Семиотика и диагностика очаговых повреждений головного мозга. Симптомы поражения височной доли головного мозга Метаболически неактивное образование височной доли правого полушария

Дата: 26.06.2020

IV. Поражение височной доли правого полушария (у правшей) может не давать отчетливых симптомов. Все же в большинстве случаев удается установить некоторые симптомы выпадения или раздражения, характерные для обоих полушарий.Квадрантная гемианопсия, переходящая постепенно при прогрессирующих процессах в полную одноименную гемианопсию противоположных полей зрения, является иногда одним из ранних симптомов поражения височной доли. Причина квадрантной гемианопсии лежит в неполном поражении волокон пучка Грасьоле (radiatio optica).Атаксия, резче выраженная (как и лобная) в туловище, вызывает главным образом расстройства стояния и ходьбы. отклонения туловища и наклонность к падению кзади и в сторону, чаще противоположную пораженному полушарию. промахивание кнутри в противоположной очагу руке. Атактические расстройства при процессах в височной доле возникают в результате поражения тех областей, откуда начинается затылочно-височный путь моста (tractus corticopontocerebellaris), связывающий височную долю с противоположным полушарием мозжечка.

Слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации, являющиеся иногда начальным симптомом («аурой») эпилептического припадка, суть проявления раздражения соответствующих анализаторов, локализующихся в височных долях. Разрушение этих чувствительных зон (одностороннее) заметных расстройств слуха, обоняния и вкуса не вызывает (каждое полушарие связано со своими воспринимающими аппаратами на периферии с обеих сторон - своей и противоположной).

приступы вестибулярно-коркового головокружения, сопровождающиеся ощущением нарушения пространственных соотношений больного с окружающими предметами; нередки сочетания такого головокружения со слуховыми галлюцинациями (гулы, шумы, жужжание).

В отличие от поражений правого полушария, очаги в левой височной доле (у правшей) часто влекут за собой тяжкие расстройства.

Наиболее частым симптомом является сенсорная афазия, возникающая в результате поражения области Вернике, расположенной в заднем отделе верхней височной извилины. Больной утрачивает способность понимать речь. Слышимые слова и фразы не связываются с соответствующими им представлениями, понятиями или предметами; речь больному становится непонятной совершенно так же, как если бы с ним говорили на незнакомом ему языке. Установить с такого рода больным контакт с помощью речи чрезвычайно трудно: он не понимает, чего от него хотят, о чем его просят и что ему предлагают. Одновременно с этим расстраивается и собственная речь больного. В отличие от больного с моторной афазией, больные с поражением области Вернике могут говорить и часто отличаются излишней говорливостью и даже болтливостью, но речь становится неправильной; вместо нужного слова произносится ошибочно другое, заменяются буквы или неправильно расстанавливаются слова. В тяжелых случаях речь больного становится совершенно непонятной, представляя собой бессмысленный набор слов и слогов («салат из слов»). Нарушение правильности речи, несмотря на сохранность области Брока, объясняется тем, что в результате поражения области Вер-нике выпадает контроль над собственной речью. Больной с сенсорной афазией не понимает не только чужую речь, но и свою: отсюда ряд ошибок, неправильностей и т.д. (парафазия). Дефектов своей речи больной не замечает. Если больной с моторной афазией досадует на себя и свою беспомощность в речи, то больной с сенсорной афазией подчас досадует на людей, которые не могут его понять.

Другим весьма своеобразным видом афазии является амнестическая афазия - симптом поражения заднего отдела височной и нижнего отдела теменной доли. При данном расстройстве выпадает способность определять «наименование предметов». Беседуя с больным, иногда не сразу можно заметить дефект его речи: он говорит довольно свободно, правильно строит свою речь, понятен для окружающих. Все же заметно, что больной часто «забывает» слова и что фразы его бедны именами существительными. Дефект обнаруживается сразу, если предложить ему называть предметы: вместо названия он начинает описывать их назначение или свойства. Так, не называя карандаш, больной говорит: «Это - чтобы писать»; про кусок сахара: «Что кладут, мешают, делается сладко, пьют» и т.д. При подсказке названия больной подтверждает правильность его или отвергает, если предмет назван неправильно. Объясняет свои неудачи больной тем, что он «забыл название того или иного предмета» (отсюда термин - амнестическая афазия).

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Общая неврология

При входе заднего чувствительного корешка в спинной мозг лишь волокна болевой.. поражение заднего столба спинного мозга вызывает утрату суставно мышечного и вибрационного чувства на стороне..

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Все темы данного раздела:

Общая неврология
1. Кортико-спинальный путь: анатомия, физиология, симптомы поражения на разных уровнях. Пирамидный путь, или tractus corticospinalis,начинается на в

Симптомокомплексы расстройств при поражениях различных отделов двигательных путей
IV. Поражение бокового столба спинного мозга с проходящим в нем пирамидным пучком (tractus corticospinalis lateralis) вызывает диффузный (книзу от уровня поражения) центральный паралич муску

Чувствительность, виды чувствительности, виды чувствительных расстройств
По средствам ощущений (чувствительности) устанавливается связь организмасо средой,ориентировкав ней.По одной из классификаций, основанной на определении места возникновения раздраже

Синдром поражения поперечника спинного мозга на верхне-шейном уровне
III. Поражение заднего чувствительного корешка спинного мозга дает также утрату или понижение всех видов чувствительности, но зоны чувствительных расстройств носят уже иной, а именно сегмент

Синдромы поражения плечевого сплетения

Синдром поражения пояснично-крестцового сплетения
II. Поражение стволов сплетений (шейного, плечевого, поясничного и крестцового) вызывает анестезии или гипестезии всех видов чувствительности конечностей на территории, иннер

Синдром поражения нервов нижней конечности
I. Поражение (полное) ствола периферического нерва характеризуется нарушением всех видов чувствительности в области кожной иннервации данного нерва, так как волокна вс

