Отделение кардиологическое Палата 6
Ф.И.О Чернышев Сергей Прокопьевич
Пол м Возраст (полных лет) 67
Постоянное место жительства: г. Чистополь, Академика К. д.7-14
Место работы инвалид 3 группы
Направлен в стационар по экстренным показаниям: нет,
Вид транспортировки: может идти
Рост 160 Вес 70 ИМТ 27.34
Аллергия Нет
Источник информации пациент, семья, медицинские документы, персонал
Врачебный диагноз Стенокардия
Жалобы пациента на момент курации боль в области сердца, одышка при физической нагрузке
Выявление факторов риска
3. Характер питания дробное полноценное
4. Вредные привычки
Курение: Нет
Употребление алкоголя: Нет
Физиологические данные
Цвет кожных покровов бледность
Высыпания Нет
Отеки Нет локализации
2. Дыхание и кровообращение
Частота дыхательных движений 18 мин.
Кашель: Нет
Мокрота: Нет
Дополнение:
Характеристики пульса частый, ритмичный, напряженный
Артериальное давление на периферических артериях: 170/100
левая рука 170/100 правая рука 173/100
Дополнение
3. Пищеварение
Аппетит: снижен
Глотание: нормальное
Соблюдение назначенной диеты Нет
Дополнение:
Мочеиспускание: свободное
Частота мочеиспускания: днем 8 ночью 2
Недержание: Нет
Дополнение:
Функционирование кишечника:
Регулярность/частота: 2
Стул оформлен
Дополнение:
Зависимость: частичная
Применяются приспособления при ходьбе: Да
Какие именно приспособления используются: трость
Нуждается ли в помощи медицинского работника Да
Дополнение:
6. Сон, отдых
Длительность ночного сна 7
Длительность дневного сна 2
Температура тела в момент обследования 36,5
Дополнение:
Дополнение:
Дополнение:
Имеется ли риск падения: Нет
Дополнение:
9. Существующие (настоящие) проблемы пациента боль в области сердца, одышка при физической нагрузке
10. Приоритетная(ые) проблема(ы) одышка при физической нагрузке
11. Потенциальные проблемы развитие инфаркта миокарда
ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
ФИО пациента
Проблемы пациента
Цель краткосрочная, срок – боль в области сердца купируется в течении 3 дней
Цель долгосрочная, срок – отсутствие развития осложнений
Комплекс упражнений при стенокардии
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на коленях. Глубокое дыхание 2-3 раза. Выдох удлиненный.
Сжимать и разжимать пальцы рук в кулак 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч; руки на поясе.
Поочередно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поднять руки вверх, в стороны, прогнуться - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 2-3 раза. Темп медленный.
Сидя на краю стула, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки опустить. Поочередно 2-3 раза класть ногу на колено другой ноги - выдох, возвращение в исходное положение - вдох. Можно поддержать голень рунами. Темп медленный.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поочередно отводить руки назад и 2-3 раза делать ими круговые движения. При отведении и поднимании руки - вдох, возвращение в исходное положение - выдох. Темп медленный.
После этого встать, медленно пройтись в течение 4 минуты, остановиться, сделать 2-3 глубоких вдоха и выдоха.
Дальнейшие упражнения - в положении стоя.
Ноги расставить на ширину плеч, руками держаться за спинку стула. Полуприседание - выдох, .возвращение в исходное положение - вдох. Повторить 3- 4 раза. Темп медленный.
Ноги расставить на ширину плеч, руки опустить. Потом вытянуть их вперед и развести в стороны - вдох. Руки опустить - выдох, 2-3 раза, темп медленный.
Ноги вместе, руками держаться за спинку стула. Поочередно 2-3 раза отводить ногу в сторону. Дыхание произвольное. Темп медленный.
Ноги расставить на ширину плеч, пальцы рук -положить на плечи. Круговые движения в плечевых суставах; повторить 2-3 раза в каждом направлении. Темп медленный. Дыхание произвольное.
Ноги составить вместе, руки на поясе. Глубокое дыхание 2-3 раза.
Последующие упражнения производятся сидя на стуле.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить «а ширину плеч, руки опустить. Поочередно вытягивать ногу вперед. Руки разводить в стороны - вдох. Возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч. Пальцы рук к плечам. Разведение локтей в стороны - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки положить на колени. Одновременно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах, 3-4 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.
Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на пояс. Поочередно отводить руки в стороны - вдох, возвращение в исходное положение-выдох. 2-3 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на бедра. Глубокое дыхание 2-3 раза.
3.2. Сестринская карта наблюдения за пациентом №2
Медицинская организация Центральная Районная Больница
Отделение кардиологическое Палата 11
Ф.И.О Яруллин Марат Фатыхович
Пол ж Возраст (полных лет) 68
Постоянное место жительства: с. Каргали, ул. Проходная 9а
Место работы, инвалид 3группы
Кем направлен больной самообращение
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через 3 часа после заболевания;
Вид транспортировки: на каталке,
Рост 170 Вес 80 ИМТ 27
Аллергия: Нет
Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья,
Врачебный диагноз Гипертоническая болезнь
Жалобы пациента на момент курации головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе
Выявление факторов риска
1. Режим труда и отдыха не работает
2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях
3. Характер питания дробный, не полноценный
4. Вредные привычки
Курение: Нет
Употребление алкоголя: Нет
5. Производственные вредности отсутствуют
6. Хронические заболевания отсутствуют
Физиологические данные
1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки
Цвет кожных покровов физиологический
Высыпания Нет
Характер высыпаний.
Выраженность подкожно-жирового слоя
Оценка ИМТ избыточная масса тела
Отеки Нет
Дополнение
2. Дыхание и кровообращение
Частота дыхательных движений 16 мин.
Кашель: Нет
Мокрота: Нет
Характер мокроты при ее наличии:
Дополнение:
Характеристики пульса наполнен
Артериальное давление на периферических артериях:
левая рука 160/70 правая рука 160/70
Дополнение
3. Пищеварение
Аппетит: не изменен,
Глотание: нормальное,
Метеоризм (вздутие живота): Нет
Соблюдение назначенной диеты: Нет
Дополнение:
4. Физиологические отправления
Функционирование мочевого пузыря:
Мочеиспускание: свободное,
Частота мочеиспускания: днем 7 ночью 2
Недержание: Нет
Дополнение:
Функционирование кишечника:
Регулярность/частота:
Стул оформлен,
Дополнение:
5. Двигательная активность
Зависимость: отсутствует,
Применяются приспособления при ходьбе: Нет
Какие именно приспособления используются: костыли, трость, ходунки, поручни (подчеркнуть)
Нуждается ли в помощи медицинского работника Нет
Дополнение:
6. Сон, отдых
Длительность ночного сна 8
Длительность дневного сна 1
Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью):
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела в момент обследования
Дополнение:
8. Способность поддерживать безопасность
Имеются ли нарушения зрения: Нет
Дополнение:
Имеются ли нарушения слуха: Нет
Дополнение:
Имеется ли риск падения: Нет
Дополнение:
9. Существующие (настоящие) проблемы пациента головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе
10. Приоритетная(ые) проблема(ы) головная боль
11. Потенциальные проблемы риск развития осложнений
ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
ФИО пациента Яруллин Марат Фатыхович
Проблемы пациента
Цель краткосрочная, срок – головная боль купируется в течении 3 дней.
Цель долгосрочная, срок – полное выздоровление к выписке
Лист дополнительных исследований 1
В карте сестринского ухода и наблюдения отмечаются параметры, необходимые для оценки состояния пациентов, а также информация об обучении и реабилитационных мероприятиях. Для облегчения сестринского ухода в карте имеется памятка.
Контроль состояния пациентов и оценка рисков
Контроль состояния пациентов и оценка рисков в обязательном порядке отображаются в карте сестринского ухода. Основными проблемами пациентов неврологического отделения являются нарушение движения и риск падения, которые влекут за собой ряд других проблем, например нарушение способности к самообслуживанию, когда пациент не может самостоятельно встать, одеться, умыться, поесть, даже сходить в туалет.
↯ Больше статей в журнале
Также вследствие нарушения мозгового кровообращения и мышечной атрофии у больных могут возникнуть нарушения функции тазовых органов - запоры, недержание мочи, а далее и пролежни. Универсальными медицинскими сестрами осуществляется регулярный контроль участков кожи, подвергающихся риску образования пролежней.
