Какие лекарства пьют при черепно мозговых травмах. Черепно - мозговая травма. Алгоритм лечения. Симптомы и стадии

Черепно-мозговые травмы даже легкой степени могут нести серьезную угрозу для здоровья человека. Именно поэтому чем быстрее пациент попадет в руки опытного специалиста, тем больше шансов на скорейшее восстановление. Лечение черепно-мозговой травмы зависит от многих факторов: тяжести, возраста пациента и наличия других повреждений и заболеваний.

Принципы терапии

При мозговой травме очень важна скорость оказания первой помощи. Даже небольшой удар по голове, после которого не наблюдается признаков повреждения: головокружение, тошнота, рвота, потеря координации, впоследствии может привести к серьезным проблемам.

Обследование

Пациенты с ЧМТ в обязательном порядке госпитализируются в отделение нейрохирургии, где врач проводит первичную диагностику и оценку состояния. Только после проведенного обследования выстраивается индивидуальный алгоритм лечения и восстановления больного. Очень важно правильно оценить состояние пациента и определить прогноз течения заболевания, так как от этого зависит не только здоровье, но и жизнь пациента.

Какие обследования необходимы:

Первая помощь

Многое зависит от скорости и качества оказания первой помощи. Первая медицинская помощь заключается в следующих действиях:

Важно знать, что пациентов, находящихся без сознания и имеющих открытые травмы, нельзя переворачивать до приезда медиков – у большинства людей с ЧМТ наблюдаются множественные перелом и повреждения позвоночника. Также при открытых травмах нельзя вытаскивать осколки черепа или инородные предметы – такие манипуляции могут проводить только специалисты.

Течение ЧМТ предполагает несколько периодов:

• острый;
• промежуточный (компенсаторный);
• восстановительный.

Для каждого периода подбирается определенное лечение, которое зависит от многих факторов:

Пациенты с легкими травмами, как правило, находятся в стационаре не более суток. Если их состоянию ничего не угрожает, то после получения назначений они могут отправиться домой. Больные с повреждениями средней тяжести проходят лечение в условиях стационара.

Как правило, срок лечения составляет не менее месяца, но по возможности через 2 недели пациент отправляется домой и раз в неделю показывается лечащему врачу. Пациенты с тяжелыми травмами в течение длительного периода находятся в стационарных условиях. И даже после выписки проходят реабилитационный курс, чтобы восстановить речь, двигательные и другие, утраченные функции.

Как помочь при ушибе головного мозга?

Ушиб головного мозга довольно распространенная травма, которая происходит при ДТП, вследствие драк, падений или ударов по голове. Такое повреждение может быть различного характера: легкой, средней или тяжелой степени, открытое или закрытое, с кровоизлиянием или без. По характеру травмы врач определяет, как лечить каждого пациента, и индивидуально подбирает схему лечения.

Пациенты с ушибом головного мозга проходят лечение только в стационарных условиях, так как последствия таких травм могут нанести серьезный вред здоровью. Пациенты с легкой и средней степенью проходят лечение в палатах интенсивной терапии, а больные с тяжелой травмой в первые дни находятся в реанимации под наблюдение специалистов.

В большинстве случаев лечение ушиба головного мозга не требует хирургического вмешательства. В первую очередь необходимо восстановить такие жизненно важные функции, как дыхание и кровообращение. Чтобы наладить дыхательную функцию и предотвратить асфиксию и кислородное голодание, проводят кислородные ингаляции. Если пациент не в состоянии сам дышать, то на этот период его подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

У 90 % больных с такими травмами происходит снижение объема циркулирующей крови, поэтому ее объем восстанавливают с помощью введения препаратов с растворами коллоидов и кристаллоидов. При ушибе повышается внутричерепное давление, поэтому головная часть кровати пациента должна быть немного приподнята. Для снятия отека и нормализации давления назначают прием препаратов группы диуретиков, например: Фуросемид или Лазикс.

Так как при ушибе повреждению подвергается мозговая ткань, необходимы препараты, обеспечивающие питание и восстановление клеток мозга. Для этого используют средства с нейропротекторным и антиоксидантным действиями:

Обязателен прием препаратов, улучшающих микроциркуляцию: Кавинтон, Трентал, Сермион, а также седативных средств и витаминов Е и группы В. При открытой мозговой травме необходим прием антибиотиков (Цефотаксим, Азитромицин), чтобы избежать присоединения инфекции и развития осложнений, таких так сепсис, менингит и энцефалит.

В редких случаях ушиб головного мозга требует нейрохирургической помощи. Операция проводится, если нарастает отек головного мозга, не снижается внутричерепное давление или наблюдается большая область размозженной мозговой ткани. Операция основывается на трепанации и удалении поврежденной области.

Помощь при сотрясении

Самой частой черепно-мозговой травмой является сотрясение головного мозга. Оно очень часто встречается, как у взрослых, так и у детей. Как и другие травмы, сотрясение делится по трем степеням, отчего и зависит тактика лечения.

Легкая степень сотрясения у взрослых – состояние, которое редко сопровождается осложнениями. Во многих случаях, не требуется определенного лечения, кроме обезболивающих и седативных препаратов и соблюдения постельного режима.

Поэтому после обследования пациент отравляется домой при нескольких условиях:

1. Будет взят больничный лист.
2. Необходимо соблюдение постельного режима.
3. Нужно показываться врачу минимум раз в неделю.
4. Регулярно принимать назначенные препараты.

В детском возрасте сотрясения головного мозга наблюдаются специалистами в течение 1-3 дней и если состояние ребенка не вызывает опасения, то его отпускают на амбулаторное лечение. Очень важно при любом ударе головы показать ребенка врачам, чтобы убедиться, что его здоровью ничего не угрожает. Пропущенное сотрясение может грозить нарушениями памяти, речи и в будущем проблемами с обучением.

Основные препараты, назначаемые при сотрясении:

1. Обезболивающие и нестероидные противовоспалительные средства: Анальгин, Ибупрофен, Пенталгин, Максиган.
2. Седативные: Валериана, Корвалол, Пустырник, Ново-Пассит.
3. При нарушениях сна: Релаксон, Донормил.
4. При остаточных неврозах назначают транквилизаторы: Афобазол, Феназепам, Грандаксин, Рудотель.

Реже при сотрясениях назначают лекарства, способствующие микроциркуляции крови (Кавинтон, Трентал) и препараты с ноотропных и нейропротекторным действием. Особенно часто такие средства назначаются в детском и пожилом возрасте, чтобы помочь мозгу справиться с остаточными явлениями после травмы.

Какие препараты назначают:

1. Церебролизин.
2. Пирацетам.
3. Пантогам.
4. Энцефабол.
5. Семакс.
6. Когитум.

Если наблюдаются длительные астеничные признаки, то необходимо комплексное лечение, в которое входят нейролептики или ноотропы, витаминно-минеральные комплексы, антиоксидантные препараты и тонизирующие средства. Пациентам в пожилом возрасте необходим прием препаратов, улучшающих тонус и эластичность сосудов, а также противосклеротическое лечение, уменьшающее оседание холестерина на поврежденных сосудах.

Лечение тяжелых травм

Самыми тяжелыми ЧМТ являются сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение, разрывы ствола и внутричерепные кровоизлияния. Именно при таких поражениях счет идет не только на часы и, но и на минуты. От того, как быстро будет начато лечение в острый период, зависит жизнь пациента и сможет ли он вести привычный образ жизни. Многие больные с тяжелыми ЧМТ остаются инвалидами на всю жизнь.

Состояние пациента зависит не только от характера травмы, но и вторичных повреждений: гипоксии, гипотермии, внутричерепного давления, спазмов, судорог, присоединения инфекции. Именно поэтому врачебные мероприятия направлены на устранение этих симптомов.

Методы лечения в острый период:

После снятия острого состояния пациентам, перенесшим тяжелые поражения, назначают средства, позволяющие нормализовать кровообращение в сосудах мозга и восстановить утерянные функции. Самыми эффективными препаратами считаются Кортексин, Церебролизин, Мексидол и Актовегин. Эти средства не только питают мозговую ткань, но и снимаю последствия гипоксии, восстанавливают речь и другие когнитивные функции.

После выписки пациенты, перенесшие тяжелую мозговую травму, проходят длительный курс реабилитации, в который включены: ЛФК, электрофорез, магнитотерапию, иглоукалывание, массаж и другие мероприятия, позволяющие вернуть утерянные функции.

