Перкуссия желудка. Ощупывание желудка. Выявление асцита - наличия свободной жидкости в брюшной полости

Дата: 19.07.2019

Методы физикального исследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта - осмотр, пальпация живота, перкуссия, аускультация.

Осмотр больного

Осмотр больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ ) позволяет выявить исхудание, бледность, шершавость и понижение тургора кожных покровов при злокачественных опухолях желудка и кишечника. Но у большинства больных с заболеваниями желудка какие-либо видимые проявления отсутствуют. При осмотре полости рта у больных с острыми и хроническими заболеваниями желудка и кишечника выявляют белый или коричневый налет на языке. При заболеваниях, сопровождающихся атрофией слизистой оболочки желудка и кишечника, слизистая языка становится гладкой, лишенной сосочков ("лакированный язык"). Эти симптомы неспецифические, но они отражают патологию желудка и кишечника.

Осмотр живота начинают в положении больного лежа на спине. Определяют форму и величину живота, дыхательные движения брюшной стенки и наличие перистальтики желудка и кишечника. У здоровых он или несколько втянут (у астеников) или слегка выпячен (у гиперстеников). Выраженное втяжение бывает у больных с острым перитонитом. Значительное симметричное увеличение живота может быть при , вздутии живота (метеоризм) и скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Ожирение и асцит различаютcя по некоторым признакам. При асците кожа на животе тонкая, блестящая, без складок, пупок выступает над поверхностью живота. При ожирении кожа на животе дряблая, со складками, пупок втянут. Асимметричное увеличение живота возникает при резком увеличении печени или селезенки.

Дыхательные движения брюшной стенки хорошо определяются при осмотре живота. Патологическим является полное их отсутствие, что свидетельствует чаще всего о разлитом перитоните, но может быть при и аппендиците. Перистальтику желудка можно выявить только при стенозе привратника (раковом или рубцовом), перистальтику кишечника - при сужении кишечника выше места препятствия.

Пальпация живота

Живот — часть тела, представляет собой брюшную полость, где размещаются основные внутренние органы (желудок, кишечник, почки, надпочечники, печень, селезёнку, поджелудочную железу, жёлчный пузырь). Применяют два метода пальпации живота: поверхностную пальпацию и методическую глубокую, скользящую пальпацию по В.В. Образцову и Н.Д. Стражеско:

Поверхностная (ориентировочная и сравнительная) пальпация позволяет выявить напряжение мышц брюшной стенки, локализацию болезненности и увеличение какого-нибудь из органов брюшной полости.
Глубокая пальпация применяется для уточнения симптомов, выявленных при поверхностной пальпации, и обнаружения патологического процесса в одном или группе органов. При осмотре и пальпации живота рекомендуется использовать схемы клинической топографии живота.

Принцип метода поверхностной пальпации

Пальпацию проводят путем слабого нажима пальцами плашмя расположенной на брюшной стенке пальпирующей руки. Больной лежит на спине на постели с низким изголовьем. Руки вытянуты вдоль туловища, все мышцы должны быть расслаблены. Врач сидит справа от больного, который должен быть предупрежден о том, чтобы он дал знать о возникновении и исчезновении болей. Начинают ориентировочную пальпацию с левой паховой области. Затем пальпирующую руку переносят на 4-5 см выше, чем в первый раз, и дальше в эпигастральную и правую подвздошную области.

При сравнительной пальпации исследования проводят на симметричных участках, начиная с левой подвздошной области, в следующей последовательности: подвздошная область слева и справа, околопупочная область слева и справа, боковой отдел живота слева и справа, подреберье левое и правое, эпигастральная область слева и справа от белой линии живота. Заканчивается поверхностная пальпация исследованием белой линии живота (наличие грыжи белой линии живота, расхождение мышц брюшного пресса).

У здорового человека при поверхностной пальпации живота болевые ощущения не возникают, напряжение мышц брюшной стенки незначительное. Выраженная разлитая болезненность и напряжение мышц над всей поверхностью живота свидетельствует об остром перитоните, ограниченная местная болезненность и напряжение мышц в этой области - об остром локальном процессе (холецистит - в правом подреберье, аппендицит - в правой подвздошной области и т. п.). При перитоните выявляется симптом Щеткина-Блюмберга - усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания. При постукивании по брюшной стенке пальцем может быть установлена локальная болезненность (симптом Менделя). Соответственно в болезненной зоне часто обнаруживается местное защитное напряжение брюшной стенки (симптом Глинчикова).

Мышечная защита при дуоденальных и пилороантральных язвах обычно определяется справа от средней линии в эпигастральной области, при язве малой кривизны желудка - в средней части эпигастральной области, а при кардиальной язве - в самом верхнем ее отделе у мечевидного отростка. Соответственно указанным участкам болезненности и мышечной защиты выявляются зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда.

Принципы глубокой скользящей пальпации

Пальцы пальпирующей руки, согнутые во втором фаланговом суставе, устанавливаются на брюшной стенке параллельно исследуемому органу и после набора поверхностной кожной складки, необходимой в дальнейшем для скользящего движения руки, проводимого в глубине брюшной полости вместе с кожей и не ограничиваемого натяжением кожи, погружаются при выдохе глубоко в брюшную полость. Это необходимо производить медленно без резких движений за 2-3 вдоха и выдоха, удерживая достигнутое положение пальцев после предыдущего выдоха. Пальцы погружаются до задней стенки с таким расчетом, чтобы их концы располагались внутрь от пальпируемого органа. В следующий момент врач просит больного задержать дыхание на выдохе и проводит скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки или края желудка. При скольжении пальцы обходят доступную поверхность органа. Определяют эластичность, подвижность, болезненность, наличие уплотнений и бугристости на поверхности органа.

Последовательность проведения глубокой пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, поперечно-ободочная кишка, желудок, привратник.

