Особенности течения острого аппендицита напрямую зависят от стадии болезни. Это нарушение проявляется в виде болей в районе живота, тошноты и нарушения общего состояния. При возникновении подобных симптомов нужно обратиться к врачу, поскольку воспаление аппендикса требует срочного оперативного вмешательства. Если вовремя не провести операцию, возможно развитие опасных осложнений вплоть и даже летального исхода.
Аппендикс представляет собой лимфоидный орган, в котором находится множество иммунных клеток. Благодаря этому он защищает органы пищеварения. Иногда данный отросток воспаляется. Причин такого состояния существует довольно много:
- закупорка плотными кусками пищи или каловыми массами;
- разрастание тканей аппендикса;
- увеличение размеров лимфоузлов, что приводит к закупорке просвета отростка;
- инфекционные поражения кишечника;
- нерациональное питание;
- аллергические реакции;
- генетическая предрасположенность;
- наличие вредных привычек;
- стрессовые ситуации;
- распространение инфекции с других органов.
Классификация
В зависимости от стадии патологического процесса выделяют несколько видов аппендицита:
- Катаральная стадия – продолжается в течение первых шести часов.
- Флегмонозная стадия – длится до окончания первых суток.
- Гангренозная стадия – продолжается около трех дней.
- Перфорация аппендикса – на этом этапе происходит разрыв стенок аппендикса, что провоцирует попадание в брюшную полость его содержимого и развитие перитонита.
Симптомы
Особенности течения болезни напрямую зависят от ее продолжительности. Для каждого этапа характерны определенные симптомы. Боли вначале появляются в верхнем отделе живота, причем возникают они внезапно. Тянущие или колющие ощущения также могут присутствовать в районе желудка или пупка. Во время смеха, кашля или движения болевой синдром возрастает.
Иногда червеобразный отросток расположен нетипично. В этом случае боль может присутствовать где угодно – в области правого подреберья, над лобком или в районе мочеточников. Также иногда дискомфорт чувствуется в левой части живота или половых органах.
Помимо этого, для острого аппендицита характерна тошнота и рвота. Такие симптомы обычно сопровождают болевые ощущения. Стоит учитывать, что тошнота возникает в 70 % случаев аппендицита. Рвота обычно имеет однократный характер и не приносит облегчения. Этот симптом наблюдается у 35 % пациентов. Если же количество рвотных позывов возрастает, это говорит о появлении осложнений – в частности, перитонита.
Еще один симптом болезни заключается в увеличении температуры тела. Обычно этот показатель не превышает 38 градусов. Иногда температура остается нормальной. Если же она становится больше 38 градусов, это говорит о нарастании воспаления.
Также симптомом острой формы аппендицита является белый налет на языке. По мере развития заболевания появляется сухость в ротовой полости. Также воспаление аппендикса нередко сопровождается ухудшением аппетита, нарушениями сна, задержкой стула или диареей.
Особенности острого аппендицита у детей
Это заболевание нередко встречается у детей и связано с серьезными опасностями. Во-первых, поставить ребенку правильный диагноз намного сложнее, чем взрослому. Это связано с особенностями течения острого аппендицита у детей . У них воспалительный процесс выражен не так явно. Кроме того, он развивается значительно быстрее, что чревато появлением осложнений.
Аппендицит может диагностироваться у детей любого возраста, но в первые два года он встречается довольно редко. Пик заболеваемости приходится на 8-12 лет. У детей раннего возраста развитие болезни начинается с повышенного беспокойства, нарушений сна. Спустя некоторое время повышается температуры тела, может появиться рвота, жидкий стул со слизистыми примесями.
Болевые ощущения справа у детей такого возраста, как правило, не встречаются. Чаще всего у малыша появляется дискомфорт в районе пупка, нарушение сна, беспокойство при смене положения тела. При появлении подобных признаков нужно немедленно обратиться к детскому хирургу.
Диагностика
Диагностировать воспаление аппендикса поможет следующая информация:
- жалобы пациента и симптомы болезни;
- результаты осмотра и обнаружение особых признаков при пальпации брюшной полости;
- результаты анализов мочи и крови;
- данные инструментальных исследований – рентгенографии, УЗИ, лапароскопии.
Если червеобразный отросток располагается типично, поставить точный диагноз не составляет особого труда. При аномальной локализации органа симптомы воспаления аппендикса нужно отличить от язвенной болезни, непроходимости кишечника, пиелонефрита, холецистита, панкреатита, дивертикулита, почечной колики. У женщин схожие симптомы возникают при остром воспалении придатков или апоплексии яичника.
Острый аппендицит – достаточно опасное состояние, которое нуждается в немедленном проведении хирургического вмешательства. Любое промедление может стоить пациенту здоровья и даже жизни. Чтобы не допустить развития осложнений, важно своевременно поставить точный диагноз и удалить аппендикс.
Острый аппендицит у детей наблюдается в любом возрасте, но особенно часто в 10-13 лет. Заболеваемость им составляет 0,5-0,8 на 1000 детей (Ю.Исаков и соавт., 1993). Летальность при этом варьирует от 0,08% в старшей возрастной группе до 3-4% у детей первых 3 лет жизни.
