Реанимация - это комплекс мероприятий, направленных на оживление организма. Задачей реаниматолога является восстановление и поддержание сердечной деятельности, дыхания и обмена веществ больного. Реанимация наиболее эффективна в случаях внезапной остановки сердца при сохранившихся компенсаторных возможностях организма. Если же остановка сердца произошла на фоне тяжелого, неизлечимого заболевания, когда полностью истощены компенсаторные возможности организма, реанимация неэффективна.
Различают три вида терминальных состояний: предагональное состояние, агония, клиническая смерть.
Предагональное состояние. Больной заторможен, отмечается выраженная одышка, кожные покровы бледные, цианотичные, артериальное давление низкое (60-70 мм рт. ст.) или не определяется совсем, слабый частый пульс.
Агония. Глубокая стадия процесса умирания, которая характеризуется отсутствием сознания (пульс нитевидный или исчезает совсем, артериальное давление не определяется). Дыхание поверхностное, учащено, судорожное или значительно урежено.
Клиническая смерть. Наступает сразу после остановки дыхания и кровообращения. Это своеобразное переходное состояние от жизни к смерти, длящееся 3-5 мин. Основные обменные процессы резко снижены и в отсутствие кислорода осуществляются за счет анаэробного гликолиза. Через 3-5 мин наступают необратимые явления, прежде всего в центральной нервной системе, и наступает истинная, или биологическая, смерть.
Остановка сердца может быть внезапной или постепенной на фоне длительного хронического заболевания. В последнем случае остановке сердца предшествует предаго-ния и агония. Причинами внезапной остановки сердца являются: инфаркт миокарда, закупорка (обструкция) верхних дыхательных путей инородными телами, рефлекторная остановка сердца, ранение сердца, анафилактический шок, электротравма, утопление, тяжелые метаболические нарушения (гиперкалиемия, метаболический ацидоз).
Признаками остановки сердца, т. е. наступления клинической смерти, являются: 1) отсутствие пульса на сонной артерии; 2) расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет; 3) остановка дыхания; 4) отсутствие сознания; 5) бледность, реже цианоз кожных покровов; 6) отсутствие пульса на периферических артериях; 7) отсутствие артериального давления; 8) отсутствие тонов сердца. Время для установления диагноза клинической смерти должно быть предельно коротким. Абсолютными признаками являются отсутствие пульса на сонной артерии и расширение зрачка с отсутствием его реакции на свет. При наличии этих признаков следует сразу же приступить к реанимации. Сердечно-легочная реанимация состоит из четырех этапов: I - восстановление проходимости дыхательных путей; II - искусственная вентиляция легких; III - искусственное кровообращение; IV - дифференциальная диагностика, медикаментозная терапия, дефибрилляция сердца.
Первые три этапа могут быть проведены во внеболь-ничных условиях и немедицинским персоналом, имеющим соответствующие навыки по реанимации. IV этап осуществляется врачами скорой медицинской помощи и реанимационных отделений.
I этап-восстановление проходимости дыхательных путей. Причиной нарушения проходимости дыхательных путей могут быть слизь, мокрота, рвотные массы, кровь, инородные тела. Кроме того, состояние клинической смерти сопровождается мышечной релаксацией: в результате расслабления мышц нижней челюсти последняя западает, тянет корень языка, который закрывает вход в трахею.
Пострадавшего или больного необходимо уложить на спину на твердую поверхность, повернуть голову набок, скрещенными I и II пальцами правой руки раскрыть рот и очистить полость рта носовым платком или салфеткой, намотанными на II или III пальцы левой руки (рис. 3). Затем голову повернуть прямо и максимально запрокинуть назад. При этом одна рука размещается под шеей, другая располагается на лбу и фиксирует голову в запрокинутом виде. При отгибании головы назад нижняя челюсть оттесняется вверх вместе с корнем языка, что восстанавливает проходимость дыхательных путей.
II этап - искусственная вентиляция легких. На первых этапах сердечно-легочной реанимации она осуществляется методами «изо рта в рот», «изо рта в нос» и «изо рта в рот и в нос» (рис. 6).