Глазодвигательные нервы
VI пара, п. abducens - двигательный нерв. Ядро (двигательное) п. abducentis расположено дорсально в варолиевом мосту в дне ромбовидной ямки. Корешковые волокна направляются от ядра к основа

Дислокационные синдромы
Дислокация и вклинение головного мозга. При анализе патогенеза различных поражений головного мозга и в первую очередь тех, которые приводят к увеличению его объема, необходимо учитывать, что интрак

Бульбарный и псевдобульбарный паралич
Бульбарный синдром. Сочетанное поражение языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов по периферическому типу приводит к развитию так называемого бульбарного

Мозжечок, его связи, функции,симптомы поражения
Мозжечок расположен в задней черепной ямке над продолговатым мозгом и варолиевым мостом. Кверху от него находятся затылочные доли большого мозга; между ними и мозжечком натянут tent

Зрительные бугры, Анатомия, физиология, симптомы поражения
Продолжением мозгового ствола кпереди являются зрительные бугры, расположенные по сторонам III желудочка.Зрительный бугор представляет собой мощное скопление серого вещества

Подкорковые узлы (зкстрапирамидная система), Анатомия, физиология, симптомы поражения
К базальным ганглиям относятся следующие анатомические образования: nucleus caudatus и nucleus lentiformis с его наружным ядром (putamen) и двумя внутренними (globus pallidus). Они

Локализация функций в коре головного мозга
деление корковых «центров» на проекционные и ассоциационные необоснованно: существуют анализаторы (корковые и их отделы) и в их пределах - проекционные области. Двигательны

Афазии, виды афазий, их топико-диагностическое значение
Речь является одной из поздних (филогенетически новых) функций больших полушарий. Речь является только человеческой функцией; Человеческое мышление всегда является словесным. Словес

Память, дисмнестические синдромы
Память- свойство мозга, обеспечивающие усвоение из прошлого опыта необходимой информации, хранения её и воспроизведен ия. Она является основой для формирования мышления, поведения,

Мышление и интеллект, их нарушения
Интелект-психическая функция, включающая способность к познанию.Уровень знаний и способность их использовать.В патологии интеллекта выделят умственную отсталость и деменции.Их отлич

Гнозис и праксис, синдромы нарушений
Апраксия – нарушение целенаправленного действия при сохранности составляющих его элементарных движений. Возникает при очаговых поражениях коры полушарий большого мо

Сознание и его нарушения
Сознание- совокупность психических процессов, обеспечивающих осознание себя, ориентацию в пространстве, времени, и окр. Среде.Оно определяется уровнем бодорствования и позновательных функций. Завис

Расстройства внимания и восприятия
Внимание-форма организации психической деятельности в результате которой в сознании происходит выделение объектов и событий. 1)Активное из-за интеллектуальной волевой актив

Симптомы поражения лобной доли головного мозга
II. Поражение лобной доли (области, расположенной кпереди от передней центральной извилины) в правом полушарии (у правшей) может не давать отчетливых явлений выпадения или ра

Симптомы поражения теменной доли головного мозга
III. Поражение теменной доли вызывает главным образом чувствительные расстройства..Астереогнозия является результатом поражения как задней центральной извилины, так и

Симптомы поражения затылочной доли головного мозга
V. Поражение затылочной доли как области, связанной с функцией зрения, вызывает зрительные расстройства. Очаги в области fissurae calcarinae, расположенной на внутренней пове

Симпатический отдел вегетативной нервной системы, Анатомия, физиология, симптомы поражения
Симпатический отдел представлен клеточными группами, расположенными в сером веществе спинного мозга, в его боковых рогах, на уровне от VIII шейного до II поясничного сегменто

Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы, Анатомия, физиология, симптомы поражения
Парасимпатическая иннервация представлена кранио-бульбарным и сакральным отделами. В кранио-булъбарном отделе различаем: 1) систему висцеральных ядер

Синдромы нарушения функции тазовых органов
Повреждения спинного мозга на всех уровнях сопровождаются расстройством мочеиспускания, дефекации и половой функции. При поперечном поражении спинного мозга в шейной и грудной частя

Оболочки головного и спинного мозга, Анатомия, физиология, симптомы поражения
Оболочки головного и спинного мозга представляют собой как бы футляр, который покрывает мозг, и состоят из трех листков: твердой (dura mater, pachymeninx), паутинной (arachnoidea) и

Ликворная система головного мозга, физиология и патология ликвородинамики, патологические ликворные синдромы. Диагностические методы
Цереброспинальная жидкость вырабатывается сосудистыми сплетениями желудочков, в основном боковых. Отток ее из вентрикулярной системы осуществляется через отверстия, соединяющие боко

Гипертензионные и гидроцефальный синдромы. Диагностические критерии. Методы параклинической диагностики
Повышение внутричерепного давления возникает чаще всего при опухолях головного мозга, при травме его (чаще закрытой), при хронической водянке, при абсцессах, реже при энцефалитах и

Кровоснабжение головного мозга
Кровоснабжение головного мозга. Осуществляется парными внутренними сонными (а. carotida interna) и позвоночными (а. vertebralis) артериями. Внутренняя сонная артерия берет начало от

Судорожные синдромы, их диагностическая значимость, виды фокальных припадков
-------------- 47. Рентгено – радиологические методы диагностики. Краниография. Ч

Электрофизиологические диагностические методы
Электроэнцефалография – метод исследования функционального состояния головного мозга путем регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровы головы. Регистрац

Частная неврология
1. Цереброваскулярные заболевания– классификация. Сосудистые заболевания нервной системы являются одной из наиболее частых причин летальности и инвалидизац

Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения
Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) являются ранней стадией ХСМН. Для них характерно преобладание субъективных расстройств: эпизодических головных болей, ощущения

