Антидепрессанты – это таблетки для радости, или что такое? Антидепрессанты: список, названия

«Имипрамин» - первый фармацевтический продукт, который использовался в составе комплексного лечения депрессивного синдрома. Его уникальное действие, направленное на повышение настроения, было выявлено в результате исследований, проведенных в середине пятидесятых годов, двадцатого столетия. Изучение воздействия этого препарата позволило создать уникальную лекарственную группу, под названием «трициклические антидепрессанты». Медикаменты входящую в эту группу часто обозначаются при помощи термина «трициклики» или сокращения «ТЦА». В данной статье мы предлагаем обсудить, что такое антидепрессанты и для чего они нужны.

При депрессии человек теряет всякий интерес к жизни, ощущает все время себя разбитым и усталым, не может принять ни одного решения

Трициклические антидепрессанты получили свое название благодаря тому, что их структура основывается на тройном углеродном кольце. Сегодня, в эту категорию лекарственных средств входит более трех десятков различных медикаментов. Их положительное действие на эмоциональное состояние больного объясняется тем, что основные компоненты медикаментов способствуют увеличению синтеза серотонина и норадреналина в организме. Также, употребление антидепрессантов способствует остановке захвата нейротрансмиттеров, и оказывает положительное влияние на многие внутренние системы, включая холинергическую и мускариновую.

В первые годы, после своего массового распространения, препараты из категории АД (антидепрессанты) использовались для лечения следующих патологий:

• заболевания центральной нервной системы, осложненные расстройствами психики;
• заболевания соматической природы;
• эндогенные расстройства;
• психогенные патологии.

Помимо лечения депрессивных расстройств, панических атак и тревожных недугов, медикаменты из данной группы применялись в составе комплексного лечения хронического депрессивного синдрома. Нередко антидепрессанты назначались в виде профилактических средств, которые препятствовали рецидиву расстройства.

По мнению многих западных исследователей, трициклические антидепрессанты – одно из лучших средств для устранения тяжелой формы депрессивного расстройства, которое сопровождается появлением склонности к суициду.

В девяностых годах прошлого столетия, ученые считали, что применение ТЦА в составе комплексного лечения эндогенной депрессии позволяет добиться стойкого результата. Согласно статистическим данным того времени, эффективность применения «Амитриптилина» составляла около шестидесяти процентов. Выбор конкретного препарата, который использовался в лечении патологии, зависел от клинических проявлений депрессивного расстройства. По мнению специалистов того времени, интеллектуальная заторможенность и нарушения двигательных функций, спровоцированные психологическими патологиями и неврологическими расстройствами, легко устранялись при помощи «Мелипрамина». В случае с тревожным расстройством личности применялся «Амитриптилин».

Депрессия опасна тем, что она может влиять на весь организм, вызывая необратимые изменения в отдельных его органах

Чем опасны антидепрессанты и почему их так редко используют на сегодняшний день? Примерно в тридцати процентах случаев применения трициклитиков первого поколения, возникали тяжелые побочные действия. В сравнении с ними, более новые медикаменты вызывают негативные эффекты лишь в пятнадцати процентах случаев.

Трициклики применяются в терапии подавленных состояний, вызванных депрессивным расстройством. На сегодняшний день они используются в следующих целях:

• лечение депрессивных и тревожных расстройств личности;
• устранение панических атак;
• снижение выраженности инволюционной меланхолии;
• терапия депрессивного синдрома, имеющего органическую природу.

Помимо этого, данная категория медикаментов используется в составе комплексного лечения заболеваний, вызванных соматогенно-обусловленными факторами и приемом сильнодействующих нейролептических препаратов. Допускается применение ТЦА при маниакально-депрессивной форме психоза, а также в целях профилактики депрессивного синдрома.

Большинство препаратов, входящих в данную группу, помимо антидепрессивного воздействия, наделены седативным эффектом. Подобные лекарства применяются в составе комплексного лечения нарушений функциональности нервной системы. «Азафен» - одно из самых эффективных средств в данной группе, часто используется при патологиях в сердечной деятельности, возникающих на фоне депрессивного расстройства. Допускается использование этого медикамента в случае с алкогольной формой депрессией, которая сопровождается повышенной заторможенностью и тревожностью.

Важно обратить внимание на то, что антидепрессанты запрещено использовать в сочетании с ингибиторами МАО. Применять последние можно лишь спустя несколько дней, после окончания курса приема ТЦА. Среди противопоказаний к трициклическим антидепрессантам, следует выделить индивидуальную непереносимость их состава.

ТЦА способны увеличить и способствовать передаче норадреналина и серотонина

Побочное действие препаратов

Принцип действия трициклических антидепрессантов основывается на торможении процесса захвата серотонина и норадреналина. Несмотря на то что данные препараты показывают высокую эффективность в процессе лечения депрессии, они оказывают негативное воздействие на работу внутренних органов и систем . Давайте рассмотрим наиболее распространенные виды побочных эффектов.

В первую очередь следует сказать о том, что противогистаминный эффект способствует снижению артериального давления, что приводит к появлению сонливости. Помимо этого, у многих пациентов наблюдается стремительное увеличение массы тела. Торможение процесса захвата норадреналина провоцирует развитие тахикардии, а также негативно отражается на эякуляции и эрекции. Важно отметить, что большинство препаратов из категории АД, негативно отражаются на состоянии либидо.

Холинолитический эффект может привести к появлению метеоризма и задержке вывода мочи. В единичных случаях этот процесс ведет к нарушению сердечного ритма и провоцирует потерю сознания. Захват дофаминов и серотонина способствует возбуждению нервной системы, потере аппетита и появлению приступов тошноты. Негативное воздействие на ЦНС может проявляться в виде судорожных приступов. Следует обратить внимание на то, что длительное использование препаратов, входящих в группу ТЦА, оказывает отрицательное воздействие на сердечную мышцу, что выражается нарушением проводимости.

В той ситуации, когда человеческий организм имеет повышенную неустойчивость к этой категории медикаментов, у пациентов наблюдается дисфункция печени, нарушение метаболизма и развитие других опасных патологий. Важно отметить, что антидепрессанты без побочных эффектов и привыкания, на сегодняшний день не существуют.

Лучшие препараты в категории ТЦА

На российском фармацевтическом рынке доступно более нескольких десятков различных средств из категории трициклических антидепрессантов. В списке, приведенном ниже, мы собрали самые распространенные фармакологические продукты, обладающие высокой эффективностью и низкой вероятностью возникновения побочных действий.

Трициклики тормозят захват норадреналина, серотонина, и проявление холинолитических и антигистаминных эффектов

Трициклические антидепрессанты, список препаратов:

«Азафен» - лекарственное средство из группы трициклических антидепрессантов, которое используется в составе комплексной терапии различных форм депрессивного расстройства. Высокую эффективность этот медикамент демонстрирует в лечении депрессивных состояний, которые сочетаются с хроническими болезнями соматической этиологии.

«Саротен Ретард» - уникальный медикамент, использующийся для устранения признаков депрессии, проблем со сном и тревожных расстройств. Специалисты назначают этот медикамент при таких заболеваниях, как дисфория, алкогольная, эндогенная или реактивная форма депрессивного синдрома.

«Амитриптилин» - производный медикамент, изготовляющийся на базе «Имипрамина». Данное средство можно отнести к первым представителям ТЦА. Используется в составе комплексного лечения депрессии и тревожных расстройств.

«Фторацизин» - препарат, оказывающий помимо антидепрессивного воздействия, седативный эффект. Несмотря на повышенную центральную и холонолитическую активность, этот медикамент снижает возбуждение нервной системы.

«Золофт» - лекарственное средство из категории трицикликов, которое используется при тяжелой степени депрессивного расстройства. В качестве активного компонента, в этом средстве используется сертралин, который является одним из самых сильных антидепрессантов. Благодаря ускоренному темпу захвата серотонина, данное средство является одним из лучших в рассматриваемой категории лекарств.

«Людиомил» - медикамент с широким спектром терапевтического воздействия, применяемый для снижения тревожности, снятия заторможенности и улучшения настроения. Помимо этого, данный препарат обладает способностью устранения многих соматических симптомов, характерных для депрессивного синдрома.

«Леривон» - воздействие этого медикамента направлено на блокировку альфа-адренорецепторов. Помимо этого, этот медикамент наделен ярко выраженным седативным эффектом. Допускается использование «Леривона» как при легкой, так и тяжелой форме депрессивного синдрома.

«Анафранил» - уникальность этого средства заключается в широком спектре терапевтического воздействия. Этот медикамент используется в составе комплексной терапии маскированной, невротической, эндогенной, органической и реактивной форм депрессивного расстройства.

«Кломипримин» - лекарственное средство из категории ТЦА, использующееся при лечении реактивных, маскировочных и невротических форм депрессивного расстройства. Допускается применение «Кломипримина» в составе комплексной терапии расстройств личности и шизофрении.

Трициклические антидепрессанты вызывают достаточно много побочных эффектов

«Мелипрамин» – используется в терапии различных форм депрессивного расстройства, которые сопровождаются появлением тревоги. Допускается применение этого лекарственного средства в случае с биполярными и монополярными личностными патологиями.

«Имизин» - трициклик, обладающий антипаническим, антидиуретическим и антидепрессивным эффектом.

«Докспепин» - лекарственное средство, входящее в группу ТЦА, использующееся в составе комплексного воздействия на депрессивный синдром. Данное лекарственное средство помимо обезболивающего и антидепрессивного воздействия устраняет зуд, препятствует развитию панических атак и появлению язв на кожных покровах.

Также следует упомянуть о таких антидепрессантах, как «Элавел», «Саротен» и «Клофранил», которые помимо антидепрессивного воздействия, наделены седативным эффектом.

Где купить

Приобрести трициклические антидепрессанты можно исключительно в аптеках, при наличии рецепта от лечащего врача. Необходимость врачебного рецепта объясняется тем, что препараты из категории ТЦА вредны для организма. Их длительное использование приводит к развитию глаукомы и тахикардии, а также провоцируют нарушения аккомодации и процесса мочеиспускания. Одним из главных побочных действий подобных средств является иссушение слизистых оболочек.

У многих пациентов, принимающих антидепрессанты, наблюдаются нарушения сердечного ритма и пониженные показатели артериального давления. Именно эти негативные факторы, стали причиной продажи лекарств только при наличии рецепта.

Заключение

Примерная цена лекарственных средств, входящих в группу трициклических антидепрессантов варьируется от трехсот до тысячи рублей. Следует обратить внимание, что самостоятельное применение подобных средств может привести к развитию негативных побочных действий. В случае с депрессией, заменить антидепрессанты целесообразнее препаратами, относящимися к категории седативных средств.

Курс лечения антидепрессантами рекомендуется начинать с минимальной дозировки. Подобный подход к приему медикаментов существенно снижает риск возникновения побочных действий. Специалисты рекомендуют на протяжении всего курса лечения регулярно сдавать анализ крови, для того, чтобы получить возможность взять под контроль процент активных компонентов медикамента в организме. В том случае, когда данный показатель стремительно увеличивается, существует высокая вероятность развития негативных побочных действий.

Антидепрессанты - большущая группа препаратов для коррекции настроения .

Хистори

Изобретение таблеток для настроения датируется 50-ми годами, когда были синтезированы первые два с половиной АД:

• Изониазид с Ипрониазидом, которые изначально изобретались как средства для лечения туберкулёза , но были уличены в появлении необъяснимой эйфории у пациентов и заинтересовали этим психиатров;
• Имипрамин - трициклик, полученный добавлением пары атомов к ядрёному нейролептику Аминазину .

До них врачи пытались улучшить настроение страждущих всем, что под руку попадётся: использовались опиаты, барбитураты , амфетамины, валериану , бромиды, женьшень и раувольфия . Эффекты были неплохие, правда, далёкие от антидепрессивного.

Что это

На данный момент имеются три основные группы препаратов, сильно отличающиеся не только спектром действия, но и побочными эффектами.

Это не симптоматическое лечение, мол человеку стало грустно, дали и он повеселел, нет, это патогенетическое.

ТЦА

Антидепрессанты трициклической структуры - это самая надёжная и изученная группа антидепрессантов, имеющая неплохой список побочек (сонливость, сухость во рту/глаз , запор) и низкую цену - Амитриптилин 0,025 по 17 рублей за 50 таблеток. Их действие основано на снижении захвата сразу нескольких медиаторов (серотонина, норадреналина и дофамина), которое вкупе даёт не только антидепрессивный, но и седативный эффект.

Самые эпичные из них - Имипрамин, Амитриптилин и Нортриптилин. С 2005 года вновь началось производство первого советского антидепрессанта Азафена, который представляет некоторый интерес отсутствием холинолитического и кардиотоксического эффектов.

СИОЗС

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, как следует из названия, действуют в основном на серотонин, увеличивая его концентрацию и приводя к нужному эффекту. Сейчас эта группа наиболее часто применяется, а Флукосетин (Прозак) бьёт все рекорды по продажам уже не первый год, хотя многие СИОЗС имеют весьма высокую цену. Этому способствует малое количество побочек при использовании небольших доз, поэтому они рекомендованы к применению даже просто в общемедицинской практике . Так же, их использование помогает с другими состояниями, вроде навязчивых состояний и переедания.

Препаратов просто море на любой вкус: Флуоксетин, Сертралин, Флувоксамин, Пароксетин, Дапоксетин, Циталопрам, Эсциталопрам,Венлафаксин, Дулоксетин; подробнее см. в основной статье.

ИМАО

Ингибиторы моноаминооксидазы - тяжёлая артиллерия, применяются в том случае, когда ни один другой препарат не сработал. Ограничение их применения связано с обширными побочными эффектами и несовместимостью с огромным списком лекарств и пищевых продуктов, усиливающих их токсичность. Хотя из-за стимулирующего эффекта они весьма показаны пациентам с атипичной и «малой» депрессией.

Наиболее применяемый сейчас препарат ИМАО - Моклобемид; в этой группе есть настоящий русский препарат - Пиразидол, не имеющий холинолитического эффекта, благодаря чему может применяться в качестве замены трициклическим препаратам у пациентов с глаукомой и ДГПЖ .

Другие

Помимо указанных групп, есть препараты би- и четырехциклической структуры, называемые атипичными антидепрессантами, некоторые из которых имеют кардинально иной механизм действия - Миансерин не влияет ни на МАО, ни на захват нейромедиаторов.

Один из наиболее интересных: Бупропион.

Как это работает

Основой депрессии считается снижение серотониновой и норадреналиновой передачи между нейронами в мозге , поэтому основные эффекты описываемой группы основаны на увеличении концентрации серотонина и норадреналина. В мозг нельзя взять и засунуть недостающие вещества - администрация нашего тела не настолько глупа, чтобы позволять действовать на себя чему попало (как того бы хотели глутаматные параноики): антидепрессанты приводят к увеличению указанных веществ косвенно?- блокируя ферменты, которые их утилизируют. Выведение замедляется -> концентрация повышается, всё просто. Крайний идиотизм сравнивать антидепрессанты с наркотиками, они, к сожалению, совсем не вставляют и в принципе не могут - они не действуют на здорового человека вообще .

Эффект антидепрессантов проявляется в положительном действии на аффективную сферу, что приводит к улучшению настроения и сопутствующей нормализации общего психического состояния с некоторыми дополнительными эффектами, различающимися у каждого конкретного препарата: Имипрамин и Флуоксетин (и некоторые ИМАО - Ниаламид, Эпробемид) оказывают стимулирующий эффект, Амитриптилин (и другие трициклики) и Мапролитин неплохо выступают как противотревожные .

Доктор, что со мной будет?

Важный аспект действия антидепрессантов заключается в том, что их эффект проявляется не ранее 5-10 дней приёма, нарастая постепенно с накоплением целевых веществ в мозге; а устойчивый ответ на терапию развивается минимум за 2-4 месяца постоянного применения.

Их применяют не только психиатры, но и неврологи для лечения нейровегетативных состояний и хронических болей, зачастую без реальной депрессии у пациента, поэтому не удивляйтесь таким назначениям.

Ещё

• Депрессанты - вещества , угнетающие ЦНС. В больших дозировках снимают внутренние запреты, ослабляют концентрацию внимания и способность к взвешенным суждениям. Самые крутые: алкоголь , транквилизаторы (Валиум и Либриум) и опиаты (морфин и героин).

Домашнее чтение

Примечания

	Антидепрессанты? Добро пожаловать.
Матан Психиатрия История психиатрии Карательная психиатрия Антипсихиатрия Психотерапия Болезни Шизофрения Наркомания (Алкоголизм) Депрессия Тревога Паническое расстройство БАР Состояния Дежавю Синдром Кандинского-Клерамбо Синдром Дауна Магифрения Фанатизм Суицид Анозогнозия Истерический ком Слабоумие (Олигофрения Деменция Идиот) СДВГ Фобии

Психотропные лекарственные средства, применяемые прежде всего для терапии депрессии, оказывающие влияние на уровень нейромедиаторов, в частности серотонина, норадреналина и дофамина. У депрессивного больного они улучшают настроение, уменьшают или снимают тоску, вялость, апатию, тревогу, беспокойство, раздражительность и эмоциональное напряжение, повышают психическую активность, нормализуют фазовую структуру и продолжительность сна, аппетит.

