Стенокардия симптомы и признаки. Тактика фармакотерапии стенокардии При вариантной стенокардии характерно возникновение болевого приступа

В Европейских рекомендациях по ведению стабильной стенокардии (2006) особенное внимание уделено диагностике и лечению вариантной (вазоспастической) стенокардии. Прежде всего подчеркнута роль Принцметала, который в 1959 году впервые описал заболевание, при котором в состоянии полного покоя внезапно, без действия видимых провоцирующих факторов, ночью или в ранние утренние часы возникают ангинозные боли, сопровождающиеся спазмом коронарных артерий и в большинстве случаев значительным преходящим подъемом сегмента ST на ЭКГ. Вследствие этого правомочно название данного состояния как стенокардия Принцметала.

М.Н. Долженко, д.м.н., профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев

Вопросы патогенеза

Механизмы развития вазоспастической стенокардии до конца не выяснены, хотя предполагают, что в их основе лежат гиперреактивность гладкомышечных клеток и сосудистая эндотелиальная дисфункция, что приводит к выраженному спазму коронарных артерий и их кратковременной динамической окклюзии. Кроме того, возможно влияние нескольких предрасполагающих факторов, таких как внутриклеточная прокиназная активность, анормальная АТФ-чувствительность калиевых каналов, нарушение транспорта Na + и H + , дисбаланс вегетативной нервной системы, увеличение концентрации эндотелина, развитие дисгормональных изменений вследствие, например, таких состояний, как овариоэктомия. Прекращение или резкое уменьшение коронарного кровообращения приводит к глубокой, часто трансмуральной ишемии миокарда, снижению локальной сократимости левого желудочка, асинергии сокращений и значительной электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушением ритма и проводимости.

Морфологические изменения коронарных сосудов у больных на фоне ИБС и стабильной стенокардии весьма вариабельны. В одних случаях имеется более или менее выраженный фиксированный стеноз проксимальной коронарной артерии, обусловленный дестабилизацией атеромы, суживающей просвет артерии. В других – атеросклеротическое сужение крупных коронарных артерий может быть минимальным или даже отсутствовать совсем. В данном случае можно предположить спазм коронарных артерий на уровне мелких интрамуральных коронарных сосудов, морфологические изменения которых обычно не фиксируются при коронарографии.

Клинические проявления вариантной стенокардии

Характеристика ангинозных болей

Интенсивные болевые приступы возникают в покое, часто ночью во время сна или в ранние утренние часы (от 4 до 6 часов утра). Болевым приступам обычно не предшествуют какие-либо явные провоцирующие факторы, в том числе те, которые сопровождаются повышением потребности миокарда в кислороде (увеличение ЧСС, подъем АД и др.).

Боли, как правило, локализуются за грудиной и иррадиируют в левую руку, плечо и лопатку. Продолжительность боли различная – от 5-10 до 20-30 мин. Нередко на фоне болевого приступа возникает брадикардия. Тахикардия может появиться на высоте приступа или в конце его, но лишь как следствие рефлекторной активации симпатической вегетативной нервной системы в ответ на боль, пробуждение или прием нитроглицерина.

Боли могут сопровождаться одышкой, слабостью, потливостью, головокружением, что указывает на снижение сократимости ЛЖ и выраженные вегетативные расстройства.

Нарушения ритма сердца и проводимости

Другие частые проявления вариантной стенокардии – нарушения ритма и проводимости, возникающие во время ангинозного приступа и обусловленные выраженной электрической нестабильностью ишемизированного мииокарда и замедлением проводимости. У больного во время приступа вариантной стенокардии могут развиться преходящие внутрижелудочковые и атриовентрикулярные блокады, частая желудочковая экстрасистолия высоких градаций, пароксизмальная тахикардия и даже фибрилляция желудочков. Внезапное формирование АV-блокады II или III степени, остановка синусового узла нередко сопровождаются синкопальными состояниями.

Выделяют два клинических варианта течения ИБС у больных с вазоспастической стенокардией.

Клинический вариант I

У половины больных с наличием диагностированного стеноза коронарных артерий ночные приступы спонтанной стенокардии сочетаются с типичной стабильной стенокардией напряжения. В данном случае приступы стенокардии напряжения возникают в дневные часы и обычно провоцируются физической нагрузкой, психоэмоциональным напряжением, подъемом АД; приступы вариантной стенокардии, обусловленные спазмом коронарных артерий, развиваются спонтанно ночью или под утро. Толерантность к физической нагрузке у таких больных может быть существенно снижена из-за наличия стеноза коронарных артерий.

Особого внимания требует ситуация, когда у больного, страдающего стенокардией напряжения, впервые появляются приступы спонтанной стенокардии, что обычно указывает на обострение ИБС, вызванное дестабилизацией атеромы.

Клинический вариант II

Наблюдается преимущественно у лиц молодого возраста, у которых отсутствует гемодинамически значимая окклюзия коронарных артерий. Спонтанная стенокардия может быть единственным клиническим проявлением ИБС, а стенокардия напряжения отсутствует. Для таких больных, как правило, характерна высокая толерантность к физическим нагрузкам.

Диагностика вариантной стенокардии

Электрокардиография

Классическим электрокардиографическим признаком вариантной стенокардии является элевация сегмента ST, свидетельствующая о наличии выраженной трансмуральной ишемии миокарда, обусловленной преходящей динамической окклюзией коронарных артерий. Реже наблюдается ишемическая депрессия сегмента ST, что указывает на отсутствие полной окклюзии крупной коронарной артерии или наличие спазма более мелких артерий и артериол при хорошем развитии коллатералей.

Холтеровское мониторирование ЭКГ

С помощью суточного мониторирования ЭКГ можно диагностировать важный отличительный признак вариантной стенокардии: в начале приступа происходит очень быстро, скачкообразно смещение сегмента ST и так же быстро исчезает после окончания спастической реакции. Для стенокардии напряжения, наоборот, характерно плавное постепенное смещение сегмента ST на фоне увеличении ЧСС и столь же медленное возвращение его к исходному уровню после купирования приступа.

Коронарная ангиография

К сожалению, зафиксировать коронароспазм при спонтанной вариантной стенокардии довольно сложно. Вследствие этого целесообразно применение функциональных проб для провокации спазма коронарных артерий.

Гипервентиляция и холодовая проба отличаются низкой чувствительностью, поскольку ишемические изменения сегмента ST выявляют примерно у 15-20% больных вазоспастической стенокардией.

Во многих коронарографических центрах применяют ацетилхолиновую инъекцию в коронарные артерии и внутрикоронарную пробу с эргометрином. Данные методы считаются золотым стандартом в диагностике вариантной стенокардии.

Следует отметить, что внутривенную эргометриновую пробу, которую регистрируют с помощью ЭКГ или сцинтиграфии, по уровню чувствительности и специфичности считают наиболее адекватной для выявления вазоспастических реакций у больных ИБС. Ацетилхолиновый и эргометриновый тесты – безопасны при условии, если препарат избирательно вводится в каждую из трех крупных коронарных артерий. Провокационные тесты без коронарной ангиографии или у пациентов с окклюзией коронарных артерий высокой степени проводить не рекомендуется.

После введения эргометрина наблюдается выраженный спазм проксимальной части передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии – динамическая окклюзия (рис.).

Лечение вариантной стенокардии

Прежде всего, необходимо рекомендовать больному отказаться от курения. Основой медикаментозной терапии больных вазоспастической стенокардией Принцметала являются блокаторы медленных кальциевых каналов. Эффективными могут быть любые препараты группы: высокие дозы верапамила (до 480 мг/сут), нифедипина (120 мг/сут) или дилтиазема (до 260 мг/сут), в том числе их сочетание, хотя эффективнось данных препаратов достигает лишь 38%. Предпочтительнее для использования антагонисты кальция пролонгированного действия (ретардные формы). Данная терапия более эффективна у женщин или пациентов с элевацией сегмента ST во время нагрузочного тестирования.

