Положение нижнего края печени в эпигастрии у гиперстеников и астеников сильно отличается (рис. 427). У гиперстеников нижний край от сосковой линии тянется косо влево и вверх, пересекая срединную линию на уровне между верхней и средней третью расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Иногда край печени лежит у верхушки мечевидного отростка.
У астеников печень занимает большую часть эпигастрия, нижний ее край по срединной линии лежит на уровне средины расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Влево печень выходит на 5-7 см от срединной линии и достигает парастернальной линии. В редких случаях она располагается только в правой половине брюшной полости и не выходит за срединную линию.
Передняя проекция печени справа большей частью покрыта грудной стенкой, а в эпигастрии - передней брюшной стенкой. Поверхность печени, лежащая за брюшной стенкой, наиболее доступная часть для непосредственного клинического исследования.
Положение печени в брюшной полости достаточно фиксировано за счет двух связок, прикрепляющих ее к диафрагме, высокого
Рис. 427. Положение нижнего края печени в эпигастрии в зависимости от типа конституции.
внутрибрюшного давления и нижней полой вены, которая проходит по задненижней поверхности печени, врастает в диафрагму и этим фиксирует печень.
Печень тесно прилежит к соседним органам и носит их отпечатки: справа внизу - печеночный угол ободочной кишки, позади которого находится правая почка и надпочечник, спереди снизу - поперечно-ободочная кишка, желчный пузырь. Левая доля печени покрывает малую кривизну желудка и большую часть его передней поверхности. Соотношение между перечисленными органами может меняться при вертикальном положении человека или аномалии развития.
Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и части задней поверхности. Паренхима печени покрыта тонкой прочной фиброзной оболочкой (Глиссонова капсула), которая входит в паренхиму и разветвляется в ней. Передний нижний край печени острый, задний - закругленный. При взгляде на печень сверху можно видеть деление ее на правую и левую доли, границей между которыми будет серповидная связка (переход брюшины с верхней поверхности на диафрагму). На висцеральной поверхности определяются 2 продольных углубления и поперечная борозда, которые делят печень на 4 доли: правую, левую, квадратную, хвостовую. Правое продольное углубление спереди обозначается как ямка желчного пузыря, сзади имеется борозда нижней полой вены. В глубокой поперечной борозде на нижней поверхности правой доли находятся ворота печени, через которые входят печеночная артерия и портальная вена с сопровождающими их нервами, выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды. В печени помимо долей выделяют 5 секторов и 8 сегментов.
После осмотра живота предпочтительнее провести не пальпацию, а его перкуссию, особенно в тех случаях, когда осмотром выявлены такие отклонения, как увеличение объема живота, асимметрия, неучастие живота в акте дыхания, выпячивание какого-то отдела. Необходимость проведения перкуссии перед пальпацией важна потому, что она дает очень ценную ориентировочную информацию о состоянии органов брюшной полости.
Перкуссия живота позволяет определить:
- степень воздушности полых органов (желудок, тонкий и толстый кишечник);
- ориентировочные или точные размеры полых органов,
- точные размеры безвоздушных органов (печень, селезенка, увеличенные матка, желчный пузырь), а также положение их границ относительно условных линий живота;
- возможную причину увеличения живота, отдифференцировать вздутие (метеоризм) от асцита и увеличения живота за счет жировых отложений (толстая брюшная стенка, увеличенный сальник), крупного кистозного образования (киста поджелудочной железы, яичника) или значительно увеличенного какою-то ор- [ана.
- для определения степени воздушности полых органов, наличия свободной жидкости в брюшной полости, установления размеров безвоздушных органов, размеров опухолей и кист - вначале используется классическая посредственная громкая, а затем тихая перкуссия,
- для определения размеров полых органов применяется максимально слабая непосредственная перкуссия по метлу Ф.Г. Японскою - удар наносится мяко1ЬЮ (подушечкой) среднею пальца правой руки по поверхности живот.
Рис. 377. Техника перкуссии живота.
А - посредственная перкуссия, Б - непосредс! венная перкуссия по Ф.Г. Яновскому.
Перкуссия живота начинается с определения характера перкуторного звука над симметричными участками живота (рис. 378). Палец- плессиметр устанавливается поперек длины живота по срединноключичной линии вначале у края реберной дуги слева и справа, далее - на уровне пупка, затем - на уровне передних остей подвздошных костей.
После этого сравнивается характер перкуторного звука над верхней и нижней половинами живота. Положение пальца-плессиметра прежнее, перкуссия проводится по передней срединной линии, то есть по белой линии живота, от мечевидного отростка до лона Оценивая перкуторный звук эпигастрия, надо учитывать, что в верхней его части лежит левая доля печени, дающая тупой звук, а ниже - желудок, дающий тимпанический звук.
Далее необходимо провести сравнительную перкуссию от пупка к фланкам живота. Средина пальца-плессиметра устанавливается на пупок вдоль белой линии, перкуссия выполняется в латеральном направлении до уровня средней аксиллярной линии. Можно сначала проперкутировать одну, а затем другую сторону, сравнив результаты. В норме тимпанит переходит в тупой звук обычно от уровня передней подмышечной линии.
Сравнительная перкуссия живота, как и сравнительная перкуссия легких, проводится вначале громкой, затем тихой перкуссией.
У здорового человека при перкуссии живота выявляется умеренный тимпанический звук за счет газов в желудке и кишечнике, над
Рис. 378. Схема трех этапов перкуссии живота.
1 - сравниваются левая и правая половина живота, перкуссия проводится сверху вниз; 2 - сравниваются верхняя и нижняя половина живота, перкуссия проводится сверху вниз; 3 - сравниваются левый и правый фланки живота, перкуссия проводится от белой линии.
кишечником он более высокий, чем над желудком. Однако это различие не всегда удается уловить, особенно начинающим. Слева у реберной дуги тимпанит более громкий, чем справа из-за газового пузыря желудка, звук в подвздошных областях зависит от количества газа в слепой и восходящей кишке, в нисходящей и сигмовидной кишке, а также от количества газа в тонком кишечнике.
Перкуторный звук над животом очень непостоянный. Тимпанический звук может быть незначительным (притупленно-тимпани- ческий) и даже исчезнуть из-за длительного голодания, после очистительной клизмы, поноса. Над желудком и кишечником тимпанит исчезает при переполнении этих органов (обильная еда, запор).
