Пиелонефрит. Лечение пиелонефрита. Пиелонефрит — симптомы острой и хронической формы, лечение и препараты

Дата: 07.04.2019

В медицинской практике одним из частых заболеваний, поражающих почечную систему, является острый пиелонефрит. Недуг вызывает инфекционное поражение соединительной ткани почки, затрагивая чашечно-лоханочную систему. Патология нередко встречается у детей, включая грудных, что обусловлено несформированностью мочевыводящей системы у ребенка в сочетании с повышенной нагрузкой. В группе риска по развитию острого пиелонефрита - женщины до 40–45 лет, в более зрелом возрасте заболеваемость снижается. Из всего многообразия болезней почек острая форма пиелонефрита включает до 15% клинических случаев.

В урологии классификация острого пиелонефрита основана на особенностях происхождения, числе вовлеченных в патологический процесс почек, наличии закупорки мочевыводящих каналов. Исходя из механизма формирования, острый пиелонефрит делят на:

первичный - разновидность острых катаральных процессов, возникших в абсолютно здоровой почке, инфекционные агенты заносится в почечную систему с током крови;
вторичный - возникший как осложнение фоновых заболеваний органов мочевыводящей системы (мочекаменная болезнь, врожденные и приобретенные аномалии почек, простатит у мужчин).

Неспецифическое воспаление может охватывать одну либо обе почки, соответственно существует односторонний пиелонефрит и двухсторонний. Одностороннее острое воспаление почек диагностируется чаще, с этой позиции выделяют:

левосторонний пиелонефрит;
правосторонний пиелонефрит.

Заслуживает внимания классификация патологии по наличию закупорки мочевых каналов:

острый необструктивный пиелонефрит - катаральный процесс с сохранением полной проходимости мочеточников, препятствия для систематического выведения урины отсутствуют;
обструктивный пиелонефрит - разновидность воспаления, отягощенная закупоркой мочевых каналов конкрементами, опухолями, врожденным перекрутом мочеточника.

В урологии выделяют особый вид острого пиелонефрита - гестационный. Патология поражает беременных женщин чаще в 1–2 триместрах на фоне сдавливания растущей маткой мочеточников и застоев урины. Гестационный пиелонефрит опасен для женщины и ребенка из-за риска развития острой недостаточности почек и мощной интоксикации.

Факторы риска

Причины развития острого пиелонефрита связаны с внедрением патогенной микрофлоры в почку. В 50% случаев острое воспаление провоцирует кишечная палочка, реже - прочие микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, протеи). Нередко причиной острой воспалительной реакции становится комбинация из нескольких микроорганизмов. Особо опасными урологи считают больничные патогенные штаммы микробов из-за их высокой устойчивости к антибактериальным средствам.

Патогенная микрофлора проникает в почки несколькими путями: через кровь и мочевые пути.

Гематогенный путь - проникновение инфекции осуществляется через системный кровоток; к первичным инфекционным очагам относят мочеполовые органы (при наличии половых инфекций, цистита, аднексита) и отдаленные (дыхательная система при наличии бронхитов и синуситов, пищеварительная система при наличии гастритов, язвенной болезни). Инфицирование почек через общий кровоток происходит редко, в 5% случаев.
Уриногенный путь - распространенный вариант занесения инфекции в чашечно-лоханочную систему. Вредоносные микробы попадают в почечные канальца по нижним мочевым путям. Вторичный пиелонефрит в 90% случаев развивается именно восходящим способом инфицирования.

Внедрения патогенной флоры в уретру для развития острого воспаления почек недостаточно. Для острого пиелонефрита необходимо наличие одного или нескольких провоцирующих факторов:

закупорка мочеточников камнями;
половая жизнь без средств контрацепции и отсутствия постоянного партнера;
нехватка эстрогенов у женщин в период климакса;
высокая концентрация условно-патогенных микроорганизмов (кишечная палочка) в районе промежности и перианальной зоне (вследствие дисбактериоза кишечника или влагалища);
заболевания мочеполовых органов у мужчин (доброкачественная гиперплазия простаты, фимоз);
дисфункции мочевого пузыря на фоне поражения ЦНС.

Повышают риск возникновения острого пиелонефрита периодические ОРВИ, переохлаждение, психотравмирующие ситуации, авитаминоз по причине стойкого снижения естественного иммунитета. Пиелонефрит у женщин нередко развивается во время гестации. Лица с сахарным диабетом в анамнезе также входят в группу риска.

Возраст и пол как факторы риска

Среди факторов, провоцирующих развитие острого пиелонефрита, выделяют возрастной и половой. По концепции взаимосвязи между частотой заболеваемости с полом и возрастом выделяют 3 периода.

Первый - высокая заболеваемость острым воспалением почек у детей младше 3-х лет, причем у девочек недуг диагностируется в 10 раз чаще. Течение патологии обычно завуалированное и бессимптомное, клиника становится значимой в пубертатном периоде (12–14 лет) и во время беременности.
Второй - высокая заболеваемость в 18–30 лет, женщины болеют чаще в 7 раз. Причины связаны с началом активной половой жизни у девушек, появлением гинекологических болезней, гормональным дисбалансом.
Третий - высокая заболеваемость преимущественно у мужчин пожилого возраста (старше 65–70 лет). Главная причина - застойные явления на фоне хронического простатита, мочекаменной болезни, опухолевых процессов мочевых каналов.

Стадии патологии

Острый пиелонефрит развивается последовательно, для каждой стадии характерно наличие специфических морфологических преобразований в тканях почек.

Начальная стадия, или серозный пиелонефрит. Почка гипертрофируется, жировая капсула отекает, во внутриорганной соединительной ткани активизируется процесс инфильтрации. Если лечение начать на ранней стадии, воспалительный процесс быстро купируется, орган восстанавливается. При отсутствии медицинской помощи воспаление перетекает в гнойно-деструктивный процесс.
Стадия острого гнойного воспаления подразделяется на фазы: апостематозный пиелонефрит, карбункул, абсцесс. Вначале наружная корковая оболочка почки покрывается мельчайшими гнойниками (1–2 мм в диаметре). По мере увеличения количества гнойники сливаются, образуя локальную нагноившуюся область - карбункул. Завершающая фаза - обширный гнойно-некротический распад паринхематозного слоя почки (абсцесс).

Клинические проявления

Симптомы острого пиелонефрита многообразны и ярко выражены. На каждой стадии недуга клиническая картина меняется. Острое воспаление почек по интенсивности симптоматики протекает в нескольких вариантах:

острейший - крайне тяжелое течение с септическими проявлениями, местные признаки отсутствуют;
острый - течение болезни с интоксикацией, лихорадочным состоянием и выраженными дизурическими симптомами;
очаговый - преобладание местных проявлений в совокупности со слабой интоксикацией;
латентный - пиелонефрит со смазанной клинической картиной, что не лишает возможности развития опасных осложнений в будущем.

Симптомы острого первичного пиелонефрита развиваются через 14–30 дней после перенесенной инфекционной болезни (ангина, мастит, фурункулез). После попадания микробов в ЧЛС и их быстрого размножения появляются тревожные признаки:

головная боль и приступы мигрени;
повышенная потливость в сочетании с ознобом;
постоянные ноющие боли, локализованные в поясничной зоне;
приступы тошноты, рвота.

Симптоматика при остром первичном пиелонефрите возникает на фоне отравления организма от продуктов распада, дизурические расстройства не характерны. Единственное проявление со стороны мочевыводящей системы - уменьшение суточного диуреза, что связано с повышенной потливостью. Спустя 48–72 часа возникает четко обозначенный болевой синдром в поясничной зоне с иррадиацией в пах, область ребер, по ходу мочеточников. Первичный пиелонефрит вирусного происхождения сопровождается гематурией - моча становится похожа на «мясные помои».

Признаки острого пиелонефрита, спровоцированного патологиями мочевыводящей системы, включают негативные дизурические проявления, интоксикация выражена незначительно:

выраженная боль в районе поясницы;
напряженность мышц брюшины;
симптом Пастернацкого резко положителен;
боли и рези при акте мочеиспускания;
примесь гноя и крови в урине, присутствие осадка;
специфический неприятный запах урины.

