Сколько месяцев лечится фиброзно кавернозный туберкулез легких. Фиброзно-кавернозный туберкулез: что это такое, как проявляется и методы терапии. Общие сведения о заболевании

Дата: 19.07.2019

В.Ю. Мишин

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких - хроническая форма, характеризующаяся наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Для него характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. Встречается в 5- 10% случаев.

Патогенез и патоморфология . Фиброзно-кавернозный туберкулез возникает в результате прогрессирования любой другой формы туберкулеза легких. При отсутствии склонности каверны к рубцеванию вокруг нее начинает разрастаться соединительная ткань, что приводит к деформации каверны. Так происходит старение каверны и развитие фиброзно-кавернозного туберкулеза. Этот период обычно составляет 1,5-3 года.

Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием в одном или обоих легких одной или нескольких каверн, расположенных среди фиброзно измененной легочной ткани.

Стенка хронической каверны состоит из трех слоев: казеозного, грануляционного и фиброзного, однако отличительной особенностью этой формы является резкое преобладание фиброзного слоя. В результате этого стенки такой каверны имеют хрящевидную плотность.

Вокруг полости также видны фиброзные разрастания по ходу бронхов и сосудов, которые вызывают деформацию легочной ткани. Каверны обычно имеют округлую, щелевидную или неправильную форму, но встречаются каверны, состоящие из системы полостей. Как правило, поражаются дренирующие каверну бронхи.

Следует отметить, что казеозный слой каверны при этой форме туберкулеза почти никогда не исчезает, т. е. каверна не очищается. Длительное существование условий для некроза стенки каверны приводит к аррозии сосудов, что является постоянной угрозой развития легочного кровотечения.

Возникшее кровотечение редко удается остановить консервативным путем, так как аррозированные сосуды в стенке каверны зияют и не спадаются из-за массивных фиброзных разрастаний вокруг нее.

Фиброзно-кавернозный туберкулез является результатом длительно текущего процесса. Вследствие этого вокруг каверны, как правило, видны множественные очаги диссеминации в виде мелких очагов казеоза, просовидных высыпаний (эпителиоидноклеточные гранулемы) и мелких инфильтратов без четких границ. Наличие этих очагов на фоне фиброзных изменений легочной ткани приводит к резкому сокращению легочной поверхности и развитию дыхательной недостаточности.

Клиническая картина . Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом жалуются на слабость, кашель с мокротой, одышку. Состояние их чаще удовлетворительное, при распространенном поражении легких - средней тяжести. Температура тела до начала лечения обычно субфебрильная.

Прогрессирующее течение заболевания сопровождается выраженной слабостью, потерей массы тела, повышенной влажностью кожных покровов, наблюдается акроцианоз. Длительное прогрессирующее течение приводит к развитию кахексии (habitusphtysicus). Грудная клетка имеет бочкообразную форму; на стороне поражения наблюдается западение надключичных и подключичных впадин и отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании.

Перкуторно всегда отмечается укорочение звука над пораженными участками и коробочный звук над менее пораженными долями. Дыхание жесткое или бронхиальное, выслушивается умеренное количество разнокалиберных влажных хрипов.

В крови наблюдается умеренный лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, лимфопения, увеличение СОЭ. При длительном течении заболевания снижается содержание гемоглобина и эритроцитов.

До начала лечения больные с фиброзно-кавернозным туберкулезом всегда выделяют с мокротой МБТ. При бронхоскопии нередко выявляются специфические изменения бронхов; наблюдается также нарушение функции внешнего дыхания преимущественно по рестриктивному типу и гипоксемия.

Прогрессируя, заболевание принимает волнообразное течение с появлением новых каверн и очагов, практически постоянным бактериовыделением.

Состояние больного утяжеляется, развиваются многочисленные осложнения (дыхательная недостаточность, ХЛС, кровохарканье и др.), часто в сочетании с развитием лекарственной устойчивости МБТ.

Тем не менее в ряде случаев удается стабилизировать туберкулезный процесс и достигнуть положительного терапевтического эффекта в виде уменьшения клинических проявлений болезни, улучшения соматического состояния больного и даже добиться наступления абациллирования мокроты и санации каверны. В таких случаях наиболее часто процесс трансформируется в цирротический туберкулез.

Рентгенологическая картина . При фиброзно-кавернозном туберкулезе определяются каверны, фиброзные изменения легочной ткани и очаговые образования вокруг каверн и в других отделах легких.

Каверны, как правило, неправильной формы, очертания внутреннего контура более резкие, наружной границы - обычно неясные и теряются в прилежащей фиброзной зоне.

Фиброзные изменения легочной ткани характеризуются прежде всего изменениями скелета грудной клетки, что обусловлено сморщиванием легочной ткани и плевры. Тени ребер располагаются ассиметрично, более наклонно на стороне преимущественного поражения.

Межреберные промежутки становятся уже в верхних отделах, где чаще расположены и, как правило, более «старые» легочные изменения.

Фиброз и сморщивание приводят к изменениям положения органов средостения. Тень сердца, трахеи и бронхов смещается в сторону фиброзно-кавернозных изменении.

Корень легкого деформирован и подтянут вверх, в сторону фиброза. На менее пораженной стороне обычно имеются ограниченные или распространенные фиброзно-очаговые изменения; могут быть свежие очаги бронхогенного обсеменения.

В связи с тем, что при этой форме отмечается наклонность к периодическим обострениям, то прежние и вновь появившиеся очаги бронхогенного обсеменения «сливаются» в инфильтраты. Свежие полости распада могут иметь как округлую, так и неправильную форму; окружены зоной воспалительной ткани, прилежащей к каверне.

Диагностика проводится на основании длительного анамнеза заболевания и характерной клинико-рентгенологической картины болезни, характерной для хронического течения специфического поражения легких.

Больные фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, как правило, являются постоянными бактериовыделителями, что позволяет отнести их к группе пациентов с открытым и эпидемиологически опасным туберкулезом.

Дифференциальную диагностику проводят в основном с другими хроническими воспалительными деструктивными заболеваниями легких - хроническим абсцессом, бронхоэктатической болезнью, грибковыми поражениями.

Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на фоне гигиено-диетического режима. Лечебный и двигательный режимы определяются состоянием больного. Лечебное питание соответствует диете №11.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких относят к хронической форме заболевания, которая включает больных, длительно и неэффективно леченных противотуберкулезными препаратами.

Химиотерапию таким пациентам назначают строго индивидуально в соответствии с данными лекарственной чувствительности МБТ.

Как правило, при наличии устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам лечение проводят в соответствии с IV режимом химиотерапии комбинацией резервных препаратов, включая канамицин (капреомицин), протионамид, циклосерин, ПАСК и фторхинолон. При этом основной курс химиотерапии проводят в течение не менее 15-18 мес.

Больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких необходима в полном объеме патогенетическая терапия, направленная на коррекцию различных функций организма, нарушенных под влиянием хронической туберкулезной интоксикации. Больным назначают метаболитную, иммуномодулирующую и гормональную терапию. В ряде случаев по показаниям проводят хирургическое лечение.

Удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза у впервые выявленных больных составляет 5,2-7,0%.

Образование деструкции в легком - весьма важный и часто критический этап в клинической картине, течении и исходе болезни. С ее появлением возникает реальная опасность бронхогенного распространения микобактерий туберкулеза, заноса инфекции в верхние дыхательные пути и кишечник и развития ряда серьезных осложнений, прежде всего кровохарканья или легочного кровотечения с летальным исходом.

