Просмотр полной версии. Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) у новорожденных: причины, степени тяжести, лечение, последствия Вжк 1 степени у новорожденных

Появление на свет ребенка процесс довольно непредсказуемый и зачастую в результате здоровье малыша страдает. Особую опасность для здоровья малыша имеют повреждения головного мозга, возникающие в результате и . Кислородное голодание мозга может привести к возникновению у новорожденных ВЖК – внутрижелудочкового кровоизлияния. Риск подобного осложнения подстерегает в основном детей, которые появились на свет раньше срока. Связано это с незрелостью сосудов и особенностями строения головного мозга у этой группы новорожденных. У недоношенных малышей в мозгу есть особая структура – герминальный матрикс, клетки которого в дальнейшем создают каркас головного мозга, мигрируя к коре. Внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденных возникает в результате разрыва сосудов герминального матрикса и поступления крови в боковые желудочки. Вследствие ВЖК миграция клеток герминального матрикса происходит с нарушениями, что пагубно сказывается на развитии ребенка, вызывая его задержки.

Степени ВЖК

1. ВЖК 1 степени – кровоизлияние ограничено стенкой желудочков, не распространяясь на их полость.
2. ВЖК 2 степени – кровоизлияние проникает в полость желудочков.
3. ВЖК 3 степени – возникают нарушения в циркуляции ликвора вызывающие гидроцефалию.
4. ВЖК 4 степени – кровоизлияние распространяется на ткань мозга.

ВЖК 1 и 2 степени тяжести у новорожденных характеризуются обычно бессимптомным течением, и обнаружить их можно лишь при помощи обследования дополнительными методами (компьютерная томография, нейросонография).

Последствия ВЖК

Последствия ВЖК для здоровья новорожденного зависит от многих факторов, в частности от степени тяжести кровоизлияния, гестационного возраста малыша, наличия патологии развития и сопутствующих заболеваний. ВЖК 1 и 2 степени у новорожденных в 90% случаев рассасываются бесследно, не нанося серьезного вреда здоровью ребенку. ВЖК 3 и 4 степени становятся причиной моторных нарушений и нейропсихологических проблем.

ВЖК (внутрижелудочковое кровоизлияние) головного мозга — это патология неврологического характера, которая довольно часто случается у новорождённых малышей.

Этиология данного заболевания — это, прежде всего патологическое внутриутробное развитие ребенка и осложнения родового процесса.

Что такое ВЖК головного мозга?

ВЖК также встречается у взрослых и является одним из видов инсульта, который практически на 100,0% заканчивается летальным исходом. Кровь при данном типе инсульта попадает в систему мозговых желудочковых камер из кровяных гематом внутри мозга.

При инсульте происходит прорыв внутримозговых артерий, что приводит к гематомам.

Внутрижелудочковые кровоизлияниея (ВЖК) у новорождённых детей происходят изолировано. ВЖК не связано с гематомами паренхиматозного типа, и поэтому может классифицироваться, как самостоятельная патология.

Кровоизлияние внутри желудочков мозга (ВЖК) — это одно из самых распространённых заболевания в младенчестве у детей, которые родились раньше необходимого времени.

Причиной патологии у недоношенных малышей, являются не полностью сформированная система внутричерепных сосудов.

Недоформированные сосуды подвергаются опасности даже при малейшей изменчивости индекса артериального давления в кровеносной системе.

Причиной разрыва хрупких стенок артерий может быть гипоксия головного мозга, или травмы головы при прохождении ребенком родовых путей. Кровь при разрыве артерий попадает в различные камеры отделов головного мозга и образуется ВЖК.

Важность проблемы ВЖК

Важность патологии ВЖК у новорождённых малышей обусловлена довольно сложным диагностическим исследованием патологии, а также медикаментозным ее лечением. Ведь многие лекарственные препараты для лечения кровоизлияния не подходят для терапии в новорождённом возрасте.

Также важное место в решении проблемы играет время, ведь нервные центры младенца еще недостаточно приспособлены к напряжению, поэтому негативную ситуацию они попросту могут не вынести.

Кроме детей, которые получили травму при родовом процессе, патология ВЖК довольно часто диагностируется у детей, родившихся раньше положенного времени.

И чем меньше происходил срок внутриутробного развития младенца, тем выше процент внутрижелудочковых кровоизлияний.

В данной ситуации сложность гипоксии головного мозга возрастает при меньшем сроке внутриутробного формирования.

По статистическим данным:

• 50,0,0% недоношенных детей страдают от кровоизлияния в желудочки мозга в 1 сутки после появления на свет;
• У 25,0% младенцев излияние крови в камеры мозговых желудочков происходит на 2 календарные сутки с момента рождения.

Если ребенок рождается в положенный срок, тогда даже при отклонениях от нормативного течения родового процесса, вероятность желудочкового кровоизлияния ВЖК не превышает 5,0%.

Этиология ВЖК у новорождённых младенцев

Причины кровоизлияния у новорождённых малышей, абсолютно отличаются от причин, которые провоцируют инсульт у взрослого населения.

Причины инсульта взрослых:

• Артериальная гипертензия (гипертонический криз);
• Атеросклероз артерий большого диаметра;
• Ишемическая болезнь сердца;
• Коронарная недостаточность;
• Тромбоз артерий;
• Стеноз сосудов головного мозга.

У взрослых при инсульте происходит гематома внутри мозга, а попадание крови в камеры желудочков, это уже вторичное проявление инсульта.

В младенчестве инсульт (внутримозговое кровоизлияние) происходит сразу же в камеры желудочков.

Главные причины происходящего в детском головном мозге связаны непосредственно с протеканием беременности и с родовыми действиями:

• Недоношенный младенец;
• Гипоксия от длительного периода нахождения ребенка в утробе матери после отхода околоплодных вод;
• Гипоксия головного мозга при проходе младенца по родовым путям матери;
• Травматизм малыша при акушерской помощи при родах;
• Маленький вес при рождении ребенка — меньше, чем один килограмм;
• Патологии коагуляции плазмы крови, врождённого генетического наследственного характера.

У детей, родившихся в недоношенном возрасте главной причиной ВЖК, считают присутствие у таких детей герминативный матрикс.

Данный матрикс исчезает из отделов мозга при созревании органа и окончательном формировании внутричерепной сосудистой системы.

Герминальный матрикс — это главный фактор риска ВЖК.

Герминальный тип матрикса

Герминальный матрикс — это клетки тканей органа, которые находятся вокруг желудочков. Данный матрикс содержит в себе несозревшие клетки, которые попадая в отделы мозга, превращаются при дальнейшем созревании в нейроны, или же в клетки молекул нейроглии.

Кроме данных несозревших клеток, в состав матрикса входят и несозревшие сосуды, имеющие очень слабую оболочку, которая при малейшем отклонении от нормы индекса кровяного давления могут лопаться и провоцировать попадание крови в мозг новорожденного.

Кровоизлияние в клетки герминального матрикса — это еще не патология ВЖК, но данного типа кровоизлияние приводит к тому, что кровь попадает в камеры желудочков головного мозга.

Гематома может образоваться рядом с желудочковой стенкой и кровь начнет просачиваться в пространственный желудочковый просвет.

При попадании в желудочки минимального объема биологической жидкости, можно констатировать самостоятельного типа заболевание — ВЖК.

Стадии патологии ВЖК указывают на степень тяжести заболевания, а также определяет тип терапии и прогноз на возможность излечения.

