Осмотр слизистых оболочек. осмотр видимых слизистых оболочек включает в себя осмотр нижнего века, полости рта, зева, носа. Стоматологическое обследование на профилактическом приеме. Обследование органов полости рта Осмотр видимых слизистых

Окраска

1.1 Бледная – при анемии.

1.2 Покраснение – при лихорадке.

1.3 Гиперемия с цианозом – при эритремии.

1.4 Желтушная:

1.4.1. надпеченочная желтуха (гемолитическая). Цвет – лимон.

1.4.2. печеночная (паренхиматозная). Цвет – апельсин.

1.4.3. подпеченочная (механическая. Цвет – грейпфрут.

1.5 . Цианоз:

1.6. Бронзовая окраска - при недостаточности надпочечников или при циррозе печени.

1.7. Землистая окраска – при новообразованиях

Влажность.

Нормальная кожа имеет блеск и нет ощущения влаги при ее пальпации.

Влажная кожа наблюдается при лихорадке, гипогликемии, тиреотоксикозе (влажная и теплая кожа), при нейроциркуляторной дистонии (влажная и холодная кожа).

Сухая кожа. Кожа не имеет блеска, есть ее шелушение (особенно на суставах, в частности, на локтях).

Наблюдается при гипергликемии, при микседеме (гипотиреоз), после тяжелых поносов (холера), при экземе.

3. Тургор кожи. Определяется на тыльной поверхности предплечья. Кожная складка должна быстро расправляться.

4. Патологические элементы:

- Ксантелазмы (на веках) и ксантомы (на коже) – желтые холестериновые бугорки, которые наблюдаются при врожденных и приобретенных гиперлипидемиях;

- Сосудистые звездочки (розовые паучки, исчезающие при надавливании). Являются артериоло-венозными анастомозами. Бывают при гепатитах и циррозах печени.

- Рубцы.

- Стрии. Белые рубцовые полосы, возникшие вследствие сильного растяжения кожи. Бывают после беремонности, при ожирении, при синдроме Иценко-Кушинга.

- Расчесы. Бывают у больных с хронической почечной недостаточностью, с холестазом, с сахарным диабетом, после приема некоторых лекарств.

- Герпес. ДНК-вирусная инфекция.

- Крапивница. Появляются волдыри на коже, напоминающие ожог при контакте с крапивой. Бывает проявлением аллергических реакций.

- Геморрагии – красные пятна различной величины и формы. Бывают при заболеваниях крови.

- Розеолы – розовые пятна диаметром 2- 3 мм. Наблюдаются при тифах и при сифилисе.

- Эритема – кожная гиперемия, возвышающаяся над повержностью кожи. Бывает при некоторых инфекциях, сепсисе, после приема отдельных лекарств как проявление аллергии.

Билет 2

Осмотр видимых слизистых

Осматривают:

- полость рта и язык;

- глотку;

- слизистую глаз (конъюктивы);

- склеры.

Оценивают:

1.Окраску;

2.Влажность;

3.Сосудистый рисунок;

4.Наличие патологических элементов;

В норме слизистые бледно-розовые, достаточно влажные, сосудистый рисунок нерезко выражен, патологические элементы отсутствуют.

4.Наличие патологических элементов:

- красные конъюктивы - проявление их воспаления;

- мелкие кровоизлияния – пятна Лукина – Либмана – наблюдаются при бактериальном эндокардите.

- Мелкие изъязвления слизистой рта – афты. Наблюдаются при стоматите, при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

При обследовании кожи обращают внимание на ее следующие характеристики: окраска, влажность, наличие патологических элементов, тургор.

Окраска кожи здорового человека вариабельна у разных людей и обусловлена просвечиванием через нее мельчайших кровеносных сосудов, а также наличием в ней пигмента (меланина). Обычно характеризуется как бледно-розовая.

Выделяют следующие патологические разновидности окраски кожных покровов:

− бледная,

− синюшная,

− розовая,

− бронзовая,

− красная,

− землистая,

− желтушная.

Бледная окраска кожи может возникать вследствие низкого содержания гемоглобина крови, что наблюдается при малокровии (анемии). Бледность кожных покровов также может быть обусловлена недостаточным наполнением кровью или сужением периферических сосудов. Такая окраска кожи возникает при массивной кровопотере, расстройствах гемодинамики (например, при аортальных пороках сердца).

Покраснение кожи (гиперемия) может наблюдаться при увеличении содержания гемоглобина крови. В этих случаях красная окраска кожи носит диффузный, распространенный характер и наблюдается у больных эритремией. Покраснение кожи может возникнуть также вследствие расширения кожных сосудов и наблюдаться при лихорадочных состояниях, ожогах, у лиц, работающих на улице, при рожистом воспалении. (Рис. 2.12).

Эритема щек и спинки носа может возникнуть под действием внешней среды (щеки и нос наиболее подвержены солнечным ожогам и переохлаждению) и при фотосенсибилизации, вызванной лекарственными препаратами, косметическими средствами, аутоиммунными заболеваниями. Эритема типа «бабочки» характерна для системной красной волчанки. (Рис. 2.13)

Появление желтушной окраски кожи обусловлено накоплением в крови повышенного количества желчного пигмента – билирубина, окрашивающего кожу, видимые слизистые и ткани в желтый цвет. Такая окраска кожи имеет место, главным образом, при заболеваниях печени, при которых наблюдаются ее оттенки от лимонно-желтого до зеленовато-бурого. При истинных желтухах окрашиваются в желтый цвет кожа, видимые слизистые, а также склеры глаз, нижняя поверхность языка, мягкое небо. Появление желтого окрашивания склер и слизистых оболочек обычно является первым симптомом развивающейся желтухи (Рис. 2.20, 2.21).

Желтое окрашивание кожи может также наблюдаться при употреблении некоторых лекарств и продуктов питания (акрихин, морковь и др.), при этом склеры глаз и слизистые оболочки полости рта остаются неокрашенными. Эти желтухи возникают вследствие употребления медикаментов и продуктов, содержащих красящие вещества в больших количествах.

Синюшная (цианотичная) окраска кожи возникает вследствие накопления в организме восстановленного гемоглобина из-за нарушения вентиляционной функции легких и газообмена, а также – при заболеваниях сердца, осложненных недостаточностью кровообращения.

Существуют следующие типы цианоза:

Центральный цианоз, который имеет распространенный характер и наблюдается при заболеваниях легких, сопровождающихся дыхательной недостаточностью: эмфизема легких, бронхиальная астма, диффузный прогрессирующий интерстициальный пневмосклероз и пр. В этих случаях цианоз имеет легочное происхождение.

5) Периферический цианоз наблюдается при заболеваниях сердца, протекающих с явлениями недостаточности кровообращения. В этих случаях цианоз имеет сердечное происхождение.

Для отличия цианоза центрального происхождения от периферического пользуются специальным приемом: когда имеется легочный цианоз, при надавливании или растирании мочки уха последняя становится менее синюшной по сравнению с окружающими участками кожи в течение короткого промежутка времени, тогда как при цианозе сердечного происхождения мочка остается достаточно бледной более длительное время.

