Клиническое обследование сердечно-сосудистой системы ребёнка проводится по следующему плану:
1. Сбор анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) и жалоб больного.
2. Общий осмотр ребенка, прицельный осмотр области сердца и периферических сосудов.
3. Пальпация области сердца и верхушечного толчка.
4. Перкуссия относительной и абсолютной сердечной тупости.
5. Аускультация сердца.
6. Оценка пульса.
7. Измерение артериального давления на руках и ногах, аускультация крупных сосудов.
8. Проведение функциональных проб и их оценка.
9. Оценка результатов инструментальных методов исследования (ЭКГ и ФКГ).
Алгоритм сбора анамнеза (жизни, генеалогического, болезни) представлен в теме практического занятия № 1.
Общий осмотр включает оценку:
Общего состояния ребенка, его положения (свободное, активное);
Показателей физического развития (зависят от индивидуальной конституции родителей, их возраста),
Кожных покровов и видимых слизистых, их цвета (бледно-розовый, смуглый - в зависимости от индивидуальных особенностей и национальности ребенка).
Прицельный осмотр включает визуальную оценку области сердца и крупных сосудов (сонных артерий). При осмотре области сердца определяются:
Сердечный толчок - сотрясение грудной клетки в области сердца, обусловленное сокращениями всего сердца и главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. Сердечный толчок может быть видимым у здоровых детей со слабо выраженной подкожно-жировой клетчаткой.
Верхушечный толчок - периодическое ритмическое выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы; виден ли он, и если виден, то в каком межреберье, по какой или вблизи какой из основных опознавательных линий (средне-ключичной, передней аксиллярной, парастернальной). Оценивается высота верхушечного толчка, которая характеризуется амплитудой колебаний в области толчка. Различают высокий и низкий толчки. Усиление верхушечного толчка возможно у детей с астеническим телосложением, ослабление - при избыточном отложении подкожно-жировой клетчатки. У здоровых детей верхушечный толчок всегда положителен.
При осмотре сонных артерий видимой пульсации не обнаруживается.
Пальпация области сердца осуществляется ладонью правой руки, обращенной основанием кисти к грудине. При этом можно оценить выраженность или отсутствие сердечного толчка.
Пальпация верхушечного толчка начинается всей рукой врача, основание которой располагается на грудине, а пальцы - в области верхушечного толчка. Затем - верхушечный толчок ощупывается слегка согнутыми указательным, средним и 4-м пальцами. Пальпаторно определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, сила.
При определении локализации верхушечного толчка необходимо указать межреберье, в котором он прощупывается (в 4 - у детей до одного года, в 5 - у детей старше года), его отношение к левой срединно-ключичной линии (на ней, кнутри, кнаружи от нее, на сколько сантиметров).
Площадь верхушечного толчка у здорового ребенка составляет 1-2 см 2 . Сила верхушечного толчка определяется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают толчки умеренной силы, сильные и слабые.
Перкуссия. Методом перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца. Различают границы относительной (истинные границы сердца) и абсолютной (не прикрытой легкими) тупости сердца.
Техника определения границ относительной тупости сердца. Перкуссию проводят при вертикальном или (если ребенок не может стоять) горизонтальном положении ребенка. Палец-плессиметр плотно прижимается к грудной клетке параллельно определяемой границе сердца, и наносится перкуторный удар пальцем по пальцу. Применяется перкуссии средней силы и тишайшая. Отметка границы сердца проводится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
Порядок перкуссии: сначала определяется правая, затем верхняя и левая границы сердца.
Определение правой границы относительной тупости сердца начинается с определения границы печеночной тупости путем перкуссии по среднеключичной линии. Палец-плессиметр ставят параллельно ребрам, перкуссия проводится по межреберьям от 2 ребра до верхней границы печеночной тупости. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше печеночной тупости и располагают его параллельно правой определяемой границе сердечной тупости. Нанося перкуторный удар средней силы, перемещают палец-плессиметр по межреберному промежутку по направлению к сердцу.
Определение верхней границы относительной тупости сердца: перкуссия проводится по левой парастернальной линии сверху вниз, начиная с 1 межреберья до появления укорочения перкуторного звука.
Определение левой границы относительной тупости сердца проводится в том межреберье, где располагается верхушечный толчок. Палец-плессиметр прижимают боковой поверхностью к грудной клетке по средней подмышечной линии параллельно искомой границе сердца и постепенно передвигают по направлению к сердцу до появления притупления. Перкуторный удар наносят спереди назад, чтобы не захватить боковой профиль сердца.
Определение границ абсолютной тупости сердца производят по тем же правилам, применяя тишайшую перкуссию, в том же порядке - правую, левую, а затем верхнюю границы.
Т аблица 11
Перкуторные границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастов [Молчанов В. И., 1970]
| Граница | Возраст детей | ||
| До 2 лет | 2-6 лет | 7-12 лет | |
| Относительная сердечная тупость | |||
| Правая | По правой парастернальной линии | На 2-1 см кнутри от парастернальной линии | На 0,5-1 см кнаружи от правого края грудины |
| Верхняя | 2 ребро | 2 межреберье | 3 ребро |
| Левая | 2-1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии | По левой средне-ключичной линии | На 1 см кнутри от средне-ключичной линии |
| 6-9 | 8-12 | 9-14 | |
| Абсолютная сердечная тупость | |||
| Правая | Левый край грудины | ||
| Верхняя | 3 ребро | 3 межреберье | 4 ребро |
| Левая | По наружному ободку околососкового кружка | По средне-ключичной (сосковой) линии | Кнутри от средне-ключичной линии |
| Поперечник области притупления (см) | 2-3 | 5-5,5 |
Для определения правой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр ставят на расстоянии 1-2 см от правой границы относительной тупости параллельно правому краю грудины и передвигают его кнутри до появления абсолютно тупого звука. Отметку границы делают по краю пальца, обращенному к границе относительной тупости.
Для определения левой границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят параллельно левой границе сердца в зоне относительной тупости, несколько кнаружи от нее, и перкутируют, передвигая палец до появления тупого звука. Отметку границы наносят по наружному краю пальца.
При определении верхней границы абсолютной тупости палец-плессиметр ставят на верхнюю границу относительной сердечной тупости у края грудины параллельно ребрам и спускаются вниз до появления тупого звука.
Границы сердечной тупости у здоровых детей разных возрастных групп представлены в таблице 11.
Поперечник сердца - это расстояние от правой до левой границы относительной тупости, определяемое в сантиметрах.
У детей первого года жизни поперечник сердца составляет 6-9 см, у детей 2-4 лет 8-12 см, у детей дошкольного и школьного возраста 9-14 см.
Аускультация сердца у детей младшего возраста проводится в положении лежа с разведенными и фиксированными («кольцом» согнутых пальцев рук помогающего при обследовании) или в положении сидя с разведенными в стороны руками ребенка.
У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку).
Во время деятельности сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами.
I тон обусловлен захлопыванием митрального и трикуспидального клапанов, колебаниями миокарда, начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью, а также колебаниями, связанными с сокращением предсердий.
II тон образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при захлопывании полулунных створок клапана аорты и легочного ствола за счет колебания стенок начальных отделов этих сосудов.
Звучность тонов меняется в зависимости от близости расположения фонендоскопа к клапанам - источникам звукообразования.
Общепринятые точки и порядок аускультации
1. Область верхушечного толчка – выслушиваются звуковые явления при закрытии митрального клапана, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к передней грудной стенке.
2. 2 межреберье справа у края грудины - выслушивание звуковых явлений с клапанов аорты, где она очень близко подходит к передней грудной стенке.
3. 2 межреберье слева от грудины - выслушивание звуковых явлений с полулунных клапанов легочной артерии.
4. У основания мечевидного отростка грудины - выслушивание звуковых явлений с трехстворчатого клапана.
5. Точка Боткина - Эрба (место прикрепления 3-4 ребер слева к грудине) - выслушивание звуковых явлений с митрального и аортального клапанов.
У детей дошкольного возраста лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания, так как дыхательные шумы могут мешать аускультации сердца.
При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I).
Звуковые явления в различных точках аускультации следует изображать графически.
У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастных групп I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковы.
У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной артерии громче, чем II, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. К 12- 18 месяцам сила I и II тонов у основания сердца сравнивается, а с 2-3 лет начинает превалировать II тон.
В точке Боткина сила I и II тонов приблизительно одинакова.
Исследование пульса
Учитывая лабильность пульса у детей (при крике, волнении он учащается на 20-100%), рекомендуется считать его либо в начале, либо в конце обследования, а у детей младшего возраста и очень беспокойных детей - во время сна. Исследуется пульс на лучевой, височной, сонной, бедренной, подколенной и артерии тыла стопы.
Пульс на a. radialis следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование можно проводить на одной руке. Кисть ребенка захватывается правой рукой врача в области лучезапястного сустава с тыльной стороны. Пальпация артерии проводится средним и указательным пальцами правой руки.
На височной артерии пульс исследуется прижатием артерии к кости указательным и средним пальцами.
При беспокойстве ребенка и затруднении пальпации на руке пульс исследуется на бедренной и подколенной артериях в вертикальном и горизонтальном положении ребенка. Ощупывание проводится указательным и средним пальцами правой руки в паховой складке, в месте выхода артерий из-под пупартовой связки и в подколенной ямке.
Пальпацию сонных артерий осуществляют мягким надавливанием на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща гортани.
Пульс на a. dorsalis pedis определяется при горизонтальном положении ребенка. Второй, третий и четвертый пальцы врача помещаются на границе дистальной и средней трети стопы.
Характеризуются следующие свойства пульса: частота, ритм, напряжение, наполнение, форма.
Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты. Частота пульса меняется в зависимости от возраста ребенка
Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами. В норме пульс ритмичен, пульсовые волны следуют через равные промежутки времени.
Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пальпируемой артерии. Различают напряженный, или твердый (pulsus durus), и напряженный, мягкий, пульс (p. mollis).
Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну. Исследуется пульс двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. Различают полный пульс (p. pie nus) - артерия имеет нормальное наполнение -и пустой (p. vacuus) - наполнение меньше обычного.
Величина пульса определяется на основании суммарной оценки наполнения и напряжения пульсовой волны. По величине пульс делят на большой (p. magnus) и малый (р. рагvus).
Форма пульса зависит от скорости изменения давления в артериальной системе в течение систолы и диастолы. При ускорении нарастания пульсовой волны пульс приобретает как бы скачущий характер и называется скорым (p. celer); при замедлении нарастания пульсовой волны пульс называется медленным (p. tardus).
Правила измерения АД
Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут.
Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где проводится измерение АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положения и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.
Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, пребывания на холоде и контрольных работ в школе.
Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. При измерении АД на руках манжета накладывается на 2 см выше локтевого сгиба, при этом под манжету можно свободно подвести палец.