Степени ВЖК по методу КТ

По результатам расшифровок методики компьютерной томографии были выявлены 4 степени развития патологии ВЖК:

• 1 степень — субэпендимальная гематома. Кровь собирается под выстилкой камер желудочков головного мозга. Жидкость не попадает в желудочки, и не разрушают состояние мозгового пространства. Опасность прорыва субэпендимальной оболочки и внутримозгового излияния крови существует постоянно;
• 2 степень — это типичное внутрижелудочковое кровоизлияние без расширенной полости органов. Наполненное субэпендимальное пространство выпускает кровь в полости камер желудочков. Желудочки заполонены биологической жидкостью наполовину своего объема;
• 3 степень — это попадание крови в желудочки и заполнение их более чем наполовину, и при данной ситуации расширяется внутрижелудочковая камера;
• Степень 4 недоношенных детей — это степень самого тяжелого течения заболевания. При данной степени желудочки заполняются кровью полностью, и биологическая жидкость попадает на ткани нервных окончаний. Начинается паренхиматозное кровоизлияния внутри мозга.

Стадии ВЖК в соответствии с мозговым повреждением

По результатам томографического исследования видны изменения в структуре клеток мозга, и на основании данных показателей выделяется 3 стадии разрушения мозговых клеток:

• 1 стадия повреждения органа . Желудочки заполнены биологической жидкостью менее чем наполовину, есть вариант прекращения кровотечения самостоятельно, камеры не расширены. Существует вероятность нормальной работы ликвородинамики органа;
• 2 стадия заполнения кровью боковых желудочков, происходит их расширение. Боковые желудочки наполнены биологической жидкостью больше, чем наполовину и кровь переходит к заполнению желудочков № 3 и №4;
• 3 стадия патологии — это наиболее тяжёлая стадия поражение клеток головного мозга. Кровь попадает под защитную оболочку мозжечка, органа продолговатый мозг, а также в клетки спинного мозга. Более 90,0% случаев развития данной патологии заканчиваются смертельным исходом.

Нарушение в правильной циркуляции цереброспинальной жидкости (ликвора) и развитие гидроцефалии, происходит по причине попадания крови в мозговой желудочек, в котором она смешивается с цереброспинальной жидкостью и сразу не поддается свертыванию.

Частичный объем крови проникает в другие органы головного мозга. В крови начинается коагуляционный процесс, и сгустки крови закрывают пути русла для нормального прохода цереброспинальной жидкости (ликвора).

Блокада пути прохода ликвора, влечет за собой расширения полостей мозговых желудочков и патологию гидроцефалия с ее характерной ярко выраженной симптоматикой.

Симптомы ВЖК

До 90% всех излияний крови в головном мозге, происходит в первые 3-е календарных суток после рождения. Вероятность кровоизлияния у недоношенных малышей напрямую зависит от веса ребенка — чем больше его вес, тем меньше вероятность проявления ВЖК.

По истечении 7 календарных дней, риск ВЖК снижается, что обусловлено адаптацией артериальной системы головного мозга к внешней среде, а также в данный момент происходит дозревание матрикса герминогенного типа.

Недоношенные дети после первых 3-х суток должны находиться под пристальным вниманием врачей неонатологов, во избежание ВЖК.

Патология первой степени проходит без видимой симптоматики. Вторая степень патологии, также довольно часто проходит без видимой симптоматики.

Третья и четвертая степень — это опасное течение заболевания, которое может провоцировать такие осложнения:

• Водянка головного мозга;
• Гидроцефалия:
• Энцефалия;
• Атрофия клеток головного мозга.

Симптоматика при ВЖК не всегда может быть с характерными признаками кровоизлияния внутри желудочкового, а также может выражать другие сопутствующие патологии.

Симптомы, встречающиеся чаще всего при ВЖК:

• Пропадает рефлекс на внешние раздражители (сниженный, или отсутствует полностью рефлекс Моро);
• Тонус мышц значительно снижен;
• Сонливость;
• Приступы апноэ — приступы остановки дыхания, которые сразу же возобновляются;
• Цианоз кожных покровов;
• Кожа бледная;
• Сосательный рефлекс очень слабый, или же отсутствует полностью;
• Отказ от приема еды;
• Нарушена функция зрения (ребенок практически не водит глазами, а смотрит в одну точку);
• Крик очень слабый;
• Судороги мышечных тканей;
• Парез;
• Ацидоз (произошел дисбаланс кислотной среды в организме и щелочной);
• Нарушенный гематокрит;
• Развивается гемотрансфузия;
• Родничок увеличен и постоянно набухает;
• Коматозное состояние при геморрагических кровоизлияниях;
• Состояние комы при сильно растянутых мозговых желудочках, даже если попадание биологической жидкости в кору головного мозга не произошло.

Самая легкая стадия патологии не вызывает блокировку для прохода цереброспинальной жидкости (ликвора), не изменяется размер камер мозговых желудочков и течение такого типа кровоизлияние можно определить только по результату клинического анализа биохимии — гематокриту.

В расшифровке снижены показатели гематокрита.

Когда присутствует перивентрикулярное кровотечение в мозг, у ребенка выражена такая симптоматика в организме:

• Подавленное эмоциональное состояние (ребенок не реагирует на внешние раздражители и на яркий свет);
• Слабость мышечного тонуса;
• Парез;
• Нарушения в нервных окончаниях глазного органа — развивается косоглазие, а также нистагм;
• Нарушения в дыхательной системе (появляются признаки тяжелого дыхания, а также временное апноэ).

При скачкообразном типе заболевания, симптоматика проявляется всего пару дней, а потом происходит постепенное затихание симптомов. Это следствие восстановления функциональности органов головного мозга, или же наоборот отклонение в работоспособности клеток мозга.

Отклонения при таком типе течения патологии бывают незначительные, что кардинально не влияет на жизненный прогноз.

Диагностика

Патологию ВЖК невозможно самостоятельно продиагностировать и установить диагноз. Существует множество болезней, которые проявляют такую, или же схожую симптоматику. Поэтому инструментальное диагностическое исследование мозговых артерий и их расшифровка назначается доктором-неонатологом, а также ультразвуковое исследование всех органов брюшной полости.

При своевременной диагностике, можно начать медикаментозное лечение патологии органов, которые не видно визуально, но выявлены при инструментальной проверке организма.

При слабых сосудах в мозге, УЗИ просто необходимо делать сразу после рождения во избежание запущенной стадии кровоизлияние желудочковое.

Также в дополнение к инструментальному типу диагностики добавляются клинические тестирования состава крови на наличие в организме анемии и воспалительных процессов во внутренних органах.

Лечение

ВЖК довольно сложно лечить, потому что данная патологии не есть заболеванием, а ВЖК является процессом в головном мозге, который провоцирует довольно серьезные осложнения и тяжелые последствия.

При первой степени кровоизлияния и во второй степени заболевания — постоянный мониторинг течения патологии.

Если состояние головного мозга находится в стабильном развитии патологии, тогда применяется медикаментозная терапия по устранению последствия кровотечения внутри мозговых желудочков.

Когда происходит первая и вторая степень кровоизлияния, то не возникают разрушения клеток мозга, отклонения в мозгу происходят крайне редко, и при 1 степени последствия, и при 2 степени осложнения наступают очень редко.

При лечении таких детей им создают все условия, приближенные к внутриутробному перебиванию:

• Циркуляция воздуха;
• Температурный режим подобен утробе матери;
• Необходимая влажность воздуха;
• Световые индикаторы.

Данные условия может обеспечить специальная барокамера, в которой малыш находится до стабилизации состояния после кровоизлияния в мозге.

Курс медикаментозной терапии лекарственными препаратами включает в себя:

• Препараты для стабилизации индекса артериального давления, чтобы избежать последствия резкого его перепада — гипоксию клеток мозга, в так же гипоксию нервных волокон;
• Методика оксигенотерапии;
• Препараты противосудорожного действия;
• Препараты для нормализации коагуляции крови — коагулянты, антикоагулянты.

Для понижения давления в артериях внутричерепной коробки применяют препараты внутривенного введения внутрь, а также внутримышечного:

Терапия противосудорожными препаратами:

• Медикаментозный препарат Диазепам;
• Вальпроевой кислоты.

