Восстановление мочевого пузыря. Коррекция нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Патогенез развития дисфункции мочевого пузыря у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) в последнее время связывают с ухудшением его кровоснабжения, что подтверждается как данными экспериментальных исследований, так и клиническими наблюдениями .

Имеется большое количество публикаций, свидетельствующих, что ухудшение кровоснабжения стенки мочевого пузыря приводит к хронической гипоксии детрузора, запускающей каскад патологических метаболических реакций, ведущих к нарушению функции гладкомышечных клеток детрузора и нейрогенной вегетативной регуляции сократительной активности мочевого пузыря .

Эти нарушения могут приводить к развитию острой задержки мочи, являющейся серьезным осложнением ДГПЖ.

С учетом этих данных ряд исследователей считает целесообразным включение в схему лечения больных ДГПЖ с сопутствующими ирритативными расстройствами мочеиспускания препаратов, обладающих противоишемическим, антигипоксическим и антиоксидантным действием . Проведенные нами экспериментальные исследования с моделированием инфравезикальной обструкции у крыс свидетельствуют о целесообразности такого подхода. Терапия крыс с ИВО комплексом препаратов, состоящего из жирои водорастворимого антиоксидантов α-то коферола и мексидола, пентоксифиллина, улучшающего реологические свойства крови и блокатора кальциевых каналов дилтиазема способствовала улучшению микроциркуляции в стенке мочевого пузыря, уменьшала выраженность ферментурии, что свидетельствовало о цитопротективном действии препаратов, и в конечном итоге препятствовала развитию детрузорной гиперактивности.

Данное исследование посвящено оценке влияния этого комплекса противоишемических препаратов на возможность уменьшения повреждения мочевого пузыря при таком осложнении ДГПЖ, как острая задержка мочи, что является экстренной ситуацией, и при этом дальнейшая лечебная тактика зависит от того, насколько удастся восстановить функцию мочеиспускания после ликвидации задержки. В экспериментальных исследованиях на крысах изучали протективное действие этих препаратов на состояние микроциркуляции, морфологических, биохимических и функциональных параметров, характеризующих состояние мочевого пузыря, а в клинической части работы оценивали эффективность этого противоишемического комплекса на частоту восстановления самостоятельного мочеиспускания и выраженность ферментурии у больных с ДГПЖ, осложненной острой задержкой мочи.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В экспериментальных исследованиях у 35 самок крыс моделировали острую задержку мочи, вызванную пережатием на 4 часа предпузырного отдела уретры микрососудистым зажимом в условиях предварительного наполнения мочевого пузыря физиологическим раствором (рис. 1).

Рис. 1. Моделирование острой задержки мочи у крыс

В 1-й серии (контрольной, 10 крыс) лечебных действий не производили. Во 2-й серии (10 крыс) животным сразу после ликвидации обструкции мочевых путей и на следующий день внутрибрюшинно вводили α-адреноблокатор доксазозин из расчета 40 мкг/кг в сутки, поскольку терапия α-адреноблокаторами считается терапией первой линии при этой ситуации. В 3-й серии (10 животных) крысам вводили α-токоферола ацетат в виде 5% масляного раствора в/м 10 мг/кг в сутки, мексидол 5 мг/кг, пентоксифиллин 4 мг/кг в и дилтиазем 2 мг/кг в/бр 1 раз в сутки в день операции и на следующий день. Пять интактных крыс служили контролем.

Через 1 сутки после восстановления оттока мочи крыс высаживали в обменные клетки для сбора суточной мочи, в которой определяли активность следующих ферментов: трансаминаз (АЛТ и АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), N-ацетилгликозидазы (НАГ), холинэстеразы (ХЭ), общей креатинфосфокиназы (КФК). Рассчитывали удельную активность ферментов в пересчете на 1 мМ креатинина мочи. Уровень ферментурии характеризовал выраженность клеточного повреждения, вызванного ОЗМ . Для подтверждения того, что гиперферментурия обусловлена выходом ферментов из поврежденных клеток мочевого пузыря определяли активность этих же ферментов в стенке органа. Для этого готовили гомогенат удаленного мочевого пузыря в физиологическом растворе при соотношении раствор/ткань 10:1. В нем определяли активность вышеуказанных ферментов в пересчете на 1 мг белка гомогената. Определение активности ферментов в моче и тканевом гомогенате проводили на биохимическом анализаторе «Advia 1200» (Bayer-Simens, ФРГ) с использованием стандартных наборов реактивов.

В части опытов сразу после удаления мочевого пузыря готовили тонкие тканевые срезы и инкубировали их в растворе с флоуресцентными зондами: эфиром тетраметилродамина (TMRE), избирательно накапливающимся в активно функционирующих митохондриях и дихлорфлуоресцеином (DCF), приобретающим способность к флуоресценции после взаимодействия с активными формами кислорода, с последующим определением активности флуоресценции с помощью лазерной конфокальной микроскопии (LSM5, Carl Zeiss, ФРГ). Количественное измерение интенсивности флуоресценции проводили с помощью специальной программы и выражали в условных единицах свечения (усл. ед.) Уменьшение интенсивности флуоресценции TMRE свидетельствовало о повреждении митоходрий преимущественно в гладкомышечных клетках мочевого пузыря, а увеличение интенсивности флуоресценции DCF свидетельствовало об активации продукции активных форм кислорода.

В клинической части работы анализировали истории болезни 60 больных ДГПЖ с острой задержкой мочи, проходивших лечение в ЯрМГУ. У 30 из них с целью попытки восстановления самостоятельного мочеиспускания выполнялась катетеризация мочевого пузыря с терапией α-адреноблокатором тамсулозином (1 капсула 600 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней) (группа сравнения). Другие 30 пациентов получали комплекс противоишемических препаратов - α-токоферол 300 мг 1 раз в сутки, мексидол 125 мг 2 раза в сутки, пентоксифиллин 100 мг 2 раза в сутки и дилтиазем 60 мг 2 раз в сутки в течение 5 дней (основная группа). Больным обеих групп выполнялась катетеризация мочевого пузыря уретральным катетером в течение 3-5 суток с назначением соответствующей медикаментозной терапии. После удаления катетера оценивали возможность пациента мочиться самостоятельно. При восстановлении адекватного мочеиспускания медикаментозную терапию продолжали. В случае невозможности больного помочиться выполняли троакарную цистостомию. При частичном восстановлении мочеиспускания прибегали к повторным катетеризациям мочевого пузыря на фоне продолжающейся медикаментозной терапии. Обе группы пациентов были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, предшествующей терапии, длительности ОЗМ и объему предстательной железы (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика анализируемых групп

Больные обеих групп подвергались стандартному урологическому обследованию. Дополнительно проводили определение активности ферментов в моче после ликвидации острой задержки мочи (в первые сутки и через 3-5 дней после ликвидации обструкции), как описано ранее.

