Острый бронхиолит. Бронхиолит у детей: причины, симптомы, диагностика и лечение Лечение бронхиолита у детей до года

Поражение внутрилегочных воздухоносных путей вплоть до альвеолярных ходов ведет к дыхательной недостаточности. В более чем 60% случаев это заболевание - острый бронхиолит у детей - обусловлено вирусной инфекцией. Внутри бронхов возникают своеобразные «пробки», развивается дыхательная недостаточность, нарушается газообмен. Обычно болеют дети в возрасте до 2 лет, что связано с несовершенством местного иммунитета дыхательных путей. Малышам требуется стационарное лечение и тщательный послебольничный уход.

Частота обструктивного бронхита и бронхиолита в первый год–два жизни объясняется слабостью местного иммунитета. Эти заболевания у малышей проходят по сходному «сценарию». Бронхиальное дерево у детей раннего возраста отличаются узкими просветами мелких бронхов. Даже при незначительном отеке слизистой проходимость для воздуха уменьшается почти в два раза.

Причины и факторы, способствующие развитию бронхиолита:

• респираторно-синцитиальные вирусы, пара-грипп, аденовирус;
• склонность малыша к аллергическим реакциям;
• ранний переход на искусственное вскармливание;
• избыточная масса тела у ребенка;
• пищевые аллергии.

У детей раннего возраста на фоне отека слизистой бронхов быстро возникает обструкция дыхательных путей. Нарушается газообмен, наблюдаются симптомы дыхательной недостаточности, легочного сердца.

Вирусы, проникшие глубоко во внутрилегочные воздухоносные пути, провоцируют изменения сначала мелких бронхов, затем бронхиол и альвеолярных ходов. Для бронхиолита у детей раннего возраста характерно слущивание эпителиальных клеток, воспаление, отек слизистой и даже соединительнотканной оболочки. Мелкие бронхи диаметром 1–1,5 мм и более узкие бронхиолы заполняются слизью вместе с отмершими клетками эпителия. Начинается закупоривание - обтурация - частично или полностью. Возможно уменьшения доли или всего легкого из-за потери воздуха (ателектаз)

Симптомы и факторы риска острого бронхиолита у малышей

Через 2–3 дня после начала ОРВИ может развиться острый бронхиолит у детей, ослабленных хроническими заболеваниями, недоношенных. Особенно тяжелое состояние у младенцев отмечается при аденовирусной инфекции. Возникает надсадный сухой кашель, быстро переходящий в продуктивную форму. Ребенок тяжело дышит, крылья носа раздуваются. Нарастает одышка, малыш бледнеет, у него отмечается синюшность носогубного треугольника.

Врач-педиатр, аускультативно выслушивая грудную клетку малыша, отмечает многочисленные устойчивые хрипы на вдохе, сухие свистящие - на выдохе. Часто наблюдается выраженная тахикардия. Также во время осмотра специалист обращает внимание на расширение грудной клетки. Анализ крови при остром бронхиолите показывает изменения как при ОРВИ. Проводится рентгенологическое обследование для изучения состояния легочной ткани, бронхов и диафрагмы.

При бронхиолите у маленького ребенка опасность представляет развитие дыхательной недостаточности. Недоношенные дети могут погибнуть во время приступа апноэ.

Особенности тяжело протекающего бронхиолита:

• понижается содержание кислорода в крови (гипоксемия);
• накапливается углекислый газ в крови (гиперкапния);
• спадают доли легких (ателектазы);
• возраст младенца до трех месяцев.

Непроходимость мелких бронхов и бронхиол обычно сохраняется на протяжении от одного до трех дней. Симптомы обструкции постепенно угасают к 7–10 дню от начала заболевания. При аденовирусной и парагриппозной инфекции общая продолжительность заболевания составляет до трех недель.

Симптомы и течение облитерирующеего бронхиолита у малышей

Это одна из тяжелых форм, для которой характерен переход в хроническое течение. Этиология облитерирующего бронхиолита у детей чаще всего связана с аденовирусами. Отмечаются также случаи влияния на развитие тяжелой формы заболевания непереносимости коровьего молока, возбудителей коклюша, гриппа.

Симптомы острого облитерирующего бронхиолита:

• длительное сохранение температуры тела ребенка в фебрильном диапазоне;
• слышатся мелкопузырчатые хрипы при аускультации;
• затрудненный выдох, дыхательная недостаточность;
• потребность в искусственной вентиляции легких.

Для облитерирующего бронхиолита характерны значительные поражения на уровне мелких внутрилегочных воздухоносных трубочек. Закрывается просвет бронхиол, а также артериол (мелких артерий). Возможно развитие склероза доли или всего легкого.

Особенности лечения

Применение бронходилляторов при бронхиолите зачастую не помогают лучше дышать малышам. Одна из причин отсутствия ожидаемого терапевтического эффекта кроется в особенностях действия таких препаратов. Бронходилятаторы расширяют просвет бронхов за счет влияния на их мускулатуру. Но у детей раннего возраста мышечные волокна мелких бронхов и бронхиол развиты слабо. Поэтому значительная роль в лечении бронхиолита отводится оксигенотерапии, противовоспалительным средствам, отхаркивающим препаратам и муколитикам.

