Тест разрыва слезной пленки. Исследование слезопродукции. Оценка функционального состояния слезоотводящих путей

8054 0

Для изучения состояния слезных органов используют следующие методы исследования (схема 1):

1. Осмотр слезных точек.

2. Осмотр и пальпация области слезного мешка.

3. Оценка активного слезоотведения.

4. Опенка пассивной проходимости слезных путей.

5. Осмотр слезной железы.

6. Количественная оценка слезопродукции.

7. Рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в слезные пули.

Схема 1. Методы оценки функционального состояния слезных органов

Проба Ширмера

Из лабораторной фильтровальной бумаги типа «Фильтрак» вырезают две полоски шириной 5 мм и длиной 40 мм. Концы их (5 мм) сгибают под углом 40—45°. Пациенту предлагают посмотреть вверх и одновременно пальцем одной руки оттягивают нижнее веко правого глаза вниз, а другой рукой аккуратно вставляют короткий загнутый конец полоски за его ресничный край в латеральной трети глазной щели. При этом загнутая часть полоски своим концом должна достигать дна нижнего свода конъюнктивы. Затем такую же процедуру проводят и на левом глазу.

Тотчас после введения за веки тестовых полосок включают секундомер. По истечении 5 мин их извлекают и с помощью миллиметровой линейки измеряют длину увлажненной части (от места сгиба). В норме она составляет как минимум 15 мм. При использовании фильтровальной бумаги других типов нормативные цифры будут отличаться. В частности, результаты исследований, проведенных В.В. Бржеским и Е.Е. Сомовым (1998), показали, что нормальная смачиваемость тестовых полосок, производимых фирмой «Alkon», составляет уже 23±3,1 мм.

Проба Норма

Пациента просят посмотреть вниз и, оттянув пальцем нижнее веко, орошают область лимба на 12 ч одной каплей 0,1-0,2 % раствора флюоресцеина натрия. После этого пациента усаживают за щелевую лампу и до включения ее просят еще раз моргнуть и затем широко открыть глаза. Через окуляры работающей щелевой лампы (предварительно в ее систему необходимо ввести кобальтовый фильтр) сканируют роговицу в горизонтальном направлении. Отмечают время образования в окрашенной слезной пленке первого разрыва. Чаще всего он возникает в нижненаружном квадранте роговицы. В ходе исследований, проведенных В.В. Бржеским и Е.Е. Сомовым (1998), доказано, что у здоровых людей в возрасте 16-35 лет время разрыва слезной пленки составляет 21±2,0 с, а в возрасте 60-80 лет - 11,6±1,9 с.

Оценка функционального состояния слезных путей осуществляется с помощью так называемых цветных проб в сочетании с зондированием слезных канальцев. Исследование комплексное и должно проводиться в строгой последовательности: его начинают с постановки цветной слезоносовой пробы по Весту (характеризует функциональное состояние слезных путей в целом - от слезных точек до выходного отверстия носослезного протока; схема 2). Для этого в глаз закапывают каплю 2 % раствора флюоресцеина и наклоняют голову пациента вниз. Оценка пробы: положительная («+») - краситель выделяется через нос в течение первых 5 мин после закапывания; замедленная («±») - то же самое, но через 6-20 мин; отрицательная («-») - то же самое, но позже чем через 20 мин или краситель в носовом ходе отсутствует. Установление диагноза (например: сужение нижней слезной точки, стеноз и заращение носослезного протока, заращение устья нижнего слезного канальца, хронический гнойный дакриоцистит и т.д.)

Схема 2. Постановка цветной слезоносовой пробы

Если проба оказывается положительной, то исследование на этом заканчивается (слезоотведение не нарушено). В противном случае (проба «±» или «-») необходимо его целенаправленно продолжить, а именно:

• провести осторожное зондирование (после анестезии) слезных канальцев тонким коническим зондом (оценить степень их анатомической проходимости; рис. 3). В норме последний свободно входит в слезный мешок, упираясь затем в прилежащую костную стенку;
• промыть, используя стерильный изотонический раствор натрия хлорида или раствор фурацилина 1:5000, слезные пути через расширенную нижнюю слезную точку. Манипуляция выполняется (после дополнительной анестезии) с помощью шприца, снабженного затупленной канюлей. После введения ее в слезный каналец пациента просят опустить голову и, взяв в руки почкообразный лоток, ставят его под подбородок. Отмечают варианты движения жидкости по слезным путям: проходит в нос свободно или под давлением каплями; не проходит в нос, а возвращается обратно через верхнюю или нижнюю (канюлированную) слезную точку;
• поставить «насосную» пробу Поляка (характеризует функциональное состояние слезных точек, слезных канальцев и слезного мешка). В глаз закапывают 1 каплю 3 % раствора колларгола. Голова пациента остается при этом в обычном положении. Через 2 мин остатки красителя удаляют из конъюнктивального мешка концом ватного шарика и сразу же надавливают пальцем на область слезного мешка. Если из нижней слезной точки появляется «фонтанчик» окрашиваемой жидкости, то проба отрицательная, что свидетельствует о нарушении слезоотведения.

