Как отличается тремор от паркинсона. Дрожательная форма болезни Паркинсона – диагностическая и терапевтическая проблема. Можно ли предотвратить появление симптомов

Дата: 26.06.2020

Болезнь Паркинсона в народе называют еще как дрожательный паралич, ведь именно тремор является основным признаком заболевания. Однако не во всех клинических случаях этот симптом проявляется на 100%, иногда заболевание протекает в иных формах, которые минуют симптом дрожания. Но, как показывает практика, с течением болезни формы приобретают смешанный характер, поэтому тремор для паркинсонизма является своей особой константой.

Болезнь Паркинсона: тремор и его причины

Как уже было отмечено, для болезни Паркинсона тремор – это один из основных симптомов, который развивается уже на более поздних стадиях всего процесса. Чаще всего в данном случае приходится говорить о 3-4 стадии развития заболевания.

К главным причинам подобной симптоматики относятся дегенеративные изменения в области мозговых участков, что собственно и называется болезнью Паркинсона. В процессе нарушения функционирования нервных клеток, обменных и некоторых сложных химических процессов в головном мозге и формируется тремор.

Истинная причина возникновения данного заболевания до сих пор не определена. Исследователи выделяют множество факторов, которые могут служить предпосылками к развитию паркинсонизма, но идиопатический характер патологии продолжает занимать главенствующие позиции во всех диагностированных случаях на планете.

Особенности тремора

Действительно, тремор при болезни Паркинсона имеет свои определенные особенности, которые позволяют безошибочно прийти к выводам о наличии именно этого заболевания. В 90% случаев появления этого симптома со своими характеристиками подтверждается после проведения диагностических мероприятий (МРТ, КТ и т.д.)

Итак, какие же особенности имеет тремор, как симптом Паркинсона:

— Начинает проявляться в верхних конечностях, хотя нередки случаи, когда впервые отмечается дрожание нижней челюсти или подергивания в ногах.

— В большинстве случаев симптом проявляется с одной стороны, вторая вовлекается с течением и прогрессированием заболевания.

— Дрожание наблюдается преимущественно в состоянии покоя, как только человек начинает двигаться, тремор исчезает полностью.

— Во время сна дрожание отсутствует.

У людей пожилого возраста часто можно наблюдать, как у них трясутся руки. Болезнь Паркинсона в этом случае не всегда является прямой причиной этого явления. В медицине выделяют несколько видов тремора, в том числе и эссенциальный. Он точно так же начинается с верхних конечностей, но является больше наследственным заболеванием, которое носит мутационный характер. Болезнь Паркинсона и эсссенциальный тремор зачастую приравнивают друг к другу и совершенно напрасно – это мнение абсолютно ошибочно и не несет под собой никаких медицинских подтверждений.

Нередко у пациентов-паркинсоников можно увидеть следующие изменения: в положении сидя или стоя рука трясется постоянно, но при этом он спокойно может взять стакан воды и выпить его без особых проблем. Это отличительная черта данного заболевания.

Еще одной особенностью дрожательного паралича (болезнь Паркинсона) является то, что прогноз при такой форме намного благоприятнее, чем в иных ситуациях. Заболевание развивается не так форсировано, и не приносит в жизнь пациента существенных изменений, которые могут полностью сменить ее уклад.

Гораздо хуже дела обстоят в случае болезни Паркинсона без дрожания, когда на первый план выступает скованность движений и ригидность мышц. Человек гораздо быстрее становится зависимым от посторонних, теряет работоспособность и самостоятельность.

Предотвратить развитие заболевания и назначить лечение может только специалист высокой квалификации. Многие пациенты в начале заболевания совершают большую ошибку, когда начинают лечить симптомы народными методами или пользоваться советами своих знакомых.

Помните, что организм каждого человека строго индивидуален и представляет собой сложный биологический механизм, в котором разобраться по силам только профессионалам в области медицины. Кроме того, наличие сопутствующих заболеваний требует особого подхода к терапевтическому лечению и корректировки медикаментозного вмешательства.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

По данным эпидемиологических исследований:
в 10-20% болезнь Паркинсона остается нераспознанной
в 25% случаев имеет место обратная тенденция – ложноположительная диагностика болезнь Паркинсона

Ситуация осложняется тем, что изредка встречаются случаи, когда два заболевания (болезнь Паркинсона и эссенциальный тремор) последовательно развиваются у одного и того же пациента. В большинстве таких наблюдений диагностика не представляет особых трудностей, хотя и здесь возможны исключения, чрезвычайно сложные в интерпретации.