Течение обструктивного острого пиелонефрита развивается в форме почечной колики. Больной находится в тяжелом состоянии - боли обладают приступообразным характером, сопровождаются лихорадочным синдромом. Лихорадка при остром воспалении почек с обструкцией носит гектический характер (резкая смена температуры тела на 3–4°). К прочим признакам, тревожащим больного, относят сильную слабость, жажду, повышенное сердцебиение, эпизодическую рвоту, бредовое состояние, расстройство стула.

Диагностика

Процесс выявления патологии не представляет сложности в силу специфических клинических проявлений. Диагностика острого пиелонефрита комплексная и включает физикальный осмотр, лабораторные исследования и высокоточные инструментальные методы. Обязательным является изучение анамнеза - нередко у пациентов с подозрением на острый пиелонефрит имеют место хронические болезни мочеполовой сферы.

Физикальный осмотр позволяет получить ценную информацию о степени активности воспаления в почках. При пальцевом обследовании врач отмечает увеличенные размеры почки, резкую болезненность с правой или левой стороны при поколачивании по краю нижней реберной дуги. У мужчин проводят осмотр предстательной железы через прямую кишку и пальпацию мошонки, у женщин - осмотр половых органов на гинекологическом кресле.

Анализ мочи при остром почечном воспалении имеет специфические показатели:

увеличенное содержание лейкоцитов, которые покрывают сплошь поле зрения или образуют локальные скопления;
наличие эритроцитов - признак разрушения почечной ткани и повреждения мочевых каналов;
наличие зернистых восковых цилиндров - признак гнойного поражения и некроза тканей;
тотальная бактериурия.

В общем анализе крови выявляют ускоренное СОЭ, показания которого резко увеличены - до 70 мм/ч и выше. Характерно увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У 60% больных развивается анемия, у 30% - наблюдается дисфункция фильтрационных способностей почечной системы, на фоне чего в крови выявляют остаточный азот, креатинин.

Инструментальная диагностика

Для подтверждения диагноза проводят серию высокоточных исследований:

сонография почек - информативный метод, позволяющий определить некротизированные очаги в ЧЛС, наличие обструкции; УЗИ проводят на этапе выявления болезни и для оценки динамики состояния больного и эффективности лечения;
обзорная урография - позволяет определить увеличение почки, деформацию внешних контуров, характерную при формировании гнойных образований;
экскреторная урография - выявляет ограниченную подвижность воспаленной почки, деформацию ЧЛС;
селективная почечная ангиография - метод рентгеновских снимков с введением контраста в почечные артерии, позволяющий установить степень поражения, выявить сужения и закупорки в почечной структуре;
статическая нефросцинтиграфия - вспомогательный метод в диагностике, дает информацию о сохранности паринхемы почек, их размере и форме;
КТ и МРТ - методы, способные достоверно определить локализацию очагов деструкции, причины и степень обструкции.

Дифференциальная диагностика

На этапе диагностики необходимо дифференцировать острый пиелонефрит с прочими патологиями, имеющими похожую клинику. Дифференциальная диагностика затруднена в первые 24–48 часов от момента заболевания, когда дизурические признаки слабо выражены. При остром пиелонефрите в гнойной стадии в катаральный процесс вовлекается брюшинная область, появляются типичные симптомы перитонита.

При подозрении на пиелонефрит важно исключить:

сепсис;
прободение язвы желудка;
приступ острого аппендицита;
рецидив панкреатита и холецистита;
менингит;
сальмонеллез;
сыпной тиф.

У беременных с подозрением на гестационный пиелонефрит дифференциацию проводят с:

преждевременным отслоением плаценты;
вирусной инфекцией;
токсоплазмозом;
бронхитом и пневмонией.

Терапия

Лечение острого пиелонефрита проводят в условиях стационара, в нефрологическом отделении. Тактика лечебных мероприятий разрабатывается индивидуально, с учетом формы воспалительного процесса. Общие мероприятия:

строгий постельный режим в остром периоде;
специально подобранная диета;
антибиотикотерапия;
дезинтоксикационные мероприятия;
нормализация пассажа урины;
повышение иммунитета.

Для лечения острого пиелонефрита без обструкции в срочном порядке назначают антибактериальные препараты. В острой фазе антибиотики вводят внутривенно, после купирования рецидива разрешен пероральный прием. Курс антибиотикотерапии длится от 5 до 14 дней в зависимости от активности воспалительных изменений.

Современные антибактериальные препараты, назначаемые при остром пиелонефрите:

хинолоны - Левофлоксацин, Моксифлоксацин;
пенициллины - Амоксиклав, Грамокс;
цефалоспорины - Цефазолин, Цефамабол;
аминогликозиды - Неомицин, Амикацин.

Помимо антибиотиков, в медикаментозное лечение пиелонефрита включают прием:

сульфаниламидов - Бисептол, Уросульфан;
нитрофуранов - Фурадонин, Фурагин;
противогрибковых средств - Нистатин, Флуконазол;
иммунокорректоров - Интерферон, Виферон;
налидиксовой кислоты;
антигистаминных препаратов (при необходимости) - Супрастин;
поливитаминных комплексов.

Физиотерапевтические методы полезны после выхода из острого периода. Особенно эффективна СМВ-терапия - воздействие электромагнитного поля со сверхвысокой частотой волн. Оправдано лечение УВЧ - воздействие электрического поля с волнами ультравысокой частоты. УВЧ полезно при гнойной форме острого пиелонефрита. Для восстановления функций почек и ликвидации болей назначают электрофорез с гидрокортизоном или новокаиновой блокадой.

При подтверждении острого пиелонефрита с обструкцией главная цель терапии - обеспечение беспрепятственного пассажа урины. Удаление камня и нормализация уродинамики достигается путем установки катетера или стента в почечную лоханку. Иногда прибегают к пункционному наложению нефростомы. Параллельно обязателен курсовой прием антибактериальных препаратов.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано при отсутствии результата от медикаментозной терапии и катетеризации. Проведение операции показано при ухудшении самочувствия пациента и наличии негативной динамики в анализах. Показанием к оперативному вмешательству при остром пиелонефрите в основном выступают гнойные формы с объемными абсцессами и карбункулами.

Виды операций:

декапсуляция - удаление почечной капсулы с последующей установкой дренажной системы; операция способствует нормализации давления в почках, уменьшению отечности и восстановлению фильтрующей способности;
вскрытие и дренирование абсцессов - рассечение или иссечение гнойных образований с последующим удалением экссудата;
тотальная нефрэктомия - полное удаление пораженной почки, операция показана при разлитом гнойном процессе.

Диета

Диета для больных с острым воспалением почек необходима для нормализации кислотности мочи, уменьшения болевого синдрома и снижения нагрузки на почечную систему. Питание подбирается с достаточным содержанием белка и жира, калорийность за сутки - не менее 2500 ккал. Важное условие, позволяющее снять интоксикационные симптомы и улучшить общее состояние - оптимальный питьевой режим (не меньше 3 л жидкости за сутки). Разрешается употреблять в качестве напитков отвар из ягод шиповника, компоты из сухофруктов, зеленый чай, разбавленные соки, морс из клюквы, минеральную воду без газа.

рацион при остром пиелонефрите - растительно-молочный;
способы кулинарной обработки - щадящие (варка, припускание, запекание);
соль ограничивают, при рецидиве - исключают полностью;
основу рациона составляют блюда из отварных и тушеных овощей, нежирныемолочные продукты (творог, ряженка), каши, блюда из мяса и рыбы (паровые котлеты, тефтели);
полезно употреблять фрукты и овощи с мочегонным действием - арбуз, огурцы, цуккини;
под полным запретом остаются жирные мясные блюдца, консервы и маринады, пища с большим количеством соли и пряностей.

