Кесарево сечение: когда показано, виды и техника проведения, послеоперационный период. Плюсы и минусы кесарева сечения, основные вопросы о его проведении и восстановление после операции Удаление матки после кесарева последствия отзывы

Дата: 12.07.2019

Следующим и на сегодняшний день не до конца точно определенным является вопрос о показаниях к расширению объема операции до удаления матки сразу по выполнению кесарева сечения. По последним данным удаление матки после кесарева сечения происходит 0,02-9,2 % случаев. Ведущими показаниями для выполнения этой операции служат: интенсивные и длительно непрекращающиеся кровотечения, миома матки, рак шейки матки, инфекция в родах и длительный безводный промежуток (более 12 ч) . Зачастую, при анализе истории родов отмечается необоснованная тактика, связанная с тем, что по многолетнему убеждению поздно производиться удаление матки из-за длительного выжидания при кровотечениях и попытка остановить кровотечение консервативно, но практика показывает, что такая тактика приводит к увеличению материнской смерти. И есть другая тактика, когда слишком радикальный настрой у акушеров-гинекологов при таких патологиях как миома матки, инфекция в родах, рубцовая деформация нижнего сегмента, когда удаление матки производится профилактически, во избежание возможных осложнений. Сейчас в связи с развитием медицины эти подходы изменяются и пересматриваются, как правило, решение о расширении объема операции кесарева сечения принимается строго индивидуально и зачастую консилиумом из нескольких специалистов. Хочется отметить, что операция по удалению матки небезопасна и небезразлична для последующей жизни женщины. Именно поэтому до настоящего времени вопрос о показаниях к такой операции до сих пор открыт и, как видно из анализа статистических данных, а именно что из всех послеоперационных смертей женщин 36,2 % случаев причиной смерти были кровотечения после операции кесарева сечения, не напрасно.

Достаточно редко встречающейся причиной для удаления матки является истинное вращение плаценты (в мышечный слой матки – миометрий). Эта патология очень трудна в диагностике и зачастую сопровождает такую патологию как предлежание и неправильное расположение плаценты. Корни этих Причины возникновения этих состояний вызваны одним и тем же фактором: все они развиваются чаще всего у женщин перенесших несколько абортов, имевшие воспаление матки после абортов и родов, у многорожавших женщин, а также при врожденных аномалиях матки. Эта ситуация неблагоприятна по возможности возникновения кровотечения и потому, что удаление матки единственный выход в сложившейся ситуации, так как оставленная плацентарная ткань в дальнейшем будет причиной развития воспалительного процесса в матке и может привести к смерти женщины от инфекционных осложнений. Вопрос о необходимости расширения операции до удаления матки может стоять и в тех случаях, когда кесарево сечение выполняется на фоне эндометрита, перитонита (воспаление гнойное брюшины), множественной миомы матки, разрыва матки по рубцу. А при множественной миоме матки решение об объеме удаления матки строго индивидуальное для каждой женщины. Считается, что удалению во время кесарева сечения подлежат только большие узлы (располагающиеся в подслизистом слое матки).

Особого внимания заслуживает проблема удаления матки после кесарева сечения и особенностей операции при сочетании беременности и рака яичников или рака шейки матки, что встречается довольно редко. Достаточно трудно бывает решить какой метод операции выбрать при определении злокачественного новообразования, тяжело как врачу, так и женщине узнав о приятной новости как беременность, расставаться и с беременностью и с возможностью в дальнейшем выносить ребенка из-за удаления матки. Однако вовремя проведенная операция помогает спасти жизнь женщины, потому что, как правило, гормональные перестройки в организме во время беременности только ускоряет рост опухоли и утяжеляет состояние женщины.

Следующая патология – рак шейки матки, частота беременности у больных раком шейки матки колеблется в пределах от 0,5 до 6,1 %. Как правило, во время беременности отмечаются более выраженная тенденция опухоли к интенсивному проникновению ее в толщу шейки матки и быстрое метастазирование в лимфатические узлы, расположенные рядом. Рак шейки матки, безусловно, неблагоприятно сказывается на течении и исходе беременности, что, в частности, проявляется выкидышами, преждевременными родами. Кроме того, наличие и вынашивание беременности не позволяет вовремя начать лечение ракового процесса. В настоящее время считается наиболее целесообразным при нахождении опухоли в I триместр беременности прервать беременность и проводить необходимое лечение рака шейки матки. А если же изменения выявляются во II или III триместрах беременности лечение лучше проводить после родоразрешения.