При измерении АД на нижних конечностях ребёнок лежит на животе, а манжета накладывается на бедро так, чтобы нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше подколенной ямки. Стетоскоп прикладывается к подколенной ямке (области подколенной артерии)
Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 минуты после полного выпускания воздуха из манжеты.
Осмотр
Обращают внимание на:
Цвет кожи (нормальная окраска / бледность / цианотичность)
Наличие пульсации сонных артерий, пляски каротид (расширение и сужение зрачков а также небольшие кивки головы в такт пульсации)
Наличие набухания ярёмных вен (может быть вариантом нормы у детей при переходе в горизонтальное положение)
Наличие пульсаци ярёмных вен (Патологическое явление. Может быть передаточной или являться "истинным венным пульсом" - последний исчезает при сдавлении вен, выше места сдавления)
расширение других подкожных вен
Форму грудной клетки - наличие сердечного горба (выпячивание в проекции сердца)
Выраженность верхушечного толчка
Наличие сердечного толчка
Выраженность эпигастральной пульсации
Наличие отёков на ногах ("кардиальные отёки), в области крестца
Наличие деформации пальцев ("барабанные палочки")
Существует также понятие "отрицательный верхушечный толчок" - во время систолы происходит не выпячивание, а втяжение грудной клетки. Это патологическое явление.
Сердечный толчок - выпячивание грудной клетки с вовлечением грудины и эпигастрия (сотрясаются в систолу). В его основе - систола правого желудочка. Этот толчок в норме отсутствует и определяется только при гипертрофии правого желудочка.
Деформация пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек" (расширение дистальных фаланг), ногти в виде "часовых стёкол" (выпуклые, словно стекло в часах) - характерный признак хронической сердечной недостаточности
^
Пальпация пульса
Исследование традиционно проводится на лучевой артерии, однако для более объективной оценки, пульс необходимо исследовать в нескольких областях.
^
Пульс на лучевой артерии
Кисть пациента захватывается пальпирующей рукой врача в области лучезапястного сустава. Кисть пациента расслаблена, рука согнута, так чтобы пальпируемая артерия располагалась на уровне сердца. Врач располагает свою руку так, чтобы ладонная поверхность его кисти находилась с тыльной стороны руки пациента. Три пальца (указательный, средний и безымянный) устанавливаются в проекции лучевой артерии.
Начинают исследование с определения одинаковости пульса. Для этого описанным образом захватываются обе кисти одновременно. Сравнивается частота пульса. Если она одинакова, то все дальнейшие исследования продолжают на одной руке (любой).
Определяют последовательно следующие характеристики пульса:
Одинаковость (одинаковый на обеих руках / не одинаковый)
частоту (норма: 60-80 ударов в минуту)
ритмичность (ритмичный / аритмичный)
напряжение (удовлетворительное / низкое)
наполнение (удовлетворительное / низкое)
дефицит пульса
иногда форму
Ритмичность - равенство интервалов между пульсовыми ударами. В случае если интервалы равны - пульс ритмичный. В норме имеется некоторая дыхательная аритмия - брадикардия на выдохе. Однако при объективном обследовании она, обычно, не заметна. В случае сомнений в генезе аритмии, проводят исследование пульса с задержкой дыхания. Физиологическая дыхательная аритмия при этом исчезает.
Напряжение - сила, которую необходимо приложить пальцам пальпирующей руки, чтобы прекратить пульсацию лучевой артерии ниже сдавления. Исследуется следующим образом - участвуют все три пальпирующих пальца. Безымянным пальцем плавно надавливают на лучевую артерию, стремясь прекратить её пульсацию. Средний палец непосредственно "пальпирует" - регистрирует прекращение пульсации стенки артерии. Указательный, расположенный дистально, пережимает артерию, чтобы не допустить распространения пульсовой волны с других артерий (ладонная дуга). Выделяют пульс удовлетворительного напряжения, а также pulsus durus (твёрдый пульс) и pulsus mollus (мягкий пульс).
По окончании этого исследования, средним пальцем (на отнимая остальных) обследуют стенку сосуда - просто поперечным движением (пальпация). В норме стенка сосуда не пальпируется (т.е. не уплотнена).
Наполнение - сила и скорость, с которой кровь заполняет пустой сосуд. Исследуется непосредственно после определения напряжения пульса. Для этого отнимают безымянный пальец (сдавливавший артерию), а средним фиксируют наполнение артерии. Выделяют пульс удовлетворительного наполнения, а также pulsus plemus (полный пульс) и pulsus vacuus (пустой пульс).
Дефицит пульса - патологическое состояние, когда не каждому сердечному сокращению соответствует пульсовая волна. Определяется одновременной пальпацией пульса и сердца (можно просто положить руку на область сердца или сонную артерию). В норме дефицита пульса нет.
Иногда исследуется ещё и форма пульса (оценка скорости подъёма и спада пульсовой волны), однако это исследование требует значительного навыка и многолетнего опыта, а по сему реже применяется в повседневной работе. Тем не менее, далее описываются некоторые формы пульса: пульс обычной формы, pulsus celer (быстрый подъём и спад пульсовой волны), pulsus tardus (медленный подъём и спуск); отдельно выделяются pulsus altus (быстрое удовлетворительное наполнение но быстрый спад), pulsus parvus (слабое и медленное наполнение и медленный спад). Возможны также и комбинированные варианты - pulsus celer et altus, pulsus tardus parvus и др.
Заключение о пальпации пульса у здорового человека должно выглядеть следующим образом: пульс одинаковый на обеих руках, 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется, дефицита пульса нет.
^
Пульс на бедренной артерии
Исследуется в вертикальном и горизонтальном положении пациента. Пальпация осуществляется двумя пальцами (указательным и средним), в области середины паховой складки (там, где a. femoralis выходит из-под пупартовой связки). Оценивается только наличие пульса и его частота.
Помимо вышеперечисленных, пальпацию пульса можно проводить и на других крупных артериях, таких как:
височная артерия
сонная артерия
подмышечная артерия
подключичная артерия
задняя большеберцовая артерия
артерия тыла стопы
и другие.
^
Пальпация сердца
Начинают с пальпации области сердца. Положение пациента - лёжа на спине. Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца. На этом этапе можно исключить пальпаторные эквиваленты шумов (таких как систолическое дрожание и др.).
^
Верхушечный толчок
Ладонь врача накладывается на правую половину грудной клетки, в проекции сердца, пальцы направлены проксимально. Это позволяет ориентировочно определить нахождение верхушечного толчка (в норме это V межреберье, реже IV). Затем ладонь целесообразно развернуть на 90 градусов, так чтобы пальцы направлялись к левому боку, а ладонь к грудине, и более точно определиться с локализацией толчка. В области выявленной пульсации (обычно чуть в стороне от средне-ключичной линии V межреберья) устанавливают подушечки трёх пальцев (указательный, средний и безымянный) и локализуют толчок ещё более точно.
Затем переходят к его описанию, включающему следующие пункты:
локализация
размеры (разлитой / не разлитой)
сила (умеренный / ослабленный / усиленный / приподнимающий)
иногда - высота
Сила - усилие, необходимое создать пальпирующей рукой для прекращения выпячивания грудной клетки. В норме его сила умеренная. Если предотвратить выпячивания не удаётся даже при максимальном усилии, то толчок называется приподнимающим.
Высоту верхушечного толчка измерить весьма затруднительно, ибо под ней понимают степень выпячивания грудной клетки в систолу в проекции сердца (оценивается визуально, а, следовательно, весьма субъективно). Поэтому этим параметром в практике пользуются редко.
Если верхушечный толчок определить не удаётся, то высока вероятность того, что его уровень совпадает с ребром. Изменение положения пациента (на вертикальное) решает эту проблему.
Заключение по верхушечному толчку в норме звучит следующим образом: верхушечный толчок расположен в V межреберье, на 2 см кнутри от средне-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, размеры 2 на 2 см.
^
Сердечный толчок
Ладонь врача накладывается на грудную клетку, между левым краем грудины и левой средне-ключичной линией, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги на уровне III межреберья. В норме сердечный толчок не пальпируется.
^
Эпигастральная пульсация
Врач располагает ладонь на животе пациента, пальцы направлены проксимально, концевые фаланги - в области эпигастрия. Легким надавливанием пальцы погружаются в брюшную полость (не глубоко) и продвигаются чуть вверх, под грудину.
В норме эпигастральная пульсация не определятся, или имеет направление сзади на перёд (за счёт пульсации брюшного отдела аорты). В горизонтальном положении и на вдохе - ослабевает.
В патологических случаях направление пульсации может быть справа на лево (пульсирует печень, часто при пороках сердца с переполнением большого круга кровообращения) или сверху вниз (за счёт увеличенного правого желудочка).
^
Ретростернальная пульсация
Ладонь пальпирующей руки устанавливается на верхней трети грудины, пальцы направлены проксимально. Средний палец заводится неглубоко за грудину сверху вниз через ярёмную ямку, при этом больной должен приподнять плечи и опустить голову. В норме ретростернальная пульсация отсутствует. Исследование болезненно (или дискомфортно).
Сердечно-сосудистая система:
Пульс
| Возраст | Средняя частота | Отклонение(+/-) |
| 1-й день | 140 | 50 |
| 1-й месяц | 130 | 45 |
| 1-е полугодие | 130 | 45 |
| 2-е полугодие | 115 | 40 |
| 2-й год | 110 | 40 |
| 2-4 года | 105 | 35 |
| 5-10 лет | 95 | 30 |
| 11-14 лет | 85 | 30 |
| 15-18 лет | 82 | 25 |
^
ПЕРКУССИЯ
Относительная тупость
Правая граница образована ПП. Прежде всего находят нижнюю границу правого лёгкого по срединно-ключичной линии. В норме она располагается на уровне VI ребра. Перкутируют на 1 ребро выше найденной границы лёгкого (обычно в IV межреберье), перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр строго по межреберью. В норме расположена по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него.
^ Левая граница образована ЛЖ. Прежде всего находят верхушечный толчок. В норме он располагается в V межреберье. Двигаются от ПЕРЕДНЕЙ ПОДМЫШЕЧНОЙ линии по направлению к сердцу. В норме расположена на 1-2 см кнутри от ЛЕВОЙ СРЕДИННО-КЛЮЧИЧНОЙ линии и совпадает с верхушечным толчком.
^ Верхняя граница образована ушком ЛП и стволом легочной артерии(ЛА). Определяют, перкутируя сверху вниз, отступая на 1 см кнаружи от ЛЕВОЙ ГРУДИННОЙ линии (но не по левой парастернальной линии!) В норме располагается на уровне III ребра.
Поперечник
Для измерения поперечника определяют расстояние от правой и левой границы по ПЕРЕДНЕЙ СРЕДИННОЙ. В норме они составляют соответственно 3-4 см и 8-9 см, а поперечник сердца 11-13 см.
