Ушивание раны желудка. Стволовая и селективная проксимальная ваготомия

Src="https://present5.com/presentation/3/44533970_131731856.pdf-img/44533970_131731856.pdf-1.jpg" alt="> Техника ушивания ран при прободении язвы желудка. Ушивание ран паренхиматозных органов. "> Техника ушивания ран при прободении язвы желудка. Ушивание ран паренхиматозных органов. Выполнила: Воробьева А. Л. студентка 412 гр. Проверила: Пяльченкова Н. О.

Src="https://present5.com/presentation/3/44533970_131731856.pdf-img/44533970_131731856.pdf-2.jpg" alt=">Симптомы прободения язвы: На первой стадии человек ощущает сильную острую боль, сравнимую с"> Симптомы прободения язвы: На первой стадии человек ощущает сильную острую боль, сравнимую с ударом кинжалом. В первые часы ощущается тошнота, рвотные позывы. Больной бледен, на лице выступает холодный пот, он ощущает сильную слабость, головокружение. Обычно заболевший лежит неподвижно, прижав ноги к животу. Может наблюдаться рвота кровь. Примерно через 5 6 часов наступает мнимое улучшение состояния. Острые симптомы проходят. Но именно в это время может развиться перитонит. Для него характерны повышение температуры, вздутие живота, тахикардия. Это вторая стадия прободной язвы. Очень часто прободную язву желудка бывает трудно отличить сразу от разнообразных острых заболеваний внутренних органов, например аппендицита, почечной колики. Поэтому, больным язвенной болезнью при появлении симптомов, характерных для прободения язвы следует незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи. При подтверждении диагноза требуется срочная госпитализация, причем больного необходимо транспортировать лежа на носилках.

Src="https://present5.com/presentation/3/44533970_131731856.pdf-img/44533970_131731856.pdf-4.jpg" alt="> Методы оперативного лечения прободении язвы: v Ушивание язвы v Ваготомия с дренирующей желудок"> Методы оперативного лечения прободении язвы: v Ушивание язвы v Ваготомия с дренирующей желудок операцией v Селективную проксимальную ваготомию v Антрумэктомию с ваготомией v Экономная резекция желудка

Src="https://present5.com/presentation/3/44533970_131731856.pdf-img/44533970_131731856.pdf-5.jpg" alt="> Ушивание язвы выполняют при распространенном перитоните, высокой степени операционного риска. Отверстие ушивают"> Ушивание язвы выполняют при распространенном перитоните, высокой степени операционного риска. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами. Ушивание язвы не излечивает от язвенной болезни.

Src="https://present5.com/presentation/3/44533970_131731856.pdf-img/44533970_131731856.pdf-6.jpg" alt=">Перфорацию в стенке желудка «закрывают» двумя рядами узловых серозно мышечных швов. Каждый из них"> Перфорацию в стенке желудка «закрывают» двумя рядами узловых серозно мышечных швов. Каждый из них накладывают в продольном к оси желудка (кишки) направлении. При этом ряд швов располагается в поперечном направлении, что позволяет избежать сужения просвета органа. Прободные язвы пилородуоденальной зоны предпочтительно зашивать однорядным синтетическим швом без захвата слизистой, в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просве та. Если стенки язвы в окружности прободного отверстия непод вижные, рыхлые и наложенные швы при завязывании начинают прорезаться, их можно подкрепить подшиванием пряди сальника или желудочно ободочной связки на ножке. Иногда при прорезывании швов приходится воспользоваться методом Поликарпова, который предложил не стягивать края язвы шва ми, а свободно тампонировать прободное отверстие прядью сальника на ножке. Эту прядь при помощи длинной нити проводят внутрь просвета желудка через прободное отверстие, а затем фиксируют этой же нитью, проведенной сквозь стенку желудка обратно на серозную по верхность. При завязывании кон цов нити сальник плотно тампони рует отверстие. После этого в ок ружности язвы и, несколько отсту пя от нее, сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными швами.

Src="https://present5.com/presentation/3/44533970_131731856.pdf-img/44533970_131731856.pdf-7.jpg" alt="> Заключительным этапом операции по поводу прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки должен быть"> Заключительным этапом операции по поводу прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки должен быть тщательный туалет брюшной полости. Чем тщательнее было произведено удаление остатков желудочно дуоденального содержимого и экссудата, тем легче протекает послеоперационный период и меньше возможностей для образования гнойников в брюшной полости. Если к моменту операции в брюшной полости имелось большое количество содержимого, то, несмотря на тщательный туалет, брюшную полость целесообразно дренировать.