Бронзовая и темно-бурая окраска возникает вследствие отложения избыточного количества меланина в эпидермисе. Такая окраска кожи наблюдается обычно при недостаточности функции надпочечников (болезнь Аддисона). Ее не следует путать с окраской кожных покровов «цвета загара» в результате обильной инсоляции, при которой не прокрашиваются кожные складки.

Серо-бурый или коричневый цвет кожи характерен для гемохроматоза. (Рис. 2.22).

Землистый или серо-землистый оттенок кожи наблюдается при злокачественных опухолях внутренних органов, а также при септических состояниях, заболеваниях печени.

Влажность кожи определяется зрительно и ощупыванием. Нормальная кожа здорового человека имеет блеск и не дает ощущения влаги на ее поверхности при пальпаторном исследовании. При повышенной влажности (гипергидрозе) видны капли пота и отчетливо ощущается влага на поверхности кожи. Это наблюдается при острых лихорадочных состояниях, резком понижении уровня сахара в крови (гипогликемии), повышенной функции щитовидной железы (тиреотоксикозе) и др.

Сухая кожа на ощупь шероховатая, почти без блеска, нередко с признаками шелушения. Сухость кожных покровов наблюдается: при сахарном диабете (характеризующемся повышением уровня сахара в крови - гипергликемия), при микседеме, склеродермии, некоторых кожных заболеваниях и при значительной потере жидкости организмом (вследствие поносов, изнуряющей рвоты, резкого истощения).

При осмотре кожных покровов могут выявляться следующие патологические элементы: геморрагии, «сосудистые звездочки», ксантелазмы, кожные рубцы, высыпания, эритема, крапивница, герпес.

Геморрагии (кожные кровоизлияния) наблюдаются в виде красных, бурых пятен различной формы и локализации. Возникают вследствие изменения проницаемости сосудистой стенки. Встречаются, главным образом, при заболеваниях крови, протекающих с явлениями геморрагического диатеза (болезнь Верльгофа, гемофилия), желтухах, ушибах.

«Сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии) – расширения мелких сосудов, главным образом, капилляров, которые при надавливании исчезают и быстро вновь появляются вследствие заполнения их кровью. (Рис. 2.23). «Сосудистые звездочки» чаще располагаются на коже лица, рук, верхней половине туловища. Появляются они при циррозе печени, болезни Рандю-Ослера.

Ксантелазмы – образования восковидно-желтого цвета разнообразной формы, обычно располагающиеся у внутреннего угла глаза. Представляют собой отложения холестерина под эпидермисом в результате нарушения липидного обмена. Наблюдаются при желтухах, атеросклерозе. (Рис. 2.24). Отложения холестерина в других областях тела носит название ксантом.

Кожные рубцы в виде линий (линейные рубцы) возникают после перенесенных операций в типичных местах. (Рис. 2.25). Белесоватые неглубокие рубчики (стрии) на коже живота и бедер наблюдаются при выраженном ожирении, болезни Иценко-Кушинга и после беременности. (Рис. 2.26). Звездчатой формы рубцы остаются после заживления сифилитических гумм, свищей, пулевых ранений.

Расчесы появляются при желтухах, почечной недостаточности, эритремии, лимфогрануломатозе. Расчесы на коже туловища, груди и живота появляются при лекарственной непереносимости.

Высыпания на коже в виде розеол, эритемы, крапивницы, герпетической сыпи имеют особое значение для распознавания инфекционных, аллергических и кожно-венерических заболеваний, лекарственной болезни.

Розеола – светло-розовое пятнышко до 2-3 мм в диаметре округлой формы, которое исчезает при надавливании, возникает вследствие местного расширения сосудов. Наблюдается при брюшном тифе, паратифах, сыпном тифе, сифилисе.

Эритема – ограниченный участок кожной гиперемии, слегка возвышающийся над поверхностью. Появляется при лекарственной непереносимости, септических состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях.

Крапивница – возвышающиеся над кожей небольшие волдыри, напоминающие ожог крапивы, обычно сопровождаемые зудом. Наблюдается при лекарственной непереносимости.

Герпес – кожное высыпание в виде небольших пузырьков, вызывающееся фильтрующимся вирусом, обычно располагается на губах и носу, реже – на туловище, по ходу межреберных промежутков, в области половых органов. (Рис. 2.7).

Тургор кожи, т.е. степень напряжения, ее эластичность, определяется путем взятия кожи в складку двумя пальцами. (Рис. 2.27). При сохраненном тургоре кожная складка плотная и упругая, быстро расправляется после отнятия пальцев. При сниженном тургоре она расправляется медленно.

Сниженный тургор кожи обусловлен потерей эластичности, вследствие чего кожа приобретает морщинистый вид. Это особенно хорошо определяется по состоянию кожи лица. Снижение тургора кожи наблюдается при длительных изнуряющих заболеваниях, в случаях резкого похудания, обильной потери жидкости организмом, старении.

К придаткам кожи относят ногти и волосы.

Ногти здорового человека имеют блеск, на них отсутствует поперечная исчерченность, окраска ногтей обычно бледно-розовая и соответствует окраске кожных покровов.

Тусклые ломкие ногти с наличием поперечной исчерченности наблюдаются при анемиях, авитаминозах, грибковых поражениях, дистрофических процессах в организме.

Выпуклые ногти в форме «часовых стекол» наблюдаются при хронических нагноительных заболеваниях легких, затяжном септическом эндокардите, а также при циррозе печени, хронической недостаточности кровообращения. Механизм возникновения этого симптома сложен, связывают появление этого симптома с хронической кислородной недостаточностью, трофическими расстройствами.

Вогнутые ногти (койлонихия) обычно наблюдаются при железодефицитных анемиях, авитаминозах, а также после обморожения. (Рис. 2.28).

Повышенная ломкость ногтей наблюдается у больных со снижением функции щитовидной железы (микседемой), у больных анемией.

Уплощенные ногти встречаются при акромегалии.

При оценке состояния волос, волосяного покрова определяют соответствие его полу и возрасту, наличие очагового выпадения. Обращают внимание на изменения сохранившихся волос – ломкость, сухость, истонченность, преждевременное выпадение ресниц, бровей, вросшие волосы и т.д. Эти изменения наблюдаются, главным образом, при ряде эндокринных заболеваний, инфантилизме, микседеме. Повышенное выпадение волос наблюдается при лучевой болезни, сифилисе (очаговое). Чрезмерное оволосение всего тела (гирсутизм, гипертрихоз) может быть врожденным, но чаще наблюдается при опухолях коры надпочечников (синдром Иценко-Кушинга), половых желез. (Рис. 2.29).

Осмотру подвергаются слизистые оболочки, доступные визуальному исследованию. К ним относятся слизистые оболочки полости рта, глотки, а также конъюнктивы (слизистая оболочка глаза) и склеры.

При осмотре слизистых оболочек следует обращать внимание на их окраску, влажность, наличие патологических элементов, сосудистый рисунок.

Нормальная слизистая оболочка здорового человека имеет бледно-розовую окраску, достаточно влажная, на ней отсутствуют какие-либо патологические изменения. Сосудистый рисунок нерезко выражен.