Для проведения искусственного дыхания методом «изо рта в рот» оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего, а если пострадавший лежит на земле, то опускается на колени, одну руку подсовывает под шею, вторую кладет на лоб и максимально запрокидывает голову назад, I и II пальцами зажимает крылья носа, свой рот плотно прижимает ко рту пострадавшего, делает резкий выдох. Затем отстраняется для осуществления больным пассивного выдоха. Объем вдуваемого воздуха - от 500 до 700мл. Частота дыхания-12 раз в 1 мин. К нтролем правильности проведения искусственного дыхания является экскурсия грудной клетки -- раздувание при вдохе и спадение при выдохе.
При травматических повреждениях нижней челюсти или в случаях, когда челюсти плотно стиснуты, рекомендуется проводить ИВЛ методом «изо рта в нос». Для этого, положив руку на лоб, запрокидывают голову назад, другой рукой захватывают нижнюю челюсть и плотно прижимают ее к верхней челюсти, закрывая рот. Губами захватывают нос пострадавшего и производят выдох. У новорожденных детей ИВЛ осуществляется методом «изо рта в рот и в нос». Голова ребенка запрокинута назад. Своим ртом реаниматор охватывает рот и нос ребенка и осуществляет вдох. Дыхательный объем новорожденного составляет 30 мл, частота дыхания - 25-30 в минуту.
В описанных случаях ИВЛ необходимо осуществлять через марлю или носовой платок, чтобы предупредить инфицирование дыхательных путей лица, проводящего реанимацию. С этой же целью ИВЛ можно проводить с помощью 5-образной трубки, которая используется только медицинским персоналом (см. рис. 5, г). Трубка изогнута, удерживает корень языка от западения и тем самым предупреждает обтурацию дыхательных путей. 8-образную трубку вводят в ротовую полость изогнутым концом вверх, скользя по нижнему краю верхней челюсти. На уровне корня языка осуществляют поворот ее на 180°. Манжетка трубки плотно закрывает рот пострадавшего, а нос его зажимают пальцами. Через свободный просвет трубки осуществляют дыхание.
Сердечно-легочная реанимация, осуществляемая одним (а) и двумя лицами (б).
ИВЛ можно проводить также лицевой маской с мешком Амбу. Маску накладывают на лицо пострадавшего, закрывая рот и нос. Узкую носовую часть маски фиксируют большим пальцем, нижнюю челюсть приподнимают вверх тремя пальцами (III, IV, V), II палец фиксирует нижнюю часть маски. Одновременно голова фиксируется в запрокинутом положении. Ритмичным сжатием мешка свободной рукой производят вдох, пассивный выдох осуществляется через особый клапан в атмосферу. К мешку можно подвести кислород.
III этап-искусственное кровообращение - осуществляется с помощью массажа сердца. Сжатие сердца позволяет искусственно создать сердечный выброс и поддержать циркуляцию крови в организме. При этом восстанавливается кровообращение жизненно важных органов: мозга, сердца, легких, печени, почек. Различают закрытый (непрямой) и открытый (прямой) массаж сердца.
На догоспитальном этапе, как правило, проводится закрытый массаж, при котором сердце сжимается между грудиной и позвоночником. Манипуляцию необходимо проводить, уложив больного на твердую поверхность или подложив под его грудную клетку щит. Ладони накладывают одна на другую под прямым углом, расположив их на нижней трети грудины и отступив от места прикрепления мечевидного отростка к грудине на 2 см (рис. 6). Надавливая на грудину с усилием, равным 8-9 кг, смещают ее к позвоночнику на 4-5 см. Массаж сердца осуществляется непрерывно ритмичным надавливанием на грудину прямыми руками с частотой 60 надавливаний в минуту.
У детей до 10 лет массаж сердца осуществляют одной рукой с частотой 80 надавливаний в минуту. У новорожденных наружный массаж сердца проводят двумя (II и III) пальцами, их располагают параллельно сагиттальной плоскости грудины. Частота надавливаний 120 в минуту.