Особенности различных бронходилляторов:

1. Сальбутамол и фенотерол в составе различных препаратов - малотоксичные, действуют эффективно и продолжительно.
2. Средство «Атровент» на основе бромида ипратропиума рекомендуется для профилактики приступов.
3. Теофиллин - действует расслабляющее на гладкие мышцы бронхов и других органов.
4. Эуфилин - эффективная спазмолитическая смесь теофиллина с этилендиамином (используется вместо теофиллина).

При бронхиолите у детей назначается оксигенотерапия с применением увлажненного кислорода (концентрация 40%). Процедура под названием «кислородная палатка» проводится три раза в сутки или через каждые два часа на протяжении одной недели. При неэффективности кислородной палатки проводится вспомогательная искусственная вентиляция легких (ВИВЛ). Если цианоз и повышенное содержание углекислого газа сохраняются, то маленького пациента переводят на ИВЛ.

Только стационарное лечение обеспечивает быстрое устранение дыхательной недостаточности у ребенка.

Процедуры при бронхиолите:

• удаление электроотсосом мокроты;
• постуральный дренаж нижних дыхательных путей;
• ингаляции щелочных растворов;
• вибрационный массаж.

Сильная одышка вызывает обезвоживание организма ребенка. Поэтому дают обильное питье, раствор регидрона, назначают лекарства в/в. Кроме введения жидкостей для восполнения потерь воды и солей, также показаны антибиотики, глюкокортикоидные препараты. Антибактериальные средства из группы цефалоспоринов препятствуют развитию пневмонии, часто развивающейся на фоне дыхательной недостаточности.

Прогноз при бронхиолите у ребенка

Эффективная терапия заболевания способствует устранению обструкции бронхов, улучшению внешнего дыхания. К сожалению, даже в этом случае длительно сохраняется раздражение слизистой нижних воздухоносных путей. Гиперактивность бронхов и бронхиол негативно отражается на снабжении организма кислородом. Каждый второй ребенок после перенесенного заболевания более подвержен бронхообструктивному синдрому.

Повышают вероятность развития тяжелой формы бронхиолита у детей хронические заболевания легких и сердца, слабый иммунитет и прием некоторых лекарств. Ученые также выясняют связь между бронхиолитом и астмой. Причинно-следственные связи пока под вопросом, но установлено, что переболевшие бронхиолитом дети более подвержены развитию астмы в дальнейшей жизни.

Профилактика бронхиолита у ребенка

Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция - причина более чем 50% всех случаев бронхиолита. Наиболее активен этот тип вирусов зимой и ранней весной. При бронхиолите сначала возникает насморк, кашель легкая лихорадка. Эти симптомы длятся всего один или два дня, затем следует ухудшение состояния. Постепенно развивается одышка, учащается сердцебиение, дыхание становится частым и поверхностным. Ребенок плохо спит, теряет аппетит, становится вялым, раздражительным.

Родители должны быть внимательнее уже при первых признаках простуды у детей, ведь при бронхиолите первые симптомы такие же.

Общие профилактические мероприятия в семье:

1. удаление из детской комнаты «пылесборников» - ковров, мягких игрушек, которые нельзя стирать;
2. выделение больному члену семьи отдельной посуды, полотенца;
3. частое проветривание помещений, увлажнение воздуха;
4. регулярная влажная уборка дома, квартиры;
5. промывание носа солевым раствором.

Ребенка необходимо оградить от табачного дыма, резких запахов, сильных аллергенов. Также важно одевать детей по погоде и не допускать переохлаждения.

Вирусы передаются при непосредственных контактах, распространяются воздушно-капельным путем. При кашле, смехе мельчайшие капли слюны, слизи из носовых ходов инфицированного человека попадают в воздух, оседают на одежде, мебели, детских игрушках. Мириады возбудителей заболеваний люди вдыхают с воздухом, заносят в рот при несоблюдении гигиены. Ребенок в детском саду более подвержен инфекции, потому что находится в контакте со многими детьми из различных социальных слоев.

Основные направления профилактики бронхиолита:

1. максимальное исключение контактов с вирусной инфекцией;
2. прием противовирусных средств;
3. здоровый рацион питания;
4. витаминотерапия;
5. личная гигиена;
6. закаливание.

Прививки от бронхиолита пока не существует, но меньше риск заболеть у детей, получивших вакцину против гриппа. На осенне-зимний период приходится свыше 80% острых респираторных заболеваний, поэтому вакцинацию начинают уже с сентября. Наибольшую защиту от гриппа обеспечивают препараты третьего поколения для детей старше 6 месяцев, например, «Гриппол» или «Агриппал». Среди натуральных противовирусных средств наибольшую популярность заслужили чеснок, лук, эвкалипт.

Содержание статьи

Это острое респираторное заболевание, преимущественно детей первого года жизни, сопровождающееся обструктивным поражением бронхов и бронхиол.