Также проводится инфузия по очищению организма от интоксикации, а также для снятия симптоматики ацидоза применяется внутривенная инъекция Гидрокарбонатом натрия.

Для лечения более сложной стадии заболевания ВЖК, применяются следующие методики оперативного вмешательства:

• Вентрикулярная пункция (посредством родничка);
• Пункция люмбального типа (через поясничный отдел);
• Методика фильтрации ликворо;
• Метод ликворосорбции;
• Методика промывания мозговых камер желудочков при помощи искусственной жидкости, которая по своим свойствам идентична цереброспинальной;
• Шунтирование вентрикулоперитонеального типа. Данная методика проводится при блокаде ликворного русла, или же при синдроме гидроцефального типа. Способ лечения заключается в том, что вводится в отдел желудочков трубка дренажного свойства. Данная трубка протягивается от головного мозга под кожными покровами в брюшную полость, где цереброспинальная жидкость (ликвор) абсорбируется. Система дренажа должна работать постоянно и дренажная шланга должна по необходимости подлежать замену.

Лечится ли гидроцефалия?

Если патология гидроцефалия произвела в органе необратимые действия, а положительный результат от медикаментозной терапии фибринолитиками отсутствует, тогда единственный правильный выход для спасения жизни — это оперативное вмешательство в организм для установки постоянного дренажа цереброспинальной жидкости:

• Установка постоянного дренажа силиконовой трубкой. Удаляется трубка после нормализации состояния ребенка и только после того, как гидроцефалия перестала прогрессировать;
• Наложение анастомозов посредством эндоскопической методики между желудочками мозгового органа и базальным бассейном.

Превентивные мероприятия патологии внутри желудочкового излияния крови

Не существует методик, при которых можно на 100,0% избежать кровоизлияния в мозг ВЖК, но, чтобы уменьшить число факторов риска, можно принять некоторые меры предосторожности:

• Первое мероприятие — это определение тактики родового процесса;
• При узком тазе роженицы и при большом диаметре головы младенца — родовой процесс должен быть методом кесарево сечение;
• При плохой коагуляции крови у плода (генетические внутриутробные патологии), или же у роженицы — применяется кесарево сечение.

Сразу после рождения ребенка назначается медикаментозная терапия для корректировки коагуляции плазмы крови:

• Препараты группы кортикостероидов;
• Лекарственные средства группы иммуноглобулинов;
• Вводится раствор тромбоцитарной массы путем внутриартериального введения.

Медикаментозная терапия для корректировки коагуляции плазмы крови

Профилактические мероприятия (ВЖК) для будущей роженицы

Так как данную патологию невозможно предупредить, тогда для облегчения родового процесса можно предпринять некие меры профилактики:

• В период внутриутробного формирования младенца, беременная женщина должна посещать лечащего доктора систематически;
• Систематически проходить клинические лабораторные исследования, с целью определения отклонения в формировании плода и развитии внутриутробных патологий;
• Своевременно лечить заболевания инфекционного типа у беременной, а также лечить патологии у малыша внутриутробно;
• Проходить инструментальное исследование;
• Проконсультироваться с доктором, насколько велик риск рождения младенца раньше положенного срока. Если есть фактор-провокатор преждевременных родов, тогда доктор назначит медикаментозный курс препаратами для укрепления мозговых артерий плода, что позволит снизить риск родового вжк;
• Беременной необходимо соблюдать здоровый образ ее проживания: никаких нервных стрессов, отказаться от никотиновой зависимости, не употреблять алкогольные напитки;
• Постоянно корректировать индекс артериального давления;
• Избегать резких перепадов температуры;
• Не находиться на жаре.

Прогноз на жизнь при ВЖК

Прогноз на жизнь при ВЖК напрямую зависит от степени мозгового кровоизлияния.

• 1 степень (лёгкая) при которой не затронуты важные центры головного мозга — прогноз благоприятный.
• 2 степень (средняя тяжесть) , при которой желудочки заполнены наполовину, но не имеют растянутых оболочек — прогноз благоприятный при квалифицированной помощи лечащих докторов.
• 3 степень (тяжелая) отягчается кровоизлияние гидроцефалией мозга.

У 55,0% новорождённых с кровоизлиянием возникает гидроцефалия.

35,0% получают существенные отклонения в функционировании мозга неврологического характера.

20,0% случаев ВЖК заканчиваются летальным исходом младенцев.

При своевременной операции по дренажу цереброспинальной жидкости — шансы на жизнь незначительно увеличиваются и прогноз незначительно благоприятный.

4 степень ВЖК — это самая сложная степень в лечении. Применяется только хирургическая методика, но даже при своевременной терапии 50,0% малышей погибают в первые сутки после родового процесса.

80,0% малышей страдают от патологии гидроцефалия, которая также не редко приводит к гибели — прогноз неблагоприятный.

90,0% младенцев имеют нарушения неврологического характера, которые приводят к укорачиванию жизненного срока.

3 степень и 4 степень ВЖК — прогноз неблагоприятный.

Головной мозг имеет очень сложное строение. Помимо серого и белого вещества, головной мозг содержит структуры, заполненные особой жидкостью, которую называют ликвором. Внутренние структуры головного мозга, заполненные ликвором, называются желудочками мозга, их всего четыре: два боковых, третий и четвертый. Ликвор образуется в желудочках мозга, перетекает по ним, затем поступает в подоболочечные пространства головного и спинного мозга и всасывается там в кровеносную систему.

В силу незрелости всего головного мозга, у недоношенных детей имеется опасность разрыва хрупких сосудов головного мозга и развитие кровоизлияния в головной мозг, и наиболее часто это кровоизлияние происходит в желудочки головного мозга.

Внутрижелудочковое кровоизлияния (ВЖК) — это кровоизлияние в желудочки головного мозга.

Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше частота ВЖК. Особенно высока встречаемость ВЖК у детей, рожденных до 28 недели гестации. Как правило, ВЖК развиваются в течение первых 3 дней после рождения ребенка.

Диагностируется ВЖК с помощью УЗИ головного мозга (нейросонографии — НСГ). Различают три степени ВЖК.

ВЖК 1 степени — это небольшое кровоизлияние. Если состояние ребенка стабилизировалось и прогрессирования кровоизлияния не наблюдается, то ВЖК 1 степени становится неопасным; оно уже, как правило, не приводит к осложнениям и лечения не требует. Ребенку с ВЖК 1 степени проводится несколько раз нейросонография, чтобы удостовериться, что кровоизлияние не прогрессирует и затем переходит в стадию разрешения. Неблагоприятного влияния на развитие ребенка ВЖК 1 степени не оказывает.

ВЖК 2 и, особенно, 3 степени — это уже более значительные кровоизлияния, которые могут повлиять как на состояние ребенка, так и привести к осложнениям. При ВЖК 2 степени наблюдается излитие крови в желудочек, при ВЖК 3 степени еще происходит кровоизлияние в окружающее желудочек вещество мозга (перивентрикулярную область). Развитие ВЖК 2 и 3 степени могут ухудшить общее состояние ребенка, ухудшить дыхание, привести к апноэ (остановке дыхание) и нарушению сердечной функции. Также возможно развитие судорог. Лечение проводится с учетом всех развивающихся симптомов.

При массивном излитии крови в желудочки мозга повышается опасность возникновения основного осложнения — окклюзионной гидроцефалии . К сожалению, в настоящее время нет средств, которые могут предотвратить это осложнение.