Дисциркуляторная энцефалопатия
Клинические проявления. В отличие от НПНМК дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) характеризуется мелкоочаговыми диффузными изменениями в мозге, обусловленными недостаточностью мозгового кровообращени

Нарушения спинального кровообращения
Сосудистое поражение спинного мозга может быть обусловлено рядом факторов. Патология аорты может быть следствием ее атеросклероза или коарктации. Атеросклероз аорты характеризуется

Острые нарушения спинального кровообращения по ишемическому типу
Чаще возникают в нижних отделах спинного мозга, реже – в шейном. Провоцирующие факторы – легкая травма, физическое напряжение, резкое движение, прием спиртных напитков, охлаждение. Развива

Нарушения спинального кровообращения по геморрагическому типу
Клинические проявления. Выделяются следующие клинические формы. 1. Гематомиелия (синдром БроунСекара, сирингомиелический синдром Минора, переднероговой синдром). 2. Гема

Вторичные гнойные менингиты
Этиология и патогенез. Микроорганизм может проникать непосредственно в ЦНС через раневое или операционное отверстие, фистулу либо возможен источник инфекции в крови, ушах, синусах или в других обла

Вирусные менингиты
Острый серозный менингит вызывается различными вирусами. Наиболее часто возбудителями серозных менингитов являются вирус эпидемического паротита и группа энтеровирусов. Известны острый лимфоцитарны

Клещевой энцефалит
Заболевание вызывается фильтрующимся нейротропным вирусом клещевого энцефалита. Передатчиками вируса и резервуаром его в природе являются иксодовые клещи. Вирус попадает в организм человека двумя п

Вторичные энцефалиты
Вторичные энцефалиты наблюдаются при общих инфекциях. 11. Воспалительные заболевания – миелиты. Миелиты:Миелит –

Токсоплазмоз нервной системы
Токсоплазмоз – заболевание, вызываемое простейшим Toxoplasma gondii и приводящее к тяжелому поражению нервной системы и внутренних органов. Человек заражается от домашних животных, чаще вс

Абсцесс головного мозга, эпидурит
Абсцесс головного мога, эпидурит. Абсцесс головного мозга – ограниченное скопление гноя в веществе мозга. Наиболее часто абсцессы являются внутримозговыми, реже –

Травмы головного мозга
Травмы головного мозга Следствием черепномозговой травмы часто бывает повреждение сосудов самого мозга, его оболочек и черепа. Эти сосудистые изменения могут быть чрезвычай

Закрытая черепномозговая травма
Выделяют три основные формы закрытых черепномозговых повреждений: сотрясение (commotio), ушиб (contusio) и сдавление мозга (compressio cerebri). Сотрясение головного мозга.

Травмы спинного мозга
Повреждения спинного мозга. Причины, приводящие к повреждению спинного мозга при травме позвоночника, разнообразны. Ими могут быть травмирование спинного мозга и ег

Опухоли головного мозга
Не только злокачественные опухоли инфильтрируют и разрушают мозг, приводя к гибели больного. Доброкачественные новообразования вследствие их неуклонного роста в ограниченном простра

Опухоли спинного мозга
Опухоли спинного мозга: Спинальные опухоли принято подразделять на первичные и вторичные. В группу первичных опухолей включают новообразования, исходящие из

Амиотрофический боковой склероз
Амиотрофический боковой склероз:Боковой амиотрофический склероз (БАС) – хроническая прогрессирующая болезнь нервной системы неясной этиологии, избирательно поражающ

Дегенеративные заболевания, приводящие к развитию деменции
Дегенегативные заболевания приводящие к развитию деменций: ВИЧассоциированный познавательнодвигательный комплекс.В этот комплекс нарушений, обозначаемый ране

Острые демиелинизирующие заболевания
Острые демиелинизирующие заболевания:Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) – острое воспалительное заболевание центральной нервной системы, характеризующееся остр

Мигрень и другие цефалгии
Мигрень:Мигрень. Особый вид приступообразной головной боли, которая является самостоятельной нозологической формой. Этиология и патогенез. Одним из основны

Лицевые вегеталгии, невралгия тройничного нерва, лицевые боли
Лицевые вегеталгии, невралгия тройничного нерва, лицевые боли:Невралгии – поражение периферического отрезка нерва (ветви или корешка), проявляющееся симптомами разд

Миастении, миастенические синдромы
Миастении, миастенические кризы: Миастения, астенический бульварный паралич (myasthenia gravis pseudoparalitica) характеризуется выраженной слабостью и утомляемостью мышц.

Эпилепсия
Эпилепсия:Эпилепсия – хроническая болезнь, проявляющаяся повторными судорожными или другими припадками, потерей сознания и сопровождающаяся изменениями личности.

Неврозы и вторичные неврологические расстройства
Неврозы и вторичные неврологические расстройства: Невроз – расстройство психической деятельности, спровоцированное психотравмирующим фактором и проявляющее

Невроз навязчивых состояний
Клинические проявления. Невроз навязчивых состояний, или обсессивнофобический невроз, проявляется главным образом непроизвольными, непреодолимо возникающими сомнениями, страхами, пр

Истерический невроз
Истерия – один из видов невроза, который проявляется демонстративными эмоциональными реакциями (слезы, смех, крик), судорожными гиперкинезами, преходящими параличами, потерей чувст

Наследственные и генетически обусловленные заболевания - атоксии
Мозжечковая атаксия Пьера Мари – наследственное дегенеративное заболевание с преимущественным поражением мозжечка и его проводящих путей. Тип наследования аутосомнодоминантный. Возн

В состав теменной доли , не имеющей четкой границы с височной и затылочной долями мозга, входят прежде всего задняя центральная извилина с чувствительными клетками, важная для осуществления функции праксиса, огибающая (или надкраевая) извилина, а также участвующая в осуществлении гностической функции угловая извилина.

