Амбулаторно-клиническая помощь

Это внебольничная медицинская помощь, оказываемая лицам, приходящим на прием к врачу в поликлинику, и на дому. Является наиболее массовой и общедоступной, имеет первостепенное значение для медпомощи населению. Амбулаторно-поликлинические учреждения - ведущее звено в системе организации медико-санитарной помощи; они включают амбулатории и поликлиники, входящие в состав больниц и медико-санитарных частей, самостоятельные городские поликлиники, в т.ч. детские, диспансеры, женские консультации, здравпункты, сельские врачебные амбулатории и фельдшерско-акушерские пункты.

Амбулаторно-поликлиническая помощь включает профилактические, лечебно-диагностические и реабилитационные мероприятия, направленные на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности. Важной составной частью при этом являются профилактические осмотры, Диспансеризация, а также гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа жизни.

Для получения медицинской помощи в амбулаторных условиях необходимо обратиться в медицинскую организацию по месту жительства или пребывания (в территориальную поликлинику). При осуществлении права на выбор медицинской организации (прикрепление к медицинской организации по заявлению) – в выбранную медицинскую организацию.

Консультативно – диагностическая помощь в консультативных поликлиниках предоставляется по направлению лечащего врача территориальной поликлиники.

Порядок и условия оказания амбулаторной помощи населению

1. Амбулаторная медицинская помощь оказывается в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений (или поликлинических подразделений больниц), в том числе на дому при вызове медицинского работника и не предусматривает круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.
2. Запись пациента на прием к врачу участковой поликлиники осуществляется:
   • при личном обращении в регистратуру поликлиники;
   • посредством записи через электронную регистратуру (самостоятельная запись пациентов на прием к врачу через интернет);
   • по телефону, в т.ч. многоканальному (самостоятельная запись пациентов по телефону);
   • посредством терминалов, расположенных в холле поликлиники (при их наличии).
3. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях допускается наличие очередности:
   • для плановых больных на прием к врачам основных специальностей (терапевту, педиатру, хирургу, акушеру-гинекологу, стоматологу) - не более 5 рабочих дней;
   • для консультаций к врачам-специалистам (узким) с регистрации даты обращения в установленном порядке – не более 10 рабочих дней;
   • на основные лабораторные исследования - не более 7 рабочих дней, на исследования функциональной и лучевой диагностики - не более 10 рабочих дней, на дорогостоящие диагностические исследования (КТ, МРТ) - не более 25 рабочих дней.
4. Объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями и руководствами, другими нормативными правовыми документами. Пациент должен быть проинформирован по объему диагностических и лечебных мероприятий.
5. При состояниях, угрожающих жизни, или невозможности оказания медицинской помощи в условиях данной медицинской организации, больной направляется в другую медицинскую организацию на следующий этап медицинской помощи в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи, утвержденными министерством здравоохранения Российской Федерации.
6. При наличии медицинских показаний для проведения консультации специалиста и (или) лабораторно – диагностического исследования, отсутствующего в данном медицинском учреждении, пациент должен быть направлен в другое медицинское учреждение, где эти медицинские услуги предоставляются бесплатно.

В системе отечественного здравоохранения, как уже говорилось, является амбулаторно-поликлиническая помощь населению (от лат. ambulatorius - подвижной). Амбулаторно-поликлинические учреждения предназначены для оказания помощи приходящим больным, а также больным в домашних условиях.

Краткий исторический очерк развития амбулаторной помощи в России

Впервые амбулаторная помощь больным в России стала применяться в XI в. В 1089 г. в Киевской Руси «безвозмездное врачевание» приходящим больным было вменено в обязанность «больницам, находящимся при церквях». Амбулаторный «прием» больных вели также знахари и знахарки, к которым обращался за помощью простой люд. Вплоть до XVI в. медицинское дело не подлежало ведению государства, так как Русь была раздроблена на феодальные княжества, на территории которых хотя и вводились (под контролем князя или монастыря) санитарные, карантинные меры, приглашались на службу и русские, и иностранные доктора, единой организации или службы здравоохранения не было. И только после создания централизованного русского государства под властью Москвы стали возможными организация государственных медицинских учреждений и издание соответствующих установлений по медицинскому делу. Так, указом Ивана Грозного была учреждена так называемая Царева, или Придворная, аптека (1581), выполняющая функции но оказанию медицинской помощи царю, его семье, ближним боярам. Вскоре был учрежден Аптекарский приказ по управлению медицинским делом государства.

В 1620 г. возникают первые светские амбулатории, где прием ведут врачи. Организацию амбулаторной помощи ускорили тяжелые эпидемии оспы, чумы, холеры.

Петровские реформы дали начало реорганизации всего медицинского дела: вместо боярской приказной системы была создана государственная администрация, в том числе и Медицинская канцелярия вместо Аптекарского приказа. В 1738 г. при главной аптеке Петербурга была учреждена должность врача для бедных, это была первая в Европе бесплатная амбулатория.

В 1804 г. впервые в истории России поликлиническая практика была введена в программу преподавания на медицинских факультетах университетов. Как правило, амбулаторная помощь в городах оказывалась при больницах. Самостоятельные учреждения этого типа стали развиваться лишь в 80-х гг. XIX в., чему способствовало развитие земской и фабричной медицины.

Земская реформа создала систему медицинской помощи, включающую в себя участковое обслуживание, разъездную врачебную помощь, обеспечение фельдшерами.

Усиленное развитие в нашей стране амбулаторно-поликлиническая помощь получила с 20-х гг. XX в., т. е. в годы становления отечественной системы здравоохранения. Так, по соглашению Наркомздрава РСФСР и ВЦСПС на предприятиях начали создаваться пункты медицинской помощи, амбулатории, стационары. В 1929 г. опубликовано Постановление ЦК ВКП(б) «О медицинском обслуживании рабочих и крестьян», в котором главное внимание уделялось организации медицинской помощи, в том числе и амбулаторной. Важным методом профилактики объявлялась диспансеризация, которая в то время в силу многих объективных причин была сведена к регистрации заболеваний и медицинским осмотрам. Совершенствовалась система охраны материнства и детства, значительно увеличилась сеть детских поликлиник и женских консультаций. Накануне войны, несмотря на ошибки и просчеты, репрессии, унесшие тысячи жизней специалистов здравоохранения, была построена государственная система здравоохранения, которая предполагала профилактическую направленность, плановость, доступность и т. д. К 1950 г., даже учитывая громадный ущерб, нанесенный народному хозяйству страны в годы войны (было уничтожено 40 000 больниц и поликлиник), число медицинских учреждений не только достигло довоенного уровня, но и возросло. В те годы начинает проводиться диспансеризация сельского населения, ведется подготовка к диспансеризации в поликлинике. В период с 1961 по 1983 г. в амбулаторно-поликлинической помощи основное внимание уделялось диспансеризации.

Организация работы поликлиник и амбулаторий

В настоящее время амбулаторно-поликлиническую помощь оказывают в широкой сети амбулаторий и поликлиник, входящих в состав больниц, в самостоятельных городских поликлиниках и сельских врачебных амбулаториях, диспансерах, специализированных поликлиниках, женских консультациях, здравпунктах, фельдшерско-акушерских пунктах и т. д. В этих учреждениях начинают и заканчивают лечение примерно 80 % всех больных и лишь 20 % больных подлежат госпитализации.

Таким образом, амбулаторно-поликлиническая помощь является самым массовым видом лечебно-профилактической помощи населению.

Типы учреждений внебольничной помощи утверждены в 1978 г. Министерством здравоохранения СССР. Ведущими среди них являются поликлиники и амбулатории.

Поликлиника (от греч.polis - город иklinike - врачевание) — многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания медицинской, в том числе специализированной, помощи больным, а при необходимости — для обследования и лечения больных в домашних условиях.

В поликлинике прием ведут врачи различного профиля (терапевты, кардиологи, гастроэнтерологи, окулисты, хирурги и т. д.), а также функционируют диагностические кабинеты (рентгеновский, эндоскопический, лаборатория, физиотерапевтический кабинет и др.).

Основной принцип работы поликлиники - территориально-участковый , когда за участковым врачом-терапевтом и медицинской сестрой закреплен участок с определенным числом жителей. Участковые врач и медицинская сестра несут ответственность за проведение всех лечебных и профилактических мероприятий на территории данного участка. Территориально-участковый принцип соблюдается и в отношении врачей «узких» специальностей при выполнении ими вызовов на дому (по назначению участкового терапевта).

Амбулатория - это лечебно-профилактическое учреждение, которое, как и поликлиника, предназначено осуществлять медицинскую помощь приходящим в амбулаторию больным и больным в домашних условиях.