Во всем мире существует отчетливая тенденция к бережному родоразрешению, которое позволяет сохранить здоровье и матери, и ребенку. Инструментом, помогающим этого достичь, является операция кесарева сечения (КС). Значительным достижением стало широкое применение современных методик обезболивания.

Основным недостатком этого вмешательства считается увеличение частоты послеродовых инфекционных осложнений в 5-20 раз. Однако адекватная антибактериальная терапия существенно уменьшает вероятность их возникновения. Тем не менее, до сих пор идут споры о том, в каких случаях делают кесарево сечение, а когда допустимо физиологическое родоразрешение.

Когда показано оперативное родоразрешение

Кесарево сечение – серьезное оперативное вмешательство, при котором увеличивается риск осложнений по сравнению с нормальными естественными родами. Его осуществляют только по строгим показаниям. По желанию пациентки КС может быть произведено в частной клинике, но далеко не все акушеры-гинекологи возьмутся за такую операцию без необходимости.

Операцию выполняют в следующих ситуациях:

1. Полное предлежание плаценты – состояние, при котором плацента находится в нижнем отделе матки и закрывает внутренний зев, не давая родиться ребенку. Неполное предлежание является показанием к операции при появлении кровотечения. Плацента обильно снабжена сосудами, и даже небольшое повреждение ее способно вызвать кровопотерю, нехватку кислорода и гибель плода.

2. Произошедшая раньше времени от маточной стенки – состояние, угрожающее жизни женщины и ребенка. Отслоившаяся от матки плацента является источником кровопотери для матери. Плод же перестает получать кислород и может погибнуть.

3. Перенесенные ранее оперативные вмешательства на матке, а именно:

как минимум два кесаревых сечения;
сочетание одной операции КС и хотя бы одного из относительных показаний;
удаление межмышечной или на солидном основании;
коррекция порока строения матки.

4. Поперечное и косое положения ребенка в полости матки, тазовое предлежание («попой вниз») в комбинации с ожидаемым весом плода свыше 3,6 кг или с любым относительным показанием к оперативному родоразрешению: ситуация, когда ребенок располагается у внутреннего зева не теменной областью, а лбом (лобное) или лицом (лицевое предлежание), и другие особенности расположения, способствующие родовой травме у ребенка.

Беременность может наступить даже в течение первых недель послеродового периода. Календарный метод контрацепции в условиях нерегулярного цикла неприменим. Наиболее часто используются презервативы, мини-пили (гестагенные контрацептивы, не влияющие на ребенка во время вскармливания) или обычные (в отсутствие лактации). Использование должно быть исключено.

Один из самых популярных методов – . Установка спирали после кесарева сечения может быть выполнена в первые двое суток после него, однако это увеличивает риск инфицирования, кроме того, достаточно болезненно. Чаще всего спираль устанавливают спустя примерно полтора месяца, сразу после начала менструации или в любой удобный для женщины день.

Если женщине больше 35 лет и у нее есть как минимум двое детей, по ее желанию во время операции хирург может выполнить хирургическую стерилизацию, проще говоря, перевязку маточных труб. Это необратимый способ, после которого зачатие практически никогда не наступает.

Последующая беременность

Естественные роды после кесарева сечения допускаются, если сформировавшаяся соединительная ткань на матке состоятельна, то есть крепкая, ровная, способная выдержать напряжение мышц при родах. Этот вопрос при следующей беременности следует обсудить с наблюдающим врачом.

Вероятность последующих родов нормальным образом повышается в следующих случаях:

женщина родила хотя бы одного ребенка через естественные пути;
если КС проводилось из-за неправильного положения плода.

С другой стороны, если пациентке на момент последующих родов уже больше 35 лет, у нее есть лишний вес, сопутствующие заболевания, несоответствующие друг другу размеры плода и таза, вероятно, что ей снова будет сделана операция.

Сколько раз можно делать кесарево сечение?

Число таких вмешательств теоретически не ограничено, однако для сохранения здоровья рекомендуется делать их не более двух раз.

Обычно тактика при повторной беременности следующая: женщина регулярно наблюдается у акушера-гинеколога, и в конце срока вынашивания делается выбор – операция или естественные роды. При обычных родах врачи готовы в любой момент провести экстренную операцию.

Беременность после кесарева сечения лучше планировать с интервалом в три года и более. В этом случае уменьшается риск несостоятельности шва на матке, беременность и роды протекают без осложнений.

Через сколько можно рожать после операции?