Открытый (прямой) массаж сердца применяется при операциях на грудной клетке, ее травмах, значительной ригидности грудной клетки и неэффективном наружном массаже. Для осуществления открытого массажа сердца производят вскрытие грудной клетки в четвертом межре-берье слева. Руку вводят в грудную полость, четыре пальца подводят под нижнюю поверхность сердца, большой палец располагают на его передней поверхности. Проводят массаж ритмичным сжатием сердца. При операциях, когда грудная клетка широко раскрыта, открытый массаж сердца можно проводить, сжимая сердце двумя руками. При тампонаде сердца необходимо вскрыть перикард.
Реанимационные мероприятия могут быть проведены одним или двумя лицами (рис. 7, а, б). При проведении реанимационных мероприятий одним лицом оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего. После того как поставлен диагноз остановки сердца, очищена полость рта, производятся 4 вдувания в легкие методами «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Затем последовательно чередуют 15 надавливаний на грудину с 2 вдуваниями в легкие. При проведении реанимационных мероприятий двумя лицами оказывающие помощь стоят по одну сторону от пострадавшего. Один осуществляет массаж сердца, другой - ИВЛ. Соотношение между ИВЛ и закрытым массажем составляет 1:5, т. е. одно вдувание в легкие осуществляется через каждые 5 надавливаний на грудину. Проводящий ИВЛ контролирует по наличию пульсации на сонной артерии правильность проведения закрытого массажа сердца, а также следит за состоянием зрачка. Два человека, проводящие реанимацию, периодически меняются. Реанимационные мероприятия у новорожденных проводятся одним лицом, который осуществляет последовательно 3 вдувания в легкие, а затем 15 надавливаний на грудину.
Об эффективности реанимации судят по сужению зрачка, появлению его реакции на свет и наличию рого-вичного рефлекса. Поэтому реаниматор периодически должен следить за состоянием зрачка. Через каждые 2-3 мин необходимо прекращать массаж сердца, чтобы определить "появление самостоятельных сокращений сердца по пульсу на сонной артерии. При их появлении необходимо прекратить массаж сердца и продолжать ИВЛ.
Первым двум этапам сердечно-легочной реанимации (восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких) обучают широкую массу населения-школьников, студентов, рабочих на производстве. Третьему этапу-закрытому массажу сердца - обучаются работники специальных служб (милиции, ГАИ, пожарной охраны, службы спасения на воде), средний медицинский персонал.
IV этап - дифференциальная диагностика , медикамеитозная терапия, дефибрилляция сердца - осуществляется только врачами-специалистами в отделении реанимации или в реанимобиле. На этом этапе проводятся такие сложные манипуляции, как электрокардиографическое исследование, внутрисердечное введение лекарственных средств, дефибрилляция сердца.
1. Искусственное дыхание (искусственная вентиляция легких) изо рта в рот; изо рта в нос; рот в рот; положить на ровную поверхность
Валик под голову (выпрямить трахею)
Руками выдвинуть нижнюю челюсть и зажать нос; дышать в рот.
рот в нос: не выдвигать челюсть, закрыть рот, а дышать в нос.
Может быть начато незамедлительно. Проводится в любых условиях и как угодно.
2. Массаж сердца . Шифф первым сообщил об этом
а) прямой (открытый) массаж :
вскрытие грудной клетки
одной или двумя руками сжимать с частотой 60-70/мин.
б) непрямой (закрытый) массаж :
на нижнюю треть грудины.
приблизить на 3-4 см к позвоночнику
частота 50-70/мин.
На каждые 4-6 надавливаний на грудину - 1 искусственный вдох.
Эффективность
Сужение зрачков, появление пульса на сонной артерии.
АД не ниже 70 мм рт. ст. (если ниже - не работают почки).
С момента начала оживления клиническая смерть прекращается. Оживление может быть даже через 3-8 часов после начала искусственного дыхания и массажа сердца.
3 . При оживлении эффективно внутриартериальное переливание крови :
а) раздражение рецепторов сосудов - импульсация от них в ЦНС
б) быстрая доставка кислорода к сердцу и мозгу
Артериальное нагнетание крови.
