Исследование живота делят на общее - это изучение состояния органов и тканей живота, и частное - специальное изучение отдельных органов брюшной полости. Общее исследование живота должно производиться у каждого больного и предшествовать частному. Для общего исследования живота применяют клинические методы (лапарометрия, осмотр, перкуссия, аускультация, ) и некоторые специальные приемы (пункция, перитонеоскопия, клинический анализ болей, локализующихся в животе).

Лапарометрия . Для ориентировки в топографических отношениях органов брюшной полости (см.) и описания результатов исследования живота больного разделяют на области (см. Брюшная стенка). Окружность живота измеряют на уровне пупка.

Осмотр живота производят в вертикальном и горизонтальном положении больного. При этом обращают внимание на величину, форму живота, движение брюшной стенки. Живот увеличивается при ожирении, метеоризме, опухолях, кистах. Асимметрия живота наблюдается при значительном увеличении органов брюшной полости, осумкованном , грыжах, вздутии отдельных петель кишок, при явлениях непроходимости кишки. Видимая пульсация в области живота определяется в подложечной области при гипертрофии правого желудочка сердца, при пульсации печени и брюшной аорты. При ожирении втянут, при асците выпячивается, при метеоризме-сглажен. При кровоизлиянии в поджелудочную железу и разрыве , обусловленном внематочной беременностью, пупок может быть синюшного окрашивания. При затруднениях кровообращения в бассейне портальной вены или нижней полой вены на передней поверхности живота видна сеть подкожных вен.

Перкуссия живота . Над всей поверхностью живота определяется тимпанический тон, обусловленный наличием газов в желудочно-кишечном тракте. Для топографической перкуссии применяют самые слабые удары непосредственно пальцем (по Образцову). живота в различных положениях больного помогает определить наличие свободной жидкости в брюшной полости. Наличие тимпанического тона над печенью свидетельствует о перфорации полых органов (желудка, кишечника).

Аускультация живота. Звуки в брюшной полости возникают самостоятельно и могут быть вызваны искусственно при пальпации, например шум плеска в области желудка (см.). При аускультации живота выслушивают разнообразные шумы, связанные с продвижением химуса, перистальтикой кишок. Они отсутствуют при паралитическом состоянии кишечника. Шум трения брюшины можно выслушать при перигепатите, перисплените, иногда при .

Пальпация живота - основной, ведущий метод при исследовании органов брюшной полости и брюшной стенки - бывает поверхностной и глубокой. Обычно начинают с поверхностной (ориентировочной) пальпации. Больной должен лежать на спине на медицинской кушетке с низко опущенной головой, с руками, вытянутыми вдоль туловища. Если больной обследуется в кровати, то его ноги не должны упираться в ножной ее конец. Врач должен сидеть справа от больного, на стуле, находящемся на одинаковом уровне с кушеткой или кроватью. Руки врача должны быть теплыми и с коротко остриженными ногтями. Если больной не предъявляет никаких жалоб на боли в животе, то пальпацию можно начать с любой области; при наличии жалоб на боли в животе начинают с пальпации участков, где больной не ощущает боли. При поверхностной пальпации можно выявить защитное напряжение мышц, болезненность, увеличение органа, наличие опухоли, грыжи, расхождение прямых мышц живота, перитонеальный симптом.

Методические основы глубокой скользящей пальпации живота созданы В. П. Образцовым. Метод дает возможность прощупать большинство органов брюшной полости. Основу этого метода составляют погружение пальцев руки в глубь брюшной полости через покровы брюшной стенки, прижатие органа к твердой задней стенке и скольжение пальцами перпендикулярно оси органа или края. Успех исследования органов брюшной полости зависит от соблюдения определенного раз и навсегда установленного порядка ощупывания.

После осмотра живота предпочтительнее провести не пальпацию, а его перкуссию, особенно в тех случаях, когда осмотром выявлены такие отклонения, как увеличение объема живота, асимметрия, неучастие живота в акте дыхания, выпячивание какого-то отдела. Необходимость проведения перкуссии перед пальпацией важна потому, что она дает очень ценную ориентировочную информацию о состоянии органов брюшной полости.
Перкуссия живота позволяет определить:

• степень воздушности полых органов (желудок, тонкий и толстый кишечник);
• ориентировочные или точные размеры полых органов,
• точные размеры безвоздушных органов (печень, селезенка, увеличенные матка, желчный пузырь), а также положение их границ относительно условных линий живота;
• возможную причину увеличения живота, отдифференцировать вздутие (метеоризм) от асцита и увеличения живота за счет жировых отложений (толстая брюшная стенка, увеличенный сальник), крупного кистозного образования (киста поджелудочной железы, яичника) или значительно увеличенного какою-то ор- [ана.

В зависимости от предстоящих задач используются различные виды перкуссии (рис. 377):

• для определения степени воздушности полых органов, наличия свободной жидкости в брюшной полости, установления размеров безвоздушных органов, размеров опухолей и кист - вначале используется классическая посредственная громкая, а затем тихая перкуссия,
• для определения размеров полых органов применяется максимально слабая непосредственная перкуссия по метлу Ф.Г. Японскою - удар наносится мяко1ЬЮ (подушечкой) среднею пальца правой руки по поверхности живот.

