Массаж после перенесенного инсульта: когда и как его делать. Массаж при нарушениях мозгового кровообращения Техника массажа головы при нарушении мозгового кровообращения

Последствия острого нарушения мозгового кровообращения Задачи массажа Улучшить лимфо– и кровообращение, способствовать восстановлению функции, противодействовать образованию контрактур, снизить повышенный тонус мышц, уменьшить содружественные движения, а также

Последствия острого нарушения мозгового кровообращения Задачи массажа. Улучшить крово– и лимфообращение, способствовать восстановлению функции, противодействовать образованию контрактур, содействовать снижению повышенного тонуса мышц, уменьшить содружественные

Последствия острого нарушения мозгового кровообращения Рис. 118. Точки воздействия при артрите коленного сустава Рис. 119. Точки воздействия при болях в локтевом суставе Рис. 120. Точки воздействия при болях в плечевом суставе Рис. 121. Точки воздействия при артрите

Массаж при последствиях нарушения мозгового кровообращения

Причиной расстройства кровообращения в сосудах головного мозга являются гипертоническая болезнь, атеросклероз, васкулиты, обусловленные ревматизмом, узелковым периартериитом, облитерирующим тромбангиитом; аневризмы, интоксикации, травмы, опухоли мозга, болезни крови.

Клинически различают инсульты и динамические (преходящие) расстройства кровообращения.

Острый период динамического расстройства кровообращения проявляется симптомами общемозгового криза и признаками очаговых нарушений соответственно области пораженного сосуда. Чаще всего страдают ветви вертебробазилярного бассейна и средней мозговой артерии. При этом возникают преходящие парезы и параличи конечностей, парестезии, афазия, нарушения со стороны черепно-мозговых нервов. Эти явления быстро исчезают (через несколько минут, часов), реже сохраняются в течение нескольких дней.

При ишемических инсультах, обусловленных тромбозом, спазмом сосудов, сосудистая катастрофа развивается медленно, с предвестниками, без потери сознания. Инсульты геморрагические, вызванные разрывом сосуда, диапедезом, происходят внезапно.

Симптоматика при инсультах обусловлена локализацией и величиной очага поражения в полушариях, стволе мозга или мозжечке. Инсульт и его остаточные явления проявляются парезами или параличами (гемиплегия, моноплегия), расстройством чувствительности на стороне, противоположной очагу, нарушением зрения, речи, наличием патологических рефлексов, трофическими нарушениями в конечностях. Характер двигательных нарушений также имеет особенности в зависимости от поражения того или иного сосуда мозга.

Чаще других, по данным Л. Л. Гусевой (1962), поражается средняя мозговая артерия, что проявляется моно- или гемиплегией, гемианопсией, расстройством речи, иногда гемигипестезией. При этой локализации процесса в большей степени нарушаются движения в дистальных отделах конечностей, рука страдает больше, чем нога. Крайне затруднено разгибание плеча, его наружная ротация, приведение и отведение кисти, разгибание пальцев в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, ротационные движения в тазо-бедренном суставе, сгибание в коленном и разгибание в голено-стопном суставах, пронация стопы.

При поражении в зоне передней мозговой артерии в основном нарушаются движения в дистальном отделе ноги и проксимальном отделе руки. При локализации процесса в задней мозговой артерии выявляется гемиатаксия с атетозными и хореическими гемипарезами. Мозжечковые нарушения являются ведущими при патологии в задней нижней мозжечковой артерии. Тромбоз внутренней сонной артерии сопровождается пирамидным гемипарезом или монопарезом; при левосторонней локализации параличу сопутствует моторная или моторносенсорная афазия, гипестезия, судорожные припадки, зрительные расстройства.

Синдром "альтернирующей оптико-пирамидной гемиплегии" - атрофия зрительного нерва и слепота на стороне пораженной артерии и гемиплегия конечностей на противоположной стороне типичны для тромбоза общей сонной артерии.

Параличи и парезы при инсультах обусловлены поражением двигательных центров и путей. Они являются центральными (спастическими) и характеризуются повышенным тонусом мышц, непроизвольными содружественными движениями (синкинезии), высокими сухожильными рефлексами и наличием патологических рефлексов.

Полный паралич бывает лишь в начале заболевания, затем идет постепенное восстановление функции движения. Однако полное восстановление происходит далеко не всегда и могут оставаться стойкие парезы конечностей. При гемипарезах чаще и больше страдает рука, чем нога. Парезы охватывают все мышцы конечностей, но обычно более выражены в их дистальных отделах. Особенно нарушены следующие движения: 1) на верхней конечности поднимание плеча вверх, сгибание, разгибание, отведение и поворот кнаружи; в предплечье - супинация и разгибание; в кисти разгибание и отведение, в пальцах - отведение и оппозиция I пальца, разгибание пальцев; 2) на нижней конечности - разгибание пальцев и стопы, отведение и пронация ее, сгибание колена и бедра, отведение бедра и поворот его кнаружи.

Тонус мышц повышен, преимущественно в сгибателях руки, мышцах, приводящих и разгибающих ногу. В связи с этим добиться полного расслабления мышц очень трудно. Это усугубляется еще и тем, что рефлекторная возбудимость мышц повышена. При растяжении таких мышц в них непроизвольно возникает значительное напряжение. Это напряжение вызывает "сопротивление" мышц пассивным движениям. Активные движения ограничены, замедлены, некоординированы, в них нет плавности. Невозможно активное движение только в каком-либо одном сегменте конечности, к нему обязательно присоединяются движения других сегментов, так как центральным парезам свойственны содружественные движения. Всякое усилие увеличивает содружественные движения, которые возникают не только в одной пораженной конечности, но и в другой, а также в конечностях здоровой половины тела, в лице, туловище.

Различают синкинезии имитационные и глобальные. Имитационные синкинезии появляются в одной конечности при движениях другой. Так, при движении здоровой конечности точно это же движение воспроизводит парегичная и, наоборот, при движениях на стороне пареза возникает такое же на здоровой стороне. Или же одна пораженная конечность повторяет движение другой. Например, сгибание руки вызывает сгибание ноги.

Для глобальных синкинезии характерно, что при попытке выполнить изолированное движение усиливается огибательная контрактура в руке и разгибательная в ноге. В связи с тем что точки прикрепления ряда мышц длительно сближены, эти мышцы со временем укорачиваются, возникают контрактуры, а длительный покой ведет к тугоподвижности в суставах. Типичной для этих больных является контрактура типа Вернике - Мана, при которой плечо приведено, предплечье пронировано, рука согнута в локте под прямым или острым углом, кисть и пальцы согнуты, бедро разогнуто и приведено, голень разогнута, стопа в положении разгибания. Походка спастическая; при ходьбе нога описывает дугу кнаружи, выносится вперед, рука еще больше сгибается. Ухудшают движения волнения, физическое напряжение, усталость, холод. В тепле при хорошем общем состоянии, рациональных физических упражнениях и массаже движения выполняются легче. Нарушается осанка, могут иметь место сколиозы, изменение наклона таза и т. д.