Приступы ночной стенокардии покоя обычно купируют нитроглицерином, который в этих случаях выступает как артериолярный вазодилататор, устраняющий спазм коронарных артерий. Его влияние на венозный возврат крови и величину преднагрузки при вариантной стенокардии большого значения не имеет, за исключением случаев, когда динамический стеноз коронарных артерий развивается на фоне существующего фиксированного стеноза вследствие дестабилизации атеромы. Для профилактики приступов вазоспастической стенокардии Принцметала используют нитраты пролонгированного действия. При этом следует помнить, что в большинстве случаев необходимо принимать нитраты в вечернее время, а не утром или днем, как при стабильной стенокардии напряжения. Возможна комбинация ретардных форм нитратов с одним или даже двумя блокаторами медленных кальциевых каналов, например нитраты + нифедипин + верапамил или нитраты + нифедипин + дилтиазем.

Несмотря на противоречивасть данных, в некоторых случаях целесообразно применение блокаторов α-адренорецепторов, например празозина или доксазозина, иногда блокатора калиевых каналов – никорандила у больных с рефрактерной стенокардией.

Следует помнить, что, в отличие от больных со стабильной стенокардией напряжения, у пациентов с вазоспастической стенокардией бета-адреноблокаторы могут резко ухудшить состояние.

Хирургическое лечение больных со стенокардией Принцметала, как правило, не эффективно. Склонные к спазму коронарные артерии очень чувствительны к различным механическим манипуляциям, поэтому у таких пациентов любое оперативное вмешательство может привести к развитию инфаркта миокарда и жизнеопасных желудочковых аритмий. Только в тех случаях, когда органическое сужение коронарных артерий явно преобладает и спазм развивается в области атеросклеротического стеноза, нужно рассматривать вопрос о возможности проведения ангиопластики со стентированием. Сегодня имеются сообщения об успешных случаях стентирования при локальном вазоспазме, проведение АКШ считается нецелесообразным.

Прогноз

Прогноз при вариантной стенокардии определяется двумя основными факторами:

• уровнем коронарной обструкции;
• развитием дестабилизации ИБС, вследствие чего повышается риск развития инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти.

У пациентов с вазоспастической стенокардией без ангиографического подтверждения случаи инфаркта миокарда или коронарной смерти нечасты – до 0,5% случаев в год.

Если у больного имеют место тяжелые, длительные или впервые возникшие и повторяющиеся приступы стенокардии Принцметала, которые могут быть отнесены к нестабильной стенокардии, прогноз достаточно серьезен: у 20-25% больных в течение трех месяцев развивается ИМ или наступает внезапная сердечная смерть.

При стабильном характере вариантной стенокардии редкие и легко купирующиеся болевые приступы под влиянием лечения прекращаются, иногда на многие годы, и прогноз определяется степенью коронарной обструкции и числом пораженных КА. Семилетняя выживаемость таких больных достигает 97%.

Вариантная стенокардия – это форма стенокардии, которая впервые была зафиксирована в середине прошлого века американским кардиологом М. Принцметалом, по имени которого она называется и до сих пор. Она называется также спонтанной и вазоспастической (ангиоспастической).

Почему и как развивается вариантная стенокардия

Стенокардия – это заболевание, характеризующееся приступами острых кратковременных болей за грудиной, вызванных нехваткой кислорода в клетках сердечной мышцы – миокарда. Миокард – это мышца, которая никогда не отдыхает, поэтому ей постоянно требуется кислород. При его отсутствии или резком ограничении в течение нескольких минут клетки миокарда начинают отмирать, то есть развивается инфаркт миокарда.

Основной причиной стенокардии является атеросклероз — заболевание, при котором в кровеносных сосудах откладываются холестериновые бляшки, что приводит к сужению просвета сосуда. Когда атеросклерозом поражаются стенки артерий, несущих кровь к миокарду (коронарных артерий), то говорят об ишемической болезни сердца (ИБС). В большинстве случаев стенокардия развивается именно на фоне ИБС. Пусковыми моментами при этом являются физические и нервно-психические нагрузки.

Но около 60 лет назад была впервые выявлена форма стенокардии, практически не связанная с атеросклерозомАтеросклероз — хроническое заболевание артерий. Она получила название вариантной, спонтанной или вазоспастической. Все эти названия отражают особенности данной формы стенокардии. Вариантная – один из нечастых вариантов развития заболевания, спонтанная – начало приступа не связано ни с какими провоцирующими факторами, вазоспастическая (иногда ее называют ангиоспастической, что одно и то же) – связанная со спазмами коронарных сосудов.

Вариантная стенокардия – это форма заболевания, не изученная полностью до сих пор. Считается, что причиной ее является развитие под воздействием различных факторов повышенной чувствительности клеток эндотелия (внутренней оболочки) стенок кровеносных сосудов к различным внутренним факторам. То есть, при определенных условиях в организме вырабатываются вещества, вызывающие спазм коронарных артерий и подавляется выделение веществ, способствующих их расширению.

Существуют и другие механизмы развития вариантной стенокардии, в том числе некоторые исследователи считают, что причиной часто является не выявленный атеросклероз – плоские атеросклеротические бляшки, которые трудно выявить.

Как проявляется вариантная стенокардия

Течение вариантной стенокардии имеет ряд особенностей. Приступы ангинозных болей начинаются не под действием каких-то внешних факторов, а спонтанно, обычно ночью или ранним утром, когда больной еще спит. Как правило, приступы начинаются в одно и то же время.

Больной просыпается от боли, которая часто сопровождается страхом смерти. Боль имеет внезапный, но нарастающий характер. Она острая, давящая или сжимающая, проходит достаточно быстро, в течение 10-15 минут даже без лечения. Тем не менее, терпеть эту боль ни в коем случае нельзя: длительная ишемияИшемия — когда мозг отказывается работать

(недостаток кислорода) может привести к развитию обширного инфаркта миокарда, так как при вариантной стенокардии поражаются в основном крупные коронарные сосуды.

Второй особенностью приступа вариантной стенокардии является частое развитие на ее фоне нарушений сердечного ритма. Это угрожающий симптом, который наиболее часто приводит к гибели больных.

Наконец, еще одной особенностью спонтанной стенокардииСпонтанная стенокардия – самая редкая форма этого заболевания является то, что на ЭКГ во время приступа можно увидеть признаки острого инфаркта миокардаИнфаркт миокарда — самый грозный диагноз, которые исчезают приблизительно через 10 минут после окончания приступа.

Как выявляют вариантную стенокардию

Вариантную стенокардию не так просто выявить, особенно, если нет признаков атеросклероза. Одним из наиболее эффективных способов диагностики является исследование состояния сердца методом ЭКГ в течение суток (холтеровское мониторирование ЭКГ) с последующим сопоставлением жалоб больного и данных ЭКГ.

Достаточно эффективна также коронарография — исследование сосудов сердца при помощи контрастного вещества и рентгеновского излучения. При этом можно выявить спазм сосуда, который возникает в ответ на введение инородного предмета (катетера), контрастного вещества или специального препарата в коронарную артерии.

Вариантная стенокардия опасна своими осложнениями в виде нарушений сердечного ритма и обширных инфарктов миокарда. Поэтому такие больные должны находиться под постоянным наблюдением кардиолога.

Галина Романенко

www.womenhealthnet.ru

Общая информация о вариантной стенокардии

Данный вид стенокардии встречается в 5% случаев ишемической болезни сердца. Приступ сердечных болей возникает на фоне покоя, без перегрузок, как физических, так и нервных. Непосредственной причиной приступа становится спазм какой-либо коронарной артерии. При этом повышения потребностей сердца в кислороде не происходит.