Статистическую обработку цифрового материала проводили с помощью компьютерных программ MS Excel 2007 и Statistica 10.0. Групповые значения показателей выражали в виде средней арифметической и ошибки средней (М±m). Значимость различий между средними значениями исследуемых групп оценивали по критерию t Стьюдента. Различия по качественным показателям оценивали по критерию χ 2 .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные исследования на крысах, у которых моделировали 4-х часовую задержку мочи, выявили резко выраженное повреждение мочевого пузыря, проявляющееся значительном снижении функциональной активности митохондрий с выраженной активацией продукции активных форм кислорода. Важно отметить, что эти изменения выявлялись в гладкомышечных клетках детрузора, то есть функционально активных элементах, определяющих сократительную активность органа. На следующие сутки после 4-х часовой ОЗМ происходило выраженное уменьшение флуоресценции зонда TMRE в гладкомышечных клетках мочевого пузыря, что свидетельствовало о выраженном повреждении митохондрий и об уменьшении их АТФ-синтезирующей способности, наряду с усилением свечения зонда DCF, указывающим на активацию синтеза активных форм кислорода (рис. 2). Количественное определение интенсивности флуоресценции зондов в интактном и обструктивном мочевом пузыре выявило достоверное различие этих параметров.

Рис. 2. Влияние ОЗМ на интенсивность флуоресценции зондов TMRE (красное свечение) и DCF (зеленое свечение) в мышечной оболочке мочевого пузыря. А - интактный мочевой пузырь, Б - через сутки после ОЗМ. В - количественный анализ (усл. ед.). Достоверность различий: * p<0,05, *** p<0,001

Эти изменения характерны для состояния ишемии органа, что подтверждено в наших более ранних публикациях .

Выраженное повреждение клеток детрузора проявляется в выходе внутриклеточных ферментов в мочу из поврежденных клеток. В моче крыс, перенесших 4-х часовую ОЗМ, резко повышалась активность большинства исследуемых ферментов (p<0,001), за исключением ГГТП и ХЭ, изменения которых оказались статистически недостоверными (рис. 3).

Рис. 3. Активность ферментов в моче до и через сутки после 4-х часовой ОЗМ. Достоверность различий: * p<0,05, *** p<0,001

АЛТ, АСТ и ЛДГ являются цитоплазматическими ферментами и их усиленный выход в мочу свидетельствует о деструкции ряда клеток или о резком повышении проницаемости клеточных мембран, что также указывает на выраженное клеточное повреждение. Резкое увеличение активности НАГ, являющимся лизосомальным ферментом, свидетельствует об активации лизосом и их лабилизации с выходом лизосомальных ферментов за пределы органелл, а затем и клеток.

Соответственно достоверно уменьшалась активность изученных ферментов в стенке обструктивного мочевого пузыря (p<0,05 - p<0,01) (рис. 4), и это подтверждало, что источником ферментурии является именно мочевой пузырь.

Рис. 4. Активность ферментов в стенке мочевого пузыря до и через сутки после 4 часовой ОЗМ. Достоверность различий: * p<0,05, ** p<0,01

Таким образом, 4-х часовая ОЗМ вызывает выраженные нарушения метаболизма клеток детрузора с их массивным повреждением. В дальнейшем мы в сравнительном аспекте оценили защитное действие α-адреноблокатора доксазозина и комплекса противоишемических препаратов на выраженность клеточного повреждения.

Оказалось, что в опытах с терапией противоишемическими средствами степень повреждения митохондрий и активизация продукции активных форм кислорода значительно уменьшались (рис. 5).

Рис. 5. Влияние терапии комплексом противоишемических препаратов на интенсивность флуоресценции зонда TMRE (красное свечение) и DCF (зеленое свечение) в стенке мочевого пузыря через сутки после ОЗМ. А - контрольный опыт, Б - терапия противоишемическими препаратами. В - количественный анализ (усл. ед.). Достоверность различий: ** p<0,01, *** p<0,001

В опытах с противоишемической терапией флуоресценция зонда TMRE возрастало с 20±2 до 46±3 усл. ед. (p<0,001), что свидетельствовало о сохранении функциональной полноценности митохондриального аппарата гладкомышечных клеток детрузора. При этом значительно ингибировалась продукция активных форм кислорода, о чем свидетельствовала слабая флуоресценция зонда DCF (уменьшение с 30±3 до 8±2 усл. ед.). Эти значения практически соответствуют нормальным показателям интактного мочевого пузыря.

Таким образом, противоишемическая терапия препятствовала активации цитодеструктивных процессов, связанных с нарушением функции митохондрий и с оксидантным повреждением гладкомышечных клеток детрузора, вызванными ОЗМ. Это проявлялось в уменьшении клеточной деструкции, индикатором чего была выраженность ферментурии.

Если в опытах без терапии на следующие сутки после 4-х часовой ОЗМ выявляли резкое увеличение активности большинства ферментов -в 7-15 раз (достоверность различия для всех ферментовp<0,001) (за исключением НАГ и ГГТП), то в условиях медикаментозной терапии выраженность ферментурии существенно снижалась (табл. 2). При этом действие доксазозина и противоишемических препаратов различалось. Если доксазозин уменьшал выход в мочу цитоплазматических ферментов (АСТ, АЛТ, ЛДГ) и ХЭ, попадающей в мочу путем фильтрации в почечных клубочках, то в опытах с противоишемической терапией уменьшалась активность мембраносвязанных ферментов (ГГТП, ЩФ) и лизосомального фермента НАГ, что свидетельствует о выраженном мембранопротективном действии этих препаратов.