Принцип работы амбулатории также территориально-участковый, но амбулатория отличается от поликлиники меньшими объемом работы и возможностями . В амбулаториях, располагающихся, как правило, в сельской местности, ведется прием лишь по небольшому числу специальностей (не более пяти): терапия, хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия. Работа медицинской сестры в амбулатории напоминает работу участковой медицинской сестры поликлиники, но только медсестра амбулатории более самостоятельна.

Основными задачами поликлиники являются:

• оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению в поликлинике и на дому;
• организация и проведение диспансеризации населения;
• организация и проведение профилактических мероприятий среди населения с целью снижения заболеваемости, инвалидности, смертности;
• экспертиза временной нетрудоспособности;
• организация и проведение работы по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, пропаганда здорового образа жизни.

Поликлиники могут быть самостоятельными или объединенными со стационаром, общими или специализированными, например стоматологическими, курортными и т. д.

Основные структурные подразделения городской поликлиники

В состав поликлиники входят следующие подразделения:

• регистратура;
• отделение профилактики;
• лечебные отделения;
• диагностическое отделение (лаборатория, рентгеновский кабинет, кабинет УЗИ-диагностики и т. д.);
• статистический кабинет;
• административные подразделения (главный врач, заместитель главного врача по экспертизе трудоспособности).

Регистратура обеспечивает оформление записи больных на прием к врачу и регистрацию вызовов врача на дом, своевременный подбор и доставку документации в кабинеты врачей, информацию населения о времени приема врачей и о правилах вызова врача на дом, оформление листков и справок о временной нетрудоспособности.

Отделение профилактики включает кабинет доврачебного контроля, смотровой женский кабинет и т. д. В отделение профилактики направляются больные из регистратуры, впервые пришедшие на прием к врачу. В кабинете доврачебного контроля систематизируют больных, выдают различные справки, проводят предварительные осмотры.

В состав лечебных отделений входят участковые терапевты и врачи «узких» специальностей. Возглавляет каждое отделение заведующий отделением. Руководителем поликлиники является главный врач поликлиники (поликлиника является самостоятельным лечебно-профилактическим учреждением) или заместитель главного врача по поликлинике (когда поликлиника объединена со стационаром).

В статистическом кабинете поликлиники осуществляют обработку и учет документации, анализируют показатели работы структурных подразделений поликлиники.

Организация работы участкового терапевта городской поликлиники

Участковый терапевт играет ведущую роль в системе охраны здоровья населения (в дальнейшем это будет семейный врач). В сложной работе участкового врача соединены медицинская и организационная деятельность (организация профилактики, лечения, диспансеризации, реабилитации, санитарно-просветительной работы). Участковый врач по сути является организатором здравоохранения передового звена.

Именно деятельность участкового врача-терапевта и участковой медицинской сестры наиболее близко соприкасается с работой органов социальной защиты и во многом является медико-социальной. Участковый врач и участковая медсестра оказывают важное влияние на решение медико-социальных проблем клиента в профессиональной деятельности социального работника. Именно к участковому врачу должен в случае необходимости обращаться специалист по социальной работе при трудностях медико-социального характера клиента.

Работа участкового врача-терапевта обычно организована таким образом, что каждый день он принимает больных в поликлинике (примерно 4 часа) и выполняет вызовы к больным на дому (примерно 3 часа). Врач не только выполняет те вызовы, которые сделаны самим больным или его близкими, но и сам при необходимости (без вызова) навещает больного на дому. Такие вызовы называются активными. Больных-хроников, одиноких престарелых, инвалидов участковый врач должен посещать не реже одного раза в месяц независимо от того, вызывал врача больной или нет. Выполняя вызов, врач не только лечит больного, но и выполняет элементы социальной работы: выясняет социально-бытовые условия больного, контактирует в случае необходимости с органами социальной защиты, отделением РОКК, аптечными учреждениями и т. д.

Медицинская сестра также принимает непосредственное участие в приеме больных (подготавливает необходимую на приеме документацию, выписывает по указанию врача рецепты на лекарственные средства, заполняет бланки направлений на обследование, измеряет артериальное давление, температуру тела и т. д.) и выполняет назначения врача на участке (делает инъекции, ставит горчичники, клизмы, проверяет выполнение больными назначенного режима и т. д.). В случае необходимости деятельность врача и медицинской сестры на участке может быть организована по типу стационара на дому, когда врач посещает больного на дому ежедневно, а медицинская сестра выполняет на дому врачебные назначения.

Диспансеризация

Диспансеризация является основным средством профилактики в отечественной системе здравоохранения.

Диспансеризация — это активное, динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний, периодического наблюдения и комплексного лечения заболевших, оздоровления труда и быта, для предупреждения развития болезни, восстановления трудоспособности и продления периода активной жизнедеятельности.

Диспансеризация предполагает обследование и лечение больных вне обострения заболевания.

Диспансеризация (или диспансерный метод) состоит из нескольких этапов. На регистрирующем этапе выявляют больных (по результатам медицинских осмотров или по обращаемости, причем предпочтительнее первое). На следующем этапе обследуют больного, оценивают состояние его здоровья, изучают условия труда и быта. На третьем этапе составляют план профилактических и лечебных мероприятий, оформляют документацию. Затем активно и систематически наблюдают за больным, проводят индивидуальное профилактическое лечение, оздоровительные мероприятия на этапе исполнения. Санитарно-просвети- тельную работу, формирование здорового образа жизни, государственные и общественные мероприятия по борьбе с факторами риска для здоровья осуществляют на заключительном этапе (профилактические мероприятия).

Амбулаторный прием врача

Оказание амбулаторной медицинской помощи осуществляется по территориальному принципу. Порядок организации амбулаторного приема в МО, оказывающих амбулаторную помощь, предусматривает:

Внеочередное оказание амбулаторной помощи без предварительной записи независимо от территориального принципа всем обратившимся по экстренным пока­заниям;

Наличие очередности при обращении пациентов в плановом порядке на прием к врачу, диагностические исследования, консультативный прием специалистов.

Режим работы МО, организация приема (предварительная запись и различные виды самозаписи пациентов на амбулаторный прием), расписание приема врачей, порядок вызова врача на дом (с указанием теле­фонов, по которым регистрируются вызовы врача на дом, удобный режим работы регистратуры) регламентируются внутренними правилами работы МО, утвержденные в установленном порядке.

Для амбулаторно-поликлинических учреждений рекомендуется устанавливать единый режим работы с 8.00 до 20.00 часов. На фельдшерско-акушерских пунктах при наличии одной должности специалиста вводится рабочий день с разделением смены на части (с перерывом в работе свыше 2-х часов и дополнительной оплатой) для возможности приема пациентов в утренние и вечерние часы.

Медицинские карты амбулаторного больного (далее – амбулаторная карта) хранятся в МО, оказывающей амбулаторную помощь, по месту жительства.

Медицинская помощь на дому

Медицинская помощь на дому оказывается при невозможности посещения пациентом МО, оказывающей амбулаторную помощь:

по состоянию здоровья,

по эпидемиологическим показаниям.

Кроме того, на дому осуществляется:

патронаж детей в возрасте до 1 года;

наблюдение до выздоровления детей в возрасте до 1 года;

наблюдение до выздоровления детей с инфекционными заболева­ниями;

патронаж (активные вызовы) медицинскими работниками (врач, ме­дицинская сестра, фельдшер) пациентов, имеющих ограничения в самостоя­тельном передвижении.

Вызов на дом должен быть обслужен медицинским работником в день обращения пациента.

Медицинская помощь в дневном стационаре

В дневном стационаре оказывается медицинская помощь пациентам при необходимости проведения ему комплексного лечения с применением современных ме­дицинских технологий, включающих курс инфузионной терапии, лечебно-диагностических манипуляций в амбулаторных условиях при отсутствии необходимости круглосуточного наблюдения врача.

Направление пациента на лечение в дневном стационаре осуществляет лечащий врач.

В дневном стационаре предоставляются:

Койко-место на период лечения;

Лекарственные средства в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (приложение № 4 к Программе) за счет средств МО;

Физиотерапевтические процедуры;

Обследования и консультации специалистов.

Критерием завершенности пребывания в дневном стационаре является наличие возможности/необходимости проведения лечения на других этапах (при амбулаторном приеме, в стационаре круглосуточного пребывания).

Медицинская помощь в стационаре на дому

В стационаре на дому оказывается ме­дицинская помощь пациентам, если при отсутствии необходимости в круглосуточном врачебном наблюдении состояние пациента не позволяет ему посещать поликлинику, а домашние условия (социальные, материальные, мо­ральные) позволяют организовать необходимый уход за пациентом на дому.

