Удалили матку после кесарева. Удаляют ли миому матки после кесарева сечения? Послеродовая лихорадка и сепсис

Дата: 12.07.2019

Страница 32 из 41

При опубликовании результатов операции абдоминального родоразрешения по тому или иному родовспомогательному учреждению в нашей стране авторы редко указывают на частоту и показания бывших в числе кесаревых сечений гистерэктомий. Нечасто касаются этого вопроса и зарубежные авторы. Надо сказать, что за рубежом надвлагалищная ампутация матки, производимая вслед за кесаревым сечением, носит название операции Porro. Но такое название необоснованно, так как E. Porro предложил операцию, исходя из совершенно другой идеи - в целях борьбы с послеоперационными септическими осложнениями всегда после извлечения ребенка удалять матку.
В настоящее время надвлагалищная ампутация (или экстирпация) матки при абдоминальном родоразрешении производится редко, по другим соображениям, и имеет другую технику.
Частота последующих гистерэктомий при абдоминальном родоразрешении за рубежом чрезвычайно высока, особенно у американских авторов: по обобщенной нами сборной статистике, за 50-60-е годы на 11128 кесаревых сечений в 5,2 % случаев, т. е. одно удаление матки на 19 кесаревых сечений. При рассмотрении причин такой хирургической активности выясняется, что многие операции гистерэктомии производятся необоснованно. Ниже приводятся показания 188 (4,6 %) гистерэктомий, сделанных на 4047 кесаревых сечений:

При рассмотрении этих показаний сразу же вызывает возражение удаление матки в целях стерилизации женщины, так как для этого имеются более простые операции. Этот вопрос настолько ясен, что не требует аргументации. Между тем J. Greenhill (1953) считает показанным с целью стерилизации производить надвлагалищную ампутацию матки у женщин свыше 40 лет, перенесших 2 и более кесаревых сечения. М. Davis (1953) вообще рекомендует удалять матку, если кесарево сечение производится женщине в 40 лет. R. McKenzi (1951), кроме стерилизации, предлагает производить гистерэктомию даже в тех случаях, когда женщина при предыдущих родах имела физическую или психическую травму.

Другие показания сами по себе обоснованны, тем не менее при анализе материалов этих авторов выявляется излишняя поспешность в таком радикализме. Во многих случаях разрывов матки также имеется излишняя поспешность даже при наличии неполных разрывов и небольших по величине. Давно установлено, что ушивание разрыва матки дает лучшие результаты и более целесообразно [Персианинов Л. С.,
Обращает на себя внимание большой удельный вес опухолей матки как причины для производства гистерэктомий. Рак шейки матки в сочетании с беременностью - весьма редкое явление в акушерской практике, поэтому в основном эти операции произведены по поводу фибромиомы матки. Но и сочетание фибромиомы матки, подлежащей хирургическому лечению, с беременностью также нечастое явление. Поэтому и здесь виден чрезмерный радикализм. Известно, что в послеродовом периоде фиброматозные узлы могут значительно уменьшиться или исчезнуть, а в ряде случаев вместо надвлагалищной ампутации матки можно производить консервативную миомэктомию. Л. Н. Василевская и И. С. Сидорова (1979) представили по этому поводу убедительные данные: из 220 женщин, у которых кесарево сечение было произведено при миоме матки, только у 17 (7,7 %) потребовалась консервативная миомэктомия и у 6 (2,7%) - надвлагалищная ампутация матки.
Следует остановиться еще на одном показании к удалению матки после производства абдоминального родоразрешения, которое распространено у зарубежных акушеров,- обнаружении неполноценного рубца после бывшего раньше кесарева сечения без признаков разрыва матки . На основании этого положения гистерэктомии производятся довольно часто, например, на материале I. Dyer и соавт. (1953), в 23 случаях из 85 ампутаций. С этой установкой также трудно согласиться - ведь при повторном хирургическом родоразрешении старый рубец на матке должен иссекаться, а если необходима стерилизация с целью профилактики возможных осложнений при последующих беременностях, то для этого существуют более простые хирургические методы. Не следует забывать также, что матка является акцептором половых гормонов и ее удаление неминуемо ведет к грубому нарушению системы гипоталамус - гипофиз - яичники - матка, к кастрации молодой женщины.
Данные последних двух десятилетий показывают, что описанные выше принципы производства гистерэктомии после абдоминального родоразрешения прочно сохраняют свое место. G. Schneider и A. Mickal (1975), обобщая 20-летний опыт акушерской клиники, сообщают о 14 % случаев удаления матки вслед за кесаревым сечением (257 на 1809 кесаревых сечений). На основании собственных наблюдений и литературных данных, они сформулировали следующие показания к гистерэктомии: патологическое состояние матки (миома, дефекты рубца после кесарева сечения, карцинома in situ шейки матки, нарушения менструального цикла до беременности); необходимость стерилизации многодетных женщин. Такие же рекомендации дают D. Haynes и В. Martin (1979), причем у них из 149 (6,2 %) гистерэктомий (на 2417 кесаревых сечений) только 26 были произведены по причине патологического состояния матки и 123 - с целью стерилизации.
В I периоде (50-60-е годы) на 1160 кесаревых сечений, проанализированных нами, было произведено 18 надвлагалищных ампутаций матки и 1 экстирпация матки (1,6 %). Показаниями к ампутации матки послужили атония матки, разрыв матки, обнаруженный после лапаротомии, фибромиома матки, шеечное расположение плаценты.
Во II периоде (1976-1981 гг.) частота удаления матки вслед за кесаревым сечением увеличилась до 3,5 % (43 на 1242 кесаревых сечения). Показаниями в этом периоде были атония матки, маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера), разрыв матки, обнаруженный после лапаротомии, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (коагулопатия потребления), фибромиома матки, шеечное расположение плаценты.
При анализе этих данных обоснованность производства надвлагалищной ампутации матки не вызывала сомнений. Более того, у врачей заметен больше консерватизм, чем радикализм, в решении вопроса о тактике при атонии матки. Тем не менее в настоящее время имеются предпосылки к уменьшению количества случаев, при которых необходимо производить гистерэктомию вслед за кесаревым сечением.
Наиболее частой причиной, потребовавшей производства надвлагалищной ампутации матки, является атония матки. При анализе ведения этих больных можно выявить две линии ошибочной тактики: надежда на консервативные мероприятия и, в связи с этим, введение чрезмерных доз препаратов, сокращающих матку, и проведение энергичного массажа матки; неиспользование менее радикальных хирургических способов остановки маточного кровотечения, т. е. перевязку магистральных сосудов, кровоснабжающих матку. Это мероприятие могло бы в ряде случаев спасти женщину от ампутации матки. Конечно, атония матки вследствие маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера) требует только хирургического лечения.
Новым показанием к удалению матки, которое выявилось за последнее десятилетие, является маточное кровотечение в связи с коагулопатией потребления. Это чаще встречается при позднем токсикозе беременных, приводящем к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (матка Кувелера). Даже и при обычной последовой (послеродовой) кровопотере, но достигшей больших размеров, да еще при активном массаже матки, может возникнуть неуправляемое кровотечение. Ампутация (экстирпация) матки в этих случаях необходима для удаления источника поступления в общий кровоток тромбопластических веществ, имеющихся в большом количестве в матке. В случаях преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, когда после чревосечения осмотр матки выявляет обширные кровоизлияния в ее мышцу (матка Кувелера), с указанной выше целью рекомендуется производить удаление матки вместе с плодом, не производя предварительного кесарева сечения, так как плод в таких случаях погибает еще раньше [Слепых А. С., Репина М. А., 1976].
Проведенный разбор вопроса о гистерэктомии при абдоминальном родоразрешении показывает совершенную беспочвенность утверждения М. Davis (1953), который считает распространенность этой операции логическим следствием развития акушерства и рекомендует поддерживать эту тенденцию. Большая распространенность гистерэктомий при кесаревых сечениях за рубежом, в англо-саксонских странах, связана с неправильной трактовкой определенных акушерских ситуаций. Всегда необходимо стремиться сохранить орган и его функции.
Показания к надвлагалищной ампутации (или экстирпации) матки, производимые вслед за операцией кесарева сечения, можно сформулировать следующим образом:
- рак шейки матки;