Окклюзионная гидроцефалия (водянка мозга) характеризуется прогрессирующим расширением желудочков мозга в результате нарушения оттока ликвора. Закупорка путей оттока ликвора происходит из-за разрастания определенных клеток в стенках желудочков под раздражающим влиянием крови и продуктов ее распада. Таким образом, ликвор продолжает образовываться в желудочках мозга, но поскольку пути оттока закупорены, ликвор все больше и больше накапливается в желудочках, приводя к поступательному их расширению и повышению внутричерепного давления. В таких случаях требуется нейрохирургическая помощь. В начале могут проводиться вентрикулярные пункции (проколы желудочка мозга) с целью удаления излишка ликвора, могут также устанавливаться временные дренажи (трубочки для отвода ликвора) в желудочек мозга. Когда состояние ребенка позволит, тогда проводится основной этап нейрохирургического лечения, который должен обеспечить постоянный отвод ликвора из желудочков.

Прогноз для развития ребенка при ВЖК 2 и 3 степени определяется степенью повреждения вещества головного мозга и наличием окклюзионной гидроцефалии. При ВЖК 2 степени без гидроцефалии высока вероятность последующего благоприятного развития ребенка. При ВЖК 3 степени, а также, если развивается окклюзионная гидроцефалия, повышается риск нарушения психомоторного развития ребенка, формирования детского церебрального паралича, эпилепсии.

Крючко Дарья Сергеевна

Начальник Отдела анализа и координации работы по совершенствованию оказания неонатологической помощи

ФГБУ «Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии имени академика В. И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации,

Директор дирекции социальных проектов Фонда социально-культурных инициатив.

Научный редактор журнала «Неонатология. Новости, мнения, обучение».

Доктор медицинских наук.

По наблюдениям врачей, первая и вторая стадии патологии почти не имеют отличий. При них кровоизлияние находится в проекции герминального матрикса и не покидает область просвета боковых желудочков. ВЖК 1 степени у новорожденных обычно локализуется под эпендимой желудочков. То есть кровоизлияние расположено в области зародышевых сосудов. Первая степень ВЖК обычно не приводит к неврологическим последствиям. Определяют ее чаще всего по слишком напряженному родничку.

При второй стадии ВЖК размеры кровоизлияния несколько больше, чем при первой. Это видно в ходе исследований. Наблюдается прорыв кровоизлияния в полость желудочков. Они при этом не меняются в размерах. В редких случаях возникает их расширение, но оно незначительно. Также на снимках головного мозга можно увидеть образовавшиеся тромбы в проекции матрикса.

Также у новорожденных детей с ВЖК, поскольку они недоношенные, в большинстве случаев наблюдаются другие патологические состояния. К наиболее частым относятся:

• незрелость легких;
• отклонения в работе сердца;
• проблемы с перевариванием пищи.

Поэтому признаки ВЖК у новорожденных часто смешиваются с проявлениями сопутствующих недугов. Это требует особо внимательного подхода к наблюдению за такими малышами.

Диагностика

Новоявленная мамочка не сможет самостоятельно выявить патологию. Диагностировать ВЖК у новорожденных должен квалифицированный специалист. Изначально в родильном доме младенца осмотрит неонатолог. В дальнейшем следует обратиться к невропатологу.

Многие специалисты назначают малышу прохождение комплексного УЗИ. От него не следует отказываться, даже если для его проведения нет явных предпосылок. В ходе осмотра головки малыша специалист может увидеть возможные отклонения. Это позволит выиграть время и не запускать патологию дальше. Если имеются подозрения на развитие ВЖК 1-ой степени у новорожденных, врач назначит другие методики диагностики. Чаще всего используются:

• НСГ (нейросонография);
• МРТ (магнитно-резонансная томография);
• КТ (компьютерная томография);
• ЭЭГ(электроэнцефалография).

По своей сути, нейросонография для новорожденных - это то же самое, что и УЗИ. НСГ - более информативное исследование. Для младенцев этот метод используется благодаря особенностям черепа. Дело в том, что их кости еще полностью не сформировались. Такая физиологическая особенность позволяет изучить головной мозг ребенка. Процедура нейросонографии проводится через область родничков.

МРТ и КТ, как правило, ургентно распознают любые сочетания травматических внутрижелудочковых гематом. Их снимки выявляют характерные симптомы каждой из них. Электроэнцефалография же, в свою очередь, покажет все отклонения в функционировании головного мозга. Также она необходима для оценки результатов терапии.

Лечение ВЖК у новорожденных в Детском центре

Внутрижелудочковое кровоизлияние у младенцев не лечится в привычном понимании. Это объясняется тем, что ВЖК - не болезнь, а лишь патологическое состояние, которое провоцирует различные осложнения работы головного мозга. При обнаружении ВЖК сначала оценивается его степень. В зависимости от нее назначается то или иное лечение. Как правило, внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденных требует таких методик, как:

Последние четыре пункта относятся к физиотерапевтическим видам лечения. Курс этих процедур включает в себя десять сеансов. Во многом длительность лечения определяется стадией патологии и наличием осложнений. Обычно нужна пара курсов массажа и физиотерапия. Каждый ребенок, у которого обнаружено внутрижелудочковое кровоизлияние, требует индивидуального подхода. Врач должен учитывать характер протекания патологии.

Например, внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденных третьей и четвертой стадии невозможно устранить без хирургического вмешательства. Для этого проводится нейрохирургическая операция. Чаще всего назначается шунтирование желудочков мозга. После этого малышу нужно обеспечить строгий режим пребывания, который максимально повторяет внутриутробные условия. Поэтому ребенка помещают в специальный инкубационный бокс.

Когда речь идет о кровоизлияниях у новорожденных детей, у многих возникают ассоциации с тяжелыми травматичными родами и ошибками врачей. Однако, не все кровоизлияния связаны с травматизацией тканей. Речь пойдет о внутрижелудочковых кровоизлияниях (ВЖК) у новорожденных детей. Они характерны для детей, родившихся раньше срока, и обусловлены физиологическими особенностями недоношенных. ВЖК являются очень серьезной проблемой, потому что от характера патологического процесса и его грамотного лечения во многом зависит прогноз для полноценной жизни недоношенных крох.

Что представляют из себя желудочки мозга?

Чтобы было легче понять происхождение ВЖК и их последствия, необходимо знать, что представляют из себя желудочки мозга. Желудочки головного мозга - это небольшие полости, которые заполнены спинномозговой жидкостью. У человека есть несколько желудочков, соединенных между собой.

Самые крупные - парные боковые желудочки, расположены симметрично в головном мозге относительно срединной линии (по одному желудочку в каждом полушарии). Они соединяются посредством небольших отверстий с непарным третьим желудочком. Третий желудочек расположен центрально, он сообщается с водопроводом мозга. Водопровод мозга имеет сообщение с четвертым желудочком. Этот желудочек образован поверхностями моста и продолговатого мозга. Он, в свою очередь, сообщается с ликворными пространствами, окружающими головной и спинной мозг.

Зачем нужен ликвор?

Ликвор - это спинномозговая жидкость, которая вырабатывается в боковых желудочках головного мозга, в их сосудистых сплетениях. Процесс выработки ликвора идет постоянно. Но куда же он девается? Он непрерывно всасывается в венозные синусы, расположенные в твердой мозговой оболочке, а также через грануляции паутинной оболочки.

Ликвор играет большое значение в организме человека. Основные функции спинномозговой жидкости:

• Защитная роль - предохраняет головной мозг и спинной мозг от механических влияний.
• Поддержка внутричерепного давления на нормальном уровне.
• Участвует в обменных процессах между кровью и мозгом (перенос гормонов, электролитов и др.), переносит питательные вещества к нервным клеткам.
• Является местом, куда выделяются продукты жизнедеятельности ткани мозга.
• Является иммунологическим барьером для опасных микроорганизмов.

Что такое внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК)?

Внутрижелудочковые кровоизлияния - это кровоизлияния в желудочки головного мозга. ВЖК характерны для детей, которые родились раньше срока с очень низкой массой тела (менее 1500 г). Чем меньше срок, на котором родился ребенок, тем больше шансов, что у него возникнет ВЖК. Так, при сроке гестации менее 29 недель ВЖК случаются практически у каждого третьего ребенка. При рождении ребенка в 34-36 недель риск ВЖК значительно ниже и составляет менее 5%.

