Аномалии отхождения коронарных артерий. Аневризма коронарной артерии. Коронарное кровообращение. Левая коронарная артерия

На данный момент существует множество вариантов классификаций коронарных артерий принятых в разных странах и центрах мира. Но, по нашему мнению, существуют определенные терминологические разногласия между ними, что создает трудности при трактовке данных коронарографии специалистами разного профиля.

Нами проведен анализ литературного материала по анатомии и классификации коронарных артерий. Данные литературных источников сопоставлены с собственными. Разработана рабочая классификация коронарных артерий в соответствии с номенклатурой принятой в англоязычной литературе.

Коронарные артерии

С анатомической точки зрения, система коронарных артерий делится на две части – правую и левую. С позиций хирургии, коронарное русло делится на четыре части: левая основная коронарная артерия (ствол), левая передняя нисходящая артерия или передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) и ее ветви, левая огибающая коронарная артерия (ОВ) и ее ветви, правая коронарная артерия (ПКА) и ее ветви.

Крупные коронарные артерии формируют артериальное кольцо и петлю вокруг сердца. В формировании артериального кольца участвуют левая огибающая и правая коронарные артерии, проходя по атриовентрикулярной борозде. В формировании артериальной петли сердца участвуют передняя нисходящая артерия из системы левой коронарной артерии и задняя нисходящая, из системы правой коронарной артерии, либо из системы левой коронарной артерии – из левой огибающей артерии при левом доминантном типе кровоснабжения. Артериальное кольцо и петля являются функциональным приспособлением для развития коллатерального кровообращения сердца.

Правая коронарная артерия (right coronary artery) отходит от правого синуса Вальсальвы и проходит в венечной (предсердно-желудочковой) борозде. В 50 % случаев сразу же у места отхождения она отдает первую ветвь – ветвь артериального конуса (conus artery,conus branch, CB), которая питает infundibulum правого желудочка. Второй ее ветвью является артерия синусно-предсердного узла (S-A node artery, SNA) , уходящая от правой венечной артерии назад под прямым углом в промежуток между аортой и стенкой правого предсердия, а затем по его стенке – к синусно-предсердному узлу. Как ветвь правой коронарной артерии данная артерия встречается в 59% случаев. В 38% случаев артерия сино-атриального узла является ветвью левой огибающей артерии. И в 3% случаев имеется кровоснабжение сино-атриального узла из двух артерий (как от правой, так и от огибающей). В передней части венечной борозды, в области острого края сердца, от правой коронарной артерии отходит правая краевая ветвь (ветвь острого края, acute marginal artery, acute marginal branch, AMB), чаще от одной до трех, которая в большинстве случаев достигает верхушки сердца. Затем артерия поворачивает назад, ложится в заднюю часть венечной борозды и доходит до «креста» сердца (место пересечения задней межжелудочковой и атриовентрикулярной борозд сердца).

При так называемом правом типе кровоснабжения сердца, наблюдающимся у 90% людей, правая коронарная артерия отдает заднюю нисходящую артерию (PDA), которая проходит по задней межжелудочковой борозде на различное расстояние, отдавая ветви к перегородке (анастомозирующие с аналогичными ветвями из передней нисходящей артерии, последние как правило длиннее первых), правому желудочку и ветви к левому желудочку. После отхождения задней нисходящей артерии (PDA), ПКА продолжается за крест сердца как правая задняя атрио-вентрикулярная ветвь (right posterior atrioventricular branch) вдоль дистальной части левой атриовентрикулярной борозды, оканчиваясь одной или несколькими заднелатеральными ветвями (posterolateral branches), питающими диафрагмальную поверхность левого желудочка. На задней поверхности сердца, тотчас ниже бифуркации, в месте перехода правой коронарной артерии в заднюю межжелудочковую борозду, от нее берет начало артериальная веточка, которая, прободая межжелудочковую перегородку, направляется к атриовентрикулярному узлу – артерия атриовентрикулярног узла (atrioventricular node artery, AVN).