При поражении теменной доли , если оно захватывает постцентральный регион и верхнюю теменную долю, наблюдаются:
Неврологические расстройства :
- сенсорное или сенсомоторное нарушение на одной половине тела;
- нижняя квадрантная гомонимная гемианопсия;
- зрительное игнорирование противоположной половины пространства;
- ослабление оптокинетического нистагма в ответ на раздражение, исходящее из противоположной половины поля зрения.

Эпилептические припадки , начинающиеся при поражении теменной доли как чувствительные джексоновские приступы. Они могут сопровождаться судорогами половины тела и поворотом глаз и головы в противоположную сторону. Очаг в парацентральной дольке, расположенной на внутренней поверхности теменной борозды, вызывает парестезии в аногенитальной области и недержание кала и мочи.

Нейропсихические нарушения могут наблюдаться в виде
- нарушения ориентации в пространстве и различения правой и левой сторон;
- тактильной агнозии;
- конструктивной апраксии при поражении доминантного полушария;
- амнестической афазии и дизлексии.

Среди этиологических причин поражения теменных долей мозга следует упомянуть прежде всего:
опухоли (их первым проявлением особенно часто служат эпилептические припадки, вскоре присоединяются признаки повышения внутричерепного давления);
травмы, особенно в случае воздействия внешней силы сбоку;
атрофические процессы в головном мозге (на первый план в этих случаях выступают нейропсихические нарушения);
сосудистые нарушения в зоне кровоснабжения задних ветвей средней мозговой артерии.

Поражение височной доли

На поверхности височной доли находятся участки коры, связанные с функцией понимания речи (зона Вернике в верхней височной извилине), а также с окончанием центральных слухового и обонятельного путей. Задние отделы относятся к лимбической системе. Здесь заканчиваются ассоциативные волокна от сенсорных отделов коры и энтероцептивные афферентные пути вегетативной нервной системы. В задних отделах височной доли проходит также зрительный путь, содержащий волокна от задней половины сетчатки.

При поражении височной доли наблюдаются:
Неврологические нарушения в виде гомонимного выпадения путей зрения, особенно верхняя квадрантная гемианопсия. Центральных нарушений функции обоняния юти слуха (при одностороннем поражении) не обнаруживается. При процессах, распространяющихся в глубину до бледного шара, нарушается координация движений и развиваются непроизвольные хореоатетоидные движения.
Эпилептические припадки часто носят характер психомоторных, возможна вторичная генерализация. Бывают также приступообразные слуховые галлюцинации (при поражении поперечной извилины Гешля), а также вкусовые или обонятельные галлюцинации (поражение крючка).
Психопатологические и нейропсихические расстрой ства в виде нарушения внимания при процессах в средненижних отделах височной доли (гиппокамп), при этом может особенно страдать вербальная память. В дальнейшем развиваются нарушения настроения в виде дисфории и раздражительности, иногда имеют место расторможенность и амнестико-афатические расстройства. Описано также снижение музыкальных способностей и нарушение ощущения времени.

Среди этиологических причин поражения височной доли на первом плане стоят:
опухоли, прежде всего глиобластома, реже менингеомы, например боковая менингеома крыла основной кости;
черепно-мозговая травма, особенно сотрясение при воздействии удара спереди или сзади;
нарушения кровообращения, причем аноксия, в том числе в дородовом периоде, может поражать наиболее чувствительную парагиппокампальную извилину и спустя многолетний латентный период вызывать височные эпилептические (психомоторные) припадки;
абсцессы мозга могут развиваться в височной доле после перелома пирамиды височной кости;
среди атрофических процессов в начале болезни Пика наблюдается более или менее изолированное поражение коры височной доли.

При поражениях височных долей возникают нарушения функций перечисленных анализаторов и эфферентных систем, а расстройства высшей нервной деятельности проявляются дезориентировкой во внешней среде н непониманием речевых сигналов (слуховая агнозия).

При поражениях височных долей двигательные расстройства выражены незначительно или отсутствуют. Часто возникают приступы вестибулярно-коркового системного головокружения. Возможно появление астазии-абазии (как при поражении лобной доли) с тенденцией падения в противоположную сторону. Очаги в глубине височных долей вызывают появление верхнеквадрантной гемианопсии. Основные же симптомы выпадения и раздражения височных долей связаны с нарушением функции анализаторов.

Частыми признаками височной патологии являются галлюцинации и эпилептические припадки с различными аурами: обонятельной (раздражение извилины гиппокампа), вкусовой (очаги рядом с островковой долькой), слуховой (верхние височные извилины), вестибулярной (смыкание трех долей - височной, затылочной, теменной). При поражении медиобазальных отделов часто наблюдаются висцеральные ауры (эпигастральные, кардиальные и др.). Очаги в глубине височной доли могут вызывать зрительные галлюцинации или ауры. Общие судорожные припадки с потерей сознания чаще наблюдаются при локализации очагов в области полюсов височных долей. Иррадиация раздражения в височную зону вызывает пароксизмальные расстройства высшей нервной деятельности.

К числу пароксизмальных нарушений психики при патологии височных долей относятся различные изменения сознания, которые часто определяют как сноподобные состояния. Во время приступа окружающее представляется больным совершенно незнакомым («никогда не виденным», «никогда не слышанным») или наоборот - давно виденным, давно слышанным.

Височный автоматизм связан с нарушениями ориентировки во внешней среде. Больные не узнают улицу, свой дом, расположение комнат в квартире, совершают много внешне бесцельных действий. Связи височных долей с глубинными структурами мозга (в частности, с ретикулярной формацией) объясняют возникновение малых эпилептических припадков при поражении этих долей. Припадки эти ограничиваются кратковременными выключениями сознания без двигательных нарушений (в отличие от малых припадков лобного происхождения).

Височные доли (особенно их медио-базальные отделы) тесно связаны с подбугорьем промежуточного мозга и ретикулярной формацией, поэтому при поражениях височных долей весьма часто возникают вегетативно-висцеральные расстройства, которые будут рассмотрены в разделе о поражениях лимбического отдела мозга.