Основоположники отечественной детской хирургии Т.Краснобаев и С.Терновский рекомендовали начинать пальпацию живота с левой половины, положив на него всю ладонь нежно производя кончиками пальцев поглаживание и очень легкое давление, стараясь уловить при этом разницу напряженности левой и правой стороны. Они же советовали осуществлять пальпацию живота одновременно двумя ладонями, при этом различие в напряжении мышц брюшной стенки определяется более легко. При вдохе, когда брюшная стенка расслабляется, различие в напряжении оказывается более ощутимым.
Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, подтягиванием ноги и отталкиванием руки врача. Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота. Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется. В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает сучить ножками.
Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как, впрочем, и у взрослых; остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина - Блюмберга.
У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину. У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой (вялость или беспокойство, рвота жидкий стул, высокая до 40°С температура боли в животе). Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов, слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.
У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов Поэтому у них широко используют биманальную пальпацию - одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста.
При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1- процентного раствора поваренной соли комнатной температуры. При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности. При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом очистительная клизма играет не только дианостическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда с этой целью применяют рентгенологическое исследование).
Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!).
В связи с диагностическими трудностям каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.
Острый аппендициту беременных. Среди женщин, лечившихся по поводу острого аппендицита, беременные составляют около 2%. Диагностика острого аппендицита у нихтрудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины. Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки, смещение аппендикса и слепой кишки вверх (см рис 6) и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит. Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности.
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью - схваткообразный. При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспаленного отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.
Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной являются показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение. Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита служит показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни матери и плода. Опасность операционной травмы во второй половине беременности оказалась преувеличенной. В то же время задержка с операцией чревата тяжелыми последствиями.
Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие острого воспалительного процесса в червеобразном отростке у данной категории людей значительно чаще сопровождается некрозом всех его слоев с последующей перфорацией. Клиническая картина обычно смазана. Болевой симптом хотя и является постоянным проявлением острого аппендицита, нерезко выражен. Температура часто остается нормальной или повышается незначительно, пульс учащается мало, количество лейкоцитов остается нормальным или повышается незначительно. Наклонность к запорам еще больше запутывает клиническую картину. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены менее интенсивно, что объясняется атрофией и потерей эластичности мышц.
Особенности клиники острого аппендицита при левостороннем расположении отростка – локализация червеобразного отростка в левой половине живота может быть обусловлена обратным расположением внутренних органов или незавершенным поворотом кишечной трубки в процессе эмбрионального развития.
Во втором периоде внутриутробной жизни слепая кишка и часть ободочной находятся в левой половине живота.
При обратном расположении внутренних органов развивается типичная клиника острого аппендицита, но только с левой стороны. Подобная атипичная локализация симптомов может дезориентировать даже опытных хирургов.
Диагностические сомнения могут разрешиться лишь тогда, когда получены подтверждения о тотальном обратном расположении органов. Сердце находится с правой стороны, а печень с левой.
При расположении слева только восходящей и слепой кишки создаются значительные трудности в постановке правильного диагноза. Диагноз острого аппендицита в такой ситуации может быть поставлен при лапароскопии или лапаротомии.
В ряде случае, несмотря на обратное расположение внутренних органов боль при остром аппендиците локализуется справа. Это связано с тем, что сторона периферических болевых ощущений при этой аномалии развития остается неизменной.
К счастью подобные аномалии с обратным расположением внутренних органов встречаются чрезвычайно редко.
Этиология и патогенез. Острый аппендицит представляет собой неспецифический воспалительный процесс в червеобразном отростке. В его развитии обычно участвует полимикробная флора, свойственная содержимому здорового кишечника. Инфекция внедряется в стенку червеобразного отростка преимущественно энтерогенным путем, то есть из его просвета, реже попадает гематогенным или лимфогенным путем. Для возникновения воспалительного процесса в стенке червеобразного отростка необходимо воздействие ряда способствующих факторов. К ним относят характер питания, застой содержимого, изменение реактивности организма. Заметную роль в возникновении острого аппендицита играют условия питания: обильная еда со значительным содержанием мясной и жирной пищи обычно приводит к запорам и атонии кишечника и увеличению заболеваемости острым аппендицитом. Это подтверждается также известным фактом снижения числа заболевших острым аппендицитом во время социальных бедствий, например - в годы войны.
Другими способствующими факторами являются перекруты, изгибы червеобразного отростка, попадание в просвет отростка каловых камней, инородных тел. Определенную роль в возникновении острого аппендицита играет также изменение реактивности организма. Нередко острый аппендицит возникает после перенесенных заболеваний: чаще всего ангины, детских инфекционных заболеваний, респираторных и энтеровирусных инфекций.
Для объяснения механизмов развития воспалительного процесса в червеобразном отростке предположен ряд теорий, из которых основными являются инфекционная, механическая (теория "застоя") и нейрососудистая. Согласно нейрососудистой теории вначале возникают рефлекторные нарушения кровообращения (спазм, ишемия), которые приводят к трофическим расстройствам в стенке червеобразного отростка, вплоть до некроза отдельных участков. Имеется значительное количество научных работ, в которых ведущая роль отводится аллергическому фактору. Свидетельством этого является наличие кристаллов Шарко-Лейдена и значительное количество слизи в просвете воспаленного червеобразного отростка.