Эти ошибки в виде гипо- и гипердиагностики болезни Паркинсона в значительной мере (но не исключительно) связаны с трудностями диагностики дрожательной формы заболевания.

Как правило, ошибки в диагностике болезни Паркинсона рождаются на этапе синдромального диагноза паркинсонизма. Хотя сегодня разработаны критерии диагностики не только болезни Паркинсона, но и синдрома паркинсонизма в целом, последние, в отличие от первых, по объективным причинам не столь эффективны и не гарантируют адекватного распознавания паркинсонизма.

!!! Синдромальный диагноз, если он неправильный, перечеркивает все последующие диагностические усилия и поэтому предопределяет ошибочную диагностику, то есть нераспознанность болезни Паркинсона или, напротив, ее гипердиагностику.

Паркинсонизм, включающий тетраду известных симптомов (гипокинезия , дрожание , ригидность и постуральные нарушения ), легко распознается при наличии всех четырех составляющих его клинических проявлений, что типично для развернутой стадии болезни Паркинсона.

!!! На ранней стадии этого заболевания всех четырех паркинсонических симптомов может и не быть, и тогда вероятность распознавания паркинсонизма существенно уменьшается.

Считается, что достаточно как минимум двух симптомов, чтобы правильно поставить синдромальный диагноз:
согласно принятым критериям, единственным обязательным симптомом должна быть гипокинезия , без которой паркинсонизма не существует
помимо гипокинезии, для диагностики синдрома паркинсонизма достаточно присутствия в клинической картине как минимум еще одного паркинсонического симптома, любого из остальных трех : мышечной ригидности, дрожания покоя или постуральных расстройств

Однако эти три характерных компонента паркинсонического синдрома имеют разную диагностическую ценность:
мышечная ригидность , как правило, сопутствует гипокинезии (акинетико-ригидный синдром)
тремор часто встречается при болезни Паркинсона, тем не менее он может отсутствовать примерно в 20% случаев этого заболевания
постуральные нарушения наименее специфичны для болезни Паркинсона и встречаются при многих других заболеваниях

При дрожательной форме болезни Паркинсона тремор является первым симптомом, который замечается пациентом и врачом , а гипокинезия может быть выражена настолько незначительно, что остается «невидимой» не только для пациента, но и для врача , нацеленного на ее выявление. В таких случаях клинический диагноз синдрома паркинсонизма формально становится невозможным, но подозрение на паркинсонизм всегда должно иметь место, особенно когда дрожание имеет характерные черты, которые будут перечислены ниже. Анализ этих черт или особенностей дрожания приобретает принципиальное значение для адекватной диагностики этиологии тремора.

Учитывая вышеизложенное - рассмотрим следующие вопросы:
(1)принципы клинической оценки тремор
(2)дифференциальная диагностика болезни Паркинсона и эссенциального тремора
(3)возможности медикаментозной коррекции тремора в контексте комплексной терапии этих заболеваний

ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ТРЕМОРА (1)

Клиническая оценка особенностей дрожания начинается с определения его типа, который может быть представлен в виде одного из трех известных вариантов:
тремора покоя
постурального ремора
интенционного тремора

!!! Для болезни Паркинсона типичен первый тип дрожания – тремор покоя.

Не случайно именно тремор покоя, в отличие от других типов дрожания, называют паркинсоническим. Но в клинической практике иногда встречаются случаи дрожательной формы болезни Паркинсона, при которых дрожание не обнаруживает типичных паркинсонических черт, что не позволяют легко распознать его паркинсоническую природу.

