Кафедра госпитальной хирургии №1

Лечебный факультет

История болезни

Ф.И.О. больного

Отделение

Палата

Куратор:

Ф.И.О.: ________________________________________________________________

Возраст: ________________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

Дата поступления в стационар: _____________________________________________

ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: ________________________________________

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ____________________________________________

ОПЕРАЦИЯ: (дата) ______________________________________________________

ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ : ____________________________________________.

ЖАЛОБЫ.

Больной предъявляет жалобы:

на боли жгучего, давящего характера, локализующиеся за грудной, иррадиирущие в область левого плеча, левой руки и межлопаточную область, возникающие на фоне физической (при подъеме на один этаж, при ходьбе на расстояние около 100 метров в умеренном темпе) и психоэмоциональной нагрузки, купирующиеся при прекращении нагрузок и приемом 1-2 таблеток нитроглицерина или 1-2 доз нитроспрея;

на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, купирующуюся при прекращении нагрузки, в покое;

на головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне подъема АД (maxдо 240/170 мм рт. ст.), купирующиеся при снижении АД и приеме анальгина;

на высокое АД (больной адаптирован к 150-160/90, периодически отмечает подъем АД maxдо уровня 240/170 мм рт.ст.);

на боли ноющего характера, локализующиеся в обеих нижних конечностях на уровне голеней, возникающие пи физической нагрузке (ходьба на расстояние более 200 метров в умеренном темпе), купирующиеся при прекращении нагрузки;

на отёки, локализующиеся в области нижних конечностей, возникающие к вечеру, после физической нагрузки.

на снижение остроты зрения, слуха, памяти, а также общую слабость, быструю утомляемость и головокружение при физических нагрузках.

ANAMNESIS MORBI .

Пациент ___________ отметил появление первых признаков заболевания (повышение АД с maxдо 150/90 мм рт. ст., которое было определено при профилактическом осмотре в школе) в возрасте 14-16 лет. К врачам не обращался, антигипертензивную терапию не получал. В 1995 году на фоне привычной физической нагрузки отметил появление загрудинных болей, жгучего характера, купировавшиеся при прекращении физической нагрузки. В связи с редкостью и малой интенсивностью болевых приступов, больной к врачам не обращался. Однако к 2000 году частота (до 10 раз в сутки) и интенсивность болевых приступов существенно возросли. Кроме того больной отметил иррадиацию болей в область левого плеча и левой руки, межлопаточную область, а также снижение толерантности к физическим нагрузкам (боли возникли при подъеме на 2 этаж). При обращении к врачу в поликлинике по месту жительства, пациенту была назначена коронаролитическая терапия препаратами группы нитроглицерина, а также антигипертензивная терапия препаратами группы блокаторов АПФ (давление при измерении на приеме у врача составило 180/100 мм рт. ст.). На фоне вышеуказанной терапии частота и интенсивность болевых приступов существенно снизились (не более 3-х приступов в день при фоне физической или психо-эмоциональной нагрузок), АД стабилизировалось на уровне 150/90 мм рт. ст. Весной 2004 года при профилактическом осмотре по месту жительства было выявлено аневризматическое расширение брюшного отдела аорты (инфраренального отдела). Осенью 2004 года пациент находился на обследовании в РНЦХ РАМН, где было выявлено аневризматическое расширение восходящего отдела аорты и инфраренальной части брюшного отдела аорты. Учитывая степень и характер аневризматических расширений аорты, степень операционно-анестезиологического риска, а также сопутствующие заболевания, было решено проведение оперативного вмешательства в два этапа: первоначально выполнить протезирование брюшного отдела аорты, а второй этап – протезирование восходящего отдела аорты отложить на 1 год. 27.10.04 в РНЦХ РАМН выполнена операция: протезирование инфраренального отдела аорты синтетическим протезом из мини-доступа.

С 2000 года больной отмечает отеки нижних конечностей и боли в нижних конечностях на уровне голеней, ноющего характера, возникающие при физической нагрузке (к настоящему моменту ходьба на 100 метров), купирующиеся при прекращении физической нагрузки.

Больной поступил в РНЦХ РАМН для дообследования и проведения оперативного лечения.

ANAMNESIS VITAE .

Родился в срок, роды протекали без осложнений. В детстве от сверстников в физическом и психоэмоциональном развитии не отставал. Образование высшее. На данный момент занимает руководящую должность, работа связана с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой. Бытовые условия хорошие, питание регулярное, диету не соблюдает, ведет малоподвижный образ жизни.

Вредные привычки:

курение в течение 22 лет в среднем по 20 сигарет в день.

злоупотребление алкоголем отрицает.