У детей, по сравнению с взрослыми, острый аппендицит имеет ряд отличительных черт, которые могут быть объяснены анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. Наиболее характерными чертами острого аппендицита у детей являются следующие.
1) У грудных детей аппендицит наблюдается чрезвычайно редко, частота заболеваемости нарастает с возрастом. Редкость заболевания аппендицитом грудных детей объясняют характером питания (преимущественно жидкая молочная пища) и малым числом фолликулов слизистой оболочки червеобразного отростка, что создает неблагоприятный фон для развития инфекции. С возрастом число фолликулов увеличивается, и параллельно увеличивается заболеваемость аппендицитом.
2) У детей воспалительные изменения в червеобразном отростке развиваются значительно быстрее, чем у взрослых, и чем младше ребенок, тем ярче выражена эта особенность. Быстроту развития воспалительного процесса в аппендиксе у ребенка объясняют возрастными особенностями строения нервной системы. Установлено, что в любом детском возрасте, особенно в раннем, отмечается недостаточная зрелость интрамурального нервного аппарата. В ганглиях червеобразного отростка имеется большое количество малых клеток типа нейробластов. Это отражается на развитии патологического процесса, так как в тканях, где нервная система носит эмбриональный характер, патологический процесс протекает необычно.
Классификация. Одной из наиболее распространенных и удобной с практической точки зрения является классификация, предложенная В.И.Колесовым (1972). Согласно этой классификации выделяют следующие формы острого аппендицита:
1. Слабо выраженный аппендицит (так называемая аппендикулярная колика – colica appendicularis). В настоящее время многие хирурги подвергают критике эту классификационную единицу.
2. Простой или катаральный, поверхностный аппендицит (appendicitis simplex).
3. Деструктивный аппендицит (appendicitis destructives): а) флегмонозный; б) гангренозный; в) прободной (перфоративный).
4. Осложненный аппендицит (appendicitis complicata): а) аппендикулярный инфильтрат (хорошо отграниченный, прогрессирующий); б) аппендикулярный абсцесс; в) аппендикулярный перитонит; г) прочие осложнения острого аппендицита (оментит, пилефлебит, сепсис и др.).
Топографическая и патологическая анатомия. Анатомическая локализация червеобразного отростка, играющая роль в клинических проявлениях, может быть различной. Различают типичные и атипичные расположения червеобразного отростка. Чаще всего встречаются типичные положения отростка: медиальное, латеральное, восходящее, нисходящее и позадислепокишечное (ретроцекальное). Наиболее часто отросток располагается книзу от слепой кишки. Длина червеобразного отростка у детей разных возрастов чаще всего составляет 5-10 см. К атипичным положениям аппендикса относятся левостороннее, ретроперитонеальное, интрацекальное, интрамезентериальное, инвагинационное.
Микроскопические изменения в червеобразном отростке могут быть различными и во многих случаях не зависят от времени, прошедшего от начала заболевания. Простой или катаральный аппендицит характеризуется умеренным расширением сосудов, иногда - гиперемией серозной оболочки. Слизистая оболочка гиперемирована, с множественными кровоизлияниями. Микроскопически отмечается лейкоцитарная инфильтрация стенки червеобразного отростка. На слизистой оболочке иногда обнаруживается дефект, прикрытый фибрином и лейкоцитами (первичный дефект Ашоффа). При флегмонозном аппендиците поверхность серозной оболочки покрыта фибринозным налетом, отросток значительно напряжен, утолщен и отечен. Стенки его резко инфильтрированы лейкоцитами. В просвете аппендикса содержится гной, иногда только покрывающий слизистую оболочку, в других случаях выполняя весь просвет органа. Гангренозный аппендицит характеризуется омертвением всего червеобразного отростка или слизистой оболочки. При гангрене отростка стенка его делается дряблой, зеленовато-черного цвета с гнойными наложениями. В просвете отростка содержится гной со зловонным запахом. Микроскопически определяется картина тяжелого гнойного воспаления с некрозом стенки органа. При перфоративном аппендиците в отростке имеется различного диаметра отверстие. В просвете отростка содержится гной, каловые камни. Слизистая оболочка отростка частично некротизирована. Микроскопически определяют воспалительную инфильтрацию всех слоев стенки отростка.
Общая симптоматология. Заболевают острым аппендицитом дети всех возрастных групп, но преимущественно в 5-14 лет. Девочки по статистике болеют приблизительно в 2 раза чаще мальчиков.
Клиническая картина острого аппендицита определяется возрастом ребенка, типом конституции и резистентностью организма, наличием морбидного фона, а также степенью морфологических изменений в червеобразном отростке и его расположением в брюшной полости. Значительно изменяют клиническую картину возникшие осложнения. Для острого аппендицита характерны следующие общие признаки: боль в животе, дисфагия (тошнота или рвота), диспепсия (диарея или запор), нарушения кишечной перистальтики, повышение температуры, учащение пульса, изменение общего состояния. В то же время следует помнить, что существует два основных клинических симптома острого аппендицита – боль и пассивная резистентность мышц передней брюшной стенки (дефанс) в правой подвздошной области.