К таким случаям можно отнести:
самые ранние стадии болезни Паркинсона, когда тремор имеет эпизодический характер и во время визита пациента к врачу дрожание может отсутствовать (так называемый продромальный тремор)
иногда встречающуюся дрожательную форму паркинсонизма, при которой тремор представлен изолированным постуральным дрожанием
тремор в виде одинаково выраженного постурального дрожания и тремора покоя без заметного преобладания того или иного компонента
моносимптомный тремор покоя, когда отсутствуют другие проявления паркинсонизма
гипокинезия, ригидность и постуральные нарушения

Диагностические затруднения усиливаются, если указанные особенности дрожания выявляются в пожилом возрасте.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА И ЭССЕНЦИАЛЬНОГО ТРЕМОРА (2)

Известно, что самыми распространенными состояниями, при которых наблюдается тремор, являются болезнь Паркинсона и эссенциальный тремор. Их дифференциальный диагноз может быть затруднен и чреват диагностическими ошибками.

Методы дифференциальной диагностики эссенциального тремора и дрожательной формы болезни Паркинсона включают:
углубленную клиническую оценку
иногда фармакологические тесты
электромиографическое исследование
акселерометрию
нейровизуализацию, в частности метод DaTSCAN

Для выявления клинических отличий дрожания при болезни Паркинсона и эссенциальном треморе целесообразно учитывать:
тип тремора
соотношение различных типов тремора
обращать внимание на некоторые важные особенности постурального и кинетического дрожания
оценивать синдромальное окружение
особенности дебюта
течения заболевания
возможный эффект алкоголя

«Диагностические антиномии»:
Для болезни Паркинсона типичным является тремор покоя, для эссенциального тремора – постуральное или постурально-кинетическое дрожание.
При болезни Паркинсона по мере прогрессирования заболевания отмечается тенденция к генерализации тремора с ассимметричным «гемитипным» распределением, при эссенциальном треморе пространственные координаты билатерального тремора в типичных случаях выглядят по-другому: дрожание распределяется преимущественно в верхней части тела (руки-голова или голова-руки).
При болезни Паркинсона , если выявляются все типы дрожания одновременно, типично следующее их соотношение: тремор покоя затем постуральное дрожание затем интенционный тремор. При типичном эссенциальном треморе соотношения другие: постуральный тремор затем интенционное дрожание затем тремор покоя.
Постуральное дрожание при эссенциальном треморе проявляется сразу с момента начала постуральной нагрузки, при болезни Паркинсона оно может появиться после начальной задержки (так называемый реэмерджентный тремор).
Кинетический тремор при болезни Паркинсона во время пальце-носовой пробы значительно уменьшается по амплитуде по сравнению с исходной позицией (руки вытянуты вперед), тогда как при эссенциальном треморе дрожание значительно усиливается во время движения и снижается в исходной позиции.

Основные диагностические трудности возникают у пациентов старшего возраста c выраженным постуральным тремором и меньшим по амплитуде тремором покоя, который встречается как при эссенциальном треморе, так и при болезни Паркинсона.

Определенное диагностическое значение здесь приобретает индекс отношения амплитуды постурального дрожания к амплитуде кинетического: он достоверно различается в этих группах:
0,1 при эссенциальном треморе
1,5 при болезни Паркинсона

Синдромальное окружение
в случае эссенциального тремора обычно довольно скудное, иногда оно проявляется равномерным снижением мышечного тонуса – синдромом писчего спазма
при болезни Паркинсона синдромальное окружение проявляется запорами, тенденцией к повышению мышечного тонуса - раньше всего в мышцах шеи, нарушением обоняния, ночной или избирательной гипокинезией
Эссенциальный тремор обычно развивается в более молодом возрасте, прогрессирует гораздо медленнее и характеризуется более сохранной адаптацией в повседневной деятельности и бытовом самообслуживании по сравнению с болезнью Паркинсона .
Алкоголь обладает более выраженным противотреморным действием при эссенциальном треморе , чем при болезни Паркинсона .

Фармакологические нагрузки
Фармакологические нагрузки имеют ограниченное диагностическое значение (леводопа, агонисты дофамина проноран, прамипексол и разагилин). Эффект леводопы становится клинически заметным в случае паркинсонического тремора и отсутствует, если дрожание носит эссенциальный характер - тогда эта фармакологическая нагрузка приобретает определенный диагностический вес.
b-Адреноблокаторы обнаруживают лечебный эффект в случае кинетического и постурального тремора при обоих заболеваниях и менее эффективны при треморе покоя, поэтому для дифференциальной диагностики они не применяются.
В целом b-адреноблокаторы более эффективны у больных с эссенциальным тремором, чем у пациентов с болезнью Паркинсона.