4. Дефибрилляция сердца
Мощный (тысячи вольт) кратковременный (доли секунды) электрический разряд(восстановление кровообращения)
Клиническую смерть можно продлить:
1. Искусственная гипотермия
При температуре тела равной 20-25 о С клиническая смерть удлиняется в 25 раз. Восстанавливается работа ферментов, прекращающих деятельность при клинической смерти.
2. Гипербарическая оксигенация.
При обычном атмосферном давлении 0,3 об% О 2 растворено в плазме крови. При повышении давления в барокамере дополнительно растворяется какое-то количество кислорода в крови (по закону Бойля-Мариотта - чем больше давление газа над жидкостью, тем больше его растворяется в этой жидкости).
3. Искусственное сердце.
7. Учение об этиологии. Основные теории возникновения болезни: монокаузализм, кондиционализм, конституционализм, их критическая оценка. Современные представления о причинах и условиях возникновения болезни.
Этиология(от греч.aitia- причина,logos-учение)- учение о причинах и условиях возникновения болезни.
Монокаузализм - направление в этиологии,согласно которому всякая болезнь имеет одну единственную причину,и столкновение организма с этой причиной должно непременно привести к болезни.
НО: далеко не каждая болезнь вызывается бактериями;наличие микробов в организие еще не означает болезнь(может быть носительство).Монокаузализм не учитывал взаимодействие болезнетворного фактора и организма,изменчивость первого и огромных защитных возможносей второго;не учитывал,что причина болезни действует не одна(другие факторы могут способствовать или препятствовать действию причины)
Кондиционализм - истинно научный подход заключается не в поисках причин болезни,а в рассмотрении всей совокупности условий,в которых эта болезнь проявилась. Все условия принципиально равнозначны. Сочетание условий для развития болезни определяется не объективными факторами окружающей среды больного,а состоянием самого больного,его сознанием,поведением и личностью.Больной сам создает себе свою болезнь.
Этот подход обезоруживает врача(раз нет причины,нет необходимости искать ее и бороться против нее).Т.о. кондиционализм не состоятелен.
Конституционализм -
Современное представление о причинности в патологии опирается на следующие положения:
- Все явления в природе имеют свою причину
- Причина материальна,она существует вне и независимо от нас
- Причина болезни взаимодействует с организмом,т.е. изменяя его,она изменяется и сама
- Причина придает болезни специфичность(среди множества факторов,действующих на организм,есть один,кот. придает процессу неповторимые черты)
- Причина действует в определенных условиях,которые могут повлиять на конечный эффект
Факторы риска- те факторы,кот. имеют ближайшее отношение к формированию данного заболевания; они являются причинами или условиями или даже звеньями патогенеза данного заболевания.
Условия отличаются от причины тем,что причина одна,а условий много,они не обязательны для возникновения болезни и не придают ей специфичности.
Есть условия,способствующие действию причины и препятствующие.
8. Принцип обратной связи в норме и патологии (И.П. Павлов, М.М. Завадовский, П.К. Анохин). Понятие о патологической системе, ее отличияот функциональной системы.
Физиологич.(функц.) система- динамичная саморегулирующаяся организация,деятельность которой направлена на достижение биологически полезного результата,носит приспособительный,адаптац.характер.
Деятельность этой системы соответствует требованиям момента,особенностям действия раздражителя,накопленному опыту встреч с ним или с данной ситуацией.
По достижению результата по принципу обратной связи самоустраняется,т.е. «снимает» саму систему.
Патол.система- система,формирущаяся в больном организме в результате полома,повреждения элементов функц.системы,их распада и характеризующаяся возникновением новой функц.организации из элементов функц.системы,работающая в новом необычайном режиме и дающая новый результат.
Деятельность этой системы не имеет адаптац. значения,т.е.:
· не соответствует ни действующему раздражителю,
· ни опыту встреч с ним,
· ни требованиям момента,
· более того, результат ее деятельности может играть биологически отрицат., дезадаптационную роль для организма.
Система не корригируется по ходу реакции, а по достижении «результата» система не исчезает.
В развитии пат. процессов и болезней важно знать основное звено в цепи возникающих в организме нарушений.Своевременная ликвидация главного звена приводит к устранению процесса в целом.
