Спаечная кишечная непроходимость николай егорович. Спаечная непроходимость кишечника. Хроническая стадия заболевания

Спаечный процесс сопровождает любое воспаление или травму брюшной полости. Всякая лапаротомия, даже проводимая в асептических условиях, может являться предрасполагающим фактором к спайкообразованию, из-за неизбежного повреждения серозной оболочки тампонами, инструментами и т. п. На эти повреждения организм отвечает следующим механизмом: на поврежденной поверхности тут же появляется защитная пленка фибрина, выполняющая роль пластыря, который мы накладываем на повреждения кожного покрова. Она позволяет регенерирующему плоскому эпителию восстанавливать непрерывность эпителиальной выстилки брюшины. К ней снаружи приклеиваются и близлежащие серозные оболочки кишечника, сальника, париетальной брюшины.

Возникают так называемые склейки (термин введен Г.А. Баировым), которые являются предшественниками спаек. Их организации препятствует другой очень важный защитный механизм - фибринолиз: выпавшие фибринные пленки подвергаются ему, и склейки рассасываются по восстановлении эпителиального покрова брюшины без образования спаек. Спайки образуются тогда, когда фибринолиз недостаточно активен, замедлен или текущий воспалительный процесс способствует наложению новых фибринных пленок. В таких случаях регенерирующий плоский эпителий по поверхности склейки перебрасывается с одной серозной оболочки на другую. Образовавшаяся эпителиальная выстилка склейки фибринолизу не подвергается, а фибринная пленка под ней подвергается рубцовому изменению, и на месте временно существовавшей склейки образуется прочная и долговечная спайка, разрушаемая только механическим путем.

Важно всегда помнить: если у ребенка возникла боль в животе, а в анамнезе имело место любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости, необходимо в первую очередь иметь в виду острую спаечную кишечную непроходимость. Наиболее часто спаечная кишечная непроходимость возникает после операции по поводу острого аппендицита (около 80 %), значительно реже - после лапаротомии при пороках развития кишечника, кишечной инвагинации и травматических повреждениях органов брюшной полости.

На выбор методов лечения существенно влияют острота заболевания, выраженность пареза кишечника, распространенность спаечного процесса и частота рецидивов. Разделительным сроком между ранней и поздней кишечной непроходимостью многие авторы считают 4 - 5 недель после первичной лапаротомии. Ранняя и поздняя спаечная непроходимость могут иметь подострое, острое и сверхострое течение. Подострая форма ранней спаечной непроходимости часто наслаивается на течение"послеоперационной болезни". Подозревать возникновение непроходимости следует при нарастании или проявлении вновь после "светлого" промежутка рвоты, вздутия живота, усиления перистальтики, умеренной болезненности при пальпации живота наряду с некоторым ухудшением состояния.

Рентгенологически выявляются нечеткие горизонтальные уровни в петлях кишечника, неравномерность газонаполнения, задержка контрастного вещества в желудке, замедление пассажа по кишечнику. Отсутствие эффекта от консервативных мероприятий (опорожнение желудка, перидуральная анастезия, медикаментозная стимуляция перистальтики), проводимых на фоне дезинтоксикационной терапии и коррекции нарушений гомеостаза, является наиболее важным признаком механической кишечной непроходимости.

Клиническая картина

Клиническая картина острой формы непроходимости зависят от длительности заболевания. Ее отличительные признаки - более острое начало, выраженная интенсивность болей в животе, увеличение объема рвотных масс, появление примеси желчи. В поздние сроки выражен эксикоз: черты лица заостряются, язык становится сухим, живот увеличивается, может стать ассиметричным, прослушивается усиленная перистальтика кишечника. Через брюшную стенку контурируют раздутые петли кишки (симптом Валя). При ректальном исследовании прямая кишка пуста, баллонообразно раздута (симптом Обуховской больницы). Рентгенологические симптомы становятся более отчетливыми: при низкой непроходимости выявляются множественные уровни в кишечнике (чаши Клойбера, арки, симптом часовых стекол) При высокой - они единичны, и определяется затемнение нижних отделов живота. При контрастном исследовании выявляется неравномерное скопление бариевой взвеси в отдельных петлях тонкой кишки непосредственно вблизи от препятствия.

Для ранней спаечной непроходимости, вызванной воспалительным инфильтратом, также характерно сравнительно постепенное начало. Однако явлениям непроходимости обычно предшествуют ухудшение общего состояния ребенка, повышение температуры тела. В брюшной полости пальпируется болезненный плотный инфильтрат. Результаты анализов крови указывают на гнойный процесс. В редких случаяхинфильтрат (межкишечный абсцесс) формируется без отчетливой общей реакции со стороны больного, и тогда обследование ребенка в связи с явлениями непроходимости позволяет диагностировать основную причину развившейся катастрофы в брюшной полости.

Сверхострая форма заболевания отмечается при странгуляционной непроходимости, которая протекает очень бурно. С самого начала боли носят схваткообразный характер, ребенок не находит себе места, у него страдальческое лицо, постоянные позывы на рвоту, рвотные массы необильные, содержат съеденную пищу, слизь. Быстро нарастают явления токсикоза, эксикоза. Живот в ранние сроки не вздут, симметричен, мягкий, но очень болезненный, особенно в проекции странгуляции. Обычно хорошо прослушиваются перистальтические шумы кишечника. В поздние сроки больной становится адинамичным, усиливается токсикоз, водно - электролитные нарушения, появляются симптомы перитонита.

