Методики диагностики нарушения слуха. Как расшифровать аудиограмму — подробное руководство от врача Острота слуха проверяется

Дата: 26.06.2020

Современная аудиология располагает множеством методов изучения слуховой функции. Среди них выделяют четыре основные группы методов.
В практике наиболее распространены психоакустические методы аудиометрии, основанные на регистрации субъективного слухового ощущения обследуемых. Но в некоторых случаях психоакустические методы не дают эффекта. Это касается, например, оценки слуховой функции новорожденных детей и детей раннего возраста, умственно отсталых, больных с нарушением психики, определения притворной глухоты и тугоухости, экспертизы инвалидности по слуху, профессионального отбора.
В таких случаях нередко возникает необходимость в применении объективных методов исследования слуха, которые основаны на регистрации биоэлектрических ответов слуховой системы на акустические сигналы, в частности акустического рефлекса внутриушных мышц и слуховых вызванных потенциалов.

Психоакустические методы аудиометрии составляют основу современной аудиометрии. Они предусматривают исследование слуха с помощью живой речи, камертонов и специальных электроакустических приборов - аудиометров. Обследование слуха с помощью речи и камертонов называется акуметрией, а исследование с помощью аудиометров - аудиометрией.

Исследование слуха с помощью живой речи . Для исследования слуха используют шепотную и разговорную речь, а при тяжелых формах тугоухости и глухоты - громкую речь и крик. При исследовании слуха неисследуемое ухо закрывают пальцем, смоченным водой, турундой с вазелином или заглушают шумом от трения провощенной бумагой, трещоткой Барани.
Для стандартизации условий исследования, снижения процентов вариабельных данных рекомендуется проводить исследование слуха шепотной речью после спокойного выдоха - резервным воздухом. В этом случае сила голоса не превышает 35-40 дБ, поэтому расхождения в результатах исследования слуха разными исследователями уменьшаются.
Пациент становится так, чтобы исследуемое ухо было обращено в сторону врача. Исследование начинают с максимального расстояния (5-6 м), постепенно приближаясь к месту, с которого исследуемый может повторить все сказанные ему слова. В условиях JTOP-кабинета, длина которого не превышает 5-6 м, практически невозможно определить точное расстояние восприятия шепотной речи здоровым человеком. Поэтому слух считается нормальным, если исследуемый воспринимает шепотную и разговорную речь с расстояния более 5 м при отсутствии жалоб на снижение слуха.
При отсутствии восприятия шепотной речи или при его снижении переходят к следующему этапу - исследованию восприятия обычной (разговорной) речи. Чтобы сила голоса сохранялась приблизительно постоянной, рекомендуется во время обследования слуха придерживаться старого правила - произносить слова и цифры резервным воздухом после выдоха. В повседневной практике большинство специалистов во время обследования слуха с помощью речи пользуются произвольным набором цифр, например: 35, 45, 86 и т. д.

Исследование слуха с помощью камертонов . Для нужд медицины изготовляют камертоны, настроенные на тон «до» в разных октавах. Камертоны соответственно обозначают латинской буквой «С» (обозначение ноты «до» по музыкальной шкале) с указанием наименования октавы (верхний индекс) и частоты колебаний за 1 с (нижний индекс). Несмотря на то что в последнее время камертоны стали вытесняться современными электроакустическими устройствами, они остаются ценными инструментами для исследования слуха, особенно при отсутствии аудиометров. Большинство специалистов считают достаточным применение камертонов С128 и C42048 для дифференциальной диагностики, поскольку один камертон басовый, а другой - дискантовый. Нарушение восприятия басовых звуков более характерно для кондуктивной тугоухости, дискантовых - для сенсоневральной.
После «запуска» камертона определяют длину восприятия его звучания по воздушной и костно-тканевой проводимости. При обследовании остроты слуха по воздушной проводимости камертон размещают на расстоянии 1 см от ушной раковины, не касаясь кожи и волос. Камертон держат так, чтобы его бранши были перпендикулярны ушной раковине. Через каждые 2-3 с камертон отводят от уха на расстояние 2-5 см, чтобы не допустить развития адаптации к тону или утомлению слуха. При обследовании слуха по костно-тканевой проводимости ножку камертона прижимают к коже сосцевидного отростка.

Исследование восприятия звука по воздушной и костно-тканевой проводимости имеет важное значение для дифференциальной диагностики нарушения функции звукопроводящей и звуковоспринимающей систем. Для этого предложено множество камертональных тестов. Коротко остановимся на опытах, которые явдяются наиболее распространенными.
1. Опыт Вебера . Предусматривает определение стороны латерализации звука. Ножку звучащего камертона С|28 прикладывают к середине темени и спрашивают исследуемого, где он слышит звук - в ухе или голове. В норме и при симметричных нарушениях слуха звук ощущает
ся в голове (латерализация отсутствует). При одностороннем наруше
нии функции звукопроводящего аппарата звук латерализируется в сто
рону больного уха, а при двустороннем нарушении - в сторону более пораженного уха. При одностороннем нарушении функции звуковоспринимающего аппарата звук латерализируется в сторону здорового уха, а при двустороннем - в сторону уха, которое лучше слышит.

2. Опыт Ринне . Суть исследования состоит в определении и сопоставлении продолжительности восприятия камертона Ср8 по воздушной и костно-тканевой проводимости. Звучащий камертон С,8 ставят на сосцевидный отросток. После того как пациент перестает слышать звук, камертон подносят к ушной раковине, определяя, слышит ли пациент звук. В норме и при нарушении функции звуковосприятия воздушная проводимость преобладает над костной. Результат оценивается как положительный («Ринне+»). При нарушении функции звукопрове- дения костная проводимость не изменяется, а воздушная - укорачивается. Опыт оценивается как отрицательный («Ринне-»). Таким образом, опыт позволяет в каждом конкретном случае дифференцировать поражение звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов.
3. Опыт Бинга . Звучащий камертон С|28 размещают на коже сосцевидного отростка, при этом исследователь на стороне исследуемого уха поочередно пальцем открывает и закрывает наружный слуховой проход. В норме и при нарушении функции звуковосприятия, когда слуховой проход закрыт, звук будет восприниматься как более громкий - опыт положительный («Бинг+»), Если есть поражение функции звукопроведения, закрытие слухового прохода не влияет на громкость звука - опыт отрицательный («Бинг-»).
4. Опыт Федеричи . Сравнивают результаты восприятия звука камертона С128, ножку которого поочередно устанавливают то на коже сосцевидного отростка, то на козелке. В норме и при условии поражения звуковоспринимающего аппарата звук камертона, установленного на козелке, воспринимается как более громкий, что может расцениваться как положительный опыт. Обозначается такой результат «К>С», т. е. восприятие с козелка громче, чем с сосцевидного отростка. При нарушении функции звукопроведения (отосклероз, разрыв барабанной перепонки, отсутствие цепи слуховых косточек и т. п.) камертон с козелка слышен хуже, чем с сосцевидного отростка, - опыт отрицательный.
5. Опыт Швабаха . Ножку камертона С,28 ставят на сосцевидный отросток и определяют время восприятия его звучания. Уменьшение времени восприятия характерно для сенсоневральной тугоухости.
6. Опыт Желле . Ножку камертона С]28 ставят на сосцевидный отросток, а в наружном слуховом проходе сгущают и разрежают воздух путем нажатия на козелок и его отпускания. Это приводит к колебаниям основания стремени и изменению восприятия звука. Он становится более тихим при сгущении воздуха и более громким при разрежении. Если основание стремени неподвижно, звук не меняется. Такое бывает при отосклерозе.

Исследование слуха камертонами на сегодняшний день используют для ориентировочного проведения дифференциальной диагностики поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата.

Исследование слуха с помощью аудиометра . В настоящее время основным методом определения слуха является аудиометрия, т. е. исследование слуха с помощью электроакустического аппарата, называемого аудиометром. Аудиометр состоит из трех основных частей: 1) генератора разных акустических сигналов (чистых тонов, шума, вибрации), которые могут восприниматься ухом человека; 2) регулятора УЗД сигнала (аттенюатора); 3) излучателя звуков, трансформирующего электрические сигналы в акустические путем передачи звуковых колебаний к исследуемому через воздушные и костные телефоны.
С использованием современных клинических аудиометров исследуют слух методами тональной пороговой, тональной надпороговой и речевой аудиометрии.
Тональная пороговая аудиометрия предназначена для исследования порогов слуховой чувствительности к тонам фиксированных частот (125-10 000 Гц). Тональная надпороговая аудиометрия позволяет оценить функцию громкости, т. е. способность слуховой системы воспринимать и распознавать сигналы надпороговой силы - от тихих до максимально громких. Речевая аудиометрия обеспечивает получение данных о порогах и возможностях распознавания исследуемых речевых сигналов.