Положение пациента также зависит от задач перкуссии, обычно она выполняется в положении пациента лежа, и лишь для определения степени смещения некоторых органов (печень, желудок) и выявления асцита перкуссия проводится в положении пациента сюя, на боку, в коленно-локтевом положении.

Рис. 377. Техника перкуссии живота.
А - посредственная перкуссия, Б - непосредс! венная перкуссия по Ф.Г. Яновскому.

Перкуссия живота начинается с определения характера перкуторного звука над симметричными участками живота (рис. 378). Палец- плессиметр устанавливается поперек длины живота по срединноключичной линии вначале у края реберной дуги слева и справа, далее - на уровне пупка, затем - на уровне передних остей подвздошных костей.
После этого сравнивается характер перкуторного звука над верхней и нижней половинами живота. Положение пальца-плессиметра прежнее, перкуссия проводится по передней срединной линии, то есть по белой линии живота, от мечевидного отростка до лона Оценивая перкуторный звук эпигастрия, надо учитывать, что в верхней его части лежит левая доля печени, дающая тупой звук, а ниже - желудок, дающий тимпанический звук.
Далее необходимо провести сравнительную перкуссию от пупка к фланкам живота. Средина пальца-плессиметра устанавливается на пупок вдоль белой линии, перкуссия выполняется в латеральном направлении до уровня средней аксиллярной линии. Можно сначала проперкутировать одну, а затем другую сторону, сравнив результаты. В норме тимпанит переходит в тупой звук обычно от уровня передней подмышечной линии.
Сравнительная перкуссия живота, как и сравнительная перкуссия легких, проводится вначале громкой, затем тихой перкуссией.
У здорового человека при перкуссии живота выявляется умеренный тимпанический звук за счет газов в желудке и кишечнике, над


Рис. 378. Схема трех этапов перкуссии живота.
1 - сравниваются левая и правая половина живота, перкуссия проводится сверху вниз; 2 - сравниваются верхняя и нижняя половина живота, перкуссия проводится сверху вниз; 3 - сравниваются левый и правый фланки живота, перкуссия проводится от белой линии.

кишечником он более высокий, чем над желудком. Однако это различие не всегда удается уловить, особенно начинающим. Слева у реберной дуги тимпанит более громкий, чем справа из-за газового пузыря желудка, звук в подвздошных областях зависит от количества газа в слепой и восходящей кишке, в нисходящей и сигмовидной кишке, а также от количества газа в тонком кишечнике.
Перкуторный звук над животом очень непостоянный. Тимпанический звук может быть незначительным (притупленно-тимпани- ческий) и даже исчезнуть из-за длительного голодания, после очистительной клизмы, поноса. Над желудком и кишечником тимпанит исчезает при переполнении этих органов (обильная еда, запор).
Проводя перкуссию живота с целью определения размеров, границ безвоздушных органов и опухолевидных образований, а также для выявления асцита, необходимо идти от тимпанического звука к тупому. Подобное было ранее отмечено при исследовании легких и сердца - перкуссия осуществлялась от ясного легочного звука к тупому. Расположение палыда-плессиметра всегда параллельно краю органа или предполагаемому уровню жидкости.
В патологии перкуторный звук над животом меняется в зависимости о! характера заболевания. Резкое увеличение тимпанита, повышение его тональности (высокий тимпанит) над всей поверхностью живота отмечается при метеоризме, обусловленном нарушением диеты, употреблением недоброкачественных продуктов, при запоре, нарушении проходимости кишечника. При разлитом перитоните из-за пареза кишечника, ослабления тонуса кишок тимпанит будет низким. Развитие спаек, сморщивание брыжейки при туберкулезном перитоните приводит к возникновению «шашечного тимпанита» над брюшной полостью. Распространенный тимпанит над всем животом, в том числе и над печенью, наблюдается при пневмоперитонеуме (введении воздуха или кислорода в брюшную полость).
Выраженный локальный тимпанит возникает при вздутии ограниченного отдела желудочно-кишечного тракта. Так, значительный тимпанит в эпигастрии возможен при вздутии желудка (аэрофагия, брожение и гниение пищевых масс в желудке при плохой эвакуации и нарушении секреторной функции желудка). Подобный тим панит в эпигастрии появляется при резком вздутии поперечно-ободочной кишки. Такой же тимпанит наблюдается при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, воздух из желудка попадаем в брюшную полость и скапливается в эпигастрии и над печенью

