Характеристика тонов сердца в норме. Аускультация сердца и сосудов. Происхождение сердечных тонов и шумов. Видео: тоны сердца – обучающее видео

Дата: 03.03.2020

Учебное время : 2 часа.

Цель занятия: знать: методы и правила аускультации сердца; место проекции клапанов, места и порядок выслушивания их; уметь: проводить аускультацию сердца, отличать I и II тоны; быть ознакомленным: со значением аускультации сердца в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Вопросы для теоретической подготовки:

Методы и правила аускультации сердца. Места проекции клапанов на грудную клетку, места выслушивания и порядок выслушивания клапанов. Характеристика I тона сердца. Характеристика II тона сердца. Отличие I тона от II тона. Характеристика III тона, условия его выслушивания.

Наиболее часто сердце выслушивается с помощью стетоскопа или фонендоскопа, но иногда прибегают и к непосредственной аускультации. Если позволяет состояние больного, сердце нужно выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки. Легче выслушивать сердце при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы.

Проекция митрального клапана находится слева от грудины в области прикрепления хряща III ребра, трехстворчатого клапана – на грудине, на середине расстояния между местами прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа. Клапан аорты – посредине грудины на уровне хрящей III ребер. Клапан легочного ствола проецируется во II межреберье слева от грудины. Выслушивание сердца в местах истинной проекции клапанов при таком их близком расположении друг от друга не позволяет определить, какой из клапанов поражен.

На грудной клетке имеются определенные точки, где наиболее хорошо выслушиваются звуковые явления, связанные с деятельностью каждого клапана. Такими точками являются:

для митрального клапана – область верхушечного толчка;
для трехстворчатого клапана — нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины;
клапан аорты лучше выслушивается во II межреберье справа от грудины;
для клапана легочного ствола место наилучшего выслушивания совпадает с его истинной проекцией, т.е. располагается во II межреберье слева от грудины;
при недостаточности полулунных клапанов аорты диастолический шум лучше выслушивается слева от грудина в месте прикрепления III-IV ребер (в так называемой V точке аускультации – точке Боткина-Эрба).

Выслушивание клапанов сердца проводится в следующем порядке: митральный клапан, трикуспидальный клапан, клапаны аорту, клапаны легочной артерии, V точка (Боткина-Эрба).

Различают тоны сердца – систолический (I тон) и диастолические (II, III, IV, V). Постоянными являются I и II; непостоянными – III тон. IV и V тоны не выслушиваются, но могут регистрироваться на фонокардиограмме (ФКГ).

I тон возникает во время систолы, после длинной диастолической паузы. Лучше всего он выслушивается у верхушки, несколько слабее в точке выслушивания трехстворчатого клапана. В точке выслушивания клапанов аорты и легочного ствола он слышен гораздо тише, так как туда он только проводится. По характеру I тон более низкий и продолжительный, чем II. Продолжительность I тона – 0,11с. I тон образуется из нескольких компонентов:

мышечного, обусловленного колебаниями миокарда предсердий (предсердный компонент) и желудочков;
клапанного, обусловленного закрытием атриовентрикулярных клапанов и открытием полулунных клапанов аорты и легочного ствола;
сосудистого, связанного с колебаниями начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания.

II тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, поскольку возникает при заклепывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличии от I тона он менее продолжительный (0,07с) и более высокий.

II тон имеет клапанный и сосудистый компоненты. Клапанный компонент II тона обусловлен захлопыванием полулунных клапанов аорты и легочного ствола, а сосудистый компонент – колебанием стенок этих сосудов. Отличие I тона от II:

I тон лучше выслушивается на верхушке сердца, а II – на основании.
I тон следует после большой паузы, а II – после малой.
I тон более продолжительный, чем II.
I тон совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сонной артерии, а II – не совпадает.

III тон обусловлен колебаниями, появляющимися при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца, возникает через 0,11-0,18с после II тона. У здоровых людей физиологический III тон очень тихий, слабый, низкочастотный, непостоянный, выслушивается у детей и подростков, в положении лежа, при непосредственной аускультации.

IV тон сердца возникает во время активной систолы предсердий, т.е. непосредственно перед I тоном (за 0,06с). У здоровых людей физиологический 1У тон очень тихий, низкочастотный и выслушивается у детей и подростков.

V тон регистрируется с помощью ФКГ в середине диастолы и свидетельствует о дилятации полости правого желудочка.

План самостоятельной работы:

У здоровых лиц (студентов группы) найти на грудной клетке места выслушивания клапанов сердца. Провести аускультацию сердца в еле» дующем порядке: 1) митральный клапан, 2) трикуспидальный клапан, 3) клапан аорты, 4) клапаны легочной артерии, 5) V точка (Боткина-Эрба). При этом необходимо придерживаться правила: выслушивать сердце поочередно в вертикальном и горизонтальном положении, в положении на левом боку, так как звуковые явления со стороны сердца могут изменяться в зависимости от положения тела исследуемого, что может иметь диагностическое значение. На характер звуковых явлений в сердце влияет также физическая нагрузка, полезно проводить аускультацию сердца при задержке дыхания, чтобы дыхательные шумы не мешали выслушивать сердце. Путем повторного выслушивания сердца, используя диагностические приемы, научиться отличать I тон от II.

Контрольные задания:

Перечислить компоненты I тона сердца.
Перечислить компоненты II тона сердца.
Перечислить отличия I тона от II.

А. Назвать причины появления III тона.

Использован следующий порядок аускультации:

1 точка - верхушка сердца;

2 точка - II межреберье слева;

3 точка - II межреберье справа.

Согласны ли, вы с порядком и полнотой аускультации?

Оснащение, средства наглядности:

Аудиокассеты с записями нормальных тонов и компьютерная анимация.

Литература:

Основная

Пропедевтика внутренних болезней (под ред. В.Х.Василенко, А.Л. Гребенева и др.) Москва, » Медицина», 1995 г.

Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас под ред. А.В. Струтынского и др. Москва, РГМУ, 1997г.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

А.А. Шелагуров. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, 1975.

Б.С. Шкляр. Диагностика внутренних болезней. Киев, «Вища школа», 1972.

Пропедевтика внутренних болезней: конспект лекций А. Ю. Яковлева

3. Аускультация сердца. Тоны сердца. Механизм образования тонов сердца (I, II, III, IV). Факторы, определяющие силу тонов сердца

Это очень важный метод диагностики заболеваний сердца. Особенно важны знания аускультативной картины для выявления врожденных и приобретенных пороков сердца.

Во время сокращений сердца возникают звуковые эффекты, которые выслушиваются методом аускультации и называются сердечными тонами. Их появление связано с колебанием стенок сосудов, сердечных клапанов, движением тока крови во время сердечных сокращений, с колебаниями стенок миокарда. В норме выслушиваются I и II тоны сердца.

I тон сердца (систолический) состоит из нескольких компонентов. Исходя из этого тон называется клапанно-мышечно-сосудистым. Четвертый компонент тона предсердный. Предсердный компонент связан с колебаниями стенок предсердий во время их систолы, при выталкивании крови в желудочки. Этот компонент является первым составляющим первого тона, он сливается со следующими компонентами. Клапанный компонент тона связан со звуковыми эффектами, возникающими во время движения атриовентрикулярных клапанов в систолу желудочков. Во время систолы давление в желудочках повышается, и закрываются предсердно-желудочковые клапаны. Мышечный компонент связан со звуковыми эффектами, возникающими в результате колебания стенок желудочков во время их сокращения. Систола желудочков направлена на выталкивание объема крови, содержащегося в них в аорту (левый желудочек) и легочный ствол (правый желудочек). Движение крови под высоким давлением вызывает колебание стенок крупных сосудов (аорты и легочного ствола) и сопровождается звуковыми эффектами, также составляющими первый тон.

II тон двухкомпонентный . Он состоит из клапанного и сосудистого компонентов. Этот тон выслушивается во время диастолы (диастолический). Во время диастолы желудочков происходит захлопывание клапанов аорты и легочного ствола, при колебании этих клапанов возникают звуковые эффекты.

Движение крови в сосуды также сопровождается звуковым компонентом II тона.

III тон не является обязательными выслушивается у лиц молодого возраста , а также имеющих недостаточное питание. Он возникает в результате колебания стенок желудочков в их диастолу во время наполнения их кровью.

IV тон возникает непосредственно перед первым тоном . Причиной его появления является колебания стенок желудочков во время их наполнения во время диастолы.

Сила тонов сердца определяется близостью расположения сердечных клапанов относительно передней грудной стенки (поэтому ослабление тонов сердца может быть связано с увеличением толщины передней грудной стенки за счет подкожно-жировой клетчатки). Кроме этого, ослабление тонов сердца может быть связано с другими причинами, вызывающими нарушение проведения звуковых колебаний на грудную стенку. Это повышение воздушности легких при эмфиземе, интенсивное развитии мышц передней грудной стенки, пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс. У молодых худощавых людей при анемии звучность тонов усиливается. Это также возможно за счет явления резонанса при появлении каверны легкого.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

7. Аускультация сердца. Тоны сердца Это очень важный метод диагностики заболеваний сердца. Особенно важны знания аускультативной картины для выявления врожденных и приобретенных пороков сердца.Во время сокращений сердца возникают звуковые эффекты, которые

8. Патологические изменения тонов сердца. Аускультация Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе (на верхушке), стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия (у основания мечевидного отростка грудины). Усиление I тона встречается при тахикардии.Ослабление

9. Раздвоение и расщепление тонов сердца В нормальном состоянии левая и правая половины сердца работают синхронно. Поэтому и сердечные тона, образованные клапанными компонентами как правой, так и левой половины сердца, выслушиваются одновременно, как единый тон. Но

ЛЕКЦИЯ № 6. Клинические методы исследования сердца: перкуссия, пальпация и аускультация 1. Изменение границ сердца при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде. Диагностическое значение Относительная тупость сердца – область

1. Изменение границ сердца при гипертрофии правого и левого желудочков, общем увеличении сердца, гидроперикарде. Диагностическое значение Относительная тупость сердца – область сердца, проецирующаяся на переднюю грудную стенку, частично прикрытая легкими. При

4. Патологические изменения тонов сердца. Механизм. Диагностическое значение Звучность тонов усиливается при наличии в грудной полости округлого полостного образования, резонирующего звуковые эффекты, например каверны при туберкулезе легкого. Ослабление тонов может

5. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный

ЛЕКЦИЯ № 7. Дополнительные тоны сердца: тон открытия митрального клапана, тон выброса, систолический щелчок, раздвоение и расщепление тонов сердца 1. Раздвоение и расщепление тонов сердца В нормальном состоянии левая и правая половины сердца работают синхронно. Поэтому

1. Раздвоение и расщепление тонов сердца В нормальном состоянии левая и правая половины сердца работают синхронно. Поэтому и сердечные тона, образованные клапанными компонентами как правой, так и левой половины сердца, выслушиваются одновременно, как единый тон. Но

2. Шумы сердца. Классификация. Внесердечные шумы сердца. Механизм образования. Свойства. Аускультация артерий и вен. Нормальные и патологические тоны и шумы над сосудами Классификация1. По отношению к фазам сердечных сокращений различают шумы:1) систолические

2. СТРОЕНИЕ СТЕНКИ СЕРДЦА. ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА. СТРОЕНИЕ ПЕРИКАРДА Стенка сердца состоит из тонкого внутреннего слоя – эндокарда (endocardium), среднего развитого слоя – миокарда (myocardium) и наружного слоя – эпикарда (epicardium).Эндокард выстилает всю внутреннюю поверхность

ПОРАЖЕНИЯ МЫШЦЫ СЕРДЦА (ПОРОКИ СЕРДЦА, ДИСТРОФИИ МИОКАРДА, АТЕРОСКЛЕРОЗ, НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ) Арника 3Х, 3 - при гипертрофии миокарда, вызванной его перегрузкой.Аурум - гипертрофия миокарда при гипертонической болезни, атеросклерозе.Барита карбоника 3, 6, 12 -

Меридиан сердца (шоу-шаоинь-синь-дзин; ручная линия сердца, малый инь) (V; С) Меридиан парный, симметричный, центробежный, относится к системе инь, насчитывает 9 точек. Время максимальной активности с 11 до 13 часов, время минимальной активности с 23 до 1 часа.Наружный ход

Основные факторы риска ишемической болезни сердца Инфаркт миокарда – это ограниченный некроз сердечной мышцы. Некрозы в большинстве случаев коронарогенные или ишемические. Реже встречаются некрозы без коронарного повреждения: при стрессе – глюкокортикоиды и

Факторы риска для развития ишемической болезни сердца Факторы риска - это условия, при которых наиболее часто развивается какое-либо заболевание. Вы можете снизить вероятность развития заболевания, если прекратите воздействие факторов риска (например, бросьте курить,

Первый тон возникает во время систолы после длинной паузы. Он лучше всего выслушивается на верхушке сердца, поскольку систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого.

По характеру первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

Второй тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, так как возникает при захлопывании полулунных створок клапанов аорты и легочного ствола. В отличие от первого тона он менее продолжительный и более высокий .

В патологии, когда звучность тонов может изменяться, отличить первый и второй тоны помогает то, что первый тон совпадает с верхушечным толчком (если последний пальпируется) и с пульсом аорты и сонной артерии.

Изменение сердечных тонов может выражаться в виде:

v ослабления или усиления звучности одного или обоих тонов,

v в изменении их тембра, продолжительности,

v в появлении раздвоения или расщепления основных тонов,

v возникновения добавочных тонов.

Тоны сердца усиливаются при расположении вблизи него больших воздушных полостей (большая легочная каверна, большой газовый пузырь желудка) – за счет резонанса. Зависит звучность тонов и от состава крови, протекающей через сердце: при уменьшении вязкости крови, как это наблюдается при анемии, звучность тонов возрастает.

Рис 8. Места проекции клапанов

на переднюю грудную стенку

В диагностике заболеваний сердца

имеет большое значение выявление изменений тонов, обусловленных поражением самого сердца, т.е. вызванных сердечными причинами.

Ослабление обоих тонов может наблюдаться при снижении сократительной способности сердечной мышцы у больных миокардитом, дистрофией миокарда, кардиосклерозом, при коллапсе, скоплении жидкости в полости перикарда.

Усиление обоих тонов возникает за счет повышения влияния симпатической нервной системы на сердце. Это отмечается при тяжелой физической работе, волнениях, у лиц, страдающих базедовой болезнью.

Чаще, чем изменение обоих тонов сердца, встречается изменение одного из них, что особенно важно в диагностике заболеваний сердца.

Ослабление первого тона у верхушки сердца наблюдается:

· При недостаточности митрального и аортального клапанов.

При недостаточности митрального клапана во время систолы створки клапана не полностью прикрывают левое атриовентрикулярное отверстие.

Усиление первого тона на верхушке сердца наблюдается:

· при сужении митрального отверстия.

Ослабление первого тона у основания мечевидного отростка грудины

· при недостаточности трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола.

Усиление первого тона у основания мечевидного отростка грудины выслушивается:

· при стенозе правого атрио-вентрикулярного отверстия.

Усиление первого тона наблюдается также при экстрасистолии – преждевременном сокращении сердца - из-за малого диастолического наполнения желудочков.

В норме, сила второго тона над аортой и легочным стволом одинакова.

Ослабление второго тона над аортой наблюдается:

· при недостаточности аортального клапана, либо вследствие их рубцового уплотнения;

· при большом разрушении створок аортального клапана второй тон над ним может совсем не выслушиваться;

· при значительном снижении артериального давления;

Ослабление второго тона над легочным стволом наблюдается:

· при недостаточности его клапана (что встречается крайне редко);

· при снижении давления в малом круге кровообращения.

Усиление второго тона может отмечаться или над аортой или над легочным стволом.

В тех случаях, когда второй тон звучнее над аортой говорят об акценте второго тона на аорте, если же он звучнее над легочным стволом, говорят об акценте второго тона на легочной артерии.

Акцент второго тона на аорте наблюдается:

· при повышении в ней давления (гипертоническая болезнь, нефрит, тяжелая физическая работа, психическое возбуждение), поскольку при этом в начале диастолы кровь с большей силой ударяется о заслонки клапана.

Акцент второго тона на легочной артерии появляется:

· при повышении давления в малом круге кровообращения, переполнении кровью сосудов малого круга (например, при митральных пороках сердца),

· затруднении кровообращения в легких и сужении русла легочной артерии (при эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.)

Шумы сердца .

При аускультации сердца в ряде случаев, кроме тонов, выслушиваются звуковые явления, называемые сердечными шумами.

Шумы могут возникать: внутри самого сердца – интракардиальные вне его экстракардиальные.

Органические шумы - возникают при анатомических изменениях в строении клапанов сердца.

Функциональные шумы – появляются:

· при нарушении функции неизмененных клапанов

· при увеличении скорости кровотока или уменьшении вязкости крови.

Наиболее частой причиной возникновения интракардиального шума являются пороки сердца.

По времени появления шума в период систолы или в период диастолы различают систолический и диастолический шумы .

Систолический шум появляется:

· когда во время систолы кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречает на своем пути сужение.

· при стенозе устья аорты или легочного ствола, так как при этих пороках во время изгнания крови из желудочков на пути кровотока возникает препятствие – сужение сосуда.

· выслушивается при недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов.

Его возникновение объясняется тем, что во время систолы желудочков кровь пойдет не только в аорту и легочный ствол, но и назад в предсердие через не полностью прикрытое митральное или трикуспидальное отверстие. Так как это не полностью прикрытое отверстие представляет собой узкую щель, при прохождении через него крови возникает шум.

Диастолический шум появляется в тех случаях, когда имеется сужение на пути кровотока в фазе диастолы:

· при сужении левого или правого атрио-вентрикулярного отверстия, поскольку при этих пороках во время диастолы имеется сужение на пути кровотока из предсердий в желудочки.

· при недостаточности аортального клапана, легочного ствола – за счет обратного кровотока из сосудов в желудочки через щель, образующуюся при неполном смыкании створок измененного клапана.

При аускультации необходимо определить:

1) отношение шума к фазе сердечной деятельности (к систоле или диастоле);

2) свойства шума, его характер, силу, продолжительность;

3) локализацию шума, т.е. место наилучшего выслушивания;

Отношение шума к систоле или диастоле определяется по тем же признакам, по которым мы разграничиваем первый и второй тоны.

Лекция №10.

Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии.

Выслушивание (аускультация) звуковых явлений, образующихся при работе сердца, производится обыкновенно с помощью стетофонендоскопа. Этот способ имеет большое преимущество перед непосредственным выслушиванием, поскольку даёт возможность чётко локализовать различные звуки и, благодаря этому, определять места из образования.

Выслушивание больного должно проводиться в тёплом помещении и тёплым инструментом. При работе в холодном помещении или холодным инструментом у больного возникает мышечная дрожь. При этом возникает масса побочных звуков, которые значительно затрудняют оценку аускультативной картины. Выслушивание больного проводится при спокойном его дыхании. Однако во многих ситуациях, когда врач улавливает слабые звуковые явления, он просит больного задержать дыхание в фазу максимального выдоха. При этом объём содержащих воздух лёгких вокруг сердца уменьшается, исчезают дыхательные шумы, возникающие в лёгких, звуковая картина работающего сердца воспринимается легче.

В каком положении тела следует выслушивать больного? Всё зависит от аускультативной картины и состояния больного. Обычно аускультацию проводят в вертикальном положении тела больного (стоя, сидя) или лёжа на спине. Однако многие звуковые явления, например шум трения перикарда, лучше выслушивается при наклоне больного вперёд или в положении на левом боку, когда сердце плотнее прилегает к передней грудной стенке. При необходимости аускультацию проводят при глубоком вдохе с натуживанием (проба Вальсальвы). Во многих случаях аускультацию сердца повторяют после физического напряжения. Для этого больного просят садиться или ложиться, сделать 10 – 15 приседаний и т.п.

Наряду с выслушиванием звуковых явлений, возникающих при работе сердца, в настоящее время широко используется методика фонокардиографии. Фонокардиографией называется графическая запись на бумажной ленте звуковых явлений, возникающих при работе сердца, воспринимаемая чувствительным микрофоном. Звуковые явления изображаются в виде колебаний различной амплитуды и частоты. Одновременно с записью звуковых явлений регистрируется электрокардиограмма в одном стандартном отведении, обычно во втором. Это необходимо для определения в какую фазу сердечной деятельности возникает регистрируемый звук. В настоящее время фонокардиография предполагает регистрацию звуков в 3 - 5 различных звуковых частотных диапазонах. Она позволяет документировать не только сам факт наличия того или иного звука, но и его частоту, форму, амплитуду (громкость). При несомненной диагностической ценности методики следует учесть, что воспринимаемая на слух звуковая картина подчас оказывается более информативной, чем графически зарегистрированная. В некоторых ситуациях при фонокардиографии энергия звука распределяется по 3 - 5 регистрируемым каналам и шифруется как фоновая, в то время как на слух определяется чёткая, диагностически значимая, звуковая картина. Поэтому фонокардиографию, несомненно, следует относить к ценному, но дополнительному методу исследования.