Поверхностная электромиография
Пверхностная ЭМГ иногда помогает объективизировать паркинсоническую природу тремора, выявляя характерную низкую частоту этого типа дрожания.

Акселерометрия
Этод метод имеет большое диагностическое значение.
Оценивают форму волны:
при эссенциальном треморе имеет вид правильной синусоиды
при болезни Паркинсона она менее правильная
Оценивают количество пиков в спектре частот:
при эссенциальном треморе их 1-2
при болезни Паркинсона их 3-4
Оценивают индекс соотношения амплитуд А1/А2:
при эссенциальном треморе он составляет 0,1
при болезни Паркинсона он составляет 0,7

Нейровизуализация
Самыми надежными дифференциально-диагностическими возможностями обладает DaTSCAN - разновидность компьютерно-томографического радиоизотопного исследования.
Это (единственный) метод, позволяет:
оценивать дофаминергическую активность в стриатуме человека in vivo
позволяет осуществлять динамический контроль по мере прогрессирования заболевания

В случае болезни Паркинсона дофаминергическая активность снижена и со временем приобретает тенденцию к еще большему снижению, при эссенциальном треморе она остается нормальной на всех этапах заболевания.

ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ТРЕМОРА (3)

По данным последнего Кокрановского метаобзора (2008), тремор при болезни Паркинсона может уменьшаться как при назначении антипаркинсонических препаратов, так и при применении b-адреноблокаторов.

Важно выяснить, какой тип тремора у данного пациента с болезнью Паркинсона преобладает:
тремор покоя лучше откликается на антипаркинсонические препараты - леводопу, некоторые агонисты дофаминовых рецепторов, амантадины
тремор действия (постуральное и кинетическое дрожание) лучше откликается на b-адреноблокаторы и эффективнее, чем антипаркинсонические средства

Чаще всего оправдана комбинация обоих классов препаратов , которая определяется соотношением разных типов дрожания у каждого конкретного больного.

Используют и другие лекарственные средства, обладающие противотреморной активностью - таким эффектом обладают:
обзидан (пропранолол)
гексамидин (примидон)
эффективными считаются атенолол , альпразолам , антиконвульсанты габапентин и топирамат
некоторые авторы указывают на эффект клоназепама , клозапина , нимодипина , флунаризина , ботулотоксина

Различные сочетания упомянутых средств, как правило, позволяют уменьшить тремор в большинстве случаев.

В настоящее время редко используют холинолитики, изониазид и верапамил.

Все шире применяется нейрохирургическое лечение тремора . Эффективным методом лечения как эссенциального тремора, так и паркинсонического дрожания считается стереотаксическое вмешательство , особенно глубинная электростимуляция мозга .

Экология здоровья: Совершенно нормально, когда после тренировки наши мышцы перегружены и реагируют дрожью и спазмами. Кроме того, из-за возраста, мы можем также испытывать то, что известно как физиологический тремор...

Вполне возможно, что в какой-то момент вы увидели, как трясутся ваши руки, и этот тремор вас испугал. "Может быть, это болезнь Паркинсона? У меня какие-то неврологические проблемы?" - вы задаете себе эти вопросы и пугаетесь еще больше.

Люди обычно склонны думать худшее, следовательно, первое, что вы должны сделать в таком случае, - это успокоиться .

Как утверждает Хосе Матиас Арбело, координатор Группы исследования двигательных расстройств Испанского Общества Неврологии, ничего страшного не происходит, пока этот тремор не станет постоянным явлением, а также будет затруднять вашу повседневную мобильность.

Дрожь в руках, ногах, или, например, даже в шее, может иметь разное происхождение, ее причины могут варьироваться от простой усталости до более серьезных проблем.

Тем не менее, обычно такие недуги встречаются после 65 лет, и только лечащий врач скажет вам точный диагноз.

Между тем, сохраняйте спокойствие и наблюдайте, является ли это тремор разовым явлением, или же вы испытываете его постоянно. Мы, со своей стороны, объясним вам в этой статье, что может послужить его причиной.

У меня тремор, почему?

Что такое тремор? Это дрожь, которая непроизвольно возникает в какой-либо части нашего тела. Обычно это руки, где он проявляется наиболее заметным образом, но также он может возникать в ногах и даже в голосовых связках (дрожащий голос).