Боль в животе является наиболее постоянным признаком. Характер, интенсивность и локализация боли бывают разными. У большинства детей боль появляется внезапно и локализуется в правой подвздошной области. У других больных она локализуется вначале в собственно эпигастральной или околопупочной области и в последующем, спустя 2-3 часа, перемещается в правую подвздошную область. Характер ее дети определяют как ноющая, постоянная боль. Постепенно она усиливается. Как правило, боль при остром аппендиците не иррадиирует.
Тошнота и рвота являются типичными симптомами острого аппендицита и возникают почти всегда после боли. Обычно сначала бывает рефлекторная рвота пищевым содержимым, затем она становится менее обильной. Частота рвоты может служить показателем формы острого аппендицита - при осложненном процессе она принимает характер "истощающей". У ряда детей в начальный период заболевания наблюдается задержка стула и газов, в других случаях - возникает понос. Температура тела у большинства больных повышается до уровня субфебрильных цифр, может достигать 38°С. Пульс учащается параллельно повышению температуры. При деструктивных формах аппендицита и выраженной интоксикации учащение пульса не соответствует изменению температуры тела.
Объективное обследование начинают с осмотра живота, определяют участие его в дыхании. Правая половина живота обычно отстает в акте дыхания. Для определения локализации боли ребенку старшего возраста предлагают покашлять, после чего он сразу же отмечает место наибольшей болезненности. При пальпации в области расположения червеобразного отростка, чаще всего в правой подвздошной области, определяется болезненность, что является одним из характерных признаков острого аппендицита. Важным симптомом острого аппендицита является напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, возникающее рефлекторно при воспалении париетальной брюшины. Степень напряжения мышц бывает различной, от незначительно выраженной до доскообразного живота. Для выявления легкого напряжения мышц следует проводить осторожную пальпацию, начиная со здоровых участков живота и постепенно приближаясь к правой подвздошной области. Целесообразно также проводить одновременную пальпацию брюшной стенки в обеих подвздошных областях. В некоторых случаях, особенно у детей с сопутствующей неврологической патологией, напряжение мышц бывает слабо выраженным или же исследователь может не определять его вовсе.
Для диагностики острого аппендицита предложено более 100 симптомов, основанных на вызывании тем или иным способом болевой реакции в месте расположения червеобразного отростка. Обычно для диагностики используют несколько симптомов, из них наиболее важным является симптом Щеткина-Блюмберга . Он вызывается медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку и отнятием руки. В этот момент появляется усиление боли. Симптом основан на раздражении воспаленной брюшины и является одним из ранних признаком перитонита, в том числе и при остром аппендиците. Симптом Щеткина-Блюмберга бывает положительным в 90% случаев острого аппендицита.
Не менее характерным и наблюдающимся с такой же частотой является симптом "скольжения" Воскресенского . Он вызывается следующим образом. Натянув левой рукой рубашку ребенка во время выдоха, кончиками пальцев правой руки делают быстрое скользящее движение вниз из левого подреберья к правой подвздошной области и задерживают здесь руку. В этот момент больной отмечает усиление боли.
Симптом Ровзинга , заключается в толчкообразном надавливании на брюшную стенку в месте расположения нисходящей ободочной кишки. При этом происходит усиление боли в правой подвздошной области. Это обусловлено передачей давления через брюшную стенку и петли кишечника на воспаленный червеобразный отросток.
При воспалении брюшины наблюдается повышенная чувствительность брюшной стенки к каждому толчку рукой. На этом и основан симптом перкуторной болезненности Раздольского – усиление боли в правой подвздошной области при проведении перкуссии передней брюшной стенки по ходу рамки толстой кишки в направлении "против часовой стрелки". Приблизительно у половины детей отмечается усиление боли в правой подвздошной области в положении на левом боку (симптом Ситковского ) и при пальпации в этом положении (симптом Бартомье-Михельсона ).
При нисходящем расположении черве образного отростка или при вовлечении в процесс тазовой брюшины исследование через прямую кишку обнаруживает болезненность ее передней стенки. Вагинальное исследование у девочек не проводится.
Для диагностики ретроцекального аппендицита используют симптом Яуре-Розанова (болезненность при надавливании пальцем в области треугольника Пти) и симптом Габая (боль в момент отнятия надавливающего пальца в области треугольника Пти).
Симптом Жендринского используют для дифференциальной диагностики острого аппендицита от острого сальпингита (в основном у девушек). Этот симптом заключается в том, что в положении на спине у больной нажимают на живот в точке Кюммеля (на 2 см ниже и правее от пупка) и, не отнимая пальца, просят пациентку сесть. Усиление боли свидетельствует об остром аппендиците уменьшение - на острый сальпингоофорит.
У большинства детей при остром аппендиците уже в самом начале заболевания отмечается повышение количества лейкоцитов в периферической крови, которое прогрессирует с развитием воспалительного процесса, достигая 10-25 Г/л. При деструктивном аппендиците лейкоцитоз достигает более высоких цифр, кроме того, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Для диагностики деструктивных форм острых хирургических заболеваний, в том числе и острого аппендицита, К.С.Симонян (1971) предложил изучать ферментную формулу лейкоцитов, включающую в себя определение активности щелочной фосфатазы и пероксидазы нейтрофилов, сукцинатдегидрогеназы и глицерофосфатдегидрогеназы лимфоцитов и фосфолипидов в нейтрофилах.
