Перкуссия живота в норме. Пропедевтика - органы пищеварения. Лечение асцита при почечной недостаточности

Дата: 19.07.2019

После осмотра живота предпочтительнее провести не пальпацию, а его перкуссию, особенно в тех случаях, когда осмотром выявлены такие отклонения, как увеличение объема живота, асимметрия, неучастие живота в акте дыхания, выпячивание какого-то отдела. Необходимость проведения перкуссии перед пальпацией важна потому, что она дает очень ценную ориентировочную информацию о состоянии органов брюшной полости.

Перкуссия живота позволяет определить :

степень воздушности полых органов (желудок, тонкий и толстый кишечник);
ориентировочные или точные размеры полых органов,
точные размеры безвоздушных органов (печень, селезенка, увеличенные матка, желчный пузырь), а также положение их границ относительно условных линий живота;
возможную причину увеличения живота, отдифференцировать вздутие (метеоризм) от асцита и увеличения живота за счет жировых отложений (толстая брюшная стенка, увеличенный сальник), крупного кистозного образования (киста поджелудочной железы, яичника) или значительно увеличенного какою-то органа. В зависимости от предстоящих задач используются различные виды перкуссии (рис. 377):
для определения степени воздушности полых органов, наличия свободной жидкости в брюшной полости, установления размеров безвоздушных органов, размеров опухолей и кист - вначале используется классическая посредственная громкая, а затем тихая перкуссия,
для определения размеров полых органов применяется максимально слабая непосредственная перкуссия по меюду Ф.Г. Яновскот - удар наносится мякотью (подушечкой) среднею пальца правой руки по поверхности живога.

Рис. 377. Техника перкуссии живота.
А - посредственная перкуссия, Б - непосреде! венная перкуссия
по Ф.Г. Яновскому.

Положение пациента также зависит от задач перкуссии, обычно она выполняется в положении пациента лежа, и лишь для определения степени смещения некоторых органов (печень, желудок) и выявления асцита перкуссия проводится в положении пациента сидя, на боку, в коленно-локтевом положении.

Перкуссия живота начинается с определения характера перкуторного звука над симметричными участками живота (рис. 378).

Рис. 378. Схема трех этапов перкуссии живота.
1 - сравниваются левая и правая половина живота, перкуссия проводится сверху вниз;
2 - сравниваются верхняя и нижняя половина живота, перкуссия проводится сверху вниз;
3 - сравниваются левый и правый фланги живота, перкуссия проводится от белой линии.

Палец плессиметр устанавливается поперек длины живота по срединноключичной линии вначале у края реберной дуги слева и справа, далее - на уровне пупка, затем - на уровне передних остей подвздошных костей. После этого сравнивается характер перкуторного звука над верхней и нижней половинами живота.

Положение пальца-плессиметра прежнее, перкуссия проводится по передней срединной линии, то есть по белой линии живота, от мечевидного отростка до лона. Оценивая перкуторный звук эпигастрия, надо учитывать, что в верхней его части лежит левая доля печени, дающая тупой звук, а ниже - желудок, дающий тимпанический звук.

Далее необходимо провести сравнительную перкуссию от пупка к флангам живота. Средина пальца-плессиметра устанавливается на пупок вдоль белой линии, перкуссия выполняется в латеральном направлении до уровня средней аксиллярной линии. Можно сначала ироперкутировать одну, а затем другую сторону, сравнив результаты. В норме тимпанит переходит в тупой звук обычно от уровня передней подмышечной линии.

Сравнительная перкуссия живота, как и сравнительная перкуссия легких, проводится вначале громкой, затем тихой перкуссией. У здорового человека при перкуссии живота выявляется умеренный тимпанический звук за счет газов в желудке и кишечнике, над кишечником он более высокий, чем над желудком. Однако это различие не всегда удается уловить, особенно начинающим. Слева у реберной дуги тимпанит более громкий, чем справа из-за газового пузыря желудка, звук в подвздошных областях зависит от количества газа в слепой и восходящей кишке, в нисходящей и сигмовидной кишке, а также от количества газа в тонком кишечнике.

