Лечение колита гидрокортизоном. Лечение тяжелых форм неспецифического язвенного колита. Внекишечные осложнения НЯК

(кларитромицин)

При острых и обострении хронических болезней органов пищеварения возникает необходимость в проведении неотложных диагностических и терапевтических мероприятий паллиативного характера, а этиопатогенетическое курсовое и специализированное лечение проводится только после уточнения диагноза, чаще в условиях стационара.

Несмотря на то, что наиболее частыми симптомами при этих заболеваниях являются абдоминальные боли и расстройства стула, нередко важнейшее значение для выбора оптимальной тактики могут иметь и другие симптомы. Важно при обследовании больного определить температуру тела, частоту пульса и дыхания, провести перкуссию и аускультатцию сердца и легких, измерить уровень артериального давления и лишь после этого провести необходимое физикальное и по возможности инструментальное обследование органов пищеварения.

С большой уверенностью симптоматическое лечение назначается больным, диагнох у которых установлен в результате предшествующего обследования, в других случаях оно может быть назначено только с целью облегчения тяжести некоторых симптомов.

1. Заброс в полость носа или рта пищи

Заброс в полость носа или рта пищи с форсированным разбрызгиванием ее изо рта (больной давится, брызжет слюной, кашляет, не может проглотить пищу или даже жидкость). Возможны аспирация содержимого ротоглотки в трахею и развитие аспирационной пневмонии.

При хроническом течении болезнь приводит к уменьшению массы тела и даже истощению. При осмотре выявляются неподвижность язычка и мягкого неба, отсутствие гортанного рефлекса и паралич стенки глотки.

В этих случаях имеет место ротоглоточная или глоточно-пищеводная дисфагия.

Причины: миастения, бешенство, ботулизм, энцефалит, дифтерия, бульбарный или псевдобульбарный паралич, связанный с осложнениями церебрального атеросклероза. В ряде случаев причинами могут быть токсический зоб, сахарный диабет, алкоголизм, инфекционный фарингит, ангина, перитонзиллярный абсцесс, острый или подострый тиреоидит, объемные образования в глотке и гортани, лучевое поражение (рентгенотерапия по поводу злокачественной опухоли).

Такие больные должны быть госпитализированы, например: при подозрении на миастению - в хирургическую или неврологическую клинику, при подозрении на бешенство, ботулизм, дифтерию - в инфекционную, при наличии токсического зоба и сахарного диабета - в эндокринологическую и т.д.

2. Пищеводная дисфагия

Пищеводная дисфагия - акт глотания начинается нормально, но вскоре (чаще через 2-5 с) возникает чувство кома за грудиной (пищеводный комок), то есть пища как бы застревает, останавливается в загрудинном пространстве. Иногда больной испытывает боль или чувство распирания в груди. В основе этого симптома лежит спазм пищевода. Дисфагия может быть связана с приемом только твердой пищи или твердой и жидкой, может сочетаться с изжогой, срыгиванием (регургитация) съеденной пищи. Боли за грудиной иногда напоминают стенокардию, они даже могут уменьшиться после приема нитроглицерина и валидола.

Причины пищеводной дисфагии: анатомические аномалии (дивертикул Ценкера, дивертикулез, шейные остеофиты), нарушение моторики пищеводной стенки (ахалазия, идиопатическое расширение пищевода, диффузный спазм пищевода, склеродермия, рефлюкс-эзофагит, старческий пищевод), опухоли (плоскоклеточный рак и аденокарцинома пищевода, рак желудка с распространением в пищевод, варикозно-раширенные вены пищевода и кардиального отдела желудка). Надо иметь в виду также инфекционный эзофагит, сидеропении, прием едких веществ (щелочи, кислоты), послеоперационные состояния (стволовая ваготомия и др.), болезнь Крона, метастазы рака, в отдельных случаях "пептическую" язву.

Эти больные, несомненно, нуждаются в стационарном дообследовании в специализированных клиниках.

Однако в порядке дифференцированного подхода к решению вопроса рекомендуется уточнить следующее (см. схему):

• от приема какой пищи - твердой или жидкой - возникает пищеводная дисфагия;
• имеется ли при этом изжога;
• на каком уровне возникает чувство кома

Диагноз невозможно установить без обследования, которое позволяет исключить наличие органической патологии и провести соответствующее специализированное курсовое лечение (СКЛ).

Дифференциальная диагностика при пищеводной дисфагии

Так, например, при ахалазии кардии наряду с пищеводной дисфагией имеются загрудинная боль, срыгивание (регургитация), похудение, кашель. Нередко присоединяются аспирационная пневмония, лихорадка и другие интоксикационные симптомы. При ахалазии имеют место отсутствие перистальтики пищевода на всем протяжении и дистальное сужение на уровне нижнего пищеводного сфинктера, определяются расширенные тени средостения, обнаруживаются уровни жидкости в нем и его дистальное сужение. Терапия ахалазии кардии состоит в пневматической дилатации нижнего пищеводного сфинктера, применении специальной лекарственной терапии, например введение бутулистического токсина в область нижнего пищеводного сфинктера; иногда прибегают к оперативному вмешательству.

На догоспитальном этапе возможность оказания медицинской помощи при такой патологии крайне ограничена, однако некоторым больным с пищеводной дисфагией неотложная терапевтическая помощь может быть оказана. Например, если больной ранее был обследован, диагноз установлен, курсовое специализированное лечение проведено, определены соответствующие назначения в качестве симптоматической терапии "по требованию", то необходимо лишь подтвердить целесообразность их проведения в данное время.

Например, у больного диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, была ремиссия, но в домашних условиях усилились или вновь возникли субъективные проявления болезни, то есть рецидивировали симптомы, характерные для этого заболевания: изжога, ощущение жжения за грудиной и боль, иррадиирующая в шею, а иногда в лопатку. Наряду с изжогой может быть регургитация (заброс кислого, а иногда горького содержимого с примесью пищи в глотку). Больные нередко испытывают неприятный привкус во рту. Срыгивание, как правило, возникает после обильного приема пищи, при наклонах вперед и в положении лежа с опущенным изголовьем. Также может быть и пищеводная дисфагия, причиной которой обычно являются доброкачественные стриктуры пищевода. Часто при этом дисфагия возникает только при проглатывании твердой пищи, например куска мяса или хлеба. Ее возникновение связывается со значительным сужением просвета пищевода (менее 13 мм). Длительно существующая пищеводная дисфагия, при которой нарушается проглатывание жидкости, например, слюны, требует тщательного обследования и часто эндоскопического и хирургического вмешательства.

При рефлюкс-эзофагите наряду с изжогой и регургитацией могут иметь место избыточное слюнотечение, охриплость голоса, кашель и даже удушье. Если при этом отсутствует пищеводная дисфагия, то в порядке неотложной терапевтической помощи необходимо соблюдать диету, принимать антацидные средства, в основном алюминийсодержащие, типа фосфалюгеля, маалокса, ремагеля, альмагеля (по 1 дозе через 1,5 ч после еды 3 раза и 4-й раз непосредственно перед сном), мотилиума (по 10 мг 3-4 раза в день за 15-20 мин до еды), возобновляется курсовое специализированное лечение ингибитором протонной помпы и реже антагонистом Н2-рецепторов. Быстрый терапевтический эффект оказывает также шипучая таблетка зантака или гистака (150 или 300 мг на прием в 100 мл воды). Эффект от приема этих средств наступает быстро. Курсовое лечение рефлюкс-эзофагита проводится в зависимости от выраженности деструктивных изменений в пищеводе и состояния других внутренних органов, то есть с учетом сопутствующих заболеваний и эффективности лекарственной терапии.

Однако этиология эзофагитов, которые также могут протекать с симптомом пищеводной дисфагии, чрезвычайно разнородна, и поэтому разобраться с этим может только специалист. Для этого требуется проведение соответствующих исследований. Например, эзофагит может быть кандидозным, герпетическим, карозивным (от воздействия кислоты или щелочи), травматическим. Чтобы назначить обоснованное специализированное лечение, требуется проведение соответствующих исследований. Например, слизистая оболочка может быть поражена ВИЧ-инфекцией, вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, грибковыми и другими инфекционными агентами. Даже при гистологическом и цитологическом исследовании биоптатов нередко невозможна точная диагностика эзофагита. Например, пациентам с подозрением на бактериальный эзофагит показано выполнение бактериологического посева крови, так как бактериемия и сепсис достаточно частные состояния при бактериальном эзофагите, а идентификация возбудителя позволяет проводить целенаправленную антимикробную терапию. Нельзя без дообследования в некоторых случаях исключить эзофагит туберкулезного происхождения, то есть связь эзофагита с микобактериями туберкулеза.

3. Боли в грудной клетке, вызванные заболеваниями пищевода

Боли в грудной клетке, вызванные заболеваниями пищевода. Наиболее частыми причинами болей в грудной клетке, связанных с пищеводом, являются диффузный спазм пищевода и рефлюкс-эзофагит, но для подтверждения того или иного диагноза и исключения кардиальных болей и болей, обусловленных поражением позвоночника и грудной клетки, требуется тщательное обследование. При этом следует иметь в виду, что наиболее частой причиной болей в грудной клетке (за грудиной) является ишемическая болезнь сердца. Боли в грудной клетке, обусловленные заболеваниями пищевода, редко являются опасными для жизни и не требуют в отличие от болей коронарного генеза немедленной терапии. В связи с этим, в первую очередь при болях в груди, необходимо предполагать и, соответственно, исключать ишемическую болезнь сердца, в частности острый инфаркт миокарда.

4. Рвота

Рвота. Рвоте обычно предшествуют тошнота и слюнотечение, она сопровождается выраженным сокращением брюшных и грудных мышц, а срыгивание, в отличие от рвоты, характеризуется только внезапным возвращением небольших объемов содержимого пищевода и желудка в глотку в результате расслабления или недостаточности перстнеглоточной мышцы.

• желудочно-кишечные заболевания (органическая непроходимость, псевдообструкция, перитонит, панкреатит, холецистит и ДР.);
• инфекционные заболевания (вирусный гепатит, острые инфекционные гастроэнтериты и колиты);
• метаболические нарушения (почечная недостаточность, кетоацидоз при сахарном диабете, болезнь Аддисона);
• заболевания и травмы ЦНС (опухоли, вестибулярные расстройства, энцефалит, сотрясение мозга, менингит);
• лекарства (препараты наперстянки, наркотические и химиотерапевтические средства, аминофиллин и производные)

Механизм рвоты и тошноты состоит в воздействии соответствующих "агентов" на рвотный центр, расположенный в продолговатом мозгу. Стимулы к нему подходят по соответствующим эфферентным путям с рецепторных зон различных органов. Следовательно, симптоматическое лечение при рвоте и тошноте имеет второстепенное значение. Важнейшую роль играют ранняя диагностика заболевания и соответствующее лечение с учетом его этиологии и патогенеза. Если же диагноз известен и может быть назначена "терапия по требованию", то ее следует проводить обязательно. Например, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни следует проводить терапию блокатором протонной помпы (омепразол, ромесек, париет, лансопразол и др.), прокинетиком (мотилиум, кординакс). При рвоте, связанной с химиотерапией, назначается зофран (противорвотный препарат центрального действия, блокирующий серотониновые рецепторы).

При тошноте и рвоте, сочетающихся с полиурией и полидипсией, предполагают наличие метаболических нарушений. Подтвердить или исключить их можно только с помощью биохимических исследований (увеличение сахара в крови натощак и наличие ацетона в моче и выдыхаемом воздухе подтверждают сахарный диабет и т.д.). Наличие у больных рвоты и психических нарушений, головных болей, менингеальной симптоматики или мозговой травмы в анамнезе позволяет предположить существование центральных механизмов, обусловленных вовлечением в патологический процесс продолговатого мозга и других структур ЦНС. Этим больным с учетом их тяжести и остроты развития симптомов может быть показана срочная госпитализация.

Темп развития тошноты и рвоты также может влиять на тактику ведения больного. Хроническая рвота является характерной для гастропареза (нарушение эвакуации содержимого при отсутствии механического препятствия). В этой ситуации следует иметь в виду прием некоторых лекарств (например, наркотиков), оперативные вмешательства (например, ваготомия), сахарный диабет и даже идиопатический гастропарез. Аналогичные псевдообструктивные расстройства могут иметь место на уровне тонкой кишки (псевдообструкция). При этом больные испытывают абдоминальные боли, вздутие живота, определяется разлитая пальпаторная болезненность. Симптоматическое лечение включает прием внутрь дебридата (2 таб.) или метеоспазмила (2 таб.), или но-шпы форте (1 таб.)

5. Боли в животе

Боли в животе. Абдоминальные боли - характерный признак патологии органов брюшной полости, они часто сочетаются с другими симптомами (тошнота, рвота, понос, запор и т.д.). Характер болей, данные объективного обследования и результаты традиционных диагностических и лабораторных исследований (концентрация амилазы, печеночные пробы, клинический анализ крови и др.) позволяют более целенаправленно проводить обследование и лечебные действия. Например, увеличение концентрации амилазы в крови и соответствующая симптоматика (резкие боли в мезогастрии и другие клинические признаки) дают основание диагностировать острый панкреатит и срочно госпитализировать больного. Боли в верхней половине живота, рвота и понос характерны для пищевого отравления одним или несколькими токсинами и для инфекционного заболевания (острый гастроэнтероколит сальмонеллезной или другой этиологии). Абдоминальные боли и лихорадка наблюдаются при острых заболеваниях брюшной полости (перитонит, абсцессы разной локализации, сепсис).

6. Диспепсия

Диспепсия - дискомфорт или тупые боли в верхней половине живота, нередко к диспепсии относят чувство раннего (быстрого) насыщения во время еды, тошноту; отрыжки, вздутие живота (метеоризм), расстройство стула и др.