Карта сестринского ухода (ОБРАЗЕЦ) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
наименование медицинского учреждения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
наименование подразделения |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА № |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата и время начала курации: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Номер палаты: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата выписки: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В какое отделение переведен: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Вид транспортировки пациента: ходит самостоятельно, на каталке, на кресле (подчеркнуть вариант). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Наблюдаются побочные действия на следующие препараты: _________________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. ФИО пациента: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Возраст и дата рождения: __________________ Пол: _________________ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. Место жительства, контактный телефон и данные родственников: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Поставлен диагноз: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Может ли пациент общаться с другими людьми: да, нет (отметить нужное). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. Речь: внятная, невнятная, нормальная, отсутствует (отметить нужное). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7. Слух: нормальный, снижен, отсутствует (подчеркнуть нужное). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ВЫПОЛНЕНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СЕСТРИНСКОМУ УХОДУ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
РАБОТА ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОЛЕЖНЕЙ В РАМКАХ СЕСТРИНСКОГО УХОДА |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Карта оценки пролежней (рисунок): Медицинская сестра должна отметить на рисунке штриховкой место образования пролежней, используя штриховку в зависимости от его стадии. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И УСТРАНЕНИЮ ПРОЛЕЖНЕЙ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. Повороты пациента в постели: днем ________ (указать периодичность) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ночью ________ (указать периодичность). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Последовательность перемены положения больного в кровати: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
При использовании другой последовательности действий, укажите: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. Использование при перемещении больного скользящих простыней: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Ежедневная гигиеническая обработка тела пациента: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Сколько жидкости необходимо пациенту (в расчете 30 мл на килограмм массы тела пациента): ______________________________________________. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. Лечебные и профилактические мероприятия: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(например, особенности питания или развития заболевания) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Периодическая или итоговая (при выписке) оценка развития пролежней: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Начало реализации плана сестринского ухода (указать время и дату): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Окончание реализации плана сестринского ухода (указать время и дату): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КАРТА РЕАЛИЗОВАННЫХ ЗА ДЕНЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПО УХОДУ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. Утром по шкале Валерлоу ___________ баллов. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Изменение положения больного в постели (указать): 8-10 часов – 10-12 часов – 12-14 часов – 14-16 часов – 16-18 часов – 18-20 часов – 20-22 часа – 22-24 часа – 0-2 часа – 2-4 часа – 4-6 часов – 6-8 часов - |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. Проведенные (отметить):
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Результаты обучения больного методам самоухода, реабилитационные мероприятия указать |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Результаты обучения родных пациента навыкам ухода за ним |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. Количество съеденной пищи от количества предложенной (в %): Завтрак - обед - полдник - ужин - |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7. Количество полученного белка: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. Сколько получено жидкости (в миллилитрах): 9-13 часов - 13-18 часов - 18-22 часов - |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
9. Используются ли поролоновые прокладки: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. Пациенту проведен массаж (около каких участков и сколько раз): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. Какие средства использовались для поддержания оптимальной влажности: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. Дополнительные комментарии медицинской сестры по уходу за пациентом: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Подписи и фамилии медицинских сестер, которые осуществляли сестринский уход за указанным пациентом и реабилитационные мероприятия: |
Памятка к карте сестринского ухода
Порядок плана сестринского ухода дополняет следующая памятка:
Санация ротовой полости
Санация ротовой полости (для пациентов с зондом и трахеостомой производится каждые 2 ч с использованием растворов для гигиены ротовой полости (фурацилин, «лесной бальзам» и т. д.); утренний туалет ротовой полости обязателен для всех пациентов независимо от наличия проблем с дыханием и глотанием.
При нарушении функции глотания тренировка акта глотания
По мерным ложкам, начиная с ½ ч. л., - 3 раза однородной пищей консистенции густого повидла, пюре, постепенно прибавляя объем съеденной пищи через рот. В 08:30-09:30, 12:30-13:30, 17:30-18:30.
Тренировка кашлевого рефлекса
Производится 3 раза в день до приема пищи или через 2 ч после него.
Скрининг тестирования функции глотания
Производится при поступлении пациента в отделение.
Дайте первую ложку воды: без нарушений; кормить как обычно; с нарушением (поперхивание, вытекание воды изо рта, влажный голос) - ничего не вводить через рот, сообщить врачу.
Уход за больным с трахеостомой
Приготовить «болтушку»: р-р диоксидина - 20 мл, р-р эуфиллина - 10 мл, р-р новокаина 0,5% - 5 мл, р-р преднизолона - 60 мг, р-р натрия хлорида - 100 мл. Санация трахеостомы - каждые 2 ч. Аспирационные катетеры менять ежедневно так же, как и физраствор для их хранения.
Профилактика пролежней
Повороты каждые 2 ч. Гигиеническая обработка кожных покровов с использованием гигиенических средств для ухода.
Мочевой катетер
Устанавливается на 3–5 сутки.
После истечения этого срока производится замена катетера. Закрепляйте мочеприемник ниже уровня мочевого пузыря, чтобы избежать обратного затекания мочи и распространения уроинфекции. Необходим ежедневный туалет наружных половых органов для поддержания гигиены наружных отделов уретры.
Гигиенические процедуры
Проведение утреннего туалета полости рта, носа, глаз, обработка кожных покровов тела, подмывание. Смена нательного белья. Смена постельного белья.
Периферический катетер
Устанавливается на срок 48–120 ч, затем производится удаление или замена на новый катетер.
Подключичный катетер
Устанавливается на 5–10 дней.
После каждого через катетер его обязательно нужно промыть смесью раствора гепарина и натрия хлорида 0,9% в соотношении 1:100 мл.
Расчет энергетических потребностей для поддержания массы тела
Расчет ведется исходя из параметров 30–35 ккал/кг.
Суточная потребность в жидкости
Определяется из расчета 30 мл/кг веса 10% при повышении температуры тела на каждый градус (выше 37 °С).
Кормление пациента
Только с приподнятым на 45 градусов изголовьем!
Не поднимайте пациента за правую руку, это может привести к серьезному повреждению плечевого сустава!
Ставропольская Государственная
Медицинская Академия
Кафедра госпитальной хирургии.
Зав. кафедрой: профессор Вафин А.З.
Руководитель группы: к.м.н. Шигалов О.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
САРКИСОВОЙ АНАИДЫ ПАВЛОВНЫ
Куратор- студентка 510 А группы
Слайковская Ольга Николаевна.
Ставрополь, 2006 г.
Общие данные
Фамилия, имя, отчество: Саркисова Анаида Павловна.
Возраст:60 лет.
Пол: женский.
Образование: высшее.
Семейное положение: замужем.
Профессия: Инженер-химик.
Место работы: Пенсионер. Работает на частном предприятии.
Домашний адрес: Ставрополь, ул. Бурмистрова д. 9, кв. 9.
Дата и время поступления в стационар:5 09.2006г 10.00 .
Госпитализация экстренная. Доставлена машиной скорой помощи..
Клинический диагноз: хронический калькулезный холецистит.
Сопутствующие заболевания: Нет
Операция: Холецистэктомия 7 09 2006г.
Начало курации: 7 09 2006г. 08 50.
7 09 2006 СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Незначительная боль в правом подреберье. Сухость во рту.
ЖАЛОБЫ ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ :
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит: хороший. Во рту по утрам бывает горький привкус.
Жалобы на ощущение тяжести в эпигастральной области и в правом подреберье после приема жирной пищи, иногда сопровождается изжогой. Тошнота после погрешностей в питании.
Жалобы на вздутие живота. Для уменьшения вздутия принимает эспумизан. Стул: регулярный, склонность к поносам.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Жалобы на кашель преимущественно по утрам, с небольшим количеством прозрачной мокроты.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Ощущение сердцебиения, колющие боли в сердце при волнении. Проходят самостоятельно.
Периодические подъемы АД до 140/90 мм рт ст., которые проявляются головными болями, . Состояние улучшается после приема 20 мг каптоприла.
Отеки на голенях вечером, после ходьбы.
ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалобы нет
ОРГАНЫ ДВИЖЕНИЯ
Жалобы на боль в коленных суставах после ходьбы, быструю утомляемость.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Память нормальная. Зрение ослаблено(близорукость -1), слух в норме.
ЛИХОРАДКА
Повышения температуры до госпитализации не было.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(анамнез болезни)
Заболевание началось в 1987 году, когда впервые появились приступообразные колющие боли в правом подреберье после приема жирной пищи. Было проведено УЗИ органов брюшной полости, патологии не выявлено. В дальнейшем заболевание медленно прогрессировало, приступы участились до 2 раз в месяц. Для купирования боли применяла спазмолитики, без эффекта. Приходилось вызывать скорую помощь. Соблюдает диету.