Таблица 2. Влияние медикаментозной терапии на активность ферментов в моче крыс, перенесших 4-х часовую ОЗМ (МЕ/моль креатинина)

Параметры	Контроль	Доксазозин	Противоишемический комплекс	Норма
АСТ	6,2±1,0	3,9±0,5*	4,2±0,4	0,6±0,1
АЛТ	2,9±0,4	1,6±0,2*	2,8±0,4	0,2±0,1
ЩФ	35,8±3,2	28,3±2,9	17,5±2,1*	47,9±1,8
ГГТП	90,0±5,7	74,2±5,9	24,5±3,8*	87,4±3,1
ЛДГ	21,5±1,6	9,3±1,4**	8,1±1,2***	2,5±0,2
ХЭ	7,1±0,5	4,5±0,4**	6,9±0,7	1,3±0,2
НАГ	5,2±0,4	5,6±0,4	0,7±0,1***	3,1±0,2

В ткани мочевого пузыря активность ряда ферментов на фоне терапии повышалась, свидетельствуя об уменьшении их потери клетками вследствие их лучшей сохранности, хотя все же во всех группах она оставалась значительно ниже нормы. При этом, если на фоне терапии доксазозином повышалась активность только АСТ и АЛТ, то в опытах с терапией противоишемическим комплексом помимо этих ферментов возрастала тканевая активность ГГТП и, что особенно важно, КФК (табл. 3). То есть защитный эффект противоишемических препаратов при ОЗМ оказался несколько выше, чем протективный эффект доксазозина.

Таблица 3. Влияние медикаментозной терапии на активность ферментов в стенке мочевого пузыря после 4-х часовой ОЗМ (МЕ/мг белка)

Параметры	Контроль	Доксазозин	Противоишемический комплекс	Норма
АСТ	52,1±7,6	91,3±8,2*	73,3±6,8*	302±12
АЛТ	3,6±0,5	8,7±1,2*	15,3±1,6**	31,6±0,8
ЩФ	2,7±0,4	3,3±0,5	4,9±0,5*	10,2±32
ГГТП	472±55	465±49	525±68	1481±76
ЛДГ	17,9±2,4	11,7±2,5	19,1±1,8	41,3±4,8
ХЭ	299±21	262±19	401±34*	6010±997
НАГ	36,7±3,1	25,4±2,6	44,8±5,6	90,6±8,9

Достоверность различий по сравнению с контролем: *p<0,05, ** p<0,01

Таким образом, терапия комплексом препаратов с противоишемическим действием препятствует развитию биохимических нарушений и уменьшения клеточного повреждения. Важно, что все используемые нами противоишемические препараты являются фармакопейными и могут быть использованы в клинике для профилактики расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ. Эффективность противоишемической терапии оказалась сопоставимой с терапией традиционно используемых в клинике α-адреноблокаторов, а по ряду показателей превышала их действие.

Учитывая эти результаты, было проведено клиническое исследование эффективности противоишемической терапии в лечении больных ДГПЖ, осложненной ОЗМ, с оценкой частоты восстановления мочеиспускания и выраженности ферментурии, как маркера клеточного повреждения в сравнении со стандартной терапией α-адреноблокатором тамсулозином.

Самостоятельное мочеиспускание удалось восстановить у 25% больных из группы, получавших тамулозин, и у 48% пациентов из группы с противоишемической терапией. Это различие оказалось статистически значимым (p=0,032). Более того, оказалось, что если при терапии тамсулозином мочеиспускание восстанавливалось преимущественно у больных, у которых объем остаточной мочи не превышал 200 мл, то при назначении противоишемической терапии восстановление мочеиспускания не зависело от объема остаточной мочи. Даже при ее объеме 250-300 мл на фоне терапии восстанавливалось адекватное мочеиспускание (рис. 6). Среди больных с объемом остаточной мочи более 200 мл процент восстановления мочеиспускания составил 9,5% в группе с терапией тамсулозином и 66,7% в группе с противоишемической терапией (p<0,001).

Рис. 6. Влияние терапии тамсулозином и противоишемическими препаратами на частоту восстановления мочеиспускания у больных ДГПЖ с острой задержкой мочи. Достоверность различий: * p<0,05, *** p<0,001

При сравнении взаимосвязи между длительностью анамнеза ДГПЖ и вероятностью восстановления самостоятельного мочеиспускания в исследуемых группах больных оказалось, что у больных, леченых тамсулозином, мочеиспускание восстанавливалось преимущественно у пациентов с относительно коротким анамнезом заболевания (от 1 до 6 лет, в среднем 2,4±0,2 года), тогда как у многих больных, получавших противоишемическую терапию, он был длиннее (от 1 до 10 лет, в среднем 3,1±0,3) (p<0,05). Процент больных с восстановившимся мочеиспусканием и анамнезом более 2 лет составил 26,7% и 41,7%, соответственно (p<0,05). То есть, если α-блокаторы способствовали восстановлению мочеиспускания преимущественно у пациентов с относительно недавно выявленной ДГПЖ, то противоишемические препараты оказались равноэффективными как у пациентов с коротким анамнезом, так и у больных с длительно существующим заболеванием.

Наряду с улучшением восстановления мочеиспускания, противоишемическая терапия больных с ОЗМ уменьшала выраженность цитодеструктивных процессов в мочевом пузыре, что проявлялось в более благоприятной динамике ферментурии. Если в первые сутки в группе больных, леченых тамсулозином повышенная активность ферментов в моче отмечалась лишь у 9 больных, то через 3-5 суток гиперферментурия выявлена у 20 пациентов. Кроме того, у 2 больных через 3-5 дней в моче выявили глюкозурию, чего не было в пробах мочи в 1-е сутки, а количество больных со значимой протеинурией возросло с 2 до 5 (табл. 4)

Таблица 4. Количество больных с нарушенными биохимическими параметрами мочи в исследуемых группах

Показатель	Тамсулозин		Противоишемический комплекс
	1 сутки	Через 3-5 сут.	1 сутки	Через 3-5 сут.
АСТ	0	3	1	0
АЛТ	0	0	0	1
ЩФ	0	1	1	0
ГГТ	0	0	3	1
ЛДГ	2	4	1	1
ХЭ	3	6	7	8
КФК	4	6	0	3
Глюкоза	0	2	1	1
Белок	2	5	1	3
Всего б-ных	11	27	15	18
Показатель	Тамсулозин		Противоишемический комплекс
	1 сутки (a)	Через 3-5 сут. (b)	1 сутки (c)	Через 3-5 сут. (d)
Всего больных с гиперферментурией	11	27	15	18
критерий χ2	18,4		0,61
P a-b	p < 0,0001
P c-d			p = 0,4363

В группе пациентов, получавших противоишемическую терапию, общее число больных с повышенной активностью ферментов мочи в первые сутки после ликвидации задержки мочеиспускания составило 13 человек, что в целом оказалась сопоставимым с группой пациентов, леченых тамсулозином. Через 3-5 суток общее количество больных с гиперферментурией почти не изменилось, составив 14. При этом у ряда больных ранее повышенная активность нормализовалась или осталась на прежнем уровне. Количество случаев выявления глюкозурии не изменилось, а протеинурии возросло с 1 до 3. Различия между иследуемыми группами по критерию χ2 оказались статистически высокодостоверны (p<0,0001).