Все это дает основания относить данную патологию к функциональным процессам. Например: диагностика синдрома раздраженного кишечника (СРК) основывается на исключении органических заболеваний и наличии следующих симптомов: постоянные или рецидивирующие, но сохраняющиеся в течение 3 месяцев и более абдоминальные боли, расстройство стула, вздутие живота или чувство распирания, нередко имеются астеноневротические и психоастенические симптомы (усталость, недомогание, головные боли, чувство тревоги, повышенная раздражительность и др.). В зависимости от ведущего клинического симптома принято различать три основных варианта СРК:

• с преобладанием диареи: жидкий стул 3-4 раза в день, преимущественно в утренние часы, неотложные (императивные) позывы на дефекацию, отсутствие диареи в ночное время;
• с преобладанием запоров: отсутствие стула в течение 3 и более суток, чередование запоров с поносами, чувство неполного опорожнения кишечника, стул в виде овечьего кала, лентообразный;
• с преобладанием абдоминальных болей и вздутия живота, их усиление перед актом дефекации и уменьшение после опорожнения кишечника

Хотя представленные клинические симптомы выявляются при СРК довольно часто, они не являются специфическими и могут встречаться при многих других заболеваниях кишечника: опухолях, дивертикулезе, болезни Крона, язвенном колите и др.

Так, при наличии диареи нельзя исключить псевдомембранозный и другие инфекционные колиты, целиакию, болезнь Уипла и др. То есть окончательный диагноз, а следовательно, рациональное лечение зависят от результата обследования, хотя симптоматическое лечение на короткий период может быть назначено (при диарее - имодиум, при болях - спазмолитики, при запоре - некоторые слабительные средства или очистительная клизма, при депрессии - амитриптилин, при вегетативных расстройствах - эглонил или мезапам,при бессоннице - ивадал). Обследование и курсовое лечение следует проводить в соответствующих стационарах под наблюдением специалиста.

Наиболее характерным заболеванием, при котором наблюдаются боли в правом верхнем квадранте живота (правое подреберье), является желчнокаменная болезнь и ее осложнения.

Желчная колика - боли в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области, интенсивность которых увеличивается в течение 5-15 мин, затем она становится постоянной и спустя некоторое время может исчезнуть. При болях нередко имеются тошнота, рвота, диарея, изжога, а если присоединяется холецистит или холангит, то имеются лихорадка и другие симптомы, возникновение которых зависит от осложнений (прободение, обтурация камнем холе-доха с развитием холангита, перитонита и т.д.).

Осложнения желчнокаменной болезни: холецистит, холедохолитиаз, холангит, панкреатит, гангрена желчного пузыря, перитонит, сепсис и др.

При осмотре больных с острым холециститом диагностическое значение имеют положительный симптом Мерфи, лихорадка, лейкоцитоз, HIDA-сцинтиграфия (отсутствие изотопа в желчном пузыре), УЗИ (камни в желчном пузыре и изменение его стенки).

Тактика ведения больных ЖКБ.

1. Острый калькулезный холецистит - холецистэктомия, по возможности в ранние сроки от начала заболевания.

2. Холангит/панкреатит - ранняя эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография со сфинктеротомией и удалением конкрементов из желчных протоков.

Консервативное лечение: антибиотикотерапия с эмпирическим подбором препарата и внутривенное введение жидкостей.

Чаще всего антибиотикотерапия включает ампициллин (или амоксициллин) в комбинации с аминогликозидами, а также пиперациллин или фторхинолоны в качестве монотерапии или в сочетании с метронидазолом.

Спектр заболеваний, которые иногда возникают после холецистэктомии, включает: рецидив развития или оставление камня в пузырном или общем желчном протоке, панкреатит, холангит, стеноз фатерова соска или повреждение во время операции желчных путей и даже дискинезию желчевыводящих путей, в основном сфинктера Одди (дисфункция сфинктера Одди). Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) может иметь органическую (структурную) и функциональную (нарушение двигательной активности) природу, то есть со стенозом сфинктера (воспаление, фиброз, гиперплазия СО) и с дискинезией сфинктера (нарушенная регуляция тонуса).

Основная жалоба - боли в жизоте. При этом необходимо исключить известные причины болей (язвенная болезнь, псевдокисты поджелудочной железы, парафатеральный дивертикул, дивертикулит и др.) и при их отсутствии иметь в виду абдоминальные боли, связанные с дисфункцией сфинктера Одди. Болевой синдром при этом может напоминать панкреатит, "бинарную" колику, диспепсию и требует проведения обследования и лечения в специализированной клинике, так как трудно распознать дисфункцию сфинктера Одди без обследования, и главное, нет надежных методов лекарственной и инструментальной терапии. Абдоминальные боли с более частой их локализацией в левом нижнем квадранте живота в сочетании с нарушением стула, а иногда и с лихорадкой могут быть связаны с дивертикулезом толстой кишки. Это очень частая патология и встречается по меньшей мере у половины людей старше 50-60 лет. К тому же нередко дивертикулез осложняется воспалением (дивертикулит), прободением и даже перитонитом.

Больной дивертикулезом должен соблюдать рекомендации по режиму питания и стилю жизни. При усилении абдоминальных болей и особенно при присоединении синдрома интоксикации (тошнота, лихорадка, слабость и др.) показаны срочная госпитализация и массивная антибактериальная терапия с учетом бактериальной флоры (аэробная и анаэробная).

К характерным симптомам дивертикулита относят: внезапный приступ болей в животе, нарушение стула, пальпаторную болезненность, обычно в левом нижнем квадранте живота, лихорадку, лейкоцитоз. Однако при локализации дивертикулов в поперечной ободочной кишке пальпаторная болезненность по локализации может напоминать язву желудка или двенадцатиперстной кишки, а дивертикулы (дивертикулит) правых отделов ободочной кишки - острый аппендицит. При прогрессировании заболевания могут развиваться флегмона кишки и абсцесс. Кроме болей и болезненности при пальпации в животе могут наблюдаться пальпируемые опухолевидные образования. Системные признаки инфекции (лихорадка, лейкоцитоз) становятся более выраженными. У пожилых больных, а также у получающих кортикостероидные гормоны клинические симптомы заболевания могут быть стертыми, а при пальпации живота можно получить ложную информацию (отсутствие болезненности). Поэтому во избежание значительной задержки постановки диагноза следует быть исключительно внимательным, а также использовать инструментальные методы исследования, например компьютерную томографию.

Лечение дивертикулита определяется его тяжестью: при легкой форме (субфебрильная лихорадка, пальпаторная болезненность, незначительный лейкоцитоз без сдвига в формуле крови, отсутствие тошноты и рвоты) лечение проводится во внебольничных условиях (внутрь триметоприм - сульфаметоксазол 960 мг/сут + метронидазол 800-1000 мг/сут на 10-14 дней или цефалексин 1-2 г/сут + клиндамицин 0,6 г/сут на 10-14 дней). При форме средней тяжести и отсутствии осложнений (фебрильная лихорадка, выраженная пальпаторная болезненность, значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тошнота, анорексия, потливость, ознобы и другие симптомы интоксикации) лечение осуществляется в хирургических стационарах, антибактериальные препараты вводятся парентерально.

7. Диарея

Диарея. Одним из наиболее распространенных симптомов заболеваний желудочно-кишечного тракта является диарея - острая и хроническая. Причинами острой кровавой диареи являются дизентерия, воспалительные болезни кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона) и ишемический колит. При дизентерии в испражнениях содержатся кровь и полиморфно-ядерные лейкоциты, а также бактерии. Повреждение слизистой оболочки возникает посредством либо прямой инвазии микроорганизма (возбудителя) в эпителий толстой и подвздошной кишки, либо посредством выделения токсина, который вызывает некроз клеток и повреждение тканей. Симптомы дизентерии включают боли и схватки в животе, болезненные позывы к дефекации (тенезмы), лихорадку и симптомы дегидратации (обезвоживание). Наиболее частыми возбудителями инфекционного энтероколита в России являются Campylobacter, Salmonella, Shigeila, Yersinia и некоторые штаммы Escherichia coli. Наличие в кале полиморфно-ядерных и мононуклеарных лейкоцитов помогает различить диарею воспалительного и не воспалительного характера. В норме лейкоциты в кале отсутствуют.

Особого внимания заслуживает энтеро-геморрагический штамм E.coli О157. Заражение главным образом связывают с употреблением в пищу инфицированной говядины, хотя возбудитель может проникать в организм человека с загрязненной водой, молоком и другими продуктами, а также в результате непосредственного контакта с больным. Клинически болезнь характеризуется выраженными схваткообразными болями в животе и водянистым поносом, который переходит в кровавый. Возбудитель вырабатывает токсин, воздействующий на эндотелий сосудов. В связи с этим иногда энтероколит протекает на фоне развивающегося гемолитического, уремического синдромов и тромбоцитопенической пурпуры. У детей и пожилых больных заболевание нередко заканчивается летально.

Для иерсиниоза являются характерными понос (иногда кровавый), боли в животе и лихорадка. При микроскопическом исследовании кала в нем обычно обнаруживаются эритроциты и лейкоциты. Боли чаще локализуются в правой подвздошной области, а в сочетании с лихорадкой и лейкоцитозом напоминают острый аппендицит.

Несмотря на то что современные антибактериальные препараты, как правило, имеют широкий спектр действия, все же в терапии больных острой диареей рекомендуется к их назначению относиться дифференцированно (см. табл. 1).

Таблица 1. Отличительные признаки язвенного колита и болезни Крона

Признаки	Болезнь Крона	Язвенный колит
Симптомы	Боли в животе, чаще в левом нижнем квадранте; кровавая диарея не характерна	Диарея с примесью крови, слизи и иногда гноя
Локализация патологического процесса	Может локализоваться в любом отделе ЖКТ	В пределах толстой кишки и всегда в прямой кишке
Распространенность патологического процесса	Очаговый характер	Диффузный характер
Эндоскопическая картина	Типа "булыжной мостовой", щелевидной формы язвы на фоне мало измененной СО, чаще в процесс вовлекается дистальный отдел подвздошной кишки	Зернистость, утрата сосудистого рисунка, наличие эрозий, участков изъязвлений, псевдополипов
Гистологическая картина СО	Трансмуральное воспаление	Воспаление в пределах микроабсцессы, атрофия

При хронической диарее больные подлежат обследованию. Прежде всего необходимо исключать неспецифический язвенный колит и болезнь Крона (см. табл. 2).

Таблица 2. Терапия острой диареи

Алгоритм лечения неспецифического язвенного колита (НЯК)

Язвенный колит (ЯК) - некротизирующее воспаление СО толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (проктит), средней тяжести (проктосигмоидит) и тяжелую (тотальный колит) формы. Возможно острое течение болезни.

Осложнения: профузное кровотечение, перфорация, токсическая дилатация толстой кишки.

Заболевания, ассоциированные с ЯК: первичный склерозирующий холангит, спондилит, артриты, дерматиты и др.

Первичное обследование: общий анализ крови и мочи, калий, натрий, кальций, холестерин, общий билирубин и фракции, общий белок и фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, сывороточное железо крови, группа крови, резус-фактор, копрограмма, кал на скрытую кровь (при отсутствии в фекалиях примеси крови), посев кала на патогенную микрофлору, ректороманоскопия с гистологическим и цитологическим исследованием биоптатов.

Дополнительные исследования (по показаниям): коагулограмма, гематокритное число, ретикулоциты, сывороточные иммуноглобулины, исследования на ВИЧ и маркеры гепатита В и С.

В зависимости от тяжести течения ЯК, осложнений и сопутствующих заболеваний перед назначением СКЛ проводятся УЗИ брюшной полости и малого таза, ЭРПХГ, рентгенография брюшной полости; обязательны консультации специалистов (хирург, гинеколог и др.).

Лечебные мероприятия в активной фазе (при обострении) - дистальный проктит. Салофальк или пентаса в свечах по 0,5 г 4 раза или по 1 г 2 раза, или преднизолон в свечах 10 мг 2 раза (утро, вечер). Продолжительность курса - 8-12 недель; далее доза препарата уменьшается в 2 раза, и терапия продолжается в течение 2-3 месяцев. После окончания курсового лечения в стадии ремиссии диспансерное наблюдение продолжается пожизненно, а лечение проводится "по требованию", то есть при обострении.

Легкая форма (преимущественно распространенный проктит или ограниченный проктосигмоидит):

1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю).

2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.

3. Сульфасалазин внутрь 1 г или месалазин (салофальк, пентаса и другие синонимы) 1 г в сутки (в течение многих лет).

Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит, реже левосторонний колит):

1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена по 10 мг в неделю.

2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.

3. Сульфасалазин внутрь 2 г, при непереносимости - месалазин (салофальк, пентаса) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).

4. Метронидазол 1 г в сутки в течение 20-30 дней. Если с помощью этой комбинации средств не удается обеспечить ремиссию, то рекомендуется пролонгировать терапию преднизолоном до 3 и более месяцев и дополнительно назначить азатиоприн (2-4 мг/кг массы тела в сутки) до развития стабильной ремиссии.

Тяжелая форма:

1. Гидрокортизон 125 мг внутривенно 4 раза в сутки или преднизолон 30 мг внутривенно 4 раза в сутки на 5-7 дней.

2. Гидрокортизон 125 мг или преднизолон 20 мг ректально капельно (препарат растворяется в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида) дважды в сутки в течение 5-7 дн.

3. Парентеральное питание и другие реанимационные мероприятия в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и т.д.).

При наличии диареи, в том числе с примесью крови, следует иметь в виду ишемический колит, который в основном встречается у лиц среднего и пожилого возраста и развивается на фоне ишемической болезни сердца и мозга.

К ишемии ободочной кишки может приводить прием некоторых лекарств (НПВП, мочегонные и др.). Чаще всего ишемические расстройства развиваются в левых отделах ободочной кишки. Заболевание начинается с внезапных интенсивных болей в животе. Часто проявляются кровавым поносом, при эндоскопии выявляются очаги деструкции (эрозии, изъязвления), в основном в левых отделах ободочной кишки, но не в прямой кишке. Ишемический колит почти всегда возникает у больных с атеросклерозом аорты, который может осложняться ее аневризмой. У больных с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты обычно возникает острая, умеренной интенсивности боль, иррадиирующая в спину. Затем быстро ухудшается общее coстояние (падает артериальное давление, развивается шок и т.д.). Эти больные нуждаются в срочной госпитализации в соответствующую клинику.