Лечение

Лечение ранней спаечной непроходимости требует индивидуального подхода в зависимости от общего состояния ребенка, развития основного заболевания, сочетанных осложнений и сроков, прошедших от момента первой операции. Во всех случаях, лечение начинают проведением комплекса консервативных мероприятий, которые, являясь предоперационной подготовкой, сравнительно часто позволяют ликвидировать непроходимость. Очень важна последовательность проведения консервативных мероприятий: опорожнение желудка (постоянный зонд) с периодическим промыванием (через 2 - 3 часа), двусторонняя паранефральная, пресакральная (у детей до 5 лет), внутривенная стимуляция кишечника (2 мл 10% раствора хлорида натрия на год, 0,1 мл 0, 05% раствора прозерина на год жизни). Через 30 - 40 минут после стимуляции делают сифонную клизму. Одновременно проводят рентгенологический контроль пассажа бария по кишечнику. Описанные назначения проводят на фоне коррекции нарушений гомеостаза, гемодинамики, периферической микроциркуляции.

При положительной динамике отмечается уменьшение симптомов интоксикации, стабилизаця показателей гемодинамики, отхождение стула и газов. Такая ситуация предопределяет дальнейшее консервативное лечение и позволяет увеличить сроки динамического наблюдения до 24 - 36 часов. Отсутствие положительных сдвигов или ухудшение состояния больного на фоне проводимой терапии в течение 8 - 12 ч диктует показания к операции.

При поздней спаечной непроходимости в подострой и острой фазах консервативные мероприятия с параллельным рентгенологическим контролем проводят в течение 4-6 ч. Если в течение этого срока, несмотря на 2 - 3 кратную медикаментозную стимуляцию, пассаж по кишечнику не восстанавливается, больной подлежит оперативному лечению.

При ранней и поздней спаечной непроходимости хирургическая тактика определяется операционными находками. Единичные спайки рассекают, при сплошном спаечном процессе проводят полный висцеролиз и горизонтальная интенстинопликация клеем МК. При параличе кишечника указанные мероприятия дополняют ретроградной декомпрессивной интубацией, при спаечной непроходимости, обусловленной инфильтратом, накладывают подвесную энтеростому на приводящую петлю - до купирования воспалительного процесса в брюшной полости. У детей не накладывают швы при интестинопликации, поскольку стенка кишки у них тонкая и возможна ее перфорация - целесообразно использовать медицинский клей. Нецелесообразно также выполнять частичную интестинопликацию, так как она не исключает возможности развития рецидива.

В последние годы в диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости во многих клиниках с успехом применяется лапароскопическое исследование. Разработанная методика пункционной лапароскопии позволяет в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой спаечной непроходимости. Выполнение лапароскопических операций с использованием эндовидеосистемы дает возможность купировать кишечную обструкцию и избегать лапаротомии более чем у 90% больных с острой спаечной кишечной непроходимостью, что свидетельствует о высоких лечебных возможностях метода.

Наиболее часто встречаются паретические варианты нарушения пассажа содержимого кишечника, что развивается как сопутствующий синдром, обусловленный основным заболеванием. В этих случаях необходимо проводить весь комплекс антипаретических мероприятий. Лечение паралитической непроходимости кишечника слагается из коррекции системных нарушений гомеостаза и борьбы с локальными проявлениями пареза. В ликвидации системных нарушений ведущая роль принадлежит рациональной инфузионной терапии. Мероприятия по лечению локальных проявлений пареза условно делятся на три группы:

1. Мероприятия, направленные на пассивную эвакуацию застойного содержимого: постоянное зондирование желудка; оперативные методы декомпрессии кишечника путем его зондирования через гастростому, через энтеростому, цекостому; ретроградное введение зонда через прямую кишку.

2. Мероприятия, направленные на усиление моторики кишечника за счет непосредственной активации его нервно - мышечного аппарата: а) усиление тонуса парасимпатической инервации с помощью ингибиторов холинэстеразы (прозерин), б) усиление «местных» рефлексов: клизмы, электростимуляции кишечника; в) воздействие на осморецепторы кишечника внутривенным введением гипертонического раствора хлористого натрия.

3. Мероприятия, направленные на улучшение регионарного кровотока, на прерывание потока патологических импульсов из воспалительного очага и создание « функционального покоя « кишечника: а) повторные однократные паранефральные блокады; б) продленная перидуральная блокада; гипербарическая оксигенация.

Лечение больных детей с паретической формой кишечной непроходимости проводится дифференцированно; эти больные нуждаются в интенсивной терапии, проводимой совместно хирургом и реаниматологом. Спастическая непроходимость кишечника встречается сравнительно редко. Обычно причиной ее возникновения является глистная инвазия.

Клиническая картина спастической непроходимости кишечника характеризуется возникновением кратковременных приступов сильных болей в животе без определенной локализации. В подавляющем большинстве случаев общее состояние ребенка не страдает. Температура тела нормальная или субфебрильная. Иногда возникает однократная рвота. Живот не вздут, симметричен, иногда запавший, при пальпации мягкий во всех отделах. Аускультативно отчетливо выявляются перистальтические шумы. Рентгенологическое исследование брюшной полости имеет только дифференциально - диагностическое значение. Дифференциальный диагноз проводят с механической непроходимостью и почечной коликой.

В случаях остро и тяжело протекающих спазмов кишечника иногда трудно исключить механическую непроходимость. Тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования (отсутствие видимой перистальтики, локальной болезненности или " опухолевидных " образований) позволяют думать о спазмах кишечника. Значительную помощь в диагностике оказывают рентгенологическое исследование брюшной полости и двусторонняя паранефральная блокада по А.В. Вишневскому. Стойкое исчезновение болей после блокады позволяет исключить механическую непроходимость кишечника.

Лечение спастической непроходимости обычно складывается из консервативных мероприятий. Больному назначают антиспастические средства, очистительную клизму, на живот кладут грелку. В тяжелых случаях несколько раз проводят двустороннюю паранефральную блокаду. Выявленная при обследовании ребенка причина спастической непроходимомсти (аскаридоз и др.) является показанием к проведению соответствующего лечения (под наблюдением хирурга).