фибромиома матки, при которой показана ампутация или экстирпация матки с учетом величины, топографии, осложнений и т. д.;
разрывы матки, исключающие возможность зашивания;
маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера);
истинное приращение плаценты;
шеечное расположение плаценты;
коагулопатия потребления (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания);
в редких случаях массивная инфекция матки;
атония матки, если двухсторонняя перевязка маточных сосудов не приводит к сокращению матки и/или к остановке кровотечения;
в редких случаях - значительные рубцовые сужения и деформации влагалища и шейки матки, которые делают невозможным сток лохий в послеродовом периоде.

Кесарево сечение относят к хирургическому вмешательству с низким потенциалом развития послеоперационных последствий. Как правило, триггером осложнения после кесарева сечения является причина, которая заставила прибегнуть к этому виду родоразрешения. Например, преждевременная отслойка плаценты побуждает врача выполнить экстренную операцию. При этом проблемы, возникающие в послеоперационном периоде, в первую очередь, возникают из-за ранней отслойки плаценты. Чаще всего ургентность ситуации не позволяет выполнить или спинальную анестезию (сложность процедур), поэтому наркоз, как правило, проводится общий, при котором частота появления осложнений значительно выше.

Читайте в этой статье

Факторы риска

Если проведено кесарево сечение, осложнения после операции могут быть спровоцированы рядом факторов:

ожирение;
большой размер плода;
осложнения, которые привели к необходимости выполнения операции;
продолжительные роды или хирургическое вмешательство;
в анамнезе несколько родов;
аллергия на латекс, анестетики и другие препараты;
ограниченная физическая активность матери в период вынашивания плода;
низкое содержание клеток крови у женщины;
применение эпидуральной анестезии;
преждевременные роды.

Какие осложнения чаще всего встречаются

Следующие осложнения могут возникнуть во время операции или в послеоперационном периоде:

инфекционные;
чрезмерная потеря крови;
повреждение внутренних органов;
необходимость в гистерэктомии (удалении матки);
образование тромба;
реакция на лекарственные средства;
неврологические проблемы (последствия анестезии при кесаревом сечении);
рубцевание тканей и возможная проблема с последующими родами;
смерть матери;
травматизация ребенка.

К счастью, серьезные осложнения при кесаревом сечении встречаются редко. Хотя материнская смертность при этой операции выше, чем у женщин с естественным родоразрешением. Так как причины, по которым выполняется это хирургическое вмешательство, довольно часто являются потенциально опасными для жизни матери.

Инфекционные осложнения

Сама операция, в результате которой рассекаются брюшная стенка и оболочки матки, является причиной попадания бактерий (как правило, непатогенных из влагалища) на раневую поверхность. Это может привести к развитию в послеоперационном периоде различных инфекционных осложнений.

Нагноение послеоперационной раны

Иногда размножение бактерий происходит не в матке, в брюшной стенке. Инфекционное воспаление кожи и подлежащих тканей, на которые нанесены , может привести к образованию абсцессов и гнойных затеков, что потребует повторной операции. Но, как правило, эти осложнения распознаются на начальных стадиях, когда возможно лечение с помощью антибиотиков.

Повышение температуры, боль и покраснение в области послеоперационной раны — симптомы, которые чаще всего встречаются при этой проблеме.

Послеродовая лихорадка и сепсис

По некоторым данным, у 8% женщин в послеоперационном периоде может развиться так называемая родильная горячка или послеродовая лихорадка. Обычно осложнение начинается с воспаления матки или влагалища, затем бактериальная инфекция распространяется по всему организму, поражаются легкие (возникает после кесарева сечения) и другие органы.

При обнаружении микробов в крови этот процесс называется сепсисом. Это патология, которая требует длительного антибактериального лечения, считающаяся наиболее опасным осложнением, порой приводящим к смертельному исходу. Лихорадка в течение первых 10 дней после - признак родильной горячки. Своевременное начало лечения способно предотвратить дальнейшее развитие этого тяжелого осложнения.

Кровотечение

При естественном родоразрешении средняя потеря крови не превышает 500 миллилитров, во время операции кесарева сечения она может достигать 1 литра. В большинстве случаев такая кровопотеря переносится женщинами, не имеющими сопутствующей патологии, без каких-либо затруднений. Тем не менее, иногда случаются и серьезные кровотечения, которые могут произойти во время или после хирургического вмешательства.