Диагностика большинства болезней органов пищеварения по субъективным и объективным данным является не вполне обоснованной, и поэтому лечение обычно базируется только на совокупности клинических и лабораторно-инструментальных исследований. Это связано еще и с тем, что многие болезни органов пищеварения имеют хроническое и прогрессирующее течение и нередко осложняются (кровотечение, прободение, абсцедирование и др.). Так, например, при язвенной болезни ее клинические проявления зависят от локализации процесса, его распространенности, наличия осложнений и даже от возраста и пола больного. Так, например, при рецидиве стеноза выходного отдела желудка (при ЯБЖ) или начального отдела двенадцатиперстной кишки (при ЯБДК) часто имеет место рвота в сочетании с болями (типичные симптомы обострения язвенной болезни). Но даже в этой ситуации требуется эндоскопическое, иногда рентгенологическое и другое обследование, которые всегда предшествуют назначению лечения. Такие больные нуждаются в интенсивном консервативном лечении, но при этом необходимо всегда иметь в виду и оперативное лечение, показания, сроки и объем операции определяются достигнутыми результатами консервативной терапии.

Важно, чтобы в терапии использовались современные достижения фармакологии - ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-рецепторов, современные схемы эрадикационной антибактериальной терапии. Важно определить, когда медикаментозная терапия станет более опасной, чем риск оперативного лечения. Решить эти задачи можно только в условиях специализированной клиники.

Лечебная тактика при язвенном колите определяется локализацией патологического процесса в толстой кишке, его протяженностью, тяжестью атаки, наличием местных и/или системных осложнений. Консервативная терапия направлена на наиболее быстрое купирование атаки, предупреждение рецидива заболевания и прогрессирования процесса. Дистальные формы язвенного колита -- проктит или проктосигмоидит - характеризуются более легким течением, поэтому чаще всего лечатся амбулаторно. Больные с левосторонним и тотальным поражением, как правило, лечатся в стационаре, так как течение заболевания у них отличается большей выраженностью клинической симптоматики и большими органическими изменениями.

Пища больных должна быть калорийной и включать продукты, богатые белками, витаминами, с ограничением жиров животного происхождения и исключением грубой растительной клетчатки. Рекомендуются нежирные сорта рыбы, мясо (говядина, курица, индейка, кролик), приготовленные в отварном виде или на пару, протертые каши, картофель, яйца, подсушенный хлеб, грецкие орехи. Исключаются из рациона сырые овощи и фрукты, поскольку они способствуют развитию диареи. Нередко у больных отмечается лактазная недостаточность, поэтому молочные продукты добавляют лишь при их хорошей переносимости. Эти рекомендации соответствуют диетам 4, 4Б, 4В Института питания РАМН.

Все лекарственные препараты, используемые в схемах лечения язвенного колита, можно условно разделить на две большие группы. Первая объединяет базисные противовоспалительные препараты и включает в себя аминосалицилаты, т. е. препараты, содержащие 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК, месалазин), кортикостероиды и иммунодепрессанты. Все другие препараты играют либо вспомогательную роль в терапии язвенного колита, либо находятся на стадии клинического изучения.

Первым препаратом, содержащим в своем составе 5-АСК, был сульфасалазин (салазосульфапиридин), который внедрен в клиническую практику в 1942 г. Сульфасалазин состоит из двух компонентов, связанных между собой азотной связью, - сульфаниламида сульфапиридина и 5-АСК. Доказано, что противовоспалительным действием обладает только 5-АСК. Сульфапиридин был вынужденно включен в состав молекулы сульфасалазина, так как «чистая» 5-АСК хорошо всасывается в тонкой кишке, а в слизистой оболочке превращается в неактивный метаболит - N-ацетил-5-АСК. Сульфапиридин выступает в сульфасалазине исключительно в роли «носителя», который позволяет доставить 5-АСК к пораженным участкам толстой кишки. Под воздействием толстокишечной микрофлоры азотная связь разрушается. Сульфапиридин всасывается в толстой кишке, подвергается в печени детоксикации посредством ацетилирования и выделяется с мочой, а 5-АСК, контактируя со слизистой оболочкой, оказывает противовоспалительное действие.

Механизмы, благодаря которым 5-АСК оказывает противовоспалительное действие, до конца не изучены. Тем не менее известны многочисленные эффекты, благодаря которым месалазин тормозит развитие воспаления. Так, посредством ингибирования циклооксигеназы месалазин тормозит образование простагландинов. Подавляется также липооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, тормозится освобождение лейкотриена В4 и сульфопептида лейкотриенов.

В высоких концентрациях месалазин может ингибировать определенные функции нейтрофильных гранулоцитов у человека (например, миграцию, дегрануляцию, фагоцитоз и образование свободных токсичных кислородных радикалов). Кроме того, месалазин тормозит синтез фактора, активирующего тромбоциты. Благодаря своим антиоксидантным свойствам, месалазин оказывается способным улавливать свободные кислородные радикалы.

Месалазин эффективно тормозит образование цитокинов - интерлейкина-1 и интерлейкина-6 (IL-1,IL-6) - в слизистой оболочке кишечника, а также подавляет образование рецепторов IL-2. Тем самым месалазин вмешивается непосредственно в течение иммунных процессов.

Было показано, что «балластный» компонент сульфапиридин является в основном ответственным за всю частоту побочных эффектов сульфасалазина. Данные литературы о частоте побочных эффектов, вызываемых сульфасалазином, колеблются от 5 до 55 %, составляя в среднем 21 %. Кроме тошноты, головной боли, мужского бесплодия встречаются анорексия, диспептические расстройства, гематологические реакции (лейкопения и гемолитическая анемия) и реакции гиперчувствительности с полиорганными поражениями.

Для того чтобы сохранить противовоспалительную активность, присущую сульфасалазину, и избежать побочных эффектов, связанных с сульфапиридиновым компонентом, в последние годы были разработаны препараты, содержащие «чистую» 5-АСК. В качестве примера нового поколения аминосалицилатов можно привести препарат салофальк, разработанный немецкой фармацевтической фирмой «Доктор Фальк Фарма». Препарат выпускается в трех лекарственных формах: таблетки, суппозитории и микроклизмы. В таблетках месалазин защищен от контакта с желудочным содержимым с помощью специальной кислотоустойчивой полимерной оболочки, которая растворяется при показателях рН свыше 6,5. Именно такие значения рН, как правило, регистрируются в просвете подвздошной кишки. После растворения оболочки в подвздошной кишках создается высокая концентрация активного противовоспалительного компонента (месалазина). Выбор конкретной лекарственной формы салофалька определяется протяженностью зоны воспаления в толстой кишке. При проктите целесообразно применение суппозиториев, при левостороннем поражении - микроклизм, а при тотальном колите - таблеток.

Недавно появившаяся в России пентаса, будучи столь же эффективной, имеет ряд особенностей. Она отличается от других препаратов месалазина микрогранулированной структурой и характером покрытия. Таблетки пентасы состоят из микрогранул в этилцеллюлозной оболочке, растворение которой не зависит от уровня рН в желудочно-кишечном тракте. Это обеспечивает медленное, постепенное и равномерное освобождение 5-АСК на всем протяжении кишечной трубки, начиная с двенадцатиперстной кишки. Равномерность освобождения способствует постоянной концентрации препарата в разных отделах кишечника, которая не зависит не только от рН, но и от скорости транзита, поэтому пентаса с успехом может использоваться при воспалительных заболеваниях кишечника с диареей практически без потерь. Указанные особенности позволяют применять препарат не только при язвенном колите и болезни Крона с поражением толстой и подвздошной кишки, но и, что особенно важно, у больных с высокотонкокишечной локализацией болезни Крона.

Суточная доза аминосалицилатов определяется тяжестью атаки язвенного колита и характером клинического ответа на прием препарата. Для купирования острой и среднетяжелой атаки назначают 4-6 г сульфасалазина или 3-3,5 г месалазина в сутки, разделенных на 3-4 приема. При отсутствии хорошего клинического ответа суточная доза месалазина может быть увеличена до 4,0-4,5 г, однако увеличить суточную дозу сульфасалазина обычно не удается из-за развития выраженных побочных эффектов.

Сульфасалазин блокирует конъюгацию фолиевой кислоты в щеточной кайме тощей кишки, тормозит транспорт этого витамина, угнетает активность связанных с ним ферментативных систем в печени. Поэтому в лечебный комплекс больных язвенным колитом, получающих лечение сульфасалазином, необходимо включать фолиевую кислоту в дозе по 0,002 г 3 раза в сутки.

Для купирования атаки язвенного колита обычно требуется 3 — 6 нед. После этого проводится противорецидивное лечение сульфасалазином (3 г/сут) или месалазином (2 г/сут).

Из современных препаратов для лечения проктосигмоидита и левостороннего колита чаще всего применяется суспензия салофальк. В одноразовых резервуарах содержится соответственно 4 г месалазина в 60 мл суспензии или 2 г месалазина в 30 мл суспензии. Препарат вводится в прямую кишку 1-2 раза в сутки. Суточная доза составляет 2-4 г в зависимости от тяжести процесса в кишке. Если протяженность воспалительного процесса в прямой кишке не более 12 см от края ануса, целесообразно применение свечей салофальк. Обычная суточная доза в этих случаях - 1,5-2 г.

При использовании аминосалицилатов удается добиться ремиссии в 75-80 % случаев язвенного колита.

Наиболее эффективными противовоспалительными средствами в лечении язвенного колита остаются стероидные гормоны, которые при тяжелых формах заболевания превосходят по активности аминосалицилаты. Кортикостероиды накапливаются в воспалительной ткани и блокируют освобождение арахидоновой кислоты, предотвращая образование простагландинов и лейкотриенов, обусловливающих воспалительный процесс. Блокируя хемотаксис, стероидные гормоны опосредованно проявляют иммуномодулирующее действие. Влияние на тканевой фибринолиз приводит к уменьшению кровоточивости.

Острые тяжелые и среднетяжелые формы заболевания и наличие внекишечных осложнений;

Левосторонние и тотальные формы язвенного колита с тяжелым и среднетяжелым течением при наличии III степени активности воспалительных изменений в кишке (по данным эндоскопического исследования);

Отсутствие эффекта от других методов лечения при хронических формах язвенного колита.

При острой тяжелой форме язвенного колита или тяжелой атаке хронических форм заболевания лечение следует начинать с внутривенного введения преднизолона не менее 120мг/сут, равномерно распределенного на 4-6 введений с одновременной коррекцией водно-электролитных нарушений, введения крови и кровезаменителей и (при возможности) проведения гемосорбции с целью быстрого устранения эндотоксемии. Суспензия гидрокортизона должна вводиться внутримышечно, однако продолжительность такого введения ограничивается 5-7 днями из-за вероятного развития абсцессов в местах инъекций и возможной задержки жидкости. Через 5-7 дней следует перейти на пероральное назначение преднизолона. За это время проводится гастроскопия для исключения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При среднетяжелой форме и отсутствии клинических признаков, а также анамнестических указаний на гастродуоденальные язвы лечение следует сразу начинать с перорального приема преднизолона. Обычно преднизолон назначается в дозе 1,5-2 мг/кг массы тела в сутки. Дозу в 100 мг следует считать максимальной.

При хорошей переносимости гормональных препаратов назначенную дозу рекомендуется принимать до получения стойкого положительного результата - в течение 10-14 дней. После этого проводят снижение по так называемой ступенчатой схеме - на 10мг каждые 10 дней. Начиная с 30-40 мг, рекомендуется однократный прием преднизолона в утренние часы, что практически не вызывает серьезных осложнений. В это же время в лечебную схему включают месалазин или сульфасалазин, который следует принимать до полной отмены гормонов. Начиная с 30мг, отмену преднизолона проводят более медленно - по 5мг в неделю. Таким образом, полный курс гормональной терапии продолжается от 8 до 12 нед. в зависимости от формы язвенного колита.

При дистальных формах поражения и I-II степени активности процесса по данным ректороманоскопии следует назначать гидрокортизон ректально капельно или в микроклизмах. Причем, если больные плохо удерживают большие объемы, то начинать введение гидрокортизона (65-125мг) следует в 50мл изотонического раствора натрия хлорида и по мере стихания воспаления, уменьшения частоты ложных позывов постепенно увеличить объем до 200-250 мл на лечебную клизму. Препарат обычно вводят после стула утром или перед сном.

При язвенных проктитах и сфинктеритах достаточно хороший эффект оказывают свечи с преднизолоном (5 мг), вводимые 3-4 раза в сутки. При более тяжелом течении дистальных форм, сопровождающихся повышением температуры тела, общей слабостью, анемией и III - IV степенью активности по данным ректоскопии, в случаях отсутствия эффекта от сульфасалазина или месалазина показано лечение преднизолоном внутрь в дозе 30-50 мг/сут.

У больных среднего и пожилого возраста доза преднизолона не должна превышать 60 мг, так как для них характерно наличие сопутствующих заболеваний: атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др. В тех случаях, когда язвенный колит протекает на фоне атеросклеретического поражения брыжеечных артерий, в лечебный комплекс следует вводить сосудистые препараты: трентал, продектини др.

Проведение гормональной терапии сопряжено с развитием побочных эффектов: задержка в тканях жидкости, хлоридов и натрия (возможны отеки), артериальная гипертензия, гипокалиемия, потеря кальция, остеопороз, различные вегетативные расстройства, нарушение углеводного обмена, надпочечниковая недостаточность, язвы желудка, желудочно-кишечное кровотечение. В этих случаях рекомендуется назначение адекватной симтоматической терапии: гипотензивных препаратов, диуретических средств, препаратов кальция, антацидных средств. При нарушении углеводного обмена необходима диета с ограничением углеводов, по показаниям - дробное введение инсулина (соответственно гликемии) или пероральные противодиабетические препараты. Для профилактики развития тромбозов у больных с тяжелыми формами язвенного колита, получающих гормональное лечение, следует проводить постоянный контроль свертывающей системы крови и одновременно назначать дезагреганты: курантил, продектин и др.

АКТГ-цинк-фосфат эффективен только при острой форме язвенного колита, поскольку его влияние опосредовано сохраненной функцией собственных надпочечников. Препарат вводят внутримышечно в дозе 20-40 мг в зависимости от тяжести атаки.

В последние годы при лечении воспалительных заболеваний кишечника, особенно болезни Крона, активно используются препараты, содержащие в качестве активного компонента глюкокортикостероид будесонид. В отличие от традиционных глюкокортикостероидов будесонид обладает очень высокой степенью сродства к рецепторам и высоким (около 90 %) метаболизмом в печени при первом прохождении. За счет этого он оказывает очень мощное местное противовоспалительное действие при минимальном количестве системных побочных эффектов. В качестве альтернативы преднизолону и гидрокортизону можно рекомендовать препарат буденофальк. При разработке структуры буденофалька учитывались физиологические характеристики желудочно-кишечного тракта. В каждой капсуле буденофалька находится около 350 микросфер, состоящих из будесонида, покрытого полимерной оболочкой, устойчивой к действию желудочного сока. Освобождение будесонида из микросфер происходит в подвздошной и толстой кишках при значениях рН свыше 6,4. Буденофальк применяется для лечения легких и среднетяжелых обострений язвенного колита. Рекомендуемая суточная доза составляет 1 капсулу буденофалька, содержащую 3 мг будесонида, 4-6 раз в сутки.

