Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Пальпация почек в норме

Техника пальпации почек

Любая диагностика заболевания начинается с осмотра больного и проведения объективных методов обследования, таких как пальпация, перкуссия и аускультация. Они незаменимы для постановки окончательного диагноза, также как и тщательно собранные жалобы болезни.

Если у пациента имеются подозрения на болезни органов мочевыделительной системы, то, в первую очередь, ему проводится пальпация почек и мочевого пузыря, а только потом врач назначает лабораторно-инструментальные методы исследования.

Анатомия почек

Прежде чем приступить к прицельному обследованию органа, необходимо точно представлять его топическое расположение в человеческом теле, только тогда можно судить о каких-либо нарушениях (например, их опущение с одной или двух сторон).

Почки представляют собой жизненно важный орган, он является парным образованием, в основные задачи которого входит процесс формирования и выведения мочи. Именно благодаря им организм «избавляется» от ненужных и вредных продуктов обменных процессов, шлаков и токсинов.

Анатомически они расположены по задней поверхности брюшной полости по разные стороны от позвоночника (справа и слева). Орган занимает пространство от XII грудного до II поясничного позвонка, однако правая почка, как правило, располагается ниже левой, что связано с близким расположением печени, к которой она прилегает верхним полюсом.

Верхний полюс достигает уровня XI ребра, а нижний ее край не доходит до подвздошной кости примерно 4-5 см.

В норме почечная поверхность гладкая и ровная на всем протяжении, что объясняется наличием плотной капсулы (фиброзной оболочки). Имеется мощный связочный аппарат, благодаря которому происходит фиксация органа в анатомическом ложе.

На правую почку давит печень, поэтому она ниже на 1-1,5 см, чем правая

Пальпаторное исследование в медицине бывает двух видов:

• поверхностное (благодаря ему врач определяет точки наибольшей болевой чувствительности, а также производит предварительную оценку общего состояния больного);
• глубокое (позволяет специалисту непосредственно исследовать необходимый орган, определить его основные характеристики, локализацию, размеры и т.д.).

Поверхностная пальпация всегда должна предшествовать глубокому обследованию, так как при некоторых состояния резкое и интенсивное надавливание на почки может вызвать сильный приступ боли и ухудшить состояние больного. Ее проведение заключается в равномерном и мягком ощупывании передней брюшной стенки, без глубокого погружения.

Оцениваются следующие критерии:

• температурная реакция, влажность кожных покровов, точки болевой чувствительности;
• наличие инфильтратов или уплотнений на поверхности брюшной стенки (под кожей);
• выраженность защитного мышечного напряжения

Поверхностная пальпация производится всей поверхностью ладони (по или против часовой стрелки), все движения должны быть плавными и бережными

Наибольшее значение для диагностики имеет глубокая пальпация почек, которая может проводиться в двух положениях больного: горизонтальном и вертикальном.

Глубокая пальпация почек в положении лежа

После того как пациент примет горизонтальное положение на кушетке или другой твердой поверхности, его просят максимально расслабиться и не напрягать мышцы передней брюшной стенки.

Ниже представлен алгоритм пальпаторного исследования:

Расположение почек

• врач занимает положение справа от пациента, после чего левая рука подводится под правую поясничную область обследуемого;
• правой рукой специалист начинает медленно погружаться в брюшную полость соответствующей стороны (при этом пальцы должны быть слегка согнуты в фалангах);
• на каждом выдохе больного врач производит более глубокое погружение, пытаясь достигнуть задней стенки брюшной полости (движение идет по направлению к левой руке, которая лежит под поясницей);
• если у пациента отсутствует увеличение почки, то возможен практически полный контакт обеих рук, особенно если речь идет о больных с небольшой массой тела и отсутствием выраженной жировой прослойке на передней поверхности живота;
• прослойке на передней поверхности живота;
• когда наблюдается увеличение размеров почки, ее нижний край или весь орган можно легко определить кончиками пальцев (на этом этапе очень важно выполнять пальпацию очень бережно, чтобы не спровоцировать приступ сильной боли);
• благодаря пальцевому обследованию врач может определить примерные размеры увеличенной почки, ее форму, консистенцию, подвижность, а также наличие или отсутствие болезненности;
• после того как пальпация справа будет окончена, подведенную под поясничную область руку продвигаю дальше, пока она не достигнет левой части спины (проекция левой почки), техника дальнейшего исследование аналогична предыдущему.

Желательно проводить обследование больного не только в положении лежа, но и стоя. Для этого пациента просят встать на ноги, выпрямиться и завести обе руки за голову. Врач усаживается перед больным на стул и проводит пальпаторное исследование, ход которого описан выше.

Существует множество обучающих видео, которые наглядно показывают и объясняют все этапы пальпации (их легко можно найти в любой поисковой системе интернета).

Если у врача нет возможности исследовать почки пациента в горизонтальном положении, он должен приступить к пальпации почек в положении стоя

Состояния, при которых можно пропальпировать почки

Определить почки при пальпации можно в следующих ситуациях:

• астеническое телосложение человека или выраженная худоба (полное отсутствие жировой прослойки), в результате чего нижний край органа легко определяется методом глубокой пальпации;
• опущение почек разной степени выраженности (одно или двусторонний нефроптоз), при котором почки частично или полностью смещаются из их анатомического ложа, вплоть до опускания в полость малого таза;
• значительное увеличение размеров органа возможно при ряде заболеваниях.

К таким состояниям относятся:

• кистозная болезнь почек (происходит замещение нормальных тканей множественными кистами разных размеров);
• гидронефроз (длительные застойные явления приводят к резкому расширению чашечно-лоханочного аппарата, при этом наблюдается прогрессирующая атрофия здоровых тканей);
• объемные образования в почках (например, абсцесс) или онкологические процессы доброкачественного или злокачественного происхождения.

Благодаря правильно произведенной пальпации, врач способен определить опущение почек еще на ранних этапах развития болезни (нефроптоз 1 степени)

Заключение

Как уже говорилось выше, в обычном состоянии почки здорового человека не пальпируются, однако существуют индивидуальные особенности строения человеческого тела, его конституция и другие факторы, которые определяют физиологическое положение органа.