Пальпация сигмовидной кишки

Правая рука устанавливается параллельно оси сигмовидной кишки в левой подвздошной области, собирается кожная складка перед пальцем, а затем, во время выдоха больного, когда наступает расслабление брюшного пресса, постепенно пальцы рук погружаются в брюшную полость, доходя до ее задней стенки. После этого, не ослабляя давления, рука врача скользит вместе с кожей в направлении, перпендикулярном оси кишки, и перекатывает руку через поверхность кишки при задержке дыхания. У здорового человека сигмовидная кишка пальпируется в 90% случаев в виде гладкого, плотного, безболезненного и неурчащего цилиндра толщиной 3 см. В патологии кишка может быть болезненной, спастически сокращенной, бугристой (новообразование), сильно перистальтирующей (препятствие ниже ее), неподвижной при сращении с брыжейкой. При скоплении газов и жидкого содержимого отмечается урчание.

Пальпация слепой кишки

Руку располагают параллельно оси слепой кишки в правой подвздошной области и проводят пальпацию. Слепая кишка пальпируется в 79% случаев в виде цилиндра, толщиной 4,5-5 см, с гладкой поверхностью; она безболезненная и малосмещаемая. В патологии кишка бывает крайне подвижной (врожденное удлинение брыжейки), неподвижной (при наличии спаек), болезненной (при воспалении), плотной, бугристой (при опухолях).

Пальпация поперечно-ободочной кишки

Пальпация проводится двумя руками, т. е. методом билатеральной пальпации. Обе руки устанавливают на уровне пупочной линии по наружному краю прямых мышц живота и проводят пальпацию. У здоровых людей поперечно-ободочная кишка пальпируется в 71% случаев в виде цилиндра толщиной 5-6 см, легко смещаемой. В патологии кишка пальпируется плотной, сокращенной, болезненной (при ее воспалении), бугристой и плотной (при опухолях), резко урчащей, увеличенной в диаметре, мягкой, гладкой (при сужении ниже ее).

Пальпация желудка

Пальпация желудка представляет большие трудности, у здоровых людей удается пальпировать большую кривизну. Прежде, чем пальпировать большую кривизну желудка, необходимо определить нижнюю границу желудка методом аускульто-перкуссии или методом аускульто-аффрикции.

Аускульто-перкуссия проводится следующим образом: над эпигастральной областью ставят фонендоскоп и одновременно с этим проводят тихую перкуссию одним пальцем в направлении, радиальном от стетофонендокопа или, наоборот, к стетоскопу. Граница желудка располагается по выслушиванию громкого звука.
Аускульто-аффрикция - перкуторный удар заменяют легким прерывистым скольжением по коже живота. В норме нижняя граница желудка определяется на 2-3 см выше пупка. После определения нижней границы желудка указанными методами применяют глубокую пальпацию: руку с согнутыми пальцами ставят на область нижней границы желудка по белой линии живота и проводят пальпацию. Большая кривизна желудка ощущается в виде "валика", расположенного на позвоночнике. В патологии определяется опущение нижней границы желудка, болезненность при пальпации большой кривизны (при воспалении, язвенной болезни), наличие плотного образования (опухоли желудка).

Пальпация привратника

Пальпация привратника проводится по биссектрисе угла, образованного белой линией живота и пупочной линией, справа от белой линии. Правая рука со слегка согнутыми пальцами устанавливается на биссектрису указанного угла, собирается кожная складка в направлении к белой линии и проводится пальпация. Привратник пальпируется в виде цилиндра, меняющего свою консистенцию и форму.

Перкуссия живота

Значение перкуссии в диагностике заболеваний желудка невелико.

С помощью нее можно определить пространство Траубе (участок тимпанического звука слева в нижней части грудной клетки, обусловленный воздушным пузырем дна желудка). Оно бывает увеличенным при значительном повышении содержания в желудке воздуха (аэрофагия). Перкуссия позволяет определить наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости.

При положении больного на спине проводят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Над жидкостью перкуторный тон становится тупым. При повороте больного на бок свободная жидкость перемещается в нижнюю сторону, а над верхней стороной тупой звук сменяется на тимпанический. Осумкованная жидкость появляется при ограниченном спайками перитоните. Над ней при перкуссии определяется тупой перкуторный тон, который не меняет локализации при изменении положения.

Аускультация желудочно-кишечного тракта

Аускультацию желудочно-кишечного тракта следует проводить до глубокой пальпации, так как последняя может изменить перистальтику. Выслушивание проводится в положении больного лежа на спине или стоя в нескольких точках над желудком, над толстым и тонким кишечником. В норме прослушиваются умеренная перистальтика, после приема пищи иногда ритмичные кишечные шумы. Над восходящим отделом толстого кишечника урчание может прослушиваться в норме, над нисходящим - только при диарее.

При механической непроходимости кишечника перистальтика усиливается, при паралитической непроходимости резко ослабевает, при перитоните исчезает. В случае фибринозного перитонита при дыхательных движениях пациента может прослушиваться шум трения брюшины. Аускультацией под мечевидным отростком в сочетании с перкуссией (аускульто-перкуссия) и легкими короткими трущими движениями пальца исследователя по коже живота пациента по лучевым линиям к стетоскопу можно ориентировочно определить нижнюю границу желудка.

Из аускультативных явлений, характеризующих возникающие в желудке звуки, следует отметить шум плеска. Он вызывается в лежачем положении больного с помощью быстрых коротких ударов полусогнутыми пальцами правой руки по подложечной области. Появление шума плеска свидетельствует о наличии в желудке газа и жидкости. Этот признак приобретает значение, если определяется через 6-8 часов после еды. Тогда с достаточной долей вероятности можно предполагать пилородуоденальный стеноз.

Объективное исследование больных с патологией органов пищеварения, как правило, начинают с осмотра, затем переходят к перкуссии, пальпации и аускультации. Осмотр больных следует проводить в двух положениях – вертикальном и горизонтальном. Это связано с тем, что отдельные признаки заболеваний органов брюшной полости (грыжи, незначительные скопления жидкости, опущение желудка, печени, кишечника и других органов) более четко проявляются в вертикальном положении больных, в стоячем положении рельефнее выступают некоторые отклонения от нормы в форме живота (выпяченный, отвислый, опущенный живот и т.п.). Тем не менее, основные данные, необходимые для распознавания заболеваний органов брюшной полости, мы получаем, обследуя больного в горизонтальном положении. Не следует, однако противопоставлять диагностическую значимость обследования больного в вертикальном и горизонтальном его положении, скорее они дополняют друг друга, расширяя возможности осмотра как метода исследования.