Почему ВЖК характерны именно для недоношенных?

У недоношенных детей имеются особенности строения боковых желудочков и перивентрикулярных (околожелудочковых) областей. А именно то, что сосуды в них находятся в зародышевом состоянии и имеют примитивное строение. Эти сосуды называются субэпендимальным зародышевым матриксом. Они очень хрупкие и легко могут травмироваться.

Играет роль затруднение оттока венозной крови из перивентрикулярных областей, также нарушение постоянства внутренней среды организма.

Не исключается влияние сопутствующих проблем в свертывающей системе крови, которые бывают как врожденными, так и транзиторными, то есть преходящими (обычно вследствие воздействия некоторых лекарств).

Но ВЖК случаются не у всех недоношенных детей. Выделены определенные факторы, которые способствуют возникновению ВЖК у ребенка. Некоторые из них перечислены ниже:

• Рождение глубоко недоношенного ребенка;
• Остро возникающие эпизоды гипоксии (то есть нехватки кислорода тканям организма).
• Повышенное давление в венозном русле (или же в родах, или в ходе проведения искусственной вентиляции легких);
• Повышение артериального давления, которое усиливает мозговой кровоток;
• Колебания интенсивности кровотока головного мозга;
• Проблемы свертывающей системы крови;
• Инфекционные и другие воспалительные процессы у матери до родов или у ребенка после рождения.
• Оказанная с дефектами или несвоевременная первичная реанимационная помощь в родильном зале.
• Повторные приступы остановки дыхания (апноэ) и дыхательные нарушения, которые характерны для недоношенных детей.
• Ведение в вену ребенку растворов электролитов, концентрация веществ в которых превышает их допустимые значения (это называется гиперосмолярность).

Разделение ВЖК по степеням

Внутрижелудочковые кровоизлияния классифицируются по степеням. Некоторые авторы выделяют 3 степени ВЖК, другие - 4 степени (разделяя вторую степень на две).

• При I степени кровоизлияние локализуется в области зародышевых сосудов, то есть под эпендимой желудочков.
• При II степени происходит прорыв кровоизлияния в полость желудочков. Желудочек при этом остается прежних размеров или незначительно расширяется.
• При III степени ВЖК локализуется также в полости желудочка, но он значительно расширяется.
• При IV степени происходит прорыв кровоизлияния в ткань головного мозга.

Как заподозрить ВЖК?

• При I степени ВЖК отсутствуют специфические признаки, выявить его можно при плановом обследовании новорожденного ребенка.
• Течение ВЖК II-III степени бывает катастрофическим и волнообразным.

При катастрофическом течении процесса отмечаются очень яркие симптомы: внезапно ребенок возбуждается на непродолжительное время, затем его активность резко стихает, сознание угнетается вплоть до комы. Отмечаются расстройства дыхания, изменение цвета кожи, судороги, глазные симптомы, нарушение ритма сердца, падение артериального давления, неустойчивость терморегуляции. Волнообразное течение ВЖК характеризуется постепенной сменой симптомов: сменой фаз активности головного мозга, приступами остановки дыхания, нарушением мышечного тонуса (снижением), судорожными приступами.

• ВЖК IV степени сопровождается такими же признаками, как ВЖК III степени, но характерно катастрофическое течение процесса.

Наступает нарушение сознания вплоть до комы. Присоединяются дополнительные симптомы вследствие прорыва кровоизлияния в ткань (паренхиму) головного мозга. Они зависят от размера кровоизлияния и его расположения. Многие дети погибают в течение первых дней жизни.

Характерно развитие гидроцефалии (водянки головного мозга) во многих случаях после перенесенного тяжелого ВЖК. Кроме того, на месте кровоизлияния в паренхиме головного мозга впоследствии формируется кистозная полость, которая заполняется ликвором. В зависимости от местоположения и размеров кистозной полости у ребенка остается определенная неврологическая симптоматика (глазные симптомы, судорожный синдром и др.)

Как подтвердить диагноз?

• Самым доступным и очень эффективным методом выявления внутрижелудочковых кровоизлияний является нейросонография (НСГ). По-другому НСГ - это ультразвуковое исследование головного мозга. Она позволяет получить результат быстро, можно прямо у кувеза ребенка. Часто в отделениях, где выхаживаются недоношенные дети, имеются небольшие транспортные аппараты УЗИ. Во время осмотра врач отмечает в проекции желудочков мозга участки повышенной эхогенности, которые могут быть с одной или двух сторон, быть разных размеров. При проведении НСГ можно установить степень кровоизлияния, оценить размеры желудочков, смещение структур головного мозга относительно центральной линии.
• Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) применимы для диагностики ВЖК, но у этих методов нет преимуществ перед НСГ, поэтому применение их лишь для первичной диагностики ВЖК не целесообразно.
• Доплерографическое исследование сосудов головного мозга - имеет вспомогательное значение в диагностике ВЖК, позволяет оценить изменения кровотока в главных мозговых артериях до и после случившегося кровоизлияния.
• Очень важно постоянно измерять артериальное давление у тяжелых недоношенных детей и оценивать сердечный ритм. Резкое падение артериального давления без видимой на то причины может указывать на случившееся ВЖК.
• Необходимо контролировать показатели красной крови (падение уровня гемоглобина и гематокрита), следить за электролитными нарушениями, за показателями газов крови.
• Спинномозговая пункция - повышенное давление при вытекании ликвора в совокупности с изменением других его параметров: примесь крови в ликворе, повышение уровня белка, снижение уровня сахара, плеоцитоз (повышение числа клеток в ликворе) и др.

Все вышеперечисленные методы обследования больного ребенка с ВЖК проводятся неоднократно. Это необходимо для оценки динамики процесса, для выявления осложнений кровоизлияний.

Почему возникает гидроцефалия после ВЖК?

Формирование гидроцефалии после внутрижелудочкового кровоизлияния является частым и серьезным его осложнением. Это может случиться при любой степени ВЖК, но чем больше степень кровоизлияния, тем больше риск развития проблемы.

По мере рассасывания ВЖК формируются тромбы, которые могут закупорить и без того небольшие места оттока ликвора из желудочков. При нарушении оттока ликвор накапливается в полости желудочка, что приводит к его расширению и сдавлению окружающей ткани головного мозга. Правильное название этого процесса - постгеморрагическая вентрикуломегалия. Вентрикуломегалия означает увеличение желудочков в размерах.

В 65% случаев вентрикуломегалия нарастает медленно, и процесс сам по себе спонтанно прекращается менее чем за месяц. Это наиболее благоприятный исход для больного ребенка.

Примерно в 30% случаев отмечается длительное и медленное увеличение желудочков в размерах (то есть дольше 1 месяца). Из них у каждого третьего ребенка процесс не останавливается самопроизвольно. У остальных 67% детей этой группы вентрикуломегалия прекращается спонтанно. Однако, у 5% детей после прекращения нарастания желудочков в размерах, процесс возобновляется.

В 5 % случаев процесс увеличения желудочков идет очень быстро, что требует срочного оперативного вмешательства.

Все эти статистические данные говорят о том, что дети после перенесенного ВЖК наблюдаются специалистами длительное время. В их число входит педиатр, невролог, офтальмолог, при необходимости нейрохирург и другие специалисты.

Наблюдение и лечение детей с ВЖК

Учитывая, что внутрижелудочковые кровоизлияния являются уделом, в основном, глубоко недоношенных детей, то наблюдение их осуществляется в отделении реанимации новорожденных и отделении выхаживания детей, родившихся раньше срока. Очень важен лечебно-охранительный режим в отделении. Большинство манипуляций врачи и медицинские сестры стараются приурочить к одному времени, чтобы лишний раз не беспокоить ребенка. Ведь даже взвешивание глубоко недоношенного ребенка вне стен кувеза является для него большим стрессом и может спровоцировать ВЖК. Персонал больницы очень бережно ухаживает за недоношенными малышами.