Фиброзно-кавернозный туберкулез и его осложнения являются основной причиной смерти больных туберкулезом легких (75-80%).

Распад очага специфического воспаления в легких и формирование каверны могут наблюдаться при прогрессировании любой формы туберкулеза, если для этого возникают предрасполагающие условия в виде изменения реактивности организма, повышения его сенсибилизации, массивной суперинфекции, присоединения других заболеваний и воздействия различных вредных факторов, снижающих общую резистентность.

Под влиянием этих факторов повышается проницаемость сосудистых стенок в зоне туберкулезных изменений, где усиливается размножение микобактерий. Содержащиеся здесь грануляционная ткань и казеозные массы инфильтрируются лимфоидными элементами и полинуклеарами, которые выделяют протеолитические ферменты, а вокруг возникает зона перифокального воспаления.

В дальнейшем в результате некробиоза и гнойного расплавления творожистых масс образуется деструкция. В течение некоторого времени она остается замкнутой и только после того, как ее содержимое опорожняется через дренирующий бронх и в освободившееся пространство проникает атмосферный воздух, формируется деструктивная полость.

Стенка вновь образованной полости распада сначала состоит из двух слоев: внутреннего - пиогенно-некротического и наружного - грануляционного вала. Затем в наружной части грануляционного слоя постепенно образуются коллагеновые волокна, которые формируют тонкий, местами прерывающийся фиброзный слой.

Со временем вокруг полости распада образуется трехслойная стенка, характерная для каверны. Величина каверны варьирует в широких пределах - от нескольких миллиметров до 10-20 см и более. Чаще встречаются средние (от 2 до 4 см), реже - большие (4-6 см) и гигантские (более 6 см) полости. Размеры каверн зависят не только от объема разрушенной легочной ткани и эластичности окружающей паренхимы, но и от состояния дренирующих бронхов, которые часто вовлекаются в патологический процесс.

При прогрессировании процесса стенки бронхов инфильтрируются лимфоидными и эпителиоидными клетками, слизистая оболочка замещается специфическими грануляциями, появляются рубцы, которые приводят к образованию различной степени стенозов. В результате этого нарушается нормальная проходимость бронхов. При образовании вентильного механизма полость растягивается или раздувается, в таких случаях ее размеры нередко значительно превосходят действительный объем разрушенной легочной ткани, а вокруг полости формируется зона ателектаза или дистелектаза.

Кавернозный туберкулез

Деструктивная полость как своеобразное проявление туберкулезного воспаления отличается динамичностью. При эффективном лечении и значительно реже спонтанно происходит рассасывание зоны перифокального воспаления и свежих бронхогенных очагов.

Полость четко отграничивается от окружающей легочной ткани, но стенки ее еще не имеют выраженного фиброзно-склеротического характера (эластическая каверна). Процесс носит ограниченный характер. В таких случаях диагностируют кавернозную форму туберкулеза легких, патоморфологическую картину которой описал А.И. Струков в 1948 г.

Клиническая картина кавернозного туберкулеза определяется исходной формой туберкулеза и временем образования каверны. При недавно возникшем распаде доминируют симптомы, характерные для исходной формы болезни.

Течение кавернозного туберкулеза имеет следующие особенности: при длительном кавернозном туберкулезе процесс характеризуется волнообразным течением с периодическими вспышками. Признаками обострения процесса являются увеличенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения.

С формированием каверны начинает доминировать бронхогенное распространение инфекции и стойкое бактериовыделение. Возможно интракананикулярное распространение инфекции с поражением других органов (гортань, кишечник). Отмечается склонность к кровохарканию и кровотечениям, которые иногда приводят к асфиксии или аспирационной пневмонии с последующим бронхогенным обсеменением. Каверна может явиться причиной возникновения спонтанного пневмоторакса и эмпиемы.

Если каверна небольших размеров и не сообщается с бронхом, при физическом исследовании ее трудно определить. При оздоровленных и блокированных полостях в мокроте обычно не находят микобактерий туберкулеза. Их можно иногда обнаружить после пункции и промывания каверны физиологическим раствором. В пределах нормы в таких случаях оказываются гемограмма, СОЭ, содержание белков и другие биохимические показатели. При бронхоскопии обнаруживают деформацию и различной степени стеноз бронхов.

Исходы кавернозного туберкулеза

Сравнительно редко каверна заживает путем образования тонкого соединительнотканного рубца, в котором отсутствуют специфическая грануляционная ткань и казеозный некроз. Такой исход бывает только при свежих (эластических) и небольших кавернах. Важным условием для этого является отсутствие плевральных сращений, которые фиксируют пораженный отдел легких к грудной клетке и мешают спадению полости.

В других случаях после отторжения пиогенной мембраны каверна выполняется разрастающейся грануляционной тканью, которая в дальнейшем подвергается соединительнотканному превращению. Одновременно сморщивается капсула и облитерируется дренирующий бронх. На месте такой полости образуется очаг.

Возможно закрытие каверны путем ее выполнения казеозными массами, лимфой и тканевой жидкостью с образованием гомогенного фокуса, напоминающего туберкулему. Такой вариант заживления далеко не совершенный. Нередко под влиянием неблагоприятных факторов наступает обострение процесса и тогда на этом месте вновь обнаруживается каверна.

Возможно оздоровление каверны и открытым путем. В подобных случаях при сохранении дренажной функции бронхов отторгается большая часть внутреннего казеозно-некротического слоя, а в грануляционном слое определяется много макрофагов, полибластов, эпителиоидных и гигантских клеток с базальной зернистостью и большим количеством ядер. Здесь же интенсивно развиваются мелкие кровеносные сосуды и лимфоидные фолликулы. Постепенно внутренняя поверхность каверны становится гладкой и на большем или меньшем протяжении выстилается плоским эпителием. Вокруг нее формируется капсула из концентрически расположенных аргирофильных коллагеновых волокон. В результате полость приобретает характер воздушной кисты.

Однако только у части больных наступает полная соединительнотканная трансформация и эпителизация стенок каверны. У большинства других, несмотря даже на полное клиническое благополучие и длительное отсутствие бацилловыделения, в стенках таких остаточных полостей сохраняются инкапсулированные туберкулезные очаги, элементы специфической грануляционной ткани.

Активные туберкулезные изменения порой остаются и в соседних с каверной участках легочной ткани, а в бронхах - туберкулезные бугорки и эпителиоидные клетки.

Таким образом, кавернозный туберкулез представляет собой процесс, не однородной по своему происхождению, патоморфологическому субстрату и конечному исходу. При неэффективном лечении или его отсутствии процесс прогрессирует, возникают повторные эпизоды бронхогенного обсеменения, инфильтративных вспышек с последующим развитием фиброза в стенке каверны и вокруг нее, в результате чего формируется фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез - завершающий этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулезного процесса. Для всех таких больных, несмотря на разнообразие клинических и патоморфологических проявлений болезни, общими признаками являются наличие фиброзной каверны или каверн, развитие фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани и полиморфных очагов бронхогенной диссеминации, нередко в обоих легких.

Стенки каверны в таких случаях имеют трехслойное строение с преобладанием грубого фиброзного слоя, переходящего в фиброз междольковых, межальвеолярных перегородок и плевры.