Src="https://present5.com/presentation/3/44533970_131731856.pdf-img/44533970_131731856.pdf-8.jpg" alt=">Ваготомия с дренирующей желудок операцией является малотравматичным вмешательством, адекватно снижающим желудочную секрецию и дающим"> Ваготомия с дренирующей желудок операцией является малотравматичным вмешательством, адекватно снижающим желудочную секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев (90 % и более).

Src="https://present5.com/presentation/3/44533970_131731856.pdf-img/44533970_131731856.pdf-9.jpg" alt="> Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо производить в специализированных"> Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо производить в специализированных стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой селективной проксимальной ваготомии. Антрумэктомию с ваготомией выполняют при язвах II типа, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и одновременно хроническую язву желудка; хроническую язву двенадцатиперстной кишки и перфорацию язвы желудка. Эту операцию рекомендуют производить также при язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки.

Src="https://present5.com/presentation/3/44533970_131731856.pdf-img/44533970_131731856.pdf-10.jpg" alt="> Экономная резекция желудка со стволовой ваготомией показана в случае прободения хронической язвы"> Экономная резекция желудка со стволовой ваготомией показана в случае прободения хронической язвы желудка при отсутствии перитонита и повышенного операционного риска. Резекция желудка показана в случаях хронических, каллезных желудочных язв, а так же при декомпенсированом пилоро дуоденальном стенозе. Эта операция возможна при следующих условиях: 1) отсутствие разлитого фибринозно гнойного перитонита, который развивается спустя 6 12 ч после прободения; 2) возраст больного менее 60 65 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний; 3) достаточная квалификация хирурга и наличие условий для проведения этой технически сложной операции.

Src="https://present5.com/presentation/3/44533970_131731856.pdf-img/44533970_131731856.pdf-11.jpg" alt=">Резекцию производят по методу Бильрот II: v Верхнесрединная лапаротомия. v Ревизия органов"> Резекцию производят по методу Бильрот II: v Верхнесрединная лапаротомия. v Ревизия органов брюшной полости. v Мобилизация желудка. v Пересечение двенадцатиперстной кишки и обработка ее культи. v Перевязка левой желудочной артерии. v Подготовка петли тонкой кишки к наложению анастомоза с желудком. v Отсечение желудка, обработка малой кривизны желудка. v Наложение гастроэнтероанастомоза. v Ушивание раны передней брюшной стенки.

Src="https://present5.com/presentation/3/44533970_131731856.pdf-img/44533970_131731856.pdf-14.jpg" alt="> Ушивание ран паренхиматозных органов. К паренхиматозным органам относятся: печень, селезенка, поджелудочная"> Ушивание ран паренхиматозных органов. К паренхиматозным органам относятся: печень, селезенка, поджелудочная железа, железы внутренней секреции (щитовидная, надпочечники), почки, легкие. Эти органы состоят из стромы (остова), образованной соединительной тканью, и паренхимы, представленной эпителиальными или другими клеточными элементами, выполняющими специфические функции конкретных органов.

Src="https://present5.com/presentation/3/44533970_131731856.pdf-img/44533970_131731856.pdf-16.jpg" alt="> Особенности наложения швов на паренхиматозные органы: а) шов необходимо накладывать так, чтобы"> Особенности наложения швов на паренхиматозные органы: а) шов необходимо накладывать так, чтобы по отношению к сосудам он располагался поперечно. Если рана находится параллельно сосудам, шов накладывают через оба ее края. Если это не удается сделать, то накладывают два ряда швов по обе стороны раны, после чего нити, находящиеся с противоположных концов шва, связывают; б) для лучшей остановки паренхиматозного кровотечения целесообразно рану тампонировать сальником, мышцей; в) швы необходимо накладывать таким образом, чтобы при завязывании узла нити не прорезали паренхиму. Лучше использовать П образные или матрацные швы. Для предотвращения прорезывания часто используют прокладки, располагая их между поверхностью органа и нитью шва; г) при затягивании нитей паренхима органа должна сдавливаться равномерно на всем протяжении линии шва; д) для проведения нитей используют иглу с закругленным концом, которая не разрезает, а разъединяет ткань; е) количество проколов ткани Должно быть минимальным, так как при проколе существует опасность повреждения кровеносного сосуда и усиления кровотечения.