Как известно, различают общий и местный осмотр больных. При патологии пищевода местный осмотр не применим, поскольку пищевод непосредственному наблюдению недоступен. Желудок и кишечник также не видны, но их изменения довольно часто находят свое отражение в изменении поверхности живота, чего не скажешь про пищевод.

При общем осмотре патология органов пищеварения находит свое отражение в изменении кожных покровов, похудании, иногда в принятии больными вынужденного положения. Цвет кожи при заболеваниях желудочно–кишечного тракта меняется довольно часто и зависит это от конкретного вида патологического процесса. При раке пищевода, желудка или кишечника кожа бледнеет и приобретает восковидный оттенок. Иногда кожа становится землисто–серого цвета. Бледнеет кожа при неопластическом процессе за счет угнетения костномозгового кроветворения, причиной которого является раковая интоксикация. В некоторых случаях причиной побледнения кожи является геморрагический синдром. Малокровие может развиться не только вследствие кровопотери при раке, но и при эрозивно–язвенных поражениях пищевода, желудка и кишечника как самостоятельном патологическом процессе. Очень массивные кровотечения бывают из варикозно расширенных вен пищевода, желудка и кишечника при первичной патологии печени в виде микронодулярного цирроза. Кожа при этом тоже бледнеет, как это бывает при любой форме постгеморрагической анемии. Бледность кожных покровов может быть следствием недостаточного образования крови при хроническом гастрите с пониженной секрецией и хроническом энтерите из–за недостаточного всасывания витаминов и железа (в последнем случае), либо недостаточной обработки пищевого железа (в первом случае) желудочным соком, соляная кислота которого переводит трехвалентное железо в двухвалентное, а именно последнее идет на образование гемоглобина.

При хроническом энтерите и колите кожные покровы иногда приобретают грязно–серый оттенок или очаговую коричневатую пигментацию, обусловленную полигландулярной недостаточностью, в частности коры надпочечников, и гиповитаминозом РР.

Недостаток витаминов и железа, помимо изменения цвета кожи, приводит к ее сухости, шелушению, иногда к гиперкератозу, по типу ихтиоза (кожа в виде рыбьей чешуи). Кожные дериваты, в частности волосы и ногти, тускнеют, первые – секутся и выпадают, вторые – приобретают усиленную исчерченность, матовые вкрапления и крошатся.

Осмотр кожи завершается оценкой ее эластичности и влажности. Тургор кожи, в принципе, снижается с возрастом, однако, заболевания желудочно–кишечного тракта, сопровождающиеся секреторной недостаточностью, также приводят к уменьшению эластичности кожи. Последнее отмечается также при отрицательном водном балансе – многократная обильная рвота при язвенной болезни с рубцово–язвенной деформацией луковицы 12–перстной кишки и пилоростенозом, профузные поносы при холере, энтеропатиях, энтеритах и колитах неспецифической этиологии приводят к обезвоживанию организма и уменьшению эластичности кожи. Для определения тургора кожи на тыльной поверхности ладони большим и указательным пальцами сжимают кожу в складку, а затем отпускают и смотрят как она расправляется. В норме кожа быстро приобретает исходное положение и вид. При снижении эластичности кожи складка расправляется замедленно.

Визуальная оценка влажности кожных покровов производится при осмотре ладоней, подмышечных впадин, лица и туловища. У лиц с ваготонией, т.е. преобладанием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, ладони влажные, из подмышечных впадин стекают струйки пота, на лице легкая испарина, а кожа туловища увлажнена и как бы слегка набухшая. На нижних конечностях иногда видны и явные отеки, что нечасто встречается при заболеваниях желудочно–кишечного тракта (гипопротеинемические отеки при белковом голодании, раковой кахексии и др.).

Выявление потери массы тела, констатируемое при общем осмотре, уточняется путем расспроса больного о его росте и весе с определением индекса массы тела, который вычисляется путем деления веса в кг на рост в кв.м. В норме он колеблется от 20 – 25. Цифры ниже 19 свидетельствуют об уменьшении массы тела. 19 – 20 – пограничная зона между нормальным весом и похуданием. Потеря массы тела встречается при раке пищевода, желудка и кишечника, в далеко зашедших случаях ахалазии кардии, рубцово–язвенном стенозе привратника, длительном обострении язвенной болезни 12–перстной кишки, хроническом энтерите с синдромом мальабсорбции (недостаточности всасывания), холере, поражении кишечника при СПИДе.

Увеличение массы тела констатируется, когда индекс выше 30, от 25 до 30 – пограничная зона между физиологическим повышением массы тела и ожирением, которое как проявление патологии желудочно–кишечного тракта, встречается нечасто.

Общий осмотр больных с патологией желудочно–кишечного тракта нередко выявляет вынужденное положение: при ахалазии кардии (II – III ст.) - вертикальное положение после еды, коленно–локтевое – при язвенной болезни с выраженным болевым синдромом.

Тип конституционального телосложения при заболеваниях желудочно–кишечного тракта бывает различным. У больных с эрозиями пилороантрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки и язвенным их поражением чаще встречается астенический тип телосложения. Последнее отмечается также при хроническом энтерите, энтеропатиях и опущении внутренних органов, в частности, желудка и кишечника.

Местный осмотр при патологии органов пищеварения начинают с полости рта. При этом обращают внимание на губы, состояние слизистой оболочки ротовой полости, жевательный аппарат, язык, миндалины и глотку.

Изменение губ может касаться их цвета, увлажненности, появления на их поверхности налетов, трещин в уголках рта.

В норме цвет губ бледно–розовый. Более интенсивная их окраска может быть при эритроцитозе, наблюдаемом у больных эрозиями и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

У больных хроническим энтеритом очень часто в уголках рта появляются трещины кожи, так называемые “заеды”, которые свидетельствуют о нарушении всасывания витаминов группы В. На внутренней поверхности ротовой полости можно увидеть ограниченные беловатые налеты округлой или звездчатой формы, которые обозначаются как молочница и указывают на кандидомикозные поражения желудочно–кишечного тракта при длительном приеме антибиотиков, и могут быть проявлением дисбактериоза кишечника.