Вечером 2 сентября появилась ноющая боль в правом подреберье. Больная стала соблюдать голод. Боли не уменьшались. В ночь на 6 сентября боль стала нестерпимой, приступообразной. Утром вызвала скорую помощь. В стационаре приступ снят. Планируется холецистэктомия 7 09 2006г.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(анамнез жизни)
Общие автобиографические данные: Родилась в г.Баку. Матери было 25лет, отцу 27. Первый ребенок в семье, был брат (младше на 5 лет). Родилась в срок, вскармливалась грудным молоком. Росла и развивалась, не отставая от сверстников, бытовые и жилищные условия были хорошие. В 7 лет пошла в школу, закончила 10 классов. Окончила Бакинский институт. Замужем. Имеет 1 дочь. Беременности и роды (1982 г) протекали тяжело. Была большая кровопотеря. Климакс начался в 46 лет. Протекает тяжело с «приливами», головными болями. Работа в настоящее время связана с эмоциональным напряжением.
Перенесенные заболевания: В детстве частые ангины. В 9 лет перенесла скарлатину. В 1971г прооперирована по поводу острого аппендицита. Хронический обструктивный бронхит с 1996 года. Состояние ухудшается в сырую, холодную погоду. Отмечает периодические повышения АД до 140/90 мм. рт. ст. субъективно проявляющиеся головными болями, слабостью. Никакие медикаменты регулярно не применяет.
Аллергические реакции не отмечает Алкоголь не употребляет, не курит. Туберкулёз, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.
Семейный анамнез: Дочь здорова. Родители умерли в возрасте более 80 лет. У тети и отца был сахарный диабет. Брат умер во время операции по повод рака кишечника. Других наследственных заболеваний не отмечает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние больного: Удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: Активное.
Выражение лица: спокойное.
Телосложение: правильное.
Конституциональный тип: нормостенический.
Рост 160 см. Вес 86 кг.
Кожные покровы: Обычной окраски, влажность нормальная. Тургор кожи умеренно снижен. Оволосение по женскому типу.
Склеры обычной окраски, не изменены.
Подкожная клетчатка развита умеренно, отёков нет.
Лимфатические узлы: подъязычные, подчелюстные передние шейные и задние шейные, околоушные, затылочные, над и подключичные, интеркостальные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы: развиты нормально. Кости: Деформаций нет. Боли при пальпации нет. Суставы: не изменены, движения в полном объеме.
Щитовидная железа не увеличена.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки: форма нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому; обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют согласованно. Над- и подключичные области обычные, лопатки плотно прижаты к рёбрам, симметричны, искривления позвоночника не обнаружено.
Тип дыхания: брюшной, Глубина дыхания нормальная, дыхание ритмичное. Число дыханий в минуту: 19. Одышки в покое нет.
Пальпация грудной клетки: боли при пальпации нет, грудная клетка эластична. Голосовое дрожание не изменено.Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук. Ширина полей Кренига: 5 см. Высота стояния верхушек спереди:3 см, сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Расположение нижних границ лёгких:
|
Правое |
Левое |
|
|
Linea parasternalis |
V межреберье |
|
|
Linea medioclavicularis |
||
|
Linea axillaries anterior |
||
|
Linea axillaries media |
||
|
Linea axillaries posterior |
||
|
Linea scapularis |
||
|
Linea paravertebralis |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краёв лёгких:
|
На выдохе |
Суммарная |
На выдохе |
Суммарная |
|||
|
Linea axillaries media |
Аускультация легких: дыхание везикулярное, Хрипов нет.
ОРГАНЫ КРОВОБРАЩЕНИЯ
Исследование артерий и вен Артериальный пульс на лучевых артериях ритмичный одинаковый на обеих руках. Частота 68 ударов в минуту. Пульс хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Шумов над артериями нет. Капиллярного пульса нет. Артериальное давление: 120/80 мм рт ст. Шейные вены, вены передней брюшной стенки не расширены.
Осмотр и пальпация области сердца: выпячиваний в области сердца нет Верхушечный толчок в V-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной линии, ограниченный, нормальной высоты, силы и резистентности. Сердечного толчка нет. При пальпации область безболезненна.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости :
1. правая - в 4-м межреберье по правому краю грудины
2. левая - в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
3. верхняя – в 3-м межреберье..
конфигурация нормальная, поперечник -10 см., ширина сосудисто-го пучка во 2-м межреберье 4 см
Аускультация сердца:
1 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) ритмичные, ясные, шумов нет.
2 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.
3 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше второй) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.
4 точка. Прослушиваются 2 тона (лучше первый) тоны ритмичные, ясные, шумов нет.
5 точка. Прослушиваются 2 тона, ритмичные тоны, ясные, шумов нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта: запаха изо рта нет. Язык влажный, чистый. Зубов нет,имеются протезы. Зев нормальной окраски.
Осмотр живота: правильной формы, мягкий, форма округлая, симметричный. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки. В правой подвздошной области послеоперационный рубец в косом направлении, длиной около 8 см, шириной около 0,8 см, возвышается над поверхностью кожи.
Поверхностная пальпация: Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Методическая глубокая, скользящая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско: При глубокой пальпации большую кривизну желудка определить не удалось. Поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки при пальпации безболезненны. Пальпируются как гладкие эластичные цилиндры, уплотнений нет. Сигмовидная кишка, пальпируется в левой подвздошной области, ширина 2 см, слабоболезненна, эластична, подвижна. При пальпации урчание. Слепая кишка – пальпируется в правой подвздошной области, упругая, напряженная, гладкая, диаметром 2 см. При пальпации безболезненна.
Перкуссия живота: характер перкуторного звука тимпанический. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Аускультащия: прослушиваются перистальтические шумы.
ПЕЧЕНЬ, ЖЕЛЧНЬЙ ПУЗЫРЬ, СЕЛЕЗЕНКА.
Исследование печени: Перкуссия печени по Курлову
1. По правой срединно-ключичной линии верхняя граница- 5-е межреберье, нижняя - по рёберной дуге (размер 9 см.)
2. По срединной линии: размер 8 см.
3. По левому рёберному краю: размер 7см.
Пальпация печени: край печени закругленный, ровный безболезненный; поверхность гладкая.
Селезёнка: пальпировать и перкутировать не удалось.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Почки пальпировать не удалось. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
МЕСТНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
локальный статус
Живот правильной конфигурации, не вздут. Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания.
Живот при поверхностной пальпации безболезнен. Расхождения мышц живота по белой линии нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Желчный пузырь не пальпируется, пальпация в точке Кера болезненна; симптом Ортнера положительный.
Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Лабораторные
Общий анализ крови 6 09.2006
Гемоглобин 132 г/л
Лейкоциты 4,7х10 9
СОЭ 10 мм/ч
Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Эозинофилы
6 09.2006 - Микрореакция на сифилис-отрицательно
6 09.05 - Биохимический анализ крови.
Билирубин общий 13,0 мкмоль/ л
непрямой 13,0 мкмоль/ л
прямой 0 мкмоль/ л
АСТ 17 Ед/л
АЛТ 18 Ед/л
Мочевина 4.8 ммоль/ л
Креатинин 70 мкмоль/ л
Общий белок 68 г/ л
Глюкоза 4,79 ммоль/ л
Анализ мочи : 7 09.06
Цвет – соломенно-желтый.
Удельный вес – 1016.
Реакция – кислая.
Белок – не обнаружен.
Эпителий почечный 1
плоский 7
Споры дрожжевых грибов
Инструментальные исследования
ЭКГ 7 09 2006 Заключение: Ритм синусовый. Полугоризонтальная электрическая позиция сердца.
УЗИ органов брюшной полости. 6 09 2006г .
Печень правая доля 138 мм Левая доля 87 мм, край ровный. Эхоструктура диффузно неоднородная. Внутрипеченочный проток без особенностей.
Желчный пузырь увеличен 89*44 мм, толщина стенки 6 мм, уплотнена. Эхогенность желчного пузыря повышена. В области шейки конкремент диаметром 40 мм.
Поджелудочная железа не увеличена. Контур четкий ровный. Структура диффузно неоднородна, эхогенность повышена.