Src="https://present5.com/presentation/3/44533970_131731856.pdf-img/44533970_131731856.pdf-17.jpg" alt=">На примере печени: ">

Src="https://present5.com/presentation/3/44533970_131731856.pdf-img/44533970_131731856.pdf-18.jpg" alt=">n Ушивание раны печени. Ушивание краевых ран печени (hepatorraphia) n"> n Ушивание раны печени. Ушивание краевых ран печени (hepatorraphia) n После лапаротомии и ревизии органа с помощью влажного марлевого тампона удаляют сгустки свернувшейся крови, инородные тела. Ножницами осторожно иссекаются размозженные края раны. Видимые кровоточащие сосуды, желчные протоки пережимают зажимами и перевязывают изолированно или с прошиванием. n На печень швы накладываются с помощью круглой иглы, в шов обязательно захватывают дно раны. При завязывании узлов ассистент сближает края раны. Узел затягивают до соприкосновения раневых поверхностей. n На рану печени небольшой глубины накладывают П образные швы. Иглу вкалывают на расстоянии 1, 5- 2 см от краев раны. Однако при наложении таких швов на глубокие раны возникают затруднения. В таких случаях подводят большой сальник на питающей ножке и закладывают на всю глубину раны. Рану ушивают П образными швами, захватив в шов небольшие участки сальника без сосудов, чтобы не нарушить его кровоснабжение. При затягивании швов сальник надежно тампонирует рану печени. Использовать для тампонады изолированный сальник нецелесообразно, так как при лишении питания он погибает, секвестрируется и может служить источником нагноения, длительно поддерживая воспалительные процессы в ране. n Для предупреждения прорезывания швов и увеличения площади сдавливания паренхимы печени применяют укрепление швов. В этих целях используют сальник на ножке, пластинку из фасции или нити кетгута, которые в виде отдельных стежков предварительно накладывают параллельно краям разреза. n При ушивании ран печени является эффективным применение шва Петрова. Методика его наложения состоит в том, что сначала с помощью длинной круглой иглы и кетгутовой нити накладывают П образный шов, который без применения большого усилия завязывают двумя узлами. Концы нитей не срезают. Затем один из концов нити вдевают в иглу, проводят под дном раны через толщу органа непосредственно под нить лежащую на другой стороне раны и связывают с оставшимся свободным концом нити так. чтобы сблизились края раны. Прорезывания шва при этом не наступает, так как вся нагрузка равномерно распределяется от центра наложенного шва. n Для снижения опасности прорезывания лигатуры А. Н. Бетанелли (1954) предложил после наложения П образного шва свободные концы кетгутовой нити сплести в несколько оборотов так, чтобы длина скрученного промежутка равнялась расстоянию между местами вкалывания и выкалывания на печени. По краям шов укрепляют отдельными тонкими нитями.

Src="https://present5.com/presentation/3/44533970_131731856.pdf-img/44533970_131731856.pdf-20.jpg" alt=">Спасибо за внимание! ">

Ранениями желудка называются такие повреждения, которые нанесены острым оружием, огнестрельным снарядом или каким-либо твердым предметом, проникающим через брюшную стенку в полость органа.

Это обычные, так называемые наружные ранения. Желудок и двенадцатиперстная кишка, кроме того, могут быть повреждены изнутри и тогда говорят о внутренних ранениях. Последние встречаются очень редко. Они вызываются обычно инородными телами, вводимыми через рот, например шпагами у шпагоглотателей или острыми инородными телами, проглатываемыми больными (иглы, бритвы, ножи).

Наружные ранения по характеру раны делятся на колотые, резаные, ушибленные и огнестрельные. Все они могут быть изолированными, когда ранены только желудок или двенадцатиперстная кишка, и комбинированными, когда повреждены и другие органы, чаще всего печень, поджелудочная железа. Изолированные ранения наблюдаются сравнительно редко, так как чаще ранящее оружие задевает и другие органы.

В военное время ранения желудка встречаются в 10,1% всех случаев ранений живота, из них лишь 1,8% случаев относятся к изолированным ранениям желудка и 8,3% к сочетанным ранениям. Это показывает, что изолированные ранения желудка наблюдаются очень редко. То же самое имеет место и в хирургической практике мирного времени. Совсем редко, в единичных наблюдениях, бывают изолированные ранения двенадцатиперстной кишки, которая, очевидно, больше защищена и, располагаясь более глубоко, малодоступна для ранящего оружия.

Симптомы ранения желудка

При ранениях желудка признаки, характеризующие всякую рану - зияние, кровотечение и , имеют свои особенности. Зияние желудочной раны обычно невелико и ее часто закрывает выпавшая слизистая оболочка. Сила кровотечения из раны желудка зависит от места ранения. Наиболее сильно кровоточат раны, расположенные в области большой и малой кривизны, где кровоснабжение особенно хорошее. Что касается болей, то при ранах желудка они вызываются не раздражением нервных приборов в самой ране или сдавлением здесь нервных окончаний, а истечением в брюшную полость слизи и желудочного содержимого.

В зависимости от размеров раны и ее зияния проявляется в той или иной степени симптомокомплекс перфорации, хорошо известный по язв желудка. Такая типичная картина наблюдается обычно при ранениях антрального отдела и тела, а при ранах дна высоко под диафрагмой, когда желудочное содержимое не сразу начинает изливаться в брюшную полость, диагностика весьма затруднена. Также и при ранении двенадцатиперстной кишки, особенно сзади, в тех участках, где кишка не покрыта брюшиной, клиническая картина не характерна, так как типичных признаков перфорации полого органа в этих случаях не обнаруживается.