Вазоспастическая стенокардия может проявляться на самых ранних стадиях атеросклероза. Холестериновые бляшки еще могут быть не сформированы, а нарушение проходимости крупных сосудов уже присутствует.

Факторы, провоцирующие приступ:

• Курение,
• Переохлаждение,
• Переедание.

Как проявляется заболевание?

Симптомы вариантной стенокардии очень похожи на проявления стабильной стенокардии. При этом связи с нагрузками нет. В среднем приступ продолжается от 5 до 15 минут, иногда до 30 минут. Больные тяжело переносят приступы стенокардии Принцметала, и они достаточно трудно купируются.

Симптомы:

• Острая боль в области сердца давящего, жгущего характера,
• Повышение АД,
• Человек бледнеет, покрывается потом,
• Головная боль,
• Тошнота,
• Аритмия,
• Возможна потеря сознания.

Диагностика

Постановка диагноза при данном варианте стенокардии может быть затруднена, так как его проявления очень похожи на другие виды заболевания. Картина ЭКГ в момент приступа часто бывает похожа на картину инфаркта миокарда. Однако в случае вазоспастической стенокардии изменения в ЭКГ длятся недолго: всего несколько секунд или минут, тогда как при инфаркте они могут сохраняться около месяца.

Для диагностики важное значение имеет дифференцирование со стенокардией покоя и напряжения, инфарктом, тромботической окклюзией. Необходим комплекс обследований, включающий не только обычное ЭКГ, но и велоэргометрию, суточное мониторирование, УЗИ сердца. Определяющим фактором становится отсутствие холестериновых бляшек при клинической картине, характерной для ишемической болезни сердца.

Как лечить стенокардию Принцметала?

Лечение вариантной стенокардии похоже на лечение стенокардии вообще. Важно провести полную диагностику организма пациента, чтобы выявить сопутствующие заболевания, особенно те, которые могут утяжелить течение стенокардии. Лечение направлено на предупреждение инфаркта миокарда и повышение качества жизни.

Немедикаментозное лечение

Корректировка образа жизни: питания, физических нагрузок — основа дальнейшей жизни пациента со стенокардией. Соблюдение рекомендаций врача в этом направлении поможет поддерживать состояние сердца и сосудов в приемлемой форме. Необходимо отказаться от курения. Индивидуально подбирается уровень регулярных физических нагрузок.

Медикаментозное лечение

• Длительный прием антитромбоцитарных препаратов,
• Бета-адреноблокаторы, которые противостоят воздействию стрессов на сердце,
• Антагонисты кальция снизят потребность сердечной мышцы в кислороде,
• Нитраты (нитроглицерин, динитрат) снижают нагрузку на сердце, так как расширяют сосуды.

Инвазивное лечение

При невозможности эффективно помочь пациенту консервативными методами прибегают к операции. Это может быть коронарная ангиопластика или аорто-коронарное шунтирование. Однако при вариантной стенокардии довольно велик процент повторного развития заболевания, поэтому решение принимается только после тщательного обследования и анализа всех данных.

moeserdtse.ru

Механизм развития

Еще в 1959 году первооткрыватель этого заболевания предположил, что причины его напрямую связаны с нарушением функции внутреннего слоя сосуда (эндотелия). В результате воздействия различных факторов, гладкомышечные клетки становятся более восприимчивыми к вазоконстрикторам (тромбоксан, эндотелин, ангиотензин II), выработка которых повышается. Важную роль в процессе развития вазоспастической стенокардии играет и главный вазодилататор (оксид азота), концентрация которого уменьшается. Связано это со снижением синтеза его клетками эндотелия и повышенным разрушением.

Другими механизмами развития спонтанной стенокардии являются:

• повышенное влияние симпатической нервной системы через альфа-адренорецепторы;
• увеличение плотности на поверхности сосудов рецепторов к гистамину;
• большое количество кальциевых каналов в гладкомышечных клетках;
• наличие в коронарных артериях плоских атеросклеротических бляшек, которые не удается обнаружить обычными методами.

При спазме артерии происходит разрушение клеток эндотелия, скопление в этой области тромбоцитов. В результате повышается выработка тромбоксана, который усиливает сокращения гладкой мускулатуры. Запускается порочный круг патологического процесса.

Признаки

Основным симптомом стенокардии принцметала является боль, при этом от классического варианта заболевания ее отличает несколько признаков:

• болевой синдром возникает преимущественно в ночные часы, почти всегда в одно время;
• нет четкой связи с провоцирующим фактором;
• продолжительность приступа не превышает 15-20 минут;
• быстро проходит при приеме нитроглицерина под язык;
• боль жгучая или давящая, локализуется за грудиной или в левой половине грудной клетки, часто отдает в левую руку.

На ЭКГ в момент приступа обязательно появляется подъем сегмента ST, достигающий 30 мм. В данном случае, это является признаком повреждения субэпикардиальнх (наружных) слоев миокарда. После прекращения болевого синдрома ЭКГ довольно быстро возвращается к исходным параметрам.

Очень часто приступ осложняется развитием аритмии, в том числе жизнеугрожающей. Именно в результате нее и происходит потеря сознания или летальные исходы.

Трудности с диагностикой связаны с отсутствием объективных методов инструментальной диагностики. Наиболее информативным является проведение коронарографии (исследование сосудов сердца при помощи контрастного вещества и рентгеновского излучения). При вариантной стенокардии можно выявить спазм сосуда, который возникает в ответ на введение инородного предмета (катетера) или контраста в коронарную артерии. Для этих целей можно использовать специальный препарат (эргоновин), который провоцирует сокращение гладкой мускулатуры. Если же ввести внутривенно нитроглицерин, то сужение в сосуде быстро исчезает.

Для того чтобы зарегистрировать характерные изменения на ЭКГ, пациентам с подозрением на это заболевания проводят суточное Холтеровское мониторирование. Это исследование позволяет оценить ишемию в течение суток и непосредственно в момент болевого синдрома. Очень важно, чтобы больной вел дневник, где подробно по часам описывал бы свои ощущения и действия. Сопоставляя полученную ЭКГ с этими заметками, врач сможет получить полную картину патологического состояния.

В некоторых случаях выполняют пробу с гипервентиляцией, при этом пациента просят в течение короткого промежутка времени часто и глубоко дышать. Во время этого теста резко снижается концентрация ионов водорода, который является антагонистом кальция, вследствие чего сокращаются гладкие мышцы. Тест этот не достаточно информативен, поэтому используется в последнее время не часто.

Терапия

Лечение стенокардии принцметала исключительно медикаментозное и включает несколько классов препаратов:

1. Короткодействующие нитраты (нитроглицерин в виде таблеток или спрея) обязательно должны быть под рукой у пациента с этим заболеванием. Прием их в момент приступа, как правило, облегает симптомы. Для профилактики можно принимать пролонгированные формы (кардикет, нитросорбид).
2. Несмотря на то, что вариантная стенокардия редко связана с атеросклеротическим поражением сосудов, желательно назначение антиагрегантов (аспирина) для профилактики образования тромбов.
3. Антагонисты кальция являются препаратами выбора при этом заболевании. В основном использую блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, нифедипин), которые необходимо принимать ежедневно в дозировке, подобранной индивидуально. Механизм их действия заключается в расслаблении гладких мышц коронарных артерий.
4. В редких случаях, если стенокардия принцметала не поддается лечению стандартным набором препаратов, используют альфа-блокаторы (празозин).