Циркулярные стенозы кишки

Клиническая картина зависит от степени сужения и его локализации. Первые признаки непроходимости при значительных сужениях просвета тонкой кишки наблюдаются в раннем грудном возрасте. У ребенка появляются периодические приступы беспокойства, вздутие живота, рвота. Стул редкий, но самостоятельный, газы отходят. Постепенно приступы болей становятся более интенсивными, появляется задержка стула, общее состояние ухудшается. При осмотре больного обращают на себя внимание вздутие и некотороя ассиметрия живота. Обычно определяется видимая перистальтика. Выслушиваются кишечные шумы, перкуторно - тимпанит. Живот мало болезненый, напряжение мышц не выявляется. При ректальном исследолвании, ампула пустая, может быть небольшое количество каловых масс. После гипертонической клизмы может наступить временное улучшение, отойти газы. Перерастяжение престенотической части приводит к частичному некрозу стенки кишки и развитию перитонита.

Рентгенологическое исследование помогает в постановке диагноза. На обзорных рентгенограммах видны множество горизонтальных уровней в верхних отделах кишечника и растянутые газом петли тонкой кишки. Исследование с контрастным веществом возможно только в " светлый " промежуток.

Бычков В.А., Манжос П.И., Бачу М.Рафик Х., Городова А.В.

Спаечная кишечная непроходимость представляет собой нарушение пассажа содержимого желудочно-кишечного тракта по причине наличия рубцовых сращений в брюшине. В основном, данная патология является следствием оперативного вмешательства в брюшную полость. Однако этот вид непроходимости провоцируется и другими факторами.

Для непроходимости кишечника присуща следующая клиническая картина: схваткообразные сильные боли, интоксикация, рвота, головокружение, асимметричное вздутие живота, а также невозможность стула и отхождения газов. Диагностировать патологию пищеварительной системы можно с помощью МРТ, УЗИ, рентгена и КТ. Тактика терапии зависит от формы патологии и прочих характеристик заболевания. В некоторых случаях требуется повторная операция.

Этиология недуга

Спаечная непроходимость кишечника сопровождается нарушением пассажа пищевого комка, а также пищеварительных соков по кишечнику. Препятствуют данному процессу спайки. Патология является распространенной проблемой, возникающей в гастроэнтерологии, хирургии. Она составляет около 40% всех случаев непроходимости кишечника. Этот вид недуга одинаково поражает мужчин и женщин всех возрастов.

Существует ряд факторов, способствующих развитию спаечной кишечной непроходимости. Это может быть кровотечение в брюшной полости, наличие повреждений, инородное тело или гнойные процессы в брюшине. Также причиной непроходимости может стать ишемическая болезнь желудочно-кишечного тракта, хирургическое вмешательство, вызывающие пересушивание брюшной полости. В некоторых случаях отмечается генетическая предрасположенность.

Формирование спаек наблюдается на фоне расстройства некоторых процессов, имеющих отношение к рассасыванию воспалительных компонентов, а также их замещению тканью. В случае травмы брюшина начинает синтез экссудата, обладающего клейкой структурой. На основе его клеток происходит образование волокон. Затем выпадает фибрин, который должен рассасываться после заживления. Если этого не происходит, образуются спайки.

Непроходимость спаечного типа имеет три разновидности: сочетанная, обтурационная, странгуляционная. Различаются хроническая, острая и сверхострая формы данной патологии. Для сверхострого типа недуга присуща молниеносная скорость развития и интенсивное проявление симптоматики.

Обтурационный тип кишечной непроходимости провоцируется сильным сдавливанием петель кишечника спайками. Данный процесс не нарушает иннервации, кровоснабжения. Болевой синдром проявляется внезапно. Он имеет непосредственное отношение к перистальтике, преобладает приступообразный характер. Рвота может содержать зелень или желчь, в зависимости от уровня препятствий. Симптомы: равномерное вздутие живота, запор и отсутствие отхождения газов.

Странгуляционная непроходимость возникает из-за того, что сдавливается брыжейка. Может осложниться некрозом желудочно-кишечного тракта. Симптомы патологии набирают силу моментально, остро. Наблюдаются схваткообразные интенсивные болевые ощущения в животе. У болевого синдрома отсутствует четкая локализация. Симптоматика дополняется бледностью кожного покрова, отсутствием аппетита. Если развивается некроз, то признаки на время стихают. При обнаружении подобной клинической картины вызывайте скорую помощь.

Что касается рвоты, то в ней отсутствуют какие-либо примеси. Обладает рефлекторным характером. Причина рвоты – травма брыжейки. Стремительно проявляются, усиливаются симптомы токсикоза: слабость, обезвоживание, головокружение, скачки кровяного давления, учащенный пульс и прочее. Боль усиливает напряжение мышц живота, поэтому он становится твердым. Отмечается усиленная перистальтика органа.

Если причиной непроходимости является операция на брюшной полости, то патология может проявиться даже спустя несколько недель. При этом наблюдается следующая клиническая картина:

• шумы в кишечнике;
• периодический болевой синдром в области живота;
• частые приступы рвоты с желчью;
• асимметричное вздутие живота;

Если патология начала развиваться спустя длительный период времени после операции, фиксируется поздняя непроходимость кишечника. Для данного вида недуга присущи схваткообразные частые боли, рвота, отсутствие газов и стула. Быстро нарастает интоксикация организма.

Специфика диагностики и лечебной терапии

Кишечная непроходимость подозревается на основании имеющейся клинической картины. Главным методом диагностического исследования считается рентген брюшной полости с помощью бария. Данное исследование помогает выявить растяжение кишечных петель. Для определения точного диагноза используют УЗИ, МРТ, КТ, лапароскопию.