Это зависит от состоятельности рубца, возраста женщины, сопутствующих заболеваний. Аборты после КС отрицательно сказываются на репродуктивном здоровье. Поэтому если женщина все же забеременела почти сразу после КС, то при нормальном течении беременности и постоянном врачебном наблюдении она может выносить ребенка, но родоразрешение будет, скорее всего, оперативным.

Главной опасностью ранней беременности после КС является несостоятельность шва. Она проявляется нарастающей интенсивной болью в животе, появлением кровянистых выделений из влагалища, затем могут появиться признаки внутреннего кровотечения: головокружение, бледность, падение артериального давления, потеря сознания. В этом случае необходимо срочно вызывать «Скорую помощь».

Что важно знать при втором кесаревом сечении?

Плановая операция обычно проводится в сроке 37-39 недель. Разрез производится по старому рубцу, что несколько удлиняет время операции и требует более сильной анестезии. Восстановление после КС также может происходить медленнее, так как рубцовая ткань и спайки в брюшной полости препятствуют хорошему сокращению матки. Однако при позитивном настрое женщины и ее семьи, помощи родственников эти временные трудности вполне преодолимы.

Специалисты в гинекологии хорошо знают, что при проведении кесарева сечения в родах могут возникнуть такие осложнения, как тяжелые кровотечения. Это нередко приводит к необходимости удаления (экстирпации) матки у роженицы.

На самом деле необходимость экстирпации матки, или как ее еще называют гистерэктомии, в ходе родов путем кесарева сечения возникает довольно редко - примерно в одном случае на каждые 200 кесаревых сеченний. Чаще это присходит у женщин, которые раньше подвергались такой операции. Почти половина случаев экстирпации матки приходится на женщин со сроком беременности менее 37 недель.

Гораздо чаще гистерэктомию проводят в гинекологии при заболеваниях женских половых органов: при фибромах матки, эндометриозе, влагалищных кровотечениях, неконтролируемых фармакологическими средствами, выпадении (опущении) матки, раке матки, ее шейки или яичников.

При родах путем кесарева сечения необходимость в этом возникает при развитии тяжелого неконтролируемого кровотечения, требующего переливания крови.

Гистерэктомия заключается в частичном или полном удалении матки. В некоторых случаях удаляют еще и яичники и фаллопиевы (маточные) трубы.

Кесарево сечение – это большая полостная хирургическая операция. Риск смерти женщины в ней выше, чем при обычных влагалищных родах. Тромбозы, эмболии, инфекция и серьезные кровотечения с большой потерей крови – вот осложнения, которые чаще всего могут возникнуть в ходе этого хирургического вмешательства. Кроме того, после него увеличивается вероятность осложнений и в последующих родах.

Количество крови, которое теряет женщина при кесаревом сечении, как правило, почти в два раза больше, чем при обычных родах. В безнадежных случаях, когда никаким способом не удается остановить кровотечение, врачи- специалисты в акушерстве и гинекологии вынуждены удалять матку. Гистерэктомия проводится еще и тогда, когда плацента после родов не отделяется от стенки матки.

Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения, число проводящихся кесаревых сечений не должно быть выше 10-15% родов, что в реальной жизни значительно превышает эту цифру, еще и потому, что многие частные клиники проводят эти операции чуть ли не по заказу женщин. Перед тем как принять окончательное решение о методе родов, врачам- специалистам в гинекологии необходимо полностью ознакомить каждую роженицу о всех возможных проблемах при проведении кесарева сечения.

Гистерэктомия для каждой женщины всегда является психологической травмой и вызывает психологические последствия. Дорогие читатели, если Вы читате эту статью не на сайте Посольства медицины, то она заимствована там неправомочно. Мысли о том, что она безвозвратно потеряла способность стать матерью в будущем, часто приводят к потере уверенности в себе, снижению самооценки и депрессивному синдрому.

В этих обстоятельствах даже мысли о том, что больше не будет такой ненавистной в обычных условиях всем женщинам менструации, могут вызывать грусть и отчаянье, сочетаясь с переживаниями того, что наступила преждевременная менопауза, если удалены еще и яичники.

Если при операции женщине удаляют только матку, но сохраняют яичники, то ее гормональная жизнь женщины остается преженей. Единственное изменение - это отсутствие ежемесячных влагалищных кровотечений.

После экстирпации матки может нарушиться психологическая связь между матерью и ребенком и исчезнуть метринское молоко.

В послеоперационном периоде женщине приходится заново учиться чувствовать себя женщиной. Степень выраженности психологических проблем, возникающих у нее во многом зависит от характеристик ее личности, значимости для нее материнства, ее возраста и поддержки семьи и друзей.