^ Сосудистый пучок
В его состав входят Ао, верхняя полая вена(ВПВ) и ЛА. Перкутируют тихой перкуссией, перемещая вертикально расположенный палец-плессиметр по II межреберью справа и слева по направлению к грудине. В норме границы сосудистого пучка совпадают с правым и левым краем грудины, его ширина не превышает 5-6 см.
^ Абсолютная тупость
Для её определения используют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относительной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости.
Правую, левую и верхнюю границы отмечают по краю пальца-плессиметра, обращённому к более громкому притуплённому (но не к тупому!!) перкуторному звуку.
^ Правая граница в норме расположена по ЛЕВОМУ КРАЮ ГРУДИНЫ.
Левая граница в норме расположена на 1-2 см кнутри от ЛЕВОЙ ГРАНИЦЫ относительной тупости сердца.
^ Верхняя граница в норме расположена на уровне IV ребра.
| Граница | Возраст |
||
| 0-1 | 2-6 | 7-12 |
|
| ^ АБСОЛЮТНАЯ ТУПОСТЬ |
|||
| Верхний край | III ребро | Третье межреберье | IV ребро |
| Левый наружный край | Между ЛЕВОЙ СОСКОВОЙ и ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ линиями |
||
| Ближе к СОСКОВОЙ линии | Посередине | Ближе к ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ линии |
|
| Правый внутр.край | Левый край грудины |
||
| Поперечник | 2-3 см | 4 см | 5-5,5 см |
| ^ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ТУПОСТЬ |
|||
| Верхний край | II ребро | Второе межреберье | III ребро |
| Левый нар. край | 1-2 см кнаружи от левой сосковой линии | По сосковой линии |
|
| Правый край | ПРАВАЯ ПАРАСТЕРНАЛЬНАЯ линия | Немного внутри от ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ линии | Середина расстояния между ПРАВОЙ ПАРАСТЕРНАЛЬНОЙ линией и ПРАВЫМ КРАЕМ грудины |
| Поперечник | 6-9 см | 8-12 см | 9-14 см |
АУСКУЛЬТАЦИЯ:
I точка - V межреберье (область верхушечного толчка): митральный клапан и ЛЖ
II точка - II межреберье справа: Ао-ый клапан и Ао
III точка- II межреберье слева: клапан ЛА и ЛА
IV точка - около мечевидного отростка: трикуспидальный клапан и ПЖ
V точка (точка Боткина-Эрба) - III-IV межреберье слева: Ао-ый клапан
^ ИЗМЕРЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ:
Мальчики
Среднее возрастное: систолическое 90+2n
Диастолическое 60+ n
Верхнее пограничное: систолическое 150+2n
Диастолическое 75+n
Нижнее пограничное: систолическое 75+ 2n
Диастолическое 45+ n , где n - возраст в годах.
Девочки: от полученных величин систолического давления следует отнять 5
Аускультация
Аускльтация при исследровании сердечно-сосудистой системы используется принципиально в двух случаях - исследование сердца и измерение артериального давления.^
Аускультация области сердца
Исследование выполняется последовательно в положении стоя (или сидя), затем лёжа , и затем иногда - лёжа на левом боку. Аускультацию выполняют в пяти стандартных точках, в определённом порядке. Исследованию предшествует пальпаторное определение верхушечного толчка.
I точка - верхушка сердца (аускультация митрального клапана)
II точка - второе межреберье у правого края грудины (аускультация аорты)
III точка - второе межреберье у левого края грудины (аускультация лёгочной артерии)
IV точка - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка (проекция трикуспидального клапана)
V точка (точка Боткина) - место прикрепления III ребра к грудине (аускультация аорты и митрального клапана)
Исследование описывают следующим образом:
ясность тонов (ясные / приглушённые)
ритмичность тонов (ритмичные / аритмичные)
соотношение тонов (не нарушено / нарушено - указать локализацию и преобладание тона)
наличие дополнительных тонов (нет / есть - указать локализацию и характер тона)
наличие шумов (нет / есть - указать локализацию, отношении к тонам, тембр, иррадиацию, изменение при физической нагрузке)
Оценить соотношение тонов значительно сложнее. Для этого необходим знать, в какой точке, какой из тонов должен преобладать. Об этом сказано ниже.
Преобладающим называется тон, который слышен громче.
Отобразить это проще всего на графически:
Это фрагмент типичной аускультограммы. Здесь тоны сердца представлены в виде вертикальных линий. Преобладающий тон (первый) - в виде боле высокой линии, второй тон - тише (линия меньше). Горизонтальная линия - пауза между ударами. На рисунке - две систолы, две пары ударов. Далее приведены примеры аускультограмм для каждой из пяти классических точек. Сориентироваться, какой тон является ведущим - первый или второй можно, пальпируя у пациента одновременно пульс. Первый тон всегда совпадает с пульсовым ударом.
Заключение при нормальной аускультативной картине звучит следующим образом: тоны ясные, ритмичные, соотношение тонов не нарушено, дополнительных тонов и шумов нет.
| I точка | |
| II точка | |
| III точка | |
| IV точка | |
| V точка |
Дополнительные тоны обычно не выслушиваются. Третий тон может быть физиологическим (у детей, за счёт активного расширения левого желудочка), четвёртый же тон всегда патологоический.
Аускультативно - дополнительные тоны всегда тише и короче основных, выслушиваются почти исключительно в диастолу.
| III тон | |
| IV тон | |
| III и IV тоны (картина тахикардии) | |
Шумы при исследовании сердца - всегда патологическое явление. Они могут быть функциональными (например при анемии) и органическими (главным образом - при пороках сердца). Функциональные шумы - тихие, дующие, непродолжительные, выслушиваются локально (не проводятся) и нередко сочетаются с изменением основных сердечных тонов. Органические - грубые, громкие, продолжительные, выслушиваются надо всей поверхностью сердца, не исчезают при перемене положения.
При обнаружении шума, указывают его локализацию, связь с ситолой или диастолой, характер (убывающий, нарастающий, убывающий с пресистолическим усилением и др.), тембр (нежный, дующий, скребущий и др.), связан ли он с тонами сердца.
| на верхушке сердца диастолический шум, убывающий, связан о вторым тоном |  |
| на верхушке сердца выслушивается диастолический шум, нарастающий, не связан с сердечными тонами | |
| на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, убывающий,с пресистолическим усилением | |
| на верхушке сердца выслушивается протодиастолический шум, с пресистолическим усилением (то, что шум протодиастолический, означает что он занимает всю диастолу, и связан с первым и вторым тонами) | |
Иногда выполняется и аускультация крупных сосудов .
Например:
аускультация бедренной артерии (могут выявляться такие патологические явления, как "двойной тон Траубе", "двойной шум Дюрозье").
аускультация ярёмных вен (при анемиивыслушивается патологический "шум волчка")
Аускультация при измерении давления
Измерение давления традиционно в большинстве клиник проводится с использованием ручного сфингоманометра Короткова.
Необходимо помнить, что ширина манжеты должна соответствовать длине и окружности плеча:
новорождённые: 2,5 - 4 см
грудные: 6 - 8 см
дошкольники: 9 - 10 см
школьники и взрослые: 12 - 13 см (стандартная манжета)
Измерение на руках
Положение пациента сидя (или лёжа). Исследование начинают после 15 минутного отдыха. Рука, на которой измеряется давление лежит на столе ладонью вверх, расслаблена, обнажена до средней трети плеча.
Манжету накладывают на нижнюю треть плеча, непосредственно выше локтевого сгиба и плотно фиксируют (так, чтобы пространство между манжетой и плечом свободно пропускало указательный палец - не больше и не меньше). В локтевой ямке, в проекции плечевой артерии, устанавливают раструб фонендоскопа. Важно, чтобы рука пациента не перелавливала отводящие трубки, а также чтобы они не перекручивались.
Врач, закрыв регулировочный вентиль, начинает нагнетать воздух в манжету, до исчезновения пульсовых ударов. Затем нагнетают давление ещё на 20 - 30 мм. рт. ст., и плавно открывают вентиль, так, чтобы скорость выхождения воздуха составляла не более 2 мм /с. Давление в манжете начинает падать. Отмечают, на какой отметке барометра будет слышен второй тон Короткова . Это - систолическое давление . Продолжают выпускать воздух из манжеты, до полного исчезновения второго тона. Отметка на барометре в этот момент соответствует диастолическому давлению . Результат записывают в виде дроби: систолическое давление / диастолическое давление. Например: 130/90. Полученные цифры округляются в сторону меньших чётных значений.
Исследование повторяют трижды
и записывают наименьший из полученных результатов. Перерыв между исследованиями должен составлять не менее 5 минут. Выполнение этого условия чрезвычайно важно, ибо кровяное давление является исключительно лабильным параметром, и оценить его объективно - довольно трудно. Принятое во многих медицинских учреждениях стремление измерить давление однократно, нередко без достаточного (15 минутного) отдыха является порочным и не даёт представления об истинном (базальном) уровне давления.
В норме давление не превышает 130 / 90. У людей с гиперстенической конституцией оно может быть на 10 - 20 мм. рт. ст. выше. То же наблюдается при боли, физическом или эмоциональном напряжении.
У детей для оценки результатов можно пользоваться следующей формулой:
детям до года: 76 + 2 n, где n - число месяцев
детям старше года: 100 + n, где n - число лет.
Иногда при измерениях можно столкнуться с феноменом бесконечного тона (когда при открытом вентиле исчезновения второго тона не происходит). Это может быть как проявлением патологии, так и вариантом нормы (например, у профессиональных спортсменов). Результат записывают, например, в виде такой дроби: 130 / 0.
^
Измерение на ногах
В клинике иногда приходится прибегать к измерению давление на бедренной артерии. Исследование выполняется в положении больного на животе. Манжету наклаывают на нижнюю треть бедра, непосредственно выше подколенной ямки. Раструб фонендоскопа устанавливают в подколенной ямке, в проекции подколенной артерии. Методика измерения та же, что и на плече.
Давление на ногах в норме выше на 20-30 мм. рт. ст., чем давление, измеренное на руках.
Более точные данные о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы, и, в частности, давлении, можно получить после проведения функциональных проб. Однако как в постановке проб, так и в оценке их результатов в литературе существуют выраженные разногласия. Поскольку вопрос о постановке проб актуален преимущественно для узких специалистов, он не будет освещён в рамках данной статьи.
Палец-плессиметр располагается во II межреберье справа от срединно-ключичной линии перпендикулярно ребрам. Перкутируют по направлению к грудине до притупления звука. Также перкутируют слева.
У здорового ребенка сосудистый пучок не выходит за грудину.
IV. Аускультация
У детей раннего возраста проводится в положении лежа или сидя с разведенными в стороны руками ребенка.
У детей старшего возраста аускультация проводится в различных положениях (стоя, лежа на спине, левом боку). Лучше выслушивать сердце в период задержки дыхания.
Порядок и точки выслушивания
Область верхушечного толчка – место выслушивания митрального клапана.