Назначение терапевтических манипуляций производится лечащим врачом на основании следующих данных: тип и стадия патологии, период ее развития, сопутствующие патологии. Если стадия недуга ранняя, терапия начинается консервативными методами. Врачи нормализуют работу желудочно-кишечного тракта. Во многих случаях подобная терапия служит мерой предоперационной подготовки больного. Должна быть подобрана оптимальная продолжительность подобного лечения, чтобы вовремя выполнить операцию.

При обнаружении первичной симптоматики больным прописывают внутривенное питание, назначают мероприятия, помогающие улучшить кишечную перистальтику. Такие меры предупреждают интоксикацию, а также улучшают общее состояние больного.

Если признаки патологии проявляются на третий день после хирургического вмешательства, необходимо нейтрализовать паретическую часть непроходимости. Для этого в перидуральное пространство вводится Тримекаин. Параллельно данным действиям промывают желудок, ставят клизму, а также внутривенно вводят Прозерин, раствор Натрия Хлорида. Если отсутствует положительная динамика в течение шести часов, проводят лапаротомию.

В случае подозрения на странгуляционную форму спаечной непроходимости, разрешено придерживаться кратковременного консервативного лечения. После этого проводится операция и постоперационный уход за пациентом. Что касается поздней стадии заболевания, то в срочном порядке показано хирургическое вмешательство. При отсутствии должного лечения возникает риск .

Прежде чем приступить к оперативному вмешательству, важно правильно подготовить пациента. В первую очередь ставится сифонная клизма, тщательно промывается желудок, вводится Прозерин. Если через несколько часов боль утихает, а симптоматика угасает, назначается антиспаечная терапия и стационарное лечение. Если улучшение состояния не наблюдается, показана лапаротомия, чтобы разъединить спайки, установить анастомоз или произвести резекцию. Когда пациент доставлен в медицинское учреждение в тяжелом состоянии, ему прописывают интенсивную терапию, чтобы ликвидировать интоксикацию организма и провести операцию.

Спаечная непроходимость – опасное заболевание, требующее срочного лечения. При возникновении симптоматики необходимо срочно обратиться за врачебной помощью.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и смежных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Кишечная непроходимость – это состояние остро возникшего препятствия на пути нормального пассажа пищевых масс (от желудка до заднего прохода). Оно может возникнуть в любом участке как тонкого, так и толстого кишечника.

Причины этого состояния могут быть различными, но клиническая картина, патогенез осложнений, принципы лечения и необходимость в неотложных мерах – одинакова для всех видов кишечной непроходимости.

Непроходимость кишечника стоит на одном из первых мест в причинах хирургической летальности. Без вовремя начатого лечения погибает 90% больных.

Основные причины гибели пациентов с кишечной непроходимостью:

1. Шок (болевой, гиповолемический);
2. Эндотоксикоз;
3. Абдоминальный сепсис;
4. Перитонит;
5. Резкие электролитные нарушения.

Какая бывает непроходимость

По механизму возникновения различают два основных вида непроходимости:

• Динамическая;
• Механическая.

Динамическая непроходимость – это результат нарушения нормального сокращения кишечной стенки. Она может быть обусловлена как сильным спазмом, так и полным расслаблением мышц кишечной стенки. Данный вид непроходимости нужно лечить консервативно, оперативное вмешательство наоборот может усугубить нарушения перистальтики.

Механическая непроходимост ь – это уже реальное препятствие на пути пищевых масс в кишечнике. Она бывает:

1. Обтурационной;
2. Странгуляционной;
3. Смешанной.

Механическая непроходимость очень редко проходит самостоятельно или от консервативных мер. Именно этот вид непроходимости – абсолютное показание к операции. Причинами механического препятствия в кишке могут стать:

Заподозрить непроходимость кишечника по клинической картине достаточно легко. Основные симптомы – это боли, рвота, вздутие живота, отсутствие стула. Эти же симптомы могут наблюдаться и при других катастрофах в брюшной полости, но в любом случае – это острое состояние, требующее экстренной госпитализации.

При наличии таких симптомов пациент экстренно направляется в хирургическое отделение. Сроки госпитализации определяют прогноз. Чем позже поступил пациент в больницу – тем выше смертность.

Для подтверждения диагноза назначается рентгенография брюшной полости, может быть проведена экстренная ирригоскопия (рентгенография кишечника с контрастом) или колоноскопия. Иногда в сложных случаях проводится диагностическая лапароскопия.

В срочном порядке проводятся все необходимые анализы. Наиболее важны здесь показатели уровня гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, СОЭ, в сыворотке – уровень белка, натрия, калия, креатинина, амилазы. Определяется группа крови и резус-фактор.

Можно выделить несколько групп пациентов с явлениями кишечной непроходимости, к которым применяется различная тактика ведения:

Подготовка к операции по устранению непроходимости

При поступлении пациента в стационар проводится:

• Установка катетера в центральную вену для контроля центрального венозного давления и парентеральных инфузий.
• Катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза.
• Установка назогастрального зонда.

Принципы консервативной терапии

Консервативная терапия является также и методом предоперационной подготовки (если операция все же потребуется).

1. Аспирация содержимого желудка и верхних отделов кишечника через установленный зонд.
2. Проведение очистительных и сифонных клизм. Иногда эта мера может помочь устранить препятствие (например, размыть плотные каловые завалы).
3. Срочная колоноскопия. Проводится с диагностической целью, но также может устранить некоторые виды непроходимости (например, инвагинацию, или частично расширить кишку при обтурации).
4. Восполнение потерь жидкости и электролитов. Для этого под контролем ЦВД, диуреза, электролитов плазмы проводятся инфузии физраствора, солевых растворов, белковых гидролизатов, реологических растворов, плазмы. Обычно объем вливаемых средств – до 5 литров.
5. При усиленной перистальтике и болях назначаются спазмолитические средства, при парезе кишечника – средства, стимулирующие перистальтику.
6. Назначаются также антибактериальные средства.

