Транскрипт

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Ж. В. АНТОНОВИЧ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ Учебно-методическое пособие Минск БГМУ

2 УДК (075.8) ББК я73 А72 Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия г., протокол 1 Р е ц е н з е н т ы: д-р мед. наук, проф. В. П. Сытый; канд. мед. наук, доц. В. П. Заневский А72 Антонович, Ж. В. Неотложные состояния в пульмонологии: учеб.-метод. пособие / Ж. В. Антонович. Минск: БГМУ, с. ISBN Изложены современные представления об этиологии, патогенезе, клинике острой дыхательной недостаточности, острого респираторного дистресс-синдрома, приступа бронхиальной астмы, астматического статуса, кровохарканья и легочного кровотечения. Представлены основные подходы к диагностике, лечению и профилактике этих неотложных состояний. Предназначено для студентов 4-го курса медико-профилактического факультета. УДК (075.8) ББК я73 ISBN Оформление. Белорусский государственный медицинский университет,

3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АС астматический статус АПФ ангиотензинпревращающий фермент БА бронхиальная астма ГКС глюкокортикостероиды ДН дыхательная недостаточность ЛС лекарственное средство НПВС нестероидные противовоспалительные средства ОДН острая дыхательная недостаточность ОРДС острый респираторный дистресс-синдром ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии ОФВ 1 объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ПОС, ПСВ пиковая объемная скорость выдоха ФВД функция внешнего дыхания ХДН хроническая дыхательная недостаточность ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких р a О 2 парциальное напряжение кислорода в артериальной крови р a СО 2 парциальное напряжение двуокиси углерода в артериальной крови SatO 2 насыщение артериальной крови кислородом 3

4 МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Тема занятия: Неотложные состояния в пульмонологии. Тема рассматривается студентами 4-го курса медико-профилактического факультета в рамках дисциплины «Внутренние болезни». Общее время занятий: 6 ч. Острая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, астматический статус, кровохарканье и легочное кровотечение представляют собой актуальную проблему современной медицины. Для этих неотложных состояний характерны высокая распространенность, поражение лиц преимущественно трудоспособного возраста, частая неэффективность диагностических и лечебных мероприятий, приводящая к высокой летальности. В процессе подготовки врача любой специальности большое внимание следует уделять знанию особенностей клинической картины, овладению методами диагностики, лечения и профилактики таких неотложных состояний, как острая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, приступ бронхиальной астмы, астматический статус, кровохарканье и легочное кровотечение, поскольку от раннего выявления этих состояний и своевременно оказанной неотложной помощи зависит жизнь пациента. Цель занятия: овладеть основными методами диагностики, принципами лечения и профилактики острой дыхательной недостаточности, острого респираторного дистресс-синдрома, приступа бронхиальной астмы, астматического статуса, кровохарканья и легочного кровотечения. Задачи занятия: 1. Ознакомиться с этиологией, патогенезом, классификацией и клиническими проявлениями ОДН, ОРДС, приступа БА, астматического статуса, кровохарканья и легочного кровотечения. 2. Овладеть основными методами диагностики неотложных состояний в пульмонологии, а также их дифференциальной диагностикой. 3. Обучиться оказанию неотложной помощи при ОДН, ОРДС, приступе БА, астматическом статусе, кровохарканье и легочном кровотечении. 4. Закрепить знания в области профилактики неотложных состояний в пульмонологии. Требования к исходному уровню знаний. Для полного освоения темы следует повторить: анатомию легких и дыхательных путей из анатомии человека; физиологию легких и дыхательных путей из нормальной физиологии; расспрос, общий осмотр, осмотр грудной клетки, пальпацию грудной клетки, перкуссию и аускультацию легких из пропедевтики внутренних болезней. 4

5 Контрольные вопросы из смежных дисциплин: 1. Каково строение бронхов и легких? 2. Как кровоснабжаются бронхи и легкие? 3. Какие функции выполняют бронхи и легкие? 4. Каковы основные жалобы пациентов с заболеваниями органов дыхания? 5. Что такое одышка? Какие выделяют типы одышки? 6. Какие известны патологические формы грудной клетки? 7. Какова техника подсчета дыханий и частота дыхательных движений в норме? 8. Дайте характеристику резистентности грудной клетки, голосовому дрожанию и перкуторному звуку при повышенной воздушности и при уплотнении легочной ткани. 9. Какова аускультативная картина при повышенной воздушности легочной ткани, при уплотнении легочной ткани и при сужении просвета бронхов? Контрольные вопросы по теме занятия: 1. Дайте определение ОДН и перечислите ее основные причины. 2. Укажите основные звенья патогенеза ОДН. 3. Приведите классификацию ОДН. 4. Охарактеризуйте клиническую картину ОДН. 5. Перечислите лабораторные и инструментальные методы исследований, выполняемые при ОДН. 6. Охарактеризуйте результаты исследования газов артериальной крови и КОС при паренхиматозной, вентиляционной и смешанной ОДН. 7. Назовите основные лечебные мероприятия при ОДН. 8. Опишите тактику неотложной помощи при ОДН. 9. Дайте определение ОРДС и перечислите его этиологические факторы. 10. Укажите основные звенья патогенеза ОРДС. 11. Охарактеризуйте клиническую картину ОРДС. 12. Перечислите лабораторные и инструментальные методы исследований, выполняемые при ОРДС. 13. Опишите неотложную помощь и тактику лечения при ОРДС. 14. Дайте определение приступа БА и АС и назовите причины их развития. 15. Укажите основные механизмы бронхиальной обструкции при БА и основные механизмы формирования АС. 16. Опишите клиническую картину приступа БА и АС. 17. Дайте классификацию обострений БА по степени тяжести. 18. Перечислите лабораторные и инструментальные методы диагностики, выполняемые при приступе БА и АС. 5

6 19. Проведите дифференциальную диагностику бронхиальной и сердечной астмы. 20. Укажите группы лекарственных средств для купирования приступов БА. 21. Опишите тактику лечения обострений БА. 22. Назовите основные лечебные мероприятия при АС. 23. Перечислите показания для ИВЛ. 24. Дайте определение кровохарканью и легочному кровотечению и назовите их основные причины. 25. Опишите основные механизмы развития кровохарканья и легочного кровотечения. 26. Проведите дифференциальную диагностику легочного кровотечения и кровотечения из желудочно-кишечного тракта. 27. Перечислите методы исследований, выполняемые при кровохарканье и легочном кровотечении. Охарактеризуйте роль фибробронхоскопии в диагностике этих состояний. 28. Опишите неотложную помощь и тактику лечения при кровохарканье и легочном кровотечении. 29. Назовите профилактические мероприятия и охарактеризуйте прогноз при неотложных состояниях в пульмонологии. Задания для самостоятельной работы. До того как приступить к изучению темы занятия, следует повторить материал по анатомии и физиологии легких и бронхов, отработать практические навыки по осмотру, пальпации грудной клетки, перкуссии и аускультации легких. На основании знаний об этиологии, патогенезе, клинических критериях диагностики ОДН, ОРДС, приступа БА, АС, кровохарканья и легочного кровотечения необходимо составить план обследования пациента, провести дифференциальную диагностику, выработать тактику неотложной помощи и дальнейшего лечения. Далее следует определить прогноз заболевания и дать рекомендации по профилактике. В процессе самостоятельной отработки практических навыков по теме занятия следует: освоить специфику сбора анамнеза и определение ПОС с помощью пикфлоуметра; уметь интерпретировать результаты исследования газов артериальной крови и КОС, а также результаты спирографии, включая бронходилатационный тест, оказывать неотложную помощь при ОДН, ОРДС, приступе БА, АС, кровохарканье и легочном кровотечении. Для самоконтроля усвоения темы занятия рекомендуется ответить на тестовые вопросы и решить ситуационные задачи. Закрепить полученные знания поможет самостоятельная работа с пациентами клиники. 6

7 ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Дыхательная недостаточность это патологическое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет усиленной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма. При ДН нормальный газовый состав крови обеспечивается благодаря включению компенсаторных механизмов: 1) увеличению минутного объема дыхания за счет его глубины и частоты; 2) повышению ЧСС, увеличению сердечного выброса; 3) усилению выведения почками связанной углекислоты и недоокисленных продуктов обмена; 4) повышению содержания гемоглобина и количества эритроцитов, что увеличивает кислородную емкость крови. ДН это патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (р а О 2) меньше 60 мм рт. ст. и/или парциальное напряжение углекислого газа (р а СО 2) больше 45 мм рт. ст. Механизмы недостаточности функции внешнего дыхания (по Б. Е. Вотчалу): 1. Нарушение альвеолярной вентиляции (рестриктивное, обструктивное, смешанное). 2. Нарушение соотношения вентиляция перфузия (кровоток): а) появление вентилируемых, но не перфузируемых альвеол, что приводит к возрастанию физиологического мертвого пространства (эмболия легочной артерии); б) перфузия невентилируемых альвеол при выключении частей легкого из вентиляции (пневмония, ателектаз), когда они сохраняют свое кровоснабжение. В результате часть венозной крови, не оксигенируясь, попадает в легочные вены, увеличивая примесь венозной крови к артериальной; в) наличие так называемого сосудистого шунта (справа налево), при котором часть венозной крови из системы легочной артерии непосредственно, в обход капиллярного русла, попадает в легочные вены и смешивается с оксигенированной артериальной кровью. Развивается гипоксемия, а гиперкапния может не наблюдаться вследствие компенсаторного увеличения вентиляции в здоровых участках легких. 3. Нарушение диффузии газов через альвеолярную мембрану (вследствие ее утолщения) при фиброзе легких, идиопатическом фиброзирующем альвеолите, так называемом «шоковом легком» у пациентов, 7

8 перенесших тяжелое нарушение гемодинамики (шок, кровопотеря, ожоги, временная остановка сердца и др.) вследствие развития отека альвеолярно-капиллярной мембраны с последующей пролиферацией клеточных элементов в альвеолу и образованием гиалиновых мембран. По патогенезу различают паренхиматозную (гипоксемическую), вентиляционную (гиперкапническую) и смешанную ДН. Паренхиматозная ДН возникает на фоне таких тяжелых паренхиматозных заболеваний легких, как пневмония, ОРДС, отек легких, и характеризуется гипоксемией, трудно корригируемой кислородотерапией. В основе паренхиматозной ДН лежит вентиляционно-перфузионная негомогенность легких. Вентиляционная ДН развивается при повреждении внелегочных механизмов акта дыхания нарушениях функции «дыхательной помпы» и дыхательного центра, что приводит к снижению альвеолярной вентиляции. Причинами развития вентиляционной ДН являются: 1) поражение дыхательного центра (интоксикация, травма, инсульты, отек головного мозга) центрогенная ДН; 2) функциональная недостаточность дыхательных мышц вследствие их усталости или при заболеваниях спинного мозга и периферической нервной системы (полиомиелит, столбняк, миастения, миопатии) нервно-мышечная ДН; 3) нарушение механики дыхания вследствие деформации (кифосколиоз) или тяжелой травмы грудной клетки торакодиафрагмальная ДН; 4) попадание в дыхательные пути инородных тел, аспирация слизи, крови, рвотных масс; 5) стеноз гортани или трахеи вследствие сдавления, воспаления, опухоли, травмы; 6) обструктивные заболевания дыхательных путей (ХОБЛ, тяжелое обострение БА). Для вентиляционной ДН характерна гиперкапния, также присутствует гипоксемия, но она обычно хорошо поддается кислородотерапии. Сочетание вентиляционной и паренхиматозной ДН является смешанной ДН. Для нее характерны глобальное снижение альвеолярной вентиляции, резкое возрастание вентиляционно-перфузионной негомогенности легких, увеличение внутрилегочного шунта венозной крови и, в ряде случаев, тяжелые расстройства диффузии. В результате развиваются гипоксемия и гиперкапния. Смешанная ДН чаще всего является конечным этапом прогрессирующей паренхиматозной ДН у пациентов с хронической легочной патологией или возникает остро как результат тяжелого бронхоспазма и закупорки бронхиального дерева трудноудаляемым секретом (астматический статус), резкого уплотнения легочной паренхимы при тяжелом воспалении, ОРДС и др. 8

9 Классификация ДН по степени тяжести основана на газометрических показателях и имеет большое практическое значение, так как степень II предполагает обязательное назначение кислородотерапии, а степень III респираторной поддержки (табл. 1). Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести Степень Р а О 2, мм рт. ст. SаtО 2, % Норма I II III <40 <75 9 Таблица 1 По скорости развития различают острую и хроническую дыхательную недостаточность. Острая дыхательная недостаточность развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут при острых заболеваниях и поражениях дыхательной системы или при обострении хронических заболеваний. ОДН представляет угрозу жизни пациента и требует проведения интенсивной терапии. При быстром развитии ДН не успевают включиться компенсаторные механизмы со стороны систем дыхания, кровообращения, КОС крови. Возникает несоответствие возможностей аппарата внешнего дыхания метаболическим потребностям организма. Не обеспечиваются нормальные р а О 2 и р а СО 2, а по мере истощения и рн. Характерным признаком ОДН является нарушение КОС крови респираторный ацидоз при вентиляционной ДН (рн < 7,35) и респираторный алкалоз при паренхиматозной ДН (рн > 7,45). ОДН всегда сопровождается нарушениями гемодинамики (гипердинамией тахикардией, артериальной гипертензией, а затем гиподинамией брадиаритмией, гипотонией). ОДН может развиваться у пациентов с уже существующей хронической дыхательной недостаточностью так называемая ОДН на фоне ХДН. Хроническая дыхательная недостаточность развивается медленно (месяцы, годы). При этом включается ряд компенсаторных механизмов, позволяющих долго поддерживать газовый состав крови на приемлемом уровне. На ранних стадиях ХДН нарушения газообмена можно обнаружить только при физической нагрузке. При I степени ДН одышка выявляется только при умеренной или значительной физической нагрузке; при II степени ДН одышка появляется уже при незначительной физической нагрузке, компенсаторные механизмы включаются и в состоянии покоя; при III степени ДН уже в покое наблюдаются одышка и цианоз как проявления артериальной гипоксемии. Для прогрессирования ХДН характерно сочетание гипоксемии (низкое р а О 2) с гиперкапнией (повышенное р а СО 2), хотя рн

10 обычно длительно удерживается в пределах нормы за счет компенсаторного метаболического алкалоза. По мере прогрессирования декомпенсации рн артериальной крови снижается на 0,03 ЕД на каждые 10 мм рт. ст. повышения р а СО 2. ХДН в своем развитии проходит стадии скрытой, выраженной и легочно-сердечной недостаточности. Расстройства гемодинамики при ХДН возникают относительно поздно. ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Пациенты предъявляют жалобы на одышку, повышенное потоотделение, сердцебиения. Обычно наблюдаются цианоз кожи и слизистых оболочек, увеличение ЧД, изменения соотношения длительности вдоха и выдоха, глубины и ритма дыхательных экскурсий, тахикардия или аритмии, артериальная гипертензия или гипотензия, могут выявляться участие в акте дыхания вспомогательных мышц, парадоксальный пульс, брадипноэ, потеря сознания. Окончательная верификация диагноза ДН и степени ее выраженности возможна только на основании исследования газов артериальной крови (р а О 2 и р а СО 2), а также КОС. Кроме этого, выполняются рентгенография органов грудной клетки и исследование ФВД (спирография). Выяснение типа и степени тяжести ДН необходимо для выбора направления лечебных мероприятий. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В комплекс лечебных мероприятий при ОДН входят: 1) неотложная помощь; 2) определение и устранение главных физиологических механизмов синдрома ДН; 3) лечение конкретной нозологической формы. Стандартный комплекс неотложной помощи при крайне тяжелой вентиляционной ОДН или асфиксии является началом сердечно-легочной реанимации и состоит из следующих действий: 1) удаления инородного материала из ротоглотки; 2) разгибания шеи, выдвижения нижней челюсти и вдувания воздуха в легкие; 3) установки воздуховодов или интубации трахеи; 4) ингаляции кислорода; 5) коррекции ацидоза и введения кардиотонических, бронхолитических и противоотечных лекарственных средств. Интенсивное лечение синдрома ОДН включает: 1) респираторную терапию; 2) медикаментозное лечение. Респираторная терапия включает: 1) коррекцию гипоксемии (кислородная терапия); 2) мероприятия по восстановлению проходимости бронхиального дерева (фибробронхоскопия, ингаляции и др.); 3) респираторную поддержку (дополнение неадекватной спонтанной вентиляции различными методами и режимами ИВЛ). 10

11 Медикаментозное лечение зависит от нозологической формы заболевания и включает бронходилататоры (ингаляционные β 2 -агонисты и антихолинергические средства, а также их сочетание), мукорегулирующие средства. Часто показано применение антикоагулянтов, ГКС и антибактериальных препаратов. По показаниям применяют кардиотонические средства и диуретики. ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ Острый респираторный дистресс-синдром острое поражение респираторной паренхимы легких эндотоксемической природы. ОРДС может быть следствием как «прямого», так и «непрямого» повреждения легких. Причинами «прямого» повреждения легких являются: аспирация желудочного содержимого, тяжелая торакальная травма, контузия легких, диффузная легочная инфекция (бактериальная, вирусная, пневмоцистная), ингаляция токсичных газов, утопление. «Непрямой» механизм ОРДС связан с внелегочными заболеваниями, при которых повреждение легких является результатом системной воспалительной реакции организма, т. е. ассоциировано с повреждающими эффектами цитокинов и других медиаторов воспаления. «Непрямое» повреждение легких наблюдается при тяжелом сепсисе, тяжелой неторакальной травме, множественных переломах длинных костей, гиповолемическом шоке, массивной гемотрансфузии, остром панкреатите, перитоните, передозировке наркотиков, реперфузионном повреждении, после трансплантации легких, после аортокоронарного шунтирования. В основе патогенеза ОРДС лежит воспалительный процесс, в котором участвуют гуморальные и клеточные элементы. Гуморальное звено включает в себя активацию системы комплемента, коагуляции, повышение продукции кининов, цитокинов, активных форм кислорода, нейропептидов, вазоактивных пептидов, простагландинов, оксида азота, тромбоцитарных факторов и др. Клеточное звено воспаления при ОРДС состоит из процессов адгезии, хемотаксиса и активации нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов. ОРДС развивается в результате токсического интерстициального, а затем и альвеолярного отека легких вследствие нарушения проницаемости клеточных мембран на почве эндотоксемии. Помимо собственно бактериальных токсинов, живых и погибших микробных тел, в кровоток поступают продукты тканевого распада, медиаторы воспаления, биологически активные вещества. В интерстициальное пространство переходит не только жидкость, но и белок, приводя к нарастающей гипопротеинемии. Интерстициальный и альвеолярный отек легких блокирует газообмен на уровне альвеол с развитием тяжелой и труднокорригируемой паренхиматозной ДН. 11