Это так называемое тимолептическое действие (лат. thymoleptica , от др.-греч. θυμός «душа, настроение» + ληπτικός «вбирающий, втягивающий») - термин в 1958 году предложили П. Кильхольц (Paul Kielholz ) и Р. Баттегаи (нем.) русск. .

Многие антидепрессанты не вызывают улучшения настроения у человека, не страдающего депрессией.

Существуют исследования, в которых подвергается сомнению эффективность антидепрессантов при депрессии либо же приводятся данные, что разница между действием антидепрессантов и плацебо очень скромна, а также исследования, по данным которых разница между антидепрессантами и плацебо достигает клинического значения лишь при очень тяжёлой депрессии.

Схема действия

Основное действие антидепрессантов заключается в том, что они блокируют распад моноаминов (серотонина, норадреналина, дофамина, фенилэтиламина и др.) под действием моноаминоксидаз (МАО) или блокируют обратный нейрональный захват моноаминов. В соответствии с современными представлениями, одним из ведущих механизмов развития депрессии является недостаток моноаминов в синаптической щели - в особенности серотонина и дофамина. При помощи антидепрессантов повышается концентрация этих медиаторов в синаптической щели, из-за этого их эффекты усиливаются.

Необходимо отметить наличие так называемого «антидепрессивного порога», который индивидуален для каждого больного. Ниже этого порога антидепрессивное действие отсутствует и проявляются лишь неспецифические эффекты, в частности побочные эффекты, седативные и стимулирующие свойства. Современные данные указывают на то, что для проявления антидепрессивного действия у препаратов, снижающих обратный захват моноамина, нужно снизить захват в 5-10 раз. Для проявления антидепрессивного эффекта препаратов, снижающих активность МАО, нужно снизить её примерно в 2 раза.

Однако современные исследования показывают, что существуют и другие механизмы действия антидепрессантов. Например, предполагают, что некоторые антидепрессанты снижают стрессовую гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Некоторые из них могут являться антагонистами NMDA-рецепторов, уменьшая нежелательное при депрессии токсическое влияние глютамата. Есть данные о взаимодействии таких антидепрессантов, как пароксетин, венлафаксин и миртазапин, с опиоидными рецепторами, о чём говорит наличие у них антиноцицептивного эффекта и существенное его сдерживание при использовании в экспериментах налоксона - антагониста опиоидных рецепторов. Некоторые исследования свидетельствуют о том, что некоторые антидепрессанты снижают концентрацию вещества Р в центральной нервной системе. Но на сегодняшний день важнейшим механизмом развития депрессии, на который влияют все антидепрессанты, считают недостаточную активность моноаминов.

История

Выделение антидепрессивных средств (антидепрессантов) в самостоятельную фармакологическую группу произошло в 1950-х годах с открытием синтетических препаратов ипрониазида и имипрамина, обладающих тимоаналептическим действием. До этого времени в качестве антидепрессантов использовались различные природные опиаты и синтетические амфетамины, которые исчезли из употребления в связи с большим количеством побочных эффектов, бромиды, барбитураты, а также алкалоиды, выделяемые из растений раувольфия, и зверобой, в настоящее время относимые к другим фармакотерапевтическим группам.

Амфетамины применяли у пациентов с выраженной психомоторной заторможенностью, опиаты, бромиды и барбитураты - при ажитированных психических состояниях. Эффективность такой терапии была очень сомнительной.

Алкалоиды

Растения, содержащие алкалоиды, с древнейших времён использовались человеком в лечебных целях. В 1950-е годы психофармакологи приступили к активному изучению индольного алкалоида резерпина, выделенного из растения раувольфия, проявившего нейролептическую активность. Некоторое время резерпин применяли для лечения психических заболеваний, однако в последующем внимание психофармакологов было обращено на другое производное индола - β-карболин. За период 1952-1962 годов карболинам в мировой литературе было посвящено более 300 публикаций.

В 1921 году У. Г. Перкин с сотрудниками при попытке синтеза производных β-карболина из индол-2-карбоновой кислоты неожиданно получил первое производное пиразиноиндола, однако сведений о биологической активности указанного вещества в то время получено не было. В 1960-х годах это соединение послужило основой для синтеза во ВНИХФИ оригинального советского антидепрессанта пиразидол.

Препараты зверобоя

Основная статья: Гиперицин

Препараты зверобоя со времён античности применялись при лечении депрессий, бессонницы и тревожности (лат. Hypericum perforatum L. ; англ. St John’s Wort ): экстракты, настойки, отвары и т. п. Алкалоиды зверобоя и сегодня используются для терапии депрессивных состояний. Впервые препараты зверобоя были лицензированы по показаниям депрессии, бессонницы и тревожности в 1998 году в Германии и Австрии и сразу же завоевали популярность, в 1999 году получив лидерство по объёму лекарственных продаж. Эффективность их при лёгких и умеренных депрессиях сопоставима с эффективностью стандартных антидепрессантов (антидепрессантов группы ТЦА и группы СИОЗС). Лишь при тяжёлых депрессиях зверобой, по-видимому, уступает стандартным антидепрессантам по тимолептической активности и, возможно, не превосходит плацебо.

Эффективность зверобоя в лечении депрессий доказана многочисленными клиническими испытаниями и несколькими мета-анализами - в частности, мета-анализом более 20 исследований, в которых принимали участие свыше 1500 человек, и кохрейновским обзором 29 исследований, в которых участвовали 5489 человек. В Великобритании в 23 рандомизированных двойных слепых исследованиях экстракт зверобоя сравнивался с плацебо и стандартными антидепрессантами в лечении лёгких и умеренных депрессивных расстройств у 1757 амбулаторных пациентов. Результаты исследования показали, что экстракт зверобоя при слабо или умеренно выраженной депрессии более эффективен, чем плацебо, и столь же эффективен, как обычные антидепрессанты.

Препараты зверобоя отличаются лучшей безопасностью и переносимостью, чем стандартные антидепрессанты; побочные эффекты, приводившие к отмене препарата, в клинических испытаниях при приёме зверобоя встречались реже. Тем не менее, при его приёме могут возникать усталость, беспокойство, спутанность сознания, желудочно-кишечные расстройства, сухость во рту, покраснение кожи, зуд, фотосенсибилизация. Как и при применении других антидепрессантов, возможно развитие маниакальных состояний у пациентов, страдающих биполярной депрессией. При терапии зверобоем следует избегать одновременного применения СИОЗС и ингибиторов МАО.

Множество различных препаратов зверобоя обычно доступно в аптечной сети без рецепта, и они различаются количеством, концентрацией и соотношением активных и неактивных, полезных и потенциально вредных компонентов. Конкретные лекарственные формы зверобоя могут значительно отличаться от тех, которые изучались в клинических испытаниях. Некоторые из препаратов содержат лишь незначительные количества биологически активных компонентов.

Изониазид и имипрамин

В 1951 году в Нью-Йорке (США) были начаты клинические испытания двух новых противотуберкулёзных препаратов - изониазида и ипрониазида. Сначала этим испытаниям были подвергнуты только больные с плохим прогнозом, однако и у них препараты доказали высокую эффективность. Кроме того, исследователи отметили, что больные при лечении этими препаратами испытывали легкое возбуждение, начинали демонстрировать избыток сил, а некоторые даже стали нарушать общественный порядок в больнице. Препараты показались интересными мировому медицинскому сообществу, их стали активно обсуждать. Заинтересовались и влиянием препаратов на настроение больных. В 1952 году французский психиатр Жан Деле сообщил о положительных результатах лечения депрессии изониазидом. В том же году вслед за Деле американский психиатр Макс Лурье решил попробовать использовать изониазид для коррекции депрессивного состояния. На следующий год Лурье и его коллега Гарри Зальцер сообщили, что в 60 % случаев препарат оказался эффективным и с успехом корригировал депрессию. М. Лурье и Г. Зальцер впервые предложили назвать этот эффект антидепрессивным, а сами препараты антидепрессантами (1953).

Несмотря на то, что изониазид - это первый синтетический антидепрессант, механизм его действия на сегодняшний день неизвестен. Предполагают, что он блокирует фермент диаминоксидазу, а также имеет слабое ингибирующее влияние на моноаминоксидазу А.

За несколько лет до открытия американцев, в 1948 году, в лабораториях швейцарской фирмы «Geigy» был синтезирован родоначальник группы трициклических антидепрессантов - имипрамин. В 1950 году начались его клинические исследования, однако вплоть до 1954 года препарат не использовался в клинической практике, пока впечатляющие результаты, полученные при применении близкого по химическому строению трициклического соединения - антипсихотика хлорпромазина, не привлекли к нему внимания. С 1954 по 1957 год имипрамином лечили более 500 больных в клинике Р. Куна в Швейцарии. Позднее имипрамин вошёл в широкое применение, были синтезированы его дженерики.

Первые синтетические антидепрессанты были внедрены в медицинскую практику в середине 1950-х годов и отпускались только по рецепту врача. Тогда считалось, что депрессией страдают лишь 50-100 человек из миллиона человек населения, поэтому фармацевтические фирмы не проявили выраженного интереса к антидепрессантам. Продажи этих препаратов в 1960-х годах были несравнимы по объёму с продажами антипсихотических и бензодиазепиновых препаратов.

Новые поколения

В 1960-х годах появились селективные ингибиторы моноаминоксидазы, а также селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина. В дальнейшем основным направлением в создании новых антидепрессантов являлось уменьшение побочных эффектов, а также усиление основных. Это достигается путём увеличения селективности действия препаратов на «нужные» рецепторы. В 1990-х годах были синтезированы препараты селективного действия, которые имели меньше побочных эффектов.

Советская фармацевтика старалась не отставать от достижений зарубежных психофармакологов. После открытия ипрониазида и имипрамина в конце 1950-х годов во Всесоюзном научно-исследовательском химико-фармацевтическом институте им. Серго Орджоникидзе (ВНИХФИ) начались работы по воспроизведению данных препаратов. Ипрониазид был воспроизведён в СССР под торговым названием «Ипразид» (в форме таблеток), а имипрамин под торговым названием «Имизин» (в формах раствора для инъекций и таблеток). Промышленный выпуск имизина был начат в 1964 году.

Незадолго до этого, в 1963 году, Фармакологический комитет СССР рекомендовал к применению в медицинской практике в качестве антидепрессанта препарат «Гемофирин», представляющий собой 0,2 % раствор гематопорфирина, получаемый из эритроцитов крови человека. Являясь биологическим катализатором, гемофирин оказался эффек­тивным при астенических, астено-ипохондрических и астено-депрессивных состояниях различного генеза. Вместе с тем сравнительно небольшой срок годности готового препарата (1 год), а также достаточно быстрое появление синтетических антидепрессантов не позволили ему сыграть заметную роль в лечении депрессий. В 1980-х годах применение гемофирина прекратилось в связи с выявлением случаев заражения препаратов крови вирусом иммунодефицита человека.

Проводимые во ВНИХФИ систематические исследования психотропных веществ и работы по синтезу алкалоидов позволили советским учёным создать оригинальное лекарственное средство индопан, возбуждающее центральную нервную систему и применяемое при лечении депрессивных состояний, которое по своему классу относится к неизбирательным ингибиторам МАО. Индопан был разрешён к применению в медицинской практике и промышленному производству в СССР в 1964 году. Из-за серьёзных побочных психоделических и галлюциногенных эффектов индопан не получил широкого применения и в настоящее время не производится. С 1970 года в качестве антидепрессанта в СССР использовался нейролептик карбидин.

Азафен и пиразидол

Первым оригинальным советским антидепрессантом трициклической структуры является азафен, которому впоследствии ВОЗ присвоила международное непатентованное название пипофезин. Азафен разработан во ВНИХФИ в лаборатории синтеза противотуберкулёзных соединений под руководством М. Н. Щукиной и изучен в лаборатории фармакологии под руководством М. Д. Машковского. Разрешён к медицинскому применению в СССР с 1970 года. Препарат нашёл применение при лечении различных депрессий и невротических расстройств, эффективен прежде всего при депрессиях лёгкой и средней тяжести. Азафен обычно хорошо переносится, что позволило применять его в амбулаторной практике, а также в качестве «долечивающего» средства после лечения другими антидепрессантами. Редко - преимущественно в начале терапии или при высоких дозах - присутствуют такие чаще всего слабо выраженные побочные эффекты, как слабость, усталость, сонливость, нарушение концентрации внимания, тахикардия, головная боль, сухость во рту, тремор, головокружение, снижение полового влечения. Обладает седативным действием; характерные для других трицикликов холинолитические и кардиотоксические побочные эффекты отсутствуют. В 1996 году производство препарата в России было прекращено в связи с отсутствием сырья для его изготовления. С 2005 года производство азафена в России возобновлено.

Другим оригинальным антидепрессантом является разработанный во ВНИХФИ М. Д. Машковским и Н. И. Андреевой препарат пиразидол, впоследствии получивший международное непатентованное название пирлиндол. Препарат разрешён к медицинскому применению в СССР с 1975 года. Пиразидол является тетрациклическим соединением, производным индола, избирательно ингибирующим МАО-А. К особенностям действия препарата относят сочетание тимолептического эффекта с регулирующим влиянием на ЦНС (активирующее действие у больных с апатическими депрессиями и седативное действие у больных с ажитированным состоянием). Кроме того, утверждается, что пиразидол оказывает ноотропное действие, улучшает познавательные (когнитивные) функции. Побочные эффекты (сухость во рту, тахикардия, потливость, головокружение и т. п.), как правило, выражены слабо. Пиразидол выпускается в России и по сей день.

Пиразидол имеет слабую доказательную базу (существуют лишь единичные небольшие РКИ) и практически неизвестен в западных странах. Слабость доказательной базы и ненадёжность терапевтического эффекта, а также неоправданно большая стоимость высоких доз этого препарата (невыгодное соотношение стоимости и эффективности) ограничивают его использование в клинической практике. Азафен тоже имеет низкий уровень доказательности: существуют лишь данные неконтролируемых (открытых) исследований.

Классификация

Наиболее удобна для практического применения следующая классификация антидепрессантов:

1. Средства, блокирующие нейрональный захват моноаминов
   • Неизбирательного действия, блокирующие нейрональный захват серотонина и норадреналина (имипрамин, амитриптилин)
   • Избирательного действия
     • Блокирующие нейрональный захват серотонина (флуоксетин)
     • Блокирующие нейрональный захват норадреналина (мапротилин)
2. Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)
   • Неизбирательного действия, ингибируют МАО-A и МАО-B (ниаламид, трансамин)
   • Избирательного действия, ингибируют МАО-A (моклобемид).
3. • Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты
   • Специфические серотонинергические антидепрессанты

Существуют и другие классификации антидепрессантов. Например, в зависимости от клинического эффекта выделяют:

1. Антидепрессанты-седатики: тримипрамин, доксепин, амоксапин, амитриптилин, азафен, миансерин, тразодон, флувоксамин, буспирон.
2. Антидепрессанты сбалансированного действия: мапротилин, тианептин, сертралин, пиразидол, кломипрамин, венлафаксин, досулепин, триптофан.
3. Антидепрессанты-стимуляторы: имипрамин, дезипрамин, нортриптилин, флуоксетин, моклобемид и другие ИМАО (за исключением пиразидола), гептрал, ребоксетин, бупропион.

В отличие от собственно антидепрессивного (тимолептического) эффекта, седативный или психостимулирующий может развиваться в первые же дни терапии. Назначение антидепрессантов-седатиков целесообразно в случае преобладания в структуре депрессивного синдрома тревоги и ажитации, стимулирующего - при заторможенности и апатии; препараты сбалансированного действия могут применяться в обоих случаях. Несоблюдение данного принципа может снизить эффективность антидепрессивной терапии и даже привести к утяжелению состояния.

Так, применение стимулирующих антидепрессантов при тревожных депрессиях или при сложных тревожно-бредовых синдромах может усилить тревогу, страх, психомоторную ажитацию, нарушения сна, вызвать обострение психотической симптоматики; при наличии у пациента суицидальных мыслей стимулирующие антидепрессанты могут способствовать реализации суицидальных тенденций. При простых депрессивных синдромах активирующее влияние антидепрессантов-стимуляторов способствует уменьшению заторможенности, что тоже может привести к аутоагрессивным действиям.

Антидепрессанты сбалансированного действия обладают, как правило, дозозависимым сбалансированным эффектом: стимулирующее действие этих препаратов чаще всего проявляется при их применении в малых и в высоких дозах, а седативное - при применении в средних суточных дозах. Исключение составляют те из антидепрессантов сбалансированного типа, для которых характерен недозозависимый сбалансированный эффект с преобладанием седативного или стимулирующего действия (например, милнаципран и пиразидол).