Поскольку мягкие контактные линзы непосредственно взаимодействуют со слезной пленкой и для их комфортного ношения требуется достаточное количество слезы, необходимо провести количественную и качественную оценку слезной пленки, что поможет предупредить возможные проблемы.

Обычно толщина пленки составляет 7 мкм

Средний объем слезной жидкости глаза - 6 мкл

Время полного испарения слезной пленки 10-20 с

Время мигания в норме - каждые 5-10 с

Для исследования слезной пленки существует специальный прибор -тиаскоп, при помощи которого можно обнаружить самые начальные изменения ее структуры. Однако в каждодневной практике в этом нет необходимости, поэтому мы остановимся на самых простых методах, позволяющих отличить норму от патологии.

Количественную оценку слезной жидкости можно провести с помощью следующих методов:

Проба Ширмера

Качественная оценка проводится методами:

Исследование слезного мениска

Исследование времени разрыва слезной пленки

4.1. Структура слезной пленки

Слой воды и растворенных в ней питательных веществ на роговице называется слезной пленкой. Эта пленка постоянно вырабатывается и удаляется с поверхности глаза. Слезная пленка состоит из:

Липидного слоя

Водного слоя

Муцинового слоя

липидный слой

Обеспечивает скольжение конъюнктивы верхнего века по поверхности глаза

Защищает роговицу от высыхания

водный слой

Обеспечивает роговицу кислородом и питательными веществами

Иммунная защита (лизоцим)

Вымывает из глаза инородные тела

муциновый слой

Связывает слезную пленку с роговицей

Делает поверхность роговицы ровной и гладкой, обеспечивая тем самым высокое качество зрения

4.2. Исследование слезного мениска

Слезный мениск - это утолщение слезной пленки по заднему краю нижнего века. Для оценки его состояния используется техника биомикроскопии, если возможно, с «сеткой», при большом увеличении (х25) и избегая яркого освещения, чтобы не мешал слезный рефлекс.

Методика:

Сравнивают оба глаза

Исследуют до каких-либо инстилляций и манипуляций

Исследование слезного мениска помогает оценить объем слезы:

В норме: ширина мениска 0,3 -0,4 мм

Недостаточный объем слезы - мениск 1,0 мм

и качество слезы:

В норме: граница мениска ровная, форма выпуклая

При патологии: неправильная форма и фестончатый край

4.3. Исследование времени разрыва слезной пленки неинвазнвными методами

Исследование проводится без использования каких-либо красителей, что позволяет исключить раздражающее и вызывающее слезотечение действие медикаментов.

Обследование проводят на специальном приборе - ксероскопе, но если его нет, можно использовать обычный кератометр и, в этом случае, показателем служит время, при котором картинка меток, спроецированных на роговицу, начинает расплываться.

Метод позволяет оценить стабильность слезной пленки, а именно функцию муцинового слоя.

Результаты:

Норма > 30 с

Пограничные состояния: от 10 до 30 с

Патология < 10 с

4.4. Исследование времени разрыва слезной пленки с помощью флюоресцеина

Данный метод позволяет оценить стабильность слезной пленки при помощи флюоресцеина.

После инстилляции флюоресцеина, используя синий кобальтовый фильтр биомикроскопа, определяем время, когда на поверхности роговицы происходит разрушение слезной пленки, что визуально определяется как появление темных пятен на ровном фоне.

Результаты:

Норма от 10 до 45 с

Проба Норна проводится для определения такого показателя, как время разрыва слезной пленки. Это исследование нужно для подтверждения или исключения синдрома сухого глаза, когда происходит недостаточная выработка слез и роговица не получает необходимого увлажнения. Такое патологическое состояние опасно осложнениями, в частности, потерей остроты зрения. Диагностическая процедура осуществляется в условиях поликлиники на новейшем оборудовании.