12 ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА ОРДС развивается постепенно, достигая пика в среднем через ч, и заканчивается массивным, часто двусторонним поражением легочной ткани. В клинической картине ОРДС одними из самых характерных проявлений являются одышка, дискомфорт в грудной клетке, сухой кашель, цианоз, тахикардия, участие в дыхании вспомогательных мышц. Мокрота скудная или может отсутствовать. На ранних этапах развития заболевания пациент часто возбужден, при прогрессировании нарушений газообмена заторможен, оглушен, возможно развитие гипоксемической комы. Могут наблюдаться гипертермия и артериальная гипотензия. Аускультативно на ранних этапах отмечается жесткое дыхание, а затем бронхиальное, вследствие увеличенной звукопроводимости легочной стромы при интерстициальном отеке. Хрипы не обильные, чаще сухие, можно услышать и крепитацию. На поздних этапах дыхание может быть ослабленным и даже не проводиться совсем («немое» легкое), особенно в задненижних отделах. Лабораторные признаки мало специфичны для ОРДС, большинство из них связано с основным заболеванием. Так как ОРДС часто сопутствует системной воспалительной реакции организма на инфекцию или другие факторы, в общем анализе крови могут наблюдаться лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Поскольку ОРДС часто является проявлением полиорганной недостаточности, то биохимический анализ крови отражает наличие недостаточности функции печени (цитолиз, холестаз) и/или почек (повышение креатинина, мочевины), а также присутствие гипопротеинемии. При анализе газов крови для ранних этапов ОРДС характерно наличие гипокапнии (р а СО 2 < 35 мм рт. ст.) и респираторного алкалоза (рн > 7,45), затем появляется и нарастает гипоксемия и лишь в терминальной фазе нарастает гиперкапния, а алкалоз сменяется ацидозом. Рентгенологическая картина отражает основные этапы развития ОРДС. На начальном этапе выявляются признаки интерстициального отека легких: усиление легочного рисунка над всеми отделами за счет периваскулярного и перибронхиального скопления жидкости. При прогрессировании ОРДС и развитии альвеолярной фазы отека появляются вначале мелкие (симптом «снежной бури»), а затем более крупные очаговые и сливные затенения, преимущественно в задненижних отделах легких. Характерны картина «матового стекла» и диффузные мультифокальные инфильтраты довольно высокой плотности. Может наблюдаться небольшой плевральный выпот. Приближение к терминальной фазе характеризуется интенсивным гомогенным затенением легочной ткани в ниж- 12

13 них и средних отделах, сливающимся с тенями сердца и диафрагмы. Воздушность сохраняют лишь верхушки легких. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА В комплекс лечебных мероприятий при ОРДС входят: 1. Диагностика и лечение заболевания, приведшего к ОРДС (антибиотикотерапия, хирургическое вмешательство при абсцессах, абдоминальном сепсисе и т. д.). 2. Респираторная поддержка большинство пациентов нуждается в проведении интубации трахеи и ИВЛ, хотя некоторые способны поддерживать адекватную оксигенацию тканей при спонтанном дыхании во время проведения кислородотерапии или неинвазивной вентиляции легких через маску. 3. Фармакологическая терапия (дезинтоксикационная терапия, коррекция гиповолемии, гипоальбуминемии, ингаляционный оксид азота, препараты сурфактанта, ГКС, антиоксиданты, кардиотоники, диуретики, антикоагулянты, витамины и др.). ПРОГНОЗ ПРИ ОРДС И ПРОФИЛАКТИКА Прогноз при ОРДС неблагоприятный, летальность составляет % и чаще связана с сепсисом и полиорганной недостаточностью. Профилактика заключается в предотвращении и адекватном лечении заболеваний и патологических состояний, приводящих к развитию ОРДС. ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Бронхиальная астма это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в развитии которого принимают участие различные клетки и медиаторы. Хроническое воспаление лежит в основе развития бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Клинические проявления БА обычно связаны с распространенной, но вариабельной обструкцией бронхов, обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения. В основе обструкции дыхательных путей при БА лежат: 1) острый бронхоспазм; 2) отек стенки бронха; 3) гиперпродукция вязкого секрета; 4) склероз и ремоделирование стенки бронхов. Для БА часто характерно наличие атопии, т. е. выработки избыточного количества иммуноглобулинов класса Е в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды. 13

14 Патогенез. Воспалительный процесс при аллергической БА протекает по типу IgE-обусловленных аллергических реакций (I тип). Возможны III (иммунокомплексный) и IV (замедленная гиперчувствительность) типы реагирования. При контакте с аллергеном происходит сенсибилизация, которая сопровождается гиперпродукцией В-лимфоцитами аллергенспецифических IgE (при участии Т-лимфоцитов-хелперов 2-го типа и их цитокинов). При повторном поступлении аллергена в организм происходит его взаимодействие с IgE-антителами, связанными с рецепторами на поверхности тучных клеток. Это вызывает активацию эффекторных клеток, высвобождение медиаторов и, как результат, развитие аллергического воспаления. Обострения БА (приступы БА или острая БА) представляют собой эпизоды нарастающей экспираторной одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации этих симптомов. Обострение может проявляться в виде острого приступа астмы либо затяжного состояния бронхиальной обструкции или астматического статуса. Астматический статус (status asthmaticus) самое яркое угрожающее жизни проявление обострения БА. Особенностью АС является не длительность развития приступа удушья, а его необычная тяжесть и резистентность к обычной бронходилатирующей терапии. Механизмы формирования АС различны, но наибольшее значение имеют два фактора: нарастающая блокада β-адренорецепторов и механическая обструкция просвета бронхов вязкой слизью. В результате этого нарастает частота и тяжесть приступов, увеличивается потребность в симпатомиметиках и, что самое главное, снижается их эффективность. Различают следующие формы АС: анафилактическую (стремительное развитие); метаболическую (постепенное развитие). Обострения астмы характеризуются прогрессированием бронхиальной обструкции, которую оценивают с помощью измерения ОФВ 1 или ПСВ. Основные причины обострений БА: 1) неадекватное лечение БА; 2) контакт с причинно-значимыми аллергенами (пыльца, клещи домашней пыли, шерсть домашних животных, аллергены тараканов, грибы и др.); 3) респираторные инфекции; 4) воздействие поллютантов; 5) нервно-психический стресс; 6) физическая нагрузка и гипервентиляция; 14

15 7) прием лекарственных средств: β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, НПВС, антибиотиков, сульфаниламидов, биопрепаратов и др. При приступе БА пациент возбужден, принимает вынужденное сидячее положение с наклоном вперед и фиксацией верхнего плечевого пояса, характерны влажность кожных покровов, невозможность говорить из-за экспираторной одышки, наблюдаются свистящее дыхание, цианоз кожи, участие в акте дыхания мышц верхнего плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса, западение надключичных ямок, парадоксальный пульс. Повышаются ЧД, ЧСС, АД. При длительном течении астмы выявляют бочкообразную форму грудной клетки (при эмфиземе легких). При перкуссии легких отмечается коробочный звук, уменьшение подвижности нижнего края легких. При аускультации легких дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы. В некоторых случаях у пациентов со значительной бронхиальной обструкцией может быть стертая аускультативная картина (ослабленное везикулярное дыхание и отсутствие хрипов в легких; развитие «немого» легкого при жизнеугрожающем обострении). Мокрота вязкая, вплоть до образования слепков. Дифференциальная диагностика бронхиальной и сердечной астмы представлена в табл. 2. Таблица 2 Дифференциальная диагностика бронхиальной и сердечной астмы Признак Бронхиальная астма Сердечная астма Положение Вынужденное сидячее положение с наклоном Ортопноэ пациента вперед и фиксацией верхнего плечевого пояса Цианоз Диффузный Акроцианоз Одышка Экспираторная Инспираторная Кашель Выраженный с отхождением трудноотделяемой вязкой стекловидной мокроты 15 Невыраженный с отхождением пенистой жидкости Хрипы Сухие свистящие Влажные Анамнез Аллергические реакции Болезни сердца По степени тяжести обострений БА выделяют: 1. Легкое обострение БА одышка при ходьбе, пациент может лежать, речь предложениями, возможно возбуждение, ЧД увеличена, умеренные свистящие хрипы, пульс менее 100 уд./мин, ПСВ после первого введения бронхолитика > 80 % от должного или наилучшего индивидуального значения, р a О 2 > 80 мм рт. ст. и/или р a СО 2 < 45 мм рт. ст., SatO 2 > 95%. 2. Обострение средней тяжести ограничение физической активности, одышка при разговоре, пациент предпочитает сидеть, речь фразами, возбужден, ЧД увеличена, наблюдаются участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок, громкие свистящие

16 хрипы, пульс уд./мин, может иметься парадоксальный пульс, ПСВ после первого введения бронхолитика %, р a О мм рт. ст. и/или р a СО 2 < 45 мм рт. ст., SatO %. 3. Тяжелое обострение астматический статус I стадии (затянувшийся приступ удушья) резкое ограничение физической активности, одышка в покое, пациент сидит, наклонясь вперед, речь словами, возбужден, частота дыхания > 30 в мин, наблюдаются участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок, громкие дистанционные свистящие хрипы на вдохе и выдохе, пульс > 120 уд./мин, часто имеется парадоксальный пульс, ПСВ после первого введения бронхолитика < 50 %, р a О 2 < 60 мм рт. ст., возможен цианоз, р a СО 2 > 45 мм рт. ст., SatO 2 < 90 %. 4. Жизнеугрожающее обострение астматический статус II стадии физическая активность резко снижена или отсутствует, одышка в покое, речевой контакт отсутствует, заторможенность, спутанность сознания, возможно урежение ЧД, парадоксальные движения грудной и брюшной стенок, ослабление дыхания, «немое» легкое, брадикардия, отсутствие парадоксального пульса позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры, ПСВ < 33 %, р a О 2 < 60 мм рт. ст., цианоз, р a СО 2 > 45 мм рт. ст., SatO 2 < 90 %. 5. Гипоксемическая, гиперкапническая кома астматический статус III стадии сознание отсутствует, тахипноэ, выраженный цианоз, нередко коллапс. Развивается тяжелая артериальная гипоксемия (р a О 2 < 50 мм рт. ст.), резко выраженная гиперкапния (р a СО мм рт. ст.), SatO 2 < 90 %. Повышенного внимания требуют пациенты с высоким риском смерти, связанной с БА, и нуждающиеся в раннем обращении за медицинской помощью. Группы пациентов с высоким риском смерти, связанной с БА: 1) пациенты с угрожающими жизни обострениями БА, потребовавшими интубации и проведения ИВЛ; 2) пациенты, госпитализированные или обращавшиеся за неотложной помощью по поводу БА в течение последнего года; 3) пациенты, принимающие в настоящее время или недавно прекратившие прием пероральных ГКС; 4) лица, не получающие ингаляционные ГКС; 5) пациенты с повышенной потребностью в ингаляционных β 2 - адреномиметиках короткого действия, особенно нуждающиеся более чем в одном баллончике сальбутамола (или эквивалента) в месяц; 6) пациенты с психическими заболеваниями или психосоциальными проблемами в анамнезе, а также употребляющие седативные препараты; 7) пациенты, не выполнявшие назначения врача. 16

17 КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Ингаляционные препараты оптимальны для купирования острого приступа БА, так как их применение позволяет доставить ЛС непосредственно в дыхательные пути, обеспечить максимальную его концентрацию в легких за короткий срок и уменьшить риск возникновения побочных эффектов. Для купирования приступов БА применяются: 1. Ингаляционные β 2 -адреномиметики короткого действия: сальбутамол по мкг (1 2 дозы) или 2,5 5 мг в растворе для небулайзера не более 3 4 раз в сутки до клинического эффекта; фенотерол (Беротек) по 100 мкг (1 доза) или 1 мг в растворе для небулайзера не более 3 4 раз в сутки до клинического эффекта. 2. Ингаляционные β 2 -адреномиметики длительного действия с быстрым началом действия: формотерол по мкг 2 раза в сутки (максимальная суточная доза 36 мкг) до клинического эффекта. 3. Ингаляционные антихолинергические средства: ипратропия бромид (Атровент) по мкг (1 2 дозы) или 0,25 0,5 мг в растворе для небулайзера 3 4 раза (до 8 доз) в сутки до клинического эффекта. 4. Комбинированные ЛС, включающие холинолитики и β 2 - адреномиметики: ипратропия бромид + фенотерол (Беродуал) ингаляционно по 1 2 дозе (20 мкг / 50 мкг в 1 дозе) или 1 2 мл раствора для небулайзера (0,25 мг / 0,5 мг в 1 мл) от 3 до 8 доз в сутки до клинического эффекта. 5. Метилксантины короткого действия: аминофиллин 2,4%-ный раствор внутривенно по 5 10 мл или внутрь по 5 6 мг/кг в сутки в 1 3 приема до клинического эффекта. Не используется у пациентов, принимавших препараты теофиллина. Целью лечения обострений БА является максимально быстрое уменьшение обструкции и восстановление нормальной проходимости дыхательных путей. В зависимости от тяжести обострения, которую оценивают при первичном осмотре по клинико-функциональным данным, определяют объем проводимых лечебных мероприятий. В качестве препаратов первого ряда для лечения используют β 2 -адреномиметики короткого действия, ингаляцию которых проводят через небулайзер (1 доза) или дозирующий ингалятор с большим спейсером. При отсутствии эффекта их повторное введение возможно с интервалом 20 мин трижды в течение часа. Окончательный вывод о тяжести обострения можно сделать после оценки эффективности β 2 -адреномиметиков. При легком обострении вводят β 2 -адреномиметики через небулайзер (2,5 5 мг сальбутамола или 1 мг фенотерола) или дозирующий инга- 17

18 лятор со спейсером (4 8 ингаляций сальбутамола или 2 4 ингаляции фенотерола), при необходимости введение повторяют с интервалом 20 мин трижды в течение 1-го ч. При эффективности ингаляций β 2 -адреномиметиков (ПОС > 80 % должного или лучшего индивидуального значения) и сохранении эффекта в течение 4 ч рекомендуют продолжить их прием каждые 3 4 ч в течение 1 2 суток, назначить базисную терапию или увеличить вдвое объем получаемой ранее базисной терапии. Эффективно введение будесонида (Пульмикорта) через небулайзер. При обострении средней тяжести вводят β 2 -адреномиметики через небулайзер с интервалом 20 мин трижды в течение 1-го ч, назначают системные ГКС, оксигенотерапию. При наличии положительной динамики через час пациент может быть оставлен дома. Он должен продолжать ингаляции β 2 -адреномиметиков (через дозирующий ингалятор со спейсером или небулайзер) через 1 4 ч в режиме «по требованию» и принимать системные ГКС в течение 7 14 дней. Если через час эффект неполный (ПОС = = %) или отсутствует (ПОС < 50 % должного или лучшего индивидуального значения), сохраняются симптомы обострения, то необходимо продолжить ингаляции β 2 -адреномиметиков каждый час, добавить ингаляции ипратропия бромида (0,5 мг каждые 30 мин 3 раза, затем через 2 4 ч в режиме «по требованию») или Беродуала (2 мл каждые 30 мин, затем через 2 4 ч в режиме «по требованию»), увеличить дозу системных ГКС и вводить их каждые 2 6 ч. Если ранее пациент не использовал пролонгированные теофиллины, то при необходимости можно внутривенно капельно ввести эуфиллин. Пациенту показана госпитализация в пульмонологическое или аллергологическое отделение. При тяжелом и жизнеугрожающем обострении (ПОС < 50 % должного или лучшего индивидуального значения, симптомы обострения выражены значительно) состояние пациента оценивают каждые мин. Применяют β 2 -адреномиметики через небулайзер каждые мин, высокие дозы системных ГКС каждые 2 6 ч, оксигенотерапию. В качестве бронхолитиков предпочтительно использовать комбинацию β 2 -адреномиметиков и холинолитиков (Беродуал) через небулайзер. При отсутствии эффекта назначают эуфиллин (если ранее пациент не получал пролонгированные теофиллины). Пациенту показана немедленная госпитализация в специализированное отделение или перевод в отделение реанимации. Системные ГКС, применяемые для лечения обострений БА парентерально: гидрокортизон по мг и более 3 4 раза в сутки; преднизолон по мг 3 4 раза в сутки (6 мг/кг в сутки и более); метилпреднизолон (по мг 3 4 раза в сутки); дексаметазон (по 4 8 мг и более 3-4 раза в сутки). Доза преднизолона для перорального приема составляет 0,75 1,0 мг/кг в сутки (30 60 мг в сутки и более). Системные ГКС предотвращают прогрессирование обострения БА, повышают чув- 18

19 ствительность β 2 -рецепторов к β 2 -агонистам, предупреждают ранний рецидив после оказания скорой медицинской помощи. Показания для госпитализации (перевода) в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ): 1. Тяжелое обострение БА (АС I стадии) отсутствие положительного эффекта от начальной терапии в течение 3 ч (затянувшийся приступ удушья) в сочетании с одним из перечисленных параметров: 1) частота дыхания 25 в мин; 2) ЧСС 110 уд./мин; 3) ПСВ 250 л/мин или 50 % от должного после применения β 2 -агонистов короткого действия; 4) р a О 2 60 мм рт. ст., возможен цианоз или SatO 2 90 %. 2. Жизнеугрожающее обострение БА (АС II стадии). 3. АС III стадии (гипоксемическая и гиперкапническая кома). Лечение АС проводится в ОРИТ и включает: 1) постоянные ингаляции увлажненного кислорода; 2) ингаляции 1 2 мг фенотерола, или 5 10 мг сальбутамола, или 2 4 мл раствора Беродуала через небулайзер, повторять через 1 4 ч в половинной дозе; 3) ингаляции ипратропия бромида через небулайзер по 0,5 мг каждые 4 6 ч (возможно каждые 2 4 ч); 4) системные ГКС преднизолон, метилпреднизолон или гидрокортизон каждые 6 ч парентерально. При аспириновой БА препаратами выбора считаются дексаметазон и триамцинолон; 5) раствор будесонида (пульмикорта) через небулайзер с кислородом; 6) при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 ч возможно капельное внутривенное введение аминофиллина (Эуфиллина) до 720 мг в сутки, дальнейшее увеличение дозы требует контроля концентрации препарата в крови; 7) муколитики (по показаниям и с осторожностью); 8) инфузионная терапия; 9) коррекция КОС; 10) магния сульфат; 11) антибиотики только в случае доказанной бактериальной инфекции (предпочтительны макролиды или цефалоспорины III поколения). При отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии решают вопрос о проведении искусственной вентиляции легких. Показания для проведения ИВЛ: 1) остановка дыхания; 2) остановка сердца; 3) фатальные аритмии; 4) нарушение сознания (сопор, кома); 5) нестабильная гемодинамика (систолическое АД < 70 мм рт. ст., ЧСС < 50 уд./мин или > 160 уд./мин); 19