Проводя перкуссию живота с целью определения размеров, границ безвоздушных органов и опухолевидных образований, а также для выявления асцита, необходимо идти от тимпанического звука к тупому. Подобное было ранее отмечено при исследовании легких и сердца - перкуссия осуществлялась от ясного легочного звука к тупому. Расположение палыда-плессиметра всегда параллельно краю органа или предполагаемому уровню жидкости.
В патологии перкуторный звук над животом меняется в зависимости о! характера заболевания. Резкое увеличение тимпанита, повышение его тональности (высокий тимпанит) над всей поверхностью живота отмечается при метеоризме, обусловленном нарушением диеты, употреблением недоброкачественных продуктов, при запоре, нарушении проходимости кишечника. При разлитом перитоните из-за пареза кишечника, ослабления тонуса кишок тимпанит будет низким. Развитие спаек, сморщивание брыжейки при туберкулезном перитоните приводит к возникновению «шашечного тимпанита» над брюшной полостью. Распространенный тимпанит над всем животом, в том числе и над печенью, наблюдается при пневмоперитонеуме (введении воздуха или кислорода в брюшную полость).
Выраженный локальный тимпанит возникает при вздутии ограниченного отдела желудочно-кишечного тракта. Так, значительный тимпанит в эпигастрии возможен при вздутии желудка (аэрофагия, брожение и гниение пищевых масс в желудке при плохой эвакуации и нарушении секреторной функции желудка). Подобный тим панит в эпигастрии появляется при резком вздутии поперечно-ободочной кишки. Такой же тимпанит наблюдается при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, воздух из желудка попадаем в брюшную полость и скапливается в эпигастрии и над печенью
Тимпанит справа или слева в подвздошных областях обусловлен вздутием слепой и восходящей кишки, или нисходящей и сигмовидной кишки, что происходит из-за усиленного брожения и гниения содержимого или нарушения эвакуации (спазм, атония, спайки, опухоль, сдавление кишки, глисты). Тимпанит вокруг пупка и особенно ниже пупка обычно обусловлен вздутием тонкого кишечника. Вздутие отдельных кишок при частичной непроходимости может дать металлический тимпанит.
Тупой или притупленный звук над всей поверхностью живота наблюдается при жировом утолщении брюшной стенки или ее отеке, а также при пустом желудке и кишечнике в результате рвоты, поноса, длительного голодания. Наличие тупого звука в сочетании с увеличением объема живота или изменением его формы (шаровидная форма живота с выступающей вперед или отвисающей нижней частью в положении стоя или «лягушачий» живот в положении лежа) позволяет предположить асцит, то есть скопление свободной жидкости в брюшной полости.
Количество жидкости в брюшинном пространстве может быть разное, поэтому степень и распространенность перкуторной т\- пости и тимпанита бывает разной. Чем больше свободной жидкости в брюшной полости, тем больше площадь тупого звука и меньше площадь тимпанического звука, и наоборот. При очень большом выпоте тимпанит исчезает, и всюду будет определяться тупость.
Необходимо хорошо владеть перкуторными приемами определения свободной жидкости в брюшной полости, они следующие. Исследование проводится в разных положениях пациента - на спине, на боку, стоя, в коленно-локтевом положении {рис. 379) Это связано с тем, что свободная жидкость легко перемещается в брюшной полости и в силу тяжести занимает более низкие места. Кишечник, содержащий газ, при этом всплывает и на месте имевшегося тимпанита может возникнуть тупой звук.
У здорового человека в брюшинном мешке имеется не более 10-12 мл жидкости. Ее накопление в большом количестве отмечается при крайней степени сердечно-сосудистой недостаточности, портальной гипертензии (затруднение оттока крови в системе воротной вены), при перитоните туберкулезного, ревматического происхождения, при злокачественных образованиях, алиментарной дистрофии, сдавлении грудного лимфатического протока. Количество жидкости может достигать 30 литров, чаще 6-10 литров.
Рис. 379. Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости в разных положениях пациента
- лежа на си и не,
- лежа на боку,
- стоя,
- в коленно-локтевом положении.
При небольшом количестве жидкости она локализуется в отлогих местах, в нижне-боковых отделах живота. Верхний ее уровень всегда горизонтальный и меняется при изменении положения пациента. В положении пациента на спине жидкость скапливается во фланках живота, в положении на боку - в нижнем фланке, в положении стоя - в нижних отделах живота, в коленно-локтевом положении - в области пупка, где вместо обычного тимпанита будет определяться тупость.
При большом количестве жидкости в горизонтальном положении пациента жидкость в брюшной полости располагается равномерно, петли кишок всплывают и локализуются у передней брюшной сгепки. Боковые стороны живота выбухают, растягиваются, живот выглядит распластанным.
Определение свободной жидкости в положении пациента на спине. Перкуссия начинается от пупка, палец-плессиметр устанавливается на белую линию живота по ее длине так, чтобы средняя фаланга находилась над пупком Далее в процессе перкуссии он перемещается в направлении одного из фланков, вначале исследуется одна сторона, затем другая. Переход тимпанита в тупой звук отмечается на коже меткой.
В норме слева и справа тупой звук определяется от передней подмышечной линии и далее. Более раннее появление тупого звука с обеих сторон, то есть смещение границ тупости в сторону пупка, указывает на вероятность накопления свободной жидкости в брюшной полости.
Перкуссия живота в положении пациента лежа на боку. Палец- плессиметр устанавливается вдоль средней или передней подмышечной линии верхнего фланка на уровне пупка. При перкуссии он перемещается к противоположному фланку. В норме над верхним фланком определяется тимпанит. Если во фланке была свободная жидкость, то в силу тяжести она опустится вниз, и вместо тупости здесь также будет определяться тимпанический звук, а уровень тупости над нижним фланком поднимется до пупка или выше. Затем подобное исследование проводится в положении пациента на другом боку.
Определение свободной жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента. Перкуссия проводится от эпигастрия вниз к лонному сочленению, вначале по передней срединной линии, затем по срединно-ключичным линиям. Палец-плессиметр устанавливается горизонтально.