Заключение: Эхопризнаки желчнокаменной болезни.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб : боль в правом подреберье. Горький привкус во рту. Анамнеза боли в области желчного пузыря, участившиеся приступы. Данных пальпации : расширение пупочного кольца до 3 см. болезненность точке Кера; симптом Ортнера положительный. Данных инструментальных исследований: - Заключение.УЗИ органов брюшной полости Эхопризнаки желчнокаменной болезни. Поставлен предварительный диагноз : Хронический калькулезный холецистит.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями:, язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки, правосторонней почечной коликой.
|
Острый холецистит |
Острый аппендицит |
Язвенная болезнь |
Почечная колика |
|
|
Характер болей |
В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье |
В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные |
В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов |
В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков |
|
Прочие жалобы |
Тошнота, рвота, не приносящая облегчения |
Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка |
Диспепсические симптомы |
Возможна дизурия |
|
Желчекаменная болезнь |
Язвенная болезнь |
Мочекаменная болезнь |
||
|
Развитие |
Обычно подострое |
Чаще хроническое |
||
|
Объективное обследование |
Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно |
Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация |
Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует |
Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует |
|
Дополнительное обследование |
УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови |
Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении |
Чаще без особенностей |
Эритроцитурия |
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Хронический калькулезный холецистит.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ДНЕВНИК
7 09 2006 Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в правом подреберье. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, умеренная болезненность в точке Кера.АД 120/80 мм рт ст. Пульс 70 уд в мин. Больная подготовлена к операции – назначен голод, проведены очистительные клизмы, побрито операционное поле нижние конечности перебинтованы эластичным бинтом.
ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ
Наличие хронического калькулезного холецестита с частыми приступами, которые не купируются медикаментозно является показанием к плановой холецистэктомии. Согласие больной на операцию получено.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
Накануне операции больной сделаны очистительные клизмы, больная приняла душ, было побрито операционное поле, нижние конечности забинтованы эластичным бинтом. В день операции назначен голод.
Премедикация:
Amoxyclav 1,2 в/в,Promedoli 2%- 1,0 в/м Dimedroli 1%-1,0 в/м, Atropini 0,1%-0,5 в/м.
ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ
Холецистэктомия.07 09 2006 12:00-14:00
Под эндотрахеальным обезболиванием выполнена верхнее-средняя лапаратомия. Желчный пузырь в спайках, спутан сальником,напряжен отечен.. В просвете конкремент до 4 см в диаметре. Холецистэктомия с перевязкой пузырной артерии и культи пузырного протока и ушиванием ложа печени. Подпеченочное пространство дренировано ПХВ трубкой. Гемостаз. Послойные швы на рану, с подведением подкожно-жировую клетчатку резиновой полоски. Асептическая повязка.
Препарат: Желчный пузырь хронический холецистит 10*8*0,5 направлен на гистологическое исследование.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДНЕВНИК.
14.00 - Больная доставлена из операционной на ИВЛ – мешком Амбу. Переведена на ИВЛ аппаратом ФАЗА-5 с параметрами газовентиляции. Кожные покровы без особенностей. Аускультативно дыхание проводиться во все отделы легких. Живот без особенностей. АД 130/80 мм рт ст. Пульс 80 уд в мин
17.00 - На фоне восстановления мышечного тонуса после санации ТБА и ротовой полости больная экстубирована.
20.00 8 09 2006 г - Переведена из ОИТАР Состояние больной удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, горечь во рту. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Перистальтика вялая. Область послеоперационной раны гиперимирована, отёчна. По дренажу выделилось небольшое количество серозно-геморрагического отделяемого. АД 120/80 мм рт ст. Пульс 69 уд в мин. Моча выпущена катетером. Диурез адекватный.
9 09 .2006 - Состояние больной средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, вздутие живота, кашель. Дыхание везикулярное слева ниже угла лопатки выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы, при покашливании исчезают. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии. Отделяемое из раны серозно-геморрагическое, отечность и гиперемия уменьшились. Произведена смена повязки АД 110/80 мм рт ст. Пульс 71 уд в мин. Стула нет. Больной поставлена газоотводная трубка.
11 09 2006 - Состояние больной средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны, кашель. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии. Небольшое количество отделяемого из раны. Инфильтрата в области послеоперационной раны не обнаружено. Произведена смена повязки АД 120/80 мм рт ст. Пульс 68 уд в мин.
12 09 .2006 - Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налётом Живот мягкий умеренно болезненный в области операционной раны. Рана в удовлетворительном состоянии, заживает первичным натяжением. Инфильтрата в области послеоперационной раны не обнаружено. Отделяемого нет. Дренаж удален. Произведена смена повязки АД 120/80 мм рт ст. Пульс 62 уд в мин.
ЛЕЧЕНИЕ
Димедрол 1,0- 1% в/м в 22 00
Кеторол 1,0 в/м 3р в день.
Амоксиклав 1 таб 3 р в день
Прозерин 0,06%-2,0 п/к 2 р в день
Физ раствор 200 мл + КС! 4% -1,0
ЭПИКРИЗ
Больная, Саркисова Анаида Павловна,60 лет поступила в хирургическое отделение Краевой Клинической больницы 6 09 2006 года в 10 00 в связи с острым приступом холецистита. Приступ купирован. Проведена холецистэктомия 7 09 2006 года.2006 года под эндотрахеальным наркозом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной назначено лечение, даны соответствующие рекомендации.
В ближайшие дни планируется выписка.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни – благоприятный, выздоровление. Полное восстановление трудоспособности.
Задача №3
В хирургическое отделение поступила больная, 40 лет, для плановой операции. Месяц назад обнаружила уплотнение в левой молочной железе.
Объективно: в верхнем наружном квадранте левой молочной железы пальпируется плотное малоподвижное образование размером 3 х. 4 см. Кожа над ним имеет вид «лимонной корки», при надавливании из соска появляется кровянистые выделения. В левой подмышечной впадине прощупывается плотное образование округлой формы размером
Задания:
Предполагаемый диагноз с обоснованием.
Карта сестринского процесса к задаче №1
Карта сестринского процесса к задаче №2
Карта сестринского процесса к задаче №3
Приложение 1
Образец решения ситуационной задачи
Задача
В послеоперационной палате находится пациент после резекции желудка по поводу язвенной болезни. К концу первых суток состояние больного ухудшилось, жалуется на усиление боли в животе, икоту.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот вздут, дыхание затруднено, перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят.
Задания:
Назовите осложнение, возникшее у пациента
У пациента парез кишечника – метеоризм.
Заполните карту сестринского процесса.
Определите алгоритм постановки газоотводной трубки.
Объяснить пациенту цель предстоящей манипуляции;
Получить согласие пациента;
Отгородить пациента ширмой, если эта процедура выполняется в палате;
На постель постелить клеенку, покрыв ее пеленкой;
Уложить больного на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами;
Надеть стерильные перчатки;
Смазать закругленный конец газоотводной трубки вазелином;
Пережать свободный конец трубки, раздвинуть ягодицы салфетками и вращательными движениями ввести газоотводную трубку в прямую кишку на 20-30 см.;
Свободный конец трубки опустить в судно;
10) Через 1 час осторожно извлечь газоотводную трубку;
11)промокнуть заднепроходное отверстие туалетной бумагой.
Карта сестринского процесса к задаче
Настоящие проблемы 1. Боль в животе 2. Икота 3. Задержка стула и газов Потенциальные проблемы: Риск развития стойкой атонии кишечника | Краткосрочная цель: В течение 1 часа газы у пациента отойдут Долгосрочная цель: К моменту выписки пациента, работа кишечника нормализуется | Планирование 1. Вызвать врача для получения назначений. 2. Приподнять головной конец кровати (положение Фаулера) для облегчения дыхания. 3. Провести дыхательную гимнастику для ликвидации застойных явлений в легких. 4. Выполнить назначения врача: а) ввести назогастральным зонд в желудок и промыть его 2% раствором соды (100 мл) для удаления содержимого желудка; б) ввести в/в гипертонический раствор хлорида натрия; в) ввести прозерин 1 мл в/м для стимуляции кишечника; г) поставить гипертоническую клизму, затем газоотводную трубку для отхождения газов и каловых масс. 5. Вести наблюдение за назогастральным зондом, газоотводной трубкой для контроля за состоянием пациента | Реализация 1. Вызвала врача, получила назначения. 2. До прихода врача придала пациенту положение Фаулера. 3. Провела дыхательную гимнастику. 4. После осмотра врача и получения назначений: а) ввела в/в гипертонический раствор хлорида натрия; б)Ввела прозерин 1 мл в/м; в) ввела назогастральный зонд в желудок и промыла его 2% содовым раствором в количестве 100 мл.; г) поставила гипертоническую клизму, затем газоотводную трубку. 5. Проводила наблюдение за назогастральным зондом; через 1 час удалила газоотводную трубку. | Оценка Через 1 час газы отошли, боль в животе уменьшилась. Цель достигнута. |
Приложение 2
Основные проблемы хирургических пациентов
І. Физиологические проблемы
Боль в покое
Боль с указанием локализации;
Боль в области раны с указанием локализации.