Ветви правой коронарной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней, всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая коронарная артерия (left coronary artery) начинается от левой задней поверхности луковицы аорты и выходит на левую сторону венечной борозды. Главный ствол ее (left main coronary artery, LMCA) обычно короткий (0-10 мм, диаметр варьирует от 3 до 6 мм) и делится на переднюю межжелудочковую (left anterior descending artery, LAD) и огибающую (left circumflex artery, LCx) ветви. В 30-37 % случаев здесь отходит третья ветвь – промежуточная артерия (ramus intermedius, RI), пересекающая косо стенку левого желудочка. ПМЖВ и ОВ образуют между собой угол, который варьирует от 30 до 180°.

Передняя межжелудочковая ветвь

Передняя межжелудочковая ветвь располагается в передней межжелудочковой борозде и идет к верхушке, отдавая по ходу передние желудочковые ветви (диагональные, diagonal artery, D) и передние перегородочные (septal branch)) ветви. В 90% случаев определяется от одной до трех диагональных ветвей. Септальные ветви отходят от передней межжелудочковой артерии под углом примерно 90 градусов, прободают межжелудочковую перегородку, питая ее. Передняя межжелудочковая ветвь иногда входит в толщу миокарда и вновь ложится в борозду и по ней нередко достигает верхушки сердца, где примерно у 78% людей поворачивает кзади на диафрагмальную поверхность сердца и на коротком расстоянии (10-15 мм) поднимается кверху по задней межжелудочковой борозде. В таких случаях она образует заднюю восходящую ветвь. Здесь она часто анастомозирует с конечными ветвями задней межжелудочковой артерии – ветвью правой коронарной артерии.

Огибающая артерия

Огибающая ветвь левой коронарной артерии располагается в левой части венечной борозды и в 38% случаев дает первой ветвью артерию синусно-предсердного узла, а далее артерию тупого края (obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, OMB), обычно от одной до трех. Эти принципиально важные артерии питают свободную стенку левого желудочка. В случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, огибающая ветвь постепенно истончается, отдавая ветви к левому желудочку. При относительно редком левом типе (10% случаев) она достигает уровня задней межжелудочковой борозды и образует заднюю межжелудочковую ветвь. При еще более редком, так называемом смешанном типе имеются две задних желудочковых ветви правой венечной и от огибающей артерий. Левая огибающая артерия образует важные предсердные ветви, к которым относятся левая предсердная огибающая артерия (left atrial circumflex artery, LAC) и большая анастомозирующая артерия ушка.

Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Типы кровоснабжения сердца

Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространение правой и левой коронарных артерий на задней поверхности сердца.

Анатомическим критерием оценки преимущественного типа распространения коронарных артерий служит бессосудистая зона на задней поверхности сердца, образованная пересечением венечной и межжелудочковой борозд, - crux. В зависимости от того, какая из артерий – правая или левая – достигает это зоны, выделяют преимущественный правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигающая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Описан еще один анатомический признак для определения преимущественного типа кровоснабжения. Замечено, что ветвь к атриовентрикулярному узлу всегда отходит от преобладающей артерии, т.е. от артерии, имеющей наибольшее значение в питании кровью задней поверхности сердца.

Таким образом, при преимущественном правом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия обеспечивает питание правого предсердия, правого желудочка, задней части межжелудочковой перегородки и задней поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия при этом представлена крупным стволом, а левая огибающая артерия выражено слабо.

При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия бывает узкой и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности правого желудочка, а задняя поверхность левого желудочка, задняя часть межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярный узел и большая часть задней поверхности желудочка получают кровь из хорошо выраженной крупной левой огибающей артерии.

Кроме того выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения, при котором правая и левая коронарные артерии вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца.

Понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» хотя и условно, однако основано на анатомическом строении и распределении коронарных артерий в сердце. Поскольку масса левого желудочка значительно больше правого, а левая коронарная артерия всегда снабжает кровью большую часть левого желудочка, 2/3 межжелудочковой перегородки и стенку правого желудочка, ясно, что левая коронарная артерия является преобладающей во всех нормальных сердцах. Таким образом, при любом из типов коронарного кровоснабжения преобладающей в физиологическом смысле является левая коронарная артерия.