Возникшее в ходе развития пат.процесса нарушение функции органа или системы нередко само становится фактором (причиной)процесса,вызывающим это нарушениею.Т.е. причинно-следственные отношения меняются местами.Это положение в медицине называют «порочным кругом» Например,при кровопотере резкое ухудшение транспорта кислорода приводит к острой недостаточности сердца,что еще больше ухудшает транспорт кислорода.
9. Взаимосвязь сомы и психики в норме и патологии. Роль охранительного торможения в патологии. Слово как болезнетворный и лечебный фактор. Медицинская деонтология. Понятие об ятрогении.
Дуализм - деление организма на две части: сому и психику.
Унитаризм - психика - результат работы определенного материального субстрата (современное представление
Связь сомы и психики:
Пищеварение:
Мнимое кормление - в желудок пища не поступает, но желудочный сок вырабатывается, причем его состав зависит от вида пищи.
Задержка дыхания при эмоциональных переживаниях.
Обмен веществ:
Настройка на поездку в Сибирь или назад в Москву.
Настройка спортсменов перед травмой.
Учащение сокращений сердца при эмоциях (радость, испуг).
Пути и методы изучения взаимосвязи сомы и психики при патологии:
1. Изучение психики у соматических больных и соматики у психических больны.
Брюшной тиф - депрессий, апатия, угнетение.
Сыпной тиф - возбуждение, бред, галлюцинации.
2. Изучение изменений в органах и тканях при неврозах.
Экспериментальный невроз у собаки:
Ранее старение, снижение сопротивления к инфекциям, увеличение процента спонтанных опухолей.
При неврозах:
· язвенная болезнь желудка
· стенокардия
· вегетоневрозы
3. Изучение патологических рефлексов, влияния отрицательных эмоций на возникновение течения и исход заболевания.
Рефл.: сердечные приступы, в обстановке, которая раньше была при перенесенном инфаркте.
Многие болезни возникают от внушения и самовнушения:
10. Взаимоотношения между местными и общими, специфическими и неспецифическими проявлениями болезни на примере патологии полости рта и челюстно-лицевой области.
Нейроны, основные функциональные элементы нервной системы, не обладают способностью к регенерации - они высоко специализированы и гибель их невосполнима. Поэтому термин «сердечно-легочная» логично заменен на «сердечно-легочно-мозговая реанимация» ибо конечной целью любых этапов реанимационных мероприятий является восстановление функций мозга. Комплекс этапов простейших методов реанимации доступен практически всем лицам, не имеющим медицинского образования. Нередко терминальные состояния возникают за пределами лечебных учреждений, в отсутствие медицинских работников и требуют от лиц находящихся по близости – простейших и эффективных мер. Поэтому обучение медицинских работников основам реанимации имеет важное государственное значение, так как является основой сохранения жизни многих тысяч пострадавших, у которых вследствие различных причин внезапно наступила остановка сердца. Таких причин много:инфаркт миокарда, травма, утопление, отравление, поражение электрическим током или молнией, токсическое действие анестетиков и миорелаксантов, острое массивное кровотечение, кровоизлияние в жизненно важные центры головногомозга и т. д. Внезапная остановка кровообращения являетсяабсолютным показанием к проведению реанимации в отличие от смерти, наступившей в результате финальной стадии хронического неизлечимого заболевания. В первый момент оказания помощи не важна причина, потому что действия по спасению человека всегда одинаковы.
Согласно указанному руководству П. Сафара, оживление организма складывается из трех фаз:
Фаза I – основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма (фаза экстренной оксигенации). Эта фаза слагается из ряда последовательных этапов:
А). Контроль и восстановление проходимости дыхательных путей.
Б). ИВЛ и оксигенация легких пострадавшего.
В). Определение пульсации крупных сосудов, искусственное поддержание кровообращения путем массажа сердца, контроль за кровотечением, соответствующая укладка пострадавшего.
Фаза II – дальнейшие мероприятия по восстановлению самостоятельного кровообращения и стабилизации деятельности сердечно-легочной системы путем восстановления близкого к норме артериального транспорта кислорода (Фаза восстановления самостоятельного кровообращения). Эта фаза состоит из трех этапов:
Г). Введение фармакологических средств и внутривенная инфузия растворов.