Тимпанит справа или слева в подвздошных областях обусловлен вздутием слепой и восходящей кишки, или нисходящей и сигмовидной кишки, что происходит из-за усиленного брожения и гниения содержимого или нарушения эвакуации (спазм, атония, спайки, опухоль, сдавление кишки, глисты). Тимпанит вокруг пупка и особенно ниже пупка обычно обусловлен вздутием тонкого кишечника. Вздутие отдельных кишок при частичной непроходимости может дать металлический тимпанит.
Тупой или притупленный звук над всей поверхностью живота наблюдается при жировом утолщении брюшной стенки или ее отеке, а также при пустом желудке и кишечнике в результате рвоты, поноса, длительного голодания. Наличие тупого звука в сочетании с увеличением объема живота или изменением его формы (шаровидная форма живота с выступающей вперед или отвисающей нижней частью в положении стоя или «лягушачий» живот в положении лежа) позволяет предположить асцит, то есть скопление свободной жидкости в брюшной полости.
Количество жидкости в брюшинном пространстве может быть разное, поэтому степень и распространенность перкуторной т\- пости и тимпанита бывает разной. Чем больше свободной жидкости в брюшной полости, тем больше площадь тупого звука и меньше площадь тимпанического звука, и наоборот. При очень большом выпоте тимпанит исчезает, и всюду будет определяться тупость.
Необходимо хорошо владеть перкуторными приемами определения свободной жидкости в брюшной полости, они следующие. Исследование проводится в разных положениях пациента - на спине, на боку, стоя, в коленно-локтевом положении {рис. 379) Это связано с тем, что свободная жидкость легко перемещается в брюшной полости и в силу тяжести занимает более низкие места. Кишечник, содержащий газ, при этом всплывает и на месте имевшегося тимпанита может возникнуть тупой звук.
У здорового человека в брюшинном мешке имеется не более 10-12 мл жидкости. Ее накопление в большом количестве отмечается при крайней степени сердечно-сосудистой недостаточности, портальной гипертензии (затруднение оттока крови в системе воротной вены), при перитоните туберкулезного, ревматического происхождения, при злокачественных образованиях, алиментарной дистрофии, сдавлении грудного лимфатического протока. Количество жидкости может достигать 30 литров, чаще 6-10 литров.

Рис. 379. Перкуторное определение свободной жидкости в брюшной полости в разных положениях пациента

• лежа на си и не,
• лежа на боку,
• стоя,
• в коленно-локтевом положении.

Минимальное количество жидкости в брюшной полости, которое можно распознать перкуторно, около 1 литра. Иногда в коленнолоктевом положении удается определить и меньшее количество жидкости. В вертикальном же положении перкуторно жидкость улавливается от 1,5 литра и более.
При небольшом количестве жидкости она локализуется в отлогих местах, в нижне-боковых отделах живота. Верхний ее уровень всегда горизонтальный и меняется при изменении положения пациента. В положении пациента на спине жидкость скапливается во фланках живота, в положении на боку - в нижнем фланке, в положении стоя - в нижних отделах живота, в коленно-локтевом положении - в области пупка, где вместо обычного тимпанита будет определяться тупость.

При большом количестве жидкости в горизонтальном положении пациента жидкость в брюшной полости располагается равномерно, петли кишок всплывают и локализуются у передней брюшной сгепки. Боковые стороны живота выбухают, растягиваются, живот выглядит распластанным.
Определение свободной жидкости в положении пациента на спине. Перкуссия начинается от пупка, палец-плессиметр устанавливается на белую линию живота по ее длине так, чтобы средняя фаланга находилась над пупком Далее в процессе перкуссии он перемещается в направлении одного из фланков, вначале исследуется одна сторона, затем другая. Переход тимпанита в тупой звук отмечается на коже меткой.
В норме слева и справа тупой звук определяется от передней подмышечной линии и далее. Более раннее появление тупого звука с обеих сторон, то есть смещение границ тупости в сторону пупка, указывает на вероятность накопления свободной жидкости в брюшной полости.
Перкуссия живота в положении пациента лежа на боку. Палец- плессиметр устанавливается вдоль средней или передней подмышечной линии верхнего фланка на уровне пупка. При перкуссии он перемещается к противоположному фланку. В норме над верхним фланком определяется тимпанит. Если во фланке была свободная жидкость, то в силу тяжести она опустится вниз, и вместо тупости здесь также будет определяться тимпанический звук, а уровень тупости над нижним фланком поднимется до пупка или выше. Затем подобное исследование проводится в положении пациента на другом боку.
Определение свободной жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента. Перкуссия проводится от эпигастрия вниз к лонному сочленению, вначале по передней срединной линии, затем по срединно-ключичным линиям. Палец-плессиметр устанавливается горизонтально.
В норме, как указывалось выше, над животом обычно определяется тимпанический, или притупленно-тимпанический звук.
При наличии свободной жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента она из фланков опустится вниз и над гипогастрием будет определяться тупость с горизонтальным уровнем. Переход пациента из вертикального в горизонтальное положение приводит к исчезновению тупости над гипогастрием. Проводя это исследование, лучше пользоваться непосредс
твенной перкуссией по Ф.Г. Янковскому, как наиболее чувствительной.
Определение свободной жидкости в брюшной полости в коленнолоктевом положении пациента.
Пациент устанавливается на жесткой кушетке так, чтобы был доступ к нему с двух сторон. Перкуссия проводится на уровне пупка от передней аксиллярной линии в направлении к пупку поочередно с каждой стороны. Палец-плессиметр укладывается вдоль опознавательных линий.
В норме в области пупка в любом положении пациента определяется тимпанический или притупленно-тимианический звук В коленно-локтевом положении при наличии свободной жидкости в брюшной полости она скапливается в области передней брюшной стенки у пупка, как наиболее отвислой части, что перкуторно проявится появлением тупого звука в этой области. При отвислом животе в колейно-локтевом положении пациента необходимо дополнительно проперкутировать от мечевидною отростка к пупку и от лона к пупку.
Изменение положения пациента из коленно-локтевого в горизонтальное на спине или в вертикальное приводят к исчезновению 1упости в области пупка и появлению тимпанита, что является подтверждением наличия асцита.
Окончательно убедиться в наличии или отсутствии свободной жидкости в брюшной полости можно с помощью метода зыбле- ния (рис. 380). Этот метод особенно информативен при умеренном и большом количестве жидкости. Исследование проводится в вертикальном и горизошальном положении пациента. При вертикальном положении врач сидит на стуле лицом к исследуемому. Левая рука ладонной поверхностью плотно накладывается на правую боковую нижнюю часть живота пациента, а кончиками трех пальцев правой руки врач наносит легкие толчкообразные удары по боковой стенке живота слева на симметричном уровне. При наличии свободной жидкости в брюшной полости после каждого удара левая рука врача ощущает толчок. Это обусловлено хорошей проводимостью жидкостью колебательных движений. При отсутствии свободной жидкости колебания быстро гасятся кишечником и левая рука врача не ощущает толчков.
Однако колебательные движения от удара могут распространяться и по брюшной стенке, особенно при ее утолщении за счет жира или при потере ею тонуса, при дряблой брюшной стенке. Пога-