Лечение ранений желудка

Лечение желудочных ранений должно быть только оперативным. , преследующая цель ушивание ран, должна быть сделана в кратчайшие сроки после нанесения ранения. При подготовке раненых к операции всегда следует опорожнить желудок введением зонда. Это предотвращает асфиксию от попадания желудочного содержимого при рвоте и от манипуляций на наполненном желудке. При операции следует зашить раны двурядным швом, тщательно осушив брюшную полость и оросив ее антисептическими растворами. При ушивании раны всегда нужно стремиться не вызвать значительной деформации и не нарушить проходимость желудка и двенадцатиперстной кишки. К при ранах прибегать никогда не приходится. Даже при множественных и больших ранениях желудка удается ушить все раны и отказаться от резекции.

Если рана располагается на передней брюшной стенке желудка, то обнаружить и ушить ранение сравнительно нетрудно, но и в этих случаях следует всегда произвести ревизию и задней стенки органа.

Значительно труднее во время операции разыскать рану желудка и двенадцатиперстной кишки при ранениях, проникающих через грудную клетку, особенно сзади и сбоку. Особенно трудно найти рану дна желудка, расположенную в самом верхнем участке его под самой диафрагмой. Для этого требуется хороший доступ и возможность осмотра всего желудка. Об этих трудностях

Относятся к редким видам травм (0,9-5,1% от общего числа повреждений органов брюшной полости). Сочетанные повреждения желудка, селезенки, печени, толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы отмечаются чаще, чем изолированные.

Ранения, как правило, локализуются на передней стенке желудка, в кардиальном, антральном отделах, большой и малой кривизне, однако нередки сквозные ранения, поэтому при оперативном вмешательстве ревизия задней стенки желудка обязательна.

Относительная редкость повреждений желудка при закрытой травме живота в определенной степени может быть объяснена защищенностью его ребрами.

Механизм закрытой травмы: сильный удар твердым предметом в верхний отдел передней брюшной стенки; сдавление органа между позвоночником и травмирующим предметом; резкое внезапное смещение желудка по отношению к месту фиксации связочного аппарата при падении с большой высоты в момент приземления. Степень и размеры повреждения желудка зависят от направления и силы удара, а также от наполнения желудка в момент травмы (при наполненном желудке повреждения более обширные).

При закрытой травме живота возможен полный разрыв стенки желудка и неполный, когда имеются повреждения только серозного или мышечного слоев или обоих слоев при сохранности слизистой оболочки желудка. И в том, и в другом случае могут выявляться разрывы и гематомы связочного аппарата желудка. При легкой травме - ушибе стенки желудка - наблюдаются только кровоизлияния под серозную оболочку и ее разрывы.

Клиника и диагностика. Клиническая картина определяется характером, локализацией повреждения, а также временем, прошедшим с момента травмы. Симптомы перитонита в первые часы выражены нечетко, что усложняет диагностику, особенно при шоке.

Клиническая картина при открытых повреждениях желудка ничем не отличается от закрытых. Классические симптомы «острого живота» выявляются только после выведения больного из тяжелого состояния. Патогномоничным симптомом считают рвоту с примесью крови (при наличии других признаков), однако этот симптом встречается у 20-30% больных.

При полных разрывах стенки рентгенологическое исследование дает четкие данные: свободный газ в брюшной полости, исчезновение желудочного пузыря или его деформация. Однако исследование, несомненно, лимитируется состоянием больного, сопутствующей травмой.

В тех случаях, когда нет полного разрыва стенки желудка, а имеются лишь разрывы серозной оболочки, субсерозные гематомы, гематомы связочного аппарата, ведущей является клиника внутрибрюшного кровотечения.

В том случае, если вмешательство при ушибе и неполном разрыве стенки желудка и его связок производится несвоевременно, клиническая картина заболевания развивается своеобразно: период шока, период мнимого благополучия и перитонит.

В связи с тем что поставить ранний диагноз повреждения желудка с помощью клинических методов часто бывает довольно трудно, особенно при множественных и сочетанных повреждениях (черепно-мозговая травма, позвоночник, таз, ребра), при минимальных подозрениях на катастрофу в животе даже при тяжелом состоянии целесообразно использовать инструментальные методы исследования (лапароцентез и лапароскопию).

Лечение. Подозревается ли при клиническом исследовании повреждение желудка или оно устанавливается при лапароцентезе и лапароскопии независимо от характера повреждения (надрыв серозной оболочки, гематома стенки и др.), хирургическая тактика однозначна - срочная лапаротомия.