Наиболее серьезной проблемой в лечении язвенного колита является гормональная зависимость и резистентность. У этого контингента больных отмечаются наихудшие результаты консервативной терапии и самая высокая хирургическя активность. Согласно данным ГНЦК, гормональная зависимость формируется у 20-35 % больных тяжелым язвенным колитом. Нередко признаки зависимости и резистентности наблюдаются одновременно, вынуждая прибегнуть к небезопасным и агрессивным методам воздействия.

Гормональная зависимость - это реакция на терапию глюкокортикоидами, при которой положительный лечебный эффект сменяется реактивацией воспалительного процесса на фоне снижения дозы или отмены кортикостероидов. Это особый вариант рефрактерного колита. Мы полагаем, что существует по меньшей мере 4 различных этиопатогенетических варианта гормональной зависимости: истинная гормональная зависимость, сочетающаяся со стероидрезистентностью, ложная, обусловленная неадекватным лечением, собственно хроническая надпочечниковая недостаточность и смешанная или комбинированная форма.

В настоящее время до конца неизвестны причины и механизмы формирования гормональной зависимости. Тем не менее мы полагаем, что в ряду этиологических факторов несомненно найдут свое место дефекты самой гормональной терапии, персистирующая активность воспаления, преходящее или стойкое снижение функции гипофизарно-надпочечниковой системы. Вероятно, в некоторых случаях гормональная зависимость и резистентность наследственно обусловлены, в других -- представляют собой приобретенный дефект гормональных рецепторов и дисбалланс между пролиферацией и гибелью клеток, т. е. разрегулированность апоптоза. Гипотеза о низкой плотности гормональных рецепторов у больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно при рефрактерном течении, недавно получила убедительное подтверждение.

Именно иммунодепресантам принадлежит ответственная роль в терапии больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки с гормональной зависимостью и резистентностью. Однако эта роль для различных препаратов расценивается неоднозначно. К числу препаратов 1-й линии и длительного применения относят 6-меркаптопурин и азатиоприн. Они прекрасные спарринг-партнеры для глюкокортикоидов. Пуриновые аналоги позволяют снизить и отменить гормоны у 60-70 % больных с гормональной зависимостью при соблюдении определенных правил, а именно: они должны назначаться одновременно с гормонами, чтобы их действие успело проявиться. Суточная доза азатиоприна должна быть не более 150 мг. Эффект можно ожидать лишь к исходу 3-го месяца непрерывного приема. Пуриновые аналоги дают сравнительно мало побочных явлений, и их следует применять у больных с гормональной зависимостью как можно дольше - 2-3 года и более.

Препаратом 2-й линии для долгосрочной терапии является метотрексат, который используют при непереносимости азатиоприна или необходимости ускорить эффект. Его вводят внутрь или внутримышечно в дозе 30 мг/нед. Результат можно получить через 2-4 нед. Побочные явления немногочисленны. К сожалению, как и азатиоприн, он не обеспечивает стойкого эффекта. При отмене возникают обострения. Вспышки более легкие, чем прежде, иногда возникают и на фоне терапии спустя 6 мес. от начала приема.

Циклоспорин может применяться внутрь, внутривенно в дозе 4-6 мг/кг массы тела с хорошим и быстрым эффектом, наступающим уже через 5-7 дней. Действие кратковременно. Его чаще используют для прерывания атаки с последующим переходом на иммунодепрессанты, пригодные для пролонгированного приема.

Нарушение барьерных функций толстой кишки при язвенном колите может быть причиной развития синдрома токсемии. Для ее коррекции необходимы назначение соответствующего комплекса, восстановление эубиоза, антибактериальная терапия, гемосорбция, УФО аутокрови.

Вследствие выраженных обменных нарушений и катаболиче-ского действия стероидных гормонов целесообразно парентеральное введение белковых препаратов: сывороточного альбумина, протеина плазмы, незаменимых аминокислот.

Для улучшения процессов микроциркуляции и транскапиллярного обмена показано введение реополиглкжина, гемодеза (в обычных дозировках).

При анемии (гемоглобин 90 г/л и ниже), являющейся признаком тяжелой атаки язвенного колита, рекомендуется проведение гемотрансфузии по 250 мл одногруппной крови с интервалом в 3- 4 дня. При снижении уровня железа в сыворотке крови необходимо включение в лечебный комплекс препаратов железа.

С учетом иммунологических нарушений при язвенном колите в терапии заболевания используются иммуномодуляторы, левамизол, тималин и др. Однако роль их до конца неясна, терапевтический эффект от их применения кратковременный, поэтому активность этих препаратов как базисных средств сомнительна.

Назначаются витамины групп В, С, A, D, К, которые также способствуют восстановлению эубиоза в кишечнике.

В лечебный комплекс включают психотропные средства в обычных дозировках, ориентируясь на индивидуальную переносимость.

Обострение язвенного колита в отдельных случаях сопровождается синдромом раздраженного кишечника, чаще всего проявляющегося запором. В этом случае оправдано назначение пшеничных отрубей или патентованных препаратов, содержащих балластные вещества (мукофальк и др.), которые способствуют нормализации стула и одновременно являются энтеросорбентами.

Стационарное лечение заканчивается при достижении клинико-эндоскопической ремиссии, после чего больной подлежит диспансерному наблюдению в поликлинике у врача-терапевта, гастроэнтеролога или проктолога.

Статьи по теме

Ответим на вопросы и подберем специалиста

Инструкция по применению

Гидрокортизон-Рихтер инструкция по применению

Лекарственная форма

Суспензия для инъекций белого или почти белого цвета, с характерным запахом.

Состав

гидрокортизона ацетат25 мг/мл

Лидокаина гидрохлорид5 мг/мл

Вспомогательные вещества:пропилпарагидроксибензоат, метилпарагидроксибензоат, натрия хлорид, натрия фосфат, натрия дигидрофосфат, повидон, полисорбат 80, N,N-диметилацетамид, вода д/и.

Фармакодинамика

Глюкокортикоидный препарат для в/м, внутрисуставного или периартикулярного применения. Оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее и противоаллергическое действие. Снижает проницаемость капилляров. Особенности лекарственной формы обеспечивают пролонгированное действие.

Побочные действия

Побочные реакции, прежде всего, возникают в месте введения инъекции, чаще всего, в виде отека тканей и боли, спонтанно исчезают через несколько часов. Кроме того, возможны замедленное заживление ран, атрофия кожи, стрии, акнеподобная сыпь, зуд, фолликулит, гирсутизм, гипопигментация, раздражение кожи, сухая, истонченная и чувствительная кожа, телеангиэктазия.

При длительном лечении и применении больших доз глюкокортикоидов и лидокаина возможно развитие системных побочных эффектов.

Со стороны эндокринной системы: снижение толерантности к глюкозе и увеличение потребности в сахароснижающем препарате, манифестация латентного диабета, стероидный сахарный диабет. При длительном лечении - угнетение функции надпочечников, синдром Иценко-Кушинга, задержка роста у детей и подростков.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, панкреатит, пептическая язва, эзофагит, кровотечения и перфорация ЖКТ, повышение аппетита, метеоризм, икота, в редких случаях - повышение активности печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: при значительной абсорбции лидокаин может вызвать нарушение проведения в сердце и периферическую вазодилятацию; при больших дозах гидрокортизона: повышение АД, гипокалиемия и свойственные для нее изменения ЭКГ, тромбоэмболия, сердечная недостаточность.

Со стороны нервной системы: бессонница, раздражительность, беспокойство, возбуждение, эйфория, эпилептиформные судороги, психические расстройства, делирий

Особенности продажи

рецептурные

Особые условия

При длительном лечении Гидрокортизоном для предупреждения гипокалиемии следует назначать препараты калия.

Показания

Ревматические заболевания, сопровождающиеся артритами, в т.ч. остеоартроз при наличии синовита (за исключением туберкулезного, гонорейного, гнойного и других инфекционных артритов);

Ревматоидный артрит;

Плечелопаточный периартрит;

Бурсит;

Эпикондилит;

Тендовагинит

Противопоказания

Инфицированный сустав

Синдром Иценко-Кушинга;

Склонность к тромбообразованию;

I триместр беременности;

Системная инфекция без специфического лечения;

Заболевания ахиллова сухожилия;

Повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Внутрисуставное введение противопоказано при:

Перенесенной артропластике;

Патологической кровоточивости (эндогенной или вызванной антикоагулянтами);

Внутрисуставном переломе костей;

Инфекционном (септическом) артрите и периартрикулярной инфекции (в т.ч. в анамнезе);

Общем инфекционном заболевании;

Выраженном околосуставном остеопорозе;

Остеоартрозе без синовита (т.н. "сухой" сустав);

Нестабильном суставе;

Асептическом некрозе формирующих сустав эпифизов костей;

Выраженной костной деструкции и деформации сустава (значительное сужение суставной щели, анкилоз).

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении Гидрокортизон может увеличивать клиренс ацетилсалициловой кислоты при длительном приеме высоких доз (это может привести к снижению концентрации салицилата в плазме и значительно увеличить риск токсичности салицилатов при отмене Гидрокортизона). При сочетанном применении Гидрокортизона с непрямыми антикоагулянтами возможно уменьшение терапевтической эффективности последних. При одновременном применении Гидрокортизона с барбитуратами возможно повышение клиренса гидрокортизона (что может потребовать повышения дозы препарата)

Цены на Гидрокортизон-Рихтер в других городах

Купить Гидрокортизон-Рихтер , Гидрокортизон-Рихтер в Санкт-Петербурге , Гидрокортизон-Рихтер в Новосибирске , Гидрокортизон-Рихтер в Екатеринбурге , Гидрокортизон-Рихтер в Нижнем Новгороде , Гидрокортизон-Рихтер в Казани , Гидрокортизон-Рихтер в Челябинске , Гидрокортизон-Рихтер в Омске , Гидрокортизон-Рихтер в Самаре , Гидрокортизон-Рихтер в Ростове-на-Дону , Гидрокортизон-Рихтер в Уфе , Гидрокортизон-Рихтер в Красноярске , Гидрокортизон-Рихтер в Перми , Гидрокортизон-Рихтер в Волгограде , Гидрокортизон-Рихтер в Воронеже , Гидрокортизон-Рихтер в Краснодаре , Гидрокортизон-Рихтер в Саратове , Гидрокортизон-Рихтер в Тюмени

Способ применения

Дозировка

Интра- и периартикулярно. В один день можно вводить не более, чем в 3 сустава. Повторное введение инъекции возможно при соблюдении 3-недельного интервала. Введение непосредственно в сустав может оказать неблагоприятное влияние на гиалиновый хрящ, поэтому один и тот же сустав можно лечить не более 3 раз в год.

При тендините инъекцию следует вводить во влагалище сухожилия - непосредственно в сухожилие вводить нельзя. Не приемлем для системного лечения и для лечения ахиллова сухожилия.

Взрослым: в зависимости от величины сустава и тяжести заболевания, 5-50 мг интра- и периартикулярно. В/м взрослым препарат вводят глубоко в ягодичную мышцу в дозе 125-250 мг/

Детям: 5-30 мг/, разделив на несколько доз. Разовая доза при периартикулярном введении детям в возрасте от 3 мес до 1 года: 25 мг, от 1 года до 6 лет: 25-50 мг, от 6 до 14 лет: 50-75 мг.

У пожилых больных риск развития побочных реакций выше.

13.11.2007, 21:07

Здравствуйте!
Не знаю, к какому разделу отнести свой вопрос, но попробую задать его здесь.
Я уже полгода обследуюсь и лечусь у разных врачей: проктологи, инфекционисты и гастроэнтерологи...

Итак, история за полгода скитаний (прошу прощения за объем):
С марта этого года начались небольшие проблемы со стулом (2-3 раза в день, не всегда оформленный, часто - со светлой слизью). В апреле появилась первая капелька крови в стуле, обнаружил на бумаге. Никаких болей и особенных симптомов, вспоминаю только излишнюю потливость по ночам. К концу апреля количество крови стало увеличиваться, стул 4 раза в день, никаких болей, ничего больше. Обратился к проктологу, тот якобы нашел какие-то три кровоточащих гемероидальных узла, тут же их "запаял" каким-то лазером (каогуляция, кажется). Сказал что через пару дней крови совсем не будет. Но крови с каждым днем становилось больше, пошел к нему через неделю, он посмотрел и сказал что кроме крови видит много слизи, и высказал предположение о неспецифическом язвенном колите.

В начале мая ложусь в больницу на обследование и лечение. Делают колоноскопию: "Слизистая прямой, сигммовидной и дистальный отдел нисходящей кишки отечная, сосудистый рисунок усилен, контактно кровоточит, в прямой кишке имеются ярко-красные эрозии диаметром до 0,2 см, взята биопсия. На 35 см от ануса имеется образование до 1,5х1,0 см на широком основании полусферической формы, гладкий, слизистая красного цвета с четким усиленным рисунком. Биопсия с образования не взята из-за опасности кровотечения". Посев показал дисбактериоз, нашли грибы кандиды, также на ФГС поставили поверхностный рефлюкс-гастрит, дуоденит. Сразу поставили диагноз НЯК (средняя степень активности) и начали его лечить (0,75гр Салофальк в день в таблетках постоянно, салофальк в клизмах в течении 30 дней, кровоостанавливающая и восстанавливающая терапия, нистатин, линекс, мезим), хотя результаты биопсии не подтвердили НЯКа, да и СОЭ у меня никогда не повышался. Через 25 дней лечения крови становится меньше, небольшие сгустки, немного слизи, стул нормальный. Похудел на 10 кг (весил 92, мне 18 лет).