При выслушивании сердца различают тоны и шумы. По научной терминологии те звуковые явления, которые принято называть тонами, не заслуживают этого названия, т.к. они, так же как и сердечные шумы, производятся нерегулярными, апериодическими звуковыми колебаниями (интервалы между колебаниями каждого тона не равны). В этом смысле даже многие сердечные шумы (так называемые музыкальные) стоят гораздо ближе к настоящим тонам.

В норме, физиологически, над сердцем выслушиваются 2 тона. Из них по времени 1-й соответствует началу систолы желудочков - периоду замкнутых клапанов. Называется он систолическим тоном. Второй соответствует по времени самому началу диастолы сердца и называется диастолическим.

Происхождение первого тона сложное. Начинается формирование 1 тона сердца в самом начале систолы сердца. Как известно, начинается она с систолы предсердий, выталкивающих в желудочки сердца остающуюся в них кровь. Этот компонент 1 тона, предсердный , тихий, низкоамплитудный на фонокардиограмме, непродолжительный. Если бы наше ухо могло воспринимать раздельно звуки очень приближенные друг к другу, мы бы выслушивали отдельный слабый тон предсердий и более сильный тон, образующийся в фазу систолы желудочков. Но в физиологических условиях мы воспринимаем предсердный компонент 1 тона слитно с желудочковым. В патологических условиях, когда время систолы предсердий и желудочков разнесены по времени больше, чем обычно, мы выслушиваем предсердный и желудочковый компоненты 1 тона раздельно.

В фазу асинхронного сокращения сердца процесс возбуждения желудочков, давление в которых ещё близко к "0", процесс сокращения желудочков охватывает все волокна миокарда и давление в них начинает быстро нарастать. В это время начинает формироваться продолжительный желудочковый или мышечный компонент 1 тона. Желудочки сердца в этот момент систолы сердца представляют собой 2 совершенно замкнутых мешка, стенки которых напряглись вокруг содержащейся в них крови и, благодаря этому, пришли в колебание. Колеблются все части стенок, и все они дают тон. Отсюда понятно, что полное замыкание желудочков сердца со всех сторон - основное условие для формирования первого тона.

Основной по громкости компонент 1 тона приходится на тот момент, когда происходит захлопывние двух - и трёхстворчатых клапанов сердца. Эти клапаны закрылись, а полулунные клапаны ещё не открылись. Тон той части стенок, которая наиболее способна приходить в колебание, а именно тон тонких эластичных створчатых клапанов, клапанный компонент 1 тона, будет доминирующим по громкости. При значительной недостаточности створчатых клапанов тон соответствующего желудочка на слух полностью исчезнет.

Первый тон не только проводится от желудочков и створчатых клапанов, но и происходит вследствие внезапного напряжения и вибрации стенок аорты и лёгочной артерии при поступлении в них крови их желудочков. Этот компонент 1 тона называется сосудистым . Поскольку это происходит уже в фазу начала опорожнения желудочков, то первый тон захватывает и период начала изгнания крови из желудочков.

Итак, 1 тон сердца состоит из 4 компонентов - предсердного, мышечного, клапанного и сосудистого.

Период изгнания крови из желудочков сердца состоит из двух фаз - быстрого и медленного изгнания крови. В конце фазы медленного изгнания миокард желудочков начинает расслабляться, начинается его диастола. Давление крови в желудочках сердца снижается, и кровь из аорты и из лёгочной артерии устремляется обратно в желудочки сердца. Она захлопывает полулунные клапаны и возникает второй или диастолический тон сердца. Первый тон отделён от второго тона малой паузой средней продолжительностью около 0,2 секунды. Второй тон имеет два компонента, или две составляющих. Основным по громкости является клапанный компонент, образованный колебаниями створок полулунных клапанов. После захлопывания полулунных клапанов кровь устремляется в артерии большого и малого кругов кровообращения. Давление в аорте и лёгочном стволе постепенно снижается. Все перепады давления и движение крови в аорте и лёгочной артерии сопровождаются колебаниями их стенок, образующими второй, менее громкий, компонент 2 тона - сосудистый компонент.

Время от начала расслабления желудочков до захлопывания полулунных клапанов называется протодиастолическим периодом , равным 0,04 секунды. Давление крови в желудочках в это время снижается до нуля. Створчатые клапаны в это время ещё закрыты, объём крови, оставшейся в желудочках, длина волокон миокарда ещё не изменяются. Этот период называется периодом изометрического расслабления , равным 0,08 секунды. К его концу полости желудочков сердца начинают расширяться, давление в них становится отрицательным, ниже, чем в предсердиях. Открываются створчатые клапаны, и кровь начинает поступать из предсердий в желудочки сердца. Начинается период заполнения желудочков кровью , продолжающийся 0,25 секунды. Этот период делится на 2 фазы быстрого (0,08 секунды) и медленного (0,17 секунды) заполнения желудочков кровью.

В начале быстрого поступления крови в желудочки вследствие удара о их стенки поступающей крови возникает третий тон сердца . Он глухой, лучше всего выслушивается над верхушкой сердца в положении больного на левом боку и следует в начале диастолы приблизительно через 0,18 секунды после 2 тона.

В конце фазы медленного заполнения желудочков кровью, в так называемый пресистолический период, продолжающийся 0,1 секунды, начинается систола предсердий. Колебания стенок сердца, вызванные систолой предсердий и дополнительным поступлением в желудочки выталкиваемой из предсердий крови, приводят к появлению четвёртого тона сердца . В норме низкоамплитудный и низкочастотный 4 тон ни когда не выслушивается, но может определяться на ФКГ у лиц с брадикардией. При патологии он становится высоким, высокоамплитудным и при тахикардии формирует ритм галопа.

При обычном выслушивании сердца отчётливо слышны только 1 и 2 тоны сердца. 3 и 4 тоны в норме не слышны. Это связано с тем, что в здоровом сердце кровь, поступающая в желудочки в начале диастолы, не вызывает достаточно громких звуковых явлений, а 4 тон фактически является начальным компонентом 1 тона и воспринимается неразрывно от 1 тона. Появление 3 тона может быть связано как с патологическими изменениями со стороны сердечной мышцы, так и без патологии собственно сердца. Физиологический 3 тон чаще выслушивается у детей и подростков. У людей старше 30 лет 3 тон обычно не выслушивается в связи уменьшением эластичности их сердца. Он появляется в тех случаях, когда снижется тонус сердечной мышцы, например, при миокардите, и поступающая в желудочки кровь вызывает вибрацию утратившего тонус и эластичность миокарда желудочков. Однако, в случаях, когда сердечная мышца не поражена воспалением, а просто снижается её тонус, например у физически очень тренированного человека - лыжника или футболиста высокого спортивного разряда, находящегося в состоянии полного физического покоя, а так же у молодых людей, у больных с нарушением вегетативного тонуса, кровь, поступающая в расслабленные желудочки сердца, может вызывать появление физиологического 3 тона. Выслушивается физиологический 3-й тон лучше всего непосредственно ухом, без применения фонендоскопа.

Появление 4 тона сердца однозначно связано с патологическими изменениями в миокарде - с миокардитом, нарушением проводимости в миокарде.

Места выслушивания тонов сердца. Несмотря на то, что сердечные тоны возникают на ограниченном пространстве, они, благодаря своей силе слышны над всей поверхностью сердца и даже за её пределами. Однако на грудной стенке для каждого из тонов существуют места, где они выслушиваются лучше, а звуки, возникающие в других местах сердечной области, мешают меньше всего.

Можно было бы предположить, что места наилучшего выслушивания тонов сердца соответствуют точкам возникновения их. Однако, это предположение действительно только для тона лёгочной артерии. Реально точки наилучшего выслушивания клапанов сердца не совпадают с точками проецирования их на грудную стенку. Кроме близости места возникновения звуков, играет большую роль и распространение звуков по току крови, плотность прилегания к грудной стенке того отдела сердца, в котором звуки образуются. Так как в сердце имеются 4 клапанных отверстия, то мест выслушивания тонов сердца и шумов, возникающих в клапанном аппарате, тоже 4.

Митральный клапан проецируется на область прикрепления 3 левого реберного хряща к грудине, но сравнительно толстый слой лёгочной ткани, отличающийся плохой звукопроводностью, соседство полулунных клапанов делают невыгодным выслушивание митрального клапана, образующего 1 тон, в этом месте. Первый тон сердца лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Это объясняется тем, что в области верхушки сердца мы ставим фонендоскоп на ту часть грудной клетки, за которой лежит верхушка сердца, образованная левым желудочком. Систолическое напряжение левого желудочка более сильно, чем напряжение правого желудочка. Хорды митрального клапана прикрепляются тоже в области близкой к верхушке сердца. Поэтому и слышен 1 тон лучше в области прилегания к грудной клетке верхушки левого желудочка.

При расширении правого желудочка и оттеснения левого желудочка кзади 1 тон начинает выслушиваться лучше над правым желудочком сердца. Трёхстворчатый клапан, генерирующий первый тон, расположен за грудиной на линии, соединяющей место прикрепления к грудине 3 реберного хряща слева и 5 хряща справа. Однако выслушивается он лучше несколько ниже места проецирования атриовентрикулярного трёхстворчатого клапана на грудную стенку, у нижнего конца тела грудины, поскольку в этом месте правый желудочек непосредственно прилегает к грудной стенке. Если у больного нижняя часть грудины несколько вдавлена, плотно поставить фонендоскоп на грудную клетку в этом месте не удаётся. В этом случае следует передвинуть фонендоскоп несколько вправо на том же уровне до момента плотного прилегания к грудной клетке.

Второй тон сердца лучше всего выслушивается на основании сердца. Так как второй тон преимущественно клапанный, он имеет 2 пункта наилучшего выслушивания - в точке аускультации клапанов лёгочной артерии и в точке выслушивания клапанов аорты.