Домашние средства

При черепно-мозговых травмах лечение в домашних условиях следует проводить только после посещения врача, и убедиться, что жизни и здоровью ничего не угрожает. Принципы лечения в домашних условиях:

1. Дома можно лечить только сотрясение и ушиб легкой степени, или проходить восстановление после выписки из стационара.
2. Соблюдать постельный режим.
3. Исключить активную деятельность.
4. Нельзя смотреть телевизор, читать и пользоваться компьютером минимум три дня.
5. Оградить больного от раздражающих факторов: яркого света, шума, неприятных запахов.
6. Исключить из рациона тяжелую пищу, добавить больше свежих овощей, фруктов, творога и соков.
7. Если возникают или усиливаются симптомы ЧМТ: головокружение, тошнота, судороги, потеря сознания, необходимо обратиться за медицинской помощью.

Травмы головы не лечатся народными средствами, но с их помощью можно устранить неприятные последствия, например: головокружения, слабость, бессонницу, отсутствие аппетита. Что можно принимать:

Не следует забывать, что даже легкие черепно-мозговые травмы требуют осмотра врача, и после выписки, необходимо 2 раза в год показываться специалисту. В детском возрасте, после ЧМТ ребенка показывают неврологу каждые 2 месяца, чтобы исключить остаточные явления.

Разработка комплексного патогенетического лечения пострадавших с черепно-мозговой травмой основана на изучении некоторых механиз­мов ее патогенеза и результатов консервативной терапии.

Воздействие травмирующего агента является пусковым моментом для комплекса патогенетических механизмов, которые в основном сво­дятся к нарушениям нейродинамических процессов, расстройству тка­невого дыхания и энергетического метаболизма, изменению мозгового кровообращения в сочетании с перестройкой гемодинамики, гомеостатическим реакциям иммунной системы с последующим развитием ауто­иммунного синдрома. Сложность и многообразие возникающих в резу­льтате ЧМТ патологических процессов, которые тесно переплетаются с процессами адаптации и компенсации нарушенных функций, заставля­ют проводить консервативную терапию ЧМТ дифференцированно, с учетом клинической формы поражения, возраста и индивидуальных особенностей каждого пострадавшего.

При сотрясении головного мозга в основе патогенеза лежат временные функциональные расстройства деятельности центральной нервной системы, в частности ее вегетативных центров, что ведет к развитиюастено-вегетативного синдрома.

Пострадавшим с сотрясением головного мозга устанавливается по­стельный режим на 6-7 сут.

Медикаментозная терапия сотрясения головного мозга не должна быть агрессивной. В основном, терапия направлена на нормализацию функционального состояния головного мозга, снятие головной боли, головокружения, беспокойства, бессонницы и других жалоб. Обычно спектр назначаемых при поступлении лекарств включает анальгетики, седативные и снотворные. При головокружении назначают бетасерк, беллоид, белласпон.

Наряду с симптоматическим лечением при сотрясении головного мозга целесообразно проведение курсовой сосудистой и метаболиче­ской терапии для более быстрого и полного восстановления нарушений мозговых функций и предупреждения различных посткоммоционных симптомов. Предпочтительно сочетание вазоактивных (кавинтон, стугерони др.) и ноотропных (ноотропил. эниефабол, аминолон, пикамилон) препаратов. При ликворной гипертензии назначают лазикс (фуросемид) перорально по 40 мг 1 раз в сутки.

Для преодоления астенических явлений после сотрясения мозга пе­рорально назначают: пантогам по 0,5 три раза в день, когитум по 20 мл 1 раз вдень, вазобрал по 2 мл 2 раза вдень, поливитамины по 1 табл. 1 раз в день. Из тонизирующих препаратов используют корень женьшеня, эк­стракт элеутерококка, плоды лимонника.

Необходимости в назначении противосудорожных препаратов нет.

Критериями для расширения режима и выписки следует считать ста­билизацию вегетативных реакций, исчезновение головной боли, норма­лизацию сна и аппетита.

Ушибы головного мозга.

Объем, интенсивность и длительность фар­макотерапии и других слагаемых консервативного лечения определяют­ся тяжестью ушиба, выраженностью отека мозга, внутричерепной ги­пертензии. нарушений микроциркуляции и ликворотока, особенностя­ми преморбидного состояния и возрастом пострадавших.

Ушиб головного мозга в отличие от сотрясения сопровождается мор­фологическими повреждениями сосудов и вещества мозга. Общемозговая симптоматика более интенсивна и сохраняется дольше, нежели при сотрясении головного мозга, что и определяет сроки меди­каментозной терапии. Лечебные воздействия при ушибах мозга легкой и средней степени включают следующие основные направления:

улучшение мозгового кровотока;

улучшение энергообеспечения мозга;

3) устранение патологических сдвигов водных секторов в полости че- репа;

метаболическую терапию;

противовоспалительную терапию.

Восстановление церебральной микроциркуляции - важнейший фактор, определяющий эффективность прочих лечебных мероприятий. Основным приемом здесь является улучшение реологических свойств крови - повышение ее текучести, снижение агрегационной способно­сти форменных элементов, что достигается внутривенными капельны­ми вливаниями кавинтона, производных ксантина (эуфиллин, теоникол). Улучшение микроциркуляции способствует уси­лению энергообеспечения мозга и предотвращению его гипоксии.

Для купирования сосудистого спазма, который при легкой череп­но-мозговой травме обусловливает преходящую неврологическую оча­говую симптоматику, применяют стугерон (циннаризин),папаверин, эуфиллин в терапевтических дозах наряду с гемостатически-ми средствами (дицинон 250-500 мг через 6 ч парентерально или внутрь). Быстрая ликвидация сосудистого спазма и удаление излившей­ся крови уменьшают экспозицию антигенов мозга на иммунокомпетентные клетки крови, что сокращает влияние антигенного стимула и сни­жает интенсивность иммунного ответа. В связи с тем, что при ушибе мозга происходит механический «прорыв» гематоэнцефалического ба­рьера в зоне повреждения, а нервная ткань является чужеродной для иммунокомпетентной системы, с развитием в ряде случаев реакции аутоиммунной агрессии, в лечебный комплекс целесообразно включать гипосенсибилизируюшие препараты (димедрол, пипольфен, супрастин в инъекциях, тавегил, препараты кальция) в терапевтических дозиров­ках на протяжении 1 - 1,5 нед.

Стабилизация мембранных структур нормализует объемные соотно­шения внутриклеточных, межклеточных и внутрисосудистых водных секторов, что необходимо для коррекции внутричерепной гипертензии. В качестве энергетического субстрата используют глюкозу в виде поля­ризующей смеси. Наличие в ней инсулина способствует не только пере­носу глюкозы в клетки, но и ее утилизации по энергетически выгодному пентозному циклу.

Специфическое влияние на функцию гематоэнцефалического барье­ра оказывают эуфиллин, папаверин, способствующие накоплению цик­лического аденозинмонофосфата, стабилизирующего клеточные мемб­раны. Учитывая многофакторное влияние эуфиллина на мозговой кро­воток, функции клеточных мембран, проходимость дыхательных путей, то есть нате процессы и структуры, которые являются особо уязвимыми при острой ЧМТ, применение данного препарата при любом виде по­вреждения мозга является оправданным.

Своевременное и рациональное использование многих из выше пе­речисленных средств при нетяжелых ушибах мозга часто предотвращает или устраняет нарушения распределения воды в различных внутриче­репных секторах. Если они все же развиваются, то речь обычно идет о внеклеточном скоплении жидкости или об умеренной внутренней гид­роцефалии. При этом традиционная дегидратационная терапия дает быстрый эффект. Дегидратация проводится в зависимости от величины внутричерепного давления и заключается в применении лазикса (0,5-0,75 мг/кг) парентерально или внутрь. При проведении де­гидратации необходимо помнить, что у пожилых больных в 20-30% на­блюдений в остром периоде отмечается ликворная гипотензия. Этот мо­мент подчеркивает важность люмбальной пункции для определения лечебной тактики. Значительные коле­бания внутричерепного давления связаны в первую очередь с оте­ком-набуханием головного мозга, вызывают необходимость примене­ния наряду с салуретиками и осмодиуретиков (маннитол). Применяется маннитол в виде 5-10% раствора внутривенно со скоростью не реже 40 капель в минуту.