Тональная пороговая аудиометрия . Первым этапом аудиометрии является измерение слуховой чувствительности - слуховых порогов. Порог восприятия тона - это минимальная интенсивность акустического сигнала, при которой возникает первое ощущение звука. Изменяя частоту и силу звука с помощью специальных устройств, размещенных на панели аудиометра, исследователь определяет тот момент, в который исследуемый услышит едва ощутимый сигнал. Передача звука от аудиометра к пациенту осуществляется с помощью головных телефонов воздушной проводимости и костного вибратора. При появлении звука исследуемый сигнализирует об этом нажатием на выносную кнопку аудиометра, зажигается сигнальная лампочка. Сначала определяются пороги восприятия тонов по воздушной проводимости, а затем - по костно-тканевой. Результаты исследования порогов восприятия звука наносят на бланк аудиограммы, где на оси абсцисс обозначены частоты в герцах, а на оси ординат - интенсивность в децибелах. При этом пороги восприятия тонов по воздушной проводимости обозначаются точками и соединяются сплошной линией, а пороги восприятия по костно-тканевой проводимости - крестиками, которые соединяют пунктирной линией. Показателем нормального слуха считается отклонение порогов восприятия тонов от нулевой отметки аудиограммы в пределах до 10-15 дБ на каждой из частот.
Показатели восприятия звуков, проведенных воздушным путем, характеризуются состоянием звукопроводящего аппарата, а показатели восприятия звуков, проведенных через кость, - состоянием звуковоспринимающей системы. При нарушении звукопроводящего аппарата кривые восприятия тонов по воздушной и костно-тканевой проводимости не совпадают и размещаются на некотором расстоянии друг от друга, образуя костно-воздушный интервал. Чем больше этот интервал, тем значительнее поражение звукопроводящей системы. В случае полного повреждения системы звукопроведения максимальная величина костно-воздушного интервала составляет 55-65 дБ. Образец тональной пороговой аудиометрии при нарушении функции звукопроведения представлен на рис. 11, а (см. вклейку). Наличие костно-воздушного интервала всегда свидетельствует о нарушении звукопроведения или кондуктивном типе поражения слуха. Если показатели порогов слуха по воздушной и костно-тканевой проводимости повышены в одинаковой степени, а кривые размещены рядом (т. е. костно-воздушный интервал отсутствует), то такая аудиограмма свидетельствует о нарушении функции звуковоспринимающего аппарата (см. вклейку, рис. 11, б). В случаях неравнозначного повышения порогов восприятия тонов по воздушной и костно-тканевой проводимости с наличием между ними костно-воздушного интервала констатируют комбинированное (смешанное) нарушение функций звукопроводящей и звуковоспринимающей систем (см. вклейку, рис. 11, в). Оценивая состояние слуха у пожилых людей, полученную кривую костно-воздушного звукопроведения следует сопоставлять с возрастной нормой слуха.

Рис. 12. Варианты кривых разборчивости речевых тестов: 1 - поражение звукопроводящего аппарата или ретрокохлеарных отделов преддверно-улитко- вого органа; 2 - поражение звуковоспринимающего аппарата (спирального органа) с нарушением функции громкости; 3 - замедленное нарастание разборчивости речи при так называемой корковой тугоухости

Тональная надпороговая аудиометрия . Пороговая аудиометрия определяет состояние слуховой чувствительности, но не дает представления о способности человека воспринимать различные звуки сверхпороговой интенсивности в реальной жизни, в том числе звуки речи. Известны случаи, когда нормальная разговорная речь не воспринимается или воспринимается плохо из-за дефектов слуха, а громкая - не переносится из-за неприятного болезненного ощущения громких звуков (слуховой дискомфорт). В 1937 г. американский ученый Фоулер (Е.Р. Fowler) выявил, что при патологических изменениях в спиральном органе развивается повышенная чувствительность уха к громким звукам. При этом ощущение громкости при усилении звука нарастает быстрее по сравнению со здоровым ухом. Это явление Fowler назвал феноменом выравнивания громкости (loudness recruitment ). В отечественной литературе такое состояние описано как феномен ускоренного нарастания громкости. Как правило, этот феномен обнаруживают при повреждении спирального органа. Нарушение функции звуковосприятия за пределами кохлеарных структур не сопровождается таким явлением.

В настоящее время в надпороговой аудиометрии наиболее распространенными являются следующие методики: 1) выявление феномена выравнивания с помощью дифференциального порога восприятия силы звука (ДПВСЗ) в модификации Е. Luscher; 2) определение индекса чувствительности к кратковременным усилениям интенсивности (SISI-тест); 3) определение уровня слухового дискомфорта.
Исследование ДПВСЗ основывается на определении способности исследуемого различать минимальные изменения силы тестирующего тона. Измерения проводят на клинических аудиометрах, которые оснащены специальными устройствами, позволяющими воссоздавать колебательный тон при изменении его интенсивности от 0,2 до 6 дБ. Пробу можно проводить на разных частотах тон-шкалы аудиометра, но практически ее выполняют на частотах 500 и 2000 Гц при интенсивности тестирующего тона 20 или 40 дБ над порогом восприятия. ДПВСЗ у людей с нормальным слухом при интенсивности сигнала над порогом слуха 20 дБ составляет 1,0-2,5 дБ. У лиц с явлениями феномена выравнивания (положительный рекруитмент) изменение громкости звука воспринимается при меньшей интенсивности тона: ДПВСЗ колеблется в них от 0,2 до 0,8 дБ, что свидетельствует о поражении спирального органа внутреннего уха и нарушении функции громкости. При условии поражения звукопроводящего аппарата и слухового нерва величина дифференциального порога не изменяется по сравнению с нормой, а при поражении центральных отделов звукового анализатора - увеличивается до 6 дБ.

Одной из модификаций определения ДПВСЗ является SISI -тест (Short Increment Sensitivity Index - индекс чувствительности к кратковременным усилениям интенсивности ). Тест выполняется следующим образом. В ухо обследуемого подают ровный тон частотой 500 или 2000 Гц интенсивностью 20 дБ над порогом восприятия. Через определенные промежутки времени (3-5 с - в зависимости от типа аудиометра) звук автоматически усиливается на 1 дБ. Всего подается 20 приростов. Затем вычисляют индекс малых приростов интенсивности (ИМПИ), т. е. проценты слышных усилений звука. В норме при нарушениях звукопроводящего аппарата и ретрокохлеарных отделов звукового анализатора индекс составляет 0-20 % утвердительных ответов, т. е. исследуемые практически не дифференцируют прироста звука. Если поражен спиральный орган, SISI-тест составляет 70-100 % ответов (т. е. больные различают 14-20 усилений звука).