Психологические расстройства, которые могут возникнуть после экстирпации матки, должны быть заблаговременно оценены врачами спецалистами в гинекологии и психологии еще перед реализацией этой операции, чтобы взвесить все за и против ее проведения.

Страница 32 из 41

При опубликовании результатов операции абдоминального родоразрешения по тому или иному родовспомогательному учреждению в нашей стране авторы редко указывают на частоту и показания бывших в числе кесаревых сечений гистерэктомий. Нечасто касаются этого вопроса и зарубежные авторы. Надо сказать, что за рубежом надвлагалищная ампутация матки, производимая вслед за кесаревым сечением, носит название операции Porro. Но такое название необоснованно, так как E. Porro предложил операцию, исходя из совершенно другой идеи - в целях борьбы с послеоперационными септическими осложнениями всегда после извлечения ребенка удалять матку.
В настоящее время надвлагалищная ампутация (или экстирпация) матки при абдоминальном родоразрешении производится редко, по другим соображениям, и имеет другую технику.
Частота последующих гистерэктомий при абдоминальном родоразрешении за рубежом чрезвычайно высока, особенно у американских авторов: по обобщенной нами сборной статистике, за 50-60-е годы на 11128 кесаревых сечений в 5,2 % случаев, т. е. одно удаление матки на 19 кесаревых сечений. При рассмотрении причин такой хирургической активности выясняется, что многие операции гистерэктомии производятся необоснованно. Ниже приводятся показания 188 (4,6 %) гистерэктомий, сделанных на 4047 кесаревых сечений:

При рассмотрении этих показаний сразу же вызывает возражение удаление матки в целях стерилизации женщины, так как для этого имеются более простые операции. Этот вопрос настолько ясен, что не требует аргументации. Между тем J. Greenhill (1953) считает показанным с целью стерилизации производить надвлагалищную ампутацию матки у женщин свыше 40 лет, перенесших 2 и более кесаревых сечения. М. Davis (1953) вообще рекомендует удалять матку, если кесарево сечение производится женщине в 40 лет. R. McKenzi (1951), кроме стерилизации, предлагает производить гистерэктомию даже в тех случаях, когда женщина при предыдущих родах имела физическую или психическую травму.