Больные страдают в первую очередь от нарушения двигательной функции. Кроме того, выражены быстрая утомляемость, общая слабость, пониженное внимание, плохая память, снижение интеллекта, отмечается повышенная раздражительность, отсутствует критическое отношение к своему состоянию. Нередко отмечаются головная боль, тяжесть и шум в голове, нарушен сон, наблюдаются боли в области сердца.

Г. Р. Ткачева (1964) обращает внимание на частое появление боли в плечевом суставе (до 80%), реже в луче-запястном, в суставах пальцев руки и еще реже в локтевом и суставах ноги. Боли появляются в течение 1-2-й недели заболевания. Упорный, длительный характер болей отрицательно сказывается на восстановлении двигательной функции. Это объясняется тем, что боль усиливается при движениях, что мешает полноценному использованию физических упражнений.

Болевые точки выявляются при пальпации в центре пятки, на подошвенной поверхности стопы у оснований I и V пальца, на подошвенной поверхности ногтевых фаланг пальцев ноги, ладонной поверхности ногтевых фаланг пальцев руки, у основания I пальца руки в месте прикрепления мышцы, противопоставляющей I палец, в паравертебральных точках шейных и грудных позвонков. Выражены вегетативно-сосудистые нарушения: конечности цианотичны, холодны, на стопе и кисти имеется отечность.

Течение инсульта длительное и разделяется на несколько стадий (фаз), переходящих одна в другую.

Л. Л. Гусева в соответствии с клиническими и патофизиологическими особенностями этих стадий, периодов (по С. Н. Давиденкову и Н. В. Коновалову) разработала показания и сроки начала применения массажа, лечения положением и лечебной гимнастикой.

В. Н. Мошков (1972) рекомендует начинать массаж с начала или с середины 2-й недели после кровоизлияния, а А. Ф. Вербов - через 15-20 дней после инсульта при условии общего удовлетворительного состояния, Г. Р. Ткачева - в течение первых 10 дней. По мнению Л. Л. Гусевой, при отсутствии коматозного состояния массаж, лечебная гимнастика и лечение положением возможны уже на 2-й день после инсульта. В случаях, когда после инсульта отдельные движения не утрачены, постельный режим соблюдается в течение 2-3 недель, а применение активных движений начинается в конце 1-й, начале 2-й недели после инсульта.

З. С. Мельницкая (1971) придает важное значение раннему назначению избирательного массажа, физических упражнений (пассивных и активных) и лечению положением для предупреждения болей и контрактур. Так, с учетом состояния больного автор советует применять указанные методы в течение 1-й недели после инсульта (при тромбозе на 3-й день, при геморрагии на 6-7-й день).

Методика применения лечебной гимнастики, лечения положением при гемипарезах сосудистого происхождения достаточно исчерпывающе освещена В. Н. Мошковым, С. И. Уаровой-Якобсон (1941), А. С. Иноземцевой (1941), а массажа - В. С. Марсовой (1927), А. Ф. Вербовым (1966). Следует подчеркнуть, что до 60-х годов эти вопросы разрабатывались для использования физических упражнений преимущественно в позднем восстановительном периоде.

В последнее время появились работы Г. Р. Ткачевой (1964), Л. Л. Гусевой (1962), М. А. Мартышина (1956), в которых обосновывается применение лечебной гимнастики и массажа в самые ранние сроки после инсульта.

Все авторы единодушны в вопросе о необходимости обязательного сочетания лечебной гимнастики, лечения положением и массажа. В последние годы, согласно клинико-физиологическим наблюдениям, обоснована методика применения физических упражнений. Однако в вопросе о методике массажа нет единого мнения. В. Н. Мошков (1972) считает целесообразным массировать избирательно на руке разгибатели, на ноте сгибатели голени и тыльные сгибатели стоны.

А. Ф. Вербов (1966) рекомендует использовать на первых процедурах для спастически сокращенных мышц поверхностное непрерывистое плоскостное и обхватывающее поглаживание, для растянутых мышц - поглаживание и полукружное растирание, а в последующем - легкое поперечное и щипцеобразное разминание для обеих указанных выше групп мышц.

По мнению А. В. Иониной (1955), Л. Л. Гусевой (1962), В. А. Третьяковой (1959), при повышенном тонусе мышц можно применять приемы поверхностного поглаживания, легкого растирания. М. М. Аникин, Г. Р. Ткачева (1961) для сгибателей руки рекомендуют легкое поглаживание. Массажу в этом плане специально посвящена только одна работа А. В. Сироткиной (1964). С помощью электромиографии, тонусометрии, артериальной осциллографии автор обосновывает целесообразность применения наряду с поглаживанием легкого растирания мышц, склонных к контрактурам, поглаживание, растирание и разминание растянутых мышц. Похлопывание и постукивание противопоказаны.

Задачи массажа: улучшить крово- и лимфообращение в паретичных мышцах, способствовать восстановлению функции, противодействовать образованию контрактур, содействовать снижению повышенного тонуса мышц, уменьшению содружественных движений, трофических нарушений в конечностях; способствовать общему оздоровлению и укреплению организма. При наличии болей содействовать их уменьшению.

Методика массажа дифференцируется с учетом особенностей клинических форм поражения, сроков, прошедших после инсульта; принимается во внимание причина, вызвавшая мозговую катастрофу (гипертоническая болезнь, атеросклероз, текущий ревматический процесс, травма головного мозга).

Область массажа: третичные конечности, спина с поясничной областью, грудь (на стороне поражения). Приемы массажа: различные виды поглаживания, растирания для спастических мышц. Спастичны на руке сгибатели пальцев, длинный сгибатель I пальца, сгибателя и приводящие мышцы кисти, пронаторы и сгибатели предплечья, мышцы, приводящие и опускающие плечо (особенно большая грудная мышца), поворачивающие его кнаружи. На ноге спастичны сгибатели и мышцы, су панирующие стопу, мышцы, разгибающие колено, приводящие, сгибающие, разгибающие и ротирующие бедро кнаружи (С И. Уарова-Якобсон). Для антагонистов перечисленных мышц применяют поглаживание, растирание, разминание в различных модификациях. Противопоказаны вибрация, похлопывание, постукивание.

Положение больного во время массажа . Больной лежит на спине, под его колени подложен валик из ваты. В случаях появления синкинезий немассируемую конечность фиксируют мешочками с песком. Массаж наружной поверхности ноги можно проводить в положении больного на здоровом боку. Заднюю поверхность ноги массируют в положении на животе, под живот подкладывают подушку, а под голено-стопные суставы - валик; голову кладут на подушку с невысоким изголовьем.

Последовательность проведения массажа . Процедуру начинают с массажа передней поверхности ноги, затем последовательно массируют большую грудную мышцу, руку, заднюю поверхность ноги, спину. Массаж конечностей начинают с проксимальных отделов и проводят в следующем порядке: голень, стопа, пальцы, затем большая грудная мышца, плечо, предплечье, кисть, пальцы. Направление движений согласно общепринятым массажным линиям указанных областей.

Исходя из патогенеза и клинических особенностей во время процедуры, специальному воздействию подлежат мышцы указанных областей и плечевой сустав (нервные стволы конечностей специальному воздействию не подвергаются).