II межреберье справа у края грудины – место выслушивания клапана аорты.
II межреберье слева у края грудины – место выслушивания клапана легочной артерии.
У основания мечевидного отростка грудины справа – место выслушивания трехстворчатого клапана.
Точка Боткина (место прикрепления III-IV ребер слева от грудины) - место выслушивания аортального и митрального клапанов.
При аускультации сердца следует сначала оценить правильность ритма, затем звучание тонов, их соотношение в разных точках аускультации (I тон следует после продолжительной паузы сердца и совпадает с верхушечным толчком. Пауза между I и II тонами короче, чем между II и I).
Звуковые явления в различных точках аускультации (графическая запись).
Графическое изображение звуковых явлений (тонов), выслушиваемых над областью сердца у здоровых детей
У здоровых детей тоны сердца ясные. У верхушки сердца и основания мечевидного отростка у детей всех возрастов I тон громче, чем II, только в первые дни жизни они почти одинаковые. У детей первого года жизни I тон на аорте и легочной артерии громче, чем II. К 12-18 месяцам сила I и II тонов у основания сердца сравнивается, а с 2-3 лет начинает преобладать II тон. В точке Боткина сила I и II тонов примерно одинакова.
V. Измерение артериального давления
Для точности измерения АД размер манжеток должен соответствовать возрасту ребенка.
Артериальное давление детей первого года жизни рассчитывается по формуле 76+2 n , где n – возраст в месяцах. Диастолическое давление равно 1/2 или 2/3 систолического.
АД у детей старше года рассчитывают по формуле 90+2 n , где n – возраст в годах.
Измерения АД лучше повторять 2-3 раза с интервалом 1-2 минуты.
При необходимости измеряют АД на ногах ребенка (в подколенной ямке). В норме АД на ногах на 15-20 мм.рт.ст. выше, чем на руках.
Методика объективного исследования органов пищеварения
I. Осмотр
1. Осмотр полости рта проводится с помощью шпателя, которым поочередно отодвигают верхнюю и нижнюю губы, щеки и осматривают слизистую оболочку десен, зубы и язык. Затем шпателем прижимают язык и осматривают твердое и мягкое нёбо, язычок, заднюю стенку глотки, миндалины.
При осмотре слизистых оболочек отмечают: цвет, отечность, влажность, наличие налетов, высыпаний, кровоточивость.
При осмотре языка отмечают: размеры, цвет, влажность, состояние сосочков, наличие налета, трещин.
При осмотре зубов отмечают: молочные, постоянные, их число, формула, наличие кариеса.
Отмечают глотание густой и жидкой пищи.
Осмотр полости рта у детей раннего возраста проводится в конце объективного исследования ребенка.
2. Осмотр живота производят как в вертикальном, так и в горизонтальном положениях больного. Обращают внимание на: величину, форму, симметричность, участие в акте дыхания, расширение вен стенки живота, состояние пупка, наличие видимой перистальтики желудка и кишечника.
3. Осмотр заднего прохода производят у старших детей в коленно-локтевом положении, у детей раннего возраста – в горизонтальном на спине при приведении ног к животу. Обращают внимание на: цвет кожи и слизистой, наличие трещин, выпадение слизистой оболочки прямой кишки.
При общем осмотре больного, как указывалось выше, можно отметить целый ряд признаков, заставляющих заподозрить заболевание сердечно-сосудистой системы; к таким внешним проявлениям этой группы заболеваний надо отнести: цианоз наружных видимых покровов, отеки, пальцы в виде «барабанных палочек», одышку и т. д. Более детальный осмотр и ощупывание области сердца, а также дополнительный расспрос позволяют пополнить эти первые впечатления крайне ценными для диагноза данными.
Дети, особенно маленькие, очень плохо дифференцируют свои субъективные ощущения, связанные с поражением сердца и сосудов; они почта никогда не жалуются на боли в области сердца и сердцебиения.
Врач должен получить нужные ему сведения путем дополнительных вопросов: устает ли ребенок, поднимаясь на лестницу, отстает ли в беге и других играх от своих сверстников, давно ли отмечается отечность и цианоз, усиливается ли последний при крике и плаче и т. д. Необходимо узнать, не было ли у ребенка заболеваний, которые могут осложняться или характеризоваться поражением сердца, - частых ангин, ревматизма, хореи, скарлатины и т. д.
При осмотре иногда удается отметить выпячивание грудной клетки в области сердца, сердечный горб, указывающий на значительное увеличение размеров сердца либо вследствие гипертрофии его, либо в результате накопления жидкости в околосердечной сумке (перикардит). Западение сердечной области отмечается обычно вследствие сильного смещения сердца в результате ранее перенесенного левостороннего экссудативного плеврита. Втягивание межреберий в области сердца, совпадающее с систолой, характерно для сращения сердца с околосердечной сумкой в результате перенесенного перикардита, что обычно сопровождается и отрицательным сердечным толчком.
Видимая пульсация в области верхушки указывает на усиленную сердечную деятельность, что может быть как физиологического, так и патологического происхождения. Пульсация в подложечной области сравнительно часто наблюдается у детей с короткой грудной клеткой (не имеет патологического значения), при гипертрофии правого желудочка и при срединном положении сердца.
Видимая пульсация яремных вен на шее указывает на резко выраженные общие застойные явления; набухание вен усиливается в моменты, когда нормальный отток венозной крови затрудняется, - при выдохе, кашле, крике, экспираторной одышке и т. д.
Видимая пульсация периферических артерий и капилляров, особенно наблюдаемая через ногти, явление довольно постоянное при недостаточности аортальных клапанов.
Данные, получаемые осмотром сердечной области, обязательно дополняются ощупыванием этого участка грудной клетки, особенно сердечного толчка.
Сердечный толчок у маленьких грудных детей прощупывается сравнительно плохо в четвертом межреберном промежутке кнаружи от сосковой линии вследствие узости межреберий и хорошего развития подкожного жирового слоя. С возрастом сердечный толчок смещается книзу и кнутри; уже с конца 1-го года жизни он переходит в пятое межреберье, но остается еще кнаружи от соска. В дошкольном возрасте толчок прощупывается уже кнутри от сосковой линии.
Верхушечный толчок у ребенка усилен при психическом возбуждении, физическом напряжении, повышении температуры тела, у детей-невропатов (особенно в пубертатном периоде), при анемиях и исхудании. Кроме этих состояний, усиление сердечного толчка может указывать на поражение сердца, связанное с гипертрофией левого желудочка (стеноз аортальных клапанов, недостаточность аортальных и митральных клапанов, гипертрофия при нефритах и т. д.). Оттеснение сердца к грудной клетке также вызывает усиление толчка.
Сердечный толчок ослаблен у очень тучных детей, при положении на спине, при экссудативном перикардите, левостороннем плеврите, эмфиземе легких, миокардите, острый эндокардиальных явлениях и при явлениях острой сердечной слабости (коллапсе).
Смещение сердечного толчка имеет большое диагностическое значение. Толчок смещается влево при гипертрофии и расширении левого желудочка (стеноз аортальных клапанов, нефрит) и при смещении всего сердца влево (правосторонний экссудативный плеврит и пневмоторакс; ателектаз значительной части левого легкого; шварты после левостороннего плеврита, перетягивающие сердце влево). Смещение сердечного толчка влево обычно сочетается с некоторым смещением его и книзу.
Смещение толчка вправо приходится наблюдать при срединном положении сердца, при оттеснении его левосторонним экссудативным плевритом и при перетягивании вправо сморщивающимися швартами после правостороннего плеврита. Перемещение сердечного толчка вправо от грудины заставляет заподозрить situs viscerum inversus.
Смещение толчка кверху чаще всего указывает на высокое стояние диафрагмы (асцит, перитонит, метеоризм); значительно реже это зависит от перетягивания сердца кверху плевральными сращениями.
Сердечный толчок несколько перемещается вправо или влево в зависимости от положения ребенка на правом или левом боку; сильное смещение сердца, наблюдаемое в этих случаях при подвижном сердце (сот mobile), у детей отмечается редко.
Сердечный толчок надо ощупать, оценивая при этом его силу, распространенность, иногда болезненность и наличие дрожания, называемого кошачьим мурлыканьем (fremissement саtaire); чаще всего наблюдается пресистолическое дрожание при стенозе и значительно реже - систолическое дрожание при недостаточности митрального отверстия. Иногда удается уловить на ощупь и шум трения перикарда: чаще у основания сердца, реже у его верхушки.
Перкуссия позволяет клинически установить границы сердца у обследуемого ребенка; техника перкуссии сердца детей та же, что и при исследовании у них легких. Перкутировать надо тихо, в направлении от ясного легочного звука к сердечной тупости. Целесообразно определять и относительную, и абсолютную тупость сердца.
Абсолютная тупость должна перкутироваться особенно тихо, совершенно поверхностно. Наносимый при выстукивании левой границы сердца удар должен иметь, по возможности, направление спереди назад, а не слева направо, так как в последнем случае определяется не левая, а задняя граница сердца и создается ошибочное представление о расширении влево.
Таблица 14. Перкуторные границы сердечной тупости и положение сердечного
толчка у детей
Для правильной оценки полученных перкуторных данных надо знать возрастные особенности границ детского сердца и те условия, при которых эти границы могут несколько меняться даже у совершенно здоровых детей. Из таблицы 14 и рис. 76 видно, что перкуторные границы абсолютной и относительной тупости у детей с возрастом относительно уменьшаются. Конечно, при определении перкуторных границ сердца у детей не следует ограничиваться только крайними точками - верхней, левой и правой, а надо постараться определить всю конфигурацию сердца, определяя по межреберью расстояние правой и левой границ от передней средней линии.
Рис. 76. Перкуторные границы сердца (схема).
На высоте вдоха границы относительной и абсолютной тупости несколько суживаются, а при максимальном выдохе, наоборот, слегка расширяются. При перкуссии в лежачем положении
сердечная тупость несколько шире и короче, чем при исследовании больного в вертикальном положении. У некоторых детей, особенно подросткового возраста, сравнительно часто встречается Относительно маленькое сердце, так называемое «капельное», занимающее более срединное положение и дающее при перкуссии несколько меньшие границы относительной и абсолютной «тупости. Большое сердце, наблюдаемое у взрослых людей, занимающихся тяжелым физическим трудом («рабочая гипертрофия»), у детей почти не встречается.
Истинное увеличение размеров сердца наблюдается чаще всего при различных пороках сердца: или как проявление его гипертрофии, или в результате расширения сердечных полостей.
Увеличение границ сердца во всех направлениях бывает: а) при митральной недостаточности, б) при декомпенсации сердечной деятельности у детей с имевшейся раньше гипертрофией левого желудочка, в) при гипертрофии сердца у детей, больных рахитом, с хроническими пневмоническими явлениями, г) при гипертрофии сердца у детей с явлениями гипертиреоза, д) при миокардите и е) при острой сердечной недостаточности. У детей грудного возраста встречается, хотя и очень редко, врожденная идиопатическая гипертрофия сердца.