Тем не менее понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» является правомочным, применяется для оценки анатомических находок при коронарографии и имеет большое практическое значение при определении показаний к реваскуляризации миокарда .

Для топического указания мест поражения предложено делить коронарное русло на сегменты

Пунктирными линиями на данной схеме выделены сегменты коронарных артерий.

Таким образом в левой коронарной артерии в передней межжелудочковой ветви ее выделяют три сегмента:

1. проксимальный – от места отхождения ПМЖВ от ствола до первого септального перфоратора или 1ДВ.
2. средний – от 1ДВ до 2ДВ.
3. дистальный – после отхождения 2ДВ.

В огибающей артерии принято также выделять три сегмента:

1. проксимальный - от устья ОВ до 1 ВТК.
2. средний - от 1 ВТК до 3 ВТК.
3. дистальный - после отхождения 3 ВТК.

Правая коронарная артерия поделена на следующие основные сегменты:

1. проксимальный – от устья до 1 ВОК
2. средний – от 1 ВОК до острого края сердца
3. дистальный – до бифуркации ПКА на заднюю нисходящую и постеролатеральную артерии.

Коронарография

Коронарография (коронарная ангиография) – это рентгеновская визуализация коронарных сосудов после введения рентгенконтрастного вещества. Рентгеновское изображение одномоментно записывается на 35 –мм пленку или цифровые носители для последующего анализа.

На данный момент коронарная ангиография является «золотым стандартом» для определения наличия или отсутствия стенозов при коронарной болезни.

Целью проведения коронарной ангиографии является определение коронарной анатомии и степени сужения просвета коронарных артерий. Информация, получаемая при проведении процедуры, включает определение локализации, протяженности, диаметра и контуров коронарных артерий, наличие и степень коронарной обструкции, характеристика природы обструкции (включая наличие атеросклеротической бляшки, тромба, диссекции, спазма или миокардиального мостика).

Полученные данные определяют дальнейшую тактику лечения больного: коронарное шунтирование, интервенция, медикаментозная терапия.

Для проведения качественной ангиографии необходима селективная катетеризация правой и левой коронарных артерий, для чего создано большое множество диагностических катетеров различных модификаций.

Исследование проводится под местным обезболиванием и НЛА через артериальный доступ. Общепризнанными являются следующие артериальные доступы: бедренные артерии, плечевые артерии, лучевые артерии. Трансрадиальный доступ в последнее время завоевал твердые позиции и стал широко применятся в связи с его малой травматичностью и удобством.

После пункции артерии через интрадьюсер вводятся диагностические катетеры с последующей селективной катетеризацией коронарных сосудов. Контрастное вещество вводится дозированно с использованием автоматического инъектора. Выполняются съемки в стандартных проекциях, катетеры и интрадъюсер извлекаются, накладывается компрессионная повязка.

Основные ангиографические проекции

При проведении процедуры ставится цель получить максимально полную информацию об анатомии коронарных артерии, их морфологической характеристике, наличии изменений в сосудах с точным определением локализации и характера поражений.

Для достижения поставленной цели выполняется коронарография правой и левой коронарных артерий в стандартных проекциях. (Их описание приводится ниже). При необходимости проведения более детального исследования выполняются съемки в специальных проекциях. Та или иная проекция является оптимальной для анализа определенного участка коронарного русла и позволяет с наибольшей точностью выявлять особенности морфологии и наличие патологии данного сегмента.
Ниже приводятся основные ангиографические проекции с указанием артерий, для визуализации которых эти проекции являются оптимальными.

Для левой коронарной артерии существуют следующие стандартные проекции.

1. Правая передняя косая с каудальной ангуляцией.
RAO 30, caudal 25.
ОВ, ВТК,

2. Правая передняя косая проекция с краниальной ангуляцией.
RAO 30, cranial 20
ПМЖВ, ее септальные и диагональные ветви

3. Левая передняя косая с краниальной ангуляцией.
LAO 60, cranial 20.
Устье и дистальный участок ствола ЛКА, средний и дистальный сегмент ПМЖВ, септальные и диагональные ветви, проксимальный сегмент ОВ, ВТК.