прием наркотических средств отрицает;

Перенесенные заболевания:

в детстве – ветряная оспа, краснуха, неоднократные ОРЗ;

в 1996 году поставлен диагноз МКБ, хронический пиелонефрит;

в 2004 году – протезирование инфраренальной части брюшного отдела аорты;

туберкулез, болезнь Боткина, вирусные гепатиты В и С, сифилис, СПИД – отрицает.

Аллергологический анамнез:

Аллергическая реакция в виде сыпи на введение магнезии.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ:

Отец умер в возрасте 72 лет от ОИМ, мать умерла в возрасте 70 лет от инсульта. У обоих наблюдалось повышенное АД, которое наблюдалось у них с возраста 40-50 лет. Аневризматического расширения аорты у родственников не наблюдалось.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ГЕРИАТРИИ

Фельдшер общей практики должен учитывать обыч­ную для людей пожилого возраста множественность па­тологии. При тщательном обследовании пациентов стар­ческого возраста находят патологические изменения в раз­личных системах организма. Причинами их могут быть разные факторы, в том числе - возрастные изменения.

Пациент сообщает фельдшеру только тревожащие его симптомы, фельдшер же обязан выяснить всю патологию в организме для правильного подхода к лечению.

У людей пожилого и старческого возраста могут на­блюдаться болезни, которые возникли у них еще в моло­дом или зрелом возрасте. Как и у молодых людей, у них возникают многие острые, в том числе инфекционные за­болевания, но возрастные особенности обусловливают зна­чительные отклонения в клинической картине этих забо­леваний (атипичностъ, ареактивностъ, сглаженность симптомов). Все это затрудняет диагностику и способствует появлению ранних осложнений. Остро заболевания в по­жилом и старческом возрасте протекают редко, они часто приобретают субхроническую форму.

Возрастные особенности организма людей пожилого и старческого возраста, особенности их психологии и кли­нических проявлений болезни требуют особого подхода к расспросу.

Методика расспроса .. Расспрос пациентов пожилого и старческого возраста требует большего времени, чем мо­лодых пациентов. У больных пожилого и старческого воз­раста часто бывают нарушения зрения, слуха, замедлен­ность реакций, раздражительность. В связи с этим необ­ходимо в самом начале расспроса установить с пациентом взаимный психологический контакт. Должно быть доста­точно освещено лицо опрашивающего (фельдшера), так как движения его губ помогают пониманию вопроса, а выражение участия и сочувствия на лице способствует психологическому контакту. Говорить надо ясно и мед­ленно, не следует кричать в ухо пациенту.

Если рядом с пациентом находится его родственник, то вначале следует опросить его без больного. Это помогает лучше выяснить многие стороны личностных взаимо­отношений, положения в семье, проблемы, скрываемые от больного окружающими.

Первичный расспрос слабоумного больного должен про­водиться с участием родственников.

Существуют «недовольные пациенты» - личностные особенности сохраняются и в пожилом возрасте. Их не следует трактовать как симптомы заболевания, если па­циент всегда был трудным, конфликтным во взаимоотно­шениях с окружающими.

Обычно фельдшер стремится выяснять наличие ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, ин­сульта, депрессии, злокачественной опухоли, сахарного диабета, артрита. Некоторые из этих заболеваний имеют­ся у пациентов и требуют внимания в первую очередь, хотя сами пожилые пациенты проявления таких заболе­ваний не считают основными (недержание мочи, туго­ухость, головокружения, падения, никтурия и др.).

Следует обращать внимание на так называемые малые жалобы, которые могут оказаться симптомами тяжелых заболеваний. Например, прогрессирующая слабость, не­держание кала, запоры, которых не было прежде, могут быть признаками рака кишечника. Важно выяснить ус­ловия жизни, труда.

Необходимо составить представление о распорядке дня, недели пациента, о его пристрастиях, хобби и т.д.

Особенностью анамнеза пожилых пациентов является включение видов анамнеза: социальный, пищевой, оценка проводимого ранее лечения, сексуальный и психиат­рический.

Социальный анамнез включает в себя сведения об условиях проживания, составе семьи, семейных взаимоот­ношениях, связанных с отношением к пожилому челове­ку, о друзьях и знакомых, помогающих в удовлетворении нужд. Следует выяснить, какую помощь получает паци­ент со стороны медицинских работников и социальных служб, продолжает ли он работать и каковы условия ра­боты. Необходимо установить, насколько пациент спосо­бен к самообслуживанию (неработающий). Важно узнать, как пациент перенес прекращение трудовой деятельности, смерти близких и т.д.