Перед операцией целесообразно ввести зонд в желудок и опорожнить его. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с применением релаксантов.

После ревизии желудка (передней, задней стенки) при обнаружении полного разрыва стенки желудка операция сводится к экономному иссечению краев раны желудка и ушиванию ее двухрядным шелковым швом с последующим прикрытием ушитого дефекта желудка сальником на ножке.

При обширных разрывах стенок желудка и отрывах его в пилорическом или кардиальном отделе, что наблюдается довольно редко, следует также ограничиваться ушиванием.

Показания к резекции должны быть ограничены, что было подтверждено советскими хирургами во время Великой Отечественной войны, когда даже при огнестрельных ранениях желудка, отличающихся значительной зоной разрушения, резекция на этапах медицинской помощи производилась чрезвычайно редко.

Исключение составляют случаи сужения пилорического отдела, обнаруженные после ушивания раны желудка, когда операция может быть расширена (резекция).

Следует обращать серьезное внимание на гематомы стенки желудка и его связочного аппарата с переходом на стенку желудка. Такие гематомы могут приводить к глубокому расстройству кровообращения в стенке желудка, развитию некроза, перфорации. Гематомы стенки желудка и его связочного аппарата должны быть удалены, кровотечение остановлено и стенка желудка ушита. Операции при повреждении желудка завершают ушиванием брюшной стенки наглухо и введением дренажей и ирригаторов через дополнительные проколы брюшной стенки в подреберье и подвздошных областях. Эти дренажи используют для перитонеального диализа и введения антибиотиков. Если дренажи функционируют, их оставляют на 2 суток, вводя раствор Рингера-Локка. После операции в желудок вводят постоянный двупросветный зонд Миллера-Эббота.

В послеоперационном периоде на 2 суток назначают голод. На 3-и сутки больному разрешается пить, на 4-е сутки при гладком течении назначается щадящая диета (кисели, жидкая манная каша, яйцо, чай, соки). В первые дни после операции внутривенно вводят жидкость (изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, белковые препараты), по показаниям переливают кровь и кровезаменители. Продолжительность перитонеального диализа, зондирования желудка, введения жидкостей зависят от характера повреждения, времени, прошедшего с момента травмы и операции, наличия сопутствующих повреждений брюшной полости и состояния больного.

Исходы. Прогнозировать исходы после операции при повреждениях желудка очень сложно.

По сборной статистике, летальность при закрытых повреждениях желудка достигает 41-46%

Необходимо отметить, что летальность при повреждениях желудка связана с тем, что травма желудка редко бывает изолированной. Множественные повреждения живота, сочетанная травма (черепно-мозговая, позвоночник, грудная клетка, таз) утяжеляют состояние, ухудшают прогноз.

При ушибах, гематомах, неполных разрывах стенки желудка, при изолированных ранениях прогноз более благоприятный (восстановление работоспособности, отсутствие жалоб).

Кишечный шов (Ламбера, Альберта, Шмидена, Матешука).

Кишечный шов – это способ соединения кишечной стенки.

В основе кишечного шва лежит принцип футлярного строения кишечной стенки : 1-ый футляр – серозно-мышечный и 2-ой футляр – подслизисто-слизистый. При ранении в рану смещается слизисто-подслизистый слой.

Классификация кишечных швов:

а) по количеству рядов :

1. однорядные (Ламбера, Z-образный)

2. многорядные (тонкая кишка: однорядный – двухрядный, толстая кишка: двухрядный-трехрядный шов)

б) по глубине захвата тканей :

1. грязный (инфицированный, нестерильный) – проникающий в просвет кишечника (шов Жоли, шов Матешука)

2. чистый (асептический) – нить не проходит слизистой и не инфицируется кишечным содержимым (шов Ламбера, кисетный, Z-образный)

в) по методике наложения :

1. отдельные узловатые

2. непрерывные швы (простой обвивной и обвивной шов с захлестом (шов Ревердена-Мультановского) – чаще на заднюю губу анастомоза, шов Шмидена (скорняжный, вворачивающийся шов) – чаще на переднюю губу анастомоза)

г) по способу наложения : 1. ручной шов 2. механический шов

д) по длительности существования шовного материала :

1. нерассасывающийся шов (прорезывается в просвет кишечника): капрон, шелк и др. синтетические нити (накладываются в качестве второго или третьего ряда в качестве чистых швов).

Материалы: капрон, шелк и др. синтетические материалы.

2. рассасывающиеся (резорбируются в сроки от 7 дней до 1 мес, применяются в качестве грязных швов первого ряда)

Материалы: викрил (золотой стандарт рассасывающихся швов), дексон, кетгут.