Спонтанная стенокардия – заболевание сердечно-сосудистой системы, связанное со спазмом коронарных артерий. Так как эта патология приводит к прогрессирующему ухудшению кровоснабжения сердца, все пациенты должны получать адекватное лечение и находиться под наблюдением кардиолога. Для уменьшения риска развития этого заболевания следует придерживаться здорового образа жизни, соблюдать диету и отказаться от курения. Прогноз при вариантной стенокардии довольно серьезный: около 10% пациентов погибает в первый год заболевания от нарушений ритма, у 20% развивается крупноочаговый инфаркт миокарда.

serdec.ru

Краткое описание

Вариантная стенокардия — стенокардия, характеризующаяся появлением боли в покое и сопровождающаяся преходящим подъёмом сегмента ST. Этот вид стенокардии обусловлен преходящим спазмом венечных артерий, поэтому обычно возникает вне связи с физической нагрузкой. Статистические данные. Распространённость неизвестна, но, по — видимому, заболевание возникает довольно редко.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• I20.8 Другие формы стенокардии

Причины

Этиология и патогенез . Тонус венечных сосудов зависит от равновесия сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. К вазодилатирующим факторам относят оксид азота (NO), так называемый эндогенный релаксирующий фактор. При наличии атеросклероза и гиперхолестеринемии, по — видимому, уменьшается выработка этого фактора эндотелием, либо он распадается в большей степени, т.е. уменьшается эндотелиальная вазодилататорная функция. Это приводит к увеличению активности сосудосуживающих агентов, что способствует развитию спазма венечных артерий. Выраженный спазм вызывает трансмуральную ишемию, которая характеризуется дискинезией стенки левого желудочка, обнаруживаемой при ЭхоКГ, и подъёмом сегмента ST на ЭКГ. Вариантная стенокардия может возникать при стабильной стенокардии напряжения у 50% пациентов. Нередко отмечают её появление у больных в остром периоде ИМ, а также после операций аортокоронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики.

Симптомы (признаки)

Клинические проявления. Типичная ангинозная боль за грудиной, возникающая чаще ночью или в ранние утренние часы, продолжительность приступа может быть более 15 мин. Сублингвальный приём нитроглицерина в большинстве случаев купирует приступ вариантной стенокардии. Характерно появление боли в ночное время или рано утром без связи с внешними факторами. На высоте боли возможно появление желудочковых аритмий или АВ — блокад. Обмороки вследствие желудочковых аритмий или АВ — блокад могут быть диагностическими признаками вариантной стенокардии. Характерный сопутствующий признак — мигрень, возникающая у 25% пациентов. У 25% пациентов вариантная стенокардия сочетается с феноменом Рейно. Заболевание может протекать волнообразно — после нескольких приступов возможен длительный период ремиссии, а затем возобновление приступов вариантной стенокардии.

Диагностика

Инструментальные данные. Если удаётся записать ЭКГ во время болевого приступа, регистрируют подъём сегмента ST (чаще сразу в нескольких отведениях), и возвращение его к изолинии после купирования болевого синдрома. Суточное мониторирование ЭКГ также может выявить эпизоды элевации сегмента ST . ЭКГ при пробе с физической нагрузкой провоцирует стенокардию с подъёмом сегмента ST у 30% больных в активную фазу болезни. Провокационные пробы: холодовая, проба с гипервентиляцией, фармакологические пробы с допамином, ацетилхолином. Холодовая проба позволяет выявить приступ стенокардии и изменения ЭКГ у 10% пациентов (помещают руку до середины предплечья в воду температурой +4 °С на 3-5 мин; проба считается положительной при появлении ишемических изменений на ЭКГ во время погружения или в течение последующих 10 мин) . Коронарная ангиография позволяет выявить преходящий локальный спазм венечной артерии, располагающийся обычно в месте атеросклеротического поражения (причём независимо от степени его выраженности).

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия. Для купирования приступа вариантной стенокардии применяют нитроглицерин сублингвально. При обострении заболевания (учащении приступов) возможно применение нитратов пролонгированного действия: изосорбид мононитрат назначают в дозе 10-40 мг 2-4 р/сут, а ретардные формы — 40-120 мг 1-2 р/сут. Могут быть рекомендованы блокаторы медленных кальциевых каналов — пролонгированные препараты нифедипина (10-30 мг/сут), верапамила (480 мг/сут), дилтиазема (360 мг/сут). Возможна комбинация нифедипина и верапамила, нифедипина и дилтиазема, а также тройная комбинация: пролонгированные нитраты + 2 блокатора медленных кальциевых каналов. Отмечен положительный эффект применения a — адреноблокаторов, амиодарона, гуанетидина, клонидина при вариантной стенокардии. b — Адреноблокаторы могут удлинять приступ вариантной стенокардии, поэтому они не показаны данной категории пациентов. Больным с вариантной стенокардией, как и при других формах ИБС, для профилактики ИМ показано применение ацетилсалициловой кислоты.

Стенокардия напряжения возникает вследствие повышения потребности миокарда в кислороде («вторичная стенокардия»). При этом пораженные коронарные артерии не в состоянии обеспечить адекватное увеличение коронарного кровотока. Спонтанная стенокардия возникает в состоянии покоя, без повышения ЧСС и АД. Причиной спонтанно стенокардии является первичное уменьшение коронарного кровотока вследствие спазма коронарной артерии. Поэтому ее нередко называют «вазоспастической» стенокардией. Другие синонимы спонтанной стенокардии: «вариантная стенокардия», «особая форма стенокардии».

Диагноз спонтанной стенокардии установить значительно труднее, чем диагноз стенокардии напряжения. Отсутствует самый главный признак - связь с физической нагрузкой. Остается только учет характера, локализации и продолжительности приступов, наличие других клинических проявлений или факторов риска ИБС. Очень большое диагностическое значение имеет купирующий и профилактический эффект нитратов и антагонистов кальция.

Для диагностики спонтанной стенокардии очень важна регистрация ЭКГ во время приступа. Классическим признаком спонтанной стенокардии является преходящий подъем сегмента ST на ЭКГ. Регистрация любых преходящих изменений ЭКГ во время приступа стенокардии в покое также повышает достоверность диагноза спонтанной стенокардии. При отсутствии изменений ЭКГ во время приступов диагноз спонтанной стенокардии остается предположительным или даже сомнительным.

Классическим вариантом спонтанной стенокардии является стенокардия типа Принцметала (вариантная стенокардия). У больных со стенокардией, описанной Принцметалом (1959 г.), приступы стенокардии возникали в покое, у них не было стенокардии напряжения. У них была «изолированная» спонтанная стенокардия. Приступы при стенокардии Принцметала возникают, как правило, ночью или рано утром, в одно и то же время (от 1 часа ночи до 8 утра), обычно приступы более продолжительны, чем при стенокардии напряжения (нередко от 5 до 15 мин). На ЭКГ во время приступов регистрируется подъем сегмента ST.

Во время приступа стенокардии наблюдается резко выраженный подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF. В отведениях I, aVL, V1-V4 отмечается реципрокная депрессия сегмента ST.

По строгим критериям, к вариантной стенокардии относятся только случаи стенокардии в покое, сопровождающиеся подъемом сегмента ST. Кроме подъема сегмента ST, у некоторых больных в момент приступа отмечаются выраженные нарушения ритма, увеличение зубцов R, появление преходящих зубцов Q.

Вариантная стенокардия - стенокардия, возникающая вследствие спазма артерии (стенокардия Принцметала).

Код по МКБ-10

I20.0 Нестабильная стенокардия

Причины вариантной стенокардии

Принцметал первым предположил, что причиной спонтанной стенокардии является спазм коронарной артерии, и в последующих исследованиях это было подтверждено. Развитие спазма коронарной артерии визуализируется при коронарографии. Причиной возникновения спазмов является локализованная дисфункция эндотелия с увеличением чувствительности к вазоконстрикторным воздействиям. 70-90% больных со спонтанной стенокардией составляют мужчины. Замечено, что среди больных со спонтанной стенокардией очень много злостных курильщиков.