Следующим тестом надпороговой аудиометрии является определение порогов слухового дискомфорта . Пороги измеряют по уровню интенсивности тестирующих тонов, при которых звук воспринимается как неприятно громкий. В норме пороги слухового дискомфорта на низко- и высокочастотные тоны равны 70-85 дБ, на среднечастотные - 90-100 дБ. При поражении звукопроводящего аппарата и ретрокохлеарных отделов слухового анализатора ощущения слухового дискомфорта не достигается. Если поражены волосковые клетки, пороги дискомфорта повышаются (динамический диапазон слуха суживается).
Резкое сужение динамического диапазона (до 25-30 дБ) ухудшает восприятие речи и часто является препятствием для слухопротезирования.
Речевая аудиометрия. Тональная аудиометрия дает представление
о качестве восприятия чистых тонов, исследование разборчивости речи - о функции звукового анализатора в целом. Поэтому оценка состояния слуховой функции должна базироваться на результатах исследования как тональных, так и речевых сигналов.
Речевая аудиометрия характеризуется социальной адекватностью слуха, ее основной целью является определение процентов разборчивости речи при разных УЗД речевых сигналов. Результаты речевой аудиометрии имеют большое значение для дифференциальной и топической диагностики, выбора тактики лечения, оценки эффективности слуховой реабилитации, решения ряда вопросов профотбора и экспертизы.
Исследования осуществляются с использованием аудиометра и подключенного к нему магнитофона. Магнитофон обеспечивает воспроизведение слов с ферромагнитной ленты, а аудиометр - усиление их до необходимого уровня и подачу к уху исследуемого посредством воздушного и костного телефонов. Результаты оцениваются по количеству распознанных исследуемым слов в одной группе. Поскольку группа содержит 20 слов, то значение каждого отдельного слова составляет 5 %. В практике измеряют четыре показателя: 1) порог недифференцированной разборчивости речи; 2) порог 50 % разборчивости речи; 3) порог 100 % разборчивости речи; 4) процент разборчивости речи в пределах максимальной интенсивности аудиометра. В норме порог недифференцированной разборчивости речи (порог ощущения - 0-уровень) составляет 7-10 дБ, 50 % порог разборчивости - 20-30 дБ, 100 % порог разборчивости - 30-50 дБ. При подаче речевых сигналов максимальной силы, т. е. на границе возможностей аудиометра (100-110 дБ), разборчивость речи не ухудшается и сохраняется на 100 % уровне. Кривые разборчивости речевых таблиц на украинском языке у лиц с нормальным слухом и у больных с нарушением функции звукопроведения (кондуктивная тугоухость) и звуковосприятия (сенсоневральная тугоухость) представлены на рис. 12.

При патологическом состоянии слуховой системы показатели речевой аудиометрии отличаются от нормы. Если поражен звукопроводящий аппарат или ретрокохлеарные отделы слухового анализатора, то кривая нарастания разборчивости речи при усилении УЗД акустических сигналов идет параллельно кривой в норме, но отстает от нее на величину средней потери тонального слуха (дБ) в диапазоне речевых частот (500-4000 Гц). Например, если потеря слуха при тональной аудиометрии составляет 30 дБ, то исследуемая кривая разборчивости речи будет сдвинута вправо от кривой нормы на 30 дБ, сохраняя при этом ее точную конфигурацию (рис. 12, 1). Если поражен звуковоспринимающий аппарат и имеются признаки феномена выравнивания, т. е. нарушена функция громкости, 100 % разборчивость речи не наступает, а после достижения своего максимума дальнейшее увеличение интенсивности сигнала сопровождается ухудшением разборчивости речи, т. е. отмечается известный феномен парадоксального падения разборчивости (ППР), характерный для слуховой патологии с нарушенной функцией громкости. В таких случаях кривая разборчивости речи напоминает форму крючка (рис. 12, 2). У пожилых людей с нарушениями ЦНС и поражением коркового отдела слухового анализатора (корковая тугоухость) нарастание разборчивости речи замедляется, кривая приобретает патологический вид и, как правило, даже при максимальном УЗД речевых сигналов (110-120 дБ) 100 % разборчивости речи не достигается (рис. 12, 5).

Объективная аудиометрия. Психоакустические методы исследования функции звукового анализатора в большинстве случаев позволяют достоверно определить характер и степень нарушения слуха. Но эти методы недостаточны или совсем неэффективны для исследования слуха у детей раннего возраста, лиц с нервно-психическими нарушениями, умственно отсталых, эмоционально неуравновешенных, симулирующих глухоту при судебно-медицинских исследованиях и т. п.
Определить состояние слуховой функции в таких случаях можно путем использования методов так называемой объективной аудиометрии. Ее основу составляют безусловные рефлексы (вегетативные, двигательные и биоэлектрические), возникающие в организме человека под воздействием разных акустических стимулов независимо от субъективных ответов исследуемого, его воли и желания.
В настоящее время среди многих средств и методов объективного исследования слуховой функции в клинической практике чаще всего используется акустическая импедансометрия и регистрация слуховых вызванных потенциалов.
Акустическая импедансометрия основывается на измерении акустического сопротивления (импеданса), которое оказывают звуковой волне структуры среднего уха, передающие ее улитке. Акустический импеданс (АИ) среднего уха имеет ряд составных частей - сопротивление наружного слухового прохода, барабанной перепонки, цепи слуховых косточек, функцию внутриушных мышц.
Многочисленными исследованиями установлено, что патология среднего уха существенно изменяет величину АИ по сравнению с нормой. По характеру изменений АИ можно объективно охарактеризовать состояние среднего уха и функцию внутриушных мышц. Так, повышенный АИ наблюдают при остром среднем отите, рубцовых изменениях барабанной перепонки, фиксации цепи слуховых косточек, наличии секрета в барабанной полости, нарушении вентиляционной функции слуховой трубы. Значение АИ снижается при разрыве цепи слуховых косточек. В аудиологической практике результаты АИ оцениваются по данным акустического рефлекса тимпанометрии.
Тимпанометрия (ТМ) основывается на регистрации сдвигов АИ в процессе искусственно созданного перепада давления воздуха в герметически закрытом наружном слуховом проходе. При этом изменения давления составляют ±100-200 мм вод. ст. Известно, что давление воздуха в наружном слуховом проходе здорового человека равняется давлению воздуха в барабанной полости. При неодинаковом давлении воздуха в среднем ухе и наружном слуховом проходе повышается акустическое сопротивление барабанной перепонки и соответственно увеличивается АИ. Динамику изменений АИ при перепаде давления воздуха в наружном слуховом проходе можно записать графически в виде тимпанограммы.
В норме тимпанограмма по форме напоминает перевернутую букву «V», вершина которой соответствует атмосферному давлению воздуха (давление 0) в наружном слуховом проходе. На рис. 13 представлены основные типы тимпанограмм, характерные для различных состояний среднего уха.
Тимпанограмма типа А соответствует нормальной функции среднего уха, давление в наружном слуховом проходе равно атмосферному.

Рис. 13. Варианты тимпанометрических кривых и их обозначения (поJ. Jerger, 1970): 1- тип А (норма); 2 - тип В (перфорация барабанной перепонки, секреторный средний отит); 3 - тип С (дисфункция слуховой трубы); 4 - тип Ad (разрыв цепи слуховых косточек); 5 - тип /4s (отосклероз); 6 - тип D (адгезивный отит)
Тип В свидетельствует о незначительных изменениях АИ при перепадах давления воздуха в наружном слуховом проходе; наблюдается при секреторном отите, при наличии экссудата в барабанной полости.
Тип С характеризуется нарушением вентиляционной функции слуховой трубы с наличием отрицательного давления в полости среднего уха.
Тип D определяется раздвоением верхушки тимпанограммы на два пика в области, близкой к нулевому давлению, что происходит при деструктивных изменениях барабанной перепонки (атрофия, рубцы).
Тип Ad - внешне кривая напоминает тимпанограмму типа А, но имеет очень высокую амплитуду, за счет чего верхушка выглядит срезанной; этот тип определяется в случае разрыва цепи слуховых косточек.
Тип As - напоминает тимпанограмму типа А, но с очень низкой амплитудой, наблюдается при анкилозе стремени (отосклероз).

Акустический рефлекс (АР) - один из защитных рефлексов человека, физиологическое назначение которого заключается в защите структур внутреннего уха от повреждения сильными звуками. Дуга этого рефлекса образуется благодаря наличию ассоциативных связей между слуховыми ядрами верхнеоливарного комплекса и двигательными ядрами лицевого нерва. Последний иннервирует не только мышцы лица, но и стременную мышцу, сокращение которой ограничивает движение цепи слуховых косточек, барабанной перепонки, резко повышая акустическое сопротивление среднего уха. Следует отметить, что этот рефлекс возникает как на стороне раздражения (ипсилате- ральной), так и на противоположной (контрлатеральной) стороне благодаря наличию перекреста проводниковых путей слухового анализатора.
Основными диагностическими критериями АР являются величина его порога, характер надпороговых изменений при разных условиях надпороговой стимуляции и латентный период.

Для исследования АР используют специальную аппаратуру - импедансометры . В норме сокращение внутриушных мышц наступает при интенсивности звуковых раздражителей 70-85 дБ над порогом слуха. Образец записи АР в зависимости от уровня звукового давления (УЗД) акустического стимула представлен на рис. 14. Условием для регистрации АР являются тимпанограммы типа А или As и потеря слуха не превышающая 50 дБ УЗД.