Прогноз и профилактика

Ранее выявление и адекватная терапия позволяет успешно избавиться от недуга без последствий для здоровья. У 30% больных отмечают переход острого пиелонефрита в хронический с последующим склерозом почечных тканей и формированием нефрогенной гипертонии. Причины связаны с неверно подобранным лечением, наличием фоновых патологий мочевыводящей системы, отказом от операции. К прочим возможным осложнениям относят:

паранефрит;
поддиафрагмальный абсцесс;
хроническую почечную недостаточность;
гепаторенальный синдром.

Важная роль в предупреждении острого пиелонефрита отводится соблюдению элементарных правил:

своевременная ликвидация очагов инфекции в организме;
регулярная гигиена интимной зоны;
половая жизнь с использованием барьерной контрацепции и постоянным партнером;
тщательная асептика и антисептика во время урологических процедур.

Это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, поражающее как саму паренхиму почки так и ее полостную систему.

В урологии пиелонефрит является наиболее часто встречаемым заболеванием инфекционной природы. Им могут быть подвержены как дети, так и взрослые.

В детском возрасте пиелонефрит чаще встречается у детей, матери которых в период беременности перенесли острый пиелонефрит. С возрастом частота встречаемости данного заболевания возрастает среди женского населения - это связано с анатомическими особенностями строения женского мочеиспускательного канала (он значительно короче и шире, чем у мужчин и находится вблизи влагалища, что в свою очередь способствует более легкому проникновению возбудителя заболевания в мочевые пути).

Этиология пиелонефрита

К причинным (этиологическим) факторам относят как бактерии, так и вирусы, грибы. Среди бактерий лидирующее место в возникновении пиелонефрита занимает кишечная палочка (Escherichia coli) , также группы протея, энтерококк, стафилококк, протея, синегнойная палочка, клебсиеллы.

Кроме бактериальной флоры в развитии пиелонефритов определенную роль играют микоплазмы, что обуславливает их длительное, волнообразное и часто рецидивирующее течение. Следует помнить, что данные возбудители являются причиной преимущественно вторичных пиелонефритов в связи с тем, что они часто встречаются при циститах и простатитах .

Вирусное поражение почек встречается у детей в период эпидемий гриппа и чаще всего ассоциируется с вирусом группы А. Пиелонефриты подобной этиологии характеризуются склонностью к геморрагическим проявлениям. Клинически они сводятся к сопутствующему геморрагическому циститу и почечным форникальным кровотечениям. Как правило, в первые дни заболевание носит бактериальный характер, однако к 4-5 дню к вирусному поражению почки присоединяется условно патогенная флора, чаще всего кишечная палочка.

Предрасполагающие факторы пиелонефрита

обструкцию мочевыводящих путей (врожденную или приобретенную);
инструментальное повреждение мочевыводящих путей (чаще всего при катетеризации);
пузырноуретеральный рефлюкс (заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники);
беременность;
повреждения почек, представленные рубцеванием и обструкцией мочевыводящих путей;
сахарный диабет, при котором острый пиелонефрит чаще всего связан с инструментальными исследованиями, общей повышенной чувствительностью к инфекции и неврогенной дисфункцией мочевого пузыря;
иммуносупрессия и иммунодефицит.

Патогенез пиелонефрита

Существует два пути проникновения инфекции. Восходящий путь (уриногенный) - является наиболее распространенным. В его основе лежит колонизация нижних мочевых путей (мочеиспускательного канала, мочевого пузыря) бактериями - возбудителями. После чего, в следствии нарушенного оттока мочи происходит распространение инфекции из нижних мочевых путей в почечную лоханку и паренхиму.

Второй путь проникновения инфекции - это гематогенное распространение (через кровеносное русло), оно встречается реже. Обычно при этом пути распространения имеется другой удаленный от почки очаг инфекции, например туберкулез или септицемия. Данный путь распространения инфекции характерен у пациентов с иммуносупрессивными состояниями, а также под действием бактерий неэнтерогенного происхождения, таких как стафилококк и некоторые грибы.

Клинические проявления пиелонефрита

Для пиелонефрита характерно внезапное начало, резкое повышение температуры до 39-40 °С, появляется головная боль, слабость, обильное потоотделение, снижение аппетита, возможны тошнота и рвота. Боли в поясничной области, тупого характера, постоянные (не приступообразные), появляются одновременно с температурой, как правило, сопровождается ознобом. Мочеиспускание не измененное, только в тех случаях, если острый пиелонефрит не является осложнением острого цистита.

У пациентов пожилого возраста, как правило клиническая картина имеет стертый характер, поэтому данная группа пациентов требует более тщательного дообследования.

Классификация пиелонефрита

По условиям возникновения пиелонефрит делят на первичный (без предшествующих структурно-функциональных изменений мочевых путей) и вторичный.

По характеру течения выделяют: острый и хронический пиелонефрит.

Острый пиелонефрит обычно имеет доброкачественное течение, а его симптомы исчезают через несколько дней после начала антибиотикотерапии. При обструкции мочевыводящих путей, сахарном диабете и иммуносупрессивных состояниях острый пиелонефрит может иметь более тяжелое течение: вначале может протекать в виде острого серозного воспаления, а после перейти в гнойное интерстициальное (апостаматозный нефрит, абсцесс и карбункул почки), сопровождаясь повторными приступами бактериемии.

Хронический пиелонефрит является следствием недолеченного острого пиелонефрита, когда в ходе лечения не удалось полностью уничтожить всех возбудителей заболевания и восстановить адекватный отток мочи по мочевым путям. При хроническом течении пиелонефрита на фоне хронического воспаления почек, происходит замещение почечной ткани на соединительную, что в свою очередь приводит к такому тяжелому соматическому состоянию, как хроническая почечная недостаточность.

Методы диагностики пиелонефрита

Для правильной постановки диагноза необходимы общеклинические анализы (общий анализ крови, общий мочи); бактериологические методы исследования: исследование мочи на наличие микроорганизмов и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. В качестве вспомогательного метода диагностики может бать проведено ультразвуковое исследование органов мочевой системы.

Лечение пиелонефрита

Лечение острого пиелонефрита как правило проводят в условиях стационара, назначается постельный режим, диета, обильное питье, антибактериальная терапия. При выборе антибиотика ориентируются на результаты анализа чувствительности микроорганизмов, обнаруженных в моче, к антибиотикам. Для предотвращения перехода острого пиелонефрита в хронический, антибактериальную терапию продолжают в течение 6 недель.

В случае если пиелонефрит развился на фоне другого заболевания почек или мочевыделительной системы, обязательно назначается лечение основного заболевания.

Под хроническим пиелонефритом подразумевают хроническое неспецифическое воспаление интерстициальной ткани почки, приводящее к повреждению слизистой оболочки лоханки, почечных сосудов и паренхимы.

Пиелонефрит хронический, как правило, становится следствием перенесенного острого. В некоторых случаях больные не помнят атаки острого пиелонефрита, так как он может протекать латентно, т.е. малосимптомно. Острый процесс может переходить в хронический из-за ряда причин:

нарушение оттока мочи в связи с наличием конкрементов или сужением мочевыводящих путей;
пузырно-мочеточниковый или мочеточниково-лоханочный рефлюкс мочи;
воспалительные заболевания близко расположенных органов (уретрит, цистит, простатит, аппендицит, энтероколит);
общие заболевания (иммунный дефицит, сахарный диабет, ожирение);
хронические интоксикации (курение, злоупотребление алкоголем, профессиональные вредности);
несвоевременная или неадекватная терапия острого пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит обычно бывает двухсторонним, но степень поражения почек различна. Чаще заболевание поражает женщин.

Этиология

Причиной пиелонефрита являются бактерии:

кишечная палочка,
стафилококк,
стрептококк,
протей,
синегнойная палочка,
энтерококк,
микробные ассоциации.

В возникновении хронического пиелонефрита играют некоторую роль L-формы бактерий, которые могут длительно персистировать в организме и попадать в почки с кровью.

Патологическая анатомия

При хроническом пиелонефрите почки уменьшаются в размерах, поверхность их становится бугристой. В интерстиции наблюдается лейкоцитарная инфильтрация с поражением канальцев почек. На поздних стадиях заболевания почки сморщиваются, в этот же период происходит интерстициальный некроз. Морфологические изменения развиваются по направлению от лоханки к корковому веществу.

