Признаки и лечение рахита у детей. Рахит у детей: симптомы, лечение и профилактика

Дата: 30.04.2019

Если наши родители следовали советам врачей практически беспрекословно, то современные мамочки часто ставят рекомендации педиатров под сомнение. И это понятно: обилие и противоречивость информации способны сбить с толка кого угодно. На форумах в Интернете все чаще разгораются споры о необходимости назначения грудничкам витамина D. Его передозировка ведет к серьезным последствиям, а наши детки хорошо питаются, много гуляют, откуда же взяться рахиту? Так рассуждают мамы. Вроде бы все верно. Но порой витамин D играет жизненно важное значение для малыша и спасает его не только от недостатка кальция, но и от проблем со здоровьем в будущем.

Коварная болезнь

Рахит - это заболевание, обусловленное недостатком кальция и фосфатов в организме ребенка, выражающееся в нарушении минерализации костей, задержке роста, костных деформациях, вегетососудистой дисфункции. Чтобы понять, почему недостаток кальция и фосфора приводят к развитию такого непростого заболевания, необходимо определить роль этих минералов в организме человека. Прежде всего они - составные компоненты костной ткани, кирпичики, необходимые для построения нашего скелета.

Кальций отвечает за сокращение мышц, помогает работе нервных клеток, регулирует тонус вегетативной нервной системы, входит в состав белковых молекул, гормонов и ферментов. Фосфор - не менее ценное вещество. Он обеспечивает энергетические процессы, участвует в обмене глюкозы. И тут возникает вопрос: если эти минералы так важны для организма, то почему же рахитом болеют только маленькие дети?

Дело в том, что на младенца ложится колоссальная нагрузка: его рост в первый год жизни увеличивается в среднем в 1.5-2, а вес - в 3 раза! И это при относительной незрелости различных систем, а соответственно и механизмов компенсации. Потому даже небольшой дефицит тех или иных веществ сказывается на здоровье малыша. Особенно подвержены развитию рахита недоношенные детки . Взрослые, давно вышли из периода интенсивного роста, поэтому дефицит кальция для них может остаться незамеченным и не вызвать дискомфорта.

Почему болеют?

Предпосылки для возникновения рахита часто складываются еще до рождения малыша.

Риск развития рахита на первом году жизни увеличивается в несколько раз, если будущая мама страдала гестозом или во время беременности соблюдала вегетарианскую диету .
Рахит часто развивается у детей, находящихся на искусственном вскармливании, если не соблюдаются принципы рационального питания, а также при пролонгированном естественном вскармливании, когда мама отказывается от своевременного введения прикорма .
Недостаток кальция и фосфатов может наблюдаться у малыша при синдроме нарушенного кишечного всасывания (мальабсорбции), который развивается в силу различных причин: лактазной недостаточности, целиакии, кишечных инфекциях. Рахит могут спровоцировать наследственные заболевания, судорожные синдромы (при долгом применении люминала), болезни почек и печени.

Пить или нет?

Профилактика рахита начинается еще во время беременности. Будущая мама должна побольше бывать на свежем воздухе, хорошо питаться (в рационе обязательно присутствие молочных, мясных продуктов, яиц, овощей и фруктов). В условиях средней полосы здоровым детям первого года жизни педиатры обычно назначают профилактическую дозу витамина D, принимать которую следует с октября по май. В период с мая по сентябрь профилактически витамин D принимать нельзя, так как в это время достаточное его количество вырабатывается под воздействием солнечного излучения.

При наличии у ребенка рахита врач назначает витамин D в дозе большей, чем профилактическая. Лечение рахита должно быть не только медикаментозным, обязательно включайте в терапию прогулки на свежем воздухе, плавание, закаливание, массаж Если ваш малыш страдает рахитом, не спешите ставить его на ножки. Вследствие недостатка кальция и фосфора кости малыша становятся мягкими и легко деформируются, приобретая некрасивую О- или Х-образную форму.

Рахитом заболела девочка? Постарайтесь подольше не сажать ее: есть опасность деформации таза. В этом случае у малышки в будущем могут возникнуть проблемы с деторождением. Помните, что при несоблюдении дозировки возможно развитие острого или хронического отравления витамином D. Клинически острая интоксикация проявляется общем тяжелым состоянием ребенка, жаждой, рвотой, резким снижением массы тела, судорогами. Необходимо немедленно прекратить прием витамина D и вызвать «скорую помощь».

Хроническое отравление витамином D проявляется в виде плохого аппетита, слабости, раздражительности, нарушении сна, раннего закрытия большого родничка, повышения артериального давления, образования камней в почках. Необходимо прекратить прием витамина D и немедленно обратиться к врачу. Если вы заметили у малыша признаки рахита, обязательно проконсультируйтесь с педиатром, так как самостоятельное назначение витамина D может вызвать тяжелые последствия.

Основные признаки рахита

Клиническая картина заболевания зависит от степени недостаточности кальция и фосфора и соответственно носит нарастающий характер.

Для легкой формы рахита характерны:

повышенная нервно-психическая возбудимость, проявляющаяся в виде частого раздражительного плача, беспокойства, плохого сна;
небольшая задержка роста;
податливость и болезненность костей черепа;
медленное закрытие большого родничка;
уплощение затылка;
тусклый цвет и ломкость волос, образование залысин на затылке. Такой малыш много плачет, легко пробуждается. Вследствие повышенной потливости ребенка маме приходится часто менять ему одежду, он медленно растет, у такого малыша долго не прорезываются зубки , замедляются темпы психомоторного развития (позже начинает держать голову, переворачиваться, приподниматься на ручках).

При среднетяжелой форме рахита все вышеперечисленные признаки становятся более выраженными, кроме того, обращают на себя внимание:

необычная форма головы: уплощенный затылок, выраженные лобные и теменные бугры - так называемый ягодицеобразный череп;
деформация грудной клетки: грудь ребенка выглядит запавшей или, наоборот, принимает вид киля;
заметные межреберные промежутки, обращает на себя внимание Гаррисонова борозда - граница между грудной клеткой и животом принимает вид канавки;
живот становится похожим на лягушачий вследствие выраженной мышечной гипотонии;
отмечается повышенная утомляемость, малыш предпочитает подолгу оставаться в кроватке, отказывается от игр;
нарушения со стороны нервной системы могут проявляться в виде дрожания подбородка, ручек;
если к этому времени малыш научился вставать, становится заметной деформация ног: они выглядят как буквы «Х» или «О».

Тяжелая форма рахита проявляется:

выраженным отставанием в физическом и психическом развитии;
грубыми деформациями черепа, грудной клетки, конечностей;
такие детки обычно не способны не только вставать с кроватки, но даже и сидеть без поддержки;
помимо этого у малышей может отмечаться затрудненное дыхание (отдышка), повышенная частота сердечных сокращений, увеличение размеров печени;
на этой стадии заболевания кости ребенка становятся настолько хрупкими, что легко ломаются даже от небольших внешних воздействий.

Поскольку не болеющих детей практически не бывает, родителям приходится сталкиваться с разными патологиями. Одним из опасных состояний для грудничков является рахит, а что это такое, мамы и папы до конца не понимают. Зачастую болезнь ассоциируется с истощенным ребенком, животик которого выпучен, а ручки и ножки – истончены и ослаблены. Действительно, подобные признаки указывают на развитие рахита, но клиническая картина патологии может быть более обширной.

Понятие о рахите у детей

Рахит не является заболеванием конкретного органа или системы. Доктора рассматривают его как комплекс нарушений метаболизма, обусловленный дефицитом полезных веществ. Признаки отклонений появляются на фоне недостатка витамина д – главного участника фосфорно-кальциевого обмена. От его количества зависит правильность формирования костно-мышечного аппарата детей.

Почему же у малышей до года случаются сбои обмена веществ? Причин аномалии несколько:

Нерациональное питание женщины, вынашивающей ребенка. Пища, обедненная кальцием и витамином D, бесполезна для беременной и плода.
Преждевременные роды. Значительную дозу кальция кроха получает на последних неделях внутриутробного развития. Раннее появление на свет не позволяет ему получать нужное вещество в полной мере.
Рождение в холодное время года или в северных регионах. Недостаток природного ультрафиолета вызывает рахит у грудничков. Маленькие жители теплых стран страдают патологией реже.
Неправильное вскармливание. Ранний перевод на смеси, избыточное или недостаточное потребление пищи вызывают искажение обмена веществ и обедняют организм витаминами.
Плохая экология. Проживание грудничков в мегаполисах и районах с повышенной концентрацией загрязнений, равно как и длительное пребывание в зонах сурового климата, чревато дефицитом «витамина солнечного света».
Нарушение обмена веществ врожденного характера. Неправильное течение процессов, отвечающих за усвоение витаминов и минералов, провоцирует развитие определенных заболеваний и влияет на баланс полезных веществ.