20 6) общее утомление, истощение пациента; 7) утомление дыхательных мышц; 8) угнетение дыхания; 9) рефрактерная гипоксемия (р a О 2 60 мм рт. ст. при FiO 2 > 60 %); 10) прогрессирующая гиперкапния; 11) прогрессирующий ацидоз (ph < 7,15). После купирования приступов удушья необходимо продолжить лечение системными ГКС в течение 7 14 дней, назначить ингаляционные ГКС или удвоить их дозу, если они были назначены ранее. ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ПРИСТУПОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА При правильно и своевременно начатом лечении обострения БА прогноз для жизни у подавляющего большинства пациентов благоприятный. Госпитальная летальность при АС составляет 5 6 %, а при проведении ИВЛ достигает 15 %. Около 9 % пациентов, перенесших ИВЛ по поводу АС, в дальнейшем повторно нуждаются в ИВЛ по той же причине. Длительные наблюдения за пациентами с БА, которым проводилась ИВЛ, свидетельствуют, что они имеют повышенный риск летальности до 14 % в течение 3 лет и до 23 % в течение 6 лет. Профилактика приступов БА и АС предполагает правильное лечение астмы и включает: элиминационные мероприятия; профориентацию; своевременное лечение инфекций, нейроэндокринных нарушений, патологии органов пищеварения (в т. ч. гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) и сердечно-сосудистой системы; профилактику респираторных заболеваний, проведение вакцинации против гриппа и бактериальных респираторных инфекций; ограничение физической и психоэмоциональной нагрузки; отказ от приема β-адреноблокаторов и ЛС, способных вызвать бронхоспазм; при аспириновой БА отказ от приема ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, а также соблюдение специфической диеты; проведение премедикации перед инвазивными методами обследования и оперативными вмешательствами и т. д. Проведение профилактики должно сочетаться с образовательными программами для пациентов и занятиями в астма-школе. КРОВОХАРКАНЬЕ Кровохарканье выделение мокроты с примесью крови, перемешанной равномерно (например, «ржавая» мокрота при крупозной пневмонии, мокрота в виде «малинового желе» при раке легкого) или в виде прожилок. 20

21 Основные причины кровохарканья: 1. Поражение бронхолегочной ткани: рак, туберкулез легких, инородные тела в дыхательных путях, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, абсцесс и гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь, травмы и ранения легкого, легочный эндометриоз. 2. Сердечно-сосудистая патология: митральный порок с преобладанием стеноза, артериальная гипертензия в большом и малом кругах кровообращения. 3. Поражение сосудов: болезнь Рандю Ослера (геморрагический телеангиэктатический синдром), системные васкулиты с поражением сосудов легких и др. 4. Внелегочные причины: кровоточащие десны, слизистая носоглотки и др. Источником крови чаще всего служат бронхиальные артерии (избыточно развитые, истонченные и, иногда, аневризматически измененные в зоне патологического процесса), но может быть и венозное полнокровие легких при сердечно-легочной недостаточности. При кровохарканье у пациента следует уточнить: 1) с чем пациент связывает его появление; 2) количество выделяемой крови; 3) характер крови (цвет алый, ржавый, сгустки крови, диффузное окрашивание мокроты; кровь может выделяться как с мокротой, так и отдельно, в виде плевков или обильного легочного кровотечения); 4) частоту, интенсивность. Кровохарканье тревожный симптом и показание к проведению срочной фибробронхоскопии, которая позволяет установить источник кровохарканья, его причину, а также определить тактику лечения. Иногда при срочной бронхоскопии удается тампонировать кровоточащий сосуд специальной кровоостанавливающей (гемостатической) губкой. Кровохарканье может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Кровохарканье, даже незначительное, опасно, так как нельзя быть уверенным, что оно не перейдет в угрожающее жизни легочное кровотечение, требующее неотложных мероприятий. ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Легочное кровотечение это истечение крови в просвет дыхательных путей с последующим ее откашливанием. При этом происходит выделение через дыхательные пути значительного количества крови (с кашлевыми толчками, реже непрерывной струей). К легочному кровотечению могут приводить более 100 различных заболеваний, причем у 2/3 пациентов оно возникает при раке, туберкулезе, нагноительных процессах в легких, ХОБЛ. 21

22 У большинства пациентов (более 90 %) кровотечение происходит из разветвлений бронхиальных артерий, обладающих в отличие от легочных сосудов способностью к пролиферации и гипертрофии. При заболеваниях органов дыхания изменяется кровообращение в легких с развитием гиперваскуляризации и усилением кровотока по бронхиальным артериям под высоким давлением, что предрасполагает к возникновению кровотечений. Вновь образующиеся сосудистые сплетения, преимущественно артериолярного типа, отличаются меньшим количеством эластических волокон в стенках и легче травмируются. Сосудистые сплетения локализованы в бронхиальных ветвях определенных зон легких, в полостных и других образованиях и с помощью бронхолегочных анастомозов сообщаются с сосудами малого круга кровообращения. При резко выраженной гиперваскуляризации кровоток по бронхиальным артериям может возрастать в 10 раз и более, превышая 1 л/мин. Именно поэтому кровотечение из бронхиальных сосудов малого калибра артериолярного типа может достигать больших объемов и представлять угрозу для жизни. Реже кровотечение развивается из-за нарушения целостности ветвей легочной артерии вследствие их аррозии деструктивным, а также опухолевым процессом или разрыва аневризмы, возникающей при формировании фиброзной капсулы туберкулезных и иных полостей распада. Кровотечения такого генеза носят массивный, нередко молниеносный характер. Иногда трудно определить, имеется ли у пациента легочное кровотечение или кровотечение из ЖКТ (пищеводное, желудочное), а для оказания неотложной помощи требуется немедленное решение этого вопроса. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕГОЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ И КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЖКТ При легочном кровотечении кровь появляется при покашливании. Перед откашливанием может наблюдаться першение в ротоглотке и клокотание в грудной клетке. Откашливаемая кровь алого цвета, пенистая, имеет щелочную реакцию. Анемия развивается редко. В анамнезе часто имеются заболевания легких. Женщины с эндометриозом легких указывают на связь легочного кровотечения с менструальным циклом. Кровотечение из ЖКТ сопровождается рвотными движениями, тошнотой. Кровь перемешана с пищей, темная, иногда свернувшаяся, имеет кислую реакцию. Часто развивается анемия. В анамнезе имеются заболевания ЖКТ. Кровохарканье и легочное кровотечение (в отличие от кровотечения из ЖКТ), как правило, не сопровождаются явлениями шока или коллапса. Угроза для жизни в таких случаях обычно бывает связана с нарушением вентиляционой функции легких в результате попадания крови в дыхательные пути. 22

23 Оценка тяжести основана на объеме и скорости кровопотери с учетом опасности развития асфиксии. В зависимости от объема кровопотери в течение суток выделяют легочное кровотечение: 1) небольшое менее 50 мл в сутки; 2) значительное от 50 до 400 мл в сутки; 3) массивное 400 мл и более в сутки или 100 мл и более в течение часа. Диагностика направлена на уточнение причины и источника кровотечения и включает клинические данные, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические исследования (выполнение фибробронхоскопии). НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРОВОХАРКАНЬЕ И ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ 1. Следует успокоить пациента, создать ему полный психический и физический покой, запретить разговаривать и курить. 2. Придать в постели возвышенное, сидячее или полусидячее положение с наклоном в сторону пораженного легкого. 3. Пищу давать в холодном виде, полужидкую, легкоусвояемую, содержащую витамины. Питье только холодное. 4. Если известно, из какого легкого кровотечение, на эту сторону грудной клетки кладут пузырь со льдом. 5. При появлении во время кровохарканья кашля необходимо приостановить его всеми доступными средствами, так как кашель усиливает кровохарканье и ухудшает состояние пациента. Целесообразно назначение противокашлевых средств. 6. При кровотечении из бронхиальных артерий и АД выше 110 мм рт. ст. назначаются гипотензивные препараты. 7. Небольшое кровохарканье не требует специального лечения и прекращается в результате терапии основного заболевания. Остановки умеренного легочного кровотечения чаще всего достигают путем медикаментозной терапии (έ-аминокапроновая кислота, этамзилат, викасол). 8. Массивное кровотечение представляет угрозу жизни и требует неотложной терапии в ОРИТ под контролем показателей газообмена и кровообращения. Если придание дренажного положения, облегчающего откашливание крови, неэффективно, и сохраняется угроза асфиксии, применяют интубацию с аспирацией крови через интубационную трубку и экстренную бронхоскопию жестким бронхоскопом с гемостатической окклюзией бронха поролоновой губкой или баллонным катетером Фогарти. Может выполняться бронхоскопическая лазерная фотокоагуляция. 9. В ряде случаев показано экстренное хирургическое вмешательство (резекция легкого либо пульмонэктомия). 23

24 ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА ПРИ КРОВОХАРКАНЬИ И ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ При небольшом кровохарканьи и своевременно начатом лечении прогноз для жизни у большинства пациентов благоприятный и зависит от причины кровохарканья. Прогноз при массивном кровотечении неблагоприятный, летальность чаще связана с асфиксией. Профилактика заключается в предотвращении, а также в правильном и своевременном лечении заболеваний, приводящих к развитию кровохарканья и легочного кровотечения. ТЕСТЫ 1. По патогенезу различают ДН: а) паренхиматозную; б) вентиляционную; в) перфузионную; г) смешанную. 2. В основе паренхиматозной ДН лежит: а) вентиляционно-перфузионная негомогенность легких; б) снижение альвеолярной вентиляции. 3. Парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (р а О 2) при ДН II степени соответствует: а) мм рт. ст.; б) мм рт. ст.; в) < 40 мм рт. ст. 4. Причинами «прямого» повреждения легких при ОРДС являются: а) аспирация желудочного содержимого; б) тяжелая торакальная травма; в) диффузная легочная инфекция; г) ингаляция токсичных газов; д) утопление; е) все вышеперечисленное. 5. На ранних этапах развития ОРДС при аускультации отмечается: а) жесткое или бронхиальное дыхание; б) ослабленное дыхание или картина «немого» легкого. 6. Прогноз при ОРДС: а) благоприятный; б) неблагоприятный. 7. В основе обструкции дыхательных путей при БА лежит: а) острый бронхоспазм; б) отек стенки бронха; 24

25 в) образование «слизистых пробок»; г) склероз и ремоделирование стенки бронхов; д) все вышеперечисленное. 8. Различают следующие формы АС: а) анафилактическая; б) метаболическая; в) смешанная. 9. Для анафилактической формы АС характерно: а) стремительное развитие; б) постепенное развитие. 10. Клиническая картина «немого» легкого характерна для АС: а) I стадии; б) II стадии; в) III стадии. 11. Для купирования приступов БА применяются: а) ингаляционные β 2 -адреномиметики короткого действия; б) ингаляционные β 2 -адреномиметики длительного действия с быстрым началом действия; в) ингаляционные антихолинергические средства короткого действия; г) комбинированные лекарственные средства, включающие ингаляционные холинолитики и β 2 -адреномиметики короткого действия; д) метилксантины короткого действия; е) все вышеперечисленное. 12. Лечение АС проводится: а) в пульмонологическом отделении; б) ОРИТ. 13. При лечении АС для ингаляционного введения ЛС используется: а) дозированный аэрозольный ингалятор; б) небулайзер. 14. При кровохарканье и легочном кровотечении источником крови чаще всего служат: а) бронхиальные артерии; б) легочные сосуды. 15. Незначительное кровохарканье: а) опасно; б) не опасно. 16. При легочном кровотечении откашливаемая кровь: а) появляется при покашливании; б) темная; в) алого цвета, пенистая; г) имеет кислую реакцию. 25

Ограничение двигательной активности Разговор Сознание ЧДД Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки Свистящее дыхание Аускультация Оценка тяжести обострения бронхиальной

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЁГКИХ Подготовила врач-ординатор Кеворкова Марина Семёновна АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Распространенность ХОБЛ Высокая смертность Социально-экономический ущерб от ХОБЛ Сложность

Интенсивная терапия у больных с травмой грудной клетки Е.В. Григорьев Лаборатория критических состояний НИИ КПССЗ СО РАМН, кафедра анестезиологии и реаниматологии КемГМА, г. Кемерово Жизнеугрожающие состояния

УТВЕРЖДЕНО на заседании 2-й кафедры внутренних болезней БГМУ «30» августа 2016, протокол 1 Зав. кафедрой, профессор Н.Ф.Сорока Вопросы к зачету по внутренним болезням для студентов 4 курса лечебного факультета

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть 6 июня 2008 г. Регистрационный 097-1107 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Лекции по патофизиологии Лектор доктор медицинских наук, профессор кафедры патофизиологии КорпачёваОльга Валентиновна Раздел Патофизиология сердечнососудистой системы Лекция 4 Острая сердечная недостаточность

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра 30 июня 2003 г. Регистрационный 69 0403 В.В. Колбанов РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНГАЛЯЦИОННЫХ КОРТИКОСТЕРОИДОВ У

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей; Воспалительный процесс приводит к формированию гиперреактивности бронхов и бронхиальной обструкции; Основными клетками воспаления

ВОПРОСЫ ДЛЯ УСТНОГО СОБЕСЕДОВАНИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ФТИЗИАТРИЯ» 1. История возникновения и развития фтизиатрии. 2. Этиология туберкулеза. Характеристика возбудителя туберкулеза. 3. Лекарственная устойчивость

Приложение 4 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 5. 07. 2012 768 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ диагностики и лечения хронической обструктивной болезни легких ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Настоящий

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Определение ХОБЛ это распространенное, заболевание которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением

Исследование респираторной функции и функциональный диагноз в пульмонологии Н.И. Яблучанский Методы исследования ФВД спирометрия; пневмотахометрия; бодиплетизмография; исследование легочной диффузии; измерение

ПРОГРАММА ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ В ОРДИНАТУРУ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.08.45 Пульмонология 1. Одышка. Патогенетические механизмы. Оценка с помощью шкал. 2. Боли в грудной клетке. Дифференциальная диагностика.

ОТЕК ЛЕГКИХ Определение. Это патологическое увеличение объема внесосудистой жидкости в легких. Отек легких развивается вследствие повышения гидростатического давления в легочных сосудах, снижения онкотического

Бронхоастматический статус Код протокола: СП-002 Цель этапа: 1.Устранить расстройства легочного газообмена (гипоксемии и гиперкапнией). 2. Восстановить проходимость воздухопроводящих путей. 3. Восстановить

Конспекты лекций для медицинских вузов Н.Н. Полушкина Т.Ю. Клипина ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ Учебное пособие для студентов высших медицинских учебных заведений Москва 2005 УДК 616(075.8) ББК 54.1я73-2

СПИСОК ВОЗМОЖНЫХ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА Приложение 1 Настоящие проблемы: одышка, усиливающаяся при умеренной физической нагрузке; кашель с отхождением небольшого количества вязкой, стекловидной мокроты; ночные

Сотрясение грудной клетки, являясь закрытой травмой груди, проявляется: 1)клиникой переломов ребер, 2)клиникой перелома грудины, 3)подкожной эмфиземой, 4)пневмотораксом, 5)гематораксом, 6)гемопневмотораксом,

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ ПО ПРОГРАММЕ ПОДГОТОВКИ НАУЧНО ПЕДАГОГИЧЕСКИХ КАДРОВ В АСПИРАНТУРЕ ПО НАПРАВЛЕНИЮ ПОДГОТОВКИ 31.06.01 КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1. Понятия «здоровье» и болезнь. Качество

Бронхиальная астма Бронхиальная астма раздел: Заболевания органов дыхания у детей, дата: 08.10.2013,

Бронхит 1. Определение бронхита (род. инфекционно-воспалительное заболевание бронхов, бронхиол; вид. характеризуется поражением слизистой оболочки). что? (понятие) называется чем? (термин) чем? (термин)

Клинический протокол «Бронхиальная астма у детей» (для первичного уровня здравоохранения) Национальный центр охраны материнства и детства Шифр БА по МКБ 10 J45 - астма J45.0 астма с преобладанием аллергического

ОБУЧАЮЩИЕ ТЕСТЫ ПО РАЗДЕЛУ «ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ» (продвинутый уровень) 1. Какой из перечисленных легочных объемов или емкостей могут быть измерены спирометрически? a. Функциональная остаточная емкость b.

П/ 1. Целью изучения дисциплины является: - ознакомление студентов с новейшей научно-практической информацией в области респираторной медицины, формирование у студентов врачебного мышления, практических

300 мануальных навыков/умений по специальности «Терапия» 1. Сбор жалоб у пациента с заболеванием сердечно-сосудистой системы 2. Сбор жалоб у пациента с заболеванием дыхательной системы 3. Сбор жалоб у

Нижегородская государственная медицинская академия Кафедра госпитальной педиатрии Дисциплина «Детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия» Методическая разработка для самостоятельной работы студентов

Занятие Дыхательная недостаточность. 1. Дыхательная недостаточность(дн) это. 2. Признаками определения ДН являются: Снижение PaO 2 ниже мм.рт.ст. Повышение РаCO 2 выше мм.рт.ст. 3. Дыхание заключает в

Бронхиальная астма Школа для пациентов Определение Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое

СЕРЕТИД МУЛЬТИДИСК SERETIDE MULTIDISK Порошок для ингаляций Информация для пациентов Регистрационный номер: П 011630/01-2000 от 17.01.2000 Международное название: Сальметерол/Флютиказона пропионат (Salmetrol/Fluticasone

Острая дыхательная недостаточность – это патологическое состояние организма, при котором функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для обеспечения организма кислородом и адекватного выведение углекислоты.