Этиология острого бронхиолита

Возбудителем является вирус, особенно респираторно-синцитиальный, реже - вирус парагриппа, аденовирус, вирус гриппа и микоплазма пневмонии. Учитывается также этиологическая роль бактерий. Существует мнение о том, что бронхиолит является результатом аллергической реакции, аналогичной реакции при бронхиальной астме (встреча респираторно-синцитиального вируса с циркулирующими иммуноглобулинами). Исключить значение аллергии нельзя, так как более чем у 50 % детей, перенесших бронхиолит, в дальнейшем наблюдаются явления бронхоспазма и у многих развивается бронхиальная астма. Выявляется также большая частота аллергических проявлений у ближайших родственников.

Патогенез острого бронхиолита

Заболевание характеризуется развитием недостаточности дыхания в связи с обструкцией в мелких бронхах и бронхиолах. Наступает сужение их просвета в результате утолщения стенки, отека и инфильтрации слизистой оболочки. Кроме того, в просвете мелких бронхов и бронхиол содержится большое количество патологического секрета. В развитии обструкции имеет значение и бронхоспазм, хотя не является доминирующим.

Клиника острого бронхиолита

Заболевание начинается внезапно, однако наблюдается и постепенное развитие. Появляется ринит, чиханье и кашель, иногда приступообразного характера.
Общее состояние ребенка может быть тяжелым с первых дней, ухудшается сон, снижается аппетит, ребенок становится раздражительным, иногда появляется рзота. Температура тела может быть фебрильной, субфебрильной, даже нормальной, но нередко с первых дней заболевания достигает 39 °С и выше. Основными симптомами являются недостаточность дыхания с удлиненным выдохом (дыхание учащается до 60 - 80 в 1 мин) и тахикардия (пульс 160 - 180 в 1 мин). При осмотре больного определяется цианоз носогубного треугольника, раздувание крыльев носа, участие в акте дыхания податливых частей грудной клетки. В связи с вздутием легких определяется коробочный оттенок легочного звука, уменьшение области притупления перкуторного звука над печенью, сердцем и средостением. Иногда при осмотре грудной клетки удается выявить увеличение ее переднезаднего диаметра. Печень и селезенка выступают на 2 - 4 см ниже реберных дуг, что, по-видимому, связано с их смещением в результате вздутия легких.
Аускультативно на фоне ослабленного дыхания обоих легких как на вдохе, так и на выдохе определяются множественные мелкопузырчатые, реже - в других участках легких - средне- или крупнопузырчатые влажные хрипы. Временами влажные хрипы исчезают и вместо них появляются сухие, иногда свистящие.
При бронхиолите наблюдаются нарушения водно-электролитного обмена вследствие интоксикации и рвоты, повышенной потери воды, нередко развивается эксикоз.
В крови обычно выраженных изменений, за исключением иногда выявляемой лимфопении, не определяется. Наличие лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево является подозрительным в отношении пневмонии.
При рентгенологическом исследовании обнаруживается вздутие легких, что проявляется повышением прозрачности легочных полей. В отличие от пневмонии при бронхиолите участки сплошной инфильтрации отсутствуют.

Дифференциальный диагноз острого бронхиолита

Дифференциальный диагнозы бронхиолита проводится с пневмонией, для которой характерно выявление бронхиального дыхания, бронхофонии, крепитирующих хрипов и локализации патологического процесса в каком-либо отделе легкого.
Для отличия бронхиолита от приступов бронхиальной астмы учитывают анамнестические данные (выявление приступов удушья в анамнезе, возникновение их вне связи с инфекцией и др.). Используют бронхорасширяющие средства (0,1 % раствора адреналина и др.), которые снимают или облегчают приступ бронхиальной астмы и почти не влияют на обструкцию при бронхиолите.

Лечение острого бронхиолита

Назначают антибиотики (метициллин, оксациллин, карбонициллин, кефзол, гентамицин и др. - с. 232), так как с первых часов заболевания возможно присоединение вторичной бактериальной инфекции. Показано также применение интерферона. Для уменьшения набухания слизистой оболочки мелких бронхов и бронхиол применяют ингаляции 0,1 % раствора адреналина (0,3 - 0,5 мл в 4 - 5 мл изотонического раствора натрия хлорида) 1 - 2 раза в день.
Показана оксигенотерапия, лучше всего с использованием кислородной палатки ДКП-1. При ее отсутствии кислород вводится с помощью аппарата Боброва (с целью увлажнения) через каждые 30 - 40 мин в течение 5 - 10 мин при умеренном надавливании на кислородную подушку. С целью разжижения секрета в бронхах одновременно вводят в виде аэрозолей 2 % раствор натрия гидрокарбоната, изотонический раствор натрия хлорида и др.
При появлении признаков эксикоза показано внутривенное капельное введение жидкостей.
Иногда эффективно применение спазмолитических - эуфиллина, эфедрина и противогистаминных средств - гликокортикоидов.
Тахикардия, глухость тонов сердца, увеличение печени являются основанием для внутривенного применения строфантина, коргликона.
Большое значение имеют рациональное полноценное питание и санаторно-гигиенический режим.