В норме, как указывалось выше, над животом обычно определяется тимпанический, или притупленно-тимпанический звук.
При наличии свободной жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента она из фланков опустится вниз и над гипогастрием будет определяться тупость с горизонтальным уровнем. Переход пациента из вертикального в горизонтальное положение приводит к исчезновению тупости над гипогастрием. Проводя это исследование, лучше пользоваться непосредс
твенной перкуссией по Ф.Г. Янковскому, как наиболее чувствительной.
Определение свободной жидкости в брюшной полости в коленнолоктевом положении пациента.
Пациент устанавливается на жесткой кушетке так, чтобы был доступ к нему с двух сторон. Перкуссия проводится на уровне пупка от передней аксиллярной линии в направлении к пупку поочередно с каждой стороны. Палец-плессиметр укладывается вдоль опознавательных линий.
В норме в области пупка в любом положении пациента определяется тимпанический или притупленно-тимианический звук В коленно-локтевом положении при наличии свободной жидкости в брюшной полости она скапливается в области передней брюшной стенки у пупка, как наиболее отвислой части, что перкуторно проявится появлением тупого звука в этой области. При отвислом животе в колейно-локтевом положении пациента необходимо дополнительно проперкутировать от мечевидною отростка к пупку и от лона к пупку.
Изменение положения пациента из коленно-локтевого в горизонтальное на спине или в вертикальное приводят к исчезновению 1упости в области пупка и появлению тимпанита, что является подтверждением наличия асцита.
Окончательно убедиться в наличии или отсутствии свободной жидкости в брюшной полости можно с помощью метода зыбле- ния (рис. 380). Этот метод особенно информативен при умеренном и большом количестве жидкости. Исследование проводится в вертикальном и горизошальном положении пациента. При вертикальном положении врач сидит на стуле лицом к исследуемому. Левая рука ладонной поверхностью плотно накладывается на правую боковую нижнюю часть живота пациента, а кончиками трех пальцев правой руки врач наносит легкие толчкообразные удары по боковой стенке живота слева на симметричном уровне. При наличии свободной жидкости в брюшной полости после каждого удара левая рука врача ощущает толчок. Это обусловлено хорошей проводимостью жидкостью колебательных движений. При отсутствии свободной жидкости колебания быстро гасятся кишечником и левая рука врача не ощущает толчков.
Однако колебательные движения от удара могут распространяться и по брюшной стенке, особенно при ее утолщении за счет жира или при потере ею тонуса, при дряблой брюшной стенке. Пога-
Рис. 380. Определение свободной жидкости в брюшной полости методом зыбления
А - положение руки врача и помощника; Б - поперечный разрез брюшной полосIи с асцитом, ударная волна хорошо распространяется по жидкости. Волна, бегущая по брюшной стенке, гасится у преграды.
сить колебания брюшной стенки можно с помощью «диафрагмы», преграды - руки помощника врача. Кисть помощника устанавливается ребром (локтевым краем) на белую линию в области пупка и умеренно погружается в брюшную стенку. Волны, возникающие после улара по боковой стенке, достигают «диафгармы» и гасятся, левая рука врача колебаний не воспринимает. При наличии свободной жидкости в брюшной полости часть колебательных волн распространяется по жидкости прямо через брюшную полость и достигает левой руки врача. В горизонтальном положении пациента этот прием повторяется аналогичным образом, с той лишь разницей, что руки врача и помощника должны устанавливаться на уровне пупка.
При перкуссии живота над местами расположения безвоздушных органов - печень, селезенка, почки, беременная матка, переполненный мочевой пузырь, определяются ограниченные участки тупости соответственно топографии этих органов.
Расширение зоны тупости над перечисленными органами свидетельствует об их увеличении. Появление новых участков перкуторной тупости возможно при наличии крупной кисты поджелудочной железы, кисты яичника, осумкованного скопления жидкости (экссудат, гной, кровь, излившаяся жидкость при перфорации желудка, кишки или их разрыве) в брюшной полости, при наличии воспалительного инфильтрата или опухоли, при ин
фильтрате, флегмоне, гематоме брюшной стенки, при копростазе, инвагинации.
При перкуссии живота в норме отмечается тимпанический звук, обычно более низкий над желудком и более высокий над кишечником, небольшим оттенком притупления, обусловленный наличием в кишечнике газообразного, жидкого и плотного содержимого. При метеоризме перкуторный звук становится более громким, тогда как при скоплении в брюшной полости жидкости отмечается, напротив, появление тупого звука.
При обнаружении жидкости в брюшной полости иногда возникает необходимость отличить свободную жидкость (асцит) от осумкованной, содержащейся, например, в больших кистах. В таких случаях рекомендуется проводить перкуссию при различном положении больного (горизонтальном, вертикальном, на боку, иногда даже при коленно-локтевом положении).
В горизонтальном положении больного на спине свободная жидкость будет прежде всего скапливаться в боковых отделах живота (фланках), что и обусловит появление там при перкуссии тупого звука, тогда как перкуторный звук в околопупочной области останется тимпаническим. При повороте больного на правый или на левый бок свободная жидкость переместится соответственно в нижерасположенный боковой отдел живота, где область тупого звука естественно увеличится. В вышерасположенном отделе живота тупой звук, наоборот, исчезнет и сменится тимпаническим. При перкуссии в вертикальном положении больного тупой звук можно будет обнаружить в лобковой и паховых областях, тогда как в верхней половине живота при перкуссии сохранится тимпанический звук. Эти способы позволяют обнаружить перкуторно наличие жидкости в брюшной полости при ее объеме не менее 1 л. Понятно, что при очень большом количестве жидкости в брюшной полости (в ряде случаев ее может скапливаться до 20 – 30л и более) указанные методические приемы теряют свое значение.
Большие кисты, расположенные в брюшной полости и имеющие жидкое содержимое, также дают при перкуссии тупой звук, При этом, однако, следует иметь в виду, что такие кисты занимают в брюшной полости чаще всего срединное положение, оттесняя петли кишечника в боковые отделы. Поэтому при перкуссии живота, проводимой в горизонтальном положении больного на спине, тупой звук будет лучше всего определяться в пупочной области, тогда как в боковых отделах сохранится тимпанический звук. Поскольку кисты бывают обычно в большей или меньшей степени фиксированными, то изменение положения больного, в отличие от пациентов с асцитом, не приведет к столь явным изменениям границ перкуторного звука.