Решение о лечении в стационаре на дому принимает лечащий врач по согласованию с заведующим отделением поликлиники.

Лекарственные средства предоставляются в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (приложение № 4 к Программе) за счет средств МО, а также за счет личных средств граждан, за исключени­ем лекарственного обеспечения лиц, имеющих льготы, установленные зако­нодательством Российской Федерации и Республики Карелия.

Критерием завершенности пребывания в дневном стационаре является наличие возможности/необходимости проведения лечения на других этапах (амбулаторном лечении, в стационаре круглосуточного пребывания).

Порядок и условия предоставления медицинской помощи в стационарах

Медицинская помощь в стационарах круглосуточного пребывания

Медицинская помощь в стационарах круглосуточного пребывания может быть плановой и экстренной.

Показаниями для экстренной госпитализации являются состояния, угрожающие жизни и требующие экстренного оказания медицинской помощи в условиях стационара круглосуточного пребывания.

По экстренным показаниям пациенты госпитализируются по направлению врача/фельдшера службы скорой медицинской помощи и специалистов МО, а также при самостоятельном обращении.

Показаниями для плановой госпитализации являются состояния, требующие осуществления диагностических и лечебных мероприятий в условиях круглосуточного стационара, проведение которых можно отсрочить. Время ожидания на плановую госпитализацию не может превышать 30 дней.

Плановая госпитализация осуществляется по направлению лечащего врача.

Питание пациента, проведение лечебно-профилактических манипуляций, лекарственное обеспечение осуществляется с момента поступления в стационар. Размещение пациентов производится в палаты на 4 - 8 человек.

Критериями завершенности пребывания на этапе круглосуточного ле­чения являются клиническое выздоровление или улучшение состояния па­циента, при отсутствии необходимости в круглосуточном врачебном наблюдении.

Одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену семьи предоставляется право в интересах лечения ребенка находиться вместе с ним в больничном учреждении в течение всего времени его пребывания, независимо от возраста ребенка.

При госпитализации детей, независимо от возраста, при наличии медицинских показаний для индивидуального ухода, матери предоставляется койка и питание по установленным нормативам.

Медицинская помощь в стационарах дневного пребывания

Госпитализация в стационар дневного пребывания осуществляется для оказания медицинской по­мощи пациентам, не нуждающимся в круглосуточном медицинском наблюдении.

Направление в стационар дневного пребывания осуществляется лечащим врачом.

Лекарственное обеспечение пациентов в стационаре дневного пребывания осуществляется за счет средств МО.

Критерием завершенности пребывания в стационаре дневного пребывания является наличие возможности/необходимости проведения лечения на других этапах (амбулаторно, в стационаре круглосуточного пребывания).

Питание пациента, проведение лечебно-профилактических манипуляций, лекарственное обеспечение осуществляется с момента поступления в стационар дневного пребывания.

Условия и порядок предоставления

скорой медицинской помощи

Скорая медицинская помощь оказывается станциями и отделениями скорой медицинской помощи жителям Республики Карелия и иным лицам, находящимся на её территории, бесплатно, круглосуточно при состояниях, угрожающих жизни или здоровью человека, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несча­стными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах.

Вызовы обслуживаются по мере их поступления. Время, отведенное на обслуживание вызова, определяется действующими нормативами. При отсутствии необходимого количества свободных бригад очередность об­служивания вызовов определяется их значимостью. Бригады скорой медицинской помощи не занимают­ся доставкой пациентов из МО домой, систематическим лечением пациентов и проведением лечебных процедур, назначенных вра­чами МО, оказывающих амбулаторную помощь.

Условия и порядок оказания медицинской помощи

за пределами Республики Карелия

В случаях, когда специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь не может быть оказана в медицинских организациях республики, решается вопрос о целесообразности направления пациента для лечения за пределами республики в учреждения здравоохранения федерального подчинения.

Решение о необходимости направления принимает комиссия Мини­стерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия по отбору и направлению па­циентов на лечение за пределы республики. Перечень учреждений здравоохранения федерального подчинения оп­ределяется совместным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Россий­ской Федерации и Российской академии медицинских наук.

Приложение № 3 к Программе (в сокращении)

реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи

Республики Карелия и муниципальных образований

1. Настоящий Порядок определяет правила внеочередного оказания медицинской помощи по Программе в учреждениях здравоохранения Республики Карелия инвалидам Великой Отечественной войны и другим категориям граждан, указанных в статьях 14-19 и 21 Федерального закона от 12 января 1995 года № 5-ФЗ «О ветеранах» (далее - граждане).

2. Внеочередное оказание медицинской помощи гражданам осуществляется при наличии у граждан медицинских показаний.

3. Амбулаторная медицинская и стационарная медицинская помощь оказывается гражданам во внеочередном порядке медицинскими организациями по месту жительства или работы, к которым они были прикреплены в период работы до выхода на пенсию (далее – территориальные медицинские организации) при предъявлении документа, подтверждающего принадлежность к льготной категории граждан, и включает:

Внеочередное получение талона на амбулаторный прием и оказание амбулаторной медицинской помощи во внеочередном порядке;

Внеочередное оказание стационарной медицинской помощи;

Внеочередное проведение диагностических исследований.

4. Направление граждан в государственное учреждение здравоохранения Республики Карелия для оказания им внеочередной медицинской помощи осуществляется на основании заключения врачебной комиссии территориальной медицинской организацией с подробной выпиской из медицинской документации и указанием цели направления.

Приложение № 4 к Программе (в сокращении)

ПЕРЕЧЕНЬ

жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств

и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания

стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи

В настоящее время одним из приоритетных направлений здравоохранения является развитие первичной медико-санитарной помощи и реализация национального проекта «Здоровье». Данное методическое пособие отражает систему построения основного направления оказания первичной медико-санитарной помощи населению - амбулаторно-поликлиническое обслуживание: номенклатуру и принципы организации, структуру и показатели деятельности поликлиники, роль, задачи и организацию работы врача первичного звена в процессе формирования здоровья населения.

Особое внимание уделено диспансерному методу наблюдения, организации работы основных подразделений поликлиники, стационарозамещающим формам медицинского обслуживания населения.

При составлении пособия использованы приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ. В качестве практического задания предложены ситуационные задачи, вопросы тестового контроля, разработанные сотрудниками кафедры.

Данное методическое пособие может быть использовано для аудиторной и самостоятельной работы и предназначено для студентов медицинской академии, ординаторов и организаторов здравоохранения.

I.ВВЕДЕНИЕ

В начале 1970-х годов произошла ориентация деятельности Всемирной

организации здравоохранения на проблему первичной медико-санитарной помощи

как одного из главных направлений укрепления здоровья населения.

В соответствии с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», введенными в действие Постановлением Верховного Совета РФ от 22 июля 1993г., - первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) определяется как основное звено при оказании населению медицинской помощи.

ПМСП - совокупность медицинских и санитарно-гигиенических мероприятий, проводимых на первом (первичном) уровне контакта населения со службами здравоохранения.

Для обеспечения доступности и качества первичной медицинской помощи населению, улучшения условий труда медицинских работников были разработаны основные направления приоритетного национального проекта «Здоровье»: укрепление первичного звена медицинской помощи, развитие профилактики, диспансеризации высокотехнологичных видов медицинской помощи. В последние годы осуществляется поэтапное внедрение такой службы амбулаторного обслуживания населения, как общеврачебная практика (особенно в сельской местности), что позволяет обеспечить непрерывность и преемственность наблюдения за больными.

Ведущим звеном в системе первичной медико-санитарной помощи является амбулаторно-поликлиническая помощь.

Главная цель данного пособия - подготовка к самостоятельной работе в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Для этого перед обучающимися поставлены следующие задачи:

1. Изучить принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи.

2. Ознакомиться с номенклатурой амбулаторно-поликлинических учреждений.

3. Освоить задачи и функции амбулаторно-поликлинической службы.

4. Знать структуру и основную документацию поликлиники.

5. Овладеть навыками работы с первичной медицинской документацией поликлиники.

6. Уметь анализировать показатели деятельности поликлиники.

7. Овладеть методикой расчета и оценки качества основных направлений деятельности поликлиники.

Продолжительность изучения темы составляет 6 часов и включает: знакомство с теоретическими основами организации амбулаторно-поликлинической помощи (принципами и задачами работы поликлиники, её структурой и основными функциями), самостоятельную работу, письменное решение ситуационных задач, тестовый контроль, обсуждение реферативного сообщения и подведение итогов занятия.