Операции при непроходимости кишечника

Если консервативные меры не устранили проблему, операции не избежать. Основные задачи хирургического вмешательства :

• Устранение препятствия.
• По возможности ликвидация заболевания, приведшего к данному осложнению.
• Максимально возможные действия для профилактики послеоперационных осложнений и рецидива.

Основные этапы операции и тактика хирурга

1. Анестезия. Обычно это – эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

2. Доступ – чаще всего широкая срединная лапаротомия.

3. Ревизия брюшной полости. Находится точный уровень препятствия. Выше этого места петли кишки раздуты, багрово-синюшного цвета, отводящая же кишка – спавшаяся, цвет обычно не изменен. Исследуется весь кишечник, так как иногда непроходимость может определяться на разных уровнях одновременно.

4. Декомпрессия и очищение приводящей кишки, если это не удалось сделать до операции. Для этого проводится назоинтестинальная интубация (через пищеводный зонд), или же интубация непосредственно кишки через небольшой разрез.

5. Непосредственно устранение самого препятствия. Здесь могут быть применены несколько видов вмешательств:

• Энтеротомия – стенку кишки вскрывают, удаляют препятствие (например, клубок аскарид, инородное тело, желчные камни) и зашивают.
• При ущемлении грыжи – вправление ущемленных петель кишечника.
• При странгуляционной непроходимости – рассечение спаек, развязывание узлов, устранение инвагинации и заворота.
• Резекция участка кишечника при наличии опухоли или некрозе кишки.
• Обходной анастомоз в случае, когда устранить препятствие обычным путем не удается.
• Наложение колостомы (постоянной или временной) – обычно в случаях левосторонней гемиколэктомии.

6. Оценка жизнеспособности кишки и ее резекция.

Это очень ответственный момент операции, от него зависит дальнейший прогноз. Жизнеспособность кишки оценивается по ее цвету, сократимости и пульсации сосудов. Любые сомнения в нормальном состоянии кишки – повод для ее резекции.

При признаках некроза кишки этот участок резецируется в пределах здоровых тканей. Существует правило резецировать кишку на 40-60 см выше границы нежизнеспособности и на 10-15 см ниже ее.

При резекции тонкой кишки формируется анастомоз «конец в конец». При непроходимости в области слепой, восходящей или правой половины поперечноободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза.

При расположении опухоли в левой половине ободочной кишки, одномоментную операцию выполнить в большинстве случаев не удается. В этом случае проводится наложение колостомы с резекцией кишки, а в последующем проводится вторая операция удаления колостомы и создания анастомоза.

Не проводится одномоментная радикальная операция и при развившемся перитоните. В этом случае задача хирургов состоит в том, чтобы ликвидировать препятствие, промыть и дренировать брюшную полость.

Иногда оперативное лечение разбивается даже на три этапа: 1- наложение разгрузочной стомы, 2 – резекция кишки с опухолью, 3 – создание анастомоза и ликвидация стомы.

7. Промывание и удаление выпота из брюшной полости.

8. Дренирование брюшной полости.

9. Ушивание раны.

После операции

Послеоперационный этап у таких пациентов – очень важный момент лечения, не менее значимый, чем сама операция.

Пациент после операции направляется в палату интенсивной терапии. Основные мероприятия:

Через 3-4 дня разрешается жидкая пища и питье. Диета постепенно расширяется – разрешаются слизистые каши, овощные и фруктовые пюре, мясное суфле, кисломолочные продукты. Диеты с исключением грубой, острой пищи, продуктов, вызывающих усиленное газообразование и брожение, следует придерживаться до 2-х месяцев.

Особенности операции при наиболее часто встречающихся видах непроходимости

Наиболее часто встречающийся вид тонкокишечной непроходимости – это непроходимость при спаечной болезни. Для толстой кишки – это перекрытие просвета кишки опухолью.

Спаечная кишечная непроходимость

Спайки – это рубцовые тяжи в виде жгутов или пленок, возникающие после операций на брюшной полости. Спайки могут вызвать как обтурационную непроходимость (пережимая просвет кишки), так и странгуляционную (пережимая брыжейку кишки).

Суть операции состоит в рассечении рубцовых тяжей, резекции некротизированного участка кишки. Рассекаются по возможности все спайки, а не только те, которые вызвали полную непроходимость.

Особенность этого вида непроходимости в том, что спаечная непроходимость склонна к рецидивам. Рассекая спайки, мы создаем предпосылки для образования новых спаек. Получается замкнутый круг.

спаечная кишечная непроходимость

В последние годы предложены новые методики для профилактики рецидивов при спаечной непроходимости. Кратко суть их такова: максимально правильно уложить петли тонкого кишечника в брюшной полости, постараться их так зафиксировать (подшить брыжейку). Но и эти методики не дают гарантий отсутствия рецидивов.

Кроме этого, набирает популярность лапароскопическое устранение спаечной непроходимости. Эта операция имеет все преимущества малоинвазивной хирургии: малотравматичность, быстрая активация, короткий реабилитационный период. Однако хирурги неохотно идут на лапароскопические операции при непроходимости кишечника. Как правило, в ходе таких операций все равно часто приходится переходить в открытый доступ.

Непроходимость кишечника из-за опухоли

Опухолевая природа непроходимости – особая часть хирургии. Операции при таком виде непроходимости относятся к самым сложным. Зачастую пациенты с опухолями кишечника поступают впервые в стационар именно только при развившейся картине непроходимости кишечника, диагноз ставится на операционном столе. Такие пациенты, как правило, ослабленные, анемизированные уже задолго до операции.

При операции стоит две задачи: ликвидация непроходимости и удаление опухоли. Очень редко это можно выполнить одномоментно. Радикальную операцию невозможно выполнит ь:

1. При технической невозможности удалить опухоль.
2. Крайне тяжелом состоянии.
3. При развившемся перитоните.