В редких случаях приходится сталкиваться с кистами брюшной полости огромных размеров, вмещающих в себя очень большое количество жидкого содержимого (до 10л и более). Отличить их от асцита без специального исследования (в частности, ультразвукового) бывает чрезвычайно трудно.
Наличие у больного асцита можно подтвердить и с помощью обнаружения флюктуации свободной жидкости в брюшной полости. Для этого ладонь левой руки прикладывают к правой боковой поверхности живота больного, а кончиками пальцев правой руки наносят легкие отрывистые толчки (или щелчки) по противоположной боковой поверхности живота. При скоплении в брюшной полости жидкости возникнут волны (зыбление), которые будут хорошо ощущаться левой рукой.
Следует иметь в виду, что при значительном ожирении и дряблых мышцах брюшного пресса могут возникнуть колебания брюшной стенки, несколько напоминающие флюктуацию. В таких случаях помощник (или сам больной) немного надавливает ребром ладони на среднюю линию живота. Созданная таким образом преграда задерживает колебания брюшной стенки, тогда как флюктуация, вызванная зыблением жидкости, сохраняется и воспринимается достаточно отчетливо.
При перкуссии живота иногда можно обнаружить и положительный симптом Менделя – появление ограниченного (величиной с трех- или пятикопеечную монету) участка болезненности в эпигастральной области при легком постукивании одним пальцем по брюшной стенке. Прежде этому симптому придавалось большое значение в диагностике язвенной болезни. Сейчас, однако, считают, что данный симптом не отличается строгой специфичностью и, в частности, его отсутствие вовсе не говорит против наличия у больного обострения язвенной болезни.
В тех случаях, когда при перкуссии живота не удается выявить каких-либо изменений, в историю болезни достаточно бывает ограничиться одной фразой:
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Перкуссия печени
Как известно, анатомически передневерхняя выпуклая поверхность печени лишь частично прилегает спереди к грудной клетке и брюшной стенке. Верхняя же её область отходит от передней поверхности грудной клетки кзади, оказываясь при этом прикрытой тканью лёгкого.
Принимая во внимание данное обстоятельство, при перкуссии печени (так же, как и при перкуссии сердца) можно было бы определять верхнюю границу относительной печёночной тупости, соответствующую истинной проекции верхнего края печени на переднюю поверхность грудной клетки, и верхнюю границу абсолютной тупости печени, отражающую верхнюю границу той части передней поверхности печени, которая не прикрыта лёгкими. Прежде, кстати говоря, так нередко и поступали, определяя с помощью перкуссии средней силы верхнюю границу относительной тупости печени (в норме она располагалась на одно ребро выше верхней границы абсолютной тупости печени). Однако с учётом того, что определение верхней границы относительной тупости печени нередко бывает сопряжено с техническими трудностями и, кроме того, имеет сравнительно скромное клиническое значение, в настоящее время обычно ограничиваются определением лишь верхней границы абсолютной тупости печени. При этом прилагательное «абсолютная» нередко даже совсем опускается, так что в дальнейшем используется обычно лишь термин «печёночная тупость».
При определении верхней границы абсолютной печёночной тупости применяют тихую перкуссию. Поскольку эта граница практически совпадает с нижней границей правого лёгкого, то перкуссию ведут точно так же, как и при определении нижней границы правого лёгкого, располагая палец-плессиметр соответственно рёбрам и межреберьям и отмечая найденную границу по месту перехода ясного звука в тупой. Перкуссию верхней границы абсолютной печёночной тупости ведут по трём линиям: правой окологрудинной, правой среднеключичной, правой передней подмышечной. Искомые границы абсолютной печёночной тупости располагаются в норме: по правой окологрудинной линии – в пятом межреберье (или на уровне верхнего края VI ребра), по правой среднеключичной – на VI ребре (или у его нижнего края), по правой передней подмышечной линии – на VII ребре.
При определении нижней границы абсолютной печёночной тупости иногда даже бывает целесообразнее воспользоваться методом не тихой, а тишайшей (пороговой) перкуссии, поскольку иначе к тупому звуку, получаемому при перкуссии над печенью, будет примешиваться тимпанический оттенок, связанный с наличием воздуха в близлежащих
органах (желудке, петлях кишечника), что затруднит правильную оценку результатов.
Палец-плессиметр располагают горизонтально в области явного тимпанита (на уровне пупка, а при увеличении печени – и ниже) и ведут перкуссию вверх до перехода тимпанического звука в тупой. Отметка о найденной границе ставится по нижнему краю пальца. Определение нижней границы абсолютной печёночной тупости проводится последовательно по четырём линиям: правой передней подмышечной, правой среднеключичной, правой окологрудинной и передней срединной линии. Нижняя граница абсолютной печёночной тупости располагается в норме: по правой передней подмышечной линии – на X ребре, по правой среднеключичной линии – по нижнему краю рёберной дуги, по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края рёберной дуги. При смещении нижней границы абсолютной печёночной тупости отмечают, на каком расстоянии (в см) от края рёберной дуги располагается найденная граница по каждой из линий.
Нижний край печени по передней срединной линии находится при перкуссии обычно на границе верхней и средней третей линии, соединяющей основание мечевидного отростка и пупок (linea xyphoumbilicalis), располагаясь, таким образом, примерно на 3 – 6 см ниже основания мечевидного отростка. У лиц гиперстенической конституции положение нижней границы абсолютной печёночной тупости по этой линии оказывается более высоким, у лиц астенической конституции – более низким.
Чтобы определить левую границу абсолютной печёночной тупости, палец-плессиметр располагают перпендикулярно краю левой рёберной дуги несколько кнутри от левой передней подмышечной линии (обычно это соответствует уровню VIII – IX рёбер) и ведут перкуссию в медиальном направлении по краю рёберной дуги до перехода тимпанического звука (над пространством Траубе) в тупой звук печени. Отметка о найденной границе делается по краю пальца, обращённому в сторону тимпанического звука. В норме левая доля печени не должна заходить за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.