В многочисленных последующих исследованиях было также выявлено, что больные с изолированной («чистой») спонтанной стенокардией встречаются очень редко и составляют менее 5% от всех больных со стенокардией. Можно проработать более 10 лет и не встретить ни одного больного со стенокардией типа Принцметала. Только в Японии регистрировалась очень высокая частота спонтанной стенокардии - до 20-30%. Однако в настоящее время частота спонтанной стенокардии снизилась даже в Японии - до 9% от всех случаев стенокардии.

Гораздо чаще (в 50-75% случаев) у больных с приступами спонтанной стенокардии имеется сопутствующая стенокардия напряжения (так называемая «смешанная стенокардия»), а при коронарографии у 75% больных выявляются гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий примерно в пределах 1 см от участка спазма. Даже у больных с неизмененными во время коронарографии коронарными артериями с помощью внутрикоронарного ультразвукового исследования в области спазма выявляют нестенозирующий атеросклероз.

У большинства пациентов выявляют существенное проксимальное сужение, по крайней мере одной главной венечной артерии. Спазм обычно происходит в пределах 1 см от места обструкции (часто сопровождается желудочковой аритмией).

Симптомы вариантной стенокардии

Симптомы вариантной стенокардии включают дискомфорт в грудной клетке, возникающий главным образом в покое, очень редко и непостоянно во время нагрузки (за исключением случаев, когда также есть выраженная обструкция венечной артерии). Приступы имеют тенденцию появляться регулярно в одно и то же время.

Диагностика вариантной стенокардии

Предположительный диагноз ставят, если во время приступа происходит элевация сегмента ST. Между приступами стенокардии данные ЭКГ могут быть нормальными или иметь стойкие изменения. Подтверждение диагноза возможно путем проведения провокационного теста с эргоновином или ацетилхолином, которые могут провоцировать спазм венечной артерии с подтверждение) выраженным подъемом сегмента ST либо обратимым спазмом во время катетеризации сердца. Наиболее часто тест проводят в катетеризационной лаборатории, реже - в кардиологическом отделении.

Основой диагностики спонтанной стенокардии является регистрация ЭКГ во время приступа - У 70-90% отмечается подъем сегмента ST. У 10-30% больных во время приступов на ЭКГ нет подъема сегмента ST, а регистрируются депрессия сегмента ST или «псевдонормализация» отрицательного зубца Т. Вероятность регистрации спонтанной стенокардии значительно увеличивается при проведении суточного мониторирования ЭКГ. Спонтанную стенокардию можно диагностировать с помощью провокационных проб. Для провокации спазма наиболее эффективно в/в введение эргоновина. Однако эта проба опасна.

Используют также внутрикоронарное введение эргоновина или ацетилхолина. У некоторых больных спазм коронарной артерии возникает при проведении пробы с гипервентиляцией. Следует отметить, что существуют больные с индукцией спазма на внутрикоронарное введение эргоновина или ацетилхолина, но без подъема сегмента ST, и наоборот, подъем сегмента ST в ответ на эргоновин без спазма коронарной артерии. В последнем случае предполагают, что причиной подъема ST является констрикция мелких дистальных коронарных артерий.

Для спонтанной стенокардии характерны преходящие изменения активности заболевания - периоды обострения и ремиссии. Примерно у 30% больных во время усиления спастических реакций спонтанная стенокардия и подъем сегмента ST отмечаются во время физической нагрузки (особенно если пробу с нагрузкой проводят в утренние часы).

Широко распространенным видом заболевания, относящегося к ишемической болезни сердца, является стенокардия. Особым типом этой болезни, отличающейся от других ее видов, является стенокардия Принцметала. Другие обозначения этой болезни — вазоспастическая, вариантная или спонтанная. Этот тип заболевания назван по имени кардиолога из Соединенных Штатов М. Принцметала, впервые описавшего признаки болезни в 1959 году.

Признаки

Основные симптомы стенокардия Принцметала:

• сильные резкие боли в загрудинной области, которые появляются ночью или под утро;
• увеличение частоты сердечного пульса (тахикардия);
• падение артериального давления (гипотония);
• появление пота;
• возникновение обмороков.

Боли обычно наступают без наличия какого-нибудь физического напряжения. Длительность болевых ощущений обычно продолжается от пяти до пятнадцати минут, иногда полчаса. Приступы могут быть одиночными или серийными с перерывом от двух до пятнадцати минут.

Причины

Основной причиной заболевания является спазм сосудов, который приводит к резкому сокращению кровотока, питающего миокард. Приступы проявляются у больных, у которых имеется атеросклероз сосудов. Обычно для возникновения этого заболевания достаточно иметь начальную стадию атеросклероза.

При этом приступы могут инициироваться переохлаждением, эмоциональным напряжением, но чаще всего они появляются без каких-то видимых причин. Приступ начинается в то время, когда человек находится в спокойном состоянии или выполняет обычную работу, которая до этого им хорошо переносилась.

Возникающий при приступе спазм стенки сосуда может быть связан с увеличением возбуждения нервной системы человека, а также плохого функционального состояния внутреннего слоя (эндотелия) этого сосуда. Обычно имеющие спонтанную стенокардию больные много и часто курят. Кроме того, зачастую эти люди имеют общие заболевания типа язвы желудка, гипертензии, холецистита, аллергии. Все это также приводит к нарушениям нервной системы и склонности к появлению спазмов сосудов. При этом спазм чаще охватывает ту область сосуда, в которой имеется атеросклеротические утолщения, но возможен охват спазмом и всей артерии.

Диагностирование болезни

Диагностировать вариантную стенокардию гораздо сложнее, чем другие виды этого заболевания. В данном случае не прослеживается прямая связь обострения с физической нагрузкой. На начальном этапе тип болезни приходится распознавать по характеру, расположению, времени действия приступов, а также другим проявлениям болезни.

Важным этапом диагностики болезни является снятие электрокардиограммы (ЭКГ). Если у больного развивается вариантная стенокардия, то на ЭКГ, которая снимается в момент приступа, должен быть поднят ST-сегмент. В отличие от состояния этого сегмента при инфаркте миокарда его поднятие продолжается только во время действия приступа, тогда как в первом случае оно остается в течение месяца.

В том случае, когда диагностика с помощью электрокардиограммы недостаточно достоверна, для ее уточнения могут быть проведены дополнительные обследования:

• холтеровское ЭКГ-мониторирование;
• велоэргометрия;
• тредмил-тест;
• коронарография;
• провокационные пробы с использованием эргоновина.

При этом суточное мониторирование Холтера позволяет определить характерные изменения ЭКГ в предутренние часы. Нагрузочные тесты позволяют оценить толерантность организма к различным нагрузкам. С помощью коронарографии определяются размеры стеноза венечных артерий. Эта процедура позволяет также визуализировать процесс возникновения и развития спазма.

Проба с использованием эргоновина предназначена для проверки возникновения спазма коронарных артерий. При этом эргоновин вводится внутривенно и контролируется ЭКГ. При положительной пробе возникает спазм и подъем интервала STна 1мм по сравнению с ЭКГ до введения эргоновина. Такая проба очень чувствительна и может вызвать нежелательные последствия.

При положительных результатах этих дополнительных исследований окончательно диагностируется стенокардия Принцметала.

Распространение и прогноз

Вариантная стенокардия обычно появляется у людей в возрасте 30-50 лет. При этом более подвержены этой болезни лица мужского пола (70-90%).

В чистом виде это заболевание встречается довольно редко, а чаще оно бывает совмещено со стенокардией напряжения. Такой симбиоз происходит в 50-70% случаев.

Поскольку длительность приступа при вариантной стенокардии составляет довольно короткое время, то вероятность возникновения при таких приступах инфаркта миокарда довольно мала. Однако при длительном периоде приступов может возникнуть нарушение различных функций сердца, что часто приводит к возникновению аритмии. Возникающая при этом желудочковая тахикардия очень опасна и может послужить причиной летального исхода.