Послеоперационное кровотечение

Потеря крови до 1 литра во время кесарева сечения - это можно считать нормой. Кровотечение может произойти и после операции, что обычно связано с проблемами свертываемости. Это ургентная ситуация, поэтому если женщина заметила истечение из раны, необходимо немедленно обратиться к лечащему врачу.

После остановки кровотечения, как правило, требуется восстановительный период в течение нескольких недель. Иногда внутривенно переливают кровь, кровезаменители, назначаются препараты железа, витамины.

Атония

После извлечения ребенка и плаценты матка обычно сокращается, что приводит к закрытию зияющих кровеносных сосудов. Когда этого не происходит (состояние называется атония матки) возможно длительное кровотечение. К счастью, в арсенале врачей имеются очень эффективные препараты, помогающие бороться с этой проблемой. Большинство из них содержат простагландины. На сегодняшний день отсроченные осложнения, связанные с атонией матки, встречаются крайне редко.

Разрывы, повреждение внутренних органов

Бывают случаи, когда разрез недостаточно велик, чтобы извлечь ребенка без надрывов тканей матки. Справа и слева от нее находятся крупные артерии и вены, которые в этой ситуации могут повреждаться и кровоточить. Как правило, оперирующий хирург замечает это вовремя, не давая женщине потерять много крови. Иногда он может повредить скальпелем близлежащие органы. Травма мочевого пузыря приводит к серьезному кровотечению и, как правило, требует наложения швов на его стенку.

Плотное прикрепление и приращение плаценты

Когда крошечный эмбрион перемещается в матку, на ее стенке скапливаются клетки, которые называются трофобласты (из них формируются ворсинки плаценты). Они внедряются в стенку матки в поиске сосудов. Эти клетки играют важную роль в перемещении кислорода и питательных веществ от матери к плоду. Волокнистый слой матки препятствует глубокому проникновению ворсинок плаценты в ее стенку. Если ранее этот слой был поврежден (например, любая операция на матке), то может развиться состояние, которое называется приращение плаценты, иногда даже встречается проникновение трофобластов в мочевой пузырь.

Опасность этой проблемы состоит в том, что возможно возникновение серьезного кровотечения. Хорошая новость: врачи на сегодняшний день научились своевременно распознавать это грозное осложнение и быстро принимать соответствующие меры. Плохая новость: возникшая проблема почти всегда требует гистерэктомии.

Гистерэктомия

Удаление матки иногда производится сразу после кесарева сечения. Некоторые осложнения (обычно связанные с кровотечением) заставляют хирурга выполнить эту операцию, чтобы спасти жизнь матери. Женщины, которые перенесли гистерэктомию, больше не могут иметь детей. Кроме данной ужасной ситуации, как правило, никаких дополнительных проблем эта операция не имеет.

Сгустки крови или тромбоз сосудов

Одно из наиболее опасных осложнений после кесарева сечения - образование сгустков крови в сосудах ног или тазовой области. Тромбирование вен может привести к отрыву сгустка крови и перемещению его в легкие, появлению так называемой эмболии легочной артерии. Осложнение, которое является ведущей причиной смерти в послеоперационном периоде. К счастью, появление сгустков крови в ногах проявляется и болью в них, что заставляет женщину обратиться к врачу с этой симптоматикой. Своевременное назначение соответствующего лечения (например, кумадин или варфарин) эффективно предотвращает развитие эмболии легочной артерии.

Реакции на лекарства, латекс, анестезию

Кроме рисков, связанных непосредственно с самой операцией, существуют осложнения, которые могут возникнуть у женщины при применении лекарственных средств, латекса или анестезии. Побочные реакция на препараты могут варьироваться от легких проявлений (например, головная боль или сухость во рту) до очень серьезных (таких как смерть от анафилактического шока). Большая частота распространенности этих проблем при кесаревом сечении объясняется ургентностью ситуации: недостаточно времени провести тесты на аллергию и оценить возможную реакцию при взаимодействии препаратов.

В случае плановой операции они также встречаются, но намного реже, а серьезных реакций практически не наблюдается. Иногда мать не знает, что у нее возникла аллергия на лекарства, появились побочные реакции, связанные с анестезией. К ним относят:

сильную головную боль;
нарушение зрения;
рвоту или тошноту;
боль в животе, или ногах;
лихорадку;
отек горла;
выраженную слабость;
бледную кожу;
появление сыпи или отека на кожных покровах;
или обмороки;
затрудненное дыхание;
слабый и учащенный пульс.

Большинство побочных эффектов исчезает после отмены препарата. Возможны серьезные аллергические реакции, но, как правило, с ними эффективно справляются с помощью лекарственной терапии. Женщины, у которых появилась серьезные побочные реакции на лекарственные средства, нуждаются в немедленной медицинской помощи.

Осложнения и отдаленные последствия при наркозе

Общий наркоз при плановой операции применяется редко, как правило, его используют при экстренной ситуации. Региональную анестезию подразделяют на спинальную и эпидуральную, при проведении которых обезболивается нижняя половина тела. Основное отличие этих видов анестезии - куда вводится анестетик: в эпидуральное или в субдуральное пространства.

Осложнения после спинальной анестезии при кесаревом сечении:

Осложнения при последующих беременностях

После выполнения кесарева сечения женщина может иметь проблемы с последующей беременностью, что связано с образованием рубцовой ткани вместе иссечения. Иногда возникают ситуации сращения стенки матки и мочевого пузыря, что приводит к его повреждению при последующих операциях на матке. Также у женщин после кесарева сечения чаще наблюдается родовая слабость при естественном родоразрешении.

Риски со стороны ребенка

Не только у женщины могут возникнуть осложнения после кесарева сечения. Существуют некоторые риски, связанные с плодом при этой операции. Следующие проблемы могут быть выявлены у ребенка:

Проблема	Почему возникает
Преждевременные роды	Если гестационный возраст был рассчитан неправильно, то родившийся ребенок, может быть недоношенным.
Проблемы с дыханием	Некоторые исследования показывают, что у таких детей существует повышенный риск развития астмы в зрелом возрасте.
Низкие баллы по шкале Апгара	Это результат анестезии, дистресса плода до родов или отсутствие стимуляции во время родов, которая присутствует при прохождении плода по естественным родовым путям.
Травматизация хирургическим инструментом	Очень редко кожные покровы ребенка повреждаются в ходе оперативного вмешательства (в среднем, 1 случай на 100 операций).