Прогноз острого бронхиолита

Исход почти всегда благоприятный. Из осложнений наиболее часто встречается бактериальная пневмония.
Профилактика. Предупреждение ОРВИ.

1. Клинические рекомендации Союза педиатров России
   1. 1. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. М.: Российское респираторное общество. 2009; 18с. 2. Ralston S.L., Lieberthal A.S., Meissner H.C., Alverson B.K., Baley J.E., Gadomski A.M., Johnson D.W., Light M.J., Maraqa N.F., Mendonca E.A., Phelan K.J., Zorc J.J., Stanko- Lopp D., Brown M.A., Nathanson I., Rosenblum E., Sayles S. 3rd, Hernandez-Cancio S.; American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis Pediatrics Vol. 134 No. 5 November 1, 2014 e1474-e1502. 3. Paediatric Respiratory Medicine ERS Handbook 1st Edition Editors Ernst Eber, Fabio Midulla 2013 European Respiratory Society 719P. 4. Miller EK et al. Human rhinoviruses in severe respiratory disease in very low birth weight infants. Pediatrics 2012 Jan 1; 129:e60. 5. Jansen R. et al. Genetic susceptibility to respiratory syncytial virus bronchiolitis is predominantly associated with innate immune genes. J. infect. dis. 2007; 196: 825-834. 6. Figueras-Aloy J, Carbonell-Estrany X, Quero J; IRIS Study Group. Case-control study of the risk factors linked to respiratory syncytial virus infection requiring hospitalization in premature infants born at a gestational age of 33-35 weeks in Spain. Pediatr Infect Dis J. 2004 Sep;23(9):815-20. 7. Law BJ, Langley JM, Allen U, Paes B, Lee DS, Mitchell I, Sampalis J, Walti H, Robinson J, O"Brien K, Majaesic C, Caouette G, Frenette L, Le Saux N, Simmons B, Moisiuk S, Sankaran K, Ojah C, Singh AJ, Lebel MH, Bacheyie GS, Onyett H, Michaliszyn A, Manzi P, Parison D. The Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada study of predictors of hospitalization for respiratory syncytial virus infection for infants born at 33 through 35 completed weeks of gestation. Pediatr Infect Dis J. 2004 Sep;23(9):806-14. 8. Stensballe LG, Kristensen K, Simoes EA, Jensen H, Nielsen J, Benn CS, Aaby P; Danish RSV Data Network. Atopic disposition, wheezing, and subsequent respiratory syncytial virus hospitalization in Danish children younger than 18 months: a nested case-control study.Pediatrics. 2006 Nov;118(5):e1360-8. 9. Ralston S., Hill V., Waters A. Occult serious bacterial infection in infants younger than 60 to 90 days with bronchiolitis: A systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165:951-956 American Academy of Pediatrics. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118 (4):1774 -1793. 10. Hall CB, Simőes EA, Anderson LJ. Clinical and epidemiologic features of respiratory syncytial virus.Curr Top Microbiol Immunol. 2013;372:39-57 11. Thorburn K, Harigopal S, Reddy V, et al. High incidence of pulmonary bacterial coinfection in children with severe respiratory syncytial virus (RSV) bronchiolitis. Thorax 2006; 61:611 12. Duttweiler L, Nadal D, Frey B. Pulmonary and systemic bacterial co-infections in severe RSV bronchiolitis. Arch Dis Child 2004; 89:1155. 13. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей: практическое руководство. В.К. Таточенко. Новое изд., доп. М.: "ПедиатрЪ", 2015: 396с. 14. Патрушева Ю.С., Бакрадзе М.Д. Этиология и факторы риска острого бронхиолита у детей. Вопросы диагностики в педиатрии. 2012: (4) 3; 45 - 52. 15. Патрушева Ю. С., Бакрадзе М.Д., Куличенко Т.В. Диагностика и лечение острого бронхиолита у детей: Вопросы диагностики в педиатрии. Т.З, №1.-2011. с. 5-11. 16. Doan QH, Kissoon N, Dobson S, et al. A randomized, controlled trial of the impact of early and rapid diagnosis of viral infections in children brought to an emergency department with febrile respiratory tract illnesses. J Pediatr 2009; 154:91. 17. Doan Q, Enarson P, Kissoon N, et al. Rapid viral diagnosis for acute febrile respiratory illness in children in the Emergency Department. Cochrane Database Syst Rev 2014; 9:CD006452. 18. UpToDate.com. 19. Orphan Lung Diseases Edited by J-F. Cordier. European Respiratory Society Monograph, Vol. 54. 2011. P.84-103 Chapter 5. Bronchiolitis. 20. Спичак Т.В. Постинфекционный облитерирующий бронхиолит у детей. М. Научный мир. 2005. 96с. 21. Оказание стационарной помощи детям. Руководство по лечению наиболее распространенных болезней у детей: карманный справочник. – 2-е изд. – М.: Всемирная организация здравоохранения, 2013. – 452 с. 22. Wu S, Baker C, Lang ME et al. Nebulized hypertonic saline for bronchiolitis: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2014 May 26 23. Chen YJ, Lee WL, Wang CM, Chou HH Nebulized hypertonic saline treatment reduces both rate and duration of hospitalization for acute bronchiolitis in infants: an updated metaanalysis. Pediatr Neonatol. 2014 Jan 21. pii: S1875-9572(13)00229-5. doi: 10.1016/j.pedneo.2013.09.013. 24. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 31;7:CD006458. doi: 10.1002/14651858.CD006458.pub3. 25. Committee on infectious diseases and bronchiolitis guidelines committee: Updated Guidance for Palivizumab Prophylaxis Among Infants and Young Children at Increased Risk of Hospitalization for Respiratory Syncytial Virus Infection. Pediatrics 2014 Vol. 134 No. 2 August 1, 2014 pp. e620-e638. 26. Паливизумаб: четыре сезона в России. Баранов А.А., Иванов Д.О., Алямовская Г.А., Амирова В.Р., Антонюк И.В., Асмолова Г.А., Беляева И.А., Бокерия Е.Л., Брюханова О.А., Виноградова И.В., Власова Е.В., Галустян А.Н., Гафарова Г.В., Горев В.В., Давыдова И.В., Дегтярёв Д.Н., Дегтярёва Е.А., Долгих В.В., Донин И.М., Захарова Н.И., Л.Ю. Зернова, Е.П. Зимина, В.В. Зуев, Е.С. Кешишян, И.А. Ковалев, И.Е. Колтунов, А.А. Корсунский, Е.В. Кривощёков, И.В. Кршеминская, С.Н. Кузнецова, В.А. Любименко, Л.С. Намазова-Баранова, Э.В. Нестеренко, С.В. Николаев, Д.Ю. Овсянников, Т.И. Павлова, М.В. Потапова, Л.В. Рычкова, А.А. Сафаров, А.И. Сафина, М.А. Скачкова, И.Г. Солдатова, Т.В. Турти, Н.А. Филатова, Р.М. Шакирова, О.С. Янулевич. Вестник Российской академии медицинских наук. 2014: 7-8; 54-68.