Средняя пятилетняя выживаемость больных спонтанной стенокардией составляет 90-97%. Однако при наличии двух типов болезни (спонтанной и напряжения) или при наличии еще и атеросклеротической обструкции артерии эта выживаемость значительно меньше.

Тем не менее, при правильном лечении у 40-50 % больных через полтора месяца возникает ремиссия (то есть отсутствие приступов). Во многих случаях приступы перестают возникать и после отмены приема лекарств.

Прогноз осложнений заболевания прямо связан с наличием обструкции артериальных сосудов, а также тяжестью приступов болезни. Если артерии не поражены атеросклерозом, то вероятность смертельного случая пациента довольно низка и составляет в год всего половину процента. При наличии тяжелых и частых приступов эта вероятность может возрастать до двадцати пяти процентов.

Лечение

После диагностирования заболевания наиболее правильным является решение о помещении больного в стационар. В дальнейшем стенокардия Принцметала может лечиться как лекарственными средствами, так и с помощью хирургического вмешательства.

В качестве лекарственных средств используются следующие препараты:

• нитроглицерин (для прерывания приступа). В дальнейшем могут быть использованы другие нитраты, которые действуют в течение длительного времени;
• антагонисты калия, предназначенные для расширения сосудов;
• бета-андреноблокаторы (для компенсации обструктивных поражений артерий);
• антиагреганты (препараты ацетилсалициловой кислоты), необходимые для уменьшения свертываемости крови.

В некоторых случаях бета-андреноблокаторы действуют недостаточно действенно. В этих случаях могут быть применены альфа-андреноблокаторы.

Прием лекарств должен осуществляться строго по предложенной схеме. Необходимо также учитывать, что в случае резкого прекращение приема лекарств может появиться синдром отмены. Этот синдром вызывает нежелательные последствия, вплоть до возникновения инфаркта миокарда и летального исхода.

Если лекарственное лечение болезни не помогает, то используются хирургические методы лечения. К ним относятся:

• шунтирование сосудов;
• установку в артерии стентов;
• ангиопластика.

Выводы

1. Стенокардия Принцметала, симптомами которой являются боли в груди, падение давления, тахикардия, — это одно из опасных заболеваний, связанных с ИБС.
2. Основной причиной этой болезни является происходящий на фоне атеросклероза спазм сосудов, питающих сердечную мышцу.
3. Диагноз этой болезни можно произвести по особенностям ЭКГ, а лечение может осуществляться как лекарственными препаратами, так и хирургическим путем.

22. Какие изменения на ЭКГ убедительно свидетельствуют о коронарной недостаточности при проведении велоэргометрической пробы?

a. реверсия негативного зубца Т

b. удлинение интервала PQ

c. депрессия сегмента SТ более 2 мм *

d. появление предсердной экстрасистолии

e. преходящая блокада правой ножки пучка Гиса

23. Какие признаки не характерны для вариантной стенокардии?

a. быстропреходящий подъем сегмента Sт на ЭКГ

b. при коронарографии в 10% случаев выявляются малоизмененные или непораженные коронарные артерии

c. приступы возникают чаще ночью

d. наиболее эффективны антагонисты кальция

e. тест с физической нагрузкой высоко информативен *

24. Больной 40 лет, жалобы на длительные ноющие боли в прекардиальной области, нечетко связанные с волнениями, ощущения "проколов" в левой половине грудной клетки. При осмотре патологии не выявлено, ЭКГ без особенностей. С какого исследования следует начать обследование пациента?

a. с исследования крови на сахар и холестерин

b. с исследования крови на липопротеиды

c. с эхокардиографии

d. с велоэргометрии *

e. с фонокардиографии

25. Факторы, снижающие риск развития ИБС:

a. повышение уровня липопротеидов высокой плотности *

b. сахарный диабет

c. артериальная гипертония

d. наследственная отягощенность

e. курение

26. Какие патогенетические механизмы не характерны для стенокардии:

a. стеноз коронарных артерий

b. тромбоз коронарных артерий *

c. спазм коронарных артерий

d. чрезмерное увеличение миокардиальной потребности в кислороде

e. недостаточность коллатерального кровообращения в миокарде

27. К гемодинамическим эффектам нитроглицерина не относятся:

a. повышение числа сердечных сокращений

b. снижение давления заклинивания в легочной артерии

c. снижение постнагрузки левого желудочка

d. снижение центрального венозного давления

e. повышение сократимости миокарда *

28. Что является противопоказанием для назначения бета-блокаторов?

a. синусовая тахикардия

b. желудочковая тахикардия

c. пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

d. обструктивный бронхит *

e. артериальная гипертония

29. Какие признаки не характерны для левосторонней межреберной невралгии?

a. резкая боль при надавливании в межреберных промежутках

b. усиление болей на вдохе

c. ослабление болей после приема аналгетиков

d. связь болей с поворотом тела

e. положительный эффект после приема нитроглицерина *

30. Какие эффекты не характерны для действия нитратов при стенокардии?

a. увеличение диастолического объема желудочков сердца *

b. уменьшение диастолического объема желудочков сердца

c. улучшение кровообращения в субэндокардиальных слоях миокарда

d. уменьшение внешней работы сердца

e. увеличение ЧСС

31. Каков механизм не характерен для действия бета-адреноблокаторов?

a. уменьшение ЧСС

b. бронхоспазм

c. увеличение сердечного выброса *

d. снижение АД

e. снижение воздействия эндогенных катехоламинов

32. Какие препараты обладают антитромбиновым действием?

a. нитраты

b. бета -блокаторы

c. антагонисты кальция

d. антикоагулянты *

e. антиоксиданты

33. Подъем сегмента ST - характерный признак:

a. миокардита

b. экссудативного перикардита

c. констриктивного перикардита

d. стенокардии Принцметала *

e. аорталгии

34. 57-летний больной жалуется, что в течение года 1-2 раза в месяц под утро возникают загрудинные боли сжимающего характера, отдающие под левую лопатку, которые проходят в течение получаса после приема нитроглицерина. При холтеровском мониторировании в момент приступа подъем SТ в отведениях V2-V5 - 8 мм. На следующий день SТ на изолинии. Какая патология у больного?

a. стабильная стенокардия 4-го функционального класса

b. инфаркт миокарда

c. ишемическая дистрофия миокарда

d. вариантная стенокардия *

e. прогрессирующая стенокардия

35. Какой из нижеперечисленных вариантов стенокардии является показанием к госпитализации?

a. стенокардия Принцметала

b. впервые возникшая стенокардия напряжения

c. быстропрогрессирующая стенокардия

d. частая стенокардия напряжения и покоя

e. все вышеперечисленное *

36. При возникновении острого приступа боли в эпигастральной области и за грудиной у мужчин среднего возраста обследование следует начинать:

a. с зондирования желудка

b. с рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта

d. с гастродуоденоскопии

e. с исследования мочи на уропепсин

37. Какое утверждение в отношении вариантной стенокардии Принцметала является верным?

a. на ЭКГ регистрируется депрессия сегмента SТ

b. приступ вариантной стенокардии чаще всего провоцируется физической нагрузкой

c. вариантная стенокардия возникает в результате спазма коронарных артерий *

d. для предупреждения приступов целесообразно использовать бета -адреноблокаторы

e. вариантная стенокардия относится к стабильным формам ИБС

38. Больной 46 лет, ночью стали возникать приступы загрудинных болей, во время которых на ЭКГ регистрировался преходящий подъем сегмента SТ. Вероятный диагноз?

