просвета, эффективно исключая наличие тромба.

Тромб можно непосредственно увидеть в просвете вены. Он имеет вид эхогенного конгломерата, фиксированного к сосудистой стенке. Легкий нажим датчика приводит к компрессии просвета нормальной вены, не происходящей при наличии в ней тромба. Компрессия должна быть легкой, потому что свежие тромбы имеют мягкую и желеобразную структуру. Сильный нажим может вызвать такую степень компрессии, которая будет ошибочно указывать на проходимость сосуда. Компрессию следует проводить в поперечном срезе, ведь в случае проведения ее в продольном срезе закупоренная вена может исчезнуть в связи с ее выходом за пределы плоскости сканирования, а не из-зи компрессии. Еще одной причиной для сканирования в поперечном срезе является возможность более точно определить парные вены.

Цветной Допплер является эффективным вспомогательным методом для подтверждения проходимости вены. Весь широкий просвет вены должен полностью обозначатся цветом (см. Рис. 8). Во время сканированя цветным Допплером в крупных центральных венах регистрируется физиологическое колебание направления кровотока. Вследствие сокращения правого предсердия а-волна следует обратно в венозное русло, вызывая временный реверсный тип кровотока. Если на стоп-кадре показано короткий момент прохождения реверсной а-волны, данный файл не стоит архивировать.

Рис. 8. Продольный срез яремной вены. Полость этой вены полностью зарисована цветом, исключая наличие тромба.

Для усиления цветового сигнала в венах с медленным кровотоком или в венах со суженным просветом, можно попросить пациента выполнить прием Вальсальвы. Глубокий вдох способстувет повышению внутригрудного давления, ограничивающего возврат венозной крови к сердцу, вызывая уменьшение объема сердечного выброса, что приводит к временному застою венозной крови на периферии.

Впоследствии пациента просят выдохнуть и сомкнуть ладонь в кулак. Для сосудов предплечья также применяется компрессия. Компрессия должна быть быстрой и достаточной, чтобы протолкнуть кровь по венам. В результате происходит дополнительный возврат крови в венозную систему, что приведет к усилению полученного сигнала Допплера. При проведении допплеровского обследования в крупных венах может возникнуть aliasing – эффект, когда цветовая шкала прибора устанавливается на диапазон скорости, который не соответствует скорости кровотока в обследуемых венах.

Это приводит к появлению нежелательных зон изменения цвета Допплера (см. Рис. 9). При настройке аппарата на регистрацию кровотока в сосуде с большей скоростью, можно обнаружить отсутствие визуализации медленного ламинарного потока крови вдоль стенки (см. Рис. 10). Такое изображение можно неправильно трактовать; нужно быть внимательным, чтобы не перепутать этот артефакт со сгустком, прикрепленным к стенке.

Рис. 9. Продольное изображение плечевой вены с настроенной цветовой шкалой Допплера на более низкий диапазон шкалы скорости, чем в вене. Обратите внимание на изменение цвета в центре сосуда, это связано с aliasing-эффектом, что не следует путать с изменением направления кровотока.

Рис. 10. Цветовое допплеровское изображение плечевой вены с настроенной цветовой шкалой на более високий диапазон шкалы скорости. Обратите внимание, что цветом обозначены только центральный сегмент с высокой скоростью тока крови, проходящей посередине сосуда. Зона вдоль стенок НЕ зарисована (стрелки), это артефакт, который не стоит путать с тромбом возле стенок.

Профиль кровотока в спектральном допплеровском режиме может иметь большое диагностическое значение при исследовании вен верхних конечностей. В связи с тем, что вены ВК находятся близко к сердцу, регистрация выраженной фазности кровотока с кривой формы ASVD является нормальным явлением. Наличие выраженной фазности кровотока убеждает нас в том, что проходимость русла между точкой доплеровского наблюдения и правым предсердием является удовлетворительной. Ее отсутствие, наоборот, свидетельствует о наличии тромба в центральных венах, который при этом может и не визуализироваться в силу анатомических особенностей (наличия легкого и костных структур, которые препятствуют его визуализации).

Рис. 11. Осмотр яремной вены с помощью спектральной допплерографии. Кривая соответствует сердечному циклу, в частности активности в правом предсердии. Во время сокращения предсердий появляется короткий реверсный кровоток – волна А, за которой следует быстрый антеградный поток в пустое правое предсердие. При наполнении правого предсердия кровоток замедляется, регистрируется волна S. В дальнейшем трикуспидальный клапан открывается и антеградный поток крови с большой скоростью заполняет правый желудочек, что обозначается как D–волна. Затем скорость кровотока уменьшается до полного наполнения желудочка: D–волна. Визуализация данной кривой гарантирует проходимость русла между точкой наблюдения и правым предсердием.

ТРОМБОЗ ВЕН ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

Принципы, которые используются для обследования ТГВ нижних конечностей аналогично применяются и для вен верхней конечности и шеи. Недостаточное уменьшение просвета при проведении компрессии вен руки и шеи, и/или отсутствие потока на цветном или энергетическом Допплере являются диагностическими критериями тромбоза (см. Рис. 12). Большие, более проксимально расположенные вены, такие как подмышечная и подключичная, не поддаются компрессии в связи с их расположением; поэтому диагностика тромбоза в данных сосудах зависит от внимательного обследования с помощью доплера. Среди непрямих симптомов тромбоза можно выделить потерю колебания стенки вены, которая связана с фазами дыхания и сердечного ритма, указывающая на проксимальную окклюзию вены; такие симптомы важны в том случае, если предполагается возможный диагноз тромбоза центральной вены (плечеголовной, или верхней полой вены). Фазность, связанную с дыханием и периодичностью сердечного ритма, можно изменить, попросив пациента сделать глубокий вдох, задержать дыхание, или же выполнить прием Вальсальвы. Отсутствие волны антеградного кровотока после выдоха при проведении приема Вальсальвы, указывает на наличие тромба в центральной вене. Сравнение с кровотоком на противоположной стороне может помочь в определении уровня тромбоза.

Рис. 12. Поперечный срез сосудов возле левой подмышечной впадины. На изображении подмышечной вены, которая не подлежала компрессии, видно эхогенные образования. При компрессии (стрелка) стенки не могут сойтись, вследствие закупорки тромбом. Но, несмотря на то, что это относительно свежий тромб, он подвергается частичной компрессии.

ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

Просвет нормальной вены является анэхогенным, а на картинке цветного Допплера он должен быть полностью закрашен, особенно при усилении кровотока. Тромб визуализируется как неподвижный эхогенный материал в просвете сосуда (см. Рис. 13). На цветном Допплере видно отсутствие кровотока в пораженной зоне (см. Рис. 14). Несмотря на то, что новообразованный тромб относительно гипоэхогенный, в процессе развития эго эхогенность повышается. Кроме того, для свежего тромба характерно расширение вены, которая становится более округлой формы, по сравнению с нормой . Для диагностирования прекрасно подойдет аппарат i>

Рис. 13. Изображение подкожной медиальной вены правой руки. Обратите внимание на относительно расширенный, заполненный эхогенным тромбом просвет (стрелки).