Гигиена кожи
Намокание повязки (кровью, гноем, мочой, калом и т.д.);
Нарушение целости кожи (рана, язва, свищ, стома, пролежень) с указанием локализации и характера отделяемого;
Наличие дренажа с характеристикой отделяемого.
Сердечно-сосудистая система
Падение АД;
Нарушение частоты пульса;
Кровотечение с указанием вида и локализации.
Дыхание
Кровохарканье;
Мокрота с указанием характера и количества;
Ограничение подвижности грудной клетки.
Нервная система
Изменение величины зрачков;
Изменение реакции зрачков на свет;
Нарушение памяти;
Потеря сознания;
Парезы и параличи конечностей;
Потеря чувствительности;
Нарушение сна;
Тошнота, рвота центрального происхождения.
Двигательная активность
Вынужденное положение;
Ограничение передвижения.
Питание, питье
Тошнота;
Нарушение аппетита;
Снижение массы тела;
Увеличение массы тела.
Физиологические отправления
Острая задержка мочи;
Анурия (непоступление мочи в мочевой пузырь);
Дизурия (болезненность при мочеиспускании);
Никтурия (выделение большей части мочи ночью, а не днем);
Олигурия (уменьшенное выделение мочи);
Пиурия (наличие в моче гноя);
Полиурия (повышенное выделение мочи);
Поллакиурия (учащенное мочеиспускание);
Странгурия (затрудненное мочеиспускание);
Изменение цвета мочи (мутная, темно-желтая, с примесью слизи, крови и т.д.);
Нарушение дефекации (задержка стула, понос);
Задержка газов (метеоризм, нарушение перистальтики кишечника);
Недержание кала;
Изменение каловых масс (бесцветный, дегтеобразный, с примесью алой крови).
Сексуальность
Ограничение интимных отношений.
ІІ. Психологические проблемы
Дефицит общения;
- повышенная раздражительность;
Депрессия;
Дефицит знаний о заболевании;
Страх возникновения болей;
Страх перед операцией;
Страх перед наркозом;
Страх рецидива заболевания;
Страх смерти;
Косметический дефект (рубцы, наличие дренажа, стомы, отсутствие молочной железы, культя конечности и т.д.);
Страх половой близости.
ІІІ. Социальные проблемы
Дефицит знаний о здоровом образе жизни;
Дефицит самообслуживания;
Страх потери работы;
Страх инвалидизации;
Страх одиночества;
Страх потери друзей, близких;
Нестабильное финансовое положение;
Необходимость приобретения инвалидной коляски.
Словарь медицинских терминов
Абсцесс - гнойная полость, ограниченная пиогенной мембраной.
Агглютинация - склеивание и выпадение в осадок поверхностно-активных частиц с адсор-бированными на них антигенами и антителами (например, склеивание эритроцитов).
Аденокарцинома - злокачественная опухоль, развивающаяся из железистого эпителия; рак. Аденома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из железистого эпителия.
Аденома предстательной железы - доброкачественная гиперплазия и гипертрофия проста-ты.
Ампутация - хирургическое отсечение дистальной части конечности или органа.
Анастомоз - естественное или созданное оперативным путем соустье между сосудами, по-лыми органами или полостями тела.
Анаэробы - микробы, способные существовать без кислорода.
Ангиома - доброкачественная сосудистая опухоль.
Анестезия - методы обезболивания хирургическихопераций и манипуляций.
Антисептика - уничтожение микробов в ране или в организме в целом.
Анурия - непоступление мочи в мочевой пузырь.
Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Аппендэктомия - удаление червеобразного отростка.
Асептика - предупреждение проникновения инфекции в рану.
Аспирация - попадание в дыхательные пути инородных тел.
Атерома - киста сальной железы.
Бедренная грыжа - выхождение внутренних органов из брюшной полости через бедренный канал; при этом грыжевой мешок находится под пупартовой связкой.
Биопсия - прижизненное взятие и микроскопическое диагностическое исследование ткани.
Брыжейка - складка брюшины, с помощью которой внутренние органы живота прикрепля-ются к стенкам брюшной полости.
Брюшина - серозная оболочка, покрывающая органы брюшной полости и выстилающая ее стенки изнутри.
Варикозное расширение вен - выпячивание стенок вен с формированием их узлов, извито-сти и функциональной недостаточности.
Варикоцеле - расширение и удлинение вен семенного канатика.
Вторичное натяжение - самостоятельное заживление раны с образованием грануляционной ткани.
Вывих - смещение суставных концов костей за пределы их физиологической подвижности.
Выпадение прямой кишки - выпадение из заднего прохода всей или части прямой кишки.
Выпот - скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости.
Вытяжение - устранение смещения костных отломков приложением силы по оси конечно-сти.
Гангрена - некроз с мумификацией или гнилостным распадом омертвевших тканей.
Гастростомия - создание наружного свища желудка для искусственного кормления боль-ных.
Гастрэктомия - удаление желудка с наложением анастомоза между пищеводом и тощей кишкой.
Гемангиома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из кро-веносных сосудов.
Гемартроз - кровоизлияние в полость сустава.
Гематокрит - отношение объема форменных элементов крови к объему плазмы.
Гематома - ограниченное скопление крови в тканях с образованием полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь.
Гематурия - наличие крови в моче.
Гемолиз - разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в окружающую эритроциты среду.
Гемоперикардиум - скопление крови в перикарде.
Гемоперитонеум - скопление крови в брюшной полости.
Геморрой - патологические изменения сосудов прямой кишки с ректальными кровотече-ниями, болями и выпадением геморроидальных узлов.
Геморроидэктомия - радикальное удаление (или перевязка) основных внутренних гемор-роидальных узлов с их наружными разветвлениями.
Гемостаз - остановка кровотечения.
Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости.
Гемотрансфузия - переливание крови.
Гигрома - осумкованное скопление жидкости в тканях.
Гидраденит - гнойное воспаление потовых желез, обычно в подмышеч-ных ямках.
Гидроцеле - водянка семенного канатика.
Гной - экссудат из белков, распадающихся лейкоцитов, погибших клеток воспалительных тканей и патогенных микроорганизмов.
Грыжа - выпячивание органа или его части через анатомические отверстия под кожу, в мы-шечные пространства или внутренние полости тела.
Дезинтоксикация - комплекс реакций организма и лечебных мер, направленный на уменьшение активности ядов (токсинов) и на нормализацию нарушенных ими структур или функций.
Дезинфекция уничтожение возбудителей инфекционных болезней в окружающей сре-де.
Демаркационная линия - линия, отделяющая некротизированные ткани от здоровых.
Десмургия - учение о методах наложения повязок.
Дивертикул - выпячивание стенки полого органа (кишки, мочеточника, желудка), со-общающееся с его просветом.
Дизурия - нарушения мочеиспускания; болезненность, затруднения выведения мочи из мочевого пузыря.
Диссеминация - распространение патологического процесса из местного очага по всему организму.
Диурез - образование и выделение мочи.
Дренаж - устройство или приспособление для выведения жидкостей из ран и полостей тела.
Желчно - каменная болезнь - формирование камней в желчном пузыре и желчных протоках.
Иммобилизация - создание неподвижности тела или частей тела при повреждениях и некоторых заболеваниях.
Имплантация - общее название пластических операций пересадки органов и тканей.
Инвагинация - вид острой кишечной непроходимости с внедрением одного отрезка кишки в другой.
Иноперабельноеть - состояние больного, при котором возможность оперативного вмешательства исключена.
Инфильтрат - скопление в тканях несвойственных им клеток, жидкостей, химических ве-ществ.
Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки с заполнением ее контрастной (бариевой) взвесью.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) - контролируемая механическая вентиляция с определенным ритмом и минутным объемом, независимо от дыхательных попыток больного или в соответствии с его дыханием.
Ишурия - скопление мочи в мочевом пузыре при невозможности или затруднении самостоятельного мочеиспускания.
Каллезная язва - язва с омозолелыми краями.