Перкуторный звук над животом очень непостоянный. Тимпанический звук может быть незначительным (притупленно-тимпанический) и даже исчезнуть из-за длительного голодания, после очистительной клизмы, поноса. Над желудком и кишечником тимпанит исчезает при переполнении этих органов (обильная еда, запор).

Проводя перкуссию живота с целью определения размеров, границ безвоздушных органов и опухолевидных образований, а также для выявления асцита, необходимо идти от тимпанического звука к тупому. Подобное было ранее отмечено при исследовании легких и сердца - перкуссия осуществлялась от ясного легочного звука к тупому. Расположение пальца-плессиметра всегда параллельно краю органа или предполагаемому уровню жидкости.

Перкуторный звук над животом при патологии

В патологии перкуторный звук над животом меняется в зависимости от характера заболевания.

Резкое увеличение тимпанита , повышение его тональности (высокий тимпанит) над всей поверхностью живота отмечается при метеоризме, обусловленном нарушением диеты, употреблением недоброкачественных продуктов, при запоре, нарушении проходимости кишечника.

При разлитом перитоните из-за пареза кишечника, ослабления тонуса кишок тимпанит будет низким .

Развитие спаек, сморщивание брыжейки при туберкулезном перитоните приводит к возникновению «шашечного тимпанита » над брюшной полостью.

Распространенный тимпанит над всем животом, в том числе и над печенью, наблюдается при нневмоперитонеуме (введении воздуха или кислорода в брюшную полость).

Выраженный локальный тимпанит возникает при вздутии ограниченного отдела желудочно-кишечного тракта. Так, значительный тимпанит в эпигастрии возможен при вздутии желудка (аэрофагия, брожение и гниение пищевых масс в желудке при плохой эвакуации и нарушении секреторной функции желудка). Подобный тимпанит в эпигастрии появляется при резком вздутии поперечно-ободочной кишки. Такой же тимпанит наблюдается при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, воздух из желудка попадает в брюшную полость и скапливается в эпигастрии и над печенью.

Тимпанит справа или слева в подвздошных областях обусловлен вздутием слепой и восходящей кишки, или нисходящей и сигмовидной кишки, что происходит из-за усиленного брожения и гниения содержимого или нарушения эвакуации (спазм, атония, спайки, опухоль, сдавление кишки, глисты).

Тимпанит вокруг пупка и особенно ниже пупка обычно обусловлен вздутием тонкого кишечника. Вздутие отдельных кишок при частичной непроходимости может дать металлический тимпанит.

Тупой или притуплённый звук над всей поверхностью живота наблюдается при жировом утолщении брюшной стенки или ее отеке, а также при пустом желудке и кишечнике в результате рвоты, поноса, длительного голодания. Наличие тупого звука в сочетании с увеличением объема живота или изменением его формы (шаровидная форма живота с выступающей вперед или отвисающей нижней частью в положении стоя или «лягушачий» живот в положении лежа) позволяет предположить асцит, то есть скопление свободной жидкости в брюшной полости.

Количество жидкости в брюшинном пространстве может быть разное, поэтому степень и распространенность перкуторной тупости и тимпанита бывает разной. Чем больше свободной жидкости в брюшной полости, тем больше площадь тупого звука и меньше площадь тимпанического звука, и наоборот. При очень большом выпоте тимпанит исчезает, и всюду будет определяться тупость.

Приемы перкуссии живота

Необходимо хорошо владеть перкуторными приемами определения свободной жидкости в брюшной полости, они следующие.

Исследование проводится в разных положениях пациента - на спине, на боку, стоя, в коленно-локтевом положении (рис. 379).

Рис. 379. Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости в разных положениях пациента

Это связано с тем, что свободная жидкость легко перемещается в брюшной полости и в силу тяжести занимает более низкие места.

Кишечник, содержащий газ , при этом всплывает и на месте имевшегося тимпанита может возникнуть тупой звук.

У здорового человека в брюшинном мешке имеется не более 10-12 мл жидкости. Ее накопление в большом количестве отмечается при крайней степени сердечно-сосудистой недостаточности, портальной гипертензии (затруднение оттока крови в системе воротной вены), при перитоните туберкулезного, ревматического происхождения, при злокачественных образованиях, алиментарной дистрофии, сдавлении грудного лимфатического протока. Количество жидкости может достигать 30 литров, чаще 6-10 литров.