В конце мая выписали, продолжаю пить Салофальк (плюс линекс), диета 5а, но кровь не останавливается. Веду довольно пассивный образ жизни. К концу июня кровь опять усиливается, стул 4-5 раз в день кашицеобразный весь в крови, вялое самочуствие, больше никаких симптомов. Врач по НЯКам в связи с этим усиливает дозу Салофалька до 3х грамм в день. Через неделю картина только ухудшается. Опять ложусь в больницу. Опять обследование. Все также только колоноскопом зашли повыше и обнаружили небольшие эрозии в дистальном отделе подвздошной кишки. Через неделю после салофалька, капельниц и уколов (в/венно полярка, метрогил, аминокапронка, витамины B, дицинон), назначают клизмы с гидрокортизоном. Через день кровь останавливается, почти исчезает, стул нормальный. Гидрокартизоновые клизмы делал 10 дней, за это время крови почти не было. Затем отменяют кровоостанавливающие. Потом неделя без клизм и кровоостанавливающих прошла также нормально. Потом через день неожиданно пошло много крови, стул кашицеобразный, слизь. Выписали. Конец июля.

Дома начал снова делать клизмы гидрокартизона, салофальк по-прежнему 3гр в день, также сижу на диете. В течении 2х недель картина не улучшается. Потом пошел еще к одному доктору, тот читает все бумажки говорит, что может быть это болезнь Крона. Увидела у меня в анализах Протеев, стафилакокков много, лактозонегативных энтеробактерий. Выписала курс Абактала, назначила вместо гидрокартизоновых клизм клизмы преднизалона. Начал делать преднизалон вперемешку с клизмами из облепихи. В середине августа в течении двух недель через каждые 4-5 дней по ночам были сильные ухудшения - за 3 часа 10 раз жидкого кровавого стула. Где-то в это же время пропил только полкурса Абактала, потому что от него было еще хуже. Один раз рвало. Думал, что из меня так вся кровь выльется. Еще было полкурса бактериофага (полкурса также из-за того, что боялись, что на его фоне еще чуть хуже стало). 20 августа уже весил 67 кг, состояние ужасное, почти весь день лежу, поднимаясь с этажа на этаж на даче, закладывает уши, стул 5-6 раз в день, в это время появляются непонятные неприятные ощущения (болью не назовешь, как будто "крутит") в животе перед актом дефикации, в животе все булькает.

Начало сентября.
Тут обратились к профессору, который помимо прочего специализируется на НЯКах и болезнях Крона, гастроэнтеролог. Она поставила под вопрос версии НЯКа и болезни Крона, а по результатам последующего ряда обследований (от рентгена брюшной полости до развернутой иммунограммы) профессор сняла версии НЯКа и Крона. Отменила все лекарства, в том числе и салофальк, назначила еще более жестокую диету в виде слизистого риса и говядины, витаминизированное питание "Унипит". Через неделю не только не было ухудшений, но стало немного полегче, стул стал получше - 2 раза в день, был как-то даже почти без крови и сформированный, неприятные ощущения в животе ушли. У нее было две версии: 1) Амебная дизентирия (т.к. в последний месяц стул частенько стал приобретать вид малиного желе) 2) поражение из-за лекарственной аллергии на салицилаты (т.к. в начале года перед заболеванием я много и довольно долго употреблял всяких парацетомолов, аспиринов, ТерраФлю, чтобы быть "в тонусе"). В анализах было повышение иммуноглобулина Е аж до 360 каких-то там единиц. Раз семь сдавал кал на простейших, но простейших, в том числе и амеб найти не удалось. Тем не менее в последние 3 недели наблюдалась какая-то периодичность в своеобразных приливах и отливах в состоянии стула (периоды в 5-6 дней). Врач все равно назначила пропить три курса Тиберала с перерывами в 5-6 дней. В общем, кроме того что в период прием Тиберала было большее расстройство стула, в последствии картина не изменилась.
Также проверяли на гемморагичесикй васкулит - сдавал анализы (каоагулограмма, чтоли называется), сказали что нет у меня васкулита.
Небольшая анемия (116 каких-то там единиц). В целом состояние удовлетворительное. Уши не закладывает, болей по прежнему никаких нет, просто немножко пассивный образ жизни веду.

В Октябре
На ПЦР крови обнаружили следы Лямблий, и вроде где-то еще будто обнаружили следы брюшного тифа, но последнее после повторных анализов не подтвердилось. После этого врач назначила курс Бильтрицида. Но пропил только половину курса, потому как другая врач (инфекционист, к которой профессор меня и отправила по этому вопросу) сказала что в этом нет необхожимости, так как ПЦР, показавший лямблий может быть лишь отражением того, что организм когда-то ранее встречался с лямблиями, а сейчас их может не быть.

Последняя врач инфекционист предлагает сделать дуоденальное зондирование и обследовать желчь на содержание в ней лямблий и описторхий. Пока еще не сделал. Измучали уже.

Сейчас
Последние полтора месяца сижу вообще без лекарств. Картина в общем не меняется: стул 2-раза в день со сгустками крови свекольного цвета и светлой слизью(иногда белой, иногда окрашенной в кровь), сначала выходит коричневая кашица, потом красная кашица, потом сформированный стул со сгустками крови. Запах стула немного зловонный. Состояние не очень чтобы сильно плохое, просто вялость. Болей по-прежнему никаких. Газообразование немного усиленно, заметная отрыжка воздухом без запаха пищи. Если бы это была лекарственная аллергия, то должны быть за полтора месяца какие-то улучшения?

ПОМОГИТЕ ПОЖАЛУЙСТА! Что делать? На что это похоже? На что проверится? Сталкивался ли кто-нибудь с таким? Сейчас сижу без лекарст, без диагноза и без идей что делать дальше.

Все анализы на руках, если необходима какая-то дополнительная информация - с превиликим удовольствием предоставлю ее!

В.Г.Румянцев, В.А.Рогозина, В.А.Осина
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии,
Москва

Дистальный язвенный колит - понятие, включающее в себя 3 основные формы заболевания: проктит - воспалительный процесс протяженностью до 20 см от края ануса, проктосигмоидит (от 20 до 40 см) и левосторонний колит (40-80 см). Они составляют в сумме 60-70% всех случаев неспецифического язвенного колита, имеют важные особенности патогенеза, клиники и лечения, отличающие их от тотального поражения толстой кишки. Эти различия обусловлены неодинаковой функциональной активностью правой и левой половины ободочной кишки, особенностями моторики, всасывания и метаболизма в кишечной стенке.

Естественное течение тотального колита со временем становится более благоприятным. Тяжесть атак и частота обострении снижаются, нередко процесс регрессирует, ограничиваясь прямой и сигмовидной кишкой. При дистальном колите наблюдается обратное. Первоначальная резистентность правой половины ободочной кишки к воспалению утрачивается, и у 54% больных отмечается распространение патологического процесса в проксимальном направлении. При длительности наблюдения свыше 12 лет проктит трансформируется в левосторонний колит в 11,9% случаев и в панколит в 34%, а левостороннее поражение прогрессирует в тотальное у 70,4% больных . В другой публикации, прослеживающей эволюцию язвенного проктита у 341 пациента, указывается на кумулятивный показатель распространения за 5 лет - 24%, спустя 10 лет - 64% . Риск прогрессирования выше у больных с частыми обострениями, некурящих и нуждающихся в терапии системными стероидами. Рефрактерность заболевания служит независимым прогностическим фактором.

Дистальный язвенный колит протекает обычно без системных осложнений и не сопровождается повышенным онкогенным риском, хотя интенсивность воспалительной реакции более значительная . Он характеризуется большим количеством клеточных элементов в собственной пластинке слизистой, преобладанием лимфоидных и мононуклеарных клеток, чаще имеет непрерывное, торпидное течение, что объясняют дефицитом короткоцепочечных жирных кислот. Утилизация субстратов варьирует в различных сегментах тонкой и толстой кишки, оказывая влияние на резистентность и способность восстанавливаться после повреждения. Несмотря на то что короткоцепочечные жирные кислоты являются первичными субстратами для образования энергии в колоноцитах на всем протяжении толстой кишки, ее правые отделы способны дополнительно усваивать глутамин и глюкозу для поддержания окислительного метаболизма клеток .

На клинические проявления болезни влияют желудочно-кишечная двигательная активность и аноректальная физиология. У больных дистальным колитом возникает стаз кишечного содержимого в вышележащих отделах с быстрой эвакуацией содержимого из зоны активного воспаления, постоянной травматизацией слизистой плотным оформленным калом. В результате задержки калового стула на первый план в клинической картине выходят ложные позывы со слизью и кровью. Императивные позывы могут сопровождаться анальным недержанием.

Доступность зоны воспаления для ректально вводимых лекарственных препаратов, создаваемая ими высокая концентрация в кишечной стенке и низкая в системном кровотоке служат предпосылкой для преимущественно местной терапии дистального язвенного колита. Клинический эффект при ректальном способе введения лекарственных препаратов почти всегда выше, чем при оральном приеме . Манипулируя объемом и скоростью введения, используя различные лекарственные формы, можно обеспечить доставку препарата в нужный сегмент толстой кишки. Жидкая клизма достигает селезеночного изгиба, а при объеме свыше 100 мл продвигается и далее в проксимальном направлении . Пена распределяется в прямой и сигмовидной кишке , а свеча - только в прямой кишке .

После введения клизмы в прямую кишку инициируется рефлекс сокращения кишечной стенки с сопутствующей релаксацией внутреннего сфинктера. Сокращение воздействует на содержимое в диаметрально противоположных направлениях. Если сумма приложенных векторных сил направлена кнаружи из-за проксимального спазма или выраженной релаксации внутреннего сфинктера, клизма больным не удерживается. При отсутствии спазма клизма распространяется выше в сигмовидную и нисходящую кишку. На распространение влияют не только объем, но и положение тела . При нарушенном анальном держании используют вначале свечи, гель или пену и лишь затем во всевозрастающем объеме жидкие клизмы. Лекарственные препараты можно ввести капельно в течение 20-30 мин в небольшом количестве жидкости и увеличивать его по мере стихания активности воспалительного процесса.

Для местного лечения неспецифического язвенного колита предложено много лекарственных препаратов. Некоторые из них прошли проверку временем, их эффективность многократно подтверждена двойными слепыми рандомизированными клиническими испытаниями. Другие преодолели этап пилотируемых исследований, и им дается предварительная клиническая оценка. Все лекарственные препараты можно разделить на 2 группы: базисные противовоспалительные средства для индукции и поддержания ремиссии, а также вспомогательные средства (табл. 1). В группе базисных средств рассматриваются лекарственные препараты, действующие на "проксимальные" медиаторы иммуновоспалительного каскада (глюкокортикоиды) и на множественные "дистальные" медиаторы (аминосалицилаты). Вспомогательная, или адъювантная, терапия включает циклоспорин, ингибиторы лейкотриена В4, анестетики, стабилизаторы тучных клеток, иммуноглобулины, репаранты, протекторы, антибактериальные препараты, антиоксиданты и никотин. Остановимся на характеристике каждой из перечисленных групп.

Глюкокортикоиды

Применение жидких клизм глюкокортикоидов (ГК) впервые предложено еще в 1956 г. , а их подтвержденная способность при контакте с воспаленной слизистой уменьшать воспалительную реакцию сделала эту терапию популярной. Тот факт, что плохо всасываемые ГК столь же эффективны, как и адсорбируемые, служит доказательством непосредственного воздействия на слизистую оболочку. Убеждает в этом и клинический опыт - небольшие клизмы ГК обеспечивают регрессию воспаления в дистальных, а не в проксимальных отделах толстой кишки.

Действие ГК многообразно и охватывает различные фазы воспаления (табл. 2). Короткие курсы ректально вводимых ГК (преднизолон 20-40 мг/сут, гидрокортизон 100-250 мг/сут и др.) эффективны в лечении дистального язвенного колита любой тяжести, но их не рекомендуется использовать непрерывно для поддержания ремиссии из-за побочных явлений . Хотя ректально вводимые ГК вызывают заметно меньше побочных явлений в сравнении с оральным приемом, их плазменная концентрация была идентичной при равной дозе . В исследованиях других авторов обнаружено заметное снижение всасывания ГК у больных язвенным колитом. Биопригодность гидрокортизона при ректальном введении у больных язвенным колитом была существенно ниже, чем в контроле (16,4+/-14,8% против 30,0+/-15,1%) . Отличалась и максимальная плазменная концентрация - 277+/-215 нмоль/л против 610+/-334 нмоль/л. При использовании пены биопригодность составила 2%, а Cмакс - 35 нг/мл, т.е. всего 5% от значений, полученных при ректальном введении клизмы . Применение гидрокортизона и преднизолона в клизмах в течение 2 нед повышало риск остеопороза и не изменяло биохимические маркеры обмена костной ткани . Таким образом, риск побочных явлений не настолько высок, но и его достаточно, чтобы стремиться использовать "системные" ГК по строгим показаниям .

Существенный прогресс был достигнут в лечении ГК в последние годы, когда были разработаны "новые" стероиды. Это синтетические препараты с изменениями в С16 и С17, обладающие высокой рецепторной аффинностью, низкой всасывательной способностью или высоким пресистемным метаболизмом, в меньшей мере ингибирующими гипоталамо-гипофизарно-адреналовую ось . Местно действующие ГК стали альтернативой в лечении рефракторного язвенного колита. К ним относят будесонид, флутиказон, беклометазон пропионат, преднизолон - 21-метосульфобензоат, тиксокортол пиволат . Свойства некоторых местных стероидов в сравнении с традиционными ГК представлены в табл. 3.

Из них наиболее известен будесонид. Впервые примененный в лечении бронхиальной астмы и аллергического ринита препарат представляет собой негалогенизированный ГК, структурно относящийся к 16-альфа-гидроксипреднизолону. Это смесь 2 эпимеров, названных 22 R и 22 S, первый в 3 раза более мощный . Будесонид обладает в 100 раз более высокой местной противовоспалительной активностью по сравнению с гидрокортизоном, в 20 раз более высокой аффинностью к ГК рецепторам, чем преднизолон . В отличие от других местных стероидов с высоким пресистемным метаболизмом будесонид в 100 раз более растворим в воде и жирах, что обеспечивает эффективное прохождение и связывание клетками кишечного эпителия. Около 90% препарата при первом прохождении через печень превращается в метаболиты, лишенные биологической активности .

Он метаболизируется в печени цитохромом Р-450 - 3А . Период полураспада вводимого ректально будесонида составляет 2-3 ч.