Карбункул - острое гнойное некротическое воспаление группы сальных желез и волосяных фолликулов, распространяющееся на окружающую кожу и подкожную клетчатку.
Карциноматоз - обширное поражение органа (или органов) метастазами рака.
Келоид (син.келоидный рубец) - плотное разрастание соединительной ткани кожи.
Кетгут - рассасывающийся хирургический шовный материал, изготавливаемый из стенки тонкой кишки мелкого рогатого скота.
Киста - патологическая полость с фибринозной стенкой, заполненная жидким содержимым. Колостома - искусственный наружный свищ ободочной кишки.
Комбустия - ожог.
Контрактура - стойкое ограничение движений в суставах.
Крепитация - ощущение похрустывания или потрескивания при пальпации или аускультации.
Крипторхизм - отсутствие в мошонке одного или обоих яичек из-за задержки их опущения.
Кровопотеря - утрата части крови в результате кровотечения или кровопускания. Кровотечение - истечение крови из кровеносного сосуда.
Кровохарканье - выделение крови или кровавой мокроты из дыхательных путей при кашле. Культя - часть конечности или органа, оставшаяся после ампутации.
Лапароскопические операции - операции, выполняемые без больших наружных разрезов, а с помощью проколов и введения в них оптических приборов и инструментов.
Лапаротомия - вскрытие брюшной полости.
Лапароцентез - прокол брюшной стенки троакаром для извлечения патологического содержимого (жидкости) из брюшной полости.
Лейкоцитоз - повышенное содержание лейкоцитов в периферической крови, чаще всего признак воспалительного процесса.
Лигатура - нить для перевязки сосудов.
Липома - доброкачественная опухоль из жировой ткани.
Липосаркома - злокачественная опухоль из жировой ткани. Литиаз - процесс образования камней в организме.
Локальный - местный, ограниченный определенным участком.
Малигнизация - приобретение нормальными клетка-ми злокачественных свойств клеток, т.е. способности к безудержному росту и диссеминации.
Маммография - бесконтрастная рентгенография молочной железы.
Маска Гиппократа - безучастное выражение, втянутые щеки, за-павшие глаза, потная бледно-серая кожа у тяжело больных при обезвоживании организма.
Мастит - воспаление молочной железы.
Мастопатия - очаговое уплотнение ткани молочной железы,.
Мастэктомия - удаление молочной железы.
Мелена - выделение темного липкого кала.
Метастаз - очаг опухолевого или воспалительного процесса вдали от основного очага, воз-никший в результате переноса патологического материала из первичного очага по кровенос-ным или лимфатическим сосудам.
Миома - доброкачественная опухоль мышечной ткани.
Миосаркома - злокачественная опухоль мышечной ткани.
Мумификация - высыхание омертвевших тканей при сухой гангрене.
Некрэктомия - иссечение омертвевших тканей.
Нефрэктомия - удаление почки.
Низведение яичка - перемещение в мошонку яичка при крипторхизме.
Никтурия - выделение большей части мочи ночью, а не днем.
Облитерирующий эндартериит - воспаление внутренних обо-лочек артерий с их разрастанием и с нарушением кровообращения вплоть до некроза соот-ветствующих участков тела.
Обтурация - закрытие просвета полого органа, например, кровеносного сосуда, с нарушени-ем его проходимости.
Обходной анастомоз - искусственно созданное соустье полых органов (сосудов, кишок) в обход зоны непроходимости.
Объем циркулирующей крови (ОЦК) - суммарный объем крови, находящийся в функцио-нирующих кровеносных сосудах.
Олигурия - уменьшенное выделение мочи.
Онкология - область медицины и биологии, изучающая опухоли и разрабатывающая мето-ды их диагностики, лечения и профилактики.
Операционное поле - участок поверхности тела, через который осуществляется оператив-ный доступ.
Операция - лечебное или диагностическое мероприятие, связанное с травмированием тка-ней или органов.
Остеосаркома - злокачественная опухоль кости.
Остеосинтез - соединение костных отломков и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений (спица, гвоздь и т.п.). Остеотомия - рассечение кости.
Острый живот - клинический термин, объединяющий ряд острых заболеваний брюшной полости, требующих срочного хирургического вмешательства.
Отморожение - повреждение тканей, вызванное местным воздействием холода.
Паллиативный - метод лечения или лекарственное средство, ослабляющее проявления болезни, но не устраняющие ее причину.
Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца, чаще в области концевых фаланг. Панкреатит - воспаление поджелудочной железы.
Папиллома - доброкачественная опухоль из плоского или переходного эпителия, высту-пающая над его поверхностью в виде сосочка.
Паранефрит - воспаление околопочечной клетчатки.
Парапроктит - воспаление околопрямокишечной клетчатки и заднего прохода.
Парафимоз - ущемление головки полового члена суженой переходной складкой крайней плоти.
Паронихия - воспаление околоногтевых тканей.
Паротит - воспаление околоушной железы.
Пенетрация (язвы) - распространение инфильтративно-деструктивного процесса (из язвы желудка или кишки) в толщу соседнего органа.
Первичное натяжение - сближение краев чистой раны швами: первичное закрытие раны.
Перелом - повреждение кости с нарушением ее целостности.
Перитонит - воспаление брюшины.
Перфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
Пиурия - наличие в моче гноя.
Пневмоторакс - наличие воздуха или газа в плевральной полости в результате травмы, па-тологического процесса или созданное искусственно с лечебной целью.
Полиурия - повышенное выделение мочи.
Поллакиурия - учащенное мочеиспускание (более 6 раз в сутки).
Премедикация - лекарственная подготовка к наркозу с целью повышения эффективности и для профилактики осложнений.
Пролиферация - размножение клеток.
Простатит - воспаление предстательной железы.
Простатэктомия - удаление предстательной железы.
Рак (син. Карцинома, Сапсег) - злокачественная эпителиальная опухоль.
Рана - нарушение целости кожи, слизистых оболочек и глубжележащих тканей и органов, вызванное местным механическим воздействием.
Ранение - механическое воздействие на ткани и органы с нарушением их целости и с обра-зованием раны (кроме операционных ран).
Регенерация - восстановление организмом утраченных или поврежденных клеток, тканей.
Резекция - удаление части органа или анатомического образования.
Реинфузия крови - переливание оперируемому пациенту его собственной крови, из-лившейся в серозные полости,
Ректороманоскопия - исследование прямой и сигмовидной кишки с помощью ректоскопа.
Репозиция - устранение смещения и сопоставление костных отломков при переломах.
Саливация - слюнотечение, чрезмерное отделение слюны.
Санация раны - комплекс консервативных и хирургических мер для лечения и заживления раны.
Саркома - злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов мезенхимы.
Свищ - патологический или искусственно созданный ход, соединяющий по-лости тела или полые органы между собой или с внешней средой.
Сепсис - постоянное или периодическое поступление в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, вызывающее тяжелый клинический синдром.
Скальпирование - снятие больших участков кожи.
Стеноз - сужение трубчатого органа или его наружного отверстия. Стома - искусственно созданный наружный свищ полого органа.
Странгурия - затрудненное мочеиспускание.
Торакотомия - операция вскрытия плевральной полости через грудную клетку.
Травма - нарушение целостности функции тканей (органов) при внешнем воздействии.
Трахеотомия - вскрытие трахеи и введение в ее просвет трахеостомической трубки.
Туалет раны - очистка раны антисептиками без применения режущих инструментов. Тумор - опухоль.
Урография - рентгенография почек и мочевых путей при введении в организм контрастных веществ, выводимых с мочой.
Ушиб - закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов без нарушения их анатомической целости.
Фантомная боль - боль, ощущаемая больным в утраченной конечности.
Фиброаденома - доброкачественная опухоль из железистой и соединительной ткани.
Фиброма - доброкачественная опухоль из соединительной ткани.
Фибромиома - доброкачественная опухоль из соединительной и мышечной ткани.
Фибросаркома - злокачественная опухоль из соединительной ткани.
Фимоз - патологическое сужение отверстия крайней плоти, затрудняющее обнажение го-ловки полового члена.
Флебит - воспаление вены.
Флегмона - острое неограниченное гнойное воспаление клетчатки.
Флюктуация - колебание в полости, наполненной жидкостью (например, гноем).
Фуникулоцеле - водянка семенного канатика.
Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей.
Холецистит - воспаление желчного пузыря.
Холецистэктомия - удаление желчного пузыря.
Цистит - воспаление мочевого пузыря.
Цистография - рентгенконтрастное исследование мочевого пузыря.