Минимальное количество жидкости в брюшной полости, которое можно распознать перкуторно, около 1 литра. Иногда в коленно-локтевом положении удается определить и меньшее количество жидкости. В вертикальном же положении перкуторно жидкость улавливается от 1,5 литра и более.

При небольшом количестве жидкости она локализуется в отлогих местах, в нижне-боковых отделах живота. Верхний ее уровень всегда горизонтальный и меняется при изменении положения пациента. В положении пациента на спине жидкость скапливается во фланках живота, в положении на боку - в нижнем фланке, в положении стоя - в нижних отделах живота, в коленно-локтевом положении - в области пупка, где вместо обычного тимпанита будет определяться тупость.

При большом количестве жидкости в горизонтальном положении пациента жидкость в брюшной полости располагается равномерно, петли кишок всплывают и локализуются у передней брюшной стенки. Боковые стороны живота выбухают, растягиваются, живот выглядит распластанным. Определение свободной жидкости в положении пациента на спине.

Перкуссия начинается от пупка, палец-плессиметр устанавливается на белую линию живота по ее длине так, чтобы средняя фаланга находилась над пупком Далее в процессе перкуссии он перемещается в направлении одного из фланков, вначале исследуется одна сторона, затем другая. Переход тимпанита в тупой звук отмечается на коже меткой. В норме слева и справа тупой звук определяется от передней подмышечной линии и далее. Более раннее появление тупого звука с обеих сторон, то есть смещение границ тупости в сторону пупка, указывает на вероятность накопления свободной жидкости в брюшной полости.

Перкуссия живота в положении пациента лежа на боку . Палец-плессиметр устанавливается вдоль средней или передней подмышечной линии верхнего фланка на уровне пупка. При перкуссии он перемещается к противоположному фланку. В норме над верхним фланком определяется тимпанит. Если во фланке была свободная жидкость, то в силу тяжести она опустится вниз, и вместо тупости здесь также будет определяться тимпанический звук, а уровень тупости над нижним фланком поднимется до пупка или выше. Затем подобное исследование проводится в положении пациента на другом боку. Определение свободной жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента. Перкуссия проводится от эпигастрия вниз к лонному сочленению, вначале по передней срединной линии, затем по срединно-ключичным линиям. Палец-плессиметр устанавливается горизонтально. В норме, как указывалось выше, над животом обычно определяется тимпанический, или притупленно-тимпанический звук. При наличии свободной жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента она из фланков опустится вниз и над гипогастрием будет определяться тупость с горизонтальным уровнем. Переход пациента из вертикального в горизонтальное положение приводит к исчезновению тупости над гипогастрием. Проводя это исследование, лучше пользоваться непосредственной перкуссией по Ф.Г. Янковскому, как наиболее чувствительной. Определение свободной брюшной.

Определение свободной жидкости в брюшной полости в коленнолоктевом положении пациента . Пациент устанавливается на жесткой кушетке так, чтобы был доступ к нему с двух сторон. Перкуссия проводится на уровне пупка от передней аксиллярной линии в направлении к пупку поочередно с каждой стороны. Палец-плессиметр укладывается вдоль опознавательных линий. В норме в области пупка в любом положении пациента определяется тимпанический или притупленно-тимпанический звук В коленно-локтевом положении при наличии свободной жидкости в брюшной полости она скапливается в области передней брюшной стенки у пупка, как наиболее отвислой части, что перкуторно проявится появлением тупого звука в этой области. При отвислом животе в коленно-локтевом положении пациента необходимо дополнительно проперкутировать от мечевидною отростка к пупку и от лона к пупку.

Изменение положения пациента из коленно-локтевого в горизонтальное на спине или в вертикальное приводят к исчезновению тупости в области пупка и появлению тимпанита, что является подтверждением наличия асцита.

Окончательно убедиться в наличии или отсутствии свободной жидкости в брюшной полости можно с помощью метода зыбления (рис. 380).

Рис. 380. Определение свободной жидкости в брюшной полости методом зыбления
А - положение руки врача и помощника;
Б - поперечный разрез брюшной полости с асцитом, ударная волна хорошо распространяется по жидкости. Волна, бегущая по брюшной стенке, гасится у преграды.