Поражения височной доли, заднего отдела верхней височной извилины (зона Вернике) вызывают возникновение сенсорной афазии или ее разновидностей (амнестической, семантической афазии). Нередки также расстройства в эмоциональной сфере (депрессия, тревога, лабильность эмоций и другие отклонения). Нарушается и память. W. Penfidd (1964) считает, что височные доли являются даже «центром памяти». Однако функция памяти осуществляется всем мозгом (например, праксис, т. е. «память» на действия, связан с теменными и лобными долями, «память» на узнавание зрительных образов - с затылочными долями). Память при поражении височных долей расстраивается особенно заметно вследствие связей этих долей с многими анализаторами. Кроме того, память человека во многом является вербальной, что также связано с функциями прежде всего височных долей мозга.

Синдромы локальных повреждений височных долей

Амнезия

Клювера-Бюси (Kluver-strongucy) синдром
- зрительная агнозия
- орально-исследовательское поведение
- эмоциональные нарушения
- гиперсексуальность
- уменьшение двигательной активности
- «гиперметаморфоз» (любой зрительный стимул отвлекает внимание)

III. Нижнелатеральные отделы

Доминантное полушарие
- Транскортикальная сенсорная афазия
- Амнестическая (номинальная) афазия
Недоминантное полушарие
- Ухудшение распознавания мимической эмоциональной экспрессии.

IV. Верхнелатеральные отделы

Доминантное полушарие
- «Чистая» словесная глухота
- Сенсорная афазия
Недоминантное полушарие
- сенсорная амузия
- сенсорная апросодия
Билатеральные повреждения
- Слуховая агнозия
- Контралатеральная верхнеквадрантная гемианопсия

Слуховые галлюцинации
Комплексные зрительные галлюцинации

VI. Эпилептические феномены (главным образом нижнемедиальные)

1. Интериктальные проявления (ниже указанные пункты 1 - 6 , плюс а. или б.)

Избыточная аффектация
Склонность к трансцедентальным переживаниям («космическое зрение»)
Склонность к детализации и обстоятельности
Параноидные идеи
Гиперсексуальность
Анормальная религиозность
- Левополушарные эпилептические очаги
1. Склонность к образованию необычных идей
2. Паранойя
3. Чувство предвидения своей судьбы
- Правополушарные эпилептические очаги
1. Эмоциональные нарушения (печаль, приподнятое настроение)
2. Использование защитного механизма отрицания

2. Иктальные проявления

Вкусовые и обонятельные галлюцинации
Зрительные и другие обманы чувств (deja vu, и др.)
Психомоторные припадки (разнообразные височно-долевые парциальные комплексные припадки)
Вегетативные нарушения

I. Нижнемедиальные отделы (амигдала и гиппокамп)

Нарушения памяти (амнезия) относятся к наиболее характерным проявлениям повреждений височной доли, особенно её нижнемедиальных отделов.

Билатеральные повреждения глубоких отделов височной доли (обоих гиппокампов) приводит к глобальной амнезии. При удалении левой височной доли и припадках, исходящих из левой височной доли развивается дефицит вербальной памяти (который всегда становится более заметным при вовлечении гиппокампа). Повреждения правой височной доли приводит к ухудшению памяти преимущественно на невербальную информацию (лица, бессмысленные фигуры, запахи и т.п.).

II. Передний полюс (билатеральные повреждения)

Такие повреждения сопровождаются развитием синдрома Клювера-Бюси. Последний встречается редко и проявляется апатией, безучастностью со снижением двигательной активности, психической слепотой (зрительная агнозия), увеличением сексуальной и оральной активности, гиперактивностью на визуальные стимулы (любой зрительный стимул отвлекает внимание).

III. Нижнелатеральные отделы

Поражения доминантного полушария, приводящие к очагам в левой височной доле у правшей, проявляются симптомами транскортикальной сенсорной афазии. При очаге, расположенном в задних отделах височной области с вовлечением нижнего отдела теменной доли выпадает способность определять «наименование предметов» (амнестическая или номинальная афазия).

Поражение недоминантного полушария, помимо ухудшения невербальных мнестических функций, сопровождается ухудшением распознавания мимической эмоциональной экспрессии.

IV. Верхнелатеральные отделы

Поражение этой области (задний отдел верхней височной извилины, область Вернике) в доминантном полушарии приводит к утрате способности понимать речь («чистая» словесная глухота). В связи с этим выпадает контроль и над собственной речью: развивается сенсорная афазия. Иногда при поражении левого (доминантного по речи) полушария перцепция голоса и дискриминация фонем (идентификация фонем) больше нарушается на правое ухо, чем на левое.

Поражение этих отделов в недоминантном полушарии приводит к нарушению дискриминации невербальных звуков, их высоты и тональности (сенсорная амузия), а также к ухудшению тонкой дискриминации эмоциональной вокализации (сенсорная апросодия).

Билатеральные повреждения обеих первичных слуховых областей (извилина Гешли) может приводить к слуховой агнозии (корковой глухоте). Развивается слуховая агнозия.

Вовлечение зрительной петли (вокруг височного рога бокового желудочка) может вызывать контралатеральную верхнеквадрантную гемианопсию или полную гомонимную гемианопсию. Билатеральные повреждения с вовлечением затылочной ассоциативной коры может вызывать агнозию предметов.

Эстетическая оценка зрительно воспринимаемых объектов может нарушаться при повреждении правой височной доли.

V. Нелокализованные повреждения

Слуховые галлюцинации и комплексные зрительные галлюцинации (также как и обонятельные и вкусовые), а также вегетативные и респираторные симптомы в виде отчётливых клинических знаков наблюдаются в основном в картине ауры эпилептических припадков.