Прежде чем приступить к приемам массажа, необходимо добиться максимального снижения тонуса мышц, их расслабления. С этой целью применяют специальные упражнения на расслабление, сначала на здоровой конечности, а затем на пораженной. Массажист для расслабления мышц руки одной рукой поддерживает снизу локоть больного, а другой - берет его за кисть, осторожно, медленно приподнимает и опускает руку встряхивающими движениями (В. М. Постникова, 1967). Снижению тонуса способствуют также пассивные упражнения. Так, круговые движения в плечевом суставе очень небольшой амплитуды с одновременным давлением на головку плечевой кости понижают тонус сгибателей плеча.

Для расслабления мышц ноги поддерживают стопу и также медленно, встряхивающими движениями поднимают и опускают ногу, раскачивают ее в стороны. Перед упражнением больной должен сделать вдох, а во время движения выдох, что способствует лучшему расслаблению мышц. После упражнения проводят легкое сотрясение мышц бедра и груди. Для проверки умения расслаблять мышцы массажист приподнимает здоровую конечность больного и отпускает ее, конечность больного должна свободно падать (массажист обеспечивает страховку от ушиба). А. Ф. Вербов для лучшего расслабления мышц считает необходимым согревание конечности перед массажем.

При очень высоком тонусе разгибателей голени рекомендуется следующий прием: массажист стоит сбоку от больного, лицом к его стопам, кладет свои руки с обеих сторон подколенной ямки и ладонными поверхностями ногтевых фаланг II-V пальцев надавливает и сжимает сухожилия, после этого сгибает ногу больного в тазо-бедренном и коленном суставах.

После этого перемещает руки на подколенную чашечку кнаружи и оказывает некоторое давление, стремясь ротировать ногу внутрь. Затем 2-3 раза сгибает и разгибает ногу в коленном суставе (не доводя движение до предельного разгибания).

Массажист для расслабления мышц стопы осторожно массирует, потряхивает ахиллово сухожилие.

Для снижения тонуса разгибателей предплечья растирают сухожилия у локтевого сустава.

Массаж ноги . Переднюю, внутреннюю поверхности бедра массируют в положении больного лежа на спине. Сначала применяют легкое, поверхностное непрерывистое, плоскостное и обхватывающее поглаживание, затем полукружное растирание попеременно с поглаживанием, после этого дифференцированно воздействуют на мышцы: а) передней группы - четырехглавую и портняжную, б) внутренней группы - натягивающую широкую фасцию бедра и приводящие.

Массаж передней группы мышц бедра . Четырехглавая мышца является единственным разгибателем голени, но одна ее головка служит сгибателем бедра (прямая мышца бедра). Эта мышца при гемипарезе спастична, поэтому воздействие на нее должно быть весьма щадящим, нежным. Массажист охватывает мышцу одной рукой всеми пальцами и ладонью, отводя I палец. Первый палец массирует в направлении от наружного края надколенной чашечки к верхнему краю большого вертела, остальные пальцы - от медиального края надколенной чашечки к передне-верхней ости подвздошной кости, где все пальцы соединяются. Затем это движение повторяют другой рукой. Используют приемы очень легкого поверхностного поглаживания, затем растирания с раздельным движением обеих рук параллельно в противоположном направлении и в одном направлении. Прием выполняют продольно и поперечно. Растирание производят ребром ладони и завершают поглаживанием.

Портняжная мышца участвует в сгибании бедра, при гемипарезе она обычно спастична, поэтому воздействие на эту мышцу также долито быть щадящим. Мышцу охватывают I и II пальцами, которые движутся от бугристости большеберцовой кости по наружному краю бедра в направлении передне-верхней ости подвздошной кости.

Массаж внутренней группы мышц бедра . Мышца, натягивающая широкую фасцию, участвует как и предыдущая мышца, в сгибании бедра, спастична. На эту мышцу нужно оказывать щадящее воздействие. Ее обхватывают всей кистью, I палец располагается у заднего края головки малоберцовой кости и движется к заднему краю большого вертела, остальные - от переднего края головки малоберцовой кости вдоль наружного края подколенной ямки к переднему краю большого вертела. Пальцы сходятся у передне-верхней ости подвздошной кости. Длинная и короткая головки двуглавой мышцы бедра и большая приводящая мышца участвуют в приведении бедра. Эти мышцы обычно имеют высокий тонус, склонны к контрактурам, поэтому воздействие на них должно быть нежным, щадящим. Мышцу охватывают всей кистью, I палец у внутреннего края подколенной ямки, остальные - у медиального мыщелка большеберцовой кости. I палец движется к передне-верхней ости подвздошной кости, остальные - к лонному сочленению. Здесь пальцы сходятся (в области паховой складки).

Массаж задней группы мышц бедра (больной лежит на животе). На задней поверхности располагаются мышцы: большая ягодичная, двуглавая мышца бедра, полусухожильная, полуперепончатая, которые участвуют в разгибании бедра. При гемипарезах тонус этих мышц высок, поэтому воздействие должно быть щадящим. Применяют поглаживание и растирание ягодичной области и задней поверхности бедра. Затем массируют ягодичную мышцу от задней поверхности крестца и копчика к большому вертелу и в обратном направлении. Этот прием осуществляют всеми пальцами и ладонью (I палец отведен), а также локтевым краем кисти и предплечья. Рука массажиста движется от крестца к верхне-наружному краю бедра (ниже большого вертела) и обратно. При этом можно изменять движение четырех (II-V) пальцев, направляя их один раз от большого вертела к задне-верхней ости, а затем к передне-верхней ости подвздошной кости. При массаже двуглавой мышцы I палец левой руки переходит от головки малоберцовой кости на заднюю поверхность бедра, пересекает ягодичную складку и направляется к седалищному бугру и паховому сгибу. Остальные пальцы (II-V) массируют в направлении от головки малоберцовой кости к заднему краю большого вертела и далее по линии I пальца.

Полусухожильную и полуперепончатую мышцу массируют, начиная движение ниже подколенной ямки. I палец направляется от внутреннего мыщелка через середину бедра к седалищному бугру. Остальные пальцы от бугристости большеберцовой кости к седалищному бугру, проходя между внутренними мыщелками большеберцовой кости вдоль задней границы приводящей мышцы и далее к паховому сгибу. Поглаживание и растирание применяют продольно и поперечно с использованием щипцеобразного поглаживания, но небольшой интенсивности и продолжительности по щадящей методике. После этого, не проводя специального массажа коленного сустава, переходят к массажу голени.

Массаж голени . Исходное положение больного лежа на спине при массаже передней поверхности и на животе при массаже задней поверхности голени.

Вначале также оказывают общее подготовительное воздействие на все мышцы приемами поглаживания, растирания, разминания. На передней поверхности голени расположены разгибатели стопы, они обычно менее спастичны. Поэтому последующее дифференцированное воздействие на большеберцовую мышцу, длинный общий разгибатель пальцев и длинный разгибатель I пальца оказывают этими же приемами, но более интенсивно, чем на передней поверхности бедра. Массаж осуществляют всеми пальцами и ладонью. При массаже левой голени I палец правой руки располагается у внутреннего края большеберцовой кости, у переднего края наружной лодыжки. Пальцы сходятся у наружного мыщелка бедра. Используется продольное и поперечное растирание, спиралевидное или полукружное, поперечное и легкое щипцеобразное разминание. На боковой поверхности голени массируют малоберцовые мышцы, которые отводят стопу. Спастичность этих мышц нередко также выражена. Массажные приемы те же. Мышцу обхватывают I и II пальцами. I палец движется от наружной лодыжки вдоль малоберцовой кости к ее головке, а II - параллельно ему по бороздке между малоберцовой и икроножной мышцами.