Имеется серия контролируемых исследований, демонстрирующих эффективность клизм будесонида в сравнении с плацебо, традиционными тероидами и месалазином (5-аминосалициловой кислотой - 5-АСК. В многоцентровом исследовании 65 больных язвенным колитом получали либо клизмы с преднизолоном 31,25 мг, либо будесонид 2 мг в течение 4 нед . Эффект был вдвое выше при лечении будесонидом (52% против 24%), при этом снижения уровня эндогенного кортизола не отмечено. Клизмы будесонида были сопоставимы в индукции ремиссии с метилпреднизолоном . Хотя многие исследователи считают оптимальной дозой 2 мг будесонида , дозозависимое исследование клизм преднизолона и будесонида 1, 2 и 4 мг не выявило достоверных различий в эффективности . Отсутствие ингибирования гипофизарно-адреналовой системы рассматривается в качестве наиболее существенной черты местных стероидов . Будесонид в сравнении с 4 г 5-АСК был слабее. Однако изменения эндоскопических и гистологических индексов были сходными . В сравнении с клизмами месалазина в дозе 1 г будесонид имел преимущества . Комбинация местных стероидов и месалазина обеспечивала эффект, превышающий действие каждого препарата в отдельности .

Аминосалицилат

Сульфасалазин, впервые примененный Нанной Шварц в 1943 г. у больных язвенным колитом, по существу был первым эффективным лекарственным средством, позволившим не только купировать активность заболевания, но и предупредить его обострения. Как известно, сульфасалазин состоит из 2 компонентов: 5-АСК и сульфапиридина, ковалентно связанных диазосвязью. В толстой кишке он расщепляется бактериальными азоредуктазами . Сульфапиридин всасывается и подвергается печеночному метаболизму (ацетилирование, глюкуронизация, гидроксилирование), экскретируется почками. 5-АСК ацетилируется микроорганизмами, эпителием и ресекретируется в просвет кишки. Ацетилированная 5-АСК, по-видимому, не возвращается в эпителий . При прямом введении 5-АСК в клизме 20-30% общей дозы всасывается и оказывает системное действие, большинство же препарата выделяется с фекалиями . На основании фармакокинетики сульфасалазина можно говорить о его местном действии как в случае орального приема, так и ректального введения. Сульфасалазину присущи все свойства препаратов, несущих молекулу 5-АСК. Аминосалицилаты обладают широким спектром действия и Способны подавлять многие эффекторные механизмы, участвующие в воспалении (табл. 4). Они подавляют высвобождение широкого круга провоспалительных и иммунорегулирующих цитокинов in vitrum. Подобные действия in vivo ограничивают тканевое повреждение, предотвращают дальнейшее развитие иммунного ответа и восстанавливают функции эпителия. Сульфасалазин в дозе 2-4 г/сут пригоден для ректального введения в виде клизм или свечей. Однако его разрушение в прямой кишке "проблематичной" из-за ускоренного транзита и нарушения состава кишечной микрофлоры. В последние годы от ректального применения сульфасалазина практически отказались вследствие недостаточной эффективности, местного раздражающего действия и пачкания белья. После того как в 1977 г. было продемонстрировано, что действующим началом сульфасалазина является 5-АСК, этот препарат стал применяться ректально в чистом виде.

5-АСК - это белый порошок, нерастворимый в воде и окисляющийся на свету. Всасывание при ректальном применении низкое, уровень в сыворотке колеблется от 2 до 4 мкг/мл. Около 10% введенной дозы экскретируется с мочой при активном заболевании и 19% - во время ремиссии . Всасывание может быть искусственно уменьшено кислотным буфером, что иногда полезно при непереносимости 5-АСК . Представляет интерес тот факт, что системный уровень 5-АСК не связан с клинической активностью и плохо коррелирует с тканевой концентрацией.

Уровень 5-АСК в биоптатах оказывается существенно ниже при обострении язвенного колита, чем при спорной активности и в ремиссии. Больные, у которых вскоре должно было развиться обострение, имели низкий уровень 5-АСК в биоптатах и повышенную экскрецию лекарства с мочой .

Как показывают экспериментальные исследования, накопление 5-АСК в различных типах клеток толстой кишки существенно отличается. Оно наиболее выражено в эпителии крипт и вдвое ниже в эндотелии и клетках собственной пластинки слизистой, включая иммунные клетки .

Местное ректальное лечение 5-АСК имеет преимущества перед оральным приемом препарата. В ходе рандомизированного слепого испытания таблетированного месалазина (2,4 г/сут) и свечей (1,2 г/сут) у 58 больных язвенным проктитом было показано, что клинико-эндоскопический эффект и гистологическое улучшение наступали раньше и были существенно выше при использовании свечей, т.е. местного лечения . Имеются и другие доказательства предпочтительности местного лечения. Была сопоставлена концентрация 5-АСК в биоптатах прямой и нисходящей кишки у 22 больных язвенным колитом, получавших препарат орально (2,4 г/сут) и в комбинации с клизмами 4 г . Спустя 2 нед оценили концентрацию месалазина в слизистой. При комбинированном лечении она была достоверно выше: в прямой кишке 52,1 нг/мг против 0,2 нг/мг (p<0,0001), в нисходящей - 46,6 нг/мг против 15,9 нг/мг (р=0,01). Таким образом, местное лечение повышало концентрацию 5-АСК в слизистой кишечника вплоть до селезеночного изгиба, что особенно важно для успешной терапии левостороннего язвенного колита.

Препараты 5-АСК столь же эффективны в лечении активного язвенного колита, как и ГК, и даже превосходят их. Свечи 5-АСК 1 г/сут сравнили у 242 больных проктитом с микроклизмами гидрокортизона 100 мг в течение 2-3 нед. Свечи 5-АСК быстрее устраняли кровопотерю и выделение слизи, а также ускоряли становление эндоскопической ремиссии . Клизмы 5-АСК помогали и тем больным, у которых терапия гидрокортизоном была безуспешной .

Следует отметить, что эффективная доза ректально вводимых препаратов 5-АСК может варьировать в широких пределах от 1 до 4 г. В двойном слепом контролируемом исследовании у 287 больных сравнили эффект плацебо, а также 5-АСК в дозе 1, 2 и 4 г . Клиническое улучшение на фоне плацебо получено у 27% больных, на фоне 5-АСК - у 67, 65 и 75% соответственно. Аналогичное соотношение наблюдалось при эндоскопической и гистологической оценках. Связи выраженности ответа с величиной дозы не выявлено. Препарат был безопасен не только в традиционных дозах, но и при внутрикишечном введении 8 г 5-АСК у больных с тяжелым тотальным колитом . Месалазин в свечах и клизмах был безопасен при длительном приеме и способствовал пролонгированию ремиссии . Этo важно у лиц с повышенным онкогенным риском, так как 5-АСК селективно индуцирует апоптоз опухолевых клеток и рассматривается как средство химиопрофилактики рака .

Аминосалицилаты в Европе и США считаются препаратами линии в терапии язвенного колита, тогда как глюкокортикоиды используют при отсутствии эффекта или наличии аллергии к 5-АСК.

Разрабатываются новые рецептуры 5-АСК для ректального введения, обладающие лучшей переносимостью. Если препараты в пене и клизмах обладают сходной переносимостью , то в геле без пропилента она была существенно лучше . В присутствии пропилента достоверно чаще регистрировалось недержание - 25% против 6% и дискомфорт - 48% против 26%.

Обычно клизмы 5-АСК у больных с впервые выявленным неосложненным язвенным колитом начинают действовать через 3-21 день, и лечение продолжают не менее 3-6 нед .

Подводя итог 67 исследовании по лечению активного левостороннего язвенного колита и 17 - по поддержанию ремиссии, можно сделать вывод, что клизмы оказывают не столько дозозависимый эффект, сколько связанный с длительностью терапии . Они, как правило, лучше кортикостероидов в клизмах и лучше орального приема месалазина. Клизмы и препараты внутрь могут одинаково успешно использоваться для продления ремиссии.

4-Аминосалициловая кислота

4-ACK - это парааминосалициловая кислота. Она неагрессивна и стабильна в растворе. В сравнении с плацебо у 30 больных язвенным колитом клизмы 4-АСК обеспечивали эффект вдвое чаще . Результаты лечебного применения 4-АСК идентичны 5-АСК (77 и 81% соответственно) . Механизм благоприятного действия этого препарата при язвенном колите не известен.

Циклоспорин

Благодаря революционной роли трансплантационной медицины и хорошо известному механизму действия циклоспорин (ЦИК) применен и при воспалительных заболеваниях толстой кишки. Как известно, ЦИК получают из гриба Tolypocladium infatum gam. После поступления в клетки-мишени лекарство связывается с циклофилином, инактивирует кальциневрин и препятствует ядерному фактору активированных Т-клеток в индукции транскрипции РНК, кодирующей интерлейкин-2 и его рецептор . ЦИК изменяет активацию и В-клеток, косвенно подавляя образование активирующих факторов Т-хелперов. Эти молекулярные механизмы ответственны за уникальную селективность ЦИК, который действует только на лимфоциты и не затрагивает гранулоциты, моноциты или макрофаги.

Имеется ряд сообщении о применении ЦИК в клизмах у больных резистентным проктитом, который не реагировал на терапию ГК, 5-АСК и иммунодепрессантами. Такие сообщения поступали из Копенгагена , Мейо-клиник , Оксфорда . Они констатировали, что от 45 до 75% больных реагируют на 250 мг ЦИК в клизме в виде суспензии с метилцеллюлозой и сорбитолом. Ответ был быстрым - в течение 2 нед, но симптомы возвращались после прекращения терапии. Он давал немного побочных явлений из-за низкой системной биопригодности. Концентрация ЦИК в тканях толстой кишки после введения в клизме была в 10 раз выше, чем при оральном приеме. Однако имеется и отрицательный опыт. Так, при попытке подтвердить эффект в двойном слепом исследовании у 38 больных был получен отрицательный результат .

Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты

Основой для применения омега-3-полиненасыщенных жирных кислот явились эпидемиологические исследования в среде эскимосов, у которых выявлена чрезвычайно низкая частота воспалительных заболеваний толстой кишки из-за включения в рацион большого количества рыбьего жира .

Лейкотриен В4 вырабатывается из субстратов арахидоновой кислоты через каскад 5-липооксигеназы. Это главный воспалительный медиатор, продуцируемый преимущественно нейтрофилами, макрофагами и тучными клетками. В исследованиях in vitro было показано, что уровень LTB 4 в 50 раз выше в слизистой больных язвенным колитом, чем в контроле . In vivo LTB 4 и простагландин E2 оказались также резко повышены в ректальном диализате . Одним из путей снижения LTB 4 является применение препаратов, конкурентно усиливающих синтез слабых воспалительных медиаторов LTB 5. С этой целью используется рыбий жир или эйкозапентоеновая кислота внутрь 2,7-4,5 г/сут , а также ректально . И в том, и в другом случае отмечен положительный эффект у больных с легкой и среднетяжелой атакой. Эйкозапентоеновая кислота в дозе 2,4 г в клизме в виде 10% эмульсии эйканола вводилась 25 больным дистальным язвенным колитом. Ремиссия достигнута у 6 из 11 пациентов с легким обострением, улучшение - у 5 из 9 со среднетяжелой атакой. Эффект отсутствовал во всех 5 случаях тяжелого обострения. Итоговый результат - положительная динамика у 64% больных . По-видимому, необходимо более значительное снижение LTB 4. Рыбий жир ингибирует только 50-60% активности, что недостаточно для приостановки активации нейтрофилов и их хемотаксиса.

Анестетики

Анестетики амино-амидной группы влияют на воспаление у больных язвенным колитом, изменяя нервный компонент воспалительной реакции, высвобождение эйкозаноидных медиаторов, подавляя адгезию лейкоцитов. В пилотируемом исследовании у 100 больных дистальным язвенным колитом был получен превосходный результат от клизм лидокаина. Доза составила 800 мг, продолжительность лечения 6-34 нед. Наблюдалась 100% ремиссия у больных язвенным проктитом и 85% ремиссия при проктосигмоидите . Однако процесс быстро рецидивировал. Усиленная иннервация слизистой адренергическими нейронами отмечена у всех больных язвенным колитом до и после лечения, когда существенно снижалась инфильтрация Т-лимфоцитами . В другом исследовании 2% гель лидокаина применен у 22 больных дистальным язвенным колитом, резистентным к ГК и 5-АСК. Ответ был получен спустя 2 нед у 16 больных, причем 11 из них смогли прекратить прием стероидов. Побочных явлений не было. Исследование концентрации лидокаина в крови показало, что всасывание препарата из прямой кишки было минимальным .

Поскольку положительный эффект был отмечен при использовании лидокаина, проведено контролируемое испытание и другого анестетика - ропивокаина в геле. Это мощный и длительно действующий анестетик. Его вводили 18 больным дистальным язвенным колитом. У всех пациентов, успешно пролеченных ропивокаином, отмечалось снижение воспалительной активности в биоптатах, CD+4 и CD+8. Эффект возрастал с увеличением дозы препарата. Следовательно, он оказывал действие не только на гранулоциты, но и на активацию Т-клеток .

Таблица 1. Лекарственные препараты для местного лечения дистального язвенного колита

Базисные

1. Действующие на "проксимальные" медиаторы иммуновоспалительного каскада - глюкокортикоиды

2. Действующие на множественные "дистальные" медиаторы - аминосалицилаты

Вспомогательные

3.1. 4-Аминосалициловая кислота

3.2. Циклоспорин

3.3. Ингибиторы лейкотриена В4 - омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты

3.4. Анестетики (лидокаин, ропивокаин)

3.5. Стабилизаторы тучных клеток (кромогликат натрия)

3.6. Иммуноглобулины

3.7. Репаранты (короткоцепочечные жирные кислоты, глутамин, пантотеновая кислота, медь

3.8. Протекторы (сукральфат, висмут)

3.9. Антибактериальные препараты (метронидазол, мышьяк)

3.10. Антиоксиданты (тазофелон)

3.11. Никотин

Стабилизаторы тучных клеток

Ряд исследователей отмечают увеличение числа тучных клеток по линии демаркации у 60-80% больных левосторонним язвенным колитом . Тучные клетки предотвращают распространение процесса: 1) устраняя супероксид, выделяемый фагоцитами, с помощью супероксиддисмутазы, содержащейся в них в большом количестве ; 2) поглощая белки и другие продукты эозинофилов; 3) дезактивируя протеазы; 4) подавляя образование оксида азота .