Бледность слизистых оболочек и конъюнктив наблюдается при аортальных пороках сердца (вследствие недостаточного наполнения кровью сосудов), при спазме сосудов (охлаждение, страх, обморок). Резко выраженная бледность слизистых оболочек наблюдается при массивной кровопотере (анемиях).

Покраснение (гиперемия) слизистых оболочек обусловлено повышенным содержанием гемоглобина крови и наблюдается при эритремии, эритроцитозах различного происхождения (увеличенном содержании эритроцитов в крови), приеме некоторых сосудорасширяющих препаратов (нитриты). При воспалительных заболеваниях слизистой оболочки глаз наблюдается резкое ее покраснение (конъюнктивиты различного происхождения).

Мелкие кровоизлияния слизистой оболочки нижнего века глаз (пятна Лукина-Либмана) наблюдаются при затяжном септическом эндокардите. (Рис. 2.30).

Появление большого количества мелких изъязвлений на слизистой оболочке полости рта (афты) наблюдается при стоматитах, заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Желтушное окрашивание слизистой оболочки полости рта, склер является признаком развивающейся желтухи, обусловленной повышенным содержанием уровня желчного пигмента – билирубина в крови (Рис. 2.21).

Синюшное окрашивание слизистой губ (цианоз) наблюдается при дыхательной недостаточности, хронической недостаточности кровообращения.

На внутренней поверхности щек при кори появляются мелкие голубовато-белые пятнышки, окруженные красным ободком (пятна Филатова-Коплика). Появляются они за 2-3 дня до кожной сыпи.

Исследование подкожно-жировой клетчатки позволяет оценить степень ее выраженности, равномерность распределения по телу, выявить наличие отеков.

Оценка степени выраженности подкожно-жирового слоя производится путем измерения толщины кожной складки на уровне пупка или в подлопаточной области на спине. (Рис. 2.31). При нормальной степени выраженности толщина кожной складки составляет 2 см. При толщине складки менее 2 см констатируют недостаточную степень развития подкожно-жирового слоя, а при толщине складки более 2 см – чрезмерную выраженность развития жирового слоя (ожирение). При резко выраженной недостаточности развития подкожной клетчатки (кахексия) толщина кожной складки составляет 0,3-0,5 (практически толщина кожи).

Распределение жирового слоя по телу может быть равномерным (главным образом при переедании) и неравномерным с преимущественным отложением жира в определенных местах. (Рис. 2.32). Обычно неравномерное распределение подкожно-жирового слоя имеет место при нарушении функции эндокринных желез.

Отеки – это скопление жидкости в подкожно-жировой клетчатке и тканях вследствие поступления жидкой части крови через стенку капилляров. Скопившаяся жидкость может быть воспалительного, аллергического происхождения (экссудат), либо может возникать вследствие застоя крови при заболеваниях сердца, почек (транссудат), обменных нарушениях.

По распространенности выделяют общие, местные и скрытые отеки.

Общие отеки характеризуются распространением по всему телу (достигая нередко степени анасарки) или возникают на симметричных областях (лицо, нижние конечности).

При распространенных и значительных отеках транссудат может накапливаться и в полостях тела: брюшной (ascites), плевральной (hydrothorax) и в полости перикарда (hydropericardium). (Рис. 2.33)

Помимо осмотра, отек выявляется путем надавливания пальцем на кожу, покрывающую костные образования (в области наружной поверхности голени, лодыжки, поясницы и др.): при наличии отека после отнятия пальца остается ямка, исчезающая через 1-2 мин. (Рис. 2.34).

По степени выраженности выделяют следующие разновидности отеков:

1) Пастозность – незначительные отеки, которые не обнаруживаются при осмотре, тогда как при надавливании выявляется едва заметная ямка.

2) Выраженные отеки, определяемые на глаз, характеризуются припухлостью, натяжением и гладкостью кожи, а также сглаженностью внешнего контура данной части тела. (Рис. 2.35).При надавливании выявляется достаточно глубокая ямка.

3) Анасарка – это массивные отеки подкожно-жировой клетчатки всего тела со скоплением жидкости также в полостях (брюшной, плевральной, полости сердечной сорочки).

Общие отеки развиваются в результате заболеваний сердца, почек, при длительном голодании.

Местные отеки возникают в результате местного расстройства крово- и лимфообращения, а также вследствие воспалительного или аллергического поражения.

Местные отеки наблюдаются при ограниченных воспалительных процессах, аллергических реакциях (отек Квинке), закупорке вены тромбом (флеботромбоз), лимфостазе.

Так называемые скрытые отеки наблюдаются в ранних стадиях истинного отека, когда в интерстициальном пространстве может скопиться внешне незаметно 2-4 литра жидкости. Клинически проявляются нарастанием веса, снижением диуреза. Скрытые отеки выявляются путем систематического взвешивания, измерения суточного диуреза, а также проведения специальных проб выявления «отечной готовности» ткани (проба Мак Клюра-Олдрича).

При оценке состояния кожи обращают внимание на следующие ее характеристики: окраска, влажность, наличие патологических элементов, тургор.

ОКРАСКА КОЖИ здорового человека вариабельна у разных людей и обусловлена просвечиванием через нее мельчайших кровеносных сосудов, а также наличием в ней пигмента (меланина). Обычно характеризуется как «обычного цвета ».

При патологии выделяют следующие разновидности окраски кожных покровов: бледная, розовая, красная, желтушная, синюшная, бронзовая, землистая и пр.

Бледная окраска кожи может возникать вследствие низкого содержания гемоглобина крови, что наблюдается при анемии. Бледность кожных покровов также может быть обусловлена недостаточным наполнением кровью или сужением периферических сосудов. Такая окраска кожи возникает при массивной кровопотере, расстройствах гемодинамики (например, при аортальных пороках сердца).

Покраснение кожи (гиперемия ) может наблюдаться при увеличении содержания гемоглобина крови. В этих случаях красная окраска кожи носит диффузный. распространенный характер и наблюдается у больных эритремией. Покраснение кожи может возникнуть также вследствие расширения кожных сосудов и наблюдаться при лихорадочных состояниях, ожогах, при рожистом воспалении, а также у лиц, постоянно работающих на улице.

Появление желтушной окраски кожи обусловлено накоплением в крови повышенного количества желчного пигмента – билирубина, окрашивающего кожу, видимые слизистые и ткани в желтый цвет. Такая окраска кожи имеет место, главным образом, при заболеваниях печени, при которых наблюдаются ее оттенки от лимонно-желтого до зеленовато-бурого. При истинных желтухах окрашиваются в желтый цвет кожа, видимые слизистые, а также склеры глаз, нижняя поверхность языка, мягкое небо. Появление желтого окрашивания склер и слизистых оболочек обычно является первым симптомом развивающейся желтухи. Желтое окрашивание кожи может также наблюдаться при употреблении некоторых лекарств и продуктов питания (акрихин, морковь и др.), при этом склеры глаз и слизистые оболочки полости рта остаются неокрашенными. Эти желтухи возникают вследствие употребления медикаментов и продуктов, содержащих красящие вещества в больших количествах.

Синюшная (цианотичная) окраска кожи возникает вследствие накопления в организме восстановленного гемоглобина из-за нарушения вентиляционной функции легких и газообмена, а также - при заболеваниях сердца, осложненных недостаточностью кровообращения и обусловливающих хроническую гипоксию.