Пищевой анамнез . Расспрашивают пациента о частоте приема пищи, имеются ли зубные протезы, какова диета в прошлом и настоящем, нет ли недостатка в белковой пище. Выясняют: принимает ли пациент алкоголь и в каком ко­личестве, похудел ли и за какой период времени? Далеко ли от дома продуктовый магазин, рынок, умеет ли он сам готовить горячую пищу?

Проводимое лечение. При опросе необходимо выяснять: какие лекарственные средства принимает пациент (попро­сить пациента показать их), в какое время и в какой по­следовательности (до или после еды). Расспрашивают о самочувствии в связи с применением лекарств (улучшение или ухудшение).

Психиатрический анамнез. Подробно расспрашивают пациента о наличии у него тревожно-депрессивных состо­яний, бывают ли у него суицидальные мысли, с чем свя­зано их появление, были ли у него в прошлом или у его родственников психические заболевания.

Сексуальный анамнез. Проводится анамнез, если у па­циента с фельдшером установились доверительные отно­шения.

История болезни

Фамилия, имя, отчество больного____________________________________

_________________________________________________________________

Дата рождения:________________________;_возраст__________________лет

Диагноз основного заболевания______________________________________

Диагноз сопутствующего заболевания_________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Куратор:____________________________

____________________________

Группа_________________факультета

Время курации: с _______ по _______ 200__ г.

Защита истории болезни: дата____________________, оценка______________

Оформление истории болезни: оценка___, дата проверки_____, подпись_____

3.1 . ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

1. Фамилия, имя, отчество ребёнка.

2. Возраст, число, месяц, год рождения.

3. Дата поступления в клинику.

4. Домашний адрес, телефон.

5. Детское учреждение (название, номер).

3.2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

1. При поступлении

2. На день курации

Необходимо отразить главные жалобы, предъявляемые матерью или ребёнком и дополнительные, выявляемые при расспросе по системам. Дать полную характеристику жалобам.

3.3. НАЧАЛО И ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Дата заболевания. С чем, предположительно, связано его возникновение. Первые симптомы заболевания и динамика патологических проявлений в дальнейшем (по дням от начала болезни, а не по числам). Характер температурной кривой. Чем проводилось лечение до поступления в стационар и его результаты.

Состояние больного при поступлении в стационар (указать степень тяжести и чем она была обусловлена; отразить частоту пульса, дыхания; сделать краткое описание состояния органов и систем с учётом выявленной патологии). Изложить какое лечение проводилось больному в клинике со дня поступления до начала курации, какова была его эффективность. Описать динамику заболевания за время пребывания в стационаре (какие жалобы и патологические симптомы, имевшие место при поступлении, исчезли и на который день лечения; если состояние ухудшилось - указать, когда и в связи с чем).

3.4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

3.4.1. Анамнез жизни ребёнка в возрасте до 2 лет 11 месяцев 29дней:

Антенатальный период . Число беременностей у мамы и какой по счёту родился ребёнок; если беременность не первая, то чем закончились предыдущие. Состояние здоровья матери во время беременности (гестоз, заболевания, их лечение). Условия жизни, труда, питания во время беременности, антенатальная профилактика рахита.

Интранатальный период (от начала регулярной родовой деятельности до пересечения пуповины). Охарактеризовать течение родов (какие по счёту, каким путём, пособия, осложнения).

Ранний неонатальный период (до 7 дня жизни) - характеристика новорожденного. Указать доношен или нет. Причина недоношенности. Масса и длина тела при рождении, окружность головы, груди. Оценка по шкале Апгар, отразить время возникновения первого крика, характер крика (слабый, громкий). Указать на какой день произошла эпителизация пупочной ранки. Особенности течения периода новорожденности (время первого прикладывания к груди, активность сосания, физиологическая потеря массы тела и время её восстановления, переходные состояния, время выписки из роддома).

Поздний неонатальный период (7-28 дни жизни) – состояние новорожденного после выписки из родильного дома.

Период грудного возраста (28 дней – 1 год) – физическое, нервно-психическое развитие, сроки прорезывания зубов, закрытия родничков, профилактика фоновых состояний (дистрофии, рахита, железодефицитной анемии, диатезов).

Вскармливание. Отразить характер вскармливания (естественное, искусственное, смешанное). При естественном - режим кормления грудью, активность сосания, продолжительность кормления. При смешанном - причина назначения докорма, с какого возраста и чем докармливали ребёнка, количество и методика введения докорма, частота кормлений; каковы проводилисьмероприятия по борьбе с гипогалактией у матери. При искусственном - причина перевода на искусственное вскармливание, с какого возраста и чем кормили ребёнка. Последовательность применения смесей, промежутки между кормлениями. Время введения пищевых добавок, возраст, количество, переносимость. Сроки введения прикормов, количество, порядок введения, переносимость. Особенности вкуса и аппетита ребёнка на момент курации.