Необходимо учитывать то, что кроме ВЖК у глубоко недоношенных детей присутствует масса других сопутствующих проблем: незрелость легких и трудности с дыханием, сердечно-сосудистые нарушения, проблемы с усвоением пищи, частое наслоение инфекционного процесса и др. Поэтому и симптомы случившего кровоизлияния «перемешиваются» с признаками сопутствующих проблем. Это требует тщательного наблюдения за недоношенными крохами, взятия большого числа анализов и проведения дополнительных методов исследования.

У недоношенных детей важно следить за окружностью головы. В том случае, если она нарастает более чем 10 мм за 1 неделю, требуется периодически контролировать размеры желудочков методом НСГ.

Что касается именно лечения ВЖК, то оно зависит от степени кровоизлияния и его осложнений.

• Проведение серийных спинномозговых пункций. Некоторые специалисты применяют этот метод лечения при не прекращающейся вентрикуломегалии, чтобы «разгрузить» желудочки. Хотя существуют данные о неэффективности такой терапии.
• Назначение лекарств, снижающих внутричерепное давление, обладающих противоотечным и мочегонным действием. Эти препараты лишь помогают бороться с сопутствующими проблемами при вентрикуломегалии, но «не лечат» ее.
• Наружное дренирование желудочков. В ходе операции ребенку устанавливается шунт (трубочка), соединяющий желудочек и резервуар под ликвор, который имплантируют под кожу. Это позволяет «сбрасывать» избыток ликвора из желудочков. Эта мера лечения временная.
• Установка постоянного шунта. Эту операцию проводят обычно, кода ребенок подрастет и окрепнет. Шунт устанавливается следующим образом: один конец идет в желудочек, другой выводится в брюшную полость ребенка (чаще всего), куда и будет сбрасываться лишний ликвор. Иногда случаются осложнения операции, такие как закупорка шунта или присоединение инфекции.

Отдаленные прогнозы и последствия

Говорить о прогнозах и последствия ВЖК для детей сложно, так как многие проблемы глубоко недоношенных детей объясняются другими сопутствующими патологиями. Хотя существуют некоторые статистические данные об этих последствиях.

Тяжелые неврологические отклонения, такие как судорожный синдром, детский церебральный паралич, олигофрения, возникают в 5% случаев после ВЖК I степени, в 15% случаев после ВЖК II степени. Каждый третий ребенок страдает тяжелыми проблемами неврологического характера после ВЖК III степени, и 90% детей - после ВЖК IV степени. Естественно, что менее тяжелые неврологические последствия после перенесенных внутрижелудочковых кровоизлияний встречаются очень часто.

medaboutme.ru

Герминальный матрикс и внутрижелудочковое кровоизлияние

Определение. ГМ/ВЖК преимущественно развивается у недоно­шенных детей и является наиболее угрожающим и предвещаю­щим пожизненные неврологические последствия осложнением у таких пациентов. ГМ/ВЖК обусловлено малым сроком гестации и уязвимостью незрелой церебральной сосудистой сети. Перинаталь­ные факторы стресса, как правило, связаны с развитием ГМ/ВЖК.

В таком случае у новорожденного при рождении имеют место ас­фиксия, гипоксемия, гипотензия и ацидоз.

Герминальный матрикс расположен между хвостатым ядром и эпиндимой бокового желудочка. Как правило, в норме ГМ при УЗИ не визуализируется. Когда возникает кровоизлияние в ГМ, структуру становится легко идентифицировать при УЗИ и данное

состояние верифицируется как субэпиндимальное кровоизлияние, возникающие между таламусом и головкой хвостатого ядра. Кро­вотечение может ограничиваться герминальным матриксом или являться следствием разрыва стенки бокового желудочка. Про­цесс бывает односторонним или двусторонним.

ВЖК редко встречается у доношенных детей, но если происхо­дит, то в значительной степени вследствие родовой травмы. К пост- концепциональному возрасту (ПКВ) 36 недель герминальный мат­рикс у большинства детей инволюционирует, хотя в некоторых случаях в остаточном виде может сохраняться. Если ВЖК разви­вается у доношенных новорожденных, источником кровотечения чаще всего является сосудистое сплетение, однако в ряде случаев им может быть остаточный герминальный матрикс. Как следствие развиваются венозные тромбозы, инфаркт таламуса.

Тесты по неонатологии и педиатрии с ответами для повышения квалификации.

Эпидемиология. Конкретные цифры заболеваемости неизвестны, но частота встречаемости ГМ/ВЖК составляет примерно 25-40% среди всех недоношенных новорожденных. Эти оценки основаны в основном на данных 1990-2000 гг., однако за последнее десятиле­тие произошло снижение нижней части диапазона развития выше­указанной патологии на 2-20%. Частота варьирует от сроков бере­менности с наибольшим риском развития ГМ/ВЖК у недоношен­ных детей с массой тела при рождении менее 750 г. Так как ВЖК редко встречается у доношенных новорожденных, показатель за­болеваемости у данной категории детей исключительно низкий и связан с сопутствующей интранатальной травмой и асфиксией. Любопытно, что у 2-3%, казалось бы, доношенных новорожден­ных, в проспективном исследовании было отмечено 2-3% случаев «немых» ВЖК.

Патофизиология. Герминальный матрикс является слабо поддер­живаемой и высоко васкуляризированной областью. Кровеносные сосуды (артериолы, венулы и капилляры) в этой области головного мозга оказываются при рождении незрелыми и особенно склонны к гипоксически-ишемическому повреждению.

Данные сосуды имеют неправильную форму с выраженными об­ластями просвета и склонны к легкому разрыву. Герминальный матрикс подвергается инволюции в ПКВ 34 недели, и, таким об­разом уязвим в отношении развития ГМ/ВЖК у недоношенных новорожденных. Именно у данной категории детей количество матрикса снижено, но полностью не удалено. Недоношенные но­ворожденные, появившиеся на поздних сроках (срок гестации 34-37 недель) так же, но в меньшей степени подвержены риску развития ВЖК. Колебания мозгового кровотока (КМК) играют важную роль в патогенезе ГМ/ВЖК, поскольку у недоношенных новорожденных имеет место опосредованное давлением мозговое кровообращение. Внезапное повышение или понижение системного

артериального давления может привести к увеличению КМК с по­следующим разрывом сосудов герминального матрикса. Сниже­ние КМК может вызвать развитие ишемического повреждения со­судов зародышевого матрикса и окружающих тканей.

Уникальная анатомия глубоких вен на уровне отверстия Монро и открытая связь между сосудами герминального матрикса и ве­нозного кровообращения влияет на возникновение резких колеба­ний церебрального венозного давления. У 80% новорожденных с ГМ/ВЖК перивентрикулярные кровоизлияния прерываются че­рез эпендиму в желудочковую систему головного мозга.