На задней поверхности голени расположены мышцы, огибающие голень в коленном суставе и стопу (с высоким мышечным тонусом). Крупной мышцей является трехглавая мышца голени, две ее головки составляют икроножную мышцу. Бездействие приемами поглаживания и растирания должно быть очень щадящим, недлительным.

Раздельно массируют наружное и внутреннее брюшко мышцы. Массажист одной рукой держит правую стопу, всеми пальцами и ладонью левой руки массирует. Направление движений при массаже наружного брюшка: I палец левой руки от переднего края наружной лодыжки к заднему краю головки малоберцовой кости, остальные пальцы - от пятки по наружному краю ахиллова сухожилия и далее по средней линии голени до подколенной ямки (по борозде, разделяющей два брюшка мышцы).

Массаж внутреннего брюшка осуществляют правой рукой, а левая рука удерживает стопу. I палец движется по внутреннему краю большеберцовой кости, остальные - по внутреннему краю ахиллова сухожилия и далее по средней линии голени по борозде между внутренним и наружным брюшком мышцы.

Очень осторожно следует массировать ахиллово сухожилие, так как проприоцептивное раздражение этой области может усиливать патологические знаки (значительное расширение зоны вызывания ахиллова рефлекса, появление или усиление клонуса стопы). После голени переходят к массажу мышц стопы, без специального воздействия на голено-стопный сустав.

Массажу стопы . На тыле стопы находится несколько мелких мышц разгибателей пальцев с невыраженной спастичностью. Применяются приемы поглаживания, растирания, разминания.

Массажист одной рукой фиксирует стопу, другой - массирует тыльную ее поверхность от копчиков пальцев до голени II-IV пальцами. Затем I пальцем проводят поглаживание и растирание межкостных промежутков. На подошвенной поверхности расположены мышцы, обеспечивающие отведение, сгибание, приведение I пальца, отведение и сгибание V пальца, сгибатели пальцев и фаланг. При массаже этих мышц с повышенным тонусом используют гребнеобразный прием поглаживания, растирания в направлении от пальцев к пятке и наоборот. Если при пальпации определяется болезненность в центре пятки, у основания I и V пальца, эти точки следует легко разминать. При массаже подошвенной поверхности нельзя допускать появления симптома Бабинского (разгибания I пальца).

Пальцы стопы поглаживают, растирают, располагая I палец массажиста на тыльной и II палец на подошвенной стороне стопы. При наличии болевых точек на подошвенной поверхности ногтевых фаланг эти точки разминают.

Массаж руки . Большую грудную мышцу массируют на стороне поражения в положении больного лежа на спине.

Основная функция мышцы состоит в сгибании, приведении и повороте плеча внутрь. При гемипарезе эта мышца имеет очень высокий тонус, поэтому приемы воздействия должны быть весьма щадящими. Применяют поглаживание и растирание. Начинают с плоскостного поверхностного поглаживания. Для лучшего расслабления можно проводить легкое потряхивание, положив всю кисть на грудь и не отнимая ее во время приема, потряхивание можно осуществлять и I-III пальцами, передвигая их по массируемой области в различных направлениях.

Массаж руки проводят в положении больного лежа на спине, по окончании постельного режима - в положении сидя, рука больного находится на массажном столике, а массажист располагается напротив больного.

Массаж плеча . Массаж плеча начинают с мышц надплечья, куда входят мышцы спины, груди и плеча. Эти мышцы следующие: трапециевидная, широчайшая мышца спины, дельтовидная и грудные.

Специальное воздействие на трапециевидную и широчайшую мышцу спины производится при массаже спины (см. "Массаж спины"). Перед массажем плеча осуществляют описанное выше дифференцированное воздействие на грудную мышцу.

При подготовительном массаже надплечья следует помнить, что трапециевидная и широчайшая мышцы спины участвуют в движении плечевого пояса назад. При гемипарезах в этих мышцах тонус не повышен и можно применять к ним приемы поглаживания, растирания, разминания. Массажист всей кистью, а также I-III пальцами воздействует на область надплечья в направлении от головки плечевой кости к шее и от шеи к головке плечевой кости, а также от надключичной впадины к верхней ости лопатки и в противоположном направлении (обеими руками). Дельтовидная мышца состоит из трех частей: передней, средней и задней. Соответственно каждая из них принимает участие в сгибании, отведении и разгибании плеча. Мышца при гемиплегии не отличается высоким тонусом и возможно ее поглаживание, растирание, разминание (см. "Массаж при шейно-грудном радикулите"). Далее следует подготовительный массаж плеча, а затем избирательное воздействие на двуглавую и трехглавую мышцы.

Двуглавая мышца является сгибателем плеча и фиксатором его головки в плечевом суставе, а также сгибателем и супинатором предплечья. Трехглавая мышца участвует в разгибании предплечья и в разгибании, а также в приведении плеча. Тонус в ней при гемиплегии не так высок, как в двуглавой мышце. При гемиплегии целесообразно начинать массаж с трехглавой мышцы с использованием поглаживания, растирания, разминания. После этого на двуглавой мышце применяют только поглаживание и растирание. Массаж этих мышц описан выше (см. "Массаж при шейно-грудном, радикулите").

Специальное воздействие оказывают на плечевой сустав в связи с болевым синдромом и возможностью возникновения дистрофических нарушений в суставе (см. "Массаж при заболеваниях суставов").

Массаж предплечья . При гемипарезе мышцы передней и задней поверхности предплечья перерастянуты, тонус их невысок. Массаж начинают с задней поверхности приемами поглаживания, растирания и разминания, затем массируют переднюю поверхность предплечья поглаживанием и растиранием.

Кисть больного фиксируют при массаже задней поверхности в положении пронации, а при массаже передней поверхности - в положении супинации. Направление движений и положение рук массажиста описано выше (см. "Массаж при шейно-грудном радикулите").

Массаж кисти и пальцев . Мышцы ладонной поверхности кисти имеют очень высокий тонус, мышцы тыльной стороны перерастянуты. Массаж ладонной поверхности должен быть щадящим (поглаживание и растирание), массаж тыльной стороны - более энергичным с добавлением разминания. Начинают с массажа пальцев, затем переходят на тыльную поверхность кисти и заканчивают на ладонной поверхности.

При наличии болевых точек у основания I пальца и II, III, IV и V пальцев на ладонной поверхности ногтевых фаланг допускается разминание этих точек. Направление движений и их последовательность описаны выше (см. "Массаж при шейно-грудном радикулите").

Массаж спины . Больной лежит на животе, под его голову подложена подушка (см. "Массаж при шейно-грудном радикулите"). Используют все приемы массажа, но при гемиплегии они должны быть щадящими. При наличии болевых точек в паравертебральном отделе на уровне шейных и верхних грудных позвонков их разминают. Массаж поясничной области охватывает область крестца, движения начинают снизу и сбоку от крестца и полукругом направляют вверх до талии.