При наличии массивного субарахноидального кровоизлияния , вери­фицируемого при КТ, в лечебный комплекс включают гемостатическую антиферментную терапию: контрикал, трасилол, гордокс. Последние три препарата обладают более мощным антигидролазным действием, и их использование блокирует многие патологические реакции, обуслов­ленные выходом ферментов и других биологически активных веществ из очагов разрушения мозга. Препараты вводят внутривенно по 25-30 тыс. ЕД 2-3 раза в сут. Используют также дицинон и аскорутин.

Патогенетическая терапия КТ-верифицированного субарахноидаль­ного кровоизлияния включает обязательное назначение нейропротекторов из группы блокаторов медленных каналов Са ++ - Нимотопа. Нимотоп назначают с первых часов после травмы в виде постоянной внутривенной инфузии в дозе 2 мг/(кгч). Инфузионную терапию проводят на протяжении первых двух недель после травмы. В последующем переходят на таблетированную форму (360 мг/сут).

Если при ушибах мозга имеются раны на голове, субарахноидальное кровоизлияние и, особенно, ликворея, возникают показания к антибак­териальной терапии, в том числе превентивной.

В лечебно-восстановительный комплекс обычно включают метабо­лическую терапию (ноотропы, церебролизин, актовегин).

При ушибах мозга легкой и средней степени широко используют анальгетики и седативные, снотворные и гипосенсибилизирующие пре­параты. При судорожных синдромах возникают показания к назначе­нию противосудорожных средств (депакин, фенобарбитал, клоназепам, карбамазепин).

Длительность стационарного лечения при неосложненном течении ушибов легкой степени до 10-14 сут, при ушибах средней степени до 14-21 сут.

Клиническая картина ушиба головного мозга тяжелой степени, сдавления мозга и диффузного аксоналыюго повреждения обусловлена вовле­чением в патологический процесс подкорковых образований и ствола головного мозга, что проявляется преобладанием диэнцефального и меззнцефалобульбарного синдрома. В связи с этим объем лечебных ме­роприятий значительно расширяется и должен быть направлен в пер­вую очередь на устранение патологических факторов, имеющих решаю­щее значение в цепи патогенеза. При этом патогенетическая терапия должна проводиться одновременно с симптоматической коррекцией системной гемодинамики и дыхания. При ушибах морга тяжелой степе­ни (размозжениях его вещества), сдавлении и диффузном аксональном повреждении консервативное лечение осуществляется в условиях отде­лений интенсивной терапии под контролем мониторинга общемозго­вой, очаговой и стволовой симптоматики, деятельности сердечно-сосу­дистой и дыхательной систем, температуры тела, важнейших критериев состояния гомеостаза, данных КТ, прямого измерения внутричерепного давления.

Основные группы препаратов, используемых при интенсивной терапии тяжелой травмы мозга.

1. Дегидратанты;

а) салуретики (лазикс - 0,5-1 мг на 1 кг массы тела в сутки внутривенно);

б) осмотические диуретики (маннитол - внутривенно капельно в разовой дозе 1 - 1,5 г на 1 кг массы тела);

в) альбумин, 10% раствор (внутривенно капельно 0,2-0,3 г на 1 кг массы тела в сут).

Показанием к назначению кортикостероидных гормонов является картина острой надпочечниковой недостаточности, наблюдающейся у пострадавших с тяжелой травмой.

2. Ингибиторы протеолиза: контрикал (гордокс, трасилол) - внутривенно капельно 100000-150000 ЕД в сут.

3. Антиоксиданты: альфа-токоферола ацетат - до 300-400 мг в сутки внутрь в течение 15 сут.

4. Антигипоксанты - активаторы электрон-транспортной системы митохондрий: рибоксин до 400 мг в сутки внутривенно капельно в течение 10 сут.

Эффективным методом лечения и профилактики гипоксических со­стояний при ушибе мозга тяжелой степени с очагами размозжения бо­льших полушарий является гипербарическая оксигенация. Наиболее эффективна она у больных с поражением диэнцефального и мезэнцефального отделов ствола мозга вторичного генеза. Оптимальным режимом является давление 1,5-1,8 атм в течение 25-60 мин (при мезэнцефальных поражениях 1,1 - 1,5 атм в течение 25-40 мин). Противопоказания­ми к гипербарической оксигенации при ушибе головного мозга тяжелой степени являются: неудаленная внутричерепная гематома, неустраненные нарушения проходимости верхних дыхательных путей, двусторон­няя пневмония, выраженный эпилептический синдром, первичное страдание ствола мозга на бульбарном уровне и другие индивидуальные противопоказания, устанавливаемые специалистом.

5. Средства, способствующие регулированию агрегатного состояния крови:

а) антикоагулянты прямого действия - гепарин (внутримышечно или подкожно до 20000 ЕД в сутки в течение 3-5 дней), низкомолекулярный гепарин (10000 ЕД в сутки), после отмены которого переходят на прием дезагрегантов;

б) дезагреганты (трентал внутривенно капельно 400 мг/сут, реополиглюкин внутривенно капельно 400-500 мл

5-10 сут, реоглюман внутривенно капельно в течение 4-5 дней из расчета 10 мл на 1 кг массы тела в сутки) с переходом на таблетированные формы;

г) нативная плазма (250 мл в сутки).

6. Антипиретики - аспирин, парацетамол, литические смеси.

Вазоактивные препараты - эуфиллин, кавинтон, сермион.

Нормализаторы обмена нейромедиаторов и стимуляторы репара тивных процессов:

а) ноотропы (ноотропил, пирацетам) - парентерально внутрь в суточной дозе до 12 г;

в) глиатилин - парентерально до 3 г в сутки;

г) церобролизин - до 60 мл внутривенно в сутки.

9. Витаминные комплексы.

10. Средства, снижающие иммунную реактивность организма по отношению к антигенам нервной ткани: супрастин (по 0,02 г 2-3 раза в сутки), димедрол (по 0,01 г 2-3 раза в сутки).

11. Антиконвульсанты: депакин, фенобарбитал и др.

Период стационарного лечения зависит от интенсивности восстано­вительных процессов, активности мероприятий по реабилитации и со­ставляет в среднем 1,5-2 мес. Перенесшие ушибы мозга подлежат дли­тельному диспансерному наблюдению и - по показаниям - восстано­вительному лечению. Наряду с методами лечебной физкультуры, физиотерапии и трудовой терапии применяют метаболические (ноотропил, глиатилин, пирацетам, аминалон, пиридитол и др.), вазоактивные (кавинтон. сермион, циннаризин, геоникол и др.), витаминные (В, В6, В12, С, Е и др.), общетонизирующие препараты и биогенные стимулято­ры (алоэ, актовегин, апилак, женьшень и др.).

С целью предупреждения эпилептических припадков после ушибов мозга, в случаях, когда риск их развития обоснован, назначают препара­ты вальпроевой кислоты (Депакин-Хроно 500). Под контролем ЭЭГ по­казан их длительный прием. При возникновении эпилептических при­падков терапию подбирают индивидуально с учетом характера и часто­ты пароксизмов, их динамики, возраста, преморбидного и общего состояния больного. Используют различные противосудорожные и седативные средства, а также транквилизаторы. В последние годы, наряду с барбитуратами, часто применяют карбамазепин, тегретол, финлепсин и вальпроаты (конвулекс, депакин).

К базисной терапии относят сочетание ноотропных и вазоактивных препаратов. Ее предпочтительно проводить 2-месячными курсами с ин­тервалами 1-2 мес на протяжении 1-2 лет с учетом динамики клиниче­ского состояния.

Для профилактики и лечения посттравматических и постоперацион­ных спаечных процессов целесообразно дополнительно использовать средства, влияющие на тканевой обмен: аминокислоты (церебролизин, глутаминовая кислота), биогенные стимуляторы (алоэ), ферменты (лидаза, лекозим).

По показаниям в амбулаторных условиях осуществляют также лече­ние различных синдромов послеоперационного периода - общемозго­вых (внутричерепной гипертензии или гипотензии, цефалгического, ве­стибулярного, астенического, гипоталамического) и очаговых (пира­мидного, мозжечкового, подкоркового, афазии).

Ушибы мозга тяжелой степени или очаги размозжения мозга пред­ставляют собой субстрат, который может быть предметом оперативного вмешательства. Однако обоснована и концепция расширения показа­ний к консервативному лечению тяжелых ушибов мозга. Собственные механизмы организма, при адекватной медикаментозной поддержке, способны лучше, чем хирургическая агрессия, справиться с грубыми повреждениями мозгового вещества.