Стоит отметить, что не все антидепрессанты можно чётко отнести к той или иной группе в зависимости от наличия у них стимулирующего, седативного или сбалансированного эффекта. Циталопрам некоторые авторы относят к антидепрессантам сбалансированного действия, отмечая наличие у него противотревожного эффекта, другие - к антидепрессантам-стимуляторам. Милнаципран порой относят к сбалансированным антидепрессантам, другие авторы отмечают преобладание в его действии психостимулирующего эффекта. Миртазапин называют препаратом сбалансированного действия или седативным препаратом, пароксетин - антидепрессантом-стимулятором, сбалансированным или седативным препаратом.

Некоторые препараты оказывают, помимо антидепрессивного, выраженный антиноцицептивный (противоболевой) эффект; выделяют и антидепрессанты с выраженным анксиолитическим (противотревожным) действием.

Классы антидепрессантов

Ингибиторы моноаминоксидазы

Основная статья: Ингибиторы моноаминоксидазы

Неизбирательные ингибиторы

Неизбирательные и необратимые ингибиторы моноаминоксидазы относятся к антидепрессантам первого поколения. Эти препараты необратимо блокируют оба типа моноаминоксидазы: МАО-А (фермент, вызывающий дезаминирование серотонина, норадреналина, частично дофамина) и МАО-Б (дезаминирование β-фенилэтиламина, дофамина и тирамина, поступающего в организм с пищей). К ним относятся производные гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), или так называемые «гидразиновые» ИМАО - ипрониазид (ипразид), изокарбоксазид, ниаламид, а также производные амфетамина - транилципромин, паргилин.

Побочные эффекты

Большинство препаратов из этой группы не сочетается с рядом других лекарственных средств из-за инактивирования ряда ферментов печени (например, с большинством препаратов от кашля и простуды, большинством обезболивающих препаратов, пероральными гипогликемическими средствами, леводопой) и требует соблюдения специальной диеты для предупреждения тираминового («сырного») синдрома, под которым подразумевают стойкую артериальную гипертензию с риском инсульта или инфаркта миокарда.

К числу богатых тирамином продуктов, обуславливающих повышенный риск развития «сырного синдрома», относятся все сыры, кроме свежего домашнего сыра (творога), особенно острые и выдержанные; молоко, сливки, сметана, кефир; красное вино, пиво, содержащее дрожжи (неочищенное); копчёности, куриная и говяжья печень, мясные бульоны, маринады, жареная домашняя птица; икра, копчёная рыба, сельдь (сушёная либо солёная), вяленая и маринованная рыба; экстракты дрожжей; бобы, чечевица, фасоль, соя; квашеная капуста; перезрелые фрукты, консервированный инжир, бананы, авокадо, изюм; пряности; все виды печенья. При применении неселективных неизбирательных ИМАО эти продукты из рациона следует исключить; не следует употреблять их также в течение 14 дней после окончания приёма препаратов данной группы. В рационе должны быть только свежие продукты - в особенности это касается рыбы, мяса, птицы, потрохов.

Развитие «сырного синдрома» связано с нарушением дезаминирования тирамина, приводящим к повышению артериального давления; кроме того, проявляются токсические эффекты тирамина на паренхиматозные органы (печень, почки). Первым угрожающим симптомом является обычно резкая головная боль.

В настоящее время неизбирательные ингибиторы МАО используются достаточно редко. Это связано с их высокой токсичностью. Ингибиторы МАО обладают большим числом побочных эффектов, к ним относят головокружение, головную боль, задержку мочеиспускания, запоры, утомляемость, сухость во рту, нечёткое зрение, кожные сыпи, ортостатическую гипотонию, тахикардию, отёки, увеличение массы тела, гепатотоксическое действие. Кроме того, вследствие выраженного психостимулирующего эффекта эти препараты могут вызывать эйфорию, бессонницу, тремор, гипоманическую ажитацию; вследствие накопления дофамина - бред, галлюцинации и другие психические нарушения. Приём ингибиторов МАО часто приводит к сексуальным побочным эффектам, таким как снижение либидо, эректильная дисфункция, задержка оргазма или его отсутствие, задержанная эякуляция или её отсутствие.

Как и другие антидепрессанты, ИМАО могут спровоцировать маниакальный эпизод у пациентов, имеющих соответствующую предрасположенность.

Избирательные ингибиторы

Более новые средства этого класса - избирательные ингибиторы МАО-А (моклобемид, пиразидол, инказан, бефол) либо МАО-B (селегилин) - применяются шире, так как дают значительно меньшие побочные эффекты, лучше переносятся и не требуют соблюдения специальной диеты. Риск лекарственных взаимодействий при приёме моклобемида ниже, чем при приёме неизбирательных ИМАО. Тем не менее, пациентам (особенно страдающим гипертонией) следует избегать большого количества пищи, содержащей тирамин; также следует избегать приёма симпатомиметиков. Избирательные ИМАО-А и избирательные ИМАО-B обладают более слабой антидепрессивной активностью по сравнению с неизбирательными ИМАО. Их антидепрессивный эффект несколько слабее такового у трициклических антидепрессантов.

Селегилин также используется при лечении болезни Паркинсона (в низких дозах). В антидепрессивных высоких дозах (например, 30 мг в сутки) он становится неизбирательным ингибитором МАО, поэтому должны соблюдаться соответствующие ограничения в диете.

Побочные эффекты

К возможным побочным эффектам избирательных ИМАО относятся нерезко выраженные сухость во рту, задержка мочи, тахикардия, диспептические явления; в редких случаях возможны головокружение, головная боль, тревога, беспокойство, тремор рук. Могут возникать также кожные аллергические реакции.

Неселективные блокаторы обратного нейронального захвата моноаминов

Трициклические антидепрессанты

Причиной, по которой трициклические антидепрессанты (ТЦА, трициклики) объединены в одну группу, является то, что они имеют три соединённых вместе кольца в молекуле, хотя структура этих колец и присоединённые к ним радикалы могут быть очень разными.

Блокируют обратный захват (реаптейк) нейромедиаторов (преимущественно норадреналина и серотонина) пресинаптической мембраной. Показаны при лечении умеренной и тяжёлой эндогенной депрессии, симптоматика которой включает психомоторные и соматические симптомы, такие как расстройства сна и аппетита. Для большинства ТЦА характерна способность быстро редуцировать нарушения сна у страдающих депрессией. ТЦА присуща сильно выраженная анальгетическая активность.

Так как ТЦА являются давно применяемой группой антидепрессантов, по ним существует самая большая по объёму и качеству доказательная база, подтверждающая их терапевтическую мощность. Прежде практические руководства рекомендовали трициклические антидепрессанты как препараты первого выбора при тяжёлых, в частности суицидально опасных или психотических депрессиях, однако после того, как на рынке появились сравнимые по мощности антидепрессанты других групп, ТЦА утратили свои лидирующие позиции при лечении тяжёлых депрессий.

Препараты этой группы удобны также своей невысокой стоимостью и повсеместной доступностью, своей распространённостью, наличием дженериков. Удобны они и тем, что для них давно определён диапазон терапевтически эффективных концентраций в крови и граница потенциально токсических концентраций; существуют надёжные лабораторные методы определения концентрации ТЦА и их основных фармакологически активных метаболитов в крови.

Недостатками ТЦА являются:

• большое количество побочных эффектов, вследствие этого - худшая переносимость препаратов данной группы и частое нежелание пациентов применять их;
• высокая токсичность при передозировке;
• наличие большого количества противопоказаний, что ограничивает их применение у пожилых и соматически ослабленных больных;
• тератогенный эффект;
• очень узкий терапевтический диапазон, мешающий существенно завышать дозу по сравнению с максимально допустимой по инструкции;
• перекрёстная резистентность (если у пациента оказался неэффективен один препарат этой группы, практически нет смысла назначать другой).

Внутри класса трицикликов выделяют два подкласса, различающиеся особенностями химического строения: трициклики, являющиеся третичными аминами (tertiary amine tricyclics ), и трициклики, являющиеся вторичными аминами (secondary amine tricyclics ). Многие из трицикликов подгруппы вторичных аминов представляют собой активные метаболиты третичных аминов, образующиеся из них в организме. Например, дезипрамин - один из активных метаболитов имипрамина, нортриптилин - один из активных метаболитов амитриптилина.

Побочные эффекты

К наиболее характерным побочным действиям трициклических антидепрессантов относятся холинолитические (антихолинергические) эффекты: сухость во рту, запоры, задержка мочи, ухудшение зрения (мидриаз и паралич аккомодации). Менее частые антихолинергические побочные действия - повышение внутриглазного давления, тахикардия, иногда - дисфагия (нарушение акта глотания), ахалазия (нарушение проходимости) пищевода, непроходимость кишечника. Центральная антихолинергическая активность этих препаратов может приводить к снижению когнитивных функций (нарушениям памяти, процесса обучения, уровня бодрствования); в некоторых случаях, особенно у пожилых пациентов и пациентов с органической патологией, она приводит к развитию делирия - состояния, проявляющегося спутанностью сознания, тревогой, дезориентировкой, зрительными галлюцинациями. Вследствие блокады центральных холино-, адрено- и гистаминовых рецепторов возможны вялость, повышенная сонливость, снижение концентрации внимания и работоспособности. Возможно также развитие синдрома сухого глаза (ксерофтальмии). В некоторых случаях при приёме ТЦА может развиваться антихолинергический синдром.

Кроме того, к побочным эффектам трициклических антидепрессантов относят повышение массы тела, провоцирование эпилептического припадка, ортостатическую гипотонию (которая проявляется слабостью, головокружениями, обморочными состояниями), ортостатическую тахикардию, эпизодическую гипертензию, тошноту, рвоту, горечь во рту, нарушение перистальтики кишечника, недержание мочи, головную боль, эйфорию, гипоманию и спутанность сознания, неврологические нарушения (экстрапирамидные расстройства, парестезии, миоклонические подёргивания мышц, тремор, нистагм, атаксия, дизартрия, нарушения координации, периферическая невропатия); злокачественный нейролептический синдром, шизофреноподобный психоз и параноидные состояния, неблагоприятное влияние на печень и холестатическую желтуху, развитие глаукомы, гиперпролактинемию, сахарный диабет, макулопапулёзную сыпь с отёком (дерматоваскулит), крапивницу, анемию, агранулоцитоз, эозинофилию, тромбоцитопению, нарушение секреции антидиуретического гормона, тератогенный эффект.

При длительном приёме или при передозировке может проявляться кардиотоксическое действие (нарушения сердечной проводимости, аритмии, снижение сократительной активности миокарда, ишемические нарушения, инфаркт миокарда). ТЦА часто вызывают сексуальные побочные эффекты: снижение либидо и оргазма, эректильную дисфункцию, задержку эякуляции, задержку оргазма, болезненную эякуляцию и болезненный оргазм. При биполярном аффективном расстройстве (в том числе при невыявленном ранее биполярном аффективном расстройстве у пациентов с депрессивной фазой) для ТЦА характерны высокая частота инверсий фазы в манию или гипоманию, развитие смешанных состояний или быстрой цикличности.

Приём ТЦА беременными приводит к повышенному риску невынашивания беременности, а также развития синдрома отмены у новорождённых.

Возникающие при приёме трициклических антидепрессантов нежелательные эффекты, взаимодействие со многими лекарствами существенно ограничивают их применение, особенно в амбулаторной практике. По статистическим данным, пациенты часто принимают ТЦА в дозах ниже эффективных из-за непереносимости побочных действий либо из-за недостаточного повышения дозировки клиницистами. Амитриптилин, наиболее часто назначаемый препарат из группы ТЦА, является стандартом, с которым обычно сравнивают эффективность и переносимость антидепрессантов новых классов. В то же время он ненамного эффективнее, чем другие антидепрессанты, и его потенциальная польза незначительно превышает неудовлетворительную переносимость. С другой стороны, амитриптилин может являться препаратом выбора для малообеспеченных пациентов, оптимальным по соотношению «цена - качество».

В странах Европейского союза и США ТЦА больше не используются как антидепрессанты первой линии из-за наличия у них тяжёлых побочных действий.

Существует значительный риск злоупотребления трициклическими антидепрессантами подгруппы третичных аминов, что, возможно, связано с их антигистаминным и антихолинергическим эффектом.

Третичные амины

Третичные амины, как правило, отличаются более сильной седативной и противотревожной активностью, чем вторичные амины, более выраженными побочными эффектами (М-холинолитическими, антигистаминными, α-адреноблокирующими), более сильной антидепрессивной активностью и более сбалансированным влиянием на обратный захват как норадреналина, так и серотонина. Типичными представителями третичных аминов являются амитриптилин, кломипрамин (анафранил), имипрамин (мелипрамин, тофранил), тримипрамин (герфонал), доксепин, дотиепин (досулепин).

Вторичные амины

Вторичные амины (дезипрамин, нортриптилин, протриптилин), как правило, отличаются более выраженной стимулирующей активностью, меньшим седативным и противотревожным эффектом, лучше переносятся и дают меньше М-холиноблокирующих, антигистаминных и α-адреноблокирующих побочных эффектов, но зато обладают и меньшей антидепрессивной активностью и несбалансированностью (в большей степени ингибируют обратный захват норадреналина, почти не влияя на обратный захват серотонина).

Атипичные трициклики

Выделяют также особую подгруппу так называемых атипичных трицикликов. Атипичными трицикликами называют препараты, которые обладают трициклическим строением, но для которых антидепрессивное действие либо не является основным или главным в спектре их фармакологической активности, либо имеет другой механизм, чем влияние на обратный захват моноаминов, характерное для классических трицикликов.

К атипичным трицикликам относятся:

• Транквилизатор альпразолам (ксанакс), являющийся по строению триазоло-бензодиазепином и соединяющий свойства сильного бензодиазепинового транквилизатора и трициклического антидепрессанта.
• Антипаркинсонический препарат амантадин (мидантан), являющийся по строению трициклическим аминоадамантаном и соединяющий свойства антипаркинсонического препарата и трициклика.
• Противосудорожный препарат карбамазепин (финлепсин), являющийся по строению трициклическим иминостильбеном и соединяющий свойства противосудорожного препарата, трициклического антидепрессанта и нормотимика (стабилизатора настроения).
• Целый ряд так называемых антидепрессивных нейролептиков трициклического строения, в частности производных фенотиазина - тиоридазин (сонапакс), левомепромазин (тизерцин), алимемазин (терален); производных тиоксантена - хлорпротиксен, флупентиксол (флюанксол); производных дибензодиазепина - клозапин (азалептин, лепонекс). Антидепрессивное действие эти препараты проявляют в малых дозах: за счёт воздействия на пресинаптические рецепторы и усиления дофаминергической передачи - механизма, противоположного угнетению дофаминергической передачи при приёме нейролептиков в антипсихотической дозе.
• Препарат тианептин (коаксил), являющийся трицикликом по строению, но имеющий принципиально иной механизм действия, чем у типичных, классических трицикликов, а именно облегчение обратного захвата серотонина с одновременной блокадой его разрушения (то есть увеличение запасов серотонина в нейрональных депо). На территории России этот препарат внесён в списки ПКУ (предметно-количественного учёта) вследствие злоупотребления в качестве наркотического средства. Многие наркоманы пытались заменить им героин, что привело к тяжким последствиям: слепоте, ампутациям конечностей, смерти.
• Препарат аминептин (сюрвектор), являющийся трицикликом по строению (близким к тианептину), но имеющий особый механизм действия (селективная блокада обратного захвата дофамина при почти полном отсутствии блокады обратного захвата других моноаминов) и отличающийся тем, что является почти единственным антидепрессантом, для которого известно наркотическое пристрастие и который включён в международный Schedule II (Controlled Substances ).

Гетероциклические антидепрессанты

В эту группу выделяют антидепрессанты, имеющие тетрациклическое (четырёхциклическое) строение и сходство по механизму действия (влияние на обратный захват моноаминов) с трициклическими антидепрессантами. Иными словами, это «как бы трициклики» по механизму действия, но не трициклики по химическому строению. Препараты данной группы называют антидепрессантами второй генерации. Важнейшим представителем этой группы является мапротилин (лудиомил). Условно в неё же можно отнести пирлиндол (пиразидол), метралиндол, миртазапин (ремерон) и миансерин (леривон), так как эти препараты тоже имеют тетрациклическое строение и в качестве одного из механизмов действия (но не главного) имеют влияние на обратный захват моноаминов, однако не обладают всеми характерными и для трицикликов, и для мапротилина побочными эффектами.

Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата

Основная статья: Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - это группа современных и сравнительно легко переносимых антидепрессантов. В отличие от ТЦА, для них значительно менее свойственны антихолинергические (холинолитические) побочные эффекты, редко возникает ортостатическая гипотензия и седация; риск кардиотоксического действия при передозировке значительно ниже.