В зависимости от причины возникновения, цианоз может быть центральным или периферическим. Центральный цианоз , который имеет распространенный характер и наблюдается при заболеваниях легких, сопровождающихся дыхательной недостаточностью: эмфизема легких, бронхиальная астма, диффузный прогрессирующий интерстициальный пневмосклероз и пр. В этих случаях цианоз имеет легочное происхождение. Периферический цианоз наблюдается при заболеваниях сердца, протекающих с явлениями недостаточности кровообращения. В этих случаях цианоз имеет сердечное происхождение.

Для отличия центрального цианоза от периферического используют такой прием. Если при центральном (легочном) цианозе надавливать или растирать мочку уха, то она в течение короткого промежутка времени становится менее синюшной по сравнению с окружающими участками кожи. При периферическом цианозе сердечного происхождения мочка остается достаточно бледной в течение более длительного времени.

Бронзовая и темно-бурая окраска возникает вследствие отложения избыточного количества меланина в эпидермисе. Такая окраска кожи наблюдается обычно при недостаточности функции надпочечников (болезнь Аддисона); может быть у женщин, больных циррозом печени. Ее не следует путать с окраской кожных покровов «цвета загара» в результате обильной инсоляции, при которой не прокрашиваются кожные складки .

Землистый или серо-землистый оттенок кожи наблюдается при злокачественных опухолях внутренних органов, а также при септических состояниях, заболеваниях печени.

ВЛАЖНОСТЬ КОЖИ определяется визуально и при ощупывании. Нормальная кожа здорового человека имеет легкий блеск, гладкая и не дает ощущения влаги на ее поверхности при пальпаторном исследовании.

При повышенной влажности (гипергидрозе ) видны капли пота и отчетливо ощущается влага на поверхности кожи. Это наблюдается при острых лихорадочных состояниях, резком понижении уровня сахара в крови (гипогликемии), повышенной функции щитовидной железы (тиреотоксикозе) и др.

Сухая кожа на ощупь шероховатая, почти без блеска, нередко с признаками шелушения. Сухость кожных покровов наблюдается при сахарном диабете (повышение уровня сахара в крови - гипергликемия), при микседеме, склеродермии, некоторых кожных заболеваниях и при значительной потере жидкости организмом (вследствие поносов, изнуряющей рвоты, резкого истощения).

При осмотре кожных покровов могут выявляться следующие ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ: геморрагии, «сосудистые звездочки», ксантелазмы, кожные рубцы, высыпания, эритема, крапивница, герпес.

Геморрагии (кожные кровоизлияния) наблюдаются в виде красных, бурых пятен различной формы и локализации. Возникают вследствие изменения проницаемости сосудистой стенки. Встречаются, главным образом, при заболеваниях крови, протекающих с явлениями геморрагического диатеза (болезнь Верльгофа), гемофилии, желтухах, ушибах.

«Сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии) – расширения мелких сосудов, главным образом, капилляров, которые при надавливании исчезают и быстро вновь появляются вследствие заполнения их кровью. «Сосудистые звездочки» чаще располагаются на коже лица, рук, верхней половине туловища. Появляются они при циррозе печени, болезни Рандю-Ослера.

Ксантелазмы – образования восковидно-желтого цвета разнообразной формы, обычно располагающиеся у внутреннего угла глаза. Представляют собой отложения холестерина под эпидермисом в результате нарушения липидного обмена. Наблю­даются при желтухах, атеросклерозе. Отложения холестерина в других областях тела носит название ксантом .

Кожные рубцы в виде линий (линейные рубцы) возникают после перенесенных операций в типичных местах. Белесоватые неглубокие рубчики на коже живота и бедер наблюдаются при выраженном ожирении, болезни Иценко-Куршинга и после беременности. Звездчатой формы рубцы остаются после заживления сифилитических гумм, свищей, пулевых ранений.

Расчесы появляются при желтухах, почечной недостаточности, эритремии, лимфогранулематозе. Расчесы на коже туловища, груди и живота появляются при лекарственной непереносимости.

Высыпания на коже в виде розеол, эритемы, крапивницы, герпетической сыпи имеют особое значение для распознавания инфекционных, аллергических и кожно-венерических заболеваний, лекарственной болезни.

Розеола – светло-розовое пятнышко до 2-3 мм в диаметре округлой формы, которое исчезает при надавливании, возникает вследствие местного расширения сосудов. Наблюдается при брюшном тифе, паратифах, сыпном тифе, сифилисе.

Крапивница – возвышающиеся над кожей уртикарные высыпания с небольшими волдырями в центре, напоминающие ожог крапивы, обычно сопровождаются зудом. Часто наблюдаются при лекарственной непереносимости.

Герпес – кожное высыпание в виде небольших пузырьков, вызывающееся фильтрующимся вирусом, обычно располагается на губах и носу, реже - на туловище, по ходу межреберных промежутков, в области половых органов.

Для исследования состояния кровеносных сосудов , особенно их повышенной ломкости, проверяют несколько симптомов:

1) симптом жгута (или симптом Кончаловского-Румпель-Лееде);

2) симптом щипка;

3) молоточковый симптом.

Для выявления симптома жгута резиновый жгут или манжетка от аппарата для измерения артериального давления накладывается непосредственно на среднюю треть плеча пациента. При этом сила, с которой накладывается жгут, должна прекратить венозный отток, не прекращая артериального притока, т.е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. При наложении манжетки давление в ней повышают до уровня диастолического. После 3-5 минут внимательно осматривают кожу в области локтевого сгиба и предплечья. Обычно кожа не изменяется, однако при повышенной ломкости сосудов на коже появляется петехиальная сыпь. Патологическим считается появление более 4-5 петехиальных элементов в области локтевого сгиба.

Для исследования симптома щипка необходимо большим и указательным пальцами обеих рук захватить кожную складку (без подкожно-жирового слоя) на передней или боковой поверхности груди (лучше во втором межреберьи). Расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть не более 2-3 мм. Левую и правую часть складки следует смещать в противоположном направлении. Появление на месте щипка геморрагического пятна расценивается как положительный симптом щипка.

При выполнении молоточкового симптома в области грудины перкуссионным молоточком производят постукивание умеренной силы, не вызывая болевых ощущений у больного. Симптом считается положительным при появлении на коже геморрагий.

К дополнительным методам исследования относится определение дермографизма.

Исследование дермографизма проводится путем проведения сверху вниз кончиком тыльной стороны указательного пальца правой руки или рукояткой перкуссионного молоточка по коже груди и живота пациента. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая полоса (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм). Отмечают вид дермографизма (белый, красный), скорость его появления и исчезновения, размеры (разлитой или не разлитой).

ТУРГОР МЯГКИХ ТКАНЕЙ, т.е. степень их напряжения, ЭЛАСТИЧНОСТЬ КОЖИ, определяется путем взятия кожи в складку двумя пальцами. При сохраненном тургоре и эластичности – складка плотная и упругая, быстро расправляется после отнятия пальцев. При сниженном тургоре она расправляется медленно.