Измеряя расстояние между точками, характеризующими верхнюю и нижнюю границы абсолютной печёночной тупости по каждой из трёх линий (передней подмышечной, среднеключичной и окологрудинной), получают высоту (размеры) абсолютной печёночной тупости, которая в норме составляет: по правой передней подмышечной линии – 10 – 12 см, по правой среднеключичной – 9 – 11 см, по правой окологрудинной – 8 – 11 см.
На практике нередко пользуются и определением размеров печёночной тупости по Курлову. При этом указывают также три размера, но определяются они несколько иначе.
Первый размер печёночной тупости по Курлову полностью соответствует высоте печёночной тупости по правой среднеключичной линии, и его определение, следовательно, особых сложностей не представляет. Единственно, правда, указываться он может по-другому: например, 9(1). Отметка в скобках означает, на каком расстоянии ниже края рёберной дуги в см (в данном случае на 1 см) располагается граница печёночной тупости по правой среднеключичной линии.
Второй размер печёночной тупости по Курлову определяется по передней срединной линии и представляет собой расстояние между верхней и нижней границами печёночной тупости по этой линии.
Сразу же возникает резонный вопрос, о какой верхней границе печёночной тупости по передней срединной линии можно вести речь, если здесь, как известно, находится тупость сердца. Это возражение по существу является совершенно справедливым, однако речь в данном случае идёт не об истинной, а об условной границе абсолютной печёночной тупости, которая, как принято считать, находится на том же уровне, что и верхняя граница абсолютной печёночной тупости (уже истинная) по правой среднеключичной линии. Опустив мысленно перпендикуляр из этой точки на переднюю срединную линию, мы таким образом, найдём нужную нам условную верхнюю границу печёночной тупости по передней срединной линии. Соединив верхнюю и нижнюю границы по этой линии и измерив полученный отрезок, найдём второй размер печёночной тупости по Курлову, который в норме составляет 7 – 9 см.
Наконец, соединив точки, характеризующие левую границу печёночной тупости по краю рёберной дуги и всё ту же условную верхнюю границу тупости печени по передней срединной линии, мы находим третий размер печёночной тупости по Курлову, составляющий в норме 6 – 8 см. Он также носит ещё название косого размера.
Увеличение размеров печёночной тупости может встречаться при таких заболеваниях, как гепатиты, жировая инфильтрация печени, сердечная недостаточность и др., уменьшение – при некоторых (атрофических) формах цирроза печени, острой дистрофии печени. Значительное уменьшение, а иногда и полное исчезновение печёночной тупости наблюдается при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки.
Результаты перкуссии и пальпации печени и желчного пузыря можно изложить в истории болезни следующим образом:
Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости
Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии – VII ребро; по правой среднеключичной линии - VI ребро; по правой окологрудинной линии - V межреберье.
Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии – X ребро; по правой среднеключичной линии – край рёберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края рёберной дуги; по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.
Левая граница абсолютной печёночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги.
Размеры (высота) печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по правой окологрудинной линии – 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) – 8 см; косой размер (по Курлову) – 7 см.
Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), края печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный.
Жёлчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные.
Перкуссия селезёнки
Позволяет лишь очень ориентировочно оценить положение и размеры этого органа, в связи с чем далеко не все клиницисты пользуются на практике этим методом исследования.
Учитывая, что верхний полюс селезёнки непосредственно примыкает к желудку и кишечнику, дающим при перкуссии тимпанический звук, изменяющий оттенки перкуторного звука над селезёнкой (тупого), для определения границ селезёночной тупости применяют метод тихой перкуссии.
Перкуссия селезёнки проводится в вертикальном положении больного или даже в положении его на правом боку. Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезёночной тупости. Направление перкуссии устанавливают следующим образом. Соединяя мысленно свободный край XI ребра с местом сочленения левой ключицы с грудиной, получают так называемую левую рёберно-суставную линию (linea costoarticularis sinistra). Отступая на 4 см сзади (латерально) от этой линии, проводят линию, параллельную ей, по которой и определяют в дальнейшем верхнюю и нижнюю границы селезёночной тупости.
Расположив палец-плессиметр перпендикулярно этой линии, ведут перкуссию сверху вниз, начиная примерно с уровня VII ребра, до перехода ясного легочного звука в тупой и делают отметку со стороны ясного звука. В норме верхняя граница селезёночной тупости располагается на IX ребре. Для определения нижней границы селезёночной тупости палец-плессиметр располагают ниже XII ребра и перкутируют по той же линии в направлении снизу вверх до перехода тимпанического звука в тупой; отметку делают со стороны пальца, обращённой в сторону тимпанического звука. При нормальных размерах селезёнки её нижняя граница находится на уровне XI ребра. Расстояние между полученными точками характеризуют величину поперечника селезёночной тупости.
Для определения верхней и нижней границ селезёночной тупости некоторые авторы рекомендуют пользоваться левой средней подмышечной линией, перкутируя по ней соответственно сначала сверху вниз, а затем снизу вверх. Конечно, перкутировать по средней подмышечной линии значительно проще, чем отыскивать рёберно-суставную линию и строить линию, параллельную ей. Однако при перкуссии границ селезёночной тупости по средней подмышечной линии в определённой мере нарушаются правила топографической перкуссии, поскольку, в отличие от рёберно-суставной линии, средняя подмышечная линия проходит не перпендикулярно к оси селезёнки, в связи с чем и срез этого органа, который она производит, не будет в строгом смысле соответствовать поперечнику селезёночной тупости.
Определение передней и задней границ селезёночной тупости проводят с помощью перкуссии по X ребру. Палец-плессиметр располагают у края левой рёберной дуги перпендикулярно X ребру и ведут непосредственно по нему перкуссию до перехода тимпанического звука в тупой, делая отметку по краю пальца, обращённому в сторону тимпанического звука. В норме передняя граница селезёночной тупости не должна выходить за левую рёберно-суставную линию. Чтобы найти заднюю границу селезёночной тупости, палец-плессиметр располагают перпендикулярно X ребру примерно между левыми задней подмышечной и лопаточной линиями и ведут перкуссию по X ребру, но уже кпереди, отмечая появление тупого звука и делая отметку по краю пальца, обращённому в сторону ясного звука. Измерив расстояние между передней и задней границами селезёночной тупости, получают величину её длинника (в норме 6 – 8 см). Иногда размеры селезёночной тупости указываются по Курлову: например, 4 20/10. В числителе этой дроби приводятся размеры длинника селезёнки, в знаменателе – величина поперечника. Цифра, стоящая перед дробью, указывает, на сколько см выступает селезёнка из под края рёберной дуги.