Расширение сердечной тупости влево бывает при гипертрофии левого желудочка, при различных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, недостаточность и стеноз аортальных клапанов), при хроническом нефрите, при расширении левого желудочка.
Расширение сердечной тупости вправо бывает в результате гипертрофии или расширения правого желудочка и правого предсердия; сочетание гипертрофии с расширением дает особенно сильное увеличение сердечной тупости вправо. Это приходится сравнительно часто наблюдать при врожденных и приобретенных пороках сердца - сужении и недостаточности клапанов легочной артерии, пороках трехстворчатого клапана, незаращении боталлова протока и межжелудочковой перегородки и при митральном стенозе. Расширение правого желудочка является также одним из проявлений сердечной слабости.
Расширение сердечной тупости вверх обычно зависит от гипертрофии и расширения правого желудочка и левого предсердия (пороки митрального клапана).
Кроме истинного расширения размеров сердца, увеличение перкуторных границ его вызывают: сморщивание легких и перетягивание сердца в ту или другую сторону за счет плевро-перикардиальных сращений, а также перикардит.
Возрастные анатомические особенности сердечно-сосудистой системы детей сказываются и на особенностях рентгенологического изображения их сердца и крупных сосудов.
У детей наиболее раннего возраста на рентгеновском экране сердце имеет «лежачий тип» (широко лежит на диафрагме), а тень больших сосудов относительно коротка и широка. Талия его может быть хорошо выраженной, но чаще сглажена и имеет так называемую «митральную конфигурацию». В обычном передне-заднем положении правый контур сердца образуется в нижней части правым желудочком, а в верхней части - верхней полой веной. Левый контур сердца в направлении снизу вверх складывается за счет тени левого желудочка, левого сердечного ушка и легочной артерии; верхняя дуга, по данным Зедгенидзе, чаще всего образуется за счет тени зобной железы и реже за счет аорты.
До 6-7 лет сердце детей имеет на экране форму полулежачего овала; талия выражена отчетливо, дуги правого и левого предсердий более округлены и глубже, чем у более старших детей, вдаются в ретрокардиальное пространство при исследовании в первом косом положении. Левый желудочек закруглен и во втором косом положении представляется более вогнутым в сторону позвоночника, что может симулировать небольшое увеличение левого желудочка (Панов).
У более старших детей рентгенологическое исследование сердца дает приблизительно такие же данные, как и у взрослых. Однако у подростков сравнительно часто сердце занимает более медиальное положение, что в сочетании с нередко относительно более широкой у них легочной артерией придает сердечной тени на рентгенограмме митральную конфигурацию, часто ошибочно расцениваемую в этих случаях как проявление порока сердца.
Выслушивание сердца производится простым или биаурикулярным стетоскопом; в некоторых случаях целесообразно дополнительно выслушать сердце ребенка и непосредственно ухом. Аускультация сердца должна производиться и при вертикальном, и при горизонтальном положении ребенка. Беспокойство ребенка, его плач и крик сильно мешают выслушиванию сердца, а потому надо стараться эту часть объективного исследования производить при спокойном состоянии больного.
Двустворчатый клапан выслушивается у верхушки сердца, трехстворчатый - у нижнего конца грудины, аортальные клапаны - во втором межреберье справа и клапаны легочной артерии - во втором межреберье слева, что не совсем совпадает с истинной проекцией клапанов на поверхность грудной клетки.
У детей грудного возраста, особенно у новорожденных, сердечные тоны несколько глуховаты; в возрасте 1,5-2 лет они становятся отчетливее и в остальные периоды детства всегда относительно громче, чем у взрослых. У детей 1-го года жизни первый тон у основания сердца громче, чем второй, что объясняется низким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов; к 12-18 месяцам сила первого и второго тонов у основания сердца сравниваются, а с 2,5-3 лет начинает, так же как и у взрослых, превалировать второй тон. У верхушки первый тон у детей во всех возрастах громче второго, и только в первые дни жизни они почти одинаковы.
Усиление обоих сердечных тонов отмечается при психическом и физическом возбуждении ребенка, у невропатов, особенно в пубертатном периоде, при гипертрофии сердца различного происхождения и при анемиях.
Первый тон у верхушки сердца усилен при стенозе двустворчатого клапана, второй тон - при гипертрофии левого желудочка и хорошей силе сердечной мышцы. Усиление второго аортального тона (акцент) зависит от повышения артериального кровяного давления, а усиление второго тона легочной артерии отмечается при гипертрофии правого желудочка и хорошей силе сердца, а также при застойных явлениях в малом круге кровообращения (митральные пороки сердца, хронические пневмонии, эмфизема легких, коклюш).
Ослабление обоих тонов сердца бывает при явлениях сердечной слабости, расстройствах питания, перикардите и при эмфиземе легких; проводимость сердечных тонов значительно ослаблена у очень тучных детей.
Первый систолический тон у верхушки и первый аортальный тон ослаблены при сердечной слабости, при остром эндокардите, при недостаточности аортальных клапанов и при тяжелых расстройствах питания у грудных детей. Второй аортальный тон ослаблен при сердечной слабости и стенозе аорты. Второй пульмональный тон ослаблен при врожденном стенозе легочной артерии.
Раздвоение систолического тона зависит от разновременности сокращения обоих желудочков; раздвоение диастолического тона объясняется неодновременным расслаблением обоих желудочков; впрочем, единого мнения о механизме раздвоения сердечных тонов нет. Более чем вероятно, что этот механизм не во всех случаях одинаков. Кроме указанных причин, можно думать о расщеплении клапанного и мышечного компонентов первого тона, о преждевременном сокращении предсердий и о нарушении синхронности замыкания полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Раздвоение сердечных тонов у детей наблюдается сравнительно редко; относительно чаще приходится отмечать раздвоение второго тона у верхушки сердца при митральном стенозе и при острых инфекциях. Иногда раздвоение тонов бывает у совершенно здоровых детей, чаще всего в пубертатном периоде, особенно после сильных физических напряжений.
Эмбриокардия характеризуется равенством пауз между первым и вторым, вторым и первым сердечными тонами. Она наблюдается при резко выраженных формах тахикардии, особенно у слабых недоношенных детей, у новорожденных первых дней жизни, при скарлатине, пневмониях, органических поражениях сердечной мышцы и т. д.
Шумы. У детей сравнительно часто к тому или другому сердечному тону примешивается (или совсем его замещает) шум. Сердечные шумы у детей, так же как и у взрослых, бывают органические и функциональные; первые обусловливаются анатомическими изменениями сердечных клапанов и отверстий, при вторых таковых изменений не имеется. Функциональные шумы у детей сравнительно часты, а потому дифференцирование их от шумов органических крайне важно и для диагноза и прогноза, и для правильной терапии.
Функциональные шумы бывают различного происхождения; они очень часты в школьном возрасте. У детей первых 2-3 лет они наблюдаются редко, главным образом при резко выраженных формах малокровия. Функциональные шумы бывают вне- и внутрисердечные.
К экстракардиальным шумам относятся кардио-пульмональные и шумы, возникающие вне сердца на сосудах.
Кардио-пульмональные шумы объясняются проникновением в момент систолы струи воздуха в краевые участки легкого, частично прикрывающие сердце. Эти шумы выслушиваются над левым желудочком в области lingula pulmonis; они отличаются непостоянством и находятся в зависимости от фазы дыхания. Кардио-пульмональные шумы усиливаются при вдохе, возбуждении и перемене положения; они ослабевают при выдохе и надавливании стетоскопом.
Шумы в области крупных сосудов возникают при сдавлении их большими трахеобронхиальными лимфоузлами, увеличенной зобной железой и деформированной грудной клеткой.
К группе экстракардиальных шумов надо отнести и венозные шумы у анемичных детей. Эти внутрисосудистые шумы сравнительно легко дифференцируются по своей локализации и характеру звуковых явлений («шум волчка»).
Кардиальные функциональные шумы распадаются на акцидентальные и атонические. Причины возникновения тех и других нельзя считать окончательно установленными.
Как на возможные причины акцидентальных шумов указывают на относительную узость легочной артерии, на некоторую дисгармонию замыкания клапанов, на изменения со стороны скорости тока крови и т. д. Выслушиваются они во втором межреберье слева, отличаются непостоянством и не зависят от фазы дыхания; акцидентальные шумы усиливаются при возбуждении ребенка и ослабевают в лежачем положении, а также при надавливании на глазные яблоки.
Атонические шумы выслушиваются у детей с сильно пониженным питанием, ослабленных тяжелыми и длительными болезнями, и у астеников. Объясняются атонические шумы понижением тонуса сердечной мышцы, неполным (функциональным) замыканием клапанов, слабостью фиброзного кольца в области митрального отверстия и т. д. Эти шумы выслушиваются главным образом у верхушки; они более постоянны, чем предыдущие, в лежачем положении усиливаются, а при возбуждении, после движений и т. п. ослабевают или даже исчезают совсем. Атонические шумы сочетаются иногда с незначительным расширением сердца и ослаблением силы первого тона.
По сравнению с органическими шумами все функциональные шумы отличаются непостоянством, изменчивостью в зависимости от положения больного, фазы дыхания, движения и т. д., отсутствием у больного субъективных жалоб и отсутствием анамнестических сведений, дающих право заподозрить наличие врожденного или приобретенного органического порока сердца.
Органические, или эндокардиальные, шумы у детей бывают и врожденные, и приобретенные; правильное дифференцирование их также имеет большое практическое значение. В таблице 15 перечислены основные различия между ними.
От внутрисердечных органических шумов надо отличать органические шумы внесердечного происхождения. К последним относятся шумы трения - перикардиальные и плевро-перикардиальные.
| Опознавательные моменты | Врожденные шумы | Приобретенные шумы |
| Характер шума | Громкий, резкий, обычно систолический | Обычно шум тише, с некоторым придыханием; часто дующий, свистящий, чаще - систолический |
| Локализация шума | На обычном для пороков месте; обычно шум везде одинаково силен; часто в области a. pulmonalis | Почти всегда удается точно отметить punctum maximum шума; наиболее частая локализация - двустворчатый клапан |
| Проводимость | Проводится на спину | Проводится на спину |
| Другие данные со стороны сердца | Перкуторные размеры сердца увеличены мало; fremissement cataire отсутствует. Часто нет акцента на легочной артерии | Совокупность симптомов, характерных для того или другого порока сердца |
| Цианоз | Наклонность к цианозу, иногда очень резко выраженному (стеноз легочной артерии и аорты, транспозиция сосудов дают особенно резкий цианоз); может иногда и отсутствовать (незаращение межжелудочковой перегородки, открытый боталлов проток). Часто пальцы в виде «барабанных палочек» | Цианоз никогда не достигает столь резкой интенсивности; обычно выявляется при наличии и других признаков декомпенсации |
| Возраст | Выявляется с первых дней жизни | До 3-4 лет сравнительно очень редко |
| Анамнез | Цианоз замечался у ребенка при плаче, крике, кормлении | Перенес ревматизм, хорею, скарлатину, частые ангины |
| Другие признаки | Общая задержка физического развития; другие врожденные дефекты развития и уродства | - |
Перикардиальный шум, или шум трения перикарда, имеет царапающий или скребущий характер, несколько напоминающий хруст. Чаще всего он выслушивается у основания сердца, у грудины, около места прикрепления III ребра. В отличие от эндокардиального шума он строго не связан ни с систолой, ни с диастолой, выслушивается на ограниченном пространстве, не проводится на сосуды, изменяется при сильном надавливании стетоскопом и при перемене положения больного, обладает большим непостоянством.