Вид почки при хроническом пиелонефрите

Клиника

При заболевании хронический пиелонефрит симптомы довольно разнообразны. Воспалительный процесс в почках может по течению напоминать другие заболевания.

Формы хронического пиелонефрита:

латентная,
анемическая,
гипертоническая,
азотемическая,
рецидивирующая.

Латентная форма заболевания характеризуется незначительными клиническими проявлениями. Больного могут беспокоить общая слабость, утомляемость, головная боль, иногда может незначительно повышаться температура. Как правило, боли в пояснице, отеки и дизурические явления отсутствуют, хотя у некоторых отмечается положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области).

В общем анализе мочи выявляется небольшая протеинурия, лейкоциты и бактерии могут выделяться с мочой периодически. При латентном течении обычно нарушается концентрационная способность почек, поэтому характерны снижение плотности мочи и полиурия. Иногда можно обнаружить умеренную анемию и небольшое повышение артериального давления.

Для анемической формы пиелонефрита характерно преобладание в клинике анемических симптомов: одышка, слабость, утомляемость, бледность, боли в сердце. Изменения мочи скудны и непостоянны.

При гипертонической форме в клинике преобладает артериальная гипертензия. Возникают головная боль, головокружение, нарушение сна, колющие боли в проекции сердца, частые гипертонические кризы, одышка. Изменения в моче мало выражены и не постоянны. Гипертония при пиелонефрите часто носит злокачественный характер.

Азотемической формой считают хронический пиелонефрит, который стал проявляться только на стадии хронической почечной недостаточности. К азотемической форме можно отнести дальнейшее развитие латентного пиелонефрита, который не был своевременно диагностирован.

Для рецидивирующей формы пиелонефрита характерна смена периодов обострения и ремиссии. Больного могут беспокоить неприятные ощущения в пояснице, озноб, повышение температуры. Появляются дизурические явления (учащенное мочеиспускание, иногда болезненное).

Обострение хронического пиелонефрита клинически напоминает картину острого воспаления. По мере прогрессирования процесса ведущим синдромом становится гипертонический, который проявляется головной болью, головокружением, нарушениями зрения, болями в области сердца. Иногда в результате длительно текущего пиелонефрита развивается анемический синдром. В исходе заболевания возникает хроническая почечная недостаточность.

Изменения анализа мочи в период обострения следующие:

протеинурия (в сутки может выделяться до 1-2 г белка),
лейкоцитурия,
цилиндрурия,
микрогематурия,
бактериурия.

В анализе крови – анемия, увеличение содержания лейкоцитов, увеличение СОЭ.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Клиническая диагностика хронического пиелонефрита имеет некоторые трудности, обусловленные разнообразием клинических проявлений и во многих случаях латентным течением заболевания. Диагноз обычно выставляется с учетом данных анамнеза, характерной клинической картины и результатов лабораторно-инструментальных исследований. Обычно применяют следующие методы диагностики:

общий анализ мочи (лейкоцитурия, иногда эритроцитурия, протеинурия, снижение плотности мочи);
общий анализ крови (анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ);
исследование мочевого осадка (проба Аддиса-Каковского);
количественное определение клеток по Штенгеймеру-Мальбину;
бактериологическое исследование мочи;
биохимический анализ крови с определением уровня остаточного азота, креатинина и мочевины;
определение содержания электролитов в крови и моче;
рентгенологическое исследование почек (изменение размеров почек, деформация чашечек и лоханок, нарушение тонуса мочевыводящих путей);
радиоизотопная ренография (определяется функциональное состояние левой и правой почки по отдельности);
биопсия почек (активность процесса, воспалительная инфильтрация, степень поражения почечной ткани).

Биопсия почек

Для диагностики заболевания применяют ретроградную и внутривенную пиелографию, скеннографию и ренографию. Чтобы выявить односторонний хронический пиелонефрит, проводят катетеризацию мочеточников и определяют наличие белка, форменных элементов крови в мочевом осадке.

Следует сказать, что даже при малосимптомном, латентном течении пиелонефрита подробный расспрос жалоб и анамнеза часто позволяет выявить признаки развития заболевания. Например, больных может беспокоить «беспричинный» озноб, периодически возникающий в течение многих месяцев или даже лет.

Другой важный симптом – никтурия (ночью мочи выделяется больше, чем в дневное время), особенно если она не связана с увеличением потребления жидкости и беспокоит длительное время. Никтурия указывает на нарушение концентрационной способности почек.

Совет: при обнаружении у себя указанных симптомов нельзя оставлять их без внимания. Необходимо проконсультироваться у врача, чтобы не пропустить развития хронического пиелонефрита и своевременно начать лечение.

Хронический пиелонефрит почек следует дифференцировать со следующими заболеваниями:

амилоидозом почек,
хроническим гломерулонефритом,
поражением почек при гипертонической болезни,
диабетическим гломерулосклерозом.

Амилоидоз почек характеризуется наличием в организме хронических очагов инфекции, скудностью мочевого осадка, отсутствием бактерий в моче и рентгенологических признаков, характерных для пиелонефрита.

Хронический гломерулонефрит отличается преобладанием в мочевом осадке эритроцитов, отсутствием «активных» лейкоцитов и бактерий.

Гипертоническая болезнь чаще встречается у пожилых людей, протекает с гипертоническими кризами и выраженным склеротическим изменением мозговых, корононарных сосудов и аорты. Также у больных отсутствуют свойственные пиелонефриту изменения мочи и крови.

Для диабетического гломерулосклероза характерно наличие в анамнезе сахарного диабета и присутствие других проявлений ангиопатии (трофические язвы на ногах, ретинопатия и др.). В наиболее сложных случаях проводят гистологическое исследование биоптатов почки.

Течение хронического пиелонефрита

Хр. пиелонефрит, как правило, протекает длительное время (15 и более лет) и в итоге приводит к сморщиванию почек. Для данного заболевания характерны неравномерность сморщивания и образование на поверхности почек грубых рубцов. В случаях, когда процесс односторонний, наблюдаются компенсаторная гипертрофия здоровой почки и ее гиперфункция.

При поражении обеих почек в конечной стадии пиелонефрита появляется хроническая почечная недостаточность. Сначала снижается концентрационная функция почек и возникает полиурия, а затем нарушается и фильтрационная способность. Это приводит к задержке в организме азотистых шлаков и уремии.

При хроническом пиелонефрите уремия развивается медленно, в результате лечения хорошо поддается обратному развитию.

Прогноз

Для латентно протекающего хронического пиелонефрита характерно длительное сохранение трудоспособности больных. Этого нельзя сказать о гипертонической форме, протекающей с высокой артериальной гипертензией, при злокачественном ее течении больные теряют трудоспособность. Серьезный прогноз бывает также при азотемической форме заболевания. В последнее время прогноз значительно улучшился вследствие внедрения современных методов лечения пиелонефрита.

Лечение

Лечение хронического пиелонефрита включает щадящий режим, диету и медикаментозную терапию. Больные должны избегать переохлаждения и простудных заболеваний. Любые инфекционные заболевания, возникающие на фоне пиелонефрита, требуют адекватной терапии и контроля анализов мочи.

Диета

При всех формах и стадиях заболевания важное место в терапии имеет соблюдение определенной диеты. Необходимо исключать из рациона острые блюда и специи, кофе, алкогольные напитки, мясные и рыбные бульоны. В то же время пища должна быть витаминизированной и достаточно калорийной. Можно употреблять практически все фрукты и овощи, особенно содержащие много калия, а также яйца, отварное нежирное мясо и рыбу, молоко и молочные продукты.

Диета при пиелонефрите

Кроме того, необходимо выпивать достаточное количество жидкости (около 1,5 – 2 л в сутки), чтобы предупредить чрезмерную концентрацию мочи и для промывания мочевыводящих путей. Очень полезно пить клюквенный морс, который содержит природные антибактериальные вещества. В период обострения заболевания прием жидкости, напротив, следует уменьшить, так как отток мочи при этом нарушается. Также во время обострения и при гипертонической форме пиелонефрита необходимо ограничение поваренной соли до 2-4 г в сутки.