Если при перкуссии селезёнки не удаётся выявить каких0либо патологических изменений, то соответствующая запись в истории болезни делается достаточно кратко:
По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за пределы linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см.
^ Перкуссия живота
Этот метод применяют для определения чувствительности брюшной стенки, выявления свободной жидкости в брюшной полости, для установления перкуссионных границ желудка, печени и селезенки.
Для определения чувствительности брюшной стенки используют перкуссию по Менделю. Средним пальцем правой руки отрывисто ударяют по прямым мышцам живота. При наличии патологического процесса в брюшной полости (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, язвенного колита и т.д.) на месте удара возникает болезненность. Причиной этого является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу.
Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости проводят следующим образом. В положении больного лежа на спине, проводят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Если в брюшной полости есть свободная жидкость, то в положении лежа она смещается в боковые отделы живота и при перкуссии над ними вместо тимпанита появляется тупой звук.
^ В положении стоя перкуссию проводят по срединной и средне-ключичным линиям сверху вниз. В вертикальном положении жидкость и, соответственно, зона тупости смещается в надлобковую область и расположена горизонтально.
Минимальное количество жидкости обнаруживается при появлении тупости между пупком и лобком в коленно-локтевом положении больного.
В брюшной полости может находиться осумкованная жидкость при развитии ограниченного перитонита с образованием спаек или кист. Над осумкованной жидкостью при перкуссии определяется тупой звук. В отличие от асцита тупой звук при осумкованной жидкости не меняет своей локализации в зависимости от изменения положения тела.
^ Перкуссия желудка
Условия для топографической перкуссии желудка не очень благоприятны. Используют тихую перкуссию.
Перкуссию желудка начинают со срединной линии , перкутируя от печеночной тупости до появления тимпанического звука. Затем перкутируют по левой средне-ключичной линии сверху вниз от ясного легочного звука до тимпанического. Изменение перкуторного тона соответствует верхней границе желудка. Перкутируя по левой реберной дуге, сверху вниз определяют левую границу желудка. В норме она расположена по передней подмышечной линии, правая граница желудка в норме не выходит за правую парастернальную линию.
^ Перкуторная пальпация. Больного натощак просят выпить стакан воды и укладывают как обычно для пальпации брюшной полости. Чтобы оттеснить воздух из верхнего отдела желудка и заставить его равномерно распределиться над жидкостью, рекомендуется надавить локтевой стороной левой кисти на грудную клетку в области мечевидного отростка. Четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки наносят короткие удары по средней линии живота, идя снизу вверх. Появление шума плеска соответствует нижней границе желудка. В норме нижняя граница желудка у мужчин на 3-4 см выше пупка, у женщин – на 1-2 см.
^ Аускультативная пуркуссия. Метод основан на том, что при перкуссии желудка, благодаря резонансу, возникает звук более громкий, чем над кишечником. На эпигастральную область ставят стетофонедоскоп и одновременно проводят перкуссию по передней брюшной стенке слева от средней линии снизу вверх по направлению к желудку. Перкуссия проводится тихо, одним пальцем. Появление громкого звука соответствует нижней границе желудка.
Тот же принцип лежит в основе метода аускультативной аффрикации , только в место перкуторных ударов производят легкие царапающие движения по поверхности кожи.
Для определения нижней границы желудка можно использовать метод суккуссии (сотрясение). В этом случае шум плеска вызывается сотрясением области желудка согнутыми и разведенными четырьмя пальцами правой руки. Для лучшего выслушивания шума плеска больному можно дать выпить 1-2 стакана воды.
Необходимо учитывать, что у здорового человека шум плеска натощак и через 7-8 часов после приема пищи не вызывается.
В условиях патологии шум плеска выслушивается натощак при сужении привратника или усиленной секреции желудка. Отсутствие шума плеска через 1-2 часа после еды указывает на усиление двигательной функции желудка и его ускоренное опорожнение.
^ Перкуссия кишечника
При перкуссии кишечника можно выявить усиление тимпанического тона при метеоризме.
Возможно появление притупления над опухолью кишечника или переполненной плотным содержимым кишкой, если между данным отделом кишки и передней брюшной стенкой не располагаются отделы желудочно-кишечного тракта, раздутые газами.
^ Перкуссия печени
Первый способ. Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию печени. Перкуссией определяют верхнюю и нижнюю границы печени. Различают верхние границы двух видов печеночной тупости: относительной тупости, которая дает представление об истинной верхней границе печени и абсолютной тупости, т.е. верхней границе участка передней поверхности печени, которая непосредственно прилежит к грудной клетке и не прикрыта легкими. На практике ограничиваются определением лишь границ абсолютной тупости печени, так как положение верхней границы относительной тупости печени непостоянно и зависит от размеров и формы грудной клетки, высоты стояния правого купола диафрагмы. Кроме того, верхний край печени очень глубоко скрыт под легкими, и верхнюю границу относительной тупости печени трудно определить. Наконец, почти во всех случаях увеличение печени происходит преимущественно книзу, о чем судят по положению ее нижнего края.
Верхняя граница абсолютной тупости печени. Применяют тихую перкуссию. Перкутируют сверху вниз по вертикальным линиям, как при определении нижних границ правого легкого. Границы находят по контрасту между ясным легочным звуком и тупым от печени. Найденную границу отмечают точками на коже по верхнему краю пальца-плессиметра по каждой вертикальной линии. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени располагается по правой окологрудинной линии у верхнего края VI ребра, по правой среднеключичной линии на VI ребре и по правой передней подмышечной линии на VII ребре, т. е. верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Таким же способом можно установить положение верхней границы печени и сзади, однако обычно ограничиваются определением только по указанным трем линиям.
Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишечник), дающих при перкуссии высокий тимпанит, скрадывающий печеночный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше, использовать непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова. Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову-Стражеско начинают в области правой половины живота по правой передней подмышечной линии в горизонтальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тимпанический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно передвигая палец-плессиметр вверх, доходят до границы перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии (правая средне-ключичная линия, правая окологрудинная линия, передняя срединная линия), а при значительном увеличении печени и по левой окологрудинной линии делают отметку на коже, но нижнему краю пальца-плессиметра
При определении левой границы абсолютной тупости печени палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой.