В этих случаях с целью ликвидации непроходимости ограничиваются выведением кишечной стомы наружу. После устранения симптомов интоксикации, подготовки пациента через несколько недель проводят радикальную операцию – резекция участка кишки с опухолью и ликвидация колостомы (удаление колостомы может быть отсрочено и перенесено на третий этап).

Если же состояние пациента позволяет, удаление опухоли проводят одномоментно с устранением кишечной непроходимости. Удаление проводят с соблюдением абластики – то есть максимально расширенно, единым блоком с региональными лимфоузлами. При опухолях в толстой кишке проводится, как правило, правосторонняя или левосторонняя .

правосторонняя/ левосторонняя гемиколэктомия

При опухолях тонкого кишечника – субтотальная резекция тонкой кишки. При расположении опухоли в сигмовидной кишке возможна операция Гартмана. При раке прямой кишки проводится экстирпация или ампутация прямой кишки.

При невозможности удаления опухоли проводят паллиативные операции – создается противоестественный задний проход или обходной анастомоз для восстановления проходимости.

Прогноз

Летальность при острой кишечной непроходимости остается достаточно высокой – в среднем около 10%. Прогноз зависит от сроков начатого лечения. У поступивших в стационар в течение первых 6 часов от начала заболевания смертность составляет 3-5%. Из тех же, кто поступает позже 24 часов, умирает уже 20-30%. Очень высока смертность у пожилых ослабленных больных.

Стоимость

Операция устранения непроходимости кишечника относится к неотложной помощи. Проводится бесплатно в любом ближайшем хирургическом стационаре.

Возможно и платная операция, но нужно знать клиники, которые специализируются на оказании экстренной помощи. Цена зависит от объема вмешательства. Минимальная стоимость таких операций – 50 тыс рублей. Дальше все зависит от сроков пребывания в стационаре.

Стоимость лапароскопической операции при спаечной кишечной непроходимости – от 40 тыс. рублей.

Видео: непроходимость кишечника в программе “Жить здорово!”

Спаечная кишечная непроходимость – патология, которая обычно возникает в последствие хирургического вмешательства. Сращения образовываются в брюшной полости. Симптоматика выражается яркими проявлениями — человек испытывает сильный дискомфорт, боли. Возникают первые признаки интоксикации.

В кишечнике возникают спайки в ответ на сильное воспаление, травмы или в послеоперационный период. Переваренная пища не может продвигаться, что сопровождается хроническими запорами. Развивается интоксикация.

Среди этот вид патологии встречается очень часто — на это не влияет возраст или пол пациента. Избавиться от спаек можно только хирургическим методом. сложная и требует особой бдительности. Нельзя допустить попадание талька в брюшную полость. Соединения тканей возникает в течение 5-7 дней.

Виды заболевания

Спаечная непроходимость кишечника разделяется на несколько видов:

• спаечно-паретическая (развивается кишечный парез), возникает на 2-6 день после операции;
• ранняя стадия – развивается на протяжении 3-х недель;
• поздняя стадия – возникает спустя месяц после операции.

Первый вид патологии развивается на фоне неподвижности кишечника. Длительное состояние покои приводит к тому, что петли кишечника начинают склеиваться между собой.

Пища не продвигается, что вызывает тяжелые симптомы. Процесс рассасывания спаек начинается через неделю. Организм самостоятельно преодолевает такую проблему.

Причины возникновения патологии

На развитие патологии влияет несколько факторов:

• Травмы – кровотечение в брюшной полости, .
• Инфекции – воздействие токсинов, образование гноя (перитонит).
• Оперативное вмешательство – аппендэктомия, операцию у женщин по устранению патологий матки и придатков. В ходе таких манипуляций происходит пересушивание брюшины.
• Генетическая предрасположенность , врожденные патологии желудочно-кишечного тракта.

Механизм развития спаечных образований можно объяснить рассасыванием воспаления. Элементы, которые его провоцируют, заменяются соединительной тканью. Брюшина имеет свойство вырабатывать клейкое вещество в качестве защитной реакции.

Фибрин входит в состав соединительных волокон. Когда происходит полное заживление, он должен самостоятельно рассасываться, в противном случае он приобретает структуру эластических волокон. Так возникает спаечная непроходимость кишечника.

Клиническая картина

Патология имеет острую, критическую, хроническую форму. Каждая определяется характерными симптомами. Развитие клинической картины определяется видом болезни и признаками его развития.

• Обтурационный. Петли кишечника сдавливаются спайками, происходит нарушение кровообращения Приступы острой боли, рвота с желчью и зеленым цветом, вздутие живота, нарушение газоотведения, запоры.
• Странгуляционный. Некроз пищеварительного тракта, сдавливание брыжейки кишечника Сильная боль, бледность кожи, рвота, запоры, трудности с газоотведением, признаки токсикоза (повышается частотность пульса, повышение или снижение артериального давления, слабость).
• Сочетательный. Осложнение после операции Асимметрическое вздутие живота, боли при пальпации, отсутствие стула, рвота, спазмы, интоксикация.

Развитие патологии через месяц и более после операции подтверждает спаечный признак поздней стадии. Пациент страдает от резкой и внезапной боли, рвоты.

Самостоятельно не осуществляется акт дефекации и газоотведение. Быстро развивается интоксикация. Человек страдает от общего недомогания, усталости, слабости, головокружения.

Хроническая стадия заболевания

Спаечная кишечная непроходимость может иметь признаки хронической стадии. Эта форма патология определяется, как абдоминальная спаечная болезнь. В группу риска попадают женщины, которые в детском возрасте столкнулись с аппендэктомии. Возникает из-за особенностей женского организма, поскольку маточная труба и яичники расположены близко от кишечника.

Возникновение спаек сопровождается повторными признаками кишечной непроходимости. Проявляется таким факторами:

• сильная боль в месте послеоперационного шрама;
• длительная задержка стула или полное его отсутствие;
• рвота возникает редко.