Рис. 380. Определение свободной жидкости в брюшной полости методом зыбления
А - положение руки врача и помощника; Б - поперечный разрез брюшной полосIи с асцитом, ударная волна хорошо распространяется по жидкости. Волна, бегущая по брюшной стенке, гасится у преграды.
сить колебания брюшной стенки можно с помощью «диафрагмы», преграды - руки помощника врача. Кисть помощника устанавливается ребром (локтевым краем) на белую линию в области пупка и умеренно погружается в брюшную стенку. Волны, возникающие после улара по боковой стенке, достигают «диафгармы» и гасятся, левая рука врача колебаний не воспринимает. При наличии свободной жидкости в брюшной полости часть колебательных волн распространяется по жидкости прямо через брюшную полость и достигает левой руки врача. В горизонтальном положении пациента этот прием повторяется аналогичным образом, с той лишь разницей, что руки врача и помощника должны устанавливаться на уровне пупка.
При перкуссии живота над местами расположения безвоздушных органов - печень, селезенка, почки, беременная матка, переполненный мочевой пузырь, определяются ограниченные участки тупости соответственно топографии этих органов.
Расширение зоны тупости над перечисленными органами свидетельствует об их увеличении. Появление новых участков перкуторной тупости возможно при наличии крупной кисты поджелудочной железы, кисты яичника, осумкованного скопления жидкости (экссудат, гной, кровь, излившаяся жидкость при перфорации желудка, кишки или их разрыве) в брюшной полости, при наличии воспалительного инфильтрата или опухоли, при ин
фильтрате, флегмоне, гематоме брюшной стенки, при копростазе, инвагинации.

Перкуторный метод наряду с другими описанными сферами его применения при исследовании органов брюшной полости имеет важное значение для определения причины увеличения живота и, в частности, для выявления признаков асцита. Над местами скопления свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо тимпанита определяется тупой звук, причем в зависимости от положения тела зона притупления быстро смещается. Поэтому для обнаружения асцита проводят перкуссию живота при различных положениях больного: лежа на спине и боку, стоя, а также в коленно-локтевом положении. Перкуссию ведут от области тимпанического звука. Палец-плессиметр при этом располагают параллельно предполагаемому уровню жидкости. Применяют тихие перкуторные удары.

При перкуссии живота в положении больного лежа на спине палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии так, чтобы средняя фаланга его лежала на пупке. Перкутируют по пупочной линии поочередно в направлении правого и левого боковых отделов (фланков) живота до перехода тимпанита в тупой звук (рис. 64а).

В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости. В этом случае при проведении перкуссии аналогичным образом в положении больного лежа как на правом, так и левом боку (рис. 64б) граница притупленного звука над жидкостью в нижележащем фланке живота сместится в медиальном направлении, а граница тупого звука в вышележащем фланке будет соответствовать ее нормальному положению.

При переходе больного в вертикальное положение жидкость переместится в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых отделах живота будет выявляться тимпанит, а перкуссия по вертикальным опознавательным линиям в направлении сверху вниз в нижней половине живота выявит область тупого звука с горизонтальной верхней границей (рис. 65а).

При переходе больного в коленно-локтевое положение участок тупого звука переместится в пупочную область, тогда как в остальных отделах живота будет определяться тимпанит. Перкуссию при этом проводят по направлению к пупку, начиная ее последовательно от правого и левого боковых фланков живота, мечевидного отростка и лобка (рис. 65б).

Метод перкуссии в коленно-локтевом положении позволяет выявить даже небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Применяя описанный метод, необходимо иметь в виду следующее. У больных с выраженным асцитом иногда в брюшной полости скапливается такое значительное количество транссудата, что при любом положении больного над всеми отделами живота выявляется тупой перкуторнъгй звук. В этих случаях учитывают данные осмотра: размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной стенки и пупка (с. 172).