Показаниями для консервативного лечения ушибов головного мозга тяжелой степени являются:

пребывание пострадавшего в фазе субкомпенсации или умерен­ной клинической декомпенсации;

состояние сознания в пределах умеренного или глубокого оглуше­ния (не менее 10 баллов ШКГ);

отсутствие выраженных клинических признаков дислокации ство­ла мозга (гипертензионно-дисциркуляторный или гипертензионно-дислокаиионный стволовой синдром);

объем очага размозжения по данным КТ или МРТ менее 30 см 3 для локализации в височной и менее 50 см 3 для лобной доли;

отсутствие выраженных КТ- или МРТ-признаков боковой (сме­щение срединных структур не больше 10 мм) и аксиальной (сохран­ность или незначительная деформация охватывающей цистерны) дис­локации мозга.

Показаниями для хирургического вмешательства при очагах размоз­жения мозга являются:

стойкое пребывание пострадавшего в фазе грубой клинической декомпенсации;

состояние сознания в пределах сопора или комы (по шкале комы Глазго ниже 10 баллов);

3) выраженные клинические признаки дислокации ствола;

объем очага размозжения по данным КТ или МРТ больше 30 см 3 (при височной локализации) и больше 50 см 3 (при лобной локализации) при гомогенности его структуры;

выраженные КТ- или МРТ-признаки боковой (смещение средин­ных структур свыше 7 мм) и аксиальной (грубая деформация охватыва­ющей цистерны) дислокации мозга.

Среди черепно-мозговых баротравм есть состояния разной степени тяжести, которые занимают главенствующую позицию с одинаковой частотой независимо от возраста. Специалисты утверждают, что беспокоиться стоит не по поводу самого повреждения, а последствий, которые оно может вызвать спустя время.

Чтобы предупредить появление такого сценария назначают специальное лечение, направленное на то, чтобы минимизировать возможные осложнения в дальнейшем. Таблетки при сотрясении мозга, и прочие оздоровительные терапии назначаются исключительно компетентным специалистом.

Ведь, дозировка, длительность употребления и тип лекарственного препарата подбираются согласно тяжести повреждения и физиологических особенностей больного.

Как происходит сотрясение головного мозга?

Спинномозговая жидкость - ликвор, со всех сторон окружает главный мыслящий орган. Мозг, можно сказать, плавает в ней, благодаря чему снижаются негативные последствия ударов о черепную коробку. Но сильные механические повреждения головы могут привести к сотрясению.

Явление обуславливает:

• нарушение метаболических процессов в тканях органа;
• травмирование сосудов - многочисленные небольшие разрывы;
• микротрещины в коре;
• затруднение питания клеток;
• кровоизлияние (редко).

Для получения данного повреждения нет никаких ограничений по возрасту или гендерному признаку. Спровоцировать сотрясение можно при падении, получении травмы во время занятия спортом или активного отдыха.

Патология такого рода может быть диагностирована даже у грудного ребенка, которого чересчур усердно укладывали спать, качая кроватку.

Симптомы

Характерные признаки немного отличаются, исходя из сложности повреждения:

1. Легкая. Помутнение, невнятная речь, потеря сознания (максимум 5 мин.), плохая оценка пространства. Головокружение, летающие точки перед глазами. Побледневшее лицо.
2. Средняя. Обморок длится от 10 мин. до получаса. Возможно двоение, головная боль. Звенящий звук в ушах. Сильная потеря ориентации в окружающей среде и онемение пальцев на руках.
3. Тяжелая. Потеря сознания весьма длительна и в оптимальное состояние привести больного может только медик. Беспамятство - не помнит, что было ближайшее время до получения травмы. несильная тошнота, рвота. Головокружение, вплоть до невозможности самостоятельно передвигаться, потемнение перед глазами. Слышится шум. Онемение рук и ног.

Полезно узнать: Полезное питание для мозга

Не обязательно, чтобы клиническая картина включала в себя все симптомы. После повреждения II или III степени тяжести они могут появиться через время: от нескольких дней до недели.

Важно! Если после сотрясения у вас ухудшилась память, следует обратиться к врачу.

Оказание первой помощи

Вызвав бригаду медиков, нужно помочь больному дождаться их с минимальным ущербом для здоровья.

Последовательность действий:

1. Если травмированный лежит, не поднимайте его. Исключением является ситуация на проезжей части. В ином случае уложите человека на твердую горизонтальную поверхность.
2. Поверните голову, чтобы при потере сознания больной не проглотил собственный язык, что грозит удушьем. Еще в дыхательные пути может попасть рвота или другие физиологические жидкости.
3. При полном исключении наличия переломов конечностей и позвоночного столба, будет лучше положить пострадавшего набок, согнув правую ногу и положив руку под голову.
4. Если имеют место открытые травмы, нужно обработать их антисептиком, а на края нанести йод.

Главное, не оставлять пострадавшего в одиночестве.

После прибытия врачей, больного, скорее всего, заберут в мед. учреждение на обследование и лечение сильного сотрясения головного мозга.

Диагностические процедуры

Перед тем как приступить к оздоровительным мероприятиям, необходимо определить степень сотрясения.

Невролог ведет опрос для сбора анамнеза, выясняя подробности травмирования и симптоматику. Если больной в сознании и может говорить, беседа проводится и с ним.

Важно, чтобы в это время был рядом человек, который оказывал первую помощь. На момент доставки травмированного в больницу клиническая картина может измениться.

Стоит знать! Лечить должны только квалифицированные специалисты, и давать какие-либо препараты самолично не рекомендуется.

Когда признаки свидетельствуют о нарушении целостности черепной коробки, требуются дополнительные диагностические процедуры, которые направлены выявить наличие опухолей, гематом и т.п.

В процессе оздоровления пациент должен избегать стрессов и физических нагрузок, соблюдать постельный режим и рекомендации медика. Такие меры позволят сократить период нахождения в стационарных больничных условиях, быстрее выздороветь, минимизировать угрозу появления осложнений и сделать реабилитационный период короче.

Медикаментозная терапия: список препаратов

Лекарства при сотрясении головного мозга назначаются разные, основываясь на сложности травмы, возрасте больного и особенностях клинической картины патологического состояния.

Полезно узнать: Сотрясение мозга легкой степени: симптомы, методы оказания первой помощи и лечение

Обезболивающие

• Баралгин;
• Анальгин;
• Седальгин;
• Максиган;
• Диклофенак;
• Кеторолак;
• Цитрамон;
• Пенталгин.

Прописываются в случае жалоб человека на постоянную головную боль после получения травмы. Чаще всего, этот симптом является основным признаком наличия сотрясения.

При высокой интенсивности дискомфорта врач прописывает комбинированные препараты, со спазмолитическим или успокоительным эффектом.

Основное действие направлено на блокировку болевых рецепторов и раскрытие сосудов, благодаря чему уходят неприятные ощущения.

Их нельзя принимать долго, потому что оказывается токсическое воздействие на печень.

Общие отличительные особенности препаратов:

• снятие болевого синдрома за минимальный отрезок времени после приема;
• устранение спазмов гладких мускулов;
• незначительное снижение температуры тела;
• противопоказаны людям с индивидуальной непереносимостью отдельных компонентов данных медикаментов, а еще при диагнозе угнетение костномозгового кровотечения, стенокардия, кишечная непроходимость, закрытоугольная глаукома, нарушения в работе почек или печени.

Сразу пить обезболивающее после получения травмы нельзя. Данный синдром важен для постановки правильного диагноза.

Стоит знать! В поиск аналогов, по более приемлемой цене, вы рискуете найти похожий состав, но он окажет на организм больше вреда чем пользы. Назначения лечащего врача всегда индивидуальны для каждого больного.

Ноотропы

• Пирацетам;
• Глицин;
• Кавинтон;
• Циннаризин.

Данная группа препаратов направлена восстановить метаболические процессы в головном мозге, а именно: нормализовать питание и кровоснабжение клеток органа. Помимо этого? ноотропы устраняют неблагоприятные последствия от нестабильной циркуляции крови в области нервных клеток, из-за образования гематомы.

Вазотропы

• Мексидол:
• Оксибрал;
• Актовегин.