При появлении каких-либо неприятных или болевых ощущений со стороны органов мочевыделительной системы, необходимо обратиться за помощью к врачу, а не заниматься самодиагностикой. Только квалифицированный специалист способен правильно провести пальпацию, а также другие методики объективного обследования.

2pochki.com

Методика пальпации почек при диагностике заболеваний

При любых почечных патологиях осмотр пациента начинается с визуального осмотра, подробного опроса, аускультации, пальпации и перкуссии органов. Пальпация и перкуссия – два вида обследования, которые врач выполняет руками. Чтобы было понятно, пальпация – это ощупывание, перкуссия – это выстукивание.

И пальпация, и перкуссия – методы старинные, известные с древних времен. Они абсолютно безболезненны и безопасны для пациента, но, тем не менее, позволяют врачу составить представление и об общем состоянии организма, и о патологических изменениях внутренних органов. Рассмотрим их подробнее.

Виды пальпации

Различают поверхностную и глубокую пальпацию.

Поверхностная пальпация

Поверхностная пальпация почек – это ориентировочное ощупывание, позволяющее сделать предварительные выводы. Врач располагает руки на теле пациента и симметричными поглаживаниями ощупывает тело. Таким образом, врач может:

• Определить температуру, чувствительность, плотность и влажность кожных покровов.
• Определить тонус мышц тела, выявить их напряжение.
• Обнаружить подкожные инфильтраты и уплотнения.

Поверхностное ощупывание проводится выпрямленной рукой, никакого давления вглубь тела врач не выполняет. Можно проводить поверхностное обследование двумя руками одновременно.

Глубокая пальпация

Глубокое ощупывание применяется для детального обследования внутренних органов. Врач, его проводящий, должен не только хорошо представлять себе анатомическую проекцию внутренних органов, но и иметь достаточный опыт в проведении манипуляции. Глубокая пальпация почек и других органов выполняется одним или несколькими пальцами кисти, предполагает значительное давление на тело. Метод делится на следующие виды:

• Глубокая скользящая. Это методическая пальпация, которая предполагает ощупывание внутренних органов в определенной последовательности. Пальцы доктора проникают глубоко внутрь тела и ощупывают прижатый к задней стенке орган.
• Бимануальная. Это ощупывание двумя руками врача. Оптимальный метод для обследования почек. Левая рука доктора удерживает почку в определенном положении, а правая, двигаясь навстречу, пальпирует. При бимануальной пальпации левой рукой можно как бы «подать» орган для исследования правой.
• Толчкообразная. Применяют для диагностики патологий селезенки и печени. Для почечного обследования этот вид не используется.

Техника пальпации

Пальпацию почек можно проводить в положении пациента стоя, лежа на спине, лежа на боку.

Левая рука доктора располагается вверх ладонью на пояснице пациента, а правая – под реберным краем на животе. Больному предлагают расслабиться и глубоко дышать. На вдохе врач проникает правой рукой глубже, а левой слегка «подвигает» почку вперед.

Если у человека нет патологий, в норме почки прощупать не удается. Причем, как в положении стоя, так и лежа. Иногда врачу удается пропальпировать нижний почечный край справа, т.к. он расположен ниже, чем левый. Однако даже это невозможно сделать, если пациент имеет лишний вес.

У полных людей проводить ручное обследование в вертикальном положении смысла нет, результата достигнуть не удастся. Ощупать нижний край здоровой правой почки возможно только у пациентов худощавого телосложения, и у детей. При пальпациив положении стоя, пациенту предлагают немного наклониться вперед.

Людям с лишним весом удобнее проводить ощупывание, лежа на боку. Для того чтобы ощупать правую почку, пациент лежит на левом боку, и на другом для обследования левой почки.

Родственное пальпации обследование, перкуссия, которая проводится в положении стоя, называют симптомом Пастернацкого. В норме пациент никак не реагирует на поколачивание поясничной области. Если же данная манипуляция болезненна, можно заподозрить почечное заболевание.

Когда почка пальпируется

Хорошо пальпируются почки только при патологических изменениях органа. Врач может прощупать их при опущении, при наличии кистозных и других новообразований. При таких патологиях как гидро - и пионефроз успешно проводится ощупывание методом баллотирования. Это толчкообразные движения под поясничной областью, которые врач ощущает второй рукой посредством обследуемого органа.

Надо отметить, что в норме никакие органы, кроме почек не баллотируются.

Ручное обследование мочеточниковых точек применяется при подозрении на патологии в этой области. В норме мочеточники безболезненны и не прощупываются. Если же отмечается болезненность в одной из 4 точек проекции мочеточников, можно заподозрить патологический процесс.

Обследование почек ребенка

У детей применяются те же методы ручного обследования, что и у взрослых. У здоровых детей почки так же не прощупываются, а вот при патологиях могут определяться. При проведении ручного обследования у детей врач предпочитает пальпировать почки в положении лежа на спине и на боку. Ощупывание стоя не всегда возможно, особенно, если ребенок беспокойный.

Перкуссия

О симптоме Пастернацкого мы упомянули выше. Перкуссию (постукивание) можно применять и для обследования опухолей, при наличии новообразования или уплотнения врач услышит тупой перкуторный звук. Тимпанический звук при перкуссии может свидетельствовать о наличии жидкости и других нарушений. Перкуссия почек требует больших умений и опыта врача.

dvepochki.com

Основные методы исследования почек

При осмотре необходимо обращать внимание на особенности общего и физического развития, на состояние подкожного жирового слоя, мышц (похудание, увеличение массы тела, в том числе за счет задерживающейся жидкости), изменение цвета кожных покровов, появление геморрагических и других изменений (стрии, трофические нарушения).

Нарушения сознания обычно наблюдаются у больных с терминальной почечной недостаточностью, когда развивается уремическая кома, сопровождающаяся запахом аммиака изо рта и «большим» шумным дыханием Куссмауля. У больных, находящихся на программном гемодиализе, иногда возникают психозы или своеобразная деменция, связанная с ретенцией алюминия при плохой очистке используемой воды.