Методические указания

В процедуре каждый прием повторяют 3-4 раза. Во время первых трех процедур в ранние сроки после инсульта область воздействия небольшая, массируют только проксимальные отделы конечностей, не поворачивая больного на живот; на 4-5-й процедуре добавляют массаж груди, дистальных отделов конечностей с поворотом больного на здоровый бок, в дальнейшем, с 6-8-й процедуры, охватывают также спину, поясничную область. Положение на животе используют в третьем периоде (см. табл. 3).

В ранние сроки при постельном режиме А. В. Сироткина рекомендует для спастических мышц только поглаживание, а для мышц с пониженным тонусом поглаживание и растирание. Основным приемом в процедуре этого периода автор считает поглаживание.

При применении массажа, спустя 2 месяца и более после инсульта на первых трех процедурах массируют только конечности в положении больного на спине и на боку, после третьей процедуры захватывают спину, поясничную область. Приемы должны быть мягкими, нежными для спастически сокращенных мышц и более энергичными для мышц-антагонистов.

По мнению А. Ф. Вербова, снижение тонуса мышц, уменьшение синкинезий свидетельствуют о правильности дозировки массажных воздействий и в этих случаях допускается постепенное включение разминания мышц с высоким тонусом.

Таким образом, сохраняя принцип максимально щадящей методики массажа, можно постепенно увеличивать интенсивность воздействия. Наш опыт свидетельствует о том, что больные хорошо ощущают уменьшение или увеличение тонуса спастических мышц и опрос больного о тонусе мышц помотает уточнению этого важного для методики массажа вопроса.

Во время массажа важное значение имеет правильное положение кисти и стопы больного. Массажист, поддерживая кисть, должен удерживать III-V пальцы в положении разгибания, а I палец отведенным. При массаже ноги нужно приподнимать наружный край стопы, устанавливая ногу под углом 90° к голени.

При жалобах на тяжесть в голове, головные боли, головокружение рекомендуется, кроме того, назначать массаж головы, шеи, воротниковой зоны (Л. Л. Гусева). Массаж этих же областей показан после преходящих (динамических) расстройств кровообращения. Методика массажа в этих случаях дифференцируется в зависимости от уровня артериального давления.

Особенно щадящей должна быть методика массажа при инсультах, вызванных ревматизмом, обязательным частым контролем со стороны лечащего врача за состоянием активности ревматического процесса.

После травм головного мозга, оперативного удаления опухолей, а также при локализации процесса в задней мозговой артерии, тромбозе внутренней сонной артерии могут возникать эпилептические, судорожные припадки, подергивания Мышц; массажист должен об этом знать и в день припадка массаж не проводит.

Следует учитывать, что при поражении в зоне передней мозговой артерии больше страдают проксимальные отделы руки. Массаж этой области должен быть более щадящим, чем при типичных поражениях дистальных отделов руки. В. Н. Мешков рекомендует увеличивать постепенно продолжительность массажа от 5 до 20-24 минут.

А. Ф. Вербов подчеркивает, что при спастических параличах в связи со значительной утомляемостью мышц массаж не должен быть продолжительным (вначале от 5 до 10 и затем от 15 до 20 минут).

Н. К. Боголепов рекомендует через 1 1 / 2 -2 недели после инсульта назначать массаж через день. В дальнейшем после проведения 5-6 процедур можно назначать массаж и ежедневно. На курс лечения назначают 25-30 процедур. Массаж должен применяться длительно с перерывами между курсами лечения не менее 10-12 дней. Массаж обязательно сочетают с лечебной гимнастикой. Эти процедуры проводят раздельно, а также сочетают между собой. Так, при проведении лечебной гимнастики отдельные массажные приемы включаются между активными упражнениями и после них для уменьшения утомления (А. В. Ионина, Л. Л. Гусева). Процедура массажа заканчивается пассивными упражнениями (А. Ф. Вербов, А. В. Ионина).

В. Н. Мошков рекомендует в массаж включать пассивные движения для паретичных конечностей и элементарные дыхательные упражнения В. А. Третьякова применяет лечебную гимнастику через 20-30 минут после массажа. При значительно выраженной спастичности мышц конечностей целесообразно непосредственно после массажа проводить лечебную гимнастику. Если тонус мышц не слишком высок, массаж можно проводить после лечебной гимнастики как средство, снимающее утомление.

В. Н. Мошков подчеркивает, что лечение положением, массаж и лечебная гимнастика при постинсультных нарушениях - это части единого лечебного комплекса. Лечение положением назначают с первых дней заболевания и продолжается оно во всех периодах массажа. Его применение противодействует образованию или способствует уменьшению уже имеющихся контрактур. Укладка для фиксации конечности с целью профилактики или коррекции не должна быть продолжительной. Это требование связано с тем, что, сближая на длительное время точки прикрепления мышц-антагонистов, мы можем вызвать чрезмерное повышение их тонуса. Следовательно, положение конечности должно меняться в течение дня.

При укладке ноги следует учитывать спастическое состояние разгибателей голени и изредка оставлять ногу согнутой в колене, а при разогнутой ноге подкладывать маленький валик в подколенную ямку для предупреждения переразгибания ноги. При этом нужно следить за тем, чтобы не развивалась огибательная контрактура в коленном суставе вследствие повышения тонуса в сгибателях голени. Сгибательная контрактура в функциональном отношении гораздо хуже, чем разгибательная, так как лишает больного возможности самостоятельно передвигаться. Необходимо ставить ящик или прикреплять доску к ножному концу кровати, на который опирается стопа, согнутая под углом 90° к голени и по возможности несколько пронированная. При этом упор должен быть создан для всей подошвы, включая пальцы. При создании упора для стопы не допускать появления клонуса стопы, что наблюдается в более поздних стадиях заболевания. В отдельных случаях, например, в начальном периоде обучения больного ходьбе не рекомендуется тотчас же после ходьбы укладывать стопы в описанном выше положении. После ходьбы больному рекомендуется лежать с максимально расслабленными ногами; вдоль наружной стороны ноги кладут длинный мешок с песком, что придает расслабленной ноге среднее положение (т. е. ограничивает наружную ротацию). Для предупреждения давления одеялом на стопу у ножного конца кровати укрепляют дугу (из фанеры пли шины Крамера), на которой держится одеяло.

Положение руки также меняют несколько раз в день. Для этого разогнутую руку нужно в несколько этапов отвести от туловища (до угла 90°), при этом плечо должно быть ротировано кнаружи, предплечье супинировано, пальцы почти выпрямлены. С помощью валика из упругого материала, обтянутого марлей или же мешочка с песком, шинки, которые кладут на ладонь, I палец фиксируют в положении отведения и оппозиции к остальным, т. е. так, как будто больной захватывает этот валик. В таком положении всю руку укладывают на стул (с подушкой), стоящий рядом с кроватью (не допускать сдавления руки краем кровати или стула). Если уже развились контрактуры и при отведении руки возникает боль, следует придавать руке такое положение постепенно. Кроме того, в ранние сроки после травмы надо изменять положение руки. Это следует делать несколько раз в день в зависимости от состояния больного. В более поздние сроки после травмы, когда уже имеет место повышение тонуса в описанных выше группах мышц, "корригирующее" положение делается по возможности максимальным на более длительное время. Лечение положением не должно быть мучительным для больного. Перед лечением положением больному необходимо разъяснить значение этого метода. При лечении положением надо следить за состоянием мышечных групп после снятия фиксации. Если в растянутых мышцах увеличивается спастичность после фиксации, то это свидетельствует о том, что растяжение было чрезмерным или слишком длительным. Если тонус в этих группах мышц после фиксации снижается, рекомендуется тотчас же после нее производить пассивные, ритмичные движения, доводя их амплитуду до пределов физиологической подвижности в данном суставе.