Для прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза характерно специфическое поражение перибронхиальной ткани, гладких мышц и хрящевых пластинок крупных бронхов, а также наличие бугорковых и инфильтративно-язвенных изменений в подслизистом слое и слизистой оболочке бронхов. Особенно часто страдают мелкие бронхи и бронхиолы, стенки которых подвергаются казеозному некрозу. В результате образуются сужение, ампутация, облитерация бронхов, возникают цилиндрические и мелкие мешотчатые бронхоэктазы.

При прогрессировании фиброзно-кавернозного туберкулеза может сформироваться гигантская каверна, занимающая нередко целую долю легкого или даже почти все легкое. Такая полость бывает многокамерной с наличием кровеносных сосудов в пересекающих ее просвет балках. Вблизи такой каверны определяются, кроме того, крупные, часто аневризматически расширенные кровеносные сосуды, при нарушении целостности которых возникает массивное легочное кровотечение.

Полное рубцевание фиброзной каверны происходит сравнительно редко, так как массивный фиброз в ее стенках и в окружающей легочной ткани препятствует спаданию такой полости и ее рубцеванию.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких в процесс часто вовлекаются вначале висцеральная, а затем и париетальная плевра. В ней появляются участки перифокального воспаления, туберкулезные очаги, ограниченные или обширные плоскостные сращения. По этой причине не только ограничивается подвижность легкого, но и усиливается растяжение и затрудняется заживление каверн, особенно если они располагаются в верхушке или в кортикальных слоях.

Открытая каверна - постоянно действующий источник (резервуар) распространения микобактерий туберкулеза. Подсчитано, что в этом резервуаре содержится 10х10-10х12 микобактерий- это огромная бактериальная популяция, которая находится в нестабильном состоянии, размножается и все время поддерживает воспалительный процесс с наличием некроза в стенке каверны.

В период вспышки вокруг каверны развивается довольно выраженная перифокальная воспалительная реакция, возникают очаги бронхогенной диссеминации. При каждом новом обострении появляются все новые очаги диссеминации, процесс становится еще более распространенным. Отдельные очаги диссеминации могут сливаться в более крупные конгломераты, эти конгломераты также могут подвергаться деструкции, разрушению. Так появляются новые каверны, или «дочерние каверны».

Таким образом, при фиброзно-кавернозном туберкулезе имеется угроза не только перифокального воспаления, не только бронхогенной диссеминации, но и появления новых каверн как в том же, так и в противоположном легком. В терминальной фазе процесса образуются участки казеозной пневмонии.

Такова полиморфная патоморфологическая картина деструктивного туберкулеза, которая обусловливает и его своеобразную клиническую картину.

Клиническая картина фиброзно-кавернозного туберкулеза очень разнообразна, обусловлена многочисленными морфологическими и функциональными изменениями. Выделяют три клинические формы.

Ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный процесс (данная форма встречается редко). Это фиброзно-кавернозный туберкулез с ограниченным поражением и стабильным течением болезни, редкими вспышками; у таких больных часто отсутствует выделение микобактерий или оно изредка происходит в период редких обострений. Интервал между обострениями растягивается на несколько месяцев, а иногда даже на несколько лет.

Такие лица в общем-то не очень страдают и не очень чувствуют свое заболевание. Создается даже ощущение наступившего выздоровления. Больные говорят, что имеющиеся у них каверны мало им мешают.

Однако такое состояние, такая стабильность туберкулезного процесса отмечаются главным образом у больных, которые строго соблюдают режим и приспосабливают свою жизнедеятельность к новым условиям - к наличию у них туберкулезного процесса. Если они не соблюдают этих правил, особенно если ведут беспорядочный образ жизни, злоупотребляют алкоголем, подвергаются гиперинсоляции и другим неблагоприятным внешним воздействиям, наступают обострение и прогрессирование туберкулезного процесса.

Указанный вариант течения болезни возможен лишь у больных, которые регулярно и длительно принимают химиопрепараты. При «хаотическом» использовании терапевтических средств не удается добиться стабилизации фиброзно-кавернозного процесса. В силу того, что больные длительно лечатся химиопрепаратами, адекватной химиотерапии часто мешают два фактора- лекарственная резистентность микобактерий и плохая переносимость химиотерапевтических средств. Эти два момента не всегда позволяют провести адекватную терапию, что также приводит к прогрессированию фиброзно-кавернозного процесса.

Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез . Прогрессирующее течение фиброзно-кавернозного туберкулеза (быстрое или медленное) может развиваться с самого начала болезни без предшествующего периода стабильности. Для него (особенно быстро прогрессирующего) характерна волнообразность, т.е. частая смена вспышек и интервалов.

В период вспышки выражена интоксикация, которая может сохраняться и в период интервала. Больных беспокоят кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боли в груди, со временем и одышка. Этим клиническим проявлениям в период обострения соответствуют развитие перифокального воспаления вокруг каверны, бронхогенная диссеминация, сопутствующий эндобронхит.

Иногда может быть поражение плевры, развивается плеврит. Если каверна прорывается в плевральную полость, возникает спонтанный пневмоторакс, гнойный плеврит. У некоторых больных развивается менингит, однако в настоящее время это наблюдается нечасто.

При объективном обследовании определяются бледность, адинамия, дефицит массы тела, тахикардия. Грудная клетка на стороне поражения уплощена, отстает в акте дыхания от здоровой. При перкуссии обнаруживается укорочение перкуторного звука, а при больших и ригидных кавернах - коробочный звук. При аускультации выслушиваются ослабленное или бронхиальное дыхание, локальные влажные и сухие хрипы «писк каверны», «скрип телеги». Над большими и гигантскими кавернами определяется бронхиальное или амфорическое дыхание. У таких больных отмечаются низкое АД, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией.

Для прогрессирующих форм фиброзно-кавернозного туберкулеза характерно постоянное и массивное бактериовыделение, наличие лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулеза. Туберкулиновая чувствительность снижается.

В периферической крови выявляются лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево, значительное увеличение СОЭ, могут быть признаки анемии. Наблюдаются выраженный дисбаланс белковых фракций сыворотки крови, повышение содержания фибриногена, С-реактивного белка и т.д.

При бронхоскопии сравнительно часто можно обнаружить специфические изменения в крупных, а особенно в мелких бронхах. По мере развития болезни ухудшается функция дыхания и кровообращения, прогрессирует легочная гипертензия, уменьшается интенсивность окислительных процессов, нарушаются все виды обмена веществ, снижается оксигенация крови, нарастает гипоксемия, понижаются секреция и кислотность желудочного сока, возникают дистрофические изменения и дисфункция различных отделов нервной и эндокринной систем.

На общем состоянии больного неблагоприятно отражаются специфические (туберкулез гортани или кишечника) или неспецифические (амилоидоз паренхиматозных органов, легочно-сердечная недостаточность и др.) осложнения. Последние наиболее выражены при длительно текущем фиброзно-кавернозном туберкулезе, особенно в пожилом возрасте и при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, органов пищеварения.

У некоторых больных прогрессирующее течение фиброзно-кавернозного туберкулеза завершается развитием инфильтративно-казеозной или казеозной пневмонии. Такой пациент не выходит из состояния вспышки, предельно выражена интоксикация. Порой появляются новые каверны, иногда они гигантские. Часто развивается лекарственная устойчивость микобактерий, что препятствует стабилизации туберкулезного процесса.

Фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием осложнений . Этот вариант туберкулеза характеризуется осложнениями и волнообразным течением. Чаще развиваются легочно-сердечная недостаточность, легочное сердце (особенно при длительном течении болезни).

И если на первых этапах легочное сердце характеризуется компенсацией, то затем наступают субкомпенсация и декомпенсация, т.е. возникает легочно-сердечная недостаточность с наличием одышки, нарушениями кровообращения в последующем, с развитием мышечной дистрофии и аритмий, с гипертензией в малом круге кровообращения. Именно эти симптомы легочно-сердечной недостаточности занимают ведущее место в картине болезни, все остальные признаки уходят на второй план.

Следующее осложнение - это амилоидоз внутренних органов, в том числе почек, развитие почечной недостаточности, хронической уремии. Ранее амилоидоз наблюдали у 4-10% таких больных, в последние годы частота его несколько увеличилась.

При данной клинической форме фиброзно-кавернозного туберкулеза ведущим симптомом может быть легочное кровотечение, которое повторяется много раз (гемофтиз- «кровяная чахотка»). Легочные кровотечения и кровохарканья встречаются в 30-50% случаев, в том числе профузные - в 8-12% случаев.

Этот вариант фиброзно-кавернозного туберкулеза очень опасен для жизни больного, поскольку при обширном легочном кровотечении может наступить мгновенная смерть от удушья. Но если даже этого не происходит, кровотечение и кровохарканье ведут к аспирационной пневмонии, утяжелению туберкулезного процесса. Частыми осложнениями являются пневмоторакс, эмпиема плевры, туберкулез плевры.

Среди других осложнений у больного фиброзно-кавернозным туберкулезом могут наблюдаться артропатии, артралгии (и даже полиартрит, типа универсального гиперпластического периостита), эндокринопатии по типу синдрома Кушинга или гипофизарной кахексии, адиссонизм, нарушение функции щитовидной железы.

Рентгенологическая диагностика кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких

Деструктивная полость в легком рентгенологически выявляется лишь в случае, если после отторжения расплавленного содержимого в нее через дренирующий бронх поступает воздух. Поэтому одним из ее рентгенологических признаков является отображение просветления на фоне затемнения. Последнее в свою очередь зависит от многих факторов - исходной формы процесса, строения стенки полости, состояния легочной ткани.

Основным рентгенологическим симптомом деструктивной полости является наличие вокруг просветления кольцевидной или более широкой пограничной тени с непрерывным замкнутым контуром, сохраняющимся минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях. В окне просветления отсутствуют элементы легочного рисунка.

Наряду с основным рентгенологическим признаком деструктивной туберкулезной полости в легком могут выявляться дополнительные рентгенологические симптомы:

наличие горизонтального или менискообразного уровня жидкости в пределах легочной ткани;
признаки дренирующего бронха, который становится видимым в результате инфильтрации или склероза его стенок и, как указка, нацеливает на место расположения полости в легком;
в некоторых случаях при отсутствии явного рентгенологического отображения полости выявляются очаги бронхогенной диссеминации, которые косвенно указывают на ее наличие.

Они обычно крупные, неправильной формы, без четких контуров, местами сливного характера, многочисленные и имеют типичную локализацию в легких. Располагаются такие очаги ниже источника их образования и в большем количестве в передних (3, 4, 5-й) и нижних (7, 8, 9, 10-й) сегментах, которые лучше вентилируются при дыхании.

В рентгенологической картине туберкулеза легких в фазе распада доминирует исходная форма процесса. Так, при диссеминированном туберкулезе рентгенологическая картина фазы распада характеризуется наличием очагов диссеминации и одной или нескольких тонкостенных, круглых, как бы выштампованных полостей без перифокального воспаления.

При очаговом туберкулезе в фазе распада определяется обычно на фоне ограниченных полиморфных очагов небольшая, относительно круглая и тонкая кольцевидная тень с отдельными очагами в ее составе или прилежащими к наружному ее контуру (симптом «ожерелья» - альтера- тивная каверна).

Для фазы распада инфильтративного туберкулеза характерно отображение инфильтрата и полости в нем с ландкартообразным замкнутым контуром. На первых этапах в такой полости могут содержаться секвестры и небольшое количество жидкости, а форма ее вытянута в сторону дренирующего бронха. Затем контуры полости несколько сглаживаются. Она становится овальной или круглой, но с наличием более или менее выраженной зоны перифокального воспаления (пневмониогенная каверна).

При распаде туберкулемы легкого в ее толще определяется полость серповидной, полулунной, иногда неправильной бухтообразной формы, обычно располагающаяся эксцентрично у полюса, к которому подходит дренирующий бронх. До тех пор, пока полость в туберкулеме сохраняет такой вид и занимает лишь часть ее, процесс следует определять как туберкулему в фазе распада. Только после полного опорожнения и равномерного истончения стенки она может рассматриваться как сформированная из туберкулемы каверна.

Рентгенологическая картина кавернозной формы туберкулеза легких характеризуется следующими признаками:

ограниченной локализацией процесса, как правило, в пределах одного-двух сегментов;
отсутствием типичных признаков исходной формы заболевания;
сформированной каверной с хорошо подчеркнутыми наружными и внутренними контурами ее стенок, которая может иметь различную величину, чаще круглую или овальную форму, с относительно тонкими или средними по толщине, но неравномерными стенками и наличием вокруг нее умеренного фиброза и немногочисленных уплотненных очагов.

В редких случаях при кавернозной форме обнаруживается несколько полостей, но они соответствуют указанным выше признакам. Кавернозная форма туберкулеза не всегда является стабильной и может иметь различные фазы течения. При ее прогрессировании увеличиваются размеры полости, вокруг нее появляется перифокальная инфильтрация или возникает бронхогенное обсеменение.

Образование свежих очагов бронхогенной диссеминации является показателем фазы обсеменения, которое при энергичном лечении может быть ликвидировано с полным рассасыванием очагов, без формирования фиброза, но с сохранением самой каверны. Однако чаще прогрессирование кавернозной формы туберкулеза приводит к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Рентгенологическая картина фиброзно-кавернозной формы процесса характеризуется не только и не столько сформированной каверной, но и наличием выраженных и в разной степени распространенных фиброзных и специфических изменений в легких. Очаги обычно имеют полиморфный характер и преимущественно бронхогенный генез. Иногда в период вспышки наряду с уплотненными возникают свежие очаги, участки инфильтрации и происходит распад легочной ткани.

Развивающийся при этой форме неравномерно распространенный фиброз чередуется с эмфиземой. Корни легких в результате развивающегося в них склероза, особенно на стороне наибольшего поражения, деформируются и уплотняются, также, как и прилежащие отделы плевры.

При бронхографическом исследовании определяются деформирующий бронхит или бронхоэктазы различной степени выраженности и распространенности. При объемном уменьшении отдельных сегментов и долей органы средостения смещаются в сторону поражения.

Лечение

Основной способ лечения больных деструктивным туберкулезом - комбинированная химиотерапия с использованием 4-5 туберкулостатических препаратов с учетом чувствительности микобактерий туберкулеза. Антибактериальную терапию на первом этапе проводят обычно в течение 4-6 мес, а после достижения благоприятных результатов- прерывистым методом до полного клинического эффекта.