При анемической форме заболевания в пищу включают продукты, содержащие много железа и кобальта (клубника, земляника, гранаты, яблоки). Также почти при всех формах пиелонефрита рекомендуется употреблять виноград, арбуз, дыни, обладающие мочегонным действием.

Медикаментозное лечение

Следует отметить, что медикаментозная терапия может быть эффективной только при условии обеспечения беспрепятственного оттока мочи. Из препаратов обычно применяют антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды, уросептики). Противомикробное лечение назначают с учетом чувствительности микроорганизмов, вызвавших воспаление. При заболевании хронический пиелонефрит лечение длительное, обычно применяют комбинацию антибактериальных препаратов с разным механизмом действия. Антибактериальное лечение необходимо продолжать до полной ликвидации лейкоцитурии и стерилизации мочи.

Когда обострение стихает, проводят противорецидивное лечение, заключающееся в длительном, многомесячном применении минимальных доз антимикробных средств с периодической сменой препаратов. Наряду с медикаментозным лечением важное значение имеет фитотерапия. Хороший эффект наблюдается при применении отваров и настоев различных растений, обладающих мочегонным, противовоспалительным и антибактериальным действием. Обычно используют ягоды можжевельника, траву хвоща полевого, лист толокнянки, почечный чай.

Важно: средства фитотерапии не могут заменить медикаментозное лечение. Отвары и настои могут улучшать эффект антибактериальных или мочегонных средств. Их применение необходимо согласовать с врачом.

Немаловажное значение имеет витаминотерапия. Во время лечения антибиотиками оправдано назначение антигистаминных средств и противовоспалительных препаратов. При гипертонической форме пиелонефрита широко используются препараты гипотензивного и спазмолитического действия. Анемия, возникшая в результате заболевания, трудно поддается лечению. Для ее устранения назначают препараты железа и витамины.

В некоторых случаях прибегают к нефрэктомии. Операция показана при далеко зашедшем хроническом одностороннем пиелонефрите, который не поддается терапии, а также при сморщивании одной почки, осложненном тяжелой артериальной гипертензией. Для лечения развивающейся уремии назначается соответствующая диета с ограничением белка и соли. Проводится перитониальный диализ или гемодиализ. Если функции почек значительно снижены, то решается вопрос о переведении больного на хронический гемодиализ.

Профилактика

Главное направление профилактики хронического пиелонефрита – устранение возможных причин:

своевременная диагностика и активное лечение острых инфекций мочеполового тракта (уретрит, цистит, острый пиелонефрит, аднексит);
санация хронических инфекционных очагов (хронический аппендицит, тонзиллит);
устранение местных изменений мочевых путей, которые могут нарушать уродинамику (лечение мочекаменной болезни, ликвидация стриктур и перегибов мочеточников);
нормализация иммунного статуса для улучшения противоинфекционной защиты организма.

Под острым пиелонефритом следует понимать острый инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме различной степени интенсивности.
Хронический пиелонефрит может быть следствием перехода острого пиелонефрита в хроническую стадию либо с самого начала возникать как первичный хронический процесс. Хронический пиелонефрит представляет собой вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление почки и уротелия лоханки с последующим склерозом паренхимы, осложненным гипертонией и почечной недостаточностью.
Пиелонефрит может рассматриваться как самостоятельное заболевание, а также как осложнение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, гиперплазия и рак простаты, гинекологические заболевания). Возникает пиелонефрит в самых различных обстоятельствах: послеоперационный период, беременность. Уровень заболеваемости пиелонефритом среди мужчин и женщин разных возрастов неодинаков. В целом среди больных пиелонефритом преобладают женщины. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение сохраняется между мужчинами и женщинами молодого и среднего возраста. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Это связано с тем, что для мужчин и женщин разных возрастов существуют характерные нарушения уродинамики и именно для этой группы больных заболевания, связанные с инфицированием мочевыводящих путей. У молодых женщин чаще встречаются воспалительные заболевания гениталий, дефлорационный цистит и гестационный пиелонефрит, у пожилых мужчин - гиперплазия предстательной железы. Важную роль играет возрастная физиологическая перестройка органов мочевыделительной системы: снижаются эластические свойства тканей мочевыводящих путей, их тонус, появляются дискинезии, ведущие к расстройствам уродинамики. Важной в практическом отношении представляется проблема взаимосвязи бактериурии и пиелонефрита.
Пиелонефрит обычно сопровождается бактериурией, которая в ряде случаев может предшествовать развитию заболевания. Однако она может отсутствовать в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или «локализованный» гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что у больного имеется или обязательно разовьется пиелонефрит; вместе с тем отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита. Владение приемами диагностики и адекватной терапии инфекций мочевыводящих путей необходимо врачам различных специальностей.
Единой классификации пиелонефрита не существует. В клинической практике принято по характеру течения разделять пиелонефрит на острый и хронический, первичный и вторичный (то есть неосложненный или осложненный). Осложненным считается пиелонефрит, возникающий на почве уже существующей урологической патологии, нарушений уродинамики. Выделяют также пиелонефрит детского возраста, беременных, пожилых (старческий пиелонефрит), пиелонефрит, развивающийся при сахарном диабете, и т. д.

Классификация пиелонефрита (Н. А. Лопаткин)

Пиелонефрит:

Односторонний или двусторонний;
первичный или вторичный;
острый или хронический;
серозный, гнойный или некротический папиллит;
фаза активного воспаления, латентная, ремиссии;
апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание почки, или пионефроз.

Этиология и патогенез

Возбудители мочевых инфекций.
Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микроорганизмов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях. Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, наиболее часто встречающееся сочетание - кишечная палочка и энтерококк. У больного может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная нормальная или условно-патогенная флора, присутствующая в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое-трое суток) замещается внутрибольничными резистентными штаммами. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем возникающие в домашних условиях. Помимо «обычной» бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, в течение многих лет.

Патологическая анатомия

Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе поражение почек оказывается неравномерным, что же касается одностороннего процесса, то и в этом случае отмечается неодинаковая степень поражения разных участков. Наряду со здоровыми участками у пациента можно обнаружить очаги воспаления и склероза. При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски, сужающиеся по направлению к гилюсу. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках. Одновременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита (Пытель Ю. А., 1967). Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.