Сниженный тургор кожи, мягких тканей обусловлен потерей эластичности, вследствие чего кожа приобретает морщинистый вид. Это особенно хорошо определяется по состоянию кожи лица. Снижение тургора кожи наблюдается при длительных изнуряющих заболеваниях, в случаях резкого похудания, обильной потери жидкости организмом, старении.

К ПРИДАТКАМ КОЖИ относят ногти и волосы. Ногти здорового человека имеют блеск, на них отсутствует поперечная исчерченность, окраска ногтей обычно бледно-розовая и соответствует окраске кожных покровов.

Тусклые ломкие ногти с наличием поперечной исчерченности наблюдаются при анемиях, авитаминозах, грибковых поражениях, дистрофических процессах в организме.

Выпуклые ногти в форме «часовых стекол» наблюдаются при хронических нагноительных заболеваниях легких, затяжном септическом эндокардите, а также при циррозе печени, хронической недостаточности кровообращения. Механизм возникновения этого симптома сложен, связывают появление этого симптома с хронической кислородной недостаточностью, трофическими расстройствами.

Вогнутые ногти (койлонихия) обычно наблюдаются при железодефицитных анемиях, авитаминозах, а также после обморожения.

Повышенная ломкость ногтей наблюдается у больных со снижением функции щитовидной железы (микседемой), у больных анемией.

Уплощенные ногти встречаются при акромегалии.

При оценке состояния волос , волосяного покрова определяют соответствие его полу и возрасту, наличие очагового выпадения. Обращают внимание на изменения сохранившихся волос - ломкость, сухость, истонченность, преждевременное выпадение ресниц, бровей, вросшие волосы и т.д. Эти изменения наблюдаются, главным образом, при ряде эндокринных заболеваний, инфантилизме, микседеме. Повышенное выпадение волос наблюдается при лучевой болезни, сифилисе (очаговое).

Далее следует приступить к ОСМОТРУ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК, доступных визуальному исследованию. К ним относятся слизистые оболочки полости рта, глотки, а также конъюнктивы (слизистая оболочка глаза) и склер. При этом обращают внимание на их окраску, влажность, наличие патологических элементов, сосудистый рисунок. Нормальная слизистая оболочка здорового человека имеет бледно-розовую окраску, достаточно влажная, на ней отсутствуют какие-либо патологические изменения. Сосудистый рисунок не резко выражен.

Бледность слизистых оболочек и конъюнктив наблюдается при аортальных пороках сердца (вследствие недостаточного наполнения кровью сосудов), при спазме сосудов (охлаждение, страх, обморок). Резко выраженная бледность слизистых оболочек наблюдается при массивной кровопотере (анемиях).

Покраснение (гиперемия) слизистых оболочек обусловлено повышенным содержанием гемоглобина крови и наблюдается при эритремии, эритроцитозах различного происхождения (увеличенном содержании эритроцитов в крови), приеме некоторых сосудорасширяющих препаратов (нитриты). При воспалительных заболеваниях слизистой оболочки глаз наблюдается резкое ее покраснение (конъюнктивиты различного происхождения).

Мелкие кровоизлияния слизистой оболочки нижнего века глаз (пятна Лукина-Либмана ) наблюдаются при затяжном септическом эндокардите.

Появление большого количества мелких изъязвлений на слизистой оболочке полости рта (афты ) наблюдается при стоматитах, заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Желтушное окрашивание слизистой оболочки полости рта, склер является признаком развивающейся желтухи, обусловленной повышенным содержанием уровня желчного пигмента - билирубина в крови.

Синюшное окрашивание слизистой губ (цианоз) наблюдается при дыхательной недостаточности, хронической недостаточности кровообращения.

На внутренней поверхности щек при кори появляются мелкие просовидные голубовато-белые пятнышки, окруженные красным ободком (пятна Бельского-Филатова-Коплика ). Они обнаруживаются за 2-3 дня до появления кожной сыпи.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Хорошее состояние

Удовлетворительное состояние

Состояние тяжелое

ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ РЕБЕНКА

ОЦЕНКА ПОЛОЖЕНИЯ РЕБЕНКА:

КОЖА, ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА

И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ

- ВЛАЖНОСТЬ

- ЭЛАСТИЧНОСТЬ КОЖИ

ПОДКОЖНО-ЖИРОВОГО СЛОЯ

На груди – 1,5-2,0 см,

Определение ТУРГОРА МЯГКИХ ТКАНЕЙ

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

При оценке состояния мышечной системы у детей необходимо провести ОСМОТР, при котором обратить внимание на степень развития мышц, наличие атрофии или гипертрофии отдельных мышц. Для этого сравнивают симметричные мышцы лица туловища, конечностей.

Методом ПАЛЬПАЦИИ уточняются и дополняются данные осмотра. Определяется ТОНУС МЫШЦ , о котором можно судить по консистенции мышечной ткани, определяемой пальпаторно. Мышечный тонус считается нормальным, если мышцы при пальпации достаточно упругие; сниженным – мышцы кажутся мягкими, дряблыми; повышены – мышцы тверды на ощупь. Кроме того, мышечный тонус оценивается степенью сопротивления, получаемого при пассивных движениях, например, при сгибании или разгибании верхних и нижних конечностей. При снижении мышечного тонуса сопротивление ребенка при пассивных движениях недостаточное, объем движений в суставах может быть увеличенным. При повышении тонуса движения ограничены или невозможны.

Помимо тонуса определяется СИЛА МЫШЦ. У детей раннего возраста о силе мышц судят по сопротивлению или степени усилия, которое оказывает ребенок при активных движениях, например, при отнятии игрушки. Силу мышц у детей старшего возраста (дошкольного и школьного) можно определить при помощи следующих приемов: по силе рукопожатия, по возможности поднимать груз посильной тяжести, по способности сопротивлению, которое ребенок оказывает при сгибании и разгибании конечностей. У детей школьного возраста сила мышц кисти оценивается с помощью ручного динамометра.

КОСТНАЯ СИСТЕМА

При обследовании костной системы необходимо провести осмотр всех частей скелета (черепа грудной клетки, позвоночника, конечностей), отметить имеющиеся деформации. Затем в той же последовательности провести пальпацию.

При пальпации головы , положив большие пальцы обеих рук на лоб, ладони на височные области, средними и указательными пальцами обследовать теменные кости, затылочную область, швы и роднички.

Пальпируя большой родничок , необходимо определить его величину – расстояние между двумя противоположными сторонами, обратить внимание на состояние его краев, выбухание или западение. При пальпации позвоночника определяют нет ли его искривления – для этого ребенка просят скрестить руки на груди и одновременно нагнутся вперед, а затем провести средним и указательным пальцами по остистым отросткам от VI шейного позвонка до крестца, выявляя отклонения от срединной линии.

СУСТАВЫ . Необходимо провести их осмотр и пальпацию, при этом обращают внимание на их размеры, объем движений в данном суставе, местную температуру, окраску кожи, отечность мягких тканей.

В конце исследования костной системы измеряют окружность головы и грудной клетки с помощью сантиметровой ленты.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

При обследовании органов дыхания проводится осмотр, перкуссия, аускультация.

ОСМОТР : При общем осмотре обращают внимание на положение больного, окраску кожи и слизистых.