Изучаемая тема обеспечивает понимание современных проблем организации амбулаторно-поликлинической помощи в Российской Федерации и дает возможность приобрести навыки, необходимые организатору здравоохранения в практической деятельности при оценке и анализе работы поликлиники.

II.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

Номенклатура амбулаторно-поликлинических учреждений:

Амбулатория.

Поликлиники, в том числе:

Городская, в том числе детская;

Центральная районная;

Стоматологическая, в том числе детская;

Консультативно - диагностическая, в том числе для детей;

Психотерапевтическая;

Физиотерапевтическая;

Восстановительного лечения.

Основными принципами амбулаторно-поликлинической помощи являются:

Участковость;

Доступность;

Профилактическая направленность (диспансерный метод работы);

Преемственность и этапность лечения.

В основе организации амбулаторно-поликлинической помощи лежит участковый принцип, т. е. за учреждением закреплена определенная территория, которая в свою очередь разделена на территориальные участки. Врачебная участковая служба является основной формой организации первичной медико-санитарной помощи населению на догоспитальном этапе. Каждый участок обслуживает участковый врач (терапевт, педиатр, акушер-гинеколог, врач общей практики (семейный врач) и средний медицинский работник. В медико-санитарных частях оказание медицинской помощи работникам промышленных предприятий осуществляется по принципу - цеховая участковость.

на терапевтическом участке - 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;

на педиатрическом участке - 800 человек детского населения 0 - 17 лет включительно;

на акушерско-гинекологическом участке - 2000 - 2500 женского населения;

на участке врача общей практики - 1500 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;

на участке семейного врача - 1200 человек взрослого и детского населения.

Участковый принцип обслуживания позволяет:

1. Больным лечиться у одного врача, а врачу систематически наблюдать одних и тех же больных.

2. Знать условия труда и быта населения.

3. Изучать заболеваемость населения, выявлять больных, нуждающихся в диспансеризации.

4. Более эффективно проводить противоэпидемические и профилактические мероприятия.

5. Систематически повышать санитарно-культурный уровень населения.

Соблюдение участкового принципа обслуживания возможно при следующих условиях:

Четкое определение границ и численности населения участков;

Укомплектованность штатных должностей участковых врачей;

Устранение причин текучести врачей на участках;

Установление удобных для населения графиков работы участковых врачей (скользящие графики);

Правильная организация работы регистратуры.

III.ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ - ОСНОВА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Важной особенностью амбулаторно-поликлинической помощи является органичное сочетание лечебной и профилактической работы в деятельности медицинского персонала. Конкретное выражение профилактической работы состоит в широком применении врачами амбулаторно-поликлинических учреждений, особенно участковыми терапевтами, диспансерного метода.

Диспансерный метод - это метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья населения (здоровых и больных), своевременного проведения профилактических мероприятий.

Задачами диспансерного метода обслуживания являются:

1. Предупреждение заболеваний (первичная или социально-гигиеническая профилактика).

2. Сохранение трудоспособности больных, предупреждение осложнений, обострений, кризов (вторичная или медицинская профилактика).

3. Поддержание качества жизни с помощью лечебных мероприятий у лиц с ограниченными возможностями, онкологических больных, больных СПИДом и пр. (третичная профилактика).

Для выполнения этих задач диспансерный метод предусматривает проведение определенной системы мероприятий:

1. Формирование контингентов (здоровых и больных) для диспансерного учета, динамического наблюдения и проведения среди них плановых лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий.

2. Оценка состояния здоровья каждого человека и обеспечение систематического динамического врачебного наблюдения.

Отбор больных на диспансеризацию должен быть осуществлен в самые ранние стадии заболевания, когда лечебные и профилактические мероприятия наиболее эффективны.

Пути отбора на диспансерный учет:

1. Текущая обращаемость к участковым врачам-терапевтам и врачам-специалистам.

2. Профилактические медицинские осмотры.

Профилактический медицинский осмотр - это одна из форм активного медицинского обслуживания населения с целью выявления заболеваний в начальных стадиях и проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Различают следующие виды профилактических медицинских осмотров:

Предварительные - медицинские обследования, при поступлении на работу или учебу с целью определения соответствия здоровья требованиям профессии или обучения, а также выявления заболеваний, которые могут обостряться или прогрессировать в условиях работы с профессиональными вредностями или в процессе учебы;

Периодические медицинские осмотры - систематическое обследование в зависимости от условий труда и факторов риска с целью выявления ранних признаков профессиональных заболеваний или отравлений, а также заболеваний этиологически не связанных с профессией, но при которых продолжение контакта с данными профессиональными вредностями представляет опасность;

Целевые профилактические медицинские осмотры - медицинские обследования, предпринятые с целью выявления определенных

заболеваний на ранней стадии (туберкулез, новообразования, глаукома, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и др.) и охватывающие различные группы организованного и неорганизованного населения.

Диспансерному наблюдению подлежат:

А. Контингент здоровых лиц:

2) подростки, призывники;

3) рабочие цехов и профессий с вредными условиями труда;

4) граждане, имеющие право на получение государственной социальной помощи;

5) беременные женщины.

Б. Контингент больных (в том числе, лица, имеющие право на получение государственной социальной помощи).

Выделяют следующие группы диспансерного наблюдения:

I диспансерная группа - здоровые лица, т. е. такие, которые не предъявляют жалоб, и медицинское обследование их не показывает наличия болезненных отклонений (не имеют хронических заболеваний и полностью трудоспособны).

II диспансерная группа - практически здоровые лица, которые имеют то или иное хроническое заболевание, не влияющее на функции жизненно важных органов и трудоспособность, а также лица с повышенным риском заболевания, нуждающиеся в наблюдении.

III диспансерная группа - хронически больные лица с компенсированными формами заболеваний, у которых заболевание протекает легко, без особенных нарушений функций организма.

IV диспансерная группа - больные, имеющие хронические заболевания в стадии субкомпенсации, у которых заболевание сопровождается умеренным нарушением функций отдельных органов и систем и бывают частые обострения и продолжительная нетрудоспособность.

V диспансерная группа - больные в стадии клинической декомпенсации, т.е. такие у которых заболевание протекает с устойчивыми и тяжелыми нарушениями функций организма и сопровождается продолжительной и полной нетрудоспособностью.

После определения группы диспансерного наблюдения для каждого осмотренного разрабатывается индивидуальный план профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий, включающий врачебные рекомендации по режиму труда, отдыха, рациональному питанию, при необходимости назначается медикаментозное лечение, ЛФК, массаж, физиопроцедуры, диетпитание, оздоровление в профилактории и санатории.

Индивидуальный план диспансерного наблюдения включает в себя следующие разделы:

Частоту наблюдения, периодичность проведения необходимых лабораторных и прочих исследований, консультаций с другими спе-циалистами;

Специализированное лечение амбулаторное, стационарное, лечебную гимнастику, физиотерапевтическое лечение, пребывание в профилактории, санаторно-курортное лечение и др.;

Изучение условий труда и быта;

Проведение социально-оздоровительных мероприятий (рациональное трудоустройство, диетпитание, социально-правовая помощь и др.).

В конце года врачи поликлиники составляют на каждого диспансерного больного этапный эпикриз, в котором дается оценка состояния здоровья больного и эффективности проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Диспансеризация больных туберкулезом, кожно-венерическими, онкологическими и нервно-психическими заболеваниями осуществляется в специализированных диспансерах.

IV. ПОЛИКЛИНИКА - ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ОКАЗАНИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Среди амбулаторно-поликлинических учреждений основными являются поликлиника и амбулатория.

Поликлиника — это многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, в котором оказывается первичная квалифицированная специализированная медицинская помощь приходящим больным или больным на дому, а также осуществляется комплекс лечебно-профилактических мероприятий по лечению и предупреждению развития заболеваний и их осложнений.

Амбулатория обычно организуется в сельской местности, отличается от поликлиники уровнем специализации и объемом деятельности. В амбулатории, как правило, ведется прием по основным специальностям: терапия, хирургия, акушерство-гинекология, педиатрия.

Поликлиники подразделяют:

По организации работы:

Объединенные со стационаром;

Необъединенные (самостоятельные);

По территориальному признаку:

Городские;

Сельские;

По профилю оказания медицинской помощи:

Взрослому населению;

Детскому населению;

Работникам промышленных предприятий;

Специализированные (стоматологические, физиотерапевтические, психотерапевтические, восстановительного лечения).

Задачи поликлиники

1. Оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению обслуживаемого района непосредственно в поликлинике и на дому.

2. Организация и проведение комплекса профилактических мероприятий среди населения обслуживаемого района и работников прикрепленных промышленных предприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности.