При попытке изменить клеточный иммунный ответ тучных клеток применяют кромогликат натрия, используемый при эозинофил-связанных расстройствах - бронхиальной астме с IgE-опосредованной гиперчувствительностью. Кромогликат натрия стабилизирует тучные клетки, подавляя дегрануляцию. Местное лечение, но не оральный прием, по-видимому, оказывает благоприятное действие у больных дистальным язвенным колитом. В двойном слепом перекрестном исследовании было изучено применение кромогликата 400 мг в клизме против 300 мг per os. Эффект наблюдали у 14 из 16 больных, особенно с высоким уровнем эозинофилов в биоптатах . В другом исследовании 600 мг кромогликата натрия в клизме сравнивали с глюкокортикоидами у 70 больных язвенным колитом. Оба препарата проявляли сходную эффективность . Оральная терапия изучалась у больных язвенным колитом и в периоде обострения, и в ремиссии, но результаты были невпечатляющими .

Таблица 2. Влияние ГК на клеточные функции

	Изменяют продвижение лейкоцитов и лимфоцитов
	Снижают адгезию лейкоцитов и хемотаксис
	Подавляют фагоцитоз
	Ингибируют высвобождение воспалительных медиаторов:
	метаболитов арахидоновой кислоты, кининов, цитокинов,
	оксида азота
	Снижают экспрессию иммунораспознаваемых молекул и
	молекул адгезии
	Подавляют продукцию антитела
	Ингибируют клеточно-опосредованную цитотоксичность

Таблица 3. Свойства некоторых ГК, применяемых при воспалительных заболеваниях толстой кишки

Таблица 4. Механизмы действия 5-аминосалициловой кислоты

	Ингибитор лейкотриентов, простагландинов и тромбоцитакти- вирующего фактора, являющихся хемотактическими агентами, привлекающими нейтрофилы в зону воспаления
	Изменяет продукцию В-клетками иммуноглобулинов, модулируя иммунный ответ; изменяет продукцию и связывание интерлейкина 1, туморнекротического фактора, интерферона-a
	Блокирует хемотактическую активность бактериальных
	пептидов, утилизирует свободные радикалы кислорода
	Снижает повышенную клеточную проницаемость
	Ингибирует экспрессию HLA-антигенов и продукцию антител В-клетками

Иммуноглобулины

Внутривенно вводимые иммуноглобулины призваны обеспечить специфические антитела против неидентифицированных инфекционных агентов или кишечно-ассоциированных антигенов. Они могут применяться для блокады Fc-рецепторов, усиления активности естественных киллеров и Т-супрессоров, снижения аутоантител. В неконтролируемых испытаниях наблюдался эффект от внутривенных трансфузий (2 г/кг 2-5 дней, затем 200-700 мг/кг каждые 2 нед в течение 3-6 мес . Тем не менее, применение IgG в клизмах у 7 больных дистальным колитом в течение 2 нед положительного результата не дало .

Репаранты

Короткоцепочечные жирные кислоты (уксусная, пропионовая и масляная) - органические кислоты, продуцируемые при анаэробной ферментации углеводов и белков в толстой кишке, необходимы для питания и регенерации эпителия. Было предположено, что язвенный колит ассоциирован с дефектом окисления короткоцепочечных жирных кислот в митохондриях, что приводит к альтернативным путям утилизации. Дефект может быть вызван снижением свободного коэнзима А для их окисления в CO2 и кетоновые тела. Смысл лечения заключается в преодолении дефицита дополнительным введением короткоцепочечных жирных кислот. В ряде исследований было показано, что уксусная кислота 60 ммоль/л, пропионовая 30 ммоль/л, масляная 40 ммоль/л в клизмах , и только масляная кислота 80-100 ммоль/л оказывают благоприятный эффект. В большом контролируемом испытании короткоцепочечные жирные кислоты в клизмах у 91 больного левосторонним язвенным колитом обеспечили положительный эффект в 65% наблюдений . Особенно это касалось больных с коротким анамнезом последней атаки (менее 6 мес). При сочетанном применении масляной кислоты и 1 г 5-АСК в клизмах наблюдали синергизм в действии этих препаратов и повышение лечебной эффективности . В другом исследовании эффект короткоцепочечных жирных кислот в течение 3 нед не отличался от плацебо, но после назначения кортикостероидов клинико-эндоскопическая ремиссия наступала в более короткие сроки в группе с предшествующей терапией. Полагают, что короткоцепочечные жирные кислоты следует сочетать с базисными противовоспалительными препаратами с целью ускорения репаративных процессов .

К сожалению, отсутствие коммерческих препаратов затрудняет применение короткоцепочечных жирных кислот в клинической практике. Однако возможен иной путь - усиление их эндогенного синтеза с помощью диеты, обогащенной пищевыми волокнами. У 105 больных язвенным колитом с целью поддержания ремиссии применяли 5-АСК или препарат Plantago ovata (мукофальк). Эффект был одинаков, но после приема Plantago отмечено достоверное повышение содержания масляной кислоты в фекалиях .

Существовала гипотеза, что местное применение пантотеновой кислоты - прешественника коэнзима А - также может повысить его тканевой уровень, улучшить окисление жирных кислот и тем самым облегчить течение язвенного колита. В открытом пилотируемом исследовании 3 больным левосторонним язвенным колитом вводили на ночь клизмы, содержащие дексопантенол. Несмотря на повышение экскреции с мочой пантотеновой кислоты, существеннных сдвигов в концентрации коэнзима А не отмечено. Не изменилась и концентрация короткоцепочечных жирных кислот в фекалиях. Положительная динамика клинического и гистологического индексов активности не наблюдалась .

Для ускорения репаративных процессов применяли глутамин, являющийся энергетическим субстратом для энтероцитов. Дефицит этой аминокислоты может иметь место у больных с диффузной кишечной дисфункцией. В пилотируемом исследовании у 10 больных язвенным колитом, радикально оперированных с формированием тазового тонкокишечного резервуара и воспалением в нем, апробированы свечи с глутамином 2 г/сут в течение 3 нед. В ходе лечения 60% больных стали бессимптомны .

С этой же целью применяли препараты меди, в частности презатид ацетат меди - пептидомедный комплекс, стимулирующий заживление кожных ран. Проведено контролируемое испытание 1%, 0,1% раствора препарата и плацебо у 51 больного дистальным язвенным колитом. Установлено, что 1% раствор презатид ацетат меди обеспечивает симптоматическое улучшение у больных с легким и умеренным язвенным колитом вдвое чаще, чем плацебо .

Протекторы

Для защиты эпителия от бактериальных и других антигенов используют сукральфат и препараты висмута.

Сукральфат - цитопротективный мукополисахаридный барьерный агент, который может защищать слизистую от адгезии, стимулируя или изменяя секрецию слизи, кровоток и высвобождение простагландинов. Он защищает энтероциты от внутрипросветных желчных солей, ферментов или других цитотоксических веществ. Эти свойства обусловили интерес к применению сукральфата при язвенном колите . Клизмы сукральфата сравнивали с кортикостероидами в 3 исследованиях и с 5-АСК - в 2; 4 из них показывают, что сукральфат в различных дозах обеспечивает улучшение в течении заболевания. Сукральфат в дозе 10 г обладал сходной эффективностью с 4 г 5-АСК , 20 г препарата были идентичны метилпреднизолону . В другом исследовании улучшение было достигнуто в обеих группах, но клизмы с преднизолоном 20 мг превосходили 4 г сукральфата . Ряд исследователей в противовес отмечают недостаточную эффективность терапии сукральфатом, при которой реже достигалась полная клинико-эндоскопическая ремиссия .

Предполагаемый механизм действия субсалицилата висмута связывают с повышением целостности слизистой и уменьшением бактериальной адгезии. Клизмы с висмутом (432-928 мг металлического висмута в сутки) оказали эффект у 9 из 11 больных и у 9 из 15 пациентов .

Антибактериальные препараты

Имеется опыт применения метронидазола и препаратов мышьяка. Как известно, метронидазол - противомикробный препарат, угнетающий анаэробную флору, в частности бактероиды. Помимо этого, за ним признают иммуномодулирующие свойства, что находит отражение в заживлении свищей прямой кишки и анальных трещин при болезни Крона. Длительный прием препарата внутрь сопряжен с побочными явлениями. Описано применение метронидазола ректально у оперированных больных язвенным колитом с воспалением в тазовом тонкокишечном резервуаре. Его вводили в виде суспензии 40 мг 1-4 раза в день в течение 2-3 дней 11 пациентам. У 9 из них достигнуто улучшение. Концентрация метронидазола в сыворотке крови у половины больных вообще не прослеживалась, в половине случаев была минимальной .

Препараты мышьяка почему-то редко упоминаются в перечне средств лечения язвенного колита, хотя имеются обнадеживающие результаты . У 44 больных активным язвенным колитом сравнили эффективность свечей с преднизолоном и свечей с ацетарсолом 0,25 г при применении ночь на протяжении 3 нед. У 16 из 20 больных отмечено улучшение при применении ацетарсола, у 15 из 20 - преднизолона.

Антиоксиданты

Проведено испытание тазофелона - мощного антиоксиданта - в клизмах у 188 больных язвенным колитом в течение 4 нед. Эффект получен у 54%, что позволяет считать это направление в терапии достаточно перспективным .

Неспецифический язвенный колит - это заболевание, возникающее преимущественно у некурильщиков в противоположность болезни Крона, где курильщики имеют худший прогноз и высокий риск рецидива после радикальной операции . Никотин действует на слизеобразование, кровоток и иммунную систему . Применение его чрескожно в виде аппликации 15-25 мг/сут в сравнении с плацебо у 72 больных левосторонним язвенным колитом давало положительный эффект. Никотин был лучше в индукции клинической, ремиссии, но наблюдались частые побочные явления . Для того чтобы избежать их, предпринята попытка введения никотина в клизме с полиакрилом. Формула с полиакрилом проверена у 8 здоровых волонтеров, и отмечено, что полиакрил снижает всасывание и концентрацию никотина в кровотоке, увеличивает продолжительность его контакта со слизистой . Лечение микроклизмами с 6 мг никотина и 400 мг карбомера получали в течение 4 нед 22 пациента с язвенным колитом. Карбомер - тоже полиакриловая кислота с высокой молекулярной массой. Больные продолжали базисное лечение кортикостероидами и 5-АСК. Улучшение достигнуто у 16 из них. Побочные явления присутствовали в 6 случаях в виде тошноты, легкой головной боли и сосудистых реакций . В другом исследовании на фоне базисного лечения применены клизмы тартрата никотина 3 мг и 6 мг у 10 больных. Через 1 мес 5 больных испытывали выраженное облегчение симптомов. Побочные явления были легкими, а концентрация никотина в крови незначительной .

Заключение

Таким образом, арсенал лекарственных препаратов, применяемых у больных дистальным язвенным колитом, представляется достаточно широким. В то же время нельзя не отметить, что месалазин и глюкокортикоиды не утратили своих позиций и остаются наиболее эффективными лекарственными средствами в индукции ремиссии. Стандартный подход в Европе и США заключается в том, что больным дистальной формой язвенного колита назначают ректально 5-АСК, а лишь затем при непереносимости или отсутствии эффекта - глюкокортикоиды местного действия. В России чаще вынуждены прибегать к введению системных стероидов ректально как для купирования активности, так и поддержания ремиссии. Применяют свечи с преднизолоном 10 мг 2-3 раза в день, микроклизмы с преднизолоном 30 мг или гидрокортизоном 125 мг на ночь однократно в течение 4-6 нед с последующим переходом на интермиттирующее введение через день или 2 раза в неделю. Зарегистрированные свечи салофалька и пентасы, клизмы салофалька используются реже из-за сравнительно высокой стоимости.

Существует точка зрения, что терапия индукции направлена на "проксимальные" медиаторы иммунно-воспалительного каскада, тогда как поддерживающее лечение препятствует возникновению обострения благодаря действию на долгоживущие Т-популяции (азатиоприн при болезни Крона) либо множественные дистальные медиаторы и их высвобождение (5-АСК при язвенном колите). "Проксимальное" подавление увеличивает риск инфекционных осложнений. Кроме того, длительное воздействие на иммунитет изменяет устойчивость к злокачественной трансформации . С этим трудно не согласиться. Можно отметить, что препараты, ингибирующие 1 медиатор или узко направленное действие, часто не дают должного эффекта. Против ожидания оказались малоэффективными селективные ингибиторы 5-липооксигеназы , антагонисты тромбоцитактивирующего фактора . Их роль может быть только вспомогательной .

Обсуждая концепцию лечения язвенного колита, подчеркивается, что при этом заболевании в отличие от болезни Крона значительно меньшую роль играют активация Т-клеток, сосудистая окклюзия и мезенхимальный ответ .

Следовательно, основное внимание должно быть уделено эпителию, уменьшению экспозиции к внутрипросветным факторам (сукральфат, висмут), стимуляции репарации (пищевые волокна, короткоцепочечные жирные кислоты), коррекции микрофлоры (удаление адгезивных штаммов кишечной палочки, сульфатвосстанавливающих бактерий - антибактериальные препараты, диета). Этот подход предусматривает комплексное воздействие, а не монотерапию, практикуемую в настоящее время. Необходимы дальнейшие исследования по сочетаемому и комбинированному лечению язвенного колита, определению его составляющих, отработка показаний к дифференцированному назначению лекарственных препаратов.