Это что-то серьезное? Тремор всегда является лишь симптомом, признаком того, что происходит в нашем организме, но не обязательно это должно быть чем-то опасным, поэтому мы приглашаем вас узнать наиболее распространенные причины его появления.

1. Усталость

Общая усталость и мышечные перегрузки могут заставить наши конечности дрожать.
Уверены, с вами это когда-либо случалось: вы долго несли что-то тяжелое, а затем, избавившись от груза, заметили, что дрожите. В этом нет ничего страшного, просто из-за перегрузки наши мышцы реагируют такими спазмами.
Также имейте в виду, что иногда, если вы не пьете достаточно воды в течение дня или во время занятий спортом, ваши клетки также испытывают обезвоживание, и это может вызвать спазмы и тремор.
Люди с хронической усталостью также могут испытывать тремор.

2. Физиологический тремор

Физиологический тремор обычно встречается среди пожилых людей, в возрасте от 65 лет. Он не имеет ничего общего с болезнью Паркинсона, и его причиной является небольшое изменение в нервных цепях головного мозга, ответственных за равновесие.
При болезни Паркинсона тремор обусловлен расстройством базальных ганглиев, в мозжечке и спинном мозге.
Естественный тремор, в основном, появляется после приложения некоторых усилий, в отличие от болезни Паркинсона, которая проявляется в состоянии покоя.
Затрагивает голову и руки, и мы его чувствуем после поднятия чего-то тяжелого, например, передвинув стул или сделав резкое движение.
Естественный тремор, как мы уже говорили, проявляется у пожилых людей, однако, стоит отметить, что это не нейродегенеративное явление, он не будет прогрессировать и ухудшать качество жизни. С ним вполне можно жить, при условии надлежащего лечения.

3. Гипертиреоз

Причиной гипертиреоза является гиперактивность щитовидной железы. Обычно он связан с появлением так называемого «зоба» и чаще встречается у женщин в возрасте от 30 до 50 лет.
При этом заболевании дрожь является нередким явлением, поскольку гипертиреоз сопровождается общей нервозностью, беспокойством и волнением.

Мы можем увидеть, например, как вдруг начинают дрожать руки, и, как мы уже говорили, если вам был уже был поставлен диагноз гипертиреоз, это не должно вас напугать.

Проконсультируйтесь у своего врача и следуйте его советам.

4. Беспокойство и стресс

Эмоциональный стресс, беспокойство, общее состояние тревоги часто сопровождается различными симптомами, среди них и тремор.
Его причиной обычно является попадание гормона кортизола в нашу кровь. Это влияет на многие из основных функций организма, являясь причиной широкого спектра расстройств, от тахикардии до гипертонии.

Нервная система также страдает, поэтому и появляются эти встряхивания ног, рук, сухость во рту, мы можем даже чувствовать спазмы в мышцах и нервные тики.

5. Болезнь Паркинсона

Для того, чтобы вы могли отличить ваш тип тремора, ознакомьтесь с этим списком самых распространенных симптомов, которые обычно сопутствуют болезни Паркинсона.

Однако, как мы подчеркнули в начале этой статьи, если вы видите, что тремор не проходит и даже начинает мешать вам заниматься ежедневными делами и манипулировать предметами, немедленно обратитесь к врачу.

Давайте теперь взглянем на самые характерные симптомы болезни Паркинсона:

Тремор: как правило, он начинается в руках, и чаще встречается в состоянии покоя
Скованность: пациенты, страдающие болезнью Паркинсона часто демонстрируют отсутствие эластичности мышц
Брадикинезия: все движения выполняются очень медленно, как будто в замедленной съемке
Трудности с сохранением равновесия: люди с этой болезнью ходят короткими шагами, из-за страха упасть, теряется ловкость
Депрессия: многие люди, страдающие от болезни Паркинсона, часто испытывают депрессию и эмоциональные изменения на ранних стадиях развития этого заболевания
Трудно глотать и жевать пищу
Проблемы с мочеиспусканием
Проблемы со сном

Эти симптомы могут варьироваться от человека к человеку, а также в зависимости от стадии болезни у каждого пациента.