Отсутствие зубов или их кариес с воспалением десен также бросаются в глаза при осмотре полости рта, а патология жевательного аппарата часто является причиной хронического гастрита или энтерита.

Центральное место при осмотре полости рта занимает визуальное исследование языка, являющегося своеобразным зеркалом желудка. Обычно обращают внимание на его форму, цвет, увлажненность, состояние сосочков, наличие или отсутствие налета, трещин, язв, отпечатков зубов по боковой поверхности.

Язык по своей форме чаще всего имеет вид лопаточки с овальным или конусовидным закруглением, цвет его розовый, увлажненность средней интенсивности, сосочки четко определяются на глаз, налет, трещины, язвы и отпечатки зубов отсутствуют. При появлении воспалительного процесса в желудочно–кишечном тракте на языке появляется налет беловатого, серого или коричневого оттенка. Иногда цвет языка меняется от бледного до насыщенного красного. Первое чаще наблюдается при атрофии слизистой желудка и кишечника, второе – при гиперпластических процессах. В языке происходят аналогичные изменения, и мы их четко улавливаем при осмотре полости рта. Сосочки при секреторной недостаточности желудка уменьшаются, а затем и полностью атрофируются, увлажненность снижается, и язык становится сухим и шершавым. Последнее можно определить при касании языка мякотью мизинца. Сухость языка также часто наблюдается при воспалении желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника и при перитоните (воспалении брюшины) после перфорации (т.е. прорыва, прободения), язв желудка, двенадцатиперстной кишки, гангренозных форм аппендицита, холецистита и других патологических состояниях. Избыточная увлажненность, выраженность сосочкового аппарата языка с его некоторым увеличением и интенсивной окраской наблюдается при хронических гастритах с повышенной секрецией, гигантском гипертрофическом гастрите (болезни Менетрие), эрозиях и язвах пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Гипертрофия языка с отпечатками зубов по его боковой поверхности отмечается также при акромегалии – заболевании, не имеющем отношение к патологии ЖКТ, а связанное с поражением гипофиза, относящегося к эндокринной системе. Воспаление слизистой языка наблюдается также при заболеваниях крови, в частности, при витамин В 12 – фолиеводефицитной анемии (гюнтеровский глоссит), язык вначале при этой болезни имеет вид географической карты с выпуклостью и впадениями, появлением трещин и очагового налета серого или коричневого цвета. Затем наступает десквамация слизистой языка, который становится гладким, как бы полированным с полностью атрофированными сосочками. При данном заболевании наблюдается и атрофический гастрит, так что изменения языка и желудка здесь протекают содружественно.

Интенсивно окрашенный в красный цвет язык встречается у больных циррозом печени, и обозначается он как язык цвета кардинальской мантии (кардинальский язык).

При химических ожогах кислотами или щелочами осмотр полости рта выявляет наличие налетов в виде корок белесоватого и сероватого оттенка на поверхности губ, языка и слизистой рта, а также видимой части глотки. При отторжении корок визуально определяются эрозии или язвы неправильной формы и очертаний с кровоточащими мелкими сосудами и рыхлой грануляционной тканью разной степени развития.

Осмотр полости рта завершается оценкой обонятельных ощущений, которые могут выражаться в отсутствии запаха (чаще всего) либо появлении неприятного гнилостного запаха при наличии воспалительного процесса в кариозных зубах, деснах, языке, миндалинах, глотке, пищеводе или желудке, а также при затруднении прохождения пищи через желудочно–пищеводной сфинктер, при пилороспазме, рубцово–язвенной деформации пилоробульбарной зоны, развитии неопластического процесса в нижний трети пищевода или в выходном отделе желудка.

При активном гепатите и циррозе печени изо рта может определяться печеночный запах (foеter ex ore hepaticus), свидетельствующий о неблагоприятном течении заболевания и развитии печеночноклеточной недостаточности.

Осмотр живота необходимо проводить в вертикальном и горизонтальном положении больного, стараясь расположить его таким образом, чтобы свет падал из–за спины исследующего на живот. Необходимость осмотра живота в стоячем и лежачем положении диктуется тем обстоятельством, что некоторые заболевания, например, грыжи, лучше выявляются в вертикальном положении, а в горизонтальном иногда не видны совсем. Кроме того, изменение формы живота при переходе из вертикального положения больного в горизонтальное позволяет решить вопрос, с чем связано увеличение живота (ожирение, асцит или метеоризм), и есть или нет у больного опущение внутренних органов.

При осмотре живота нужно оценить форму живота, состояние кожных покровов, наличие или отсутствие симметричного или асимметричного выпячивания, видимой на глаз перистальтики или пульсации.

У здоровых людей нормостенического типа телосложения в вертикальном положении верхняя часть живота сглажена, средняя и нижняя – выступает вперед до 5 см, если смотреть в профиль.

У лиц астенического типа телосложения сглаженность живота определяется от мечевидного отростка до лонного сочленения. При гиперстеническом телосложении живот равномерно выступает вперед до 10 см по сравнению с линией, идущей по передней поверхности грудины, опять–таки если смотреть в профиль.

При энтероптозе (опущении кишечника) верхняя часть живота слегка западает, нижняя – выступает вперед.

Равномерное увеличение живота в объеме можно увидеть при осмотре больных с ожирением, метеоризмом и асцитом. При ожирении увеличение подкожной жировой клетчатки отмечается не только на передней брюшной стенке, но и в других местах (на бедрах, верхней части туловища, руках, лице). Кожа при этом неравномерно уплотнена, пупок втянут. В горизонтальном положении живот слегка оседает, но не раздается в стороны, как это бывает при асците. При накоплении жидкости в брюшной полости помимо увеличения живота в объеме нередко отмечается выбухание пупка с просвечиванием пупочной вены. Кожа передней брюшной стенки истончена, порой как лист пергамента, гладкая, с просвечивающимися и нередко выступающими венами. При переходе больного из вертикального положения в горизонтальное живот при асците приобретает форму лягушечьего, т.е. резко уплощается и выбухает в стороны.