Звуковые явления клапана лёгочной артерии, формирующие 2 тон сердца, лучше всего выслушиваются над тем местом грудной стенки, которое расположено ближе всего к устью лёгочной артерии, а именно во втором межреберье слева от грудины. Здесь начальная часть лёгочной артерии отделена от грудной стенки только тонким краем лёгкого.

Клапаны аорты заложены глубже их, расположены чуть кнутри и ниже клапанов лёгочной артерии, да ещё и закрыты грудиной. Тон, образующийся при захлопывании аортальных клапанов, передаётся по столбу крови и стенкам аорты. Во 2 межреберье аорта ближе всего подходит к грудной стенке. Чтобы оценить аортальную составляющую 2 тона, следует поставить фонендоскоп во втором межреберье справа от грудины.

Проводя аускультацию сердца, соблюдают определённый порядок выслушивания. Существует 2 правила (порядка) аускультации сердца – правило "восьмёрки" и правило "круга".

Правило "восьмёрки" предполагает выслушивание клапанов сердца в порядке убывания частоты их поражения при ревматическом поражении. Выслушивают клапаны сердца по правилу "восьмёрки" в следующей последовательности:

1 точка – верхушка сердца (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия),

2 точка – 2 межреберье у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты),

3 точка – 2 межреберье у левого края грудины (точка выслушивания клапана лёгочной артерии и её устья),

4 точка – основание мечевидного отростка (точка выслушивания трёхстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

5 точка Боткина – Эрба –3 межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его проекции).

При аускультации по правилу "круга" вначале выслушивают "внутренние" клапаны сердца (митральный и трикуспидальный), а затем – "внешние" клапаны сердца (аортальный и лёгочной артерии), затем выслушивают 5 точку Боткина – Эрба. Выслушивают клапаны сердца по правилу "круга" в следующей последовательности:

1 точка – верхушка сердца,

2 точка – основание мечевидного отростка,

3 точка – 2 межреберье у правого края грудины,

4 точка – 2 межреберье у левого края грудины,

5 точка Боткина – Эрба – 3 межреберье у левого края грудины.

Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр, цельность звучания, соотношение громкости 1 и 2 тонов. При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость и тембр. Чтобы определить мелодию сердца, следует мысленно её воспроизвести, используя слоговую фонацию.

Отличие 1 от 2 тона сердца. 1 тон более продолжителен и несколько ниже 2 тона. На местах выслушивания створчатых клапанов он обычно сильнее 2 тона. 2 тон, наоборот, несколько короче, выше и сильнее 1-го на местах выслушивания полулунных клапанов. У основания сердца тоны сердца лучше всего передаются слогами Бу" = ту" п,

а на желудочках Бу"=туп.

Следует оговориться, что у некоторых совершенно здоровых людей 2 тон сильнее 1-го и на местах выслушивания створчатых клапанов. Иногда, при учащенной и, в особенности, неправильной, аритмичной деятельности сердца 1 тон бывает трудно отличить от 2-го.

Изменение силы тонов сердца.

Тоны сердца могут меняться по силе, по характеру, раздваиваться, могут возникать добавочные тоны и формироваться своеобразные сердечные ритмы. Изменение сердечных тонов может зависеть от следующих основных факторов: 1. Изменения сократительной функции желудочков, 2. Изменения физических свойств клапанов, 3. Изменения уровня давления крови в аорте и лёгочной артерии, 4. От неодновременности возникновения отдельных компонентов, 5. От внешних факторов – изменения свойств проводящей звук среды – лёгких и грудной стенки, состояния соседних с сердцем органов.

Ослабление тонов сердца . Сила сердечных тонов ослабляется, прежде всего, у здоровых людей с толстой грудной стенкой, при мощном развитии мышц и, особенно, при избыточном развитии подкожной жировой клетчатки, у больных с отёками, подкожной эмфиземе в области сердца. Ещё большее значение для ослабления громкости тонов сердца имеет развитие эмфиземы лёгких, поскольку эмфизематозная лёгочная ткань отличается низкой звукопроводностью. При выраженной эмфиземе лёгких тоны сердца становятся едва слышимыми. У больных с гидротораксом, пневмотораксом, гидроперикардом так же происходит резкое снижение громкости сердечных тонов.

Ослабление тонов сердца может быть связано не только с внешними, по отношению к сердцу, причинами, но и с сердечной патологией. Тоны сердца ослабевают при снижении скорости и силы сокращений желудочков сердца вследствие слабости миокарда. Это может наблюдаться при тяжёлых инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой интоксикацией миокарда, при миокардитах, у больных с гипертрофией и дилятацией желудочков сердца. Поскольку самым громким компонентом любого тона сердца является клапанный компонент, при нарушении закрытия того или иного клапана сердца, тон, формирующийся при работе клапана, резко ослабевает, вплоть до полного исчезновения. У больных с недостаточностью митрального или трикуспидального клапанов резко ослабевает 1 тон. У больных с недостаточностью клапанов аорты или лёгочной артерии отмечается ослабление 2 тона. Ослабление 2 тона сердца отмечается у больных с падением артериального давления в большом, либо в малом кругах кровообращения, когда полулунные клапаны захлопываются слабее, чем обычно.

Усиление всех тонов сердца наблюдается при: 1) тонкой грудной стенке, 2) когда сердце прилежит к грудной стенке большей, чем обычно площадью, например при сморщивании лёгких, 3) при анемиях, когда вследствие снижения вязкости крови тоны сердца становятся хлопающими, резкими, 4) в тех случаях, когда возрастает скорость и сила сокращения миокарда, например при физической нагрузке, у больных тиреотоксикозом, при нервно - психическом возбуждении. При недостаточном заполнении желудочков кровью, например при сужении (стенозе) митрального отверстия, отверстия трикуспидального клапана, при внеочередном сокращении сердца (при экстрасистоле) сокращения слабо заполненных кровью желудочков сердца происходят быстрее обычного. Поэтому у таких больных также отмечается резкое усиление 1 тона.

Усиление 2 тона , или как говорят чаще, акцент 2 тона над аортой и лёгочной артерией, встречается часто и имеет существенное диагностическое значение. У детей и людей в возрасте до 20 лет 2-й тон над лёгочной артерией нормально громче, чем над аортой. У пожилых людей 2 тон над аортой становится более громким, чем над лёгочной артерией. Усиление 2 тона над аортой, акцент его, отмечается при повышении артериального давления. При уплотнении створок аортального клапана и, особенно, при склерозе самой аорты, 2 тон достигает значительной силы и приобретает металлический оттенок. Аналогично появится акцент 2 тона на лёгочной артерии у больных с лёгочной гипертонией любого происхождения- при пороках сердца, при острой или хронической лёгочной патологии, начиная от крупозной пневмонии, до эмфиземы лёгких.

Раздвоение тонов. Раздвоением тонов называется такое явление, когда один из двух тонов сердца разлагается на 2 части, свободно улавливаемые нашим ухом как раздельные звуки. Если этот промежуток очень мал и не воспринимается на слух как отдельные звуки, то говорят о расщеплении тона. Между раздвоением тона и расщеплением его возможны все переходы, поэтому чёткого разграничения между ними не существует.

Раздвоение 2 тона . Неодновременное закрытие полулунных клапанов - результат различной продолжительности систолы левого и правого желудочков. Систола заканчивается тем скорее, чем меньшее количество крови приходится желудочку перевести в аорту или в лёгочную артерию, чем легче происходит их заполнение и чем ниже в них кровяное давление.

Над основанием сердца раздвоение 2 тона может встречаться у здорового человека в конце вдоха и в начале выдоха как физиологическое явление. Как патологическое явление раздвоение часто наблюдается при пороках митрального клапана, и особенно часто при стенозе митрального отверстия. Это раздвоение 2 тона лучше всего выслушивается в 3 межреберье слева у грудины. При стенозе митрального клапана левый желудочек плохо заполняется кровью в фазу диастолы и в аорту выбрасывается меньшее, чем обычно количество крови. Следовательно, систола левого желудочка сердца уменьшается по времени против обычной величины. В то же время у этих больных имеется высокая лёгочная гипертония, значит, систола правого желудочка совершается большее время, чем обычно. В итоге этих изменений гемодинамики происходит неодновременное захлопывание клапанов аорты и лёгочного ствола, слышимое как раздвоение 2 тона. Таким образом, раздвоение 2 тона на аорте и на лёгочной артерии вызывают следующие условия: 1) подъём давления в одном из сосудов и нормальное давление в другом, 2) низкое давление в одном из сосудов и нормальное в другом, 3) высокое давление в одном сосуде и низкое в другом, 4) увеличенное кровенаполнение в одном из желудочков, 5) уменьшенное кровенаполнение одного из желудочков, 6) увеличенное наполнение одного из желудочков и пониженное наполнение другого желудочка сердца.

Раздвоение 1 тона . Оно выслушивается, когда за нормальным тоном следует всегда слабый ненормальный тон. Это явление может встречаться у 10% здоровых людей при аускультации в лежачем положении. Как патологическое явление раздвоение 1 тона встречается при склерозе аорты и при повышенном артериальном давлении в большом круге кровообращения.

Тон открытия митрального клапана. У больных с митральным стенозом при правильном ритме сердечных сокращений (без мерцательной аритмии) наблюдается увеличение количества сердечных тонов, напоминающее раздвоение 2 тона, так как третий добавочный тон быстро следует после 2-го нормального тона сердца. Это явление лучше всего выслушивается над верхушкой сердца. У здоровых людей в фазу быстрого заполнения желудочков сердца кровью створки митрального клапана бесшумно оттесняются кровью в стороны. У больных стенозом митрального клапана в начале фазы диастолы, когда начинается быстрое заполнение желудочков кровью укороченные и склерозированные створки митрального клапана, образуют воронкообразную диафрагму. Они не могут свободно раскрыться и отойти к стенкам желудочка, резко напрягаются под напором крови и генерируют тон открытия митрального клапана. При этом формируется своеобразный трёхчленный ритм сердца, называемый ритмом перепела. Первым компонентом этого трёхчленного ритма является первый тон. За ним через обычный временной интервал следует второй тон. Почти сразу после второго тона через короткий интервал следует тон открытия мтрального клапана. Возникает ритм, который может передаваться звуками Та-тара , напоминающий, по образному выражению старых клиницистов, крик перепела "спать - по-ра". Выслушивается ритм перепела при нормо- или брадикардии. Только при отсутствии тахикардии на слух можно различить разницу интервалов между первым - вторым и вторым - третьим компонентами образовавшегося трёхчленного ритма.