Свежий тромб не прилегает плотно к сосудистой стенке, поэтому на картинке цветного Допплера можно увидеть кровоток по периферии сгустка (см. Рис. 14). Более старый тромб становится повышенной эхогенности, плотно прилегает к сосудистой стенке, становится более организованным и фиброзным, в результате чего вена превращается в относительно маленькую эхогенные структуру, которую трудно обнаружить. Привычным является распространение тромба на одну из стенок вены, что приводит к появлению асимметричного наполнения цветом просвета сосуда при цветном допплеровском картировании. У пациентов с хроническим тромбозом, новый тромб может наслаиваться на предыдущий, а в просвете сосуда можно увидеть разную по эхогенности массу (см. Рис. 15).

Рис. 14. (А) Отоносительно свежий гипоэхогенный тромб в просвете подключичной вены. Однако видно наличие кровотока, который проходит между тромбом и стенкой сосуда (стрелка). Наилучшим способом проверить данный симптом можно на выдохе, при проведении пробы Вальсвальвы, или с помощью компрессии сосудистой стенки. (В) Край тромба определяют как дефект наполнения в просвете подключичной вены (стрелка). Обратите внимание и то, как на картинке цветного Допплера зона вокруг тромба заполнена цветом.

Рис. 15. В пределах данной вены находится тромб (фигурная скобка). Обратите внимание на смешанную эхоструктуру, связанную с наслоением свежих тромбов на предыдущие.

Обычно кровь в сосуде является анэхогенной. Отдельные эритроциты (Е) слишком малы, чтобы отражать ультразвуковую волну. Однако при определенных условиях Е могут склеиваться друг к другу. Такие группы Е называют «монетным столбиком эритроцитов» (см. Рис. 16). К причинам, которые приводят к его появлению, относятся инфекции, множественная миелома, сахарный диабет, раковые заболевания и беременность. «Монетный столбик эритроцитов» становится достаточно большим препятствием и отражает ультразвуковые волны, вследствие чего при проведении ультразвукового обследования в просвете сосуда наблюдаем наличие эхо-положительных включений. Подобные включения чаще наблюдаются в зонах с медленным кровотоком, особенно в каверне за створками клапана сосуда (см. Рис. 17). Если при проведении компрессии сосуда в области клапана наблюдаем легкое смещение данного конгломерата, можно утверждать об «образовании монетных столбиков». Однако, если эхогенный материал не смещается после компрессии, диагностируется ранняя стадия формирования тромба (см. Рис 18).

Рис. 16. Микроснимок красных кровяных телец. Обратите внимание на несколько групп ериторцитив, которые, объединившись, становятся похожими по форме на спасательные круги. Сгруппировавшись, они могут отражать ультразуковые волны, позволяя визуализировать нетромбированную кровь (увеличение × 30).

Рис. 17. Створки клапана в вене. Обратите внимание, что позади расположенной глубже створки находится эхогенный материал (стрелка). При компрессии от него удалось легко избавиться. Такой симптом указывает на формирование «колоны из эритроцитов» в зоне медленного кровотока.

Рис. 18. Створки клапана в вене. Обратите внимание, что как позади глубоко расположенной створки, так и за ее пределами есть эхогенный материал (стрелки). От него не удалось избавиться с помощью компрессии. Это свежий тромб, который начинает формироваться за створкой клапана и распространяется вдоль по стенке сосуда.

СИМПТОМЫ, ОБНАРУЖЕННЫЕ С ПОМОЩЬЮ СПЕКТРАЛЬНОГО ДОППЛЕРА

Спонтанный кровоток и респираторные колебания

Рис. 19. На спектральном доплеровском изображении расширенной вены видно относительно незначительный поток крови во время задержки дыхания при выполнении пробы Вальсальвы. Однако, на выдохе возникает незначительный подъем в антеградном потоке, указывающий на наличие тромбоза в центральной вене. Обратите также внимание на то, что нет синхронизации с сердечным циклом.

Компрессия

Нормальный венозный кровоток является медленным. Качество его отображения на допплеровском изображении можно улучшить с помощью компрессии, дистальнее по отношению к месту обследования (см. Рис. 20). В нормальной венозной системе после проведения компрессии происходит быстрый подъем и снижение скорости движения крови, тогда как при наличии тромба реакция на компрессию будет незначительной или вообще отсутствовать (см. Рис. 21). Компрессия должна быть умеренной, так как существует риск смещения свежих хрупких тромбов, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии. Однако риск ее появления небольшой, а сообщение о подобных случаях немногочисленные.

Рис. 20. Продольный срез нормальной неизмененной плечевой вены. На спектральном допплеровском изображении видно относительно ламинарный поток крови. Однако, незначительная комперсия вызывает резкое увеличение скорости, которое приводит к появлению aliasing-эффекта, что свидетельствует о нормальном состоянии сосудистой стенки. Для вен верхней конечности характерен медленный кровоток. Для ускорения кровотока пациент должен выполнить физические упражнения предплечья, повторно сжимая полотенце в кулаке. Такое упражнение повышает метаболизм, улучшая таким образом кровообращение.

Рис. 21. Спектральное допплеровское изображение правой подключичной вены, в приближенной к плечеголовной вене зоне. Несмотря на достаточное наполнение полости вены кровью, наблюдаем сниженный ламинарный поток, несинхронный из фазами дыхания (монофазный). При проведении комперсии (Aug) заметно незначительное ускорение движения крови, что позволяет подтвердить наличие тромба в вене.

Кровоток в коллатеральных сосудах

Когда основные вены закупориваются, в коллатеральных венах можно увидеть кровь. На начальном этапе коллатеральные сосуды еще будут расширены, однако заметна увеличенная скорость и кровоток. Через несколько недель коллатеральные сосуды увеличиваются в диаметре и отображаются на экране при проведении цветного допплеровского обследования (см. Рис. 5). Именно поэтому их появление указывает на наличие хронического тромбоза.

Коллатеральные вены могут сами выполнять роль путеводителей для распространения тромба от поверхностных к глубоким систем (см. Рис. 22). Эта особенность имеет важное значение при диагностике тромбофлебита. Глубокий тромбофлебит дает худший прогноз и часто требует инвазивных методов лечения.

Рис. 22. (А) В коллатеральной вене видно эхогенный тромб (стрелки). При ее впадании в глубокую вену, тромб (С) увеличивается, закупоривая просвет большей вены. (В) На продольном срезе показано главную вену, заполненную эхогенным тромбом (стрелки вниз). В проксимальной зоне заметно ее углубление и распространение тромба до подмышечной вены (стрелка вверх). Это тонкий сосуд, подвергающийся пальпации, с клиническим диагнозом поверхностного тромбофлебита. Тот факт, что инфицированный тромб попал в глубокую венозную систему, затрудняет терапию.

Хронические изменения после ТГВ

Неповрежденные клапаны мягко движутся вместе с кровотоком (см. Рис. 6). Если створки клапанов ригидные или фиксированные, это обычно указывает на осложнения после ТГВ.

Стенки нормальной вены гладкие и тонкие. Вследствие восстановления проходимости сосудов после ТГВ, стенки становятся неровными, утолщаются и имеют повышенную эхогенность. Иногда может развиваться кальциноз сосудистой стенки.

Тромбоз, который возникает в результате проведения терапии постоянным венозным катетером, имеет определенные особенности. Тромб может распространяться вдоль катетера, или прикрепиться к верхушке (см. Рис. 23). Если катетер зафиксирован проксимально к правому предсердию, например в пределах верхней полой вены или плечеголовной вены, тромб может развиваться и распространяться, препятствуя венозному притоку. При локализации тромба в центральных венах, его визуализация с помощью В- режима невозможна, поэтому использование Допплера необходимо. В крупных венах верхнего плечевого пояса (подключичная и яремная вена) на всей протяженности, при проведении спектрального допплеровского исследования, наблюдаем ASVD – кривую. Если крупные центральные вены верхней части туловища (подключичная и яремная) широкие, ствол крови между этими сосудами и правым предсердием должен передавать ASVD – кривую.