Нормальный дыхательный объем (ДО) составляет 500 мл (альвеолярная вентиляция – 350 мл, мертвое пространство 150 мл). Минутный объем вентиляции (МОВ) – 6–8 л. Потребление кислорода – 300 мл/мин. В выдыхаемом воздухе кислорода 16 %, во вдыхаемом – 21 %. Кислорода во вдыхаемой смеси должно быть не менее 20 %.

Причины острой дыхательной недостаточности: нарушение центральной регуляции дыхания или несоответствие между вентиляцией и кровотоком на уровне респиронов – конечных структурно-функциональных единиц легких. Передозировка наркотических веществ (ингаляционных), наркотических анальгетиков, острый отек головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, уменьшение просвета дыхательных путей или полная их обструкция, западение языка, большое количество мокроты, особенно у больных с нагноительными заболеваниями легких (абсцесс, двусторонние бронхоэктазы), легочное кровотечение, рвота и аспирация, ларингоспазм и бронхоспазм.

При западении языка нужно ставить воздуховод или надежнее всего производить интубацию и искусственную вентиляцию. При скоплении мокроты необходимо заставлять больного отхаркивать ее. Если больной в бессознании, то производится санация дыхательных путей. У тяжелых больных производится обезболивание и активная санация. Производится катетеризация трахеи, бронхиального дерева и удаление содержимого.

1. Ларингоспазм

Ларингоспазм – это смыкание истинных и ложных голосовых связок. И в том и в другом случае обязательно применяют контролитики (эуфиллин). Если это не помогает необходимо ввести миорелаксанты короткого действия, произвести интубацию и перевести больного на ИВЛ. Миорелаксанты вызывают дыхательную недостаточность в послеоперационном периоде, если не проведена достаточная декураризация. Обычно производится антихолиноэстеразными препаратами (прозерин). К моменту экстубации необходимо убедиться, что восстановились сила и мышечный тонус (попросить поднять руку, сжать кисть, поднять голову).

При множественных переломах ребер часть грудной клетки при вдохе западает, развивается так называемое парадоксальное дыхание, поэтому необходимо восстановить каркас грудной клетки. Для этого больного необходимо интубировать, предварительно введя релаксанты, с дальнейшим переводом на ИВЛ (пока не будет восстановлена целостность грудной клетки).

К уменьшению функционирующей легочной паренхимы приводят: ателектаз, коллапс легкого, пневмонии, последствия оперативного вмешательства, пневмо-, гемо-, пиоторакс. Отличия ателектаза от коллапса: ателектаз – это обструкция в расправленном состоянии. Это состояние характеризуется наличием невентилируемого легко, через которое проходит половина циркулирующей крови, последняя не оксигенируется. В результате развивается острая дыхательная недостаточность. При коллапсе легкое сдавливается воздухом или жидкостью, находящимися в плевральной полости. При этом циркуляция крови по сдавленному легкому резко уменьшается, повышается кровообращение здорового легкого. Поэтому коллапс – не столь опасное осложнение в плане развития острой дыхательной недостаточности, как ателектаз. Перед операцией нужно оценить функцию неповрежденного легкого (раздельная спирография).

По стадии развития острая дыхательная недостаточность делится на:

1) дисфункцию;

2) недостаточность;

3) несостоятельность протезирования функции.

По скорости развития острая дыхательная недостаточность делится на:

1) молниеносную (развивается в течение минуты);

2) острую (развивается в течение несколько часов);

3) подострую (развивается в течение нескольких дней);

4) хроническую (длится годами).

Основные элементы интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности: оксигенотерапия, дренажное положение больного, фибробронхоскопия, трахеостомия, интубация и ИВЛ, бронходилятация, гормонотерапия, ГБО.

2. Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это закупорка главного или среднего ствола, мелких сосудистых стволов легочной артерии, приводящая к росту давления в малом круге кровообращения, правожелудочковой недостаточности.

Предрасполагающие факторы

Заболевания сердечно-сосудистой системы – атеросклероз, ревмокардит, ревмопороки, септический эндокардит. Заболевания вен нижних конечностей, патология органов и сосудов малого таза. Послеоперационные ТЭЛА в особенности требуют пристального внимания. Наиболее часто эмболия развивается при операциях на: сосудах нижних конечностей, мочевом пузыре, женских половых органах, предстательной железе, костях таза и тазобедренном суставе. Существенное значение имеют изменения в системе гемостаза, спонтанного фибринолиза, ретракции и организации венозных тромбов. Наибольшему риску также подвержены больные с онкологическими заболеваниями, ожирением, недостаточностью кровообращения, вынужденные по различным причинам длительно соблюдать постельный режим.

Клиническая классификация ТЭЛА

По форме: тяжелая, среднетяжелая и легкая.

По течению: молниеносная, острая, рецидивирующая.

По уровню поражения легочной артерии: ствол или главные ветви, долевые (сегментарные) ветви, мелкие ветви.

Клиника и диагностика

Клиническое течение ТЭЛА достаточно вариабельно. Наиболее частыми симптомами являются внезапно появившаяся одышка (ЧДД варьирует от 30 и до более чем 50 в минуту), учащенное дыхание, бледность, чаще цианоз, набухание шейных вен, тахикардия, артериальная гипотензия (вплоть до шока), загрудинные боли, кашель и кровохарканье. При аускультации нередко определяется усиление II тона над легочной артерией.

Рентгенологические признаки – увеличение размеров проксимальных отделов легочной артерии, обеднение периферического рисунка, а также поднятие купола диафрагмы.

На ЭКГ может выявляться перегрузка правых отделов (легочное сердце):

1) появление зубцов Q при одновременном увеличении амплитуды зубцов R и S (синдром QS);

2) поворот сердца вокруг продольной оси правым желудочком вперед (смещение переходной зоны к левым грудным отведениям);

3) подъем сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведениях III, аVF, V1-V3;

4) появление или увеличение степени блокады правой ножки пучка Гиса;

5) высокий заостренный «легочный» зубец Р с отклонением его электрической оси вправо;

6) синусовая тахикардия или тахисистолическая форма мерцания предсердий.

Эхокардиография позволяет обнаружить острое легочное сердце, определить выраженность гипертензии малого круга кровообращения, оценить структурное и функциональное состояние правого желудочка, обнаружить тромбоэмболы в полостях сердца и в главных легочных артериях, визуализировать открытое овальное окно, которое может влиять на выраженность гемодинамических расстройств и являться причиной парадоксальной эмболии. Вместе с тем, отрицательный результат эхокардиографии ни в коей мере не исключает диагноза легочной эмболии.

Наиболее информативный метод диагностики – ангиография легочной артерии.

В профилактических целях используют антикоагулянты в послеоперационном периоде. Доза гепарина составляет 10 000 ЕД в сутки (по 2 500 ЕД 4 раза). При наличии противопоказаний антикоагулянты не назначают. К противопоказаниям относятся: тяжелые повреждения головного мозга; онкопатология с потенциальной возможностью развития кровотечения; тромбоцитопения; туберкулез легких; тяжелые хронические заболевания паренхимы печени и почек с функциональной недостаточностью.

Лечение

Антикоагулянтная терапия . Антикоагулянты позволяют предотвратить вторичное тромбообразование в легочном сосудистом русле и прогрессирование венозного тромбоза. Целесообразно широкое использование низкомолекулярных гепаринов (дальтепарин, эиоксапарин, фраксипарин), которые в сравнении с обычным нефракционированным гепарином реже дают геморрагические осложнения, меньше влияют на функцию тромбоцитов, обладают более продолжительным действием и высокой биодоступностью.

Тромболитическая терапия . При массивной ТЭЛА тромболитическая терапия показана и оправдана в тех случаях, когда объем поражения сравнительно невелик, но легочная гипертензия выражена. Чаще всего используют стрептокиназу в дозе 100 000 ЕД в 1 ч. Но следует помнить о тяжелых аллергических реакциях. Продолжительность тромболизиса обычно составляет 2–3 суток. Урокиназа и альтеплаза лишены антигенных свойств, но имеют высокую стойкость.

Хирургическое лечение . Эмболэктомия показана больным с тромбоэмболией легочного ствола или обеих главных его ветвей при крайне тяжелой степени нарушения перфузии легких, сопровождающейся резко выраженными гемодинамическими расстройствами. Все манипуляции по удалению эмболов после пережатия полых вен должны продолжаться не более 3 мин, так как этот интервал является критическим для больных, операцию которым проводят в условиях тяжелой исходной гипоксии. Оптимальным является выполнение эмболэктомии в условиях искусственного кровообращения, используя чрезстернальный доступ.

3. Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – это заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей с аутоиммунным компонентом, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов, проявляющееся приступом или статусом удушья, при постоянных симптомах дыхательного дискомфорта, на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям.

Классификация

Классификация бронхиальной астмы следующая.

1. Этапы развития астмы:

1) биологические дефекты у практически здоровых людей;

2) состояние предастмы;

3) клинически выраженная астма.

2. Клинико-патогенетические варианты:

1) атопический;

2) инфекционно-зависимый;

3) аутоиммунный;

4) дисгормональный;

5) нервно-психический;

6) аспирированный;

7) первично измененная реактивность бронхов.

3. Тяжесть течения болезни:

1) легкое;

2) средней тяжести;

3) тяжелое.

4. Фазы течения:

1) обострение;

2) нестабильная ремиссия;

3) стойкая ремиссия (более 2 лет).

5. Осложнения:

1) легочные – ателектаз, пневмоторакс, острая легочная недостаточность;

2) внелегочные – легочное сердце, сердечная недостаточность.

6. По этиологии:

1) атопическая (экзогенная, аллергическая, иммунологическая);

2) неатопическая (эндогенная, неиммунологическая).

Клинические критерии степени течения БА приведены в таблице 2.

Таблица 2

Клинические критерии оценки степени тяжести течения БА

Астматический статус

Астматический статус – это некупирующийся приступ бронхиальной астмы, характеризующийся острой обструктивной дыхательной недостаточностью в течение суток. Основные отличительные признаки астматического статуса: отсутствие эффекта от обычной бронходилятирующей терапии и непродуктивный изнурительный кашель.

Классификация астматического статуса приведена в таблице 3.

Таблица 3

Классификация астматического статуса (Сорокина Т. А., 1987)

АС характеризуется тяжелой одышкой экспираторного характера с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки, сопровождается изменением цвета кожных покровов – бледность, гиперемия, цианоз. Кожа может быть сухой и горячей или холодной и влажной. Характерно тахипноэ, частота дыхания обычно более 30 в 1 мин.

Аускультативно выслушивается музыкальный звук, связанный с прохождением воздуха через суженые бронхиолы. При прогрессировании процесса возникает хорошо известный феномен «немых зон» легких, который свидетельствует о бронхообструкции данной области легких. Характерны тахикардия, повышение АД и минутного объема сердца (МОС). Выражено снижение систолического АД при вдохе. Развивается дегидратация и гиповолемия. Потеря жидкости происходит главным образом через дыхательные пути и кожу. Объем циркулирующей крови (ОЦК) обычно уменьшен в среднем на 10 % и очень редко повышен. Значительно возрастают вязкость крови и гематокрит до 0,50-0,60, что создает реальную угрозу легочной тромбоэмболии и требует назначения гепарина. Концентрация белков повышена, общая дегидратация проявляется жаждой, сухостью языка, повышением осмоляльности плазмы, олигурией. Центральное венозное давление (ЦВД) снижено до 2–5 см вод. ст. Гиповолемия предрасполагает к коллапсу, что особенно важно при переводе больных на ИВЛ. Вначале появляется возбуждение, затем психические нарушения и «дыхательная паника», которая связана с чувством нехватки воздуха. В дальнейшем наступает раздражительность, спутанность сознания, заторможенность (вплоть до ступора и комы). Развивается дыхательный ацидоз.

Неотложная терапия астматического статуса

Оксигенотерапия . Проводится ингаляция увлажненного О 2 через носовые катетеры или через маску со скоростью 1–2 л/мин.

Адреналин стимулирует a1-, b1– и b2-адренергических рецепторов, расширяет бронхи и уменьшает сопротивление дыхательных путей. Его вводят подкожно: при массе тела меньше 60 кг – 0,3 мл, при массе от 60 до 80 кг – 0,4 мл, при массе более 80 кг – 0,5 мл. Эуфиллин ингибирует фосфодиэстеразу, что способствует накоплению цАМФ и снятию бронхоспазма. При назначении эуфиллина следует учитывать противопоказания, к которым относятся курение и детский возраст, сердечная недостаточность и острый коронарный синдром, хронические заболевания легких, печени и почек.

При АС нагрузочная доза эуфиллина составляет 3–6 мг/кг, ее вводят в течение 20 мин внутривенно капельно. Затем осуществляют поддерживающую капельную инфузию препарата из расчета 0,6 мг/кг в 1 ч для больного без сопутствующей патологии, 0,8 мг/кг в 1 ч для курящего, 0,2 мг/кг в 1 ч при застойной сердечной недостаточности, пневмонии, заболеваниях печени и почек, 0,4 мг/кг в 1 ч при тяжелых хронических заболеваниях легких.

Эффект кортикостероидной терапии связан с подавлением воспаления дыхательных путей и повышенной чувствительностью к b-адренергическим средствам. Чем тяжелее АС, тем больше показаний для немедленной терапии кортикостероидами. Необходимо первоначально ввести высокую дозу кортикостероидов. Минимальная доза – 30 мг преднизолона или 100 мг гидрокортизона, или 4 мг дексаметазона (целестона). Если терапия неэффективна, дозу увеличивают. Не реже чем через каждые 6 ч вводят соответствующие эквивалентные дозы этих препаратов. Большинству больных показана ингаляционная терапия b-адреномиметиками; (фенотерол, алупент, сальбутамол). Исключения составляют случаи лекарственной передозировки симпатомиметиков.

Если проводимая терапия не дает эффекта, показано внутривенное введение b-адреномиметиков, например изопротеренола, разведенного в 5 %-ном растворе глюкозы. Противопоказаниями служат заболевания сердца (коронарокардиосклероз, инфаркт миокарда), выраженная тахикардия и симптомы тахифилаксии, пожилой возраст. Скорость введения изопротеренола составляет 0,1 мкг/кг в 1 мин до появления тахикардии (ЧСС 130 в 1 мин или несколько больше).

Инфузионная терапия является важнейшим компонентом лечения АС, направленным на восполнение дефицита жидкости и ликвидацию гиповолемии, общий объем инфузионной терапии 3–5 л в сутки. Гидратацию осуществляют введением растворов, содержащих достаточное количество свободной воды (растворы глюкозы), а также гипо– и изотонических растворов электролитов, содержащих натрий и хлор. Показателями адекватной гидратации служат прекращение жажды, влажный язык, восстановление нормального диуреза, улучшение эвакуации мокроты, снижение гематокрита до 0,30-0,40.

Наркоз фторотаном может быть использован при лечении тяжелого приступа астмы, не поддающегося обычной терапии.

Искусственная вентиляция легких . Показания к переводу больных с АС на ИВЛ должны быть очень строгими, так как она в этом состоянии часто вызывает осложнения и характеризуется высокой смертностью. В то же время ИВЛ, если ее проводят по строгим показаниям, является единственным методом, способным предотвратить дальнейшее прогрессирование гипоксии и гиперкапнии.

Показания к ИВЛ:

1) неуклонное прогрессирование АС, несмотря на интенсивную терапию;

2) нарастание рСО 2 и гипоксемии, подтвержденное серией анализов;

3) прогрессирование симптомов со стороны ЦНС и кома;

4) нарастающее утомление и истощение.

Муколитики и отхаркивающие средства делятся на две группы.

1. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин) действуют, разрывая пептидные связи гликопротеидов, уменьшая вязкость и эластичность мокроты. Они эффективны при слизистой и гнойной мокроте, оказывая противовоспалительный эффект, но могут вызывать кровохарканье и аллергические реакции.

2. Производные цистеина стимулируют секреторную активность в мерцательном эпителии трахеобронхиального дерева (мукосольван, мукомист), применяются в виде аэрозоля 20 %-ного раствора по 2–3 мл 2–3 раза в сутки.

Клинические проявления

Первая медицинская помощь

При нейровегетативной форме криза Последовательность действий:

1) ввести 4–6 мл 1%-ного раствора фуросемида внутривенно;

2) ввести 6–8 мл 0,5 %-ного раствора дибазола, растворенного в 10–20 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9 %-ного раствора натрия хлорида, внутривенно;

3) ввести 1 мл 0,01 %-ного раствора клофелина в том же разведении внутривенно;

4) ввести 1–2 мл 0,25 %-ного раствора дроперидола в том же разведении внутривенно.

При водно-солевой (отечной) форме криза:

1) ввести 2–6 мл 1%-ного раствора фуросемида внутривенно однократно;

2) ввести 10–20 мл 25 %-ного раствора магния сульфата внутривенно.

При судорожной форме криза:

1) ввести внутривенно 2–6 мл 0,5 %-ного раствора диазепама, разведенного в 10 мл 5%-ого раствора глюкозы или 0,9 %-ного раствора натрия хлорида;

2) гипотензивные препараты и диуретики – по показаниям.

При кризе, связанном с внезапной отменой (прекращением приема) гипотензивных препаратов: ввести 1 мл 0,01 %-ного раствора клофелина, разведенного в 10–20 мл 5%-ного раствора глюкозы или 0,9 %-ного раствора натрия хлорида.

Примечания

1. Вводить препараты следует последовательно, под контролем АД;

2. При отсутствии гипотензивного эффекта в течение 20–30 мин., наличии острого нарушения мозгового кровообращения, сердечной астмы, стенокардии требуется госпитализация в многопрофильный стационар.

Стенокардия

Клинические проявления с – м. Сестринское дело в терапии.

Первая медицинская помощь

1) прекратить физическую нагрузку;

2) посадить больного с опорой на спину и с опущенными ногами;

3) под язык дать ему таблетку нитроглицерина или валидола. Если боли в сердце не прекращаются, повторить прием нитроглицерина через каждые 5 мин (2–3 раза). Если улучшение не наступило, вызвать врача. До его прихода перейти к следующему этапу;

4) при отсутствии нитроглицерина можно дать под язык больному 1 таблетку нифедипина (10 мг) или молсидомина (2 мг);

5) дать выпить таблетку аспирина (325 или 500 мг);

6) предложить больному пить маленькими глотками горячую воду или поставить на область сердца горчичник;

7) при отсутствии эффекта от терапии показана госпитализация больного.