3. Организация и осуществление диспансеризации населения (здоровых и больных).

4. Организация и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни.

Структура поликлиники

Поликлиника состоит из 3-х частей: управления, медицинской части и хозяйственной службы.

1. Управление поликлиникой.

Работу самостоятельной поликлиники возглавляет главный врач. Если поликлиника входит в состав больницы, то руководит поликлиникой заместитель главного врача по поликлинике. Главный врач осуществляет руководство деятельностью учреждения и несёт ответственность за качество лечебно- профилактической помощи, а также организационную, административно-хозяйственную и финансовую деятельность. Главный врач проводит подбор и расстановку медицинского и административно-хозяйственного персонала, несет ответственность за их работу, выносит поощрения хорошо работающим инициативным сотрудникам и привлекает к дисциплинарной ответственности нарушителей трудовой дисциплины, осуществляет расстановку кадров, организует повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала, готовит резерв руководителей подразделений, устанавливает распорядок работы, утверждает графики работы персонала и т.д.

Заместитель главного врача поликлиники по медицинской части отвечает за лечебно-профилактическую деятельность учреждения. Он организует и контролирует правильность и своевременность обследования и лечения больных на приеме в поликлинике и на дому, следит за постоянным внедрением в практику современных, наиболее эффективных методов профилактики, диагностики и лечения больных. Он обеспечивает преемственность в обследовании и лечении больных между поликлиникой и стационарами, организацию госпитализации больных, руководит всей профилактической работой и т.д.

Заместитель главного врача поликлиники по экспертизе временной нетрудоспособности несет ответственность за осуществление клинико-экспертной деятельности.

Помимо администрации в управление больницей входят бухгалтерия, канцелярия, кабинет медицинской статистики, архив, библиотека и т.д. (рис.3).

2. Медицинская часть

Структура медицинской части поликлиники определяется ее мощностью и численностью обслуживаемого населения (рис.4) и включает регистратуру, основные лечебно-профилактические кабинеты (кабинеты участковых врачей-терапевтов, кабинеты специалистов); отделение (кабинет) восстановительного лечения; дневной стационар; отделение профилактики; вспомогательные лечебно-диагностические подразделения (рентгенологический кабинет, лаборатория, отделение функциональной диагностики, эндоскопический кабинет и т.д.), хозрасчетные отделения и отделения дополнительных платных услуг, здравпункты при промышленных предприятиях.

Кроме этого на базе поликлиник могут быть развернуты отделение медико-социальной реабилитации и терапии, службы ухода, центры амбулаторной хирургии, центры медико-социальной помощи.

3. Хозяйственная служба. В состав административно-хозяйственной части входят гараж, прачечная, котельная, складские помещения и другие подразделения. Руководит всей административно-хозяйственной работой заместитель главного врача по административно-хозяйственной части, в обязанности которого входит: поддержание в порядке здания, помещений, территории, хозяйственных коммуникаций, обеспечения учреждения автотранспортом, топливом и решение других хозяйственных проблем.

Основные направления работы поликлиники

Для осуществления своих задач городская поликлиника организует и проводит следующие мероприятия:

1. Оказание первой (доврачебной, врачебной) и неотложной медицинской помощи больным при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях.

2. Раннее выявление заболеваний, квалифицированное и в полном объеме обследование больных и здоровых, оказание врачебной помощи населению, как на амбулаторном приеме в поликлинике, так и при оказании помощи на дому.

3. Своевременная госпитализация лиц, нуждающихся в стационарном лечении.

4. Восстановительное лечение больных.

5.Все виды профилактических осмотров (предварительные, периодические, целевые).

6. Диспансеризация населения.

7. Противоэпидемические мероприятия.

8. Экспертиза временной нетрудоспособности больных, направление на медико-социальную экспертизу лиц, имеющих признаки стойкого ограничения жизнедеятельности.

9. Установление медицинских показаний для санаторно-курортного лечения.

11. Санитарно-просветительная работа по формированию здорового образа жизни.

12. Учет и анализ деятельности персонала и подразделений поликлиники.

13. Мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала.

V.ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СТРУКТУРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ПОЛИКЛИНИКИ

1.Регистратура

Значительная роль в организации обслуживания населения в поликлинике принадлежит регистратуре.

Основными задачами регистратуры являются:

1. Организация предварительной и неотложной записи больных на прием к врачу как при их непосредственном обращении в поликлинику, так и по телефону;

2.Распределение потока пациентов по видам оказания помощи с целью создания равномерной нагрузки врачей;

3.Обеспечение своевременного подбора и доставки медицинской документации в кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки поликлиники.

Регистратура городской поликлиники имеет: стол справок, рабочие места для приема и регистрации вызовов врача на дом, помещение для хранения и подбора медицинских карт амбулаторного больного, помещение для оформления медицинских документов, медицинский архив. Кроме этого, может быть предусмотрен зал (стол) самозаписи.

Документом, позволяющим планировать рациональную работу поликлиники, является «Талон на прием к врачу» ф.025-4/у-88. Талоны на прием к врачу заготавливаются заранее, исходя из графиков работы врачей.

Наиболее рациональным типом регистратуры является централизованная регистратура, которая предусматривает ведение единой амбулаторной карты для всех специальностей и кабинетов.

2.Отделение профилактики

Может организовываться в городских поликлиниках, обслуживающих более 30тыс. человек, и включает в себя следующие кабинеты:

Доврачебного приема,

Смотровой женский,

Кабинет санитарного просвещения и гигиенического воспитания,

Кабинет организации и контроля диспансеризации, ведения централизованной картотеки лиц, состоящих на диспансерном учете.

Основными задачами отделения профилактики являются:

1.Раннее выявление больных и лиц с повышенным риском заболеваний.

2.Организация и контроль проведения диспансеризации.

3.Организация и проведение профилактических прививок взрослому населению и подросткам.

4.Разработка плана мероприятий по профилактике заболеваний на территории обслуживания поликлиники.

5.Пропаганда здорового образа жизни.

Для осуществления этих задач отделение профилактики городской поликлиники организует и проводит следующие мероприятия:

Направление всех больных, посетивших впервые в данном году поликлинику, на профилактическую флюорографию, а женщин - и в смотровой кабинет в целях раннего выявления раковых и предраковых заболеваний;

Выявление лиц с повышенным риском заболевания при обращении их в отделение профилактики;

Учет здоровых и больных, состоящих на диспансерном наблюдении, помощь врачам в организации осмотров лиц, состоящих на диспансерном наблюдении

Подготовка и передача врачам-специалистам медицинской документации на выявленных больных и лиц с повышенным риском заболевания для дополнительного обследования, диспансерного наблюдения и лечения;

занятия для больных с различными заболеваниями (артериальной гипертензией, бронхиальной астмой, сахарным диабетом и т.д.)

3. Организация работы участкового врача-терапевта

Работа участкового терапевта осуществляется по графику, утверждаемому руководителем учреждения, в котором предусматриваются фиксированные часы амбулаторного приема, время для оказания помощи на дому, профилактической и другой работы.

Рабочий день врача-терапевта на участке состоит из приема больных в поликлинике (4 часа) и обслуживания больных на дому (2 часа). Ежемесячно участковому врачу выделяется 12 часов на профилактическую работу, в том числе 4 часа - для санитарного просвещения. Оптимальная нагрузка на 1 час работы участкового терапевта составляют 4 - 5 человек на приеме в поликлинике и 2 человека при оказании помощи на дому.

Обязанности участкового врача

1. Формирует врачебный (терапевтический) участок из прикрепленного к нему населения (см. Приложение 2 «Паспорт врачебного (терапевтического) участка»).

2. Осуществляет санитарно-гигиеническое образование, консультирует по вопросам формирования здорового образа жизни; осуществляет профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявлению ранних и скрытых форм заболеваний.

3. Изучает потребности обслуживаемого им населения в оздоровительных мероприятиях и разрабатывает программу проведения этих мероприятий.

4. Осуществляет диспансерное наблюдение пациентов, в том числе имеющих право на получение набора социальных услуг, в установленном порядке.

5. Организует и проводит диагностику и лечение различных заболеваний и состояний, в том числе восстановительное лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому.

6. Оказывает неотложную медицинскую помощь пациентам при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому.

7. Направляет пациентов на консультации к специалистам, в том числе для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям.

8. Организует противоэпидемические мероприятия и иммунопрофилактику в установленном порядке.

9. Проводит экспертизу временной нетрудоспособности в установленном порядке и оформляет документы для направления на медико-социальную экспертизу.

10. Выдает заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение.

11. Взаимодействует с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями.