Однако, если Допплер отражает медленный кровоток в вене, а также наблюдается ретроградный кровоток, это свидетельствует о наличии центрального тромба (см. Рис. 24). Если данные симптомы обнаружены как в правой, так и в левой подключичной и яремной вене, уровень обструкции – полая вена. Но, если подобные изменения выявлены только с одной стороны, место нахождения тромбоза – на уровне плечеголовной вены.

Рис. 23. В левой подключичной вене видно катетер (стрелка). В просвете сосуда эхогенный тромбовый сгусток (С), соединен с верхушкой катетера.

Рис. 24. Цветовое и спектральное допплеровское изображение правой подключичной вены. Кровоток наблюдается по центру, однако на спектральном изображении он показан как относительно медленный и не отвечает сердечным фазам. Данный симптом указывает на наличие тромба в центральной вене на уровне правой плечеголовной или полой вены.

Клиническое значение

Baarslag и коллеги сравнили ультразвуковой Допплер и венографию в диагностике ТГВ верхних конечностей, и обнаружили 82 % чувствительности и 82 % специфичности. Данные исследования показали, что у 63% пациентов с диагнозом тромбоза диагностированы также злокачественные заболевания, а у 14 % причиной стало введение постоянного центрального катетера.

Риск появления клинически значимой тромбоэмболии легочной артерии в связи с ТГВ верхних конечностей является относительно незначительным по сравнению с ТГВ нижних конечностей, однако частота подобных случаев постоянно варьируется. Mustafa с коллегами установили, что у 65 пациентов с тромбозом вен верхней конечности не было обнаружено симптомов эмболии легочной артерии.

Bernardi вместе с коллегами установили, что примерно в 10 % случаев венозного тромбоза можно диагностировать ТГВВК. Несмотря на то, что факторы риска четко определены, у 20% пациентов возникновения ТГВВК не имело объяснения. Bernardi и коллеги сообщили, что почти у одной третьей пациентов с диагнозом ТГВВК может развиваться тромбоэмболия легочной артерии, подчеркивая, что ТГВВК не стоит считать редким и безвредным проявлением.

В отличие от них, Kommareddy и коллеги определили, что ТГВВК диагностируют лишь примерно у 1-4% всех случаев ТГВ. Однако, данные исследователи отметили, что непонятные или рецидивирующие ТГВВК должны побуждать к настойчивому поиску коагуляционных расстройств или скрытого злокачественного заболевания.

Levy вместе с коллегами сообщил о том, что распространение тромбоэмболии легочной артерии, которое связано с предварительно обнаруженным ТГВВК является относительно незначительным (примерно 1 %). Для лечения проявлений ТГВВК лучше подходит антикоагулянтная терапия, однако она не способствует снижению риска тромбоэмболии легочной артерии. Учитывая то, что пациенты с диагнозом ТГВВК обычно чувствуют себя очень плохо, нужно обратить большое внимание на связанный с этим риск проведения антикогулянтной терапии.

Однако Hingorani и коллеги наблюдали за большой группой пациентов с диагнозом ТГВВК, обнаружив, что общие показатели смертности среди них достигают 30 %. Но лишь у 5 % из данной группы появилась тромбоэмболия легочной артерии. Смерть большинства из пациентов вызвали сопутствующие заболевания, которые больше повлияли на летальность, чем тромбоэмболия легочной артерии. Именно поэтому крупные показатели смертности от ТГВВК могут быть связаны со скрытыми особенностями в прогрессировании заболевания каждого отдельного пациента, не будучи при этом прямым следствием самого ТГВВК.

ВЫВОДЫ

Ультрасонография является безопасным и надежным методом для выявления возможного диагноза ТГВВК у пациентов с соответствующими симптомами. Пациент с онкологическим заболеванием, рука у которого отекшая, а внутривенно постоянно находится катетер, является идеальным кандидатом для данного исследования. Однако непосредственный риск возможного появления тромбоэмболии легочной артерии у данных пациентов еще требует точного определения.

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей – вид современной диагностики состояния венозных сосудов, в котором сочетаются два метода — стандартное и допплеровское исследование.

Данное обследование считается наиболее информативным для диагностики огромного количества патологий вен.

Оно не требует проведения подготовки и может выполняться, ввиду своей безопасности, у людей разного возраста и тяжести состояния, в том числе у беременных.

Давайте остановимся подробнее на этом виде ультразвукового исследования.

Отличие дуплексного сканирования от допплерографии

Оба эти метода исследования базируются на эффекте Допплера, оба одинаково безопасны и неинвазивны, по ощущениям для пациента они совершенно не отличаются. Но у них есть кардинальное отличие:

УЗДГ	Дуплексное исследование
Датчик ставится в точки, в которые проецируются вены у большинства людей. По сути, это происходит вслепую	На заднем фоне монитора отображаются (как на обычном УЗИ) те ткани, вдоль которых идет вена, то есть врач видит, куда ставить датчик
Является скрининговым исследованием в патологии вен, то есть позволяет выделить только группу риска по тромбозу или варикозному расширению сосудов	Позволяет выявить причину непроходимости вены
Визуализирует только клапаны, которые находятся в стандартных местах или были найдены путем «слепого» поиска	Способно дать информацию обо всех венозных клапанах
«Видит» вены-перфоранты, которые соединяют глубокую и поверхностную системы венозных коллекторов, только при их типичном расположении	Определяет состояние вен-перфорантов в их любой локализации
Определяет, что проходимость сосуда нарушена	Выявляет причину нарушения проходимости вены, особенно если ее просвет оказался суженным из-за сдавления снаружи
	Определяет источник рецидива тромбоза или варикозной болезни после проведенного лечения
	Определяет стадию тромбоза вены
	Позволяет оценивать состояние «больных» вен в динамике

Исследование выявляет патологии

Исследование помогает в постановке таких диагнозов:

тромбоз поверхностной или глубокой венозной сети, его степень, характер тромба
посттромбофлебитический синдром
несостоятельность клапанов в венозных коллекторах как поверхностных, так и глубоких
хроническая недостаточность венозной функции
варикозная болезнь
свищи (фистулы) между сосудами
травматическое повреждение вен
аномалии развития вен
оценка эффективности консервативной терапии, инвазивных или оперативных методов лечения.

Кому необходимо пройти данную диагностику

Проходить УЗИ вен нижних конечностей необходимо раз в год людям из категории риска. Это представители таких профессий:

парикмахеры
продавцы
повара
официанты
секретари
офисные работники
грузчики.

Плановое УЗДГ-обследование должны также проходить:

люди, страдающие избыточным весом
беременные, у которых до зачатия были патологии вен (особенно если им планируется кесарево сечение)
женщины, принимающие контрацептивы
те категории, у которых работа связана с длительным стоянием или сидением
если в роду были заболевания сосудов.

Ультразвуковая допплерография показана в случае таких жалоб:

усталость ног
онемение
отеки, особенно нарастающие к вечеру
изменение цвета ног
тяжесть в ногах
боль в нижних конечностях
длительно незаживающие раны на ногах.