Рис. 14. Запись акустического рефлекса здорового человека при акустической стимуляции уха полосным шумом (100-4000 Гц) разной длительности и интенсивности: 1 - кривая акустического рефлекса; 2 - величина звукового давления акустического раздражителя в децибелах; 3 - указатель времени (в миллисекундах); а - порог акустического рефлекса; б и в - изменение амплитуды рефлекса и его длительности при увеличении звукового давления и длительности акустического стимула

При патологическом состоянии среднего уха защитный механизм АР нарушается. При этом АР изменяется по сравнению с нормой. Полученные данные применяются в практике аудиометрии для улучшения дифференциально-топической диагностики заболеваний органа слуха.
Регистрация биоэлектрических реакций - слуховых вызванных потенциалов (СВП), возникающих в ответ на звуковые раздражители, является распространенным методом объективной аудиометрии.

Выделение и суммация СВП на фоне спонтанной биоэлектрической активности слуховой системы и биопотенциалов других стволовомозговых структур осуществляется с помощью специальных электроакустических устройств, основу которых составляет ЭВМ с быстродействующими аналого-цифровыми преобразователями.
Использование компьютеров для исследования слуховой функции с помощью записи СВП получило за границей название ERA (evoked response audiometry), т. e. аудиометрия вызванных ответов, или компьютерная аудиометрия. Выявлены разные компоненты СВП. По месту локализации соответствующего электрода в клинической аудиологии принято различать улитковые (электрокохлеография) и мозговые (вертекс-потенциалы) СВП.

Рис. 15. Схематическое изображение слуховых вызванных потенциалов (noT.W. Picton и соавт., 1974): 1 - коротколатентные; 2-среднелатентные; 3 - длиннолатентные

При электрокохлеографии активный электрод размещают на медиальной стенке барабанной полости в области мыса (promontorium). При регистрации мозговых СВП активный электрод закрепляют в области темечка (vertex),а заземленный - на коже сосцевидного отростка. К улитковым СВП относятся микрофонный и суммационный потенциалы, потенциал действия слухового нерва; к мозговым - биопотенциалы кохлеарных ядер, стволово-мозговых нейронов, активность слуховой зоны коры большого мозга.

СВП по времени их возникновения подразделяют на три основные группы: коротко-, средне- и длиннолатентные. Коротколатентные СВП являются наиболее ранними: они возникают в первые 10 мс после действия акустического стимула, отражают реакцию волосковых клеток спирального ганглия и периферических окончаний волокон слухового нерва. В составе коротколатентных СВП различают ряд компонентов (волн), обозначаемых римскими цифрами. Волны отличаются друг от друга локализацией, амплитудой вызванных потенциалов и латентным периодом их возникновения. На рис. 15 приведено схематическое изображение записей СВП здорового человека. В группе коротколатентных СВП волны I-II характеризуют электрическую активность улитки и слухового нерва, волны III-IV - ответы нейронов верхнеоливарного комплекса, ядер латеральной петли и нижних бугорков четверохолмия. Время возникновения среднелатентных СВП составляет от 8-10 до 50 мс после начала звукового раздражения, длиннолатентных - от 50 до 300 мс.

Компоненты, входящие в состав средне- и длиннолатентных СВП, обозначаются соответственно латинскими буквами Р и N. Происхождение среднелатентных СВП до настоящего времени не определено. Допускается, что эта группа биопотенциалов имеет не столько интракраниальное (мозговое), сколько экстракраниальное происхождение, обусловленное миогенными реакциями (постуральными, височными, шейными и т. п.). Поэтому среднелатентные СВП значительного распространения в клинической практике не имели. Длиннолатентные СВП, с точки зрения большинства исследователей, характеризуют электрическую активность слуховой зоны коры большого мозга.
Сопоставление количественных значений латентного периода и амплитуды волн (пиков) СВП позволяет объективно определить заболевание периферического и центрального отделов звукового анализатора, в частности звукопроводящих систем, звуковоспринимающего аппарата улитки, невриному слухового нерва, патологические изменения ядер ствола мозга и слуховых корковых структур.
Компьютерная аудиометрия является перспективным и очень ценным методом клинической диагностики нарушений слуха, выявления симуляции и агравации притворной глухоты и тугоухости.

Орган слуха относится к одному из основных анализаторов, которые обеспечивают связь человека с внешней средой. Существует множество различных проблем и нарушений. Однако соответствующая терапия может быть подобрана только после проведения полного комплексного обследования, которое обязательно проводится под контролем специалиста.

Существуют самые различные методы исследования слуха, благодаря которым вполне возможно определить наличие проблемы, а также провести корректное лечение, которое позволит избавиться от имеющихся проблем.

Формирование органов слуха

Формирование слухового аппарата происходит примерно на 7 неделе развития ребенка, и к концу 20 неделе он уже полностью сформирован. Становление его функциональных возможностей происходит постепенно. Ребенок сразу после рождения слышит только очень громкие звуки, а затем постепенно, начиная с возраста 3 месяцев, он может воспринимать более слабые звуки, особенно реагируя на голоса родителей.

В возрасте примерно 6 месяцев, если ребенок хорошо слышит, то он старается отыскать Также в этом возрасте появляется заинтересованность музыкой. Когда малышу исполняется 9 месяцев, то он может различать голоса своих родных, узнавать бытовые шумы и звуки, а также начинает реагировать при обращении к нему.

Затем происходит постепенное формирование речи. Малыш начинает выполнять данные ему поручения, отвечать на вопросы и повторять название вещей.

Основные виды диагностики

Существуют самые различные методы исследования слуха, позволяющие своевременно определить возможные нарушения, что позволит избежать множества проблем. Изначально диагностика проводится с ознакомлением жалоб больного, а также изучением истории развития заболевания. Методы исследования слуха при различных состояниях значительно различаются между собой. Во многом это зависит от особенностей протекания болезни, а также возраста пациента.

В диагностике различают субъективные и объективные методы исследования слуха. Они одинаково применяются для людей различного возраста, однако обследование у детей имеет свои определенные особенности. Детям в самом раннем возрасте для оценки общего слухового восприятия доктора назначают различные рефлекторные методики.

Безусловнорефлекторный способ

Достаточно распространенным методом исследования слуха является безусловнорефлекторный, который основывается на реагировании на звуковой раздражитель. Подобная реакция образуется без дополнительных подготовок. К ней относятся такие рефлексы, как:

усиленное мигание, активность век в ответ на звук;
расширение зрачка;
глазодвигательный и сосательный рефлекс;
повышение частоты сердцебиения и дыхания.

Все эти проявления со стороны малыша можно считать положительными, если они повторяются 3 раза на звуковой раздражитель. Помимо этого, в ответ на достаточно громкий звуковой раздражитель у малыша может возникать испуг, пробуждение, замирание, а также появляется мимика на лице.

Несмотря на всю доступность и простоту применения, подобная методика имеет определенные недостатки, в частности такие, как:

для каждого ребенка характерна своя собственная реакция на применяемый раздражитель;
при повторном тестировании отмечается уменьшение рефлекса;
недостаточно хорошая выявляемость нарушений слуха.

Подобный метод исследования слуха у детей может быть недостаточно информативным при наличии сопутствующих патологий нервной системы.

Условнорефлекторный способ

Условнорефлекторный метод исследования органа слуха применяется только в детском возрасте от года до 3 лет, так как в более старшей возрастной группе у ребенка уже нет прежней заинтересованности. А у малышей до года отмечается высокая степень утомляемости. Основывается подобная методика на возникновении условного рефлекса на фоне имеющихся безусловных рефлексов, в частности таких, как пищевой и оборонительный.

Наиболее часто у детей появляются мигательная, зрачковая и сосудистая реакции. Подобный метод имеет определенные недостатки, в частности, при частом повторении рефлекс начинает постепенно угасать, поэтому невозможно совершенно точно определить порог слышимости. У детей, имеющих психические нарушения, подобный вид диагностики достаточно затруднен.

К достаточно хорошим субъективным методам исследования слуха относят тональную аудиометрию, однако так как она применяется для детей старше 7 лет, то среди младшей группы большое распространение получила игровая аудиометрия. Проводят ее в возрасте ребенка старше 3 лет. Малышу показывают игрушку или картинку, дополнительно подкрепляя это действие звуковым сигналом. В результате у детей вырабатывается определенная реакция на условный сигнал.