При осмотре лица уточните: свободно или затруднено дыхание через нос, есть ли выделения из носа, их характер (слизистые, серозные, гнойные, сукровичные, корочки в носовых ходах), цвет лица, наличие цианоза, степень его выраженности (умеренный – резкий, постоянный – переменный, появляется при перемени положения ребенка, крике, сосании). Следует помнить, что цианоз у ребенка раньше появляется в области носогубного треугольника – пероральный. Нет ли раздувания крыльев носа при дыхании, покачивание головы в такт дыханию, пенистых выделений в углах рта. При осмотре грудной клетки обращают внимание на наличие отдышки, участия в акте дыхательных, вспомогательных мышц.

ПРОВОДЯТ ПОДСЧЕТ ЧАСТОТЫ ДЫХАНИЯ . Для этого положите Вашу руку на грудь или живот ребенку и подсчитайте число дыхательных движений за 1 мин. При этом ребенок должен находится в спокойном состоянии, маленьким детям лучше подсчитывать во время сна. У новорожденных и грудных детей подсчет дыхания лучше провести путем поднесения фонендоскопа к носу ребенку.

ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ В 1 МИН:

Новорожденные – 40-60,

1-ый и 2-ой год жизни – 30-35,

5-6 лет – 25-26,

7-10 лет – 18-20,

Старше 12 лет – 15-16.

ПРОВЕДЕНИЕ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ:

При перкуссии легких важно придать ребенку правильное положение, обеспечивающее симметричность грудной клетки. Переднюю поверхность грудной клетки детям раннего возраста удобнее перкутировать при лежачем положении ребенка на спине; спину – в сидячем; детей не умеющих еще сидеть, можно положить на живот. Детей старшего возраста лучше всего перкутировать в положении сидя или стоя. При перкуссии задней поверхности предлагают ребенку скрестить руки на груди и слегка нагнуться вперед; передней – ребенок должен опустить руки вдоль тела; боковых – отвести руки слегка в сторону.

У старших детей применяют ОПОСРЕДОВАННУЮ перкуссию, у младших – НЕПОСРЕДСТВЕННУЮ.

Опосредованная перкуссия : средний палец левой руки («плессиметр») плотно прилегает к грудной клетке, перкуссионные удары производятся средним пальцем правой руки, согнутым в межфаланговых суставах по средней фаланге среднего пальца левой руки.

Непосредственная перкуссия : средним пальцем правой руки, согнутым в поясно-фаланговых суставах, наносят легкий удар по грудной клетке.

При проведении сравнительной перкуссии сравнивают одинаково расположенные участки легких с правой и левой сторон:

над и под ключицами,

по средним подмышечным линиям, начиная с подмышечных впадин, опускаясь на одно межреберье вниз,

по лопаточным (над, между и под лопатками) и паравертебральными линиями. Палец-плессиметр во всех участках ребер становится по межреберьям, кроме межлопаточной и подмышечной областей. В межлопаточной области располагается параллельно позвоночнику, а подмышечной области – перпендикулярно, а затем параллельно ребрам.

У здорового ребенка перкуторный звук ясный легочный и на симметричных участках одинаков.

При патологии возможно:

- УКОРОЧЕНИЕ, ПРИГЛУШЕНИЕ перкуторного звука – когда уменьшается воздушность ткани легкого, например, при воспалительном процессе.

- УСИЛЕНИЕ перкуторного звука, которое называется ТИМПАНИЧЕСКИМ, вплоть до КОРОБОКНОГО – появляется при повышении воздушности ткани легкого (например, эмфизема), над полостями.

АУСКУЛЬТАЦИЯ : проводится при спокойном и усиленном дыхании, при кашле, удобнее в сидячем положением ребенка, но если состояние тяжелое, можно и лежачем.

Аускультацию проводят в симметричных участках, в тех же, что и при сравнительной перкуссии.

Прежде всего, нужно определить характер дыхания:

В норме выслушивается ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ , (выдох составляет 1/3 вдоха). У детей до трех лет вследствие анатомо-физиологических особенностей (значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающее воздушность легочной ткани, узкий просвет бронхов, тонкая стенка грудной клетки) везикулярное дыхание будет усиленным и называется ПУЭРИЛЬНЫМ ,

При патологических состояниях может выслушиваться:

а) ОСЛАБЛЕННОЕ ДЫХАНИЕ – если в альвеолы поступает меньше воздуха (сужение гортани, трахеи, бронхов, ателектаз), при плеврите, воспалительном процессе (начальная и конечная стадии).

б) ЖЕСТКОЕ ДЫХАНИЕ (выдох составляет более половины вдоха или равен ему) – оно обычно указывает на поражение мелких бронхов, встречается при бронхитах и бронхопневмониях.

в) БРОНХИАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ – выдох прослушивается лучше вдоха, может быть воспроизведено, если дуть в отверстие стетоскопа, а норме выслушивается над гортанью, трахеей; при патологических состояниях можно выслушивать побочные звуковые явления – ХРИПЫ – они бывают сухие и влажные.

СУХИЕ – выслушиваются при сужении бронхов или образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах; сухими их называют потому, что в их образовании жидкость не играет большой роли.

ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ образуются от прохождения воздуха через жидкость, в зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелко- средне- и крупнопузырчатыми.

Аускультацией можно определить также крепитацию (образуется при разлипании терминальных отделом бронхиол).

СИСТЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ

ОСМОТР: при осмотре обращают внимание на окраску кожи (бледность, желтушность), отмечают наличие кровоизлияния, геморрагической сыпи.

ПАЛЬПАЦИЯ: особенно важна пальпация периферических лимфатических узлов (см. обследование лимфатической системы), печени (см. обследование органов пищеварения), селезенки.

При проведении ПАЛЬПАЦИИ СЕЛЕЗЕНКИ ребенок лежит на спине, левая рука обследующего фиксирует левое подмежреберье, пальцы правой руки располагаются на уровне левой реберной дуги (а при подозрении на увеличение селезенка, пальпацию начинают от гребешка подвздошной кости) и, сместив кожную складку книзу во время выдоха погружают пальцы глубока в брюшную полость, а на вздохе перемещают их постепенно вверх. При пальпации селезенки необходимо отметить на сколько сантиметров она выходит из под края реберной дуги. Важной характеристикой деятельности органов кроветворения, состояние всего организма является АНАЛИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСОЙ КРОВИ.

Нормальные показатели гемограммы ребенка имеют несколько различные величины в разные возрастные периоды. Здесь приводят средние показатели гемограммы здорового ребенка:

эритроциты 4,0-4,5х10 12 /л

гемоглобин (Нв) 120-140 г/л

лейкоциты 8,0-10,0х19 9 /л

тромбоциты 200-300х10 9 /л

СОЭ 7-8 мм в час

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

При ОСМОТРЕ обращают особое внимание на живот – его форму, размеры, участие в дыхании.