4. Левая передняя косая с каудальной ангуляцией (spider – паук).
LAO 60, caudal 25.
Ствол ЛКА и проксимальные сегменты ПМЖВ и ОВ.

5. Для определения анатомических взаимоотношений выполняется левая боковая проекция.

Для правой коронарной артерии выполняются съемки в следующих стандартных проекциях.

1. Левая косая проекция без ангуляции.
LAO 60, stright.
Проксимальный и средний сегмент ПКА, ВОК.

2. Левая косая с краниальной ангуляцией.
LAO 60, cranial 25 .
Средний сегмент ПКА и задняя нисходящая артерия.

3. Правая косая без ангуляции.
RAO 30, stright.
Средний сегмент ПКА, ветвь артериального конуса, задняя нисходящая артерия.

Профессор, доктор мед. наук Ю.П. Островский

Артерии сердца отходят от луковицы аорты - начального расширенного отдела восходящей части аорты и наподобие венца окружают сердце, в связи с чем и называются венечными артериями. Правая венечная артерия начинается на уровне правого синуса аорты, а левая венечная артерия - на уровне левого ее синуса. Обе артерии отходят от аорты ниже свободных (верхних) краев полулунных заслонок, поэтому во время сокращения (систолы) желудочков заслонки прикрывают отверстия артерий и почти не пропускают кровь к сердцу. При расслаблении (диастоле) желудочков синусы заполняются кровью, закрывая ей путь из аорты обратно в левый желудочек, и одновременно открывают доступ крови в сосуды сердца.

Правая венечная артерия

Уходит вправо под ушко правого предсердия, ложится в венечную борозду, огибает правую легочную поверхность сердца, затем следует по его задней поверхности влево, где своим концом анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии. Наиболее крупной ветвью правой венечной артерии является задняя межжелудочковая ветвь, которая направляется по одноименной борозде сердца в сторону его верхушки. Ветви правой венечной артерии кровоснабжают стенку правого желудочка и предсердия, заднюю часть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка, заднюю сосочковую мышцу левого желудочка, синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы проводящей системы сердца.

Левая венечная артерия

Несколько толще правой. Располагаясь между началом легочного ствола и ушком левого предсердия, она делится на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь. Последняя, являющаяся продолжением основного ствола венечной артерии, огибает сердце слева, располагаясь в его венечной борозде, где на задней поверхности органа анастомозирует с правой венечной артерией. Передняя межжелудочковая ветвь следует по одноименной борозде сердца в сторону его верхушки. В области сердечной вырезки она иногда переходит на диафрагмальную поверхность сердца, где анастомозирует с концевым отделом задней межжелудочковой ветви правой венечной артерии. Ветви левой венечной артерии кровоснабжают стенку левого желудочка, в том числе сосочковые мышцы, большую часть межжелудочковой перегородки, переднюю стенку правого желудочка, а также стенку левого предсердия.

Ветви правой и левой венечных артерий, соединяясь, формируют в сердце как бы два артериальных кольца: поперечное, расположенное в венечной борозде, и продольное, сосуды которого находятся в передней и задней межжелудочковых бороздах.

Ветви венечных артерий обеспечивают кровоснабжение всех слоев стенок сердца. В миокарде, где уровень окислительных процессов наиболее высок, анастомозирующие между собой микрососуды повторяют ход пучков мышечных волокон его слоев.

Существуют различные варианты распределения ветвей венечных артерий, которые называют типами кровоснабжения сердца. Основные из них следующие: правовенечный, когда большинство отделов сердца кровоснабжается ветвями правой венечной артерии; левовенечный, когда большая часть сердца получает кровь из ветвей левой венечной артерии, и средний, или равномерный, при котором обе венечные артерии равномерно участвуют в кровоснабжении стенок сердца. Выделяют также переходные типы кровоснабжения сердца - среднеправый и среднелевый. Принято считать, что среди всех типов кровоснабжения сердца преобладающим является среднеправый тип.