В норме нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного с нормостенической формой грудной клетки проходит по правой передней подмышечной линии на Х ребре, по средне-ключичной линии по нижнему краю правой реберной дуги, по правой окологрудинной линии на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по передней срединной линии на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка, на границе верхней трети расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, слева не заходит на заднюю срединную линию. Положение нижнего края печени и в норме может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, конституции человека, но это отражается в основном лишь на уровне его положения по передней срединной линии. Так, при гиперстенической грудной клетке нижний край печени располагается несколько выше указанного уровня, а при астенической грудной клетке ниже, приблизительно на середине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Смещение нижнего края печени вниз на 1 – 1,5 см отмечается в вертикальном положении больного. При увеличении печени граница расположения ее нижнего края измеряется от края реберной дуги и мечевидного отростка; граница левой доли печени определяется по правой окологрудинной линии вниз от края реберной дуги и влево от этой линии (по ходу реберной дуги).
Полученные данные перкуссии печени позволяют определить высоту и размеры печеночной тупости. Для этого по вертикальным линиям измеряют расстояние между двумя соответствующими точками верхней и нижней границ абсолютной тупости печени. Эта высота в норме по правой передней подмышечной линии равна 10 - 12см, по правой средне-ключичной линии 9-11 см, а по правой окологрудинной 8 -11 см. Сзади определить перкуторную зону тупости печени трудно (она сливается с зоной тупого звука, образуемой толстым слоем мышц поясницы, почками и поджелудочной железой), но иногда удается в виде полосы шириной 4-6см. Это позволяет избежать ошибочно заключения об увеличении печени в тех случаях, когда она опущена и выходит из-под правой реберной дуги, а также несколько повернута вокруг своей оси кпереди, тогда полоса притупленного звука сзади становится уже.
Второй способ (по Курлову). Для оценки размеров печени М.Г.Курлов предложил производить измерение печеночной тупости по трем линиям.
Первое измерение осуществляется по правой средне-ключичной линии . По средне-ключичной линии палец-плессиметр устанавливают параллельно межреберьям, над заведомо легочной тканью, и перкутируют вниз. Место перехода ясного легочного звука в притупленный соответствует верхней границе печени. Отметив границу печени по верхнему краю пальца, палец-плессиметр смещают вниз (до уровня гребня подвздошной кости) и по средне-ключичной линии перкутируют вверх. Место перехода тимпанического перкуторного звука к притупленному соответствует нижней границе печени. Размер печени по этой линии в норме составляет 9-10 см.
В двух последующих измерениях за верхнюю точку печеночной тупости условно принимается место пересечения перпендикуляра, проведенного от верхней границы печени по правой средне-ключичной линии к срединной линии тела.
При определении второго размера печени палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка (или ниже) по срединной линии и перкутируют вверх от тимпанита до притупления перкуторного тона. Второй размер печени по Курлову составляет 8-9 см.
Третий размер печени определяется по левой реберной дуге . Палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне VIII-IX ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем реберной дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой. У здорового человека этот размер составляет 7-8 см.
Границы печени по Курлову. Стрелками указано направление перкуторных или пальпаторных движений.
^ В норме у детей они равны: I-9-11 см, II- 7-9 см, III- 6-8 см.
Определение перкуторных границ печени и ее размеров имеет диагностическое значение. Систематическое наблюдение за перкуторными границами печени и изменением высоты печеночной тупости позволяет судить об увеличении или уменьшении этого органа в течение заболевания.
^ Смещение верхней границы вверх чаще связано с:
внепеченочной патологией - высоким стоянием диафрагмы (асцит, метеоризм), параличом диафрагмы, пневмосклерозом правого легкого.
печеночной патологией - только при эхинококкозе и раке печени верхняя ее граница может смещаться вверх.
Смещение нижней границе вверх свидетельствует об уменьшении ее размеров (терминальная стадия цирроза печени).
^ Смещение нижней границы вниз наблюдается, как правило, при увеличении органа в результате различных патологических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококк, застой крови при сердечной недостаточности и др.).
^ Перкуссия селезенки
При исследовании системы кроветворных органов перкуссия имеет ограниченное значение: она используется лишь для ориентировочного определения размеров селезенки. Так как она находится в окружении органов, содержащих воздух (желудок, кишки, легкие), точно определить ее размеры и границы с помощью перкуссии нельзя. Перкуссию проводят в положении больного стоя или лежа на боку по методу Образцова . Перкутировать нужно очень тихо от ясного звука к тупому.
Для определения поперечника селезеночной тупости перкуссию ведут по линии, располагающейся на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии (эта линия соединяет грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра). Перкутируют от ясного легочного звука к притупленному (тупому) и далее до появления ясного звука. В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами: ее размер 4-6 см.
Длинник перкутируют по методу А.А. Шелагурова. Палец-плессиметр устанавливают у края реберной дуги перпендикулярно X ребру. Перкутируют от ясного перкуторного тона до притупленного (первая точка). Затем палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно X ребру по задней подмышечной линии. Тихую перкуссию ведут непосредственно по X ребру по направлению к первой точке (вторая точка). Отрезок, соединяющий эти точки, составляет длинник селезенки. Длинник селезенки заходит медиальнее реберно-суставной линии, перкуторный размер тупости длинника селезенки равен 6-8 см.
В положении на правом боку проперкутировать селезенку у здоровых лиц не удается, так как она смещается вглубь брюшной полости под своей тяжестью. Появление притупленного перкуторного звука в этом положении на месте селезенки - признак ее увеличения (симптом Рагозы).
Второй метод . Определяют вертикальный и передне-задний размеры органа. Исследование проводится в положении больного на спине или стоя, а также в положении на правом боку. Для определения верхней и нижней границ перкуссия производится по средней подмышечной линии. Притупление, соответствующее местоположению селезенки, занимает область от IX-ого до XI-ого ребра. Ширину селезенки методом перкуссии определяют по 10-ому ребру или параллельно ему по середине вертикального размера органа. Она составляет 4-7 см.
