Все о лептоспирозе. Показания к гемодиализу при лептоспирозе. Признаки желтушной формы: геморрагический синдром, печёночная недостаточность и другие

Лептоспироз у человека относится к острым зоонозным инфекциям. Возбудителями являются имеющие спиралевидную форму микроорганизмы под названием лептоспиры. Заболевание, провоцирующие нарушение работы ЦНС, почек, скелетной мускулатуры, развитие желтухи, интоксикации, лихорадки и сильных миалгий, также называется инфекционной желтухой, японской или водной лихорадкой.

Особенности развития болезни обусловлены характерными для лептоспир специфическими факторами патогенеза:

• Выделением эндотоксина, который приводит к общей интоксикации организма и нарушению целостности эндотелия сосудов с выпотеванием крови из них;
• Присутствием жгутиков, которые придают возбудителю максимальную подвижность, способность к круговым, поступательным, скользящим движениям;
• Получением энергии только в результате окислительных процессов в жирных кислотах;
• Наличием деструктивных для паренхиматозных органов ферментов патогенности в виде гемолизина, плазмокоагулазы, фибринолизина и липазы.

Возбудитель лептоспироза попадает в организм через малейшие повреждения на коже, слизистые оболочки. Также, местом проникновения может являться конъюнктива глаза. Для развития болезни достаточно в течение короткого периода времени контактировать с водой, в которой обитают лептоспиры, или зараженным животным (особенно подвержены лептоспирозу грызуны, свиньи, собаки, ежи и рогатый скот).

Для перемещения по организму лептоспиры используют лимфатическую систему, не провоцируя воспаление лимфоузлов. В течение короткого периода времени возбудитель проникает в разные ткани и внутренние органы, чаще всего поражение касается легких, печени, ЦНС и селезенки. Здесь лептоспиры активно размножаются и накапливаются (длительность инкубационного периода составляет 14 дней), после чего в вышеуказанных органах начинаются деструктивные процессы, сопровождающиеся интоксикацией, нарушением функции свертываемости крови и разрушением эритроцитов.

Лептоспироз у человека встречается достаточно часто из-за значительной восприимчивости к данной инфекции. В группу риска входят пожилые люди, новорожденные и лица, страдающие от иммунодефицита. При этом отсутствует видовая устойчивость к патогенным возбудителям.

Пути инфицирования

1. Контактный – если человек непосредственно контактировал с больным животным или прикасался к зараженным предметам обихода, воде.
2. Алиментарный – при употреблении в пищу продуктов от зараженных животных и инфицированной продуктами отходов растительной пищи.
3. Аэрогенный – если в дыхательные пути попадает обсемененный воздух.
4. Трансмиссивный – в результате укусов блох или зараженных клещей.

Симптоматика

Первая фаза болезни, именуемая инкубационным периодом, длится порядка двух недель, сменяясь фазой клинических проявлений. Она длится не более месяца и разделяется на три сменяющих друг друга периода.

Генерализация

Характерно острое течение и следующие симптомы: общая интоксикация, озноб и высокая температура. Лихорадка длится в течение 5 дней, усугубляясь миалгиями. Особенно сильные боли наблюдаются в области икроножных мышц, в которых происходят фокальные некробиотические и некротические изменения. В целом период длится около недели.

Разгар

Длительность этого периода составляет порядка 14 дней, на протяжении которых развивается вторичная бактериемия и наблюдается вторичное поражение внутренних органов.

Токсинемия

Характеризуется сильной интоксикацией в результате выделения постепенно гибнущими лептоспирами эндотоксина. Следствием отравления организма становятся инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность, нарушение эндотелия сосудов, появление кровоподтеков на внутренних органах, слизистых оболочках и коже (развиваются геморрагии).

Также, симптомы лептоспироза включают развитие желтухи вследствие деструктивных изменений и гемолиза с усугублением процесса в виде печеночной и почечной недостаточности. Результатом таких нарушений при отсутствии своевременного лечения становятся коматозные состояния.

Объективное исследование позволяет выявить следующие признаки болезни, называемые «симптомом капюшона»:

• Отечность лица, покраснение кожных покровов;
• Изменение цвета кожи верхнего отдела грудной клетки и шеи (появление красного пигмента);
• Желтушность сосудов склер и выраженная инъецированность, при этом отсутствуют признаки конъюнктивита.

При проникновении лептоспир через гематоэнцефаличесий барьер происходит развитие гнойного менингита или менингоэнцефалита с явными признаками в виде ригидности затылочных мышц и положительных симптомов Брудзинского и Керинга (невозможность полностью разогнуть коленный сустав из-за рефлекторного спазма мускулатуры голени и прочее).

Особенность геморрагий (сыпи) при лептоспирозе

Кровоизлияния и сыпь могут присутствовать как на слизистых оболочках и коже, так и во внутренних органах. Характерными отличиями таких проявлений являются:

• Схожесть по внешнему виду с краснухой, корью и скарлатиной;
• Поражение сыпью живота, рук и груди;
• Исчезновение сыпи через пару часов (в отдельных случаях) с последующей пигментацией и шелушением кожи;
• Развитие в результате декомпенсации геморрагий носовых, полостных кровотечений и кровоизлияний (в местах инъекций).

Следует отметить, что зуд может являться признаком печеночной недостаточности, поэтому следует обратить внимание на обязательный сопровождающий признак в виде желтушности кожного покрова.

Формы болезни

Лептоспироз у человека может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.

Легкая форма

Характерные признаки – лихорадка с повышением температуры до 38-39 градусов с умеренной общей интоксикацией организма и отсутствием выраженных нарушений работы внутренних органов.

Среднетяжелая форма

Лихорадка приобретает выраженный характер, картина заболевания становится более развернутой, но проявления желтухи пока отсутствуют.

Тяжелая форма

В зависимости от критериев тяжести эта форма лептоспироза разделяется на такие типы, как геморрагический, желтушный, ренальный, менингеальный, смешанный.

Тяжелую форму заболевания называют болезнью Вейля, симптомы которой проявляются спустя трое суток после исчезновения признаков легкой формы. Лептоспироз у человека на данном этапе определяется по такому специфическому признаку, как синдром Вейля, для которого характерны нарушения сознания в совокупности с желтухой, анемией и длительной лихорадкой. Максимально выраженным данный синдром становится в фазе разгара.

При поражениях печени в области органа возникают характерные боли, наблюдается увеличение печени в размерах, в сыворотке крови происходят характерные изменения. Нарушение работы почек сопровождается такими признаками, как гематурия, азотемия, протеинурия и пиурия.

Остальные специфические признаки тяжелой формы лептоспироза включают желудочные и носовые кровотечения, кровохарканье, развитие асептического менингтита. Также, возникает вероятность геморрагических пневмоний и кровоизлияний в надпочечники.

Возможные осложнения

В ряде случаев острая почечная недостаточность может развиваться в скрытой форме без геморрагического синдрома и желтухи, завершаясь летальным исходом спустя 3-5 суток.

Кроме того, в острой фазе может наблюдаться отек мозга, пневмония и миокардит, паралич или парез, а также, опасные осложнения глаз – иридоциклит, ирит, увеит, которые возникают спустя месяц с момента попадания возбудителя в организм.

Диагностические мероприятия

При диагностике лептоспироза у человека самое пристальное внимание уделяется наличию лихорадки и ее степени, внешнему виду пациента, тромбогеморрагическому синдрому, выраженности желтухи и степени поражения почек. При этом проводится тщательная дифференциальная диагностика лептоспироза с учетом следующих признаков:

1. Сохраняющаяся порядка 5 дней лихорадка, которая возможна и при других инфекционных заболеваниях, включая аденовирус, инфекционный мононуклеоз, тифоподобную форму сальмонеллеза.
2. Желтуха, для исключения малярии, токсического или вирусного гепатита.
3. Тромбогеморрагический синдром, развивающийся также при сепсисе, риккетсиозе и геморрагической лихорадке.

Диагностика лептоспироза подразумевает сбор не только клинических сведений, но и эпидпоказаний, к которым относятся наличие контактов с домашними и дикими животными, род деятельности, факт купания в открытом водоеме. Помимо этого, учитывают данные осмотра, в ходе которого посредством пальпации печени определяют степень ее увеличения, диагностируя гепатомегалию по следующим признакам: выступание органа на пару сантиметров из-под края реберной дуги, разлитые ноющие или опоясывающие иррадиирующие боли в области правого подреберья.

Специфическая диагностика лабораторными методами

В рамках таких мероприятий выполняется анализ на лептоспироз посредством бактериоскопического, бактериологического, серологического и генетического исследования. С момента появления первых симптомов лептоспиры в крови позволяет выявить темно-полевая микроскопия, на более поздних сроках берутся анализы мочи и спинномозговой жидкости (актуален при наличии положительных менингиальных знаков). После забора анализа результат ожидают в течение 8 дней (такой период необходим для роста лептоспир).

Серологический анализ на лептоспироз основан на использовании реакции микроагглютинации, подразумевающей определение сродных между собой антител и антигенов, образующих агломераты. Если нарастание титра антител превышает 1:100, констатируют положительную реакцию. Проводить такое исследование целесообразно после окончания 7-х суток с момента появления признаков болезни. Что касается генетического исследования, его применяют для выявления ДНК возбудителя в биологическом материале пациента. Для этого используется полимеразная цепная реакция.

Неспецифическая диагностика лептоспироза

Такие лабораторные исследования подразумевают забор анализов с целью определения уровня СОЭ, остаточного азота, билирубина прямой и непрямой фракций, белка, уробилиногена, кетоновых тел, нейтрофильного лейкоцитоза, ОАМ.

Лечебная терапия

Лечение лептоспироза состоит из этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии (назначение антибиотиков, предупреждение осложнений и облегчение состояния соответственно). Терапия антибиотиками может проводиться с назначением пенициллина (при отсутствии аллергической реакции), препаратов группы тетрациклинов, гамма-глобулина, содержащегося в гипериммунной воловьей сыворотке.

Лептоспироз у человека в легкой форме может лечиться амбулаторно без необходимости госпитализации в стационар. Как правило, проводится 5-6-дневный курс антибиотиков (тетрациклин или пенициллин). При развитии побочных реакций в виде рвоты, тошноты или диареи может применяться эритромицин. При жалобах пациента на мышечные и головные боли, повышенную температуру дополнительно могут назначаться ибупрофен или парацетамол. Во избежание рецидива болезни нельзя прерывать курс лечения.

Лечение тяжелой формы обязательно проводится в стационаре под присмотром врачей. Антибиотики вводят внутривенно, добавляя капельницы с поддерживающими пациента питательными веществами. Необходимость в патогенетической терапии возникает при развитии почечной недостаточности, отеке мозга, острой сердечно-сосудистой недостаточности или ДВС-синдрома. Для облегчения состояния пациента проводят гемодиализ и инфузионную терапию с введением соответствующих препаратов (диуретиков при нарушении функции почек, аскорбиновой кислоты и сердечных гликозидов при нарушении работы сердца, мозговых метаболитов при отеке мозга, дезинтоксикационных препаратов и ингибиторов протеаз в случае ДВС-синдрома).

Срок лечения зависит от состояния организма, степени поражения внутренних органов и реакции на терапию.