Воспалительная обструкция бронхов мелкого калибра (бронхиол), обычно развивающаяся у детей раннего возраста на фоне вирусной инфекции. Начальные признаки напоминают ОРВИ, к которым вскоре присоединяются явления бронхиальной обструкции (экспираторная одышка, спастический кашель, тахипноэ, крепитирующие или свистящие хрипы, цианоз носогубного треугольника и др.). Диагностика острого бронхиолита базируется на данных рентгенологического исследования органов грудной клетки и газового состава крови. Основу терапии острого бронхиолита составляют адекватная оксигенация, оральная или парентеральная гидратация, применение интерферона.

Общие сведения

Острый бронхиолит (капиллярный бронхит) - диффузное воспалительное поражение терминальных отделов респираторных путей, протекающее с явлениями бронхообструкции и дыхательной недостаточности . В большинстве случаев заболевание развивается у детей первых двух-трех лет жизни на фоне острой респираторной вирусной инфекции ; максимальный пик заболеваемости приходится на возраст 5-7 месяцев.

Ежегодно острый бронхиолит переносит 3-4% детей раннего возраста, из них в тяжелой форме - 0,5-2%; летальный исход регистрируется у 1% заболевших. Тяжелое течение острого бронхиолита наблюдается у детей с отягощенным фоном: недоношенных , страдающих врожденными аномалиями легких и пороками сердца . Широкая распространенность патологии и высокая частота госпитализаций делают проблему острого бронхиолита чрезвычайно актуальной для практической педиатрии и пульмонологии .

Причины

До 70-80% всех случаев острого бронхиолита у детей первого года жизни этиологически связаны с респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ). Поскольку РС-инфекция протекает с ежегодными сезонными эпидемическими вспышками (зимой и ранней весной), более половины детей раннего возраста переносят РС-инфекцию, а нестойкость постинфекционного иммунитета обусловливает частое реинфицирование.

На долю других вирусных агентов (аденовирусов , риновирусов , вирусов гриппа и парагриппа , энтеровирусов , коронавирусов и пр.) приходится около 15% случаев острого бронхиолита. В последние годы отмечается увеличение роли метапневмовируса человека в развитии бронхообструктивного синдрома у детей . Снижению заболеваемости среди грудничков способствует раннее прикладывание к груди и получение ребенком молозива с высоким содержанием IgA.

У детей второго года жизни значимость вирусов, вызывающих острый бронхиолит, изменяется: РС-вирус уступает лидирующее место энтеровирусам и риновирусам. У детей дошкольного и школьного возраста среди возбудителей бронхиолита преобладают микоплазмы и риновирусы, а РС-вирусы обычно становятся причиной вирусных пневмоний и бронхитов. Кроме традиционных этиологических агентов, причиной острых бронхиолитов также могут выступать цитомегаловирус , хламидии, вирусы кори , ветряной оспы, эпидемического паротита , простого герпеса . Среди детей старшей возрастной группы и взрослых острым бронхиолитом заболевают лица с иммунодефицитом, перенесшие трансплантацию органов и стволовых клеток, пожилые пациенты.