Нейропатологические последствия ВЖК

1. Герминальный матрикс вентрикуло-субвентрикулярной зоны содержит мигрирующие клетки коры головного моз­га. Это зона производства нейронов, глиальных клеток коры головного мозга и базальных ганглиев. Разрушение герминального матрикса может привести к нарушению мие- линизации, роста мозга и последующего развития коры.
2. Перивентрикулярный геморрагический инфаркт имеет ве­нозное происхождение, связанное с тяжелым и обычно асимметричным ВЖК, и происходит всегда на стороне боль­шего количества крови внутри желудочков. Эти различные патологические события впоследствии приводят к разви­тию венозного застоя, что часто ошибочно принимают за «расширение», соответствующее ВЖК. Кроме того, ПВГИ нейропатологически отличен от перивентрикулярной лей- комаляции. См. предыдущие обсуждения в разделе ПВГИ.
3. Постгеморрагическая гидроцефалия чаще встречается у новорожденных с максимально высокой степенью крово­излияния. ПГГ в основном связана с облитерирующим арахноидитом на фоне окклюзии ворсинок паутинной обо­лочки или в области задней черепной ямки с обструкцией оттока ликвора из четвертого желудочка. Стеноз водопро­вода редко обусловлен наличием сгустка или реактивным глиозом.
4. Перивентрикулярная лейкомаляция часто сопровождает ВЖК, но не является прямым его следствием. ПВЛ характе­ризуется возникновением очагов коагуляционного некроза в перивентрикулярных зонах белого вещества, прилегаю­щего к боковым желудочкам головного мозга новорожден­ных и имеет ишемический характер повреждения головного мозга. ПВЛ, как правило, - негеморрагическое симмет­ричное поражение, характеризующееся гипотензией, одыш­кой и другой патологией гипоксически-ишемического гене- за, сопровождающейся снижением КМК.
5. Факторы риска. С патологией ГМ/ВЖК наиболее часто ассоцииро­ваны недоношенность и РДС. Как упоминалось ранее, незрелые це­ребральные сосудистые структуры недоношенных детей чрезвы­чайно уязвимы в отношении изменения объема и давления. Кли­нически данная патология характеризуется гипоксией и ацидозом. Во вторую очередь, дыхательной недостаточностью, снижением оксигенации, дальнейшим ослаблением стенок незрелых сосудов мозга недоношенных новорожденных. Асфиксия плода при рож­дении, пневмоторакс, инсульт/гипотензия, ацидоз, гипотермия осмотическая перегрузка - все эти симптомы повышают риск раз­вития ГМ/ВЖК. Даже процедуры, воспринимаемые нами как ру­тинный уход за недоношенными новорожденными (санация тра­хеобронхиального дерева, пальпация передней брюшной стенки, проверка рефлексов и введение мидритических средств с целью проверки зрения) также могут спровоцировать развитие ГМ/ВЖК. В последнее время все большее значение в понимании патофизио­логии ГМ/ВЖК приобретают воспалительные реакции. Хорион- амнионит и фунизит могут быть предвестниками послеродовой це­ребральной сосудистой патологии, приводящей к ГМ/ВЖК. Вос­палительный ответ со стороны плода и последующая гипотония и сепсис новорожденных тесно связаны с развитием ВЖК. Медиато­рами воспалительной реакции являются цитокины. Их вазоактив­ные свойства могут быть причиной повышения артериального дав­ления, что неблагоприятно влияет на герминальный матрикс.
6. Клинические проявления. Клинические проявления разнообраз­ны, и диагноз требует подтверждения с помощью методов нейрови­зуализации. Симптомы могут имитировать другие ВЧК или иную патологию новорожденных, такую как нарушение обмена веществ, асфиксию, сепсис или менингит. ВЖК протекает абсолютно бес­симптомно или с мягкими симптомами (например, выпуклый род­ничок, внезапное снижение гематокрита, апноэ, брадикардия, ацидоз, судороги и изменения мышечного тонуса или уровня со­знания). Молниеносный синдром характеризуется быстрым нача­лом с уровнем сознания в виде сопора или комы, дыхательной не­достаточностью, судорогами, судорожными припадками, непере­носимостью света, глубоким вялым тетрапарезом.

Диагностика

УЗИ черепа и головного мозга (см. гл. 10) является методом выбора для проведения скрининга и диагностики ГМ/ВЖК. КТ и МРТ информативны, но стоят существенно дороже и требуют транспортировки пациента в специализированное отделение компьютерной диагностики. Данные исследования более цен­ны для максимально точной диагностики или подтверждения мозговой травмы до выписки из больницы. Существуют две системы классификации ГМ/ВЖК, которые применимы для клинического использования. Более старой является класси-

фикация Папиле, основанная первоначально на КТ, но впослед­ствии адаптированная для интерпретации данных УЗИ. Вто­рая классификация представлена Вольпе и основана также на УЗИ данных визуализации головного мозга и черепа. Обе клас­сификации позволяют клиницистам определить степень тя­жести повреждения и получить информацию, необходимую для сравнения области поражений, а также определить прог­рессирование или регрессию процесса ВЖК. Классификация ГМ/ВЖК по JI. Пэпилу (L. Papile) выделяет четыре степени тя­жести кровоизлияний:

• I степень - отражает изолированную субэпендимальную геморрагию;
• II степень - субэпендималь- ное кровоизлияние с прорывом в полость желудочков, но без их дилатации.
• III степень - субэпендимальное кровоизлияние с прорывом в желудочки и развитием вентрикуломегалии;
• IV степень - прорыв внутрижелудочковых кровоизлияний в паренхиму.

Классификация ВЖК по Вольпе (Volpe) предлагает несколь­ко иную точку зрения. Класс I - наличие незначительного или отсутствие ВЧК. Класс II - ВЖК, визуализируемое при пара- сагиттальном У 3-осмотре и распространяемое в более 50% бо­ковых желудочков. Класс III - ВЖК, выявляемое > 50% при парасагиттальном осмотре и характеризующееся растяжением боковых желудочков. Наконец, Вольпе указывает, что при УЗИ черепа и головного мозга наличие любого снижения эхоплот- ности перивентрикулярной зоны - очевидный и более серьез­ный признак внутричерепного сосудистого повреждения, тако­го как ПВГИ или ПВЛ.

УЗИ черепа и головного мозга показано для проведения скринингового обследования недоношенных дэтей с подозре­нием на ВЖК в первый день жизни и в течение госпитализа­ции. Обычно УЗИ выполняется между 1-ми 7-м днями жизни, в зависимости от клинической картины и институциональных протоколов лечебного учреждения, с учетом того, что по край­ней мере 50% ГМ/ВЖК развивается в 1-й день жизни, у 90% новорожденных на 4-й день жизни. Из всех ГМ/ВЖК, выяв­ленных на 4-й день жизни 20-40% переходят в более обширные кровоизлияния. Большинство врачей рекомендует выполне­ние УЗИ, КТ, МРТ до выписки из стационара или в ПКВ 36 не­дель.

med-slovar.ru

ВЖК (внутрижелудочковые кровоизлияния)

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК, ПИВК, кровоизлияния в мозг, перивентрикулярные кровоизлияния) – это кровоизлияния в желудочки головного мозга. Иными словами, это нечто схожее с геморрагическим инсультом, когда кровь попадает в определенные структуры центральной нервной системы – желудочки головного мозга (в них образуется ликвор, т.е. спинномозговая жидкость, всего их существует четыре - два боковых, а также третий и четвертый).

Важная роль в развитии кровоизлияний в мозг у новорожденных принадлежит анатомическим особенностям незрелого организма недоношенного ребенка. Чем больше степень недоношенности и незрелости, тем выше риск возникновения кровоизлияния, особенно у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела (менее 1000 и 1500 граммов соответственно). Кровеносные сосуды вокруг желудочков мозга очень хрупкие, для их повреждения и разрыва требуется совсем небольшое усилие.

Ведущими факторами возникновения ВЖК являются эпизоды гипоксии, а также травматическое повреждение сосудов (чаще вследствие трудных родов). Гипоксия – кислородное голодание, которое сопровождается колебаниями артериального давления как в общем, так и непосредственно в сосудах головного мозга. С первичными коагулопатиями (нарушениями свертываемости крови) или врожденными аномалиями сосудов кровоизлияния связаны значительно реже. Также ВЖК происходят при диссеминированном внутрисосудистом свертывании, изоиммунной тромбоцитопении и дефиците витамина K.

Возникают ВЖК чаще всего в первые трое суток жизни и могут нарастать в первую неделю, и значительно реже возникают после первой недели жизни.

Существуют некоторые отличия классификаций кровоизлияний в мозг в зависимости от локализации и причин кровоизлияния, чаще всего используют представленную ниже классификацию.