Как выражается недостаток витаминов

В период новорожденности признаки рахита обычно отсутствуют. Его первое проявление родители могут заметить на 3 – 4 месяце жизни малыша, когда в организме активизируется процесс формирования костей. «Английская болезнь» у детей возрастом до года протекает в нескольких стадиях.

На 1-ом этапе родители замечают изменения в поведении крохи. Он беспокоится и раздражается без повода либо наоборот, становится вялым и безразличным. Грудничок обильно потеет и мучается от зуда. В попытках избавиться от дискомфорта он может крутить головой и тереться ею о подушку, что приводит к истиранию волос на затылке.

Но эти симптомы еще не являются прямыми доказательствами развития болезни. Часто они связаны с нахождением детей в сухих жарких условиях, вызывающих потение и беспокойство. Плешь появляется из-за того, что чрезмерно активный ребенок с удовольствием вертит головой. Тем не менее, расслабляться родителям не стоит. Грудничка необходимо показать педиатру и сдать анализы.

При нерадивом отношении к здоровью чада признаки авитаминоза усугубляются ближе к 8 месяцам. Рахит принимает форму средней тяжести и показывает характерные симптомы:

родничок не сокращается или расширяется;
непропорционально увеличивается и потеет голова;
лоб и животик становятся выпуклыми;
ребеночек не может сидеть и ползать из-за слабости мышц;
бурный рост нижних ребер и уплотнение костей на запястьях (это состояние врачи называют «чётками»).

На II стадии лечение детей необходимо начинать как можно скорее. Но если родители и дальше игнорируют симптомы рахитизма, до 1 года болезнь принимает затяжной оборот и перерастает в III степень. Теперь признаки авитаминоза будут наблюдаться еще более отчетливо и к ним присоединятся дополнительные аномалии:

деформации грудной клетки;
искривление ног (O-образное или X-образное);
диспропорциональность головы и туловища;
торможение психики и слабость моторных навыков.

У недоношенных детей все перечисленные симптомы появляются на почве неблагоприятного внутриутробного развития. Их масса тела и так мала, но из-за плохих условий в материнском чреве и слабой минерализации костей дефицит веса не удается скорректировать с рождения и до окончания первого года жизни.

Опасность рахита для здоровья детей

Поздно взятое под контроль состояние рахитизма или его неправильное лечение опасно для малышей патологическими изменениями. Так, мягкая костная ткань искажает значимые части скелета – позвоночник, черепную коробку, бедра, голени и ребра. Во взрослой жизни последствия рахита в полной мере ощущают девочки, у которых возникают трудности при родах. Объясняются они деформацией костей малого таза и сопутствующим недоразвитием репродуктивных органов.

Несвоевременное лечение рахита чревато для пациентов женского пола бесплодием или сложными родами, если зачатие все-таки произойдет. Физическое развитие детей, будь то девочки или мальчики, заметно отстает. Умственные способности страдают незначительно, но на поздних этапах рахит не позволяет малышам посещать учебные организации.

Коррекция рахитического состояния

Лечение педиатр назначает по результатам обследования. Диагностировать отклонение помогают:

анализ мочи по Сулковскому, который выявляет степень утраты кальция;
биохимический анализ крови, определяющий содержание фосфора и кальция.

Если анализы подтвердили внешние симптомы рахитизма, паниковать родители не должны – адекватная терапия способна полностью наладить здоровье малыша. Для коррекции фигуры лечение проводят оптимальными дозами витамина d, конкретнее – эргокальциферолом (Д2). Детям его дают в виде масляных и водных растворов (Вигантол, Аквадетрим). Второй вид лекарства считается более эффективным, поскольку в масле вещество усваивается хуже. Затрудненная переработка вызывает сбои в работе ЖКТ.

Холекальциферол (Д3) при достаточном пребывании на солнце вырабатывается организмом самостоятельно. Получать его позволяет профилактика в виде воздушных ванн. Вещество улучшает усвоение фосфора и кальция и способствует нормальному построению скелета. Его недостачу восполняют пищей животного происхождения, растительные продукты Д3 не содержат.

Препараты кальция быстро всасываются пищеварительной системой даже тех детей, которые страдают аллергией или имеют проблемы ЖКТ. Точная дозировка медикаментов позволяет ребенку получать с каждой каплей около 500 МЕ вещества.

Пациентам возрастом до года терапию начинают с 4 капель с постепенным увеличением до 10 на одни сутки.Высокие дозировки рахитичному малышу нужны тогда, когда симптомы показывают выраженные костные изменения.

Средний курс терапии рассчитан на 30 – 45 дней, по истечении которых начинается профилактика (1 – 2 капли лекарства в день).

Приём капель подкрепляют употреблением препаратов фосфора и лимонной кислоты – она нужна для лучшего усвоения кальция кишечником. Симптомы авитаминоза устраняют облучением УФ-лампой и природными солнечными ваннами. Пока проводится терапия, полезными будут закаливающие процедуры, прогулки, упражнения лечебной физкультуры, массажи и солевые ванны.

Диагноз «рахит» на слуху у всех. Особенно трепетно его воспринимают родители новорожденных и грудничков, поскольку еще с собственного детства помнят, как их пугали рахитом, если они отказывались плотно пообедать или выпить вечерний стакан молока. Так ли опасен рахит, как это кажется, и что делать, если ребенку поставили такой диагноз, мы расскажем в этой статье.

Что это такое?

Рахит никак не связан с количеством еды. Об этом многие узнали, только став взрослыми. Этот недуг действительно является характерным именно для детского возраста, но возникает он из-за других причин, в первую очередь, из-за дефицита витамина D в организме. Этот витамин чрезвычайно важен для малыша в период активного роста. При дефиците нарушается минерализация костей, появляются проблемы с костным скелетом.

Рахит обычно наблюдается у грудных детей, во многих случаях он проходит самостоятельно, без последствий для детского организма. Однако бывают и более неблагоприятные исходы, когда у ребенка развивается системная остеомаляция - хроническая минеральная недостаточность костей, что приводит к их деформации, нарушению функций скелета, заболеваниям суставов и другим серьезным проблемам. Наиболее подвержены рахиту дети с темным цветом кожи (негроидная раса), а также малыши, которые родились зимой и осенью из-за малого количества солнечных дней.

Витамин D вырабатывается при попадании на кожу прямых солнечных лучей, если такого воздействия нет или его недостаточно, то развивается дефицитное состояние.

Рахит впервые был описан врачами еще в XVII веке, а в начале XX века была проведена серия опытов на собаках, которая показала, что против рахита можно использовать жир рыб тресковых пород. Поначалу ученые полагали, что дело в витамине А, но потом путем проб и ошибок, обнаружили тот самый витамин D, без которого строение костей нарушается. Потом в советских школах и детских садах всем без исключения детям стали давать ложками противный и резко пахнущий рыбий жир. Такая мера на государственном уровне была вполне оправданной - заболеваемость рахитом в середине прошлого века была достаточно высокой и требовала массовой профилактики.

Сегодня в России рахит, по статистике, встречается значительно реже - лишь у 2-3% грудничков. Речь идет об истинном рахите. Диагноз же «рахит» ставят значительно чаще, и это уже проблемы диагностики, о которых мы расскажем ниже. Таким образом, в нашей стране, по данным Минздрава, те или иные признаки рахита обнаруживаются докторами у шести малышей из десяти.

Если ребенку поставлен такой диагноз, это еще не означает, что истинный рахит имеется на самом деле. Чаще всего речь идет о гипердиагностике, банальной «перестраховке» медиков, а иногда - о рахитоподобных заболеваниях, которые тоже связаны с дефицитом витамина D, но которые не поддаются лечению этим витамином. К таким недугам относятся фосфатдиабет, синдром де Тони-Дебре-Фанкони, нефрокальциноз и ряд других патологий.

В любом случае родителям грудничка стоит успокоиться и понять одно - рахит не так опасен, как это представляет большинство россиян, при правильном уходе и терапии прогноз всегда благоприятен, заболевание на самом деле встречается не настолько часто, как пишут в своих отчетах участковые педиатры.

Однако есть действительно серьезные случаи, о которых нужно знать более подробно, чтобы не проглядеть патологию у своего ребенка.