В течение первых суток после проникновения респираторных вирусов развивается некроз эпителия бронхиол и альвеоцитов, повышается образование слизи, происходит активное выделение медиаторов воспаления, возникает лимфоцитарная инфильтрация и набухание подслизистого слоя. Обструкция дыхательных путей при остром бронхиолите обусловлена не бронхоспазмом (как, например, при обструктивном бронхите), а отеком стенок бронхиол, скоплением в их просвете слизи и клеточного детрита. В совокупности с малым диаметром бронхов у детей эти изменения приводят к увеличению сопротивления движению воздуха, особенно на выдохе, по типу клапанного механизма.

Патогномоничными признаками острого бронхиолита являются тахипноэ (ЧД до 60-80 в мин.), тахикардия (ЧСС 160-180 уд. в мин.), участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, втяжение межреберных промежутков и подреберий, периоральный цианоз или синюшность всех кожных покровов. У недоношенных или детей с родовой травмой могут возникать эпизоды апноэ во сне . За счет повышенной воздушности легких и уплощения купола диафрагмы печень и селезенка выступают на 2-4 см из-под реберных дуг. Интоксикация, отказ от пищи и рвота приводят к дегидратации и нарушению водно-электролитного гомеостаза.

Из внелегочных осложнений могут встречаться средний отит , миокардит , экстрасистолия . Тяжесть состояния больного бронхиолитом обусловлена степенью острой дыхательной недостаточности . У ослабленных пациентов может развиться респираторный дистресс-синдром , наступить летальный исход.

Диагностика

При выставлении диагноза острого бронхиолита педиатр или пульмонолог учитывают связь бронхиальной обструкции с вирусной инфекцией, характерные клинические и физикальные данные. Типичная аускультативная картина «влажного легкого» включает множественные хрипы (мелкопузырчатые, крепитирующие), удлиненный выдох, дистантные свистящие хрипы. Вследствие повышенного вздутия легких определяется перкуторный звук с коробочным оттенком.

Для оценки параметров оксигенации проводится пульсоксиметрия , исследование газового состава крови. Рентгенологическая картина в легких характеризуется признаками гиперпневматизации и перибронхиальной инфильтрации, усилением легочного рисунка, наличием ателектазов, уплощением купола диафрагмы. Из лабораторных тестов наибольшей ценностью обладает экспресс-анализ для определения РСВ в назофарингеальном мазке методом ИФА, РИФ или ПЦР. Данные бронхоскопии (диффузный катаральный бронхит, значительное количество слизи) при остром бронхиолите не показательны. Спирографию детям раннего возраста выполнить не удается.

Дифференцировать острый бронхиолит приходится с обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой , ХСН, пневмонией (аспирационной, вирусной, бактериальной, микоплазменной), коклюшем , инородными телами дыхательных путей, муковисцидозом легких , гастроэзофагеальным рефлюксом .

Лечение острого бронхиолита

До настоящего времени этиотропного лече­ния острого бронхиолита не разработано. Ингаляционное применение рибавирина признано нецелесообразным ввиду недостаточной эффективности и частых реакций гиперчувствительности. Назначение бронхолитиков, физиотерапии, ингаляционных стероидов также не рекомендуется. Основу базисной терапии острого бронхиолита составляют достаточная оксигенация и гидратация пациента. Дети младшего возраста подлежат госпитализации и изоляции.

Подача увлажненного кислорода осуществляется с помощью маски или кислородной палатки. При повторных апноэ, сохранении гиперкапнии, общем тяжелом состоянии показан перевод на ИВЛ . Восполнение потерь жидкости обеспечивается за счет частого дробного питья или инфузионной терапии (под контролем диуреза, электролитного состава и КОС крови). Для удаления слизи их дыхательных путей осуществляется ее аспирация электроотсосом, вибрационный массаж грудной клетки, постуральный дренаж, солевые ингаляции с гипертоническим раствором или ингаляции адреналина через небулайзер .

Для элиминации вирусной инфекцией применяются препараты интерферона. Глюкокортикоиды могут использоваться коротким курсом для снятия бронхообструкции. Доказана клиническая эффективность включения в схему терапии острого бронхиолита препарата фенспирид, обладающего выраженным противовоспалительным действием. Антибактериальные средства должны назначаться только при подозрении на бактериальные осложнения.

Прогноз и профилактика

В нетяжелых случаях острый бронхиолит может разрешаться самостоятельно, без специальной патогенетической терапии. Через 3-5 дней наступает улучшение, хотя бронхообструкция и кашель могут сохраняться до 2-3 недель и дольше. В последующие пять лет после перенесенного острого бронхиолита у детей сохраняется гиперреактивность бронхов и высокий риск развития бронхиальной астмы. Летальные исходы регистрируются преимущественно у лиц с отягощенным сопутствующим фоном.

В качестве средства пассивной иммунопрофилактики разработан специфический иммуноглобулин паливизумаб с анти-РСВ активностью. Препарат предназначен для применения в периоды подъема РС-инфекции у категорий детей и взрослых, угрожаемых по развитию тяжелых форм острого бронхиолита.