При метеоризме, обусловленном накоплением газов в тонком кишечнике, живот значительно увеличен в средней части живота и остается таким же как в стоячем, так и в лежачем положении больного (куполообразный, как гора). У больных с преимущественным поражением толстого кишечника накопление газов прослеживается в местах топографического расположения последнего, что проявляется увеличением живота, главным образом, во фланках в виде приподнимающегося плато. Последнее лучше обнаруживается в горизонтальном положении больного.

Равномерное, симметричное увеличение живота в объеме может выявляться у беременной женщины, что в принципе легко констатируется анамнестически. Выпячивание живота только в нижнем его отделе, пусть даже и симметричное, обозначается как отвислый живот. Такая форма живота обычно встречается при ослаблении мускулатуры брюшного пресса, при его вялости и сопровождается опущением внутренних органов. Довольно часто это встречается у многорожавших женщин.

Выпячивание живота только в нижнем его отделе может быть вызвано и растянутым мочевым пузырем при нарушении его опорожнения у больных с нарушением мозгового кровообращения, когда больные не могут сказать о своем состоянии вследствие потери речи.

Несимметричные выпячивания живота встречаются при увеличении отдельных органов (печени, селезенки, почек), развитии неопластического процесса, в любом органе брюшной полости или заброшенном пространстве, образовании кист в поджелудочной железе, почках, яичниках.

В некоторых случаях при пилоростенозе рубцово–язвенной (чаще) или опухолевой (реже) природы удается обнаружить выбухание верхней части живота в эпигастральной области, которое не остается неподвижным, а фрагментно передвигается слева направо в результате мощной желудочной перистальтики. Последняя лучше обнаруживается в горизонтальном положении больного. Сохраняющийся в течение длительного времени стеноз привратника сопровождается постепенным ослаблением перистальтики желудка либо полным ее отсутствием. Ограниченное выпячивание живота в эпигастральной области у таких больных довольно четко констатируется на фоне общего упадка питания.

При наличии препятствий в других отделах желудочно–кишечного тракта, чаще всего в тонком кишечнике, хотя может быть и в толстом, отмечается выпячивание живота по ходу кишки, расположенной выше места возникшего затруднения. В подобных случаях иногда отчетливо на передней брюшной стенке выступают контуры раздутой кишки. Такая ситуация возникает при завороте кишок, пережимании натянувшимися внутрибрюшинными спайками, сдавлении их опухолью извне или при обтурации кишечника в связи с ростом опухоли в просвет кишки.

Втянутый живот встречается довольно часто при общем истощении больных с опухолью желудочно–кишечного тракта любой локализации, сильных и частых поносах, наблюдаемых при холере и других инфекционных поражениях кишечника, при гипофизарном истощении (болезнь Симондса) и других заболеваниях.

При осмотре живота, помимо перистальтики, можно заметить пульсаторные колебания передней брюшной стенки. Чаще всего это отмечается в эпигастральной области и, как правило, не связано с патологией органов пищеварения. Обычно приходится решать вопрос о возможной связи пульсаторных колебаний передней брюшной стенки с деятельностью сердца, пульсацией брюшной аорты или печени. Для этого следует произвести осмотр в вертикальном и горизонтальном положениях больного, но в связи с актом дыхания, т.е. на вдохе и на выдохе.

Пульсация правого желудочка видна непосредственно под мечевидным отростком более четко в вертикальном положении на вдохе. При этом состоянии диафрагма опускается вниз, а вместе с ней и сердце, пульсация которого становится более заметной. Пульсация брюшной аорты на вдохе ослабевает, но зато становится более явственной на выдохе и лучше в горизонтальном положении больного. На выдохе диафрагма вместе с сердцем уходит кверху, передняя брюшная стенка опускается, и пульсация абдоминальной части аорты становится более заметной. К тому же она видна не только под мечевидным отростком, но и несколько ниже. Пульсация же печени распространяется вправо. Пульсация сосудов, расположенных на передней брюшной стенке, как правило, не видна, хотя направление тока крови в них определить несложно. Для этого двумя указательными пальцами, расположенными вначале рядом друг с другом перпендикулярно ходу сосуда, оттесняют кровь из вены на расстояние приблизительно 5 см и поочередно отнимают ниже или вышерасположенные пальцы. Если кровоток идет снизу вверх, то при отнятии нижнего пальца видно быстрое заполнение сосуда кровью. И, наоборот, при движении крови сверху вниз быстрое заполнение происходит при отнятии пальца расположенного вверху.

Венозный рисунок на передней брюшной стенке является признаком портальной гипертензии, которая чаще всего наблюдается у больных микронодуллярным циррозом печени и более детально будет рассматриваться в соответствующем разделе диагностики внутренних болезней.

При осмотре передней брюшной стенки у некоторых больных невольно бросается в глаза ограниченное изменение цвета кожи, в виде очагового мозаичного потемнения, которое обозначается как тигровая кожа или шкура леопарда. Пятнистая коричневатая пигментация кожи в области правого подреберья чаще всего является следствием частого применения грелки при болевом синдроме у больных желчекаменной болезни, в подложечной области – у больных язвенной болезнью, в пупочной области – у больных тонкокишечной коликой, в левом и правом фланках и соответствующих подвздошных областях – у больных толстокишечной коликой. При воспалении кишечника кожа живота приобретает иногда сероватый оттенок или ограниченную пигментацию без четкой очерченности. На коже живота при некоторых инфекционных заболеваниях (тифы, геморрагическая лихорадка) можно увидеть при тщательном местном осмотре мелкоточечную (петехиальную) геморрагическую сыпь, при некоторых эндокринных заболеваниях (болезнь Иценко–Кушинга) и у многорожавших женщин - красноватого цвета, в первом случае, и - белесоватого цвета, во втором, полосы растянувшийся кожи шириною до 1–2 см длинною до 10–15 см в нижнебоковых отделах передней брюшной стенки и верхней части бедер, которые обозначаются как striae.

Определенное диагностическое значение имеет выявление при осмотре живота послеоперационных рубцов. Их локализация может помочь (при типичном расположении разрезов) разрешению вопроса о характере оперативного вмешательства и предположительно определить орган, на котором оно было осуществлено. В правом подреберье рубец указывает на операцию на желчном пузыре по поводу желчекаменной болезни или холецистита, вертикальный рубец в подложечной области – на желудке или 12–перстной кишке по поводу язвы или опухоли, в области пупка – на кишечнике, косой рубец в правой подвздошной области - на аппендиксе, горизонтальный рубец над лонным сочленением – на органах таза. Имеет значение оценка самого рубца. Тонкий рубец указывает на заживление первичным натяжением, широкий, неровный, утолщенный – на заживление вторичным натяжением с возможным развитием перивисцерита и спаечного процесса в брюшной полости.