Причины

Как уже говорилось, рахит развивается при недостатке витамина D, при нарушении его обмена, а также нарушениях обмена связанных с этим веществом кальция, фосфора, витаминов А, Е, С, витаминов группы В. Состояние дефицита витамина D может развиваться по следующим причинам:

Ребенок мало гуляет, редко получает солнечные ванны. Особенно это актуально для детей, которые живут в северных регионах, где солнца не бывает по полгода. Именно нехватка солнечных лучей объясняет тот факт, что дети, заболевшие рахитом поздней осенью, зимой или в самом начале весны, болеют дольше, тяжелее и чаще сталкиваются с негативными последствиями заболевания. В регионах южных ребенок с рахитом - скорее, редкость, чем обычная педиатрическая практика, а в Якутии, например, такой диагноз ставится 80% малышей первого года жизни.
Ребенок не получает нужное вещество с пищей. Если его кормят коровьим или козьим молоком при отсутствии грудного вскармливания, нарушается баланс фосфора и кальция, что неизменно приводит к дефициту витамина D. Искусственники, которые получают в пищу нормальные, современные адаптированные молочные смеси, рахитом обычно не болеют, ведь этот витамин введен самыми разными производителями детского питания в состав таких смесей. Карапуз, который находится на грудном вскармливании, должен получать витамин D из материнского молока. С этим не возникнет проблем, если сама женщина бывает на солнышке или при невозможности таких прогулок принимает препараты с нужным витамином.
Ребенок родился недоношенным. Если кроха поспешил родиться, все его системы и органы не успели дозреть, иначе протекают и обменные процессы. У недоношенных карапузов, особенно появившихся на свет с маленьким весом, риски развития истинного рахита выше, чем у здоровых и рожденных вовремя детей.
У малыша имеются проблемы с метаболизмом и минеральным обменом. При этом с ребенком будут достаточно времени проводить на солнце, давать ему адаптированные смеси или препараты с необходимым витамином, но признаки болезни все равно начнут проявляться. Корень проблемы - в нарушении всасывания витамина D, нехватке кальция, который помогает ему усваиваться, а также патологиях почек, желчевыводящих путей и печени. Нехватка цинка, магния и железа также может дополнительно сказаться на вероятности развития рахитических изменений.

Классификация

Современная медицина подразделяет рахит на три степени:

Рахит 1 степени (легкий). При таком рахите у ребенка заметны небольшие нарушения со стороны нервной системы, незначительные мышечные проблемы (например, тонус), а также не более двух симптомов со стороны костной системы (например, относительное размягчение черепных костей). Обычно эта степень сопровождает самую начальную стадию развития рахита.
Рахит 2 степени (средний). При этом заболевании у малыша симптомы со стороны костного скелета выражены умеренно, также фиксируются нарушения нервной системы (перевозбуждение, повышенная активность, беспокойство), иногда могут прослеживаться проблемы с работой внутренних органов.
Рахит 3 степени (тяжелый). При такой степени недуга поражается несколько фрагментов костной системы, а, кроме того, имеются выраженные нервные нарушения, поражения внутренних органов, появление так называемого рахитического сердца – смещения этого важного органа вправо из-за расширения желудочков и деформации грудной клетки. Обычно бывает достаточно одного этого признака, чтобы ребенку автоматически был поставлен диагноз «рахит 3 степени».

Течение рахита оценивается по трем параметрам:

Острая стадия. При ней у ребенка есть только нарушения минерализации костей и проявления нарушений со стороны нервной системы. Обычно эта стадия развивается в первые полгода жизни ребенка.
Подострая стадия. Она обычно сопровождает вторые полгода самостоятельной жизни малыша. На этой стадии очевидными становятся не только нарушения минерализации костей (остеомаляция), но и разрастание остеоидной ткани.
Волнообразная стадия (рецидивирующая). При ней в костях откалываются нерастворенные соли кальция. Заметить это можно только на рентгеновском снимке. Обычно о такой стадии можно говорить тогда, когда при остром рахите у ребенка находят такие солевые отложения, что свидетельствует о том, что однажды в активной форме он уже перенес рахит, а значит, имеет место рецидив болезни. Встречается такая стадия чрезвычайно редко.

Большое значение в формировании прогноза и определении объема медицинской помощи для конкретного ребенка играет и период, в течение которого развивается недуг:

Начальный период. Считается, что он стартует, когда ребенку исполняется 1 месяц и заканчивается, когда малышу исполняется 3 месяца. Это максимальные значения. На деле начальный период рахита может длиться и две недели, и месяц, и полтора. В это время происходит снижение в анализах крови содержания фосфора, хотя уровень кальция может оставаться вполне нормальным. Периоду характерны признаки заболевания первой степени.
Период разгара болезни. Длиться такой период может максимум от полугода до девяти месяцев, как правило, в возрасте 1 года у ребенка разгар переходит на «новый уровень». В крови заметно снижение кальция и фосфора, выражен дефицит витамина D.
Период репарации. Это период восстановления, он может длиться достаточно долго - до полутора лет. В это время на рентгеновских снимках врачи будут видеть остаточные признаки рахита. В анализах крови будет прослеживаться явный дефицит кальция, но это будет скорее благоприятный признак - кальций уходит в кости, идет на восстановление. Уровень фосфора будет нормальным. В этот период из-за ухода кальция в костную ткань могут наблюдаться судороги.
Период остаточных явлений. Конкретными временными рамками этот период не ограничивается, кальций и фосфор в анализах крови - в норме. Изменения, которые вызвала активная стадия рахита, могут самостоятельно восстановиться, а могут оставаться.

Симптомы

Самые первые признаки рахита родителями могут остаться совершенно незамеченными. Они, как правило, могут проявляться уже с месяца жизни крохи, но вот очевидными они становятся обычно ближе к трем месяцам. Первые симптомы всегда имеют отношение к работе нервной системы. Это:

частый беспричинный плач, капризность;
неглубокий и очень тревожный сон;
нарушенная периодичность сна - малыш часто засыпает и часто просыпается;
возбуждение нервной системы проявляется по-разному, чаще всего пугливостью (малыш сильно вздрагивает от громких звуков, яркого света, иногда такие вздрагивания происходят без видимых причин и раздражителей, например, во время сна);
аппетит малыша на начальной стадии рахита заметно нарушается, ребенок сосет вяло, неохотно, быстро устает и засыпает, а уже через полчаса просыпается от голода и кричит, но если снова дать грудь или смесь, то он опять съест совсем немного и устанет;
ребенок сильно потеет, особенно во сне, при этом сильнее всего потеют голова и конечности, запах пота - насыщенный, резкий, кисловатый по оттенку. Потливость вызывает зуд, особенно в волосистой части головы, малыш трется о постель, пеленки, волосяной покров вытирается, затылок лысеет;
малыш с рахитом имеет склонность к запорам, во всяком случае, с такой деликатной проблемой родители грудничка сталкиваются с завидной регулярностью, даже если ребенок находится на грудном вскармливании.

Костные изменения редко начинаются на начальной стадии, хотя некоторые врачи утверждают, что относительная мягкость и податливость краев родничка - возможный признак ранней стадии рахита. Это утверждение научно не обоснованно.

В разгаре болезни, который еще называют цветущим рахитом, начинаются костные и мышечные изменения, а также патологические процессы в некоторых внутренних органах.

В это время (обычно после того, как ребенку исполнится 5-6 месяцев) к вышеперечисленным неврологическим признакам добавляются симптомы, оценить которые должен специалист:

появление на костях черепа больших или маленьких участков размягчения, причем при тяжелой степени размягчению подвергаются все кости черепа;
процессы, которые протекают в костной ткани черепа, меняют форму головы - затылок становится более плоским, лобные и височные кости начинают выступать, за счет этого голова становится несколько «квадратной»;
прорезывание зубов значительно замедляется, иногда зубки режутся не в том порядке, что патологически меняет прикус;
ребра при рахите подвергаются специфическим изменениям, которые получили название «рахитические четки». На месте перехода костной ткани в хрящевую появляются хорошо различимые фрагменты утолщения. Именно они и получили название «четки». Легче всего нащупать их на пятом, шестом и седьмом ребрах;
кости ребер становятся более мягкими, за счет чего грудная клетка довольно быстро подвергается деформации, она выглядит как бы сдавленной по бокам, в тяжелых случаях может наблюдаться изменение дыхания;
изменения могут затронуть и позвоночник, в поясничном отделе которого может появиться рахитический горб;

на руках и ногах появляются так называемые рахитические браслеты - утолщение костной ткани в районе запястья и стыка между голенью и стопой. Внешне такие «браслеты» выглядят, как круговые опоясывающие костные бугры вокруг кистей и (или) стоп соответственно;
аналогичным образом могут быть визуально увеличены кости фаланг пальцев. Этот признак получил название «рахитические нити жемчуга»;
ножки ребенка тоже подвергаются изменениям, причем, пожалуй, самым серьезным - они искривляются в форме буквы О (это варусная деформация). Иногда искривление костей больше напоминает букву Х (это вальгусная деформация);
меняется форма живота. Он становится большим, производя впечатление постоянного вздутия. Это явление называется «лягушачий живот». При рахите такой визуальный признак считается довольно распространенным;
суставы обладают повышенной гибкостью и нестабильностью.

Все эти изменения, безусловно, влияют на работу внутренних органов. Дети с рахитической деформированной грудной клеткой чаще болеют пневмонией, поскольку их легкие сдавлены. При рахите третьей степени может развиваться «рахитическое сердце», при этом положение сердца изменяется за счет его увеличения, обычно орган смещен вправо. Давление при этом чаще всего сниженное, пульс более частый, чем это положено по среднестатистическим детским нормам, тоны сердца становятся глуховатыми.