Направлены улучшать состояние, и повышать упругость стенок капилляров. Это необходимо для противодействия давлению, которое возникает из-за сформировавшейся гематомы, если таковая имеет место. Благодаря вазотропам нормализуется вязкость, что ускоряет транспортировку кислорода к поврежденному органу, помогая ему быстрее регенерировать. Дополнительно активизируется обмен веществ.

Назначать препараты может только медик, потому что их прием зависит от сопутствующих лечению медикаментов.

Диуретики

• Диакарб;
• Альдактон;
• Арифон.

Мочегонные средства помогают вывести излишки жидкости.

При повреждениях головы часто формируются отеки, что оказывает плохое влияние на самочувствие. Назначаются только при наличии соответствующих показаний.

Таблетки от головокружения

• Бетасерк;
• Танакан;
• Папаверин;
• Белласпон.

Разрешено применять только при устойчивом синдроме Вертиго до снижения интенсивности симптома.

Седатики

• Валокордин;
• Настойку пустырника.

Причиной для приема успокоительного являются явные признаки психоэмоциональной перевозбудимости, чтобы пациент был спокоен и больше спал.

Важно! Все лекарства запиваются только водой.

Транквилизаторы

• Элениум;
• Рудотель;
• Нозепам;
• Феназепам.

Принимаются исключительно в условиях больничного стационара и под наблюдением врача, если простое успокоительное не помогает. Как правило, способствуют привыканию. Потому лечение проходит коротким курсом.

Витамины

В комплекс полезных веществ обязательно включают:

• группы А, В, Е;
• фолиевая кислота;
• фосфор.

Обеспечивают правильное питание клеток и ускоренное восстановление тканей.

Помимо лечения, пациенту необходимо пройти восстановительную терапию, обычно, уже в домашних условиях. Если реабилитация подразумевает прием лекарств путем внутривенных капельниц или уколов, лучше для этих целей вызывать врача. Инъекция - простейший способ занести инфекцию в организм.

Цены препаратов в медицинских учреждениях и городских аптеках могут отличаться.

Реабилитация

Некоторые медикаменты следует принимать и после выписки, особенно, если травма имела тяжелый характер.

Для исключения же серьезных последствий рекомендуется:

• дольше спать;
• постоянный доступ к свежему воздуху;
• обитать в комнате, где температура не более 20 С;
• исключить из рациона кофе, шоколадные продукты, газированные напитки;
• прекратить выпивать - никакого алкоголя;
• бросить курить;
• делать упражнения из назначенной физиотерапии.

Важно! Некоторые препараты нельзя принимать одновременно, потому проконсультируйтесь с лечащим врачом, если имеют место хронические заболевания, требующие регулярного употребления медикаментов.

Сергей Анатольевич Деревщиков.
659700.Республика Алтай, г.Горно - Алтайск. пр.Коммунистический, 130, Республиканская больница, отделение анестезиологии - реаниматологии.
Тел. 2-58-89, E-mail: [email protected]

1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧМТ.

1.1. При нарушении функций жизненно важных органов обследованию должны предшествовать неотложные мероприятия - интубация трахеи, проведение ИВЛ, введение вазопрессоров.

Сбор информации проводить по схеме: Кто? Где? Когда? Что произошло? Из - за чего, после чего? Что было раньше?

1.2. Определить глубину нарушения сознания по шкале Глазго.

Характер активности
Открывание глаз	Самостоятельное
на словесную команду
отсутствует
Двигательная реакция	выполнение словесной команды
локализация боли
отдергивание конечности
сгибание конечности на боль
разгибание конечности на боль
отсутствует
Словесный ответ	определенный
спутанный
неадекватный
непонятный
отсутствует

Всего 3 - 15 баллов.

СООТВЕТСТВИЕ характеристик по шкале Глазго с традиционными методами.

15 - ясное сознание

13 - 14 - оглушение.

9 - 12 - сопор.

4 - 8 - кома.

3 - смерть мозга.

1.4 Больные, у которых поставлен диагноз ЧМТ, должны подвергаться динамическому неврологическому наблюдению и инструментальным методам обследования.

при поступлении в отделение.

через 3 часа.

через сутки и затем ежесуточно.

1.4 Объем обследования при диагнозе ЧМТ:

Неврологическое обследование (невропатолог).

Рентгенография грудной клетки и черепа в двух проекциях.

Эхоэнцефалоскопия.

Компьютерная томография - при неясном диагнозе.

Люмбальную пункцию, если другие методы не дают достаточной информации.

Лабораторное обследование по стандартной схеме.

Консультация хирурга.

2. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ИСПОЛЬЗОВАТЬ:

полуоткрытый контур.

режим умеренной гипервентиляции.

тиопентал натрия, мидазолам, фторотан до 1 об.%, наркотические аналгетики, бензодиазепины.

оксибутират натрия при нестабильной гемодинамике.

НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ:

Калипсол, эфир, закись азота, р-ры глюкозы, декстраны (если нет шока, гиповолемии).

ВНИМАНИЕ!

избегать гипотонии.

После окончания вмешательства не переводить больного на самостоятельное дыхание до восстановления сознания. Перевод в палату интенсивной терапии осуществлять на управляемом дыхании!

3.ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПЕРИОДА ЧМТ (1 ПЕРИОД) ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ.

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ. Выполняются в максимально короткие сроки. Их выполнение должно быть закончено в течение 2 часов с момента поступления.

3.1 ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

При наличии признаков аспирационного синдрома, нарушения сознания по типу комы, глубокого сопора — немедленная интубация трахеи.

При наличии в аспирируемой жидкости твердых частиц пищи, прогрессировании острой дыхательной недостаточности показана экстренная лечебно — диагно-стическая бронхоскопия.

3.2 СТАБИЛИЗАЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ.

Стремиться к нормодинамическому или умеренно гипердинамическому состоянию гемодинамики. При наличии у больного травматического шока, инфузионную, и другую противошоковую терапию проводить полном объеме.

3.3 ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ.

Показания к ИВЛ при ЧМТ:

Коматозное состояние (3 - 8 баллов по шкале Глазго).

Гипер и гипо вентиляционный синдром.

Нарушение ритма дыхания.

Необходимость в проведении лечебного наркоза.

При признаках нарастания внутричерепной гипертензии.

При сопутствующих повреждениях грудной клетки.

При травматическом шоке 2 - 3 ст.

При признаках декомпенсированной дыхательной недостаточности любого генеза.

ПРИ ЛЮБЫХ СОМНЕНИЯХ В СОСТОЯНИИ БОЛЬНОГО ВОПРОС РЕШАТЬ В ПОЛЬЗУ ИВЛ!

Если предполагается длительная ИВЛ - желательна назотрахеальная интубация. Интубационную трубку дополнительно фиксировать лейкопластырем.

При нарушении синхронизации больного с аппаратом ИВЛ в раннем периоде целесообразно использовать мышечные релаксанты.

ВНИМАНИЕ!

Если нет возможности проводить ИВЛ, откажитесь от введения больному седативных и наркотических препаратов.

3.4 БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С ЧМТ.

Цель: стремиться поддержать параметры в указанных пределах до выхода больного из тяжелого состояния.

Больному придать положение с приподнятым головным концом (30-40 градусов).

РаО2 > 70 мм.рт.ст. SрО2 > 92 %.

РаСО2 35 - 40 мм.рт.ст.

АД сист. > 100 < 160 мм.рт.ст.

Водный баланс ±500 мл.

Натрий крови 135 - 145 ммоль/л.

Осмолярность 280 - 295 мосм/л.

Нb > 100 г/л. Гематокрит - 30 - 35 процентов.

Температура тела < 37,50 С градусов.

Центральное перфузионное давление > 60 мм.рт.ст.

Внимание!. Манжетку для измерения артериального давления не накладывать на конечность на стороне пареза.

3.5 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

Начать не позднее трех часов с момента поступления.

Закрытая травма - пенициллин 2,0 через 4 часа в/в, в/м. или ампициллин 1,0 * 6р/сут в/в, в/м.

Проникающая, открытая ЧМТ, состояние после трепанации черепа, необходимость проведения ИВЛ, аспирационный синдром.

Пенициллин 3,0 через 4 часа в/в, в/м + цефалоспорины, желательно третьего поколения (клафоран, цефтриаксон).

Рассмотреть целесообразность профилактического субарахноидального введения антибактериальных средств (канамицин 1 мг/кг или гентамицин 0,1 мг/кг или диоксидин 0,5 мг/кг).

3.6.СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Используется при ЧМТ различной тяжести.