Особое внимание при осмотре живота следует уделять его участию в акте дыхания. Наиболее четко это проявляется у мужчин, для которых характерен абдоминальный тип дыхания, но и у женщин также необходимо обращать внимание на дыхательные движения передней брюшной стенки, попросив их поглубже вдохнуть и выдохнуть, и посмотреть, равномерно ли подымается на вдохе и опускается на выдохе живот. При наличии патологического процесса в желудке или 12–перстной кишке (эрозии или несложная язва) передняя брюшная стенка в эпигастральной области слегка отстает на вдохе от остальных участков. Если же имеется поражение гепатобилиарной системы, то ограничение дыхательной экскурсии передней брюшной стенки наблюдается в правом подреберье.

Аналогичные изменения в правой подвздошной области могут быть при аппендиците или воспалении слепой кишки с перивисцеритом, в левой подвздошной области – при сигмоидите с перипроцессом. Вовлечение в патологический процесс брюшины при прободной язве, перфорации аппендикса у больных гангренозным аппендицитом или желчного пузыря при аналогичной форме холецистита сопровождается развитием перитонита, при котором живот становится как доска и практически не участвует в акте дыхания.

Перкуссия живота. Перкуссия живота ставит перед собой цель определить перкуторную характеристику передней и боковой поверхностей передней брюшной стенки в срединной зоне и фланках над органами, залегающими в глубине – над желудком в эпигастральной области, над печенью, располагающейся в правом подреберье, над толстым кишечником, расположенным в правом и левом фланках (восходящая и нисходящая кишки), над поперечноободочной кишкой, находящейся над пупком или на его уровне, над слепой и сигмовидной кишками, лежащими в правой и левой подвздошной областях, и над тонким кишечником, занимающим околопупочную зону, преимущественно ниже пупка. Плотные органы, к которым относятся печень и селезенка, при перкуссии дают тупой звук, расположенные рядом с ними, а точнее под ними (желудок и кишечник) – тимпанический, и потому перкуторно можно находить месторасположение первых при помощи топографической перкуссии, которую выполняют слабыми перкуторными ударами.

Топографическое разграничение желудка, тонкого и толстого кишечника довольно затруднительно, поскольку на всеми вышеуказанными органами определяется тимпанический звук, отличающийся только тембром, поэтому здесь можно проводить только сравнительную перкуссию – по вертикали между желудком, толстым и тонким кишечником, по горизонтали между толстой кишкой (восходящей и нисходящей), расположенными соответственно в правом и левом фланках, слепой и сигмовидной кишками, лежащими в правой и левой подвздошной областях) и тонким кишечником, занимающим всю срединную зону. Все полостные органы (желудок, тонкий кишечник и толстая кишка) при перкуссии дают тимпанический звук, отличающийся только тембром – над желудком, имеющим наибольшее количество плотной ткани по сравнению с кишечником, он будет иметь высокий тембр, над толстой кишкой, обладающей более тонкой по сравнению с желудком стенкой и содержащей кашицеобразное кишечное содержимое, – он будет иметь средний тембр, и над тонким кишечником, имеющим очень тонкую стенку и большое количество газов с полужидким содержимым, перкуторный звук будет тимпанический низкого тембра, но с обертонами, усиливающими звук за счет газа в кишечнике и напряженной кишечной стенки.

Методически общее правило перкуссии гласит, что ее направление должно быть от ясного звука к тупому. В связи с этим исходной точкой расположения пальца–плессиметра должен быть пупок. Затем перкуссия производится вверх по направлению к мечевидному отростку, вниз – к лонному сочленению, вправо и влево - к боковым поверхностям живота. При перкуссии вверх над тонким кишечником имеем тимпанический звук с обертонами, чуть выше пупка над поперечноободочной кишкой – тимпанит среднего тембра, далее над желудком – притупленный тимпанит, над печенью, налегающей над желудком – тупой звук. При перкуссии вниз тимпанический звук тонкого кишечника (с обертонами) распространяется вплоть до лонного сочления. Вправо и влево тимпанит тонкого кишечника переходит в тимпанический звук среднего тембра.

При увеличении живота в объеме, обусловленном отложением жира в передней брюшной стенке, перкуторный звук будет сохранять всю гамму переходов, описанных выше, с тем только различием, что звук будет всюду ослаблен за счет утолщенной передней брюшной стенки. При метеоризме тимпанический звук с обертонами будет доминировать над всей поверхностью живота. При наличии жидкости в брюшной полости в вертикальном положении всплывшие над жидкостью петли тонкого кишечника будет давать тимпанический звук с обертонами, ниже уровня жидкости будет тупой звук. Уровень жидкости определяется тихой перкуссией по направлению сверху вниз. В горизонтальном положении больного над всей срединной зоной может определяться тимпанический звук. При перкуссии от пупка в стороны фланков тимпанит переходит в тупой звук на боковой поверхности живота, уровень которого зависит от количества жидкости в брюшной полости. При повороте больного на правый или левый бок жидкость перемещается в нижнюю часть и тогда над фланком, расположенным вверху, будет тимпанит, который перейдет в тупой звук чуть выше или ниже белой линии живота. При малом количестве жидкости тупой звук может определяться только во фланке, расположенном внизу. Для выявления очень небольших количеств свободной жидкости в брюшной полости рекомендуется производить перкуссию в коленно–локтевом положении больного. В этом случае выявляется тупой звук в области пупка.

При больших количествах жидкости последняя может быть обнаружена с помощью флюктуации. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность живота справа, а пальцами правой руки исследующей наносит короткий удар (1, 2 или 3) по левой половине живота больного. Эти удары вызывают колебания жидкости, которые передаются на противоположную сторону и воспринимаются ладонью левой руки (симптом зыбления или волны). Для того, чтобы убедиться, что флюктуация передается по жидкости, а не по передней брюшной стенке, рекомендуется положить кисть помощника ребром на белую линию живота, что предотвращает передачу волны по стенке.