Диагностика пиелонефрита

Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни. К первым относятся тяжелое общее состояние, чрезвычайно сильный озноб, высокая температура тела, сильное потоотделение, изменения со стороны крови, признаки общей интоксикации (тошнота, рвота, мышечные и суставные боли). Местные симптомы: боли, спонтанные и провоцируемые при исследовании больного, мышечное напряжение со стороны поясницы и подреберья, изменения мочи. Иногда отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание. В последние годы прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита, что затрудняет распознавание не только его хронической, но подчас и острой формы. Острый пиелонефрит может оставаться нераспознанным, а обострения ставшего уже хроническим процесса в ряде случаев проходят незамеченными или трактуются неправильно (ОРЗ, обострение гинекологической патологии, люмбаго).
В итоге пиелонефрит нередко диагностируется случайно - при обследовании по поводу другого заболевания - или же на поздних этапах болезни (при развитии артериальной гипертонии, уремии, мочекаменной болезни). Трудность диагностики состоит еще и в том, что в субклинической форме пиелонефрит может протекать годами. В результате инструментальные методы обследования нередко позволяют выявить заболевание достаточно поздно. Поэтому при диагностике пиелонефрита надо помнить о нескольких ключевых факторах. Во-первых, пиелонефритом болеют преимущественно женщины. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности женского организма, такие как сравнительно короткая и широкая женская уретра, облегчающая развитие восходящей инфекции (тогда как у мужчин она длинная и извитая, что препятствует восходящей инфекции или «замыкает» ее на простату, яички и/или их придатки, семенные пузырьки); топографическая близость половых путей и прямой кишки, нередко являющихся источниками бактериального обсеменения; особенности гормонального фона, существенно меняющегося в период беременности (с развитием гипотонии мочеточников), менопаузы (с развитием атрофического кольпита). Фактором риска может служить также использование различных контрацептивов. Во-вторых, у мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит развивается достаточно редко, в отличие от пожилых мужчин или стариков, у которых часто наблюдается инфравезикальная обструкция (в связи с аденомой или раком простаты). Среди других причин развития пиелонефрита у этой категории больных можно упомянуть обструктивную уропатию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), поликистоз почек (которые могут и не сопровождаться мочевой инфекцией) или иммунодефицитное состояние (сахарный диабет, туберкулез). В-третьих, с помощью направленного расспроса можно выявить явные признаки развития пиелонефрита даже при его малосимптомности. Например, упоминавшийся выше озноб при пиелонефрите может достаточно регулярно возникать на протяжении многих месяцев и лет, причем не только на холоде, но и в тепле. Внимание врача должны также привлечь эпизоды цистита, особенно рецидивирующего; однако при этом следует помнить о существовании цисталгии, дизурии и поллакиурии, не связанных с мочевой инфекцией, - при опущении дна малого таза, при перегибе уретры у полных и пожилых женщин, при половых эксцессах, при злоупотреблении соленой и острой пищей, при истерии и неврастении. Важным симптомом пиелонефрита является никтурия, особенно отмечающаяся на протяжении многих месяцев и даже лет и не связанная с избыточным употреблением жидкости на ночь. Никтурия не специфична для пиелонефрита, она всего лишь отражает снижение концентрационной функции почек при любой хронической прогрессирующей нефропатии. При пиелонефрите никтурия развивается довольно рано - в силу поражения тубулостромальных структур. Артериальная гипертония (АГ) является спутником и осложнением в первую очередь хронического пиелонефрита. Из-за высокой распространенности АГ, коррелирующей с возрастом, этот симптом оказывается малоспецифичен у лиц пожилого и старческого возраста. Однако развитие артериальной гипертонии у лиц молодого возраста (особенно при отсутствии ее в семейном анамнезе) в сочетании с другими симптомами пиелонефрита должно насторожить и побудить к диагностическому поиску в соответствующем направлении. Далее, существует ряд состояний, с большой вероятностью способствующих развитию пиелонефрита или осложняющихся его формированием. К ним относят нефроптоз, ПМР, уролитиаз, сахарный диабет и некоторые другие. Роль этих состояний не следует абсолютизировать, так как они подчас могут протекать годами, не приводя к пиелонефриту. Не случайно, однако, предметом дискуссий по-прежнему остается вопрос: какие факторы приводят к поражению паренхимы почек с ее последующим рубцеванием - сам по себе ПМР, уролитиаз и прочие подобные нарушения или же присоединение мочевой инфекции. Факторы, которые на первый взгляд могут показаться второстепенными и косвенными, заслуживают пристального внимания потому, что диагностические критерии пиелонефрита (в первую очередь хронического) достаточно неопределенны и расплывчаты.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ мочи - характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия). Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной. Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т. д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов анализа мочи.

Посев мочи.
Теоретически этот метод почти идеален для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. Однако в реальной клинической практике этому препятствует ряд объективных причин.
Во-первых, однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов, в связи с чем общепринятым является троекратный посев; в то же время на получение результатов троекратного посева тратится от нескольких дней до недели, а в этих условиях нередко приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов посева.
Во-вторых, проблематичным представляется сбор средней порции мочи, необходимой для посева, у младенцев, детей, стариков, лиц с параплегией, женщин с менструальными или гнойными выделениями из влагалища, у больных после операции и родильниц. Собирать мочу с помощью катетера в настоящее время не рекомендуется в связи с большим риском внесения восходящей инфекции.
В-третьих, в отсутствие бактериурии вероятность высевания бактериальной культуры снижается. И наконец, остается неразрешенным вопрос о том, те ли именно микробы, которые дали рост, на самом деле поддерживают воспалительный процесс в почках. Тем не менее посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (102–103/мл). Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже - эндоурологических методов (цистоскопия и пр.).

Ультразвуковое исследование (УЗИ).
При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь спустя годы хронического течения пиелонефрита). К отсроченным проявлениям заболевания относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы, что, однако, не вполне специфично и может наблюдаться при других нефропатиях. Так, при гломерулонефрите рубцевание и сморщивание почки всегда протекает достаточно симметрично, тогда как при пиелонефрите даже двусторонний процесс может характеризоваться асимметрией. УЗИ позволяет выявить сопутствующие уролитиаз, ПМР, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек, обструктивную уропатию (для диагностики которой может применяться контрастирование мочевыводящих путей) и некоторые другие состояния, явившиеся причиной или поддерживающие хроническое течение пиелонефрита.
Обзорная урография недостаточно информативна: она лишь позволяет идентифицировать положение и контуры почек (если их не закрывают тени петель кишечника) и рентгенопозитивные конкременты. В то же время рентгеноконтрастные методы имеют перед УЗИ ряд преимуществ по части визуализации мочевыводящих путей, выявления обструктивной уропатии, мочевых затеков, а также в ряде других ситуаций. Как и при УЗИ, рентгенологическая картина при хроническом пиелонефрите также не вполне специфична и заключается в огрубении или деформации чашечек, дилатации и гипотонии лоханки, деформации контуров почки и утоньшении паренхимы.
Компьютерная томография может применяться для диагностики пиелонефрита, однако этот метод не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и используется в основном для дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами.
Радионуклидные методы диагностики включают использование 123I–натрия йодогиппурата (гиппурана), 99mTc–димеркаптосукциновой кислоты (DMSA) и 99mTc–диэтилентриамин пентауксусной кислоты (DTPA). Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

Лечение пиелонефрита

Важное место в лечении больных острым пиелонефритом занимают режим, питание, использование антибактериальных средств. При уриногенной инфекции с наличием препятствия к оттоку мочи перечисленные мероприятия оказываются эффективными только при устранении непроходимости мочевых путей и стаза мочи. Также в периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции, дезинтоксикацию. В период ремиссии проводится фитотерапия.

Антибиотикотерапия.
При остром пиелонефрите продолжительность терапии составляет от 5 дней до 2 недель. Начинать лечение предпочтительнее с парентерального введения антибактериальных средств, переходя потом на прием внутрь. Из современных препаратов применяются фторхинолоны (таваник 250-500 мг 1 раз в сутки) или β-лактамы. Используют также III и IV генерацию цефалоспоринов, полусинтетические или уреидопенициллины, монобактамы, пенемы и ингибиторы β-лактамазы: цефтриаксон (2 г 1 раз в сутки внутримышечно), цефазолин (1 г 3 раза в сутки), амоксициллин (0,5 - 1 г 3 раза в cутки внутримышечно, 0,25 или 0,5 г 3 раза в сутки внутрь), ипипенем/циластин (0,5 г/0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно), амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин; 1 г 3 раза в сутки внутривенно, 0,25-0,5 г 3 раза в cутки внутрь), ампициллин/сульбактам (сультасин). Несмотря на потенциальную ото- и нефротоксичность (требующую контроля функции почек), сохраняют свои позиции аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин (старое поколение). Нетилмицин (новое поколение) обладает низкой токсичностью, но применяется нечасто из-за высокой стоимости. Амикацин следует назначать при лечении больных с резистентными штаммами. В начале лечения аминогликозидами рекомендуют высокие дозы (2,5-3 мг/ кг в сутки), которые потом могут быть снижены до поддерживающих (1 - 1,5 мг/кг в сутки). Кратность введения может колебаться от 3 до 1 раза в cутки (в последнем случае рекомендуют введение препаратов в дозе 5 мг/кг, которая считается более эффективной и менее токсичной). Эффективны в лечении пиелонефрита и современные тетрациклины (доксициклин, доксибене), и макролиды (сумамед, рулид). Терапевтическая тактика лечения острых и обострений хронических пиелонефритов сходна; в дополнение к упомянутым химиопрепаратам перорально назначают также триметоприм (бисептол; 0,48 г 2 - 4 раза в сутки) или препараты налидиксовой кислоты (невриграмон, неграм; 1 г 4 раза в cутки) и ее модификации (палин, пимидель; 0,4 г 2 раза в сутки). При хроническом пиелонефрите невозможно стерилизовать мочевой тракт, поэтому лечение оказывается направлено на купирование обострений и профилактику рецидивов. Для этого рекомендуют применять курсы превентивной химиотерапии, менее интенсивной, чем та, которая назначается в случае обострений. Такая тактика, однако, чревата развитием резистентности флоры и побочных эффектов в результате приема лекарств, поэтому альтернативой в этом случае в какой-то степени может служить фитотерапия. При выборе антибиотика следует учитывать:

Данные предшествующего лечения;
необходимость дозирования антибактериальных средств в зависимости от функции почек;
особенности фармакокинетики антибиотиков;
кислотность мочи;
Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить в сочетании с бактериологическими исследованиями мочи.