При остром гломерулонефрите и нефропатии беременных наблюдаются возбуждение, кратковременные судорожные припадки с прикусыванием языка, нарушением зрения (так называемая почечная эклампсия, связанная с гипертоническим синдромом, гиперволемией и отеком мозга).

Отеки - важный и характерный признак заболевания почек. Выраженность их различна: от пастозности лица, стоп до анасарки с обнаружением жидкости в полостях. Почечные отеки следует дифференцировать от сердечных, алиментарных, обменно-электролитных и эндокринных. Задержка жидкости может наблюдаться при отсутствии явных отеков. Для выявления таких скрытых отеков следует контролировать изменения массы тела и сопоставлять ее с изменением диуреза, проводить волдырную пробу Олдрича (изотонический раствор натрия хлорида 0,2 мл, введенный внутрикожно, рассасывается быстрее чем за 40 мин).

Обращает на себя внимание бледность кожных покровов, развивающаяся в ранней стадии нефрита еще при отсутствии анемии. Анемическая бледность, сухость и легкий желтушно-зеленоватый оттенок (прокрашивание задерживающимися урохромами) кожных покровов отмечается у больных с выраженной хронической почечной недостаточностью.

При осмотре больного необходимо обращать внимание на характерные для генетических нефропатий стигмы дисэмбриогенеза: высокое небо, аномалии костной системы (поли- и синдактилия, дисплазия коленной чашечки и ногтей), заячья губа, волчья пасть, нарушения слуха и зрения.

Пальпация почек и мочевого пузыря

В норме почки почти никогда не пальпируются. Лишь у очень худощавых людей астенической конституции (чаще у женщин) иногда удается прощупать нижний полюс правой почки, которая располагается в забрюшинном пространстве несколько ниже, чем левая. Чаще всего почки прощупываются при их увеличении вследствие какого-то заболевания (опухоль, поликистоз и др.) или же при их опущении (нефроптозе).

Пальпация почек может проводиться при различном положении больного: на спине, на боку (по Израэлю), стоя, сидя, в коленно-локтевом положении и т.д. В большинстве случаев, однако, почки пальпируют в горизонтальном положении больного, а также в положении пациента стоя. В первом случае пальпация почек оказывается обычно более удобной, поскольку она выполняется при большем расслаблении мышц брюшного пресса. В то же время при пальпации почек в положении стоя (по методу С.П. Боткина) можно иногда лучше выявить их опущение.

При пальпации почек в горизонтальном положении по методу Образцова-Стражеско больной лежит на спине с вытянутыми ногами; руки его располагаются на грудной клетке, мышцы живота максимально расслаблены. Врач, как и обычно в таких случаях, сидит на стуле справа от больного.

При пальпации правой почки врач подкладывает ладонь своей левой руки под поясничную область больного таким образом, чтобы кончики пальцев находились вблизи позвоночника, а указательный палец располагался чуть ниже XII ребра. При пальпации левой почки ладонь продвигают дальше и располагают под левой поясничной областью.

Несколько согнутые четыре пальца правой руки устанавливают чуть ниже реберной дуги перпендикулярно брюшной стенке кнаружи от латерального края соответствующей (правой или левой) прямой мышцы живота.

При выдохе больного на фоне возникающего при этом расслабления мышц брюшной стенки пальпирующие пальцы постепенно погружают вглубь брюшной полости, тогда как ладонью левой руки, напротив, надавливают на поясничную область, стремясь как бы приблизить ее к пальпирующей правой руке.

Во многих учебниках и руководствах обычно указывают, что погружение правой руки продолжают до появления ощущения соприкосновения ее пальцев с подложенной на поясничную область левой рукой. На практике студентам нередко не удается получить такого ощущения, в результате чего вся методика пальпации почек остается для них порой не совсем понятной.

Здесь следует иметь в виду, что термин «ощущение соприкосновения двух рук», используемый при характеристике пальпации почек, нужно понимать с определенной осторожностью. Нетрудно заметить, что при пальпации почек между правой и левой руками врача соответственно окажутся: толстый слой поясничных мышц, петли кишечника, заполненные содержимым, мышцы передней брюшной стенки, слой подкожной жировой клетчатки и сама кожа. Имея между двумя руками такую «прокладку», которая нередко бывает внушительной толщины, получить ощущение «соприкосновения» двух рук на практике удается не так часто. В этой связи некоторые авторы с целью уменьшения толщины указанной «прокладки» совершенно справедливо рекомендовали назначать слабительное накануне пальпации почек. Поэтому во многих случаях пальцы правой руки погружают вглубь брюшной полости ровно настолько, насколько это позволяют расслабление мышц брюшного пресса и толщина брюшной стенки больного.

Достигнув «предела» погружения пальцев правой руки и надавливая одновременно ладонью левой руки на поясничную область, просят больного сделать глубокий вдох «животом». Если почка доступна пальпации, то ее нижний полюс подойдет под пальцы правой руки. Придавливая почку к задней стенке брюшной полости, пальцы делают по ее передней поверхности скользящее движение вниз, хорошо ощущая в момент «соскальзывания» нижний полюс почки.

В момент пальпации удается также определить форму почки (в норме - бобовидную), величину (в норме длинник почки составляет около 12 см, поперечник - около 6 см), подвижность, консистенцию (обычно плотную, упругую, эластичную), поверхность (гладкую). Как правило, пальпация почки оказывается для пациента безболезненной, однако у части пациентов может появляться в момент пальпации неприятное ощущение, напоминающее тошноту.

В тех случаях, когда отчетливо прощупывается нижний полюс почки, можно уже говорить о наличии нефроптоза I степени. При нефроптозе 11 степени удается пальпировать не только нижний, но и верхний полюс почки, а при нефроптозе III степени подвижность почки настолько возрастает, что она может определяться в паховой области, переходя иногда даже в другую половину живота. При этом, как правило, увеличивается подвижность и второй почки.

Указанные выше свойства, получаемые при ощупывании почки, могут изменяться при различных заболеваниях. Так, при опухолевом поражении, и поликистозе почка увеличивается в размерах, а ее поверхность становится бугристой. При гидронефрозе почка приобретает очень мягкую консистенцию и дает даже в некоторых случаях ощущение флюктуации.