Осуществляют, кроме того, различные виды патогенетического лечения. В настоящее время обязательно использование альтернативных методов введения лекарственных средств - внутрилегочное интракавитарное и перикавитарное введение препаратов . При кавернозном туберкулезе широко используется методика коллапсотерапии (искусственный пневмоторакс, пневмоперитонеум).

В последние годы благодаря созданию доступного и эффективного эндобронхиального клапана появился новый метод лечения таких больных - с помощью локального искусственного коллапса легкого (А.В. Левин, 2008). Клапан сделан из резиновой смеси, индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой выполнено в форме спадающего лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением за счет собственных эластических свойств материала. Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом.

Размеры клапана зависят от локализации туберкулезного процесса, являющегося источником кровотечения, и диаметра дренирующего бронха, куда клапан устанавливается (главный, долевой, сегментарный), и должны превышать диаметр просвета бронха в 2-2,5 раза.

Клапан позволяет отходить воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле из очага поражения. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым постепенно достигается состояние лечебной гиповентиляции и ателектаза легкого. Критериями включения клапана в комплекс лечения являются лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, исчерпание возможностей химиотерапии и традиционной коллапсотерапии для закрытия полостей и каверн.

Применение эндобронхиального клапана позволяет достичь следующих целей:

редукции каверн;
закрытия части каверн, что дает возможность оперировать пациента;
достижения абациллирования у нерезектабельных больных;
профилактики осложнений;
улучшения качества жизни.

Поданным НИИ фтизиопульмонологии Санкт-Петербурга (2010), закрытие полостей распада с использованием клапанной бронхоблокации достигается в 73,9% случаев, в условиях Нижегородского областного клинического противотуберкулезного диспансера (2011) эта методика позволила добиться полного закрытия полостей распада у 70% больных.

Преимуществами данного способа являются:

возможность в отсутствие условий для радикальной резекции оценить функциональные резервы больного для применения хирургических методов лечения;
возможность редуцировать каверны и достичь абациллирования у нерезектабельных больных.

При отсутствии выраженных положительных сдвигов от лечения следует своевременно применять хирургическое вмешательство, главным образом резекцию пораженных отделов легкого . В дальнейшем химиотерапию продолжают. Длительность ее зависит от наличия или отсутствия лекарственной устойчивости, фазы лечения, в которой была выполнена операция.

Выбор того или иного вида операции и ее объем определяются распространенностью процесса, состоянием бронхиальной системы, функциональными резервами и реактивностью больного. Вторичная казеозная пневмония, являясь тяжелым осложнением течения фиброзно-кавернозного туберкулеза, требует кратковременной подготовки и скорейшего хирургического лечения ввиду чрезвычайно высокой летальности.

Поданным хирургического отделения ЦНИИ туберкулеза РАМН (Москва), хирургическое лечение позволяет оздоровить 88-91% больных, в том числе резекции легких и пневмонэктомии - 89%, торакопластические операции - 86%. В Нижегородском областном противотуберкулезном диспансере закрытие полостей распада хирургическим методом у впервые выявленных больных в 2010 г. выполнено в 97,6% случаев.

Однако обширность поражения, высокая частота множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, тяжелые, порой смертельные плевро-легочные и системные осложнения, особенно у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом, представляют существенные трудности как для консервативного, так и для хирургического лечения деструктивных форм туберкулеза легких.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является хроническим заболеванием, протекающим длительное время. Течение болезни - приступообразное, то есть присутствуют интервалы затихания воспаления. Фиброзно-кавернозный туберкулез - это завершающий этап деструктивной разновидности туберкулеза, характеризующийся наличием фиброзной каверны, развивающимися фиброзными патологиями в легких.

Каверна - полость, возникающая в результате разрушения легочной ткани. При данном виде заболевания может присутствовать одна или несколько каверн.

Обострение патологии наблюдается весной и осенью; зимой и летом состояние улучшается. Усугубляют течение заболевания сопутствующие осложнения: переход туберкулеза с области легких на кишечную или брюшную полость, почки. Последствия: туберкулезный менингит и милиарный туберкулез.

Данная патология считается самой тяжелой и эпидемиологически самой опасной формой. Объясняется это постоянным бацилловыделением больных.

Причины развития патологии:

несвоевременное выявление туберкулезных патологий;
кавернозный и диссеминированный туберкулез;
неправильно назначенное лечение;
нарушения в приеме лекарственных препаратов во время курса химиотерапии;
второстепенные патологии;
индивидуальная непереносимость лекарств;
курение.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких имеет следующую симптоматику: кашель с выделением мокроты, которая содержит кровянистые примеси, болевые ощущения в области грудной клетки, слабость, резкое снижение веса, нарушение сна и аппетита, чрезмерная потливость, особенно в ночное время.

Самый первый признак - сильный кашель. Он может быть как незначительным и практически не беспокоить человека, так и болезненным и долгим. Период обострения болезни характеризуется быстрой утомляемостью и общей слабостью.

Когда наступает период ремиссии, симптомы болезни слабо выражены, температура тела не повышается. Высокой она становится, если присутствуют инфильтративные паракавернозные изменения, бронхогенные метастазы, большие по размерам каверны.

Часто у пациентов на фоне фиброзного туберкулеза легких развивается сердечная недостаточность. Своевременное и адекватное лечение поможет предотвратить развитие осложнений.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких - достаточно серьезная патология, поэтому заниматься самолечением бессмысленно и недопустимо. Все препараты, применяемые во время терапии, должен назначать только врач. При этом нельзя самостоятельно менять дозировку или отказываться от приема лекарств.

Людям, у которых фиброзно-кавернозный туберкулез проявился первый раз, назначаются противотуберкулезные препараты. Они вводятся внутривенно и внутрибронхиально. Если каверна имеет большой размер, то лекарства вводятся непосредственно в ее полость.

Интенсивная химиотерапия способствует рассасыванию бронхогенных метастазов и закрытию полостей. Если через 3-5 месяцев после терапии каверны не уменьшаются и не рассасываются, то назначается операция.

Некоторым пациентам проводить операцию нельзя, в таких случаях фиброзно-кавернозный туберкулез легких лечится химиотерапией с применением медикаментов, которые ликвидируют вспышку болезни.

Противотуберкулезные медикаментозные препараты разделяются на 2 вида. К первому виду относятся Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Пиразинамид, Стрептомицин. Это основные препараты I ряда. Медикаменты II ряда: Протионамид, Этионамид, Рифабутин, Аминосалициловая кислота, Циклосерин, Офлоксацин, Ломефлоксацин, Левофлоксацин, Канамицин, Капреомицин. Эти медикаменты резервные. Они применяются, если возбудители устойчивы к лекарствам I ряда или при наличии индивидуальной непереносимости к компонентам лекарств.

Химиотерапевтический курс направлен на уничтожение бактериальной инфекции и подавление ее размножения в области каверн. Данный метод - основной в лечении фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Принципами лечения являются комплексность, постоянность, адекватность терапии, которая должна проводиться под наблюдением специалистов.

Кроме ежедневных приемов химических лекарственных препаратов, используется метод, предусматривающий интермиттирующее применение медикаментов. Это способствует уменьшению вероятности возникновения побочных реакций.

Некоторые средства вводятся не только внутривенно, но и капельным, струйным способом.