Наибольшее значение при обследовании органов пищеварения имеет ПАЛЬПАЦИЯ . Для ее правильного поведения необходимо соблюдать следующие правила:

1) ребенок должен лежать на спине без подушки со слегка согнутыми в тазобедренных и в коленных составах ногами, вытянув руки вдоль туловища,

2) во время пальпации ребенка раннего возраста для уменьшения напряжения мышц живота, необходимо отвлечь его внимание игрушками, старших активным разговором, предложить глубоко дышать открытым ртом,

3) обследующий должен сидеть лицом к больному, справа от него,

4) пальпацию поводить теплыми руками с короткими ногтями.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ осуществляется путем незначительного надавливания брюшной сетки пальцами правой руки. Начинают с левой паховой области, затем, пальпируя симметричные участки живота слева и справа постепенно поднимаются вверх, к эпигастрию, выявляя локализацию болей, напряжение брюшной стенки, вздутие петель кишечника. После поверхностной пальпации приступают к ГЛУБОКОЙ , с помощью которой можно провести пальпацию всех отделов кишечника, печени, поджелудочной железы, селезенки (последней ‑ см. обследование органов кроветворения).

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: левая рука фиксирует правое подреберье, а правая кладется плашмя на область правой половины брюшной стенки ниже уровня пупка, во время выдоха пальцы погружают глубоко в брюшную полость, а на вдохе перемещают их постепенно вверх. Определяют на сколько сантиметров выступает край печени из-под реберной дуги, характер края (острый - закругленный), болезненность. В норе у здорового ребенка до 5-7 лет печень может пальпироваться из-под края реберной дуги на 2-1 см.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАЛИЧИЕ ОТЕКОВ: теки можно выявить при осмотре – кожа над отеком кажется припухшей, на туловище и конечностях могут быть следы от одежды; при пальпации – при надавливание остается вдавление, исчезающее постепенно. Отеки определяют в определенной последовательности. На лице – при осмотре обращают внимание на припухлость или отечность век, одутловатость лица, в области крестца надавливают симметрично с обеих сторон, на нижних конечностях необходимо надавить указательным пальцем в области голени над большеберцовой костью и на тыле стопы.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА ПАСТЕРНАЦКОГО: при поколачивании согнутыми пальцами симметричных участков поясничной области по обе стороны позвоночника у детей дошкольного возраста или ребром ладони правой руки по тыльной поверхности левой кисти, положенной на поясничную область, появляются болевые ощущения в области почек – в это случае симптом считается положительным и свидетельствует о поражении почек.

О состоянии мочевыделительной системы судят по анализам мочи.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: заключается в определении ее физических свойств, химического состава и состава осадка мочи.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА:

цвет соломенно-желтая,

прозрачность прозрачная

удельный вес от 1010 до 1025,

белок отсутствует или до 0,033 г/л

Микроскопия осадка

лейкоциты у мальчиков – единичные в поле зрения;

у девочек – до 5-7 в поле зрения;

эритроциты отсутствуют или единичные в поле зрения;

цилиндры отсутствуют;

эпителий

плоский единичные клетки в поле зрения;

почечный отсутствует;

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Закончив обследование, необходимо сообщить полученные данные и провести их анализ. По данным анамнеза, объективного обследования выставить предположительный диагноз поражения, то есть ведущий синдром. Если ребенок здоров – определить группу здоровья. Дать рекомендации по питанию и уходу за ребенком.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

После сбора анамнеза поводится объективное обследование, которое начинается с общего осмотра.

ОБЩИЙ ОСМОТР

При проведении общего осмотра оценивается тяжесть состояния, сознание, настроение, положение ребенка.

Прежде чем приступить к осмотру, необходимо успокоить ребенка, добиться доверия и настроить его на совместную работу. Осмотр лучше проводить при дневном освещении, поместив ребенка лицом к источнику света, в теплом помещении. Детей до 3-4 лет необходимо раздеть полностью до начала осмотра, старших раздевать постепенно, по мере обследования.

Осмотр начинается с оценки общего состояния.

При острых заболеваниях оно определяется по степени выраженности токсикоза. Различают:

Хорошее состояние – только в отношении здоровых детей.

Удовлетворительное состояние – отсутствие симптомов токсикоза – ясное сознание, аппетит сохранен или несколько снижен, температура субфебрильная или нормальная, выражение лица спокойное, цвет кожных покровов розовый или умеренно бледен, частота дыхания, пульс в норме.

Состояние средней тяжести – умеренно выражен токсикоз – состояние сохранено, но ребенок вялый, капризный или возбужденный, аппетит снижен или отсутствует, температура чаще повышена до высоких цифр, кожные покровы бледные или геперемированы, цианоз, отдышка после физической нагрузки или умерено, выражены в покое, тахикардия.

Состояние тяжелое – отмечается выраженный токсикоз – ребенок вялый, сонливый, апатичный, могут быть различные степени нарушения сознания, судороги, стойкая гипертермия, выраженная бледностью кожных покровов или диффузный цианоз, «мраморность» кожи, отдышка в покое, резкая тахикардия.

При хронических заболеваниях состояние оценивается по степени поражения той или иной системы и степени декомпенсации нарушенных функций. Окончательно сделать заключение об общем состоянии ребенка чаще всего можно только после полного обследования.

ОЦЕНКА СОЗНАНИЯ РЕБЕНКА

Помраченное – равнодушие больного к своему состоянию, правильные, но запоздалые ответы на вопросы;

Ступор – оцепенение: больной находится в глубоком сне, при выведении из этого состояния отвечает на вопросы вяло, ответы неосмысленные;

Сопор – отупение: бессознательное состояние с сохранением реакции на болевые раздражители;

Кома – глубокая спячка: полное отсутствие сознания, рефлексов; нет реакции на внешние раздражители.

Параллельно оценивается настроение ребенка (ровное, спокойное, приподнятое, неустойчивое, подавленное).

ОЦЕНКА ПОЛОЖЕНИЯ РЕБЕНКА:

АКТИВНОЕ: ребенок может принять в постели любую пазу, совершать активные движения.

ПАССИВНОЕ: ребенок лежит неподвижно и без помощи не может изменить своего положения.

ВЫНУЖДЕННОЕ: ребенок для облегчения своего состояния принимает какое-то особое положение.

После проведения общего осмотра переходят к обследованию по системам.

КОЖА, ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА

И СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ

Обследование кожи начинается с тщательного осмотра, особое внимание следует обратить на кожные складки.

Прежде всего, оценивают ОКРАСКУ кожи и видимых слизистых. Цвет кожи здорового ребенка ровных бледно-розовый. Под влиянием патологических состояний, окраска кожи может измениться. Наиболее часто наблюдается бледность кожи, можно выявить гиперемию (покраснение), желтушность, цианоз (синюшность).

При осмотре определяется ЧИСТОТА кожи – наличие на ней каких-либо элементов сыпи (пятно, розеола, папула, пустула и др.), рубцов, кровоизлияний, расчесов, проявлений экссудативно-катарального диатеза и т.д. Указывается их распространенность, локализация, размеры.

ПАЛЬПАЦИЯ КОЖИ: с ее помощью определяется:

- ВЛАЖНОСТЬ – путем поглаживания кожи ладонной или тыльной поверхностью Вашей руки на симметричных участках тела: груди, спине, подмышечных впадинах, пазовых областях, в том числе ладонях и подошвах. У здоровых детей кожа умеренно влажная, при патологиях могут быть сухость или повышенная влажность.