У большинства малышей с выраженным рахитом ультразвуковое исследование брюшной полости показывает увеличение размеров печени и селезенки. Могут наблюдаться проблемы с функциями почек, а также с ослабленным иммунитетом, следствием последних проблем обычно бывает частая заболеваемость вирусными и бактериальными инфекциями, причем сами эпизоды болезней протекают более тяжело, нередко осложняются.

Симптомы рахита затихают в период репарации постепенно, плавно. Правда, из-за сниженного уровня кальция в крови могут иногда наблюдаться судороги.

На завершающей стадии, во время остаточных явлений, к этому моменту ребенку уже, как правило, 2-3 года и больше, остаются лишь несколько последствий - искривление костей, небольшое увеличение размеров селезенки и печени.

Но это не обязательно, если рахит протекал легко, то последствий не будет.

Диагностика

С диагностикой рахита все обстоит значительно сложнее, чем может показаться на первый взгляд. Все вышеперечисленные симптомы нигде в мире, кроме как в России и на территории постсоветского пространства, признаками рахита не считаются. Иными словами, поставить диагноз «рахит» ребенку только на основании того, что он плохо ест, мало спит, много плачет, потеет и у него облысел затылок, нельзя. Для такого вердикта обязательно нужны данные рентгенографии и анализ крови на содержание кальция и фосфора.

Однако на практике в любой российской поликлинике как в крупных городах, так и в небольших селах, педиатры ставят рахит лишь по визуальным признакам. Если такое происходит, следует обязательно уточнить у врача, почему не назначено дополнительное исследование. Если есть подозрение на рахит, важно, чтобы у ребенка взяли кровь и отправили его на рентген конечностей.

Следует помнить, что рахитические изменения костной системы на рентгеновском снимке проявятся не ранее, чем ребенку исполнится полгода от момента рождения. Обычно изменения в первую очередь касаются длинных костей. Поэтому делают снимки ног ребенка. Исследовать таким методом ребра, череп и другие кости нет никакой необходимости.

Все патологические процессы, если они имеют место быть, будут хорошо различимы на снимке ножки.

Сдавать кровь и делать рентгеновские снимки, если диагноз подтвердится, придется неоднократно в процессе лечения, чтобы врач мог видеть динамику и вовремя заметить возможные сопутствующие патологии и осложнения. Если указанные выше исследования и методы диагностики не подтвердили наличие рахита как такового, симптомы, которые доктор принял за рахит, нужно считать обычными физиологическими. Так, затылок у малышей лысеет в 99% случаев потому, что они с 2-3 месяцев начинают крутить головой, находясь в горизонтальном положении. Таким образом, первые хрупкие младенческие волосы просто механически «вытираются», и это не имеет никакого отношения к рахиту.

Потливость свойственна всем младенцам в силу несовершенства терморегуляции. Неправильный микроклимат, слишком сухой воздух, жара в помещении, где живет малыш, родительские ошибки в подборе одежды для ребенка по погоде - более вероятные причины чрезмерной потливости, чем рахит.

Выступающий лоб и кривые ножки в принципе могут быть и наследственными индивидуальными чертами внешности. Так же как и узкая грудная клетка. А капризность и повышенная крикливость - обычная черта характера младенца или неправильный уход за ним. Именно потому, что практически каждый симптом рахита имеет еще и физиологическое, и вполне естественное объяснение, так важно настаивать на полноценной диагностике.

И по этой же причине схожести признаков болезни и вариантов нормы так часто ставят рахит детям, у которых болезни нет и в помине.

Лечение

То, каким будет лечение, зависит от стадии, периода и степени тяжести рахита. Легкий рахит, выявленный по счастливой случайности, в принципе не нуждается в особом лечении. Ребенку достаточно чаще гулять на солнце, а если такой возможности нет, то принимать препараты, содержащие витамин D. Главное, не делать этого одновременно, то есть не пить «Аквадетрим » летом, поскольку так возрастает вероятность передозировки этим веществом, что само по себе бывает хуже и опаснее рахита.

Если при более тяжелых степенях заболевания врач назначает двойную дозу препарата с витамином D, то к такой рекомендации нужно отнестись настороженно и найти другого специалиста, который будет лечить ребенка грамотно и ответственно. Все лекарственные средства, содержащие нужный витамин, следует принимать строго в одинарных возрастных дозировках, без превышения таковых вне зависимости от степени и тяжести заболевания.

Одновременно с такими витаминами желательно давать ребенку препараты кальция (если уровень этого минерала снижен в крови).

Наиболее известные и популярные средства на основе витамина D:

«Аквадетрим»;
«Вигантол»;
«Альфа-Д3-ТЕВА»;
«Д3-Девисол Дропс»;
«Коликальциферол»;
рыбий жир пищевой.

Чтобы не перепутать дозировку, а также следить за тем, чтобы ребенку хватало других витаминов, что очень важно при лечении рахита, родители могут распечатать таблицу потребностей в витаминах и регулярно с ней сверяться. Как видно, витамина D грудничкам в сутки нужно не более 300-400 МЕ. Нарушать эти дозировки категорически запрещено.

Питание ребенка, больного рахитом, должно быть пересмотрено в корне. В коррекции рациона обязательно поможет врач. Меню должно быть сбалансированным, содержать достаточное количество железа, кальция. Если ребенок питается адаптированной смесью, обычно ничего добавлять к этому не нужно.

Во время восстановительного периода и периода оценки остаточных явлений в меню крохи обязательно нужно включать рыбу, яйца, печень, зелень.

Для ребенка с признаками рахита важно как можно больше времени проводить на свежем воздухе, а также пройти несколько курсов лечебного массажа и лечебной гимнастики. На начальных стадиях при легкой степени болезни обычно назначается общеукрепляющий массаж, задача которого - расслабить мышцы, снять нервное напряжение, улучшить кровоснабжение в тканях. При среднем и тяжелом рахите массаж тоже будет играть немаловажную роль, но делать его нужно будет очень бережно и осторожно, поскольку сгибания и разгибания конечностей ребенка в суставах при выраженных костных изменениях представляют для карапуза определенную опасность - повышается вероятность перелома, вывиха, подвывиха. К тому же дети с рахитом сильнее и быстрее устают во время физической нагрузки.

Массаж можно делать и дома, используя классические приемы - разминание, поглаживания, растирания. Однако делать все следует плавно, медленно, аккуратно. Гимнастика должна включать в себя сведение и разведение ножек, сгибы конечностей в суставах. Во время массажа и гимнастики родители или массажист должны максимально избегать похлопываний, ударных движений, поскольку дети с рахитом довольно пугливы и болезненно реагируют на неожиданные ощущения, на звуки.

Наиболее предпочтительный план гимнастики выглядит так:

В 1-2 месяца - выкладывают на животик и покачивают ребенка в позе эмбриона;
В 3-6 месяцев - выкладывают на живот, поощряют ползательные движения, перевороты с поддержкой, ручки и ножки сгибают и разгибают как синхронно, так и попеременно;
В 6-10 месяцев добавляют к уже освоенным упражнениям подъем тела из положения лежа, держа малыша за разведенные ручки, и подъем из положения лежа в коленно-локтевую позицию;
C года можно использовать массажные коврики для ног, практикуя ежедневное хождение по ним, приседания на корточки за упавшими игрушками.

В некоторых случаях ребенку назначают процедуры искусственного облучения УФ-лучами. Процедуры УФО не проводятся совместно с приемом препаратов витамина D во избежание передозировки данным витамином. Некоторые родители могут позволить себе купить кварцевую лампу домой, чтобы проводить процедуры самостоятельно, некоторые посещают физиокабинет поликлиники. Каждый курс «загара» под искусственным «солнцем» включает в себя 10-15 сеансов.

Если у ребенка УФ-лучи вызывают выраженное покраснение кожи и признаки аллергической реакции, от процедур отказываются и заменяют их на прием препаратов витамина D.

Достаточно часто врач назначает ребенку с рахитом хвойные и соляные ванны. Для их приготовления используют обычную соль или морскую соль, а также сухой экстракт хвойных деревьев. Обычно курс лечебных ванн прописывают на 10-15 дней, продолжительность каждой процедуры - от 3 до 10 минут (в зависимости от возраста и индивидуальных особенностей ребенка).

Дополнительно, при недостатке кальция, назначают препараты кальция, при недостаточном уровне фосфора - назначают АТФ, потребность в таких препаратах определяется результатами анализов крови.

Последствия

Классический рахит обычно имеет положительные и благоприятные прогнозы. Ребенок полностью выздоравливает. Осложнения для здоровья могут наступить в том случае, если при диагностически подтвержденном рахите родители по каким-то причинам отказались от лечения или не следовали врачебным рекомендациям.