VI. Эпилептические феномены (главным образом нижнемедиальные).

Изменения личности и настроения в качестве стойких интериктальных проявлений у больных с височной эпилепсией отражают влияние либо основного заболевания, которое привело к повреждению височной доли, либо влияние эпилептических разрядов на глубокие лимбические структуры мозга. К таким изменениям относятся: избыточная аффектация, склонность к трансцедентальным переживаниям («космическое зрение»), склонность к детализации и обстоятельности, аффективная ригидность и параноидные идеи, гиперсексуальность, анормальная религиозность. При этом левополушарные очаги в большей степени вызывают идеаторные нарушения, а правополушарные - эмоционально-аффективные.

Иктальные проявления весьма разнообразны. Слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации обычно являются начальным симптомом (аурой) эпилептического припадка. Обонятельная аура может быть также вызвана (реже) лобнодолевым припадком.

Зрительные галлюцинации здесь носят более сложный характер (deja vu и др.), чем при стимуляции зрительной (затылочной) коры.

Очень разнообразны височнодолевые парциальные комплексные припадки. Автоматизмы - неконвульсивные моторные проявления припадков - почти всегда сопровождаются нарушением сознания. Они могут быть персеверативными (больной повторяет ту активность, которую он начал до припадка) или проявляются новыми действиями. Автоматизмы могут быть классифицированы на простые (например, повторение таких элементарных движений как жевание и глотание) и интерактивные. Последние проявляются координированными актами, в которых отражается активное взаимодействие больного с окружающим.

Другим типом припадка является височно-долевой «синкоп». Последний проявляется падением больного как при обмороке (с или без типичной ауры височного припадка). Сознание обычно утрачивается и в постиктальном периоде больной, как правило, спутан или оглушен. В каждом из этих типов автоматизмов пациент амнезирует происходящее во время припадка. Судорожные разряды в таких приступах, как правило, распространяются за пределы височной доли, в которой они начались. Перед моторной активностью в припадке весьма характерен инициальный знак в виде типичного «остановившегося взгляда».

Эпилептические «дроп-атаки» также могут наблюдаться при парциальных припадках вневисочного происхождения или при первично-генерализованных припадках.

Иктальная речь нередко наблюдается при комплексных парциальных припадках. Более чем в 80 % случаев источник разрядов исходит при этом из недоминантной (правой) височной доли. Напротив, постиктальная афазия типична для фокусов в доминантной височной доле.

Дистонические позы в руке или в ноге, контралатеральной соответствующей височной доли, могут наблюдаться при комплексных парциальных припадках. Они предположительно обусловлены распространением судорожных разрядов на базальные ганглии.

Клонические джерки на лице нередко появляются ипсилатерально височному эпилептическому фокусу. Другие соматомоторные проявления височных припадков (тонические, клонические, постуральные), появляющиеся на последующих этапах течения припадка, указывают на иктальное вовлечение других структур головного мозга. Такие припадки часто становятся вторично генерализованными.

Изменения настроения или аффекта типичны для височных припадков. Наиболее частой эмоцией является страх, который может развиваться в качестве первого симптома припадка (типичен для вовлечения амигдалы). В таких случаях он сопровождается характерными вегетативными симптомами в виде бледности, тахикардии, гипергидроза, изменения зрачков и пилоэрекции. Сексуальное возбуждение иногда появляется на ранних фазах припадка.

Всё вышеизложенное можно суммировать и иным способом, указав сначала перечень основных неврологических синдромов повреждения височных долей, а затем перечислив эпилептические феномены, характерные для этой локализации.

А. Перечень синдромов, выявляемых при повреждении правой, левой и обеих височных долей.

I. Любая (правая или левая) височная доля.

Нарушение обонятельной идентификации и дискриминации
Парез контралатеральной нижней части лица при спонтанной улыбке
Дефект поля зрения особенно в виде гомонимной неконгруентной верхнеквадрантной гемианопсии.
Увеличение слухового порога на высокочастотные звуки и слуховое невнимание (inattention) на контралатеральное ухо.
Снижение сексуальной активности.

II. Недоминантная (правая) височная доля.

Ухудшение невербальных мнестических функций
Ухудшение дискриминации невербальных звуков, их высоты и тональности, ухудшение дискриминации эмоциональной вокализации.
Ухудшение дискриминации обонятельных стимулов.
Дефект зрительного восприятия.

III. Доминантная (левая) височная доля.

Ухудшение вербальной памяти
Ухудшение идентификации фонем, особенно правым ухом
Дисномия (dysnomia).

IV. Обе височные доли.

Глобальная амнезия
Синдром Клювера-Бюси
Зрительная агнозия
Корковая глухота.
Слуховая агнозия.

В. Эпилептические феномены, характерные для височной локализации эпилептического фокуса.

I. Передний полюс и внутренняя часть (включая гиппокамп и амигдалу) височной доли.

Эпигастральный дискомфорт
Тошнота
Инициальный «остановившийся взгляд»
Простые (оральные и другие) автоматизмы
Вегетативные проявления (бледность, приливы, урчание в животе, расширение зрачков и др.). Чаще встречаются при эпилептическом очаге в правой височной доле.
Страх или паника
Спутанность сознания
Deja vu.
Вокализация.
Остановка дыхания.

II. Задняя и боковая часть височной доли.

Изменения настроения
Слуховые галлюцинации
Зрительные пространственные галлюцинации и иллюзии.
Иктальная и постиктальная афазия.
Текущая иктальная речь (обычно при фокусе в недоминантном полушарии).
Иктальная или постиктальная дезориентация.
Иктальная остановка речи (эпилептический фокус в нижней височной извилине доминантного полушария).

III. Нелокализуемые эпилептические очаги в височной доле.

Дистонические позы в противоположных конечностях
Уменьшение двигательной активности в противоположных конечностях во время автоматизма.