a. стенокардия Принцметала *

b. повторный инфаркт миокарда

c. развитие постинфарктной аневризмы

d. приступы не имеют отношения к основному заболеванию

e. тромбоэмболия ветвей легочной артерии

39. Наиболее характерный ЭКГ-признак вариантной стенокардии:

a. горизонтальная депрессия SТ

b. депрессия SТ выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т

c. подъем SТ *

d. глубокие зубцы Q

e. зубцы QS

40. Предположение о хронической ИБС становится наиболее вероятным, когда:

a. описан типичный ангинозный приступ *

b. имеются симптомы недостаточности кровообращения

c. выявлены нарушения ритма

d. имеются факторы риска ИБС

e. выявлена кардиомегалия

41. ЭКГ-признаки гиперкалиемии:

a. высокий остроконечный зубец Т *

b. депрессия сегмента SТ

c. инверсия зубца Т

d. тахикардия

e. наличие зубца Q

42. Что является критерием положительной пробы с физической нагрузкой?

a. горизонтальная депрессия интервала ST более 1 мм *

b. то же менее 0,5 мм

c. косонисходящая депрессия интервала ST менее 1 мм

d. увеличение зубца Q в V5-V6

e. синусовая тахикардия

43. Какой из перечисленных методов исследования является наиболее важным для диагностики ИБС в сомнительных случаях?

b. нагрузочный тест *

c. фонокардиография

d. эхокардиография

e. тетраполярная реография

44. Какой из перечисленных препаратов является наиболее эффективным антиагрегантом?

a. сустак-форте

b. аспирин *

c. фенилин

d. дихлотиазид

e. нифедипин

45. Больным, перенесшим инфаркт миокарда, назначают длительно аспирин (ацетилсалициловую кислоту), потому что он:

a. снижает протромбиновый индекс

b. препятствует агрегации тромбоцитов *

c. лизирует образовавшиеся тромбы

d. ингибирует внутренний механизм свертывания крови

e. механизм положительного действия аспирина неизвестен

46. При каком заболевании нитраты всегда ухудшают гемодинамику и могут быть опасны?

a. гипертоническая болезнь

b. дилатационная кардиомиопатия

c. гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия *

d. аортальная недостаточность

e. склероз аорты

47. Причинами вариантной стенокардии (типа Принцметала) являются:

a. поражение мелких сосудов коронарной артерии

b. спазм крупной коронарной артерии

c. спазм мелких сосудов коронарной артерии

d. сочетание атеросклеротического стеноза и вазоспазма *

e. тромбоз коронарной артерии

48. Болевой синдром при грыже пищеводного отверстия диафрагмы может быть подтвержден и дифференцирован от стенокардитической боли с помощью следующих методических приемов и исследований:

a. эзофагоскопии

b. гастроскопии

c. рентгеноскопии желудка с барием

d. ангиографии вен пищевода

e. рентгеноконтрастного исследования пищевода при поднятии ножного конца рентгеновского стола *

49. Наиболее тяжелое течение стенокардии наблюдается у больных со следующими поражениями:

a. стенозом основного ствола левой коронарной артерии *

b. проксимальным поражением задней коронарной артерии

c. дистальным поражением огибающей артерии

d. проксимальным поражением огибающей артерии

e. при сочетании проксимального сужения левой и огибающей артерии

50. Предельной реакцией АД при проведении велоэргометрической пробы у больных со стенокардией является:

a. повышение АД до 160 мм рт. ст.

b. повышение АД до 170 мм рт. ст.

c. повышение АД до 180 мм рт. ст.

d. повышение АД до 200 мм рт. ст.

e. повышение АД до 220 мм рт. ст. *

51. При локальном стенозе крупной коронарной артерии оптимальным методом лечения стенокардии является:

a. консервативная терапия коронаролитическими препаратами

b. транслюминальная ангиопластика коронарных артерий *

c. разрушение атероматозной бляшки режущим балоном

d. операция аорто-коронарного шунтирования

e. пересадка сердца

52. Оптимальным методом лечения стенокардии при поражении двух и более коронарных артерий атеросклерозом на протяжении является:

a. коронарная ангиопластика

b. консервативная терапия нитратами + бета-аднероблокаторами

c. консервативная терапия амиодароном + антагонистами кальция

d. аорто-коронарное шунтирование *

e. имплантация искусственного водителя ритма сердца

53. Приступ стенокардии является ситуацией, угрожающей развитием:

a. инфаркта миокарда *

b. пароксизма тахиаритмии

c. фибрилляции желудочков

d. асистолии

e. разрыва стенки желудочка

54. Признаками стабильной стенокардии высокого функционального класса могут быть:

a. изменение фракции выброса

b. ЭКГ признаки повреждения миокарда в боковой стенке

c. повышение уровня изоэнзимов ЛДГ и КФК в плазме

d. снижение уровня пороговой нагрузки на тредмиле менее 50 Вт *

e. снижение уровня пороговой нагрузки на тредмиле ниже 120 Вт

55. Какой препарат из перечисленных наиболее эффективен при гиперхолестеринемии?

a. никотиновая кислота

b. клофибрат

c. тироксин

d. ловастатин *

e. пробукол

Острый коронарный синдром

56. Больной 45 лет получает по поводу нестабильной стенокардии инъекции гепарина. В результате передозировки препарата развилось желудочно-кишечное кровотечение. Для нейтрализации гепарина необходимо применить:

a. фибриноген

b. аминокапроновую кислоту

c. протаминсульфат *

d. викасол

e. все вышеперечисленное неверно

57. У больной 52 лет приступы загрудинных болей при быстрой ходьбе и подъеме на третий этаж, проходящие в течение 5 минут в покое или после приема нитроглицерина. на ЭКГ - снижение вольтажа зубцов Т в грудных отведениях. В течение последних 2 недель приступы участились, стали возникать при ходьбе в обычном темпе. При холтеровском мониторировании в момент приступа зафиксированы синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы и депрессия SТ, достигающая 2 мм в отведениях V4-V6. На следующий день на ЭКГ в покое в этих же отведениях сохраняется стойкая депрессия SТ, достигающая 1 мм. Предположительный диагноз?

a. стабильная стенокардия 2-го ФК

b. инфаркт миокарда

c. стабильная стенокардия 4-го ФК

d. стенокардия Принцметала

e. нестабильная стенокардия *

58. Наиболее характерный ЭКГ-признак прогрессирующей стенокардии:

a. горизонтальная депрессия ST *

b. депрессия ST выпуклостью кверху и несимметричный зубец Т

c. подъем ST

d. глубокие зубцы Q

e. зубцы QS

59. Нестабильная стенокардия прогностически неблагоприятна в плане:

a. развития инфаркта миокарда *

b. тромбоэмболии мозговых сосудов

c. развития фатальных нарушений ритма сердца

d. развития легочной гипертензии

e. развития венозной недостаточности

Инфаркт миокарда

60. У больной 60 лет с артериальной гипертонией и стенокардией развилась одышка, кашель с выделением пенистой розовой мокроты. При поступлении: выраженный акроцианоз, ЧД - 26 в минуту, в нижних отделах легких мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца глухие. Пульс - 120 в минуту. АД - 90/70 мм рт. ст. Печень не пальпируется, отеков нет. Указанные симптомы характерны для:

a. инфаркт миокарда

b. тромбоэмболию легочной артерии

c. расслаивающую аневризму аорты

d. отек легких *

61. Тяжелое осложнение инфаркта миокарда в позднем периоде (через 2-3 недели) является:

a. перикардит эпистенокардика

b. кардиогенный шок

c. синдром Дресслера *

d. аритмии

e. парез желудка

62. Изменения крови, не характерные для острой стадии инфаркта миокарда:

a. увеличение уровня миоглобина

b. увеличение активности аспарагиновой трансаминазы

c. появление С-реактивного белка

d. увеличение активности щелочной фосфатазы *

e. увеличение МВ-фракции КФК

63. Какой из перечисленных препаратов является наиболее эффективным антиагрегантом?