Чтобы предотвратить угасание рефлекса, обязательно нужно проводить замену картинок или игрушек. Громкость звукового сигнала тоже нужно снижать. Полученные данные позволяют оценить остроту слуха и интенсивность звука, что позволяет оценить слуховую проводимость.

Субъективная оценка

Начиная с 2 летнего возраста, допустимо применять субъективные методы исследования слуха, точно такие же, как и для взрослых. Однако это возможно только в случае, если малыш приступил к освоению речи, и он уже может повторять слова и указывать на их изображения на картинках. Помимо этого, можно проводить исследование в виде шепотной речи.

Подобный способ диагностики основывается на умении человека легко распознавать речевые сигналы, находясь на определенном расстоянии от источника звука. Обычно для проведения исследования применяют двузначные числа или специально подобранные короткие слова. Если же у человека отмечается несколько искаженное восприятие произносимых фраз, но при этом сохраняется достаточно хорошее понимание звуков, то можно говорить о наличии нарушений в области слухового центра.

Исследование органов слуха у новорожденных

В период новорожденности в основном проводится исследование органов слуха при помощи скрининга, а также комплексное, профессиональное обследование ребенка при наличии нарушений. При выборе метода обследования, нужно учитывать такие критерии, как:

высокая чувствительность;
неинвазивность;
специфичность;
быстрота и легкость выполнения.

Существует несколько различных современных методов исследования слуха у новорожденных и в период раннего развития, к которым нужно отнести такие, как:

изучение реакции;
поведенческая аудиометрия;
отоакустическая эмиссия.

Обследование проводится путем изучения определенной реакции новорожденного на внешнее акустическое раздражение. При этом доктор фиксирует все рефлексы. К методам исследования органа слуха относится поведенческая аудиометрия. Она основывается на возникновении реакции ориентирования после полного устранения безусловных рефлексов. Это происходит в возрасте примерно 5 месяцев. При проведении обследования изучается характерная реакция ребенка на звуки. Обрабатывать полученные данные должен только квалифицированный специалист.

В качестве скрининга применяется методика регистрации отоакустической эмиссии. Это связано с тем, что у новорожденного ребенка она имеет большую высоту амплитуды, так как у малыша наблюдается незрелость внутреннего уха и небольшой слуховой проход. Все это обуславливает надежность и легкость проведения исследования. Оно проводится во время сна малыша и дает возможность оценить состояние клеток, расположенных снаружи. Недостатком подобного исследования является невозможность выявления некоторых проблем со слухом.

При проведении всех этих исследований в более старшем возрасте, нужно помнить то, что взрослые ребята имеют более чуткий сон, чем новорожденные. При повышении возраста ребенка актуальность проблемы еще больше возрастает. Поэтому возрастной период до 2 лет считается наиболее сложным в проведении диагностики.

Дополнительные затруднения вызывает невозможность установление психологического контакта с ребенком и надобность применения медикаментозных средств для проведения исследования.

до 2 лет

Ранняя комплексная диагностика и последующая коррекция нарушения слуха очень важна для развития требуемых коммуникативных возможностей малыша. Если в анамнезе были определены предрасполагающие факторы риска, то в возрасте примерно 3 месяцев нужно провести аудиометрию, которая относится к современным методам исследования слуха ребенка. Тревога у родителей может возникнуть по поводу возможной глухоты и может появиться в том случае, если малыш совершенно никак не реагирует на звучание голоса или привычные для домашней обстановки шумы.

Наблюдения родителей в ранний период развития очень важны, и все возникающие подозрения их относительно слуха должны тщательно проверяться. Специальные методики аудиометрии в основном применяются аудиологом, помогают оценить возможности малыша с момента его рождения. В таких тестах обязательно учитываются психологические реакции на звуковые стимуляторы с определенной интенсивностью.

У детей до 6 месяцев аудиометрические тесты включают в себя электрофизические методы исследования слуха, что позволит дать надежную оценку общего слухового восприятия. Подобное тестирование можно проводить уже в первые дни жизни ребенка. Если имеется подозрение на наличие нейросенсорной глухоты, то нужно провести поведенческие тесты, чтобы можно было правильно подобрать слуховой аппарат.

В возрасте 12 месяцев и старше применяются методы исследования слуха речью. Для этого ребенку предлагают в ответ на обращение к нему указать на части тела или определенные предметы. Однако при помощи подобного обследования можно получить количественную оценку порога восприятия речи.

Особенности исследование слуха у детей старше 2 лет

В некоторых случаях могут применяться объективные методики исследования слуха, которые не требуют непосредственного участия ребенка. Они могут проводиться во время сна малыша или когда он находится под наркозом. Однако зачастую для проведения обследования применяются речевые методики, так как в этом возрасте уже можно установить с малышом эмоциональный контакт, вызвать интерес к исследованию при помощи специальных психологических приемов.

Успех процедуры в таком случае во многом зависит от фантазии доктора. При достаточно высоком уровне основного психомоторного развития ребенка и достаточно хорошем контакте с ним, возможно проведение речевого метода исследования слуха. У детей с нарушением слуха для точной постановки диагноза может дополнительно использоваться тональная аудиометрия.

Таким образом, в этом возрасте малыш вовлекается в игровой процесс, в течение которого происходит фиксирование внимания на звуковых составляющих.

Исследование слуха у детей дошкольного и школьного возраста

В дошкольном возрасте вполне актуальными могут быть все методики, которые применяются в более младшем возрасте. Изучив кратко методы исследования фонематического слуха, можно совершенно точно понять, что они собой представляют, и какие нарушения можно определить.

В последнее время большой популярностью начала пользоваться импедансометрия, так как она позволяет обнаружить аномалию развития или болезнь в области евстахиевых труб, которая зачастую провоцируется разрастанием аденоидов. При работе с детьми младшего школьного и дошкольного возраста нужно помнить о том, что они достаточно быстро утомляются и не могут на протяжении длительного времени концентрироваться и сосредотачиваться на определенном виде деятельности. Именно поэтому все исследования обязательно должны проводиться в форме игры.

Для исследования слуха у детей школьного возраста вполне возможно применять все имеющиеся современные психофизические методы исследования слуха, в том числе и инструментальные пробы с камертоном. Особенностью этого периода является надобность максимального ограничения времени проведения обследования, чтобы предотвратить возможность истощения ребенка и вероятность получения недостоверного результата.

При этом, независимо от возраста, исследование должно начинаться с предварительного сбора анамнеза, уточнения возможных факторов риска, поиска возможности установления контакта с ребенком и его родителями. В ходе проведения работы с детьми обязательно требуется творческий подход, индивидуальное отношение к каждому ребенку с учетом его возраста, уровня развития, а также контактирования.

Отоакустические методики

Несмотря на то, что субъективные способы широко применяются, высокую популярность благодаря точности и информативности завоевали именно объективные методы исследования слуха. К одному из таких способов диагностики относится отоакустическая эмиссия. Она проводится на первоначальном этапе обследования человека и осуществляется с целью массового скрининга.

В область наружного слухового прохода устанавливается миниатюрный микрофон, который регистрирует слабый звук, который образуется в результате двигательной активности наружных клеток. Если слышимость снижается, то этот слабый звук во время проведения исследования зарегистрировать не всегда получается.

Доктора различают спонтанную отоакустическую эмиссию, которая отмечается без проведения стимуляции и спровоцированную акустическим стимулом, который является единичным, коротким и чистотональным. Характеристики изменяются согласно возраста пациента.

Подобный метод обследования имеет и отрицательные стороны, так как амплитуда отоакустической эмиссии может снижаться при воздействии высокого уровня шума. Однако подобная методика позволяет только установить факт понижения слуха, а не детализировать степень и уровень поражения.

Акустические методики

При средних слуховых потенциалах методы исследования слуха подразумевают под собой проведение акустического импеданса. Этот способ дает возможность определить особенность давления в области среднего отдела уха, наличие повреждений и жидкости в барабанной перепонке и соединении определенных В основе подобной методики лежит измерение сопротивления, которое оказывается на средний и наружный отдел уха в ответ на поступающий звуковой сигнал.

Полученные низкие показатели соответствуют физиологическим нормативам. Любое, даже самое минимальное отклонение от нормы говорит о наличии различного рода нарушений и аномалий развития со стороны среднего уха и барабанной перепонки. Помимо этого, подобная методика подразумевает под собой динамическое измерение.