Другие показания сами по себе обоснованны, тем не менее при анализе материалов этих авторов выявляется излишняя поспешность в таком радикализме. Во многих случаях разрывов матки также имеется излишняя поспешность даже при наличии неполных разрывов и небольших по величине. Давно установлено, что ушивание разрыва матки дает лучшие результаты и более целесообразно [Персианинов Л. С.,
Обращает на себя внимание большой удельный вес опухолей матки как причины для производства гистерэктомий. Рак шейки матки в сочетании с беременностью - весьма редкое явление в акушерской практике, поэтому в основном эти операции произведены по поводу фибромиомы матки. Но и сочетание фибромиомы матки, подлежащей хирургическому лечению, с беременностью также нечастое явление. Поэтому и здесь виден чрезмерный радикализм. Известно, что в послеродовом периоде фиброматозные узлы могут значительно уменьшиться или исчезнуть, а в ряде случаев вместо надвлагалищной ампутации матки можно производить консервативную миомэктомию. Л. Н. Василевская и И. С. Сидорова (1979) представили по этому поводу убедительные данные: из 220 женщин, у которых кесарево сечение было произведено при миоме матки, только у 17 (7,7 %) потребовалась консервативная миомэктомия и у 6 (2,7%) - надвлагалищная ампутация матки.
Следует остановиться еще на одном показании к удалению матки после производства абдоминального родоразрешения, которое распространено у зарубежных акушеров,- обнаружении неполноценного рубца после бывшего раньше кесарева сечения без признаков разрыва матки . На основании этого положения гистерэктомии производятся довольно часто, например, на материале I. Dyer и соавт. (1953), в 23 случаях из 85 ампутаций. С этой установкой также трудно согласиться - ведь при повторном хирургическом родоразрешении старый рубец на матке должен иссекаться, а если необходима стерилизация с целью профилактики возможных осложнений при последующих беременностях, то для этого существуют более простые хирургические методы. Не следует забывать также, что матка является акцептором половых гормонов и ее удаление неминуемо ведет к грубому нарушению системы гипоталамус - гипофиз - яичники - матка, к кастрации молодой женщины.
Данные последних двух десятилетий показывают, что описанные выше принципы производства гистерэктомии после абдоминального родоразрешения прочно сохраняют свое место. G. Schneider и A. Mickal (1975), обобщая 20-летний опыт акушерской клиники, сообщают о 14 % случаев удаления матки вслед за кесаревым сечением (257 на 1809 кесаревых сечений). На основании собственных наблюдений и литературных данных, они сформулировали следующие показания к гистерэктомии: патологическое состояние матки (миома, дефекты рубца после кесарева сечения, карцинома in situ шейки матки, нарушения менструального цикла до беременности); необходимость стерилизации многодетных женщин. Такие же рекомендации дают D. Haynes и В. Martin (1979), причем у них из 149 (6,2 %) гистерэктомий (на 2417 кесаревых сечений) только 26 были произведены по причине патологического состояния матки и 123 - с целью стерилизации.
В I периоде (50-60-е годы) на 1160 кесаревых сечений, проанализированных нами, было произведено 18 надвлагалищных ампутаций матки и 1 экстирпация матки (1,6 %). Показаниями к ампутации матки послужили атония матки, разрыв матки, обнаруженный после лапаротомии, фибромиома матки, шеечное расположение плаценты.
Во II периоде (1976-1981 гг.) частота удаления матки вслед за кесаревым сечением увеличилась до 3,5 % (43 на 1242 кесаревых сечения). Показаниями в этом периоде были атония матки, маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера), разрыв матки, обнаруженный после лапаротомии, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (коагулопатия потребления), фибромиома матки, шеечное расположение плаценты.
При анализе этих данных обоснованность производства надвлагалищной ампутации матки не вызывала сомнений. Более того, у врачей заметен больше консерватизм, чем радикализм, в решении вопроса о тактике при атонии матки. Тем не менее в настоящее время имеются предпосылки к уменьшению количества случаев, при которых необходимо производить гистерэктомию вслед за кесаревым сечением.
Наиболее частой причиной, потребовавшей производства надвлагалищной ампутации матки, является атония матки. При анализе ведения этих больных можно выявить две линии ошибочной тактики: надежда на консервативные мероприятия и, в связи с этим, введение чрезмерных доз препаратов, сокращающих матку, и проведение энергичного массажа матки; неиспользование менее радикальных хирургических способов остановки маточного кровотечения, т. е. перевязку магистральных сосудов, кровоснабжающих матку. Это мероприятие могло бы в ряде случаев спасти женщину от ампутации матки. Конечно, атония матки вследствие маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера) требует только хирургического лечения.
Новым показанием к удалению матки, которое выявилось за последнее десятилетие, является маточное кровотечение в связи с коагулопатией потребления. Это чаще встречается при позднем токсикозе беременных, приводящем к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (матка Кувелера). Даже и при обычной последовой (послеродовой) кровопотере, но достигшей больших размеров, да еще при активном массаже матки, может возникнуть неуправляемое кровотечение. Ампутация (экстирпация) матки в этих случаях необходима для удаления источника поступления в общий кровоток тромбопластических веществ, имеющихся в большом количестве в матке. В случаях преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, когда после чревосечения осмотр матки выявляет обширные кровоизлияния в ее мышцу (матка Кувелера), с указанной выше целью рекомендуется производить удаление матки вместе с плодом, не производя предварительного кесарева сечения, так как плод в таких случаях погибает еще раньше [Слепых А. С., Репина М. А., 1976].
Проведенный разбор вопроса о гистерэктомии при абдоминальном родоразрешении показывает совершенную беспочвенность утверждения М. Davis (1953), который считает распространенность этой операции логическим следствием развития акушерства и рекомендует поддерживать эту тенденцию. Большая распространенность гистерэктомий при кесаревых сечениях за рубежом, в англо-саксонских странах, связана с неправильной трактовкой определенных акушерских ситуаций. Всегда необходимо стремиться сохранить орган и его функции.
Показания к надвлагалищной ампутации (или экстирпации) матки, производимые вслед за операцией кесарева сечения, можно сформулировать следующим образом:
- рак шейки матки;

фибромиома матки, при которой показана ампутация или экстирпация матки с учетом величины, топографии, осложнений и т. д.;
разрывы матки, исключающие возможность зашивания;
маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера);
истинное приращение плаценты;
шеечное расположение плаценты;
коагулопатия потребления (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания);
в редких случаях массивная инфекция матки;
атония матки, если двухсторонняя перевязка маточных сосудов не приводит к сокращению матки и/или к остановке кровотечения;
в редких случаях - значительные рубцовые сужения и деформации влагалища и шейки матки, которые делают невозможным сток лохий в послеродовом периоде.