^ Перкуссия почек
При перкуссии почек используют метод поколачивания кулаком правой руки по тылу левой руки, положенной на поясничную область.
Можно производить поколачивание непосредственно локтевым краем выпрямленной ладони правой руки по поясничной области. Ощущение болезненности в поясничной области является положительным результатом исследования (положительный симптом Пастернацкого).
^ Перкуссия мочевого пузыря
Перкуссия мочевого пузыря при его переполнении мочой дает над лобком тупой звук. Опорожненный мочевой пузырь дает тимпанический перкуторный тон.
Перкуссия при заболеваниях желез внутренней секреции и органов кроветворения имеет вспомогательное значение. В частности, перкуторно можно определить загрудинное расположение зоба, в ряде случаев - эндокринные опухоли брюшной полости. При заболеваниях крови имеет значение динамическое определение перкуторных границ печени и селезенки. Перкуссия (покалачивание) по плоским костям (грудине, ребрам) нередко выявляет болезненность. Этот симптом характерен для анемий, миеломной болезни, эритремии и лейкозов.
В терапевтической практике для исследования нервной системы и разграничения видов угнетения сознания используется перкуссия для определения сухожильных рефлексов. Для определения коленного рефлекса наносят короткий удар перкуссионным молоточком или ульнарным краем ладони по связке надколенника, между коленной чашечкой и местом прикрепления четырехглавой мышцы.
Ахиллов рефлекс вызывают перкуссионным ударом по ахиллову сухожилию. Во время исследования нога должна быть согнута в колене и стопе. Удар по ахиллову сухожилию приводит к сокращению икроножной мышцы.
Рефлекс сухожилия двуглавой мышцы вызывают ударом по сухожилию при несколько отведенном книзу и согнутом предплечье.
Перкуторный метод наряду с другими описанными сферами его применения при исследовании органов брюшной полости имеет важное значение для определения причины увеличения живота и, в частности, для выявления признаков асцита. Над местами скопления свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо тимпанита определяется тупой звук, причем в зависимости от положения тела зона притупления быстро смещается. Поэтому для обнаружения асцита проводят перкуссию живота при различных положениях больного: лежа на спине и боку, стоя, а также в коленно-локтевом положении. Перкуссию ведут от области тимпанического звука. Палец-плессиметр при этом располагают параллельно предполагаемому уровню жидкости. Применяют тихие перкуторные удары.
При перкуссии живота в положении больного лежа на спине палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии так, чтобы средняя фаланга его лежала на пупке. Перкутируют по пупочной линии поочередно в направлении правого и левого боковых отделов (фланков) живота до перехода тимпанита в тупой звук (рис. 64а).
В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости. В этом случае при проведении перкуссии аналогичным образом в положении больного лежа как на правом, так и левом боку (рис. 64б) граница притупленного звука над жидкостью в нижележащем фланке живота сместится в медиальном направлении, а граница тупого звука в вышележащем фланке будет соответствовать ее нормальному положению.
При переходе больного в вертикальное положение жидкость переместится в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых отделах живота будет выявляться тимпанит, а перкуссия по вертикальным опознавательным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота выявит область тупого звука с горизонтальной верхней границей (рис. 65а).
При переходе больного в коленно-локтевое положение участок тупого звука переместится в пупочную область, тогда как в остальных отделах живота будет определяться тимпанит. Перкуссию при этом проводят по направлению к пупку, начиная ее последовательно от правого и левого боковых фланков живота, мечевидного отростка и лобка (рис. 65б).
Метод перкуссии в коленно-локтевом положении позволяет выявить даже небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Применяя описанный метод, необходимо иметь в виду следующее. У больных с выраженным асцитом иногда в брюшной полости скапливается такое значительное количество транссудата, что при любом положении больного над всеми отделами живота выявляется тупой перкуторнъгй звук. В этих случаях учитывают данные осмотра: размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной стенки и пупка (с. 172).
При некоторых патологических состояниях в брюшной полости может накапливаться воспалительный выпот (экссудативный перитонит) или кровь (внематочная беременность, разрыв селезенки или печени и др.). У таких больных при перемене положения тела жидкость в брюшной полости перемешается значительно медленнее, чем при асците. Более того, при наличии в брюшной полости осумкованного экссудата, например у больных туберкулезным слипчивым перитонитом, граница тупости над жидкостью при перемене положения изменяться не будет.
При образовании в брюшной полости большой кисты, как правило, она локализуется в срединных отделах живота, где и определяется участок притупления независимо от положения тела больного, тогда как в боковых отделах живота сохраняется тимпанит. Такие кисты чаше всего исходят из поджелудочной железы или яичников.
Кроме указанных причин, увеличение живота может быть вызвано также метеоризмом и ожирением. При наличии метеоризма над всеми отделами живота при перкуссии определяется тимпанический звук.
У больных с выраженным ожирением над всеми отделами живота выявляется умеренное притупление перкуторного звука, не зависящее от перемены положения. Однако при этом не бывает такого выраженного увеличения размеров живота, как при асците с аналогичной перкуторной картиной. Отсутствуют также выпячивание пупка и истончение кожи брюшной стенки. Напротив, отмечаются значительное утолщение подкожного жирового слоя живота и общие признаки ожирения.
В сомнительных случаях наряду с перкуссией для выявления асцита необходимо дополнительно использовать метод зыбления (флюктуации). Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Врач кладет левую ладонь на правый фланк живота, а сомкнутыми пальцами правой руки производит быстрые толчкообразные движения по симметричному участку левого фланка живота. При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ошушает колебания жидкости в виде волн зыбления, проходящих из левой половины живота в правую.
Чтобы отличить зыбление от передаточных колебаний напряженной брюшной стенки, следует попросить ассистента надавить локтевым краем ладони на живот вдоль срединной линии в области пупка и повторить исследование (рис. 66). Если зыбление сохранилось, значит в брюшной полости выпот, а если колебания исчезли, значит они были передаточного характера.
Компот из вишни на зиму в банках (8 рецептов)
Компот из облепихи: вкусный защитник здоровья вашего ребенка Можно ли делать компот из облепихи
К чему снится салат из овощей: разбираемся в сновидении
Мифы о сотворении мира египетская мифология
Выручка в зарубежных странах