Только при своевременном и адекватном реагировании родителей и медиков на признаки рахита можно рассчитывать на то, что заболевание не доставит ребенку хлопот в будущем. А осложнения могут быть самыми разнообразными. Это и искривление костей, особенно неприятно, если ножки будут «колесом» у девочки, это не эстетично. Кроме того, искривленные кости иначе принимают нагрузку организма, они быстрее изнашиваются, более подвержены переломам, и со временем они начинают истончаться, что чревато серьезными травмами опорно-двигательного аппарата вплоть до инвалидности.

Одно из самых неприятных последствий рахита - сужение и деформация костей таза. Такое последствие крайне нежелательно для девочек, ведь подобные изменения в костях таза затрудняют в перспективе естественные роды.

Достаточно часто рахит, перенесенный в раннем возрасте, является показанием к проведению кесарева сечения.

Профилактика

Ответственное отношение к здоровью ребенка должно начинаться еще во время беременности. Будущая мама должна употреблять в пищу достаточно продуктов, содержащих кальций, фосфор, чаще бывать на солнце, чтобы не возникало дефицита витамина D. Даже если беременность протекает зимой, прогулки важны и необходимы, поскольку даже зимнее солнце способно в достаточной мере способствовать синтезу необходимого витамина в коже будущей мамы.

С 32-й недели беременности женщинам, которым еще не исполнилось 30 лет, обычно рекомендуется принимать один из препаратов, содержащих нужный витамин в дозировке 400-500 МЕ в сутки.

Если у будущей мамы наблюдаются сильный токсикоз или анализы крови показывают анемию (дефицит железа), обязательно нужно пройти лечение, не откладывая это в долгий ящик.

Родившийся ребенок должен в обязательном порядке гулять на улице сразу, как только педиатр разрешит прогулки. Солнечный свет - лучшая профилактика рахита. Если кормить ребенка грудью по каким-то причинам не представляется возможным, ему следует давать только молочные адаптированные смеси (до полугода - полностью адаптированные, после полугода - частично адаптированные). Выбрать нужное питание поможет педиатр. Адаптированные смеси всегда отмечены цифрой «1» после названия, частично адаптированные - цифрой «2».

Кормить ребенка коровьим молоком недопустимо, это провоцирует довольно быстрое развитие рахита. Слишком рано вводить молоко в качестве прикорма тоже нежелательно. Всем детям без исключения педиатры советуют давать в холодное время года витамин D в суточной дозировке не более 400-500 МЕ (не более 1 капли препарата «Аквадетрим», например). Однако большинству детей-искусственников, которые питаются адаптированной смесью, принимать дополнительно витамин не стоит, его количество в соответствии с потребностями ребенка заложено в состав смеси. Малышам, которые питаются грудным молоком, можно давать витамин для профилактики, поскольку замерить, сколько его содержится в мамином молоке, достаточно сложно, да и состав материнского молока непостоянен.

Если ребенок со смесей перешел на прикорм, в профилактических дозах витамина D появится потребность только тогда, когда прикорм составит не менее двух третей суточного рациона малыша. Дозировка витамина D может быть увеличена только для одной категории детей - для недоношенных младенцев, у которых риск развития рахита значительно выше из-за более активных темпов роста. Для них дозировку в диапазоне от 1000 до 1500 МЕ определяет педиатр.

Рахит
Доктор Комаровский

Рахит является общим заболеванием организма ребенка, которое характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ (особенно минерального), вовлечением в патологический процесс многих органов (сердца, печени, легких, почек) и систем (костной, мышечной, нервной, эндокринной), а также нарушением гемопоеау.ихтиология и патогенез. Причиной рахита является гиповитаминоз D (недостаточность кальциферола). Витамин D образуется в коже стеролов под действием ультрафиолетовых лучей (280-310 мкм) в виде холекальциферола (D3), последний содержится в продуктах животного происхождения. Витамин D, который попал в пищеварительный канал образовался ли в коже, переходит в печень, где превращается в 25-оксивитамин D (25-ОН-холекальциферол). Последний в почках трансформируется в основную активную форму 1,25-диоксивитамин D (1,25 - дигидроксихолекальциферол), которая осуществляет специфическую функцию - регулятора обмена фосфора и кальция (усиливает процессы их всасывания в кишечнике, транспортировки из крови к костной ткани, реабсорбцию фосфора и аминокислот в почечных канальцах).

Классификация рахита

По периодам: начальный, разгара, реконвалесценции, остаточных явлений; по степени тяжести: I - легкая форма; II - средней тяжести; III - тяжелая форма; по течению: острый, подострый, рецидивирующий.

Клинические проявления рахита

Клинические проявления рахита разнообразны и той или иной степени определяются нарушением функции всех органов и систем. Характерные изменения нервной системы: раздражительность, беспокойство, плохое засыпание, содрогание во время сна, пугливость в промежутках между сном, потливость (облысение затылка), отставание в психическом развитии (задержка образования условных рефлексов, развития языка), в тяжелых случаях - гидроцефалия.

Изменения костной системы:

1. Череп - краниотабес (размягчение и истончение внутренней поверхности костей черепа), наличие которого определяют при надавливании пальцами на затылочные и теменные кости. Может возникать размягчения (остеомаляция) всего черепа, а затем часто наблюдаются одностороннее уплощение затылка, мягкость и податливость краев родничков, увеличение их размеров, позднее закрытие. Характерно наличие лобных («олимпийский» лоб) и теменных («квадратная» голова) холмов. Размеры головы увеличены и такими могут остаться на всю жизнь. При размягчении костей основания черепа формируется седловидный нос, нарушается прикус, задерживается прорезывание молочных зубов, отмечаются дефекты эмали, распространенный кариес.

2. Грудная клетка - в месте реберно-хрящевых сочленений визуально, а также с помощью пальпации и рентгенологического исследования определяют утолщение - «четки» (остеоидная гиперплазия) боковые ее поверхности сплощуються; выступая вперед, грудь и хрящевые участки ребер деформируют грудную клетку, в результате чего она становится подобной куриной или киля; в местах прикрепления диафрагмы образуется Гаррисонова борозда, усиливается кривизна ключиц, расширяется нижнее отверстие грудной клетки.

3. Позвоночник - возможны кифоз, лордоз, сколиоз.4. Длинные кости - рахитические «браслеты» (увеличение эпифизов в области лучезапястных суставов, определяемой при пальпации и визуально), «нити жемчуга» (утолщение фаланг пальцев). Когда ребенок начинает ходить, деформация размягчения диафизов бедренной, крупно-и малоберцовой костей приводит к появлению О-и Х-образных искажений нижних конечностей (в зависимости от преобладания тонуса мышц - сгибателей или разгибателей). Иногда трубчатые кости ломаются по типу «зеленой ветки», без клинических проявлений. Тазовые кости деформируются, что обусловливает задержку роста и в будущем затрудняет роды (надо прибегать к кесареву сечению).

Мышечная система у больных рахитом детей плохо развита, тонус ее понижен, отмечается общая гипотония (в тяжелых случаях заболевания ребенку легко заложить ступню за голову). Поэтому двигательные навыки (содержание головки, сидения, стояния и т.д.) развиваются поздно. Живот результате вялости мышц брюшной стенки большой, Плюсклим («лягушачий живот»). Почти всегда расхождение прямых мышц живота. Слабостью связь частично объясняется возникновение деформации конечностей, переразгибание в коленных суставах, кифоза и сколиоза. Вдоль хребта в легких находят ателектатични участка, склонны к развитию пневмонии, гипотония диафрагмы затрудняет экскурсию легких и приводит к тахипноэ; гипотония мышц бронхиального дерева способствует нарушению екакуаторнои функции бронхов и развитию затяжных, рецидикуючих эндобронхита.Границы сердца расширены (гипотония мышц) вследствие увеличения печени, гипотонии мышц диафрагмы, метеоризма (атония кишок) йот работа затруднена. Гири аускультации определяют приглушение тонов сердца, систолический функциональный шум. Наблюдаются гепато-и спленомегалия. Функции печени нарушены. Вследствие недостаточности железа, белков, витаминов развивается анемия. В сыворотке крови обнаруживают снижение уровня фосфора, магния, натрия, цитратов, меди, йода, увеличение содержания щелочной фосфатазы и уменьшение - витаминов (группы В, ретинола, аскорбиновой кислоты). Наблюдается сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза. Данные рентгенологического исследования подтверждают диагноз рахита (остеоидная гиперплазия, остеопороз, задержка роста костей, их деформация).Для начального периода болезни характерны определенный возраст (2-3 мес жизни, иногда период новорожденности), изменения нервной системы, податливость краев большого родничка. В период разгара заболевания прогрессирует. Кроме указанных изменений органов и систем, происходят изменения в костной системе. При этом если разгар заболевания приходится на первые 3 мес жизни, то поражаются преимущественно кости черепа, после 3 мес - грудной клетки, после 6-8 мес - длинные трубчатые кости. Период реконвалесценции характеризуется обратным развитием симптомов, улучшением общего состояния, положительной динамикой биохимических показателей. Остаточные явления наблюдаются после 2-3 лет только у детей, перенесших средней тяжести и тяжелую формы рахита.