Операция кесарева, как любая серьезная операция, имеет осложнения, порой достаточно тяжелые, угрожающие жизни как матери, так и ребенка. Восстановление после операции занимает больше времени, чем если бы родоразрешение происходило естественным путем. Тем не менее, чтобы сохранить жизнь матери или ребенка, приходится прибегать к этой операции. Появление новых препаратов и методик определения рисков, связанных с этой операцией, позволило максимально обезопасить этот вид хирургического родоразрешения, сегодня он активно применяется в акушерской практике.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Матка – очень важный орган, выполняющий функции основного предназначения женщины – вынашивания и рождения детей. Поэтому удаление этого сугубо женского органа довольно тяжело переносится в первую очередь психологически.

С одной стороны, логично, что удаление матки должно проводиться только по жизненным показаниям, когда никакие консервативные методы не дают эффекта в лечении. С другой стороны, операция удаления матки – вторая по частоте причина хирургических оперативных вмешательств в гинекологии после кесарева сечения.

Объясняется это тем, что до сих пор существует среди врачей мнение, что для женщин, не планирующих больше рожать детей, матка – это лишний багаж, и что ее проще удалить, чем лечить. Консервативное лечение многих заболеваний матки действительно очень сложное и длительное, поэтому многие женщины после 40-45 лет сами согласны на удаление матки для того, чтобы побыстрее избавиться от мучающих ее симптомов.

Показания и противопоказания для удаления матки

строение женской репродуктивной системы

1. Злокачественные опухоли тела, шейки матки и яичников . Это основное показание для удаления матки, часто с придатками и частью влагалища, в любом возрасте.

2. Миома. При определенных условиях матку удаляют при миоме.

Миома размером более 12-недельной беременности.
Быстрый прогрессирующий рост образования.
Множественные миоматозные узлы.
Миома, сопровождающаяся обильными кровотечениями, приводящими к анемии.
Миома с сомнительными результатами биопсии (подозрение на атипию).

3. Эндометриоз и аденомиоз, не поддающиеся консервативному лечению.

4. Длительные обильные менструальные кровотечения.

5. Выпадение матки.

6. Обильное послеродовое кровотечение, которое не удается остановить никакими другими методами. Показание для экстренной гистерэктомии.

Противопоказаниями к удалению матки являются:

Любые острые инфекционные заболевания.
Тяжелое течение хронических сердечных, бронхолегочных заболеваний, сахарного диабета. Таких пациенток оперируют после достаточной компенсации сопутствующей патологии.
Рак 4-й стадии с отдаленными метастазами, прорастанием в соседние органы.

Предоперационные обследования и подготовка

Осмотр шейки матки с цитологическим исследованием мазка.
Исследование микрофлоры влагалища и шейки матки. При выявлении инфекционного процесса необходимо провести его лечение.
Ультразвуковое исследование.
Гистероскопия с биопсией эндометрия.
При необходимости – МРТ или КТ органов малого таза, регионарных лимфоузлов.
За 10 дней до операции назначаются общие анализы крови, мочи, биохимический анализ, ЭКГ, определяется группа крови, проводится осмотр терапевтом.
За 8 часов до операции не разрешается прием пищи.
Накануне операции проводят очищение кишечника.
В мочевой пузырь вставляется катетер.
У пациенток с риском тромбофлебита необходимо эластичное бинтование конечностей непосредственно перед операцией.
При планировании тотальной гистерэктомии необходима санация влагалища – промывание его антисептиками.

Основные виды операций

Операция может проводиться под общим эндотрахеальным наркозом, спинномозговой анестезией или комбинированной анестезией.

В зависимости от объема удаляемых тканей операции делятся на:

Субтотальное удаление (надвлагалищная ампутация матки). Граница резекции при этой операции – внутренний зев. Сохраняется шейка матки и влагалище. Это наиболее щадящее и менее травматичное для женщины удаление.
Тотальное удаление (экстирпация матки вместе с шейкой и частью влагалищ). Экстирпация может быть проведена как вместе с придатками, так и с их сохранением.
Расширенная экстирпация (радикальное удаление) – удаление матки с шейкой, придатками, окружающей клетчаткой и лимфоузлами. Основное показание для такой операции – злокачественные новообразования тела матки, эндометрия, шейки матки и яичников.

По виду доступа и способу выполнения оперативные удаления матки делятся на:

1. Абдоминальные операции . Производятся через разрез передней брюшной стенки (прямой или поперечный). Пересекаются связки, соединяющие матку с другими органами и с крестцом, лигируются кровеносные сосуды. Матка выводится в рану, по границам удаления накладываются зажимы, орган отсекается и удаляется через операционный разрез.

Надвлагалищная ампутация требует меньше времени на мобилизацию удаляемых органов. При тотальной гистерэктомии необходимо тщательное отделение шейки матки и влагалища от мочевого пузыря.

Недостатки такой операции :

Остается шрам на животе.
Большая травматизация тканей, больший риск кровотечений и инфицирования.
Длительный послеоперационный период.
Болевой синдром.
Требуется более длительная реабилитация.

открытая операция (прямой/поперечный разрез брюшной стенки)

Однако такие операции имеют и свои преимущества :

Такой операционный доступ позволяет тщательно провести ревизию окружающей матку клетчатки, лимфоузлов и соседних органов.
Абдоминальная операция проходит быстрее, что укорачивает период наркоза. Длительность лапаротомической гистерэктомии от 40 мин до 1,5 часов.
Не требует дорогостоящего оборудования, может быть проведена в любом отделении оперативной гинекологии и бесплатно.

2. Лапароскопическое удаление матки . Через несколько проколов в брюшную полость вводится лапароскоп и специальные инструменты. Под визуальным контролем лапароскопа пересекаются все маточные связки и сосудистые пучки, матка отсекается и с помощью специальных щипцов удаляется через влагалище. Длится операция 2,5 – 3 часа.

3. Гистероскопическое удаление матки . Все манипуляции проводятся через циркулярный разрез влагалища под контролем гистероскопа. Операция сложная, требуется высокое мастерство врача и дорогостоящее оборудование. Длительность 2-2,5 часа.