Ритм галопа. Раздвоение первого тона иногда оказывается очень резким. Отщепленная от основного тона часть отделяется от него некоторым, чётко воспринимаемым на слух, интервалом и слышится как отдельный самостоятельный тон. Подобное явление называется уже не раздвоением тона, а ритмом галопа, напоминающим стук копыт галопирующей лошади. Появляется этот своеобразный трёхчленный ритм на фоне тахикардии. Интервалы между первым - вторым и вторым - третьим тонами на слух воспринимаются одинаковыми, интервал между третьим и следующим за ним первым звуком следующей триады воспринимается несколько большим. Возникающий ритм может передаваться звуками типа та-ра-ра, та-ра-ра, та-ра-ра. Ритм галопа лучше всего определяется над верхушкой сердца и в 3 - 4 межреберьях слева от грудины. Выслушивается он лучше непосредственно ухом, чем с помощью фонендоскопа. Усиливается ритм галопа после лёгкого физического усилия, при переходе больного из вертикального в горизонтальное положение, а так же в конце вдоха - в начале выдоха у медленно и глубоко дышащего человека.

Добавочный третий тон при ритме галопа звучит обычно глухо и коротко. Он может располагаться по отношению к основным тонам следующим образом.

Добавочный тон может выслушиваться во время большой паузы ближе к первому тону. Он образован разъединением предсердного и желудочкового компонентов первого тона. Называется он пресистолическим ритмом галопа.

Добавочный тон может выслушиваться в середине большой паузы сердца, т.е. в середине диастолы. Связан он с появлением 3 тона сердца и называется диастолическим ритмом галопа. Фонокардиография позволила выделить протодиастолический (в начале диастолы) и мезодиастолический (в середине диастолы) ритмы галопа. Протодиастолический ритм галопа обусловлен тяжёлым поражением миокарда желудочков, чаще всего недостаточностью ранее гипертрофированного левого желудочка. Появление добавочного тона в диастоле вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы левого желудочка при его наполнении кровью. Этот вариант ритма галопа может встречаться при нормо- и даже при брадикардии.

Добавочный тон может выслушиваться сразу после первого тона. Вызван он разновременным возбуждением и сокращением левого и правого желудочков сердца при нарушениях проводимости по ножкам пучка Гиса или по их разветвлениям. Называется он систолическим ритмом галопа.

Если при высокой тахикардии имеются 3 и 4 тоны сердца, то короткий интервал между ними может приводить к тому, что регистрируемый на фонокардиограмме четырёхчленный ритм сердца на слух воспринимается как трёхчленный ритм и возникает суммированный мезодиастолический ритм галопа (суммация 3 и 4 тонов).

Тоны сердца являются отражением главным образом вибрационных движений, возникающих при быстром ускорении или замедлении кровотока в сердечно-сосудистой системе. Однако нет однозначного мнения о доли участия в генезе этих вибраций различных анатомических образований - клапанов, мышц, сосудов, других опорных структур.

Исследования с использованием одновременной регистрации эхо- и фонокардиограмм показали, что I и II тоны сердца возникают главным образом в результате закрытия предсердно-желудочковых клапанов и клапанов аорты и легочного ствола, а также других процессов, сопровождающих их закрытие. На громкость I тона сердца влияют положение створок левого предсердно-желудочкового клапана в момент систолы желудочков; скорость повышения пульсового давления левого желудочка; наличие или отсутствие структурных изменений левого предсердно-желудочкового клапана и количество тканей, воздуха или жидкости между сердцем и стетоскопом.

Громкость I тона увеличивается, если продолжительность диастолы укорачивается вследствие тахикардии, если атриовентрикулярный кровоток усиливается при повышении сердечного выброса или замедляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, если интервал Р- R между сокращениями предсердий и желудочков укорачивается. Громкий I тон при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе) отражает большую податливость клапана, в результате чего повышается давление в левом предсердии и он остается открытым в момент изоволюметрического сокращения.

Ослабление I тона может быть следствием плохой проводимости звука через ткани грудной клетки, медленного повышения пульсового давления в левом желудочке, увеличения продолжительности интервала Р- R или неполного закрытия клапана, когда размеры створок меньше просвета, как, например, при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана (митральной недостаточности). Глухой I тон выслушивается также при неподвижности передней створки левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана в результате ее ригидности или кальцификации даже при преобладании стеноза этого клапана.

Сердечные тоны: понятие, аускультация, о чем говорят патологические

Каждый знаком со священнодействием врача в момент осмотра пациента, которое научным языком называется аускультация. Доктор прикладывает к груди мембрану фонендоскопа и внимательно вслушивается в работу сердца. Что он слышит и какими специальными знаниями он обладает, чтобы понимать услышанное, разберемся ниже.

Тоны сердца – это звуковые волны, возникающие в результате работы сердечной мышцы и клапанов сердца. Их можно услышать, если приложить фонендоскоп или ухо к передней грудой стенке. Чтобы получить более детальную информацию, доктор выслушивает тоны в специальных точках, поблизости от которых находятся клапаны сердца.

Сердечный цикл

Все структуры сердца работают согласованно и последовательно, чтобы обеспечить эффективный кровоток. Длительность одного цикла в покое (то есть, при 60 ударах в минуту) составляет 0,9 секунды. Он состоит из сократительной фазы – систолы и фазы расслабления миокарда – диастолы.

схема: сердечный цикл

Пока сердечная мышца расслаблена, давление в камерах сердца ниже, чем в сосудистом русле и кровь пассивно поступает в предсердия, затем в желудочки. Когда последние заполняются на ¾ своего объема, предсердия сокращаются и с силой проталкивают в них оставшийся объем. Этот процесс называется систолой предсердий. Давление жидкости в желудочках начинает превышать давление в предсердиях, из-за чего атриовентрикулярные клапаны захлопываются и отграничивают полости друг от друга.

Кровь растягивает мышечные волокна желудочков, на что они отвечают быстрым и мощным сокращением – наступает систола желудочков. Давление в них быстро нарастает и в момент, когда оно начинает превышать давление в сосудистом русле, клапаны последних аорты и легочного ствола открываются. Кровь устремляется в сосуды, желудочки запустевают и расслабляются. Высокое давление в аорте и легочном стволе закрывает полулунные клапаны, поэтому обратно в сердце жидкость не поступает.

За систолической фазой следует полное расслабление всех полостей сердца – диастола, после которой наступает следующая стадия наполнения и сердечный цикл повторяется. По времени диастола в два раза превышает систолу, поэтому сердечная мышца имеет достаточное время для отдыха и восстановления.

Образование тонов

Растяжение и сокращение волокон миокарда, движения створок клапанов и шумовые эффекты струи крови рождают звуковые колебания, которые улавливает человеческое ухо. Таким образом, выделяют 4 тона:

1 тон сердца появляется во время сокращения сердечной мышцы. Он складывается из:

Вибрации напряженных волокон миокарда;
Шума схлопывания створок председрно-желудочковых клапанов;
Вибрации стенок аорты и легочного ствола под давлением поступающей крови.

В норме он доминирует на верхушке сердца, которая соответствует точке в 4-м межреберье слева. Выслушивание первого тона по времени совпадает с появлением пульсовой волны на сонной артерии.

2 сердечный тон появляется через короткий промежуток времени после первого. Он слагается из:

Схлопывания створок аортального клапана:
Схлопывания створок клапана легочного ствола.

Он менее звучный, чем первый и превалирует во 2-м межреберье справа и слева. Пауза после второго тона более длинная, чем после первого, так как она соответствует диастоле.

3 сердечный тон не является обязательным, в норме он может и отсутствовать. Он рождается колебаниями стенок желудочков в тот момент, когда происходит пассивное заполнение их кровью. Чтобы уловить его ухом, необходим достаточный опыт в аускультации, тихое помещение для обследования и тонкая передняя стенка грудной полости (что встречается у детей, подростков и астеничных взрослых).

4 сердечный тон также относится к необязательным, отсутствие его не считается патологией. Он появляется в момент систолы предсердий, когда происходит активное заполнение желудочков кровью. Четвертый тон лучше всего выслушивает у детей и субтильных молодых людей, у которых грудная клетка тонкая, а сердце плотно прилегает к ней.

точки аускультации сердца

В норме тоны сердца ритмичные, то есть возникают после одинаковых промежутков времени. Например, при частоте сердечных сокращений 60 в минуту после первого тона до начала второго проходит 0,3 секунды, а после второго до следующего первого – 0,6 секунды. Каждый из них хорошо различим на слух, то есть тоны сердца ясные и громкие. Первый тон довольно низкий, продолжительный, звучный и начинается после относительно длительной паузы. Второй тон выше, короче и возникает после небольшого промежутка тишины. Третий и четвертый тоны выслушиваются после второго – в диастолическую фазу сердечного цикла.

Видео: тоны сердца - обучающее видео

Изменения тонов

Тоны сердца являются по своей сути звуковыми волнами, поэтому их изменения происходят при нарушении проведении звука и патологии структур, которые эти звуки издают. Выделяют две основные группы причин, по которым сердечные тоны звучат отлично от нормы:

Физиологические – они связаны с особенностями исследуемого человека и его функциональным состоянием. Например, избыточная подкожно-жировая около перикарда и на передней стенке груди у тучных людей ухудшает проведение звука, поэтому тоны сердца становятся приглушенными.
Патологические – они возникают при повреждении структур сердца и отходящих от него сосудов. Так, сужение атриовентрикулярного отверстия и уплотнение его створок приводит к появлению щелкающего первого тона. Плотные створки при схлопывании издают более громкий звук, чем нормальные, эластичные.

Приглушенными тоны сердца называют в случае, когда они теряют свою ясность и становятся плохо различимыми. Слабые глухие тоны во всех точках аускультации наводят на мысли о:

изменения тонов сердца, характерные для определенных нарушений

Диффузном поражении миокарда со снижением его способности сокращаться – обширный инфаркт миокарда, миокардит, атеросклеротический кардиосклероз;
Выпотном перикардите;
Ухудшении проведения звука по причинам, не связанным с сердцем – эмфизема легких, пневмоторакс.