Плевро-перикардиальный шум, как показывает название, зависит от трения между плеврой и перикардом; он совпадает с сердечными сокращениями, напоминая перикардиальный шум, но резко меняется в зависимости от дыхания, чем и отличается от него.
Данные физического исследования сердца должны обязательно пополняться оценкой пульса ребенка. О возрастных физиологических особенностях пульса, склонности его к учащению и к аритмиям было сказано выше. Пульс у детей, так же как и у взрослых, исследуется на лучевой артерии при покойном положении ребенка или еще лучше во сне. Оцениваются частота пульса, ритм, форма пульсовой волны, степень наполнения сосудов и напряжение.
Пульс учащается (тахикардия) при гипертиреозах, эндо- и миокардитах, волнении, физическом напряжении, после еды, при высокой температуре окружающего воздуха и повышении температуры тела. При повышении температуры тела приблизительно на 1° пульс учащается на 15-20 ударов; в этом отношении возможны широкие индивидуальные колебания. Особенно сильно учащается пульс при скарлатине, в конечном периоде туберкулезного менингита, при перитонитах и при явлениях острой сердечной слабости. При этих состояниях чем младше ребенок, тем сильнее у него тахикардия (конечно, при прочих равных условиях).
Пульс замедляется (брадикардия) во сне, у детей с тяжелыми формами расстройства питания, при уремии и желтухе, повышении внутричерепного давления, в начальный период менингитов, при брюшном тифе, после кризиса лобарной пневмонии, по окончании лихорадочного периода скарлатины. При миокардитах также иногда бывает не тахикардия, а брадикардия, особенно при поражении пучка Гиса и межжелудочковой перегородки (дифтерийный и ревматический сердечный блок), при раздражении блуждающего нерва.
Аритмии у детей часты и даже до некоторой степени являются физиологическими. Уже выше указывалось на аритмичность у детей пульса во сне, на респираторную аритмию, частую у детей пубертатного периода, астеников и невропатов. Экстрасистолы у детей - чаще желудочковые, реже предсердные; они могут быть функционального характера, но могут быть и органического происхождения - при миокардитах. В отношении дифференцирования различных форм аритмии большое значение имеет электрокардиография.
Слабый пульс, плохого наполнения, особенно значительно учащенный, указывает на явления сердечной слабости и пониженного кровяного давления.
Напряженный, твердый пульс указывает на повышение кровяного давления; наблюдается у детей чаще всего при нефритах. Эссенциальную гипертонию удается наблюдать лишь у детей периода полового созревания.
Крайне ценными для клиники дополнительными методами исследования сердечно-сосудистой системы являются: определение кровяного артериального давления, пальцевого, капиллярного и венозного, сфигмография, электрокардиография и капилляроскопия. Методы функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы у детей пока не могут считаться достаточно хорошо разработанными.
Часто употребляется проба Вальдфогеля: у спокойно лежащего ребенка сосчитывают пульс и измеряют артериальное кровяное давление; потом ребенку предлагают спокойно встать (сердечным больным достаточно сесть), снова повторяют те же исследования, и после этого ребенок снова ложится; через 3 минуты лежания исследования повторяют еще раз. В норме при переходе из горизонтального положения в вертикальное пульс обычно слегка учащается, а кровяное давление повышается на 5-8 мм ртутного столба; оба показателя через 3 минуты спокойного лежания снова возвращаются к исходным величинам. При снижении функции аппарата кровообращения в вертикальном положении пульс учащается значительно сильнее, а кровяное давление падает; пульс и давление не возвращаются к норме после 3 минут покоя в горизонтальном положении.
Для оценки функции сердечно-сосудистой системы можно пользоваться и дыхательной пробой Штанге-Генча. Ребенку предлагают сделать три вдоха и выдоха средней силы, а затем задержать дыхание; у наиболее тяжело больных эта проба делается при полном покое, без нагрузки, а у менее тяжело больных и у здоровых детей - дважды, до и после нагрузки. У здоровых детей 8-16 лет длительность задержки дыхания в покое колеблется от 32 до 48 секунд, а после нагрузки - от 22 до 25 секунд.
Однократное использование этих проб почти не имеет никакого значения; большее значение приобретает оценка динамики их в течение длительного срока наблюдения за больным.
Значительно более правильная оценка функциональной способности аппарата кровообращения получается при динамической оценке нескольких показателей в состоянии покоя и после дозированных нагрузок, как это предлагает Шалков; определяют пульс, частоту дыхания, артериальное кровяное давление, минутный объем (пульсовое давление, умноженное на пульс) и ударный объем до и после нагрузки.
Определение динамики минутного объема по формуле Эрлангера-Гукера дает вполне удовлетворительное представление о функции сердечно-сосудистой системы: МО = ПД X П, т. е. минутный объем равен пульсовому давлению (разница между максимальным и минимальным давлениями), умноженному на частоту пульса. Эту пробу делают тоже до нагрузки и через 3- 5 минут после нее. Нагрузка меняется в зависимости от состояния здоровья ребенка; у здоровых детей - после подпрыгиваний, бега, спортивных или гимнастических упражнений, больному предлагают 2-3 раза присесть в кровати, перейти из горизонтального положения в вертикальное, несколько раз присесть на полу и т. д., в зависимости от состояния здоровья.
Расспрос ребенка
При расспросе прежде всего выясняют жалобы больного, время их появления и провоцирующие факторы. Основные жалобы, характерные для патологии сердечно-сосудистой системы, следующие:
Слабость и быстрая утомляемость при физической нагрузке.
Одышка (нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, субъективное ощущение недостатка воздуха) при физической нагрузке и даже в покое.
Цианоз губ, ногтей, общий цианоз кожи в покое или при физической нагрузке.
Отёки ног, поясницы, лица.
Ощущение сердцебиения (больной чувствует удары своего сердца).
Обмороки.
Боли в области сердца (у детей старшего возраста). В этом случае необходимо уточнить их локализацию, время и частоту появления, продолжительность, интенсивность, иррадиацию, провоцирующие факторы, характер болей, реакцию на лекарственные и иные воздействия.
Возможно возникновение перемежающейся хромоты (боли в мышцах голеней, возникающие при физической нагрузке и исчезающие в покое), свидетельствующей о хронической недостаточности артериального кровообращения нижних конечностей.
У больного ребенка и его родителей необходимо уточнить, как часто он болел ОРВИ (и бронхолёгочными инфекциями в целом) и ангинами, есть ли в семье больные ревматизмом, пороками сердца и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Также необходимо выяснить, не отстаёт ли ребёнок в физическом развитии от сверстников.
Осмотр ребенка
Общий осмотр: оценивают ясность сознания, тяжесть состояния и положение больного. О тяжести состояния пациента можно судить по АД, наличию одышки, цианоза, видимых отёков.
Положение больного при сердечной недостаточности может быть вынужденным.
При выраженной сердечной недостаточности больной обычно лучше себя чувствует в постели с высоким изголовьем, предпочитает лежать на правом боку.
При резко выраженной сердечной недостаточности пациент принимает полусидячее положение или сидит с опущенными ногами (ортопноэ; в этом положении выраженность одышки уменьшается).
При острой сосудистой недостаточности больные обычно лежат, предпочитают низкое изголовье и стараются меньше двигаться.
Одышка может проявляться увеличением ЧДД (тахипноэ) и участием вспомогательной мускулатуры. Одышка при патологии сердца обычно бывает экспираторной или смешанной, усиливается в положении лёжа и ослабляется, когда больной садится. Одышка может быть приступообразной и сопровождаться цианозом. Чаще она возникает при хронической левожелудочковой недостаточности (приступ сердечной астмы).
Бледность и цианоз (синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек) обусловлены замедлением периферического кровотока и повышением количества восстановленного НЬ в мелких кровеносных сосудах тех или иных отделов тела. Цианоз может локализоваться вокруг рта (периоральный цианоз), на концах пальцев рук и ног, кончике носа и щеках, губах, кончике языка или ушей (акроцианоз) или быть более распространённым, вплоть до тотального. Оттенок цвета кожи и слизистых оболочек может быть бледноголубым, синим, вишнёвокрасным и др. Цианоз может возникать при физической нагрузке или сохраняться постоянно.
Пульсация кровеносных сосудов на шее у здорового ребёнка в вертикальном положении обычно не видна совсем или видна слабо. При патологии кнаружи от грудиноключичнососцевидной мышцы можно увидеть набухание и пульсацию шейных вен; возможно также выявление патологической пульсации в эпигастральной, надчревной областях и правом подреберье.
Пастозность тканей или отёки - признаки правожелудочковой сердечной недостаточности. Сначала отёки появляются на стопах и голенях, к вечеру усиливаются, а к утру исчезают (уменьшаются). Затем, если отёчный синдром нарастает, отёки могут появиться на туловище, пояснице, лице, половых органах (у мальчиков) и в полостях тела (брюшной, плевральной). Сердечные отёки перемещаются под влиянием силы тяжести и более выражены на той стороне тела, на которой лежит больной.
"Барабанные палочки" (утолщения концевых фаланг пальцев рук, реже ног) и "часовые стёкла" (сферическая форма ногтей) могут быть признаками хронической патологии органов дыхания или сердечно-сосудистой системы.
Прекапиллярный пульс обнаруживают при аортальной недостаточности. При лёгком нажатии на конец ногтя так, чтобы посредине его осталось небольшое белое пятно, заметно, что синхронно с пульсом пятно расширяется, а затем сужается. При осмотре полости рта у таких больных можно увидеть ритмичное чередование бледности и нормального розового цвета слизистой оболочки.
Телосложение пациента также иногда позволяет получить определённую информацию. Например, диспропорция верхней и нижней половин тела ("атлетический" плечевой пояс при слабо развитых ногах) позволяет предположить наличие коарктации аорты.
Особенности сердечно-сосудистой системы у детей
Как происходит исследование сердечно-сосудистой системы и каковы особенности сердечно-сосудистой системы у детей?
Осмотр области сердца
При осмотре области сердца можно определить локализацию верхушечного толчка. Также можно выявить видимый сердечный толчок и "сердечный горб".