Своеобразным клиническим течением отличается аппендицит при забрюшинном положении аппендикса. Заболевание начинается с появления умеренной боли в правой подвздошной или поясничной областях, которая иногда иррадиирует в правое бедро. Состояние ребенка длительное время остается удовлетворительным, слегка учащен пульс, в крови имеется умеренный лейкоцитоз. С переходом воспалительного процесса на окружающую червеобразный отросток клетчатку состояние больного ухудшается, температура повышается до 39°-40°, усиливается боль. При объективном исследовании определяется болезненность в поясничной области, где иногда определяется также напряжение мышц. Положительные симптомы Яуре-Розанова, Габая, Пастернацкого. В крови нарастает лейкоцитоз, определяется сдвиг влево. В моче появляются свежие и выщелоченные эритроциты.
При расположении аппендикса в малом тазу боль обычно возникает в правой паховой области, и длительно отсутствует напряжение брюшной стенки. При близком расположении воспаленного червеобразного отростка к мочевому пузырю появляются дизурические явления, при вовлечении в процесс прямой кишки - частые позывы на акт дефекации. При нарастании воспалительных явлений возникает напряжение мышц, распространяющееся снизу вверх. Ранней диагностике помогает ректальное исследование, определяющее болезненность передней стенки прямой кишки.
Следует помнить также о возможности левостороннего расположения слепой кишки с червеобразным отростком. В таких случаях все характерные симптомы аппендицита определяются в левой половине живота.
Особенности клинической картины и диагностики острого аппендицита у детей первых трех лет жизни. Распознавание острого аппендицита у детей до 3 лет представляет большие трудности ввиду запутанного анамнеза, особенностей клинической картины и сложности обследования маленького ребенка. Немаловажную роль играет то обстоятельство, что острый аппендицит у самых маленьких детей - заболевание редкое (оно встречается в 7-10 раз реже, чем у старших детей). В результате, практические врачи мало знакомы с его проявлениями и в первую очередь при обращении больного думают об интеркуррентном заболевании.
Вследствие возрастных особенностей начало заболевания у маленьких детей родителями часто просматривается. Первоначальные боли младенец не может точно объяснить и локализовать, а легкое недомогание при этом расценивается иногда родителями как каприз. Маленькие дети вообще более терпимо относятся к состоянию дискомфорта. И лишь когда боли усиливаются, ребенок проявляет беспокойство, плачет. Таким образом, проходит определенный отрезок времени, прежде чем родители заметят, что ребенок болен и щадит живот. В связи с этим создается впечатление, что заболевание возникает внезапно, бурно. На развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке организм маленького ребенка отвечает своеобразной реакцией: на первых порах общие явления преобладают над местными и занимают ведущее место в картине болезни . У детей младшей возрастной группы, в отличие от детей старшего возраста, заболевание чаще сопровождается многократной рвотой, высокой температурой, жидким стулом. Однако указанные явления не всегда выражены стереотипно, и степень их проявления зависит от особенностей индивидуальной резистентности. Обычно рвота появляется через 12-16 часов от начала заболевания. Часто фиксируется фебрильная температура. Диарея возникает не менее чем в 25% случаев. В связи с тем, что неустойчивый стул, высокая температура и рвота у детей до 3 лет - явления обычные при любом заболевании, данное обстоятельство вводит врачей в заблуждение и служит поводом для диагностической ошибки.
Клиническая картина острого аппендицита у детей младшего возраста нередко затушевывается тем, что локализация боли вначале может быть неопределенной. Обычно маленькие дети указывают на область пупка. Чаще всего боль достаточно интенсивная. Так же как и старшие, младенцы часто выбирают положение на правом боку с приведенными к туловищу ногами. Выбрав это положение, ребенок лежит спокойно и не жалуется. При внимательном наблюдении удается отметить страдальческое, настороженное выражение лица. Локальная болезненность в правой подвздошной области определяется у 2/3 больных, у остальных болезненность разлитая по всему животу. Однако большое значение имеет умение обследовать живот с целью выявления локальной болезненности и характера болей. В некоторых случаях целесообразно начинать пальпацию, когда ребенок находится на руках у матери. Тогда он не столь беспокоен и более доверчив. При обследовании живота не каждый пациент может точно указать на возросшую интенсивность боли, поэтому важно следить за выражением лица ребенка и характером плача. Когда рука врача, мягко пальпируя живот, переходит с левой половины на правую подвздошную область, при наличии острого аппендицита на лице ребенка появляется гримаса боли, а плач становится громче. У детей, которые трудно контактируют и сопротивляются осмотру, симптом мышечной защиты лучше определять во время сна. Для этого надо дать ребенку успокоиться на руках у матери, заснуть. Мышечное напряжение и болезненность при ощупывании живота у спящего ребенка сохраняются. При отсутствии острого аппендицита можно свободно пальпировать живот во всех отделах, он остается мягким, безболезненным, но при наличии аппендицита справа отмечается мышечная защита и ребенок просыпается от боли. При распознавании острого аппендицита у самых маленьких детей симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского, Воскресенского и т.п. зачастую оказываются неинформативными.