Возможны варианты и аномалии положения и ветвления венечных артерий. Они проявляются в изменениях мест начала и количества венечных артерий. Так, последние могут отходить от aopты непосредственно над полулунными клапанами или значительно выше - от левой подключичной артерии, а не от аорты. Венечная артерия может быть единственной, т. е. непарной, может быть 3 - 4 венечные артерии, а не две: по две артерии отходят справа и слева от аорты или две от аорты и две от левой подключичной артерии.

Наряду с венечными артериями к сердцу (особенно к перикарду) идут непостоянные (дополнительные) артерии. Это могут быть медиастинально-перикардиальные ветви (верхняя, средняя и нижняя) внутренней грудной артерии, ветви перикардодиа-фрагмальной артерии, ветви, отходящие от вогнутой поверхности дуг г. аорты и др.

Коронарные артерии являются сосудами, которые обеспечивают сердечную мышцу необходимым питанием. Патологии этих сосудов очень распространены. Они считаются одной из главных причин смертности людей пожилого возраста.

Схема коронарных артерий сердца разветвленная. В сеть входят большие ответвления и огромное количество маленьких сосудов.

Ветви артерий начинаются из луковиц аорты и огибают сердце, обеспечивая достаточным поступлением крови разные участки сердца.

Сосуды состоят из эндотелия, мышечного волокнистого слоя, адвентиции. Благодаря наличию такого количества слоев артерии отличаются высокой прочностью и эластичностью. Это позволяет крови нормально продвигаться по сосудам даже, если нагрузка на сердце повышена. Например, во время тренировок, когда у спортсменов кровь движется в пять раз быстрее.

Виды коронарных артерий

Вся артериальная сеть состоит из:

• основных сосудов;
• придаточных.

Последняя группа включает в себя такие венечные артерии:

1. Правую. Она отвечает за поступление крови к полости правого желудочка и перегородке.
2. Левую. С нее кровь подходит ко всем отделам. Она делится на несколько частей.
3. Огибающую ветвь. Она отходит из левой части и обеспечивает питанием перегородку между желудочками.
4. Переднюю нисходящую. Благодаря ей питательные вещества поступают в разные участки сердечной мышцы.
5. Субэндокардиальные. Они проходят вглубь миокарда, а не на его поверхность.

Первые четыре вида расположены сверху сердца.

Типы поступления крови к сердцу

Существует несколько вариантов поступления крови к сердцу:

1. Правое. Это доминирующий вид, если эта ветвь отходит от правой артерии.
2. Левое. Такой способ питания возможен, если ответвлением огибающего сосуда является задняя артерия.
3. Сбалансированное. Этот тип выделяют, если кровь поступает одновременно из левой и правой артерии.

Большинство людей обладают правым типом поступления крови.

Возможные патологии

Коронарные артерии – это сосуды, которые обеспечивают жизненно важный орган достаточным количеством кислорода и питательных веществ. Патологии этой системы считаются одними из самых опасных, так как постепенно они приводят к более серьезным заболеваниям.

Стенокардия

Для болезни характерны приступы удушья с сильными болями в груди. Это состояние развивается, когда сосуды поражены атеросклерозом и в сердце не поступает достаточно крови.

Боли связаны с кислородным голоданием сердечной мышцы. Физические и умственные нагрузки, стрессы и переедания усугубляют симптомы.

Инфаркт миокарда

Это опасная проблема, при которой определенные участки сердца отмирают. Состояние развивается, когда полностью прекращается поступление крови. Обычно это происходит, если коронарные артерии сердца закупорены тромбом. Патология имеет яркие проявления:

Участок, который был подвержен некрозу, не может больше сокращаться, но остальная часть сердца работает, как и прежде. Из-за этого поврежденная зона может разорваться. Отсутствие помощи медиков приведет к гибели больного.

Причины поражений

Повреждения коронарных артерий в большинстве случаев связаны с недостаточным вниманием к состоянию собственного здоровья.

Каждый год подобные нарушения приводят к гибели миллионов человек во всем мире. При этом большинство людей являются жителями развитых стран и достаточно обеспечены.