Ослабление одного тона в какой-либо точке аускультации дает довольно точную характеристику изменениям в сердце:

Приглушение первого тона на верхушке сердца говорит о миокардите, склерозе сердечной мышцы, частичном разрушении или недостаточности атриовентрикулярных клапанов;
Приглушение второго тона во 2-м межреберье справа возникает при недостаточности клапана аорты или сужении (стенозе) ее устья;
Приглушение второго тона во 2-м межреберье слева свидетельствует от недостаточности клапана легочного ствола или о стенозе его устья.

При некоторых болезнях изменение тонов сердца носит настолько специфичный характер, что получает отдельное название. Так, для митрального стеноза характерен «ритм перепела»: хлопающий первый тон сменяется неизмененным вторым, после которого возникает эхо первого – добавочный патологический тон. Трех- или четырехчленный «ритм галопа» возникает при тяжелом поражении миокарда. В этом случае кровь быстро растягивает истонченные стенки желудочка и их колебания рождают дополнительный тон.

Усиление всех сердечных тонов во всех точках аускультации встречается у детей и у астеничных людей, так как у них передняя грудная стенка тонкая и сердце довольно близко лежит от мембраны фонендоскопа. При патологии характерно увеличение громкости отдельных тонов в определенной локализации:

Громкий первый тон на верхушке возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия, склерозе створок митрального клапана, тахикардии;
Громкий второй тон во 2-м межреберье слева говорит о повышении давления в малом круге кровообращения, что приводит к более сильному схлопыванию створок клапана легочной артерии;
Громкий второй тон во 2-м межреберье слева свидетельствует от повышении давления в аорте, атеросклерозе, уплотнении стенки аорты.

Аритмичные тоны говорят о нарушении в проводящей системе сердца. Сердечные сокращения возникают с различными интервалами, так как не каждый электрический сигнал проходит через всю толщу миокарда. Тяжелая атриовентрикулярная блокада, при которой работа предсердий не согласована с работой желудочков приводит к появлению «пушечного тона». Он обусловлен одномоментным сокращением всех камер сердца.

Раздвоение тона – это замещение одного продолжительного звука двумя короткими. Оно связано с рассинхронизацией работы клапанов и миокарда. Раздвоение первого тона возникает из-за:

Неодновременного закрытия митрального и трехстворчатого клапанов при митральном/трикуспидальном стенозе;
Нарушения электрической проводимости миокарда, по причине которого предсердия и желудочки сокращаются в разное время.

Раздвоение второго тона связано с расхождением по времени схлопывания створок аортального и легочного клапанов, что говорит об:

Избыточном давлении в малом круге кровообращения;
Артериальной гипертензии;
Гипертрофии левого желудочка при митральном стенозе, из-за которого его систола заканчивается позже и аортальный клапан закрывается с опозданием.

При ИБС изменения тонов сердца зависят от стадии заболевания и произошедших изменений в миокарде. В начале болезни патологические изменения выражены слабо и тоны сердца остаются нормальными в межприступный период. Во время приступа они становятся приглушенными, неритмичными, может появляться «ритм галопа». Прогрессирование болезни приводит к стойкой дисфункции миокарда с сохранением описанных изменений даже вне приступа стенокардии.

Следует помнить, что не всегда изменение характера тонов сердца говорит о патологии именно сердечно-сосудистой системы. Лихорадка, тиреотоксикоз, дифтерия и многие другие причины приводят к изменению сердечного ритма, появлению добавочных тонов или их приглушению. Поэтому доктор интерпретирует аускультативные данные в контексте всей клинической картины, что позволяет наиболее точно определить характер возникшей патологии.

Лекция №10. Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии

Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии.

Наряду с выслушиванием звуковых явлений, возникающих при работе сердца, в настоящее время широко используется методика фонокардиографии. Фонокардиографией называется графическая запись на бумажной ленте звуковых явлений, возникающих при работе сердца, воспринимаемая чувствительным микрофоном. Звуковые явления изображаются в виде колебаний различной амплитуды и частоты. Одновременно с записью звуковых явлений регистрируется электрокардиограмма в одном стандартном отведении, обычно во втором. Это необходимо для определения в какую фазу сердечной деятельности возникает регистрируемый звук. В настоящее время фонокардиография предполагает регистрацию звуков вразличных звуковых частотных диапазонах. Она позволяет документировать не только сам факт наличия того или иного звука, но и его частоту, форму, амплитуду (громкость). При несомненной диагностической ценности методики следует учесть, что воспринимаемая на слух звуковая картина подчас оказывается более информативной, чем графически зарегистрированная. В некоторых ситуациях при фонокардиографии энергия звука распределяется порегистрируемым каналам и шифруется как фоновая, в то время как на слух определяется чёткая, диагностически значимая, звуковая картина. Поэтому фонокардиографию, несомненно, следует относить к ценному, но дополнительному методу исследования.

В фазу асинхронного сокращения сердца процесс возбуждения желудочков, давление в которых ещё близко к «0», процесс сокращения желудочков охватывает все волокна миокарда и давление в них начинает быстро нарастать. В это время начинает формироваться продолжительный желудочковый или мышечный компонент 1 тона. Желудочки сердца в этот момент систолы сердца представляют собой 2 совершенно замкнутых мешка, стенки которых напряглись вокруг содержащейся в них крови и, благодаря этому, пришли в колебание. Колеблются все части стенок, и все они дают тон. Отсюда понятно, что полное замыкание желудочков сердца со всех сторон - основное условие для формирования первого тона.

Итак, 1 тон сердца состоит из 4 компонентов - предсердного, мышечного, клапанного и сосудистого.

Период изгнания крови из желудочков сердца состоит из двух фаз - быстрого и медленного изгнания крови. В конце фазы медленного изгнания миокард желудочков начинает расслабляться, начинается его диастола. Давление крови в желудочках сердца снижается, и кровь из аорты и из лёгочной артерии устремляется обратно в желудочки сердца. Она захлопывает полулунные клапаны и возникает второй или диастолический тон сердца. Первый тон отделён от второго тона малой паузой средней продолжительностью около 0,2 секунды. Второй тон имеет два компонента, или две составляющих. Основным по громкости является клапанный компонент, образованный колебаниями створок полулунных клапанов. После захлопывания полулунных клапанов кровь устремляется в артерии большого и малого кругов кровообращения. Давление в аорте и лёгочном стволе постепенно снижается. Все перепады давления и движение крови в аорте и лёгочной артерии сопровождаются колебаниями их стенок, образующими второй, менее громкий, компонент 2 тона - сосудистый компонент.

В начале быстрого поступления крови в желудочки вследствие удара о их стенки поступающей крови возникает третий тон сердца. Он глухой, лучше всего выслушивается над верхушкой сердца в положении больного на левом боку и следует в начале диастолы приблизительно через 0,18 секунды после 2 тона.

В конце фазы медленного заполнения желудочков кровью, в так называемый пресистолический период, продолжающийся 0,1 секунды, начинается систола предсердий. Колебания стенок сердца, вызванные систолой предсердий и дополнительным поступлением в желудочки выталкиваемой из предсердий крови, приводят к появлению четвёртого тона сердца. В норме низкоамплитудный и низкочастотный 4 тон ни когда не выслушивается, но может определяться на ФКГ у лиц с брадикардией. При патологии он становится высоким, высокоамплитудным и при тахикардии формирует ритм галопа.

Проводя аускультацию сердца, соблюдают определённый порядок выслушивания. Существует 2 правила (порядка) аускультации сердца – правило «восьмёрки» и правило «круга».

Правило «восьмёрки» предполагает выслушивание клапанов сердца в порядке убывания частоты их поражения при ревматическом поражении. Выслушивают клапаны сердца по правилу «восьмёрки» в следующей последовательности:

1 точка – верхушка сердца (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия),

2 точка – 2 межреберье у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты),

3 точка – 2 межреберье у левого края грудины (точка выслушивания клапана лёгочной артерии и её устья),

При аускультации по правилу «круга» вначале выслушивают «внутренние» клапаны сердца (митральный и трикуспидальный), а затем – «внешние» клапаны сердца (аортальный и лёгочной артерии), затем выслушивают 5 точку Боткина – Эрба. Выслушивают клапаны сердца по правилу «круга» в следующей последовательности:

1 точка – верхушка сердца,

2 точка – основание мечевидного отростка,

3 точка – 2 межреберье у правого края грудины,

4 точка – 2 межреберье у левого края грудины,

5 точка Боткина – Эрба – 3 межреберье у левого края грудины.

а на желудочках Бу’=туп.

С диагностической точки ритм галопа является очень важным симптомом слабости сердца. По образному выражению В.П. Образцова «Ритм галопа – крик сердца о помощи». Появляется он у больных с декомпенсацией сердца в результате длительно существующей артериальной гипертонии, при склерозе сердечной мышцы на фоне атеросклероза, перенесенного инфаркта миокарда. Выявляется он и при клапанных пороках сердца, сопровождающихся поражением сердечной мышцы, при тяжёлых инфекциях с токсическим поражением миокарда, например, при дифтерии, при острых миокардитах. Обычно появление ритма галопа является весьма неблагоприятным диагностическим признаком.

Есть вопросы? Задайте их нам Вконтакте

Поделитесь своим опытом в данном вопросе Отменить ответ

Внимание. Наш сайт носит исключительно информационный характер. Для более точной информации, определения вашего диагноза и способа его лечения - обратитесь в клинику на прием к врачу за консультацией. Копирование материалов на сайте разрешено только с размещением активной ссылки на первоисточник. Прочтите пожалуйста сначала Соглашение об использовании сайта.

Если Вы нашли ошибку в тексте выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите здесь и мы постараемся быстро исправить ошибку.

Рубрикатор

Подписаться на рассылку

Подпишитесь на наши новости

Спасибо за Ваше сообщение. В ближайшее время мы исправим ошибку.

Тоны сердца

Характеристика сердечных тонов.

Открытие клапанов не сопровождается отчетливыми колебаниями, т.е. практически бесшумно, а закрытие сопровождается сложной аускультативной картиной, которая расценивается как I и II тоны.

I тон возникает при закрытии атрио-вентрикулярных клапанов (митрального и трикуспидального). Более громкий, длительный. Это систолический тон, так как выслушивается в начале систолы.

II тон образуется при закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии.