В диагностике острого аппендицита решающее значение имеет правильный анализ обнаруженных симптомов. Считается, что арифметический подсчёт симптомов "за" и "против" при постановке диагноза является ошибкой. Подобная субъективизация диагностики острого аппендицита приводит, с одной стороны, к значительному количеству "запущенных случаев", а с другой - не менее часто больные переносят эксплоративную аппендэктомию, когда причиной болей в животе служит другое заболевание. Всё это особенно относится к детям младшей возрастной группы, поскольку они, в силу ювенильного психоэмоционального фона, крайне негативно реагируют на осмотр, пальпацию и т.д. На сегодняшний день большинство исследователей основным диагностическим критерием считают наличие болезненности и пассивного напряжения мышц живота в правой подвздошной области. Однако степень сопротивления мышц бывает неодинаковой: от небольшой (малоуловимой) резистентности до резкой ригидности (доскообразный живот). Крайне трудно определить этот симптом у ослабленных детей и больных с неврологическими заболеваниями. Кроме того, дети, боясь обследования, сознательно напрягают живот, что приводит к активному напряжению брюшного пресса. Провести дифференциальную диагностику между пассивным и активным дефансом помогает симптом Москаленко-Весёлого . Сущность этого способа диагностики острого аппендицита у детей состоит в следующем. Пальпацию живота производят в положении больного на спине. Постепенно производят максимальное "погружение" пальцев, располагающихся в правой подвздошной области, и на некоторое время (5-10 секунд) оставляют кисть в таком положении. Для этого детей старшего возраста просят сделать глубокий выдох и расслабиться, а у детей младшего возраста (до 3-5 лет), с негативной реакцией на осмотр, постепенное продвижение кисти вглубь производят в момент апноэ при крике или же в промежутке между дыхательными движениями. При отсутствии пульсации правой общей подвздошной артерии подтверждают диагноз острого аппендицита, а при определении пульсации диагноз "острый аппендицит" считают неподтверждённым.
В ряде случаев наблюдается такая картина: спустя несколько часов или на другой день от начала приступа боли в животе у ребенка стихают, температура падает до нормальных или субфебрильных цифр, и наступает период мнимого благополучия. Однако через 1-2 дня с момента заболевания усиливаются боли, повышается температура, появляются признаки раздражения брюшины. Важным объективным признаком тяжести заболевания в таких случаях оказывается симптом расхождения пульса и температуры.
У детей младшей возрастной группы воспалительный процесс при остром аппендиците крайне редко принимает отграниченный характер. Поэтому у них заболевание чаще осложняется разлитым перитонитом со всеми вытекающими отсюда последствиями. У новорожденных и грудных детей острый аппендицит является исключительно редким заболеванием и обнаруживается чаще всего случайно на операции, предпринятой по поводу "другого заболевания" (перитонита, например), или на секции. Начинается заболевание с беспокойства ребенка, отказа от груди. Температура повышается до 38°-39°С, возникает рвота, которая со временем прогрессирует. У ребенка заостряются черты лица, появляется страдальческое выражение глаз, прогрессируют эндотоксикоз и обезвоживание. Живот вздут; напряжение брюшных мышц выражено равномерно во всех отделах. Локальную болезненность при пальпации определить не удается. Через 1-2 дня появляется отечность брюшной стенки, кожа лоснится. Отечность более всего выражена в нижних отделах, распространяется на половые органы. На брюшной стенке отчетливо виден венозный рисунок. Симптомы раздражения брюшины и расхождение кривых пульса и температуры в постановке диагноза значения не имеют.
Лечение. Дети с острым аппендицитом подлежат оперативному (хирургическому лечению). Оперативное лечение должно выполняться в течение 1-2 часов с момента установления диагноза. В случае осложненного течения заболевания, когда необходимо проведение предоперационной подготовки, допустима пролонгация оперативного лечения до 4 часов. У детей выполняют аппендэктомию лигатурным или погружным способом. Современный подход к лечению острого аппендицита в детском возрасте предусматривает использование лапароскопических методик.
: от года до 3 - 0,6 на 1000; от 4 до 7 - 2,6 на 1000; 13 лет - 8 на 1000.
Анатомо-физиологические особенности илеоцекального отдела и аппендикса у детей
.
Высокая подвижность слепой кишки в возрасте до трех лет из-за длинной брыжейки и нарушения процесса эмбрионального развития оказывает существенное влияние на клинические проявления заболевания.
У детей первого года жизни аппендикулярный клапан отсутствует или слабо развит, что обусловливает свободное отхождение кишечного содержимого из аппендикса в слепую кишку, отсутствие возможности формирования каловых камней и застойных процессов в отростке.
Вариабельность расположения червеобразного отростка: нисходящее положение (35%); медиальное и срединное положение (26%); ретроцекальное положение (20%); латеральное положение (15%), что обусловливает разнообразие симптомов у детей.
У детей до трех лет червеобразный отросток формы конуса, что не способствует возникновению застойных явлений, и редкость заболевания в этом возрасте.
Тонкость стенки червеобразного отростка и слабое развитие мышечных слоев обусловливают более раннее развитие острого аппендицита у детей до 3 лет.
Недостаточное развитие фолликулярного аппарата червеобразного отростка, играющего важную роль в патогенезе аппендицита.
Наличие анастомозов между лимфатическими сосудами илеоцекального отдела кишечника с лимфатической системой внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства, создающих условия для генерализации воспалительного процесса лимфатическим путем.