Инфаркт миокарда

Клинические проявления – см. Сестринское дело в терапии.

Первая медицинская помощь

1) уложить или усадить больного, расстегнуть пояс и воротник, обеспечить доступ свежего воздуха, полный физический и эмоциональный покой;

2) при систолическом АД не меньше 100 мм рт. ст. и ЧСС больше 50 в 1 мин дать под язык таблетку нитроглицерина с интервалом в 5 мин. (но не более 3 раз);

3) дать выпить таблетку аспирина (325 или 500 мг);

4) дать таблетку пропранолола 10–40 мг под язык;

5) ввести внутримышечно: 1 мл 2%-ного раствора промедола + 2 мл 50 %-ного раствора анальгина + 1 мл 2%-ного раствора димедрола + 0,5 мл 1%-ного раствора атропина сульфата;

6) при систолическом АД менее 100 мм рт. ст. надо внутривенно ввести 60 мг преднизолона в разведении с 10 мл физраствора;

7) ввести гепарин 20 000 ЕД внутривенно, а потом – по 5000 ЕД подкожно в зону вокруг пупка;

8) транспортировать больного в стационар следует в положении лежа на носилках.

Отек легких

Клинические проявления

Необходимо дифференцировать отек легких от сердечной астмы.

1. Клинические проявления сердечной астмы:

1) частое поверхностное дыхание;

2) выдох не затруднен;

3) положение ортопноэ;

4) при аускультации сухие или свистящие хрипы.

2. Клинические проявления альвеолярного отека легких:

1) удушье, клокочущее дыхание;

2) ортопноэ;

3) бледность, синюшность кожи, влажность кожных покровов;

4) тахикардия;

5) выделение большого количества пенистой, иногда окрашенной кровью мокроты.

Первая медицинская помощь

1) придать больному сидячее положение, наложить жгуты или манжетки от тонометра на нижние конечности. Успокоить пациента, обеспечить поступление свежего воздуха;

2) ввести 1 мл 1%-ного раствора морфина гидрохлорида, растворенного в 1 мл физиологического раствора или в 5 мл 10 %-ного раствора глюкозы;

3) давать нитроглицерин по 0,5 мг под язык каждые 15–20 мин. (до 3 раз);

4) под контролем АД ввести 40–80 мг фуросемида внутривенно;

5) при высоком АД ввести внутривенно 1–2 мл 5%-ного раствора пентамина, растворенного в 20 мл физиологического раствора, по 3–5 мл с интервалом в 5 мин.; 1 мл 0,01 %-ного раствора клофелина, растворенного в 20 мл физраствора;

6) наладить оксигенотерапию – ингаляция увлажненного кислорода при помощи маски или носового катетера;

7) сделать ингаляцию кислорода, увлаженного 33 %-ным этиловым спиртом, или ввести 2 мл 33 %-ного раствора этилового спирта внутривенно;

8) ввести 60–90 мг преднизолона внутривенно;

9) при отсутствии эффекта от терапии, нарастании отека легких, падении АД показана искусственная вентиляция легких;

10) госпитализировать больного.

Обморок может возникнуть при длительном пребывании в душном помещении из-за недостатка кислорода, при наличии тугой, стесняющей дыхание одежды (корсет) у здорового человека. Повторяющиеся обмороки являются поводом для визита к врачу с целью исключения серьезной патологии.

Обморок

Клинические проявления

1. Кратковременная утрата сознания (на 10–30 с.).

2. В анамнезе отсутствуют указания на заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, ЖКТ, не отягощен акушерско-гинекологический анамнез.

Первая медицинская помощь

1) придать телу больного горизонтальное положение (без подушки) с немного приподнятыми ногами;

2) расстегнуть ремень, воротник, пуговицы;

3) опрыскать лицо и грудь холодной водой;

4) растереть тело сухими руками – руки, ноги, лицо;

5) дать больному вдохнуть пары нашатырного спирта;

6) внутримышечно или подкожно ввести 1 мл 10 %-ного раствора кофеина, внутримышечно – 1–2 мл 25 %-ного раствора кордиамина.

Бронхиальная астма (приступ)

Клинические проявления – см. Сестринское дело в терапии.

Первая медицинская помощь

1) посадить больного, помочь принять удобное положение, расстегнуть воротник, пояс, обеспечить эмоциональный покой, доступ свежего воздуха;

2) отвлекающая терапия в виде горячей ванны для ног (температура воды на уровне индивидуальной переносимости);

3) ввести 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина и 1–2 мл 1%-ного раствора димедрола (2 мл 2,5 %-ного раствора прометазина или 1 мл 2%-ного раствора хлоропирамина) внутривенно;

4) провести ингаляцию аэрозолем бронхолитиков;

5) при гормонозависимой форме бронхиальной астмы и сведениях от больного о нарушении курса гормонотерапии ввести преднизолон в дозе и при способе введения, соответствующих основному курсу лечения.

Астматический статус

Клинические проявления – см. Сестринское дело в терапии.

Первая медицинская помощь

1) успокоить больного, помочь принять удобное положение, обеспечить доступ свежего воздуха;

2) оксигенотерапия смесью кислорода с атмосферным воздухом;

3) при остановке дыхания – ИВЛ;

4) ввести реополиглюкин внутривенно капельно в объеме 1000 мл;

5) ввести 10–15 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина внутривенно в течение первых 5–7 мин., затем 3–5 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина внутривенно капельно в инфузионном растворе или по 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина каждый час в трубку капельницы;

6) ввести 90 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона внутривенно струйно;

7) ввести гепарин до 10 000 ЕД внутривенно.

Примечания

1. Прием седативных, антигистаминных, мочегонных средств, препаратов кальция и натрия (в том числе физраствора) противопоказан!

2. Многократное последовательное применение бронхолитиков опасно из-за возможности летального исхода.

Легочное кровотечение

Клинические проявления

Выделение ярко алой пенистой крови изо рта во время кашля или практически без кашлевых толчков.

Первая медицинская помощь

1) успокоить больного, помочь ему принять полусидячее положение (для облегчения отхаркивания), запретить вставать, разговаривать, вызвать врача;

2) на грудную клетку положить пузырь со льдом или холодный компресс;

3) давать больному пить холодную жидкость: раствор поваренной соли (1 ст. л. соли на стакан воды), отвар крапивы;

4) провести кровоостанавливающую терапию: 1–2 мл 12,5 %-ного раствора дицинона внутримышечно или внутривенно, 10 мл 1%-ного раствора кальция хлорида внутривенно, 100 мл 5%-ного раствора аминокапроновой кислоты внутривенно капельно, 1–2 мл 1%-ного раствора викасола внутримышечно.

При затруднении определения вида комы (гипо– или гипергликемической) первую помощь начинают с введения концентрированного раствора глюкозы. Если кома связана с гипогликемией, то пострадавший начинает приходить в себя, кожные покровы розовеют. Если ответной реакции нет, то кома, вероятнее всего, гипергликемическая. Одновременно следует учитывать клинические данные.

Гипогликемическая кома

Клинические проявления

2. Динамика развития коматозного состояния:

1) чувство голода без жажды;

2) тревожное беспокойство;

3) головная боль;

4) повышенная потливость;

5) возбуждение;

6) оглушенность;

7) утрата сознания;

8) судороги.

3. Отсутствие симптомов гипергликемии (сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи, мягкость глазных яблок, запах ацетона изо рта).

4. Быстрый положительный эффект от внутривенного введения 40 %-ного раствора глюкозы.

Первая медицинская помощь

1) ввести внутривенно струйно 40–60 мл 40 %-но го раствора глюкозы;

2) при отсутствии эффекта повторно ввести 40 мл 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно, а также 10 мл 10 %-ного раствора кальция хлорида внутривенно, 0,5–1 мл 0,1 %-ного раствора адреналина гидрохлорида подкожно (при отсутствии противопоказаний);

3) при улучшении самочувствия дать сладкие напитки с хлебом (для предотвращения рецидива);

4) госпитализации подлежат пациенты:

а) при впервые возникшем гипогликемическом состоянии;

б) при возникновении гипогликемии в общественном месте;

в) при неэффективности мероприятий скорой медицинской помощи.

В зависимости от состояния госпитализация проводится на носилках или пешком.

Гипергликемическая (диабетическая) кома

Клинические проявления

1. Сахарный диабет в анамнезе.

2. Развитие коматозного состояния:

1) вялость, крайняя утомляемость;

2) потеря аппетита;

3) неукротимая рвота;

4) сухость кожи;

6) частое обильное мочеиспускание;

7) снижение АД, тахикардия, боль в сердце;

8) адинамия, сонливость;

9) сопор, кома.

3. Кожа сухая, холодная, губы сухие, потрескавшиеся.

4. Язык малинового цвета с грязно-серым налетом.

5. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

6. Резко сниженный тонус глазных яблок (мягкие на ощупь).

Первая медицинская помощь

Последовательность действий:

1) провести регидратацию с помощью 0,9 %-ного раствора натрия хлорида внутривенно капельно со скоростью введения 200 мл за 15 мин. под контролем уровня АД и самостоятельного дыхания (возможен отек мозга при слишком быстрой регидратации);

2) экстренная госпитализация в реанимационное отделение многопрофильного стационара, минуя приемное отделение. Госпитализация проводится на носилках, лежа.

Острый живот

Клинические проявления

1. Боли в животе, тошнота, рвота, сухость во рту.

2. Болезненность при пальпации передней брюшной стенки.

3. Симптомы раздражения брюшины.

4. Язык сухой, обложенный.

5. Субфебрилитет, гипертермия.

Первая медицинская помощь

Экстренно доставить больного в хирургический стационар на носилках, в удобной для него позе. Обезболивание, приемы воды и пищи запрещены!

Острый живот и подобные состояния могут возникнуть при разнообразной патологии: заболеваниях пищеварительной системы, гинекологических, инфекционных патологиях. Главный принцип первой помощи в этих случаях: холод, голод и покой.

Желудочно-кишечное кровотечение

Клинические проявления

1. Бледность кожи, слизистых.

2. Рвота кровью или «кофейной гущей».

3. Черный дегтеобразный стул или алая кровь (при кровотечениях из прямой кишки или заднего прохода).

4. Живот мягкий. Может быть болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, язык влажный.

5. Тахикардия, гипотония.

6. В анамнезе – язвенная болезнь, онкологическое заболевание ЖКТ, цирроз печени.

Первая медицинская помощь

1) дать больному есть лед маленькими кусочками;

2) при ухудшении гемодинамики, тахикардии и снижении АД – полиглюкин (реополиглюкин) внутривенно капельно до стабилизации систолического АД на уровне 100–110 мм рт. ст.;

3) ввести 60–120 мг преднизолона (125–250 мг гидрокортизона) – добавить в инфузионный раствор;

4) ввести до 5 мл 0,5 %-ного раствора допамина внутривенно капельно в инфузионном растворе при критическом падении АД, не поддающемся коррекции инфузионной терапией;

5) сердечные гликозиды по показаниям;

6) экстренная доставка в хирургический стационар лежа на носилках с опущенным головным концом.

Почечная колика

Клинические проявления

1. Приступообразные боли в пояснице одно-или двухсторонние, иррадиируют в пах, мошонку, половую губу, переднюю или внутреннюю поверхность бедра.

2. Тошнота, рвота, вздутие живота с задержкой стула и газов.

3. Дизурические расстройства.

4. Двигательное беспокойство, больной ищет позу, при которой ослабнут или прекратятся боли.

5. Живот мягкий, слегка болезненный по ходу мочеточников или безболезненный.

6. Поколачивание по пояснице в области почек болезненно, симптомы раздражения брюшины отрицательные, язык влажный.

7. Почечнокаменная болезнь в анамнезе.

Первая медицинская помощь

1) ввести 2–5 мл 50 %-ного раствора анальгина внутримышечно или 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата подкожно, или 1 мл 0,2 %-ного раствора платифиллина гидротартрата подкожно;

2) на область поясницы положить горячую грелку или (при отсутствии противопоказаний) поместить больного в горячую ванну. Не оставлять его одного, контролировать общее самочувствие, пульс, ЧДД, АД, цвет кожных покровов;

3) госпитализация: при впервые возникшем приступе, при гипертермии, безуспешности купирования приступа в домашних условиях, при повторном приступе в течение суток.

Почечная колика является осложнением мочекаменной болезни, возникшей при нарушении обмена веществ. Причиной болевого приступа является смещение камня и его попадание в мочеточники.

Анафилактический шок

Клинические проявления

1. Связь состояния с введением лекарственного препарата, вакцины, приемом конкретной пищи и т. п.

2. Чувство страха смерти.

3. Чувство нехватки воздуха, загрудинной боли, головокружение, шум в ушах.

4. Тошнота, рвота.

5. Судороги.

6. Резкая бледность, холодный липкий пот, крапивница, отек мягких тканей.

7. Тахикардия, нитевидный пульс, аритмия.

8. Резкая гипотония, диастолическое АД не определяется.

9. Коматозное состояние.

Первая медицинская помощь

Последовательность действий:

1) при шоке, вызванном введением внутривенно лекарства-аллергена, иглу оставить в вене и использовать ее для экстренной противошоковой терапии;

2) немедленно прекратить введение лекарственного вещества, вызвавшего развитие анафилактического шока;

3) придать больному функционально выгодное положение: конечности приподнять под углом 15°. Голову повернуть набок, при утрате сознания выдвинуть вперед нижнюю челюсть, удалить зубные протезы;

4) провести оксигенотерапию 100 %-ным кислородом;

5) ввести внутривенно 1 мл 0,1 %-ного раствора адреналина гидрохлорида, разведенного в 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида; такую же дозу адреналина гидрохлорида (но без разведения) можно ввести под корень языка;

6) полиглюкин или другой инфузионный раствор начать вводить струйно после стабилизации систолического АД на 100 мм рт. ст. – продолжать инфузионную терапию капельно;

7) ввести 90–120 мг преднизолона (125–250 мг гидрокортизона) в инфузионную систему;

8) ввести 10 мл 10 %-ного раствора кальция хлорида в инфузионную систему;

9) при отсутствии эффекта от проведенной терапии повторить введение адреналина гидрохлорида или ввести 1–2 мл 1%-ного раствора мезатона внутривенно струйно;

10) при бронхоспазме ввести 10 мл 2,4 %-ного раствора эуфиллина внутривенно струйно;

11) при ларингоспазме и асфиксии – коникотомия;

12) если аллерген был введен внутримышечно или подкожно или анафилактическая реакция возникла в ответ на укус насекомого, необходимо обколоть место инъекции или укуса 1 мл 0,1 %-ного раствора адреналина гидрохлорида, разведенного в 10 мл 0,9 %-ого раствора натрия хлорида;

13) если аллерген поступил в организм пероральным путем, необходимо промыть желудок (если позволяет состояние больного);

14) при судорожном синдроме ввести 4–6 мл 0,5 %-ного раствора диазепама;

15) при клинической смерти провести сердечно-легочную реанимацию.

В каждом процедурном кабинете обязательно должна быть в наличии аптечка для оказания первой медицинской помощи при анафилактическом шоке. Наиболее часто анафилактический шок развивается во время или после введения биопрепаратов, витаминов.

Отек Квинке

Клинические проявления

1. Связь с аллергеном.

2. Зудящая сыпь на различных участках тела.

3. Отек тыла кистей, стоп, языка, носовых ходов, ротоглотки.

4. Одутловатость и цианоз лица и шеи.

6. Психическое возбуждение, двигательное беспокойство.

Первая медицинская помощь

Последовательность действий:

1) прекратить введение в организм аллергена;

2) ввести 2 мл 2,5 %-ного раствора прометазина, или 2 мл 2%-ного раствора хлоропирамина, или 2 мл 1%-ного раствора димедрола внутримышечно или внутривенно;

3) ввести 60–90 мг преднизолона внутривенно;

4) ввести 0,3–0,5 мл 0,1 %-ного раствора адреналина гидрохлорида подкожно или, разведя препарат в 10 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида, внутривенно;

5) провести ингаляцию бронхолитиками (фенотеролом);

6) быть готовыми к проведению коникотомии;

7) госпитализировать больного.

267. Особенности дыхательной системы у детей:

низкая потребность в кислороде

Узость и обильная васкуляризация дыхательных путей

высокая активность сурфактанта

глубокое дыхание

высокая дифференцированность клеток дыхательного центра

268.Дыхательная недостаточность по этиологии бывает:

гемолитическая

водно-электролитная

Центрального генеза

вазоконстрикторная

атопическая

269. Клиническими признаками дыхательной недостаточности I степени являются:

мраморный рисунок кожи

Умеренная одышка при физической нагрузке

акроцианоз

нестабильная гемодинамика

270. Какой из нижеперечисленных признаков наиболее характерен для дыхательной недостаточности III степени:

Диффузный цианоз

тахикардия, склонность к гипотонии

глубокое редкое дыхание

умеренная одышка при физической нагрузке

отсутствия кашлевого рефлекса

271. Показанием к интубации трахеи является:

брадикардия

1. тяжелый приступ бронхиальной астмы

   гипотония

   открытый пневмоторакс

272. Все перечисленное относится к основным типам гипоксических состоянии при ОДН, КРОМЕ :

гипоксическая гипоксия

тканевая гипоксия

гемическая гипоксия

циркуляторная гипоксия

Физиологическая гипоксия

273. Самый ранний признак острой дыхательной недостаточности

диффузный цианоз

1. набухание шейных вен

   тахикардия

274. Нехарактерный признак острой дыхательной недостаточности второй степени.