Химиотерапевтическая профилактика рецидивов и повторных инфекций

Профилактика обострений проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7-10 дней каждый месяц в течение 0,5-1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальной терапии проводится лечение травами. Используются антибактериальные средства бактериостатического действия - сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота. На фоне такой терапии идентифицировать возбудителя не удается, так как имевшийся в начале микроорганизм изменяется, равно как и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя назначение антибактериальных средств с различным спектром антибактериальной активности. У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу от лечения.
Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть признано оправданным при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов), при наличии бессимптомной бактериурии, при наличии цистостомы или наложении мочеточнико-кишечного анастомоза. У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия, включающие подбор адекватного питьевого режима - 1,2-1,5 л ежедневно (с осторожностью следует применять у больных с нарушенной функцией сердца), использование фитотерапии.

Хирургическое лечение

В тех случаях когда консервативная терапия с использованием антибиотиков и других препаратов, а также катетеризации мочеточника с целью добиться восстановления проходимости верхних мочевых путей не приносят успеха, а состояние больного остается тяжелым или ухудшается, показано хирургическое лечение. Оперируют в основном гнойные формы пиелонефрита - апостемы и карбункулы почки. Вопрос о характере операции окончательно решается в момент самого хирургического вмешательства и определяется как масштабом поражения, так и патогенезом заболевания. Цель операции - остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке, предотвратить его возникновение в здоровой контрлатеральной почке, восстановить отток мочи по верхним мочевым путям в том случае, если он оказывается нарушенным. Хирургическое пособие состоит в обнажении почки (люмботомия, декапсуляция) и в дренировании ее путем нефростомии.

Заключение

Лечение больных пиелонефритом должно быть комплексным. При остром пиелонефрите оно должно завершаться выздоровлением, необходимо также исключить возможность перехода заболевания в хроническую стадию. При хроническом пиелонефрите необходимы ликвидация активного воспалительного процесса, устранение возможности повторных атак, длительное диспансерное наблюдение за больным. Для достижения этих целей должны использоваться как этиотропная, так и патогенетическая терапия. В борьбе с инфекцией также не следует забывать о повышении сопротивляемости организма. Своевременное устранение предрасполагающих к возникновению пиелонефрита патологических изменений в почках и мочевых путях создает возможность не только предупредить пиелонефрит, но и добиться лучшего терапевтического эффекта в том случае, если заболевание уже возникло. Все эти меры могут быть признаны максимально эффективными при условии плодотворного сотрудничества врачей всех специальностей - урологов и терапевтов, хирургов и гинекологов - в деле лечения больных пиелонефритом.
А. Д. Каприн, доктор медицинских наук
Р. А. Гафанов, К. Н. Миленин
РНЦ рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

Быстрый переход по странице

Что это такое? Пиелонефрит — это заболевание инфекционно-воспалительного характера, в основе которого лежат процессы инфекционного поражения чашечно-лоханочной системы, мозгового и коркового вещества паренхимы почек, вызванные проникшими извне патогенными микроорганизмами.

Свойство болезни, маскировать симптоматику под другие патологии, усложняет и без того непростое лечение. Проявляться болезнь может односторонней (поражение одной почки) и двусторонней локализацией (поражаются оба органа) с острой или хронической клиникой, первичной, либо вторичной формой пиелонефрита.

По частоте развития лидирует вторичный пиелонефрит (до 80% случаев).

Это происходит из-за развития структурно-функциональных расстройств в почках или мочевыводящей системе, провоцирующих нарушения выделительных функций почек (нарушения процессов оттока урины и лимфатической жидкости или образование венозной гипертензии в почках – застой крови).

Причины возникновения пиелонефрита у детей чаще обусловлены врожденными факторами – наличием в органе диспластических очагов и врожденных аномалий, провоцирующих развитие гидроуретерных патологий и проявлению характерных для пиелонефрита почек, симптомов.

Среди женщин пиелонефрит встречается чаще чем у мужчин — это обусловлено особым анатомическим строением урины у женщин — она намного короче мужской, что облегчает инфекции свободное проникновение и поражение мочевого пузыря. Именно оттуда начинают свое восхождение к почкам бактерии. Так, что можно сказать, что цистит и пиелонефрит развиваются в «тесном содружестве».

Но среди пожилых пациентов, соотношение это меняется в пользу мужчин, что обусловлено .

При гестационном пиелонефрите (у беременных), заболевание является следствием снижения тонуса мочевыводящей системы, вследствие гормональных изменений, либо сдавливания ее увеличенной маткой. Не редко развитию воспалительных процессов в почечных структурах, предшествуют осложненные процессы СД.

Вызвать воспаления и поражение тканей почек у совершенно здорового человека, могут типичные представители палочковидных и кокковых инфекций, остальным микроорганизмам, требуются для этого особые предрасполагающие условия, вызывающие снижение и несостоятельность иммунных функций. Клиника хронических и острых проявлений болезни значительно отличается, поэтому и рассматривать ХП и ОП следует по отдельности.

Симптомы хронического пиелонефрита, первые признаки

О первых признаках хронического пиелонефрита могут поведать: мигрени и апатия к еде, беспокойный сон и слабость. Слизистые оболочки и кожа бледнеют, может отмечаться отечность лица, сухость рта, жажда и снижение веса. Поколачивание или прощупывание поясничной зоны вызывает болезненность.

При этом, могут проявиться характерные для хронического пиелонефрита симптомы в виде:

Интенсивных или ноющих болей, не редко иррадиирующих в зону бедер, низ живота или органы половой системы. Чаще отмечаются при одностороннем поражении.
Дизурических проявлений – поллакиурией ().
Полиурии – увеличением объема суточной урины (больше 2-х литров).
– преобладанием выделения ночной урины над дневным ее количеством.
Выделений мутной, часто с неприятным запахом, мочи.
Снижением мочевой плотности.
Озноба, чередующегося со скачками высокой температуры (при обострении), быстро, снижающейся к утру.

Для патологии характерно развитие , дилатации сердечных полостей, ослабление сердечных тонов, расстройства печеночных функций или снижение желудочной секреции. Не редки проявления признаков неврастении и психастении.

При отсутствии адекватного лечения, постепенно развиваются необратимые процессы в почках – ХПН с частыми рецидивами.

Наличие различных форм хронического пиелонефрита существенно облегчает диагностический поиск. Среди форм ХП отмечают:

Медленную латентную, проявляющуюся неопределенными, смазанными, либо слабовыраженными признаками слабости, никтурии и озноба. Болезненность в поясничной области напоминает, скорее, симптоматику позвоночного остеохондроза.
Рецидивирующую – с чередованием этапов ослабления симптоматики и их обострения, быстро приводящих к развитию ХПН. Своевременное купирование обострений нормализует клинические показатели.
Гипертонической (гипертензивной), при которой превалирует гипертензивный синдром, а мочевой отличается незначительной выраженностью, или очень редкой клиникой.
Анемическую форму с доминированием анемических процессов связанных с нарушением процесса эритропоэза. Развивается исключительно в тандеме с необратимымы почечными нарушениями (ХПН), проявляясь периодическими, легкими изменениями в структуре урины.
Септической (гнилостной) — следствие обострения хронического пиелонефрита, сопровождается сильным лейкоцитозом и наличием в крови бактериальных «представителей». С лихорадочным состоянием, высокими температурными показателями и интоксикационной симптоматикой.
Гематурической, крайне редкой формой ХП. С характерными признаками присутствия крови в урине (макрогематурии). При такой форме необходим дифференциальный анализ на исключение многих патологий – опухолевых, туберкулезных, мочекаменных, геморрагических, цистита или нефроптоза.