Морфофункциональная незрелость нервных сплетений червеобразного отростка, особенно у детей младшего возраста, чем объясняется тяжесть острого аппендицита у детей в первые годы жизни.
Недоразвитие сальника у детей в первые годы жизни обусловливает генерализацию воспалительного процесса при осложненном аппендиците.
Обильное кровоснабжение брюшины, быстрое вовлечение ее в воспалительный процесс, с низкой способностью к отграничению воспалительного процесса и высокой всасывающей способностью.
Патогенез острого аппендицита у детей
Существуют две теории, объясняющие механизм развития воспаления в отростке: нерв но-сосудистая и теория застоя.
Нервно-сосудистая теория объясняет возникновение острого аппендицита через нарушения деятельности ЖКТ и висцеро-висцеральную импульсацию, которая отражается на сосудистой трофике аппендикса. Спазм гладких мышц и сосудов приводит к нарушению питания стенки отростка вплоть до некроза. Изменяется проницаемость слизистой оболочки для микрофлоры с последующим развитием воспаления.
Теория застоя объясняет развитие острого аппендицита обструкцией червеобразного отростка кишечным содержимым с последующим повышением давления в его просвете, ухудшением лимфатического оттока, ведущим к и набуханию ткани отростка. Нарушение венозного оттока в условиях высокого внутрипросветного давления и отека приводит к ишемии слизистой оболочки и инвазии микрофлоры.
Патология .
У детей характеризуется отечной и гиперемированной серозной оболочкой. Микроскопически определяются дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами.
У детей проявляется гнойным воспалением всех слоев червеобразного отростка. Макроскопически отросток гиперемирован, напряжен и утолщен, покрыт фибрином. Микроскопически определяется микроциркуляторная инфильтрация всех слоев отростка, В слизистой оболочке отмечаются изъязвления, нагноение и частичное отторжение.
У детей характеризуется глубокими деструктивными изменениями всей стенки червеобразного отростка. Макроскопически отросток утолщен, темно-серого цвета, с гнойно-фибринозными наложениями. Микроскопически - некроз стенок отростка.
Признаки острого аппендицита у детей
В животе постоянного характера, возникающая постепенно, с локализацией в эпигастральной области или околопупочной области, перемещающаяся в правую подвздошную область, не исчезающая во время сна.
Рвота рефлекторного характера, одно- или двукратная, не приносящая облегчения.
Температурная реакция в пределах до 38 °С.
Расхождение пульса и температуры: при повышении температуры тела на один градус частота пульса учащается на 8-10 в минуту.
Нарушения функции кишечника проявляются в виде задержки стула.
Напряжение мышц брюшной стенки при пальпации.
Симптом Филатова - усиление боли при пальпации в правой подвздошной области.
Боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации живота.
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга - усиление болезненности в животе после постепенной глубокой пальпации с последующим отнятием руки от брюшной стенки.
Особенности симптомов острого аппендицита у детей в зависимости от возраста
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Особенности острого аппендицита у детей первых трех лет .
Клиническое течение более тяжелое, с преобладанием общих симптомов из-за недифференцированности реакций нервной системы ребенка на воспалительный процесс.
Неспособность маленького ребенка точно локализовать боль в животе из-за недостаточности морфофункциональной зрелости корковых структур мозга.
Более раннее развитие деструктивных форм аппендицита с генерализацией воспаления по брюшной полости в силу ряда анатомо-физиологических особенностей.
Способность вовлечения в патологический процесс других органов с ранним развитием обменных, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений.
Изменение поведения ребенка - нарушение сна, беспокойство, плач, отказ от приема пищи.
Рвота, которая носит многократный характер.
Повышение температуры тела до 38-39 °С.
Расстройства стула - у 12-70 % детей отмечается жидкий стул. В случаях задержки стула показана очистительная клизма, что облегчает диагностику.
Обследование живота во время физиологического или медикаментозного сна позволяет определить следующие симптомы: пассивное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность в правой подвздошной области, симптом «подтягивания правой ножки и отталкивания правой ручкой» при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга.
Пальцевое ректальное исследование в сомнительных случаях показано у всех детей, так как оно помогает в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.
В периферической крови - гиперлейкоцитоз.
Диагностика острого аппендицита у детей
Лабораторная диагностика заключаете я в исследовании общего анализа крови. Нарастание количества лейкоцитов в периферической крови до 10000-12000 указывает на наличие воспалительного процесса.
Пальцевое ректальное исследование проводится в сомнительных для диагностики случаях с целью выявления признаков острого аппендицита тазовой локализации, исключения заболеваний органов таза у девочек, исключения вероятности опухолевых образований в забрюшинном пространстве.
Ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, половых органов у девочек:
Прямые признаки острого аппендицита:
В продольном сечении - трубчатая структура со слепым концом с одной стороны:
В поперечном сечении - симптом «мишени»;
Величина наружного диаметра более 6 мм;
Толщина стенки отростка более 2 мм;
Неоднородная структура отростка, несжимаемая при компрессии.
Косвенные признаки острого аппендицита:
Наличие свободной жидкости вокруг аппендикса;
Наличие свободной жидкости в тазу;
Утолщение стенки слепой кишки;
Парез кишечника.