Поражение височных долей, особенно их базальных отделов, по частоте стоит на втором месте после ушиба лобных долей. Непосредственное прилегание мозга к неровным поверхностям передней и средней черепных ямок обусловливает частоту базально-лобных и базально-височных повреждений. Появление диэнцефальной симптоматики при массивных повреждениях височной доли мозга наблюдается почти как правило. Это повреждения нередко проявляются бурным двигательным возбуждением и беспокойством на фоне общего тяжелого состояния, по выходе из которого удается выявить более четкие височные симптомы.

Характерные для массивных повреждений височной доли мозга психопатологические нарушения с двигательным возбуждением и различными психосенсорными нарушениями в случаях тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы нередко трудно оценить с локальной точки зрения, ибо подобные же явления наблюдаются при тяжелых формах субарахноидальных кровоизлияний, как правило, имеющихся при подобных повреждениях. Конечно, если при этом проявляются афазические явления или перифокальные симптомы со стороны теменной доли мозга, а место приложения травмы соответствует височной доле, то локализовать поражение не представляет трудности. При массивных повреждениях височной доли мозга обычно появляются грубые стволовые симптомы и симптомы поражения диэнпефальной области. На этом прогностически тяжелом фоне оценить симптоматику с точки зрения локализации процесса нередко бывает затруднительным.

Симптоматика поражения височной доли мозга связана с тем, что в ее коре заканчиваются проводящие пути различных сенсорных систем (обоняние, вкус, вестибулярный аппарат, слух, сенсорные аппараты речи и музыки). Из афазических и агностических симптомов в первую очередь следует отметить: при поражении левой нижней височной извилины - явления амнестической афазии, а при поражении среднего и заднего отдела верхней височной извилины - сенсорной афазии с аграмматизмами и парафазиями, при поражении гешлевских извилин - центральную глухоту.

При тяжелых поражениях теменно-височной области левого полушария выявляются афазические, агностические и апрактические расстройства. При поражении коры височной и нижнетеменной долей, имеющей значение в реализации синтеза гностических восприятий, могут наблюдаться нарушение узнавания, понимания речи и письма, специальной ориентировки в пространстве и в собственном теле, психосенсорные, оптические, вестибулярные, слуховые, обонятельно-вкусовые и висцеральные расстройства.

Моторная апраксия свидетельствует о вовлечении в процесс супрамаргинального поля 40, а идеаторная апраксия с наличием агностических компонентов - о поражении более каудальных отделов этого поля. Нарушение двигательной функции в виде апраксии при поражении поля 40 объясняется нарушением существующих связей этого поля с лобно-двигательной корой. При вовлечении в процесс поля 39 может появиться конструктивная апраксия, аграфия и нарушение способности рисовать, т. е. двигательные расстройства, в основе которых лежат нарушения сложных воспринятий. Наряду с этими расстройствами при поражении поля 39 может иметь место акалькулия. Агнозии при поражениях нижнетеменной области проявляются в различных формах (астереогноз, оптическая и пространственная агнозия, агнозия собственного тела и его частей и т. д.).

Вестибулярные головокружения могут сочетаться с оптическими, слуховыми, обонятельными и вкусовыми галлюцинациями и с субъективными и объективными расстройствами восприятия. Базально-височные поражения с вовлечением в процессе гиппокамповой извилины характеризуются нарушениями обоняния и вкуса или обонятельными и вкусовыми галлюцинациями.

При поражении глубинных отделов височной доли и огибающих нижний рог бокового желудочка зрительных волокон развивается частичная или полная гемианопсия.

При более ограниченных очагах геморрагического размягчения в височной доле мозга, особенно при правосторонней локализации, локальная симптоматика может отсутствовать.

Очень легкие нарушения чувствительности по гемитипу, без отчетливой соматической дифференцировки, в тех случаях, где нет основания думать об обширном поражении коры, могут быть следствием ограниченного поражения верхнетеменной доли мозга.

Так называемый интерпариетальный синдром, проявляющийся в виде сочетания нарушения схемы тела и метаморфопсий, считается характерным для поражения интерпариетальной борозды. В основе этих психосенсорных расстройств лежит искажение восприятия собственного тела и окружающего мира. М. О. Гуревич на основании своих анатомических исследований пришел к выводу, что психосенсорные расстройства, составляющие так называемый интерпариетальный синдром, связаны с зонами коры, промежуточными между теменными и затылочными долями. Им описаны случаи появления так называемого интерпариетального синдрома спустя несколько месяцев после закрытой черепно-мозговой травмы, которые автор связывает с нарушениями лимфо- и кровообращения в теменно-затылочной области.

Височная доля – весьма уязвимое анатомическое образование мозга при ЧМТ. На височные доли приходится 35-45% всех случаев очаговых повреждений мозга. Это объясняется особенно частым приложением травмирующего агента к височной области, повреждением височных долей по механизму противоудара почти при любой локализации первичного приложения механической энергии к голове, анатомическими условиями (тонкая чешуя височной кости, расположение основной массы доли в черепной яме, ограниченной костно-дуральными выступами, непосредственное прилегание к стволу мозга; прохождение в височной области наиболее крупных ветвей средней оболочечной и средней мозговой артерии). В результате именно височные доли – «излюбленное» место расположения очагов ушиба, размозжения мозга, внутримозговых гематом; чаще, в других зонах, здесь формируются эпидуральные гематомы; нередко сюда распространяются и субдуральные гематомы.

Семиотика.

Общемозговые симптомы при повреждениях височных долей схожи с таковыми при повреждениях височных долей схожи с таковыми при повреждениях других долей мозга: изменения сознания от умеренного оглушения до глубокой комы; головная боль с тошнотой, головокружением, рвотой; застойные явления на глазном дне; психомоторные вспышки и т.п.

Однако в силу анатомической близости височных долей к оральным отделам ствола и гипоталамуса повышение внутричерепного давления при их очаговых повреждениях может быстрее и резче обусловливать жизненно опасные дислокации мозга. «Амортизирующая» роль значительного слоя вещества мозга, смягчающего воздействие на ствол очаговых повреждений лобных, теменных или затылочных долей здесь много меньше.