Этот метод особенно информативен при умеренном и большом количестве жидкости. Исследование проводится в вертикальном и торизошальном положении пациента. При вертикальном положении врач сидит на стуле лицом к исследуемому. Левая рука ладонной поверхностью плотно накладывается на правую боковую нижнюю часть живота пациента, а кончиками трех пальцев правой руки врач наносит легкие толчкообразные удары по боковой стенке живота слева на симметричном уровне.

При наличии свободной жидкости в брюшной полости после каждого удара левая рука врача ощущает толчок. Это обусловлено хорошей проводимостью жидкостью колебательных движений.
При отсутствии свободной жидкости колебания быстро гасятся кишечником и левая рука врача не ощущает толчков.

Однако колебательные движения от удара могут распространяться и по брюшной стенке, особенно при ее утолщении за счет жира или при потере ею тонуса, при дряблой брюшной стенке. Погасить колебания брюшной стенки можно с помощью «диафрагмы», преграды - руки помощника врача. Кисть помощника устанавливается ребром (локтевым краем) на белую линию в области пупка и умеренно погружается в брюшную стенку. Волны, возникающие после удара по боковой стенке, достигают «диафгармы» и гасятся, левая рука врача колебаний не воспринимает.

При наличии свободной жидкости в брюшной полости часть колебательных волн распространяется по жидкости прямо через брюшную полость и достигает левой руки врача. В горизонтальном положении пациента этот прием повторяется аналогичным образом, с той лишь разницей, что руки врача и помощника должны устанавливаться на уровне пупка.

При перкуссии живота над местами расположения безвоздушных органов - печень, селезенка, почки, беременная матка, переполненный мочевой пузырь, определяются ограниченные участки тупости соответственно топографии этих органов. Расширение зоны тупости над перечисленными органами свидетельствует об их увеличении.

Появление новых участков перкуторной тупости возможно при наличии крупной кисты поджелудочной железы, кисты яичника, осумкованного скопления жидкости (экссудат, гной, кровь, излившаяся жидкость при перфорации желудка, кишки или их разрыве) в брюшной полости, при наличии воспалительного инфильтрата или опухоли, при инфильтрате, флегмоне, гематоме брюшной стенки, при копростазе, инвагинации.

Условия для топографической перкуссии брюшной полости очень неблагоприятны, так как желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук, создавая большой резонанс. Поэтому необходимо применять тихую перкуссию, которая дает возможность лучше выявить патологические процессы в брюшной полости. Хотя тимпанический звук, получаемый над областью кишечника, более высокий, чем над областью желудка, однако лишь в редких случаях удается при помощи перкуссии определить границу между желудком и кишечником.

При пневмоперитонеуме (накопление свободного газа в брюшной полости), который имеет место при прободении язвы желудка или 12-перстной кишки, перкуторный звук становится громким тимпаническим и совершенно одинаковым над всем животом. Газ обычно занимает наиболее высокое положение и располагается также между передней поверхностью печени и внутренней поверхностью нижних ребер, поэтому исчезает перкуторная печеночная тупость.

Такой же равномерный громкий тимпанический звук выявляется при метеоризме.

При пневмоперитонеуме и метеоризме по мере увеличения количества газов в брюшной полости или в кишечнике возрастает напряжение плотных элементов, в первом случае – брюшной стенки, во втором- стенок кишечника. Вследствие этого повышается способность их к колебаниям и возрастает их участие в образовании перкуторного звука.

При уменьшении содержания газов в кишечнике или при переполнении его жидкими или твердыми каловыми массами перкуторный звук может быть притупленным или совершенно тупым. Притупленный перкуторный звук может выслушиваться при очень толстой брюшной стенке, так как при этом перкуторный удар не проникает до содержащегося в кишечнике и желудке газа.

Ограниченные участки притупления перкуторного звука или участки полной тупости могут наблюдаться над опухолями или воспалительными инфильтратами в брюшной полости, если они достаточно велики и расположены близко к передней брюшной стенке.