Легкая форма (I степень) рахита по клиническим проявлениям соответствует начальному периоду. Есть изменения одной части скелета - черепа, грудной клетки или трубчатых костей.

Форма средней тяжести (II степень) характеризуется умеренно выраженным поражением всех органов и систем, отставанием в физическом, моторно-статическом развития. Имеющиеся выраженные изменения в двух частях скелета.

Тяжелая форма (III степень) проявляется не ранее чем в конце 1-го - начале 2-го года жизни поражением всех органов и систем. Ребенок резко отстает в психомоторном развитии (не сидит, не ходит). Отмечаются изменения всех трех частей скелета, выраженная гипотония мышц (ребенок, как «мешок с костями»).Острое течение чаще наблюдается у детей, родившихся с массой тела. Он характеризуется быстрым нарастанием симптомов, преобладанием процессов остеомаляции над остеоидной гиперплазией, резким снижением уровня фосфора, повышением содержания щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Начальный период болезни очень часто переходит в период разгара.

Подостром течении свойственно медленное, постепенное усиление проявлений заболевания, преобладание остеоидной гиперплазии над процессами остеомаляции. Он чаще встречается у детей с врожденной и приобретенной гипотрофией. При неправильнрму лечении, а также в связи с изменениями окружающей среды, инфекционными заболеваниями и т.д. течение рахита может стать рецидивирующим (чередование периодов улучшения и обострения хвориобы).У недоношенных детей рахит развивается незаметно, без четких клинических проявлений (подострый и рецидивирующее течение).

Профилактика рахита

Профилактику рахита начинают в антенатальный и продолжают в постнатальный период, она может быть неспецифической и специфической. Антенатальная профилактику проводят всем беременным, особенно при наличии токсикоза в I и II половине беременности, экстрагенитальной патологии (печени, почек, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и др.)., Неблагоприятных условий труда, быта и т.д.. У таких женщин дети могут рождаться с признаками рахита или он проявляется рано и протекает тяжело.

Неспецифическая профилактика включает следующие мероприятия:

1) соблюдение режима с чередованием труда и отдыха, достаточными двигательной активностью и пребыванием на свежем воздухе в светлое время дня (не менее 2-4 ч ежедневно в любую погоду), соблюдение личной гигиены,

2) сбалансированное питание, особенно потребление достаточного количества овощей и фруктов (микроэлементы, витамины) и белков (преимущественно в первой половине дня),

3) предотвращения заболеваний до и во время беременности или своевременное лечение в случае их возникновения. Специфическую профилактику проводят в зимнее и весеннее время года: назначают эргокальциферол, еще лучше - курс УФО (15-20 сеансов, через день). В любое время года эргокальциферол обязательно назначают беременным с токсикозом в I и II половине беременности, заболеваниями печени, почек, ревматизмом, с проявлениями гипокальциемии (судорожные подергивания и судороги, особенно икроножных, парестезии, боли в костях таза, расшатывание зубов и обострение кариозной болезни). Его суточная доза в последние 2 мес беременности - 500-1000 МЕ.Постнатальную профилактику продолжают после антенатальной, ее неспецифическая направленность является общей для всех детей:

1) сохранение естественного вскармливания,

2) тщательный контроль за рациональным питанием при смешанном и искусственном вскармливании,

3) своевременное введение ш ИК пыли »прикорма;

4) максимальное пребывание на свежем ПОЯИтрИ (даже в непогоду не менее 2-3 ч в сутки), воздушные манны (летом в тени деревьев),

5) ежедневный массаж, (продолжительность каждой процедуры - 20-40 мин)

6) соблюдении правил ухода, гигиены и воспитания ребенка. Пока правильное проведение неспецифической профилактики и прим и верит эф пивничти специфической профилактики. Однако детям 11 группы благоприятного прогноза (доношенным, не травмированным родах, родившимся здоровыми женщинами с физиологическим течением беременности и родов) специфическую профилактику в весенне-летний период не проводят. им назначают эргокальциферол по физиологическим методом мелких доз (с октября по апрель, по 500-1000 МЕ ежедневно). Детям, которых родили женщины с отклонениями в состоянии здоровья, токсикозом беременных, осложненным течением беременности и родов, а также тем, перенесших в раннем неонатальном периоде различные заболевания, находящихся на искусственном вскармливании неадаптированными смесями, эргокальциферол назначают с конца 1-го - начала 2-го месяца в течение первого года жизни. Метод мелких доз используют постоянно, витаминных толчков и уплотнен - не более 2 курсов в течение года.Повторный курс проводят, применяя половинную дозу, чаще осенью или весной, не раньше чем через 2 мес после первого курса. Недоношенным детям специфическую профилактику эргокальциферол назначают с конца 2-го года жизни и используют большую дозу. Член возможности выбора лучше назначать масляные растворы эргокальциферола. Метод курсового его применения зависит от уклада жизни, культуры, возможностей семьи.Эффективным является метод мелких доз. Одновременно дают цитратную смесь (лимонная кислота - 2,1 г, натрия цитрата 3,5 г на 100 мл воды, по 1/2-1 чайной ложке 3-4 раза в день 7-10 дней), что позволяет уменьшить дозу эргокальциферола в 2 раза.

При искусственном и смешанном вскармливании адаптированными смесями при условии раннего введения прикорма и хорошего ухода в назначении эргокальциферола нет необходимости. Таким детям лучше провести осенью и весной УФО (15-20 сеансов, ежедневно или через день). Предоставление ретинола, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, токоферола в течение 10-14 дней повышает эффективность профилактических мероприятий. Эргокальциферол не назначают при органических перинатальных повреждениях ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноз.

Другим направлением специфической профилактики рахита является назначение общего УФО (15-20 сеансов, 2-3 раза в год - осенью, зимой, весной). Его преимущество перед дачей эргокальциферола в том, что УФО способствует синтезу витамина D в организме ребенка, стимулирует его защитные механизмы, является положительным раздражителем (одновременно с воздухом). Однако осуществить профилактику с помощью УФО значительно тяжелее по сравнению с дачей эргокальциферола. Одновременное использование УФО и эргокальциферола приводит к развитию гипервитаминоза и поэтому недопустимо. Отсутствие эффекта специфической профилактики рахита отмечается при заболеваниях печени, почек, пищеварительного канала; незоалансованому питании, позднем введении прикорма и т.д..

Лечение рахита

Лечение детей с рахитом начинают с составления вскармливания. Применяют более раннее введение прикорма (на 2-й неделе), дают витамины группы В, аскорбиновую кислоту, ретинол, токоферол в дозах, превышающих физиологические в 2-3 раза (в зависимости от степени тяжести и течения рахита). Показаны воздушные и световоздушную ванны; лечебные ванны (хвойные, хлоридно-натриевые с отварами подорожника, ромашки, корня аира, коры дуба - 1 столовая ложка на 1 л воды) озокеритовые аппликации на живот, суставы; лечебная физкультура и массаж; якнайтривалише пребывание на свежем воздухе. Только на этом фоне можно ожидать высокой эффективности специфического лечения. Доза эргокальциферола зависит не от возраста ребенка, а от степени тяжести рахита.

С целью предотвращения рецидива рахита через 2 мес после проведенного лечения назначают повторный курс эргокальциферола в половинной дозе (обязательно под контролем пробы Сульковича и определение уровня кальция в крови) или проводят УФО (15-20 сеансов). С целью усиления терапевтического эффекта назначают цитратную смесь АТФ.Дети, которые перенесли рахит, находящихся на диспансерном учете до 3 лет, потому нормализация обменных процессов в них происходит медленно. Поэтому до 3-летнего возраста необходимо назначить комплекс лечебных мероприятий, которые включают рациональное питание, витамины, массаж, ЛФК, гидропроцедуры, УФО. В случае, если реконвалесценция не возникает, есть все основания подозревать наследственный витамин D-резистентный рахит. В связи с этим можно выделить группу детей с высоким риском возникновения генетически детерминированных рахитоподобных заболеваний:

1) дети, родители которых имеют костные деформации нижних конечностей,

2) дети раннего возраста, у которых наблюдаются полиурия, полидипсия в сочетании с мышечной гипотонией, беспричинной гипертермией,

3) дети с рахитоподобных изменениями, лечение которых эргокальциферол неэффективно. Приводим описание форм витамин D-независимого (резистентного) рахита, которые встречаются чаще всего.Фосфат-диаоет (тип наследования доминантный, сцепленный с Х-хромосомой).

Ведущие этиологические звенья: наследственные нарушения реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах почек.

Основные клинические проявления появляются в возрасте 1-2 лет. Первые клинические проявления: выраженная деформация нижних конечностей, рахитические «браслеты», мышечная гипотония нижних конечностей.