Эндоскопическое удаление матки получает довольно широкое распространение. В настоящее время это наиболее часто проводимая операция при фибромиомах. Основные преимущества таких операций:

Малая травматизация тканей из-за отсутствия больших разрезов.
Короткий послеоперационный период. Через несколько часов можно вставать, выписка из стационара возможна через несколько дней.
Меньше риск кровотечений и нагноений.
Менее выраженный болевой синдром.
Отсутствие послеоперационных шрамов на животе.

Однако эндоскопические операции не всегда возможны. Не показаны они:

При больших размерах опухоли.
При злокачественных опухолях яичников, когда необходима тщательная ревизия малого таза.
При экстренных операциях.
При наличии спаечной болезни брюшной полости.
После кесарева сечения.

Послеоперационный период

После операции назначаются обезболивающие средства и антибиотики для профилактики инфекции. Катетер в мочевом пузыре оставляется на срок до одних суток. После лапароскопической и эндоскопической операции вставать разрешается через несколько часов, после абдоминальной – через сутки.

Выписка из стационара производится на 5-7 сутки.

Незначительные выделения из влагалища могут наблюдаться в течение нескольких недель.

Возможные осложнения операции

1. Осложнения во время или сразу после операции.

Повреждение во время операции мочевого пузыря или мочеточника.
Кровотечение.
Несостоятельность швов.
Острая задержка мочи.
Тромбофлебит вен таза или вен нижних конечностей.
Пельвиоперитонит.
Образование гематом с их возможным нагноением.

2. Поздние послеоперационные осложнения.

Послеоперационные грыжи.
Опущение стенок влагалища.
Недержание мочи.
Спаечная болезнь.

К последствиям удаления матки также можно отнести депрессивное состояние, часто требующее вмешательства психолога и психотерапевта.

Жизнь женщины после удаления матки

Единственным неоспоримым фактом в жизни женщины после удаления матки является то, что она не сможет забеременеть и родить ребенка. Это большая психологическая травма для женщин детородного возраста. К счастью, у молодых женщин матку удаляют все реже.

Основной контингент пациенток для таких операций – это женщины в менопаузе. Удаление матки для них также часто сопровождается большим стрессом, так как в обществе до сих пор бытует множество негативных суждений о последствиях такой операции.

Основные страхи, сопровождающие женщину перед удалением матки:

Быстрое наступление климакса со всеми его осложнениями (скачками давления, приливами, депрессией, остеопорозом).
Нарушение сексуальной жизни, исчезновение полового влечения.
Нарастание веса.
Развитие рака груди.
Потеря уважения к себе со стороны мужа.

Зачастую эти страхи необоснованны. При сохранении влагалища и шейки матки сексуальные ощущения почти не меняются, женщина способна также получать удовлетворение от полового акта. По отзывам некоторых пациенток, их сексуальная жизнь после операции стала даже ярче.

Быстрое наступление климакса действительно возможно, если вместе с маткой удаляются и яичники. Однако современная медицина способна справляться с этим осложнением, существует множество препаратов заместительной гормональной терапии. Назначает их врач, желательно гинеколог-эндокринолог.

Заболевание раком молочной железы никак не зависит от удаления матки. Другое дело, что у женщин с гормональными нарушениями он развивается чаще. Поэтому миома матки и опухоль молочной железы – это звенья одного патогенеза.

Удаление матки никак не влияет ни на продолжительность жизни, ни на ее качество.

Пациентки, которые перенесли операцию удаления матки, отмечают все-таки больше плюсов, чем минусов.

Исчезают хронические боли, кровотечения.
Нет необходимости думать о контрацепции, происходит раскрепощение в сексуальной жизни.
Нет риска развития рака этого органа.

Удалять или не удалять матку?

Если есть абсолютные показания к операции (злокачественные опухоли или профузное кровотечение), такой вопрос не стоит. Здесь речь идет о жизни и смерти.

Другое дело, если заболевание жизни не угрожает (например, миома матки – наиболее частая причина гистерэктомии в настоящее время).

В любом случае решение принимать самой женщине. Здесь многое зависит от ее психологической настроенности, информированности, а также от выбора «своего» врача.

Если врач настаивает на удалении матки, а женщина категорически не настроена это делать, нужно поискать другого врача. В 3/4 случаев удаление матки при миомах необоснованно. Существует много консервативных методов лечения, а также органосохраняющие операции. Но необходимо помнить, что консервативное лечение миомы довольно длительное, а после органосохраняющих операций () часто возникают рецидивы заболевания.

Если же женщина после 45- 50 лет не намерена длительно терпеть боли, кровотечения, не настроена на долгое лечение, нужно решиться на операцию, отбросив зачастую необоснованные страхи и настроившись на благоприятный исход.

Стоимость операции

Лапаротомическая гистерэктомия может быть проведена бесплатно по полису ОМС. Стоимость операций по удалению матки в частных клиниках зависит от вида и объема выполняемой операции, применяемого оборудования и материалов, ранга клиники, сроков пребывания в стационаре.

Стоимость лапаротомической гистерэктомии – от 9 до 30 тыс. рублей.

Лапароскопическая гистерэктомия от 20 до 70 тыс.

Гистероскопическое удаление матки обойдется от 30 до 100 тыс. рублей.

Видео: способы выполнения оперативного удаления матки – медицинская анимация

11581 0

При выполнении кесарева сечения могут возникнуть трудности и осложнения: рубцово-спаечный процесс (после абдоминального родоразрешения и реконструктивно-пластических операций на матке), который может значительно осложнять вхождение в брюшную полость и стать причиной ранения мочевого пузыря и кишечника; трудности при выведении головки плода; кровотечения после извлечения плода, а также аспирационный синдром, синдром аортокавальной компрессии, тромбоэмболические осложнения, эмболия околоплодными водами, острый ДВС-синдром.

Рубцово-спаечный процесс

Четкое знание топографической анатомии и строго послойное вскрытие брюшной полости позволяют избежать осложнений, обусловленных рубцово-спаечным процессом. При ранении мочевого пузыря производят его ушивание двухрядными викриловыми швами, а в послеоперационном периоде оставляют постоянный катетер в мочевом пузыре на 5 сут, регулярно промывают его антисептиками с обязательным применением препаратов нитрофуранового ряда. В случае повреждения стенки кишки восстановить ее должен хирург, владеющий техникой данной операции.