Средние значения активности цитоплазматических ферментов мочи (АЛТ, АСТ) и ЛДГ, а также креатинфосфокиназы в первые сутки после дренирования мочевого пузыря в обеих группах существенно не различались (табл. 5). В группе с противоишемической терапией отмечали более высокие средние значения ЩФ, ГГТ и ХЭ, но это происходило, главным образом, за счет высоких значений этого показателя у отдельных больных. Уровень протеинурии в этой группе был ниже, чем в группе пациентов, леченых тамсулозином.

Таблица 5. Средние значения биохимических параметров мочи у больных ДГПЖ после ликвидации ОЗМ

	Тамсулозин 1 сутки	Тамсулозин 3-5 суток	Противоишемический комплекс 1 сутки	Противоишемический комплекс 3-5 суток	Разница Тамсулозин	Разница Противоиш. комплекс
АСТ	0,19±0,02	0,44±0,04**	0,14±0,01	0,17±0,01###	0,254	0,05***
АЛТ	0,08±0.01	0,12±0,01	0,06±0,01	0,15±0,02	0,03	0,05***
ЩФ	0,11±0,02	0,46±0,06**	0,47±0,11#	0,41 ±0,13	0,346	0,06***
ГГТ	0,04±0.01	1,09±0,23***	2,33±0,39#	2,11±0,43	1,05	-0,22***
ЛДГ	0,08±0.01	0,44±0,05***	1,0±0,12	0,87±0,09#	0,32	-0,13***
ХЭ	2,43±0,32	7,07±0,61**	4,14±0,46#	3,98±0,48#	4,64	-0,16***
КФК	0,12±0,03	1,09±0,14***	0,04±0,01	0,36±0,06**###	0,97	0,32**
Глюкоза	0,21±0,03	3,50±0,43***	0,14±0,03	0,41±0,06*###	3,29	0,27***
Белок	72,8±3,8	223,3±14,5***	38,0±2,1#	69,2±4,9*###	150,5	81,5**

Достоверность различий в группах между 1-м и 5-м днями: * p<0,05, ** p<0,01, ***p<0,001; между группами на каждом сроке # p<0,05, ### p<0,001

При исследовании через 3-5 дней в группе больных, леченых тамсулозином, средние значения активности всех ферментов, за исключением АЛТ достоверно возрастала. При этом резко увеличивалась концентрация глюкозы в моче (более, чем в 10 раз) и выраженность протеинурии (в 3 раза). Такие изменения свидетельствовали о нарастании выраженности повреждения как мочевого пузыря, так и почек.

В то же время в группе пациентов, леченых противоишемическими препаратами, активность ферментов достоверно не менялась, за исключением КФК, активность которой возрастала, но в меньшей степени, чем в группе сравнения. Выраженность глюкозурии и протеинурии также увеличивалась в меньшей степени, чем в группе больных, леченых тамсулозином.

Таким образом, если при терапии тамсулозином у ряда больных выраженность клеточного повреждения после ликвидации острой задержки мочи со временем не только не уменьшается, но даже возрастает, то на фоне противоишемической терапии не наблюдается прогрессирования повреждения мочевого пузыря, а в большинстве случаев оно стабилизируется или уменьшается. При этом такие же различия сохраняются и в отношении функции почек. При терапии тамсулозином выявляется тенденция к ухудшению функциональных показателей, тогда как у больных, получавших противоишемическую терапию, существенного ухудшения параметров функции почек не выявлено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные в статье результаты экспериментального и клинического исследования свидетельствуют, что противоишемическая терапия может служить эффективным средством профилактики расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ. В ранее опубликованных экспериментальных исследованиях нам удалось показать, что эта терапия способствует нормализации нарушенного кровоснабжения мочевого пузыря и препятствует активации цитодеструктивных процессов при хронической инфравезикальной обструкции, что позволяет в значительной степени сохранить функциональные резервы обструктивного мочевого пузыря. При этом протективные свойства продемонстрировали не только экспериментально созданные препараты с антиоксидантным действием, но и комплекс фармакопейных средств, разрешенных для клинического применения. В данной публикации мы показали, что этот комплекс фармакопейных противоишемических препаратов оказывает защитное действие также при острой задержке мочи, причем, их положительный эффект был установлен и в клиническом исследовании. С нашей точки зрения целесообразно включать противоишемическую терапию в схему лечения больных ДГПЖ с сопутствующими расстройствами мочеиспускания, хотя с точки зрения доказательной медицины, безусловно, нужны дополнительные исследования.

Литература

1. Мудрая И.С., Ибрагимов А.Р., Кирпатовский В.И., Ревенко С.В., Нестеров А.В., Гаврилов И.Ю. Оценка функционального состояния мочевого пузыря крыс методом Фурьеимпедансной цистометрии. Экспериментальная и клиническая урология 2010;(3):21-26.

2. Azadzoi K.M., Heim V.K., Tarkan T., Siroku M.B. Alteration of urothelial-mediated tone in the ischemic bladder: role of eicosanids. Neurourol Urodyn 2004;23 (3): 258-264.

3. Azadzoi K.M., Chen B.G., Radisavljevic Z.M., Siroku M.B. Molecular reactions and ultrastructural damage in the chronically ischemic bladder. J Urol 2011;186(5):2115-2122.