При некоторых патологических состояниях в брюшной полости может накапливаться воспалительный выпот (экссудативный перитонит) или кровь (внематочная беременность, разрыв селезенки или печени и др.). У таких больных при перемене положения тела жидкость в брюшной полости перемешается значительно медленнее, чем при асците. Более того, при наличии в брюшной полости осумкованного экссудата, например у больных туберкулезным слипчивым перитонитом, граница тупости над жидкостью при перемене положения изменяться не будет.

При образовании в брюшной полости большой кисты, как правило, она локализуется в срединных отделах живота, где и определяется участок притупления независимо от положения тела больного, тогда как в боковых отделах живота сохраняется тимпанит. Такие кисты чаше всего исходят из поджелудочной железы или яичников.

Кроме указанных причин, увеличение живота может быть вызвано также метеоризмом и ожирением. При наличии метеоризма над всеми отделами живота при перкуссии определяется тимпанический звук.

У больных с выраженным ожирением над всеми отделами живота выявляется умеренное притупление перкуторного звука, не зависящее от перемены положения. Однако при этом не бывает такого выраженного увеличения размеров живота, как при асците с аналогичной перкуторной картиной. Отсутствуют также выпячивание пупка и истончение кожи брюшной стенки. Напротив, отмечаются значительное утолщение подкожного жирового слоя живота и общие признаки ожирения.

В сомнительных случаях наряду с перкуссией для выявления асцита необходимо дополнительно использовать метод зыбления (флюктуации). Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Врач кладет левую ладонь на правый фланк живота, а сомкнутыми пальцами правой руки производит быстрые толчкообразные движения по симметричному участку левого фланка живота. При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ошушает колебания жидкости в виде волн зыбления, проходящих из левой половины живота в правую.

Чтобы отличить зыбление от передаточных колебаний напряженной брюшной стенки, следует попросить ассистента надавить локтевым краем ладони на живот вдоль срединной линии в области пупка и повторить исследование (рис. 66). Если зыбление сохранилось, значит в брюшной полости выпот, а если колебания исчезли, значит они были передаточного характера.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Осмотр, перкуссия, аускультация живота

План

• 1. Исследование органов брюшной полости в вертикальном положении больного
• 1.1 Осмотр живота
• 1.2 Перкуссия живота
• 1.3 Аускультация живота
• 2. Исследование органов брюшной полости в горизонтальном положении больного
• 2.1 Осмотр живота
• 2.2 Перкуссия живота
• 2.3 Аускультация живота

1. Исследование органов брюшной полости в вертикальном положении больного

1.1 Осмотр живота

Исследование живота в вертикальном положении больного начинается с осмотра .

Врач сидит на стуле, а больной стоит перед врачом, лицом к нему, обнажив живот.

Для точной локализации симптомов, выявляемых при объективном обследовании, брюшную полость условно разделяют на несколько областей (рис. 1.)

Рис. 1. Клиническая топография живота (области): 1, 3 - правая и левая подреберные; 2 - надчревная; 4, 6 - правый и левый фланки; 5 - пупочная; 7,9 - правая и левая подвздошные; 8 - надлобковая

На передней брюшной стенке выделяют три отдела , располагающиеся друг под другом: эпигастральный, мезогастральный и гипогастральный . Они разделены двумя горизонтальными линиями: первая соединяет десятые ребра, вторая - передние верхние ости подвздошных костей.

Двумя вертикальными линиями , проводимыми по наружным краям прямых мышц живота, каждый из отделов делится на три о б ласти :

- эпигастральный: на две подреберные области (правую и левую ) и надчревную (подложечную ), расположенную посередине;

- мезогастральный: на два боковых фланка и на пупочную ;

- гипогастральный: на две располагающиеся по бокам подвздошные области и надлобковую .

В самом начале осмотра определяется форма живота .

У здорового человека форма живота в значительной степени зависит от его конституции. При астеническом телосложении живот несколько втянут в верхнем отделе и слегка выпячен в нижнем. При гиперстеническом телосложении живот равномерно выпячен кпереди.

Следует обратить внимание на симметричность изменений живота.

В патологических случаях выявляется западение или значительное выпячивание живота. Равномерное втяжение живота бывает связано с повышением тонуса мышц передней брюшной стенки у больных острым перитонитом, а также при общем истощении. Ассиметричное западение живота может быть следствием спаечного процесса.

Равномерное выпячивание живота обусловлено ожирением, метеоризмом, асцитом.

При ожирении складчатость кожи сохраняется, пупок всегда втянут.

Кожа передней брюшной стенки при асците истончена, блестящая, без складок, пупок нередко выпячен. Огромные асциты вызывают значительное симметричное увеличение всего живота в объеме, небольшие - только выпячивание нижней части.

Выбухание живота в нижнем его отделе может быть связано с беременностью, большой фибромиомой матки, кистой яичника или увеличением мочевого пузыря при нарушении оттока мочи.

Стенозирование дистальных отделов толстого кишечника (сигмовидной или прямой кишки), сопровождается фланковым метеоризмом, проявляющимся четким сглаживанием боковых линий талии живота.