Механизм действия СИОЗС - ингибирование обратного захвата (реаптейка) серотонина, что приводит к увеличению количества серотонина в синаптической щели. Однако по мере накопления данных о действии этой группы антидепрессантов было выяснено, что, кроме ингибирования обратного захвата серотонина, они имеют и другие, так называемые вторичные фармакологические свойства (выраженные в меньшей мере). В частности, они могут ингибировать обратный захват норадреналина и дофамина, оказывать прямое стимулирующее действие на серотониновые 5-HT 2С -рецепторы, ингибировать мускариновые холинорецепторы. Каждый из СИОЗС обладает своим, индивидуальным набором этих вторичных фармакологических свойств.

Сегодня препараты этой группы назначаются чаще всего во многих странах. Помимо терапии депрессии, используются также при тревожном неврозе, социальных фобиях, паническом расстройстве, обсессивно-компульсивном расстройстве, расстройствах приёма пищи, хронических болях, иногда при посттравматическом стрессовом расстройстве.

Известные представители - флуоксетин (прозак, портал, продеп, фонтекс, серомекс, серонил, сарафем), пароксетин (паксил, актапароксетин, рексетин, паксет, сероксат, аропакс), циталопрам (целекса, ципрамил, эмокаль, опра, сепрам, цитагексал), эсциталопрам (лексапро, ципралекс, селектра, эзопрам), сертралин (золофт, депрефолт, люстрал, стимулотон, серлифт, асентра), флувоксамин (феварин, лювокс, фавоксил, фаверин, депривокс), вилазодон (виибрид), дапоксетин (прилиджи).

Побочные эффекты

Наиболее частыми побочными эффектами СИОЗС являются гастроэнтерологические, такие как тошнота, рвота, диспепсия, боли в животе, диарея, запоры.

К побочным эффектам СИОЗС относятся также бессонница, обострение тревоги, головная боль, головокружение, отсутствие либо снижение аппетита, физическая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, тремор, потливость, сексуальные нарушения (ослабление либидо или потенции, торможение (замедление) эякуляции либо аноргазмия, фригидность), экстрапирамидные расстройства (беспокойная непоседливость, усиление паркинсонизма или его появление, гипертонус мышц, тризм челюстей, дистония, острые дискинезии), гиперпролактинемия (повышение пролактина), увеличение массы тела, остеопороз.

Кроме того, возможны раздражительность, агрессивность, повышенная возбудимость и нервозность, дисфория, инверсия знака фазы из депрессии в манию или гипоманию либо учащение и ускорение цикла с формированием «быстрого цикла».

Нередко отмечались случаи так называемого СИОЗС-индуцированного апатического синдрома - возникающих при приёме СИОЗС утраты мотивации и эмоционального притупления, не являющихся результатом седации или симптомом депрессии; этот синдром имеет дозозависимый характер и обратим при отмене, приводит к значительному снижению качества жизни у взрослых, социальным трудностям и трудностям в обучении у подростков.

Редкими побочными эффектами СИОЗС являются брадикардия, кровотечение, гранулоцитопения, судороги, гипонатриемия, поражение печени, серотониновый синдром.

СИОЗС на позднем сроке беременности (в особенности пароксетин) могут оказывать тератогенное действие.

Иногда приём СИОЗС приводит к развитию закрытоугольной глаукомы.

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) - это современная группа антидепрессантов, характерным свойством которой является выраженное стимулирующее действие при отсутствии или малой выраженности седативного эффекта. Известные представители группы - ребоксетин (эдронакс), атомоксетин (страттера). По данным некоторых исследований, эти препараты превосходят по эффективности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, по крайней мере при лечении тяжёлых депрессий.

Побочные эффекты

При применении ребоксетина могут возникать бессонница, головокружение, сухость во рту, тахикардия, ортостатическая гипотензия, затруднение мочеиспускания, запор, повышенное потоотделение, импотенция. При применении атомоксетина отмечался высокий риск таких побочных эффектов, как раздражительность, агрессивность, мания, гипомания.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), или антидепрессанты «двойного действия» (double-action antidepressants ), - это современная группа антидепрессантов с малыми или минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Препараты данной группы являются мощными антидепрессантами, превосходящими по антидепрессивной активности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, и приближаются по силе к трициклическим антидепрессантам. Эти препараты особенно эффективны при лечении тяжёлых депрессий. Известные представители данной группы - венлафаксин (велаксин, велафакс, венлаксор, эфевелон), дулоксетин (симбалта), милнаципран (иксел). Новым представителем группы также является левомилнаципран -- левовращающий энантиомер милнаципрана.

Венлафаксин и дулоксетин в обычных терапевтических дозах демонстрируют больший показатель обратного захвата серотонина, чем норадреналина, в то время как милнаципран в обычных дозах более избирательно ингибирует обратный захват норадреналина. В дозах ниже 150 мг венлафаксин действует как СИОЗС с очень коротким периодом полувыведения, при повышении его дозировки усиливается норадренергический механизм.

СИОЗСиН значительно легче переносятся, чем трициклические антидепрессанты, и для них нехарактерны или в гораздо меньшей степени характерны присущие ТЦА побочные эффекты: антихолинергические побочные действия (запоры, задержка мочи, обострение глаукомы), α-адреноблокирующее и гипотензивное действие (ортостатическая гипотензия и ортостатическая тахикардия), седативный эффект и повышение массы тела. Из представителей группы СИОЗСиН лишь венлафаксин не лишён выраженных антихолинергических побочных действий, способности вызывать седативный эффект и повышение массы тела. СИОЗСиН реже ТЦА вызывают развитие мании или гипомании, развитие смешанных состояний либо быстрого цикла при лечении. Переносимость СИОЗСиН приближается к переносимости СИОЗС, хоть и уступает ей.

При этом считается, что СИОЗСиН не уступают или лишь в небольшой мере уступают ТЦА по антидепрессивному действию и что они являются препаратами выбора при тяжёлых и суицидальных депрессиях, при психотической депрессии (совместно с антипсихотиками). Также СИОЗСиН обладают сильным анальгетическим эффектом и превосходят по этому параметру СИОЗС.

Побочные эффекты

СИОЗСиН имеют больше побочных эффектов, чем СИОЗС, и потому не могут быть рекомендованы в качестве препаратов первой линии при депрессиях лёгкой и умеренной степени. Характер и частота побочных эффектов представителей этой группы различаются. Возможны побочные явления со стороны сердечно-сосудистой системы (повышение артериального давления, тахикардия, нарушение периферического кровообращения), со стороны желудочно-кишечной системы (тошнота, рвота, понос, спастические запоры), со стороны нервной системы (головная боль, головокружение, тризм, тремор, акатизия или другие экстрапирамидные расстройства, сонливость, бессонница, обострение тревоги и бессонницы, обострение суицидальных тенденций, развитие мании или гипомании), при приёме венлафаксина и милнаципрана - со стороны мочеполовой системы (дизурические явления, аноргазмия, снижение либидо, торможение эякуляции). Возможны также повышенное потоотделение, гипергликемия, мидриаз, повышение внутриглазного давления, сухость во рту.

Сексуальные расстройства при применении венлафаксина встречаются не менее часто, чем при применении СИОЗС, которое связано с высоким риском такого рода нарушений. Характерным для венлафаксина побочным эффектом также является тошнота, которая зависит от дозы и проходит со временем. Кроме того, при терапии венлафаксином возможно - особенно в начале лечения - возникновение таких побочных эффектов, как психомоторное возбуждение, тревога, астения, гипертонус мышц, нарушения аккомодации, снижение аппетита, диспепсия, повышение активности печёночных трансаминаз, повышение уровня холестерина в плазме крови, кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек. Иногда развивается системная гипертензия, поэтому всем принимающим венлафаксин пациентам необходимо периодически в первые месяцы лечения, а также при повышении дозы измерять артериальное давление.

Милнаципран, по причине его стимулирующего эффекта, нередко провоцирует тревогу и упорную бессонницу; также с его приёмом ассоциируются тремор и повышение активности печёночных трансаминаз.

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНиД) - современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Единственным известным сегодня представителем этого класса антидепрессантов является бупропион (велбутрин, зибан). К отличительным особенностям бупропиона относятся малая вероятность инверсии знака фазы в манию или гипоманию и малая вероятность провокации «быстрого цикла» - меньшая, чем у СИОЗС, и гораздо меньшая, чем у ТЦА или ИМАО и других мощных антидепрессантов. В связи с этим бупропион особенно рекомендуется больным с биполярной депрессией, склонным к инверсии фазы или развитию «быстрого цикла» при лечении различными антидепрессантами.

Бупропиону свойственно общее стимулирующее и психоэнергизирующее действие (настолько выраженное, что рядом специалистов он ранее классифицировался не как антидепрессант, а как психостимулятор, несмотря на отсутствие наркотических свойств). С этим связано то, что бупропион имеет преимущества в лечении вяло-апатических депрессий и депрессий, в которых преобладает ангедония и снижение мотивации, а также возможно его применение как корректора при развитии СИОЗС-индуцированного синдрома апатии.

Для бупропиона характерно растормаживающее действие на либидо, в связи с чем он часто применяется как корректор сексуальных побочных эффектов других антидепрессантов.

Побочные эффекты

Обычно препарат переносится хорошо, но могут (прежде всего в начале лечения) возникнуть ажитация, беспокойство, бессонница, тревога, желудочно-кишечные побочные явления. Препарат не рекомендуется применять у пациентов с нервной анорексией и булимией по причине его свойства снижать аппетит, которое, однако, может быть полезным у депрессивных пациентов с гиперфагией или у тех, кто набрал избыточный вес в ходе лечения ТЦА. При приёме бупропиона возможно развитие гипертензии. У некоторых пациентов, принимающих бупропион, отмечались изменения поведения, развитие депрессии или усугубление имеющихся депрессивных симптомов, появление суицидальных мыслей и поведения.

При применении бупропиона сильно снижается судорожный порог, что нежелательно для пациентов с нарушениями на ЭЭГ, с черепно-мозговой травмой в анамнезе и др.

Агонисты рецепторов моноаминов

Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты

Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА) - современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью, известными представителями которой являются сходные по строению препараты миансерин (леривон, бонсерин) и миртазапин (ремерон, миртазонал). Специфическими серотонинергическими они называются из-за того, что, блокируя «тормозные» пресинаптические α 2 -адренорецепторы и увеличивая содержание норадреналина и серотонина в синапсах, эти препараты одновременно сильно блокируют постсинаптические серотониновые 5-HT2 и 5-HT3 рецепторы, ответственные за проявление ряда «серотонинергических» побочных эффектов препаратов группы СИОЗС (такие, как сексуальные расстройства, бессонница и тревога, тошнота и рвота, понижение аппетита анорексия, выпадение волос).

Побочные эффекты

Хотя для НаССА не характерны побочные эффекты, присущие СИОЗС, они обладают и собственным спектром побочных действий. При приёме миртазапина чаще всего возникают заторможенность, сонливость, повышение аппетита, прибавка в весе; редко - отёки, тремор, судороги, головные боли, агранулоцитоз, ортостатическая гипотензия. Приём миансерина ассоциируется с сонливостью, артериальной гипотензией, нарушением функции печени, лейкопенией, тяжёлым агранулоцитозом, болями в суставах.

Специфические серотонинергические антидепрессанты

Специфические серотонинергические антидепрессанты (ССА) - группа антидепрессантов со сравнительно малыми побочными действиями и хорошей переносимостью. Наряду с блокированием обратного захвата серотонина и повышением серотонинергической нейропередачи препараты этой группы сильно блокируют «плохие» в контексте лечения депрессии серотониновые рецепторы подтипа 5-HT2, чем объясняется малая вероятность сексуальных побочных эффектов, а также малая вероятность обострения тревоги, бессонницы и нервозности по сравнению с СИОЗС. Часто наблюдается, напротив, повышение либидо и сексуальное растормаживание, улучшение качества и яркости оргазма, в связи с чем ССА иногда применяются как корректоры сексуальных побочных эффектов других антидепрессантов.

К препаратам этой группы относятся тразодон (триттико) и его более новое производное нефазодон (серзон).

Антидепрессивная активность этих препаратов оценивается как умеренная. При тяжёлых депрессиях ССА неэффективны или недостаточно эффективны.

Специфической особенностью ССА, особенно тразодона, является сильное нормализующее влияние на фазовую структуру сна и способность подавлять кошмары за счёт уменьшения доли фазы быстрого сна, увеличенной при депрессиях и тревожных состояниях. Это влияние реализуется даже в малых дозах, не оказывающих заметного антидепрессивного влияния. Поэтому тразодон получил широкое распространение и особую любовь психиатров в странах Запада в качестве снотворного и седативного препарата при бессоннице (не только депрессивного происхождения), а также как корректор бессонницы и кошмаров при терапии СИОЗС или ТЦА. Однако равная эффективность тразодона в сравнении с другими антидепрессантами при лечении депрессии ставится под сомнение.

Тразодон также обладает способностью улучшать эректильную функцию у мужчин (вплоть до вызывания приапизма - болезненных спонтанных эрекций), не связанной с антидепрессивной активностью и реализующейся при любом типе функционального (не органического) нарушения эрекции. Благодаря этому свойству тразодон широко используется для лечения импотенции, эректильной дисфункции, в том числе не связанной с депрессией или тревогой.

Побочные эффекты

Побочными эффектами тразодона являются чрезмерная седация, ортостатическая гипотензия, тошнота и рвота, в редких случаях - сердечная аритмия.

К сожалению, у нефазодона вскоре после начала его клинического применения выявилась довольно значительная (1 %) гепатотоксичность (токсичность для печени), в отдельных случаях приводившая к летальным исходам, что вынудило американскую FDA сначала потребовать упоминания об этом крупными буквами в чёрной рамке в начале вкладки-аннотации к препарату и указать на необходимость информированного согласия пациента на лечение нефазодоном, а затем вообще запретить производство и распространение нефазодона в США.

После этого фирма-производитель нефазодона объявила об отзыве препарата из аптечной сети во всех странах и прекращении его производства. Между тем нефазодон, если бы не его токсичность для печени, мог бы расширить арсенал антидепрессантов - он, в отличие от тразодона, не вызывает непроизвольных болезненных эрекций, обладает значительно меньшим седативным действием и лучшей переносимостью, почти не снижает артериального давления и в то же время обладает сильной антидепрессивной активностью.

Мелатонинергический антидепрессант

Антидепрессант необычной структуры и спектра действия агомелатин («вальдоксан») стимулирует мелатониновые (MT 1 и MT 2) и блокирует серотониновые 5-HT 2C рецепторы. Не влияет на другие типы серотониновых рецепторов, на обратный захват нейромедиаторных моноаминов, не связывается с адренергическими, холинергическими, дофаминовыми, гистаминовыми и бензодиазепиновыми рецепторами, поэтому лишён обычных для антидепрессантов побочных явлений. В дополнение к антидепрессивным свойствам агомелатин является единственным антидепрессантом, способным нормализовать нарушенные циркадные ритмы (ритмы сна - бодрствования).

Побочные эффекты

Наиболее часто при приёме агомелатина могут встречаться такие побочные явления, как головная боль, головокружение, сонливость, бессонница, тревожность, тошнота, диарея, запор, боли в животе, повышенное потоотделение, боль в спине, чувство усталости; редко - повышение или снижение веса, галлюцинации, аллергические реакции.

Со стороны гепатобилиарной системы : повышение активности щелочной фосфатазы, гепатит, увеличение активности ГГТ, АЛТ и АСТ, желтуха, печёночная недостаточность.

Предшественники серотонина

L-триптофан и 5-окситриптофан (5-гидрокситриптофан, 5-НТР) являются прекурсорами (предшественниками) серотонина (5-окситриптамина, 5-НТ): серотонин синтезируется из триптофана окислением в 5-окситриптофан, затем декарбоксилированием. Гипотеза о том, что при депрессивных расстройствах уменьшается содержание в мозге серотонина, привела к терапевтическому использованию L-триптофана и 5-окситриптофана. Они применяются как в качестве монотерапии, так и в сочетании с традиционными антидепрессантами. Имеются данные контролируемых испытаний, согласно которым добавление L-триптофана может усиливать терапевтический эффект ИМАО. Назначение L-триптофана рекомендуется для дополнительного потенцирования серотонинергических эффектов комбинаций «литий + ИМАО» и «литий + кломипрамин» («серотониновый коктейль»).

Побочные эффекты

К побочным действиям L-триптофана относятся тошнота и анорексия. Кроме того, он вызывает сонливость днём, а если принимать его вечером - может улучшать ночной сон. 5-окситриптофан может вызывать диарею, рвоту, при передозировке - повреждение клапана сердца или болезнь (фиброз сердца). При сочетании триптофана и 5-окситриптофана с традиционными антидепрессантами (СИОЗС, ИМАО) возможен серотониновый синдром.