возбуждение

число дыханий до 40 в 1 минуту

диффузный цианоз

Боль в грудной клетке

тахикардия

275. Все нижеперечиленное может привести к острой дыхательной недостаточности, КРОМЕ

отравление фосфорорганическими соединениями

острый ларингит

Инородное тело желудка

ботулизм

эпистатус

276.Насыщение артериальной крови кислородом определяемое методом пульоксиметрии в норме лежит в пределах

277. Наиболее простой и доступный метод для определения насыщения артериальной крови кислородом

Пульсоксиметрия

спирометрия

глюкометрия

пикфлоуметрия

пневмотахометрия

278. Опасным для жизни осложнением пневмонии является:

1.+ инфекционно-токсический шок

2. миокардит

3. перикардит

4. эмфизема легких

5. плеврит

279. Какой из нижеперечисленных признаков характерен для дыхательной недостаточности I степени являются:

Умеренная одышка при физической нагрузке

мраморный рисунок кожи

резкая возбудимость, беспокойство

акроцианоз

нестабильная гемодинамика

280. Смещение сердца и средостения в сторону здорового легкого наблюдается при

ателектазе легких

Клапанном пневмотораксе

закрытом пневмотораксе

экссудативном плеврите

эмфиземе легких

281. Укажите точку для плевральной пункции с целью эвакуации воздуха при напряженном пневмотораксе:

7-е межреберье по средней подмышечной линии

7-е межреберье по задней подмышечной линии

2-е межреберье по средне-ключичной линии

5-е межреберье по средней подмышечной линии

4-е межреберье по средне-ключичной линии

282. Определите, что из ниже перечисленного НАИБОЛЕЕ вероятно является причиной спонтанного пневмоторакса:

биопсия легкого

ножевое ранение

Туберкулез легкого

ушиб грудной клетки

283. Все нижеперечисленное может быть причиной пневмоторакса КРОМЕ:

Ушиб грудной клетки

пункция плевральной полости

катетеризация подключичной вены

биопсия легкого

повреждение паренхимы легких

284. Назовите классические клинические симптомы спонтанного пневмоторакса на догоспитальном этапе:

одышка, кровохарканье, цианоз верхней половины тела

боль в прекардиальной области, одышка, холодный пот

одышка, удушье, малопродуктивный кашель, ортопноэ

Боль в грудной клетке, одышка, ограничение экскурсии легких

одышка, удушье, ортопноэ, кашель с отделением пенистой мокроты

285. Составьте последовательность неотложной помощи при напряженном пневмотораксе на догоспитальном этапе:

окклюзионая повязка, обезболивание, госпитализация

обезболивание, симптоматическое лечение, госпитализация

Обезболивание, плевральная пункция, госпитализация

обезболивание, иммобилизация, госпитализация

обезболивание, непрямой массаж сердца, госпитализация

286. Дайте определение клапанного пневмоторакса:

при вдохе воздух проникает в плевральную полость через рану, а при выдохе не может выйти из полости;

скопление крови в плевральной полости легкого;

наличие сообщения плевральной полости с внешней средой;

плевральная полость не сообщается с внешней средой, объем воздуха попал из разорванного бронха;

Количество воздуха в плевральной полости из поврежденного легкого с каждым вдохом увеличивается, при этом давление повышается.

287. У больного после плевральной пункции внезапно возникла одышка и боль в грудной клетке. Поясните с чем связано резкое ухудшение состояния больного?

травма сосудов

Пневмоторакс

анафилактический шок

гемоторакс

288. В каком возрасте НАИБОЛЕЕ часто встречается спонтанный пневмоторакс:

289. При обследовании больного с пневмотораксом на догоспитальном этапе необходимо провести:

осмотр целостности кожных покровов, границы относительной тупости сердца, ЧСС, АД

осмотр сосудов шеи, границы относительной тупости сердца, верхушечный толчок, ЧС, АД

Осмотр кожи, грудной клетки, сосудов шеи, перкуссия и аускультация легких, ЧСС, АД

осмотр и пальпации лимфатических узлов, кожных покровов, ЧДД, ЧСС, АД

осмотр кожи, грудной клетки, сосудов шеи, перкуссия и аускультация сердца, ЧСС, АД

290. Дифференциальную диагностику пневмоторакса на догоспитальном этапе проводят:

хроническим бронхитом

ларингитом

эзофагитом

ушибом грудной клетки

291. У больного с пневмотораксом и множественными переломами ребер наблюдается нарушение внешнего дыхания. Определите наиболее эффективный метод лечения на догоспитальном этапе.

медиастинотомия

Плевральная пункция

коникотомия

интубация трахеи

трахеотомия

292. У больного с открытым пневмотораксом после наложения окклюзионной повязки резко ухудшилось состояние, возникла одышка, цианоз, дыхательные шумы исчезли на стороне поражения. Идентифицируйте данное состояние.

геморрагический шок

травматический шок

Напряженный пневмоторакс

острая сердечная недостаточность

293. Основной причиной возникновения ОДН при напряженном пневмотораксе является:

подкожная эмфизема

кровотечение

Коллабирование легкого

артериальная гипертензия

геморрагический шок

294. Какое из ниже перечисленных осложнений пневмоторакса не опасно для жизни на догоспитальном этапе:

гемоторакс

геморрагический шок

1. Подкожная эмфизема

295. Определите механизм подкожной эмфиземы:

скопление воздуха между висцеральной и париетальной плеврой

Проникновение воздуха через поврежденный плевральный листок в подкожную клетчатку

смещение средостения в здоровую сторону и его баллотирование при дыхании

скопление крови в плевральной полости

скопление воздуха в плевральной полости под давлением

296. Выберете наиболее частую причину развития подкожной эмфиземы на догоспитальном этапе из ниже перечисленного:

разрыв сосудов грудной клетки

Перелом ребер

разрыв селезенки

смещение суставных поверхностей

сотрясение грудной клетки

297. Определите наиболее опасное осложнение напряженного пневмоторакса на догоспитальном этапе:

подкожная эмфизема

перелом ребер

гемоторакс

гипотония

298. Какие из нижеперечисленных признаков характерны для ларингостеноза:

экспираторная одышка, кашель с мокротой

Инспираторная одышка, лающий кашель

шумное, свистящее дыхание, дистанционные сухие хрипы

сухой кашель, бледность кожных покровов

сухой кашель, судороги

299. Комбинированный препарат беродуал содержит

пульмикорт и атровент

беротек и интал

изопреналин и будесонид

астмопент и беротек

Фенотерол и ипратропиум бромид

300. При ларингостенозе необходимо знать, что у детей младшего возраста превалирует:

отек слизистой бронхов

спазм гладкой мускулатуры бронхов

нарушение диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану

Незрелость дыхательного центра

широкая гортань

301. Неотложная помощь при ларинготрахеите, стенозе гортани I степени включает:

глюкокортикоиды

эуфиллин

кислород

Щелочные ингаляции

интубация трахеи и ИВЛ

302. Неотложная помощь при ларинготрахеите, осложненном стенозом гортани II степени включает:

эуфиллин

стимуляторы

Глюкокортикостероиды

искусственная вентиляция легких

гипотензивные препараты

303. Для клиники бронхиальной астмы характерно:

кашель со ржавой мокротой

мелкопузырчатые влажные хрипы в легких

Свистящие хрипы в легких

инспираторная одышка

перкуторно притупление в нижних отделах легких

304. Какие группы препаратов обладают бронходилатирующим эффектом?

B 2- адреномиметики

М-холиномиметики

Дыхательные аналептики

b 2 -адреноблокаторы

305. Для истинного дифтерийного крупа характерны следующие признаки:

кашель грубый, лающий, не теряющий звучности

налеты на миндалинах поверхностные, легко снимаются

стеноз возникает внезапно, чаще ночью

306. Выберите правильный порядок оказания неотложной помощи больным среднетяжелым приступом бронхиальной астмы

Сальбутамол, эуфиллин, преднизолон

интал, эуфиллин, преднизолон

пульмикорт, кислород, эуфиллин

преднизолон, эуфиллин, кислород

эуфиллин, преднизолон, задитен

307. Показания к госпитализации больных с приступами БА

среднетяжелый приступ БА

Отсутствие эффекта от бронхолитической терапии в течение 1-2ч

легкий приступ БА

всех больных с гормонозависимой формой БА

наличие сопутствующих заболеваний

308. Какой из перечисленных препаратов является селективным b 2-адреномиметиком?

Адреналин

Преднизолон

Эуфиллин

Атровент

309.Какое осложнение развивается при частом использовании ингаляций β-2-адреномиметиков у больного с бронхиальной астмой?

анафилактический шок

отек легких

внезапная смерть

Астматический статус

гипертензивный криз

310. В неотложной терапии приступа БА препаратами выбора являются

b 2 - агонисты длительного действия

B 2 - агонисты короткого действия

b 1 и b 2 агонисты

антихолинергические препараты

311. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) определяется при помощи

пульсоксиметра

спирометра

глюкометра

Пикфлоуметра

пневмотахометра

312. Какой признак является подозрительным при кровотечении из легких

наличие крови в рвотных массах

наличие крови в моче

Наличие крови в мокроте

наличие крови в стуле

313. Какое из нижеперечисленных заболеваний может осложниться легочным кровотечением:

внебольничная пневмония

Бронхоэктатическая болезнь

бронхиальная астма

поликистоз легких

хронический бронхит

314. Какой метод лечения наиболее эффективен при легочном кровотечении и стабильной гемодинамике на догоспитальном этапе:

седативные препараты

дыхательные аналептики

введение эуфиллина

Введение дицинона

сердечные гликозиды

315. Какой из нижеперечисленных признаков наиболее характерен для легочного кровотечения:

выделение крови темно-красного цвета

Кровь алого цвета, пенистая

выделение «ржавой» мокроты

в анамнезе имеется указание на злостное курение

кровь выделяется при изменении положения тела

316. Длительное кровохарканье при сухом кашле заставляет прежде всего заподозрить:

Рак бронха

бронхоэктатическую болезнь

хронический обструктивный бронхит

инфильтративный туберкулез

пневмокониоз

317. Основанием для диагностики источника легочного кровотечения является:

физикальное обследование больного

спирография

рентгенография легких

Бронхоскопия

бронхография

318. При легочном кровотечении проводится все перечисленные лечебные мероприятия КРОМЕ :

снижение давления в малом круге кровообращения

уменьшение проницаемости сосудистой стенки

Тромболитическая терапия

востановление обьема циркулирующей крови

повышение свертываемости крови

319. Неотложная помощь при остром легочном кровотечении:

1. + избегать резких движений, запретить ему говорить, дицинон

2. дыхательные аналептики, интубация трахеи и ИВЛ

3. холод на грудную клетку, сердечные гликозиды

4. экстренная госпитализация в реанимационное отделение

5. введение гормональных препаратов, антиоксидантов

320. Возникновению легочных кровотечении способствует:

1. артериальная гипертензия

2. + гипертензия в малом круге кровообращения

3. внутричерепная гипертензия

4. артериальная гипотензия

5. портальная гипертензия

321. Легочным кровотечением может осложниться все перечисленное КРОМЕ:

1. бронхоэктатическая болезнь

2. +бронхиальная астма

3. рак легких

4. туберкулез легких

5. эмболия легочных артерии

322. При легочном кровотечении для уменьшения проницаемости сосудистых стенок используют:

1. + глюконат кальция

2. хлорид натрия

3. хлорид калия

4. сульфат магния

5. р-р глюкозы

323. При легочном кровотечении лечебные мероприятия должны включать все КРОМЕ:

1. на восполнение потерянной крови

2. на восстановление проходимости дыхательных путей.

3. + на профилактику тромбозов и эмболии

4. на предупреждение обтурации бронхов сгустками крови

5. на отсасывание крови из дыхательных путей

324. При легочном кровотечении для снижения давления в малом круге кровообращения на догоспитальном этапе используют:

Эуфиллин

преднизолон

контрикал

1. коргликон

Правильное положение больного п с легочным кровотечением при транспортировке:

горизонтальное

2. с приподнятыми нижними конечностями

   на животе

326. Если у больного с легочным кровотечением на догоспитальном этапе бронхиальная проходимость не восстанавливается при кашле, то необходимо провести в первую очередь:

Интубация трахеи

трахеостомия

постуральный дренаж

коникотомия

ингаляция кислорода

327.Наиболее частый путь передачи ОРВИ:

алиментарный

Воздушно-капельный

контактный

1. во время переливания крови

Для абдоминальной формы ОРВИ у детей наиболее характерно:

1. интоксикация

   боли в горле

2. Боли в животе

329. Все нижеперечисленные заболевания могут протекать с нейротоксикозом, КРОМЕ ?

Сальмонеллез

менингит

330.Наиболее выраженная клиническая картина нейротоксикоза, бывает у детей в возрасте?

от 5 до 7 лет

До 3-х лет

от 10 до 15 лет

старше 7 лет

до 1 месяца

331.Для борьбы с гипертермией у детей с ОРВИ можно использовать:

1. эуфиллин

   седуксен

   Парацетамол

332. Для купирования фебрильных судорог у детей с ОРВИ применяются:

Седуксен

преднизолон

парацетамол

сульфат магния

димедрол

333. Нейротоксикоз это сочетание:

Инфекционного и токсического поражения ЦНС

токсического и механического поражения ЦНС

токсического и метаболического поражения ЦНС

инфекционного и механического поражения ЦНС

инфекционного и гидродинамического поражения ЦНС

334. Наиболее часто встречающаяся причина судорожного синдрома у

детей раннего возраста -это

гнойный менингит

эпилепсия

острое отравление

Энцефалическая реакция при вирусных инфекциях

травма ЦНС

335.Терапия, направленная на ликвидацию гипертермии у детей, должна начинаться с:

введения жаропонижающих препаратов

Физических методов охлаждения

введения аминазина с пипольфеном

введения дроперидола

ингаляции закиси азоты

336. Назовите источник инфекции при ОРВИ

1. Реконвалесцент

   Животные

   Больной человек

337.Укажите симптом который не встречается при ОРВИ:

головная боль

гипертермия

1. Полиурия

   судороги

338. При нейротоксикозе проводятся все виды терапии за ИСКЛЮЧЕНИЕМ:

противосудорожная терапия

Десенсибилизационная терапия

дегидратационная терапия

дезинтоксикационная терапия

нейропротекция

339. Какой препарат необходимо ввести больному с нейротоксикозом при резком падении сердечной деятельности или резкой тахикардии?

преднизолон

фуросемид

Строфантин

магния сульфат

лидокаин

340.Синонимом нейротоксикоза является:

инфекционно-токсический шок

токсическая энцефалопатия

менинго-энцефалит

Энцефалическая реакция

септицемия;

341.К осложнениям ОРВИ не относятся:

гипертермический синдром

1. нейротоксикоз

   фебрильные судороги

   стеноз гортани

342. При освобождении верхних дыхательных путей от инородного тела используется прием:

1. Мендельсона

2. Геймлиха

343. Ваши действия при неэффективности приема Геймлиха?

выполнить интубацию трахеи

начать проведение ИВЛ

приступить к наружному массажу сердца

Осуществить коникопункцию

ввести носовой воздуховод

Наиболее частой локализацией инородных тел верхних дыхательных путей у взрослых является:

Носовые ходы

345.Какой орган можно повредить при выполнении приема Геймлиха

3. мочевой пузырь

346. При наличии инородного тела в верхних дыхательных путях применяются все нижеперечисленные методы КРОМЕ.

поколачивание в межлопаточной области

Введение воздуховода

коникотомия

трахеостомия

прием Heimlich

347. Какое лечебное мероприятие проводится в первую очередь на догоспитальном этапе в случае попадания инородных тел в гортань:

удаление инородного тела с помощью ларингоскопа

срочная госпитализация в профильный стационар

срочная трахеостомия

Прием Геймлиха

ингаляция кислорода

348. Наиболее распространенная причина обструкции дыхательных путей у пациентов в коматозном состоянии:

инородное тело в гортаноглотке

Западение корня языка

ларингоспазм

скопление трахеобронхиального секрета в ротоглотке

эпиглоттит

349. Все нижеперечисленные состояния являются противопоказанием к проведению интубации трахеи КРОМЕ:

переломе основания черепа

переломе шейного отдела позвоночника

Тахипное более 40 в мин

отеке гортани

обструкция гортаноглотки инородным телом

350.Патогномоничный симптом при обструкции верхних дыхательных путей, вызванной инородным телом:

2. Приступообразный кашель

   повышение температуры тела

   боли в груди

351. Какой клинический признак НЕ характерен при развитии стеноза гортани?

инспираторная одышка

участие в дыхании вспомогательной мускулатуры

Высокая лихорадка

1. Тахикардия

352. Наименее характерный симптом при наличии инородного тела в полости носа:

чувство нехватки воздуха

1. Слезотечение

   односторонний гнойный насморк с неприятным запахом

   одностороннее затруднение носового дыхания

353. У ребенка с признаками удушья на расстоянии слышен хлопающий шум при дыхании. Чем обусловлен данный звуковой феномен? 1. просачиванием воздуха между инородным телом и стенкой ротоглотки 2. движением небной занавески при стерторозном дыхании 3. колебанием запавшего языка 4. биением инородного тела о твердое небо 5. +баллотирующим движением инородного тела в трахее

354. Прогностически наиболее неблагоприятный признак при аспирации инородного тела в гортани:

приступообразная одышка

кашель с выделением кровянистой мокроты

боль при глотании

болезненность шеи

355. Наиболее частые причины острой обструкции верхних дыхательных путей у детей:

ожоги верхних дыхательных путей

Воспалительные процессы верхних дыхательных путей

кровотечения в дыхательные пути

аллергический отек верхних дыхательных путей

травмы дыхательных путей

356. Основной симптом инородного тела трахеи:

кашель с гнойной мокротой

Хлопающий шум при дыхании

1. кровохарканье

   брадипное

357. Какая стадия из нижеперечисленных характерна для астматического статуса 2 ст

резистентности к симпатомиметикам

гипоксической комы

гиперкапнической комы

относительной компенсации

+ «немого легкого»

358. Важнейшим признаком астматического статуса II стадии является

выраженность цианоза

пульсация шейных вен

тахикардия

жесткость дыхания

Отсутствие дыхательных шумов над легкими

359. Ухудшение бронхиальной проходимости при астматическом статусе возможно от:

введения атропина

введения гормонов

Повторного назначения симпатомиметиков

повторного введения гормонов

оксигенотерапии

360. Препаратом выбора при астматическом статусе является:

1. ß-блокаторы

   Кортикостероиды

   ß -стимуляторы

   димедрол

361. Неотложная помощь больному в состоянии астматического статуса:

содовые ингаляции, гормоны

внутривенная инфузия растворов, симпатомиметики

ингаляция кислорода, внутривенная инфузия растворов, симпатомиметики

Ингаляция кислорода, внутривенная инфузия растворов, гормоны

содовые ингаляции, внутривенная инфузия растворов

362. Какой из нижеперечисленных бронхолитических препаратов относятся ингаляционным глюкокортикостероидам:

Будесонид

преднизолон

астмопент

363. Какой изнижеперечисленных препаратов НЕ рекомендуется использовать при астматическом статусе

преднизолон

1. Димедрол

   эуфиллин

   кислород

364. Тактика догоспитального этапа при астматическом статусе III стадии

введение дыхательных аналептиков

внутривенно антагонисты кальция

Бронхиальный лаваж

введение b-блокаторов

введение нестероидных противовоспалительных средств

365. Для купирования бронхоастматического статуса применяются все нижеперечисленные препараты, КРОМЕ:

эуфиллин внутривенно

преднизолон внутривенно

оксигенотерапия

раствор глюкозы

Морфин внутривенно

366. К осложнениям при астматическом статусе относятся все перечисленные, КРОМЕ.