Воспалительный процесс, протекающий в мелких бронхах и бронхиолах, в медицинской практике получил название «бронхиолит» . Чаще всего заболевание развивается как осложнение на фоне уже имеющегося гриппа и ОРВИ. Наибольшую опасность представляет не само воспаление, а признаки дыхательной недостаточности, проявляющиеся одышкой, сильными приступами кашлями и удушьем. Поэтому родителям важно знать, что представляет собой бронхиолит у детей, какие проявления этого заболевания. Ведь вовремя распознав его, вы сможете спасти жизнь своему ребенку.

Опасный возраст

Рискам развития бронхиолита больше всего подвержены детки младшего возраста, поэтому этот диагноз чаще встречается в медицинской карте малышей до трех лет . В самую большую группу риска попадают младенцы от месяца. Это объясняется несовершенством иммунитета, неспособного противостоять инфекциям. И если вирус все же попал в организм, свою атаку он начинает с самых «укромных уголков» дыхательной системы:

• Новорожденные. В возрасте до месяца малыши получают от мамочек пассивный иммунитет. Так что вероятность воспаления бронхиол в этот период достаточно низкая. Но если заболевания избежать не удалось, то переносят такие малыши бронхиолит сложнее всего. Лечение новорожденных деток проводится только в стационаре, в отделении интенсивной терапии.
• Согласно статистике, наиболее частые случаи бронхиолита встречаются у детей от месяца до года . Полугодовалые малыши с воспалением также госпитализируются. Для детей от семи месяцев и старше допускается домашнее лечение при условии регулярных обследований у врача.
• Благодаря укреплению иммунной системы и развитию органов дыхания риски появления бронхиолита у детей старше года снижаются. А случаи заболеваний после трех лет практически не случаются.

Наиболее опасен бронхиолит для недоношенных деток, а также для новорожденных с различными пороками развития. При отсутствии квалифицированной помощи вероятность летального исхода очень высока.

Основные причины заболевания

Возникновение бронхиолита в качестве ответной реакции на аллерген встречается редко, и точная взаимосвязь между этими двумя заболеваниями пока еще не установлена. А вот своевременное лечение ОРВИ и гриппа у детей существенно повышает вероятность избежать тяжелого осложнения у младенцев .

Итак, основные причины, из-за которых развивается бронхиолит у детей раннего возраста:

1. Респираторные заболевания вирусной и бактериальной этиологии. В том числе риновирус, аденовирус, грипп, паротит, пневмококковая инфекция, микоплазмоз и другие. Передаются инфекционные заболевания преимущественно респираторным путем при контакте с зараженным человеком. Это может произойти в детском саду, в больнице и в любом другом общественном месте. Не исключено заражение от членов семьи, подхвативших один из этих вирусов.
2. Курение в окружении ребенка. Табачный дым оказывает раздражающее действие на слизистую малыша, снижая устойчивость к другим инфекциям. Нельзя исключать и вероятность аллергической реакции.
3. Общее снижение защитных сил организма. Независимо от причины, любое снижение иммунитета повышает риск заражения инфекцией .
4. Недостаточный вес. Детки, слабо набирающие вес, всегда находились в группе риска. Вес – это показатель здоровья малыша. И его нехватка указывает на недостаточность витаминов в организме.
5. Искусственное кормление. Вместе с грудным молоком ребенок получает от матери все необходимые антитела, позволяющие еще несовершенной иммунной системе противостоять инфекциям. Отказ от грудного вскармливания повышает риски развития бронхиолита.

Любые заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой системы также могут стать причиной воспалительного процесса.

Виды бронхиолита

В медицинской практике выделяют две формы заболевания: острую и хроническую. Острый бронхиолит характеризуется ярко выраженной симптоматикой и нарушением дыхательной функции . Период острой формы длится приблизительно 4 недели. При неправильно поставленном диагнозе и, соответственно, неназначенном лечении болезнь переходит в хроническую форму.

При хроническом бронхиолите ребенок, как правило, болеет более двух-шести месяцев. В этот период проявления заболевания снижаются, признаки купирования дыхания ослабевают и становятся малозаметными. На данном этапе чаще всего речь ведется о так называемом облитерирующем бронхиолите.

Признаки острого бронхиолита

Если новорожденный ребенок подхватил какое-либо вирусное заболевание, лечение не дает ощутимых результатов, а состояние крохи только ухудшается, это серьезный повод пройти дополнительное обследование. Острый бронхиолит у детей проявляется такими симптомами:

• снижение аппетита, вплоть до полного отказа от еды ;
• бледность кожи, синюшность, развившаяся вследствие нехватки кислорода;
• эмоциональная возбужденность, нарушение сна;
• незначительное повышение температуры (отличает бронхиолит от пневмонии);
• сухой непродуктивной кашель, мокрота трудноотделяемая в незначительном количестве;
• нарушение дыхания, одышка, вдох поверхностный, свистящий;
• при прослушивании отмечаются выраженные влажные хрипы;
• сухость во рту и редкие походы в туалет вследствие обезвоживания организма;
• клинический анализ крови показывает незначительное повышение лейкоцитов, СОЭ.