4. Shinbo H, Kurita Y, Nakanishi T, Imanishi T, Otsuka A, Furuse H, Mugiya S, Ozono S. Resistive index: a newly identified predictor of outcome of transurethral prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia. Urology 2010;75(1):143-147

5. Кирпатовский В.И., Сивков А.В., Федяков Р.П., Хромов Р.А., Баблумян А.Ю., Надточий О.Н.. Роль нарушения кровоснабжения и тканевой гипоксии в развитии дисфункции мочевого пузыря при инфравезикальной обструкции, вызванной аденомой предстательной железы. Урология 2013;(2):123-128.

6. Thurmond P., Yang J., Li Y., Lerner L., Azadzoi K. C. Structural modifications of the prostate in hypoxia, oxidative stress, and chronic ischemia. Korean J Urol 2015;56:187-196.

7. Вишневский А.Е. Нарушение энергетического метаболизма в патогенезе расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты и обоснование их медикаментозного лечения: автореф. … дисс. д-ра мед. нНаук. М., 2007. 47 с.

8. Nomiya M., Andersson K., Yamaguchi O. Chronic bladder ischemia and oxidative stress: new pharmacotherapeutic targets for lower urinary tract symptoms. Int J Urol 2015;22:40-46.

9. Andersson KE, Boedtkjer DB, Forman A. The link between vascular dysfunction, bladder ischemia, and aging bladder dysfunction Ther Adv Urol 2017;9(1):11-27. doi: 10.1177/1756287216675778.

10. Azadzoi KM, Radisavljevic ZM, Golabek T, Yalla SV, Siroky MB. Oxidative modification of mitochondrial integrity and nerve fiber density in the ischemic overactive bladder. J Urol 2010;183(1):362-369.

11. Andersson K., Nomiya M., Sawada N., Yamaguchi O. Pharmacological treatment of chronic pelvic ischemia. Ther Adv Urol 2014;6:105-114.

12. Matsumoto S., Hanai T., Shimizu N., Sugimoto K., Uemura H. Effect of edaravon on ischemia-reperfusion injury in rat urinary bladder - changes in smooth muscle cell phenotype and contractile function. Aktuelle Urol 2010;41(Suppl. 1): S46-S49.

13. Кирпатовский В.И., Плотников Е.Ю., Мудрая И.С., Голованов С.А., Дрожжева В.В., Хромов Р.А., Черников Д.Ю., Скулачев В.П., Зоров Д.Б. Роль окислительного стресса и митохондрий в развитии дисфункции мочевого пузыря при острой задержке мочи. Биохимия 2013;78(5):706-713.

14. Кирпатовский В.И., Мудрая И.С., Голованов С.А., Дрожжева В.В., Адамян Н.К., Иванов В.П., Фролова Е.В. Протективное действие противоишемической терапии и α-адреноблокаторов на состояние мочевого пузыря при экспериментально вызванной инфравезикальной обструкции. Экспериментальная и клиническая урология 2015;(4):16-21.

15. Кирпатовский В.И., Мудрая И.С., Федяков Р.П., Голованов С.А., Дрожжева В.В., Черников Д.Ю., Елисеев Д.Э., Надточий О.Н., Сыромятникова Е.В. Ферментурия как маркер повреждения мочевого пузыря при острой задержке мочи. Экспериментальная и клиническая урология 2012;(1):20-23.

16. Кирпатовский В.И., Плотников Е.Ю., Мудрая И.С., Хромов Р.А., Ревенко С.В., Зоров Д.Б. Ишемия мочевого пузыря как причина его дисфункции после острой задержки мочи. Экспериментальная и клиническая урология 2012;(3):9-14.

Существует несколько методов лечения рака мочевого пузыря. Важнейшим является хирургический, однако по показаниям операция может быть дополнена проведением лучевой и/или химиотерапии.

Содержание темы «Рак мочевого пузыря»:

Трансуретральная резекция мочевого пузыря

Трансуретальная резекция (ТУР) проводится в целях диагностики и лечения небольших опухолей.

Как и цистоскопия, ТУР выполяют через уретру (мочеиспускательный канал). Если опухоль небольшого размера и ограничивается только слизистой оболочкой мочевого пузыря, то её можно удалить щадящим образом с помощью эндоскопа.

Последующее гистологическое исследование опухолевой ткани показывает, удалена ли она полностью. Большая часть злокачественных образований мочевого пузыря устраняется таким образом.

В определённых случаях трансуретральную резекцию проводят повторно: если есть подозрение на наличие опухолевых клеток в краях удалённого фрагмента ткани, или если речь идёт об опухоли с высокой агрессивностью роста.

Удаление мочевого пузыря

В случае прорастания опухоли в мышечный слой стенки мочевого пузыря или распространения на соседние органы требуется удаление всего мочевого пузыря (цистэктомия ), соседних лимфатических узлов и органов, поражённых опухолью (у мужчин это часто простата и семенные пузырьки, у женщин — матка, яичники, фаллопиевы трубы и стенка влагалища). В зависимости от стадии опухолевого процесса возможно проведение операции с сохранением эректильной функции у мужчин, а у женщин — с сохранением матки и яичников.
В редких случаях возможно органосохраняющее лечение. Масштаб операции и возможность проведения органосохраняющего вмешательства зависят от таких факторов, как положение и величина опухоли, глубина врастания опухолевой ткани в стенку мочевого пузыря, возраст и общее состояние пациента, а также имеющиеся ресурсы для замены мочевого пузыря.

Различные методы замены мочевого пузыря

Естественное выведение мочи из организма становится возможным путём создания искусственного мочевого пузыря из небольшого сегмента тонкой кишки (илеума ). Во время операции фрагмент кишки соединяют с мочеточниками и мочеиспускательным каналом, однако это возможно только в том случае, если верхняя часть мочеиспускательного канала не поражена раковыми клетками.

Если нет возможности сформировать искусственный мочевой пузырь, то через отверстие в брюшной стенке, чаще в области пупка, устанавливают катетер (стома), через который моча выводится в уростомный мешок. Регулирует отхождение мочи опять же сегмент тонкой или толстой кишки, к которому присоединяют мочевыводящие пути и стому. Кишка функционирует как резервуар для накопления мочи. Благодаря современной хирургической технике можно сформировать плотную и непроницаемую стому, что очень важно для качества жизни больного.