Шовный материал для кишечного шва: синтетический (викрил, дексон) и биологический (кетгут); монофиламентный и полифиламентный. Биологический шовный материал в отличие от синтетического обладает аллергенным действием и лучше инфицируется. Полифиламентные нити способны сорбировать и накапливать микробы.

Иглы для кишечного шва: колющие, желательно атравматические (обеспечивают низкую травматичность тканей, уменьшают величину раневого канала от прохождения нити и иглы).

Шов Ламбера – узловатый серо-серозный шов однорядный.

Техника : игла вкалывается на расстоянии 5-8 мм, проводится между серозной и мышечной оболочкой и выкалывается на расстоянии 1 мм на одном крае раны и вкалывается на 1 мм и выкалывается на 5-8 мм на другом крае раны. Шов завязывается, при этом края слизистой остаются в просвете кишки и хорошо прилегают друг к другу.

На практике этот шов выполняется как серозно-мышечный, т.к. при прошивании одной серозной оболочки нить часто прорезывается.

Шов Матешука – узловатый серозно-мышечный или серозно-мышечно-подслизистый однорядный.

Техника : вкол иглы производится со стороны среза полого органа на границе между слизистым и подслизистым или мышечным и подслизистым слоями, выкол – со стороны серозной оболочки, на другом краю раны игла проводится в обратном направлении.

Шов Черни (Жоли) – узловатый серозно-мышечный однорядный.

Техника: вкол производят на 0,6 см от края, а выкол на крае между подслизистым и мышечным слоями, не прокалывая слизистую; на второй стороне вкол делают на границе мышечного и подслизистого слоя, а выкол, не прокалывая слизистой, на 0,6 см от края разреза.

Шов Шмидена – непрерывный однорядный сквозной вворачивающий, предупреждает выворачивание слизистой оболочки при формировании передней губы анастомоза: вкол иглы делается всегда со стороны слизистой оболочки, а выкол – со стороны серозного покрова на двух краях раны.

Шов Альберта – двухрядный:

1) внутренний ряд - непрерывный краевой обивной шов через все слои: вкол иглы со стороны серозной поверхности, выкол – со стороны слизистой оболочки на одном краю раны, вкол сто стороны слизистой, выкол со стороны серозной оболочки на другом краю раны и т.д.

2) наружный ряд - швы Ламбера для того, чтобы погрузить (перитонизировать) внутренний ряд швов.

Один из основных принципов современной хирургии ЖКТ – необходимость перитонизации линии анастомоза и укрывание грязного кишечного шва рядом чистых швов.

Требования к кишечному шву:

а) герметичность (механическая прочность – непроницаемость для жидкостей и газов и биологическая – непроницаемость для микрофлоры просвета кишечника)

б) должен обладать гемостатическими свойствами

в) не должен сужать просвет кишечника

г) должен обеспечивать хорошую адаптацию одноименных слоев кишечной стенки

60. Резекция кишки с анастомозом "бок в бок". Ушивание раны кишечника.

Резекция кишки – удаление отрезка кишки.

Показания:

а) все виды некроза (в результате ущемления внутренней/наружной грыж, тромбоза мезентериальный артерий, спаечной болезни)

б) операбельные опухоли

в) ранения тонкого кишечника без возможности ушивания раны

Этапы операции:

1) нижнесрединная или срединно-срединная лапаротомия

2) ревизия брюшной полости

3) определение точных границ здоровых и патологически измененных тканей

4) мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки)

5) резекция кишки

6) формирование межкишечного анастомоза.

7) ушивание окна брыжейки

Техника операции:

1. Срединно-срединная лапаротомия, пупок обходим слева.

2. Ревизия брюшной полости. Выведение в операционную рану пораженной петли кишки, обкладывание ее салфетками с физраствором.

3. Определение границ резецируемой части кишки в пределах здоровых тканей - проксимально на 30-40 см и дистально на 15-20 см от резецируемого участка кишки.

4. В безсосудистой зоне брыжейки тонкой кишки делают отверстие, по краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечно-серозному шву, прокалывая брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд, мышечный слой кишечной стенки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Такие швы накладываются по линии резекции как со стороны проксимальных, так и дистальных отделов.

Можно поступить по другому и выполнить клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды.

5. На расстоянии около 5 см от конца кишки, предназначенной для резекции, накладывают два зажима для копростаза, концы которых не должны переходить на забрыжеечные края кишки. На 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дистального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму. Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами.

Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки, наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки для сохранения кровоснабжения. Формируем культю кишки одним из способов:

а) ушивание просвета кишки сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена (скорняжный шов) + наложение швов Ламбера.