Верхушечный толчок - пульсация, обусловленная ударом верхушки сердца о переднюю грудную стенку, видимая на передней стенке грудной клетки в пределах одного межреберья кнутри от передней подмышечной линии (у детей в возрасте до 2 лет - в четвёртом, а у детей старшего возраста - в пятом межреберье). При патологических состояниях верхушечный толчок может смещаться как в вертикальном, так и горизонтальном направлении.
Сердечный толчок - разлитая пульсация сердечной области, возникающая только при патологических состояниях (в первую очередь при гипертрофии правого желудочка). При различных заболеваниях можно увидеть пульсацию во втором и третьем межреберьях слева и справа от грудины, а также в области её рукоятки.
Сердечный горб - деформация рёбер в виде равномерного выпячивания в области сердца. Возникает вследствие длительного давления увеличенных отделов сердца на переднюю стенку грудной клетки.
Сглаженность межрёберных промежутков может возникать при тяжёлом выпотном перикардите.
Осмотр кровеносных сосудов
При осмотре периферических артерий можно выявить признаки нарушения кровообращения (снижение температуры кожи конечности, её бледность или цианотичность) и трофики тканей (ухудшение роста ногтей и волос, истончение кожи и подкожной жировой клетчатки).
При нарушении кровотока в крупных венах быстро развивается коллатеральное кровообращение; причём коллатеральные вены иногда можно обнаружить под кожей (например, при окклюзии верхней полой вены - на передней грудной стенке, при окклюзии нижней полой вены - в нижней части живота). Увеличение объёма голени и её отёк могут быть признаками тромбоза глубоких вен голени.
Измерение артериального давления
Артериальное давление (АД) - давление крови на стенки артерий.
Систолическое АД - максимальное давление в артериях во время систолы левого желудочка, обусловленное ударным объёмом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий.
Диастолическое АД - минимальное давление во время диастолы сердца, зависящее от тонуса периферических артериол.
Пульсовое АД - разность между систолическим и диастолическим АД. Для измерения АД на руках и ногах используют манжеты, соответствующие возрасту и окружности плеча и бедра ребёнка. У здоровых детей АД в артериях правых и левых конечностей существенно не отличается, а разница АД на руках и ногах составляет 15-20 мм рт.ст.
Пальпация области сердца
При пальпации области сердца сначала определяют верхушечный толчок. Если верхушка сердца находится под ребром, для исследования верхушечного толчка необходимо повернуть ребёнка на бок. Верхушечный толчок не удаётся определить при выпотном перикардите и тяжёлом миокардите. Оценивают локализацию, площадь, высоту и силу верхушечного толчка.
В норме положение верхушечного толчка у детей до 2 лет - четвёртое межреберье кнаружи от среднеключичной линии, от 2 до 7 лет - пятое межреберье кнаружи от среднеключичной линии, после 7 лет - пятое межреберье по среднеключичной линии или кнутри от неё.
Если площадь верхушечного толчка меньше 1,5-2 см 2 , его называют ограниченным, если площадь больше 2 см 2 , верхушечный толчок считают разлитым. У детей верхушечный толчок можно признать разлитым, если он пальпируется в двух и более межреберьях.
Высота (величина), определяемая амплитудой колебаний грудной клетки. По высоте верхушечный толчок может быть умеренным (норма), высоким и низким.
Сила (резистентность) - сопротивление, которое ощущается пальцами, препятствующими толчку. Выделяют умеренный (норма), высокий резистентный и ослабленный верхушечный толчок. Высота верхушечного толчка увеличивается при возбуждении ребёнка. Следует учитывать, что высота и сила верхушечного толчка зависят от степени развития подкожного жирового слоя и мышц грудной клетки.
Сердечный толчок ощущается всей ладонью как сотрясение участка грудной клетки над областью абсолютной тупости сердца.
Систолическое или диастолическое дрожание передней грудной стенки ("кошачье мурлыканье"), выявляемое при пальпации области сердца у некоторых больных, обусловленно передачей колебаний, возникающих при турбулентном токе крови через изменённые клапанные отверстия [или патологические сообщения, например дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытый артериальный проток].
Эпигастральную пульсацию легче выявить на высоте глубокого вдоха. У здоровых детей нередко определяют небольшую "передаточную" пульсацию с брюшной аорты. В эпигастральной области можно определить усиленную и разлитую пульсацию увеличенного правого желудочка, печени.
Пальпация магистральных сосудов включает определение возможной пульсации и систолического дрожания в области основания сердца, над восходящим отделом аорты во втором межреберье справа от грудины, а также над дугой аорты в яремной вырезке и над стволом лёгочной артерии во втором межреберье слева от грудины. В норме слабая пульсация определяется только в яремной вырезке.
Пальпация периферических артерий
При пальпации периферических артерий оценивают пульс. Артериальный пульс - периодические толчкообразные колебания стенок периферических сосудов, синхронизированные с систолой желудочков сердца. Снижение пульсации на периферических сосудах свидетельствует о нарушении в них кровотока. Исследуют пульс на лучевой, сонной (у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща), височной (в височной ямке), бедренной (на уровне середины пупартовой связки), подколенной (в подколенной ямке), задней болылеберцовой (за внутренней лодыжкой) артерий, на артерии тыла стопы (на границе дистальной и средней третей тыла стопы). Пульс прощупывают на обеих руках и ногах и сравнивают. На бедренных артериях пульс обычно сильнее, чем на руках, однако у детей грудного возраста на ногах в норме пульс слабее. У детей старше 2 лет основные характеристики пульса определяют на лучевой артерии. Оценивают частоту, ритмичность, напряжение, наполнение, величину и форму пульса.
Подсчёт частоты пульса проводят в течение 1 мин. Необходимо сравнить частоту пульса с ЧСС по данным аускультации. Поскольку частота пульса у детей в течение суток меняется, наиболее объективно её можно оценить утром, сразу после пробуждения ребёнка (до перехода в вертикальное состояние и натощак). Такой пульс называют базальным. У здоровых детей частота пульса соответствует ЧСС. Дефицит пульса - состояние, при котором не все пульсовые волны достигают лучевой артерии (например, при фибрилляции предсердий). Допустимо отклонение частоты пульса от возрастной нормы не более чем на 10-15%, при более редком пульсе говорят о брадикардии, а при учащении - о тахикардии.
Ритм пульса может быть правильным или неправильным. В норме у детей пульс может быть очень лабильным (дыхательная аритмия). Аритмия максимально выражена в возрасте 4-12 лет и чаще всего связана с дыханием (на выдохе пульс становится более редким). Дыхательная аритмия исчезает при задержке дыхания. В раннем возрасте на одно дыхательное движение приходится 3-3,5, в старшем - 4 сердечных сокращения.
Напряжение характеризуется давлением, необходимым для прерывания пульсовой волны на периферическом сосуде. В норме напряжение пульса бывает умеренным. При изменении этой характеристики возможен напряжённый твёрдый или ненапряжённый мягкий пульс. По степени напряжения судят об АД и тонусе артериальной стенки.
Наполнение оценивают, сравнивая объём артерии на фоне её полного сдавления и при восстановлении в ней кровотока (различают полный и пустой пульс). Степень наполнения зависит от систолического выброса, общего количества крови и её распределения.
Величина - характеристика, определяемая на основании общей оценки напряжения и наполнения. Величина пульса пропорциональна амплитуде АД. Выделяют большой и малый пульс.
Форма характеризуется быстротой подъёма и падения давления внутри артерии. Выделяют быстрый и медленный пульс.
Таблица. Границы относительной сердечной тупости при перкуссии
Перкуссия сердца
При перкуссии сердца определяют его размеры, конфигурацию и положение, а также ширину сосудистого пучка. Детям старше 4 лет перкуссию сердца проводят так же, как взрослым. У детей раннего возраста при непосредственной перкуссии используют только один перкутирующий палец, а при опосредованной перкуссии палецплессиметр накладывают только одной концевой фалангой. Перкуссия должна быть тихой.
Область, соответствующая топографическим границам сердца, называется относительной сердечной тупостью (таблица), поскольку часть передней поверхности сердца, прикрытая лёгкими, при перкуссии даёт притуплённый перкуторный тон. Границы сердца отмечают по наружному краю пальцаплессиметра, обращенному в сторону более ясного звука. Правая граница относительной тупости сердца образована правым предсердием, верхняя - конусом лёгочной артерии и ушком левого предсердия, левая - левым желудочком.
Тупой перкуторный тон определяют над участком передней поверхности сердца, не прикрытым лёгкими. Эту область называют абсолютной сердечной тупостью.
Для того чтобы измерить поперечный размер сердца, определяют расстояния от правой и левой границ относительной тупости сердца до передней срединной линии (у взрослых они составляют 3-4 и 8-9 см) и суммируют их (у взрослых поперечный размер составляет 11-13 см).
Конфигурацию сердца определяют, соединяя точки, соответствующие границам относительной тупости сердца (необходимо дополнительно определить границы относительной тупости в третьем межреберье справа, а также в третьем и четвёртом межреберьях слева). В норме слева между сосудистым пучком и левым желудочком определяется тупой угол - "талия сердца".
Ширину сосудистого пучка определяют во втором межреберье при перкуссии справа и слева по направлению к грудине (в норме пучок не выходит за грудину). У взрослых ширина составляет 5-6 см.
Аускультация сердца
Аускультацию сердца следует проводить в разных положениях больного, в первую очередь - когда больной лежит на спине, на левом боку, сидит или стоит. Кроме того, сравнивают данные аускультации сердца при обычном дыхании больного, на фоне задержки дыхания (на вдохе или выдохе), до и после физической нагрузки. Точки наилучшего выслушивания звуковых феноменов, возникающих в области клапанов сердца, не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку.
Тоны сердца
Над всей областью сердца у здоровых детей можно выслушать два тона. При аускультации необходимо определить сердечные тоны, оценить их тембр и цельность звучания, правильность сердечного ритма, соотношение громкости I и II тонов. I тон выслушивают после большой паузы. Он совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии. II тон выслушивают после малой паузы. Интервал между I и II тонами соответствует систоле (у взрослых он обычно в 2 раза короче диастолы).
(систолический) тон возникает в фазу изометрического сокращения желудочков после захлопывания атриовентрикулярных клапанов. Выделяют три компонента, обусловливающих его возникновение:
- клапанный (колебание створок митрального и трёхстворчатого клапанов, вызванное их закрытием);
- мышечный (колебание миокарда желудочков во время их сокращения);
- сосудистый (колебание начальных отделов аорты и лёгочного ствола в начале фазы изгнания крови).
(диастолический) тон возникает в самом начале диастолы желудочков. Он обусловлен захлопыванием клапанов аорты и лёгочной артерии и их колебанием вместе со стенками начальных отделов этих сосудов. Выделяют два компонента II тона:
- аортальный;
- пульмональный.