Выделяют четыре степени кровоизлияний:

I степень - вокруг сосудов наблюдается небольшое количество крови. Такое субэпендимальное кровоизлияние считается незначительным и чаще всего исчезает самостоятельно без каких-либо последствий.

II степень - кровь попадает в полость желудочка мозга, но на дальнейшее развитие ребенка обычно влияет незначительно, часто исчезает самостоятельно и бесследно. III степень - выход из желудочков закрывается сгустком крови, и желудочки начинают расширяться. Часть случаев сопровождается спонтанным разрешением проблемы, но если этого не происходит, необходима операция с установкой шунта, который разблокирует желудочки мозга, иначе высок риск развития гидроцефалии. При этой степени нередки проявления неврологической симптоматики. IV степень - кровь поступает не только в желудочки мозга, но и в окружающую ткань мозга - паренхиму. Такое кровоизлияние опасно для жизни и сопровождается грубой неврологической симптоматикой – чаще всего судорогами, повторяющимися эпизодами апноэ, развитием анемии, а также глазной симптоматикой.

Причины развития кровоизлияний.

Определенно неизвестно, почему у одних детей кровоизлияние развивается, а у других нет, и что же является непосредственной причиной возникновения кровоизлияний в мозг у недоношенных детей. Но чем более стабильные условия создаются для ребенка, тем лучше, потому для недоношенных детей необходим строгий охранительный режим и пребывание в комфортной микросреде, для чего используется специальный кювез (инкубатор).

Симптомы ВЖК.

Симптомы кровоизлияния могут различаться. Чаще всего они отсутствуют. Однако при обширном кровоизлиянии состояние ребенка ухудшается, он становится возбужденным, могут возникать судороги и глазная симптоматика. Ребенок может быть вялым и менее подвижным, меняется мышечный тонус. Развивается анемия, а в тяжелых случаях шок и кома. До того момента, как врач ультразвуковой диагностики с помощью УЗИ поставит диагноз, клиническую картину бывает трудно отличить от таковой при быстром развитии инфекции.

Лечение ВЖК.

Лечение направлено на устранение последствий кровоизлияний и их осложнений. Например, коррекция анемии, противосудорожная терапия, при прогрессирующей гидроцефалии проводится нейрохирургическая операция - вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Отдаленные последствия кровоизлияний.

Небольшие кровоизлияния (I степени), как правило, не приводят к неврологической патологии. Кровоизлияния II степени также незначительно увеличивают ее риск. Данные отечественных и зарубежных исследований показывают, что обширные кровоизлияния в желудочки мозга (III степени) приводят к смерти примерно 25% детей и высок процент инвалидизации, при этом у 25% развивается прогрессирующее расширение полости желудочков, но примерно у 50% детей не возникает осложнений. Из тех детей, у которых отмечается расширение полости желудочков, примерно половине требуется операция по установке шунта. При сильном кровотечении и кровоизлиянии в ткань мозга (IV степени) умирает 50-60% детей. При III и особенно IV степени кровоизлияния у выживших детей наблюдаются значительные нарушения моторных функций в виде ДЦП (детского церебрального паралича), отставание в развитии, снижение зрения и слуха или полное их отсутствие с развитием слепоты и глухоты. К счастью, кровоизлияния III и IV степени встречаются не так часто. Отмечается, что у доношенных детей ВЖК протекают более тяжело, чем у недоношенных.

perihelp.ru

Внутримозговые кровоизлияния у недоношенных новорожденных детей: последствия, лечение, прогноз

Кровоизлияние в или вокруг мозга может произойти у любого новорожденного, но особенно часто встречается у недоношенных.

.

Ишемия-гипоксия, изменения АД и давление. Наличие зародышевого матрикса делает кровотечение более вероятным. Риск также увеличивается при гематологических заболеваниях (например, дефиците витамина К, гемофилии, ДВС-синдроме).

Субарахноидальное кровоизлияние, вероятно, является наиболее частым типом внутричерепного кровоизлияния. Для таких новорожденных характерны апноэ, судороги, вялость или необычные результаты неврологического обследования. Большие кровотечения, связанные с менингеальным воспалением, могут привести к гидроцефалии в процессе роста младенца.

Субдуральное кровоизлияние, в настоящее время встречающееся реже в связи с совершенствованием акушерских методов, возникает в результате кровотечения в серповидное пространство, тенториум или комиссурувен. Такое кровотечение, как правило, возникает у новорожденных от первородящих матерей, у больших новорожденных или после осложненных родов - состояний, которые могут производить необычное давление на внутричерепные сосуды. Симптомы могут быть представлены судорогами; быстрым увеличением головы или ненормальными результатами неврологического обследования.

Внутрижелудочковые и/или внутрипаренхимные кровоизлияния являются самым серьезным видом внутричерепных кровотечений. Часто бывают двусторонними и обычно развиваются в зародышевом матриксе. Гипоксия - ишемия повреждает эндотелий капилляров, снижает ауторегуляцию сосудов головного мозга и может увеличить мозговой кровоток и венозное давление, которые делают кровотечение более вероятным. В большинстве случаев внутрижелудочковые кровоизлияния протекают бессимптомно.

Риск: у недоношенных новорожденных риск внутримозгового кровоизлияния и его тяжесть прямо пропорциональны степени незрелости:

• 25 недель гестации - риск 50 %.
• 26 недель - 38 %.
• 28 недель - 20 %.
• Статистика варьирует, иногда значительно, между клиниками.

Время проявления. У недоношенных около 50 % кровоизлияний проявляются в 1 день жизни, 25 % на второй и 15 % на третий.

Источники кровотечения:

У недоношенных имеется герминальный матрикс (регрессирует к 32-36 неделям гестации) с уязвимыми сосудами (чувствительны к колебаниям давления, ишемии, гипоксии, ацидозу, нарушениям свертывания). На 28-32 неделях гестации большая часть терминального матрикса расположена в каудоталамическом переходе, сразу сзади отверстия Монро. В IV желудочке также есть уязвимый герминальный матрикс.

По мере созревания новорожденного значение герминального матрикса как источника внутримозгового кровоизлияния снижается, а сосудистых сплетений - возрастает.

Классификация внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей

Совет. Вместо приведенных классификаций (существуют и другие) лучше использовать краткое точное описание с использованием терминов «герминальный матрикс», «внутрижелудочковое», «паренхиматозное» и указанием локализации.

Классификация Papile - наиболее часто используемая классификация кровоизлияний у НН, основана на данных компьютерной томографии:

• Кровоизлияние II степени: с прорывом в желудочек без его расширения.
• Кровоизлияние III степени: с прорывом в желудочек и его расширением.
• Кровоизлияние IV степени: сочетание кровоизлияния I-III степени с кровоизлиянием в паренхиму мозга.

Классификация DEGUM (Немецкое общество медицинского ультразвука). Разработана педиатрическим отделом DEGUM в 1998 г и построена на основании данных УЗИ:

• Кровоизлияние I степени: субэпендимальное.
• Кровоизлияние П степени: внутрижелудочковое с заполнением
• Кровоизлияние 111 степени: внутрижелудочковое с заполнением > 50 % просвета.
• Паренхиматозные кровоизлияния (большой мозг, мозжечок, базальные ганглии, ствол мозга) описываются отдельно (локализация и размеры).

Диагностика внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей

Внутричерепные кровоизлияния следует подозревать у новорожденного с апноэ, судорогами, вялостью или необычными неврологическими симптомами; таким детям нужно провести КТ головы. Хотя УЗИ черепа не представляет опасности, КТ является более чувствительным методом для тонких слоев крови. Тем не менее для скрининга очень недоношенных детей (например,

Прививка от гепатита новорожденным побочные действия Отсасывание слизи из верхних дыхательных путей новорожденного