I тон называется систолическим и по механизму образования состоит из 4-х компонентов:

основной компонент – клапанный, представлен амплитудными колебаниями, возникающими в результате движения створок митрального и трикуспидального клапанов в конце диастолы и начале систолы, причем начальное колебание наблюдается при закрытии створок митрального клапана, а конечное – при закрытии створок трикуспидального клапана, поэтому выделяют митральный и трикуспидальный компоненты;

мышечный компонент – низкоамплитудные колебания наслаиваются на высокоамплитудные колебания основного компонента (изометрическое напряжение желудочков, появляется примерно за 0,02 сек. до клапанного компонента и наслаиваются на него); а также возникают в результате асинхронных сокращений желудочков в период систолы, т.е. в результате сокращения сосочковых мышц и межжелудочковой перегородки, обеспечивающих захлопывание створок митрального и трикуспидального клапанов;

сосудистый компонент – низкоамплитудные колебания, возникающие в момент открытия створок аортального и пульмонального клапанов в результате вибрации стенок аорты и легочной артерии под влиянием потока крови, перемещающегося из желудочков в магистральные сосуды в начале систолы желудочков (период изгнания). Эти колебания возникают после клапанного компонента примерно через 0,02 сек.;

предсердный компонент – низкоамплитудные колебания, возникающие в результате систолы предсердий. Этот компонент предшествует клапанному компоненту I тона. Выявляется только при наличии механической систолы предсердий, исчезает при мерцательной аритмии, узловом и идиовентрикулярном ритме, АВ блокаде (отсутствие волны возбуждения предсердий).

II тон называется диастолическим и возникает в результате захлопывания створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Им начинается диастола и заканчивается систола. Состоит из 2-х компонентов:

клапанный компонент возникает в результате движения створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии в момент их захлопывания;

сосудистый компонент связан с вибрацией стенок аорты и легочной артерии под влиянием потока крови, направляющейся в сторону желудочков.

При анализе сердечных тонов необходимо определить их количество, выяснить какой тон является первым. При нормальной частоте сердечного ритма решение этой задачи понятно: I тон возникает после более продолжительной паузы, т.е. диастолы, II тон – после после короткой паузы, т.е. систолы. При тахикардии, особенно у детей, когда систола равна диастоле, этот метод неинформативен и используется следующий приём: аускультация в сочетании с пальпацией пульса на сонной артерии; тот тон, который совпадает с пульсовой волной, является I.

У подростков и молодых людей с тонкой грудной стенкой и гиперкинетическим типом гемодинамики (повышенная скорость и увеличение силы, при физической и психической нагрузке) появляются дополнительные III и IV тоны (физиологические). Их появление связано с колебанием стенок желудочков под влиянием крови, перемещающейся из предсердий в желудочки во время диастолы желудочков.

III тон – протодиастолический, т.к. появляется в начале диастолы непосредственно после II тона. Лучше выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца. Это слабый, низкий непродолжительный звук. Является признаком хорошего развития миокарда желудочков. При повышении тонуса миокарда желудочков в фазе быстрого наполнения в диастоле желудочков, миокард начинает колебаться, вибрировать. Выслушивается через 0,14 -0,20 после II тона.

IV тон – пресистолический, т.к. появляется в конце диастолы, предшествует I тону. Очень тихий, короткий звук. Выслушивается у лиц при увеличенном тонусе миокарда желудочков и обусловлен колебаниями миокарда желудочков при поступлении в них крови в фазе систолы предсердий. Чаще выслушивается в вертикальном положении у спортсменов и после эмоциональной нагрузки. Это обусловлено тем, что предсердия чувствительны к симпатическим влияниям, поэтому при повышении тонуса симпатической НС, отмечается некоторое опережение сокращений предсердий от желудочков и поэтому четвертый компонент I тона начинает выслушиваться отдельно от I тона и называется IV тоном.

I тон выслушивается громче на верхушке и на трехстворчатом клапане у основания мечевидного отростка в начале систолы, то есть после длинной паузы.

II тон громче выслушивается на основании – II межреберье справа и слева у края грудины после короткой паузы.

I тон более продолжительный, но более низкий, продолжительность 0,09-0,12 сек.

II тон более высокий, короткий, продолжительность 0,05-0,07 сек.

Тот тон, который совпадает с верхушечным толчком и с пульсацией сонной артерии – I тон, II тон не совпадает.

С пульсом на периферических артериях I тон не совпадает.

Аускультация сердца проводится в следующих точках:

область верхушки сердца, которая определяется по локализации верхушечного толчка. В этой точке выслушивается звуковое колебание, возникающее при работе митрального клапана;

II межреберье, справа от грудины. Здесь выслушивается аортальный клапан;

II межреберье, слева от грудины. Здесь выслушивается клапан легочной артерии;

область мечевидного отростка. Здесь выслушивается трикуспидальный клапан

точка (зона) Боткина-Эрбе (III-IV межреберье на 1-1,5 см. латеральнее (левее) от левого края грудины. Здесь выслушиваются звуковые колебания, возникающие при работе аортального клапана, реже – митрального и трикуспидального.

При аускультации определяют точки максимального звучания сердечных тонов:

I тона – область верхушки сердца (I тон более громкий, чем II)

II тона – область основания сердца.

Сопоставляется звучность II тона слева и справа от грудины.

У здоровых детей, подростков, молодых людей астенического типа телосложения наблюдается усиление II тона на легочной артерии (справа тише, чем слева). С возрастом наблюдается усиление II тона над аортой (II межреберье справа).

При аускультации анализируют звучность сердечных тонов, которая зависит от суммационного эффекта экстра- и интракардиальных факторов.

К экстракардиальным факторам относятся толщина и эластичность грудной стенки, возраст, положение тела, интенсивность легочной вентиляции. Звуковые колебания лучше проводятся через тонкую эластичную грудную стенку. Эластичность определяется возрастом. В вертикальном положении звучность сердечных тонов больше, чем в горизонтальном. На высоте вдоха звучность уменьшается, на выдохе (а также при физической и эмоциональной нагрузке) – увеличивается.

К экстракардиальным факторам относятся и патологические процессы внесердечного происхождения, например, при опухоли заднего средостения, при высоком стоянии диафрагмы (при асците, у беременных, при ожирении среднего типа) сердце больше «прижимается» к передней грудной стенке, и звучность сердечных тонов увеличивается.

На звучность сердечных тонов оказывает влияние степень воздушности легочной ткани (величина воздушного слоя между сердцем и грудной стенкой): при повышенной воздушности легочной ткани звучность сердечных тонов снижается (при эмфиземе), при снижении воздушности легочной ткани звучность сердечных тонов увеличивается (при сморщивании легочной ткани, окружающей сердце).

При полостном синдроме сердечные тоны могут приобретать металлические оттенки (звучность увеличивается), если полость имеет большие размеры и напряженные стенки.

Накопление жидкости в плевральной полосе и в полости перикарда сопровождается уменьшением звучности сердечных тонов. При наличии воздушных полостей в легком, пневмотораксе, накоплении воздуха в полости перикарда, увеличении газового пузыря желудка и метеоризме звучность сердечных тонов увеличивается (за счет резонанса звуковых колебаний в воздушной полости).

К интракардиальным факторам, определяющим изменение звучности сердечных тонов у здорового человека и при экстракардиальной патологии, относится тип кардиогемодинамики, который определяется:

характером нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в целом (соотношение тонуса симпатического и парасимпатического отделов ВНС);

уровнем физической и психической активности человека, наличием заболеваний, влияющих на центральное и периферическое звено гемодинамики и характер его нейровегетативной регуляции.

Выделяют 3 типа гемодинамики:

эукинетический (нормокинетический). Тонус симпатического отдела ВНС и тонус парасимпатического отдела ВНС сбалансированы;

гиперкинетический. Преобладает тонус симпатического отдела ВНС. Характерно увеличение частоты, силы и скорости сокращения желудочков, увеличение скорости потока крови, что сопровождается увеличением звучности сердечных тонов;

гипокинетический. Преобладает тонус парасимпатического отдела ВНС. Отмечается уменьшение звучности сердечных тонов, что связано со снижением силы и скорости сокращения желудочков.

Тонус ВНС меняется в течение суток. В активное время суток повышается тонус симпатического отдела ВНС, а в ночное время – парасимпатического отдела.

При патологии сердца к интракардиальным факторам относят:

изменение скорости и силы сокращений желудочков с соответствующим изменением скорости потока крови;

изменение скорости движения створок, зависящее не только от скорости и силы сокращений, но и от эластичности створок, их подвижности и целостности;

дистанция пробега створок – расстояние от. до. Зависит от величины диастолического объема желудочков: чем он больше, тем короче дистанция пробега, и наоборот;

диаметр клапанного отверстия, состояние сосочковых мышц и сосудистой стенки.

Изменение I и II тонов наблюдается при аортальных пороках, при аритмиях, при нарушениях AV проводимости.

При аортальной недостаточности уменьшается звучность II тона на основании сердца и I тона – на верхушке сердца. Уменьшение звучности II тона связано с уменьшением амплитуды клапанного аппарата, что объясняется дефектом створок, уменьшением площади их поверхности, а также неполным смыканием створок в момент их захлопывания. Уменьшение звучности I тона связано с уменьшением клапанных осцилляций (осцилляция – амплитуда) I тона, что наблюдается при выраженной дилатации левого желудочка при аортальной недостаточности (расширяется аортальное отверстие, развивается относительная митральная недостаточность). Также уменьшается и мышечный компонент I тона, что связано с отсутствием периода изометрического напряжения, т.к. нет периода полной замкнутости клапанов.

При аортальном стенозе уменьшение звучности I и II тона во всех аускультативных точках связано со значительным уменьшением движения потока крови, что, в свою очередь, обусловлено уменьшением скорости сокращений (сократимости?) желудочков, работающих против суженного аортального клапана. При мерцательной аритмии и брадиаритмии возникает неравномерное изменение звучности тонов, связанное с изменением продолжительности диастолы и с изменением диастолического объема желудочка. При увеличении продолжительности диастолы увеличивается объем крови, что сопровождается снижением звучности сердечных тонов во всех аускультативных точках.

При брадикардии наблюдается диастолическая перегрузка, поэтому характерно уменьшение звучности сердечных тонов во всех аускультативных точках; при тахикардии диастолический объем снижается, и звучность повышается.

При патологии клапанного аппарата возможно изолированное изменение звучности I или II тона.

При стенозе, AV блокаде, AV аритмиях звучность I тона увеличивается.