- ЭЛАСТИЧНОСТЬ КОЖИ – для ее определения необходимо большими и указательными пальцами правой руки захватить кожу (без подкожно-жирового слоя) и затем отпустить. Если складка расправляется сразу, как только отняли пальцы, эластичность считается нормальной, если постепенно – сниженной. Эластичность кожи определять на тыльной поверхности кисти и стопы, на груди или на животе.

Представление о количестве и распределении ПОДКОЖНО-ЖИРОВОГО СЛОЯ можно получить при осмотре по выраженности костного рельефа плечевого пояса, сглаженности контуров.

Средние (нормальное) развитие – костный рельеф слегка сглажен. Недостаточное развитие – ясно контурикуются кости плечевого пояса.

Избыточное развитие – костный рельеф сглажен, контуры округлены. При осмотре также обращается внимание на равномерность распределения подкожно-жирового слоя.

Но окончательное суждение о нем возможно только после пальпации. Для этого большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку кожу и подкожную клетчатку и определяют толщину полученной складки. В норме она равна:

На животе, на уровне пупка – 2,0-2,5 см,

На груди – 1,5-2,0 см,

На спине под лопатками – 1,5-2,0 см,

На внутренней стороне бедра – 3,0-4,0 см,

На внутренней поверхности плеча – не менее 1,5 см.

Определение ТУРГОРА МЯГКИХ ТКАНЕЙ – проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой реки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом возникает ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором. Если тургор мягких тканей снижен, то при сдавливании определяется ощущение вялости или дряблости.

ОСМОТР ВИДИМЫХ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК

При осмотре нижнего века необходимо оттянуть его пальцами книзу, отметить окраску и наличие патологических изменений (отек, гиперемия, отделяемое).

При осмотре ПОЛОСТИ РТА следует обратить на состояние слизистых губ и полости рта, зубов, миндалин.

Для тщательного осмотра полости рта ребенка раннего возраста иногда необходимо его фиксировать. Для этого помощник или мать берут ребенка на колени, сажают спиной к себе, а ноги ребенка зажимают между своими ногами; правой рукой удерживают руки и туловище ребенка, а левой – его голову. Обследующий должен находится справа от ребенка и головой не закрывать свет, падающий в полость рта.

Осматривать полость рта необходимо с помощью шпателя или ложки, и не поддаваться просьбе ребенка осмотреть рот без шпателя. Прежде всего, необходимо осмотреть слизистую оболочку полости рта, начиная со слизистой губ, щек, десен, затем мягкого и твердого неба, языка и зева. Обратить внимание на окраску слизистой, ее влажность, наличие гиперемии, афт, молочницы. Обращают внимание на состояние языка (цвет, влажность, налеты) и зубов (количество, постоянные или молочные, наличие кариеса). Осмотр полости рта заканчивается осмотром зева, обращая внимание на состояние миндалин (гиперемия, налеты).

Осмотр полости рта и зева, как неприятную процедуру для ребенка раннего возраста, следует отнеси на самый конец обследования.

Окраска кожи и слизистых оболочек зависит от ряда факторов: количества восстановленного гемоглобина, эритроцитов, окрашивающих веществ (билирубин, меланин и др.), спазма сосудов и т.д.

Гиперемия (покраснение) кожи обусловлена расширением сосудов и наблюдается при перегреве, лихорадке, сильном возбуждении, приеме алкоголя. Некоторые лекарственные средства (никотиновая кислота) вызывают преходящую гиперемию кожного покрова. Чрезмерное образование эритроцитов (эритремия) и повышение гемоглобина вызывают стойкую гиперемию кожи и слизистых оболочек.

Бледность кожи чаще всего связана с потерей крови, низким содержанием эритроцитов (анемия), гемоглобина, спазмом сосудов.

Синюшность кожи (цианоз) возникает из-за накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина: при нарушениях периферического кровообращения или газообмена в легких или при комбинации других факторов. Цианоз может быть центральным и периферическим. Центральный цианоз возникает вследствие ряда легочных заболеваний (эмфизема легких, пневмосклероз, склероз легочной артерии, воспаление легких и др.), когда нарушается газообмен в легких и, как следствие, оксигенация крови. Периферический цианоз встречается при недостаточности сердечной деятельности, когда артериальная кровь, оттекающая от легких, насыщена кислородом нормально, но вследствие замедления кровотока на периферии происходит большая, чем в норме, отдача кислорода тканям. Это ведет к нарастанию восстановленного гемоглобина в венозной крови и тем самым к появлению цианоза. Резкий цианоз может наблюдаться при врожденных пороках сердца, эмболии легочной артерии, эмфиземе легких, склерозе легочной артерии.

Желтушностъ кожи и слизистых оболочек имеет место при излишнем накоплении желчных пигментов (билирубина) в крови и проникновении их втолщу кожи. Увеличение количества билирубина в крови может быть следствием повреждения печеночных клеток при заболеваниях печени (хронические, острые гепатиты, циррозы печени). Количество желчного пигмента увеличивается при нарушениях оттока желчи по общему желчному протоку при желчнокаменной болезни, раке головки поджелудочной железы, воспалительных процессах желчевыводящих путей. Желтушность кожи возникает и от употребления некоторых лекарственных препаратов (акрихина, каротина, пикриновой кислоты и др.). В этих случаях слизистые оболочки не имеют желтушного окрашивания, а в крови содержание билирубина не увеличено.

При осмотре кожных покровов можно заметить пигментацию кожи, которая встречается и в норме и при заболеваниях. Пигментация кожи характерна для хронической надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона), но встречается и у здоровыхлюдей под воздействием солнечных лучей или ультрафиолетового облучения. При осмотре кожи могут быть отмечены отдельные очаги депигментации в виде белых участков на коже (витилиго) или меньших пятнышек. Полная потеря пигментации кожи (альбинизм) встречается крайне редко. Патологическая пигментация обусловлена отложением в коже пигмента меланина или железосодержащих пигментов (гемахроматоз).

При осмотре кожи выявляются родимые пятна, рубцы, розеолы, эритемы и др. Обязательно следует обращать внимание на волосяной покров тела. Наличие облысения или чрезмерный рост волосяного покрова тела у женщин (вирильный синдром) могут быть вызваны эндокринными расстройствами.

На коже при некоторых заболеваниях можно наблюдать разные геморрагические высыпания: петехии (мелкоточечные кровоизлияния в коже); большие кровоизлияния (пурпура); зудящие красноватые пятна, вызванные аллергическими реакциями организма. Некоторые сыпи после себя оставляют шелушащиеся участки кожи. Мелкое шелушение характерно для коревой сыпи, крупнопластинчатое - для скарлатинозной.

При осмотре необходимо обращать внимание также на физическое состояние кожи: ее влажность или сухость, атрофию, состояние тургора. Нарушеннный обмен веществ, анемии могут вызвать изменения ногтей - повышенную ломкость, неправильную форму. Так, у больных с хроническими нагнои- тельными заболеваниями легких, врожденными пороками сердца ногти приобретают вид часового стекла. При осмотре кожи могут быть обнаружены отеки на лице (при заболеваниях почек), на нижних конечностях, пояснице, передней брюшной стенке (при заболеваниях сердца).