Громкость тонов зависит от нескольких параметров:
Громкость I тона - от герметичности камер желудочков во время их сокращения, скорости сокращения желудочков (определяется сократительной способностью миокарда и систолическим объёмом желудочка), плотности атриовентрикулярных клапанов и положения их створок перед сокращением;
Громкость II тона - от плотности смыкания клапанов аорты и лёгочной артерии, скорости их закрытия и колебаний в протодиастолическом периоде, плотности клапанов и стенок магистральных сосудов и положения створок клапанов перед началом протодиастолического периода.
У детей первых дней жизни наблюдают физиологическое ослабление тонов сердца, в дальнейшем тоны сердца у детей отличаются большей звучностью и ясностью, чем у взрослых. Умеренно ослабленные тоны называют приглушёнными, резко ослабленные - глухими.
I и II тоны различаются по звучности. Соотношение звучности тонов с возрастом меняется.
- У взрослых на верхушке лучше слышен I тон, а на основании сердца, над клапанами аорты и лёгочной артерии, - II тон.
- У новорождённых в течение первых 2-3 дней на верхушке и в точке БоткинаЭрба II тон громче I, позже они выравниваются по звучности, а с 3 мес преобладает I тон.
- На основании сердца в периоде новорождённости лучше слышен II тон, затем звучность тонов сравнивается, а с 1,5 лет снова преобладает II тон.
- С 2 до 12 лет II тон во втором межреберье слева прослушивается лучше, чем справа, т.е. имеется физиологический акцент II тона над лёгочной артерией.
- К 12 годам звучность тонов сравнивается, а затем II тон лучше выслушивается справа (над аортой).
- У детей до 6-7 лет на лёгочной артерии часто определяют акцент II тона. Он обусловлен относительно более высоким давлением в системе лёгочной артерии.
Иногда при аускультации можно обнаружить, что тоны сердца выслушиваются в виде двух звуков, что расценивают как расщепление (раздвоение) основных тонов. Иногда у детей удаётся выслушать добавочные III и IV тоны.
тон обусловлен колебаниями мышцы желудочков при их быстром наполнении кровью в начале диастолы. Тихий III тон можно выслушать у детей в области верхушки сердца, он имеет мягкий, глуховатый тембр.
тон возникает перед I тоном в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счёт сокращений предсердий. Этот редкий феномен можно обнаружить у здоровых детей и подростков в виде очень тихого звука.
При наличии III и/или IV тона формируется трёхчленный ритм - "ритм галопа".
Ритмичность сердечных тонов (правильность сердечного ритма) определяют по равномерности диастолических пауз. Эмбриокардия - маятникообразный ритм, при котором громкость I и II тонов одинакова, а также равны интервалы между тонами. На протяжении первых 2 нед жизни эмбриокардию считают вариантом нормы.
Шумы в сердце у ребенка
Помимо тонов при аускультации над областью сердца и крупных сосудов можно услышать дополнительные звуки большей продолжительности - шумы. Шумы часто выслушивают у детей (даже совершенно здоровых). Выделяют две группы шумов: внутрисердечные и внесердечные. Внутрисердечные шумы делят на органические, обусловленные наличием анатомических особенностей клапанов, отверстий или перегородок сердца, и функциональные, имеющие в основе нарушение функции клапанов, ускорение движения крови через неизменённые отверстия или снижение вязкости крови.
При обнаружении шума следует определить следующие параметры.
Фаза сердечного цикла, во время которой слышен шум.
Систолические шумы возникают в сердце и крупных кровеносных сосудах в фазу сокращения (систолу) и выслушиваются между I и II тонами.
Диастолические шумы возникают в фазу диастолы и выслушиваются во время большой паузы между II и I тонами.
Систолические и диастолические шумы возникают в результате нарушения ламинарного тока крови и превращения его в турбулентный вследствие разнообразных причин.
Обнаружение в одной из точек одновременно систолического и диастолического шумов указывает на комбинированный порок сердца (недостаточность выслушиваемого в данной точке клапана и стеноз соответствующего ему отверстия).
Выявление в одной точке органического систолического шума, а в другой - диастолического указывает на сочетанный порок сердца (одновременное поражение двух разных клапанов).
При фибринозном перикардите шум над областью сердца может быть не связан с какой-либо фазой сердечного цикла; такой шум называют шумом трения перикарда.
Продолжительность шума (короткий или длительный) и его расположение относительно фаз сердечного цикла (ранний систолический, поздний систолический, пансистолический, протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический);
Громкость (интенсивность) шума (громкий или тихий) и её изменение в зависимости от фазы сердечного цикла (убывающий, нарастающий, монотонный и др.).
Громкость шумов зависит от скорости кровотока и условий проведения звука на грудную стенку. Наиболее громкие шумы выслушивают при небольших пороках с сохранённой сократительной способностью миокарда у детей со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой.
Интенсивность шума зависит от величины ударного объёма: чем он больше, тем сильнее шум.
Тембр шума: грубый, жёсткий, дующий, нежный, мягкий, музыкальный, скребущий и др.
Локализация шума - точка (лат. maximum ) или зона его максимальной слышимости.
Направление проведения шума (левая подмышечная область, сонные или подключичные артерии, межлопаточное пространство и т.д.).
Изменчивость шума в зависимости от перемены положения тела, физической нагрузки, фазы дыхания.
Оценка указанных параметров даёт возможность расценить шум как функциональный или органический и предположить вероятную причину его возникновения.
Органические шумы возникают при врождённых или приобретённых пороках сердца, воспалении эндокарда и перикарда, поражении миокарда. Шумы, связанные с изменениями клапанов сердца при их воспалительном отёке или эрозировании, выслушиваются в зоне проекции поражённых клапанов.
Функциональные шумы характерны для детского возраста. Обычно функциональные шумы бывают систолическими, они непродолжительны, редко занимают всю систолу, обычно слышны в середине систолы. По звучанию функциональные шумы чаще мягкие, нежные, могут иметь "музыкальный" тембр; слышны на ограниченном участке и не проводятся далеко от места максимального выслушивания. Они непостоянны, изменяются в зависимости от положения тела (лучше выслушиваются в положении лёжа), фазы дыхания, физической нагрузки (меняют интенсивность и тембр), не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признаками недостаточности кровообращения [при пролапсе митрального клапана (ПМК) может определяться систолический щелчок]. Появление функциональных шумов может быть обусловлено различными причинами.
В основе возникновения динамических шумов лежит значительное увеличение скорости кровотока, что отмечают при лихорадочных состояниях, тиреотоксикозе, неврозах, физическом и психическом напряжении и т.д. Появление шумов при анемии вызвано уменьшением вязкости крови в сочетании с некоторым ускорением кровотока и тахикардией.
Появление функциональных шумов может быть обусловлено изменениями тонуса сосочковых мышц или всего миокарда, а также сосудистого тонуса, что приводит к неполному смыканию клапанов сердца и регургитации крови (дистрофия миокарда, СВД).
Преходящие шумы могут быть связаны с продолжающимся формированием сердца, а также быть следствием неполного соответствия темпов развития различных сердечных структур, что обусловливает несоответствие размеров камер и отверстий сердца и кровеносных сосудов. Кроме того, возможна неравномерность роста отдельных створок клапанов и хорд, что приводит не только к временной несостоятельности запирающей функции клапанов, но и к изменению их резонансных свойств.
Шумы возникают при наличии "малых аномалий" сердца и сосудов, когда отсутствуют гемодинамические расстройства, изменения размеров сердца и сократительной способности миокарда. Чаще всего это дополнительные хорды, аномальное расположение хорд, особенности строения сосочковых мышц и др.
Из внесердечных шумов наиболее часто выявляют шум трения перикарда (обычно слышен на определённом участке, не проводится в другие точки, усиливается при надавливании фонендоскопом на грудную клетку) и плевроперикардиальный шум (выслушивают по левому краю относительной тупости сердца, усиливается на высоте вдоха, исчезает при задержке дыхания).
Аускультация кровеносных сосудов
В норме у здорового ребёнка на сонной и подключичной артериях можно выслушать 2 тона, на бедренной - иногда только I тон, на других артериях тоны не слышны. Над крупными артериями можно выслушать шумы, возникающие в них самих при их расширении или сужении либо проводящиеся с клапанов сердца и аорты.
Методы исследования сердца
Для оценки размеров сердца и магистральных сосудов применяют ЭхоКГ, рентгенографию в 3 проекциях, ангиографию, КТ и МРТ. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы широко применяют пробы с дозированной физической нагрузкой.
ЭКГ сердца ребенку
ЭКГ имеет важное значение для диагностики заболеваний сердца. У детей разного возраста ЭКГ имеет свои особенности. На её характер влияют изменяющиеся с возрастом ребёнка соотношение массы правого и левого желудочков, положение сердца в грудной клетке, а также ЧСС.
Основные особенности ЭКГ здоровых детей (по сравнению со взрослыми):
Меньшая продолжительность зубцов и интервалов, обусловленная более быстрым проведением возбуждения по проводящей системе и миокарду.
Изменчивость продолжительности интервалов и ширины зубцов в зависимости от возраста ребёнка и ЧСС.
Возможное наличие синусовой дыхательной аритмии.
Выраженная лабильность ритма сердечных сокращений, особенно в пубертатном периоде.
Значительные колебания высоты зубцов.
Возрастная динамика соотношения амплитуды зубцов R и S в стандартных и грудных отведениях.
Наличие у некоторых детей неполной блокады правой ножки пучка Хиса (синдрома замедленного возбуждения правого наджелудочкового гребешка).
Возможность сохранения отрицательных зубцов Т в III и однополюсных грудных отведениях (от V, до V 4).
Глубокие зубцы Q в трёх стандартных отведениях при повороте верхушки сердца кзади.
Преобладание вертикальной позиции сердца или его отклонение вправо (чаще у новорождённых и детей раннего возраста).
Уменьшение с возрастом продолжительности времени активации желудочков в правых грудных отведениях и увеличение его в левых.
Для уточнения причин изменений на ЭКГ проводят пробы (лекарственные и с физической нагрузкой).
Для оценки суточного ритма сердца проводят холтеровское мониторирование, что расширяет возможности выявления нарушений ритма.
Фонокардиография сердца
Фонокардиография (ФКГ) и поликардиография позволяют объективно оценить состояние тонов, шумы и экстратоны.
Эхокардиография сердца
Эхокардиография (ЭхоКГ) - информативный неинвазивный метод исследования сердца, позволяющий диагностировать широкий спектр патологических и физиологических состояний, а также исследовать морфологические образования сердца, их движения, сократимость миокарда, состояние центральной гемодинамики.
Реовазография и допплерография
Реовазография и допплерография позволяют судить о состоянии центральных и периферических сосудов.
Компот из вишни на зиму в банках (8 рецептов)
Компот из облепихи: вкусный защитник здоровья вашего ребенка Можно ли делать компот из облепихи
К чему снится салат из овощей: разбираемся в сновидении
Мифы о сотворении мира египетская мифология
Выручка в зарубежных странах