Трудности при выведении головки плода

Выведение головки плода чаще всего затрудняется при недостаточно длинном или слишком высоко произведенном разрезе матки, а длительные манипуляции с головкой плода могут привести к травмам шейно-грудного отдела позвоночника плода [Савельева Г.М. и др., 1989]. Для того чтобы избежать этого осложнения, нужно производить достаточно большой разрез на матке — не менее 10— 12 см, сопоставимый с большим сегментом головки плода [Козаченко В.П., 1979; Персианинов Л.С. и др., 1979; Серов В.Н. и др., 1989].

Кровотечение

Кровотечение в ходе выполнения кесарева сечения может быть обусловлено ранением сосудистого пучка или гипотонией матки. Повреждение восходящей ветви маточной артерии происходит при извлечении крупного плода, несостоятельности рубца на матке либо в результате недоучета топографического положения матки, т.е. разрез ротированной матки производят не в центре нижнего сегмента, а ближе к одному из ее ребер (чаще левому) и он переходит на сосудистый пучок.

Мерой профилактики данного осложнения является выполнение разреза матки строго по центру нижнего сегмента и дугообразно вверх; в ряде случаев (при рубцовых изменениях нижнего сегмента матки) возможно вскрытие матки в латеральных отделах по методу Дерфлера. При повреждении сосудистого пучка следует перевязать восходящую ветвь маточной артерии, а иногда при продолжающемся кровотечении возникает необходимость в перевязке внутренней подвздошной артерии или даже удалении матки.

При возникновении гипотонического кровотечения следует повторно ввести утеротонические препараты, произвести массаж матки, при необходимости наложить зажимы на магистральные сосуды (маточные, яичниковые артерии) и быстро ушить рану матки [Серов В.Н. и др., 1997]. Окончательно судить об эффективности данных мероприятий можно только при зашитой матке. В случае их неэффективности показано удаление матки — надвлагалищная ампутация, а при явлениях коагулопатии — экстирпация [Чернуха Е.А., 1990; Серов В.Н. и др., 1997].

Если кровотечение возникает в раннем послеоперационном периоде, то некоторые авторы допускают возможность осторожного выскабливания матки большой тупой кюреткой в расчете на то, что при этом будут удалены задержавшиеся дольки плаценты и децидуальная оболочка, которые явились причиной снижения тономоторной функции матки [Слепых А.С., 1986; Чернуха Е.А., 1990; Petiti T.J., 1985]. При неэффективности данных мероприятий показаны релапаротомия и удаление матки.

В ряде случаев затруднения при извлечении плода обусловлены предлежанием плаценты к линии разреза матки (placenta cesarea). В данной ситуации следует быстро отслоить плаценту до оболочек, вскрыть их и извлечь плод [Серов В.Н. и др., 1997]. Не рекомендуется рассекать плаценту и через нее извлекать плод, так как при этом новорожденный теряет много крови, что значительно осложняет течение раннего неонатального периода и обусловливает необходимость проведения ему гемотрансфузии.

Любое расширение объема операции в ходе выполнения кесарева сечения нежелательно и может быть проведено только по строгим показаниям: при миоме матки больших размеров (особенно с нарушением питания в узлах или при подслизистом расположении узлов), опухолях яичников, раке шейки матки [Слепых А.С., 1986; Серов В.Н. и др., 1989; Кулаков В.И. и Прошина И.В., 1996; Field Ch.S., 1988].

В этих клинических ситуациях объем оперативного вмешательства определяется характером сопутствующей патологии: при миоме матки производят удаление матки, а при доброкачественных опухолях яичников — резекцию их или удаление придатков матки. При выявлении во время беременности рака шейки матки показана экстирпация матки с придатками (простая или расширенная), в дальнейшем — сочетанная лучевая терапия. Если в ходе выполнения кесарева сечения обнаружена матка Кувелера, то после извлечения плода производят экстирпацию матки.

Наиболее часто абдоминальное родоразрешение расширяют, производя стерилизацию, что должно быть строго обосновано: врачебное заключение о наличии тяжелых заболеваний, повторное кесарево сечение (при котором извлечен живой здоровый ребенок), заявление женщины о ее согласии. Нежелательно расширение объема кесарева сечения за счет выполнения консервативной миомэктомии, так как при этом на матке образуются два рубца, что может привести к значительному ухудшению заживления рассеченной в нескольких местах стенки матки, т.е. намного увеличится риск развития несостоятельности шва на матке.

Консервативную миомэктомию можно производить только в крупных специализированных клиниках, имеющих опыт выполнения подобных оперативных вмешательств с тщательным дооперационным обследованием и подготовкой к вмешательству, адекватным ведением послеоперационного периода [Шмаков Г.С. и др., 1988; Кулаков В.И. и др., 1988].

Аспирационный синдром

Одним из наиболее тяжелых осложнений, возникающих во время выполнения кесарева сечения, является аспирационный синдром (синдром Мендельсона), развивающийся при регургитации желудочного содержимого с последующим попаданием его в легкие [Титова Т.В., 1986; Кулаков В.И., Прошина И.В., 1996; Серов В.Н. и др., 1997; Bassel G.M., 1985]. При этом желудочное содержимое разрушает альвеолярный эпителий, что приводит к уменьшению продукции сурфактанта, спадению альвеол и нарушению равновесия между вентиляцией и перфузией. Клиническая картина при этом синдроме характеризуется ларинго- и бронхоспазмом, острой дыхательной и сердечной недостаточностью, возникают цианоз, одышка, тахикардия, в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы.

Наиболее эффективным методом лечения данного синдрома является бронхоскопия, при которой устраняют обструкцию дыхательных путей. Необходимо проводить продленную ИВЛ. Параллельно вводят глюкокортикоиды внутривенно и эндотрахеально. Профилактикой данного тяжелого осложнения являются применение антацидных средств (антацид, тагомет, циметидин) и обязательное опорожнение желудка перед проведением наркоза, в случае необходимости в желудок вводят зонд. При проведении вводного наркоза рекомендуют применять положение Фовлера (приподнятый головной конец).