Сравнительная перкуссия живота иногда позволяет обнаружить участки притупления в местах, где в норме должен быть тимпанический звук. Это может быть воспалительная инфильтрация, перивисцерит, спаечная болезнь или неопластический процесс. Иногда подобная картина выявляется при кистах различных органов брюшной полости (поджелудочной железы, почек, забрюшинного пространства, яичников у женщин) или фибромах матки. Не следует забывать и о беременности, а также увеличении мочевого пузыря.

Аускультация пищевода. Аускультация больных с патологией пищевода ставит перед собой две цели: 1 – оценить звуковую картину функционального состояния пищевода в плане его моторики и продвижения пищи и 2 – выявить возможные гемодинамические нарушения по сосудам пищевода.

Глотание и прохождение жидкой пищи или воды по пищеводу сопровождается появлением двух шумов, следующих один за другим с интервалом в 6–9 секунд. Первый шум совпадает с началом глотания, он непродолжительный и напоминает “шум брызжущей струи”. Второй шум возникает через 6–9 секунд после первого, он более продолжительный, но менее громкий и зависит от прохождения жидкой пищи или воды в самом нижнем отрезке пищевода, обозначается как “шум проталкивания” (А.А. Ковалевский, 1961). Появление сужения пищевода у входа его в желудок при кардиоспазме, неопластическом процессе, или сдавливании его извне сопровождается запаздыванием второго шума.

Методика аускультации глотательных шумов и прохождения жидкой пищи или воды такова: в углу между мечевидным отростком и левой реберной дугой устанавливают стетофонендоскоп. Исследуемому предлагают взять в рот немного воды или молока и по команде сделать один глоток. Одновременно засекают время по секундомеру и слушают прохождение жидкости по пищеводу от начала глотка (первый шум) до появления шума проталкивания. Выслушивание пищевода можно производить и сзади в межлопаточном пространстве слева у позвоночника на уровне VII грудного позвонка или нижнего угла лопатки.

Вторая цель аускультации пищевода состоит в возможном выявлении гемодинамических шумов, возникающих при варикозном расширении вен пищевода у больных циррозом печени с портальной гипертензией. При этом выслушивание производится по передней поверхности груди над грудиной вдоль ее левого края (от рукоятки до мечевидного отростка). Турбулентное движение крови по извитым расширенным венам пищевода сопровождается появлением музыкального шума с тонким посвистыванием и завыванием, не связанного с аускультативной картиной деятельности сердца. Аналогичную картину можно обнаружить при выслушивании пищевода сзади в межлопаточном пространстве слева вдоль позвоночника.

Аускультация желудка. Наличие в желудке жидкого содержимого (желудочного сока или пищи) и воздуха может сопровождаться появлением “шума плеска”, который можно услышать невооруженным ухом или через фонендоскоп при быстром или резком перемещении воздуха и жидкого содержимого в желудке. В.П. Образцов на основе этого звукового явления предложил способ определения места расположения большой кривизны желудка. Больной должен находиться в лежачем положении, исследующий - сидеть с правой стороны от больного. Четырьмя растопыренными пальцами правой руки, расположенными в подложечной области ниже мечевидного отростка на 3–5 см производят быстрое погружение вглубь живота и движение сверху вниз. Ульнарный край левой кисти при этом располагается над мечевидным отростком и примыкающими к грудине реберными дугами с легким надавливанием на последние с целью перемещения воздуха в нижнюю часть желудка. Во время движения правой руки слышен плеск. Исчезновение плеска при перемещении пальпирующей руки сверху вниз указывает на расположение большой кривизны желудка. Для обнаружения последней используется также метод аускультативной перкуссии, суть которого состоит в том, что фонендоскоп устанавливается непосредственно под мечевидным отростком, а указательным пальцем правой руки наносят короткие перкуторно–скользящие удары по коже подложечной области в направлении сверху вниз, по передней срединной линии. До тех пор, пока палец правой руки будет находится над желудком, удары пальца будут создавать “шум шороха”, который будет четко улавливаться при одновременной аускультации. Как только палец правой руки сойдет с желудка, “шум шороха” исчезает или резко ослабевает. Это место и будет указывать на расположение большой кривизны желудка. Аналогичным образом производят перкуторно–скользящие движения вдоль левой и правой реберных дуг. Соединив три точки, мы находим контур большой кривизны желудка.

Аускультация кишечника. При выслушивании живота в норме можно определить перистальтические шумы кишечника, которые возникают при перемещении газа и содержимого кишечника в момент сокращения его гладкой мускулатуры. Интенсивность этих звуковых явлений невелика, хотя иногда они слышны и невооруженным ухом, т.е. без фонендоскопа. Частота их составляет в норме 2–3 в 1 минуту. Перистальтические шумы кишечника усиливаются и учащаются при кишечной колике и стенозе кишечника. Ослабление перистальтики сопровождается уменьшением интенсивности и частоты перистальтических шумов. Иногда они не прослушиваются вовсе. Это очень серьезный признак, указывающий на возникновение паралитической кишечной непроходимости после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, однако довольно часто встречается также при привычных запорах у женщин.

Методика аускультации кишечника состоит в последовательном выслушивании правой подвздошной области (1–я точка выслушивания - зона илеоцекального угла), околопупочной области (2–я точка Поргеса, расположенная на 1–2 см влево и вверх от пупка – зона выслушивания тонкого кишечника) и левой подвздошной области (3–я точка выслушивания - сигмовидной кишки). В 1–й точке выслушиваются своеобразные булькающие звуки, возникающие при переходе кашицеобразного или жидкого содержимого из тонкого кишечника в слепую кишку через Баугиниеву заслонку. Во 2–ой точке прослушивается в основном перистальтика тонкого кишечника, в 3–й – сигмовидной кишки.

Завершается аускультация живота выслушиванием правого и левого подреберья, методика и диагностическое значение которого излагаются при обследовании больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Условия для топографической перкуссии брюшной полости очень неблагоприятны, так как желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук, создавая большой резонанс. Поэтому необходимо применять тихую перкуссию, которая дает возможность лучше выявить патологические процессы в брюшной полости. Хотя тимпанический звук, получаемый над областью кишечника, более высокий, чем над областью желудка, однако лишь в редких случаях удается при помощи перкуссии определить границу между желудком и кишечником.