Как правильно подготовиться к исследованию

И дуплексное сканирование, и уздг сосудов нижних конечностей делается без предварительной подготовки. До процедуры рекомендуется провести гигиенические мероприятия.

Как проводится дуплексное сканирование

Пациент приходит в кабинет, раздевается ниже пояса, оставляя на себе только нижнее белье.
Ему нужно лечь на спину, в ходе исследования нужно будет принимать вертикальное положение, и перекладываться на живот.
Гипсовые лонгеты или повязки снимают до проведения процедуры.
На ноги наносится специальный акустический гель.

Для исследования глубоких магистральных вен – подвздошных, нижней полой, бедренных и вен голени, а также крупных поверхностных вен, — нужно будет лежать на спине.

Подколенные вены и сосуды верхней трети голени осматриваются в положении пациента на животе (не относится к беременным). По ходу исследования врач проводит пробы для того, чтобы определить состояние клапанов и проходимость сосуда.

Для исследования данных сосудов (как и при УЗИ сосудов головы и шеи) используют три режима сканирования:

B-режим (двухмерный): помогает оценить диаметр вены, эластичность стенок, характер ее просвета, наличие клапанов
режим спектральной допплерографии помогает оценить состояние кровотока по фазам
цветовой режим способствует оценке характеристик просвета сосуда, наличие патологических завихрений и потоков.

Как расшифровать данные

Норма для венозного сосуда такая:

просвет анэхогенный
стенки – эластичные, гладкие, тонкие (до 2 мм)
в просвете есть створки клапанов
диаметр глубокой вены больше диаметра одноименной артерии, но не должен превышать диаметр артерии в 2 раза
в цветовом режиме вена полностью прокрашивается (нет серых участков)
при цветовом картировании виден спонтанный кровоток во всех венах (если отсутствует в мелких венах – норма)
при спектральном анализе видно, что кровоток синхронизирован с дыхательными движениями грудной клетки.

Расшифровка признаков тромбоза вен:

стенка толще 4 мм
изменение диаметра просвета «перекрытой» тромбом вены
диаметр просвета не меняется при сдавливании вены датчиком
просвет не изменяется при дыхании и пробе с натуживанием
виден тромб в B-режиме
створки клапана повышенной эхогенности, не полностью прилежат к стенке, малоподвижны
нет фазности кровотока при дыхании
есть рефлюкс при цветовом исследовании при проведении пробы Вальсальвы.

УЗДГ вен и артерий нижних конечностей основано на физическом эффекта Допплера: именно поэтому второе название метода исследования — ультразвуковая допплерография сосудов.

Аппарат фиксирует изменение частоты сигнала, цифровым методом его обрабатывает и врач делает заключение о соответствии скорости кровотока в определенном месте этого сосуда нормальным параметрам или наличии каких-либо отклонений. УЗДГ является объективным, высокодетализированным, безвредным, безболезненным методом обследования состояния сосудов.

Что показывает методика

На УЗДГ исследуются повздошные и нижняя полая вена, бедренная, малая и большая подкожная, глубокие вены голени и вены подколенные. Одноименные глубокие вены сопровождают одноименные артерии.

УЗДГ помогает:

выявить бессимптомные начальные поражения сосудов;
обнаружить сосудистые патологии: атеросклеротические бляшки или иные патологии;
количественно оценить кровоток (например, скорость движения);
выявить сегменты сужения артерий (стенозы) и размеры;
определить варикозную болезнь: её причину, уровень выраженности, есть ли клапанная недостаточность;
выявить тромб в сосудах, измерить его размер и структуру, флотацию;
изучить состояние стенок сосудов (эластичность, гипертонус, гипотонию);
диагностировать аневризмы.

При определении тромбов в глубоких венах можно узнать следующие их свойства:

процент сужения венозного просвета;
пристеночный или подвижный тромб, что выявляется надавливанием датчика;
мягкий или плотный тромб;
однородный или неоднородный.

Допплерография проводится для диагностики распространенных патологий — варикозной болезни, атеросклероза сосудов ног, тромбофлебита, тромбоза глубоких вен и прочих сосудистых болезней.

Допплерография нижних конечностей поможет определиться с видом лечения на данном этапе заболевания, а в случае наличия показаний к хирургическому лечению, выполнить предоперационную разметку вен.

Преимущества УЗДГ:

безболезненность и неинвазивность;
недорогая стоимость процедуры и доступность;
нет ионизирующего излучения;
проводится в режиме онлайн времени, благодаря чему можно сразу сделать биопсию выявленных образований;
детализация изображений намного выше, чем на обычных рентгеновских изображениях.

В отличие от УЗДГ, такие высокоинформативные методы исследования как МРТ и компьютерная томография не могут оценить скорость кровотока.

Кому назначается

Необходимо проводить обследование при жалобах на боли в ногах при ходьбе, «онемении», «похолодании» конечностей. Чем раньше диагностирована патология и будет назначено лечение, тем лучше прогноз на полное выздоровление.

УЗДГ сосудов ног назначается, если:

в других артериях организма уже есть атеросклероз;
в икроножных мышцах возникают боли;
боли появляются при нагрузке и ходьбе на короткие дистанции от 500 метров до 1 километра;
ноги синеют и холодеют или краснеют и отекают;
видны на поверхности узлы сосудов и проявляются варикозные вены;
есть жалобы на тяжесть в ногах, отеки, онемение ног, судороги;
появились коричневые или темно-лиловые уплотнения на ногах;
появились звездочки;
одна из ног увеличивается в размере по сравнению со второй;
происходят трофические изменения кожи;
была травма артерий.

Также УЗДГ назначается пациентам с сахарным диабетом и другими хроническими болезнями.

В связи с отсутствием противопоказаний к этой процедуре, её можно проводить многократно для определения динамики терапии.

Показания для исследования

Самые распространенные показания к проведению УЗДГ — это жалобы на:

побледнение ног и холодные конечности;
мурашки;
ноги быстро устают и гудят;
быстро появляются синяки;
долго не заживают ссадины;
чувство жжения, распирания, полноты в ногах;
визуальное набухание вен.

С помощью исследования можно выяснить:

проходимы ли глубокие или поверхностные вены и какова степень нарушения;
насколько состоятельны клапаны в венозных сосудах, степень клапанной недостаточности;
каково состояние перфорантных вен – т.н. связующих между глубокой и поверхностной сосудистыми сетями;
а также наличие и уровень подвижности тромба.

В процессе исследования могут быть выявлены:

Облитерирующий атеросклероз сосудов - заболевание крупных сосудов, характерное для возрастных пациентов.
Облитерирующий эндартериит - заболевание мелких сосудов, характеризующаяся сужением и воспалением сегментов артерий.
Варикозная болезнь - застой венозной крови и наличие сегментов расширенных сосудов.
Тромбоз глубоких вен - болезнь, вызывающаяся сгустками крови, мешающих нормальному оттоку крови.

Подготовка и ход процедуры

Возьмите с собой, если есть, направление от врача и, при наличии, результаты других исследований. В день исследования не нужно пить возбуждающие напитки: алкоголь, кофе, энергетики, чай, не следует курить 2 часа перед исследованием, не нужно принимать лекарства.

Необходимо снять одежду с исследуемой области и лечь на спину на кушетку около аппарата УЗДГ. Врач нанесет на кожу контактный гель, который улучшает передачу УЗ волн. Врач датчиком производит измерения в контрольных точках, которые соответствуют проекции исследуемых сосудов.