Исследование слезной пленки: показания и метод проведения

Чрезмерное сидение за ПК и постоянно работающий кондиционер увеличивает риск появления синдрома сухого глаза. При такой патологии часто возникает повреждение поверхностных элементов зрительной системы. Проба Норна требуется тогда, когда у человека нарушается нормальное слезоотделение, то есть количество базальных слез уменьшается. Она осуществляется быстро, не вредя здоровью и без болевых ощущений. В процессе проведения исследования человек должен все время смотреть только вниз. Пробу проводят поэтапно:

1. Нижнее веко следует оттянуть.
2. С помощью небольшого количества раствора натриевой соли флуоресцеина окрашивается слезная поверхность. Кроме того, для изменения цвета применяются специальные полоски, которые размещаются под нижние веко. Держать их в таком состоянии нужно в течение 2-3 секунд. Этого достаточно, чтобы слизистая поверхность изменила свой оттенок на желтый.
3. Для последующих действий при пробе Норна доктор применяет щелевую лампу.
4. Больному потребуется сморгнуть, а затем следует открыть и держать глаза максимально широко.
5. С помощью окуляров прибора осуществляется проверка роговой оболочки. Основной задачей является зафиксировать период, за который целостность прероговичной пленки нарушается.
6. Используемый секундомер выключается тогда, когда разрыв увеличится или от места надрыва пойдут лучи.

Результаты: интерпретация и нормы

После трехкратного проведения исследования на каждом органе доктор вычислит средний показатель, на основании которого и будет сделан определенный вывод.

Проба Норна должна иметь итоги, принятые как норма. Зачастую изменения возникают в нижней части, где толщина пленки минимальна. Для того чтобы получить точный результат, специалист несколько раз подряд проводит такой тест (не менее 3 раз на каждый глаз). Из полученных цифр определяется средний показатель. Норма для каждой группы пациентов различна. Она зависит от возрастной категории, основные показатели представлены в таблице:

В основном специалист делает заключение об изменении стабильности прероговичной слезной пленки, если прорыв возник меньше, чем за 10 с после моргания.

При синдроме сухого глаза в большинстве случаев имеются проблемы с образование слезной жидкости. Также могут быть изменения в составе и отведении раствора, который продуцируется слезными железами. Для оценки состояния глаз при этом синдроме применяют не только клинические признаки, но и ряд диагностических тестов. Например, для определения слезопродукции используют тест Ширмера, для изучения самой слезной пленки можно провести флуоресцеиновую инстилляционную пробу и тест Нортона. Чтобы установить диагноз синдрома сухого глаза, достаточно выявить снижение количества продуцируемой слезы, а также нарушение (разрывы, нестабильность) слезной пленки.

Для проведения пробы Норма используют раствор (0,1%) фотосенсибилизатора (флуоресцеин натрия). Также для проведения пробы потребуется щелевая лампа с синим светофильтром. При этом осветитель ограничивают высокой щелью (средней ширины), а по отношению к микроскопу угол должен составлять 300. Чтобы повысить достоверность обследования, можно переключить работу щелевой лампы на режим перекала осветителя. Общая чувствительность и специфичность теста Норна довольно высокие.

Методика проведения

Во время проведения теста Норна пациенту закапывают в глаз (на область лимба) одну каплю раствора флуоресцеина. При этом взгляд обследуемого должен быть направлен книзу, а верхнее веко оттянуто. Далее нужно один раз моргнуть, а после этого открыть глаза и постараться не совершать мигательные движения. Врач включает секундомер и наблюдает через щелевую лампу за окрашенной поверхностью слезной плетки. Особое внимание уделяется роговице, месту надрыва слезной пленки, которое выглядит, как сухое пятно или черная дыра.

В тот момент, когда надрыв слезной плетки увеличивается в размерах или возникают радиальные ветви от него, врач должен остановить секундомер. Разрыв может располагаться в любой зоне поверхности глаза, но излюбленной локализацией его является нижненаружный квадрант роговицы недалеко от слезного мениска. Это связано с тем, что в этой области толщина слезной пленки наименьшая. Чтобы получить достоверный результат, нужно провести пробу 2-3 раза для каждого глаза, а затем усреднить полученные значения.

Интерпретация результатов

У здоровых людей разрыв слезной пленки возникает не ранее, чем через 10 секунд после моргания. В том случае, если нарушение целостности пленки зафиксировано в более ранние сроки, то имеется нарушение стабильности прероговичного слезного слоя.

В основе теста Шримера лежит рефлекторная стимуляция продукции слезной жидкости, а также впитывающая способность фильтровальной бумаги, которую помещают в конъюнктивальную полость.

Целью исследования является определение количества слезы, которое образуется за определенное время.

Нельзя выполнять пробу Шримера при язве и фистуле роговице, обширной эрозии ее поверхности, а также в случае перфорации глазного яблока.

Методика проведения

Чтобы провести пробу, необходимо использовать специальные полоски из фильтровальной бумаги. Они могут выпускаться в наборе или же нужно изготовить их самостоятельно (длина 40 мм, ширина 5 мм). Конец полоски на расстоянии 5 мм от края сгибают под углом 40-450. Далее пациента просят смотреть вверх, а этот загнутый кончик помещают под нижнее веко глаза (в наружной трети). Нужно, чтобы край полоски соприкасался с дном нижнего свода конъюнктивы, тогда перегиб будет располагаться на уровне края века. Желательно проводить тест одновременно с обеих сторон.