В некоторых случаях вылечить такую форму патологии можно консервативными методами. Эффективно помогут клизмы, так как ни освобождают кишечник. Восстанавливается его функция, исчезает боль, улучшается общее состояние.

Методы диагностики

Диагностировать спаечную непроходимость кишечника можно с помощью нескольких обследований. Изначально врач проводит визуальный осмотр пациента, изучает анамнез. Методом пальпации изучает реакцию в области брюшной полости, после этого назначает дополнительное обследование. К основным методам относятся:

• Рентген брюшной полости (учитывая контрастирование сульфатом бария). Снимок помогает обнаружить деформацию петель кишечника, вздутие определенных участков в пищеварительном тракте, наличие газов.

• Лапароскопия – подробный обзор структуры органов, состояния слизистой оболочки, содержания в них с помощью специальных инструментов и видео.
• МРТ .
• Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости.

Лечением занимается гастроэнтеролог или хирург. Если спайки образовались после операции, то их лечением может заниматься тот же врач.

Хирургическое вмешательство

Хирурги часто сталкиваются со спаечной непроходимостью кишечника у пациентов. После проведения самой простой операции – удаления аппендицита, человек может страдать от различных осложнений. Особенно от образования спаек, которые возникают очень часто. Острая форма кишечной непроходимости несет угрозу жизни пациента. В таких случаях требуется хирургическое вмешательство.

Используют два вида операции – широкое вскрытие и эндоскопия. Последний способ можно использовать только в случае, если у пациента нет противопоказаний. К ним относятся:

• сильное вздутие живота;
• признаки разлитого перитонита;
• кишечные свищи.

Если у пострадавшего имеются противопоказания к проведению эндоскопии, операцию проводят широким вскрытием живота.

Лечение

• Лекарственную терапию врач назначает, учитывая тип патологии и время ее проявления. Изучает анамнез пациента, его общее состояние, наличие других заболеваний пищеварительного тракта.
• Ранняя стадия в основном лечится консервативными методами. С помощью медикаментов восстанавливают функцию кишечника, моторику, устраняют боль и воспаления. В некоторых случаях назначают прием медикаментов перед проведением операции.
• На ранней стадии спаечной непроходимости кишечника пациенты находятся на внутривенном питании. Дополнительно назначают препараты для стимуляции перистальтики и профилактики развития интоксикации. Улучшается общее самочувствие пациента.
• Признаки образования спаек, которые возникли через 2-3 дня после операции в связи с парезом кишечника, требуют незамедлительного лечения. Непроходимость устраняют с помощью тримекаина. Дополнительно промывают желудок, делают сифонные клизмы, внутривенно вводят хлорид натрия и неостигмин. Комплексная терапия проводится в несколько этапов.
• Если пациенту не становится лучше, назначают лапароскопию. Она позволяет изучить тонкокишечный проход, структуру и образования в кишечнике. В большинстве случаев после консервативного лечения проводят операцию.
• Вылечить позднюю стадию непроходимости можно только хирургическим методом. Длительное отсутствие стула провоцирует сильную интоксикацию и несет угрозу жизни пострадавшего человека. Перед операцией пациенту промывают желудок, делают клизму.

• При хронической стадии требуется интенсивная лекарственная терапия. Изначально устраняется интоксикация. Проводят ускоренную подготовку и незамедлительно начинают хирургическое вмешательство по устранению спаек. Пациент длительное время находится в стационаре под присмотром врачей.

Профилактические меры

Спаечная кишечная непроходимость во многом зависит от врача, который проводит операцию. Он должен бережно вести себя в процессе ее проведения, исключать пересушивание брюшины, ограничить введение сухих препаратов. Важно своевременно устранять кровь и посторонние предметы.

В послеоперационный период пациенту следует назначить физиотерапию. Эффективной является: УВЧ, электрофорез. Пациент должен вести подвижный образ жизни, заниматься лечебной физкультурой. Спайки в основном возникают при неподвижности брюшной полости, такие процедуры помогут исключить рецидив непроходимости.

Диетическое питание

Диета при непроходимости кишечника отвечает за пищеварение и формирование стула. Список разрешаемых блюд и продуктов:

• нежирное мясо (максимум 2 раза в неделю);
• рыба в вареном виде иле на пару;
• яйца (омлет, вареные);
• овощные бульоны;
• отварная куриная грудинка;
• гречка, ячменная крупа, овсянка.

Диетическое питание назначает врач в послеоперационный период. Если пациент находится в стационаре, ему предлагают специальное больничное питание. Кроме этого, запрещено употреблять в пищу определенные компоненты. Из рациона следует исключить такие продукты:

• бобовые;
• капуста;

• все сорта винограда;
• молоко;
• редька, редис;
• молоко;

• газированные и консервированные напитки;
• алкоголь;
• консервы;
• колбасные изделия;
• свежий хлеб, булочки;

• черный чай;
• шоколад;
• жирное мясо;

• полуфабрикаты, фабрикаты.

Пациент должен тщательно пережевывать пищу. Трапезу лучше разделить на 5 приемов в день. Нельзя есть холодную или горячую еду, она должна быть теплой. Рекомендуют употреблять мягкую пищу, пюре.

Непроходимость кишечника является тяжелой патологией. Человек страдает от хронических запоров, нарушения пищеварения. Помимо медикаментозного и хирургического лечения, большое значение имеет правильное питание и подвижный образ жизни.

Лечение кишечной непроходимости в домашних условиях невозможно! Как только появляются симптомы, указывающие на данное состояние, необходимо обращаться к врачу.

Во время заболевания нарушается эвакуация содержимого из кишечника, и замедляются обменные процессы. Выделяют полную и частичную непроходимость, острую и хроническую форму. При нарастании симптоматики состояние становится настолько серьезным, что без хирургического вмешательства больной может умереть.