Операции по удалению каверн при фиброзно-кавернозном туберкулезе проводятся, если:

химиотерапия оказывается неэффективной;
при необратимых морфологических изменениях в легочной, бронхиальной, плевральной, лимфатической ткани;
заболевание стало причиной серьезных осложнений, например, при легочном кровотечении, спонтанном пневмотораксе и пиопневмотораксе, нодулобронхиальном свище; панцирном плеврите или перикардите.

Операции проводятся планово, но если присутствует угроза жизни пациента, то хирургическое вмешательство выполняется неотложно и экстренно.

Пациенты, у которых диагностируется фиброзный туберкулез, должны приготовиться к тому, что лечение длительное и требует регулярного выполнения назначений врача. Только в этом случае возможно избежать осложнений и негативных последствий.

Профилактические методы заключаются в проведении противоэпидемических мероприятий, регулярной диагностики и раннем выявлении заболевания. Чтобы предотвратить заражение детей, следует своевременно делать первичную вакцинацию еще в новорожденном возрасте.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких - хроническая форма патологии. Имеет волнообразный характер со стадиями обострения и с фазами ремиссии. Отличительной особенностью является одна или несколько полостей с фиброзными толстыми оболочками, при этом фиброзная ткань замещает собой окружающие ткани вокруг каверны. В этот патологический процесс вовлекается не только легочная ткань, но также плевра, лимфатические органы, воздухоносные пути.

Этиологический фактор - микобактерия, которая по систематике относится к роду Mycobacterium. Имеет множество видов, которые распространены во всех внешних средах. Виды микобактерий, которые способны вызвать заболевание у человека, выделены в отдельный комплекс M. Tuberculosis.

Этот микроорганизм способен поражать различные органы: легкие, лимфатические органы, кожные покровы, кости, органы мочеполовой системы, желудочно-кишечный тракт, центральную нервную систему, половые органы. Специфика поражения носит «холодный» туберкулезный воспалительный характер с главным образом гранулематозными процессами, склонными к казеозному распаду.

Патогенез

Данная форма является вторичным заболеванием. Чаще всего на фоне рецидивирующего инфильтративного туберкулеза или гемато-диссеминированной формы. На фоне фибринозно-кавернозного туберкулеза может развиться еще более тяжелая патология - казеозная пневмония (по данным МКБ-10 является самостоятельной вторичной формой туберкулезной инфекции).

Развивается этот тип патологии достаточно долго, от нескольких месяцев до нескольких лет. Длительность будет зависеть от патогенности штамма, а также уровня иммунитета больного. По локализации процесса можно выделить одностороннюю и двухстороннюю форму. За время болезни может возникнуть несколько каверн. Болезнь периодически рецидивирует, интервалы межу обострениями индивидуальны.

Для фиброзно-кавернозного туберкулеза характерны фокусы отсева бронхогенного происхождения. На фоне обостренного прогрессирующей патологии также наблюдаются патоморфологические изменения легочной ткани в виде пневмосклероза, эмфиземы, бронхоэктазии.

Симптомы

Специалисты могут выделить два варианта клинического развития:

Четко ограниченный с плотной капсулой. Идет достаточно стабильно так как процесс строго локализован в каверне. Трудно поддается противотуберкулёзной химиотерапии поскольку препараты имеют низкую концентрацию внутри каверны из-за толстой фиброзной стенки. В таких случаях возможны рецидивы, что связано с невозможностью полной стерилизации.
Прогрессирующий - обусловлен отсутствием целостности капсулы каверны или периодическим ее расплавлением. Таким образом при высвобождении ее содержимого происходит стадия обострения, после чего наступает ремиссия. Более легко поддается противотуберкулезной химиотерапии в связи с доступом внутрь патологической полости.

В острую стадию отмечается следующие симптомы:

лихорадка с высокой или субфебрильной температурой;
сильный изнуряющий кашель;
при рентгенодиагностике выявляют каверны с активной инфильтрацией;
отмечается динамичный синтез мокроты, которая осложняется инфекциями - имеет густую консистенцию, что затрудняет откашливание.

Основными осложнениями у пациентов отмечается кровохарканье и легочное кровотечение, что вызвано разрывами и перфорацией сосудов различного калибра. При затяжном интенсивном кашле под давлением спазмов возможны разрывы капилляров. Также при казеозно-некротических процессах могут быть подвержены разрушению кровеносные сосуды в этой области. От диаметра попавшего в процесс некроза сосуда будет пропорционально зависеть сила кровотечения, что может угрожать жизни пациента.

Также одним из осложнений может быть казеозная пневмония, которая проявляется резким ухудшением состояния пациента, симптоматика бурная и яркая. Усиливаются симптомы дыхательной недостаточности, отмечается резкое повышение температуры до 40 градусов с дальнейшей лихорадкой постоянного характера. Изменяется картина легких при рентгенодиагностике.

Визуально пациент с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез выглядит кахескично, кожа у него сухая (возможно растрескивание), наблюдается атрофия мышц. Эти явные проявления связаны с постоянной интоксикацией и нарушениями метаболизма.

Типичны изменения со стороны дыхательной и сердечной систем, что проявляется симптомами недостаточности различных степеней в зависимости от тяжести реакций и объема тканей, втянутых в патологический процесс. Часто встречается нарушения со стороны кровеносной системы, что проявляется акроцианозом. Диагностируется гепатомегалия (увеличение в размерах печени). В связи с нарушением кровоснабжения к органам и тканям наблюдаются застойные явления в виде отеков. Также подвержены дисфункции гортань, кишечник, почки.

Диагностика

Для постановки диагноза фтизиолог идет по следующей системе:

Сбор анамнеза;
Внешнее исследование;
Перкуссия;
Аускультация;
Забор материала и лабораторные исследования (кровь, моча, смывы, мокрота);
Рентгенодиагностика (возможна компьютерная томография).

Тип исследования	Показатели
Анамнез	Наличие контактов с бактерионасителями. Условия жизни и работы. Результаты регулярных общих и специальных исследований.
Внешнее клиническое исследование	Кахексия, сухость кожных и слизистых покровов, цианоз, атрофия мышц, гепатомегалия при пальпации.
Перкуссия	Укорочение перкуторного звука в местах локализации каверны.
Аускультация	Ослабление дыхательного звука в местах локализации каверн и инфильтрации, прослушивается бронхиальное дыхание и влажные хрипы. При вдохе и выдохе в случае застарелой каверны или массивного разрастания фиброзной ткани прослушиваются специфические звуки похожие на скрип.
Лабисследования крови	Повышается скорость оседания эритроцитов. В логограмме отмечается значительный сдвиг ядра влево. Лейкоцитоз и нейтрофилия. При кровотечениях отмечается понижение количества эритроцитов и гемоглобина.
Лабисследования мочи	Без поражения почек анализ в пределах нормы. Возможно повышение показателей при поражении почек (уробилин, белок, эритроциты, сахар и др.). Может присутствовать белок при амилоидозе.
Лабисследования мокроты и смывов	При микроскопии выделяют коралловидные эластические волокна и микобактерий., а также палочку Коха при бактериологическом исследовании. В зависимости от типа образовавшейся колонии на питательной среде и ее свойств, взаимодействия с кислотами и щелочами, а также по выделению газов определяют вид микобактерии. При биопробе уточняется патогенность штамма.
Рентгенодиагностика	На рентгенограмме отмечается точная локализация очагов, их количество, объем и толщина стенок. Заметны наслоения в области плевры. Наблюдается сморщивание пораженной фиброзом легочной ткани. Чаще всего прозрачность снижается в верхних долях легкого (это происходит из-за уменьшения притока воздуха и ткань становиться более плотной). Легочной рисунок нарушен или сглажен в зависимости от тяжести процесса. В связи с гиповентиляцией в некоторых случаях может отмечаться эмфизематозные изменения в нижних долях легких как компенсаторное явление. Необходимо отметить симптом «натянутой струны», этиология его кроется в нарушении функции трофики. Стенки сосудов уплотняются, что не дает возможности сосуду извиваться. Таким образом на рентгене они наблюдаются в виде довольно прямых тяжей. По рентгенологической картине можно выявить или дифференцировать от казеозной пневмонии.