Обследование малой подкожной и подколенной вен проводят, попросив пациента встать или перевернуться на живот.

На мониторе фиксируются изображения исследуемых областей. Возможно, что после исследования лежа, врач проведет исследование стоя. В некоторых случаях измерение делают на правой и левой ноге для сравнения скорости кровотока для получения более глубокой информации.

Исследование одинаково информативно и для крупных и для небольших сосудов, и для артериального и для венозного кровообращения.

Исследование занимает до одного часа, оно абсолютно безболезненно и не приносит чувства дискомфорта. После окончания процедуры пациент встает и стирает с себя гель. Через 15 минут результаты исследования будут оформлены и выданы на руки.

Принципы расшифровки результатов и нормальные показатели

Оценка венозного русла не имеет цифровых значений. Сонолог анализирует проходимость вен, состояние венозных клапанов, топографию сегмента, где выявлена патология и степень нарушения кровотока.

Артериальный кровоток имеет несколько параметров:

Лодыжечно-плечевой индекс ЛПИ — это отношение артериального давления на лодыжке к артериальному давлению, измеренному на плече. ЛПИ в норме должен составлять от показателя 0,9 и выше. После нагрузки параметр возрастает. Чем ниже показатель, тем на ноге хуже проходимость артерий. Если начальная степень стеноза составляет 0,9-0,7, то критическая это уже — 0,3.
Пиковая скорость кровотока в бедренной артерии в норме – 100 см/с, в голени в норме – 50 см/с.
Индекс резистентности в бедренной артерии превышает 1 м/с.
Пульсационный индекс в большеберцовой артерии превышает 1,8 м/с. Чем меньше 2 последних показателя, тем уже у сосуда диаметр.
Турбулентный тип кровотока значит, что присутствует неполное сужение сосуда.
Магистральный тип – норма.
Магистральный измененный тип означает, что выше участка — стеноз.
Коллатеральный кровоток регистрируется ниже участка с полным отсутствием кровотока.

Таким образом, на основании исследования врач может видеть как расположены вены и артерии, степень сосудистой проходимости, длину узких сегментов.

Результатом данного исследования является медицинское заключение о равномерности движения потока крови, характере его изменения, которое происходит из-за сужения, а порой даже закупорки просвета, что может произойти из-за атеросклеротической бляшки или тромба.

Анализируются компенсаторные возможности кровотока, патологии строения сосудов:

существование извитости, аневризм;
степень выраженности спазма;
возможность сдавления артерии близлежащей рубцовой тканью или, например, спазмированными мышцами.

В этой видео-лекции рассказано больше по теме необходимого оборудования и расшифровки показателей (предназначается для специалистов):

Средние цены в РФ и за рубежом

Допплерография сосудов ног может разделяться на УЗДГ только артерий или артерий и вен. В первом случае стоимость обследования будет ниже и составлять в среднем 3 500 рублей. Во втором случае стоимость обследования будет начинаться от 5 500 рублей.

Успешное диагностирование заболеваний сосудов ног возможно только благодаря использованию инновационного оборудования и внимательного исследования опытными специалистами. После выполнения исследования флебологом решается вопрос о необходимости дальнейшей диагностики: флебографии, дуплексном сканировании, КТ-флебографии, флебсцинтиографии и пр.

Интактные вены при сканировании в В-режиме имеют тонкую, эластичную стенку, гомогенный и эхонегативный просвет, полностью сжимаемый ультразвуковым датчиком. В положении лежа поперечник у них эллипсовидной или дисковидной формы. В вертикальном положении диаметр вены увеличивается (в среднем на 37%), она приобретает округлую форму (рис. 1).

Рис. 1. Сосудистый пучок подколенной ямки (интактная подколенная вена — ПКВ).

Также в норме в просвете вены может фиксироваться заметное движение крови, то есть визуализируется движение потока кровяных частиц в виде белесоватых точечных эхо-сигналов, двигающихся сообразно циклам дыхания.

Показатели нормального диаметра венозных сосудов представлены в таблицах 1, 2.

Отличительной чертой венозной системы является наличие клапанов. Клапаны — это, как правило, двустворчатые складки эндотелия, вогнутые по направлению к сердцу, которые обеспечивают кровоток в одном направлении. Клапаны часто достаточно отчетливо видны, преимущественно в просвете крупных вен, и определяются в просвете вены на разных уровнях конечности. Створки дееспособного клапана одним краем крепятся к стенке вены, другим – свободно колеблются в ее просвете. Движения створок синхронизированы с фазами дыхания. На вдохе они находятся в пристеночном положении, на выдохе — сходятся в центре сосуда (рис. 2). Таким образом осуществляется опорожнение крови из клапанных синусов. Обычно клапан имеет вид двух тонких высокоэхогенных, белесоватых толщиной не более 0,9 мм, ярких полосок в просвете вены. Однако очень часто створки клапана могут быть изображены нечетко, а лишь очерчены эхогенностью кровотока вокруг них. Данный эффект является результатом повышения плотности крови и застоя крови, который имеет тенденцию образовываться в области клапанных синусов (эффект “задымления” и клапанного “гнезда”) (рис. 3). Возможность увеличения изображения позволяет четко фиксировать створки клапана, наблюдать за их “полетом” в потоке крови и “захлопыванием” на высоте гидродинамических нагрузок.

Рис. 2. Нормальный клапан в поверхностной бедренной вене.

Рис. 3. Клапан подколенной вены в В-режиме. В просвете вены и клапанных синусах определяются гипоэхогенные сигналы от частиц крови).

В область клапанных синусов часто дренируются мелкие притоки, в количестве от 1 до 3-х. Чаще встречается одиночный бесклапанный приток диаметром 2-3 мм, впадающий в проекции клапанного синуса на разных уровнях. В клапанах плечевых вен притоки выявляются в 78,2% наблюдений, в области постоянного клапана поверхностной бедренной вены, который располагается тотчас под устьем глубокой вены бедра, 1 или 2 подобных притока можно обнаружить в 28,3% конечностей. Высокая частота синусных притоков отмечается в клапанах подколенной вены, причем 2 притока (устья которых располагались в обоих синусах) в 50,4% случаев, 1 приток — в 41,8%, 3 притока — в 1,8%. Их отличительной особенностью являлось наличие моностворчатых приустьевых клапанов.

Физиологическая целесообразность оснащенности венозных клапанов притоками объясняется тем, что поступление крови из мышечных притоков в синусы клапана наряду с ретроградным кровотоком, вызывающим смыкание клапанных створок, препятствует процессам тромбообразования за счет вымывания из синусов форменных элементов кропи. Расположение устьев притоков в проекции клапанного синуса и направленность струи поступающей крови способно изменить положение створок клапана, что рационально для их смыкания. Не исключается и возможная роль бесклапанных притоков в демпфировании надклапанной гипертензии при воздействии ретроградного кровотока. Перечисленные механизмы в определенной степени способствуют нормальной функции венозного клапана, однако, иногда бывают причиной эксцентрического венозного рефлюкса, приводящего к клапанной несостоятельности. Постоянство расположения притоков в клапанах подколенной вены, несущих наиболее высокую гемодинамическую нагрузку, также свидетельствует об их функциональной значимости.