Особенно, тщательный диагностический поиск необходим при симптомах и лечении пиелонефрита у женщин, так как схожие признаки наблюдаются при других патологиях – неврологической дизурии, цисталгии, поллакиурии, неврастении и цистоцеле, более присущим женщинам.

Симптомы острого пиелонефрита по формам

Клиника ОП проявляется двумя формами – серозной и гнойной. Серозная характеризуется медленным развитием и легким, по отношению к гнойной форме, клиникой. Для гнойной формы характерна тяжелая клиника с бурным течением. При неправильном протоколе лечения острого пиелонефрита, либо вовсе его отсутствии, переходит в стадию апостематозного нефрита, осложняется формированием некротической зоны (карбункулов) и почечного абсцесса.

Первые признаки острого пиелонефрита проявляются воспалительными реакциями в почечных лоханках, существенно нарушающими функции всей ЧЛ системы. С частыми осложнениями в виде структурного разрушения почечных тканей, в сопровождении гнойного воспаления. Симптоматика острого пиелонефрита разнообразна, зависит от состояния мочевыделительной системы.

При первичном развитии острого пиелонефрита, симптомы нарушения мочевыделительных функций могут вовсе отсутствовать. При этом, тяжелое состояние пациента сопровождается проявлением ярких признаков:

критической температуры тела и лихорадочным состоянием;
болями по всему телу;
обильным потоотделением и острыми интоксикационными признаками;
сухостью слизистой языка и тахикардией.

При вторичном развитии , как правило, вследствие нарушения функции мочевыделения, симптоматика часто меняется. Состояние пациента ухудшается с усилением болевого синдрома в поясничной зоне, либо проявляясь в виде почечных колик.

На пике болей острого пиелонефрита наблюдается постепенная смена интенсивного озноба на жар. Температура тела может снижаться до критических показателей, что сопровождается обильным потом.

На протяжении болезни, интенсивность болевого синдрома в почках значительно снижается и может вовсе исчезнуть. Но если причина в нарушении оттока урины не устранена, боли возвращаются и усиливаются, проявляясь новым приступом ОП. Клиника заболевания во многом зависит от пола и возраста пациента, наличия у него в анамнезе заболеваний почек и патологий мочевыводящих путей.

У пожилых и ослабленных пациентов, у больных с тяжелыми формами инфекционных заболеваний, клиника острого пиелонефрита смазанная, либо вовсе не проявляется, а схожа с признаками сепсиса, синдрома «острого живота», паратифа или менингиальной симптоматикой.

Уже на раннем этапе болезни, обследование выявляет множество осложнений, способных привести к летальности. Это развитие:

папиллярного некроза (гнойного расплавления почечных сосочков);
эндотоксического (септического) шока;
уросепсиса и паранефрита;
септикомии и ОПН.

Пиелонефрит у детей, особенности

У детей до пятилетнего возраста, пиелонефрит проявляется в 4 раза чаще, чем у более взрослых. Причем, в три раза больше болеют девочки, что объясняется поражением различной бактериальной флорой. Отмечаются периоды наибольшей подверженности заболеванию, когда защитные функции мочевыводящей системы максимально снижены – от момента появления на свет до 3-х летнего возраста, от 4-х, 5-ти лет до 7, 8 и пубертатный период.

Возможность развития острого пиелонефрита у детей послеродового периода связана с большой уязвимостью почек ввиду незавершенного развития, сложностью беременности и родов, вызвавших гипоксию, проявлением внутриутробного инфицирования, следствием патологий развития, нарушающих пассаж урины, либо врожденной патологии обратного пузырно-мочеточникового заброса мочи (частая патология у мальчиков).

В виду физиологических особенностей, детям до 5-ти летнего возраста несвойственно полное опорожнение мочевого пузыря, что так же способствует развитию инфекции, при снижении иммунного фактора и предрасполагающих обстоятельствах.

Признаки ОП у детей очень разнообразны и соответствуют, во многом, проявлениям у взрослых. Единственное отличие в том, что малыши редко могут объяснить характер урологических болей.

Единственный признак пиелонефрита у грудничковых детей – затянувшаяся послеродовая желтушность.

К наиболее частым признакам относят:

проявления септической лихорадки (с температурой до 40 C);
тревожное состояние;
плохой аппетит;
яркие симптомы интоксикации (рвота, тошнота);
беспокойный сон;
боль в животе, сопровождающуюся тошнотой.

Характерная дизурическая симптоматика проявляется лишь у детей старше 5-ти летнего возраста. При своевременном лечении пиелонефрита у детей, функциональное состояние почек восстанавливается в течение одной, полутора недель.

При длительном течении болезни, либо частых рецидивах в течение года, можно говорить о хроническом заболевании, развитию которого во многом способствуют врожденные, либо приобретенные почечные патологии.

При хроническом пиелонефрите у ребенка, к характерным признакам добавляются симптомы инфекционной астении, проявляющиеся раздражительностью, быстрой утомляемостью и плохой успеваемостью в школе.

Такая форма пиелонефрита у детей, может продлиться до преклонных лет с периодами активности и стихания воспалительных процессов.

Лечение пиелонефрита у взрослых, препараты

Терапевтическое лечение пиелонефрита длительное и комплексное. Направленно на выявление первопричины и ее устранение. Отличается индивидуальным подходом терапевтических методик в лечении пациентов с ОП и хроническим. В случае острого процесса не отягченного признаками обструкции, проводится срочная антибактериальное медикаментозное лечение.

Наличие обструкций в системе мочеиспускания предусматривает проведение процедур по восстановлению пассажа урины – методом катетеризации (стентирования), либо применения нефростомии. Общее лечение ОП, ХП и противорецидивного практически идентично.

Используются препараты противовоспалительного свойства – «Мовалис» и «Парацетамол», средства стимулирующие кровоток, в виде «Гепарина», витаминные комплексы и адаптогенные средства на основе женьшеня. Но основной метод лечения при пиелонефрите – антибиотики, подобранные по результатам анибиотикограмы.

Назначение препаратов сульфаниламидного ряда предусмотрено при легком течении патологии и отсутствии обструкций и необратимых почечных патологий. Это препараты и аналоги «Уросульфана», «Этазола» или «Сульфадимезина».
Если положительный результат не достиг должного эффекта, начиная с третьего дня терапии, назначаются максимальные дозы антибиотиков – «Пенициллина», «Эритромицина», «Олиандомицина», «Левомицитина», «Колимицина», и «Мицерина».
В комбинациях с антибиотиками назначаются нитрофурановые и оксихинолиновые средства типа «Фурадонина», «Фурагина», «Фуразолина», «Нитроксолина», или «Нафтиридина».
При гнойных процессах – внутривенные инфекции «Гентамицина», или «Сизомицина».

При противопоказаниях применения антибиотиков, в лечении пиелонефрита используют фитолечение отдельными травами (толокнянки, брусничного листа, травы «Пол-Пала», красильной марены) и специальными сложными сборами — Nyeron Tee, Фитолизина или Урофлюкса.

Длительность антибиотикотерапии не должна быть менее полутора недель. Проводится до полной нормализации состояния пациента. Нередко, ощущения полного излечения бывают ложными, поэтому медицинский контроль за состоянием здоровья должен продолжаться не менее года.

Своевременная диагностика и правильная лечебная терапия обеспечивают благоприятный прогноз. Летальный исход – очень редкое явление. Наблюдается при остром течении у совсем маленьких детишек и при заболевании, осложненном папиллярным некрозом.