Диагностическое значение имеет перкуссия по способу Менделя, которая используется для определения локальных зон болезненности в брюшной полости. Она производится перкуссионным молоточком или средним пальцем правой руки, которыми наносят удары по верхним отделам обеих прямых мышц живота. При язве желудка или 12-перстной кишки над местом локализации возникает болезненность, иногда резкая. Причиной болезненности в данном случае является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу (висцеросенсорный рефлекс).

7. Методика перкуторной пальпации (суккуссии) желудка по способу в.П. Образцова. Диагностическое значение.

Перкуторная пальпации (суккусия) желудка по методу В.П. Образцова . Применяется для определения размеров желудка, расположения его большой кривизны, и состояния тонуса его стенок. Шум плеска можно вызвать в том случае, если в желудке находится жидкость и воздух, причем воздух располагается перед жидкостью. Для обнаружения шума плеска локтевым краем слегка согнутой кисти левой руки следует надавить в области мечевидного отростка. При этом воздух газового пузыря распределится над поверхностью жидкости. Далее четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки производят короткие точки в подложечной области, несколько ниже мечевидного отростка, и, постепенно опускаясь вниз, вызывают шум плеска до тех пор, пока пальцы не соскользнут с большой кривизны желудка. Прекращение шума плеска указывает на расположение нижней границы желудка. В норме шум плеска не бывает ниже линии, соединяющей верхние ости гребешков подвздошных костей (linea biiliaca). Если плеск определяется ниже этой линии, следует признать опущение нижней границы желудка (гастроптоз, расширение желудка).

У здоровых людей шум плеска вызывается вскоре после еды. Если громкий шум плеска определяется натощак или через 6-7 часов после еды, то моторная функция желудка снижена или нарушена его эвакуаторная способность. Это может быть при спазме или стенозе привратника. Шум плеска справа от средней линии живота обнаруживается при расширении препилорического отдела желудка (симптом Василенко).

Исследование живота делят на общее - это изучение состояния органов и тканей живота, и частное - специальное изучение отдельных органов брюшной полости. Общее исследование живота должно производиться у каждого больного и предшествовать частному. Для общего исследования живота применяют клинические методы (лапарометрия, осмотр, перкуссия, аускультация, ) и некоторые специальные приемы (пункция, перитонеоскопия, клинический анализ болей, локализующихся в животе).

Лапарометрия . Для ориентировки в топографических отношениях органов брюшной полости (см.) и описания результатов исследования живота больного разделяют на области (см. Брюшная стенка). Окружность живота измеряют на уровне пупка.

Осмотр живота производят в вертикальном и горизонтальном положении больного. При этом обращают внимание на величину, форму живота, движение брюшной стенки. Живот увеличивается при ожирении, метеоризме, опухолях, кистах. Асимметрия живота наблюдается при значительном увеличении органов брюшной полости, осумкованном , грыжах, вздутии отдельных петель кишок, при явлениях непроходимости кишки. Видимая пульсация в области живота определяется в подложечной области при гипертрофии правого желудочка сердца, при пульсации печени и брюшной аорты. При ожирении втянут, при асците выпячивается, при метеоризме-сглажен. При кровоизлиянии в поджелудочную железу и разрыве , обусловленном внематочной беременностью, пупок может быть синюшного окрашивания. При затруднениях кровообращения в бассейне портальной вены или нижней полой вены на передней поверхности живота видна сеть подкожных вен.

Перкуссия живота . Над всей поверхностью живота определяется тимпанический тон, обусловленный наличием газов в желудочно-кишечном тракте. Для топографической перкуссии применяют самые слабые удары непосредственно пальцем (по Образцову). живота в различных положениях больного помогает определить наличие свободной жидкости в брюшной полости. Наличие тимпанического тона над печенью свидетельствует о перфорации полых органов (желудка, кишечника).

Аускультация живота. Звуки в брюшной полости возникают самостоятельно и могут быть вызваны искусственно при пальпации, например шум плеска в области желудка (см.). При аускультации живота выслушивают разнообразные шумы, связанные с продвижением химуса, перистальтикой кишок. Они отсутствуют при паралитическом состоянии кишечника. Шум трения брюшины можно выслушать при перигепатите, перисплените, иногда при .