При выполнении гидродинамических проб, вызывающих волну ретроградного потока крови (прием Вальсальвы, проксимальная компрессия мышечного массива), створки клапана плотно смыкаются и визуализируются либо напрямую в виде эхогенной линии, либо опосредованно в виде контурного изображения, формируемого в результате повышения эхоплотности крови в надклапанной зоне, вызванного ее временным стазом. При этом линия смыкания клапанных створок отчетливо фиксируется при сканировании в М-режиме. На допплерограмме отмечается непродолжительная волна ретроградного кровотока. Ее продолжительность составляет 0,34±0,11 сек. Просвет вены в области клапанного синуса баллонообразно расширяется. Допплерограмма возвращается к изолинии, вновь усиливаясь на выдохе или снятии компрессии. В спокойном ортостазе клапаны магистральных вен (бедренной, подколенной) постоянно открыты, их створки находятся под углом 20-30о по отношению стенке вены. Клапанные створки совершают плавающий полет в просвете вены с высокой частотой и небольшой амплитудой – 5-15о. Смыкание клапанных створок как в клино-, так и в ортостазе происходит только при форсированном дыхании или имитации физической нагрузки, связанной с напряжением брюшной стенки. При имитации ходьбы с включением в работу мышечного массива голени и бедра клапанные створки постоянно открыты, только отмечается значительное увеличение линейных и объемных скоростей на допплерограмме.

Функциональные возможности клапанных структур исследуются также в режиме ЦДК и энергетического допплера. Кодируя движения кровяных частиц между венозной стенкой и клапанной створкой, цветные потоки дают опосредованное представление о форме клапана и о состоянии его створок. В норме при дыхании кровоток в вене картируется (кодируется) одним цветом. Во время глубокого вдоха кровоток не регистрируется, и просвет сосуда становится эхонегативным.

Таблица 1. Показатели диаметра венозных сосудов бедренного сегмента

Таблица 2. Показатели диаметра венозных сосудов икроножного сегмента

В горизонтальном положении при цветовом картировании магистральных вен определяется ламинарный поток крови с определенным цветовым кодом (рис. 4). Импульсная допплерография регистрирует однонаправленный фазный поток, совпадающий с дыханием обследуемого, уменьшающийся при вдохе и усиливающийся при выдохе, что является отражением преобладающего влияния феномена vis a frontе (совокупность факторов, определяющих присасывание крови) на венозный отток в положении лежа (рис. 5).

Рис. 4. Антеградный кровоток в нижней трети поверхностной бедренной вены в режиме ЦДК.

Рис. 5. Спектральный профиль нормального венозного кровотока.

Каждая большая волна допплерограммы в венах крупного калибра расщеплена на более мелкие волны, частота которых совпадает с частотой сердечных сокращений, что характеризует такой фактор венозного возврата, как присасывающее действие сердца, являющееся одним из компонентов фактора vis a frontе. О принадлежности указанных волн к деятельности камер сердца (правого предсердия), а не к передаточной пульсации сопровождающей вену артерии свидетельствует тот факт, что данный феномен присутствует и при исследовании вен у пациентов с окклюзионным поражением соответствующего артериального сегмента.

При задержке обследуемым дыхания на выдохе допплерограмма приобретает низкоамплитудный непрерывноволновой характер с пиками, соответствующими частоте серцебиений. Эта проба позволяет оценить второй фактор венозного возврата — фактор vis a tergo (остаточная ила сердечного выброса). Воздействие этих сил венозного возврата взаимосвязано, одна из них (vis a tergo) обеспечивает проталкивающий эффект, другая (vis a frontе) — присасывающий. Несомненно, что для реализации перечисленных факторов возврата имеет значение и тонус окружающих вену тканей.

Следует отметить, что скорость кровотока в магистральных венах от периферии к центру увеличивается. В положении стоя скорость кровотока значительно снижается (в среднем на 75%). Допплерограмма приобретает дискретно-волновую форму, синхронизированную с актом дыхания, при этом дыхательные волны имеют более отчетливую фазность, нежели в положении лежа. На высоте вдоха кривая допплерограммы приходит к изолинии. Для исключения влияния дыхательных движений па венозный возврат обследуемый задерживает дыхание на выдохе. При этом кривая допплерограммы принимает характерный дискретно-волновой вид с частотой волн, совпадающей с частотой сердечных сокращений. Появление дискретности свидетельствует о том, что фактор vis a tergo нивелируется ортостатическим положением. Таким образом, в положении стоя в покое на венозный возврат основное влияние оказывает фактор vis a fronte.

Показатели антеградного венозного кровотока в горизонтальном и вертикальном положении представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели антеградного кровотока у здоровых лиц

Примечание. Vmean, — средняя линейная скорость; Vvol ~ объемная скорость; ОБВ — общая бедренная вена, БПВ — большая подкожная вена, ПКВ — подколенная вена;

Также в ходе ультразвукового исследования проводится количественная оценка показателей флебогемодинамики (регионарной).

В таблице 4 приводятся нормальные показатели антеградного венозного кровотока: максимальная линейная скорость в спектре; усредненное по времени значение максимальных скоростей в спектре; объемная скорость кровотока.

Также оцениваются параметры волны ретроградного кровотока, возникающие при выполнении гидродинамических проб (пробы Вальсальвы, компрессионной (манжеточной)) пробы: продолжительность рефлюкса; линейная скорость ретроградного кровотока; ускорение рефлюкса.

Таблица 4. Количественные показатели флебогемодинамики у практически здоровых лиц

Параметры*	Анатомическая локализация венозного сосуда
Параметры*	ОБВ	БПВ	ПБВ	ГВБ	ПВ	МПВ	ЗБВ
Скоростные показатели антеградного кровотока:	13,9±2,1 7,85±0,2	12,6±1,8 5,7±0,5	11,9±1,4 4,9±0,4	11,8±1,8 3,8±0,3	14,2±1,9 7,2±0,4	7,2±1,1 1,0±0,3	4,8±1,2 0,4±0,1
Показатели индуцированного ретроградного тока крови:	≤0,5	≤0,5	≤0,5	≤0,5	≤0,5	≤0,5	≤0,5

*Примечание: Vm – максимальная линейная скорость в спектре, см/сек;

TAMX – усредненная линейная скорость в спектре, см/cек;

Vvl – объемная скорость кровотока, мл/сек;

Т – продолжительность рефлюкса, сек;

Vr – линейная скорость ретроградного кровотока, см/сек;

Accl – ускорение рефлюкса, см/cек2.

← Глава 4. Диагностика нарушений оттока крови из нижних конечностей.
Содержание
→ 4.2. Дуплексное сканирование при варикозной болезни.

Что вас беспокоит?

В (начало в пред. номере) были изложены основные методические подходы к исследованию периферических сосудов, обозначены основные количественные допплеросонографические параметры кровотока, перечислены и продемонстрированы типы потоков. Во II части работы на основе собственных данных и литературных источников приведены основные количественные показатели кровотока в различных сосудах в норме и при патологии.

Результаты исследования сосудов в норме

В норме контур стенок сосудов четкий, ровный, просвет эхонегативный. Ход магистральных артерий прямолинейный. не превышает 1 мм (по данным некоторых авторов - 1,1 мм). При любых артерий в норме выявляется ламинарный кровоток (рис. 1).