Показания к применению антидепрессантов

Антидепрессанты - это группа препаратов, применяемая для лечения и профилактики депрессии, в том числе в рамках биполярного расстройства. Однако антидепрессанты в клинической практике используют и с целью коррекции других нарушений. Среди них панические состояния, неврозы, обсессивно-компульсивные нарушения (применяются СИОЗС), энурез (применяются ТЦА в качестве дополнительной терапии), хронические болевые синдромы (применяются СИОЗС и ТЦА). Известны случаи эффективного использования антидепрессантов в качестве компонента вспомогательной терапии при лечении булимии, табакокурения, ранней эякуляции. Также антидепрессанты с успехом применяют при коррекции структуры сна.

Не рекомендуется использовать антидепрессанты при лёгкой депрессии из-за неоптимального соотношения критериев «риск-польза». Исключение составляют случаи, когда симптомы остаются стойкими после применения других методов лечения, а также при наличии в анамнезе умеренной или тяжёлой депрессии.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость, психомоторное возбуждение, судорожные припадки, острые случаи спутанности сознания, заболевания печени и почек в стадии декомпенсации, стойкая артериальная гипотензия, нарушения кровообращения, беременность, тиреотоксикоз.

Противопоказания к приёму ТЦА и гетероциклических антидепрессантов: острый и восстановительный период перенесенного инфаркта миокарда, декомпенсированные пороки сердца, нарушения проводимости сердечной мышцы, гипертоническая болезнь 3 степени, заболевания крови, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, закрытоугольная глаукома, гипертрофия предстательной железы, атония мочевого пузыря, пилоростеноз , паралитическая непроходимость кишечника, рефлюкс-эзофагит, эпилепсия, грудное вскармливание, детский возраст до 12 лет, маниакальная фаза. Пациентам, страдающим деменцией, нежелательно назначать антидепрессанты с сильным антихолинергическим действием (ТЦА) из-за риска усиления когнитивных нарушений, а в случае, если всё же необходимо применять препараты данной группы, назначать их лишь в низких дозах. ТЦА также противопоказаны при наличии делирия в анамнезе.

Противопоказания к приёму избирательных ИМАО: грудное вскармливание, детский возраст, совместное применение с селегилином, феохромоцитома.

Противопоказания к приёму СИОЗС: психотическая депрессия, грудное вскармливание, отравление психотропными средствами, алкоголем.

Особенности действия

Антидепрессанты являются сильнодействующими препаратами, всегда требующими индивидуального подбора конкретного препарата и дозы, поэтому их самостоятельный приём без назначения врача не рекомендуется.

Антидепрессанты практически не способны улучшить настроение у здорового человека, их рекреационное использование маловероятно или практически невозможно. Исключение представляют собой ИМАО, а также коаксил, который часто применяли в рекреационных целях, что привело к внесению его в списки предметно-количественного учёта.

В мета-анализе 2009 года, сравнивавшем 12 антидепрессантов нового поколения, значительно превосходящими остальные были признаны миртазапин, эсциталопрам, венлафаксин и сертралин. Существуют данные в пользу того, что комбинация двух антидепрессантов (например, миртазапина с флуоксетином или венлафаксином) позволяет увеличить число ремиссий вдвое по сравнению с терапией одним препаратом. На основании других исследований, напротив, высказывается мнение, что назначение двух антидепрессантов с различным механизмом действия вместо одного не приводит к повышению эффективности лечения, при этом возрастает частота и выраженность побочных действий.

При приёме антидепрессантов возможны изменения аппетита и массы тела. Например, миртазапин и пароксетин их увеличивают, в то время как некоторые другие антидепрессанты (такие, как бупропион и венлафаксин) уменьшают.

Сроки перед началом антидепрессивного действия

Антидепрессанты не действуют сразу - обычно должно пройти не менее 2-3 недель до того, как начнёт проявляться их основное терапевтическое, то есть антидепрессивное действие. (Исключение составляют так называемые «быстрые» антидепрессанты, основной эффект которых развивается уже к концу первой недели терапии; наиболее известны среди них кломипрамин, нортриптилин, мапротилин, миртазапин, венлафаксин, пароксетин и бупропион. На первой неделе терапии развивается также антидепрессивное действие ИМАО.) Тем не менее часто присутствует и немедленный терапевтический эффект, который можно объяснить седативным или, наоборот, стимулирующим действием и который не является специфическим именно для антидепрессантов.

В некоторых случаях антидепрессивное действие развивается лишь через 6-8 недель приёма препарата: например, при применении СИОЗС, хотя чаще всего тимоаналептический эффект СИОЗС формируется к концу 2-5-й недели терапии, а при применении циталопрама и пароксетина - через 12-14 дней после начала их приёма.

Если обнаруживается неполный терапевтический эффект, лечение продлевают на 4-6 недель. Существуют исследования, описывающие группы пациентов, более медленно отвечающих на терапию: таким пациентам требовалось около 10-16 недель для начала проявления основного эффекта.

Выбор антидепрессанта

При выборе источника информации о действии лекарственного препарата и при последующем выборе схемы фармакотерапии практикующий врач может прямо или косвенно подвергаться информационному воздействию со стороны фармкомпаний, что актуализирует разработку объективных методов подбора антидепрессантов. Собственно клиническая часть проблемы также связана с тем, что действие многих антидепрессантов становится явным не ранее второй недели терапии (см. выше) и, в случае неэффективности или недостаточной эффективности выбранного препарата, врач, ориентируясь на клинический эффект назначения, имеет возможность сменить антидепрессант на более эффективный (подходящий) лишь через несколько недель после начала приёма препарата пациентом. Для решения проблемы объективного подбора антидепрессантов сегодня разрабатываются различные методики, однако до сих пор выбор антидепрессантов является недостаточно формализованным.

Особенно важными при выборе антидепрессанта для терапии депрессии являются следующие факторы:

• Тяжесть депрессивного расстройства.
• Профиль клинических проявлений депрессии: оценка наличия тревоги, бессонницы, ажитации и заторможенности, риска суицидального поведения.
• Сопутствующая патология.
• Переносимость и ответ на антидепрессивную терапию в прошлом.
• Взаимодействия антидепрессантов и препаратов, применяющихся для лечения сопутствующей патологии.

Выбор антидепрессанта должен определяться не только опытом и решением врача, но также и желанием пациента и факторами, с ним связанными.

Этапы терапии

После купирования депрессивной симптоматики терапия продолжается: это обусловлено высокой вероятностью рецидива в ближайший период. При рекуррентной депрессии, то есть в случае рецидивирующих эпизодов, необходимо рассмотреть вопрос о длительной профилактической терапии антидепрессантами (в несколько лет), при биполярной депрессии - нормотимиками.

Традиционно этапы лечения подразделяют на острое (купирующее) , продолжающееся (стабилизирующее) и поддерживающее (профилактическое) лечение. Купирующая терапия направлена на редукцию депрессивной симптоматики, стабилизирующая терапия проводится после окончания этого этапа и составляет в среднем 5-9 месяцев при униполярном течении, 3-4 месяца при биполярном течении расстройства. Профилактический этап терапии проводится в течение нескольких лет, на данном этапе рекомендуется сохранять ту же дозировку, при которой была достигнута ремиссия.

Существуют данные как в пользу, так и против поддерживающего лечения: высказывалось мнение, что длительная поддерживающая терапия может ухудшать течение заболевания и вызывать толерантность к действию препаратов. С другой стороны, многочисленные исследования подтверждают эффективность поддерживающего лечения в профилактике рецидивов.

Резистентная депрессия и хроническая депрессия

См. также: Резистентность (психиатрия) и Терапевтически резистентная депрессия

Нередко состояние пациентов, страдающих депрессией, оказывается резистентным к проводимой терапии. Резистентная и хроническая депрессия являются различными, не тождественными понятиями. Резистентной депрессией , согласно общепринятым критериям, считается такая депрессия, при которой в течение двух последовательных курсов (по 3-4 недели) адекватной монотерапии фармакологически различными препаратами отмечается отсутствие или недостаточность клинического эффекта (редукция симптоматики по шкале Гамильтона или шкале Монтгомери - менее 50 %); по другим данным, временной интервал должен составлять не 3-4 недели, а 4-6 недель. Резистентными к первому антидепрессанту оказываются 40-60 % пациентов; по другим данным - около трети.

Хронической депрессией называется депрессия, протекающая более двух лет. Как правило, около 10-15% депрессий, независимо от адекватности или интенсивности проводимой терапии, приобретают хроническое течение.

Принято выделять следующие виды резистентности:

• Первичную (истинную) терапевтическую резистентность , которая связана с плохой курабельностью состояния пациента и неблагоприятным течением заболевания, а также зависит от других биологических факторов (этот вид резистентности на практике встречается крайне редко).
• Вторичную терапевтическую (относительную) резистентность , связанную с развитием феномена адаптации к психофармакотерапии, то есть формирующуюся вследствие употребления препарата (терапевтический ответ развивается гораздо медленней ожидаемого, редукции подвергаются лишь отдельные элементы психопатологической симптоматики).
• Псевдорезистентность , которая связана с неадекватной терапией (данный вид резистентности встречается очень часто)
• Отрицательную терапевтическую резистентность (интолерантность) - повышенную чувствительность к развитию побочных эффектов, которые в данном случае превышают основное действие назначаемых препаратов.

Самыми распространёнными причинами псевдорезистентности являются неадекватность проводимой терапии (дозы и длительности приёма антидепрессанта); недооценка факторов, способствующих хронификации состояния; недостаточность контроля за соблюдением режима терапии; возможны также другие причины: соматогенные, фармакокинетические и пр.

Существуют различные методы преодоления резистентности - как медикаментозные, так и немедикаментозные.

Взаимодействия

Трициклические антидепрессанты (ТЦА). В сочетании с нейролептиками, транквилизаторами, серотонинергическими антидепрессантами, литием, фенамином, непрямыми антикоагулянтами замедляют метаболизм этих препаратов и повышают их концентрацию в крови с возможным усилением их основного и побочных действий. Усиливают седативное и угнетающее действие на ЦНС нейролептиков, транквилизаторов, наркотических анальгетиков; потенцируют анальгетический эффект. При комбинированном применении ТЦА и препаратов с холинолитической активностью (антихолинергические средства, антипаркинсонические корректоры, некоторые нейролептики и др.) - суммирование антихолинергического действия; при сочетании с нейролептиками, антипаркинсоническими корректорами этот эффект может привести к развитию делирия (тимонейролептического синдрома ). При комбинированном применении ТЦА и других препаратов с холинолитической активностью существует значительный риск антихолинергической блокады, тяжёлых запоров, паралитической непроходимости кишечника, спутанности сознания.

ТЦА в сочетании с антиаритмическими средствами и сердечными гликозидами оказывают хинидиноподобное действие и могут усиливать кардиотоксическое и отрицательное инотропное действие указанных препаратов. В сочетании с противосудорожными средствами повышают готовность к судорожным реакциям; возможно усиление угнетающего действия препаратов на ЦНС. Сочетанное применение ТЦА и необратимых ингибиторов МАО не рекомендуется из-за развития серьёзных осложнений (тяжёлые вегетативные расстройства, резкая гипертензия, нейротоксические реакции, гиперпиретический криз, судороги, летальный исход). ТЦА препятствуют терапевтическому действию некоторых гипотензивных средств - таких, как клонидин, гуанетидин и др.

При сочетании ТЦА с гипотензивными средствами возможны парадоксальные эффекты с повышением артериального давления; имеет место также усиление седативного эффекта. Однако трициклики не взаимодействуют с бета-блокаторами, используемыми для лечения гипертонии. ТЦА усиливают прессорный эффект норадреналина, адреналина и фенилэфрина, что может осложнить применение местной анестезии при стоматологических операциях или в других случаях хирургического вмешательства. ТЦА усиливают гипогликемический эффект инсулина.

Одновременное употребление алкоголя и приём ТЦА может вызывать угнетение ЦНС и психомоторные нарушения. Лица, принимающие ТЦА и одновременно употребляющие алкоголь, быстрее оказываются в состоянии алкогольного опьянения, и у них чаще развиваются побочные эффекты препаратов. Во время лечения ТЦА следует либо полностью прекратить употребление алкоголя, либо употреблять его только в уменьшенных дозах.

Нейролептики, СИОЗС, вальпроат натрия, оральные контрацептивы и эстрогенные препараты, циметидин, противовоспалительные препараты (салицилаты, амидопирин, бутадион) и дисульфирам приводят к замедлению метаболизма ТЦА, повышению их концентрации в крови, усилению их основного и побочных эффектов. Под влиянием фенитоина, карбамазепина, барбитуратов происходит усиление метаболизма ТЦА, снижение их концентрации в крови.

Тетрациклические антидепрессанты (мапротилин, миансерин, амоксапин и др.). При сочетании тетрациклических антидепрессантов с седативными, снотворными препаратами или алкоголем - усиление угнетающего влияния на ЦНС, потенцирование седативного действия. Тетрациклические антидепрессанты усиливают действие антихолинергических препаратов и леводопы; ослабляют антигипертензивное действие гипотензивных средств (октадин, резерпин, метилдопа); снижая судорожный порог, ослабляют терапевтический эффект противосудорожных средств. Противосудорожные средства (барбитураты, фенитоин, карбамазепин) усиливают метаболизм антидепрессантов этой группы, снижая их концентрацию в крови и ослабляя антидепрессивное действие. При сочетании антидепрессантов данной группы с транквилизаторами или с бета-адреноблокаторами замедляется метаболизм принимаемых препаратов и повышается их концентрация в крови.

Обратимые ингибиторы МАО (моклобемид, пиразидол и др.). В сочетании с адреномиметиками или с продуктами, содержащими тирамин, - усиление вазопрессорного эффекта ; в сочетании с гормонами щитовидной железы возможно развитие гипертонии; при сочетании обратимых ИМАО с серотонинергическими средствами или с кломипрамином возможен серотониновый синдром; с декстрометорфаном обратимые ИМАО сочетать не следует из-за возможности токсических реакций со стороны ЦНС.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Не следует комбинировать с ингибиторами МАО, так как это может вызвать тяжёлый серотониновый синдром. При назначении ТЦА совместно с СИОЗС трициклические антидепрессанты необходимо применять в меньших дозах и следить за их уровнем в плазме крови, так как повышение уровня ТЦА в крови может привести к повышенному риску токсичности. Сочетанное применение СИОЗС и солей лития усиливает серотонинергические эффекты антидепрессантов, усиливает побочные эффекты солей лития и изменяет их концентрацию в крови. СИОЗС могут усиливать экстрапирамидные побочные эффекты типичных нейролептиков. Противосудорожные препараты (фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин) и циметидин могут приводить к усилению метаболизма СИОЗС, повышению их концентрации в крови с усилением их основного действия и побочных эффектов. СИОЗС повышают концентрацию бензодиазепинов в плазме крови. Варфарин в сочетании с СИОЗС приводит к увеличению протромбинового времени и повышению кровоточивости. К повышению риска желудочно-кишечных кровотечений приводит одновременный приём СИОЗС и аспирина или других нестероидных противовоспалительных средств. В сочетании с алкоголем или седативными, снотворными препаратами СИОЗС приводят к усилению их угнетающего влияния на ЦНС и развитию нежелательных эффектов. При сочетании СИОЗС с электросудорожной терапией могут возникать затяжные судорожные приступы.

Побочные эффекты, общие для различных классов антидепрессантов

Поскольку различные антидепрессанты имеют разную химическую структуру, а также механизм действия, побочные эффекты тех или иных групп, как правило, различаются. Существуют и общие для различных групп побочные эффекты - при применении терапевтических доз, а также при передозировках: бессонница, возбуждение, развитие маниакального синдрома, в некоторых случаях галлюцинации. Для коррекции этих состояний обычно применяют нормотимики, нейролептики, бензодиазепины и некоторые другие средства.

Антидепрессанты, обладающие седативным действием, могут способствовать развитию психомоторной заторможенности (вялость, сонливость), снижению концентрации внимания. Антидепрессанты-стимуляторы могут приводить к обострению тревоги, в некоторых случаях - к возникновению психопродуктивной симптоматики.

Исследования показали, что многие антидепрессанты могут увеличить вероятность суицида в первые месяцы терапии, особенно у детей и подростков. Чаще всего это связано с быстро наступающим стимулирующим, энергизирующим действием, которое возникает прежде наступления истинного антидепрессивного эффекта. Следовательно, по-прежнему суицидоопасный больной таким образом может получить достаточно энергии и сил, чтобы реализовать суицидальные мысли на фоне все ещё сохраняющегося плохого настроения и тоски. Кроме того, многие антидепрессанты могут вызвать или обострить в начале терапии тревогу, бессонницу или раздражительность, импульсивность, что тоже может привести к повышению риска суицида. Как усиление тревожности и обострение при сложных по структуре депрессивных синдромах, так и уменьшение заторможенности при простых депрессивных синдромах (то есть депрессивных синдромах, протекающих с тоской, заторможенностью мыслей и действий, без тревоги, без импульсивности и ажитации) присущи главным образом антидепрессантам со стимулирующим эффектом, поэтому данным антидепрессантам присущ значительный суицидогенный эффект.