Д). Электрокардиоскопия (электрокардиография).
Е). Электрическая дефибрилляция.
Фаза III – Пролонгированные мероприятия по восстановлению, сохранению и поддержанию адекватной функции мозга и других жизненно важных органов (фаза реанимации мозга и постреанимационной интенсивной терапии). Эта фаза также подразделяется на три этапа:
Ж). Установление причины и лечение остановки сердца. Определение возможности спасения пострадавшего.
З). Мероприятия по восстановлению полноценной функции мозга с помощью новых средств и методов.
И). Длительная интенсивная терапия жизненно важных органов в постреанимационном периоде.
Метод сканирования позволяет определить расположение щитовидной железы, активность функционирующей ткани, выявить гипо- и гипертиреоидные узлы, что имеет существенное значение при оперативном вмешательстве на щитовидной железе. Определение методом сканирования веса железы помогает правильно дозировать лечебную дозу радиоактивного йода.
Аппарат для сканирования снабжен электромеханическим регистрирующим устройством и синхронно двигающимся сцинтилляционным датчиком. Для исследования применяют дозу радиоактивного йода в 10-20 мккюри; измерение начинают не ранее чем через 24 часа после введения препарата. Больному придают удобное горизонтальное положение (голова на подушке, несколько откинута назад). Сканирование (см.) начинают на 2-3 см выше или ниже щитовидной железы, коллиматор сцинтилляционного датчика приближают вплотную к поверхности шеи так, чтобы верхняя часть грудины не мешала исследованию. Сканирование проводят при определенном режиме работы аппарата; скорость движения датчика по строкам составляет 10 см/мин, чувствительность 5-6, диапазон измеряемой скорости счета 0,5-1, плотность штриховки 1 мм, отсечка фона 15-20%, диаметр цилиндрического отверстия коллиматора 0,6-0,8 см (см. Сканеры).
На сканограмме рисунок щитовидной железы здорового человека имеет форму бабочки или U-образную форму. При этом рельеф рисунка выражен слабо (рис. 10); у больных диффузным токсическим зобом, сканограмма отличается как по величине органа, так и по интенсивности накопления препарата, а соответственно и по степени рельефности рисунка (рис. 11).
Рис. 10. Сканограмма нормально функционирующей щитовидной железы.
Рис. 11. Сканограмма щитовидной железы при диффузном токсическом зобе.
У больных диффузным токсическим зобом, принимавших тиреостатические или йодные препараты, может отмечаться уменьшение контрастности рисунка, но форма и увеличенные размеры железы при этом будут сохраняться.
Метод сканирования позволяет дифференцировать узловой гипертиреоидный зоб от гипотиреоидного, а также выявлять разнообразные смешанные формы, при которых имеются единичные или множественные узлы совместно с диффузно увеличенной тканью щитовидной железы; можно также довольно четко отдифференцировать диффузное увеличение от солитарного узла.
Дифференциальная диагностика гипертиреоидных и гипотиреоидных узлов методом сканирования приобретает большое практическое значение. Так, если токсическая с активным накоплением в ней J 131 расценивается как доброкачественная опухоль, то гипотиреоидные узлы более чем в 10% случаев являются злокачественными (рис. 12 и 13).
Рис. 12. Сканограмма щитовидной железы при токсической аденоме.
Рис. 13. Сканограмма щитовидной железы при нетоксической аденоме.
Рис. 14. Сканограмма загрудинно расположенного зоба.
Рис. 15. Сканограмма подъязычного зоба.
Метод сканирования имеет значение и для выявления атипично расположенной щитовидной железы (рис. 14 и 15). У больных, страдающих микседемой, на сканограмме не определяется обычно четких контуров щитовидной железы, а видны лишь отдельные участки накопления радиоактивного йода.
Компот из вишни на зиму в банках (8 рецептов)
Компот из облепихи: вкусный защитник здоровья вашего ребенка Можно ли делать компот из облепихи
К чему снится салат из овощей: разбираемся в сновидении
Мифы о сотворении мира египетская мифология
Выручка в зарубежных странах