Пальпируемую почку необходимо отличать от печени, желчного пузыря, селезенки, печеночного или селезеночного изгиба ободочной кишки. Прежде всего почка отличается от указанных органов своей характерной бобовидной формой, а от желчного пузыря и толстой кишки - своей более плотной консистенцией.

Печень, в отличие от правой почки, расположена более поверхностно, и для ее определения не нужно погружать пальпирующие пальцы глубоко в брюшную полость. От селезенки левая почка отличается своим более вертикальным и медиальным положением. При пальпации почки создается впечатление, что она как бы «ускользает» вверх; при пальпации печени и селезенки такого ощущения не возникает. Перкуссия над областью почек, прикрытых петлями кишечника, дает, в отличие от перкуссии над печенью и селезенкой, тимпанический звук.

Наконец, почка обладает способностью к баллотированию (прием Гюйона). В тех случаях, когда почка пальпируется, можно нанести пальцами левой руки короткие быстрые толчки по поясничной области. При этом почка приблизится к пальпирующим пальцам правой руки и, ударившись о них, отойдет назад. Подобное баллотирование не является характерным при пальпации печени и селезенки.

Пальпация почек в вертикальном положении больного проводится аналогичным образом. При этом пациент становится лицом или чуть боком к врачу, сидящему на стуле.

Метод пальпации иногда применяется и для исследования мочевого пузыря. Пустой мочевой пузырь не прощупывается. При значительном переполнении мочевого пузыря его удается пропальпировать в лобковой области в виде округлого эластичного образования.

В некоторых случаях у больных, страдающих мочекаменной болезнью, при пальпации выявляются характерные болезненные точки. К ним относятся реберно-позвоночниковая точка (в углу между XII ребром и позвоночником), верхняя и нижняя мочеточниковые точки. Первая из них располагается у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка, вторая - в месте пересечения линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей с вертикальной линией, проходящий через лобковый бугорок.

Определение симптома Пастернацкого и перкуссия мочевого пузыря

Перкуссия над областью почек, прикрытых спереди петлями кишечника, дает в норме тимпанический звук. Однако при значительном увеличении почки она отодвигает петли кишечника, в результате чего над ней при перкуссии может появляться тупой звук.

В диагностике многих заболеваний почек применяют метод поколачивания - определение симптома Пастернацкого. Оценивая этот симптом, врач кладет свою левую руку на область XII ребра справа и слева от позвоночника и ребром ладони (или кончиками согнутых пальцев) правой руки наносит по ней короткие несильные удары. Симптом Пастернацкого определяют обычно в положении больного стоя или сидя, однако при необходимости проверить его можно и в положении пациента лежа, подкладывая руки под поясничную область и нанося ими толчки.

В зависимости от того, появляются ли у пациента в момент нанесения ударов болевые ощущения и насколько они оказываются интенсивными, симптом Пастернацкого расценивается как отрицательный, слабоположительный, положительный и резкоположительный. Положительный симптом Пастернацкого отмечается при мочекаменной болезни (особенно в момент печеночной колики), остром пиелонефрите, паранефрите и т.д. Следует, однако, иметь в виду, что положительный симптом Пастернацкого может наблюдаться при остеохондрозе позвоночника с выраженным корешковым синдромом, заболеваниях ребер, поясничных мышц, а иногда и при заболеваниях органов брюшной полости (желчного пузыря, поджелудочной железы и др.).

Метод перкуссии применяют и для определения положения верхней границы мочевого пузыря. При этом, расположив палец-плессиметр горизонтально, перкуссию ведут по средней линии в направлении сверху вниз, начиная приблизительно от уровня пупка. В тех случаях, когда мочевой пузырь пуст, тимпанический звук сохраняется вплоть до лонного сочленения. При переполнении мочевого пузыря перкуторпо в области его верхней границы обнаруживается переход тимпанического звука в тупой. Выстояние верхней границы мочевого пузыря над лобком отмечают в см.

Аускультация почек

Очень важна аускультация области почек, почечных сосудов, которую необходимо проводить у всех больных с заболеванием почек, как и у лиц, имеющих повышенные цифры артериального давления, асимметрию пульса на руках, но по существу такая аускультация живота в околопочечной зоне с обеих сторон должна быть обязательной при обследовании всех больных.

Выявление шума (стенотического систолического) в области почек заставляет думать о возможном поражении почечных артерий (врожденный или приобретенный стеноз почечной артерии) или аорты в данном участке (артериит, атеросклероз с образованием бляшек в местах отхождения почечной артерии), что затем верифицируется специальным ангиографическим исследованием. Артериальное давление следует измерять на обеих руках (асимметрия аретриального давления), а также на ногах.

ilive.com.ua

Пальпация почек

Исследование должно проводится в положениях больного лёжа и стоя. В положении стоя в силу тяжести и вследствие давления опускающейся диафрагмы почки становятся доступнее пальпации, но детальная пальпация затруднительна из-за напряжения брюшного пресса. В связи с этим основным методом является пальпация в положении больного лёжа.

Больной лежит на спине, врач находится справа от больного. Пальпация бимануальная. Левая рука охватывает левую половину поясничной области ниже XII ребра. При пальпации левой почки свою левую руку подвигают под больного так, чтобы пальцы расположились на пояснице слева ниже XII ребра. Правая рука располагается в области фланка плашмя, кнаружи от прямой мышцы живота, и ниже рёберной дуги. При каждом вдохе врач стремится продвинуть пальцы правой руки к задней стенки до ощущения соприкосновения с пальцами левой руки. Левой рукой врач как бы приподнимает поясничную область, тем самым приближает почку к правой руке.

Когда пальцы сблизились, больному предлагают сделать глубокий вдох животом. В этот момент почка опускается и оказывается под пальцами правой руки врача, придавливается к задней брюшной стенке. Затем делается скользящее движение пальцами правой руки вниз. Почка будет при этом пропальпирована в виде плотного эластичного образования. Если почку удаётся удержать между руками, можно определить степень её смещаемости в разных направлениях. При значительном опущении и смещении почки можно прощупать всю почку целиком.