Специфические признаки : прогрессирующая варусная деформация нижних конечностей, грубые бокалоподибни деформации метафизов, искривления и утолщения трубчатых костей за счет одностороннего (чаще медиального) утолщения коркового слоя периосте.

Данные лабораторных исследований: гипофосфатемия, повышение активности щелочной фосфатазы в крови, гиперфосфатурия.

Принципы патогенетического лечения:

1) эргокальциферол по 50 000-100 000 МЕ в день (улучшение и нормализация биохимических показателей) на протяжении всей жизни,

2) внутрь принимают препараты неорганического фосфора.Болезнь де Тони - Дебре - Фанкони (тип наследования аутосомно-рецессивный).Ведущие этиологические звенья: наследственное нарушение функции проксимальных отделов почечных канальцев (неспособность к реабсорбции фосфатов, аминокислот, глюкозы, воды).Основные клинические проявления появляются в возрасте 2,5-3 лет. Первые клинические проявления: периодическое, на первый взгляд беспричинное, повышение температуры тела, полиурия, полидипсия, анорексия, гипотония, гипотрофия.

Специфические признаки: периодическое повышение температуры тела, прогрессирующие множественные костные деформации, увеличение печени, склонность к запорам, генерализованный остеопороз. Отставание в физическом и умственном развитии.

Данные лабораторных исследований: гипераминацидурия, гиперфосфатурия, глюкозурия, гипокалиемия, гипофосфатемия, метаболический ацидоз.Принципы патогенетического лечения:

1) капустно-картофельная диета с достаточным количеством белка;

2) 2 г лимонной кислоты, 3 г натрия цитрата, 3,3 г калия хлорида на 100 мл воды, по 45-60 мл в день,

3) эргокальциферол по 10 000-15 000 МЕ в день,

4) цистеамина (выводит цистин) - 90 мг / кг в сутки внутрь.С дифференциально-диагностического взгляда привлекает внимание тот факт, что приобретенный рахит, как правило, развивается у детей до 1 года, а наследственный - после достижения этого возраста. Прогноз витамин D-резистентного рахита для жизни благоприятный, для полного выздоровления - нет. Больные нуждаются в лечении практически в течение всей жизни.

Гипервитаминоз D

Гипервитаминоз D у детей развивается в следующих случаях: а) при передозировке эргокальциферола, б) одновременном получении профилактической или лечебной дозы эргокальциферола, УФО в) повторных курсах специфической профилактики или лечения рахита без четких показаний г) повышенная чувствительность к эргокальциферола д) идиопатической гиперкальциемии. Он производит двойной негативное влияние на организм ребенка:

1) грубо нарушает обмен кальция с откладыванием последнего в стенках сосудов, развитием в тяжелых случаях необратимых изменений во внутренних органах (кальциноз), в первую очередь в почках и сердце;

2) осуществляет прямое токсическое влияние на клетки, что проявляется усилением перекисного окисления липидов, образованием свободных радикалов и, как следствие, нарушением стабильности клеточных мембран. Это приводит к различным патоморфологических изменений: метастатической кальцификации жизненно важных органов (почечных канальцев, крупных сосудов сердца, легких, мозга и др..) Гипертрофии надпочечников, инволюции тимуса и всей лимфаденоидной системы; дисбаланса микроэлементов (меди, марганца, алюминия и др.) и витаминов в тканях и органах.

Клинические проявления гипервитаминоза D

Клиника гипервитаминоза D характеризуется изменениями ЦНС (нарушения сна, выраженный беспокойство и апатия, гипотония, снижение рефлексов, повышение температуры тела, а в тяжелых случаях острого течения - даже обмороки и судороги), пищеварительного тракта (снижение аппетита, рвота, запоры », сердечно- сосудистой системы (тахикардия, красный дермографизм, глухость сердечных тонов, функциональный систолический шум, повышение артериального давления. иицмк (полиурия, олигурия, анурия, полидипсия, проявления пиелонефрита иа почечной недостаточности). У таких больных происходит уплотнение костей, рано закрывается родничок, наблюдается интенсивное отложение извести в спифизарний зоне трубчатых костей и, наоборот, порозностью диафизов (выявляют с помощью рентгенологического исследования). Всегда отмечается уменьшение массы тела. Характерным является повышение уровня кальция в сыворотке крови и в моче (проба Сульковича), в первые 3 дня получения больших доз эргокальциферола уровень фосфора в крови повышается, а позже отмечается гипофосфатемия, которая сохраняется в течение и-1, 5 мес после прекращения приема препарата (уровень кальция в этот период соответствует норме). При постепенном (хроническом) развития гипервитаминоза D клинические проявления интоксикации незначительны.

Лечение гипервитаминоза D

Лечение стационарное:

1. Отмена эргокальциферола, УФО, препаратов кальция исключение продуктов с большим содержанием кальция (молоко, молочные продукты).

2. Назначение в достаточных количествах жидкости (не менее 150-170 мл / кг в сутки) в виде растворов глюкозы, альбумина, реополиглюкина, соков, овощных отваров). Следует помнить, что раствор Рингера-Локка, который рекомендуют многие авторы, не показан (содержит кальций). Иногда есть необходимость проведения форсированного диуреза (назначение увеличенного количества глюкозы в сочетании с мочегонными средствами).

3. Введение в организм (энтерально, парентерально) витаминов: ретинола (10 000 ЕД, 2-3 нед), токоферола (5-7 мг / кг в сутки прерывистым курсом), аскорбиновой кислоты, тиамина, пиридоксина.

4. Краткий курс гормонотерапии (5-7 дней).5. Симптоматическая терапия (изменения сердца, почек и др..).

Прогноз при своевременном начале лечения чащеблагоприятный, хотя возможен и летальный исход. Заболевание может сопровождаться развитием пиелонефрита, нефрокальциноз, гепатита, миокардита, почечной недостаточности. Диспансерное наблюдение при благоприятном течении болезни проводят не менее 2 лет.

Рахит - это болезнь детей грудного и раннего возраста, связанная с нарушением нормального формирования костей в период их интенсивного роста. Впервые медицинское описание рахита дал английский ортопед Ф. Глиссон в 1650 году. Название заболевания произошло от греческого слова rhachitis, что означает позвоночник. Это не случайно, ведь искривление позвоночника является очень характерным проявлением рахита.

Причины рахита

Ребенок заболевает рахитом при недостаточном поступлении в организм витамина Д в период активного роста. Это происходит под влиянием ряда причин:
Дефицит солнечного облучения. Установлено, что до 90% витамина Д образуется в коже под влиянием солнечного света. Причем этой способностью обладают только лучи с длиной волны 290-315 нм. В крупных городах с высоким уровнем загрязнения и задымления поверхности земли достигает лишь небольшое количество таких лучей. Установлено, что пребывание на улице в течение 1-2 часов с облучением только кистей рук и лица обеспечивает ребенка витамином Д на целую неделю. Но, к сожалению, многие дети и их родители, особенно жители больших городов, часто прогулке по улице предпочитают пребывание дома.

Особенности питания. Установлено, что наиболее часто рахит встречается у детей на искусственном вскармливании, получающих смеси с недостаточным содержанием витамина Д. Кроме того, у детей на естественном вскармливании при позднем введении прикормов риск развития рахита также возрастает. Это объясняется тем, что в 1 литре женского молока содержится 40-70 МЕ витамина Д, в то время как в 1 г желтка куриного яйца-140-390 МЕ, поэтому очень важно своевременно вводить прикормы согласно специальному календарю.
Для нормального развития костной системы помимо витамина Д важно поддержание оптимального баланса поступления кальция и фосфора. Установлено, что в крупах содержатся некоторые вещества, которые снижают всасывание кальция в кишечнике. Поэтому избыток каш в рационе ребенка может привести к рахиту. Кроме того, в настоящее время в овощах из-за большой распространенности фосфатных удобрений увеличено содержание фосфора. Это, в свою очередь, мешает нормальному поступлению кальция в организм и приводит к активации ряда гормонов, негативно влияющих на обмен витамина Д.

Факторы беременности. Известно, что наиболее интенсивное поступление кальция и фосфора в организм ребенка происходит на последних месяцах беременности. Поэтому дети, родившиеся раньше положенного срока, более предрасположены к возникновению рахита по сравнению с доношенными детьми. Но необходимо учитывать, что неправильное питание женщины и недостаточная двигательная активность во время беременности повышает частоту заболевания даже у детей, которые родились в срок.

Под действием этих причин в организме ребенка формируется дефицит витамина Д. Это, в свою очередь, приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике. Кальций в недостаточном количестве поступает в кости, нарушаются процессы роста костной ткани, кости деформируются. Кроме того, кальций является важным элементом, участвующий в сокращении мышц. Поэтому при рахите мышцы ребенка становятся вялыми, атоничными.