Пальпация живота - основной, ведущий метод при исследовании органов брюшной полости и брюшной стенки - бывает поверхностной и глубокой. Обычно начинают с поверхностной (ориентировочной) пальпации. Больной должен лежать на спине на медицинской кушетке с низко опущенной головой, с руками, вытянутыми вдоль туловища. Если больной обследуется в кровати, то его ноги не должны упираться в ножной ее конец. Врач должен сидеть справа от больного, на стуле, находящемся на одинаковом уровне с кушеткой или кроватью. Руки врача должны быть теплыми и с коротко остриженными ногтями. Если больной не предъявляет никаких жалоб на боли в животе, то пальпацию можно начать с любой области; при наличии жалоб на боли в животе начинают с пальпации участков, где больной не ощущает боли. При поверхностной пальпации можно выявить защитное напряжение мышц, болезненность, увеличение органа, наличие опухоли, грыжи, расхождение прямых мышц живота, перитонеальный симптом.

Методические основы глубокой скользящей пальпации живота созданы В. П. Образцовым. Метод дает возможность прощупать большинство органов брюшной полости. Основу этого метода составляют погружение пальцев руки в глубь брюшной полости через покровы брюшной стенки, прижатие органа к твердой задней стенке и скольжение пальцами перпендикулярно оси органа или края. Успех исследования органов брюшной полости зависит от соблюдения определенного раз и навсегда установленного порядка ощупывания.

Такой же равномерный громкий тимпанический звук выявляется при метеоризме.

7. Методика перкуторной пальпации (суккуссии) желудка по способу в.П. Образцова. Диагностическое значение.

В норме над брюшной полостью определяется повсюду тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Однако отграничить нижнюю границу желудка от кишечника не всегда удается.

Для определения нижней границы печени, селезенки, осумкованного экссудата, асцита, кисты поджелудочной железы или яичника, поверхностно расположенных опухолей необходимо применять тихую или тишайшую перкуссию, так как кишечник, окружающий эти органы, при сильной перкуссии дает громкий звук, чем затрудняет определение их границ.

Выявление асцита - наличия свободной жидкости в брюшной полости

Косвенными признаками наличия большого количества свободной жидкости является увеличение объема живота и выпуклый пупок.

Основной метод - метод флюктуации (предварительно больной должен опорожнить мочевой пузырь).

При вертикальном положении больного производят перкуссию сверху вниз по срединной линии и среднеключичным линиям, от подреберий и мечевидного отростка, от тимпанического звука до появления притупления по вышеперечисленным линиям (граница притупления имеет форму вогнутой в центре линии), определяют предполагаемый уровень жидкости (тупой звук) (рис. 35).

Врач устанавливает ладони на фланках ниже уровня тупости, как правило, на уровне пупка. Ладонь левой руки плотно прижимают к брюшной стенке. Согнутыми пальцами правой руки толчкообразно проминают брюшную стенку на 2-3 см. Так как жидкость практически не сжимается, то толчкообразные движения с одной стороны, приводит к тому, что левая ладонь врача испытывает при этом толчкообразное выбухание брюшной стенки (флюктуацию). Для предотвращения возможности распространения волны по брюшной стенке на уровне ладоней врача по средней линии прижимается ребром рука больного. С этой же целью можно использовать отставленный и прижатый по средней линии большой палец левой руки врача (рис. 36).

Дополнительный метод – перкуторный (рис. 37). Проводится, как правило, у постельных больных. Больной укладывается на бок и перкуторно сверху вниз определяют наличие горизонтального уровня притупления. Если обнаруживается притупление, то больного кладут на другой бок и перкутируют сверху вниз. Для наличия свободной жидкости в брюшной полости характерно перемещение притупления.

Пальпация живота

Различают два вида пальпации: поверхностную ориентировочную и методическую, глубокую, скользящую, проводимую по методу Образцова-Стражеско.

Общие правила пальпации

Необходимо хорошо ориентироваться в топографии органов брюшной полости.

Пальпация проводится в положении больного лежа на спине (рис. 38). При этом ноги больного слегка согнуты в коленях. Исследователь занимает место справа от лежащего больного.

Руки врача должны быть теплыми с коротко подстриженными ногтями.

Научить больного «дыханию животом» (при глубокой пальпации).