При тахикардии; 110 уд.в мин - анаприлин (обзидан) по 20 - 40 мг * 1 - 4 р/сут в зонд или другие блокаторы.

Внимание! Если больной получает нимотоп блокаторы не назначать.

При повышении температура тела более 37,50 С - нестероидные аналгетики в обычных дозах (например анальгин 50% по 2,0 - 4,0 в/в * 3 - 4 р/сут). При неэффективности - проводится физическое охлаждение больного (например - влажное обертывание и обдувание потоком воздуха, обкладывание конечностей пузырями со льдом и т.д) на фоне нейровегетативной блокады (седуксен, аминазин).

4.1ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧМТ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ (первый период).

Критерии: 3 - 8 баллов по шкале Глазго. Поражаются верхние и нижние отделы головного мозга, продолговатый мозг.

Клиника: кома, реже сопор, нормотермия или гипертермия, снижение или повышение АД, ЧСС, нарушение ритма дыхания. Нейродистрофические изменения внутренних органов, кожных покровов, асимметрия АД. Ориентировочная продолжительность этого периода 7 - 14 дней.

4.1.1 Тиопентал натрия

2 - 4 мг/кг в/в болюсом. Затем по 0,5 - 3 мг/кг в час непрерывно дозатором или болюсом. Дозу тиопентала натрия подбирать, ориентируясь на клинику: нормализацию температуры тела, уменьшение тахикардии, нормализацию АД, купирование двигательного возбуждения, синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Поддерживать поверхностный наркоз (так, чтобы сохранялась произвольная двигательная умеренная активность пациента, реакция на болевые раздражители, кашлевой рефлекс. Со 2 суток дозу снизить приблизительно на 50%. На четвертые сутки прекратить введение препарата и назначить барбитураты длительного действия, например бензонал по 0,2 * 1 - 2р/сут.

При нестабильной гемодинамике вместо тиопентала натрия используют атарактики (например седуксен по 10 мг/ в.в 3 - 5 р/сут). Если есть сочетанная травма, то дополнительно используют наркотические аналгетики.

4.1.2 Магнезиальная терапия.

Если нет противопоказаний (гиповолемия должна быть устранена, АД сист. > 100 мм.рт ст), введение начать с момента поступления больного.

Cульфат магния: 20 мл 25% раствора (5г) вводят внутривенно в течение 15 - 20 минут, затем внутривенная инфузия со скоростью 1 - 2 г\час в течение 48 часов. Использование сульфата магния противопоказано при наличии у больного явлений почечной недостаточности.

4.1.3 Глюкокортикоиды.

Внимание! - Назначать в наиболее ранние сроки. Через 8 часов после травмы указанная ниже терапия менее эффективна!

При назначении учитывать противопоказания: наличие гнойной инфекции, огнестрельных ранений, язвенная болезнь в обострении и др.

Препарат выбора - метилпреднизолон натрия сукцинат. Другие глюкокортикоидные препараты, возможно, менее эффективны.

Метилпреднизолон 30 мг/кг болюсом в течение 10 - 15 минут. Затем по 5 мг/кг/час дозатором или болюсом в течение суток. В последующие 48 часов - по 2,5 мг/кг в час. Другие глюкокортикоидные препараты - в эквивалентных дозах.

При отсутствии достаточного количества препарата - использовать в меньших дозировках.

4.1.4 Тирилазад мезилат

(Фридокс) 1,5 мг/кг в/в кап. каждые 6 часов в течение 8 дней.

Примечание: стоимость курсового лечения данным препаратом составляет несколько тысяч долларов. Если нет указанного препарата, то Вит."Е" 30 % - 2,0 в/м * 1 р. сут в течение 8 дней.

4.1.5 Инфузионная терапия.

Физ р-р 0,9% в/в.

Равномерно в течение суток - 2,0 -2,5литра (30 - 35 мл/кг/сут) 2 сутки.физ р-р 0,9% в\.в

Равномерно в течение суток - 1, 5 -2,0 литра (25 - 30 мл/кг/сут)

С конца вторых или в начале третьих суток переход на зондовое питание с калорийностью

1 -1,5 ККАЛ/сут в общем объеме до 1,5 - 2.5 л/сут.

В последующие дни калорийность питания постепенно доводим до реальных метаболических потребностей больного.

4.2 ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧМТ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (первый период).

Критерии: 9 - 12 баллов по шкале Глазго. Поражаются большие полушарии, экстрапирамидная система

Клиника: сопор, гипокинезия, гипомимия, повышение тонуса мышц конечнос тей, каталептическое состояние, гипертермия>37<38,5, АД, ЧСС нормальные или умеренно повышены, асимметрия рефлексов.

4.2.1 Седативная терапия.

Внимание! Гиповолемия должна отсутствовать. Не допускать снижения АДсист< 100мм.рт.ст!

Подбор дозы и кратность введения седативных препаратов осуществляется индивидуально для каждого больного. Стремиться к нормализации АД, ЧСС, температуры тела, купирования психомоторного возбуждения, судорожного синдрома.

Барбитураты длительного действия, например бензонал по 0,2 * 1 - 2р/сут. Если отмечаются эпизоды психомоторного возбуждения - нейролептики. Ориентировочные дозы: аминазин 12 - 50 мг * 2 - 3р/сут. или галоперидол 12 - 25мг * 2 - 3р/сут. в/в или в/м.

4.2.2 Тирилазад мезилат

(Фридокс) 1,5 мг/кг в/в кап. каждые 6 часов в течение 5 дней. Если нет указанного препарата, то Вит."Е" 30 % - 2,0 в/м * 1 р. сут в течение 5 - 8 дней. (Ушиб головного мозга, сочетание ушиба мозга и гематомы, состояниепосле оперативного вмешательства при острых гематомах, перелом свода и основания черепа у взрослых).

4.2.3 Инфузионная терапия

Физ р-р 0,9% в/в. Равномерно в течение суток - 2,0 -2,5литра (30 - 35 мл/кг/сут) 2 - сутки и последующие дни.

Прием жидкости и пищи

РER OS в объеме 1,5 - 2.,5 литра с калорийностью 2 - 3 ККАЛ/сут.

4.3 ЛЕЧЕНИЕ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧМТ ТЯЖЕЛОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ В УСЛОВИЯХ

НЕСПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ОТДЕЛЕНИЯ (отсутствуют специалисты, аппаратура для ИВЛ и мониторинга, возможность интенсивного лечения).

Терапия носит симптоматический характер. У больных с тяжелой ЧМТ рекомендуется ранняя трахеостомия. Не назначать наркотические аналгетики, и очень осторожно, в минимальных дозировках, используются седативные средства. Глубокой седатации у больного быть не должно. Большинство пациентов со вторых - третьих суток нуждаются в назначении осмотических диуретиков для снижения внутричерепного давления (см. раздел 6.1). В лечении можно пользоваться рекомендациями, которые даны в разделах 3.6 и 4.2.

5.ВТОРОЙ ПЕРИОД (ранней компенсации)

5.1. "АКТИВИЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ"

ВНИМАНИЕ! Указанную терапию применять при восстановлении сознания больного или при стабилизации уровня сознания больного на одном уровне.

Она противопоказана в острый период ЧМТ, при повышенном внутричерепном давлении.

В периоде ранней компенсации показана у больных с симптомами "выпадения" неврологических функций и противопоказана при наличии у больных симптомов "раздражения"

Назначают, обычно, с 4 - 5 суток при ЧМТ средней степени тяжести, и с 8 - 14 суток у больных с тяжелой ЧМТ.

Инстенон 2,0 * 3р/сут.

Кавинтон 20 мг* 3р/сут.

Эуфиллин 2,4% - 10,0 * 3р/сут.

Пирацетам 20% - 5,0 * 4р/сут

Инстенон 4мг * 3 р/сут.

Нимодипин 30 мкг/кг/час в течение 5 суток.*

Цереребролизин 10,0 1 р/сут

Цинаризин 0,05 (2т) * 4 р/сут

Актовегин, Солкосерил 10 - 1000 мл 1р/сут. в/в кап. (Но не превышать суточный объем инфузионной терапии. Шутка!).

Чаще всего используется внутривенное введение, но если больной в сознании, возможен и энтеральный путь приема. Как правило, назначают одновременно два препарата с разным механизмом действия в зависимости от состояния больного (возраст, АД, и т.д). При необходимости производят смену препаратов через 7 - 10 дней.