Чаши Клойбера - чашеподобные тени в брюшной полости при рентгенографии, в положении больного стоя.
Шина - приспособление для иммобилизации конечностей.
Эвентрация - выпадение внутренних органов из брюшной полости через дефект в брюшной стенки или через рану.
Энзимотерапия - лечение ферментами.
Энурез - ночное недержание мочи.
Эпителиома - рак кожи.
Эпицистостомия - наложение надлобкового мочепузырного свища.
Язва - дефект кожи или слизистой оболочки при нарушении или замедлении процесса за-живления.
Примерный перечень тем рефератов по дисциплине
«Сестринское дело в хирургии»
Характеристика современных антисептиков.
Роль медицинской сестры в подготовке к операциям.
Роль медицинской сестры в профилактике ранних послеоперационных осложнений.
Роль медицинской сестры в профилактике рака молочной железы.
Анализ заболеваемости раком легких у курящих и не курящих пациентов.
Хосписы. Принципы паллиативной помощи.
Травмы опорно-двигательного аппарата.
Особенности транспортировки пострадавших с различными видами травм.
Особенности организации ухода за больным с челюстно-лицевой травмой.
Виды стом. Общие принципы ухода за стомами.
Реабилитация стомированных пациентов: колостома.
Реабилитация стомированных пациентов: трахеостома.
Реабилитация стомированных пациентов: гастростома.
Роль медицинской сестры в уходе за больными с дренажами.
Роль медицинской сестры в уходе за ожоговыми больными.
Роль медицинской сестры в уходе за больными с переломами позвоночника и костей таза.
Хирургическая деятельность медицинской сестры в учреждениях ПМП.
Роль медицинской сестры в уходе за урологическими больными в послеоперационном периоде.
Примерная структура реферата
Титульный лист.
Введение (формулируется суть исследуемой проблемы, обосновывается выбор темы, определяются ее значимость и актуальность, указываются цели и задачи, дается характеристика используемой литературы).
Основная часть (каждый ее раздел логически является продолжением предыдущего; в основной части могут быть представлены таблицы, графики, схемы).
Заключение (подводятся итоги или дается обобщенный вывод по теме реферата, предлагаются рекомендации).
Список литературы
Требования к оформлению реферата
Объем реферата может колебаться в пределах 10-15 печатных страниц. Используется шрифт размер 12, с полуторным интервалом; все приложения к работе не входят в ее объем. Допускается оформление реферата в рукописном виде разборчивым подчерком. В данном случае объем может колебаться в пределах 20-25 страниц.
Реферат должен быть выполнен грамотно, с соблюдением культуры изложения.
Должна быть соблюдена последовательность написания библиографического аппарата.
Список литературы
Андреев Д.А. Уход за больными в хирургическом стационаре: учебное пособие / Д.А.Андреев, Е.Л. Найман. – М.: медицинское информационное агентство, 2004.
Барыкина Н.В. Хирургия. - Ростов-на-Дону «Феникс» 2007.
Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии - Ростов-на-Дону «Феникс», 2003.
Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия – М., «Медицина», 1998.
Вязьмитина А.В., Барыкина Н.В. Практические навыки и умения медсестры хирургического профиля. – Ростов-на-Дону «Феникс» 2002.
Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина,2002.
Глухов А.А., Андреев А.А., Болотских В.И., Боев С.Н. Основы ухода за хирургическими больными. Учебное пособие. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008.
Грицук И.Р., Ванькович И.К . Сестринское дело в хирургии. – Минск «Вышэйшая школа» 2000.
Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.А. Хирургия с основами реаниматологии. С-Петербург «Паритет». 2001.
Дьячков Г.Г. Алгоритмы в хирургии. Кудымкар, 1995.
Жигалкин Г.В., Шулутко Л.М., Васильев Е.В., Кузнецов Н.А. Тесты и ситуационные задачи для программированного обучения по хирургическим болезням. М.-Пермь, 1991.
Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии. Минск: Вышэйшая школа, 1994.
Земан М.А. Техника наложения повязок. СПб.: Питер, 1994.
Карабухин Б.В., Степанова Л.А., Пшеничная Л.Ф., Чернова О.В. Сестринский процесс в послеоперационном периоде. Учебно-методическое пособие для преподавателей и студентов медицинских училищ и медицинских колледжей. М.: ВУНМЦ, 1999.
МЗ СССР «Отраслевой стандарт» 42-21-2-85.
Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. М.: РУДН,1992.
Мирошникова Б.И. Экстренная абдоминальная хирургия.- СПб., 1994.
Мильков Б.О., Круцак В.Н. Хирургические манипуляции. Киев, «Выща школа» 1985.
Петров С.В. Общая хирургия. – СПб., 1999.
Пособие по онкологии для медицинских сестер /Под ред. Проф. В.М.Горбуновой. М., 2000.
Ролько В.Т. Разработка и внедрение карт сестринского наблюдения в лечебных отделениях стационара /В.Т. Ролько //Медицинская сестра – 2003.-№1.
Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии. – Минск, 1998.
Стандарты клинической сестринской практики. Американская ассоциация медсестер. М., 1991.
Стецюк В.Г. Пособие по хирургическим манипуляциям. М.: Медицина, 1996.
Стецюк В.Г. Сестринское дело в хирургии. М., «АНМИ» 1999.
Стручков В.И. Руководство по гнойной хирургии. М., 1989.
Сыромятникова А.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. М., 1987.
Тимофеев Н.С. Асептика и антисептика. М., 1989.
Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология. М.: Медицина. 1992.
Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. К.: Высшая школа, 1988.
хирург Конкурс
Лаборатория микробиологии анестезиста в кабинете сестринское дело в хирургии Рис. 11 Рабочее место химика-аналитика в Рис... высоких показателей в развитии обучения и воспитания. Рабочие тетради , используемые для самостоятельной работы студентов...
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Учебно-исследоват ельская работа студентов
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Выполнила: Воеводина В.И.,
студентка 5 группы 2 курса лечебного ф-та
Проверил: ассистент, Ткаченко Н.М.
Иваново, 2015
1. Сестринская история болезни пациента терапевтического отделения
ФИО студента, группа: Воеводина Влада Игоревна, 5 группа
Наименование лечебного учреждения: ОБУЗ Первая городская клиническая больница
Общие сведения:
Отделение: терапевтическое.
Кем направлен: СМП.
Вид транспортировки: самостоятельная (может ходить)
Направлен в стационар по экстренным показаниям, через 24 часа после проявления первых жалоб.
Паспортные данные:
ФИО пациента, дата рождения: Бабаева Надежда Степановна, 73 года (д.р. 24.10.1941)
Домашний адрес: (с кем связаться в случае необходимости). Г. Иваново, ул. Ленинградская, д.5, кв.168 (в случае необходимости связаться с мужем, Бабаевым Владимиром Анатольевичем, т. 89150425668)
сестринский обследование хендерсон самообслуживание
2 . Обследование пациента
1. Жалобы при поступлении:
На боль в нижней доле правого легкого, на повышение артериального давления до 180 мм.рт.ст., повышенную температуру, продуктивный кашель.
2. История развития настоящего заболевания.
Со слов пациентки, почувствовала себя плохо 13.04.15 утром, со скудным отделением; через некоторое время состояние ухудшилось, поднялась температура тела.
Амбулаторного лечения не проводилось, самостоятельно не лечилась. Вечером вызвала СМП, после чего была госпитализирована в терапевтическое отделение ОБУЗ ГКБ 1
3. Врачебный диагноз (краткий):
Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, хроническая бронхопневмония
4. История жизни.
Родилась в Ивановской области, до пяти лет не ходила (рахит), с детства болела респираторными заболеваниями 2-3 раза в год (хронический бронхит), пневмонией.
Во взрослом возрасте перенесла операцию по удалению части дна желудка, аппендиктомию, удаление камней из мочеточника, удаление катаракты.
Имеются аллергологические реакции на антибиотики. Окончила 10 классов общеобразовательной школы. Работала машинистом диаэратора, вышла на пенсию в 50 лет. Производственные условия считает неудовлетворительными. Живет с мужем в двухкомнатной квартире с хорошими условиями. Двое детей, погибли. Есть внуки.
Материально-бытовые условия удовлетворяют. Вредных привычек не имеет.
Питание удовлетворительное 4 раза в день. Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает. Гинекологический анамнез беременности: роды - 2, абортов - 0. Наследственность не отягощена.