Причины возникновения кишечной непроходимости

Опасное состояние может вызываться такими факторами:

• сильным спазмом кишечника, вызванным усиленной перистальтикой, при котором возникает кишечный заворот;
• появлением инородных образований – опухолей и девиртикул – закрывающих просвет кишечника;
• спаечная болезнь после операций органов, расположенных в брюшной полости;
• резкое изменение характера питания (в основном у детей);
• глистная инвазия;
• интоксикация организма – например, при отравлении свинцовыми парами;
• возрастные изменения, вызывающие нарушения метаболизма и снижающие тонус мускулатуры кишечника.

Динамическая и механическая непроходимость

Динамическая кишечная непроходимость возникает при усилении мышечного тонуса.

Причинами возникновения состояния являются:

• заболевания центральной нервной системы;
• приступ боли при мочекаменной болезни;
• рефлекторная реакция мускулатуры во время инсульта или инфаркта;
• после операционного вмешательства под влиянием наркоза;
• при возникновении побочного действия медицинских препаратов;
• аллергические реакции.

Механическую непроходимость рассматривают как странгуляционную и обтурационную.

При обтурационной закупорке кишечник пережимается спайками – это происходит при инвагинации и при завороте кишок. Функциональность брызжейки и сосудов нарушается, кровоснабжение отдельных участков кишечника блокируется, что приводит к некрозу и может вызвать гангрену.

При странгуляционной форме появляется некроз отдельных участков кишечника, так как нервные волокна сосудов и брызжейки передавливаются. В этом случае может возникнуть заворот кишечника, узлообразование, ущемление грыжи. Последствия опасных состояний: геморрагический шок, непроходимость каловых масс, кишечная гангрена. В этом случае летальный исход может наступить через 10-12 часов.

Обтурационная и спаечная непроходимость

Обтурационная кишечная непроходимость классифицируется следующим образом:

• интраорганная форма – закупорка вызвана желчными камнями, каловыми массами, глистными инвазиями;
• экстраорганная – к ней приводят опухоли кишечника и гинекологических органов;
• интрамуральная – развивается из-за болезни Крона, появления рубцов и опухолей.

Часто кишечная непроходимость бывает смешанного типа. Так проявляется спаечная кишечная непроходимость, которая развивается постепенно, из-за нарастания спаечных процессов в брюшной полости, или инвагинацией, когда одна часть кишечника внедряется в другую.

Классификация и признаки болезни

Также заболевание делятся:

• по механизму развития – хроническая, рецидивирующая или острая кишечная непроходимость;
• по симптоматике – полная или частичная закупорка.

При лечении кишечной непроходимости учитываются симптомы, которые ее сопровождают.

Признаки кишечной непроходимости:

• сильные болевые ощущения, которые нарастают с течением времени и имеют схваткообразный характер;
• тошнота и рвота, кишечное содержимое имеет запах кала;
• запор;
• повышенное газообразование;
• высокая температура;
• вздутие живота.

В начальной стадии болезни перистальтика сохраняется, и даже усиливается. Пульс учащается, во рту появляется сухость, уменьшается слюноотделение.

При установке диагноза выделяют следующие симптомы:

• напряжение брюшины;
• звук кишечника становится глухой, и его очень хорошо слышно;
• кишечник вздувается отдельными зонами;
• появляется пульсация аорты.

При рентгеновском обследовании на снимке можно увидеть характерный признак заболевания – чашу Клойбера – увеличенные и утолщеные отечные петли кишечника. В начальной фазе илеусного крика передняя брюшная стенка может оставаться мягкой в течение первых часов, пальпация безболезненна.

Это может «обмануть» медицинского работника, и драгоценное время будет упущено. Поэтому очень важно обратить внимание на неравномерное вздутие живота.

Интенсивное бурление кишечника длится около 22 часов, боль из одной области распространяется по всей области живота. Через 16 часов после начала заболевания начинается рвота – по пищеварительному тракту проходят рвотные массы, части пищи, смешанные с продуктами переработки – может появиться кровавый понос. Интоксикация продолжается около 3 суток, а затем наступает перитонит в терминальной фазе.

При наступлении перитонита возникает необходимость срочного хирургического вмешательства. Если операция не проведена, исход один – летальный. Самоизлечение невозможно.

При установке диагноза очень важно его дифференцировать. Начальные стадии развития болезни напоминают острый аппендицит, почечную колику, острый холецистит или панкреатит, перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, острую пневмонию.

Для выбора метода лечения следует выявить вид кишечной непроходимости – динамический или механический, так как от этого во многом зависит терапевтическая схема.

Лечение заболевания

Если болезнь диагностирована в течение первых часов развития, можно ограничиться консервативными методами. Все терапевтические мероприятия необходимо проводить сразу же после поступления пациента в стационар.

Сначала снимают боль с помощью инъекций спазмолитиков и паранефральной блокады, устанавливается сифонная клизма, проводится желудочное дренирование, восстанавливается водно-электролитный баланс. Если в течение 2 часов устранить симптомы непроходимости не получается, обязательно проводится хирургическое вмешательство.

Выбор способа операции зависит от формы кишечной непроходимости и характера возникшего препятствия.

При операции могут рассекаться рубцы, проводиться резекции, устраняться завороты или узловые странгуляции путем расправления кишечных петель. При наличии инородных включений их удаляют, при этом нарушается целостность самих петель кишечника.

В случае онкологических процессов операции проводятся по специфическим схемам, и в дальнейшем может потребоваться специальное лечение. Если вовремя диагностировать заболевание не удалось, возникают серьезные осложнения. Появляется некроз стенок кишечника, их целостность нарушается, кишечное содержимое изливается в брюшную полость, что вызывает острый воспалительный процесс – перитонит. Если лечение не начинают и на этой стадии, в течение считанных часов развивается абдоминальный сепсис, что приводит к смерти больного.