Методика пальпации почек в положении стоя была предложена С.П. Боткиным. Больной стоит лицом к врачу, который сидит непосредственно перед больным. Иногда прощупывание почки удаётся только благодаря применению особого способа – баллотирования. К выше описанным приёмам обычного бимануального ощупывания добавляются ритмичные толчкообразные движения пальцев левой или правой руки навстречу другой руке.

В норме почки не пальпируются. Различают три степени опущения и смещения почек по Стражеско:

I степень – определяется только нижний пульс почки на протяжении 1/3 или 1/2 - её величины;

II степень – подвижная почка. Пальпируется вся почка, подвижная, но не переходит за линию позвоночника;

III степень – блуждающая почка. Свободное смещение почки во всех направлениях, заходит за позвоночник и свободно возвращается обратно в нормальное положение.

Метод пальпации имеет большое значение в распознавании опухолей брюшной полости. Оценивая обнаруженное при пальпации живота какое-либо опухолевидное образование, необходимо иметь в виду, что оно может представлять собой не только истинную опухоль, но и изменённые органы брюшной полости (увеличенную левую долю печени, блуждающую почку, переполненный мочевой пузырь и т.д.), увеличенные мезентериальные лимфатические узлы, воспалительные инфильтраты и абсцессы, грыжевые выпячивания. Избежать диагностических ошибок в указанных случаях помогают тщательное исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства и установление их топографических особенностей, правильная оценка состояния «слабых мест» брюшной стенки, своевременное выявление основного заболевания (например, лимфогранулематоза).

Обнаруживаемые при пальпации живота опухоли могут располагаться в брюшной полости, брюшной стенке и забрюшинно. Опухоли брюшной стенки обычно легко распознаются уже при осмотре; они располагаются поверхностно, продолжая ощущаться пальпаторно и при напряжении мышц брюшного пресса, сопровождают движения брюшной стенки (втягиваются, выпячиваются) при дыхании.

Опухоли, локализующиеся внутри брюшной полости, характеризуются хорошей подвижностью при дыхании, опускаясь при глубоком вдохе, а также достаточной пассивной подвижностью (смещаемостью) при пальпации (за исключением случаев прорастания окружающих тканей). Подвижность забрюшинных опухолей (кроме небольших опухолей почек и хвоста поджелудочной железы) очень незначительна. Кроме того, эти опухоли тесно прилегают к задней стенке брюшной полости и обычно прикрыты желудком или петлями кишечника.

Пропальпировав опухоль, определяют её форму, размеры, консистенцию (мягкая, плотная, неоднородная), характер поверхности (ровная, гладкая, неровная, бугристая), наличие болезненности при пальпации, смещаемость и подвижность, а также устанавливают, по возможности, принадлежность опухоли тому или иному органу брюшной полости. При этом необходимо иметь в виду, что опухоли или кисты больших размеров приводят к изменению нормальных топографических соотношений между органами брюшной полости.

Из почечной лоханки моча поступает непосредственно в

Когда пациент приходит на прием к доктору и предъявляет ему свои жалобы, специалист обычно задает уточняющие вопросы и проводит осмотр. Он руками чувствует, где находится орган, насколько он болезненный. Способы проведения обследования будут отличаться в зависимости от того, в какой системе организма произошел сбой.

Пальпация почки не причиняет пациенту болевых ощущений, если с органом все в порядке. Кроме того, если почки находятся на своем месте, имеют нормальный размер, прощупать их довольно сложно. Уже по этим признакам понятно, есть ли какие-то отклонения.

При таких патологиях, как нефроптоз, почка меняет свое положение — опускается, становится подвижной. При новообразованиях или воспалениях орган становится неровный, меняет форму, увеличиваясь в местах локализации опухолей.

Ниже мы предлагаем ознакомиться с патологиями, при которых возможно провести пальпацию почки:

• пиелонефрит;
• гидронефроз;
• паранефрит;
• мочекаменная болезнь;
• новообразования.

Пальпировать органы можно двумя способами:

• поверхностно;
• более глубоко.

В первом варианте врач получает обобщенную информацию о почках. Ему будет ясна температура тела, насколько напряжены мышцы, есть ли уплотнения или инфильтраты под кожей. При глубоком способе орган можно прочувствовать максимально точно. Сюда относят следующие методики:

• прощупывание скользящими движениями;
• бимануальный способ;
• толчкообразные прощупывания.

Для обследования почек наиболее подходящей является бимануальная техника.

Техника пальпации

Пациенту нужно будет лечь на спину или на бок, а также врач может попросить его встать. Иногда специалисту удается нащупать край правой почки. Обычно она располагается ниже по сравнению с левой. Такое возможно только у худых людей или же у детей.

Если пациент довольно тучный, то органы прощупать совершенно невозможно даже при патологической картине. Чтобы хоть как-то доктор смог добраться до почек, человек с лишним весом должен стоять.

Врач предлагает пациенту встать и максимально расслабиться, выровнять дыхание. Оно должно быть глубоким. Когда больной вдыхает, врач со стороны спины пытается чуть выдвинуть почку вперед. Второй рукой он будет ее щупать. Именно эта рука должна проникать глубоко.

Методы пальпации почек. Источник: studopedia.su

Пальпация почки может быть выполнена:

• по Образцову, когда пациент должен лечь на спину;
• по Боткину — пациент стоит.

Пальпация по Образцову. Специалист размещает большой палец руки под ребрами спереди у пациента. Остальные пальцы находятся сзади. Вторую руку врач кладет на переднюю стенку живота. Когда пациент делает вдох, почка опустится. Врач ее зафиксирует одной рукой, а второй надавит на живот. Орган, оказавшись зажатым между пальцами, выскользнет. В этот момент почку и можно тщательно прощупать.

Пальпация по Боткину. Данный метод пальпации почек алгоритм имеет схожий с предыдущим. Разница в том, что пациент должен встать и повернуться к специалисту боком. Туловище наклоняется немного вперед, а руки должны быть сложены на груди.

Оба способа подходят для людей худых, имеющих слабые мышцы и мягкий живот.

Если у пациента хороша развита мускулатура или же у него имеет лишний вес, тогда обследование проводят лежа на боку.

Пальпация почек у детей похожа на те действия, которые врач совершает при обследовании взрослых. При этом следует учесть особенности маленьких пациентов. Дети не всегда готовы стоять спокойно. Вот поэтому их внутренние органы чаще пальпируют в положении лежа.