В клинической картине эпидуральных гематом, располагающихся над височной долей четко выступают местные оболочечные симптомы в виде сильных головных болей с перкуторной локальной болезненностью над гематомой и притуплением здесь же звука, брадикардией за счет раздражения кровью твердой мозговой оболочки. Рано проявляются анизокория (чаще гомолатеральная) и гемипарез (чаще контралатеральный), обуславливаемые развивающимся ущемлением среднего мозга в отверстии мозжечкового намета.

Поэтому в клиническую картину повреждений височных долей больше, чем при любой иной локализации, вплетаются вторичные стволовые симптомы. В основном, речь идет о смещениях орального отдела ствола в случаях увеличения объема пораженной височной доли – при массивном отеке, очагах размозжения, гематомах, гигромах и т.д. – проникновения крючка гиппокампа в тенториальное отверстие. Промежуточный и средний мозг смещается контрлатерально от патологического очага, травмируется о противоположный край мозжечкового намета, при этом нередко развиваются вторичные дисгемии в стволе и аксональное повреждение проводниковых систем.

Дислокационный среднемозговой синдром при повреждении височной доли проявляет себя анизокорией, вертикальным нистагмом, парезом взора вверх, двусторонними патологическими стопными знаками, гомолатеральными парезами конечностей, за которыми следуют грубые диффузные нарушения мышечного тонуса и угрожающие расстройства жизненно важных функций. Острые дислокации и деформации ствола чрезвычайно опасны для жизни пострадавшего. При подострых или медленно нарастающих дислокациях имеется больше возможностей для их купирования.

Ряд однотипных с медиально-височными вегетативных и висцеральных расстройств встречается и при смещении диэнцефальных структур, при этом также наблюдаются нарушения ритма сна, терморегуляции, сосудистой микроциркуляции; могут развиваться горметонические судороги. Из вторичных симптомов при повреждениях височной доли реже и слабее выражены синдромы моста и продолговатого мозга.

Среди локальных признаков повреждений височных долей доминантного (левого) полушария обращают внимание явления сенсорной афазии – от затруднения понимания сложных оборотов обращенной речи до полной утраты анализа как слышимой, так и собственной речи, что образно обозначается как «словесная окрошка». В промежуточных степенях сенсорной афазии наблюдаются литеральные и вербальные парафазии; дефекты слухо-речевой памяти, опознавания и воспроизведения, сходных по звучанию фонем в слогах и словах, отчуждение смысла слов. При поражении угловой извилины, находящейся на стыке с теменной и затылочной долями, т.е. зоны, интегрирующей слуховую, зрительную и сенсорную афферентацию, развиваются алексия, аграфия, акалькулия. Повреждение аналогичных зон субдоминантного (правого) полушария обусловливает нарушение узнавания и воспроизведения «первосигнальных» звуков – бытовых, уличных, природных шумов, а также знакомых мелодий, интонационного и эмоционального строя речи, что можно проверить, если позволяет общее состояние пострадавшего.

Повреждение задней трети нижней височной извилины служит причиной развития амнестической афазии, хотя этот симптом после ЧМТ может выступать и как общемозговой, особенно у лиц пожилого возраста.

Глубинные травматические процессы (гематомы, контузионные очаги) вызывают контрлатеральную гомонимную гемианопсию: нижневадрантную – при избирательном поражении зрительного пути, идущего над нижним рогом бокового желудочка, и верхнеквадрантную – при поражении этого пути под нижним рогом.

Выраженность контрлатеральных парезов конечностей при повреждениях височной доли зависит от того, насколько они близки к внутренней капсуле.

Часто наблюдаются мелкий спонтанный горизонтальный нистагм, бьющий в сторону поражения, а также явления височной атаксии.

Целая гамма вегетативно-висцеральных симптомов может возникнуть при поражении медиального отдела височной доли, причем не, только при первичном ее повреждении, но и вследствии вклинения в тенториальное отверстие гиппокампа с его крючком в случае объемного увеличения височной доли. Ирритация древней коры обусловливает сбои в регуляции висцеральных и вегетативных функций, что реализуется как субъективными (ощущение тяжести, дискомфорта, слабости, замирания сердца, жара и т.п.), так как и объективными симптомами (нарушение сердечного ритма, ангиозные приступы, метеоризм, гиперемия или бледность покровов и т.п.). Меняется фон психического состояния пострадавшего с преобладанием отрицательных эмоций, чаще по типу скованной депрессии. Наряду с этим могут отмечаться пароксизмы страха, тревоги, тоски, дурных предчувствий. Наиболее заметны для больного нарушения вкуса и обоняния в виде извращенного восприятия и обманов.

Медиально-височные повреждения при ЧМТ особенно в отдаленном периоде нередко проявляются исключительно эпилептическими припадками или их эквивалентами. В качестве последних могут выступать обонятельные и вкусовые галлюцинации, сенсорно-висцеральные пароксизмы, вестибулярные атаки, состояния «раннее виденного»; относительно редки классические «потоки воспоминаний» при височной эпилепсии. Эпилептические приступы возможны и при повреждении конвекситальных отделов височной доли; в качестве эквивалентов или ауры тогда выступают простые либо сложные (с развернутой речью) слуховые галлюцинации.

Диагностика.

Повреждения височной доли базируется на анализе механизма ЧМТ, сочетания первичных очаговых и вторичных дислокационных симптомов. При этом надо помнить, что в условиях экстренной диагностики ЧМТ врачу зачастую не удается распознать повреждение правой (субдоминантой) височной доли, а наличие общемозговых и стволовых симптомов вообще может направить диагноз по ложному пути. Неоценимую помощь дает применение таких современных визуализирующих мозг методов, как КТ и МРТ; при их отсутствии травматический процесс помогает латерализовать эхоэнцефалография. Сохраняют свою ценность рентгенография черепа.