Лечение положением применяют 3-4 раза в день по 10-40 минут, исходя из состояния больного (В. Н. Мошков), с учетом переносимости можно менять положение через каждые 1 1 / 2 -2 часа.

Пассивные движения, включаемые на ранних этапах в процедуру массажа, оказывают на больного такое же действие, как и лечение положением. Пассивные движения и лечение положением дополняют друг друга. При проведении пассивных движений необходимо соблюдать следующее правило: между руками массажиста должен находиться только один упражняемый сустав. Перед пассивным движением проводится активное движение на здоровой конечности, точно такое, как последующее пассивное, с соблюдением всех необходимых условий, т. е. пассивное движение предварительно "разучивается" на здоровой конечности. В дальнейшем активное движение здоровой конечности совершается одновременно с пассивным движением больной конечности. В последующем эти сочетанные движения усложняются и выполняются попеременно так, что при активном сгибании здоровой конечности (или ее сегмента) другую конечность пассивно разгибают и наоборот. С помощью пассивных движений основное внимание следует уделить сохранению подвижности в плечевом суставе (особенно сгибанию и наружной ротации плеча при фиксированном плечевом поясе); разгибанию и супинации предплечья, разгибанию кисти и всех пяти пальцев (последнее вначале делается при согнутой кисти).

При массаже ноги особое внимание уделяют сгибанию бедра в тазо-бедренном суставе при одновременной внутренней его ротации (ротация должна сохраняться и при последующем выпрямлении ноги), сгибанию голени и тыльному сгибанию стопы при одновременном поднимании ее наружного края. Больной при этом лежит на спине, массажист стоит сбоку и охватывает пятку больной ноги своей ладонью так, чтобы вся подошва стопы отиралась на внутреннюю поверхность предплечья массажиста (стопа больного находится в положении тыльного сгибания). Второй рукой массажист при сгибании ноги в колене поддерживает ногу в области подколенной ямки с внутренней стороны.

При ротации (внутрь) разогнутой ноги руки массажиста должны быть расположены с наружной стороны ноги выше и ниже колена.

При высоком тонусе икроножных мышц пассивное тыльное сгибание стопы проводится вначале при согнутой ноге. Необходимо добиваться полного объема движения. Если это удается, можно выпрямить ногу, пытаясь не допустить подошвенного сгибания стопы. Если возможно, следует производить пассивное тыльное сгибание стопы при разогнутой ноге. Для этого надо положить маленький валик под колени, предупреждая этим возможность переразгибания в коленном суставе (рекурвации) из-за перерастяжения сгибателей голени (которые, как правило, значительно ослаблены).

Пассивные движения в положении лежа на спине и на боку выполняют с приподнятым под углом 45-60° головным концом кушетки. Позже при проведении пассивных движений в положении лежа на животе голова находится на одном уровне с туловищем, при неприятных ощущениях конец кушетки немного поднимают или, не поднимая головного конца кушетки, голову укладывают на подушку.

В положении лежа на спине производят наклон головы, при этом таз фиксируют и массажист мягко рукой нажимает на голень (спереди) для преодоления сопротивления передних мышц бедра. Наклон головы разрешается проводить подряд два раза.

При пассивном разгибании бедра массажист стоит со стороны упражняемой ноги, одна рука фиксирует таз, другая - охватывает согнутую в коленном суставе ногу с внутренней стороны бедра (кисть вблизи коленного сустава с передней стороны), голень больного опускается на плечо массажиста. Таким путем максимально растягивают прямую мышцу бедра.

В положении больного на боку головной конец кушетки остается приподнятым. Пассивные движения руки выполняются в основном в плечевом суставе, при этом особое внимание обращают на полную ротацию (внутреннюю и наружную при согнутой в локтевом суставе руке).

Когда больному разрешают сидеть, необходимы пассивные движения для плечевого пояса, а именно поднимание плечевого пояса (лопатки), полное опускание его, отведение лопатки от позвоночника и приведение ее к нему. Эти движения лучше всего производить одновременно, симметрично на паретичной и здоровой стороне, для чего массажист, стоя за спиной больного, захватывает своими руками его плечи в верхней трети.

В дальнейшем эти движения производят, чередуя их с массажем-разминанием трапециевидных мышц в межлопаточной области, вдоль нижнего края лопатки и в области передней зубчатой мышцы пораженной стороны. Каждое пассивное движение повторяют 3-4 раза и чередуют с дыхательными упражнениями.

Наиболее частой причиной расстройства кровообращения в сосудах головного мозга является инсульт: геморрагический (кровоизлияние) или ишемический (тромбоз, эмболия). Геморрагический инсульт, вызванный разрывом сосудов, диапедезом, происходит внезапно. При ишемическом инсульте, обусловленном тромбозом, спазмом сосудов, сосудистая катастрофа развивается медленно. Инсульт и его остаточные явления прояв-ляются парезами и параличами.

Параличи и парезы при инсульте обусловлены поражением двига-тельных центров и путей. Они носят название центральных, или спасти-ческих, характеризуются повышенным тонусом мышц, непроизвольными содружественными движениями (синкинезии), высокими сухожильными рефлексами и наличием патологических рефлексов. Поражения пира-мидных волокон во внутренней капсуле или пирамидного пучка в моз-говом стволе вызывают центральную гемиплегию на противоположной стороне, поражение коры большого мозга — моноплегию. В первое время после инсульта тонус парализованных мышц часто бывает понижен, однако через несколько дней или недель тонус мышц повышается.

Гипертония, или спастичность, мышц является результатом повыше-ния рефлекторного тонуса, что приводит к типичным контрактурам. При пирамидной гемиплегии рука обычно приведена к туловищу и согнута в локтевом суставе. Кисть и пальцы также находятся в положении сги-бания. Нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах. Стопа со-гнута (тыльное сгибание) и повернута подошвой внутрь (супинация).

Синкинезия возникает в паретичных конечностях рефлекторно. Актив-ное сокращение мышц здоровых конечностей сопровождается сокраще-нием мышц парализованных конечностей. Синкинезия усиливает гемиплегические контрактуры. В верхней конечности отмечается сгибание локтевого сустава, кисти и пальцев, а в нижней — усиливается разгиба-ние. Такую синкинезию называют глобальной, охватывающей всю конеч-ность. Существует также имитационная и координаторная синкинезия.

Массаж при центральном параличе проводят для снижения рефлек-торной возбудимости спастических мышц, ослабления мышечной контр-актуры, активизации растянутых, атрофичных мышц, что способствует восстановлению двигательной функции и трофических нарушений.