Провоцирующими факторами, способствующими нарушениям, являются:

Не менее важное влияние оказывают возрастные изменения, наследственная предрасположенность, половая принадлежность. Такие болезни в острой форме поражают мужчин, поэтому они умирают от них гораздо чаще. Женщины более защищены благодаря влиянию эстрогена, поэтому для них более характерно хроническое течение.

Коронарная или венечная артерия играет важную роль в коронарном кровоснабжении. Человеческое сердце состоит из мышц, которые постоянно, без перерыва, находятся в работе. Для нормальной работы мышц необходим постоянный приток крови, которая несет в себе необходимые питательные вещества. Эти пути как раз и занимаются кровоснабжением мышц сердца, то есть коронарным кровоснабжением. На коронарное кровоснабжение приходится около 10% всей крови, которая проходит через аорту.

Сосуды, которые располагаются на поверхности сердечной мышцы, являются достаточно узкими, несмотря на количество крови в процентном соотношении, которое через них проходит. Кроме этого, они способны сами регулировать кровоток, в зависимости от потребностей сердца. В целом, увеличение кровотока может возрастать до 5 раз.

Венечные артерии сердца являются единственными источниками кровоснабжения сердца, а за поставку необходимого количества крови отвечает исключительно функция саморегуляции сосудов. Поэтому возможный стеноз или атеросклероз последних является критически опасным для жизни человека. Также опасны и аномалии развития кровеносной системы миокарда.

Сосуды, оплетая поверхность и внутренние структуры миокарда, могут соединяться между собой, создавая единую сеть артериального снабжения сердечной мышцы. Соединения сети сосудов отсутствует только по краях миокарда, поскольку такие места питаются отдельными конечными сосудами.

Кровоснабжение каждого отдельного человека может значительно отличаться и является индивидуальным. Тем не менее, можно отметить наличие двух стволов венечной артерии: правого и левого, которые берут свое начало с корня аорты.

Нормальное развитие коронарных сосудов приводит к образованию сосудистой сети, которая своим внешним видом отдаленно напоминает венец или корону, собственно от этого и образовалось их название. Адекватное течение крови имеет очень большое значение для нормальной и адекватной работы сердечной мышцы. В случае аномального развития сосудистой сети, призванной обеспечить кровоснабжение сердечной мышцы, могут образоваться значительные проблемы для последней.

Для профилактики заболеваний и лечения проявлений варикоза на ногах наши читатели советуют Антиварикозный гель "VariStop" , наполненный растительными экстрактами и маслами, он мягко и эффективно устраняет проявления болезни, облегчает симптомы, тонизирует, укрепляет сосуды.
Мнение врачей...

Аномальное развитие сосудистой сети сердца происходит не так уж часто, до 2% всех случаев. Имеются в виду только аномалии, которые приводят к серьезным нарушениям. Например, в случае образования начала левой венечной артерии от легочного ствола вместо аорты. Как следствие, сердечная мышца получает венозную кровь, которая бедна на кислород и питательные вещества. Еще более усугубляет ситуацию недостаток давления в легочном стволе, кровь мало того что бедна, так еще и поступает в недостаточном количестве.

Аномалии подобного типа называют пороком, и они могут быть двух видов. Первый вид обусловлен недостаточным развитием обходных путей кровотока между двумя основными ветками артерий, что приводит к более тяжелому развитию аномалии. Второй вид обусловлен хорошо развитыми обходными путями. Тогда левая часть сердечной мышцы имеет возможность получать недостающие элементы питания из соседнего пути. Второй вид аномалии предполагает более стабильное состояние больного, и не несет немедленной угрозы жизни последнего, но и не предполагает какие либо нагрузки.

Доминантность кровотока

Анатомическое расположение задней нисходящей ветки и передней межжелудочковой ветки определяет доминантность кровотока. Только в случае одинаково хорошего развития обоих ветвей коронарного снабжения кровью можно говорить о постоянстве областей питания каждой ветвью, и их привычных ответвлениях. В случае более качественного развития одной из ветвей происходит смещение разветвления ветвей и, соответственно, областей, за питание которых они отвечают.