острая правожелудочковая недостаточность

острая дыхательная недостаточность

пневмоторакс

Ларингоспазм

367. Важнейшим отличительным признаком астматического статуса от тяжелого приступа бронхиальной астмы является

тахипноэ

тахикардия

появление цианоза

Отсутствие дыхательных шумов при аускультации

глухие тоны сердца

368. Фактором, предрасполагающим к развитию астматического статуса, является:

прием десенсибилизирующих препаратов

обильное питье жидкости

Злоупотребление эуфиллином

острая кишечная инфекция

острая респираторная вирусная инфекция

369. Какое из нижеперечисленных состояний является противопоказанием для применения в-адреноблокаторов на догоспитальном этапе:

артериальная гипертензия

ИБС. Стабильная стенокардия

Бронхиальная астма

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Нейровегетативный гипертонический криз

370.Какой препарат можно вводить больному во время бронхоастматического статуса с психоэмоциональным возбуждением:

1. промедол

   Дроперидол

   каптоприл

371. У больного со спонтанным пневмотораксом появились признаки сердечно-сосудистой недостаточности, смещение органов средостения в противоположную сторону, уменьшение вентиляции здорового легкого. Какое осложнение, вероятнее всего, имеет место?

пневмония

острый бронхит

Развитие напряженного пневмоторакса

подкожная эмфизема

инородное тело дыхательных путей

372. У пострадавшего с травмой груди внезапно лицо стало отечным и одутловатым, шея и голова увеличиваются в обьеме. При пальпации определяется крепитация, «хруст снега». Какую патологию можно заподозрить

открытый пневмоторакс

закрытый пневмоторакс

напряженный пневмоторакс

гемоторакс

Подкожная эмфизема

373. Больной 60- лет. Жалобы на одышку, выраженную общую слабость, боли в грудной клетке, озноб, кашель с выделением вязкой темно-коричневой мокроты.. Состояние тяжелое, в легких справа в нижних отделах дыхание не прослушивается, влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 24, АД 90/60, ЧСС 120 в мин. Предположительный диагноз:

Абсцесс легкого.

Эксудативный плеврит

Правосторонняя крупозная пневмония

Аспирационная пневмония

Острый респираторный синдром.

374. Мужчина 62-лет, обратился за СМП. Предъявляет жалобы на повышение температуры тела, кашель с выделением вязкой темно-коричневой мокроты. Из анамнеза: заболел остро. Объективно: в легких справа в нижних отделах дыхание ослабленное, влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 24, АД 110/70, ЧСС 120 в мин. Предварительный диагноз:

1.+ Внебольничная пневмония

2. Внутрибольничная пневмония

3. Атипичная пневмония

4. Аспирационная пневмония

5. Интерстициальная пневмония

375. Больной Б., 80 лет с жалобами на повышение температуры тела до 39,3º С, головные боли и слабость. Заболел остро, за день до поступления сильно закашлялся после поперхивания пищей. Консультирован лор-врачом: патологии не обнаружено. На рентгенограмме органов грудной клетки: инфильтрация в нижней доле правого легкого. Наиболее вероятный диагноз:

1. Пневмококковая пневмония

2. Стафилококковая пневмония

3. Пневмония Фридлендера

4. +Аспирационная пневмония

5. Паракарциноидная пневмония

376. У больного 38 лет после травмы диагностирован перелом ребер и рванная рана на передне-боковой поверхности грудной клетки справа сопровождающиеся одышкой, цианозом и болью в грудной клетке при вдохе. Какое из ниже перечисленных состояний наиболее вероятно у пациента:

1. +пневмоторакс

3. гемоторакс

4. инфаркт миокарда

Е. гиповолемический шок

377. Больной 25 лет. Жалобы на боли в области ранения, одышку. Во время уличной драки получил ножевое ранение, в связи с чем вызвана «03». При осмотре больной возбужден, изо рта запах алкоголя, поверхностное и учащенное дыхание. В области III –IV межреберья справа обнаружена резаная рана от ножевого ранения, из которой при дыхании с шумом выделяется воздух и брызги крови. При перкуссии на пораженной стороне определяется тимпанический звук, а при аускультации ослабление дыхательных шумов. Тахикардия ЧСС 125 в минуту, АД 90/60 мм.рт.ст. Наиболее вероятный диагноз

1. Спонтанный пневмоторакс

3. +Открытый пневмоторакс

4. Закрытый пневмоторакс

Е. Гемоторакс

378. При купировании приступа бронхиальной астмы у больного 63 лет были применены ингаляции сальбутамола, после чего у больного наступило незначительное улучшение, однако одышка и свистящие хрипы сохранились. Какой препарат необходимо ввести больному:

1. теофиллин

   Преднизолон

   тербуталин

379. Девочка 13 лет. Жалобы на сухой кашель, чувство саднения за грудиной. Температура тела 37,5°С. Больна в течение 3-х дней после простуды. При аускультации везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, сухие хрипы. Ваш предварительный диагноз:

бронхиальная астма

хронический бронхит

Острый бронхит

сухой плеврит

пневмония

380. Больной Г. 54 лет. Жалобы на затрудненное дыхание. Приступы 2-3 раза в месяц. Данное ухудшение состояния наступило 1 час назад.. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы цианотичные. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. При аускультации в легких жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 92 в мин. АД 130/90 мм.рт.ст.

Наиболее вероятный предварительный диагноз:

Тромбоэмболия легочной артерии.

Бронхиальная астма. Приступ средней степени тяжести.

Внебольничная двухсторонняя пневмония. ДН I

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Интерстициальный отек легких.

Бронхиальная астма. Астматический статус I ст. ДН III.

381. Больная К., 24 лет жалобы на сухой, грубый, лающий, глухой кашель, удушье. Из анамнеза: болеет в течение недели после переохлаждения. Объективно: состояние средней тяжести. Шейные лимфоузлы увеличены, болезненные. Отмечается отек клетчатки вокруг узлов, нарастающая осиплость в голосе. При осмотре зева: имеются грязно-белые, трудно снимаемые, оставляющие кровоточащую поверхность после удаления налеты. Дыхание шумное. ЧДД – 22 в 1 минуту. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 90 в мин., АД 120/80 мм.рт.ст. Наиболее вероятный диагноз:

Дифтерийный круп, стеноз гортани.

острый фарингит

астматический статус

обострение хронического фарингита

инородное тело гортани

382. Больной Д., 55 лет, водитель. Жалобы на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, в небольшом количестве, одышку, слабость. Заболел накануне днем, после длительного переохлаждения. Ранее длительное время беспокоил периодический сухой кашель по утрам в течение 12-15 лет. Курит в течение 30 лет. При осмотре – цианоз носогубного треугольника. Температура тела 37,5°С. ЧДД – 23 в мин. При аускультации легких: жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. При перкуссии легких - коробочный оттенок звука.Наиболее вероятный диагноз:

пневмония

бронхоэктатическая болезнь

Хронический обструктивный бронхит

туберкулез легких

острый плеврит

383. Больной К., 30 лет обнаружен на улице вечером в тяжелом состоянии. Жалоб предъявить не может в связи с тяжестью состояния. Объективно: выраженная бледность кожных покровов. Следов насилия не обнаружено. Отмечается выделение изо рта алой крови. ЧСС 120 уд.в мин., АД 80/50 мм.рт.ст. Наиболее вероятный диагноз:

Легочное кровотечение

отек легких

384. Больной В., 82 лет с жалобами на кашель с выделением крови более стакана в течение суток, боли в грудной клетке, слабость. Из анамнеза: болен несколько лет, отмечает резкое снижение веса, снижение аппетита в течение месяца. Периодически получает стационарное лечение. Объективно: состояние тяжелое. Больной истощен. Кожные покровы бледные. Страдальческое выражение лица. В легких жесткое дыхание, выслушиваются влажные хрипы в верхних отделах. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 100 уд. в мин., АД 90/60 мм.рт.ст. О каком заболевании можно думать?

Рак легкого, осложненный легочным кровотечением

рак желудка, осложненный желудочным кровотечением

проникающее ранение грудной клетки

острая левожелудочковая недостаточность

385. Больной П., 70 лет с жалобами на кашель с обильным выделением крови алого цвета. Из анамнеза: длительно страдает бронхолегочным заболеванием. Объективно: кожные покровы бледные с землистым оттенком. В легких выслушивается жесткое дыхание, влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 120 уд. в мин., АД 90/60 мм.рт.ст. Какой препарат нельзя назначать в данной ситуации?

1. аминокапроновая кислота

2. кальция хлорид

386. Больной А., 56 лет найден на улице в бессознательном состоянии. Следы крови на рубашке в области грудной клетки. Объективно: состояние тяжелое, кахексичен. Кожные покровы бледные. Подмышечные лимфоузлы увеличены. Изменение концевых фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек». В ротовой полости при осмотре обнаружены остатки слизи, смешанной с кровью. В легких справа ослабленное везикулярное дыхание, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные, тахикардия. ЧСС 120 уд. в мин., АД 60/40 мм.рт.ст. О каком осложнении можно думать?

Легочное кровотечение

проникающее ранение грудной клетки

желудочно-кишечное кровотечение

отек легких

У пожилого больного со стажем курения 40 лет жалобы на появление надсадного кашля, периодически с примесью крови, потеря массы тела около 20 кг в течение полугода, слабость, одышка при обычной физической нагрузке. В легких справа ослабленное везикулярное дыхание, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца, ясные, тахикардия.. О каком заболевании можно думать

Долевая пневмония

Бронхиальная астма

Рак легкого

388. Ребенок 2 года, болеет в течении 2-х дней, температура 39°С, Ухудшение состояния 2 часа: появился лающий кашель, удушье. Больной без сознания, редкие попытки вдоха, нитевидный пульс, брадикардия, судороги. Предварительный диагноз:

ОРВИ, обструктивный бронхит

ОРВИ, ларинготрахеит, стеноз гортани II I степени

ОРВИ, ларинготрахеит, стеноз гортани II степени

ОРВИ, ларинготрахеит, стеноз гортани I Vстепени

389. Годовалый ребенок заболел остро, температура 38,9°С, возбужден, частый лающий кашель, инспираторная одышка, тахипноэ 60 в мин., дыхание шумное с участием вспомогательной мускулатуры. Предварительный диагноз:

ОРВИ, обструктивный бронхит

ОРВИ, ларинготрахеит, стеноз гортани II степени

ОРВИ, бронхопневмония

ОРВИ, ларинготрахеит, стеноз гортани I степени

инородное тело верхних дыхательных путей

390.У ребенка 5 лет с ОРВИ на фоне высокой температуры тела (39,5°С), резко ухудшилось состояние, появились судороги. Какой противосудорожный препарат из нижеперечисленных НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВЕН на догоспитальном этапе:

хлоралгидрат

глюконат кальция

Седуксен

сернокислую магнезию

391. Больная К., 15 лет. Жалобы на сухой кашель, одышку, озноб, головная боль, слабость. Заболела после перенесеннего ОРВИ. Температура тела 38,7 С. ЧДД – 22 в минуту. При аускультации легких: сухие свистящие хрипы. Предварительный диагноз:

правосторонняя нижнедолевая пневмония

Острый бронхит

острый плеврит

туберкулез легких

бронхиальная астма

392. Ребенок 2 года. Болел ОРВИ. На 5-й день к вечеру состояние внезапно ухудшилось: появилось одышка с затруднением вдоха, «лающий» кашель, охриплость голоса. Объективно: ребенок беспокоен, мечется, в акте дыхания принимает активное участие мускулатура шеи и грудной клетки. Кожные покровы бледные. Шумное дыхание, слышимое на расстоянии. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в мин., Какой из перечисленных препаратов необходимо ввести?

седуксен

димедрол.

Преднизолон

сальбутамол

парацетамол

393. Ребенок 1,5 лет. Во время игры внезапно развился приступ судорожного кашля на фоне полного здоровья, появилась одышка, нарастающая при движении и исчезающая в покое. Предварительный диагноз:

приступ ложного крупа

острый бронхит

пневмония

Инородное тело дыхательных путей

приступ бронхиальной астмы

394. Ребенок 3 лет, жалуется на удушье, «лающий» кашель, одышку с затруднением вдоха. В течение недели отмечалось повышение температуры тела, выделения из носа, слабость. Внезапно появилось острое удушье, охриплость голоса, шумное дыхание. Объективно: ребенок беспокоен, в акте дыхания принимает участие мускулатура шеи и грудной клетки, втяжение надключичного и подключичного пространств, межреберных промежутков. Кожные покровы бледные. Шумное дыхание, слышимое на расстоянии. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в мин., О каком осложнении можно думать?

острый бронхит

обострение ХОБ.

астматический статус

пневмония

Стеноз гортани 2 степени

395. Ребенок 3 лет, жалоб не предъявляет в связи с тяжестью состояния. Со слов родителей в течении недели отмечалось повышение температуры тела, выделения из носа, боли в суставах, слабость. Внезапно появилось удушье, «лающий» кашель, охриплость голоса. Ребенок заторможен, безразличен к окружающим. В акте дыхания принимает участие мускулатура шеи и грудной клетки. Отмечается втяжение межреберных промежутков и эпигастральной области. Кожные покровы бледно-серого цвета. Поверхностное, прерывистое дыхание.. Тоны сердца глухие, брадикардия. ЧСС 40 в мин.. АД 60/40 мм.рт.ст. О каком осложнении можно думать?

острый бронхит

обострение ХОБ.

астматический статус

пневмония

Стеноз гортани терминальная стадия.

396. Ребенок 2 лет во время еды поперхнулся и посинел. Объективно: сознание отсутствует,диффузный цианоз, дыхание шумное, стенотическое ЧДД – 12 в 1 минуту. Какой метод лечения наиболее показан на догоспитальном этапе?

Прием Геймлиха

применение бронходилятаторов, введение желудочного зонда

срочная коникотомия или трахеостомия в случае асфиксии, оксигенотерапия

внутримышечное или внутривенное введение гормональных препаратов, антиоксидантов

назначение дыхательных аналептиков, искусственная вентиляция легких

397. У ребенка 4 лет после перенесеннего ОРВИ резко ухудшилось состояния, в связи с чем была вызвана бригада «Скорой помощи». При осмотре инспираторная одышка, «лающий» кашель, охриплость голоса. Ребенок возбужден, мечется, в акте дыхания принимает активное участие мускулатура шеи и грудной клетки во время вдоха при незначительной физической нагрузке. Шумное дыхание, слышимое на расстоянии. Выберите правильную тактику лечения:

преднизолон, седуксен, оксигенотерапия

теплое щелочное питье, эуфиллин, оксигенотерапия

седуксен, эуфиллин, оксигенотерапия

Теплое щелочное питье, эуфиллин, преднизолон

седуксен, теплое щелочное питье, оксигенотерапия

Больная Н., 60 лет, предъявляет жалобы на приступ удушья, длящийся более суток; одышку, кашель с выделением трудноотделяемой мокроты. Из анамнеза: постоянно принимает беротек на ночь, беклазон, теоатард. Объективно: отмечается вынужденное положение ортопноэ. Диффузный цианоз кожи и слизистых оболочек. ЧДД 30 в мин. с фиксированием верхнего плечевого пояса, участвуют вспомогательные мышцы. Перкуторно над легкими определяется коробочный звук, аускультативно в легких масса рассеянных сухие хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 94 в мин., АД 130/80 мм.рт.ст. О каком осложнении можно думать?

среднетяжелый приступ БА

обострение ХОБ

399. Больная К., 58 лет, жалобы на приступ удушья, длящийся более суток; одышку, кашель с выделением трудноотделяемой мокроты, выраженную слабость. Последние сутки принимала салбутамол до 10 раз в день без эффекта. Объективно: больная возбуждена. Движения и речь затруднены. Ортопноэ. Кожные покровы влажные. Диффузный цианоз кожи и слизистых оболочек. ЧДД 35 в мин. Перкуторно над легкими коробочный звук, аускультативно в легких дыхательные шумы вообще не прослушиваются. Тоны сердца приглушены, тахикардия. ЧСС 125 в мин., АД 150/100 мм.рт.ст. Ваш предварительный диагноз?

обострение ХОБ

среднетяжелый приступ БА

астматический статус 1 стадии

Астматический статус 2 стадии

астматический статус 3 стадии

Больная Д., 48 лет, жалоб не предъявляет в виду тяжести состояния. Объективно: судороги в мышцах пассивное положение. Серый диффузный цианоз кожи и слизистых оболочек. Грудная клетка эмфизематозно вздута. Дыхание редкое, поверхностное. Нитевидный пульс. ЧСС 130 в мин., АД 80/50 мм.рт.ст. Ваш предварительный диагноз?

среднетяжелый приступ БА

астматический статус 1 стадии

обострение ХОБ

астматический статус 2 стадии

Астматический статус 3 стадии

401.Больная К., 58 лет, жалобы на одышку, кашель с выделением трудноотделяемой мокроты приступ удушья, длящийся более суток. . Последние сутки принимала беротек до 15 раз в день без эффекта. Объективно: больная возбуждена. Речь затруднена. Ортопноэ. Кожные покровы влажные, цианоз кожи и слизистыхк. ЧДД 32 в мин. Аускультативно в легких дыхательные шумы не прослушиваются. Тоны сердца приглушены, тахикардия. ЧСС 125 в мин., АД 150/100 мм.рт.ст.

Определите правильную тактику лечения

салбутамол, эуфиллин, кислород

Преднизолон, эуфиллин, кислород

сальбутамол, преднизолон, кислород

беродуал, кислород, преднизолон

беротек, кислород, эуфиллин

402.На вызове бригады «Скорой помощи» у больного Т., 25 лет заподозрен астматический статус. Применение какого средства нежелательно в данной ситуации?