Отрицательные значения зачастую определяются при наличии отитов, которые сопровождаются накоплением жидкости, а также в случае протекания воспаления в области евстахиевой трубы. Для получения наиболее достоверных результатов нужно учитывать самочувствие пациента во время проведения обследования. В частности, важно учитывать наличие отклонений со стороны нервной системы, прием некоторых седативных препаратов. Важное значение имеет возраст человека.

Особенности аудиометрии

Наиболее информативным электрофизиологическим методом исследования слуха является компьютерная аудиометрия. Начинают проводить подобное обследование с введения человека в состояние медикаментозного сна, так как подобная процедура длится достаточно долго. Подобную диагностику можно проводить у детей, начиная с трехлетнего летнего возраста.

В основе подобной методики лежит регистрация протекающей электрической активности органов слуха, которая возникает в разных его отделах, в качестве определенной реакции на звуковой раздражитель. Данный способ достаточно активно применяется в проведении диагностики патологических состояний в детском возрасте. Электрические потенциалы при этом значительно дополняют полученные другими способами сведения об особенностях имеющихся нарушений со стороны слухового аппарата.

Сложность этого вида исследования заключается в надобности проведения специальной подготовки обследуемого. Сейчас подобный метод диагностики применяется только в специализированных центрах, так как требуется хорошее оснащение оборудованием и работа квалифицированных специалистов. Среди основных преимуществ подобной методики нужно выделить такие, как:

полученные данные выражаются в децибелах;
точность информации очень высокая;
есть возможность проводить массовые исследования.

При наличии проблем со слухом, обязательно нужно обратиться к специалистам. Они проведут диагностику, оценят состояние здоровья и позволят подобрать наиболее подходящую методику лечения.

Другие методики исследования

Достаточно часто применяется исследование слуха при помощи камертонов. При помощи подобного способа можно определить остроту слуха, как по воздушному, так и по костному звукопроведению. Результаты обследования позволяют получить полное представление относительно состояния слуховой функции, однако не решают вопрос относительно особенностей потери слуховой функции, а также работоспособности людей с профессиональной тугоухостью.

Оценка при помощи камертонов осуществляется на основе количественного определения времени, на протяжении которого максимально звучащий камертон воспринимается через воздух или кость.

Стоит помнить о том, что если затянуть с лечением, то могут возникнуть серьезные осложнения. В некоторых случаях человек и вовсе лишается слуха. Именно поэтому нужно изучить кратко методы исследования слуха, так как их разнообразие дает возможность избавиться от имеющихся проблем.

Своевременно выявленное заболевание лечить значительно легче, нежели запущенные формы. Это же касается и слуховой функции. При появлении малейших подозрений на снижение слуха нужно обязательно обратиться к врачу. С помощью современных диагностических исследований можно вовремя обнаружить патологию и приступить к ее терапии.

Диагностика остроты слуха

Исследование слуха должно начинаться с консультации врача-сурдолога. Специалист выполняет отоскопию – данная процедура заключается в осмотре органа слуха. Во время этой простой процедуры врач может выявить механические повреждения и другие аномалии уха.

Немаловажное значение для сурдолога имеют жалобы пациента на симптомы разных патологий – неразборчивость речи во время разговора или появление . После выполнения отоскопии специалист подбирает метод диагностики остроты слуха на основании клинической картины.

Под остротой слуха понимают постоянную величину. Потому для оценки данного показателя используют точные измерения. Сегодня существует довольно много информативных методов диагностики, потому подбирать их должен только врач.

Показания

Проведение диагностических исследований требуется в таких ситуациях:

или , для которых характерно снижение слуха;
, которые связаны с поражением мозговой коры;
или головы, которые спровоцировали ;
наличие подозрения на профессиональное ;
разной степени тяжести;
необходимость ;
развитие ;
неизвестного происхождения;
аденоиды;

Методы

Существует довольно много различных диагностических процедур, которые позволяют получить объективные результаты и определить степень тяжести тугоухости и причины ее развития.

Аудиометрия

Это эффективная процедура, которая позволяет определить остроту слуха и выявить различные нарушения. Исследование выполняется с помощью аудиометра – это электроакустический прибор, который превращает переменные электрические напряжения в звуки.

Слышимость измеряют в децибелах. Благодаря данному исследованию врач имеет возможность сравнить полученные данные с показателями нормы.

Проводится для решения таких задач:

оценка остроты слуха;
определение чувствительности к звукам различной частоты;
анализ воздушной и костной проводимости звуков
оценка качества распознавания речи;
выбор .

Данная процедура не имеет противопоказаний и не провоцирует болевых ощущений. В ходе ее проведения пациенту надевают наушники, через которые подают сигналы. Если человек слышит звук, ему нужно нажать кнопку. В результате врач получает , которая позволяет установить наличие или отсутствие патологии.

Как проводится аудиометрия

Тимпанометрия

Данная процедура представляет собой объективную диагностику болезней слуховых органов. Для ее проведения используется специальное медицинское устройство – тимпанометр, который подает звуковое давление в уши.

После чего аппарат фиксирует сопротивление, которое волна встречает во время перемещения по слуховым каналам. Результатом такого исследования является график.

Благодаря проведению удается установить:

уровень давления в среднем ухе;
подвижность барабанных перепонок;
наличие аномальных выделений в наружном слуховом проходе;
целостность и подвижность слуховых косточек;
состояние внутреннего уха и путей.

Данная процедура не провоцирует дискомфорта и не имеет ограничений. Потому ее проводят всем при наличии соответствующих показаний.

Импедансометрия

Под данным термином понимают целый комплекс диагностических исследований, которые дают возможность оценить состояние слуховой трубы, а также среднего уха. Этот метод входит в категорию объективных процедур, поскольку не нуждается в участии пациента. Процедура не зависит от условных реакций человека, потому может выполняться даже детям раннего возраста.

В ходе проведения исследования в слуховой проход подают звук или воздух под давлением. Это осуществляется через особую резиновую заглушку. Благодаря этому удается проверить подвижность перепонки и оценить безусловный акустический рефлекс.

Позволяет определить физиологические возможности человека слышать, которые не зависят от его восприятия и сознания. Данный метод нередко используется для выполнения дифференциальной диагностики разных патологий органа слуха. Также с его помощью удается контролировать результативность проводимой терапии.

Проба камертонами

Несомненным достоинством данной методики является сравнительная простота используемого устройства, незначительное изменение акустических характеристик, портативность и отличная чистота звуков. Камертон дает возможность оценить воздушную и костную проводимость.

При анализе воздушной проводимости пациент должен закрыть глаза, после чего ответить, слышен ли ему звук. Если ответ утвердительный, он должен определить, каким ухом.

При оценке порога костной проводимости специалист приставляет ножку камертона к сосцевидному отростку в районе крепления ушной раковины или к средней линии черепа. После чего нужно установить длительность восприятия звука пациентом.

Проба камертонами по методу Ринне и Вебера

Дополнительные исследования или анализы

Самым простым и доступным методом считается исследование слуха с помощью живой речи. Для этого одно ухо нужно закрыть пальцем, после чего предложить пациенту повторять слова, которые врач говорит шепотом или голосом средней громкости.

Как правило, остроту слуха оценивают по расстоянию, на котором слышна шепотная речь. Здоровые люди могут расслышать ее с 15-20 м. Важно учитывать, что дистанция во многом зависит от состава слов. Так, слова со звуками низкой частоты воспринимаются с расстояния 5 м. Если же слова имеют дискантовую характеристику, их можно распознать с 20-25 м.

Также для оценки остроты слуха врач может назначить такие исследования:

Электрокохлеография – проводится для измерения электрических потенциалов слухового нерва и внутреннего уха. Благодаря этому удается обнаружить патологии, которые сопровождают вестибулярный гидропс.
Отоакустическая эмиссия – подразумевает регистрацию звуков, которые исходят от внутреннего уха. По данным их колебания удается оценить функции наружных волосковых клеток. Благодаря проведению такого исследования удается установить нарушения слуха у детей раннего возраста.
Метод акустических стволовых вызванных потенциалов – базируется на исследовании биоэлектрических реакций подкорковых структур. Благодаря этому можно определить степень восприятия звуков подкоркой мозга.

Посмотрите ролик как проводится аудиометрия:

Профилактика тугоухости

Чтобы не допустить ухудшения слуха, нужно заниматься профилактикой таких заболеваний:

не стоит слушать громкую музыку в наушниках;
детей нужно своевременно вакцинировать от кори, краснухи и паротита;
рекомендуется избегать сильного шума;
для защиты ушей от громких звуков можно использовать наушники и затычки;
не стоит включать сразу несколько приборов одновременно.