a. сустак-форте

b. аспирин *

c. фенилин

d. дихлотиазид

e. нифедипин

64. Какое из указанных изменений ЭКГ не характерно для инфаркта миокарда?

a. патологический зубец Q

b. конкордантный подъем сегмента ST *

c. дискордантный подъем сегмента ST

d. низкий вольтаж зубца R в грудных отведениях (регресс зубца R)

65. Повышение каких сывороточных ферментов не наблюдается при инфаркта миокарда?

a. креатининфосфокиназы

b. лактатдегидрогеназы

c. аминотрансферазы

d. щелочной фосфатазы *

e. миоглобина

66. Какое лечение не показано в первые 6 часов инфаркта миокарда?

a. тромболитическая терапия

b. антикоагулянтная терапия

c. дигитализация *

d. терапия антагонистами кальция

e. терапия периферическими вазодилататорами

67. Какие осложнения тромболитической терапии в остром периоде инфаркта миокарда не наблюдаются?

a. гипотензия

b. анафилактический шок

c. геморрагический шок

d. отек легких *

e. гематурия

68. Какие признаки не характерны для кардиогенного шока?

a. артериальная гипотензия

b. пульсовое давление менее 30 мм рт. ст.

c. брадикардия *

d. олигурия

69. Из 5 пациентов, описание ЭКГ которых приводится ниже, у 4 - функциональная сердечная патология, а у 1 - органическая. Укажите ЭКГ пациента с определенно органической сердечной патологией:

a. слабоотрицательные Т в правых грудных отведениях

b. синусовая аритмия

c. экстрасистолическая аритмия

d. комплекс QS в отведениях V3-V5 *

e. синдром ранней реполяризации

70. Для заднедиафрагмальной локализации острого трансмурального инфаркта миокарда наиболее типично проявление изменений в следующих отведениях на ЭКГ:

a. 1-е, 2-е стандартные отведения, аVL

b. 2-е, 3-е стандартные отведения, аVF *

c. 1-е стандартное отведение, V5-V6

e. только AVL

71. Какой из перечисленных лабораторных показателей подтверждает развитие инфаркта миокарда в первые 4 часа от начала заболевания?

d. щелочная фосфатаза

e. глютаматтранспептидаза

72. Мужчина 50 лет поступил в БИТ с типичной клинической картиной и ЭКГ острого переднего трансмурального инфаркта миокарда левого желудочка, течение которого осложнилось развитием полной атриовентрикулярной блокады с частотой желудочкового ритма 40 в минуту. Наиболее эффективно в этой ситуации применение:

a. адреномиметиков

b. атропина

c. лазикса

d. эуфиллина

e. установление эндокардиального электрода и проведение временной кардиостимуляции *

73. Наиболее точным ЭКГ-диагностическим признаком трансмурального инфаркта миокарда является:

a. негативный зубец Т

b. нарушение ритма и проводимости

c. наличие комплекса QS *

d. смещение сегмента ST ниже изолинии

e. снижение амплитуды зубца R

74. Что такое синдром Дресслера, развивающийся при остром инфаркте миокарда?

a. разрыв межжелудочковой перегородки

b. разрыв межпредсердной перегородки

c. отрыв сосочковой мышцы

d. аутоаллергическая реакция *

e. ничего из перечисленного

75. Какой симптом типичен для синдрома Дресслера?

a. повышение температуры тела

b. перикардит

c. плеврит

d. увеличение количества эозинофилов

e. все вышеперечисленное *

76. У больного с острым инфарктом миокарда (1-е сутки) развился приступ сердцебиения, сопровождающийся резкой слабостью, падением артериального давления. На ЭКГ: зубец Р не определяется, QRS уширен (0.12 сек) и деформирован, число желудочковых сокращений 150 в минуту. Ваш диагноз:

a. пароксизм мерцания предсердий

b. желудочковая пароксизмальная тахикардия *

c. трепетание предсердий

d. синусовая тахикардия

e. наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

77. Больной 48 лет, доставлен в БИТ по поводу острого трансмурального переднеперегородочного инфаркта миокарда. Появилась одышка, тахипноэ, снижение АД до 100/70 мм рт. ст., тахикардия до 120 в минуту. В нижних отделах легких появились влажные хрипы. В 3-4-м межреберье по левому краю грудины стал выслушиваться интенсивный систолический шум с ритмом галопа. Насыщение крови кислородом в правом желудочке увеличено. Наиболее вероятный диагноз?

a. разрыв наружной стенки желудочка

b. эмболия легочной артерии

c. разрыв межжелудочковой перегородки *

d. тромбоэндокардит

e. эпистенокардический перикардит

78. Наиболее информативным методом определения некротических изменений в миокарде является:

a. определение СОЭ и лейкоцитов

b. определение ЛДГ в крови

c. определение суммарной КФК в крови

d. определение уровня трансаминаз в крови

e. определение уровня МВ-фракции КФК в крови *

79. У больного развился инфаркт, осложненный левожелудочковой недостаточностью. С введения какого препарата необходимо начать лечение?

a. эуфиллин

b. лазикс *

c. лидокаин

d. обзидан

e. гепарин

80. Для кардиогенного шока характерны все признаки, кроме:

a. снижение АД менее 80/50 мм рт. ст.

b. тахикардия

c. акроцианоз

d. снижение общего периферического сосудистого сопротивления *

e. олигоанурия

81. У 45-летнего больного после большой физической нагрузки развились резкие давящие загрудинные боли, отдающие в левую лопатку. Боли были купированы скорой помощью внутривенным введением морфина. При поступлении: заторможен, кожа бледная, влажная, губы цианотичны. ЧД - 24 в минуту. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца глухие, пульс - 115 в минуту, слабого наполнения. АД - 95/75 мм рт. ст. Печень не пальпируется. отеков нет. На ЭКГ: подъем ST в отведениях I, аVL, V5-V6, снижение ST в отведениях III, V1-V2. Вероятный диагноз?

a. тромбоэмболия легочной артерии

b. задне-диафрагмальный инфаркт миокарда

c. передний распространенный инфаркт миокарда

d. передне-перегородочный инфаркт миокарда

e. передне-боковой инфаркт миокарда *

82. Как следует квалифицировать ухудшение в течении болезни, если у больного на 4-й неделе острого инфаркта миокарда возникли интенсивные сжимающие боли за грудиной, появилась отрицательная динамика на ЭКГ и вновь повысилась активность АСТ, АЛТ, КФК - МВ?

b. рецидивирующий инфаркт миокарда *

c. повторный инфаркт миокарда

d. развитие синдрома Дресслера

e. вариантная стенокардия

83. У больного 52 лет с острым передним инфарктом миокарда возник приступ удушья. При осмотре: диффузный цианоз, в легких большое количество влажных разнокалиберных хрипов. ЧСС - 100 в минуту. АД - 120/100 мм рт. ст. Какое осложнение наиболее вероятно?

a. кардиогенный шок

b. тромбоэмболия легочной артерии

c. отек легких *

d. разрыв межжелудочковой перегородки

e. ничего из перечисленного

84. Гиповолемическую форму шока лечат:

a. сердечными гликозидами

b. эуфиллином

c. салуретиками

d. плазмозаменителями *

85. Наиболее вероятной причиной усиления атонии кишечника при остром инфаркте миокарда может быть введение следующего препарата:

a. морфин *

b. лидокаин

c. гепарин

d. нитроглицерин

e. норадреналин

86. Какие эхокардиографические признаки характерны для инфаркта миокарда?

a. диффузный гиперкинез

b. диффузный гипокинез

c. локальный гипокинез *

d. локальный гиперкинез

87. У больного с диагнозом: ИБС - острый трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда, возникли частые желудочковые экстрасистолы. Какой из перечисленных препаратов необходимо ему ввести?

a. строфантин

b. лидокаин *

c. обзидан

d. финоптин