Лечение острого аппендицита у детей
При невозможности подтвердить или снять диагноз острого аппендицита после первичного обследования осуществляется диагностическое наблюдение в условиях хирургического отделения с повторными осмотрами каждые 2-3 ч. Наблюдение осуществляется в течение 12 ч, после чего диагноз острого аппендицита исключается или принимается решение о проведении диагностической лапароскопии.
Этапы лечения :
До операции назначаются за 30 мин всем детям с целью профилактики раневых послеоперационных осложнений. Во время операции антибиотики вводятся по показаниям в зависимости от степени воспалительного процесса:
Доступ в брюшную полость по Волковичу-Дьяконову;
Обнаружение червеобразного отростка и оценка воспалительных изменений (катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный);
Аппендэктомия:
Удаление из брюшной полости электроотсосом воспалительного экссудата;
Ушивание операционной раны с наложением косметического шва при неосложненных формах аппендицита.
При выявлении катарального аппендицита показано дополнительное обследование брюшной полости: осмотр брыжейки тонкой кишки на наличие мезаденита, ревизия подвздошной кишки с целью проверить наличие дивертикула Меккеля, осмотр придатков матки у девочек.
Острый аппендицит после операции
Ранний двигательный режим.
Раннее энтеральное кормление.
Антибиотики при остром аппендците у детей
При неосложненном (флегмонозном) аппендиците не показана;
При гангренозном аппендиците проводится в течение 24-48 ч;
При перфоративном аппендиците проводится в течение 5 суток.
Контрольное брюшной полости на 3-4-й день и перед выпиской из хирургического отделения.
Швы снимаются на 7-8 сутки.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургОстрый аппендицит встречается обычно в возрасте старше 3-4 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. Это объясняется тем, что у детей в раннем возрасте отросток имеет воронкообразное строение, а также особенностями питания в раннем детском возрасте. Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. В связи с этим у детей преобладают деструктивные формы (до 75%), через 24 часа в 50% случаев наступает перфорация, перитонит сразу носит характер разлитого и протекает с тяжелой интоксикацией. Диагностика часто затруднена, т.к. дети плохо локализуют боль (чаще указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные симптомы. У детей характерны симптомы: «подтягивания ножки», «отталкивания руки”. Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее заболевание. Характерна поза на правом боку. Рвота наблюдается чаще чем у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак — локальное напряжение мышц, его проверять можно во сне или с дачей седативных средств, даже дроперидола. Важно ректальное исследование с измерением ректальной температуры. Рекомендуется пировать только теплыми руками, «ручкой самого ребенка».
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вирусным мезоаденитом, энтеровирусной инфекцией, а также с ангиной, корью, скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи с вовлечением в процесс лимфоидной ткани червеобразного отростка. Необходимо собирать эпидемиологический анамнез, обязательно осматривать зев и миндалины, внутреннюю поверхность щек (пятна Филатова-Коплика), исключить наличие сыпи. В сомнительных случаях склоняются к операции.
У беременных.
В первом триместре течение обычное. При диагностике острого аппендицита у беременных трудности возникают во втором периоде ее течения, характеризующемся смещением увеличенной маткой червеобразною отростка в верхние этажи правого бокового канала брюшной полости. Типичные симптомы острого аппендицита отсутствуют. Боль локализуется в правом подреберье, симулируя приступ острого холецистита или печеночной колики. В случае расположения аппендикулярного отростка за маткой болезненность нередко определяется в поясничной области. Теряют свою диагностическую ценность тошнота и рвота, наличие которых может быть связано с токсикозом. Из-за растяжения увеличенной маткой мышц живота не всегда определяется defense muscuiatrc. Необходим осмотр в положении на левом боку, наибольшую ценность представляют симптомы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. Описан симптом Михельсона — усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствие давления матки на воспалительный очаг при деструктивном аппендиците у беременных. Уровень лейкоцитов в крови может быть нормальным или незначительно повышенным. При наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана при любых сроках беременности. Во второй половине — разрез делается несколько выше обычного в положении больной с приподнятым правым боком.
У лиц пожилого и старческого возраста.
Острый аппендицит ветре* чается в 8-12% случаев. Низкая его распространенность в этой группе объясняется возрастными атрофическими изменениями в отростке, нередко полностью замещающемся рубцовой тканью. Протекает часто со смазанной клинической картиной. Боли менее выражены, часто разлитые, сопровождаются вздутием живота, напряжение мышц мало выражено, симптомы стерты. Общая реакция — повышение температуры, лейкоцитоз незначительный, иногда отсутствует. Это связано с понижением общей реактивности и уменьшением количества лимфоидной ткани в отростке в пожилом возрасте, поэтому аппендицит у стариков встречается редко, но в связи с поражением сосудов гангрена и перфорация у них наблюдаются в 5 раз чаще. Атипичность симптомов является причиной позднего обращения больных за медицинской помощью. В связи с этим диагностика часто запаздывает, возникают инфильтраты, абсцессы (осложнения наблюдаются в 14% случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4 до 6%.
Компот из вишни на зиму в банках (8 рецептов)
Компот из облепихи: вкусный защитник здоровья вашего ребенка Можно ли делать компот из облепихи
К чему снится салат из овощей: разбираемся в сновидении
Мифы о сотворении мира египетская мифология
Выручка в зарубежных странах