б) ушивание культи обвивным непрерывным швом + наложением швов Ламбера

в) перевязка кишки кетгутовой нитью + погружение кишки в кисет (проще, но культя более массивная)

6. Формируют межкишечный анастомоз «бок в бок» (накладывается при малом диаметре соединяемых участков кишки).

Основные требования к наложению кишечных анастомозов:

а) ширина анастомоза должна быть достаточна для того, чтобы обеспечить бесприпятственное продвижение кишечного содержимого

б) по возможности анастомоз накладывается изоперистальтически (т.е. направление перистальтики в приводищем участке должно совпадать с таковым в отводящем участке).

в) линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность

Преимущества формирования анастомоза «бок в бок»:

1. лишен критической точки зашивания брыжейки – это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между которыми накладывают анастомоз

2. анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки и обеспечивает безопасность в отношении возможного появления кишечного свища

Недостаток: скопление пищи в слепых концах.

Техника формирования анастомоза «бок в бок»:

а. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу стенками изоперистальтически.

б. Стенки кишечных петель на протяжении 6-8 см соединяют рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки.

В. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки (не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва) одной из кишечных петель, затем точно также – второй петли.

Г. Сшивают внутренние края (заднюю губу анастомоза) получившихся отверстий непрерывным обивным кетгутовым швом Ревердена-Мультановского. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки не обрезанным;

Д. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (передняя губа анастомоза) вворачивающимся швом Шмидена. После сшивания обеих наружных стенок, нити завязывают двойным узлом.

Е. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.

ж. Слепые культи во избежании инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Проверяем проходимость сформированного анастомоза.

7. Ушиваем окно брыжейки.

а) ушивание небольших ран : серозно-мышечный кисетный шов + поверх швы Ламбера

б) ушивание значительных ран, разможение краев стенки кишки :

1) иссечение раны и перевод раны в поперечную

2) двухрядный шов: сквозной непрерывный кетгутовый вворачивающий шов Шмидена (скорняжный) + серозно-мышечные швы Ламбера

3) контроль на проходимость

NB! Поперечное ушивание продольной раны обеспечивает хороший просвет кишки лишь когда продольная рана не достигает диаметра кишечной петли.

61. Резекция кишки с анастомозом "конец в конец". Ушивание раны кишечника.

Начало операции – см. вопрос 60.

Анастомоз «конец в конец» наиболее физиологичен.

Техника формирования анастомоза «конец в конец»:

1. Задние стенки отсеченной петли сближают и на необходимом уровне прошивают двумя держалками (одной сверху, другой снизу).

2. Между держалками с интервалом 0,3-0,4 см накладывают узловые серозно-мышечные швы Ламбера.

3. Мягкие зажимы снимают, заднюю губу анастомоза прошивают кетгутовым непрерывным сквозным швом с захлесткой (швом Мультановского).

4. Этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным швов Шмидена. Нить завязывают.

5. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.

Операция образования искусственного наружного свища полого органа производится для питания больного, проведения необходимых терапевтических мероприятий, отведения содержимого при непроходимости нижележащих отделов, а также для временного выключения функции нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта и, следовательно, создания более благоприятных условий для заживления ран, язв и т. д.

По строению свищи делятсяна трубчатые (временные) и губовидные (постоянные). Трубчатый свищ формируют путем образования канала из передней стенки органа вдоль его оси (желудок, кишка). Внутренняя поверхность свища оказывается при этом выстланной серозной оболочкой, т. е. создается серозно-серозный канал.

Внутри канала помещают резиновую трубку, конец которой выводят наружу. Касательное положение серозно-серозного канала и фиксация его к передней брюшной стенке предупреждают забрасывание содержимого как в резиновую трубку, так и в образованный канал.

Отличительной чертой трубчатых свищей по сравнению с губовидными является то, что отверстие в органе после удаления трубки закрывается самостоятельно. Для наложения трубчатого свища на желудок наибольшее распространение получили способ Витцеля и способ Штамма - Кадера.

Губовидные свищи формируются путем вытягивания в рану в виде конуса передней стенки желудка или кишки; верхушку конуса вскрывают, через разрез вводят резиновую трубку. Слизистую оболочку подшивают к коже. Канал свища, образованного по этому принципу, на всем протяжении выстлан слизистой оболочкой. Для губовидных свищей характерно то, что они самостоятельно не закрываются, а требуют дополнительного оперативного вмешательства -закрытия свища. При наложении губовидных свищей на желудке наиболее часто применяется способ Топровера.

Гастротомия производится для удаления инородных тел из желудка, с диагностической целью - для осмотра слизистой оболочки, для ретроградного бужирования и зондирования пищевода и т. д.

Операцию выполняют под наркозом или местным обезболиванием.

Для обнажения желудка применяют верхнюю срединную лапаротомию.