5. Сопутствующие заболевания:
Недостаточность митрального клапана, ревматизм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
6. Сестринское физикальное обследование
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Эмоциональное состояние положительное. Потребность в общении имеется.
Телосложение: мезоморфное. Рост 161 см. Вес 77 кг. ИМТ = 29,7. Тип конституции нормостенический.
Состояние кожных покровов: Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые, видимые слизистые - бледно-розовые, влажные, чистые. Родимое пятно в области шеи с передней стороны. Тургор мягких тканей в норме. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, по женскому типу, живот и бедра - места наибольшего отложения. Температура тела утром 36,2° , вечером 36,8° .
Костно-мышечная система: Без видимых патологических изменений: осанка правильная, движения в суставах в полном объеме, безболезненные, мышечный тонус сохранен, движения безболезненные.
Дыхательная система : Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка правильной формы. 16 в мин. Тип дыхания грудной.
Сердечно-сосудистая система: Пульс 70 в мин., аритмичный, удовлетворительного ненапряженный на обеих руках. АД на левой руке 140/75 мм.рт.ст., АД на правой руке 140/70 мм.рт.ст. Область сердца визуально не изменена.
Система органов пищеварения: Аппетит сохранен. Осмотр полости рта и зева: язык влажный, слегка обложен налётом у корня, без высыпаний. Живот мягкий, безболезненный, нормальной формы. Стул ежедневно, оформленный.
Мочевыделительная система: Отеки на нижних конечностях. Синдром Пастернацкого отрицательный. Мочеиспукание 4-6 раз в день, безболезненное, ночью 1 раз.
Эндокринная система: без видимых патологий.
Система крови: Периферические лимфатические узлы по основным группам не увеличены (поднижнечелюстные, передне-шейные, подмышечные, паховые). Безболезненные, эластичной консистенции, не спаянные между собой и окружающими тканями.
Проводимое лечение:
1) Цефтриаксон 1.0 в/в стр
2) Эритромицин 0.2 + Sol. Vit.C. 0.9% 200 ml в/в кап
3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C в/в кап
3 . П остановка сестринского диагноза
(определение проблем пациента, оценка нарушенных потребностей по классификации В. Хендерсон, оценка способности самообслуживания с использованием шкалы Бартел)
Проблемы пациента: развитие воспалительного процесса в легком, сильный продуктивный кашель, повышение АД, температуры; (потребность в общении, потребность в занятии хобби).
Оценка способности самообсулживания: пациент не нуждается в посторонней помощи в самообслуживании.
Приоритетные физиологические проблемы: осложнение течения воспалительного процесса
в доле легкого (возможность абсцесса).
Психологические проблемы: оторванность от семьи.
Социальные проблемы: страх потерять родственников.
Возможные неотложные состояния: острая дыхательная недостаточность, плевриты (гнойные) , нагноительные процессы в легких (абсцессы), инсульт, стенокардия.
4 . План сестринских вмешательств и путей его реализации
|
Проблемы пациента |
План решения проблем пациента (зависимые и независимые сестринские манипуляции) |
|
|
Развитие воспалительного процесса в легком. Цель - предотвратить развитие осложнений. |
1. Обеспечить физический и эмоциональный покой. 2. Обеспечить измерение температуры тела 2 раза в день с регистрацией в температурном листе. 4. Контролировать потребление пациентом жидкости. |
|
|
Повышение АД. |
1. Обеспечить эмоциональный и физический покой. 4. Обеспечить регулярное проветривание палаты, контроль передач от родственников. 5. Обеспечить контроль диуреза. 6. Обеспечить подготовку пациента к лабораторно-инструментальным исследованиям (ЭКГ, б/х анализ крови, ОАК, ОАМ) 7. Организовать диетическое питание с ограничением количества потребляемой соли, жидкости и жирной пищи по назначению врача. |
|
|
Выявление неотложных состояний. Цель: предотвратить возникновение риска для жизни пациента. |
1. Регулярно контролировать сознание, пульс, АД, дыхание пациентки. 2. Проводить ежедневную термометрию. |
|
|
Сильный продуктивный кашель. |
1. Обеспечить регулярный прием разжижающих и отхаркивающих средств. 2. Обеспечить регулярный прием лекарств. |
5. Выполнение плана ухода
А. Подготовка к рентгенографии.
1) Объяснила необходимость и суть выполняемой процедуры.
2) Получила согласие пациентки на данную процедуру.
3) Обеспечила подготовку пациентки к процедуре, предупредив о том, что необходимо снять металлические украшения.
4) Проводила пациентку до кабинета, взяв с собой ее историю болезни.
5) Дождалась выполнения процедуры. 6) Проводила пациентку до палаты.
Б. Подготовка и сбор общего анализа мокроты.
Цель: обеспечение качественное подготовки к исследованию, информирование и обучение, обеспечить хранение и доставку материала на исследование.
Показания: заболевание органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Оснащение: чистая стеклянная широкоголовая банка из прозрачного стекла, дезраствор 5%-ный раствор хлорамина, 2%-ный раствор бикарбоната натрия.
Подготовка к процедуре:
1. Установить доверительные отношения с пациентом.
2. Предупредить и объяснить смысл и необходимость предстоящего исследования и получить согласие на проведение процедуры.
3. Провести инструктаж: почистить зубы за 2 часа до сбора мокроты (лучше вообще не чистить), прополоскать рот и глотку кипяченой водой непосредственно перед сбором.
Выполнение процедуры:
1. Откашлять и собрать мокроту в чистую банку не менее 3-5 мл.
Окончание процедуры:
1. Прикрепить направление и доставить в клиническую лабораторию в течение 2 часов.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Организационно-психологические условия рабочего места медсестры хирургического отделения ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ". Сестринское обследование пациента с заболеванием ущемление грыжи и оформление карты сестринского ухода. Обучение пациента и членов его семьи.
курсовая работа , добавлен 16.08.2015
Этиология, клинические проявления, основные принципы лечения, возможные осложнения, профилактика переломов шейного отдела позвоночника. Возможные настоящие и потенциальные проблемы пациента, методы обследования. Программа сестринских вмешательств.
дипломная работа , добавлен 13.06.2017
Организация работы, требования к оборудованию, оснащение и инструменты терапевтического стоматологического кабинета. Обследование пациента, определение диагноза. Правила заполнения клинической документации амбулаторной карты и истории болезни пациента.
реферат , добавлен 28.04.2011
Возбудителями кишечных инфекций. Механизм передачи кишечных инфекций. Диагностика, медикаментозная терапия и профилактика. Задачи сестринской деятельности. Оценка состояния пациента и определение его проблем. Планирование сестринских вмешательств.
курсовая работа , добавлен 13.06.2014
Симптомы и клиническая картина острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы, желудочно-кишечного кровотечения, перитонита, пенетрации. Сестринское обследование пациента. Диагностирование его проблем. Подготовка больного к операции.
презентация , добавлен 04.12.2016
Сестринское дело. Сестринская теория и сестринский процесс. Организация сестринского процесса в реанимации. Задачи медсестры реанимационного отделения. Стандартизация в профессиональном деле медсестры. Выявление проблем пациента. Карта сестринского ухода.
контрольная работа , добавлен 11.12.2003
Факторы, провоцирующие хронический гастрит. Нарушение регенерации железистого эпителия. Клиническая картина при хроническом гастрите с нормальной или повышенной секреторной функцией желудка. Диагностика и лечение, сестринская оценка проблем пациента.
контрольная работа , добавлен 23.08.2009
Исследование рекомендаций медицинской сестре по перемещению пациента. Оценка состояния пациента и окружающей обстановки. Удерживание пациента при поднятии и поддерживание при ходьбе. Поднимание головы и плеч. Перемещение пациента к изголовью кровати.
презентация , добавлен 15.03.2016
Обследование пациента и диагностирование заболевания. Медицинская карта пациента. История развития и протекания болезни. Жалобы пациента и результаты обследования. Составление диагноза и его лечение. Варикозная распространенная экзема нижних конечностей.
история болезни , добавлен 01.03.2009
Анализ познавательной, эмоциональной и социально-психологической сфер обучения. Виды учения и способы обучения. Этапы процесса обучения. Оценка потребностей пациента и его семьи в обучении. Интерпретация проблем пациента, связанных с дефицитом знаний.
Компот из вишни на зиму в банках (8 рецептов)
Компот из облепихи: вкусный защитник здоровья вашего ребенка Можно ли делать компот из облепихи
К чему снится салат из овощей: разбираемся в сновидении
Мифы о сотворении мира египетская мифология
Выручка в зарубежных странах