После введения полосок врач должен включить секундомер, а пациент закрывает глаза. Ровно через пять минут полоски удаляют и измеряют длину влажной части, начиная от места перегиба. Если границу смачивания установить не удается, то можно подсветить полоски. При косом расположении влажной границы во внимание принимают средний результат.

Интерпретация результатов

У здоровых пациентов в течение 5 минут смачивается 15 мм тест-полоски. При снижении слезопродукции длина смачиваемой тест-полоски уменьшается, при гиперсекреции слезной жидкости - наоборот, значительно удлиняется, достигая 35 мм в течение 2-3 минут. Проба Шримера не позволяет исключить снижение основной слезопродукции, которая может длительное время маскироваться рефлекторными ее усилением.

Стоимость диагностических процедур

Данные исследования являются достаточно простыми в исполнении и стоят недорого. Цена каждой из указанных процедур в глазных клиниках Москвы составляет около 500 рублей.

Проба Норна представляет собой диагностическую методику, направленную на определение стабильности слёзной плёнки. Процедура достаточно проста и не требует от пациента подготовки. При её проведении в глаз пациента закапывают раствор флуоресцеина или аналоги, которые окрашивают слёзную плёнку глаза.

После этого офтальмолог осуществляет сканирование роговой оболочки глаза с применением синего фильтрующего элемента и щелевой лампы. Такой подход позволяет определить любые нарушение слёзной плёнки и принять соответствующие меры.

Подробнее о пробе Норна

Проба Норна получила широкое распространение в офтальмологии, поскольку благодаря ей можно подтвердить или исключить синдром сухого глаза у пациента. Это состояние чревато целым рядом серьёзных осложнений.

В процессе проведения диагностики офтальмолог может определить стабильность слёзной плёнки. Она покрывает роговую оболочку глаза и выполняет целый ряд важных функций. Они заключаются в следующем:

• обеспечение защиты и удаление с роговицы мелких чужеродных тел, исключение роста и развития патогенных микроорганизмов;
• обеспечение природной смазки для комфортного совершения движений глазным яблоком и моргания, исключение пересыхания конъюнктивы и роговицы;
• питание кислородом роговых тканей и исключение прорастания в неё сосудов, сохранение её прозрачности;
• выравнивание поверхности роговицы и обеспечение правильного преломления лучей для более чёткого фокуса зрения.

Истончение слёзной плёнки является причиной неприятных ощущений, песка в глазах, покраснений и резей, что чревато куда более серьёзными последствиями. Проводя интерпретацию результатов пробы Норна, врач имеет возможность определить время разрыва слёзной плёнки, а также ряд патологических изменений роговой оболочки на начальной стадии.

Показания к проведению пробы Норна:

• Подозрение на синдром сухого глаза;
• Сбои производства слёзной жидкости вследствие приёма фармакологических препаратов;
• Патологии роговой оболочки глаза.

Противопоказания к проведению пробы Норна:

• Индивидуальная непереносимость препаратов, используемых для окрашивания слёзной жидкости;
• Беременность и период грудного вскармливания;
• Заболевания почек;
• Изъязвления роговой оболочки глаза;
• Свищи конъюнктивального мешка;
• Детский возраст пациента;
• Бронхиальная астма.

Как проводят пробу Норна?

Процедура проста и не требует от пациента специальной подготовки. Всё, что необходимо: вовремя посетить кабинет офтальмолога. Его попросят принять положение сидя и закапают в глаз 0,1‒0,2 % раствор флуоресцеина натрия или используют специальные полоски с окрашивающим эффектом.

Флуоресцеин натрия представляет собой краситель, который нашёл широкое применение в медицине при проведении диагностических исследований. Его используют с осторожностью, исключив наличие противопоказаний у пациента.

После применения окрашивающего вещества, пациенту предлагают сморгнуть и исключить моргание в процессе проведения осмотра при помощи щелевой лампы. Офтальмолог проводит исследование роговицы и фиксирует отрезок времени, через которых нарушается целостность слёзной плёнки. Для этого применяют секундомер, который отключается после того, как разрыв увеличился.

Интерпретация результатов пробы Норна

В процессе интерпретации данных исследования, офтальмолог сравнивает полученные результаты и показатели пробы Норна, которые в офтальмологии принято считать за норму. Поскольку тест проводят не менее трёх раз, закапывая каждый глаз, врач оперирует средним показателем. При расшифровке обязательно учитывают возраст пациента. Нормой считается:

• Время разрыва 22,1 секунда в возрасте от 16-ти до 35-ти лет;
• Время разрыва 11,6 секунд в возрасте от 60-ти до 80-ти лет.