Чтобы справиться с , нужно своевременно провести комплексную диагностику. Благодаря этому специалист сможет установить причины и степень тяжести заболевания и подобрать адекватную терапию.

Орган слуха является одним из основных анализаторов, обеспечивающих связь человека с окружающей средой. На сегодняшний день современная отоларингология занимается лечением целого ряда различных нарушений со стороны данного органа чувств. Однако корректная терапия может быть подобрана лишь после проведения полного и адекватного обследования, которое обязательно выполняется под контролем высокоспециализированного специалиста.

Первый диагностический поиск врач начинает одновременно с ознакомлением с жалобами больного, а также с историей развития заболевания. Способы возможных исследований при различных состояниях весьма разнообразны, что главным образом зависит от специфики болезни и возраста пациента.

Различают два основных направления в диагностике - это субъективные и объективные методы обследования слуха. Они одинаково используются у людей разных возрастных групп, однако обследование слуха у детей имеет свои особенности.

Так, детям раннего возраста для оценки слухового восприятия назначают безусловно- и условнорефлекторные методики исследования. В случаях правильного выполнения они являются достаточно информативными.

Безусловнорефлекторный способ

Довольно распространенный метод оценки слуха у новорожденных, который основывается на реагировании ребенка на звуковой раздражитель. Данная реакция образуется без каких-либо предварительных подготовок. К ним относят рефлексы:

Бехтерева – реагируя на звук, ребенок начинает усиленно мигать, повышается активность век.
Шурыгина – у ребенка на фоне наличия звукового раздражителя расширяется зрачок.
Сосательный и глазодвигательный.
Увеличение частоты дыхания и сердцебиения.
Усиление двигательной активности в конечностях.

Помимо вышеизложенных реакций, в ответ на громкий звук у малыша часто могут возникать испуг, замирание или же пробуждение, а также появляются разнообразные гримасы на лице.

Несмотря на доступность и легкость в использовании, эта методика имеет ряд недостатков:

Для каждого малыша характерна своя, индивидуальная реакция на раздражитель.
При повторной проверке отмечается снижение рефлекса.
Для появления реакции необходимо воздействовать достаточно высоким звуковым порогом, что ухудшает выявляемость нарушений слуха до 50 или 60 дБ.

Подобная диагностика слуха у детей оказывается малоинформативна при наличии у ребенка сопутствующей патологии со стороны нервной системы.

Условнорефлекторный способ

Данный метод успешно применим лишь в следующих пределах детского возраста – от года до трех лет, поскольку в старшей возрастной группе уже нет той заинтересованности, а у самых маленьких отмечалась повышенная утомляемость.

Основывается он на формировании условного рефлекса в ходе многократного повторения звукового сигнала на фоне безусловных рефлексов – оборонительного, пищевого (в основе положена теория Павлова).

Наиболее часто у ребенка появляются зрачковая, мигательная и сосудистая реакции. Также метод имеет свой перечень недостатков: при повторении рефлекс быстро угасает, невозможно точно выявить порог слышимости.

У детей с психическими нарушениями такой вид диагностики сильно затруднен. К достаточно информативным субъективным методам относят и тональную аудиометрию, но поскольку она применяется у детей старше семи лет, распространение в младшей группе получила игровая аудиометрия.

Игровая аудиометрия – это субъективное исследование слуха у детей начиная с трехлетнего возраста. Ребенку демонстрируют игрушку или же картинку, подкрепляя данное действие звуковым сопровождением, в результате чего достигается получение рефлекторной реакции на звуковой сигнал.

Для предотвращения угасания полученного рефлекса необходимо проводить замену используемых картинок или игрушек. Громкость звука также необходимо снижать, что позволяет провести анализ слуха согласно полной тон-шкале.

Полученные данные сохраняются на аудиограмме – графическом изображении, показывающем связь между остротой слуха и интенсивностью звука и дающем оценку слуховой проводимости.

Диагностика центральных изменений слуха у детей

Во многих случаях у ребенка с физиологическим порогом слуха и интеллектом удается выявить наличие нарушений в способности различать между собой звонкие и глухие согласные, запоминании порядка звуков, в избирательном непонимании устной речи. Эти признаки характерны именно для центральных нарушений со стороны органа слуха. Чтобы их диагностировать проводят следующие методы исследования слуха:

Дихотический тест. Имеет множество вариаций. Основа метода состоит в одновременном воздействии на оба уха двух совершенно различных речевых сигналов. Это позволяет выявить нарушения со стороны корковых отделов и определить пораженную сторону.
Монауральный тест. В отличие от дихотического теста, речевой сигнал подается последовательно. Используется метод для выявления нарушений со стороны ствола головного мозга.

Также используются тесты, которые дают оценку восприятию временной структуры сигнала, что помимо выявления патологии со стороны корковых отделов, позволяет определить зрелость слуховых путей.

Субъективная оценка органов слуха

Уже с двухлетнего возраста допустимо для проверки слуха использовать одинаковый подход в обследовании как у взрослых, так и у детей. Однако это становится возможным только в случае, если ребенок к этому времени начал проходить речевое развитие – он уже в состоянии повторять слова или же указывать на их визуальное изображение на картинках. Таким образом, помимо вышеуказанных обследований допустимо проводить субъективные методы исследования слуха в виде шепотной речи.

Данный способ диагностики базируется на умении человека распознавать различные речевые сигналы, находясь при этом на расстоянии шести метров от источника звука. В процессе исследования обследуемого помещают в относительно звукоизолированное помещение, располагая его таким образом, чтобы одно ухо было направлено в сторону источника звука, а другое тем временем прикрыто.

Обычно для исследования используют двухзначные числа или же специально подобранные слова, с перечнем которых можно ознакомиться в таблице В. Воячека. Полученные результаты могут свидетельствовать об уровне выявленных нарушений. Так, например, нарушения со стороны звуковоспринимающего аппарата удается выявить в том случае, если человек плохо воспринимает шепотную речь, а разговорную - довольно хорошо.

Если же у обследуемого отмечается ухудшенное восприятие фраз, но сохраняется нормальное понимание простых звуков, то можно судить о наличии нарушений в зоне слуховых центров.

Имеются и другие субъективные способы обследования слуха детей и взрослых, которые включают использование специального инструментария – камертонов. С их помощью удается оценить воздушную и костную проводимость звука, что, в свою очередь, позволяет судить о качестве функциональной способности органа слуха. Количественная оценка дается на основании времени, за которое обследуемый воспринимает звуковые сигналы от раздраженного камертона.

Именно данный метод диагностики позволяет уточнить причину изменений со стороны слуховой функции у слабослышащих: будь то поражение звукопроводящего (нарушено восприятие низких тонов) или же звуковоспринимающего (ухудшение восприятия высоких тонов) аппарата.

С учетом периода адаптации и утомляемости организма, работающий камертон подносят к уху не более, чем на 5–10 секунд и в течение такого же времени относят.

Отоакустическая эмиссия

Несмотря на то что субъективные способы диагностики широко используются, высокую популярность, благодаря своей высокой информативности и точности, завоевали именно объективные методы исследования слуха.

Одним из таких видов данной диагностики, которая проводится с целью массового скрининга и применяется на начальных этапах обследования, является метод отоакустической эмиссии (ОАЭ).

В области наружного прохода помещается миниатюрный микрофон, регистрирующий слабый звук, который возникает вследствие двигательной активности наружных волосковых клеток органа Корти. Если слышимость снижается более чем на 25–30 дБ в соответствии с нормальными величинами, то этот слабый звук во время исследования зарегистрировать не удается.

Различают спонтанную ОАЭ, которая регистрируется без проведения акустической стимуляции и ОАЭ вызванную акустическим стимулом (коротким, единичным тональным или же двумя чистотональными). Характеристики вызванной ОАЭ изменяются согласно возрасту обследуемого.

Исследование имеет и отрицательную сторону - амплитуда ОАЭ уменьшается при воздействии высокого шума. Однако такой метод позволяет установить лишь сам факт снижения слуха, а не детализировать уровень и степень возникшего поражения.