Литература

1. Farmer RG, Easley KA, Rankin GB. Dig Dis Sci 1993; 38: 1137-46.

2. Meucci G, Vecchi M, Astegiano M. et al. Am J Gastroenterol 2000; 95: 469-73.

3. Jenkins D, Goodall A, Scott BB. Gut 1990; 31: 426-30.

4. Roediger WEW. Gut 1980; 21: 793-8.

5. Rao SS, Read NW, Broun C et al. Gastroenterol 1987; 93: 934-40.

6. Cohen RD, Woseth DM, Hanauer SB. Gastroenterology 1998; 114 (4, Pt 2): G3907.

7. Chapman NJ, Brawn ML, Phillips SF et al. Mayo clin Proc 1992; 67: 245-8.

8. Nymann-Pantelidis M, Nilsson A, Wagner ZG, Borga O. Aliment Pharmacol Ther 1994; 8: 617-22.

9. Van Bodegraven AA, Boer RO, Lourens J et al. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: 327-32.

10. Campieri M, Corbelli C, Gionchetti P et al. Dig Dis Sci 1992; 37: 1890-7.

11. Wilding IR, Kenyan CJ, Chauhan S et al. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 161-6.

12. Williams CN, Haber G, Aquino JA. Dig Dis Sci 1987; 32: 71S-75S.

13. Matts SGF, Gaskell KH. Br Med J 1961; 2: 614-6.

14. Truelove SC. BMJ 1956; 2: 1267-72.

15. Ardizzone S, Bianchi Porro G. Drugs 1998;55 (4): 519-42.

16. Luman W, Gray RS, Pendek R, Palmer KR. Aliment Pharmacol Ther 1994; 8: 255-8.

17. Petitjean O, Wendling JL, Tod M et al. Aliment Pharmacol Ther 1992; 6: 351-7.

18. Mollmann H, Barth J, Mollmann C et al. J Pharmacol Sci 1991; 80: 835-6.

19. Robinson RJ, Iqbal SJ, Wolfe R et al. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 1998; 12 (3): 213-7.

20. Campieri M, Lanfranchi GA, Bazzocchi G. et al. Lancet 1981; 2: 270-1.

21. Brattsand R. Can J Gastroenterol 1990; 4: 407-14.

22. Barnes PJ, Adcock I. Trends Pharmacological Sciences 1993; 14: 436-41.

23. Parente L, Mugridge KG. In: Wallace JL. ed. Immunopharmacology of the Gastrointestinal System. The Handbook on Immunopharmacology. London: Academic Press, 1993; 169-84.

24. Gilvarry JM, O"Morain CA. Eur J Gastroenterol Hepatol 1993; 5 (11): 893-902.

25. Johansson SA, Andersson KE, Brattsand R. et al. Eur J Resp Dis 1982; 63 (Suppl. 122): 74-82.

26. Edsbacker S, Anderrsson P, Lindberg C. et al. Drug Metab Dispos 1987; 15: 403-11.

27. Jonsson G, Astrom A, Andersson P. Drug Metab Dispos 1995; 23: 137-42.

28. Davies D, Pauwels R. Eur J Resp Dis 1982; 63 (Suppl 122): 86-95.

29. Danielsson A, Hellers G, Lyrenas E. et al. Scand J Gastroenterol 1987; 22: 987-92.

30. Lofberg R, Ostergaard-Thomsen O, Langholtz et al. Aliment Pharmacol Ther 1994; 8: 623-9.

31. Porro GB, Prantera C, Petrillo M. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994; 6: 125-30.

32. Bianchi Porro G, Campieri M, Bianchi P. et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994; 6: 125-30.

33. Matzen and the Danish budesonide study group. Budesonide enema in distal ulcerative colitis. A randomized dose-response trial with prednisolone enema as positive control. Scand J Gasteoenterol 1991, 26: 1225-30.

34. Danish Budesonide Study Group. Budesonide enema in distal ulcerative colitis. A randomized dose-response trial with prednisolone enema as positive control. Scand J Gastroenterol 1991; 26: 1225-30.

35. Campieri M, Cottone M, Miglio F. et al. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 1998; 12 (4): 361-6.

36. Hanauer S. Can J Gastroenterol 1988; 2: 156-8.

37. Lamers C, Meijer J, Engels L. et al. Gastroenterology 1991; 101: A 223.

38. Lemann M, Galian A, Rutgeerts P. et al. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 557-62.

39. Mulder CJJ, Fockens P, Mejer JWR. et al. Eur J Gastroenterol & Hepatol 1996; 8 (6): 549-53.

40. Azad Khan AK, Truelove SC, Aronson R. Br J Pharmacol 1982; 3: 523.

41. Hanauer SB. Prog Inflamm Bowel Dis 1994; 15: 1-6.

42. Bondesen F, Brann-Schau J, Pedersen V. et al. Br J Clin Pharmacol 1988; 25: 269.

43. Azad Khan AK, Piris I, Truelove SC. Lancet 1977; 11: 892-5.

44. Campieri M, Lanfranchi GA, Boschi S. et al. Gut 1985; 26: 400-5.

45. Bondesen S, Haagen Nielsen O, Jacobsen O. et al. Scand J Gastroenterology 1984; 19: 677-82.

46. Hussain F, Ajjan R, Grundman M. et al. Gastroenterology 1997, 112 (4, Suppl. A): 1001.

47. Nielsen OH, Bukhave K, Elmgreen J. Dig Dis Sci 1987; 32: 577-82.

48. Miyachi Y, Yoshioka A, Imamura S, Niwa Y. Gut 1987; 28: 190-5.

49. Hiller KO, Willson RL. Biochem Pharmacol 1973; 13: 2109-11.

50. Mahida YR, Lamming CED, Gallagher A. et al. Gut 1991; 32: 50.

51. MacDermott RP, Schloemann SR, Bertovich MJ. et al. Gastroenterology 1989; 96: 442-8.

52. Armstrong G, Montrose MH. Castroenterology 1998; 114 (4, Pt 2): G3784. Azad Khan A K., Piris L, Truelove SгC.An experiment to determine the active therapeutic moiety of sulphasalaaae-Lancet 1977; пл892-

53. Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A. et al. Dis Colon & Rectum 1998; 41 (1): 93-7.

54. Frieri G, Pimpo MT, Palumbo GC. et al. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 1999; 13 (11): 1413-7.

55. Lucidarme D, Marteau P, Foncault M. et al. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 1997; 11 (2): 335-40.

56. Fiedmann LS, Ritcher JM, Kirkhan SE. et al. Am J Gastroenterol 1986; 6: 412-8.

57. Hanauer SB. IBD 1998; 4: 79-83.

58. Schmassmann A, Fehr HF, Locher J, Klote U. Eur J Gastroenterol & Hepatol 1993; 5 (11): 927-34.

59. Casellas F, Vaquero E, Armengol JR, Malagelada JR. Hepato-Gastreonterology 1999; 46 (28): 2343-6.

61. Bus PJ, Nagtegaal ID, Verspaget HW. et al. Alimentary Pharmacology & Therapeutis 1999; 13 (11): 1397-402.

62. Ardizzone S, Doldo P, Ranzi Т. et al. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999; 31: 677-84.

63. Gionchetti P, Ardizzone S, Benvenuti ME. et al. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 1999; 13 (3): 381-8.

64. Campieri M, Paoluzzi P, D"Albasio G. et al. Dig Dis Sci 1993; 38: 1843-50.

65. Selby WS, Bennett MK, Jewell DP. Digestion 1984; 29: 231-4.

66. Campieri M, Lanfranchi GA, Bertoni F. et al. Digestion 1984; 29: 204-8.

67. Tremaine WJ, Sandborn WJ. Mayo Clin Proc 1992; 67: 981-90.

68. Brynskov J, Freund L, Thomsen OO. et al. Lanset 1989; 1: 721-2.

69. Sandborn WJ, Tremain WJ, Schroeder KW. et al. Am J Gastroenterol 1993; 88: 640-5.

70. Winter T, Dalton HD, Merrett MN. et al. Scand J Gastroenterol 1993; 28: 701-4.

71. Sandborn WJ, Tremain WJ, Schroeder KW. et al. Gastroenterology 1989; 102: A690.

72. Sandborn WJ, Tremain WJ, Schroeder KW. et al. Gastroenterology 1994; 106: 1429-35.

73. Belluzzi A, Boschi S, Brignola C. et al. Am J Clin Nutr 2000; 71 (Suppl S): 339-42.

74. Sharon P, Stenson WF. Gastroenterology 1984; 86: 453-60.

75. Danowitz M. Gastroenterology 1985; 88: 580-7.

76. Laustren LS, Naesdsl J, Bukhave K. et al. Lancet 1990; 335: 683-5.

77. Hawthorne AB, Daneshmend TK, Hawkey CJ. et al. Gut 1992; 33: 922-8.

78. Salomon P, Kornbluth AA, Janowitz HD. J Clin Gastroenterol 1990; 12: 157-61.

79. Stenson WF, Cart D, Rodger SI. et al. Ann Intern Med 1992; 116: 609-14.

80. Киркин Б.В., Головенко О.В., Халиф И.Л. и др. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995; 2: 47-9.

81. Bjorck S, Dahlstrom A, Johansson L, Ahlman H. Treatment of the mucosa with local anaesthetics in ulcerative colitis. Agents Actions, 1992; Special Conference Issue: C60-C75.

82. Bjorck S, Dahlstrom A, Ahlaman H. Scand J Gastroenterol 1989; 24: 1061-72.

83. Saibil FG. Gastroenterology 1998; 2114 (4, Pt 2): G4395.

84. Peeters M, Geboes K, Baert F. et al. Gastroenterology 1997; 112 (4, Suppl.): A 1060.

85. King T, Biddle W, Bhatia P. et al. Dig Dis Sci 1992; 37: 490-5.

86. King T, Biddle W, Miner PB. Gastroenterol 1991; 100: A221.

87. Dileepan KN, Simpson KM, Stechschulte DJ. J Lab Clin Med 1989; 113: 577-85.

88. Dileepan KN, Lorsbach RB, Stechschulte DJ. J Leukocyte Biol 1993; 53: 446-53.

89. Heatley RV, Calcraft BJ, Rhodes EO, Evans BK. Gut 1975; 16: 559-63.

90. Grace RH, Gent AE, Hellier MD. Gut 1987; 28: 88-92.

91. Binder R, Elsberg L, Greibe J. et al. Gut 1981; 22: 55-60.

92. Buckell NA, Gould SR, Day DW. et al. Gut 1978; 19: 1140-3.

93. Dronfield MW, Laugman MJ. Gut 1978; 19: 1136-9.

94. Asicura H, Sasaguwa T, Takizawa H. et al. Gastroenterology 1991; 100: 194A.

95. Firscher SH, Levine DS, Haggitt RC. et al. Gastroenterology 1990; 98: A170.

96. Knoflach P, Muller C, Eibl MM. Ann Inern Med 1990; 112: 385-6.

97. Levine DS, Fischer SH, Christie DL. et al. Am J Gastroenterol 1992; 87: 91-100.

98. Larlov AE, Munkholm P, Norblad Schmidt P. et al. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 561-5.

99. Harig JM, Soergel K, Komarowski RA, Wood CM. N Engl J Med 1989; 320: 23-8.

100. Schepach W, Sommer H, Kirchner T. et al. Gastroenterology 1992; 103: 51-6.

101. Steinhart AH, Brzezinski A, Baker JP. Am J Gastroenterol 1994; 89: 179-83.

102. Breuer RI, Soergel KH, Lashner BA. et al. Gut 1997; 40 (4): 485-91.

103. Vernia P, Cottadini M, Frieri G. et al. Gastroenterology 1993; 104: A796.

104. Киркин Б.В., Румянцев В.Г., Дубинин А.В. и др. 7 Короткоцепочечные и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в лечении язвенных колитов. Труды 23 конференции "Горячие точки в гастроэнтерологии", Смоленск-М., 1995; 111-5.

105. Fernandez-Banares F, Hinojosa J, Sanches-Lombrana JL. et al. Am J Gastroenterol 1999; 94: 427-33.

106. Loftus EV, Tremaine WJ, Nelson RA. et al. Mayo Clinic Proceedings 1997; 72 (7): 616-20.

107. Wischmeyer P, Pemberton JH, Phillips SF. Mayo Clin Proc 1993; 68: 978-81.

108. Koren MA, Branca AA and PCA Stady Group. ,

Gastroenterology 1997; 112 (4, Suppl.): A 1026.

109. Kochhhar R, Mehta SK, Aggarwal R. et al. Dis Colon Rectum 1990; 33: 49-51.

110. Corsini G, Bresci M, Carraal L. et al. In: Biancci-Porro G, Hollander D. Eds. The Treatment of Digestive Disease with Sucralfate. New York: Raven Press, 1989; 77-81.

111. Wright JP, Baniface VA, Warner L. et al. Gastroenterology 1992; 102: A714.

112. Wright JP, Winter TA, Candy S, Marks I. Digestive Diseases and Scienses 1999; 44 (9): 1899-901.

113. Riley SA, Gupta I, Mani V. Scand J Gastroenterol 1989; 24: 1014-8.

114. Ardizzone S, Petrillo CM, Antonacci CM, Biancci Porro G. Aliment Pharmacol Ther 1996; 10: 957-60.

115. Campieri M, Gionchetti P, Belluzi A. et al. Gastroenterology 1988; 94: A58.

116. Carling L, Kagevi I, Borvall E. Endoscopy 1986; 18: 115.

117. Srivastava ED, Swift GL, Wilkinson S. et al. Aliment Pharmacol Ther 1990; 4: 577-8.

118. Ryder SD, Walker RJ, Jones H, Rhodes JM. Aliment Pharmacol Ther 1990; 4: 333-8.

119. Nygaard K, Bergan T, Bjorneklett A. et al. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 462-7.

120. Connell LM, Lennard-Jones JE, Misiewicz JJ. et al. Lancet 1965; 1: 238-9.

121. Beker J, Dekkers C, Jacobsen C. et al. Tazofelone: safety and efficacy in distal ulcerative colitis. Abstracts Falk Symposium 85, "Inflammatory Bowel Diseases", Den Haag, 1995; 122.

122. Thomson ABR. Can J Gastroenterol 1993; 7: 142-8.

123. Cope GE, Heatley RV. Gut 1992; 33: 721-3.

124. Pullan R, Rhodes J, Ganesh S. et al. N Engl J Med 1994; 330: 811-5.

125. Green JT, Rhodes J, Thomas GAO. et al. Ital J Gastroenterol & Hepatol 1998; 30 (3): 260-5.

126. Green JT, Thomas GAO, Rhodes J. et al. Gastroenterology 1997; 112 (4, Suppl. A): 984.

127. Sandborn WJ, Tremain WJ, Leightan JA. et al. Gastroenterology 1997; 112 (4, Suppl.): A1080.

128. Hanauer SB. In: V Intermational Symposium on inflammatory bowel disease; D.Rachmilewitz ed., Kluver Academic Publishers 1997; 222-6.

129. Stenson WF, Laritsen K, Laursen LS. et al. Gastroenterology 1991; 100: A253.

130. Rachmulewitz D. In: D.Rachmulewitz ed., 5 International Symposium on Inflammatory Bowel Diseases; Kluver Academic Publishers, 1997; 227-32.

131. Wallace JL. Can J Physiol Pharmacol 1988; 66: 422-5.

132. Gibson PR. Clinical Immunotherapeutics 1994; 2 (2): 134-60.