Дыхательная недостаточность – это основной симптом бронхиолита . При тяжелой форме заболевания дыхание учащается и может превышать 70-80 вдохов в минуту. На данном этапе может произойти остановка дыхания. Квалифицированная помощь ребенку нужна немедленно!

Клинические проявления бронхиолита схожи с пневмонией с синдромом обструкции и бронхитом с астматическим компонентом. Поэтому не вмешивайтесь в работу врачей, но по возможности проконсультируйтесь у других специалистов. Это поможет избежать путаницы с диагнозом.

Характерные симптомы облитерирующего бронхиолита

Облитерирующий бронхиолит – это хроническая форма заболевания, развившаяся на фоне острого воспалительного процесса. На этой стадии происходит частичная закупорка и, как следствие, сужение просвета бронхиол . Это состояние препятствует нормальному кровотоку в легких и бронхах, провоцируя развитие дыхательной и сердечной недостаточности.

Облитерирующий бронхиолит у детей проявляется такими симптомами:

• частые приступы сухого непродуктивного кашля, мокрота отделятся тяжело и в незначительном количестве;
• сбои дыхания после какой-либо физической нагрузки, при прогрессировании одышка начинает беспокоить и в состоянии покоя ;
• малыш дышит со свистом, отчетливо слышны влажные хрипы.

Лечение острой формы бронхиолита

Острый бронхиолит лечится долго, иногда на полное купирование воспалительного процесса и сопутствующих симптомов дыхательной недостаточности может потребоваться несколько месяцев . Схема лечения основана на нормализации дыхания крохи, устранении причины заболевания и обеспечении отхождения вязкого секрета с бронхов. Для этой цели используются такие препараты:

1. Противовирусные лекарственные средства. Целесообразность применение интерферона и других подобных препаратов определяется врачом. Но при вирусной этиологии заболевания без них не обойтись.
2. Антибактериальные препараты. Антибиотики назначаются при присоединении вторичной бактериальной инфекции. При подозрении на бактериальную природу бронхиолита посев на микрофлору проводится сразу после поступления в лечебное учреждение. Чаще всего отдается предпочтение препаратам широкого спектра действия.
3. Муколитические и отхаркивающие средства. Это препараты для симптоматического лечения, разжижающие мокроту и облегчающие процесс ее выведения. Противокашлевые средства в педиатрии не применяются. Да и неоправданно их применение в данной ситуации, так как это может усугубить воспалительный процесс.
4. Антигистаминные средства. В данном случае препараты от аллергии способствуют снятию отечности с тканей и облегчению дыхания. Также целесообразно их назначение в составе антибактериальной терапии для предупреждения развития побочных реакций. Предпочтение отдается препаратам последнего поколения, имеющим минимум побочных эффектов.

В тяжелых случаях могут назначаться инъекции Дексаметазона. Эффективно применение глюкокортикостероидов также в форме растворов для ингаляций. Из-за большого количества побочных эффектов их назначение возможно только в условиях стационарного лечения.

В домашних условиях до приезда врачей запрещено давать ребенку любые лекарственные препараты, проводить прогревающие физиопроцедуры и делать паровые ингаляции, так как все это может спровоцировать ларингоспазм . От родителей требуется обеспечить комфортные условия окружающей среды (температура 20-22 0 и влажность воздуха 50-70%) и обильное питье для предупреждения обезвоживания организма.

Лечение облитерирующего бронхиолита

Хронический бронхиолит у грудничка лечится по схожей схеме:

1. При частых приступах одышки могут назначаться бронхорасширяющие препараты в соответствии с возрастной дозировкой. Препараты этой категории следует принимать с осторожностью, поэтому подбирать подходящее средство должен только лечащий врач .
2. Чтобы обеспечить разжижение вязкого секрета назначаются муколитики. Когда мокрота начнет отходить, муколитические сиропы заменяют отхаркивающими средствами.
3. При подтверждении бактериальной инфекции назначаются антибиотики. Курс антибактериальной терапии рекомендуется сочетать с приемом лактобактерий для нормализации микрофлоры кишечника.

В качестве вспомогательной терапии в лечении облитерирующего бронхиолита рекомендуются курсы массажа, дыхательная гимнастика, ЛФК и различные физиотерапевтические процедуры.

Прогнозы

Обе формы заболевания поддаются лечению. Риски развития серьезных осложнений и даже летального исхода присутствуют, но при своевременном обращении в лечебное учреждение тяжелых последствий удается избежать .

Уже после полного выздоровления и выписки из больницы родителям стоит внимательно следить за состоянием здоровья малыша, обеспечив комфортные условия для жизни. В течение некоторого времени еще могут наблюдаться остаточные явления (свистящее дыхание, одышка). Полностью состояние дыхательной системы стабилизируется спустя несколько месяцев.

Обратите внимание! Груднички, которым ранее был поставлен диагноз острый бронхиолит, должны состоять на учете у пульмонолога . Так как вероятность повторного поражения бронхов сохраняется на протяжении последующих пяти лет, такие детки попадают в группу риска развития бронхита и бронхиальной астмы.