Реабилитационный период

После успешного лечения лептоспироза пациенты должны быть поставлены на диспансерный учет на срок порядка полугода. В течение этого периода проводятся реабилитационные мероприятия, состоящие из консультаций окулиста, невропатолога, терапевта или педиатра (если пациент – ребенок). Спустя полгода пациент должен каждый месяц появляться на приеме у терапевта, который, при необходимости, назначит обследование у профильного специалиста. На протяжении первых двух месяцев реабилитации регулярно проводятся клинические и лабораторные обследования.

Если по окончании реабилитационного срока анализ на лептоспироз не дает положительных результатов, пациента снимают с учета. В противном случае наблюдение с соответствующими реабилитационными мероприятиями длится в течение 2 лет.

Профилактические меры

Эффективная профилактика лептоспироза возможна только при соблюдении перечисленных ниже условий:

1. Своевременная вакцинация, проверка и лечение домашних животных. Прививка от лептоспироза помогает уберечь от столь коварной болезни не только домашних питомцев, но и членов своей семьи.
2. Исключение посещения пресных водоемов при наличии на коже ссадин или порезов.
3. Гигиенический душ после купания в реках и озерах.
4. Качественная гигиена рабочего мета на фермах, использование перчаток и защитных масок при контакте с животными.
5. Регулярное мытье рук, особенно после игр с домашними питомцами и возвращения с улицы, употребление в пищу только мытых фруктов, овощей и зелени.

Важные нюансы

В отличие от животных, зараженный лептоспирозом человек не представляет опасности для окружающих, так как в цепочке распространения болезни он является биологическим тупиком.

Пролеченный лептоспироз у человека не является гарантией получения пожизненного иммунитета из-за типоспецифичности заболевания. При поражении организма другим сероваром лептоспир инфицирование может произойти повторно.

Как видно, лептоспироз легче предупредить, чем пролечить. Главное – внимательно относится к собственному организму и обращаться к специалистам при первых подозрениях. Только профессиональная диагностика, своевременное лечение и ответственный подход становятся залогом успешного выздоровления без развития опасных для жизни осложнений.

Лептоспира - грамотрицательная палочка из семейства спирохет. В природе насчитывается более 200 серотипов. Хорошо адаптирована к внешним факторам. В пресноводных водоемах сохраняется до тридцати дней, в почве активна около девяти месяцев при достаточной влажности. Кипячение не переносит, гибнет мгновенно. Бактерия достаточно устойчива к низким температурам с сохранением вирулентности. Лептоспиры являются пресноводными гидробионтами, развитие происходит в условиях сырости и влажности. Оптимальный рост возбудителя лептоспироза наблюдается в теплое время года. Пик заболеваемости приходится на конец лета - начало осени.

Лептоспироз распространен на всех континентах, за исключением Антарктиды. Восприимчивость к заболеванию у людей высокая . Лептоспироз достаточно часто характеризуется тяжелым течением, по данным МОЗ процент летальности около 25—30%. Лептоспироз причислен к разряду опасных инфекций. От больного человека заразиться невозможно.

После внедрения в организм человека возбудитель лимфогенным путем разносится по организму. Бактерия способна выделять эндо и экзотоксины. Активно передвигаясь и размножаясь, вызывает множественные поражения органов и систем человека. Лептоспироза характеризуется цикличностью характера протекания заболевания.

ПРИЧИНЫ

Резервуаром лептоспироза являются млекопитающие из разных групп: грызуны, насекомоядные, собаки, свиньи, лисы и КРС (волы, коровы, быки). Они могут, как болеть лептоспирозом, так и быть носителями заболевания. В окружающую среду возбудитель поступает с естественными выделениями заболевшего животного . Человек является тупиком в распространении лептоспироза и не выделяет возбудитель.

Пути проникновения инфекции:

• Алиментарный . При употреблении в пищу продуктов, которые были загрязнены продуктами жизнедеятельности больных животных, в частности, грызунов. Описаны случаи попадания лептоспиры в организм человека во время употребления молочных продуктов и мяса с недостаточной термообработкой. Возбудитель внедряется через слизистые оболочки органов пищеварения.
• Контактный . Происходит во время купания в обсемененных водах открытых водоемов. Кратковременный контакт человека дает возможность возбудителю проникнуть через слизистую глаз или носоглотки. Факторами передачи также могут являться влажная почва или трава пастбищ. Случаи заражения персонала лабораторий при исследовании биоматериала единичны.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятая классификация лептоспироза отсутствует. Лептоспироз можно условно разделить по степеням тяжести течения и по наличию симптома желтухи.

По тяжести течения:

• Легкое. Ограничивается незначительной лихорадкой.
• Среднетяжелое. Высокая температура и развернутая клиника.
• Тяжелое. Интенсивное лихорадочное состояние с сильной желтухой. Присоединяется синдром тромбогеморрагии, развивается .
• Стертая форма. Выражается кратковременной лихорадкой с отсутствием типичной клинической картины.

По наличию желтухи:

• Желтушная форма (болезнь Васильева-Вейля).
• Безжелтушная форма (водная лихорадка).

СИМПТОМЫ

Тяжесть лептоспироза зависит от двух факторов: степени вирулентности лептоспир и от состояния иммунитета организма человека.

Симптоматика заболевания имеет следующее развитие:

• Инкубационный период лептоспироза длится от трех дней до двух недель. Начало болезни внезапное. На фоне полного здоровья отмечается повышение температуры тела до 39-40⁰С . При отсутствии антибиотиков лихорадка имеет волнообразный характер.
• Присоединяется симптоматика общей интоксикации организма: сильные головные боли, вялость, озноб, слабость, нарушение аппетита. Специфическим симптомом являются выраженные миалгии в мышцах . Поражение синапсов нервных окончаний вызывает боль с характерной локализацией в области икроножных и бедренных мышц. Болезненные ощущения при лептоспирозе препятствует свободному передвижению, заставляют больного принять вынужденное положение.
• Внешность больного приобретает характерные черты, возникает «симптом капюшона»: лицо становится одутловатым , ярко выражено покраснение шеи и верхней части грудной клетки, покраснение склер.
• Эфемерная пятнисто-папулезная сыпь появляется на 3-4 день от начала повышения температуры. Локализация на груди, животе и руках. Сыпь может исчезнуть через несколько часов с момента появления, оставляя после себя пигментацию и шелушение. В ряде случаев наблюдаются герпетические высыпания на губах и крыльях носа. В этом периоде возможно покраснение миндалин и мягкого неба горла, покашливание, увеличение регионарных лимфоузлов.
• Явления желтухи наблюдаются на 4-5 день лептоспироза. Иктеричность склер и желтушность кожи говорит о тяжелом течении лептоспироза. Когда происходит проникновение лептоспир в билиарную систему, протоки желчного пузыря закупориваются. Пожелтение кожных покровов и слизистых происходит из-за гемолиза и деструктивных изменений. Поражения печени приводят к печеночной недостаточности.

Тяжелое течение лептоспироза предполагает генерализацию процесса. Со стороны сердца отмечается снижение пульса, незначительное понижение артериального давления, на ЭКГ могут наблюдаться признаки деструкции миокарда. Печень увеличивается, становится болезненной при пальпации. Со стороны мочевыделительной системы признаки ОПН: олиганурия, белок и следы почечного эпителия в моче. При поражении ЦНС появляются менингеальные знаки. В ряде случаев наблюдаются кровотечения из носа, кровохарканье, кровоточивость десен.

Улучшение состояния происходит с конца третьей недели заболевания. Длительно сохраняется симптоматика нарушений функции печени и почек.

ДИАГНОСТИКА

На первичной стадии лептоспироза трудно поставить верный диагноз ввиду неспецифичности симптоматики. Полиморфность симптомокомплекса начала заболевания затрудняет дифференциальную диагностику первых двух дней заболевания. На третий день при лабораторных исследованиях лептоспиры выделяются из бакматериала, взятого у больного человека.

Методы постановки диагноза:

• Сбор эпиданамнеза.
• Изучение клинической картины заболевания.
• Лабораторная специфическая диагностика включает серологические, бактериологические, бактериоскопические методы. В начале болезни бактерии обнаруживаются в крови, позже - в моче.
• Посев крови, мочи или спинномозговой жидкости на питательные среды для подтверждения диагноза.

ЛЕЧЕНИЕ

Выбор тактики лечения лептоспироза зависит от стадии заболевания, течения процесса. Госпитализация больных в инфекционные больницы является обязательной. Рекомендован постельный режим на весь период лихорадки . При признаках почечной или печеночной недостаточности постельный режим сохраняется и при отсутствии лихорадки. Диетотерапия назначается всем больным лептоспирозом. Выбор диетстола зависит от распространенности процесса.

Лекарственная терапия включает:

• Этиотропные препараты. Антибиотики широкого спектра действия в разных комбинациях. Рекомендованная продолжительность курса лечения составляет 7-10 суток.
• Применение специфического противолептоспирозного иммуноглобулина, полученного из сыворотки крови волов. Назначает врач-инфекционист в первые дни заболевания. Применим для больных, начиная с восьмилетнего возраста. Предотвращает частоту и выраженность органных поражений.
• Дезинтоксикационная терапия. Осуществляется растворами препаратов очищающего действия в начальном периоде лептоспироза.
• Средства, улучшающие почечный кровоток. При необходимости-диуретики.
• Симптоматически применяют анальгезирующую и противовоспалительную терапию.
• Ферментативные препараты и гепатопротекторы.
• Тяжелое течение является показанием для проведения гемодиализа и применения гипербарической оксигенации.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Появление осложнений возможно на любом этапе лептоспироза. У больных пожилого возраста велика вероятность возникновения состояний, угрожающих жизни. При позднем выявлении лептоспироза у больных в зависимости от возраста наблюдаются комбинированные осложнения .

На фоне основных симптомов наблюдаются поражения:

• Со стороны органов зрения возможны увеиты, иридоциклиры, коньюктивиты.
• По мере распространения инфекции и преодоления гемато-энцефального барьера происходит поражение ЦНС в виде серозного или гнойного , реже менингоэнцефалита.
• Инфекция вызывает пневмонии, .
• Со стороны сердца осложнения в виде .
• Поражение печени различной интенсивности, вплоть до острой печеночной недостаточности.
• Многообразие форм болезней почек. Крайней фазой является острая .

ПРОФИЛАКТИКА

Меры профилактики лептоспироза должны опираться на выявление групп людей повышенного риска инфицирования и на знание эпидемиологической обстановки в регионе. Целью контроля является борьба с вероятными источниками инфекции.

Профилактические меры включают:

• Вакцинацию животных сельскохозяйственного значения и собак.
• Борьбу с грызунами, дератизацию сельских хозяйств, городских объектов.
• Ветеринарный контроль условий хранения и продажи продуктов питания.
• Плановые прививки для работников групп рисков по профпризнаку.
• Использование спецодежды работниками из группы риска (сотрудники мясокомбинатов, скотобоен, доярки, пастухи).
• Контроль санитарного состояния водоемов. Регулярные проверки соответствующими службами заборников питьевой воды для населения и мест отдыха на воде.
• Просветительная работа среди населения об опасности купания в непроточных водоемах.

ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

При своевременном обращении к профильному специалисту и ранней диагностике наличия бактерии в организме прогноз на выздоровление благоприятный . Трудоспособность восстанавливается медленно. После выздоровления больного ставят на обязательный диспансерный учет на 6 месяцев с осмотром профильными специалистами.

При развитии желтухи, вовлечении в процесс печени и почек, присоединении прогноз неблагоприятный. После перенесенного лептоспироза формируется устойчивый иммунитет. Не исключено повторное заражение лептоспирой другого серотипа.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Лептоспироз (болезнь Васильева-Вейля, водная лихорадка, нанукаями, японская дневная лихорадка) - острое зоонозное природно-очаговое бактериальное заболевание со множественными механизмами передачи, характеризующееся поражением эндотелия сосудов, печени, почек и ЦНС на фоне интоксикационного синдрома.

Задолго до открытия возбудителя лептоспироза, немецкий учёный Вейль описал симптомы четырёх случаев желтушных заболеваний, и только спустя четверть века был открыт сам возбудитель – японскими учёными он был выделен из печени умершего человека.

Leptospira icterohaemorrhagiae – бактерии в виде плотно-закрученной пружины, дающие вид нитей жемчуга при микроскопии и бледно-розовый окрас по методу Романовскому-Гимзе. Всего около 200 сероваров (разновидности лептоспир). Возбудитель имеет факторы патогенеза, обуславливающие особенности течения заболевания:

Наличие жгутиков, за счёт которых лептоспиры являются более подвижными и совершают вращательные, скользящие, маятникообразные и поступающие движения;
получают энергию путём окисления жирных кислот – это единственный источник;
наличие эндотоксина объясняет поражение эндотелия сосудов (с последующим выпотеванием крови из сосудов) и общую интоксикацию;
Ферменты патогенности: гемолизин, фибринолизин, плазмокоагулазу, липазу – именно они вызывают деструктивные изменения в паренхиматозных органах;

Лептоспиры устойчивы в окружающей среде и сохраняются в открытых водоёмах до 30 дней и более, во влажной почве – до 270 дней, на пищевых продуктах – до нескольких дней (особенно при низкой температуре). Гибнут при высушивании, действии прямых УФИ, кипячении, обработке дезинфицирующими средствами. Чувствителен возбудитель к следующим антибиотикам: тетрациклину, пенициллину, стрептомицину, рифампицину.

Восприимчивость среди людей значительная, заболевают в основном люди пожилого возраста, новорожденные, лица с ИДС (иммунодефицитное состояние) – т.е та категория, у которых есть некоторые нарушения со стороны иммунитета. Человек не обладает видовой устойчивостью к патогенным лептоспирам, но чувствительность к различным видам не одинакова. Что касается распространённости, то она не повсеместна, лептоспироз является природно-очаговой инфекцией, встречающейся на Северном Кавказе, в Крыму, в Центральных областях Европейской части России, Сибири и на Дальнем Востоке. Очаги, как правило, расположены в лесной зоне, в поймах рек и заболоченных местах – т.к возбудитель гидрофилен (хорошо развивается при повышенной влажности). Для лептоспироза характерна летне-осенняя сезонность и пик заболеваемости приходится на август.

Причины заражения лептоспирозом

Источник – больные и переболевшие животные. Переносчики – клещи, блохи. Носители – грызуны. Пути инфицирования:

Алиментарный – через мясо и другие продукты от заражённых животных, через растительную пищу инфицированную продуктами отходов больных животных;
контактный (при непосредственном контакте с больным животным) и контактно-бытовой (при контактировании с заражёнными предметами обихода);
аэрогенный – при вдыхании обсемененного воздуха;
трансмиссивный – при укусе заражёнными клещами или блохами.

Симптомы лептоспироза

Инкубационный период или первая фаза (промежуток времени от момента внедрения возбудителя до первых клинических проявлений) длится от 7-20 дней, но в среднем – 10. В это время лептоспиры, попадая на слизистую оболочку (любой области) или на кожу содержащую микроповреждения, начинают размножаться и распространяться по крови (гематогенный путь распространения) достигая различных органов, но наиболее часто поражая печень/почки/ЦНС/эндотелий сосудов. Как только концентрация возбудителя достигает определённого уровня, возникает следующий период – клинических проявлений.

Период клинических проявлений длится до 4 недель, и в этот период входят – генерализация, разгар и остаточные явления. Заболевание начинается остро, с общеинтоксикационных проявлений – озноб и подъём температуры до высоких цифр (длительностью 4-5 дней), миалгии (особенно в икроножных мышцах из-за фокальных некротических и некробиотических изменений) и продолжается около 7-10 дней. После этого наступает вторая фаза – разгара, длившаяся около 2 недель, которая возникает в результате вторичной бактериемии, а потом и вторичным поражением внутренних органов и характеризуется токсинемией (третья фаза) из-за постепенной гибели лептоспир и выделение с их гибелью эндотоксина с последующем развитием ИТШ (инфекционно токсический шок) и полиорганной недостаточности, также параллельно происходит системное поражение эндотелия сосудов, возникают геморрагии (кровоподтёки) на коже, слизистых и внутренних органов.

Также развивается желтуха – как из-за гемолиза, так и из-за деструктивных изменений, в результате развивается печёночная недостаточность. Из-за сосудистых поражений со стороны почек, развивается почечная недостаточность. После повреждения печени и почек быстро развиваются коматозные состояния, т.к они перестают выполнять одну из своих несущих функций – дезинтоксикацию (экскреция токсических продуктов обмена). При объективном исследовании – «симптом капюшона», который представлен покраснением и одутловатостью лица, покраснением кожи шеи и верхних отделов грудной клетки. Отмечают инъецированность и иктеричность (желтушность) сосудов склер, без признаков конъюнктивита.

По мере распространения лептоспир по организму, происходит их распространение через гематоэнцефалический барьер, достигая центральной нервной системы, возникают серозный или гнойный менингит, или менингоэнцефалит - положительными становятся менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Керинга и Брудзинского)

Выше перечисленные симптомы (геморрагии, почечная и печёночная недостаточность, ИТШ) – лишь собирательные образы, скрывающие следующее:

Геморрагии – кровоизлияния на коже, слизистых и, в тяжёлых случаях во внутренних органах. Сыпь имеет некоторые особенности:

На коже эти высыпания напоминают вид коревой/ краснушной/ скаралатиноподобной сыпи;
- локализация на груди, животе и руках;
- при декомпенсации, возникают носовые, полостные (внутриорганные) кровотечения, в месте инъекций - кровоизлияния
- сыпь может исчезнуть спустя несколько часов, оставляя после себя шелушение и/или пигментацию

Почечная недостаточность – характеризуется вначале снижением (олигурия), а потом и отсутствием мочеиспусканий (анурия), а также положительными печёночными симптомами, развивается уремия и нарушение концентрации электролитов в крови, что делает свой вклад в токсичность.

Печёночная недостаточность – будет проявляться желтушностью и зудом кожных покровов, иктеричность склер, возможна болезненность в правой подвздошной области. Но желтушность возникает ещё и из-за прямого действия гемолизина (фермент патогенности) – он разрушает эритроциты, высвобождая билирубин.

ИТШ развивается в результате прямого действия экзотоксина лептоспир, так и под действием эндотоксина выделяющегося при их гибели. Нарушение дезинтоксикационных функций печени и почек ведёт к нарушению элиминации токсических продуктов обмена. Также, свой вклад в ИТШ вносят продукты распада некротизированных тканей, образовавшихся в результате деструктивных изменений.

Диагностика лептоспироза

При постановке диагноза, весомыми являются признаки: лихорадка, тромбогеморрагический синдром, внешний вид, миалгии, желтуха, поражения почек. Очень важно провести тщательную диффернциальную диагностику по ведущим признакам:

По лихорадке длившейся около 5 дней (брюшной тиф/паратиф, инфекционный мононуклеоз, аденовирус, тифоподобная форма сальмонеллёза и т.д – список очень обширный, включает в себя около 19 заболеваний)
- по желтухе (вирусные и токсические гепатиты, те заболевания что и при лихорадке, сепсис и малярия)
- по тромбогеморрагическому синдрому (геморрагические лихорадки, сепсис, риккетсиоз)

Диагностика основывается не только на клинических данных, но и на эпидпоказаниях – место работы (сельскохозяйственный рабочий, охотник, ветеринар, дератизатор), а также контакт с дикими и домашними животными, обращают внимание на купание в открытых водоёмах (из-за высокого риска обсеменения воды).

При пальпации печени определяют гепатомегалию (или гепатоспленомегалию) – печень увеличена и выступает из под края рёберной дуги на 2-3 см, пальпация её болезненна, также больной указывает и на субъективные ощущения в виде тупых ноющих, разлитых болей в правом подреберье (характер боли возможен опоясывающий и с иррадиацией).

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

Специфическая диагностика – использование бактериологического, бактериоскопического, биологического и серологического исследования. Уже с первых дней заболевания (именно после начала симптомов), с помощью тёмно-полевой микроскопии, можно обнаружить лептоспир в крови, а позднее в моче и СМЖ (спинномозговой жидкости – её берут только при положительных менингиальных знаках). Но недостаток этого метода в том, что он даёт результаты спустя 8 суток – именно столько времени растут лептоспиры, хотя это один из самых надёжных методов.

Биологический метод проводится путём заражения лабораторных животных – он уже устарел и потерял свою значимость.

Серологический метод подразумевает под собой использование РМА (реакция микроагглютинации) – рекомендована ВОЗ, она заключается в определении антигенов и антител, имеющих сродство между собой и образующих таким образом агломераты. Положительным считают нарастание титра антител 1:100 и более, но антитела появляются не ранее 8 дня от начала заболевания.

Генетический метод - использование ПЦР (полимеразной цепной реакции) направлено на обнаружение ДНК лептоспир в биологических материалах от больного.

Неспецифическая лабораторная диагностика: ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ, билирубина обоих фракций, остаточного азота, АлТ и АсТ, ЩФ), ОАМ (снижается количество, /↓белок, билирубин, уробилиноген, кетоновых тел и т.д).

Лечение лептоспироза

Лечение проводится только при соблюдении строгого постельного режима и в условиях стационара, включая этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Этиотропная терапия – назначение чувствительных антибиотиков:

Пенициллин 150-200 тЕД/кг/сут – если на эту группу антибиотиков есть аллергия, то можно заменить подходящим препаратом из группы макролидов, т.к их химические формы похожи;
какой-либо препарат из группы аминопенициллинов, тетрациклинов или цефалоспоринов в возрастных дозировках на протяжении около двух недель, заканчивают приём антибиотиков спустя 3 дня от нормализации температуры.
Гамма-глобулин из гипериммунной воловьей сыворотки. Патогенетическое лечение направлено на предупреждение или ликвидацию следующих состояний путём инфузионной терапии, гемодиализа: острой почечной недостаточности (дополнительный жидкостный объём и осуществление форсированного диуреза с помощью назначения диуретиков), острой сердечно-сосудистой недостаточности (сердечные гликозиды, аскорбиновую кислоту, витамины В1 и В6 и т.д), отёке головного мозга (нейровегетативны блокада, создание адекватного диуреза, мозговые метаболиты – перацетам, актовегин и др), развитии ДВС-синдрома (ГКС, ингибиторы протеаз, дезинтоксикационная терапия и т.д – лечение этого состояния обширное и проводится в условиях реанимации ).