Акустическая импедансометрия

Акустический импеданс позволяет зарегистрировать цифры давления в среднем отделе уха, выявить присутствие жидкости и повреждений в барабанной перепонке, в соединении слуховых косточек. В основе метода лежит измерение сопротивления, которое оказывает наружный и средний отделы уха в ответ на звуковой сигнал.

Полученные низкие значения акустического импеданса соответствуют физиологическим показателям, любое отклонение от нормы всегда говорит о наличии нарушений со стороны среднего уха и барабанной перепонки. Кроме этого, метод включает динамическое измерение податливости барабанной перепонки (тимпанометрию), а также регистрацию рефлекторного сокращения стременной мышцы.

Если акустический рефлекс находится в пределах 75–80 дБ – это свидетельствует об отсутствии нарушений со стороны звукопроводящей системы. Его отрицательные значения часто выявляются при отитах, сопровождающихся скоплением жидкости, воспалении евстахиевой трубы.

Для получения достоверных данных необходимо учесть состояние человека во время обследования - наличие нарушений со стороны нервной системы, прием седативных лекарственных средств, а также давать оценку согласно возрасту человека.

Компьютерная аудиометрия

Все описанные ранее методы диагностики нарушений слуха уступают по своей информативности данному виду исследования. Начинают проводить обследование с введения пациента в состояние медикаментозного сна, поскольку процедура длится довольно долго. Такую диагностику можно проводить у детей, достигших трехлетнего возраста.

В основе метода лежит регистрация электрической активности системы слуха, которая возникает в разных отделах органа слуха, в качестве реакции на звуковой раздражитель. Различают четыре класса регистрируемых вызванных потенциалов: стволомозговые, средне и длиннолатентные (корковые), а также улитковый потенциал.

Электрокохлеография дает оценку состоянию периферического отдела органа слуха. Наиболее часто этот метод назначается при наличии подозрения на гидропс лабиринта, а также в качестве базисного обследования при интраоперационном наблюдении. Корковые потенциалы отображают реакцию мозговой коры на звуковой сигнал, а коротколатентные – ствола мозга.

Данный метод активно применяется в диагностике патологических состояний органа слуха в детском возрасте. Электрические потенциалы значительно дополняют полученные иными способами сведения об особенностях нарушений со стороны слухового аппарата.

Сложность данного исследования заключается лишь в необходимой предварительной седации обследуемого.

На данный момент этот метод диагностики применяют только в специализированных центрах, поскольку нуждается в хорошей оснащенности оборудованием и в работе высококвалифицированных специалистов.

Аудиометрия уха (акуметрия) - метод определения остроты слуха, при котором оценивается степень восприимчивости слухового анализатора в отношении звуковых волн различной частоты и интенсивности. Аудиометрические исследования проводятся с использованием специальных электронных приборов (аудиометры). В сравнении с другими методами определения слуховой чувствительности, акуметрия позволяет дозировать интенсивность звуковых сигналов. Таким образом удается определить пороговую чувствительность слухового анализатора к звуковым колебаниям определенных частот.

В амбулаторных условиях аудиометрическое тестирование проводится в звукоизолированных комнатах. Результаты теста имеют вид двумерного графика, по которому можно определить степень ухудшения слуха и тип тугоухости (кондуктивная или нейросернорная). При необходимости провести тест на проверку собственной слуховой чувствительности можно самостоятельно.

Особенности обследования

Диагностика слуха, которая проводится в кабинете у сурдолога и отоларинголога, позволяет определить не только факт снижения слуха, но и тип патологии в слуховом анализаторе. С помощью аудиометра специалист исследует пороговую проводимость костных и воздушных тонов. В зависимости от способов регистрации слуховой чувствительности и методов диагностики, различают несколько видов аудиометрии:

речевая - самый простой и доступный метод исследования пороговой слышимости, при котором специалист определяет степень распознавания речи на разных уровнях интенсивности (в децибелах);
тональная - акустическое обследование, в ходе которого определяется слышимость тонов различной частоты и интенсивности;
компьютерная - один из самых достоверных способов определения слуховой чувствительности звукопроводящей и звуковоспринимающей системы.

Речевая и тональная аудиометрия относится к числу субъективных методов исследования остроты слуха, поскольку во время тестирования специалист ориентируется на показания пациента, который сообщает, слышит он подаваемые сигналы (речь) или нет. Компьютерная проверка слуха предполагает подключение к пациенту специальных электродов, фиксирующих активность в определенных областях мозга в случае реагирования слухового анализатора на сигналы, поступающие извне.

Речевая аудиометрия

Как проверить слух в домашних условиях? При отсутствии специального оборудования, позволяющего подавать и регистрировать звуковые сигналы определенной интенсивности и частоты, протестировать орган слуха можно с помощью речевой аудиометрии. Этот метод диагностики не требует наличия медицинского оборудования и дополнительных приспособлений. Для определения порога слуховой чувствительности у испытуемого потребуется исключительно разговорный аппарат аудиометриста.

Результаты тестирования во многом зависят не только от состояния слухового анализатора, но и широты словарного запаса испытуемого.

Для получения более объективной оценки порога слышимости пациента аудиометристу следует произносить не отдельные слова, а фразы, состоящие из набора простых и понятных слов. Как нужно проводить тест? Диагностику желательно совершать в помещении с минимальным количеством посторонних шумов. При этом испытуемый должен сидеть посреди комнаты на стуле.

Действия аудиометриста должны заключаться в следующем:

отойдите от испытуемого на 2-3 м и произнесите фразу, состоящую минимум из 7- 9 слов, шепотом;
на расстоянии 6 м от испытуемого негромко произнесите набор отдельных словосочетаний;
с 20-метрового расстояния произнесите фразу на повышенных тонах.

Во время тестирования аудиометрист всякий раз должен спрашивать, слышит ли испытуемый речь с определенного расстояния или нет. Таким образом можно приблизительно выяснить, есть ли нарушения слуха или нет.

Интерпретация результатов

При отсутствии нарушений в работе звуковоспринимающей и звукопроводящей системы, человек может слышать шепотную речь и тиканье часов, интенсивность которых находится в диапазоне от 0 до 25 дБ. При восприятии звуковых сигналов в этом интервале ушные патологии отсутствуют. При расшифровке результатов речевой аудиометрии учитывают следующие нюансы:

В случае получения неутешительных результатов следует обратиться за помощью к отоларингологу. На основании показаний пациента он проведет необходимые аудиометрические исследования, в ходе которых с высокой точностью сможет определить порог слышимости и вид тугоухости.

Сегодня речевая аудиометрия больше применяется не для проверки остроты слуха, а для подбора и настройки слуховых аппаратов во время слухопротезирования.

Самостоятельная проверка

Как проверить свой слух самостоятельно? При желании проверить остроту собственного слуха можно и без помощи посторонних людей. Для этого специалисты предлагают пройти простой тест, в котором необходимо честно ответить (да/нет) на несколько вопросов:

вы слышите тиканье часов или шепотную речь?
часто ли у вас возникают проблемы с восприятием речи по телефону?
жалуются ли ваши знакомые и родственники на постоянное переспрашивание?
часто ли вам говорят о том, что вы громко слушаете телевизор, аудиоплееер или радио?
можете ли вы услышать пение птиц за окном?
удается ли вам разобрать шепотную речь с расстояния 2 м?
не кажется ли вам, что большинство ваших собеседников говорят невнятно?

Если после прохождения теста испытуемый понимает, что большинство ответов говорят не в пользу нормальной остроты слуха, следует обратиться за помощью к специалисту.

Важно! При развитии инфекционных заболеваний, связанных с поражением слизистой носа, острота слуха естественным образом снижается, что обусловлено блокированием устья евстахиевой трубки. При проведении аудиометрического теста в таком состоянии результаты будут недостоверными.

Специальные приложения

Объективно оценить состояние органа слуха можно с помощью специальных приложений для телефонов, работающих на платформах Android или iOS. Как проверить слух? Для этого необходимо пройти аудиометрический тест, разработанный практикующими сурдолога и отоларингологами. По результатам тестирования можно определить степень слышимости и порог слуховой чувствительности рецепторных клеток.

К числу самых простых приложений, позволяющих проверить слух, относят:

I. «Hörtest»;
II. «Mimi Hearing Test»;
III. «uHear».

При отсутствии смартфона пройти тестирование можно при использовании персонального компьютера и обычных наушников. По полученным графикам можно легко определить, находится ли порог слышимости в пределах нормы или нет.