Признак ламинарного кровотока - наличие "спектрального окна". Следует отметить, что при недостаточно точно скорригированном угле между лучом и потоком крови "спектральное окно" может отсутствовать и при ламинарном кровотоке. При допплерографии артерий шеи получается спектр, характерный для этих сосудов. При исследовании артерий конечностей выявляется магистральный тип кровотока. В норме стенки вен тонкие, стенка, прилежащая к артерии, может не визуализироваться. В просвете вен посторонних включений не определяется, в венах нижних конечностей визуализируются клапаны в виде тонких структур, колеблющихся в такт с дыханием. Кровоток в венах фазный, отмечается синхронизация его с фазами дыхательного цикла (рис. 2, 3). При проведении дыхательной пробы на бедренной вене и при проведении компрессионных проб на подколенной вене не должна регистрироваться ретроградная волна продолжительностью более 1,5 сек. Далее приведены показатели кровотока в различных сосудах у здоровых лиц (табл. 1-6). Стандартные доступы при допплеро-сонографии периферических сосудов показаны на рис. 4.

Результаты исследования сосудов при патологии

Острая артериальная непроходимость

Эмболии . На сканограмме эмбол выглядит как плотная округлая структура. Просвет артерии выше и ниже эмбола однородный, эхонегативный, не содержит дополнительных включений. При оценке пульсации выявляется увеличение ее амплитуды проксимальнее эмболии и ее отсутствие дистальнее эмболии. При допплерографии ниже эмбола определяется измененный магистральный кровоток либо кровоток не выявляется.
Тромбозы. В просвете артерии визуализируется неоднородная эхоструктура, ориентированная вдоль сосуда. Стенки пораженной артерии как правило уплотнены, имеют повышенную эхогенность. При допплерографии выявляется магистральный измененный или коллатеральный кровоток ниже места окклюзии.

Хронические артериальные стенозы и окклюзии

Атеросклеротическое поражение артерии. Стенки сосуда, пораженного атеросклеротическим процессом, уплотнены, имеют повышенную эхогенность, неровный внутренний контур. При значительном стенозе (60%) ниже места поражения на допплерограмме регистрируется магистральный измененный тип кровотока. При стенозе появляется турбулентный поток. Выделяют следующие степени стеноза в зависимости от формы спектра при регистрации допплерограммы над ним:

55-60% - на спектрограмме - заполнение спектрального окна, максимальная скорость не изменена или повышена;
60-75% - заполнение спектрального окна, повышение максимальной скорости, расширение контура огибающей;
75-90% - заполнение спектрального окна, уплощение профиля скоростей, нарастание ЛСК. Возможен реверсивный поток;
80-90% - спектр приближается к прямоугольной форме. "Стенотическая стена";
> 90% - спектр приближается к прямоугольной форме. Возможно снижение ЛСК.

При окклюзии атероматозными массами в просвете пораженного сосуда выявляются яркие, однородные массы, контур сливается с окружающими тканями. На допплерограмме ниже уровня поражения выявляется коллатеральный тип кровотока.

Аневризмы выявляются при сканировании вдоль сосуда. Различие в диаметре расширенного участка более чем в 2 раза (хотя бы на 5 мм) по сравнению с проксимальным и дистальным отделами артерии дает основание для установления аневризматического расширения.

Допплерографические критерии окклюзии артерий брахицефальной системы

Стеноз внутренней сонной артерии. При каротидной допплерографии при одностороннем поражении выявляется значительная асимметрия кровотока за счет снижения его со стороны поражения. При стенозах выявляется повышение скорости Vmax за счет турбулентности потока.
Окклюзия общей сонной артерии. При каротидной допплерографии выявляется отсутствие кровотока в ОСА и ВСА на стороне поражения.
Стеноз позвоночной артерии. При одностороннем поражении выявляется асимметрия скорости кровотока более 30%, при двустороннем поражении - снижение скорости кровотока ниже 2-10 см/сек.
Окклюзия позвоночной артерии. Отсутствие кровотока в месте локации.

Допплерографические критерии окклюзий артерий нижних конечностей

При допплерографической оценке состояния артерий нижних конечностей анализируют допплерограммы, полученные в четырех стандартных точках (проекция скарповского треугольника, на 1 поперечный палец медиальнее середины пупартовой связки подколенная ямка между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием на тыле стопы по линии между 1 и 2 пальцами) и индексы регионального давления (верхняя треть бедра, нижняя треть бедра, верхняя треть голени, нижняя треть голени).
Окклюзия терминального отдела аорты. Во всех стандартных точках на обеих конечностях регистрируется кровоток коллатерального типа.
Окклюзия наружной подвздошной артерии. В стандартных точках на стороне поражения регистрируется коллатеральный кровоток.
Окклюзия бедренной артерии в сочетании с поражением глубокой артерии бедра. В первой стандартной точке на стороне поражения регистрируется магистральный кровоток, в остальных - коллатеральный.
Окклюзия подколенной артерии - в первой точке кровоток магистральный, в остальных - коллатеральный, при этом РИД на первой и второй манжетах не изменен, на остальных - резко снижен (см. рис. 4).
При поражении артерий голени кровоток не изменен в первой и второй стандартных точках, в третьей и четвертой точках -коллатеральный. РИД не изменен на первой-третьей манжетах и резко снижается на четвертой.

Заболевания периферических вен

Острый окклюзивный тромбоз. В просвете вены определяются мелкие плотные, однородные образования, заполняющие весь ее просвет. Интенсивность отражения различных участков вены однородная. При флотирующем тромбе вен нижних конечностей в просвете вены - яркое, плотное образование, вокруг которого остается свободный участок просвета вены. Верхушка тромба имеет большую отражательную способность, совершает колебательные движения. На уровне верхушки тромба вена расширяется в диаметре.
Клапаны в пораженной вене не определяются. Над верхушкой тромба регистрируется ускоренный турбулентный кровоток.
Клапанная недостаточность вен нижних конечностей. При проведении проб (проба Вальсальвы при исследовании бедренных вен и большой подкожной вены, компрессионная проба при исследовании подколенных вен) выявляется баллонообразное расширение вены ниже клапана, при допплерографии регистрируется ретроградная волна кровотока. Гемодинамически значимой считается ретроградная волна длительностью более 1,5 сек (см. рис. 5-8). С практической точки зрения была разработана классификация гемодинамической значимости ретроградного кровотока и соответствующей ему клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей (табл. 7).

Посттромботическая болезнь

При сканировании сосуда, находящегося в стадии реканализации, выявляется утолщение стенки вены до 3 мм, контур ее неровный, просвет неоднородный. При проведении проб наблюдается расширение сосуда в 2 - 3 раза. При допплерографии отмечается монофазный кровоток (рис. 9). При проведении проб выявляется ретроградная волна крови.
Методом допплеросонографии нами было обследовано 734 пациента в возрасте от 15 до 65 лет (ср. возраст 27,5 лет). При клиническом исследовании по специальной схеме выявлены признаки сосудистой патологии у 118 (16%) человек. При проведении скринингового УЗ-исследования у 490 (67%) впервые была обнаружена патология периферических сосудов, из них у 146 (19%) - подлежащая динамическому наблюдению, а у 16 (2%) человек - требующая дополнительного обследования в ангиологической клинике.

Рисунки

Рис. 4. Стандартные доступы при допплеросонографии периферических сосудов. Уровни наложения компрессионных манжет при измерении регионального САД.

1 - дуга аорты;
2, 3 - сосуды шеи: ОСА, ВСА, НСА, ПА, ЯВ;
4 - подключичная артерия;
5 - сосуды плеча: плечевая артерия и вена;
6 - сосуды предплечья;
7 - сосуды бедра: ОБА, ПБА, ГБА, соответствующие вены;
8 - подколенные артерия и вена;
9 - задняя б/берцовая артерия;
10 - тыльная артерия стопы.