Реабилитация

Переболевшие подлежат диспансеризации на протяжении 6 месяцев – необходимо обследование окулистом, невропатологом и педиатром/терапевтом, а на протяжении последующих месяцев – ежемесячное посещение педиатра/терапевта с привлечением специалистов по профилю клинических проявлений. Первые два месяца – осуществление клинико-лабораторных обследований и, при отрицательных результатах, обследуемого можно снимать с учёта. Но при упорных положительных результатах, наблюдение проводится в течении 2 лет.

Осложнения лептоспироза

Развитие ИТШ, ДВС-синдрома, кровоизлияний и внтуриполостных кровотечений, менингиты, энцефалиты, полиневриты, возникновение вторичных бактериальных осложнений и т.д.

Профилактика лептоспироза

Неспецифическая профилактика осуществляется совместно органами роспотребнадзора и ветеринарной службой путём выявления и лечения больных животных, регулярной дератизации населённых мест, охраны водоёмов от загрязнения больными животными и обеззараживания воды.

Консультация врача:

Вопрос: Опасен ли больной лептоспирозом человек для окружающих?
Ответ: нет, т.к он является биологическим тупиком в распространении инфекции, хотя риск остаётся, пусть даже минимальный.

Вопрос: Сохраняется ли иммунитет после перенесённого заболевания?
Ответ: да, достаточно длительный (возможно пожизненный), но строго типоспецифичный. Т.е, если заражение произойдёт каким-либо другим сероваром лептоспир, то возможно повторное инфицирование.

Врач терапевт Шабанова И.Е.

Лептоспироз (болезнь Васильева–Вейля, инфекционная желтуха, японская 7-дневная лихорадка, нанукаями, водная лихорадка, иктерогеморрагическая лихорадка и др.) - острая зоонозная природно-очаговая инфекционная болезнь с преимущественно водным путём передачи возбудителя, характеризующаяся общей интоксикацией, лихорадкой, поражением почек, печени, ЦНС, геморрагическим диатезом и высокой летальностью.

Коды по МКБ -10

А27.0. Лептоспироз желтушно-геморрагический.
А27.8. Другие формы лептоспироза.
А27.9. Лептоспироз неуточнённый.

Этиология (причины) лептоспироза

Возбудитель лептоспироза человека и животных относят к виду L. interrogans. Наибольшую роль в структуре заболеваемости имеют серогруппы L. interrogans icterohaemorragiae, поражающая серых крыс, L. interrogans pomona, поражающая свиней, L. interrogans canicola - собак, а также L. interrogans grippotyphosa, L. interrogans hebdomadis.

Лептоспиры - тонкие, подвижные микроорганизмы спиралевидной формы длиной от нескольких до 40 нм и более и диаметром от 0,3 до 0,5 нм. Оба конца лептоспир, как правило, загнуты в виде крючьев, но встречаются и бескрючковые формы. Лептоспиры имеют три основных структурных элемента: наружную оболочку, осевую нить и цитоплазматический цилиндр, который винтообразно закручен вокруг продольной оси. Размножаются они путём поперечного деления.

Лептоспиры грамотрицательны. Это строгие аэробы; их выращивают на питательных средах, содержащих сыворотку крови. Оптимум роста 27–30 °С, однако и в таких условиях они растут чрезвычайно медленно. Факторы патогенности лептоспир - экзотоксиноподобные вещества, эндотоксин, ферменты (фибринолизин, коагулаза, липаза и др.), а также инвазивная и адгезивная способность.

Лептоспиры чувствительны к воздействию высоких температур: кипячение их убивает мгновенно, нагревание до 56–60 °С - в течение 20 мин. К действию низких температур лептоспиры более устойчивы. Так, при –30–70 °С и в замороженных органах они сохраняют жизнеспособность и вирулентность (способность к заражению) в течение многих месяцев. Жёлчь, желудочный сок и кислая моча человека губительно действуют на лептоспиры, а в слабощелочной моче травоядных они остаются жизнеспособными в течение нескольких суток. В воде открытых водоёмов при слабощелочной или нейтральной её реакции лептоспиры сохраняются в течение 1 мес, а в сырой и переувлажнённой почве они не теряют патогенность до 9 мес. На пищевых продуктах лептоспиры сохраняются до 1–2 сут, а под воздействием ультрафиолета и при высушивании погибают в течение 2 ч. Лептоспиры чувствительны к препаратам пенициллина, хлорамфениколу, тетрациклину и чрезвычайно чувствительны к действию обычных дезинфицирующих средств, кипячению, солению и маринованию. При этом низкие температуры не оказывают губительного воздействия на лептоспиры. Этим объясняют их способность зимовать в открытых водоёмах и влажной почве, полностью сохраняя вирулентность.

Эпидемиология лептоспироза

Лептоспироз - одна из самых распространённых природно-очаговых инфекционных болезней.

Источник возбудителя инфекции - дикие, сельскохозяйственные и домашние животные. Роль отдельных видов животных как источника лептоспироза далеко не одинакова в связи с различной степенью чувствительности их к этим микроорганизмам и с характером ответной реакции на заражение. Животные, у которых в результате инфицирования возникает хронический лептоспироз, а в ряде случаев и бессимптомный процесс, сопровождаемый длительным выделением лептоспир с мочой, имеют наибольшее эпидемиологическое и эпизоотологическое значение. Именно эти животные обеспечивают сохранение лептоспир как биологического вида. Наибольшее значение в природных очагах лептоспироза отводят представителям отряда грызунов, а также насекомоядным (ежи, землеройки). Носительство лептоспир доказано почти у 60 видов грызунов, из которых 53 относят к семейству мышеобразных и хомякообразных.

Биологическая пластичность лептоспир обусловливает возможность адаптации их к сельскохозяйственным и домашним животным (крупный рогатый скот, свиньи, лошади, собаки), а также к синантропным грызунам (серые крысы, мыши), которые формируют антропургические очаги инфекции, представляющие основную опасность для человека (рис. 17-3).

С эпидемиологической точки зрения важна заболеваемость крупного и мелкого рогатого скота, а также свиней. Болеют животные любого возраста, но у взрослых лептоспироз протекает чаще в скрытой форме, а у молодняка - с более выраженными симптомами.

Рис. 17-3. Схема эпидемиологии лептоспироза.

Человек не имеет значения в качестве источника инфекции.

Основной фактор передачи возбудителя лептоспироза - вода, загрязнённая выделениями (мочой) инфицированных животных. Непосредственными причинами заражения людей оказывается употребление сырой воды для питья, умывание из открытых водоёмов, купание в небольших слабопроточных прудах или переход их вброд.

Некоторое значение в передаче инфекции имеют и пищевые продукты, загрязнённые выделениями грызунов. Передача инфекции чаще всего происходит контактным путём, однако возможен и пищевой путь. Факторами передачи бывают и влажная почва, трава пастбищ, загрязнённые выделениями больных животных. Заражение может происходить при забое скота, разделке туш, а также при употреблении в пищу молока и термически не обработанного мяса. Зачастую лептоспирозом заболевают лица, имеющие профессиональный контакт с больными животными: ветеринары, дератизаторы и сельскохозяйственные работники. Для проникновения лептоспир достаточно малейших нарушений целостности кожного покрова.

Эпидемические вспышки лептоспироза происходят, как правило, в летне-осенний период. Пик заболеваемости приходится на август. Различают три основных типа вспышек: водный, сельскохозяйственный и животноводческий. Лептоспироз встречают и в виде спорадических случаев, которые могут регистрироваться в течение всего года.

Лептоспиры гидрофильны, поэтому для лептоспироза характерна высокая распространённость в областях, где много болотистых и сильно увлажнённых низменностей.

В Российской Федерации лептоспироз относят к числу наиболее распространённых зоонозов, заболеваемость составляет 0,9–1,5 на 100 тыс. населения. Наиболее высока заболеваемость в Северо-Западном, Центральном и, особенно, Северо-Кавказском регионах. В последние годы отмечают чёткую тенденцию к урбанизации заболеваемости - распространение в мегаполисах (Москва, Санкт-Петербург).

Естественная восприимчивость людей к лептоспирозной инфекции значительна. Постинфекционный иммунитет прочный , но типоспецифический, поэтому возможны повторные заболевания, вызванные другими сероварами возбудителя.

Патогенез лептоспироза

Возбудитель проникает в организм человека благодаря своей подвижности. Входными воротами служат микроповреждения кожных покровов и слизистых оболочек полости рта, пищевода, конъюнктивы глаз и др. Известны случаи лабораторного заражения лептоспирозом через повреждённую кожу. При внутрикожном проникновении в эксперименте на лабораторных животных лептоспиры проникают в кровь уже через 5–60 мин, очевидно, минуя лимфатические узлы, которые не выполняют барьерной функции при лептоспирозе. На месте внедрения возбудителя не возникает первичного аффекта. Дальнейшее распространение лептоспир происходит гематогенным путём, при этом лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы также остаются интактными. С током крови лептоспиры попадают в различные органы и ткани: печень, селезёнку, почки, лёгкие, ЦНС, где происходят их размножение и накопление. Развивается первая фаза инфекции продолжительностью от 3 до 8 дней, что соответствует инкубационному периоду.

Вторая фаза патогенеза лептоспироза - вторичная бактериемия, когда количество лептоспир в крови достигает максимума и они ещё продолжают размножаться в печени и селезёнке, надпочечниках, обусловливая клиническое начало болезни. С током крови лептоспиры снова разносятся по всему организму, преодолевая даже ГЭБ. В этот период наряду с размножением лептоспир начинается их разрушение как следствие появления антител, агглютинирующих к четвёртому дню болезни и лизирующих лептоспиры. Накопление в организме продуктов метаболизма и распада лептоспир сопровождается лихорадкой и интоксикацией, что повышает сенсибилизацию организма и вызывает гиперергические реакции.

Эта фаза продолжается в течение 1 недели, однако может укорачиваться до нескольких дней. Максимальную концентрацию лептоспир к концу фазы лептоспиремии наблюдают в печени. Лептоспиры продуцируют гемолизин, который, оказывая влияние на мембрану эритроцитов, вызывает их гемолиз и высвобождение свободного билирубина. Кроме того, в печени развиваются деструктивные изменения с формированием воспаления и отёка ткани. При тяжёлом течении болезни основной фактор патологического процесса в печени - поражение мембран кровеносных капилляров, чем и объясняют наличие кровоизлияний и серозного отёка.

Патогенез желтухи при лептоспирозе носит двоякий характер: с одной стороны, распад эритроцитов вследствие токсического воздействия на мембраны гемолизина и гемолитического антигена, а также в результате эритрофагии клетками ретикулоэндотелиальной системы в селезёнке, печени и других органах, с другой - вследствие развивающегося паренхиматозного воспаления с нарушением желчеобразующей и выделительной функции печени.