После публикации FDA и некоторыми европейскими регуляторами предупреждений о возможной связи использования антидепрессантов с самоубийствами в 2003 году количество назначений антидепрессантов группы СИОЗС детям и подросткам снизилось на 22 %, что сопровождалось увеличением числа самоубийств в этой группе на 14 % в США и на 49 % в Нидерландах (в течение 2003-2005 годов).

Приём антидепрессантов, особенно серотонинергических, может приводить к повышенному риску актов насилия (нападений, убийств и других проявлений физического насилия), как показывает анализ базы данных (Adverse Event Reporting System, AERS) побочных эффектов FDA, опубликованный в журнале PLoS ONE (англ.) русск. . Согласно этому анализу, наиболее опасны из всех антидепрессантов в данном отношении флуоксетин, пароксетин, атомоксетин, флувоксамин и венлафаксин; в меньшей степени, но всё же опасны сертралин, эсциталопрам, циталопрам, бупропион, миртазапин и дулоксетин.

Широкую известность в США получили случаи суицида и других видов агрессивного поведения на фоне приёма флуоксетина (прозака), публикации в СМИ и судебные иски к фармакологической компании Eli Lilly and Company по этому поводу. В действительности риск суицида при назначении СИОЗС ниже, чем при назначении трициклических антидепрессантов.

Приём антидепрессантов может индуцировать манию, гипоманию как у пациентов с биполярным аффективным расстройством, так и без него; возможно также развитие психоза. Риск инверсии аффекта (то есть развития мании или гипомании) при приёме антидепрессантов особенно высок у пациентов с биполярным расстройством I типа и наиболее низок у пациентов с униполярной депрессией ; для биполярного расстройства II типа характерен промежуточный риск. Кроме того, этот риск определяется типом антидепрессанта: трициклические антидепрессанты при биполярном аффективном расстройстве индуцируют манию или гипоманию особенно часто; применение СИОЗС связано с низким риском инверсии аффекта, который легко может контролироваться нормотимиками. Часто вызывают инверсию аффекта также антидепрессанты двойного действия (СИОЗСиН). Частота случаев инверсии аффекта, указываемая в различных научных публикациях, различается, что связано с отсутствием единого определения этого понятия, однако описано трёхкратное превышение частоты смены фаз при применении ТЦА в сравнении с СИОЗС.

В некоторых случаях антидепрессанты также могут способствовать развитию у пациентов с биполярным аффективным расстройством быстрых циклов (то есть состояния, при котором отмечается более трёх аффективных эпизодов в течение года либо два и более длительных полных цикла в год и которое часто характеризуется недостаточным эффектом приёма нормотимика). Кроме того, антидепрессанты при биполярном расстройстве могут вызывать смешанные состояния (сосуществование мании и депрессии), в некоторых случаях - предрасполагать к развитию тяжёлых депрессивных состояний, с трудом поддающихся терапии. В целом антидепрессанты могут негативно влиять на течение болезни у биполярных пациентов.

При резком прекращении терапии ТЦА, ИМАО, СИОЗС или антидепрессантами некоторых других групп, а иногда и при снижении дозировки, возможен синдром отмены, чаще всего включающий в себя гриппоподобные симптомы, бессонницу, тошноту, сенсорные расстройства, гипервозбуждение и длящийся, как правило, до одной-двух недель. Особенно часто этот синдром возникает при отмене пароксетина, венлафаксина и амитриптилина. Синдром отмены СИОЗС может проявляться головокружением, бессонницей, нервозностью, тошнотой, ажитацией, вялостью, головной болью, рвотой, поносом, нестабильной походкой, тремором, парестезиями и тревогой; синдром отмены ТЦА - тошнотой, рвотой, болями в животе, диареей, сильным потоотделением, головной болью, усталостью и дискомфортом, бессонницей, ознобом, острым ринитом, болями в мышцах; синдром отмены ингибиторов МАО - сильной тревогой, ажитацией, затруднённой речью, бессонницей или сонливостью, галлюцинациями, когнитивными нарушениями, суицидальными тенденциями, делирием, бредом преследования. Кроме того, при резкой отмене того или иного антидепрессанта риск рецидива депрессии возрастает на 20-50 %. Поэтому антидепрессанты следует отменять постепенно, с последовательным снижением дозы на протяжении как минимум 4 недель. При возникновении синдрома отмены или в случае, если препарат принимался в течение 1 года или более, период снижения дозировок должен быть более продолжительным. В некоторых случаях постепенное снижение дозировки не предотвращает развитие синдрома отмены, и пациенты могут предпочитать быструю отмену антидепрессанта, с коротким периодом интенсивных симптомов, длительному периоду лёгких симптомов.

Риск развития синдрома отмены повышен, если антидепрессант принимался в течение 8 недель или дольше; в случаях, когда у пациентов возникает тревожная симптоматика (в частности, при приёме СИОЗС); на фоне применения антигипертензивных, антиастматических или антипсихотических средств; у детей и подростков; в случаях, если у пациентов когда-либо прежде развивался синдром отмены либо же рецидив после прекращения приёма антидепрессантов.

В редких случаях инверсия аффекта может возникать как следствие отмены антидепрессанта. Чаще всего возникновение мании отмечалось при отмене ТЦА (у пациентов, страдающих униполярной депрессией) и СИОЗС (у пациентов, страдающих биполярной депрессией ); случаи инверсии аффекта отмечались, хотя и в единичных случаях, также при отмене ИМАО, СИОЗСиН, тразодона и миртазапина. Существуют различные теории, объясняющие этот эффект; наиболее изучены среди них и получили наибольшее подтверждение теория норадренергической гиперактивности, а также теория «холинергического рикошет-эффекта и холино-моноаминовой системы».

При сочетанном приёме антидепрессантов различных групп, в особенности при комбинации ИМАО и СИОЗС, ИМАО и кломипрамина, возможна потенциально смертельная побочная реакция (серотониновый синдром); в редких случаях она встречается и при монотерапии СИОЗС. Чаще всего эта реакция обратима при отмене антидепрессанта, однако требует индивидуального ухода и симптоматической терапии; при злокачественном варианте серотонинового синдрома (который может возникать как следствие политерапии ИМАО и СИОЗС) велик риск летального исхода. В целях профилактики серотонинового синдрома при переходе с СИОЗС на ИМАО либо с флуоксетина на ИМАО или СИОЗС необходимо выдержать определённый перерыв в терапии (между приёмом СИОЗС и ИМАО - две недели).

Антидепрессанты различных групп могут вызывать сексуальную дисфункцию. Чаще всего она встречается при приёме СИОЗСиН и СИОЗС, реже всего - при приёме бупропиона, тразодона, нефазодона и миртазапина.

У пожилых больных при приёме антидепрессантов может наблюдаться развитие гипонатриемии. Во всех случаях избыточной седации, спутанности или судорожных состояний, возникающих на фоне терапии антидепрессантами, необходимо проводить контроль уровня натрия в крови.

Сравнительная безопасность применения антидепрессантов

В целом антидепрессанты являются безопасными препаратами при назначении в терапевтических дозах, особенно в условиях стационара. Однако при амбулаторном лечении следует учитывать риск передозировки, в том числе и намеренной, в суицидальных целях (поскольку именно при депрессиях особенно велик риск самоубийства). В таблице приводятся данные об относительной безопасности для некоторых широко назначаемых антидепрессантов.

Безопасность антидепрессантов [по данным R. Priest, D. Baldwin, 1994]

Препараты	Число летальных исходов при передозировке (на 1 млн рецептов)	Степень опасности
Флуоксетин (прозак) Флувоксамин (феварин) Миансерин (англ.) русск. (леривон)	Менее 10	Относительно безопасные
Кломипрамин (анафранил) Мапротилин (людиомил) Тразодон (триттико)	Более 10	Потенциально опасные
Имипрамин (мелипрамин) Фенелзин (англ.) русск. (нардил)	Более 20	Опасные
Амитриптилин Досулепин (англ.) русск. (дотиепин, протиаден)	Более 40	Очень опасные

Критика

Существуют исследования, в которых подвергается сомнению эффективность антидепрессантов как таковая либо же приводятся данные, что разница между действием антидепрессантов и плацебо очень скромна. В частности, систематизированный обзор 131 рандомизированного плацебо-контролируемого испытания действия СИОЗС, данные которого были опубликованы в 2017 году, показал, что риск смещения во всех испытаниях был высок и что клиническое значение их представляется сомнительным. Как заключают авторы обзора, возможный небольшой положительный эффект СИОЗС, по-видимому, перевешивается серьёзными побочными эффектами.

По другим данным, разница в действии плацебо и антидепрессантов группы СИОЗС оказалась клинически значимой лишь при очень тяжёлой депрессии; их эффект при депрессивных эпизодах лёгкой и средней степени был мал или вовсе отсутствовал по сравнению с плацебо.

Питер Гётше (англ.) русск. , один из основателей Кокрановского сотрудничества, профессор дизайна и анализа клинических исследований Копенгагенского университета, автор более 70 статей в ведущих медицинских журналах, таких как, в частности, British Medical Journal и The Lancet, подвергает сомнению качество клинических исследований эффективности антидепрессантов. Он отмечает, что в ряде исследований плацебо отличалось от активного препарата по физическим характеристикам, таким как текстура, цвет и толщина; что плацебо в подавляющем большинстве исследований действия антидепрессантов не имело побочных эффектов (например, сухости во рту), за исключением редких случаев, когда в качестве плацебо использовался атропин, и благодаря отсутствию побочных эффектов пациенты в исследованиях могли подозревать, что принимают не лекарство, а плацебо. Согласно выводам Гётше, истинная разница в улучшении состояния при использовании антидепрессантов и плацебо, видимо, значительно меньше, чем заявляемые в официальных результатах исследований 10 процентов, так как существуют доказательства, что двойное слепое исследование, в котором «ослепление» является недостаточным, может приводить к весьма существенному преувеличению эффективности препаратов.

Ирвинг Кирш (англ.) русск. , известный американский психолог, произведя анализ ряда клинических исследований антидепрессантов (в том числе тех из них, данные о которых не попали в печать, так как в них были получены нежелательные результаты), обнаружил, что результаты большинства исследований являются отрицательными. Средняя разница между препаратами и плацебо составила лишь 1,8 балла по шкале Гамильтона (широко используемой для оценки симптомов депрессии) - разница хоть и значимая статистически, но бессмысленная клинически. Тем не менее, поскольку исследования с положительными результатами широко публиковались, а исследования с отрицательными результатами скрывались, общественность и медицинские работники пришли к убеждению, что эти препараты являются высокоэффективными антидепрессантами.

Согласно данным мета-анализа, проведённого Ирвингом Киршем и соавторами, разница между антидепрессантами и плацебо достигала клинического значения лишь при очень тяжёлой депрессии (при более чем 28 баллах по шкале Гамильтона). Кирш обратил внимание и на тот факт, что некоторые препараты, не являющиеся антидепрессантами (опиаты, седативные средства, стимуляторы, растительные лекарственные средства и др.), оказывают при депрессии такое же действие, как и антидепрессанты. Обнаружив, что почти любая таблетка с побочными эффектами была несколько более эффективной при лечении депрессии, чем инертное плацебо, Кирш выдвинул гипотезу, что наличие побочных эффектов позволяло пациентам, участвовавшим в исследованиях, догадаться, что они получают активное лечение, а не плацебо, и эта догадка, как подтвердили интервью с пациентами и врачами, в некоторых случаях приводила к улучшению состояния. По-видимому, причина того факта, что антидепрессанты, похоже, работают лучше при купировании тяжёлой депрессии, чем в менее тяжёлых случаях, состоит в том, что пациенты с тяжёлыми симптомами, скорее всего, получают более высокие дозы и, соответственно, испытывают больше побочных эффектов.

В 2008 году был проведен анализ (Turner и соавторы) как опубликованных, так и неопубликованных исследований действия 12 антидепрессантов; данные этих исследований были предоставлены авторам анализа Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration - FDA). Было обнаружено, что 94% из публиковавшихся ранее испытаний показали преимущество антидепрессантов в сравнении с плацебо; однако, рассмотрев результаты и публиковавшихся, и не публиковавшихся испытаний, Turner с соавторами обнаружили, что лишь около 51% из них демонстрируют преимущество в сравнении с плацебо. Из 74 рассмотренных исследований только 38 имели положительные результаты, и почти все они были опубликованы. Исследования же с отрицательными или сомнительными результатами оказались по преимуществу либо не опубликованными (22 исследования), либо опубликованными с искажением результатов, в результате чего они представали как позитивные (11 исследований).

Специалист по статистике Ганс Меландер и его коллеги из Шведского лекарственного агентства в 2003 году показали, что опубликованные статьи об испытаниях антидепрессантов СИОЗС содержат существенные искажения по сравнению с данными об исследованиях, предоставленными в регистрационных заявлениях, присланных в агентство. Во всех 42 исследованиях, которые были представлены в агентство, кроме одного, компании выполнили как анализ по намерению, так и анализ в соответствии с протоколом (в котором не учитываются пациенты, выбывшие из исследования). Однако только в двух публикациях результатов исследований присутствовали оба анализа, в остальных же случаях давался лишь более благоприятный анализ - анализ в соответствии с протоколом. Это создавало у читателей ложное впечатление об эффективности препаратов. Кроме того, отдельные испытания иногда публиковались так, как если бы они были одним и тем же испытанием, отсутствовали перекрёстные ссылки на многочисленные публикации одного и того же испытания; иногда отсутствовали фамилии авторов, общих для всех публикаций.

Британский психиатр, профессор психологической медицины в университете Кардиффа Дэвид Хили в комментарии к докладу Рабочей группы CINP (Collegium Internationale NeuroPsychopharmacologicum) «Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств» писал:

Доклад одобряет позицию, согласно которой относительно скромное преимущество по сравнению с плацебо в отобранном числе клинических исследований означает, что антидепрессанты работают. <…> В исследованиях всегда осуществляется отбор; большое число исследований, демонстрирующих лишь незначительное или даже отсутствие преимуществ антидепрессантов по сравнению с плацебо, опубликованы и соответственно заявлены для определенных показаний. <…> …Ложным представляется подход, когда из 10 пациентов берут 5, отвечающих на эти антидепрессанты, и сравнивают с 4, отвечающими на плацебо, оценивая преимущество по данным рейтинговой шкалы, и заключают, что препарат работает. Когда сопоставляют 50% ответа на антидепрессанты против 40% ответа на плацебо, не учитывают, что ответ на антидепрессант в 80% случаев зависит от неспецифических факторов. Мы не в состоянии квантифицировать вклад различных неспецифических факторов, в то время как с готовностью квантифицируем специфическое влияние лекарств. Между тем оно отражает только 20% специфического ответа. И для кого-то деньги и культура, сложившаяся в психиатрии, могут служить основой для доказательного суждения в пользу 80%, а не 20% успеха.

В последнее время значительно возросло количество людей, страдающих депрессией. Этому во многом способствует бешеный ритм современной жизни, увеличившийся уровень стрессов. Добавляются к этому также экономические и социальные проблемы. Все это не может отразиться на психическом и душевном здоровье людей.

Люди чувствуют изменения в психике, когда те отражаются на их работоспособности и социальных отношениях. Они обращаются к врачу за советом, и нередко он ставит им диагноз – депрессия.

Что это такое – депрессия, и чем она опасна

Прежде всего, нужно отметить, что не следует бояться этого диагноза. Болезнь не свидетельствует о том, что страдающий ей психически или умственно неполноценен. Она не влияет на когнитивные функции мозга, и в большинстве случаев ее возможно вылечить.

Однако депрессия – это не просто плохое настроение или грусть, которая может накатывать время от времени и на здоровых людей. При депрессии человек теряет всякий интерес к жизни, ощущает все время себя разбитым и усталым, не может принять ни одного решения.

Депрессия опасна тем, что она может влиять на весь организм, вызывая необратимые изменения в отдельных его органах. Кроме того, при депрессии портятся отношения с окружающими, становится невозможной работа, появляются мысли о самоубийстве, которые иногда могут и приводиться в исполнение.

Депрессия на самом деле не является следствием слабой воли человека, его недостаточных усилий по исправлению ситуации. В большинстве случаев она представляет собой биохимическую болезнь, обусловленную нарушением обмена веществ и уменьшением в мозгу количества некоторых гормонов, прежде всего, серотонина, норадреналина и эндорфина, выполняющих функции нейромедиаторов.

Поэтому, как правило, депрессию не всегда возможно вылечить немедикаментозными средствами. Хорошо известно, что при подавленном настроении человеку могут помочь смена обстановки, методы релаксации и аутотренинга, и т.д. но все эти способы требуют значительных усилий со стороны пациента, его воли, желания и энергии. А при депрессии их как раз-таки и нет. Получается замкнутый круг. И разорвать его без помощи препаратов, изменяющих биохимические процессы в мозгу, нередко бывает невозможно.