Ещё один вариант — это имплантация мочеточника в прямую кишку. В этом случае кал и моча смешиваются, процесс выведения из организма регулируется при помощи сфинктера заднего прохода. Данный способ применяют редко, поскольку длительное выведение мочи таким способом может привести к развитию опухоли кишки.

Описанные выше методы выведения мочи характеризуются длительным контактом мочи с отдельными сегментами кишки. Поскольку моча имеет повышенную кислотность, такой контакт может негативно сказаться на характеристике крови и, соответственно, ухудшить функцию почек. Поэтому хорошая функция обеих почек — это обязательное условие для проведения таких операций.

Если представленные выше методы нецелесообразны, то моча выводится из организма через присоединённый участок тонкой кишки напрямую в специальный мешочек, который соединен со стомой (илеум-кондуит). При этом выведение мочи не контролируется клапаном, моча постоянно капает в сборный резервуар.

Побочные эффекты хирургического лечения

Усовершенствованные хирургические методы в последние годы привели к сокращению побочных эффектов удаления мочевого пузыря и соседних органов. Однако полностью исключить их не удаётся, поэтому у пациента могут наблюдаться следующие осложнения:

• инфекция мочевыводящих путей;
• синдром раздражённого мочевого пузыря (частые позывы к мочеиспусканию при незначительном объёме мочи);
• при имплантации искусственного мочевого пузыря необходимо заново учиться контролировать мочеиспускание (пропадает ощущение наполненности мочевого пузыря; так как искусственный мочевой пузырь не имеет прежней мускулатуры, для выведения мочи необходимо напрягать живот);
• недержание мочи;
• эректильная дисфункция у мужчин; для её лечения существуют следующие возможности: определённые медикаменты в таблетированной форме; препараты, которые пациент сам может ввести непосредственно в пещеристое тело или мочеиспускательный канал (используют при неэффективности других препаратов); вакуумный насос (надевают на пенис, при помощи вакуума кровь приливает к половому члену, тем самым обеспечивая эрекцию; резиновое кольцо, надеваемое на основание полового члена, помогает поддерживать эрекцию); имплантаты пещеристого тела (только если выше перечисленные методы оказались неэффективными);
• симптомы менопаузы у женщин (в случае удаления яичников).

Химиотерапия и иммунотерапия

Если во время операции невозможно удалить всю опухолевую массу, рекомендуют химиотерапию. Химиотерапевтические медикаменты (цитостатические препараты) вмешиваются в процессы деления клеток и разрушают быстро делящиеся клетки. Кровь распространяет медикаменты по всему организму, то есть этот метод лечения имеет системный эффект. Недостаток химиотерапии состоит в том, что она влияет также и на здоровые клетки тканей, которые часто делятся (слизистые оболочки и корни волос). За счёт этого могут возникать побочные эффекты.

Цитостатические препараты можно применять по отдельности (монотерапия) или комбинированно по так называемым схемам. Используемые медикаменты очень токсичны, поэтому принимать их следует с большой осторожностью под контролем опытных врачей, постоянно соотнося их полезное и побочное действие.

При поверхностно расположенном раке мочевого пузыря назначают только локальную химиотерапию . При этом полость мочевого пузыря промывают раствором медикаментов для предотвращения рецидива (профилактически). Зачастую необходим только один сеанс химиотерапии, побочные эффекты от которого ограничиваются мочевым пузырем. Иногда профилактическую локальную химиотерапию необходимо проводить в течение нескольких месяцев.

Альтернативой долгосрочной химиотерапии служит локальная иммунотерапия. Для этого в мочевой пузырь вводят вакцину БЦЖ (Bacillus Calmette-Guerin), задача которой состоит в стимуляции иммунной системы организма для борьбы с опухолевыми клетками. Длительность такой терапии может достигать 1-3 лет.

При инвазивном раке мочевого пузыря пациенту проводят до- или послеоперационную системную химиотерапию. До вмешательства препараты останавливают рост опухоли и сокращают её размер. Задача химиотерапии после операции — снижение риска местного рецидива опухоли, если в ходе операции все раковые клетки удалить не удалось.

В некоторых случаях при наличии инвазивной опухоли пациентам удаётся сохранить мочевой пузырь. Для этого назначают тримодальную терапию. Химиолучевая терапия даёт возможность добиться уменьшения опухоли. Затем её удаляют методом трансуретральной резекции.

Побочные эффекты химиотерапии

К наиболее распространённым побочным эффектам химиотерапии относятся:

• нарушение кроветворной функции костного мозга с сокращением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови (подверженность инфекциям, анемия, склонность к кровотечениям);
• потеря аппетита, тошнота, рвота;
• воспаление слизистых оболочек и нарушение глотания;
• выпадение волос.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (радиотерапия) является одним из важнейших методов лечения злокачественных опухолей. Ионизирующее излучение воздействует на ядро клетки, разрушая её генетическую информацию (ДНК), в результате раковая клетка больше не может делиться. В то время как здоровые клетки в большинстве случаев восстанавливаются после таких воздействий, клетки опухоли не могут справиться с лучевыми повреждениями и погибают. Излучение, используемое при лучевой терапии, аналогично рентгеновскому, но намного сильнее. Человек его не видит и не ощущает, поэтому лучевая терапия безболезненна.
Лучевая терапия действует только на тех участках, на которые поступают большие дозы излучения. Определить необходимую дозу очень непросто, процедура должна быть тщательно спланирована. Доза должна быть достаточно высокой, чтобы уничтожить клетки опухоли, не повреждая здоровую ткань. Область и необходимую дозу облучения, измеряемую в греях (Гр), рассчитывают при помощи компьютера. Для облучения используют специальный прибор — линейный ускоритель.

Побочные эффекты

Наличие побочных эффектов после лучевой терапии во многом зависит от того, какое лечение пациент получал до этого, например, проходил ли он курс химиотерапии. Также имеют значение вид и объём лучевой терапии.
Различают острые побочные эффекты, возникающие в ходе лечения и исчезающие в течение 3-х недель после его завершения, и отсроченные побочные эффекты. К острым побочным эффектам относят жжение при мочеиспускании, позывы к дефекации и схваткообразные боли или воспаление в прямой кишке. Кожные реакции возникают редко, так как облучение происходит под разными углами и вовлечённые участки кожи получают ограниченную дозу облучения.