12. Организует совместно с органами социальной защиты населения медико-социальную помощь отдельным категориям граждан: одиноким, инвалидам, престарелым, хроническим больным, нуждающимся в уходе.

13. Руководит деятельностью среднего медицинского персонала, осуществляющего первичную медико-санитарную помощь.

14. Ведет медицинскую документацию в установленном порядке, анализирует состояние здоровья прикрепленного населения и деятельность врачебного участка.

Важную роль в организации медицинской помощи населению играют врачи узких специальностей. Для выполнения основных задач врач-специалист обеспечивает проведение профилактических мероприятий, раннее выявление заболеваний, квалифицированное и своевременное обследование и лечение больных своего профиля, проведение экспертизы временной нетрудоспособности, преемственность между стационаром и поликлиникой в лечении больных, своевременную госпитализацию больных по показаниям, диспансерное наблюдение за больными своего профиля, качественное ведение медицинской документации.

4. Отделение (кабинет) восстановительного лечения

Кабинет восстановительного лечения организуется в городской поликлинике, обслуживающей не менее 30 тысяч населения, для лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, последствиями травм, ортопедических, неврологических и других заболеваний.

Прием больных на восстановительное лечение производится по направлению заведующих структурными подразделениями поликлиники.

В кабинет принимаются больные после окончания острого периода, нуждающиеся в специальном комплексе восстановительного лечения со следующими заболеваниями:

Инфаркт миокарда в стадии рубцевания, хроническая ишемическая болезнь сердца, перенесенные операции на сердце;

Мозговой инсульт в восстановительном периоде;

Переломы позвоночника без нарушения функции спинного мозга, переломы костей таза, плечевого пояса, верхних и нижних конечностей, травмы суставов, артриты и артрозы;

Двигательные, речевые нарушения после операций по поводу опухолей и сосудистых заболеваний головного мозга;

Шейно-грудные и пояснично-крестцовые радикулиты, в том числе дискогенные, с частыми и длительными обострениями в фазе начинающегося восстановления двигательных функций, уменьшения болевого синдрома.

Для проведения восстановительного лечения и контроля за состоянием больных в период лечения кабинет использует необходимые лечебно-диагностические и вспомогательные подразделения поликлиники (физиотерапевтическое, лечебной физкультуры и др.).

Основными задачами кабинета восстановительного лечения являются:

1. Своевременное начало восстановительного лечения больных и обеспечение непрерывности, преемственности, последовательности, этапности в организации и осуществлении программы лечения.

2.Обеспечение дифференцированного подхода к методам и средствам восстановительного лечения различных контингентов больных.

В соответствии с этими задачами на кабинет восстановительного лечения возлагаются следующие функции:

Составление индивидуальной программы восстановительного лечения больного и ее осуществление с использованием современных методов и средств восстановительного лечения;

Привлечение для консультации необходимых специалистов поликлиники, осуществление взаимосвязи и преемственности с другими подразделениями поликлиники.

5. Дневной стационар

Дневной стационар является структурным подразделением лечебно-профилактических учреждений, в том числе амбулаторно-поликлинических, и предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных.

Целью работы дневного стационара является совершенствование организации и повышение качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, а также повышение экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Основными задачами дневного стационара являются:

1. Проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам из групп риска повышенной заболеваемости, в т.ч. профессиональной, а также длительно и часто болеющим.

2. Проведение сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий.

3. Подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания.

4. Проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения.

5. Осуществление реабилитационного и оздоровительного комплексного курсового лечения больных и инвалидов, беременных женщин.

6. Проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности граждан и решение вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу.

В структуру дневного стационара могут входить:

Палаты, оснащенные необходимым оборудованием и инвентарем;

Процедурный кабинет;

Хирургический кабинет с малой операционной;

Комната для пребывания медицинского персонала;

Иные кабинеты по решению руководства лечебно-профилактического учреждения.

Для осуществления функций дневного стационара могут быть использованы диагностические, лечебные, реабилитационные и другие подразделения лечебно-профилактического учреждения, в структуре которого он создан.

В дневных стационарах ведение больных осуществляется лечащим врачом (участковым терапевтом, педиатром, акушером-гинекологом, врачом общей практики и другими врачами-специалистами). При необходимости привлекаются соответствующие врачи-консультанты. Для больных, не требующих госпитализации, в составе поликлиники может быть организован стационар на дому. Режим работы стационара на дому определяется руководителем лечебно-профилактического учреждения в соответствии с потребностями населения в этом виде помощи.

Важным разделом работы поликлиники является учет и анализ статис-тических данных, характеризующих деятельность поликлиники. Во всех лечебно-профилактических учреждениях ведется унифицированная для однотипных учреждений учетная текущая документация, на основе которой формируются данные государственной статистической отчетности, проводится мониторинг оказания первичной медико-санитарной помощи в учреждениях здравоохранения субъектов Российской Федерации.

VI.ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОЛИКЛИНИКИ

1.Общие показатели деятельности поликлиники

1.1. Средняя численность населения на участке:

Число населения на территории обслуживания поликлиники

Число врачебных участков

1.2. Укомплектованность поликлиники кадрами, (%):

Число занятых врачебных должностей х 100

Число штатных врачебных должностей

Оптимальная укомплектованность поликлиники кадрами должна составлять 100%

1.3.Участковость обслуживания населения терапевтами (педиатрами) в поликлинике, (%):

Число посещений участковых врачей жителями своих участков х 100

Общее число посещений участковых врачей

Показатель характеризует соблюдение принципа участкового обслуживания населения при посещениях к врачам в поликлинике. При правильной организации работы участковых врачей этот показатель находится в пределах 85-90%

1.4.Участковость обслуживания населения терапевтами (педиатрами) на дому

Показатель характеризует степень соблюдения принципа участкового обслуживания населения на дому. Данный показатель находится в пределах 90-95%. Снижение показателя отмечается при эпидемиях гриппа.

1.5. Выполнение плана профилактических медицинских осмотров населения, (%):

Осмотрено лиц, подлежащих профилактич. медиц. осмотру х 100

Число лиц, подлежащих профилактич. медиц. осмотру по плану

Этот показатель должен приближаться к 100%.

1.6.Частота заболеваний (распространенность) по данным профилактических медицинских осмотров (на 100 осмотренных лиц):

Число заболеваний, выявленных

при профилактических медицинских осмотрах х 100

Число лиц, осмотренных при профилактических

медицинских осмотрах (всего)

2. Показатели диспансеризации

2.1. Объем диспансеризации

2.1.1. Охват населения диспансеризацией (на 1000 человек):

Количество человек, состоящих под

диспансерным наблюдением в течение года х 1000

Общая численность обслуживаемого населения

2.1.2. Охват диспансеризацией здоровых, практически здоровых и больных.

2.1.3. Охват больных диспансерным наблюдением (на 100 зарегистрированных больных)

2.1.4. Полнота раннего охвата (своевременность взятия на диспансерный учет),

2.2. Качество диспансеризации

2.2.1. Соблюдение сроков диспансерных осмотров (плановость наблюдения):

2.2.2. Полнота охвата больных лабораторными, рентгеновскими и прочими видами исследований (по каждой нозологической форме болезней), (%):

2.2.3. Полнота проведения лечебных и оздоровительных мероприятий (санаторно-курортное лечение, диетическое питание, профилактическая госпитализация, противорецидивное лечение, трудоустройство и пр.),

2.3. Эффективность диспансеризации

Оценку эффективности диспансерного наблюдения следует проводить раздельно по трем группам:

Здоровые;

Практически здоровые (лица, перенесшие острые заболевания)

Больные хроническими заболеваниями.

Критерием эффективности диспансеризации здоровых (I группа диспансерного наблюдения) является отсутствие заболеваний, сохранение здоровья и трудоспособности (отсутствие перевода в группу больных).

Критерием эффективности диспансеризации лиц, перенесших острые заболевания (II группа диспансерного наблюдения), является полное выздоровление и перевод в группу здоровых.

Критерием эффективности диспансеризации лиц, страдающих хронической патологией (III группа диспансерного наблюдения), является стойкая ремиссия (отсутствие обострений заболевания).