Показания. При отсутствии коматозного состояния массаж и ле-чение положением возможны уже на второй день после инсульта (Л. А. Гусева, 1962); Г. Р. Ткачева (1964) массаж рекомендует прово-дить в течение первых 10 дней; А. Ф. Вербов (1966) — через 15-20 дней после инсульта при условии удовлетворительного состояния. 3. С. Мель-ницкая советует с учетом состояния больного избирательно назначать массаж, пассивные и активные упражнения в сочетании с лечением по-ложением в течение первой недели после инсульта (при тромбозе — на 8-й день, при геморрагии — на 6-7-й день). В. Н. Мошков рекомендует проводить массаж с начала или середины второй недели.

Противопоказания: нарастание гемипареза, сильная голов-ная боль, боль в области сердца, повышенная температура тела.

Массаж при последствиях нарушения мозгового кровообращения - Методика

К назначению массажа при спастическом параличе следует подходить осторожно и доверять его проведение только опытным массажистам. В начальной стадии гемиплегии, когда еще не развилась гипертония мышц, а тонус их понижен, применение каких-либо интен-сивных массажных воздействий противопоказано. Прежде чем начать массаж, рекомендуется добиться возможно большего расслабле-ния мышц на больной стороне путем специальных упражнений. Вначале следует проводить упражнения на расслабление мышц здоровой конеч-ности. Затем, придав больному спокойную, удобную позу в положении лежа, обучают его расслаблять мышцы, начиная с дистальных отделов конечности. Это приводит к снижению мышечного тонуса и уменьшению синкинезии. Чтобы не вызывать гиперкинетических рефлексов, массаж рекомендуют производить теплыми руками, а паретичные конечности предварительно согревать.

Некоторые специалисты в первые дни после инсульта для предупре-ждения или уменьшения трофических нарушений и мышечной контрак-туры применяют приемы поглаживания и растирания, стараясь больше массировать разгибатели руки и сгибатели ноги. Для предупреждения контрактуры массаж сочетают с лечением положением. С помощью шин и мешочков с песком конечностям после массажа придают опреде-ленное положение. Руку фиксируют при максимальном отведении в пле-чевом суставе, в положении разгибания локтевого и лучезапястного суставов, несколько суппинированной кисти и максимально разогнутых и разведенных пальцев. Стопу для предупреждения разгибательной контрактуры фиксируют под углом 90°. Время фиксации устанавливается для каждого больного индивидуально.

Опыт лечения больных с постинсультными двигательными расстройст-вами показал, что массаж в сочетании с лечением положением, пассив-ными движениями и упражнениями на расслабление мышц является средством, способствующим восстановлению нарушенных двигательных функций и профилактике трофических нарушений. При этом в началь-ном периоде заболевания, чтобы не вызывать нарастания гемипареза, можно пользоваться только приемами поверхностного поглаживания и неинтенсивного растирания. С целью адаптации больного к экстрапроприоцептивным раздражениям рекомендуется сначала массировать здо-ровую соименную конечность, применяя также приемы, оказывающие успокаивающее, тормозящее влияние на центральную нервную систему. Массаж начинают с нижней конечности, где рефлекторная нервно-мы-шечная возбудимость менее выражена, чем на верхней конечности.

В дальнейшем с повышением тонуса мышц, появлением контрактуры и трофических нарушений массаж в комплексном лечении больных гемиплегиями приобретает все большее значение. Правильно проведенный массаж способствует ослаблению процессов возбуждения в коре большо-го мозга и снижению возбудимости двигательных клеток передних рогов спинного мозга. В этот период он не должен быть интенсивным. Это имеет значение и для тех больных, которым массаж начинают прово-дить спустя месяцы и годы после инсульта. Интенсивный массаж может усугублять патологическое состояние мышц и отрицательно влиять на нормализацию соотношений тонуса аго- и антагонистов. Даже на малей-шие болевые ощущения больной может реагировать усилением спастичности мышц и синкинезией.

Массаж проводят дифференцированно. Мышцы, в которых тонус по-вышен, массируют мягкими, нежными приемами поглаживания и расти-рания в медленном темпе. Растянутые, атрофические, ослабленные мыш-цы массируют такими же приемами, но более интенсивно, не причиняя, однако, болевых ощущений. При первых процедурах приемы обхваты-вающего и щипцеобразного поглаживания, а также растирания приме-няют поверхностно. Массаж сочетают с упражнениями на расслабление мышц и пассивными движениями. При хорошей переносимости применя-ют нежное разминание: не смещая мышцы, прибегают к приемам ва-ляния, продольного разминания и надавливания. Вначале разминание применяют на растянутых гипотрофированных мышцах, а затем на спа-стических мышцах. Приемы прерывистой вибрации (похлопывание, поко-лачивание, рубление и др.) противопоказаны. В то же время можно применять нежную непрерывистую вибрацию с помощью электро-вибратора, если она не вызывает усиления мышечного тонуса и явлений синкинезии. Если у больного развиваются трофические нарушения кос-тей, связок, сухожилий, суставных сумок, что чаще всего отмечается на кисти, плечевом, голеностопном суставах, массаж проводят после согре-вания суставов.

Для снижения возбудимости двигательных клеток спинного мозга и воздействия на трофические процессы производят массаж паравертеб-ральных спинномозговых сегментов (в областях S5-S1, L5-L1, D12-D10 для воздействия на нижние конечности и D2-D1, C7-С3 для воздействия на верхние конечности).

Продолжительность массажа при спастическом параличе устанавли-вают строго индивидуально и она зависит от клинической формы, тече-ния заболевания и реактивности организма больного. Первые массаж-ные процедуры не должны превышать 5-10 мин, в дальнейшем длитель-ность их доводят до 15-20 мин.

В стадии развившейся спастичности мышц можно использовать сле-дующую методику, предложенную Л. Л. Гусевой. Массаж паретичной руки начинают с дистальных отделов. Проводят щипцеобразное погла-живание боковых, ладонной и тыльной поверхностей пальцев, циркуляр-ное поглаживание и легкое растирание межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Массаж пальцев завершают пассивными движениями в каждом суставе. Затем массируют тыльную и ладонную поверхности кисти, применяя только поглаживание. Массаж разгибателей предплечья и плеча проводят более энергично, используя поглаживание, растирание и при достаточно развитом мышечном слое — разминание. При массаже разгибателей особое внимание уделяют растиранию сухожилий. Дельто-видную мышцу, обычно растянутую и атрофичную при центральной гемиплегии, массируют приемами поглаживания и энергичным растира-нием. Для борьбы с приводящей контрактурой плечевого сустава, обус-ловленной повышением тонуса большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины и подлопаточной мышцы, применяют поглаживание и плавное растирание в круговом направлении. Массаж ноги начинают также с дистальных отделов. Спастически сокращенные мышцы масси-руют нежными приемами поглаживания, растирания и разминания. На паретичные антагонисты воздействуют такими же, но более энергичными приемами. При значительно выраженном отеке конечности применяют отсасывающий массаж.