Несимметричное выпячивание живота встречается при значительном увеличении отдельных органов: печени, селезенки, опухоли желудка, кишечника, сальника, почек.

Физиологическая перистальтика может быть видна только при выраженном истончении передней брюшной стенки или расхождении прямых мышц живота, патологическая - при наличии препятствия для прохождения пищи через желудок или кишечник. Перистальтические волны в таком случае возникают выше места препятствия, легко вызываются при небольшом сотрясении передней брюшной стенки.

В норме кожа живота гладкая, бледно - розовая с матовым оттенком .

У многорожавших и худощавых женщин она морщинистая с белесоватыми зубчатыми полосками. Красновато-синюшного цвета полоски на нижнебоковых отделах живота с переходом на бедра встречаются при болезни Иценко-Кушинга. Характер и локализация послеоперационных рубцов дают возможность довольно точно установить орган, на котором была сделана операция.

В нормальных условиях подкожные вены заметны у лиц с тонкой кожей. Обнаруженные вены при этом над поверхностью кожи не выступают.

При затруднении кровообращения в системе воротной или нижней полой вены выявляются расширенные вены на передней брюшной стенке. Нарушение оттока в системе воротной вены при циррозе печени, тромбофлебите воротной вены, давлении на нее опухоли, увеличенных лимфоузлов, сдавление или тромбоз нижней полой вены проявляется извитостью подкожных вен живота, выступающих над поверхностью.

Значительное расширение извитых вен на передней брюшной стенке в области пупка получило название "головы Медузы "(caput Medusae).

Осмотр живота в вертикальном положении заканчивается осмотром б е лой линии, паховых и бедренных каналов , где обнаруживают грыжи. Наружное паховое кольцо обычно свободно пропускает указательный палец, внутреннее - только его кончик.

Пупочные грыжи и грыжи белой линии живота расположены выше пупка. Для обнаружения грыж необходимо пальпировать указательным пальцем грыжевые кольца, расширение которых способствует образованию грыж.

В вертикальном положении больного можно распознать расхождение прямых мышц живота при пальпации белой линии живота.

1.2 Перкуссия живота

Перкуссия живота в вертикальном положении больного используется для выявления нормального или повышенного газозаполнения кишечника, а также - свободной жидкости в брюшной полости (асцит) с определением ее уровня.

Перкуссия проводится сверху вниз по срединной линии от мечевидного отростка до лобка и с двух сторон по фланкам от р е берной дуги до подвздошных костей. Палец-плессиметр устанавливается горизо н тально (рис. 2.).

Установленным вертикально пальцем проводится перкуссия от пупка к правому и к левому фланкам (рис. 3.).

Нормальное количество газа в кишечнике характеризуется определенным качеством тимпанического звука над разными отделами брюшной полости.

Выраженный тимпанический звук выслушивается при перкуссии в пупочной и надчревной областях (над тонким кишечником, газовым пузырем желудка).

Рис. 2.Перкуссия живота в вертикальном положении больного

Тимпанит в левом фланке и левой подвздошной области должен быть короче тимпанического звука над соответствующими правыми отделами.

Нарушение такого соотношения выраженности тимпанического звука с усилением его в отделах с притупленным тимпанитом свидетельствует о м е теоризме .

При наличии асцита (более 1 литра) по всем трем линиям получаем горизонтальный уровень между тимпаническим и нижерасположенным тупым звуком (на границе между всплывшими кверху петлями тонкого кишечника и жидкостью, сместившейся книзу). Наиболее четко разница в звуках улавливается при использовании непосредственной перкуссии по В.П. Образцову.

1.3 Аускультация живота

Аускультация живота в стоячем положении больного проводится для определения шума трения брюшины в правом и левом подреберьях при перигепатите и перисплените.

При проглатывании жидкости здоровым человеком прослушивание эпигастральной области ниже мечевидного отростка или над ним позволяет услышать два шума: первый - сразу же после проглатывания, второй спустя 6-9 секунд. Запаздывание или отсутствие второго шума, связанного с прохождением жидкости через кардию, указывает на препятствие в нижней трети пищевода или в кардиальном отделе желудка.

2. Исследование органов брюшной полости в горизонтальном положении больного

Во время исследования больной должен лежать на спине, на полужесткой кровати с невысоким изголовьем с полностью обнаженным животом, вытянутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками. Врач должен сидеть с правой стороны от больного на стуле, уровень которого близок к уровню постели, повернувшись боком к ней.

2.1 Осмотр живота

живот топография перкуссия аускультация

При осмотре обращают внимание на изменения, которые произошли в момент перемены положения тела больного. В горизонтальном положении обычно исчезают видимые на глаз грыжи.

При наличии свободной жидкости в брюшной полости происходит уплощение живота, который раздается в боковых направлениях (жидкость растекается по задней поверхности брюшной полости) и приобретает форму "лягушачьего".

Более рельефно проявляются ассимметричные выбухания, обусловленные увеличением печени, селезенки, образованием кист или опухолей, наличием метеоризма.