При пневмоперитонеуме (накопление свободного газа в брюшной полости), который имеет место при прободении язвы желудка или 12-перстной кишки, перкуторный звук становится громким тимпаническим и совершенно одинаковым над всем животом. Газ обычно занимает наиболее высокое положение и располагается также между передней поверхностью печени и внутренней поверхностью нижних ребер, поэтому исчезает перкуторная печеночная тупость.

Такой же равномерный громкий тимпанический звук выявляется при метеоризме.

При пневмоперитонеуме и метеоризме по мере увеличения количества газов в брюшной полости или в кишечнике возрастает напряжение плотных элементов, в первом случае – брюшной стенки, во втором- стенок кишечника. Вследствие этого повышается способность их к колебаниям и возрастает их участие в образовании перкуторного звука.

При уменьшении содержания газов в кишечнике или при переполнении его жидкими или твердыми каловыми массами перкуторный звук может быть притупленным или совершенно тупым. Притупленный перкуторный звук может выслушиваться при очень толстой брюшной стенке, так как при этом перкуторный удар не проникает до содержащегося в кишечнике и желудке газа.

Ограниченные участки притупления перкуторного звука или участки полной тупости могут наблюдаться над опухолями или воспалительными инфильтратами в брюшной полости, если они достаточно велики и расположены близко к передней брюшной стенке.

Диагностическое значение имеет перкуссия по способу Менделя, которая используется для определения локальных зон болезненности в брюшной полости. Она производится перкуссионным молоточком или средним пальцем правой руки, которыми наносят удары по верхним отделам обеих прямых мышц живота. При язве желудка или 12-перстной кишки над местом локализации возникает болезненность, иногда резкая. Причиной болезненности в данном случае является повышенная чувствительность пристеночного листка брюшины в месте, соответствующем больному органу (висцеросенсорный рефлекс).

7. Методика перкуторной пальпации (суккуссии) желудка по способу в.П. Образцова. Диагностическое значение.

Перкуторная пальпации (суккусия) желудка по методу В.П. Образцова . Применяется для определения размеров желудка, расположения его большой кривизны, и состояния тонуса его стенок. Шум плеска можно вызвать в том случае, если в желудке находится жидкость и воздух, причем воздух располагается перед жидкостью. Для обнаружения шума плеска локтевым краем слегка согнутой кисти левой руки следует надавить в области мечевидного отростка. При этом воздух газового пузыря распределится над поверхностью жидкости. Далее четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки производят короткие точки в подложечной области, несколько ниже мечевидного отростка, и, постепенно опускаясь вниз, вызывают шум плеска до тех пор, пока пальцы не соскользнут с большой кривизны желудка. Прекращение шума плеска указывает на расположение нижней границы желудка. В норме шум плеска не бывает ниже линии, соединяющей верхние ости гребешков подвздошных костей (linea biiliaca). Если плеск определяется ниже этой линии, следует признать опущение нижней границы желудка (гастроптоз, расширение желудка).

У здоровых людей шум плеска вызывается вскоре после еды. Если громкий шум плеска определяется натощак или через 6-7 часов после еды, то моторная функция желудка снижена или нарушена его эвакуаторная способность. Это может быть при спазме или стенозе привратника. Шум плеска справа от средней линии живота обнаруживается при расширении препилорического отдела желудка (симптом Василенко).

В норме над брюшной полостью определяется повсюду тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Однако отграничить нижнюю границу желудка от кишечника не всегда удается.

Для определения нижней границы печени, селезенки, осумкованного экссудата, асцита, кисты поджелудочной железы или яичника, поверхностно расположенных опухолей необходимо применять тихую или тишайшую перкуссию, так как кишечник, окружающий эти органы, при сильной перкуссии дает громкий звук, чем затрудняет определение их границ.

Выявление асцита - наличия свободной жидкости в брюшной полости

Косвенными признаками наличия большого количества свободной жидкости является увеличение объема живота и выпуклый пупок.

Основной метод - метод флюктуации (предварительно больной должен опорожнить мочевой пузырь).

При вертикальном положении больного производят перкуссию сверху вниз по срединной линии и среднеключичным линиям, от подреберий и мечевидного отростка, от тимпанического звука до появления притупления по вышеперечисленным линиям (граница притупления имеет форму вогнутой в центре линии), определяют предполагаемый уровень жидкости (тупой звук) (рис. 35).

Врач устанавливает ладони на фланках ниже уровня тупости, как правило, на уровне пупка. Ладонь левой руки плотно прижимают к брюшной стенке. Согнутыми пальцами правой руки толчкообразно проминают брюшную стенку на 2-3 см. Так как жидкость практически не сжимается, то толчкообразные движения с одной стороны, приводит к тому, что левая ладонь врача испытывает при этом толчкообразное выбухание брюшной стенки (флюктуацию). Для предотвращения возможности распространения волны по брюшной стенке на уровне ладоней врача по средней линии прижимается ребром рука больного. С этой же целью можно использовать отставленный и прижатый по средней линии большой палец левой руки врача (рис. 36).

Дополнительный метод – перкуторный (рис. 37). Проводится, как правило, у постельных больных. Больной укладывается на бок и перкуторно сверху вниз определяют наличие горизонтального уровня притупления. Если обнаруживается притупление, то больного кладут на другой бок и перкутируют сверху вниз. Для наличия свободной жидкости в брюшной полости характерно перемещение притупления.

Пальпация живота

Различают два вида пальпации: поверхностную ориентировочную и методическую, глубокую, скользящую, проводимую по методу Образцова-Стражеско.

Общие правила пальпации

Необходимо хорошо ориентироваться в топографии органов брюшной полости.

Пальпация проводится в положении больного лежа на спине (рис. 38). При этом ноги больного слегка согнуты в коленях. Исследователь занимает место справа от лежащего больного.

Руки врача должны быть теплыми с коротко подстриженными ногтями.

Научить больного «дыханию животом» (при глубокой пальпации).

Такой же равномерный громкий тимпанический звук выявляется при метеоризме.