Классификация антидепрессантов по принципу действия на организм

Существует несколько вариантов классификации антидепрессантов. Одна из них основывается на том, какое именно клиническое воздействие препараты оказывают на нервную систему. Всего выделено три типа таких действий:

• Седативное
• Сбалансированное
• Активирующее

Седативные антидепрессанты оказывают успокаивающее действие на психику, снимая тревогу и повышая при этом активность нервных процессов. Активирующие препараты хорошо борются с такими проявлениями депрессии, как апатия и заторможенность. Сбалансированные препараты обладают универсальным действием. Как правило, седативный или стимулирующий эффект препаратов начинает ощущаться уже с самого начала приема.

Классификация антидепрессантов по принципу биохимического действия

Эта классификация считается традиционной. Она основана на том, какие химические вещества включены в препарат, и как они воздействуют на биохимические процессы в нервной системе.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

Большая и разнообразная по составу группа препаратов. ТЦА уже давно используются в практике лечения депрессий и имеют солидную доказательную базу. Эффективность некоторых препаратов группы позволяет считать их эталоном для антидепрессантов.

Трициклические препараты способны увеличивать активность нейромедиаторов – норадреналина и серотонина, тем самым уменьшая причины депрессии. Название группе дали биохимики. Оно связано с внешним видом молекул веществ этой группы, состоящей из трех соединенных вместе углеродных колец.

ТЦА – эффективные препараты, но имеют немало побочных эффектов. Они наблюдаются примерно у 30% пациентов.

К основным препаратам группы относятся:

• Амитриптилин
• Имипрамин
• Мапротилин
• Кломипрамин
• Миансерин

Амитриптилин Трициклический антидепрессант. Оказывает как антидепрессивное, так и легкое обезболивающее действие Состав: 10 или 25 мг амитриптилина гидрохлорида Лекарственная форма: драже или таблетки Показания: депрессия, нарушения сна, нарушения поведения, смешанные эмоциональные расстройства, хронический болевой синдром, мигрень, энурез. Побочные эффекты: возбуждение, галлюцинации, расстройства зрения, тахикардия, колебания давления, тахикардия, расстройства желудка Противопоказания: инфаркт, индивидуальная непереносимость, лактация, интоксикация алкоголем и психотропными препаратами, нарушения проводимости сердечной мыщцы. Применение: сразу после еды. Начальная доза – 25-50 мг на ночь. Постепенно суточная доза увеличивается до 200 мг за три приема.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ингибиторы МАО)

Это антидепрессанты первого поколения.

Моноаминоксидаза – фермент, осуществляющий разрушение различных гормонов, в том числе и нейромедиаторов. Ингибиторы МАО препятствуют этому процессу, благодаря чему количество нейромедиаторов в нервной системе увеличивается, что в свою очередь, ведет к активизации психических процессов.

Ингибиторы МАО – достаточно эффективные и дешевые антидепрессанты, но обладают большим количеством побочных эффектов. К ним относятся:

• Гипотензия
• Галлюцинации
• Бессонница
• Ажитация
• Запоры
• Головная боль
• Головокружение
• Сексуальная дисфункция
• Нарушения зрения

При приеме некоторых препаратов также следует соблюдать специальную диету, чтобы избежать попадания в организм потенциально опасных ферментов, которые метаболизируются при помощи МАО.

Фото: Photographee.eu/Shutterstock.com

Наиболее современные антидепрессанты этого класса обладают способностью ингибировать лишь одну из двух разновидностей фермента – МАО-А или МАО-Б. Такие антидепрессанты имеют меньшее число побочных эффектов и называются селективными ингибиторами. Неселективные ингибиторы в настоящий момент применяются редко. Их основным преимуществом является низкая цена.

Основные селективные ингибиторы МАО:

• Моклобемид
• Пирлиндол (пиразидол)
• Бефол
• Метралиндол
• Гармалин
• Селегилин
• Разагилин

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Эти препараты относятся к третьему поколению антидепрессантов. Они сравнительно легко переносятся пациентами и имеют меньше противопоказаний и побочных эффектов по сравнению с ТЦА и ингибиторами МАО. Не столь опасна и их передозировка по сравнению с другими группами препаратов. Основное показание для лечения препаратами – большое депрессивное расстройство.

Фото: Sherry Yates Young/Shutterstock.com

Принцип работы препаратов основан на том, что нейромедиатор-серотонин, использующийся для передачи импульсов между нейронами контактами, при воздействии СИОСЗ не возвращается обратно в клетку, передающую нервный импульс, а передается другой клетке. Таким образом, антидепрессанты типа СИОЗС увеличивают активность серотонина в нервной цепочке, что благотворно влияет на клетки мозга, затронутые депрессией.

Как правило, препараты данной группы особо эффективны при депрессиях сильной степени тяжести. При депрессивных расстройствах малой и средней степеней тяжести эффект препаратов не так заметен. Впрочем, ряд врачей придерживается и другого мнения, заключающегося в том, что при тяжелых формах депрессии предпочтительнее использовать проверенные ТЦА.

Терапевтический эффект СИОЗС проявляется далеко не сразу, обычно после 2-5 недель приема.

К классу относятся такие вещества, как:

• Флуоксетин
• Пароксетин
• Циталопрам
• Сертралин
• Флувоксамин
• Эсциталопрам

Флуоксетин Антидепрессант, селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Оказывает антидепрессивное действие, снимает чувство угнетенности Форма выпуска: Таблетки по 10 мг Показания: депрессия различного генеза, обсессивно-компульсивное расстройство, нервная булимия Противопоказания: эпилепсия, склонность к судорогам, тяжелая почечная или печеночная недостаточность, глаукома, аденома, склонность к суицидам, прием ингибиторов МАО Побочные действия: гипергидроз, озноб, серотониновая интоксикация, расстройства желудка Применение: вне зависимости от приема пищи. Обычная схема – один раз в день, утром, по 20 мг. Через три недели доза может быть увеличена вдвое. Аналоги Флуоксетина: Депрекс, Продеп, Прозак

Другие типы препаратов

Существуют также другие группы препаратов, например, ингибиторы обратного захвата норадреналина, селективные ингибиторы обратного захвата норэпинефрина, норадренергические и специфические серотонинергические препараты, мелатонинергические антидепресанты. Среди подобных препаратов можно отметить Бупропион (Зибан), Мапротилин, Ребоксетин, Миртазапин, Тразадон, Агомелатин. Все это хорошие антидепрессанты, проверенные на практике средства.

Бупропион (Зибан) Антидепрессант, селективный ингибитор обратного захвата норадреналина и дофамина. Антагонист никотиновых рецепторов, благодаря чему широко используется при терапии никотиновой зависимости. Форма выпуска: Табетки 150 и 300 мг. Показания: депрессия, социофобия, никотиновая зависимость, сезонные аффективные расстройства. Противопоказания: аллергия на компоненты, возраст до 18 лет, одновременный прием с ингибиторами МАО, нервная анорексия, судорожные расстройства. Побочные действия: крайне опасна передозировка средства, которая может вызвать эпилептические припадки (2% пациентов при дозе в 600 мг). Также наблюдаются крапивница, анорексия или отсутствие аппетита, тремор, тахикардия. Применение: лекарство следует принимать один раз в сутки, утром. Типичная доза составляет 150 мг, максимальная суточная доза – 300 мг.

Антидепрессанты нового поколения

Это новые препараты, к которым в основном относятся антидепрессанты класса СИОЗС. Среди лекарств, синтезированных относительно недавно, хорошо показали себя препараты:

• Сертралин
• Флуоксетин
• Флувоксамин
• Миртазалин
• Эсциталопрам

Разница между антидепрессантами и транквилизаторами

Многие полагают, что хорошим средством для борьбы с депрессией являются транквилизаторы. Но на самом деле, это не так, хотя транквилизаторы часто используются для лечения депрессий.

В чем же состоит разница между этими классами препаратов? Антидепрессанты – это препараты, которые оказывают, как правило, стимулирующее действие, нормализуют настроение и снимают проблемы психики, связанные с недостатком определенных нейромедиаторов. Данный класс препаратов действует в течение долгого времени, и не оказывает влияния на людей со здоровой нервной системой.

Транквилизаторы же, как правило, это средства быстрого действия. Они могут использоваться для борьбы с депрессией, но в основном, в качестве вспомогательных препаратов. Суть их воздействия на психику человека состоит не в коррекции его эмоционального фона в долгосрочный период, как у препаратов от депресии, а в подавлении проявлений негативных эмоций. Они могут использоваться как средства для уменьшения страха, тревоги, возбуждения, панических атак и т.д. Таким образом, это скорее противотревожные и успокаивающие средства, чем антидепрессанты. К тому же при курсовом лечении большинство транквилизаторов, особенно препараты диазепинового ряда, вызывают привыкание и зависимость.

Можно ли купить антидепрессанты без рецепта?

Согласно действующим в России правилам отпуска лекарственных средств, для получения в аптеках психотропных препаратов требуется назначение врача, то есть, рецепт. И антидепрессанты тут не являются исключением. Поэтому теоретически сильные антидепрессанты без рецептов купить нельзя. На практике, конечно, фармацевты, могут иногда закрывать глаза на правила в погоне за прибылью, но это явление нельзя считать само собой разумеющимся. И если вам выдадут лекарство без рецепта в одной аптеке, то это не значит, что и в другой будет такая же ситуация.

Можно купить без назначения врача лишь препараты для лечения легких депрессивных расстройств типа Афобазола, «дневные» транквилизаторы и препараты на растительной основе. Но в большинстве случаев их трудно отнести к настоящим антидепрессантам. Правильнее было бы отнести их к классу седативных препаратов.

Афобазол Противотревожное, анксиолитическое и легкое антидепрессивное средство российского производства без побочных эффектов. Безрецептурный препарат. Формы выпуска: Таблетки 5 и 10 мг Показания: тревожные расстройства и состояния различного генеза, нарушения сна, нейроциркуляторная дистония, алкогольная абстиненция. Побочные эффекты: побочные эффекты во время приема препарата встречаются крайне редко. Это могут быть аллергические реакции, расстройства работы желудочно-кишечного тракта, головные боли. Применение: желательно принимать препарат после еды. Разовая доза составляет 10 мг, суточная – 30 мг. Курс лечения составляет 2-4 недели. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам таблеток, возраст до 18 лет, беременность и лактация

Чем опасно самостоятельное лечение депрессии

При лечении депрессии необходимо учитывать множество факторов. Это состояние здоровья пациента, физиологические параметры его организма, разновидность заболевания, другие принимаемее им препараты. Самостоятельно проанализировать все факторы и подобрать лекарство и его дозировку таким образом, чтобы оно было бы полезно и не принесло бы вреда, сможет далеко не всякий больной. Только специалисты – психотерапевты и невропатологи, обладающие большим практическим опытом, смогут решить эту задачу и сказать, какие лучше антидепрессанты использовать конкретному больному. Ведь одно и то же лекарство, употребляемое разными людьми, приведет в одном случае к полному излечению, в другом – не окажет никакого эффекта, в третьем – может даже усугубить ситуацию.

Практически все препараты от депрессии, даже самые легкие и безопасные, могут вызвать побочные эффекты. А сильных препаратов без побочных эффектов просто не существует. Особенно опасно длительное бесконтрольное применение препаратов или превышение дозировки. В таком случае может возникнуть интоксикация организма серотонином (серотониновый синдром), которая может привести к летальному исходу.

Как получить рецепт на препарат?

Если вы полагаете, что у вас депрессия, то рекомендуется обратиться к врачу-психотерапевту или невропатологу. Только он может тщательно изучить ваши симптомы и назначить подходящий в вашем случае препарат.

Растительные препараты от депрессии

Самые популярные на нынешний день растительные препараты для поднятия настроения содержат в себе экстракты мяты, ромашки, валерианы, пустырника. Но наибольшую эффективность при депрессии продемонстрировали препараты, содержащие зверобой.

Механизм терапевтического действия зверобоя пока точно не выяснен, но ученые полагают, что содержащийся в нем фермент гиперицин способен ускорять синтез норадреналина из дофамина. Также в зверобое содержатся и другие вещества, оказывающие благотворное влияние на нервную систему и другие системы организма – флавоноиды, танины, эфирные масла.

Фото: Ron Rowan Photography/Shutterstock.com

Препараты зверобоя – легкие антидепрессанты. Они помогут далеко не при всякой депрессии, особенно при ее тяжелых формах. Тем не менее, эффективность зверобоя при легких и средних депрессиях была доказана серьезными клиническими исследованиями, в которых он показал себя не хуже, а по некоторым параметрам даже лучше, чем популярные трициклические препараты от депресии и СИОЗС. К тому же препараты зверобоя имеют сравнительно небольшое количество побочных эффектов. Их можно принимать детям, начиная с 12 лет. Среди негативных эффектов приема препаратов зверобоя следует отметить явление фотосенсибилизации, заключающееся в том, что при воздействии на кожу солнечных лучей во время курса лечения препаратом на ней могут появляться высыпания и ожоги.

Лекарственные средства на основе зверобоя продаются без рецепта. Поэтому если вы ищете средства от депрессии, которые можно принимать без рецептов врачей, то этот класс препаратов может быть лучшим выбором.

Некоторые препараты на основе зверобоя:

• Негрустин
• Деприм
• Гелариум Гиперикум
• Нейроплант

Негрустин Антидепрессивное и противотревожное средство на основе экстракта зверобоя Форма выпуска: существует две формы выпуска – капсулы, содержащие 425 мг экстракта зверобоя и раствор для внутреннего приема, разлитый во флаконы 50 и 100 мл. Показания: легкие и средние депрессии, депрессия ипохондрического типа, состояние тревоги, маниакально-депрессивные состояния, синдром хронической усталости. Противопоказания: фотодерматит, эндогенная депрессия, беременность и лактация, одновременный прием ингибиторов МАО, циклоспорина, дигоксина и некоторых других препаратов. Побочные эффекты: экзема, крапивница, усиление аллергических реакций, расстройства ЖКТ, головные боли, железодефицитная анемия. Применение: три раза в день принимается по капсуле Негрустина или 1 мл раствора. Детям до 16 назначается 1-2 капсулы в день. Максимальная суточная доза составляет 6 капсул или 6 мл раствора.

Список популярных препаратов по алфавиту

Название	Действующее вещество	Тип	Особые свойства
Амитриптилин		ТЦА
Агомелатин		мелатонинергический антидепрессант
Адеметионин		легкий атипичный антидепрессант	гепатопротектор
Адепресс	Пароксетин
Азафен	Пипофезин
Азилект	Разагилин
Алевал	Сертралин
Амизол	Амитриптилин
Анафранил	Кломипрамин
Асентра	Сертралин
Аурорикс	Моклобемид
Афобазол		анксиолитический и противотревожный препарат	может использоваться при легких депрессиях, безрецептурный
Бефол
Бупропион		атипичный антидепрессант	применяется при лечении никотиновой зависимости
Вальдоксан	Агомелатин
Велбутрин	Бупропион
Венфлаксин
Гербион Гиперикум	гиперицин
Гептор	Адеметионин
Гиперицин		атипичный антидепрессант	препарат растительного происхождения, безрецептурный
Депрекс	Флуоксетин
Депрефолт	сертралин
Деприм	гиперицин
Доксепин		ТЦА
Зибан	Бупропион
Золофт	сертралин
Иксел	Милнаципран
Имипрамин		ТЦА
Каликста	Миртазапин
Кломипрамин		ТЦА
Коаксил	Тианептин
Ленуксин	Эсциталопрам
Леривон	Миансерин
Мапротилин		тетрациклический антидепрессант, селективный ингибитор обратного захвата норэпинефрина
Мелипрамин	Имипрамин
Метралиндол		обратимый селективный ингибитор МАО типа А
Миансан		Миансерин
Миансерин		ТЦА
Миасер		Миансерин
Милнаципран		селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина
Мирацитол	Эсциталопрам
Миртазапин		норадренергический и специфический серотонинергический антидепрессант	препарат нового поколения
Моклобемид		селективный ингибитор МАО типа А
Негрустин	гиперицин
Нейроплант	гиперицин
Ньювелонг	Венфлаксин
Пароксетин		СИОЗС
Паксил	пароксетин
Пипофезин		ТЦА
Пиразидол	Пирлиндол
Пирлиндол		обратимый селективный ингибитор МАО типа А
Плизил	пароксетин
Продеп	флуоксетин
Прозак	флуоксетин
Разагилин
Ребоксетин		селективный ингибитор обратного захвата норэпинефрина
Рексетин	Пароксетин
Ремерон	Миртазапин
Селегилин		селективный ингибитор МАО типа В
Селектра	Эсциталопрам
Серената	Сертралин
Серлифт	Сертралин
Сертралин		СИОЗС	препарат нового поколения
Сиозам	Циталопрам
Стимулотон	Сертралин
Тианептин		атипичный ТЦА
Тразадон		антагонист/ингибитор обратного захвата серотонина
Триттико	Тразадон
Торин	Сертралин
Феварин	Флувоксамин
Флувоксамин		СИОЗС	препарат нового поколения
Флуоксетин		СИОЗС
Ципралекс	Эсциталопрам
Ципрамил	Циталопрам
Циталон	Циталопрам
Циталопрам		СИОЗС
Эйсипи	Эсциталопрам
Элицея	Эсциталопрам
Эсциталопрам		СИОЗС