В зависимости от выраженности коронарных путей различают правый и левый типы доминантности, а также содоминантность. Равномерное кровоснабжение или содоминантность отмечается при питании задней нисходящей ветки обоими ветвями. Правую доминантность отмечают при питании задней межжелудочковой ветки правой венечной артерией, встречается в 70% случаев. Соответственно левый тип доминантности отмечают при питании соседним кровотоком, встречается в 10% случаев. Содоминантность встречается в 20% всех случаев.

Правый ствол

Правая венечная артерия питает кровью желудочек миокарда вместе с правым предсердием, задней третью перегородки и частью артериального конуса. Расположение: проходит от корня вдоль венечной борозды и, обойдя по краю миокарда, выходит на поверхность желудочка миокарда (его заднюю часть) и нижнюю поверхность сердца. После чего разветвляется на конечные ветви: правое переднее предсердное ветвление, правое переднее желудочковое ветвление. Кроме этого она разделяется на правые маргинальное и заднее желудочковое ветвления. А также заднее межжелудочковое ветвление, правое заднее предсердное ветвление и левое заднее желудочковое ветвление.

Левый ствол

Путь левой венечной артерии пролегает до грудино-реберной поверхности миокарда между левым ушком и легочным стволом, после чего разветвляется. В 55% всех случаев длина последней еле достигает 10 мм.

Поставляет кровь к большей части межпредсердной перегородки в ее задней и передней стороне. Также это разветвление питает левые предсердие и желудочек. В большинстве случаев имеет две ветви, но иногда может разветвляться на три, реже четыре ветви.

Самыми крупными ветвями этого коронарного кровотока, которые встречаются в большем числе случаев, являются огибающая ветвь и передняя межжелудочковая ветвь. Проходя от своего начала, они разветвляются на более мелкие сосуды, которые могут соединяться с мелкими сосудами остальных разветвлений, создавая единую сеть.

Артерии сердца - аа. coronariae dextra et sinistra, венечные артерии , правая и левая, начинаются от bulbus aortae ниже верхних краев полулунных клапанов. Поэтому во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается: кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.

Правая венечная артерия, a. coronaria dextra

, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, r. interventricularis posterior . Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии.

Ветви правой венечной артерии васкуляризируют : правое предсердие, часть передней стенки и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка. ,

Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra

, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви : более тонкую переднюю, межжелудочковую, ramus interventricularis anterior , и более крупную левую, огибающую, ramus circumflexus .

Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где она анастомозирует с ветвью правой венечной артерии. Вторая, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и также соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое, предсердие, всю переднюю стенку и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочко-вую мышцу левого желудочка.

Наблюдаются различные варианты развития венечных артерий , вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенеч-ную. Кроме венечных артерий, к сердцу подходят «дополнительные» артерии от бронхиальных артерий, от нижней поверхности дуги аорты вблизи артериальной связки, что важно учитывать, чтобы не повредить их при операциях на легких и пищеводе и этим не ухудшить кровоснабжение сердца.

Внутриорганные артерии сердца:

от стволов венечных артерий и их крупных ветвей соответственно 4 камерам сердца отходят ветви предсердий (rr. atriales) и их ушек (rr. auriculares) , ветви желудочков (rr. ventriculares) , перегородочные ветви (rr. septales anteriores et posteriores) . Проникнув в толщу миокарда, они разветвляются соответственно числу, расположению и устройству слоев его: сначала в наружном слое, затем в среднем (в желудочках) и, наконец, во внутреннем, после чего проникают в сосочковые мышцы (аа. papillares) и даже в предсердно-желудоч-ковые клапаны. Внутримышечные артерии в каждом слое следуют "ходу мышечных пучков и анастомозируют во всех слоях и отделах сердца.

Некоторые из этих артерий имеют в своей стенке сильно развитый слой непроизвольных мышц, при сокращении которых происходит полное замыкание просвета сосуда, отчего эти артерии называют «замыкающими». Временный спазм «замыкающих» артерий может повлечь за собой прекращение тока крови к данному участку сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.