Преднизолон

Эуфиллин

1. Кислород

   Димедрол

403. Больная А. 63 лет. страдает бронхиальной астмой в течение 10 лет. Вызвала бригаду «Скорой помощи». Врач выставил предварительный диагноз: астматический статус 1 степени. После купирования приступа удушья у пациентки резко повысилось АД до 180/100 мм.рт.ст. На фоне лечения каким препаратом развилось данное осложнение:

1.+Преднизолон

2.Эуфиллин

3.Гепарин

4.Салбутамол

Жизнь иногда преподносит сюрпризы, и не всегда они приятные. Мы попадаем в сложные ситуации или становимся их свидетелями. И зачастую речь идет о жизни и здоровье близких или даже случайных людей. Как действовать в сложившейся ситуации? Ведь быстрые действия, правильное оказание экстренной помощи может спасти человеку жизнь. Что такое неотложные состояния и экстренная медицинская помощь, мы рассмотрим далее. А также выясним, какой должна быть помощь при неотложных состояниях, таких как остановка дыхания, инфаркт и прочие.

Виды медицинской помощи

Оказываемую медицинскую помощь можно разделить на следующие виды:

• Экстренная. Оказывается в том случае, если существует угроза жизни пациента. Это может быть при обострении каких-либо хронических заболеваниях или при внезапных острых состояниях.
• Неотложная. Необходима в период обострившейся хронической патологии или при несчастном случае, но при этом не существует угрозы жизни больного.
• Плановая. Это проведение профилактических и запланированных мероприятий. При этом никакой угрозы для жизни пациента не существует даже при отсрочке оказания такого вида помощи.

Экстренная помощь и неотложная помощь

Экстренная и неотложная медицинская помощь очень тесно связаны друг с другом. Рассмотрим немного поближе эти два понятия.

При неотложных состояниях необходимо оказание медицинской помощи. В зависимости от того, где процесс происходит, при неотложном состоянии оказывается помощь:

• Внешние процессы, которые возникают под действием внешних факторов и прямым образом влияют на жизнь человека.
• Внутренние процессы. Результат патологических процессов в организме.

Неотложная помощь - это один из видов первичной медико-санитарной помощи, оказывается при обострении хронических заболеваний, при острых состояниях, которые не угрожают жизни пациента. Оказываться может как на дневном стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Экстренная помощь должна оказываться при травмах, отравлениях, при острых состояниях и заболеваниях, а так же при несчастных случаях и в ситуациях, оказание помощи когда является жизненно важным.

Экстренную помощь обязаны оказывать в любом медицинском учреждении.

Очень важна доврачебная помощь при неотложных состояниях.

Основные неотложные состояния

Неотложные состояния можно разделить на несколько групп:

1. Травмы. К ним относятся:
• Ожоги и обморожения.
• Переломы.
• Повреждение жизненно-важных органов.
• Повреждение сосудов с последующим кровотечением.
• Удар электрическим током.

2. Отравления. Повреждения происходит внутри организма, в отличие от травм, это результат внешнего воздействия. Нарушение работы внутренних органов при несвоевременной неотложной помощи может привести к летальному исходу.



Яд может попасть в организм:

• Через органы дыхания и рот.
• Через кожу.
• Через вены.
• Через слизистые и через поврежденные кожные покровы.

Неотложные состояния в терапии включают:

1. Острые состояния внутренних органов:

• Инсульт.
• Инфаркт миокарда.
• Отек легких.
• Острая печеночная и почечная недостаточность.
• Перитонит.

2. Анафилактический шок.

3. Гипертонические кризы.

4. Приступы удушья.

5. Гипергликемия при сахарном диабете.

Неотложные состояния в педиатрии

Каждый врач педиатр должен уметь оказывать неотложную помощь ребенку. Она может потребоваться при тяжелом заболевании, при несчастном случае. В детском возрасте угрожающая жизни ситуация может прогрессировать очень быстро, так как организм ребенка еще только развивается и все процессы несовершенны.

Неотложные состояния в педиатрии, при которых необходима медицинская помощь:

• Судорожный синдром.
• Обморок у ребенка.
• Коматозное состояние у ребенка.
• Коллапс у ребенка.
• Отек легких.
• Состояние шока у ребенка.
• Инфекционная лихорадка.
• Астматические приступы.
• Синдром крупа.
• Непрекращающаяся рвота.
• Обезвоживание организма.
• Неотложные состояния при сахарном диабете.



В этих случаях вызывается служба экстренной медицинской помощи.

Особенности оказания неотложной помощи ребенку

Действия врача должны быть последовательны. Необходимо помнить о том, что у ребенка нарушение работы отдельных органов или всего организма происходит гораздо быстрее, чем у взрослого человека. Поэтому неотложные состояния и экстренная медицинская помощь в педиатрии требуют быстрой реакции и слаженных действий.

Взрослые должны обеспечить спокойное состояние ребенка и оказать полное содействие в сборе информации о состоянии пациента.

Врач должен задать следующие вопросы:

• Почему обратились за экстренной помощью?
• Как была получена травма? Если это травма.
• Когда заболел ребенок?
• Как развивалось заболевание. Как протекало?
• Какие препараты и средства использовали до прибытия врача?

Необходимо ребенка раздеть для осмотра. В помещении должна быть нормальная комнатная температура. При этом обязательно должны быть соблюдены правила асептики при осмотре ребенка. Если это новорожденный, должен быть надет чистый халат.

Стоит учитывать, что в 50% случаев, когда пациентом является ребенок, диагноз врачом ставится, исходя из собранных сведений, и только в 30% - как результат осмотра.

На первом этапе врач должен:

• Оценить степень нарушения работы органов дыхания и работы сердечнососудистой системы. Определить степень необходимости проведения экстренных лечебных мероприятий по жизненным показателям.
• Необходимо проверить уровень сознания, дыхания, наличие судорог и общемозговую симптоматику и необходимость проведения неотложных мероприятий.

Необходимо обратить внимание на следующие моменты:

• Как ведет себя ребенок.
• Вялый или гиперактивный.
• Какой аппетит.
• Состояние кожных покровов.
• Характер боли, если она есть.

Неотложные состояния в терапии и оказание помощи

Медицинский работник должен уметь быстро оценивать неотложные состояния, и экстренная медицинская помощь должна быть оказана своевременно. Правильно и быстро поставленный диагноз является залогом быстрого выздоровления.

К неотложным состояниям в терапии относят:

1. Обмороки. Симптоматика: бледность кожных покровов, влажность кожи, мышечный тонус снижен, сухожильные и кожные рефлексы сохранены. Артериальное давление низкое. Может при этом быть тахикардия или брадикардия. Обморочные состояния могут быть вызваны следующими причинами:
• Сбой работы органов сердечнососудистой системы.
• Астма, различные виды стеноза.
• Болезни мозга.
• Эпилепсия. Сахарный диабет и другие заболевания.



Оказание помощи следующее:

• Пострадавшего кладут на ровную поверхность.
• Расстегивают одежду, обеспечивают хороший доступ воздуха.
• На лицо и грудь можно побрызгать водой.
• Дать понюхать нашатырный спирт.
• Вводят подкожно кофеина бензоат 10% 1мл.

2. Инфаркт миокарда. Симптоматика: боль жгучая, сжимающая, похожа на приступ стенокардии. Болевые приступы волнообразные, снижаются, но не прекращаются полностью. Боль с каждой волной становится сильнее. Может при этом отдавать в плечо, предплечье, левую лопатку или кисть. Также появляется чувство страха, упадок сил.

Оказание помощи заключается в следующем:

• Первый этап - купирование боли. Используется «Нитроглицерин» или вводят внутривенно «Морфин» или «Дроперидол» с «Фентанилом».
• Рекомендуется разжевать 250-325 мг «Ацетилсалициловой кислоты».
• Необходимо измерить артериальное давление.
• Затем надо восстановить коронарный кровоток.
• Назначают блокаторы бета-адренорецепторов. В течение первых 4 часов.
• Проводят тромболитическую терапию в первые 6 часов.

Задача врача - ограничить размеры некроза и предупредить возникновение ранних осложнений.



Необходимо срочно госпитализировать пациента в центр экстренной медицины.

3. Гипертонический криз. Симптомы: головная боль, тошнота, рвота, чувство «мурашек» по телу, онемение языка, губ, рук. Двоение в глазах, слабость, вялость, повышенное артериальное давление.

Неотложная помощь заключается в следующем:

• Необходимо обеспечить больному покой и хороший доступ воздуха.
• При кризе 1 типа «Нифедипин» или «Клофелин» под язык.
• При высоком давлении внутривенно «Клофелин» или «Пентамин» до 50 мг.
• Если тахикардия сохраняется, - «Пропранолол» 20-40 мг.
• При кризе 2 типа «Фуросемид» внутривенно.
• При судорогах вводят «Диазепам» внутривенно или «Магния сульфат».

Задача врача - это снижение давления на 25% от начального в течение первых 2 часов. При осложненном кризе необходима срочная госпитализация.

4. Кома. Может быть разных видов.

Гипергликемическая. Развивается медленно, начинается со слабости, сонливости, головной боли. Затем появляется тошнота, рвота, усиливается чувство жажды, кожный зуд. Затем потеря сознания.

Неотложная помощь:

• Устранить дегидратацию, гиповолемию. Внутривенно вводят раствор «Натрия хлорида».
• Внутривенно вводят «Инсулин».
• При сильной гипотонии раствор 10% «Кофеина» подкожно.
• Проводят оксигенотерапию.

Гипогликемическая. Начинается остро. Влажность кожных покровов повышена, зрачки расширены, артериальное давление снижено, пульс учащен или в норме.

Неотложная помощь подразумевает:

• Обеспечение полного покоя.
• Внутривенное введение глюкозы.
• Коррекция артериального давления.
• Срочная госпитализация.

5. Острые аллергические заболевания. К тяжелым заболеваниям можно отнести: бронхиальную астму и ангионевротический отек. Анафилактический шок. Симптомы: появление кожного зуда, наблюдается возбудимость, повышение артериального давления, чувство жара. Затем возможны потеря сознания и остановка дыхания, сбой сердечного ритма.

Неотложная помощь следующая:

• Пациента уложить так, чтобы голова была ниже уровня ног.
• Обеспечить доступ воздуха.
• Освободить дыхательные пути, повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть.
• Ввести "Адреналин", допускается повторное введение через 15 минут.
• «Преднизолон» в/в.
• Антигистаминные препараты.
• При бронхоспазме вводят раствор «Эуфиллина».
• Срочная госпитализация.

6. Отек легких. Симптомы: хорошо выражена отдышка. Кашель с мокротой белого или желтого цвета. Пульс учащен. Возможны судороги. Дыхание клокочущее. Прослушиваются влажные хрипы, а в тяжелом состоянии «немые легкие»

Оказываем неотложную помощь.

• Больной должен находиться в сидячем или полусидящем положении, ноги опущены.
• Проводят оксигенотерапию с пеногасителями.
• Вводят в/в «Лазикс» на физрастворе.
• Стероидные гормоны, такие как «Преднизолон» или «Дексаметазон» на физрастворе.
• «Нитроглицерин» 1% внутривенно.

Обратим внимание на неотложные состояния в гинекологии:

1. Внематочная беременность нарушенная.
2. Перекрут ножки опухоли яичника.
3. Апоплексия яичника.

Рассмотрим оказание неотложной помощи при апоплексии яичника:

• Больная должна находиться в положении лежа, с приподнятой головой.
• Внутривенно вводят глюкозу и «Натрия хлорид».

Необходимо контролировать показатели:

• Артериального давления.
• Частоту сердечных сокращений.
• Температуру тела.
• Частоту дыхательных движений.
• Пульс.

Прикладывается холод на низ живота и показана срочная госпитализация.

Как диагностируются неотложные состояния

Стоит отметить, что диагностика неотложных состояний должна проводиться очень быстро и занимать буквально секунды или пару минут. Доктор должен при этом использовать все свои знания и за этот короткий промежуток времени поставить диагноз.

Используют шкалу Глазго, когда необходимо определить нарушение сознания. При этом оценивают:

• Открывание глаз.
• Речь.
• Двигательные реакции на болевое раздражение.

При определении глубины комы очень важно движение глазных яблок.



При острой дыхательной недостаточности важно обратить внимание на:

• Цвет кожи.
• Цвет слизистых оболочек.
• Частоту дыхания.
• Движение при дыхании мышц шеи и верхнего плечевого пояса.
• Втяжение межреберных промежутков.

Шок может быть кардиогенный, анафилактический или посттравматический. Одним из критериев может быть резкое снижение артериального давления. При травматическом шоке в первую очередь определяют:

• Повреждение жизненно важных органов.
• Величину кровопотери.
• Холодные конечности.
• Симптом «белого пятна».
• Уменьшение выделяемой мочи.
• Снижение АД.
• Нарушение кислотно-щелочного баланса.

Организация экстренной медицинской помощи заключается, прежде всего, в поддержании дыхания и восстановлении кровообращения, а также в доставке пациента в лечебное учреждение без причинения дополнительного вреда.

Алгоритм неотложной помощи

Для каждого пациента методы лечения индивидуальны, но алгоритм действий при неотложных состояниях должен выполняться для каждого пациента.

Принцип действий следующий:

• Восстановление нормального дыхания и кровообращения.
• Оказывается помощь при кровотечении.
• Необходимо купировать судороги психомоторного возбуждения.
• Обезболивание.
• Устранение нарушений, способствующих сбою сердечного ритма и его проводимости.
• Проведение инфузионной терапии для устранения обезвоживания организма.
• Снижение температуры тела или ее повышение.
• Проведение антидотной терапии при остром отравлении.
• Усиление естественной детоксикации.
• Если необходимо, то проводится энтеросорбция.
• Фиксирование поврежденной части тела.
• Правильная транспортировка.
• Постоянное медицинское наблюдение.

Что делать до приезда врача

Доврачебная помощь при неотложных состояниях состоит из выполнения действий, которые направлены на спасение человеческой жизни. Они же помогут предупредить развитие возможных осложнений. Первая помощь при неотложных состояниях должна оказываться до приезда врача и доставки пациента в медицинское учреждение.

Алгоритм действий:

1. Устранить фактор, угрожающий здоровью и жизни пациента. Провести оценку его состояния.
2. Принять срочные меры по восстановлению жизненно важных функций: восстановление дыхания, проведение искусственного дыхания, массаж сердца, остановка кровотечения, накладывание повязки и так далее.
3. Поддерживание жизненно важных функций до приезда скорой помощи.
4. Транспортировка в ближайшее медицинское учреждение.



1. Острая дыхательная недостаточность. Необходимо провести искусственное дыхание «рот в рот» или «рот в нос». Запрокидываем голову назад, нижнюю челюсть нужно сместить. Закрываем пальцами нос и делаем глубокий вдох в рот пострадавшего. Необходимо сделать 10-12 вдохов.

2. Массаж сердца. Пострадавший находится в лежачем положении на спине. Становимся сбоку и кладем ладонь на ладонь сверху на грудь на расстоянии 2-3 пальца выше нижнего края грудной клетки. Затем выполняем надавливания так, чтобы грудная клетка смещалась на 4-5 см. В течение минуты необходимо сделать 60-80 надавливаний.

Рассмотрим необходимую неотложную помощь при отравлениях и травмах. Наши действия при отравлении газами:

• Прежде всего, необходимо вынести человека из загазованной территории.
• Ослабить стесняющую одежду.
• Провести оценку состояния больного. Проверить пульс, дыхание. Если пострадавший без сознания, протереть виски и дать понюхать нашатырный спирт. Если началась рвота, то необходимо повернуть голову пострадавшего набок.
• После того как пострадавшего привели в чувства, необходимо провести ингаляцию чистым кислородом, чтобы не возникло осложнений.
• Далее можно дать попить горячего чаю, молока или слабощелочной воды.

Помощь при кровотечении:

• Капиллярное кровотечение останавливается при помощи накладывания тугой повязки, при этом она не должна сдавливать конечность.
• Артериальное кровотечение останавливаем при помощи наложения жгута или пережатия артерии пальцем.

Необходимо обработать рану антисептиком и обратиться в ближайшее медучреждение.

Оказание первой помощи при переломах и вывихах.

• При открытом переломе необходимо остановить кровотечение и наложить шину.
• Категорически запрещается самим исправлять положение костей или устранять отломки из раны.
• Зафиксировав место травмы, пострадавшего необходимо доставить в больницу.
• Вывих также не допускается исправлять самостоятельно, нельзя накладывать согревающий компресс.
• Необходимо приложить холод или мокрое полотенце.
• Обеспечить покой травмированной части тела.

Оказание первой помощи при переломах должно происходить после того, как остановлено кровотечение и нормализовано дыхание.

Что должно быть в медицинской аптечке

Для того чтобы неотложная помощь была оказана эффективно, необходимо использовать аптечку. В ней должны находиться составляющие, которые могут понадобиться в любую минуту.

Аптечка экстренной медицинской помощи должна соответствовать следующим требованиям:

• Все лекарственные препараты медицинские инструменты, а также перевязочный материал должны находиться в одном специальном кейсе или коробке, которую легко переносить и транспортировать.
• Аптечка должна иметь много отделов.
• Храниться в легкодоступном месте для взрослых и недоступном для детей. О ее местонахождении должны знать все члены семьи.
• Регулярно нужно проверять сроки годности препаратов и восполнять использованные медикаменты и средства.

Что должно находиться в аптечке:

1. Препараты для обработки ран, антисептики:
• Раствор бриллиантового зеленого.
• Борная кислота в жидком виде или в порошке.
• Перекись водорода.
• Этиловый спирт.
• Спиртовой йодный раствор.
• Бинт, жгут, лейкопластырь, перевязочный пакет.

2. Стерильная или простая марлевая маска.

3. Стерильные и нестерильные резиновые перчатки.

4. Анальгетики и жаропонижающие препараты: «Анальгин», «Аспирин», «Парацетамол».

5. Противомикробные препараты: «Левомицетин», «Ампициллин».

6. Спазмолитики: «Дротаверин», «Спазмалгон».

7. Сердечные препараты: «Корвалол», «Валидол», «Нитроглицерин».

8. Адсорбирующие средства: «Атоксил», «Энтеросгель».

9. Антигистаминные препараты: «Супрастин», «Димедрол».

10. Нашатырный спирт.

11. Медицинские инструменты:

• Зажим.
• Ножницы.
• Охлаждающий пакет.
• Одноразовый стерильный шприц.
• Пинцет.

12. Противошоковые препараты: «Адреналин», «Эуфиллин».

13. Антидоты.

Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь всегда сугубо индивидуальны и зависят от человека и конкретных условий. Каждый взрослый должен иметь представление об оказании неотложной помощи, чтобы в критической ситуации суметь оказать помощь своему близкому.