В.И. Кулаков и И.В. Прошина (1996) с целью профилактики аспирационного синдрома предлагают использовать катетер Фолея, который вводят через нос на расстояние 20—25 см за второе физиологическое сужение пищевода, где раздувают манжетку катетера до фиксации ее в пищеводе. Таким образом, раздутая манжетка катетера препятствует попаданию желудочного содержимого в легкие, что, по мнению автора, является оптимальной мерой профилактики аспирационного синдрома.

Синдром аортокавальной компрессии

У беременной или роженицы в положении лежа на спине может развиться опасный синдром сдавления нижней полой вены, или, точнее, синдром аортокавальной компрессии. Он возникает в результате давления беременной матки (масса которой накануне родов вместе с плодом, плацентой и околоплодными водами составляет около 6000 г) на нижнюю полую вену и брюшную аорту. Затруднение кровотока в нижней полой вене приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу и сердечного выброса, в результате чего развивается гипотензия, а затруднение продвижения крови в брюшной аорте обусловливает снижение маточно-плацентарного кровотока, резкое ухудшение состояния внутриутробного плода и уменьшение кровоснабжения почек [Зильбер А.П., 1982; Серов В.Н. и др., 1989, 1997; Bassel G.M., 1985].

Выраженный синдром аортокавальной компрессии может развиться накануне родов у 70 % беременных, а у 11 % из них он проявляется в виде «постурального шока». Факторами, способствующими возникновению данного синдрома, являются многоводие, многоплодие, длительная перидуральная анестезия. Клиническая картина при данной патологии характеризуется общей слабостью и затруднением дыхания беременной в положении лежа на спине, причем эти симптомы быстро исчезают при повороте женщины набок.

Мера профилактики данного синдрома — рациональное положение женщины на операционном столе, при котором производят смешение беременной матки влево. Это достигают путем наклона левого края стола на 15° или с помощью валика, который подкладывают под правую ягодицу пациентки: при этом матка перестает оказывать давление на нижнюю полую вену и брюшную аорту. После извлечения плода женщину переводят в горизонтальное положение.

Однако если сдавление нижней полой вены продолжается более 10 мин, то требуется провести интенсивную инфузионную терапию, направленную на восстановление центральной и периферической гемодинамики (в первую очередь введение реовазоактивных препаратов). Ни в коем случае не следует вводить катехоламины, так как они приводят к выраженной гипертензии и перегрузке кровообращения, которые проявляются острой сердечной недостаточностью.

Тромбоэмболические осложнения

Известно, что после кесарева сечения в 10—15 раз возрастает риск развития тромбоэмболических осложнений [Серов В.Н. и др., 1982, 1997; Айламазян Э.К., 1985; Репина М.А., 1986]. Факторами, способствующими их возникновению, являются хроническая венозная недостаточность, варикозное расширение вен нижних конечностей, перенесенные ранее тромбозы и тромбоэмболии, различные виды шока (при которых развивается ДВС-синдром), массивные гемотрансфузии, сочетание беременности со злокачественными опухолями матки, яичников, поджелудочной железы. Наиболее грозным и опасным для жизни осложнением является тромбоз сосудов головного мозга и легочной артерии.

Тромбоз сосудов мозга проявляется внезапной головной болью, помрачением сознания, спастическими парезами, вялыми параличами, очаговой симптоматикой (гемиплегия), мозговой комой. Начальными симптомами данного осложнения могут быть эпилептиформные припадки, кратковременная потеря сознания.

При тромбоэмболии легочной артерии отмечаются одышка, сухой кашель, возбуждение, боли в груди, кровохарканье. При осмотре больных выявляют цианоз губ, тахипноэ, поверхностное дыхание, тахикардию, аускультативно выслушиваются хрипы в легких.

Основными методами диагностики данного осложнения являются рентгенологическое исследование легких, ЭКГ, ангиопульмонография. Рентгенологически устанавливают наличие треугольной тени инфаркта (расположенной верхушкой к корню легкого, а основанием — к периферии), исчезновение нормального сосудистого рисунка периферических ветвей облитерированной артерии, приподнятую диафрагму на стороне поражения, наличие плеврального выпота. При электрокардиографическом исследовании выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца: изменение комплексов S1—Q3— Т3, появление P-pulmonale, инверсия зубца T (в отведениях V1 и V2).

При ангиопульмонографии обнаруживают внутрисосудистый дефект наполнения, облитерацию периферических ветвей легочной артерии, отсутствие сосудистого рисунка на различных участках легочной ткани. Диагностику всех тромбоэмболических осложнений облегчает исследование системы гемостаза, при котором выявляют выраженную хронометрическую и структурную гиперкоагуляцию, гиперагрегацию тромбоцитов, уменьшение содержания антитромбина III.

При тромбоэмболии легочной артерии рекомендуют проводить тромболитическую терапию (стрептаза, стрептокиназа в дозе 2 000 000—3 500 000 ЕД в течение 2—3 сут) под контролем системы гемостаза. В дальнейшем эффект лечения закрепляют с помощью прямых (гепарин) и непрямых (пелентан, фенилин) антикоагулянтов и антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, курантил). Мерами профилактики тромбоэмболии в акушерской практике являются эффективное лечение заболеваний, протекающих с хронической формой ДВС-синдрома, предупреждение коагулопатических кровотечений; специфическая и неспецифическая профилактика у всех послеоперационных больных; гемостазиологический контроль в группах высокого риска.

Эмболия околоплодными водами

Данное осложнение представляет опасность для жизни, так как является одной из основных причин возникновения шока и выраженных нарушений гемостаза [Бакщеев Н.С., 1977; Серов В.Н. и др., 1989, 1997]. Факторами, предрасполагающими к развитию осложнения, служат длительный гипертонус матки на фоне неадекватной стимуляции родовой деятельности, отслойка плаценты, многоплодная беременность, разрыв матки, зияние сосудов плацентарной площадки в ходе выполнения кесарева сечения.

В типичных ситуациях эмболия околоплодными водами развивается остро, обычно в I или II периоде родов, значительно реже — в последовом или раннем послеродовом периоде. При проникновении околоплодных вод в кровоток матери отмечаются зябкость, озноб, повышенная потливость, возбуждение, кашель, рвота, судороги.