2.3.1. Снято с диспансерного учета по заболеванию (т.е. переведен в группу практически здоровых)

Число лиц, переведенных из III группы

диспансерного наблюдения по выздоровлению

(улучшению) в группу практически здоровых х 100

Число состоящих под диспансерным наблюдением

2.3.2. Частота заболеваний в группе здоровых лиц, находящихся под диспансерным наблюдением

Число зарегистрированных заболеваний за год х 100

Число здоровых лиц, находящихся на "Д" учете

2.3.3. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности (в случаях и днях) по конкретным нозологическим формам, по поводу которых больные взяты под диспансерное наблюдение (на 100 диспансеризуемых):

Число случаев (дней) заболеваемости при данном заболевании

у состоящих под диспансерным наблюдением в отчетном году х 100

Число состоящих под диспансерным наблюдением с данным заболеванием

2.3.4. Частота рецидивов, обострений и кризов

Число рецидивов,обострений и кризов х 100

Число диспансерных больных

2.3.5. Показатель первичной инвалидности за год (на 1000 состоящих под диспансерным наблюдением):

Число лиц, признанных впервые инвалидами в данном году

по данному заболеванию состоящих под диспансерным наблюдением х 1000

Число состоящих под диспансерным наблюдением в течение года по данному заболеванию

2.3.6. Смертность лиц, находящихся на диспансерном учете (на 1000 состоящих под диспансерным наблюдением):

Число умерших диспансерных больных х 1000 Общее число состоящих под диспансерным наблюдением.

В статье конкретизируются положения программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, перечней лекарственных препаратов. Государство гарантирует бесплатное обеспечение граждан при оказании медицинской помощи в стационарных условиях лекарственными препаратами из Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Однако ряд подзаконных нормативных правовых актов закрепляют требование соблюдать стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации. Нормативные акты Федерального фонда обязательного медицинского страхования регламентируют проведение экспертизы качества медицинской помощи, в т. ч. соблюдение стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций. Федеральные нормативные правовые акты также регламентируют проведение государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Согласно данным нормативным правовым актам соблюдение медицинскими организациями стандартов медицинской помощи является обязательным требованием. Но при соблюдении положений всех федеральных нормативных правовых актов врач имеет право назначать пациенту любые лекарственные препараты исходя из задач лечебного процесса и состояния здоровья пациента.

Ключевые слова: стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации, лекарственные препараты.

Для цитирования: Александрова О.Ю. Право граждан на лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи в условиях стационара // РМЖ. 2017. №18. С. 1307-1311

The right of citizens for the medicines in the provision of medical care in stationary conditions
Alexandrova O.Yu.

Moscow Regional Research and Clinical Institute named after M.F. Vladimirskiy

The article considers the statements of the program of the state guarantees for the provision of free medical care to the citizens on the basis of medical assistance standards, clinical recommendations, lists of medicines. The state guarantees free drug provision of the citizens in medical settings with medicines from the Vital and Essential Drugs List. However, a number of by-laws regulate the requirement to comply with the standards of medical care and clinical recommendations. Normative acts of the Federal Compulsory Medical Insurance Fund regulate the examination of the medical care quality, including compliance with standards of medical care and clinical recommendations. Federal laws also regulate the carrying out expert examination of state and departmental medical quality and safety control. According to these legal acts, compliance by medical organizations with the standards of medical care is a mandatory requirement. But if the provisions of all federal regulatory legal acts are observed, the physician has the right to prescribe to the patient any medications based on the tasks of the medical process and the patient"s state of health.

Key words: standards of medical care, clinical recommendations, medicines.
For citation: Alexandrova O.Yu. The right of citizens for the medicines in the provision of medical care in stationary conditions // RMJ. 2017. № 18. P. 1307–1311.

Статья посвящена праву граждан на лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи в условиях стационара