*Примечание: При отсутствии высокого внутричерепного давления нимодипин, видимо, можно использовать и в остром периоде ЧМТ.

При его назначении должен проводиться тщательный гемодинамический контроль.

При развившимся акинетическом состоянии

(функциональная декортикация, акинетический мутизм), вегетативном состоянии, дополнительно селегелин гидрохлорид (юмекс) по 5 мг * 2 р/сут. Со вторых - третьих суток (от начала приема) дозу препарата увеличивают до 20 мг/сут. Если в течение 4 - 5 суток эффекта нет, то дополнительно калипсол (кеталар) 1 мг/кг в/м 1 раз в сутки. При необходимости введение калипсола повторяют один раэ в трое суток.

При отсутствии селегелина гидрохлорида (юмекса) используют препараты леводопы (наком, синемет и т.д) - 1,0 - 4,0 в сутки, однако клиническая эффективность препаратов этой группы заметно ниже, а частота побочных эффектов выше.

При наличии сиптомов “раздражения”

(судорожный синдром, вегетативные кризы) используют преимущественно седативную терапию: бензонал 0,1 - 0,2 * 1 - 2 р/сут, аминазин 12 - 50 мг * 3 р/сут в/м (при психомоторном возбуждении), реланиум 10 мг * 2 - 3 р/сут в/м. и т.д. Дозу препарата и их сочетание необходимо подобрать индивидуально.

При двигательных нарушениях галантамин 5 - 10 мг 2 р/сут.в/в, в/м., если нет, то прозерин 0,5 - 1 мг в/в, в/м, * 3 р/сут. если нет, то прозерин 0,5 - 1 мг в/в, в/м, * 3 р/сут.

6.ПОВЫШЕННОЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОЕ ДАВЛЕНИЕ. ТЕРАПИЯ.

Проявления

А. Неспецифические признаки: головная боль, тошнота, рвота, повышение АД, брадикардия, отек сосков зрительных нервов, парез VI черепномозгового нерва, преходящие нарушения зрения и колебание уровня сознания.

Б. Вклинение обусловлено давлением, вызывающим смещение тканей головного мозга. Проявления зависят от локализации патологического процесса, приведшего к повышению ВЧД.

1. Диэнцефальное вклинение возникает при поражении медиальной супратенториальной локализации и состоит в смещении промежуточного мозга через вырезку мозжечкового намета. Этот процесс вызывает: (1) дыхание Чейн—Стокса; (2) сужение зрачков с сохранением их реакции на свет; (3) паралич взора вверх и (4) изменения психического статуса.

2. Вклинение медиальных отделов височной доли возникает при поражении латеральной супратенториальной локализации и состоит в смещении медиальных отделов височной доли через вырезку мозжечкового намета. Возникающее вследствие этого давление на структуры среднего мозга проявляется: (1) нарушением сознания;

(2) расширенным, не реагирующим на свет зрачком на стороне вклинения, что связано со сдавленном Ш черепномозгового нерва;

(3) гемипарезом на противоположной стороне. Движения глазных яблок нарушаются не всегда.

3. Вклинение миндалин мозжечка вызвано давлением, выталкивающим нижнюю часть мозжечка через большое затылочное отверстие, что ведет к сдавлению продолговатого мозга. Это вызывает:

(1) нарушения сознания и (2) нарушения ритма дыхания или апноэ.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОТИВООТЕЧНОЙ ТЕРАПИИ:

при развитии дислокационных синдромов.

на операционном столе по просьбе хирурга.

при повышении внутричерепного давления больше 200 мм. рт. ст.

при быстром (в течение нескольких часов) ухудшении неврологической симптоматики.

6.1 Маннит (маннитол) вводят быстро (за 15 - 20 минут) из расчета 1 г/кг массы тела. После этого вводят 3 - 4 раза в сутки из расчета 0,25 - 0,3 мг/кг.

При недостаточном эффекте или гидроцефалии, дополнительно используется лазикс 1мг/кг, при необходимости 2-3 р/сут. При осмолярности >320мосм/л осмодиуретики не использовать.

6.2 При отсутствии эффекта от указанной терапии показан перевод больного на ИВЛ и назначение тиопентала натрия, как это указано в разделе 4.1. Но в этом случае первую (нагрузочную дозу) тиопентала натрия увеличивают до 8 - 10 мг/кг.

6.3 Ликворный дренаж через желудочковый катетер показан при гидроцефалии. Но он не всегда выполним, повышает риск гнойных осложнений.

6.4 Умеренная гипотермия (31 - 330 С), выполняемая в течение нескольких часов, достаточно эффективна, но требует специального оборудования и пока малодоступна.

6.5 В наиболее тяжелых случаях: при быстром ухудшении неврологической симптоматики (часы и минуты) и отсутствии эффекта от проводимой терапии другими методами, при невозможности использовать другие методы (например, низкое системное АД), можно использовать гипертонический раствор хлорида натрия.

Производится быстрая инфузия (4 -5 мин) 7,5% раствора хлорида натрия из расчета 4 мл/кг. Затем проводится лечение, предусмотренное пунктом 6.2(чаще) или 6.1 данного раздела.

7. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ.

Санационно - диагностическая фибробронхскопия. Обязателен осмотр трахео - бронхиального дерева в первые часы после травмы. Кратность бронхоскопий при ИВЛ определяет индивидуально, повторно назначаются при прогрессировании бронхо - обструктивного синдрома.

2. Повороты в постели каждые два часа.

3.Туалет ротовой полости каждые шесть часов.

4.При наличии гнойного отделяемого из интубационной трубки, трахеостомы - введение в нее антибиотиков, антисептиков.

5.Наложение трахеостомы показано, если через неделю после интубации больной не может самостоятельно и произвольно откашливать мокроту. Наложение трахеостомы показана в ранние сроки, если предполагаемая длительность нарушения сознания превышает 2 недели.

8. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ МЕНИНГИТ,

Возникает чаще на 2 и 6 сутки с момента травмы. Для диагностики показана субарахноидальная пункция, бактериоскопия ликвора. Лечение начинать сразу после установления диагноза!

При травматическом менингите, если ранее не получал лечения:

Пенициллин 3,0 * 12 р/сут в/в + цефалоспорины третьего поколения, например цефотаксим (клафоран) 2,0 * 6 р/сут или цефтриаксон 2,0 * 2 р/сут в/в + гентамицин 0,2 мг/кг или канамицин 2 мг/кг субарахноидально.

При отсутствии эффекта от указанной терапии в течение двух суток - рассмотреть возможность применения одного или нескольких из приведенных ниже препаратов: меронема или тиенама 4 - 6 г/сут, диоксидина 1,0 - 1,2 г/сут, ципрофлосацина 1,2- 1,8 г/сут. При пенициллинрезистентной кокковой микрофлоре - рифампицин 0,9 - 1,2 г/сут или ванкомицин 3 - 4 г в/в. Суточную дозу всех перечисленных препаратов вводят внутривенно за 3 - 4 введения.

Субарахноидально вводят амикацин 1 мг/кг или бруламицин 0,2 мг/кг.

Дополнительно: метрогил 500 мг * 4 р/сут в/в - при подозрении на анаэробную инфекцию, при наличии абсцесса мозга.

ВНИМАНИЕ!

не вводить пенициллин субарахноидально (очень часто развивается тяжелый судорожный синдром).

проводить субарахноидальные пункции ежедневно (при тяжелом менингите), или через день (при устойчивой положительной динамике), до санации ликвора.

9.ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ НЕКОТОРЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

после операций, связанных с трепанацией черепа при ЧМТ на фоне сохраненного сознания (у больных без признаков ушиба мозга тяжелой степени, мозговой гипертензии) - вдавленный перелом, перелом свода, эпи и субдуральные гематомы в ранней стадии небольшого объема и т.д.

Экстубацию больного проводить на фоне полностью восстановленного сознания, обычно не ранее чем через 2 часа после окончания вмешательства.

В послеоперационном периоде не использовать наркотические аналгетики. При необходимости (сочетанная травма), допускается использование их в уменьшенных дозах, организовав непрерывное наблюдение за больным.

Использовать 0,9% раствор хлористого натрия для восполнения суточных потерь жидкости.

Больной должен находиться в кровати с приподнятым головным концом.

Медикаментозное лечение, как и при лечении ЧМТ средней степени тяжести (раздел 4).