Затем развиваются главные симптомы — загрудинные боли, цианоз, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение и кровоточивость, кома. Большинство больных умирают в течение 2—4 ч (летальность достигает 80 %) на фоне необратимых изменений, обусловленных кардиогенным и геморрагическим шоком.

Важнейшим диагностическим мероприятием, без которого невозможно проведение эффективной интенсивной терапии эмболии околоплодными водами, является исследование системы гемостаза. При появлении первых клинических признаков эмболии обнаруживают гиперкоагуляцию и гиперагрегацию тромбоцитов и I фазу ДВС-синдрома. При дальнейшем развитии патологического процесса выявляют гипокоагуляцию, обусловленную коагулопатией и тромбоцитопенией потребления: гипофибриногенемию и тромбоцитопению, увеличение времени свертывания цельной крови; на тромбоэластограмме определяется резко выраженная хронометрическая и структурная гипокоагуляция, а нередко фиксируется просто прямая линия, что свидетельствует об абсолютной несвертываемости крови.

Основными мероприятиями в терапии эмболии околоплодными водами являются борьба с дыхательной недостаточностью, купирование проявлений шока, предупреждение и лечение геморрагических осложнений. С этой целью осуществляют ИВЛ, вводят электролиты, плазмозаменяющие препараты, нативную и свежезамороженную донорскую плазму, раствор альбумина, переливают теплую донорскую кровь. При резко выраженном фибринолизе используют трасилол, контрикал, гордокс.

Основными мерами профилактики данного тяжелого осложнения следует считать адекватную терапию возникших осложнений беременности, рациональное ведение родов, своевременное выполнение абдоминального родоразрешения с учетом показаний и противопоказаний, правильным выбором метода операции и необходимой предоперационной подготовкой.

А.Н. Стрижаков, В.А.Лебедев

31-летняя Элла Кларк из графства Девон (Великобритания) в декабре 2015 года легла в больницу Torbay Hospital на последней стадии беременности, так как у нее было кровотечение.

В больнице она подписала согласие на кесарево сечение.

Женщина не боялась операции, так как она являлась матерью семи детей и все из них, кроме одного, рождались через кесарево сечение. Элла всегда хотела иметь много детей, первого своего ребенка он родила в 18 лет от друга детства, но потом встретила Йена и вышла за него замуж, родив с ним друг за другом еще шестерых детей.

Йен, работающий механиком, тоже обожал свою большую семью, несмотря на критику соседей, что "они оба сошли с ума и им пора остановиться". Элла и Йен хотели еще больше детей и специально не пользовались контрацепцией.

После последних родов Элла и ее муж планировали большие семейные каникулы уже с восемью детьми.

В больнице Элле Кларк сказали, что у нее ожидается девочка и что с ней все нормально. Поэтому Элла не волновалась ни за ребенка ни за операцию. Однако все пошло не так. Во время операции у женщины открылось сильное кровотечение, кроме того плацента оказалась приросшей к матке, а сама матка была покрыта множеством рубцов из-за предыдущих сечений.

С ребенком было все хорошо, девочка имела нормальный вес и ей дали имя Винтер Роуз. Но здоровье ее матери было в опасном состоянии. Опасаясь нового кровотечения, врачи были вынуждены после кесарева удалить женщине матку, проведя гистерэктомию , а после провели Элле пять переливаний крови. После чего ввели ее в состояние искусственной комы и перевели в палату интенсивной терапии.

Врачи должны были следить за состоянием пациентки ежечасно 24 часа, так как у нее был велик риск тромбоза (закупорка сосудов, препятствующая току крови). Сейчас Элла Кларк уверена, что врачи проявили халатность и не смотрели за ней как положено. Элла и ее адвокат готовят иск против больницы и фонда South Devon NHS Foundation Trust за то, что врачи сделали ее инвалидом.

Очнувшись после комы Элла с ужасом увидела, что у нее ампутированы обе ноги ниже колена. Как оказалось, как минимум на 6 часов за ее состоянием никто не следил и все это время кровь плохо поступала в нижние конечности, а в сосудах в ногах оказалось много сгустков.

Когда кто-то из врачей наконец заметил это, женщину экстренно доставили в хирургическую и делали все, что было в их силах, но было уже поздно, ей были вынуждены удалить обе ноги ниже колена.

Когда муж Эллы узнал об удалении матки и ампутации ног жены, он был шокирован и душевно опустошен. Когда спустя пять дней после ампутации Элла пришла в себя, она лишь хотела, чтобы ей показали ее ребенка и она совершенно не ожидала, что очнется инвалидом.

Я помню как слезы градом катились по моим щекам и Йен прижимал меня к себе и тоже рыдал, - рассказывает Элла Кларк, - У меня было так много вопросов в это время, я немного пришла в себя лишь когда мне принесли Винтер Роуз. Она была такой красивой. Когда спустя 23 дня мы наконец покинули больницу, у меня в душе было опустошение пополам с признательностью за дочь.

В марте 2016 года Элла наконец получила свои первые протезы, на которых ей еще надо было научиться ходить и для этого посещать сеансы физиотерапии, но она до сих пор не может к ним привыкнуть.

Я была активная мама, а сейчас я инвалид в коляске и за такой короткий промежуток времени. Я не могла перестать плакать. Мой пятилетний сын смотрел на меня с испугом, а моя старшая дочь так была шокирована всем этим, что у нее начались проблемы с обучением в школе. Моя семья разваливалась, а я была совершенно беспомощной.

Лишь спустя пять месяцев после инцидента врачи больницы Torbay Hospital принесли официальные извинения супругам Элле и Йену, но для обоих это было слишком поздно.

Один из моих детей до сих пор начинает плакать, когда меня увозят в больницу. Он боится, что со мной еще что-то случится. Это "мелкая" и бездумная врачебная оплошность стоила мне очень многого. Я никогда больше не смогу стоять на своих собственных ногах и одна мысль об этом заставляет меня содрогнуться от ужаса.

Я знала, что могут быть риски, но я никогда не думала, что проснусь без ног. Я сейчас лишь тень самой себя прежней, я сплю внизу в гостиной, так как в спальню ведет лестница, а на нее надо подниматься с протезами, с которыми я до сих пор никак не могу справиться. А мои дети бояться обнимать меня, так как их пугает вид моих обрубков.