Паллиативная терапия

Если опухоль находится на такой стадии, что излечение пациента не представляется возможным, проводят паллиативную терапию. Её целью является облегчение болей и повышение качества жизни пациента.

Согласно результатам исследования, опубликованного 26 июня в выпуске The Journal of Neuroscience, используя новую технологию для стимулирования регенерации нервных клеток на месте тяжелой травмы позвоночника, исследователи восстановили функцию мочевого пузыря у парализованных взрослых крыс. Полученные данные могут направить будущие попытки по восстановлению других функций, потерянных после повреждения позвоночника. Они также дают надежду на то, что похожий метод может быть однажды применен для восстановления функции мочевого пузыря у людей, пострадавших от серьезной травмы позвоночника.

В течение нескольких десятилетий ученые экспериментировали с применением нервных трансплантатов в качестве метода соединения спинного мозга на месте травмы в попытке восстановить его потерянную после травмы функцию. Однако «уговорить» эти клетки расти и формировать соединения, способные передавать нервные импульсы, было практически невозможно. В ходе настоящего исследования Ю-Шан Ли, доктор философии, сотрудник Кливлендской клиники, вместе с Джерри Сильвером, доктором философии, сотрудником Медицинской школы Университета Кейс Вестерн Резерв, а также другими учеными, применили химическое вещество которое стимулирует рост клеток, вместе с ферментом против рубцов , чтобы создать более благоприятную среду для пересадки нервного трансплантата на место травмы.

«Хотя животные не обрели вновь способность ходить, у них в значительной степени восстановился контроль над мочевым пузырем», — объясняет Сильвер. Эта базовая функция является одной из тех, восстановление которых пациенты с травмой спинного мозга считают наиболее важным.

Впервые функция мочевого пузыря была восстановлена после разрушительной травмы спинного мозга посредством регенерации нервов .

Когда происходит травма спинного мозга, ответвления нервных клеток ствола головного мозга - области головного мозга, откуда исходит сигнал к мочеиспусканию и где происходит координация этого процесса - теряют связь с клетками спинного мозга, которые контролируют сжатие и расслабление мочевого пузыря и открывают и закрывают мочеиспускательный канал. Естественная реакция организма в виде формирования рубцов на месте травмы сокращает распространение воспаления, но препятствует росту отдельных нервных волокон. Поэтому в условиях отсутствия возможности восстановления сообщения между стволом головного мозга и спинным мозгом.

Травма часто приводит к временной неспособности опустошать мочевой пузырь.

При выполнении операции по пересадке нервных трансплантатов на место травмы исследователи ввели крысам фермент под названием хондроитиназа , чтобы предотвратить формирование рубцов, и химическое вещество, называемое фактором роста фибробластов, используемое для стимулирования клеточной выживаемости. По истечении шести месяцев, ученые обнаружили, что у крыс, которые получили такое комбинированное лечение, наблюдалось значительное восстановление функции мочевого пузыря, на что указывала оценка диуреза . Исследователи также отметили возобновление роста некоторых клеток ствола головного мозга на месте травмы.

Определенные нервные клетки, расположенные в основном в стволе головного мозга , могут вновь медленно расти вниз к спинному мозгу, если обеспечить им терпимые условия, позволяющие преодолеть место рубцевания.

«Что наделяет эти особые нейроны такой природной способностью к возобновлению роста, неизвестно, но это будет крайне важной областью исследований в будущем», — говорит Сильвер.

Элизабет Бредбери, доктор философии, исследователь повреждений спинного мозга в Королевском колледже Лондона, которая не принимала участия в исследовании, предупреждает, что прежде чем подобную терапию можно будет тестировать на людях, следует решить несколько сложных задач. «Тем не менее, это выдающееся достижение дает людям большую надежду на возможность в будущем восстановления функции мочевого пузыря при повреждении спинного мозга», — говорит она.

Каждый человек хочет всегда быть здоровым, молодым и красивым, существует много способов достижения этих целей. Для поддержания физической формы, а также для лечения каких-либо заболеваний, может применяться мануальная терапия, частью которой является массаж. Оздоровительный массаж имеет множество видов и техник, тут мы рассмотрим наиболее популярные из них: общий массаж; медовый массаж; лечебный массаж; балийский массаж;…

Средства массовой информации часто говорят о проблемах человека, в связи с которыми у него возникают переживания, и чаще всего среди них перечисляют вопросы отношений между близкими людьми и в обществе, на работе. Но одной из самых основных проблем, которые влияют на психику человека, является финансовый кризис, особенно это касается стран со средним и низким уровнем…

Возможность выполнения физических нагрузок обеспечивается слаженной работой желез внутренней секреции. Вырабатываемые ими гормоны усиливают кислороднотранспортную функцию, ускоряют передвижение электронов в цепях дыхания, а также обеспечивают гликогенолитическое и липолитическое действие ферментов, тем самым поставляя энергию углеводов и жиров. Уже перед самой нагрузкой под влиянием нервных стимулов условнорефлекторного происхождения активируется симпатическо-адреналовая система. В циркулирующей крови поступает адреналин,…

Между алкоголем и состоянием кожи существует прямая и очевидная связь - при злоупотреблении алкоголем появляется или усугубляется множество проблем с кожей. Именно об этих проблемах рассказывается в этой статье. Небольшое количество алкоголя время от времени помогает нам успокаиваться и расслабляться. В действительности, такие алкогольные напитки как вино в умеренных количествах полезны для организма. Тем не…

Выбор наилучшего метода лечения ахалазии зависит от оценки состояния пациента врачом, личных предпочтений пациента, а также от того, какие подходы к лечению уже использовались. Иногда это редкое заболевание, влияющее на функционирование пищевода, лечится при помощи лекарственных препаратов или инъекций. В других случаях может возникать необходимость в минимально инвазивной процедуре, называемой баллонной дилатацией. Если эти методы…

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) - это симптомокомплекс, сопровождающийся ургентностью, ноктурией (частое мочеиспускание по ночам) с недержанием мочи или без такового и учащенным мочеиспусканием при отсутствии доказанной инфекции мочевых путей или другой очевидной патологии нижнего отдела мочевых путей.

Императивное (ургентное) недержание мочи - это периодические неконтролируемые подтекания мочи на фоне внезапного позыва к мочеиспусканию. Этот позыв является столь категоричным (императивным), что человек просто не успевает дойти до туалета. Практически сразу после позыва начинается выделение мочи.