Список антидепрессантов производства России и Украины:

Азафен	МАКИЗ Фарма
Адепресс	Верофарм
Амитриптилин	АЛСИ Фарма, Московский Эндокрин Завод, Алвивлс, Верофарм
Афобазол	Фармстандарт
Гептор	Верофарм
Кломипрамин	Вектор Фарм
Мелипрамин	Эгис Рус
Миасер	Фарма Старт
Иксел	Сотекс
Пароксетин	Березовский фармацевтический завод, Алвилс
Пиразидол	Фармстандарт, Луганский ХФЗ
Сиозам	ВероФарм
Стимулотон	Эгис Рус
Торин	Верофарм
Триттико	Си Эс Си Лтд
Флуоксетин	Вектор Медика, Медисорб, Производство Медикаментов, Валеант, Озон, Биоком, Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Вектор Фарм
Циталопрам	АЛСИ Фарма
Эйсипи	ВероФарм
Эсциталопрам	Березовский фармацевтический завод

Примерная цена препаратов

Название	Цена, от
Адепресс	595 руб.
Азафен	25 руб.
Амитриптилин	25 руб.
Анафранил	331 руб.
Асентра	732 руб.
Афобазол	358 руб.
Вальдоксан	925 руб.
Гептор	979 руб.
Деприм	226 руб.
Золофт	489 руб.
Иксел	1623 руб.
Каликста	1102 руб.
Кломипрамин	224 руб.
Ленуксин	613 руб.
Леривон	1060 руб.
Мелипрамин	380 руб.
Миратазапин	619 руб.
Паксил	728 руб.
Пароксетин	347 руб.
Пиразидол	171 руб.
Плизил	397 руб.
Разагилин	5793 руб.
Рексетин	789 руб.
Ремерон	1364 руб.
Селектра	953 руб.
Серената	1127 руб.
Серлифт	572 руб.
Сиозам	364 руб.
Стимулотон	422 руб.
Торин	597 руб.
Триттико	666 руб.
Феварин	761 руб.
Флуоксетин	31 руб.
Ципрамил	1910 руб.
Ципралекс	1048 руб.
Циталопрам	386 руб.
Эйсипи	439 руб.
Элицея	597 руб.
Эсциталопрам	307 руб.

Сегодня депрессия поражает не только взрослых людей, но и детей и подростков. Этому заболеванию и методам борьбы с ним посвящено множество исследований специалистов и огромное количество статей и книг. Если перевести с «научного» на обычный язык, депрессия - это потеря сил и желания жить. Симптомами этой болезни являются апатия и постоянно тревожность и усталость, вялость и мрачность.

Современная фармакология предлагает для борьбы с этой болезнью антидепрессанты последнего поколения. Сколько поколений тимолептиков (так еще называют средства, работающие против депрессии) существуют на сегодняшний день, что у них общего и чем отличаются друг от друга, каков механизм их действия? Эти и другие вопросы будут рассмотрены в предложенной вашему вниманию статье.

Что такое антидепрессанты?

Благодаря которым можно облегчить симптомы и даже предотвратить депрессивные состояния. Основной механизм их действия направлен на корректировку биохимической активности головного мозга человека. его составляющие, постоянно взаимодействуют между собой посредством особых веществ - нейромедиаторов. Согласно одной из теорий, депрессивные расстройства возникают тогда, когда в головном мозге, в силу различных причин, значительно понижается уровень какого-либо медиатора или биогенного амина: дофамина, норадреналина или серотонина. Антидепрессанты последнего поколения, так же как и всех предшествующих, оказывают регулирующее и корректирующее воздействие на биохимические процессы головного мозга путем изменения концентрации того или иного биогенного амина.

Для чего они нужны?

Кроме того что современные антидепрессанты помогают справляться с симптомами депрессии, довольно часто они применяются для избавления от таких проблем:

• различных болей невыясненного происхождения;
• нарушений аппетита или сна;
• сильной утомляемости или упадка сил;
• нервозности или чувства постоянного напряжения;
• приступов нервозности или тревожности;
• проблем концентрации внимания или запоминания.

Поколения антидепрессантов

Прежде чем рассмотреть, сколько поколений лекарств против депрессии создано к сегодняшнему дню, нужно вспомнить, что антидепрессанты были открыты только в середине XX века. На сегодняшний день, в зависимости от времени изобретения и начала использования в клинической практике, а также от действия антидепрессантов, принято выделять четыре поколения этих лекарственных средств.

Препараты первого поколения

Первое поколение, открытое в 50-х годах прошлого столетия, представлено трициклическими тимолептиками циклического действия (ТЦА). К ним относятся такие лекарственные средства: «Амитриптилин» (антидепрессант, самый первый из открытых) и его производные, а также препараты «Нефазодон», «Анафранил» и «Мелипрамин». Эти соединения осуществляют блокировку обратного захвата норадреналина, повышая тем самым его концентрацию. Однако ТЦА блокировали не только норэпинефрин (норадреналин), но и все прочие попадавшиеся на их пути нейромедиаторы, что приводило к большому числу неприятных побочных эффектов, прежде всего таких, как резкое повышение артериального давления и увеличение пульса. Препараты этой группы довольно токсичны, и вероятность передозировки при их использовании очень высока, именно поэтому они так мало применяются в процессе лечения депрессивных расстройств сегодня.

Кроме того, к первому поколению относят уже не применяемые сегодня содержащие необратимые ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) лекарственные средства - «Ипрониазид», «Транилципромин», «Изокарбоксазид». Действие их основано на подавлении активности нервных окончаний нейронов головного мозга, в результате чего повышается концентрация серотонина и норэпинефрина.

Лекарства второго поколения

Второе поколение, в отличие от первого, обладает более избирательным, но и более слабым воздействием на нейромедиаторы и сами нейроны. К нему относятся тетрациклические необратимые (МАО-Б) и обратимые (МАО-А) ингибиторы обратного захвата моноаминов, представленные такими препаратами, как «Леривон», «Людиомил», «Пиразидол» и ряда других. Из-за того что при их приеме возникало множество довольно серьезных побочных эффектов, а также по причине взаимодействия с разными препаратами и непредсказуемости воздействия, лекарства этой группы применяются крайне редко. В аптеках довольно сложно отыскать антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата моноаминов. Но в некоторых случаях они обнаруживаются под другими торговыми названиями. Так, специалисты говорят, что препарат «Людиомил» - это те же таблетки «Мапротилин», цена, фирма-производитель и страна только другие.

Третье поколение

Современные исследователи установили, что в работе головного мозга и нервной системы участвуют около 30 медиаторов, а вот к депрессии «причастны» всего три из них: серотонин, дофамин и норэпинефрин (норадреналин). К третьему поколению относят селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), представленные такими наиболее часто используемыми современными антидепрессантами, как препараты «Золофт», «Циталопрам», «Прозак», «Ципралекс», «Пароксетин», «Плизил» и многие другие. Эти лекарства блокируют не все медиаторы, а только один - серотонин. По силе воздействия они уступают препаратам первого поколения, а вот побочных эффектов у них значительно меньше, чем у любых других предшественников. Все лекарства группы СИОЗС очень эффективны и должны переноситься пациентами примерно одинаково. Однако у каждого из нас организм имеет свои индивидуальные особенности, и именно из-за них количество и сила проявления побочных эффектов будут различны в каждом конкретном случае. Врачи говорят, что наиболее часто встречающимися неприятными последствиями приема лекарств третьего поколения являются бессонница, головокружение, тошнота и тревожность.

Стоят препараты группы СИОЗС довольно дорого. Так, на довольно известное и широко применяемое лекарственное средство «Циталопрам» цена в аптеках, в зависимости от торговой марки, под которой оно выпущено, может варьироваться от 870 до 2000 рублей.

Антидепрессанты четвертого поколения

К ним принято относит лекарства группы СИОЗСиН (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина). Это такие антидепрессанты последнего поколения, как лекарственные средства «Симбалта», «Милнаципран», «Ремерон», «Эффексор», которые блокируют захват и норэпинефрина, и серотонина. Препараты «Зибан» и «Велбутрин» не взаимодействуют с серотонином, а удерживают дофамин и норадреналин. Разработка лекарственных средств, относимых к этой группе, началась только в середине 90-х годов прошлого века, и с каждым годом появляется все больше новых медикаментов.

Врачи не могут однозначно говорить о том, что именно в этой группе есть самый лучший антидепрессант, это в принципе невозможно, так как для лечения различных видов депрессивных расстройств лекарственные средства подбираются индивидуально, с учетом особенностей здоровья каждого пациента.

Популярные современные тимолептики

Зная о серьезном воздействии лекарственных средств этой группы на нервную систему, необходимо помнить о том, что все возможные - как положительные, так и отрицательные - последствия сможет спрогнозировать и нивелировать только квалифицированный специалист - врач. Учитывая все индивидуальные особенности и поставив диагноз, именно медик сможет назначить именно те антидепрессанты, какие лучше всего смогут помочь в вашем конкретном случае, с минимальными побочными эффектами. В том случае, если при приеме назначенного лекарства возникнут какие-либо проблемы, именно лечащий врач сможет скорректировать или изменить схему лечения. Сегодня большинство практикующих специалистов рекомендуют пациентам с депрессивными расстройствами препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, эффективное воздействие которых было проверено на практике. Такие лекарственные средства, как «Милнаципран», «Флуксен» («Флуоксетин»), «Дулоксетин», «Велаксин» («Венлафаксин»), - наиболее типичные и широко применяемые антидепрессанты последнего поколения. Рассмотрим самые популярные при лечении депрессивных расстройств тимолептики.

Лекарство «Флукосетин»

Этот препарат является одним из первых представителей группы СИОЗС, в нем сочетаются как антидепрессивное, так и стимулирующее действие. Лекарство «Флуксен», он же антидепрессант «Флуоксетин», способствует уменьшению тревожности и напряженности, устраняет чувство страха и улучшает настроение. Наиболее эффективно его применение, по мнению практикующих врачей-психотерапевтов, в случаях астенических депрессивных расстройств с апатией, а также при депрессии различной степени тяжести и навязчивых состояниях. Применяется это лекарственное средство и при лечении булимии. Антидепрессант «Флуоксетин» был впервые зарегистрирован в 1974 году в США, а в последнее десятилетие он вышел на первые места по продаже в Великобритании, только под другим торговым названием - средство «Прозак». В России это лекарство широко применяется, и многие практикующие врачи подтверждают, что назначают пациентам именно его или его дженерики при различных депрессивных состояниях.

Препарат «Пароксетин»

Это самый сильный по воздействию представитель группы селективных ингибиторов избирательного поглощения серотонина, широко применяемый при лечении тревожных состояний и депрессий. Сегодня лекарств, действующим веществом которых является пароксетин, довольно много. Это и российский препарат «Адепресс» от «Верофарм», лекарство «Плизил» от хорватской фирмы Pliva, венгерские таблетки «Рексетин» от и многие другие. Независимо от того, как называтся медикамент «Пароксетин», отзывы о нем как у пациентов, так и у врачей по большей части положительные.

Лекарственное средство «Велбутрин»

Больше известно как «Зибан» или «НоуСмок». Действующим веществом всех трех препаратов является гидрохлорид бупропион, способствующий увеличению количества дофамина и норадреналина в головном мозге. Лекарства с этим активным ингредиентом не только снимают симптомы депрессий, но и помогают преодолевать эмоциональные последствия отказа от никотина. Этот медикамент повышает настроение и увеличивает работоспособность. Отзывы тех, кто избавился от никотиновой зависимости при помощи таких лекарств, как «Велбутрин», «НоуСмок» и «Зибан», говорят о высокой эффективности этих препаратов в период отказа от курения.

Лекарство «Симбалта»

Препарат четвертого поколения антидепрессантов, являющийся ингибитором обратного захвата норадреналина и серотонина, попутно осуществляющий незначительный захват допамина. Это лекарственное средство, действующим веществом которого является дулоксетин, отличается довольно высокой, в сравнении с другими антидепрессантами, скоростью действия. По отзывам как врачей, так и пациентов, четкий антидепрессивный эффект проявляется к концу первой - началу второй недели приема. Кроме того, этот препарат отличается равномерностью действия и на протяжении всего времени его применения. Однако есть группа пациентов, по отзывам которых действие этого лекарства если и наступает, то очень слабое. Как уже говорилось, индивидуальные особенности протекания биохимических реакций довольно часто приводят к тому, что тот или иной медикамент, назначенный врачом, может не оказать ожидаемого результата.

Сколько стоит?

Сегодня довольно сложно говорить о ценах на лекарственные препараты. Связано это с тем, что валютный рынок крайне нестабилен, а новые антидепрессанты по большей части поступают к нам от зарубежных производителей, цены которых представлены в евро. Именно поэтому в представленной ниже таблице представлены минимальные и максимальные цены в рублях, так как усреднить их просто невозможно. Часть препаратов, поступивших ранее, продаются еще по старым ценам, а новые поступления стоят значительно дороже.

Группа	Действующее вещество	Торговое название	в рублях
Трициклические антидепрессанты	амитриптилин	«Элавел»
	имипрамин	«Имизин»
	кломипрамин	«Анафранил»
	мапротилин	«Людиомил»
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)	сертралин	«Золофт»
	пароксетин	«Паксил»
	флувоксамин	«Феварин»
	флуоксетин	«Прозак»
	циталопрам	«Ципрамил»
	эсциталопрам	«Ленуксин»
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН)	бупропион	«Велбутрин»
	венлафаксин	«Велаксин»
	дулоксетин	«Симбалта»

Если внимательно просмотреть таблицу, то можно заметить, что в ней отсутствуют препараты второго поколения, а именно ИМАО (ингибиторы обратного захвата моноаминов). Это не ошибка. Все дело в том, что эти антидепрессанты, обладающие большим количеством неприятных побочных эффектов и несовместимостью со многими препаратами, практически не применяются в европейских странах. В США довольно редко используют медикаменты «Изокарбоксазид», «Угенелзин» и «Транилципромин», а в нашей стране - лекарство «Ниаламид». Все вышеперечисленные медикаменты доступны только под контролем специалистов-психиатров.

Эта таблица хорошо показывает, что на «классические» трициклические антидепрессанты цена значительно ниже, чем на более новые препараты из групп СИОЗС и СИОЗСиН. Таким образом, говорить о высокой доступности эффективных антидепрессивных лекарств для большинства населения не приходится. Однако врач может помочь подобрать менее дорогостоящий препарат с аналогичными свойствами, так называемый дженерик.

Взаимодействие с другими препаратами

Антидепрессанты могут вступать во взаимодействие с другими лекарственными средствами, даже такими, которые кажутся нам абсолютно безопасными и привычными. Наиболее активными в этом плане являются трициклические тимоаналептики и ингибиторы моноаминоксидазы, а вот препараты групп СИОЗС и СИОЗСиН практически не взаимодействуют с другими медикаментами. В любом случае, если врач назначает вам какие-либо лекарственные средства против депрессии, обязательно узнайте, можно ли вам совмещать их прием с употреблением других лекарств, БАДов и даже чаев и отваров на травах.

Как ни странно это звучит, но многие люди, которым необходим прием тимолептиков в силу разных причин, задают вопрос о том, как часто можно совмещать прием «горячительных» напитков и таблеток от депрессии. Ответить на этот вопрос довольно просто: хотите рискнуть своим психическим и физическим здоровьем, а может быть, и жизнью, пробуйте! Дело в том, что и алкоголь, и антидепрессанты оказывают серьезное воздействие на центральную нервную систему и головной мозг, и такое двойное давление может негативно сказаться как на самом «центре управления полетов», то есть мозге, так и на подчиняющихся ему органах и системах. Стоит или не стоит совмещать - решение принимать вам и только вам.

Вместо заключения

Не стоит задумываться и «ломать голову» над тем, антидепрессанты какие лучше и эффективней. Если вы чувствуете, что каждый новый день становится проживать все тяжелее, чем предыдущий, сил не хватает даже на самые простые и обыденные дела, обратитесь к специалисту! Врач сможет диагностировать ваше заболевание и назначить необходимое лечение, выбрав наиболее подходящие для вас лекарства. Это могут быть не только антидепрессанты. Арсенал сегодняшней медицины довольно обширен: различные виды психотерапии, физические нагрузки и иглорефлексотерапия, дыхательные практики и физиотерапевтические процедуры.