Третья фаза патогенеза лептоспироза - токсическая. Лептоспиры гибнут вследствие бактерицидного действия крови и накопления антител, исчезают из крови и накапливаются в извитых канальцах почек. Накопленный вследствие гибели лептоспир токсин оказывает токсическое влияние на различные органы и системы. У части больных лептоспиры размножаются в извитых канальцах и выделяются из организма с мочой. В этом случае на первый план выступает поражение почек. Наиболее характерное поражение почек при лептоспирозе - дегенеративный процесс в эпителии канальцевого аппарата, поэтому их правильнее рассматривать как диффузный дистальный тубулярный нефроз. У больных появляются признаки ОПН с олигоанурией и уремической комой. Тяжёлое поражение почек - одна из наиболее частых причин смерти при лептоспирозе.

В фазе токсемии повреждение органов и тканей обусловлено действием не только токсина и продуктов жизнедеятельности лептоспир, но и аутоантител, образующихся в результате распада поражённых тканей и клеток макроорганизма. Этот период совпадает со второй неделей болезни, но может несколько затягиваться. Токсин оказывает повреждающее действие на эндотелий капилляров, что повышает их проницаемость с формированием тромбов и развитием ДВС-синдрома.

Центральная нервная система поражается вследствие преодоления ГЭБ лептоспирами. У части больных лептоспирозом развивается серозный или гнойный менингит, реже менингоэнцефалит. В отдельных случаях возникает специфический лептоспирозный миокардит. Патогномоничный симптом лептоспироза - развитие миозита с поражением скелетных, особенно икроножных мышц. Часто поражаются лёгкие (лептоспирозная пневмония), глаза (ириты, иридоциклиты), реже другие органы.

Клиническая картина (симптомы) лептоспироза

Инкубационный период продолжается от 3 до 30 (чаще 7–10) дней.

Классификация

Общепринятой классификации лептоспироза нет.

По клиническому течению выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую форму лептоспироза. Лёгкая форма может протекать с лихорадкой, но без выраженного поражения внутренних органов. Среднетяжёлую форму характеризуют выраженная лихорадка и развёрнутая клиническая картина лептоспироза, а для тяжёлой формы характерны развитие желтухи, появление признаков тромбогеморрагического синдрома, менингита и острой почечной недостаточности. По клиническим проявлениям выделяют желтушные, геморрагические, ренальные, менингеальные и смешанные формы. Лептоспироз может быть осложнённым и неосложнённым.

Основные симптомы лептоспироза и динамика их развития

Болезнь начинается остро, без продромального периода, с сильного озноба, повышения температуры тела в течение 1–2 дней до высоких цифр (39–40 °С). Температура остаётся высокой в течение 6–10 дней, затем происходит её снижение или критически, или укороченным лизисом. У больных, не получавших антибиотики, можно наблюдать вторую лихорадочную волну. Возникают и другие симптомы интоксикации, такие, как сильная головная боль, боль в пояснице, слабость, отсутствие аппетита, жажда, тошнота, иногда рвота. В этот период также может развиться конъюнктивит.

Характерный признак лептоспироза - боль в мышцах, преимущественно икроножных, но может возникать боль в мышцах бедра и поясничной области. При тяжёлых формах боль настолько сильна, что затрудняет движения больного. При пальпации отмечают резкую болезненность мышц. Интенсивность миалгий часто соответствует тяжести течения болезни. Миолиз приводит к развитию миоглобинемии, являющейся одной из причин развития ОПН. У части больных миалгию сопровождает гиперестезия кожи. Обращают на себя внимание гиперемия кожи лица и шеи, инъекция сосудов склер. При осмотре выявляют «симптом капюшона» - одутловатость лица и гиперемию кожи лица, шеи и верхней половины грудной клетки, инъекцию сосудов склер.

При тяжёлом течении лептоспироза с 4–5-го дня болезни возникают иктеричность склер и желтушность кожных покровов. Клиническое течение можно схематично разделить на три периода:

· начальный;
· разгара;
· выздоровления.

У 30% больных в начальном, а иногда и в периоде разгара болезни возникает экзантема. Сыпь состоит из полиморфных элементов, расположенных на коже туловища и конечностей. По характеру сыпь может быть кореподобной, краснухоподобной, реже скарлатиноподобной. Могут встречаться и уртикарные элементы.

Макулёзная сыпь склонна к слиянию отдельных элементов. В этих случаях образуются эритематозные поля. Эритематозную экзантему встречают наиболее часто, сыпь исчезает через 1–2 дня. После исчезновения сыпи возможно отрубевидное шелушение кожи. Нередко появляются герпетические высыпания (на губах, крыльях носа). Тромбогеморрагический синдром проявляется, помимо петехиальной сыпи, кровоизлияниями в кожу на местах инъекций, носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в склеру.

В этот период возможны небольшая боль в горле, покашливание. При объективном исследовании нередко обнаруживают умеренную гиперемию дужек, миндалин, мягкого нёба, на котором можно увидеть энантему, кровоизлияния. У части больных увеличиваются поднижнечелюстные, задние шейные лимфатические узлы.

Со стороны сердечно-сосудистой системы обращают на себя внимание относительная брадикардия, снижение АД. Тоны сердца приглушены, при ЭКГ можно обнаружить признаки диффузного поражения миокарда.

Возможно развитие специфической лептоспирозной пневмонии или бронхита. При её возникновении наблюдают притупление лёгочного звука и боль в грудной клетке.

Печень увеличена, умеренно болезненна при пальпации, почти у половины больных пальпируется селезёнка.

Признаками поражения ЦНС при лептоспирозе служат менингеальный синдром: головокружение, бред, бессонница, головная боль и положительные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц; симптом Кернига; верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского). При исследовании цереброспинальной жидкости отмечают признаки серозного менингита: цитоз с преобладанием нейтрофилов.

Со стороны мочевыделительной системы можно наблюдать признаки ОПН: снижение диуреза вплоть до развития олигоанурии, появление в моче белка, гиалиновых и зернистых цилиндров, почечного эпителия. В крови увеличено содержание калия, мочевины, креатинина.

При исследовании периферической крови определяют повышение СОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, нередко до миелоцитов, анэозинофилию.

В разгаре болезни с 5–6-го дня в тяжёлых случаях нарастает интоксикация, усиливаются головная боль, мышечная слабость, появляется отвращение к пище, учащается рвота, хотя температура тела снижается. У части больных возникает желтуха, интенсивность которой соответствует тяжести течения болезни и которая длится от нескольких дней до нескольких недель. В этот период наблюдают наиболее тяжёлые проявления геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровотечения из дёсен, желудочно-кишечные кровотечения, кровохарканье, кровоизлияния в оболочки и вещество головного мозга. Чаще геморрагический синдром наблюдают при желтушной форме болезни. Возникают клинические и ЭКГ-признаки поражения сердца, оболочек мозга. Особого внимания заслуживает поражение почек: нарастающая азотемия, протеинурия.

В результате гемолиза и нарушения эритропоэза нарастают анемия гипорегенераторного типа, тромбоцитопения, лейкоцитоз, лимфопения, нарушается агрегационная способность тромбоцитов, СОЭ достигает 40–60 мм/ч. При биохимическом исследовании крови выявляют умеренную гипербилирубинемию с повышенным содержанием как связанного, так и свободного билирубина при небольшом повышении активности трансфераз. В то же время в связи с поражением мышц резко возрастает активность креатинфосфокиназы, нарушается белково-синтетическая функция печени, снижается уровень альбумина.

Состояние начинает улучшаться с конца второй недели, период выздоровления с 20–25-го дня болезни. В этот период возможен рецидив лептоспироза, который обычно протекает легче основной волны. В остальных случаях температура тела стойко нормализуется, но длительно сохраняется астенический синдром, возможен полиурический криз. Функции печени и особенно почек восстанавливаются медленно, длительно сохраняется недостаточность функции канальцев, что проявляется изогипостенурией и протеинурией; возможны трофические нарушения, нарастание анемии.

В различных регионах течение лептоспироза может иметь различия по частоте желтушных форм, поражению ЦНС, развитию ОПН. Наиболее тяжело протекает лептоспироз, вызванный L. interrogans icterohaemorragiae. Повсеместны абортивные и стёртые формы болезни, протекающие с кратковременной (2–3 дня) лихорадкой без типичной органной патологии.

Осложнения лептоспироза

ИТШ, ОПН, острая печёночно-почечная недостаточность, ОДН (РДС), массивные кровотечения, кровоизлияния, миокардит, пневмония, в поздние сроки - увеит, ирит, иридоциклит.

Летальность и причины смерти

Летальность варьирует от 1 до 3%. Причины смерти - указанные выше осложнения, чаще всего ОПН.

Диагностика лептоспироза

Клиническая диагностика

Важную роль в диагностике лептоспироза играет эпиданамнез. Следует учитывать профессию больного (сельскохозяйственный рабочий, охотник, ветеринар, дератизатор), а также контакт с дикими и домашними животными. Следует обратить внимание на то, купался ли пациент в открытых водоёмах, поскольку обсеменение воды лептоспирами в отдельных регионах чрезвычайно велико.

Диагноз лептоспироза устанавливают на основании характерных клинических симптомов: острое начало, гипертермия, миалгия, гиперемия лица, сочетанное поражение печени и почек, геморрагический синдром, островоспалительные изменения в крови.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика лептоспироза

Лабораторное подтверждение диагноза получают при бактериоскопическом, бактериологическом, биологическом и серологическом исследованиях. В первые дни болезни лептоспиры обнаруживают в крови с помощью темнопольной микроскопии, позднее в осадке мочи или СМЖ.

При посеве крови, мочи или СМЖ на питательные среды, содержащие сыворотку крови, удаётся получить более достоверные результаты, хотя этот метод требует времени, поскольку, как уже было сказано, лептоспиры растут довольно медленно. Первичные посевы крови, мочи, тканей органов, подозрительных на содержание лептоспир, рекомендуют выдерживать первые 5–6 дней при температуре 37 °С, а затем при 28–30 °С.

Биологический метод заключается в заражении животных: мышей, хомяков и морских свинок, однако в последнее время у этого метода появилось много противников, считающих его негуманным.

Наиболее информативны серологические методы, в частности реакция микроагглютинации, рекомендованная ВОЗ. Положительным считают нарастание титра антител 1:100 и выше. Используют также РАЛ лептоспир в голландской модификации. Антитела появляются поздно, не ранее 8–10-го дня болезни, поэтому целесообразно исследовать парные сыворотки, взятые с интервалом в 7–10 сут.

Дифференциальная диагностика лептоспироза

Дифференциальную диагностику лептоспироза проводят с вирусными гепатитами и другими инфекционными болезнями, при которых наблюдают желтуху (малярия, иерсиниоз). В отличие от вирусного гепатита, лептоспироз начинается остро, с высокой температуры, на фоне которой возникает желтуха. Больной может назвать не только день, но и час болезни. При желтушных формах лептоспироза характерна нарастающая анемия. На фоне желтухи развиваются геморрагический синдром и явления почечной недостаточности. При наличии менингеального синдрома необходимо дифференцировать лептоспирозный менингит от серозного и гнойного менингита другой этиологии, при наличии геморрагического синдрома - от ГЛ, при почечной недостаточности - от ГЛПС.

Безжелтушные формы лептоспироза требуют дифференциальной диагностики с гриппом, риккетсиозами.

Дифференциальная диагностика с наиболее распространёнными заболеваниями представлена в табл. 17-40 и 17-41.