Локальный метеоризм или выпячивание ограниченного участка кишки при кишечной непроходимости (симптом Валя) сопровождается интенсивной перистальтикой выше места возникшей непроходимости.

Вздутие живота в подложечной области в сочетании с видимой перистальтикой указывает на появление препятствия к опорожнению желудка (стеноз привратника).

У больных панкреатитом при осмотре выявляют ярко-красные пятнышки (аневризмы мелких сосудов) на коже живота, груди и спины (симптом С.А. Тужилина), экхимозы вокруг пупка (симптом Грюнвальда) и полоску атрофии подкожного жирового слоя соответственно топографическому положению поджелудочной железы (симптом Гротта).

Полное отсутствие подвижности живота при глубоком дыхании может быть признаком распространенного перитонита у пациентов с брюшным типом дыхания. Местное ограничение дыхательных движений передней брюшной стенки встречается при выраженном болевом синдроме, очаговом перитоните.

2.2 Перкуссия живота

В горизонтальном положении больного перкуссия живота проводится по тем же линиям, что и в вертикальном положении больного. Кроме этого в положении больного на спине, и затем - на боку перкутируют от пупка к фланкам, устанавливая палец-плессиметр вертикально (рис. 3.).

При асците изменяется локализация тупого звука, полученного перкуссией в вертикальном положении больного. Исчезает его горизонтальный уровень, теперь тупой звук определяется над боковыми частями живота, а посередине, над всплывшим кишечником, получаем тимпанический звук.

При повороте тела больного на бок зона тупого звука в находящемся внизу фланке увеличивается за счет добавочной жидкости из другого фланка. В противоположном фланке выявляется тимпанит (рис. 3.). Поворот больного на другой бок полностью изменяет перкуторную картину - на месте бывшего тупого звука появляется тимпанический и наоборот.

С помощью перкуторно - пальпаторного приема - вызывания флюктуации жидкости также определяют наличие асцита. Для этого ладонную поверхность левой кисти прикладывают к правой половине живота в зоне обнаружения тупости. Правой же рукой однопальцевой перкуссией по В.П. Образцову наносят легкие удары по левой половине живота на одном уровне с приложенной левой рукой (рис. 4.). При наличии свободной жидкости в брюшной полости в значительном количестве ладонь левой руки отчетливо воспринимает флюктуацию - толчкообразные колебания жидкости. Для предупреждения передачи колебательных движений по передней брюшной стенке можно поставить ребром кисть руки или книгу вдоль белой линии живота.

При помощи перкуссии можно определить локальную болезненность в подложечной области при обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (симптом Менделя). Отрывисто ударяют средним пальцем правой руки по верхним отделам прямых мышц живота. Из-за повышенной чувствительности париетального листка брюшины в проекции больного органа удар получается болезненным.

Рис. 3. Перкуссия живота в горизонтальном (на спине и правом боку) положении больного

Рис. 4. Перкуторно-пальпаторный прием определения свободной жидкости в брюшной полости (вид сбоку и вид сверху)

2.3 Аускультация живота

Для выслушивания перистальтики кишечника стетоскоп устанавливается в месте проекции сигмовидной, слепой кишки и тонкого кишечника (рис. 5.).

Точка аускультации сигмовидной кишки - между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости слева.

Рис. 5. Аускультация живота: 1) сигмовидная кишка; 2) слепая кишка; 3) тонкий кишечник

Точка аускультации слепой кишки - между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости справа.

Точка аускультации тонкого кишечника - на 2 см от пупка по линии между левой реберной дугой и пупком.

У здорового человека выслушиваются перистальтические звуки (урчание), чередующиеся с периодами отсутствия перистальтики.

Частота перистальтических шумов над толстым кишечником около 4-6 в минуту, над тонким - 6-8 в минуту.

Усиление перистальтики выявляется при энтеритах, колитах, ускорении продвижения по кишечнику жидкого содержимого.

Отсутствие перистальтики - признак пареза кишечника, перитонита.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Общий осмотр при заболеваниях органов дыхания, критерии оценки общего состояния больного. Положение больного в зависимости от тяжести и характера патологического процесса. Осмотр грудной клетки, оценка функциональных параметров системы внешнего дыхания.

реферат , добавлен 27.01.2010


Перкуссия, как метод физического исследования больного; физиологическое обоснование метода. Типичные звуки, получаемые при перкуссии человеческого тела, последоватеоьность ее проведения. Изменение перкуторного звука в патологии, аускультация легких.

реферат , добавлен 27.01.2010


История аускультации - метода исследования внутренних органов, основанного на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью. Приборы для ее проведения. Аускультация сердца, легких, живота. Основные правила данного диагностического метода.

презентация , добавлен 27.04.2014


Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.

реферат , добавлен 12.02.2013


Травма сегментов опорно-двигательной системы. Оценка локального статуса. Состояние кожного покрова и слизистых оболочек травмированного сегмента. Причины изменения тургора тканей. Пальпация, перкуссия и аускультация органов грудной и брюшной полости.

презентация , добавлен 20.12.2014


Закрытые и открытые повреждения органов живота, их основные признаки. Преобладание закрытых повреждений при ДТП. Повреждения брюшной стенки и внутренних органов. Наличие раны в области живота. Особенности оказания первой помощи при травмах живота.