Актуальность

Врач пульмонологического отделения стационара имеет возможность лечить больного лекарственными препаратами (ЛП), имеющимися в отделении. Данные ЛП входят в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), но не входят в стандарт медицинской помощи (СМП) больному с данным заболеванием. Клинические рекомендации рекомендуют иные ЛП. Имеет ли право врач назначить ЛП, входящие в СМП или клинические рекомендации? Чтобы ответить на этот вопрос, рассмотрим требования нормативных правовых актов, регулирующих порядок оказания медицинской помощи.
В ч. 2 ст. 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее ‒ Федеральный закон «Об основах охраны здоровья») сказано:
«При оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов…».
То есть на безвозмездной основе для лечения граждан предоставляются ЛП из перечня ЖНВЛП при оказании медицинской помощи:
в стационарах;
в дневных стационарах;
при оказании скорой медицинской помощи;
при оказании первичной медико-санитарной помощи (только в условиях дневного стационара и в неотложной форме).
При оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях ЛП гражданам не гарантируются, т. е. на безвозмездной основе не предоставляются.
Исключение составляют отдельные категории граждан, которым предоставляются меры социальной поддержки, в т. ч. обеспечение ЛП для лечения в амбулаторных условиях, из средств федерального бюджета (так называемые «федеральные льготники») или из средств региональных бюджетов («региональные льготники»), но не средств обязательного медицинского страхования (ОМС).
Система ОМС никогда не финансирует использование ЛП для лечения больных в амбулаторных условиях, т. е. использовать средства ОМС на обеспечение больных ЛП при лечении в амбулаторных условиях невозможно.
При оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара будут использованы ЛП, которые имеются в медицинской организации и которые закуплены медицинской организацией на средства ОМС, предназначенные на оплату медицинской помощи в стационаре по полному тарифу, включая ЛП. Прежде всего, имеются в виду ЛП, включенные в перечень ЖНВЛП.
Перечень ЖНВЛП в последней редакции утвержден распоряжением Правительства РФ от 28 декабря 2016 г. № 2885-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2017 год» и содержит международные непатентованные названия ЛП. ЛП из Перечня ЖНВЛП гарантируются гражданам в соответствии с ч. 2 ст. 80 Федерального закона «Об основах охраны здоровья». Таким образом, государственной гарантией бесплатного лекарственного обеспечения медицинской помощи является Перечень ЖНВЛП.
Медицинская организация обязана при наличии показаний назначить и предоставить ЛП пациенту, находящемуся на стационарном лечении, а система ОМС обязана оказанную медицинской организацией медицинскую помощь оплатить.
Существует еще одна разновидность документов, содержащих перечни ЛП, – это СМП.
Часть 1 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья» определяет: «Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи». Из этой формулировки следует, что обязательными для исполнения являются только порядки оказания медицинской помощи, а СМП не являются строго обязательными.
В соответствии с п. 2 ст. 79 «Обязанности медицинских организаций» Федерального закона «Об основах охраны здоровья» медицинская организация обязана: «организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи…». То есть дублируется норма ст. 37: «…на основе стандартов медицинской помощи».
Таким образом, с точки зрения законодательства СМП на сегодняшний день не являются строго обязательными. При этом СМП утверждаются приказами Минздрава России, т. е. официально являются подзаконными нормативными правовыми актами (НПА) федерального уровня. Судебная практика показывает, что нарушение норм федерального НПА (приказа Минздрава России при осуществлении медицинской деятельности) трактуется судами как противоправное поведение, и, следовательно, нарушения данных НПА может приводить к юридической ответственности медицинских организаций.
В НПА, регулирующих организацию и финансирование медицинской помощи, неоднократно используется понятие стандарта медицинской помощи. Во всех действующих НПА речь идет исключительно о СМП, разработанных и утвержденных на федеральном уровне. Никакие региональные стандарты (медико-экономические и пр.) в НПА федерального уровня не упоминаются.
Несмотря на отсутствие жесткой обязательности исполнения СМП в законе, подзаконные НПА федерального уровня формируют идеологию обязательности их исполнения.
В ч. 3. Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности (утв. постановлением Правительства РФ от 12 ноября 2012 г. № 1152) сказано :
«Государственный контроль осуществляется путем:
в) проведения проверок применения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи…».
В утвержденном приказом Минздрава России от 23 января 2015 г. № 12н Административном регламенте Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок применения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи предметом государственного контроля (надзора) является «применение осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (далее ‒ обязательные требования)».
В НПА, регулирующих деятельность субъектов и участников ОМС, также используется понятие стандарта медицинской помощи. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» от 1 декабря 2010 г. № 230 (с изм., внесенными Приказом ФФОМС от 21 июля 2015 г. № 130) невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии со стандартами медицинской помощи является дефектом медицинской помощи.
Таким образом, несмотря на отсутствие в законе требования жесткой обязательности исполнения СМП, подзаконные НПА федерального уровня формируют идеологию обязательности их исполнения, в т. ч. при проведении проверок медицинских организаций различными проверяющими инстанциями. Медицинские организации в таких условиях ориентированы на соблюдение СМП.
Следовательно, медицинские организации максимально стараются предоставить пациенту ЛП, входящие в СМП. При этом ЛП, входящие в Перечень ЖНВЛП, не совпадают с ЛП, входящими в СМП.
В законе употребляется еще одно понятие ‒ «по жизненным показаниям». В ч. 5 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья» говорится: «Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускается в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии».
В ч. 3. ст. 80 Федерального закона «Об основах охраны здоровья» сказано:
«При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, ‒ в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям…».
Понятие «по жизненным показаниям» употребляется и в подзаконных НПА.
В п. 4.7 приказа Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. № 502 «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (п. 4.7 введен приказом Минздрава России от 2 декабря 2013 г. № 886н) указано, что врачебная комиссия осуществляет:
«принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям ):
не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи;
по торговым наименованиям».
В приказе Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175 «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков, порядка оформления этих бланков, их учета и хранения» в п. 3 Приложения 1 «Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов» сказано:
«Назначение и выписывание лекарственных препаратов осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.
Назначение лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускается в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям ) по решению врачебной комиссии…».
Но, несмотря на то что понятие «по жизненным показаниям» употребляется в законе и в подзаконных НПА, определения данному понятию ни в законе, ни в подзаконных НПА нет.
В ст. 32 «Медицинская помощь» Федерального закона «Об основах охраны здоровья» дана классификация медицинской помощи по форме оказания:
«Формами оказания медицинской помощи являются:
1) экстренная ‒ медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
2) неотложная ‒ медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
3) плановая ‒ медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью».
Плановая медицинская помощь отличается от экстренной и неотложной, исходя из вышеуказанных определений тем, что ее оказание может быть отсрочено на неопределенный срок без вреда жизни и здоровью пациента. Экстренная и неотложная медицинская помощь относится к так называемым срочным медицинским вмешательствам. В Методических рекомендациях «Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Этап становления, перспективы развития» (письмо Минздрава России № 14-0/10/2-2564 и ФФОМС № 7155/30 от 26 сентября 2012 г.) говорится: «Срочным является медицинское вмешательство, требующее соблюдения определенных требований к срокам начала его проведения, исчисляемым с момента обращения пациента, нуждающегося в медицинской помощи в экстренной или неотложной форме, в медицинскую организацию».
В п. 2 ст. 11 «Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи» Федерального закона «Об основах охраны здоровья» указывается: «Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается…».
К обязанностям медицинских организаций (включая медицинские организации частной системы здравоохранения) в соответствии с п. 1 ст. 79 Федерального закона «Об основах охраны здоровья» относится обязанность «обеспечивать гражданам оказание экстренной медицинской помощи».
Главным критерием экстренной медицинской помощи, как следует из определения, данного в ст. 32 Федерального закона «Об основах охраны здоровья», является наличие угрожающих жизни состояний. Угрожающие жизни состояния перечислены в приказе Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».
Квалифицирующим признаком угрожающего жизни состояния является то, что угрожающие жизни состояния не могут быть компенсированы организмом самостоятельно и обычно заканчиваются смертью. Именно при этих состояниях медицинские организации в соответствии со ст. 11 и 79 Федерального закона «Об основах охраны здоровья» обязаны оказывать медицинскую помощь (независимо от того, являются ли нуждающиеся в такой помощи гражданами РФ или нет, застрахованными в системе ОМС или нет).
На оказание неотложной медицинской помощи («без явных признаков угрозы жизни пациента») обязанности медицинских организаций не распространяются. Однако медицинская организация de fakto не может не оказать медицинскую помощь не только экстренную, при явных признаках угрозы жизни, но и при состояниях без явных признаков угрозы жизни, когда неоказание медицинской помощи может привести к угрожающему жизни состоянию.
Напомним, что неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого или средней тяжести вреда его здоровью, является преступлением (ст. 124 УК РФ). И неважно, как данная медицинская помощь квалифицировалась – как экстренная или неотложная. Важен результат – смерть больного или тяжкий либо средней тяжести вред, причиненный виновно.
В связи с вышеизложенным при отсутствии в НПА определения понятия «по жизненным показаниям» можно ориентироваться на закрепленные в законе дефиниции. На наш взгляд, понятие медицинской помощи по жизненным показаниям не должно ограничиваться понятием экстренной медицинской помощи (т. е. наличием явных признаков угрозы жизни, перечисленных в приказе Минздравсоцразвития России 194н). По жизненным показаниям оказывается и медицинская помощь, когда в момент ее оказания нет явных признаков угрозы жизни, но когда неоказание медицинской помощи может привести к угрожающему жизни состоянию. То есть отсрочка медицинского вмешательства на неопределенный срок невозможна в связи с тем, что данное состояние (заболевание) не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью.
Естественно, существует очень большое число таких заболеваний и состояний. Поименовать их все, скорее всего, невозможно. Мало того, одно и то же заболевание может компенсироваться организмом довольно длительное время, а затем начать быстро прогрессировать и закончиться смертью. Или прогрессирование заболевания может быть связано вообще не с самим заболеванием, а с ослаблением организма сопутствующими заболеваниями.
Таким образом, понятие «по жизненным показаниям» используется в каждодневной медицинской практике, особенно в медицинских организациях, в которых оказывается медицинская помощь больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями.
Возникает вопрос, а кто определяет состояние здоровья пациента, когда медицинская помощь должна быть оказана по жизненным показаниям и соответственно пациент должен быть обеспечен ЛП при оказании медицинской помощи? Ответ НПА, регулирующих медицинскую деятельность, однозначен: врачебная комиссия медицинской организации.
Именно врачебной комиссией медицинской организации назначаются ЛП по жизненным показаниям, не входящие в СМП (ч. 5 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья»; п. 3 приказа Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения») .
Именно по решению врачебной комиссии пациентам при оказании медицинской помощи в стационарных условиях назначаются ЛП, не включенные в Перечень ЖНВЛП, в случае их замены по жизненным показаниям (п. 27 приказа Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»). Медицинская организация, в которой работает врачебная комиссия, несет юридическую ответственность за назначение (неназначение) ЛП по жизненным показаниям.
Таким образом, создается механизм гарантий предоставления пациенту ЛП, необходимых по жизненным показаниям. Кроме того, необходимо понимать роль лечащего врача в наступлении гражданско-правовой ответственности медицинской организации. В соответствии со ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо признается виновным, если доказана вина его работника.
В соответствии с ч. 2 ст. 73 «Обязанности медицинских работников и фармацевтических работников» Федерального закона «Об основах охраны здоровья» медицинские работники обязаны «оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями…». Указание на обязанность медицинских работников исполнять СМП или назначать ЛП исключительно из Перечня ЖНВЛП в тексте закона отсутствует. Врач должен лечить больного наиболее эффективными способами и средствами. Последствия действий врача лежат не только на нем самом, но и на медицинской организации, в которой он работает.
Существует еще одна разновидность документов, которые поименованы в законе и содержат указания на ЛП. Речь идет о разработанных профессиональным медицинским сообществом клинических рекомендациях (протоколах лечения) различных заболеваний.
В ч. 2 ст. 76 «Профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими работниками и фармацевтическими работниками» Федерального закона «Об основах охраны здоровья» сказано:
«Профессиональные некоммерческие организации могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников, принимать участие в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий»;
«Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи…».
Клинические рекомендации (протоколы лечения) (далее – КР), в отличие от СМП, должны содержать алгоритмическую составляющую медицинской помощи при определенных заболеваниях. КР должны содержать описание лечебно-диагностического процесса в определенной клинической ситуации в зависимости от ее развития. Возможно включение в КР дополнительных по отношению к СМП лечебно-диагностических мероприятий и ЛП в определенных клинических ситуациях.
Необходимо понимать, что КР могут быть основой для экспертной оценки правильности медицинской помощи с точки зрения наиболее эффективных, максимально возможных на современном этапе, и в то же время уже принятых профессиональным медицинским сообществом методов диагностики и лечения. Однако КР не являются государственной гарантией бесплатности медицинской помощи.
При этом в 2015 г. был принят ряд НПА, по сути, обязывающих относиться к КР как документам, регламентирующим деятельность медицинских организаций.
Приказом ФФОМС от 21 июля 2015 г. № 130 внесены изменения в приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»:
«ч. 13. п. 67 дополнить новыми абзацами следующего содержания:
”Дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи:
невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения)”».
Таким образом, невыполнение требований КР становится дефектом медицинской помощи в системе ОМС.
Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» отнес к критериям оценки качества при оказании медицинской помощи как в амбулаторных условиях, так и в условиях дневного стационара и стационара:
установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;
проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.
Вышеизложенные заключения обобщены в таблице 1.

Литература

1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» .
2. Распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2016 г. № 2885-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2017 год» .
3. Постановление Правительства РФ от 12 ноября 2012 г. № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» .
4. Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» .
5. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» .