Перкуссия

При обследовании почек перкуссия означает постукивания по пояснице. В данном случае ориентируются на симптом Пастернацкого. При выраженных болях считается, что результат положителен. Зачастую речь идет о МКБ, паранефрите, пиелонефрите. Нельзя исключать такие патологии, как радикулит или миозит, не имеющие отношения к мочевыделительной системе. При этих заболеваниях перкуссия вызывает усиление боли.

Перкуссия почек выполняется в положении сидя или стоя. Пациент должен зафиксировать руку в районе живота и чуть податься вперед — наклониться.

Врач становится сзади. Свою левую руку он устанавливает в области 12 ребра, а правой совершает несильные удары, но при этом довольно резкие. Затем повторяет движения с другой стороны.

Благодаря такого рода постукиваниям и ощупываниям специалист может понять, есть патология или нет. Для подстраховки будут назначены дополнительные исследования. Иногда хватает и УЗИ. Если сомнения остаются, будет назначена компьютерная томография или более глубокое обследование. После этого уже можно будет поставить диагноз и приступить к выбору оптимального варианта лечения.

Когда возникают симптомы почечных заболеваний, при осмотре пациента в обязательном порядке сначала проводится пальпация почек. Орган прощупывается в том случае, если почка опущена или опухшая. Проведение этого метода исследования является первичным и используется с давних времен. Если нет никаких изменений размера и местоположения почки, то при пальпации она не ощущается.

Прощупывание почек должен проводить специалист, что позволяет получить первичные данные о состоянии органа, но и не навредить ему.

Применение и эффективность

Первичным методом проведения диагностики заболевания при таких симптомах, как боли в поясничной области, является пальпация. Часто вместе с пальпацией применяют перкуссию. Это дает возможность за короткое время установить предварительный диагноз и в дальнейшем назначить дополнительную диагностику с использованием современных технологий. Применяется пальпация следующим образом:

• левую руку доктор располагает на область поясницы возле позвоночника пациента;
• правую накладывает на брюшную полость ниже ребер напротив левой;
• во время глубокого выдоха правой кистью врач плавно надавливает, стремясь достигнуть до пальцев левой руки.

Пальпация позволяет выявлять новообразования, кисты, изменения в форме и размерах исследуемого органа.

Таким образом, при выдохе пациента нижняя часть почки немного смещается и при ее изменении это легко обнаружить на ощупь правой рукой. В запущенных случаях, если почка сильно увеличена в размерах, врач может прощупать весь орган, исследовать его поверхность, подвижность и степень болезненности. При ощупывании легко выявить такие патологические изменения, как опущение органа. Возникшее новообразование, изменение размеров почки при наличии кисты и схожие отклонения тоже обнаруживаются при пальпации. Эффективным этот метод будет при проявлении так называемой «блуждающей почки», когда она изменяет местоположение из-за какой-либо сопутствующей возникшей или врожденной патологии.

В детском возрасте проводятся такие же методы первичного обследования. Если почка здорова, она не будет ощущаться при прощупывании. В случае, если врач проводит пальпацию ребенку, почки исследуются в большинстве случаев когда ребенок лежит на боку или спине.

Виды пальпации для почек

Различают 2 вида пальпации, которые используются во время обследования пациентов:

Медицинское ощупывание органов, в зависимости от целей обследования, может быть глубоким и поверхностным.

1. Поверхностная пальпация - врач ощупывает орган, первично ориентируясь в наличии или отсутствии патологии. При проведении первичной пальпации уже можно сделать предварительный вывод о состоянии больного. Руки исследующего в выпрямленном состоянии поглаживающими движениями ощупывают область местонахождения органов, не совершая никаких надавливаний. Таким образом, врач определяет характеристику кожи пациента, мышечный тонус и наличие напряжения.
2. Глубокая пальпация - используется для детального исследования внутренних органов больного. Врач ее выполняет несколькими пальцами правой руки, применяя сильное надавливание на живот. Обычно используется скользящая глубокая - методичное исследование внутренних органов, что имеет определенную последовательность. Сильным надавливанием врач прижимает почку к задней стенке и детально ощупывает орган.

Бимануальный метод

Для выполнения врачом этого метода, больной может быть как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. В случае, если исследуемый лежит, он должен вытянуть ноги, а руки положить на грудную клетку. Если исследуется орган справа, доктор сидит с правой стороны больного и производит ощупывание левой кистью поясничной части под ребром. Местоположение другой почки остается неизменным. Если исследование проводится, когда пациент стоит, ощупывание проводится аналогично.

При осмотре следует обратить внимание на наличие отечности лица, век, на бледность кожных покровов (см. «Общий осмотр »). Осмотр области почек позволяет выявить припухлость при паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки) с больной стороны.

Почки доступны пальпации лишь в том случае, если они увеличены или опущены. Обычно при обследовании почек применяется бимануальная пальпация Ее производят в горизонтальном и вертикальном положениях больного (можно и в положении на боку). В первом случае больной лежит на спине с вытянутыми ногами. Голова его располагается на низком изголовье, брюшной пресс расслаблен, руки свободно уложены на груди.

Рис. 66. Пальпация правой (а) и левой (б) почки в горизонтальном и вертикальном (соответственно в и г) положениях больного.

Рис. 67. Степени опущения почки (по А. А. Шелагурову, 1975).

При пальпации правой почки (рис. 66, а) исследующий садится справа от больного, левую руку ладонной поверхностью подкладывает под его правую половину поясницы перпендикулярно к позвоночнику, несколько ниже XII ребра.

При пальпации левой почки (рис. 66, б) исследующий продвигает левую руку под туловище больного за позвоночник, чтобы ее ладонная поверхность оказалась под левой половиной поясницы, ниже последнего ребра. Правую руку со слегка согнутыми пальцами исследующий ставит снаружи прямой мышцы живота пациента, ниже соответствующей реберной дуги (правой или левой в зависимости от того, какую почку пальпирует). Далее, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса при каждом выдохе, он погружает пальцы правой руки все глубже и глубже, одновременно приближая к ним левой ладонью поясничную область, пока не появится ощущение соприкосновения обеих рук через брюшную стенку и слой поясничных мышц. После этого больному предлагают сделать глубокий вдох, и, если почка пальпируется, она в этот момент подходит под пальцы правой руки. Они скользят вниз по ее передней поверхности, обходя нижний полюс. При этом можно получить представление о форме и величине почки, ее консистенции, болезненности, подвижности, характере передней поверхности, выявить на ней неровности, бугристость.