Таблица 17-40. Дифференциальная диагностика безжелтушных форм лептоспироза

Показатель	Лептоспироз	Грипп	ГЛ	Риккетсиозы
Сезонность*	Летне-осенняя	Ноябрь–март	Летне-осенняя	Летне-осенняя
Длительность лихорадки (сутки)	3–15	3–6	3–10**	3–18
Катаральные явления	Слабо выражены	Характерен ларинготрахеит	Нет***	Возможны, но слабо выражены
Сыпь	Полиморфная, часто	Нет	Геморра-гическая, при тропических - кореподобная	Полиморфная, с геморра-гическим компонентом
Геморра-гический синдром	Выражен	Редко (носовые кровотечения)	Резко выражен	Редко, слабо выражен
Увеличение печени	Характерно	Нет	Возможно	Характерно
Увеличение селезёнки	Часто	Нет	Редко	Часто
Поражение почек	Характерно	Нет	Характерно	Нет
Протеинурия	Высокая	Возможна, незначительная	Массивная	Возможна, незначительная
Гематурия	Микрогематурия	Редко микрогематурия	Микро-, макрогематурия	Нет
Лейкоцитурия	Возможна	Нет	Возможна	Нет
Цилиндрурия	Часто	Нет	Часто	Возможна
Менинге-альный синдром	Часто	Редко	Редко	Часто
Плеоцитоз СМЖ	Часто, лимфоцитарный, смешанный	Нет	Нет	Возможен лимфоцитарный
Анемия	Возможна	Нет	Часто	Нет
Тромбоци-топения	Часто	Нет	Часто	Нет
Количество лейкоцитов в крови	Выраженный лейкоцитоз	Лейкопения	Лейкопения	Умеренный лейкоцитоз
СОЭ	Высокая	Норма	Нерезко повышена	Нерезко повышена
Специфи-ческая диагностика		Метод флюорес-цирующих антител, РСК и другие серологические методы	РНИФ, ИФА, ПЦР	РНИФ, РСК, РНГА

* Для стран с умеренным климатом.
** При тропических до 3 нед.
*** Для тропических характерны.

Таблица 17-41. Дифференциальная диагностика желтушной формы лептоспироза

Показатель	Лептоспироз	Вирусные гепатиты	Малярия	Токсические гепатиты
Начало	Острое	Острое, подострое	Острое	Постепенное
Желтуха	С 5–7-го дня, умеренная или интенсивная	С 3–20-го дня, умеренная или интенсивная	С 5–10-го дня, слабая, умеренная	Умеренная или интенсивная
Лихорадка	Высокая, 3–15 сут	Умеренная, до 3–4 сут	Высокая, повторные приступы озноба	Нет
Кожа лица	Гиперемирована	Бледная	Гиперемирована	Бледная
Сыпь	Полиморфная, часто	Возможна, уртикарная	Нет	Нет
Диспеп-сический синдром	Рвота, анорексия	Тошнота, тяжесть в правом подреберье, анорексия	Диарея	Анорексия
Увеличение печени	Постоянно	Постоянно	Постоянно	Постоянно
Увеличение селезёнки	Часто	Возможно	Постоянно	Отсутствует
Геморра-гический синдром	Часто	Редко, в тяжёлых случаях	Не характерен	Не характерен
Анемия	Часто	Не характерна	Постоянно	Не характерна
Тромбоци-топения	Часто	Не характерна	Возможно	Не характерна
Лейкоцитоз	Постоянно	Лейкопения	Лейкопения	Нормоцитоз
СОЭ	Повышена	Нормальная, снижена	Незначительно повышена	Нормальная
Билирубин	Повышен, обе фракции	Повышен, больше связанный	Повышен, больше свободный	Повышен связанный
Трансферазы	Незначительно повышены	Резко повышены	Незначительно повышены	В норме
КФК	Повышена	В норме	Незначительно повышена	В норме
Протеинурия	Высокая	Незначительная	Умеренная	Возможна
Гематурия	Микрогематурия	Не характерна	Гемоглобинурия	Возможна
Лейкоцитурия	Часто	Не характерна	Не характерна	Не характерна
Цилиндрурия	Часто	Возможна	Возможна	Редко
Специ-фическая диагностика	Реакция микро-гемагглю-тинации, РАЛ лептоспир, микроскопия	Специфические маркёры ВГ	Микроскопия мазка и толстой капли крови	Токсико-логическое исследование

Лечение лептоспироза

Режим. Диета

Лечение осуществляют в условиях стационара. Госпитализацию проводят по эпидемиологическим показаниям. Режим в остром периоде постельный. Диету определяют клинические особенности болезни. При доминировании почечного синдрома - стол № 7, печёночного - стол № 5, при сочетанных поражениях - стол № 5 с ограничением соли или стол № 7 с ограничением жиров.

Медикаментозное лечение лептоспироза

Основной метод лечения - антибактериальная терапия, которую чаще проводят препаратами пенициллина в дозе 4–6 млн ЕД/сут или ампициллином в дозе 4 г/сут. При непереносимости пенициллина назначают доксициклин по 0,1 г два раза в сутки, хлорамфеникол в дозе 50 мг/кг в сутки. При поражении ЦНС дозу пенициллина повышают до 12–18 млн ЕД/сут, дозу ампициллина - до 12 г/сут, хлорамфеникола - до 80–100 мг/кг в сутки.

Продолжительность антибиотикотерапии 5–10 сут.

При ОПН в начальной стадии при снижении суточного количества мочи внутривенно вводят осмотические диуретики (300 мл 15% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюкозы), 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в два приёма. В анурической стадии вводят большие дозы салуретиков (до 800–1000 мг/сут фуросемида), анаболические стероиды (метандиенон по 0,005 г 2–3 раза в сутки), 0,1 г/сут тестостерона.

При ИТШ больному вводят внутривенно преднизолон в дозе до 10 мг/кг в сутки, допамин по индивидуальной схеме, затем последовательно внутривенно 2–2,5 л раствора типа трисоль или квинтасоль, 1–1,5 л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12–15 г хлорида калия, 10–12 ЕД инсулина). Солевые растворы вначале вводят струйно, переходя затем на капельное введение (при появлении пульса и АД). При развитии ДВС-синдрома применяют свежезамороженную плазму, пентоксифиллин, гепарин натрия, ингибиторы протеаз.

Показания к гемодиализу при лептоспирозе

Двух-, трёхдневная анурия.
Азотемия (мочевина крови 2,5–3 г/л и выше) в сочетании с:
- ацидозом (рН крови менее 7,4);
- алкалозом (рН крови более 7,4);
- гиперкалиемией (выше 7–8 ммоль/л);
- угрозой отёка лёгких и мозга.

Используют гипербарическую оксигенацию. При выраженном геморрагическом синдроме назначают 40–60 мг/сут преднизолона внутрь или внутривенно 180–240 мг/сут.

Назначают также симптоматическое лечение, комплекс витаминов.

Примерные сроки нетрудоспособности при лептоспирозе

Трудоспособность после заболевания восстанавливается медленно, но полностью. Неконтагиозность пациентов позволяет выписывать их через 10 дней после
нормализации температуры при полном клиническом выздоровлении, при наличии менингита - после санации СМЖ.

Примерные сроки восстановления трудоспособности 1–3 мес.

Диспансеризация

Диспансеризацию проводят в течение 6 мес с ежемесячным осмотром инфекциониста, по показаниям - нефролога, офтальмолога, невролога, кардиолога. Если
патология сохраняется в течение 6 мес, дальнейшее наблюдение проводят врачи соответствующего профиля (нефролог, офтальмолог, кардиолог) не менее 2 лет.

Профилактика лептоспироза

Неспецифические меры профилактики лептоспироза

Профилактику осуществляют совместно органы Роспотребнадзора и ветеринарной службы. Проводят выявление и лечение ценных животных, регулярную дератизацию населённых мест, охраняют водоёмы от загрязнения выделениями животных, запрещают купание в непроточных водоёмах, обеззараживают воду из открытых источников воды, борются с бездомными собаками.

Специфические меры профилактики лептоспироза

Проводят вакцинацию сельскохозяйственных животных и собак, плановую вакцинацию лиц, работа которых связана с риском заражения лептоспирозом: работников животноводческих хозяйств, зоопарков, зоомагазинов, собачьих питомников, звероводческих хозяйств, предприятий по переработке животноводческого сырья, сотрудников лабораторий, работающих с культурами лептоспир. Вводят вакцину для профилактики лептоспироза с 7 лет в дозе 0,5 мл подкожно однократно, ревакцинация через год.

ФГОУ ВПО «Московская Государственная академия

ветеринарной медицины и биотехнологий им. К. И. Скрябина»

по микробиологии

«Возбудители лептоспироза»

Выполнила:

Проверила:

Бурлакова Г. И.

Москва 2007.

План:

1. Лептоспироз……………………………………………………...…………………………..3

2. Таксономия…………………………………………………………………...……………....3

3. Морфология……………………………………………………………………………..……3

4. Тинкториальные свойства…………………………………………………………………...5

5. Биохимические свойства……………………………………………………..........................5

6. Культивирование…………………………………………………………………………..…5

7. Серологическая диагностика……………………………………………….………………..6

8. Факторы патогенности……………………………………………………...………………..9

9. Биопробы…………………………………………………………………….........................10

10. Биопрепараты………………………………………………………………………………10

11. Список используемой литературы………………………………………………………..11

Лептоспироз (Leptospirosis ) – инфекционная природноочаговая болезнь многих видов животных (болеют свиньи, крупный и мелкий рогатый скот, лошади, собаки, верблюды, пушные звери, мелкие дикие млекопитающие, человек), характеризующаяся кратковременной лихорадкой, анемией, желтухой, гемоглобинурией, некрозами слизистых оболочек и кожи, атонией желудочно-кишечного тракта, абортами, рождением нежизнеспособного потомства.

В О З Б У Д И Т Е Л И :

L . interrogans , L . borgpetersenii , L . kirschneri , L . noguchii , L . santarosai .

Таксономия

Анализ рибосомальной РНК показал родство лептоспир с другими спирохетами, подтвердив тем самым правомерность включения на основании фенотипических свойств рода Leptospira в семействоSpirochaetales порядкаLeptospiraceae , относящегося к типуSpirochaetes .

В настоящее время в роде Leptospira выделяют 12 видов (L .а lexanderi , L . biflexa , L . borgpetersenii , L . fainei , L . inadai , L . interrogans , L . kirshneri , L . meyeri , L . noguchii , L . santarosai , L . weilii , L . wolbachii и 5 геномовидов, обозначаемых цифрами 1-5). Поскольку основанием для их разделения послужили различия генома, то обычно их называют геномовидами. На основании различий антигенного состава, выявляемого в реакциях перекрестной агглютинации-лизиса и перекрестной абсорбции антител из антисывороток патогенные виды ЛС делят на серовары, являющиеся основными внутривидовыми таксономическими единицами. Известные в настоящее время 230 сероваров патогенных ЛС разделены на 25 серогрупп (australis, autumnalis, ballum, bataviae, canicola, celledoni, cynopteri, djasiman, grippotyphosa, hebdomadis, icterohaemorrhagiaee, javanica, kirschneri, louisiana, lyme, manhao, mini, panama, pomona, pyrogenes, ranarum, sarmin, sejroe, shermani, tarassovi ).