Please enable JavaScript to view the

Черепно-мозговые травмы – это сборное понятие, которое включает повреждения мягких тканей головы, костей черепа, головного мозга, мозговых оболочек. Отличительной чертой является то, что весь комплекс травм имеет единую причину и механизм развития.

Одна из особенностей повреждений головного мозга – высокий процент летальности при травмах средней и тяжелой степени. Черепно-мозговые травмы являются основной причиной инвалидизации работоспособных лиц среди всех травматических повреждений. Кроме того, даже после травм легкой степени могут формироваться остаточные явления.

Повреждения головного мозга обычно несут определенные последствия

Классификация последствий ЧМТ

В зависимости от того, сколько времени прошло после черепно-мозговой травмы, последствия разделяют на две группы – ранние и отдаленные. К первым относятся:

• кома;
• головокружение;
• гематомы;
• кровоизлияния;
• присоединение инфекции.

Среди отдаленных последствий черепно-мозговых травм чаще всего диагностируются:

• цереброастенический синдром;
• нарушение сна;
• синдром хронической головной боли;
• депрессивные расстройства;
• ухудшение памяти, проблемы с концентрацией внимания;
• нарушение отдельных функций головного мозга – речи, зрения, двигательной активности, чувствительности;
• судорожный синдром;
• внутричерепная гипертензия.

Ранние последствия – это те, которые развиваются в первые 7-14 дней после травмы – в так называемый ранний посттравматический период. При ушибах головного мозга, диффузном аксональном повреждении, кровоизлияниях он увеличивается до десяти недель. Промежуточный период – от двух месяцев до полугода с момента получения черепно-мозговой травмы. После него начинается отдаленный период, который длится до двух лет. Нарушения со стороны центральной нервной системы, диагностированные позже, чем через два года после, не расцениваются как остаточные явления черепно-мозговой травмы.

Лечение

Своевременная диагностика и начало лечения черепно-мозговых травм – ключевой момент, который сводит риск развития остаточных явлений к минимуму.

Следовательно, восстановительное лечение пациента с черепно-мозговой травмой начинается в неврологическом стационаре и продолжается в амбулаторных условиях. Полноценное восстановление возможно только при комплексном подходе к лечебному процессу, который должен включать такие направления:

• медикаментозное лечение;
• физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура;
• лечение народными средствами;
• психологическая помощь.

Сотрясение мозга лечится комплексом мероприятий, начиная с медикаментозных препаратов и заканчивая психологической помощью

Лечебная тактика изменяется в зависимости от того, сколько времени прошло после травмы головного мозга и от индивидуальных особенностей пациента.

Ранний посттравматический период

Ранний посттравматический период пациент проводит в специализированном отделении под контролем специалистов. Объем фармакологических препаратов определяется строго индивидуально. При этом учитываются степень повреждения головного мозга, вид остаточного явления, общее состояние пациента, его возраст, наличие сопутствующей патологии. Лечение направлено на поддержание работы жизненно важных органов и систем, нормализацию кислотно-щелочного и водно-солевого баланса, коррекцию показателей свертываемости крови. Параллельно назначаются препараты, задача которых – помочь выжившим нейронам интегрироваться в деятельность ЦНС. В основном медики пользуются такими группами препаратов:

• средства, снижающие внутричерепное давление;
• сосудистые препараты;
• нейропептиды.

По показаниям применяются обезболивающие, антибиотики, кровоостанавливающие.

Средства, снижающие внутричерепное давление

После травмы может повыситься внутричерепное давление, в таком случае, врач назначает препараты, понижающие его

В условиях стационара с целью снижения внутричерепного давления применяются осмотические диуретики, чаще всего – маннит. Он повышает осмотическое давление в капиллярах, в результате чего происходит перераспределение жидкости из тканей в сосуды. Петлевые диуретики по типу фуросемида назначаются однократно, для снижения вероятности побочных эффектов от применения. Диакарб – активизирует секрецию натрия почками, что также ведет к уменьшению объема циркулирующей жидкости. Если внутричерепная гипертензия трудно поддается лечению, в дополнение к мочегонным назначают глюкокортикостероидные средства – дексаметазон, преднизолон, метилпреднизолон.

В амбулаторных условиях пациенту назначают диакарб и глюкокортикоиды. Дозировка и длительность лечения определяются индивидуально, в зависимости от выраженности симптомов.

Сосудистые препараты

Основная их задача – нормализация кровотока в капиллярном русле и улучшение кровоснабжения очага поражения. Чаще всего назначают кавинтон, бравинтон, винпоцетин, цераксон. С их помощью удается уменьшить зону поражения, устранить или уменьшить выраженность остаточных явлений.

Нейропептиды

К группе нейропептидов относятся церебролизин, актовегин, кортексин. Это препараты животного происхождения. Их действующее вещество – белковые молекулы, масса которых не превышает 10 тыс. дальтон и короткие аминокислотные цепи. Они способны выступать в роли антиоксидантов, снижать активность воспалительного процесса, усиливать регенерацию нейрональных отростков и образовывать новые синаптические связи. Внешне это проявляется значительным улучшением работы ЦНС. Из ноотропов чаще всего назначают пирацетам.

Промежуточный период

Абсолютное большинство пострадавших от повреждений головного мозга этот период проводят в домашних условиях. Плановой госпитализации требуют только пациенты с ярко выраженными симптомами, требующие назначения новых групп препаратов или коррекции доз уже принимаемых лекарств. Как правило, назначаются те же средства, что и в раннем периоде. По показаниям, при наличии судорожного синдрома, нарушений сна и психических расстройств, назначают:

• противосудорожные средства;
• снотворные;
• антидепрессанты;
• средства, устраняющие расстройства настроения.

Кроме того, назначается комплекс общеукрепляющих витаминов и минералов, полноценное питание. Как только позволит состояние пациента, присоединяют лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические процедуры, упражнения, направленные на улучшение когнитивных функций. Особенно эффективны подобные меры у пациентов с очаговыми симптомами поражения головного мозга. При этом следят за достаточным уровнем физической активности пациента.

Поздний период

Лечение в позднем посттравматическом периоде проводится в амбулаторном режиме. При необходимости, больной консультируется у лечащего врача. Препараты назначаются в таблетированной форме, что значительно упрощает лечебный процесс. Лечение в условиях стационара носит плановый характер и проводится курсами. Их необходимость определяется общим состоянием пациента и выраженностью симптомов, которые остались после повреждения головного мозга.

Пострадавший должен продолжать заниматься лечебной физкультурой, проходить физиотерапевтические процедуры, массаж. Для стимуляции интеллектуальной деятельности рекомендуется чтение, изучение иностранных языков, разгадывание кроссвордов, решение логических головоломок.

Активно применяется психологическая помощь, сеансы аутотренинга и прочее неспецифическое лечение, основная задача которого – помочь больному адаптироваться в быту и социуме, повысить его самостоятельность и коммуникабельность.

Народные средства

Лечение народными средствами может значительно повысить эффективность традиционных препаратов у больных с остаточными явлениями после черепно-мозговых травм.

При цереброастеническом синдроме, который сопровождается слабостью, утомляемостью, раздражительностью, назначают спиртовые настойки тонизирующих растений – женьшеня, лимонника китайского, элеутерококка. Очень хороший эффект дают утренние обтирания влажным полотенцем, которые через две-три недели следует заменить обливанием.

Для лечения сотрясения мозга также применяют народные средства, в частности, седативный сбор

Для устранения вегето-сосудистых проявлений применяют седативный сбор. В его состав входит валериана, шишки хмеля, девясил, солодка, чабрец и мелиса в равных пропорциях. Столовую ложку сырья заливают стаканом кипятка, настаивают в термосе на протяжении ночи. В результате получают суточную дозу лекарства, которую выпивают в два приема.

Седативным и тонизирующим действием обладает настой из цветков лаванды, розмарина, чабреца, руты, шишек хмеля, иван-чая. Готовят и принимают его, как и в предыдущем рецепте.

В заключение

Черепно-мозговая травма, особенно средней и тяжелой степени, трудно поддается лечению. Вероятность негативных последствий возрастает при несвоевременном начале терапии или при назначении препаратов в неполном объеме. В то же время, адекватная терапия и тщательное выполнение всех предписаний врача значительно повышают шансы на полное выздоровление. Если у вас есть какие-то сомнения или вопросы по поводу лечебного процесса – обсудите их вместе с лечащим врачом. Это даст возможность получить хороший результат в максимально короткие сроки.