Техника операции. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят от мечевидногo отростка до пупка. На всем протяжении разреза рассекают белую линию живота. Двумя анатомическими пинцетами захватывают брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой и, слегка приподняв ее, рассекают скальпелем. В образованное отверстие вводят ножницы и под контролем пальцев разрезают брюшину по длине раны. Последнюю по мере рассечения захватывают зажимами Микулича и фиксируют к салфеткам. Брюшную полость отгораживают тремя марлевыми салфетками, введенными в правое и левое подреберья, а также в нижний угол раны.

Переднюю стенку желудка извлекают в операционную рану, фиксируют ее двумя швами-держалками и рассекают между ними в продольном или поперечном направлении, в зависимости от цели операции. Если необходимо широкое вскрытие желудка, например для отыскания кровоточащей язвы, применяют продольный разрез. Для удаления инородных тел обычно достаточно небольшого поперечного разреза. Продольный разрез производят по оси желудка на середине расстояния между большой и малой кривизной, поперечный - примерно на середине расстояния между кардией и пилорической частью желудка. Вначале рассекают серозную и мышечную оболочки желудка и перевязывают кровоточащие сосуды, затем двумя пинцетами захватывают слизистую, приподнимают ее в виде конуса и рассекают скальпелем или ножницами на протяжении 1-1,5 см. Из этого разреза аспиратором отсасывают содержимое желудка и ножницами рассекают слизистую до размера раны серозной и мышечной оболочки. Инородное тело захватывают корнцангом или пинцетом и удаляют.

При диагностической гастротомии состояние слизистой оболочки можно исследовать пальцем, введенным в просвет желудка. Для осмотра слизистой задней стенки желудка ее выпячивают в рану рукой, введенной в полость сальниковой сумки через рассеченную желудочно-ободочную связку.

Рану передней стенки желудка зашивают двухрядным швом. Вначале накладывают скорняжный шов, а затем узловые серозно-мышечные швы. Техника наложения скорняжного шва следующая. Прошивают у угла разреза оба края раны желудка через все слои и первый стежок шва завязывают. Последующие вколы иглы производят все время со стороны слизистой, вначале через один, а затем через другой край раны. Помощник затягивает стежки шва, при этом края разреза вворачиваются в просвет желудка. Последнюю петлю шва связывают с концом нити. При наложении шва расстояние между вколами иглы не должно превышать 1 см. Очень часто накладывать швы не следует, так как может нарушиться питание краев ушитой раны.

После наложения скорняжного шва меняют салфетки, инструменты, моют руки и накладывают второй ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов.

Закончив ушивание раны желудка, из брюшной полости извлекают отгораживающие салфетки. Желудок погружают в брюшную полость и послойно зашивают рану передней брюшной стенки. На брюшину, начиная с нижнего угла раны, накладывают непрерывный кетгутовый шов, а затем узловыми швами зашивают апоневроз. Если подкожная жировая клетчатка хорошо развита, то на нее накладывают несколько узловых кетгутовых швов.

Шов желудка (gastrorraphia)

Шов желудка как самостоятельную операцию применяют при ранениях и прободных язвах.

Ушивание ран желудка

Различают закрытые и открытые ранения желудка. Они могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями других органов.

Раны желудка чаще располагаются в области тела и дна, реже в области привратника и кардиальной части. Так как изолированные повреждения желудка встречаются редко, то во время операции необходимо произвести тщательный осмотр других органов брюшной полости.

Техника операции. Верхним срединным разрезом послойно вскрывают брюшную полость, удаляют скопившуюся кровь и излившееся содержимое желудка. Производят осмотр желудка и других органов брюшной полости.

Наиболее трудно обнаружить раны в области прикрепления связок. Такие ранения нередко сопровождаются обширными субсерозными гематомами. Для отыскания их необходимо рассечь серозную оболочку, удалить гематому и перевязать кровоточащие сосуды.

Если рана локализуется по малой кривизне вблизи кардиальной части, необходимо рассечь печеночно-желудочную связку в бессосудистом месте, что позволяет оттянуть желудок вниз и подойти к месту ранения.

При локализации раны в области дна следует рассечь желудочно-селезеночную связку.

Подозревая сквозное ранение желудка, рассекают желудочно-ободочную связку в бессосудистом месте и осматривают заднюю стенку желудка.

Небольшие колотые раны зашивают кисетным швом, поверх которого накладывают несколько серозно-мышечных узловых швов. Часто ранения желудка сопровождаются выпадением слизистой оболочки. В этих случаях размозженные края раны и выпавшую слизистую оболочку иссекают, кровоточащие сосуды подслизистого слоя перевязывают и рану ушивают в поперечном направлении двух- или трехрядным швом. Для лучшей герметичности иногда к ушитой ране желудка подшивают сальник на ножке.