Макропрепарат: видны каверны казеозной пневмонии, покрыты эпителиоидными и лимфатическими элементами и клетками Пирогова-Лангханса. Отмечаются очаги Ашоффа-Пула, места разрастания соединительной ткани. Отмечается экссудативное воспаление, гранулемы.

Лечение

Терапия носит долгосрочный и беспрерывный характер. Специалисты к решению проблемы подходят индивидуально и в комплексе.

Современные схемы препаратов при лечении туберкулеза могут состоять из трех, четырёх и пяти компонентов антибактериальной терапии. Также для снижения и предотвращения симптомов включает противовоспалительные, жаропонижающие, мокроторазжыжающие, отхаркивающие, болеутоляющие и другие средства по усмотрению специалиста.

Так как данная форма туберкулеза характеризуется наличием патологического очага с толстой фиброзной стенкой, то лечение химиопрепаратами затруднено. Поскольку препараты имеют низкий коэффициент проницаемости через соединительную ткань, не всегда можно добиться полного уничтожения микобактерий внутри каверны. Это повышает риск дальнейшего рецидива. В таких случаях показано применение хирургического вмешательства.

Прогноз от осторожного до неблагоприятного. При осложнении казеозной пневмонией прогноз крайне неблагоприятный.

Одним из важнейших ступеней терапии является сестринский процесс. Медсестра и есть то связующее звено между пациентом и врачом.

Сестринский процесс при лечении пациента с диагнозом туберкулез состоит из нескольких задач:

Мониторинг общего состояния больного и фиксирование вновь появившихся или изменившихся симптомов.
Дифференциальная диагностика.
Уход за больным в условиях стационара и в домашних условиях. Контроль доз и кратности приема препаратов, введение препаратов инъекционно, обработка послеоперационной раны.
Экстренная помощь в случае появления осложнений.

Лечение туберкулеза длится долго. Порою пациентам необходима помощь. Таким образом, сестринский процесс занимает одно из важнейших мест в терапии данного заболевания.

Профилактика

В целях профилактики проводят следующие мероприятия:

Пропаганда информации о туберкулезе, проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Своевременное выявление больных и бактерионосителей.
Обязательное прохождение плановых исследований (особо актуально для профессий в животноводстве и связанных с пыльной работой).
Обязательное проведение схемы вакцинации.

– деструктивная форма заболевания, характеризующаяся наличием в легочной ткани каверны. Данная форма не является самостоятельным заболеванием, он прогрессирует вследствие развития другого, ранее сформировавшегося, вида туберкулеза. Считается промежуточной стадией, после которой появляется фиброзно-кавернозный вид.

Врач-терапевт: Азалия Солнцева ✓ Статья проверена доктором

Кавитационный туберкулез образуется обычно в верхних долях легкого. Бактерии вызывают прогрессирующее разрушение ткани путем образования полостей или увеличенных воздушных пространств. Этот тип туберкулеза является вторичным и встречается при реактивации заболевания.

Может развиваться после любой формы туберкулез дыхательной системы. Верхние доли страдают чаще ввиду того, что они сильно окислены (среда, в которой благоприятно процветают микобактериальные агенты). Кавитационный туберкулез может иногда возникать и после первичной инфекции.

Симптомы включают:

продуктивный кашель,
ночное потоотделение,
лихорадку,
потерю веса и слабость.

Может быть кровохарканье (выделение крови с мокротой). Иногда болезнь распространяется в плевральное пространство и вызывает туберкулезную эмпиему (образование гноя в плевральной жидкости).

Наличие кавитации(процесс образования и последующего схлопывания пузырьков вакуума в потоке жидкости) связано с большей степенью инфекционности, вероятно, из-за более высокой нагрузки на организм. Полостная форма заболевания связана с увеличением времени обнаружения кислотоустойчивых мазков и культур.

Требуется гораздо более длительное и индивидуальное лечение, чтобы добиться положительных результатов у пациентов, получающих терапию от туберкулеза, а также уменьшения риска рецидива.

Рентгенограмма грудной клетки обычно диагностирует легочные кавитационные инфильтраты в апикальном и заднем сегментах первой доли или в верхней части нижней. Распространенность полостей на простых снимках сильно видоизменяется по частоте, но большинство врачей сообщают об обнаружении данной формы у 30-50% пациентов.

Многочисленные каверны(из лат. caverna «ложбина, яма, пропасть; полость») нередко присутствуют и встречаются в областях уплотнения. Полости могут сильно различаться по размеру и, как сообщается, имеют как толстые, так и тонкие стенки.

Компьютерная томография более чувствительна, чем простая рентгенография, для выявления туберкулезных каверн(полостей). Отчасти, благодаря такой специфичности, присутствие кавитации необязательно будет сопровождаться одними и теми же клиническими данными, что и при рентгенографии.

Факторы риска у хозяина играют значительную роль в распространенности размеров полостей. Это особенно справедливо для пациентов с диабетом, тогда как каверны реже наблюдаются у пожилых людей и лиц с прогрессирующей инфекцией вируса иммунодефицита человека.

Www.healthcommunities.com
www.ncbi.nlm.nih.gov

Заразен или нет фиброзно-кавернозный туберкулез

Пациенты с данной формой заболевания очень заразны для окружающих людей. Кавернозная форма недуга является активным или открытым подтипом болезни, которая во многом соответствует её клинической картине.

Пациенты должны быть изолированы от окружающих до тех пор, пока трехкратные мазки мокроты не будут выявлять микобактерий, на фоне проводимой терапии. Промежуточный этап между болезнью и полным выздоровлением пациент должен проводить в стационарных условиях. Только врач впоследствии определяет: заразен или нет человек.

Продолжительность деструктивного туберкулеза в заразном периоде может варьировать от 2 месяцев до года и является индивидуальной.

Зависит от многих факторов:

локализации полостей и степени их связи с дыхательными путями;
индивидуальной устойчивости организма и его способности к подавлению чужеродных микроорганизмов;
восприимчивости микобактерий к стандартным препаратам;
длительности и эффективности проводимого лечения;
сопутствующей патологии и отягощающих заболеваний;
соблюдения терапевтического, профилактического и реабилитационного режима самим больным и его окружением.

Https://www.medicinenet.com

Прогноз жизни для пациента

Долгосрочные перспективы у большинства пациентов с туберкулезом, как правило, хорошие. Надлежащее лечение (прием нужных препаратов в течение продолжительного периода) может вылечить более 90 процентов больных.

У большинства людей улучшения отмечаются через несколько недель после начала воздействия. Для обеспечения хорошего прогноза, важно принимать все лекарства в рекомендуемой дозе на весь период.