МЖ1 - верхняя треть бедра, МЖ2 - нижняя треть бедра, МЖЗ - верхняя треть голени, МЖ4 - нижняя треть голени.

Рис. 5. Варианты гемодинамически малозначимого ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей при проведении функциональных проб. Продолжительность ретроградного тока менее 1 сек во всех наблюдениях (нормальный кровоток в вене - ниже 0-линии, ретроградный кровоток - выше 0-линии).

Рис. 6. Вариант гемодинамически малозначимого ретроградного кровотока в бедренной вене при проведении пробы с натуживанием [ретроградная волна продолжительностью 1,19 сек выше изолинии (Н-1)].

Рис. 7. Вариант гемодинамически значимого ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей (продолжительность ретроградной волны более 1,5 сек).

Рис. 8.

Рис. 9.

Таблицы

Таблица 1 . Средние показатели линейной скорости кровотока для разных возрастных групп в сосудах брахицефальной системы, см/сек, в норме (по Ю.М. Никитину, 1989).

Артерия	< 20 лет	20-29 лет	30-39 лет	40-48 лет	50-59 лет	> 60 лет
Левая ОСА	31,7+1,3	25,6+0,5	25,4+0,7	23,9+0,5	17,7+0,6	18,5+1,1
Правая ОСА	30,9+1,2	24,1+0,6	23,7+0,6	22,6+0,6	16,7+0,7	18,4+0,8
Левая позвоночная	18,4+1,1	13,8+0,8	13,2+0,5	12,5+0,9	13,4+0,8	12,2+0,9
Правая позвоночная	17,3+1,2	13,9+0,9	13,5+0,6	12,4+0,7	14,5+0,8	11,5+0,8

Таблица 2 . Показатели линейной скорости кровотока, см/сек, у здоровых лиц в зависимости от возраста (по J. Mol, 1975).

Возраст, лет	Vsyst ОСА	Voiast OCA	Vdiast2 ОСА	Vsyst ПА	Vsyst плечевой артерии
До 5	29-59	12-14	7-23	7-36	19-37
До 10	26-54	10-25	6-20	7-38	21-40
До 20	27-55	8-21	5-16	6-30	26-50
До 30	29-48	7-19	4-14	5-27	22-44
До 40	20-41	6-17	4-13	5-26	23-44
До 50	19-40	7-20	4-15	5-25	21-41
До 60	16-34	6-15	3-12	4-21	21-41
>60	16-32	4-12	3-8	3-21	20-40

Таблица 3 . Показатели кровотока по магистральным артериям головы и шеи у практически здоровых лиц .

Сосуд	D, мм	Vps, см/сек	Ved, см/сек	ТАМХ, см/сек	TAV, см/сек	RI	PI
ОСА	5,4+0,1	72,5+15,8	18,2+5,1	38,9+6,4	28,6+6,8	0,74+0,07	2,04+0,56
ОСА	4,2-6,9	50,1-104	9-36	15-46	15-51	0,6-0,87	1,1-3,5
ВСА	4,5+0,6	61,9+14,2	20.4+5,9	30,6+7,4	20,4+5,5	0,67+0,07	1,41+0,5
ВСА	3,0-6,3	32-100	9-35	14-45	9-35	0,5-0,84	0,8-2,82
НСА	3,6+0,6	68,2+19,5	14+4,9	24,8+7,7	11,4+4,1	0,82+0,06	2,36+0,65
НСА	2-6	37-105	6,0-27,7	12-43	5-26	0,62-0,93	1.15-3,95
ПА	3,3+0,5	41,3+10,2	12,1+3,7	20,3+6,2	12,1+3,6	0,7+0,07	1,5+0,48
ПА	1,9-4,4	20-61	6-27	12-42	6-21	0,56-0,86	0,6-3

Таблица 4 . Средние показатели скорости кровотока в артериях нижних конечностей, полученные при обследовании здоровых добровольцев .

Сосуд	Пиковая систолическая скорость, см/сек, (отклонение)
Наружная подвздошная	96(13)
Проксимальный сегмент общей бедренной	89(16)
Дистальный сегмент общей бедренной	71(15)
Глубокая бедренная	64(15)
Проксимальный сегмент поверхностной бедренной	73(10)
Средний сегмент поверхностной бедренной	74(13)
Дистальный сегмент поверхностной бедренной	56(12)
Проксимальный сегмент подколенной артерии	53(9)
Дистальный сегмент подколенной артерии	53(24)
Проксимальный сегмент передней б/берцовой артерии	40(7)
Дистальный сегмент передней б/берцовой артерии	56(20)
Проксимальный сегмент задней б/берцовой артерии	42(14)
Дистальный сегмент задней б/берцовой артерии	48(23)

116,79-0,74 1,17 Подколенная артерия 120,52-0,98 1,21 Дистальный отдел передней б/берцовой артерии 106,21-1,33 1,06 Дистальный отдел задней б/берцовой артерии 107,23-1,33 1,07

Таблица 7 . Гемодинамическая значимость ретроградного кровотока при исследовании глубоких вен нижних конечностей.

Заключение

В заключение отметим, что фирмы "Medison" отвечают требованиям скрининговых обследований больных с патологией периферических сосудов. Они наиболее удобны для отделений функциональной диагностики, особенно поликлинического звена, где сконцентрированы основные потоки первичных обследований населения нашей страны.

Литература

Зубарев А.Р., Григорян Р.А. Ультразвуковое ангиосканирование. - М.: Медицина, 1991.
Ларин С.И., Зубарев А.Р., Быков А.В. Сопоставление данных ультразвуковой допплерографии подкожных вен нижних конечностей и клинических проявлений варикозной болезни.
Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Основные принципы дуплексного сканирования магистральных артерий // Ультразвуковая диагностика.- No3.-1995.
Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. - М.: "Видар",1997
Клиническая ультразвуковая диагностика / Под ред. Н.М. Мухарлямова. - М.: Медицина, 1987.
Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Под редакцией Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. - М.: "Видар", 1998.
НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Клиническая допплерография окклюзирующих поражений артерий мозга и конечностей. - М.: 1997.
Савельев B.C., Затевахин И. И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. - М.: Медицина, 1987.
Санников А. Б., Назаренко П.М. Визуализация в клинике, декабрь 1996 г. Частота и гемодинамическая значимость ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей у больных варикозной болезнью.
Ameriso S, et al. Pulseless Transcranial Doppler Finding in Takayasu"s Arteritis. J. of Clinical Ultrasound. Sept. 1990.
Bums, Peter N. The Physical principles of Doppler Spectral Analysis. Journal of Clinical Ultrasound, Nov/Dec 1987, Vol. 15, No. 9. ll.facob, Normaan М. et al. Duplex Carotid Sonography: Criteria for Stenosis, Accuracy, and Pitfalls. Radiology, 1985.
Jacob, Normaan М, et. al. Duplex Carotid Sonography: Criteria for Stenosis, Accuracy, and Pitfalls. Radiology, 1985.
Thomas S. Hatsukami, Jean Primozicb, R. Eugene Zierler & D.Eugene Strandness, ]r. Color doppler characteristics in normal lower extremity arteries. Ultrasound in Medicine & Biology. Vol 18, No. 2, 1992.