Морфология

Вследствии слабого преломления света живые неокрашенные ЛС полупрозрачны. Для их обнаружения вместо световой микроскопии пользуются фазовоконтрастной и темнопольной микроскопией. При этом агенты имеют вид серебристых спиралевидных нитей с крючковидно-загнутыми концами. Завитки спирали тесно прилегают друг к другу. Она завернута у ЛС всех сероваров вправо.

Средняя длина ЛС составляет 7-14 мкм, хотя встречаются и более короткие (3-6 мкм) и более длинные (до 30 мкм) формы. Их диаметр равен 0,07-0,14 мкм, а амплитуда завитков - 0,25 мкм. Даже при увеличении в 400-450 раз эти завитки не заметны, а клетки бактерий кажутся гладко цилиндрическими с загнутыми ввиде крючков концами (рис 1). На последних имеются пуговчатые образования, которые лучше заметны у погибших лептоспир. Размер позволяет проходить лептоспирам через бактериальные фильтры. Живые бактерии в жидких средах способны быстро перемещаться (прямолинейно, по кругу или вращением на месте). В полужидких субстратах их движения приобретают змеевидный характер. Периодически они становятся неподвижными, похожими на петлю веревки.

Рисунок 1.Лептоспира (микроскопирование в темном поле)

Лептоспиры проявляют хемотаксис по отношению к веществам с повышенной вязкостью, гемоглобину и т.д. Сахара оказывают противоположный эффект и даже снижают их подвижность.

Структура клеточной стенки ЛС аналогична таковой других спирохет (рис.2). 3-5-слойная наружная мембрана окружает протоплазматический цилиндр, покрытый гибким пептидогликановым слоем, тесно ассоциирванным с внутренней цитоплазматической мембраной, как у грамположительных бактерий. В этих слоях отсутствуют гликолипиды. В пептидогликане преобладает орнитин.

Р
исунок 2. Структура клетки лептоспир. 1-наружная мембрана; 2-периплазматический цилиндр; 3-жгутик: 1-наружная мембрана (а,б,в-ее слои); 2-внутренняя мембрана; 3-периплазматическое пространство; 4-жгутики; 5-цитозоль

Наружная мембрана ЛС весьма необычна, поскольку является самой жидкой из известных на сегодняшний день. Находящиеся в ней наружные мембранные протеины при движении всегда (даже при изменении направления) смещаются в задний конец клетки.

Оболочка клетки окружает так называемый "протоплазматический цилиндр". Благодаря укорочению закрученных вокруг него осевых нитей последний имеет винтообразную форму.

Два жгутика (осевые нити) диаметром 20-30 нм локализуются в периплазматическом пространстве между наружной мембраной и пептидогликановым слоем оболочки. Их свободный конец уже внутриклеточного. Аксиальная нить состоит из сердцевины диаметром 11,3 мкм, окруженной 2 мембранными слоями толщиной 21,5 и 42 микрон. Она прикрепляется крючком к базальному тельцу на противоположном конце периплазматического цилиндра и идет вдоль оси клетки приблизительно до ее центра. Аксиальные нити не перекрываются между собой, как это имеет место у других спирохет.

Структура базальных телец жгутиков такая же, как и у других грамотрицательных бактерий. Аксиальные нити обеспечивают движение и сохранение лептоспирами своей формы.

В культурах лептоспир нередко образуют клубки, а по мере старения в них появляются дегенирирующие формы с атипичной морфологией. Прохождение на питательных средах более 20 пассажей ведет к изменению морфологии лептоспир - увеличению длины и количества завитков спирали, а также уменьшению количества электронно-прозрачных протоплазматических включений.

Тинкториальные свойства

ЛС плохо окрашиваются по Граму и анилиновыми красителями. По этой причине, а также из-за морфологических изменений и утраты подвижности, происходящих во время фиксации и окрашивания мазков, окрашивание ЛС в рутинной диагностической работе проводят редко.

Тем не менее, при необходимости с этой целью пользуются методами Романовского с предварительной фиксацией осмиевой кислотой (бледно-розовое окрашивание), Киктенко (красно-фиолетовое окрашивание), Фонтана (темно-коричневое окрашивание) или импрегнации серебром по Вартин-Старри (коричнево-черный цвет).

Анализ тинкториальных свойств с учетом приведенных выше данных о структуре бактериальной клетки не позволяют отнести лептоспир к грамположительным или грамотрицательным бактериям - их правомерно считать переходным типом бактерий.

Биохимические свойства

Лептоспиры - хемоорганотрофы с дыхательным типом метаболизма. Повышенная чувствительность к солям синильной кислоты, а также результаты спектроскопических исследований свидетельствуют об участии в их дыхании цитохромной системы. Они оксидазонегативны, но каталазо- и/или пероксидазопозитивны.

Эти микроорганизмы проявляют выраженную аминопептидазную активность при отсутствии протеолитических свойств.

Культивирование

Патогенные лептоспиры являются аэробными (часто микроаэрофильными) спирохетами. Ин витро при хорошей аэрации, pH 7,2-7,4 и оптимальных условиях инкубирования (температуре 28-30°C для большей части сероваров и 30-32°С для L.canicola) они культивируются намного лучше, чем другие спирохеты. Границы температуры инкубации посевов, в пределах которых возможен рост лептоспир, составляют 22-37°С.

Для нормального роста они нуждаются в липидах и ненасыщенных жирных кислотах, а также витаминах В1 и В12. Наличие белка в питательной среде для лептоспир не обязательно. Из числа аминокислот только аспарагин оказывает на них стимулирующее действие. Его можно заменить полисорбатами. Наличие в субстрате сахаров угнетает их рост.

Наиболее интенсивно ЛС растут на жидких и полужидких питательных средах с 5-10% сыворотки крови кролика или барана (вместо сыворотки часто применяют сывороточный альбумин). Максимальный рост наблюдают на 5-10 дн.

Классической питательной средой для ЛС является среда Ногуши-Веньона. Наибольшее распространение в работе с ними получили жидкие (Уленгута, Любашенко, Ферворта-Вольфа в модификации Тарасова, Кортхофа и др.) и полужидкие (Флетчера и др.) агаровые среды.

На жидких средах эти спирохеты растут медленно - максимальный урожай бактерий обычно получают на 5-10 дн культивирования. При микроскопировании препаратов культур в этот период в одном поле зрения обычно обнаруживают около 100 подвижных бактерий. Культуры лептоспир в жидких средах бесцветны, не имеют запаха, при бурном росте опалесцируют. Опалесценция лучше видна в проходящем свете при легком встряхивании пробирки.

В полужидких средах на 1,5-2 см ниже поверхности появляется помутнение ввиде кольца, интенсивность которого усиливается по мере роста лептоспир. В средах с 1% агара эти бактерии формируют преимущественно заглубленные колонии, контуры которых могут быть четкими или размытыми. Тенденция к заглубленному росту (феномен Дингера), обеспечивающая некоторое ограничение доступа кислорода, свидетельствует о микроаэрофильности лептоспир.

В средах с 2% агара лептоспиры образуют поверхностные колонии, имеющие разную степень прозрачности вплоть до трудно различимых при обычном освещении. Пассирование изолятов ин виво повышает частоту образования такого типа колоний, в то время, как многократные пересевы ин витро способствуют усилению заглубленного роста.

Чем чаще делают пересевы, тем быстрее получают пышный рост культур. Фосфомицин (400 мкг/мл) в сочетании с 5-флуорацилом (100 мкг/мл) при добавлении в среду ингибируют размножение посторонней микрофлоры, не влияя на рост лептоспир. Это позволяет использовать их в селективных средах. В качестве селективных компонентов сред применяют также мочевину, соли кобальта и антимикробные препараты (неомицин, рифампицин, фурацилин, фурагин, налидиксовую кислоту, комбинации рифампицина, полимиксина В, бацитрацина и актидиона.

В процессе хранении музейных штаммов лептоспир их пересевают не реже 1 раза в месяц. Для длительного хранения культуры заливают слоем стерильного вазелинового масла или запаивают в ампулы, что предупреждает испарение среды и изменение ее рН. Патогенные ЛС в процессе культивирования ин витро постепенно утрачивают свою вирулентность. Последнюю часто удается восстановить посредством заражения чувствительных животных, например, молодых морских свинок.

Серологическая диагностика

Для серологической диагностики лептоспироза применяют различные варианты РА (РАЛ, макроагглютинации, микроскопической аггглютинации, РЛА), РСК и ЭЛИЗА. РА

Для постановки РА необходим набор живых культур патогенных для организма сероваров летоспир, циркулирующих на данной территории. Важнейшими факторами, определяющими специфичность РА, являются чистота и идентичность антигенов. Последнюю контролируют в лабораториях не реже 2 раз в год с применением гипериммунных кроличьих антисывороток или моноклональных антител. Чистоту антигенов лептоспир регулярно проверяют посевами на кровяной агар или тиогликолевый бульон.

Основными недостатками РА при лептоспирозе являются значительные затраты времени и труда на ее постановку, необходимость применения большого количества антигенов лептоспир разных серогрупп, вариабельность качества используемых живых лептоспирозных антигенов, потенциальную опасность заражения проводящих серологическое исследование специалистов (при использовании в качестве антигена живых культур лептоспир), субъективность оценки результатов, возможность перекрестных реакций сероваров, относящихся к разным серогруппам и недостаточно высокую чувствительность (например, при исследовании животных, выделяющих возбудителя с мочой, но не имеющих выраженного антительного ответа). Последнее связано с динамикой IgM-агглютининов (IgG в РА не выявляют). Разработано несколько описанных ниже вариантов теста.

1. РАЛ

Со времени разработки Мартином и Петтитом в 1918 г этот тест остается "золотым стандартом" серологической диагностики лептоспироза.

Для получения антигена для РАЛ используют 7-10-дневные культуры лептоспир, выращенные на жидких питательных средах и имеющие пышный рост (не менее 50 лептоспир в поле зрения без спонтанной агглютинации и примесей).

Агглютинация проявляется склеиванием лептоспир в агломераты, размер которых может варьировать от 3-5 бактерий до огромных шаров, занимающих несколько полей зрения микроскопа. Лизис сначала проявляется образованием зернистости у одиночных и агглютинированных лептоспир. Затем бактерии постепенно теряют подвижность и фрагментируются, превращаясь в скопление аморфных зернистых образований. Агглютинация и лизис протекают в первых разведениях сыворотки одновременно, но по мере увеличения разведения сыворотки начинает преобладать агглютинация так, что в конечных разведениях лизис отсутствует.

Специфические агглютинины появляются в крови собак через 7-10 дн после заражения. У непривитых собак в этот период титр агглютининов обычно невысок (1:100 - 1:200), но в последующем он быстро возрастает до 1:400 и выше, что считают диагностическим уровнем. Обычно к концу второй недели болезни титр антител повышается в 15-40 раз и выше. На этом уровне он сохраняется несколько недель. В последующем отмечают тенденцию постепенного его снижения. На острой стадии инфекции отмечают 4-кратное повышение титра агглютинирующих антител к лептоспирам при тестировании парных проб сывороток. Однако при исследовании этим тестом сыворотки хронически больных собак могут быть получены отрицательные результаты из-за низкого титра специфических агглютининов.