Болезнь Паркинсона: тремор и его причины

При появлении тремора не тяните с походом к врачу: +7 495 215-50-60

Особенности тремора

Итак, какие же особенности имеет тремор, как симптом Паркинсона:

Начинает проявляться в верхних конечностях, хотя нередки случаи, когда впервые отмечается дрожание нижней челюсти или подергивания в ногах.

В большинстве случаев симптом проявляется с одной стороны, вторая вовлекается с течением и прогрессированием заболевания.

Дрожание наблюдается преимущественно в состоянии покоя, как только человек начинает двигаться, тремор исчезает полностью.

Во время сна дрожание отсутствует.

В нашем медицинском центре проводится полноценное обследование пациентов с болезнью Паркинсона и не только. Высококачественное оборудование позволяет нам диагностировать заболевание на самом высоком уровне. Мы составим грамотное лечение и обеспечим должный уход пациентам, оказавшимся в сложной ситуации, связанной с болезнью Паркинсона.

Если вы хотите поддерживать работоспособность долгое время, не теряйте свой шанс изменить жизнь к лучшему и научиться справляться с болезнью Паркинсона вместе с нами!

Панина Валентина Викторовна

Актриса, заслуженная артистка РСФСР

Открыть скан отзыва

Array ( => 107 [~ID] => 107 => [~CODE] => => 107 [~XML_ID] => 107 => Панина Валентина Викторовна [~NAME] => Панина Валентина Викторовна => [~TAGS] => => 100 [~SORT] => 100 =>

Узнала о вас в интернете - нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

[~PREVIEW_TEXT] =>

Узнала о вас в интернете - нужно срочно сделать МРТ.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

Узнала о вас в интернете - нужно срочно сделать МРТ.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

=> Array ( => 50 => 07.02.2018 14:11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => image/jpeg => iblock/d82 =>.jpg => pic_comments2-big.jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => Панина Валентина Викторовна => Панина Валентина Викторовна) => => => => => => => => => content => 10 => reviews => Отзывы => => 06.02.2018 19:41:18 => 1 => (admin) => 07.02.2018 14:11:01 => 1 => (admin)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Кто оставил отзыв => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 241 => Панина Валентина Викторовна => => => => [~VALUE] => Панина Валентина Викторовна [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Кто оставил отзыв [~DEFAULT_VALUE] =>) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Подпись => Y => 500 => DESCRIPTION => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 242 => Актриса, заслуженная артистка РСФСР => => => => [~VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпись [~DEFAULT_VALUE] =>)) => Array ( => Array ( => 25 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Кто оставил отзыв => Y => 500 => NAME => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 241 => Панина Валентина Викторовна => => => => [~VALUE] => Панина Валентина Викторовна [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Кто оставил отзыв [~DEFAULT_VALUE] => => Панина Валентина Викторовна) => Array ( => 26 => 2018-02-06 19:37:56 => 10 => Подпись => Y => 500 => DESCRIPTION => => S => 1 => 30 => L => N => => => 5 => => 0 => N => N => N => N => 1 => => => => 242 => Актриса, заслуженная артистка РСФСР => => => => [~VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпись [~DEFAULT_VALUE] => => Актриса, заслуженная артистка РСФСР)) => Array ( => 1 => Array ( => 50 => 07.02.2018 14:11:01 => iblock => 800 => 577 => 87769 => image/jpeg => iblock/d82 =>.jpg => pic_comments2-big.jpg => => => [~src] => => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg) => Array ( => /upload/resize_cache/iblock/d82/264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => 264 => 366 => 49035) => retina retina-x2-src="/upload/resize_cache/iblock/d82/264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg" => Array ( => /upload/resize_cache/iblock/d82/132_190_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg => 132 => 183 => 14952 => Панина Валентина Викторовна)))

Сергей Шнуров

Российский рок-музыкант, киноактёр, телеведущий и художник.

Ц. М. Р. Т. «Петроградский» спасибо!

Спасибо огромное за такое хорошее, професиональное обслуживание в вашей клинике. Приятно, комфортно! Прекрасные люди, прекрасные условия.

Открыть скан отзыва

Русанова

Открыть скан отзыва

Все очень грамотно, очень вежливое обслуживание. Буду рекомендовать эту клинику друзьям. Успехов!!!

Открыть скан отзыва

Кузнецов В.А.

Открыть скан отзыва

Храброва В.Е.