презентация , добавлен 15.04.2012


Анамнез болезни и жизни пациента. Сравнительная и топографическая перкуссия легких, аускультация легких. Границы относительной тупости сердца. Поверхностная и проникающая пальпация живота. Гиперпневматоз легочных полей. Формулировка клинического диагноза.

история болезни , добавлен 12.05.2009


Расспрос и осмотр больного с заболеванием сердца. Диагностическое значение пальпации и перкуссия сердца в патологии. Аускультация сердца: тоны сердца в патологии. Сердечные шумы, диагностическое значение. Синдром поражения клапанного аппарата сердца.

презентация , добавлен 20.10.2013


Сведения о семье: социально-бытовой, гинекологический, аллергологический анамнез. Объективное обследование больного: осмотр грудной клетки; осмотр и пальпация сосудов, области сердца. Перкуссия области живота. Предварительный диагноз и его обоснование.

история болезни , добавлен 20.05.2009


Этиология и симптоматология аортальной недостаточности. Факторы компенсации аортальной недостаточности. Характерные признаки аортальной недостаточности при объективном исследовании больного: осмотр, пальпация области сердца, перкуссия и аускультация.

Что касается перкуссии живота , то она среди методов исследования брюшной полости занимает второстепенное положение в виду того, что по условиям, при которых приходится вести постукивание, результаты топографической перкуссии бывают далеко не точными. Дело в в том, что приходится различать положение, форму и величину органов по изменению оттенков тупотимпанического звука и переходу его в тимпанический или, наконец, различать контуры органов по различным оттенкам тимпанического тона, что, как показал Sah1i, всегда заранее предрешает известную ошибку.

Топографическая перкуссия в области тимпанического звука чрезвычайно трудна в виду того, что в районе тимпанического звука малейший удар, даже при самой тихой перкуссии, достаточен уже для того, чтобы произвести громкий звук (Sahli). Надо принять во внимание, что в брюшной полости органы, дающие при перкуссии тупой звук, также соприкасаются с органами, содержащими газы, а следовательно, по высказанным соображениям топографическая перкуссия всегда дает известную ошибку.

Но, разумеется, ошибка будет тем меньше, чем слабее будет удар; следовательно, при топографической перкуссии брюшной полости всегда следует пользоваться слабой перкуссией. Я лично применяю перкуссию пальцем по пальцу или непосредственную перкуссию одним пальцем по методу Образцова, которая имеет большое преимущество перед другими видами перкуссии в том отношении, что, во-первых, при ней ударяющий палец получает еще и впечатление о сопротивлении (резистенции) того места, по которому наносится удар; следовательно, перкуссия по Образцову имеет все ценные качества осязательной перкуссии (Tastperkussion Ebstein"a).

С другой стороны, она очень удобна в применении именно к брюшной полости, в виду того, что производится одной только правой рукой, а левая рука, будучи совершенно свободной, может быть использована для отстранения от места перкуссии соседних, мешающих перкуссии органов, например, при перкуссии нижней границы печени - петель кишек, надвигающихся на нее. Непосредственная перкуссия одним пальцем - Образцова состоит в том, что при нанесении удара пользуются мякостью конца указательного пальца, который соскальзывает во время удара с среднего пальца, за лучевой край которого он предварительно несколько задерживается.

При перкуссии по этому методу производится во время удара движение, как бы для нанесения щелчка указательным пальцем - при достаточном навыке при помощи этого маневра можно наносить удары любой силы, что делает этот метод применимым как для сильной перкуссии, так и для слабой. При перкуссии живота я обычно пользуюсь перкуссией пальцем по пальцу для общей ориентировки, а для топографической перкуссии - непосредственной перкуссией одним пальцем.

В нормальных отношениях у субъекта среднего питания , не страдающего метеоризмом, над областью толстых кишек, т. е. во фланках и выше пупка, перкуторный звук тупо-тимпанический низкого тона, а ниже пупка, т. е. в области тонких кишек-тоже тупо-тимпанический, но тоном немного выше; над желудком перкуторный звук громкий тимпанический. Однако же, наполненные калом кишки или голодные пустые кишки могут обусловить притупление.

Желудочный и кишечный метеоризм , свободный воздух в брюшной полости могут обусловить громкий тимпанический звук во всех отделах брюшной полости почти одинакового качества и вызвать даже полное исчезновение тупости печени. В противоположность этому местный метеоризм, например, при изолированно-вздутой петле кишек, обусловливает громкий местный тимпанит, иногда очень высокого тона, с металлическим оттенком, например, при перекручивании петли тонких кишек; всевозможные опухоли или эксудаты вызывают появление зон притупленного и тупого звука и т. д.

В общем же дает нередко довольно сбивчивые указания и является методом второстепенным, которым я пользуюсь в большинстве случаев, как методом побочным, применяя его или для грубой ориентировки в отношениях в брюшной полости или с целью некоторой проверки результатов пальпации. Впоследствии, во время разборв методов исследования каждого органа в отдельности, мы отведем перкуссии соответствующее место; к этим главам мы и отсылаем читателя.