При митральном стенозе I тон хлопающий. Это связано с увеличением диастолического объема левого желудочка, а т.к. нагрузка падает на левый желудочек, наблюдается несоответствие между силой сокращений левого желудочка и объемом крови. Наблюдается увеличение дистанционного пробега, т.к. уменьшается ОЦК.

При снижении эластичности (фиброз, Са-ноз) подвижность створок уменьшается, что ведет к уменьшению звучности I тона.

При полной AV блокаде, для которой характерен разный ритм сокращений предсердий и желудочков, может возникнуть ситуация, когда предсердия и желудочки сокращаются одновременно – в этом случае наблюдается увеличение звучности I тона на верхушке сердца - «пушечный» тон Стражеско.

Изолированное ослабление звучности I тона наблюдается при органической и относительной митральной и трикуспидальной недостаточности, которая характеризуется изменением створок этих клапанов (перенесенный ревматизм, эндокардит) – деформацией створок, что обусловливает неполное смыкание митрального и трикуспидального клапанов. В результате наблюдатся уменьшение амплитуды осцилляции клапанного компонента I тона.

При митральной недостаточности уменьшаются осцилляции митрального клапана, поэтому уменьшается звучность I тона на верхушке сердца, а при трикуспидальной – на основании мечевидного отростка.

Полное разрушение митрального или трикуспидального клапана приводит к исчезновению I тона – на верхушке сердца, II тона – в области основания мечевидного отростка.

Изолированное изменение II тона в области основания сердца наблюдается у здоровых людей, при экстракардиальной патологии и патологии ССС.

Физиологическое изменение II тона (усиление звучности) над легочной артерией наблюдается у детей, подростков, у молодых людей, особенно при физической нагрузке (физиологическое повышение давления в МКК).

У людей старшего возраста усиление звучности II тона над аортой связано с увеличением давления в БКК при выраженном уплотнении стенок сосудов (атеросклероз).

Акцент II тона над легочной артерией наблюдается при патологии внешнего дыхания, митральном стенозе, митральной недостаточности, декомпенсированном пороке аорты.

Ослабление звучности II тона над легочной артерией определяется при трикуспидальной недостаточности.

Изменение громкости тонов сердца. Могут встречаться в усилении или ослаблении, может быть одновременно для обоих тонов или изолированно.

Одновременное ослабление обоих тонов. Причины:

Избыточное развитие жира, молочной железы, мышц передней грудной стенки

Выпотной левосторонний перикардит

2. интракардиальные - понижение сократительной способности миокарда желудочков - миокардиодистрофии, миокардиты, миокардиопатии, кардиосклероз, перикардиты. Резкое понижение сократительной способности миокарда ведет к резкому ослаблению I тона, в аорте и ЛА понижается объем поступающей крови, значит, ослабевает II тон.

Одновременное усиление громкости:

Тонкая грудная стенка

Сморщивание легочных краев

Повышение стояния диафрагмы

Объемные образования в средостении

Воспалительная инфильтрация краев легких, прилегающих близко к сердцу, так как плотная ткань лучше проводит звук.

Наличие воздушных полостей в легких, расположенных рядом с сердцем

Повышение тонуса симпатической НС, что приводит к повышению скорости сокращения миокарда и тахикардии – эмоциональной возбуждение, после тяжелой физической нагрузки, тиреотоксикоз, в начальной стадии артериальной гипертензии.

Митральный стеноз – хлопающий I тон. Понижается объем крови в конце диастолы в ЛЖ, что приводит к повышению скорости сокращения миокарда, утолщаются створки митрального клапана.

Мерцательная аритмия, тахи-форма

Неполная АВ блокада, когда сокращение П-ий совпадает с сокращением Ж-ов – пушечный тон Стражеско.

Недостаточность митрального или трикуспидального клапана. Отсутствие п-да замкнутых клапанов приводит к резкому ослаблению клапанного и мышечного компонента

Недостаточность аортального клапана – в диастолу в желудочки поступает больше крови – повышается преднагрузка

Стеноз устья аорты – I тон ослабевает за счет выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ, понижения скорости сокращения миокарда из-за наличия повышенной постнагрузки

Заболевания сердечной мышцы, сопровождающиеся понижением сократительной способности миокарда (миокардиты, дистрофии, кардиосклероз), но если понижается сердечный выброс, то уменьшается и II тон.

Если на верхушке I тон по громкости равен II или громче II тон – ослабление I тона. I тон никогда не анализируется на основании сердца.

Изменение громкости II тона. Давление в ЛА меньше давления в аорте, но аортальный клапан расположен глубже, поэтому звук над сосудами по громкости одинаковый. У детей и у людей до 25 лет отмечается функциональное усиление (акцент) II тона над ЛА. Причиной является более поверхностное расположение клапана ЛА и более высокая эластичность аорты, более низкое в ней давление. С возрастом повышается АД в БКК; ЛА отодвигается кзади, акцент II тона над ЛА исчезает.

Причины усиления II тона над аортой:

Атеросклероз аорты, вследствие склеротического уплотнения створок появляется повышение II тона над аортой – тон Битторфа.

Причины усиление II тона над ЛА – повышения давления в БКК при митральных пороках сердца, хронических заболеваниях органов дыхания, первичная легочная гипертензия.

Над аортой: - недостаточность аортального клапана – отсутствие периода закрытия (?) клапана

Стеноз устья аорты – в результате медленного нарастания давления в аорте и уменьшения его уровня, уменьшается подвижность клапана аорты.

Экстрасистолия – за счет укорочения диастолы и малого сердечного выброса крови в аорту

Выраженная артериальная гипертензия

Причины ослабления II тона на ЛА – недостаточность клапанов ЛА, стеноз устья ЛА.

Расщепление и раздвоение тонов.

У здоровых людей существует асинхронизм в работе правого и левого желудочков в сердце, в норме он не превышает 0,02 сек, ухо эту разницу во времени не улавливает, мы слышим работу правого и левого желудочков как един.тоны.

Если время ассинхронизма увеличивается, то каждый тон воспринимается не как единственный звук. На ФКГ регистрируется в пределах 0,02-0,04 сек. Раздвоение – более заметное удвоение тона, время ассинхронизма 0,05 сек. и более.

Причины раздвоения тонов и расщепления одинаковы, разница во времени. Функциональное раздвоение тона можно выслушивать в конце выдоха, когда повышается внутригрудное давление и повышается приток крови из сосудов МКК к левому предсердию, в результате чего пвышается давление крови на предсердную поверхность митрального клапана. Это замедляет его закрытие, что приводит к выслушиванию расщепления.

Патологическое раздвоение I тона возникает в результате запаздывания возбуждения одного из желудочков при блокаде одной из ножек пучка Гиса, это приводит к запозданию сокращения одного из желудочков или при желудочковой экстрасистоле. Выраженная гипертрофия миокарда. Один из желудочков (чаще левый – при аортальной гипертензии, стенозе аорты) миокард позже возбуждается, более медленно сокращается.

Функциональное раздвоение встречается чаще, чем первого, встречается у молодых людей в конце вдоха или начале выдоха, при физической нагрузки. Причиной является неодновременное окончание систолы левого и правого желудочков. Патологическое раздвоение II тона чаще отмечается на легочной артерии. Причина – повышение давления в МКК. Как правило, усиление II тона на ЛХ сопровождается раздвоением II тона на ЛА.

В систолу дополнительные тоны появляются между I и II тонами, это, как правило, тон, который называется систолическим щелчком, появляется при пролапсе (провисании) митрального клапана, обусловленного пролабированием створки митрального клапана во время систолы в полость ЛП – признак дисплазии соединительной ткани. Он часто выслушивается у детей. Систолический щелчок может быть ранне-, поздносистолическим.

В диастолу при систоле появляется III патологический тон, IV патологический тон и тон открытия митрального клапана. III патологический тон возникает через 0,12-0,2 сек. от начала II тона, то есть, в начале диастолы. Может выслушиваться в любом возрасте. Возникает в фазе быстрого наполнения желудочков в том случае, если миокард желудочков утратил свой тон, поэтому при наполнении кровью полости желудочка мышца его легко и быстро растягивается, стенка желудочка вибрирует, образуется звук. Выслушивается при тяжелом поражении миокарда (острые инфекции миокарда, тяжелые миокардиты, миокардиодистрофии).

Патологический IV тон возникает перед I тоном в конце диастолы в условиях наличия переполненных предсердий и резкого понижения тонуса миокарда желудочков. Быстрое растяжение стенки желудочков, утративших тонус, при поступлении в них большого объема крови в фазе систолы предсердий вызывает колебания миокарда и появляется IV патологический тон. III и IV тоны лучше выслушиваются на верхушке сердца, на левом боку.

Ритм галопа впервые описан Образцовым в 1912 году – «крик сердца о помощи». Является признаком резкого понижения тонуса миокарда и резкого уменьшения сократительной способности миокарда желудочков. Назван так, потому что напоминает ритм скачущей лошади. Признаки: тахикардия, ослабление I и II тона, появление патологических III или IV тона. Поэтому выделяется протодиастолический (трехчастный ритм за счет появления III тона), пресистолический (III тон в конце диастолы насчет IV патологического тона), мезодиастолический, суммационный (при выраженной тахикардии III и IV тоны сливаются, выслушиваются в середине диастолы суммационный III тон).

Тон открытия митрального клапана – признак митрального стеноза, появляется через 0,07-0,12 сек от начала II тона. При митральном стенозе створки митрального клапана сращиваются между собой, образуют подобие воронки, по которой кровь из предсердий поступает в желудочки. При поступлении крови из предсердий в желудочки открытие митрального клапана сопровождается сильным натяжением створок, что способствует появлению большого количества колебаний, которые образуют звук. Вместе с громким, хлопающим I тоном, II тоном на ЛА образует «ритм перепела» или «мелодию митрального стеноза», лучше всего выслушивается на верхушке сердца.

Маятникообразный ритм – относительно редко встречается мелодия сердца, когда за счет диастолы обе фазы уравновешиваются и мелодия напоминает звук качающегося часового маятника. В более редких случаях при значительном уменьшении сократительной способности миокарда может увеличиваться систолы и поп продолжительности становится равной диастоле. Является признаком резкого уменьшения сократительной способности миокарда. ЧСС может быть любой. Если маятникообразный ритм сопровождается тахикардий, это говорит об эмбриокардии, то есть мелодия напоминает биение сердца у плода.