ГМП - широко распространенный синдром. По данным Международного общества по удержанию мочи, его симптомы есть у 17 % взрослого населения Европы. Необходимо отметить, что ГМП без недержания мочи («сухой ГМП») отмечается у 7,6 % женщин, а ГМП в сочетании с ургентным недержанием мочи - у 9,3 %. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению случаев ГМП с недержанием мочи у женщин от 12 % в возрасте до 60 лет до 20 % в возрасте 65 лет и старше. В целом это более выражено у женщин после 44 лет, а у мужчин - после 64 лет. Однозначных данных по распространенности ГМП в России нет, однако принято считать, что она аналогична таковой в европейских странах.

Несмотря на то, что ГМП чаще диагностируют в пожилом возрасте, его симптомы встречаются и в других возрастных группах. Наибольшее число больных отмечено в возрасте старше 40 лет. У мужчин старше 60 лет четко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости, а у женщин - к снижению. Таким образом, ГМП является достаточно распространенным клиническим синдромом, встречающимся в различных возрастных группах и приводящим к физической и социальной дезадаптации.

Основной причиной ургентного и учащенного мочеиспускания служат особые изменения в детрузоре (мышечная оболочка мочевого пузыря), приводящие к его непроизвольным сокращениям. У пациентов с ГМП нервные окончания, расположенные в мочевом пузыре, находятся в состоянии хронического раздражения, хаотично передают сигналы в головной мозг. Это не позволяет мочевому пузырю адекватно накапливать мочу и приводит к его непроизвольным сокращениям во время наполнения, что проявляется ургентным недержанием.

Значимость проблемы ГМП заключается в выраженном негативном влиянии на качество жизни пациентов. ГМП становится причиной социальной дезадаптации и серьезных психологических проблем, приводит к отказу от привычного образа жизни, например, из-за существенного влияния на профессиональную деятельность.

Пациентам требуется базовое обследование для исключения урологических и других заболеваний, способных вызвать ургентное и учащенное мочеиспускание. Диагностика ГМП может быть успешно проведена амбулаторно и в большинстве случаев не требует специальных методов обследования.

Как правило, пациентам с учащенным и ургентным мочеиспусканием, с целью исключения других заболеваний проводят оценку частоты мочеиспускания, анализы мочи, УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты, определяют объем остаточной мочи.

Данные дневника мочеиспусканий также имеют важное значение и позволяют распознать гиперактивный мочевой пузырь.

Подходы к лечению ГМП

Лечение ГМП начинают с немедикаментозных методов.

Поведенческая терапия при лечении ГМП направлена на формирование новой модели мочеиспускания или восстановлении прежней, при которой этот процесс вновь становится контролируемым для пациента.
Анализируя данные дневника мочеиспусканий вместе, врач должен обратить внимание на эпизоды с наиболее продолжительным промежутком времени между мочеиспусканиями и максимальным объемом выделенной мочи. Совместно с врачом вы сможете определить минимальный промежуток времени, который необходимо соблюдать между мочеиспусканиями, например, каждые 2 часа, не раньше. Такой режим соблюдается в течение 2 недель, далее при успешном выполнении этого условия промежуток между мочеиспусканиями удлиняется каждую неделю на 15 минут, пока не будет достигнут 3- или 4-часовой интервал.

Коррекция питьевого режима
Страдая недержанием мочи и/или учащенным мочеиспусканием, вы сами часто ограничиваете количество принимаемой жидкости, стараясь таким образом уменьшить непроизвольную потерю мочи. Для уменьшения частоты мочеиспусканий в ночное время необходимо ограничить прием жидкости как минимум за 4 часа до сна. Характер принимаемой жидкости является важным фактором, увеличивающим интенсивность ургентных позывов и количество образуемой мочи. Так, кофеинсодержащие жидкости (кофе, чай, кока-кола и др.) не только обладают слабым диуретическим действием, но и учащают мочеиспускание. Прием подобных напитков должен быть ограничен 1–2 чашками в день.

Таблетированные препараты , как правило, врач назначает в начале лечения, но следует уточнить у врача о возможных побочных эффектах такой терапии.

Применение ботулинического нейропротеина при лечении урологических заболеваний позволяет успешно справляться с симптомами ГМП, коррекция которых ранее считалась неэффективной и даже невозможной. Механизм действия ботулотоксина типа А (БТА) заключается в блокировании выброса медиатора - ацетилхолина, что приводит к расслаблению детрузора и увеличению объема мочевого пузыря. Инъекции БТА проводят внутридетрузоро (внутрипузырно). Для сохранения стойкого положительного эффекта важно и необходимо с момента постановки диагноза соблюдать принцип непрерывного лечения ГМП.

В клинических исследованиях было показано, что однократное внутрипузырное введение БТА является эффективным, снижает выраженность симптомов ургентного недержания мочи, улучшая качество жизни. Лечение в среднем проводят каждые 4–8 месяцев.

При обсуждении вопроса о проведении ботулинотерапии следует иметь в виду, что в России существует только один оригинальный токсин, официально разрешенный к применению в урологии и имеющий безупречную доказательную базу, подтверждающую его эффективность, безопасность и переносимость.

Прежде чем обратиться к специалисту ответьте на следующие вопросы

1. Отмечаются ли у вас учащенные мочеиспускания (днем >8 раз, ночью >1 раза)?
2. Бывают ли у вас императивные (внезапные) позывы, которые сложно сдерживать?
3. Отмечается ли у вас непроизвольные выделения мочи?
4. Пользуетесь ли вы урологическими прокладками?
5. Имеются ли у вас неврологические или другие заболевания, которые могут влиять на функцию мочевого пузыря (последствия инсульта, нейропатии на фоне сахарного диабета, остеохондроз, грыжи межпозвонковых дисков)?
6. Были ли у вас операции на головном/спинном мозге или операции на органах таза?
7. Имеются ли у вас воспалительные заболевания мочеполовой сферы, которые плохо поддаются лечению антибиотиками?
8. Есть ли неприятные ощущения или боли в области мочевого пузыря, половых органов, промежности?

Если вы ответили положительно на 2 или более вопроса, вам следует обратиться к специалисту.