Отдельно выделяют также семейный гипофосфатемический рахит, или фосфат-диабет, или витамин-D-резистентный рахит, причиной которого является генетическая мутация, это заболевание передается по наследству и его лечение в корне отличается от рахита, вызванного вышеперечисленными причинами.

Возможные симптомы рахита

В течение заболевания различают несколько периодов. Начальный период рахита не имеет специфических симптомов и нередко пропускается родителями. Как правило, первые признаки рахита появляются в возрасте 3-4 месяцев. Ребенок становится беспокойным, пугливым, плохо спит и кушает. В месте с этим появляется характерная потливость: липкий пот с кислым запахом, особенно во время сна или кормления. У малыша сильно потеет головка, он трется об подушку, и в области затылка образуются залысины. Этот период длится около 2-х месяцев, далее заболевание переходит в период разгара.

В это время на первый план выходят отчетливые изменения костей. Наряду с естественными родничками, в лобной и теменной области головы появляются очаги размягчения кости. За счет этого меняется форма черепа: затылок уплощается, лобные и теменные бугры увеличиваются в размерах и выступают, возможно, западение переносицы с формированием седловидного носа. Голова кажется очень большой по сравнению с туловищем, в некоторых случаях становится асимметричной. Неправильная форма черепа вызывает сдавление головного мозга, что приводит к задержке умственного и физического развития. Скелет грудной клетки также деформируется. В области ребер спереди с обеих сторон появляются утолщения костной ткани, так называемые рахитические четки. Грудная клетка несколько сдавливается с боков, а в области грудины выпячивается вперед, возникает «куриная» или «килевидная» грудь. В области спины формируется рахитический горб-кифоз.

Изменение костного каркаса грудной клетки препятствует нормальному росту и развитию внутренних органов. Так, например, из-за сдавления легких такие дети часто болеют простудными заболеваниями, при деформации сердца и сосудов возможно развитие сердечной недостаточности. На костях рук и ног, особенно это выражено в костях предплечий, образуются утолщения костной ткани - «рахитические браслеты». Кости фаланг пальцев также утолщаются. Одновременно с этим формируется О-образное или Х-образное искривление ног в сочетании с плоскостопием.

Внешний вид пациентки с рахитом. Обращает на себя внимание «килевидная» грудная клетка, формирующийся рахитический горб, «рахитические браслеты» на руках, Х-образное искривление ног.

Внешний вид пациента с рахитом. У ребенка определяется неправильная форма черепа, большой атоничный живот, слабость связочного аппарата нижних конечностей.

О-образное (справа) и Х-образное (слева) искривление ног.

Для детей с рахитом характерно более позднее закрытие родничков, задержка прорезывания зубов. Из-за деформации костей челюсти формируется неправильный прикус. Характерным симптомом для рахита является большой живот, возникающий из-за дряблости мышц передней брюшной стенки. За счет слабости связочного аппарата ребенок может забрасывать ноги на плечи, совершать самый причудливые движения в суставах. Больные дети гораздо позже, чем сверстники, начинают держать головку, садиться, ходить. В разгаре заболевания у многих маленьких пациентов диагностируется анемия, увеличение селезенки и лимфатических узлов.

После лечения наступает период выздоровления, который характеризуется исчезновением мягкости костей, мышечной слабости, анемии. В возрасте 2-3 лет у части переболевших рахитом детей выявляются необратимые костные изменения («рахитические четки», О-образная деформация ног, «килевидная» грудная клетка) на фоне отсутствия изменений в лабораторных анализах.

На основании изменений в анализах крови, а также тяжести поражения внутренних органов определяются степени рахита. Для первой степени свойственны изменения начального периода. Рахит второй степени подразумевает умеренно выраженные изменения костей и внутренних органов. Для третей самой тяжелой степени рахита характерны выраженная деформация костей, а также значительные изменения внутренних органов с задержкой умственного и физического развития.

Родителям очень важно при возникновении даже минимальных признаков заболевания обратиться к педиатру. Обычная потливость у ребенка может быть связана с такими заболеваниями, как вегетативная дистония, сердечная недостаточность, гиперфункция щитовидной железы, простуда, поэтому важно не заниматься самодиагностикой и самолечением. Применение современных препаратов при рахите в большинстве случаев приводит к полному излечению. Поэтому своевременное обращение за медицинской помощью позволит избежать формирования необратимых костных изменений, нарушения нормального роста и развития внутренних органов, в том числе головного мозга, что в тяжелых случаях могут стать причиной задержки развития и инвалидности ребенка.

Диагностика рахита

Как правило, для диагностики рахита педиатр может предложить сдать анализы крови. В анализах крови характерно снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, кальция, фосфора, на фоне повышения уровня щелочной фосфатазы как специфического показателя разрушения костной ткани. Для подтверждения диагноза рекомендуется рентгенограмма костей. Для рахита характерными являются признаки разрушения костного вещества.

Эффективное лечение подразумевает правильное питание, достаточное пребывание на свежем воздухе, а также лекарственную терапию.

Особенности питания и образа жизни при лечении рахита

Для грудных детей рекомендуется естественное вскармливание со своевременным введением прикормов. При кормлении смесями предпочтение отдается смесям, сбалансированным по витаминам и микроэлементам. Меню детей не должно быть однообразным. В достаточном количестве ребенок должен получать продукты, богатые витамином Д и кальцием. К таким продуктам относятся: рыба, особенно жирные сорта (семга, скумбрия), молоко и молочные продукты, яичный желток, сливочное масло, печень.
Ежедневно в течение 2 часов ребенок должен пребывать на свежем воздухе. Площадь поверхности кожи, на которую попадают солнечные лучи, должна быть максимальна. Поэтому даже в холодную погоду личико ребенка нужно стараться оставлять открытым.

Медикаментозное лечение рахита

Медикаментозное лечение рахита заключается в назначении препаратов витамина Д (холекальциферол, альфакальцидол). Прием препаратов витамина Д начинают с дозировки 2000 МЕ в сутки с постепенным увеличением дозы до 5000 МЕ. Курс лечения в среднем составляет 35-45 дней. После нормализации лабораторных показателей дозу витамина Д постепенно уменьшают, а затем полностью отменяют препарат. При необходимости может быть рекомендовано проведение повторного курса через 3-6 месяцев.

Кроме препаратов витамина Д при сниженном уровне кальция в крови назначается карбонат кальция. Дозировка подбирается индивидуально согласно выявленному дефициту кальция.

Для повышения образования витамина Д в коже в некоторых случаях рекомендуются процедуры ультрафиолетового облучения, которые проводятся по определенной схеме.

В восстановительном периоде рекомендованы массаж, лечебная гимнастика и физиотерапия. Массаж и лечебная гимнастика должны проводиться регулярно, с постоянным увеличением нагрузки. Это способствует восстановлению тонуса мышц, повышению иммунитета. Из физиотерапевтических методов рекомендуются лечебные ванны. Хвойные ванны предпочтительны у детей с повышенной возбудимостью нервной системы, солевые для вялых, апатичных детей. Хорошим эффектом обладают ванны из отваров трав: подорожник, череда, ромашка, корень аира. Данное лечение проводится курсами 2-3 раза в год, на курс лечения 8-10 ванн.
После перенесенного рахита ребенок в течении как минимум трех лет находится под наблюдением специалистов.

Возможные осложнения рахита

При выраженной деформации костей черепа развивается тяжелая умственная недостаточность. Искривление костей грудной клетки приводит к нарушению осанки, а сдавление легких предрасполагает к развитию пневмонии, туберкулеза и других инфекционных заболеваний. Деформация таза может осложнить родовой период у женщин. Искривление костей конечностей, а также мышечная слабость, препятствует нормальному физическому развитию ребенка. За счет изменения структуры костей у детей с рахитом чаще бывают переломы.

Профилактика рахита

Для профилактики рахита маленьким детям, помимо правильного питания и достаточного пребывания на свежем воздухе, рекомендуется закаливание, массаж и лечебная гимнастика. Здоровые дети раннего возраста в осенне-зимний-весенний период в профилактических целях должны получать 400-500 МЕ витамина Д в сутки. В настоящее время выделяются группы риска по рахиту. Дети, находящиеся в этих группах, нуждаются в проведении специфической профилактики. К группам риска относятся дети:

Недоношенные, с дефицитом массы тела.
С хроническими заболеваниями внутренних органов.
С заболеваниями, связанные с нарушением всасывания витамина Д и кальция из кишечника (гастроэнтерит).
С ограниченной двигательной активностью (парезы, параличи, постельный режим после травм и операций).

Специфическая профилактика проводится с 10-14 дня жизни, назначается прием по 400-1000 МЕ витамина Д ежедневно, за исключением летних месяцев, в течение первых двух лет.

Прогноз при рахите благоприятный при своевременном проведении лечения. После выздоровления при условии соблюдения профилактических мероприятий рецидив заболевания наблюдается редко.

Врач терапевт Сироткина Е.В.