В связи со значительной утомляемостью паретичных мышц продолжи-тельность массажа должна увеличиваться постепенно — вначале от 5 до 10 мин и затем от 15 до 20 мин. Курс лечения 25-30 процедур. Массаж должен применяться длительно с перерывами между курсами не менее 10-12 дней.

Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты ) бывают: ишемическими (результат внезапного спазма или закупорки сосудов) и геморрагическими (в результате кровоизлияния). Нарушение питания мозговых тканей приводит к их гибели, что ухудшает функциональную активность пораженных и здоровых тканей и организма в целом. Тяжесть заболевания зависит и от площади поражения, и от локализации очага, и от состояния пациента на момент развития патологического состояния.

Симптомы. Развиваются двигательные, чувствительные, речевые, зрительные, слуховые, глотательные, рефлекторные и другие нарушения. Двигательные дефекты проявляются параличами (полное выпадение произвольного сокращения мышцы) или парезами (частичное выпадение произвольного сокращения мышцы).

Параличи могут проявляться сниженным тонусом мышц ( вялые ) или повышенным (спастические ). Помимо очаговой симптоматики, изменяется психическое состояние пациента, функции внутренних органов (дыхания, выделения и др.).

Лечение: ограниченный двигательный режим, восстановительная лекарственная терапия, диетотерапия, психотерапия, нейро– и биостимуляция тканей, ортопедическое лечение, ЛФК и массаж, трудотерапия.

Физические упражнения (в том числе идеомоторные) влияют на состояние ЦНС и периферической нервной системы, т. е. на организм в целом, оказывая общестимулирующее воздействие. Улучшается регулирующая функция коры головного мозга на функциональную активность внутренних органов, изменяется психоэмоциональное состояние, улучшается условно-рефлекторная деятельность организма, обменные процессы в тканях. Больной активно включается в процесс сознательной реабилитации.

Задачи ЛФК: активизировать общий тонус организма, улучшить психоэмоциональное состояние, предупредить развитие двигательных и других нарушений или коррегировать их (тугоподвижность в суставах, контрактура, пролежни, пневмония и др.), восстановить утраченные функции, создать временные или постоянные компенсации, восстановить бытовую и профессиональную трудоспособность.

Приемы ЛФК (несколько раз в день в чередовании между собой): лечение положением (специальная укладка для предупреждения осложнений со стороны мышц и суставов), массаж, лечебная гимнастика, в том числе в воде, оздоровительная ходьба на этапе реабилитации с применением ортопедических средств.

Методика ЛФК и массажа. ЛФК начинается с пассивной гимнастики в соответствии с местом поражения (чаще в мелких суставах) с малой амплитудой и скоростью. Обязательны нефорсированные дыхательные упражнения (в том числе пассивно-активные) с акцентом на выдох без продолжительных задержек дыхания и натуживания. Рекомендуются упражнения на расслабление, приемы локального расслабляющего или тонизирующего (в зависимости от характера местных нарушений) массажа . Пациенты обучаются умению расслаблять одни и напрягать другие мышцы.

При спастических параличах и парезах применяются лечение положением, пассивная гимнастика из облегченного исходного положения, движения симметрично расположенной неповрежденной частью тела, идеомоторные упражнения, посылка импульсов, дыхательная гимнастика, упражнения в расслаблении, расслабляющий массаж, маховые упражнения.

При вялых параличах – облегченные исходные положения, пассивная гимнастика, глубокий возбуждающий массаж, импульсивная гимнастика, упражнения для укрепления опороустойчивости, активизирующие работу внутренних органов (мышца брюшного пресса, ягодица).

Специальная лечебная гимнастика состоит из упражнений: увеличивающих объем мышечной силы, направленных на получение строго дозированных мышечных напряжений, дифференцированных напряжений и расслаблений, на восстановление и улучшение координации движений. Применяются антиспастические упражнения, противоригидные, противосодружественные (борьба с синкинезиями), рефлекторные и идеомоторные, направленные на формирование простых двигательных навыков (стояние, ходьба и т. д.), пассивные движения, восстанавливающие и усиливающие афферентацию (глубокую чувствительность).

Инновационный перечень комплексов упражнений при спастических параличах и парезах, обусловленных поражениями головного мозга 1. И. п. – лежа на животе.

1. Опираясь на предплечья и бедра. Приподнять голову и плечи, прогнуться в грудном и поясничном отделах позвоночника, повернуть голову влево, смотреть на правую пятку, плавно опуская голову и плечи, релаксация 5–6 с. То же с поворотом головы вправо. Дыхание свободное. Повторить 3–4 раза в каждую сторону.

2. Аналогичное упражнение выполняется с опорой на кисти.

3. Руки к плечам. Руки вверх, фиксация положения (1 с) – вдох, и. п. – выдох; руки в стороны, фиксация положения (1 с) – глубокий вдох, и. п. – выдох; руки за голову фиксация положения (1 с) – вдох, и. п. – выдох, релаксация 4–5 с. Повторить 4–5 раз.

4. Руки назад сцеплены за спиной. Приподнимание головы с прогибом в грудном отделе позвоночника (вдох), и. п. – выдох. Повторить 6–8 раз.

5. Поочередное поднимание ног вверх-назад с опорой на предплечья. Повторить 10–12 раз, дыхание свободное.

6. И. п. – лежа на спине. Повороты туловища вправо-влево до легкой усталости, дыхание свободное.

7. И. п. – то же. Согнуть ноги в коленях, положить их вправо-влево, выпрямить, потянуться. Дыхание свободное. Выполнять 1–2 мин.

8. И. п. – то же. Согнуть правую (левую) ногу в колене, развернуть и отвести ее вправо, зафиксировать положение на 2–3 с, перевести выпрямленную ногу влево как можно дальше, и. п. – релаксация 5–6 с. То же выполнить другой ногой. Дыхание свободное. Повторить по 3–4 раза в каждую сторону.

2. И. п. – упор стоя на коленях.

1. Прогнуться, зафиксировать положение на 3–4 с (вдох-выдох), согнуть спину, зафиксировать выгибание (вдох-выдох), и. п. – релаксация 4–6 с. Повторить 6–8 раз.

2. Поочередное вытягивание рук вверх-вперед.

3. Поочередное вытягивание ног вверх-назад.

4. Одновременное плавное вытягивание левой руки вперед-вверх и правой ноги назад-вверх, фиксация положения 2–3 с (вдох-выдох), смена положения рук и ног. Повторить 4–6 раз.

5. Переступание руками на полу (на коврике) вправо и влево до угла 90-180°. Дыхание свободное. Повторить 6–8 раз в каждую сторону.

6. Ползание по кровати (на полу, на коврике) вперед и назад, скользя одновременно правой рукой и левой ногой, то же левой рукой и правой ногой. Дыхание свободное. Выполнить 1–1,5 мин.

3. И. п. – стоя на полу с опорой руками о спинку кровати.

1. Сед на пятки. На вдохе легкие пружинящие приседания, и. п. – выдох. Повторить 5–7 раз.

2. Медитативная ходьба на месте 2–3 мин.

3. Ходьба с костылями 3–5 мин, дыхание свободное.

Таблица 5

Лечебная гимнастика для больных со спастическими параличами и парезами (по С. Н. Попову)