При оценке результатов теста необходимо принимать во внимание большую продолжительность персистенции агглютининов у многих переболевших и привитых, а также возможность отсутствия сероконверсии у части инфицированных животных.

Стабильные титры антител 1:200 -1:400 выявленные в крови собаки с интервалом в 1-2 нед скорее свидетельствуют о ранее перенесенном заболевании или лептоспироносительстве, чем о текущей инфекции. 4-кратное повышение титра антител считатают доказательством последней.

В рутинной лабораторной практике и полевых условиях в настоящее время пользуются не РАЛ, а ее модифицированным вариантом - МРА. Тест проводят в плашках аналогично классической РАЛ, но при учете результатов оценивают лишь степень агглютинации лептоспир.

С целью снижения риска заражения лабораторных работников разработан также вариант реакции, при постановке которого вместо живых культур лептоспир применяют инактивированные 0,2-0,5% формалина бактерины. При оценке результатов МРА учитывают только агглютинацию, поскольку формалинизированные ЛС не лизируются сывороткой. Из-за недостаточно высокой чувствительности эта модификация теста не нашла широкого применения.

Вместо набора антигенов разных сероваров патогенных ЛС при постановке теста может быть использован единственный антиген, которым служит штамм Patoc 1 непатогенного вида L.biflexa . Реакция позволяет лишь установить принадлежность тестируемого изолята к лептоспирам.

2. Реакция макроагглютинации (РМА)

Этот вариант РА проводят с жидкими культурами референтных сероваров ЛС, в которых рост бактерий проявляется видимой при встряхивании пробирки мутью. После добавления в них разведения (1:10) гомологичной антисыворотки в соотношении 1:5 из агглютинировавших лептоспир быстро образуются хлопья, сохраняющиеся несколько суток и полностью не распадающиеся даже при энергичном встряхивании пробирок.

В модификации Смита-Тулоша (1937 г) реакцию проводят 3ч при температуре 37С, а затем 30 мин при 55С и учитывают результаты с помощью лупы при непрямом освещении.

Старбук и Уорд (1942 г) предложили проводить тест с формалинизированными культурами лептоспир. Обработанные формалином лептоспиры осаждают центрифугированием и окрашивают генцианвиолетом. При постановке реакции смешивают по 1 капле антигенов и тестируемой сыворотки на стеклянной пластинке белого цвета. Ее осторожно покачивают в течение 10 мин и проводят учет результатов. Положительной реакцией считают появление в смеси рыхлых, окрашенных в синий цвет агрегатов.

4. РЛА

По чувствительности РЛА несколько уступает РАЛ, но проще в постановке и позволяет получить результат в более короткий срок. Проводится с помощью латексных частиц, на которых сорбируется антиген лептоспир.

5. РА полимерных частиц с лептоспирозным антигеном .

Этот современный вариант РА пока еще не нашел широкого применения, хотя получил положительные отклики, как медицинских,так и ветеринарных специалистов. В качестве носителя наружных мембранных антигенов лептоспир использованы частицы поли-DL-лактид-полиэтиленгликоля, покрытые антигеном лептоспир. Тест по специфичности соответствует, но несколько уступает по чувствительности РАЛ. Он проще в постановке и позволяет получить результат серологического исследования в течение 3 ч. Кроме того, агглютинины выявляются им в более ранние сроки и в более высоком титре, чем в РА.

ЭЛИЗА

Это очень чувствительный, но в меньшей степени серовароспецифичный тест по сравнению с РА. Последнее обстоятельство требует проверки результатов ЭЛИЗА постановкой РАЛ и МРА.

В Европе применяют несколько вариантов ЭЛИЗА, позволяющих определять титры lgG- и lgM-антител к различным сероварам лептоспир. Тест выявляет lgM к лептоспирам уже через 7 дней после заражения животного, когда специфические агглютинины еще не достигают диагностического титра. В ЭЛИЗА диагностическим считают титр антител 1:320.

Тест выявляет неагглютинирующие родо- и видоспецифические антитела к лептоспирам. Использование родоспецифического антигена дает возможность обнаружить антитела к разным сероварам лептоспир. Применение в качестве антигена экстракта наружной оболочки ЛС, напротив, позволяет идентифицировать серотип вызвавшего инфекцию возбудителя.

Фирма Biogal выпускает набор реагентов Immunocomb для серологической диагностики лептоспироза собак в ЭЛИЗА. Он предназначен для ускоренного (за 40 мин) выявления инфицированных животных и для оценки уровня их гуморального иммунитета. Фирма INDX производит набор диагностикумов Leptospira Dip-S-Ticks для серологической диагностики лептоспироза людей в ЭЛИЗА. Преимуществом этого варианта иммуноферментного анализа служит то, что в нем использован родоспецифический антиген, изготовленный из серовара patoc I непатогенного вида L.biflexa.

РСК

РСК редко используют для серологической диагностики лептоспироза собак. Комплементсвязывающие антитела появляются у инфицированных сероварами icterohaemorrhagiaee и canicola животных этого вида через 4 дн после заражения, а через 9-10 нед пз они исчезают. Тест не позволяет дифференцировать серовары лептоспир. При постановке РСК большое значение имеет концентрация лептоспир в антигене. Поэтому для приготовления последнего отбирают только те культуры лептоспир, в которых при темнопольном микроскопировании в 1 поле зрения видно не менее 50-100 бактерий. Для получения ориентировочного результата РСК проводят с пулом антигенов разных сероваров (полиантигеном), но при необходимости установления серотипа/серовара лептоспир, вызвавшего инфекцию у животного, для постановки теста пользуются моновалентными антигенами, приготовленными из референтных штаммов, относящихся к определенным серогруппам/сероварам.

РНИФ

РНИФ апробирована в медицинской практике диагностики лептоспироза, но при лептоспирозе животных пока не нашла применения. Недавно для серологической диагностики лептоспироза был предложен новый вариант этого теста - реакция флюоресцентной поляризации. В качестве антигена при ее проведении пользуются флагелином лептоспир. При соединении флюоресцирующих антител с комплексом антиген-антитело из-за возрастания гидродинамического объема образуемого комплекса увеличивается флюоресцирующая поляризация. Эти изменения автоматически регистрируют флюоресцентным поляризационным анализатором. Тест выявляет специфические IgM-, IgG- и IgA-антитела. Реакция проявила себя, как чувствительный, специфичный, не нуждающийся в дорогостоящих реагентах и позволяющий быстро получить результат тест.

Факторы патогенности

К факторам вирулентности ЛС следует отнести их подвижность, адгезивность, инвазивность, липополисахарид и ферменты.

Подвижность: Подвижность лептоспир играет важнейшую роль в их диссеминации по организму, в т.ч. в процессе проникновения в ткани, без чего невозможно развитие инфекции и заболевания. У патогенных лептоспир выявлен хемотаксис по отношению к гемоглобину.

Адгезивность:

Механизмы адгезии точно не определены. Адгезивные свойства проявляют в основном наружные мембранные протеины, прикрепляющиеся к фибронектину и коллагену клеток хозяина. Одним из таких адгезинов является обнаруженный только у серовара icterohaemorrhagiaee фибронектинсвязывающий протеин наружной мембраны.

Ферментативная активность:

Распространению в тканях и защите от фагоцитов способствуют ферменты лептоспир, из которых наиболее изучены фосфолипазы и гемолизины.

-Фосфолипазы. Вирулентные штаммы обладают большей в 3-4 раза активностью фосфолипаз А и С, чем непатогенные и сапрорфитные лептоспиры. Активность этих ферментов можно установить по величине зоны просветления в сывороточно-лецитиновом агаре.

-Гемолизины. Лептоспиры обладают 2 гемолитическими протеинами - сфингомиелиназой С и гемолиз-ассоциированным протеином 1 (hap -1). Оба гемолизина наиболее активны при рН 8,1. Индуцированный сфингиомиелиназой гемолиз обусловлен образованием в плазмалемме эритроцитов пор. Оба гемолизина отличаются высокой консервативностью для разных сероваров L.interrogans и отсутствуют у непатогенных лептоспир. Патогенные серовары различаются по интенсивности гемолитических свойств и их спектру. В процессе гемолиза эритроциты трансформируются в сфероцисты, а затем их плазмалемма инвагинируется. В безсывороточной среде лептоспиры образуют гемолизин только в присутствии гемина. Замена гемина другими порфиринами или цитохромом С ведет к прекращению экспрессии бактериями гемолизинов. Гемолизины появляются в надосадочной жидкости культуры ЛС, выращиваемой на жидкой безсывороточной среде в конце фазы роста. Они достигают "плато" на 11-14 дн культивирования.

У L.interrogans обнаружены и выделены в чистом виде гемолизин и сфингомиелина С.

Токсины:

Эндотоксин . Свойства эндотоксина лептоспир ассоциированы с липидом А. Будучи составной частью липополисахарида, он проявляет свою активность в комплексе с остальными компонентами молекулы последнего. Липид А индуцирует тромбоцитопению и агрегацию тромбоцитов, что ведет к нарушениям свертываемости крови и запускает механизмы диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. Он оказывет токсическое действие на моноциты. Внутривенное введение липополисахарида ведет к его накоплению в печени, селезенке и лимфатических узлах с последующим развитием в этих органах некротических процессов.

Инвазивность:

Патогенные лептоспиры, в отличии от непатогенных, способны выживать, будучи захваченными фагоцитами. Предполагается, что в основе данного процесса лежит эндоцитоз бактерий через специфические участки плазмалеммы атакованных ими клеток без участия микрофиламентозной системы последних. Процесс инвазии клеток лептоспирами не сопровождается повреждением плазмалеммы последних, как это предполагалось ранее.

Внутриклеточная локализация позволяет лептоспирам избегать воздействия факторов иммунитета и антимикробных препаратов. Кроме того, локализуясь в цитоплазме макрофагов, они индуцируют фрагментацию ДНК, запуская механизмы апоптоза.

Биопробы

Биопробу ставят на золотистых хомячках 20…30-дневного возраста, крольчатах-сосунах в воозрасте 10…20 дней и 3…5-недельных морских свинках. Исследуемый материал (кровь, моча, суспензия из паренхиматозных органов или абортированного плода и др.) вводят подкожно или внутрибрюшинно хомякам от 0,3…0,5 до 1 мл, крольчатам – 2…3 мл. на каждую пробу материала берут по 2 животных, одного из которых убивают на 4…5-ый день в период подъема температуры, другого, если животное не погибает, – на 14…16-ый день после заражения. Кровь последнего исследуют в реакции микроагглютинации, начиная с разведения 1:10, с лептоспирами 13 серологических групп.

Высевы из органов убитых и павших животных (сердца, печени и почек) делают в 2…3 пробирки из каждого органа. Транссудат из грубной и брюшной полостей, перикардиальныю жидкость, содержимое мочевого пузыря исследуют методом темнопольной микроскопии.

Вирулентность данной культуры определяют на золотистых хомячках или крольчатах, которых заражают внутрибрюшинно 5…7-дневной культурой, содержащей 70…100 лептоспир в поле зрения микроскопа. Высоковирулентные культуры дептоспир вызывают гибель золотистых хомячков в дозе менее 0,1 мл, средней вирулентности – 0,2…0,4 мл, слабовирулентные – 0,5…1 мл.