Пальпация почек в вертикальном положении больного (рис. 66, в, г) проводится так же, как и в горизонтальном, однако в вертикальном положении лучше пальпируется опущенная и подвижная почка.

Кроме бимануальной пальпации, для выявления подвижной и увеличенной почки можно применять и метод баллотирования. Он сводится к следующему. Левой рукой по поясничной области сзади наносят короткие быстрые толчки, которые передаются почке, и она приближается к ладони правой руки, ударяется о пальцы и вновь отходит кзади.

Увеличение почки может наблюдаться при гидронефрозе (водянка), поликистозе, при опухоли (гидронефрома). В двух последних случаях поверхность почки бывает неровной, бугристой.

Различают три степени опущения почки (нефроптоз; рис. 67). При I степени удается прощупать только нижний ее полюс, при II - пальпируется вся почка, при III - почка пальпируется и свободно смещается в различных направлениях - на противоположную сторону, вниз (так называемая блуждающая почка).

Перкуссией почки у здоровых людей не выявляются вследствие их топографического расположения. Лишь при значительном увеличении почек (большие опухоли) можно получить тупой звук при перкуссии над их областью (между XI-XII грудными и II-III поясничными позвонками по обе стороны от позвоночника).

Рис. 68. Выявление симптома Пастернацкого.

Для выявления болезненности в области почек применяют метод поколачивания (рис. 68): наносят легкие удары пальцами или ребром ладони правой руки по левой, расположенной в зоне проекции почек. Болезненность при поколачивании (симптом Пастернацкого) выявляется при почечнокаменной болезни, паранефрите, воспалительном процессе в почечной ткани, лоханках.

Почки - это одни из самых значимых органов мочевыделительной системы. Именно они отвечают за очищение крови от токсичных продуктов и вредных примесей, удаляют переработанные вещества. В последние годы резко возросло количество почечных заболеваний, которые сопровождаются нарушением формы и размеров органа. Для первичной диагностики многие врачи прибегают к методу пальпации, помогающему установить признаки различных патологий.

Что представляет собой пальпация почек

Пальпация почек - это одна из методик для начального исследования этих органов мочевыделительной системы путём прощупывания их через переднюю и заднюю брюшную стенку. Такой способ осуществляется доктором любой специальности с целью определения имеющихся нарушений формы, чувствительности или положения органа.

Пальпация почек осуществляется преимущественно старшим медицинским персоналом

Пальпация проводится в качестве предварительной диагностики и требует обязательного подтверждения полученных результатов с помощью лабораторных или инструментальных исследований.

Таблица: преимущества и недостатки методики

Плюсы	Минусы
Процедуру может провести доктор любой специальности	Нужен определённый опыт со стороны врача, чтобы заподозрить ту или иную патологию
Длительность пальпации занимает не более 10 минут и не наносит вред организму	Во время проведения процедуры могут возникнуть неприятные ощущения (усиление болезненности)
Эта методика может выполняться в том числе и у лежачих парализованных пациентов	При большом количестве жировых отложений или сильно развитой мускулатуре не удаётся получить достоверных данных
Не требуется наличие специального оборудования	Мелкие структурные изменения могут быть пропущены
Выявляется расположение органа	Невозможно оценить функциональные нарушения деятельности органа

Диагностическое значение этого исследования

Пальпация не является особо чувствительным методом, а очень многое зависит от внимательности и опыта медицинского персонала, однако именно благодаря этому способу можно определить наличие некоторых заболеваний. Пренебрегать первичной диагностикой не рекомендуется: она относительно достоверна и зачастую может дать нужную информацию.

Какие патологии можно выявить благодаря пальпации почек:

• нефроптоз (опущение органа с той или другой стороны) и избыточную подвижность;
• гидронефроз (расширение чашечно-лоханочной системы);
• нефрокальциноз (отложение кальцинатов в мягких тканях) и мочекаменную болезнь;
• воспалительный процесс (пиелонефрит, гломерулонефрит);
• увеличение размеров почки из-за отёка;
• изменение поверхности органа (появление бугристости, выпячиваний или ямок);
• злокачественное или доброкачественное новообразование.

Фотогалерея: какие недуги можно обнаружить таким способом

Почечная киста - это образование, заполненное жидкостью Гидронефроз возникает из-за перерастяжения лоханки Злокачественное новообразование нередко становится причиной гибели пациента

Показания и противопоказания к выполнению процедуры

Как и любое другое исследование, пальпация требует обоснований для проведения. Показаниями к её осуществлению служат:

• интенсивный болевой синдром в поясничной области;
• подозрение на развитие злокачественного или доброкачественного новообразования;
• дифференциальный диагноз между повреждением почек и поясничным остеохондрозом (дистрофическим нарушением целостности позвоночных дисков);
• необходимость определения формы и расположения органа.

В некоторых ситуациях избыточное давление на брюшную стенку может привести к нежелательным последствиям и спровоцировать ухудшение состояния больного. Тогда лучше отказаться от пальпации и заменить её более щадящим способом. К противопоказаниям для проведения процедуры относят:

1. Беременность. В этом случае прощупать почки практически невозможно, так как почти весь объём живота занимает увеличенная матка, которая смещает внутренние органы. А также давление на брюшную стенку может негативно сказаться на состоянии малыша и женщины или же спровоцировать преждевременное начало родовой деятельности.
2. Подозрение на наличие гнойного процесса в почках. При пальпации может произойти случайный разрыв и нарушение целостности капсулы, в результате чего содержимое абсцесса попадёт в полость малого таза и на брюшину, вызвав заражение крови.
3. Нахождение пациента в состоянии наркотического или алкогольного опьянения, а также обострение хронических психических заболеваний. В этом случае человек может нанести вред не только себе, но и окружающим людям. Рекомендуется переждать острый период и уже тогда проводить пальпацию почек.
4. Переломы позвоночника, костей малого таза. Даже незначительное движение в этом случае может спровоцировать смещение костных фрагментов и привести к нежелательным осложнениям.