Заболевание не исчезает без терапии. Прогноз для людей с нелеченным расстройством намного хуже. Оценки показывают, что около 50 процентов больных с указанным подходом к своему состоянию умирают в течение 5 лет.

При хирургическом вмешательстве риск летального исхода выше, за счет осложнений, вызванных операцией. Прогноз жизни не сможет определить ни один специалист.

Www.onlymyhealth.com

Макропрепарат при данной форме туберкулеза

На макроскопических препаратах можно обнаружить обширный некроз с кавитацией, обычно встречающийся в верхних сегментах легкого или в верхушке. Она является характерной чертой туберкулеза вторичного или взрослого типа. Вероятно, это связано с ранее существовавшей гиперчувствительностью к микобактериальным агентам в результате существования первичной инфекции.

Полости образуются тогда, когда некроз включает стенку дыхательных путей, а полужидкий некротический материал выделяется в бронхиальное дерево, откуда выходит с кашлевыми массами и больной может заражать других. Этот инфекционный массив может высеваться в другие части легкого через дыхательные пути и вызвать туберкулезную бронхопневмонию.

При проглатывании может произойти заражение пищеварительного тракта. Связь центров туберкулезных поражений с дыхательными путями подвергает бактерии воздействию высокой концентрации кислорода и способствует их дальнейшему распространению. Макропрепарат должен быть назначен лечащим врачом.

Самым доказательным признаком является обнаружение на разрезе легкого полостей размером от 1 до 7 см. Граница каверны гладкая, иногда блестящая, покрыта слизистыми выделениями. За гранью полости следует слой соединительной ткани, толщина которой зависит от давности процесса и может колебаться от нескольких миллиметров, до трети объема легкого с признаками значительного уменьшения дыхательной функции органа.

Эрозия легочных или бронхиальных кровеносных сосудов на периферии полости или обход ее может привести к внутриполосному кровоизлиянию, которое в некоторых случаях является массивным и опасным для жизни.

С контролем заражения и ликвидацией туберкулезных бацилл кавитационные поражения проходят процесс заживления, что приводит к их трансформации в рубцовую ткань. Старые, исцеленные полости нередко колонизируют сапрофиты рода Aspergillus, образуя «грибной шар», называемый аспергилломой.

Www.granuloma.homestead.com

Фиброзно-кавернозная форма — основные отличия

Обе формы заболевания являются последовательными фазами одного и того же процесса. Первая является более ранней стадией болезни и отличается наличием каверны. Дифференциальную диагностику данных подтипов можно провести только с помощью нескольких инструментальных методов: рентгенологического обследования и компьютерной томографии.

Основополагающим отличительным признаком является наличие соединительнотканных стенок, окружающих полости.

Если оболочки нет, то это говорит о более свежем процессе, который следует сразу за первичным заболеванием. При этом не прошло достаточно времени для образования фиброзной капсулы.

Рентгенологические отличия и сходства:

бочкообразность грудной клетки;
наличие деформированной полости с большой и толстой стенкой окруженной массивным фиброзом (оболочка свойственна только во втором случае);
внутренняя граница туберкулезной полости может быть гладкой или шероховатой;
полости имеют склонность к локализациям в верхних зонах легкого;
разрушение паренхимы легкого и постепенный фиброз приводит к смещению соседних структур (трахеи, диафрагмы, сердечной тени);
сердце сдвинуто к пораженной стороне (при обеих формах).

Причины появления заболевания левого и правого легких

Для первоначального возникновения полостных образований, в организме должна находиться микобактериальная инфекция. Первично развивается очаговая форма патологии с воспалением и некротизацией области инфицирования. При определенном уровне реакции иммунных сил человека происходит попытка отграничения очага, его капсулирования.

На этом этапе начинается процесс отделения бактерий от проникновения в общий кровоток – разрастается фиброзная ткань. Причины заболевания всегда связаны с проникновением инфекционного возбудителя во внутренние органы.

Внутри же начинается распад некротической ткани с её аутолизом и образованием полости, которая часто сообщается с внешней средой через дыхательные пути. Клиническую форму заболевания устанавливает специалист.

Патология левого или правого органа обычно является результатом вторичного прогрессирования заболевания и может развиться как следствие:

неправильного лечения (нерегулярного или недостаточно длительного);

отказа от хирургического вмешательства (например, при необходимости резекции части легкого);
злоупотребления алкоголем (снижает защитные функции организма и сопротивляемость инфекции);
нахождения под стражей (данной категории больных не оказывается должного медицинского ухода и терапии);
сопутствующих заболеваний (диабета, язвы желудка или психических расстройств).

Www.pneumoftiziologie.usmf.md

Эффективные способы лечения

Терапия легочной ткани сложна и становится еще более затруднительной с появлением туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) и ВИЧ-инфекции. В тяжелых случаях рекомендуется госпитализация в больницу.

Стандартная терапия включает изониазид и рифампин в течение 6 месяцев, совместно с приемом пиразидамида в течение первых девяти недель. Первые два препарата можно принимать в течение 270 дней, если это необходимо. В случае неэффективности лекарства, основное воздействие должно состоять из трех других медикаментов.

Если развивается лекарственно-устойчивая форма, что часто случается при данном подтипе недуга, назначают этамбутол или стрептомицин до тех пор, пока не станут известны результаты на чувствительность. Мокрота должна быть отрицательной после 3 месяцев терапии. Если это не так, меняется тактика воздействия.

Если пациент неспособен переносить изониазид или развился устойчивый фиброзно-кавернозный туберкулез, тогда рифампин, этамбутол и пиразидамид обычно используют в течение полутора лет. При неэффективности сразу двух основных медикаментов, болезнь очень трудно лечить.

В декабре 2012 года одобрен первый препарат (бедаквилин) для терапии МЛУ-ТБ. Он используется в сочетании с другими средствами, когда альтернативные методы лечения невозможны. Препарат может нарушить электрическую активность сердца и вызвать ненормальный и опасный ритм мышечного насоса. Общие побочные эффекты включают тошноту, головную и суставную боль.

При кавитационном туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью, который не отвечает на антибиотики, инфицированная часть легких может быть удалена хирургическим путем. Прогноз для этих пациентов неблагоприятный. Эмпиема может потребовать установки дренажа в плевральное пространство.

Www.healthcommunities.com

Необходимая медицинская профилактика

Первичное предотвращение направлено на исключение передачи инфекции и заражения здоровых людей. Вакцина БЦЖ используется у детей, восприимчивых к микобактериальным микроорганизмам, проживающих в эндемичных районах или имеющих тесный контакт с подтвержденным случаем недуга.

Несколько профилактических мер используют для предотвращения передачи болезнетворных агентов, таких как изоляция выдоха, использование респираторных масок среди медицинских работников, а также консультирование по вопросам гигиены дыхательных путей и этикета кашля.

БЦЖ представляет собой живую аттенуированную вакцину, используемую для иммунизации против микобактериальных агентов. Она рекомендована каждому младенцу, который подвержен высокому риску заражения. Вакцина защищает от тяжелых видов заболевания.

Путешественники должны избегать близкого или длительного контакта с больными туберкулезом в тесной или закрытой среде.

Вторичная профилактика туберкулеза включает методы скрининга и ранней диагностики, такие как туберкулиновый кожный тест и IGRA(Анализ крови на туберкулёз, также известный под названием Interferon Gamma Release Assay), а также правильный режим лечения в нужное время, для предотвращения прогрессирования патологии.