В своей практике мне приходилось сталкиваться с неприятными последствиями проведения пальпации почек у пациента, находящегося в алкогольном опьянении. Интерн, который слишком сильно давил на брюшную стенку, спровоцировал у мужчины интенсивный приступ тошноты, окончившийся рвотой. Чтобы избежать этого, не рекомендуется проводить пальпацию человеку, находящемуся под воздействием алкогольных напитков.

Каким образом пациенту подготовиться к пальпации почек

Подобное исследование не является инвазивным (не сопряжено с проникновением медицинского оборудования в организм). Это означает, что совершенно необязательно придерживаться диеты или не пить воду или любые другие жидкости. Единственное, что врачи рекомендуют, это не употреблять пищу в течение 30 минут до начала исследования. У пациентов с крайне чувствительным желудком при его переполнении пальпация брюшной стенки может вызвать явления изжоги или незначительную тошноту, а также сопровождается лёгким дискомфортом.

Не забывайте, что если вы испытываете волнение перед началом исследования, нужно сообщить об этом доктору. Мне встречался один пациент, который панически боялся щекотки и крайне негативно реагировал на любые прикосновения к брюшной стенке. Так как проведение пальпации было необходимо для дифференциальной диагностики, я постаралась максимально успокоить мужчину и подробно рассказала о том, как проходит исследование. Больной расслабился и доверился мне, а затем удалось осуществить пальпацию без каких-либо курьёзных происшествий.

Техника проведения процедуры и результаты

Обследование проходит за закрытой дверью или за ширмой в кабинете доктора. Пациенту необходимо снять верхнюю часть одежды, обнажив живот и поясницу. Пальпация проводится в следующих положениях:

1. Пациент ложится на спину, под головой не должно быть валиков и подушек, верхние конечности свободно вытянуты вдоль туловища. Правую руку врач располагает под рёберной дугой исследуемого органа, а левая помещается на нижней части спины. Больному нужно вдохнуть и начать медленно выдыхать. В это время доктор производит сближение ладоней и ощупывает почку. Затем процедура проводится с другой стороны.

   Пальпация почек из положения лёжа на спине - самый эффективный способ такой диагностики

2. Лёжа на боку. Пациент переворачивается на бок, складывает одну руку за голову, вторую располагает вдоль туловища. Доктор устанавливает руки на передней брюшной стенке и пояснице также, как и при предыдущем виде исследования. На выдохе происходит медленное надавливание и соединение ладоней между собой.

   Такое положение позволяет определить сторону повреждения

3. Стоя. Больного просят наклониться под углом не менее 40–45 градусов и сделать глубокий вдох. Руки доктора располагаются на тех же местах, на выходе начинается их сближение. С помощью этой методики в 90% случаев выявляется изменение положения органа.

   Пальпация почек из положения стоя выявляет смещение органа

Что можно обнаружить в ходе пальпации:

1. Вариант нормы. При отсутствии каких-либо морфологических и функциональных отклонений почки располагаются в нижней части спины на уровне последних грудных и первых поясничных позвонков. Нащупать границы здорового органа можно только у людей с крайне тонкой жировой прослойкой. В остальных случаях почки не пальпируются, а эта область полностью безболезненна.
2. Изменение положения. Опущение органа сопровождается его отсутствием на нужном месте. Почка может обнаружиться выше или ниже своего обычного уровня, а также иногда выявляется феномен блуждания. При этом орган может свободно перемещаться относительно забрюшинного пространства, что служит поводом для проведения операции.
3. Деформация и увеличение размеров почки. Эти симптомы характерны для кист, злокачественных новообразований, гнойных процессов, ограниченных капсулой, кальцинатов. В зависимости от плотной или мягкой консистенции органа можно сделать предположение о разновидности заболевания.
4. Изменение характера поверхности. Здоровая почка - ровная и гладкая, не имеет ямок и выступов. Появление бугристости свидетельствует о раке, мелкоочаговом гнойничковом процессе или о поликистозных изменениях.
5. Возникновение болезненности. Этот симптом сопровождает практически все почечные патологии, в результате чего он применяется только для дифференцировки между собой поражения мочевыделительной и костной системы.

Видео: доктор рассказывает о проведении процедуры

Особенности пальпации почек у детей

Многие малыши испытывают страх перед людьми в белых халатах. Для нормализации эмоционального фона и уменьшения стресса необходимо, чтобы при исследовании почек рядом с ребёнком находился один из его родителей. Если же осуществить это невозможно, следует отвлекать малыша с помощью игрушек или песенок, а также проводить процедуру в игровой форме.

Перед началом пальпации ладони доктора обязательно должны быть тёплыми. Воздействие холода даже через резиновые перчатки может привести к рефлекторному мышечному спазму и нарушить процедуру обследования, что однажды произошло у одного из моих коллег. В результате этого пришлось около 10 минут потратить на то, чтобы успокоить и расслабить малыша. Лишь затем стало возможным повторное осуществление процедуры.

Пальпация почек у ребёнка не отличается от таковой у взрослых

У новорождённых и грудничков пальпация почек проводится только в положении лёжа. Рука накладывается чуть выше, чем у взрослого человека (это связано с маленьким объёмом грудной клетки), а давление оказывают не 4 пальца, а 2 или 3. Детям более взрослого возраста исследование проводится в трёх положениях (лёжа на спине и на боку, стоя). Если малыш ведёт себя беспокойно, необходимо повторить пальпацию не менее 2 раз, чтобы получить максимально достоверные данные.

Пальпация почек - довольно действенная методика, которая при отсутствии специальных технологий позволяет врачу заподозрить начальные изменения органов и тканей. Зачастую именно этот способ помогает терапевту решить, нужна ли пациенту консультация нефролога или уролога. Однако данные пальпации без инструментального подтверждения не могут быть использованы для постановки диагноза. Именно поэтому следует пройти полный комплекс обследований перед началом лечения.