3.4.2 Анамнез жизни ребёнка старше 3-х лет:

От какой по счёту беременности ребёнок. Если беременность не первая, отметить, как закончились предыдущие. Течение данной беременности (гестоз, острые и хронические заболевания, получаемое лечение). Течение родов (продолжительность, пособие, осложнения). Масса тела и рост ребёнка при рождении. Оценка новорожденного по шкале Апгар. Заболевания в периоде новорождённости. Вид вскармливания на 1- м году (естественное, искусственное, смешанное). Время перевода на смешанное или искусственное вскармливание. Режим питания перед настоящим заболеванием. Развитие ребёнка в период раннего детства - указать физическое развитие на 1-м году жизни, массу и длину в год и после года, нервно- психическое развитие (когда стал ходить, произносить слова, фразы и т.д.). У девочек и мальчиков пре - и пубертатного периодов - описать становление полового развития.

3.4.3. Перенесённые заболевания : когда и какие, в том числе фоновые (рахит, анемия, дистрофия, диатезы - ЭКД, ЛГД, НАД,), инфекционные и неинфекционные, хирургические вмешательства, с указанием возраста. Дать характеристику перенесённых заболеваний (тяжесть, длительность течения, осложнения). Указать их проявления в настоящее время. Состоит ли ребёнок на диспансерном учёте по поводу хронических заболеваний, частота их обострений.

3.4.4. Профилактические прививки: Указать сроки вакцинации и ревакцинации. Отразить результаты вакцинации БЦЖ и туберкулиновых проб.

3.4.5. Аллергологический анамнез: указать, есть ли у ребенка аллергические реакции на продукты или лекарственные препараты; охарактеризовать тип и локализацию аллергических проявлений.

3.4.6. Социально-бытовой анамнез. Возраст родителей, их профессия, место работы, профессиональная вредность. Материально- бытовые условия: Число членов семьи. Характеристика квартиры. Уход за ребёнком и состояние здоровья лица, ухаживающего за ребёнком. С какого возраста ребёнок посещает детское образовательное учреждение (ДОУ), степень адаптации к ДОУ (дошкольному, школьному). Режим дня, длительность сна (дневного, ночного), прогулок. У школьников - наличие дополнительных нагрузок.

3.4.7. Генеалогический анамнез. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников отразить в родословной (в пределах трёх поколений) с заключением (см. приложение).

3.4.8. Факторы риска: Учитывая данные наследственности, анамнеза жизни, перечислить факторы риска формирования возможной патологии и в связи с этим особенности течения болезни. Определить перечень профилактических мероприятий.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЁНКА

Объективное обследование ребёнка начинают с оценки общего состояния. Различают: состояние хорошее (только в отношении здоровых детей), удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое и крайне тяжелое. Положение ребёнка в постели: активное, пассивное, или вынужденное. Оценка сознания - ясное, сомнолентное (вялость и сонливость), ступорозное (состояние оцепенения, из которого больной выходит с трудом после энергичного тормошения), сопорозное (состояние оглушенности, растормошить ребёнка невозможно, реакция на инъекцию, боль неотчётливая). При отсутствии сознания говорят о коме. Кома - I степени: неоткрывание глаз, некоординированные произвольные движения, сохранность зрачковых (роговичного и корнеального) рефлексов. Кома II степени: отсутствие зрачковых рефлексов и защитных движений на боль, сохранность спонтанного дыхания и сердечной деятельности. Кома III степени: глубокие расстройства дыхания, артериальная систолическая гипотензия, неподвижность глазных яблок.

Отмечается настроение ребёнка: ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое. Оценивается его реакция на осмотр и контакт с окружающими, интерес к игрушкам.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ.

Под термином «физическое развитие ребенка» понимается динамический процесс роста (увеличение длины, массы тела и отдельных его частей) в разные периоды детства. Рост – отражение системного процесса развития. Увеличение длины тела ребёнка – средство для мониторинга развития детского организма в целом. У ребёнка с замедленным ростом скелета одновременно замедляется рост и дифференцировка головного мозга, скелетных мышц, миокарда и других внутренних органов. Оценка физического развития проводится на основании следующих антропометрических показателей:

1. Соматометрических: длины и массы тела, окружности грудной клетки, а у детей до трех лет - окружности головы.

2. Физиометрических: жизненной емкости легких, частоты дыхания и сердечных сокращений, величин артериального давления, мышечной силы кистей рук и становой силы.

3. Соматоскопических: развития опорно-двигательного аппарата, мускулатуры, мышечного тонуса и состояния осанки, развития подкожного жирового слоя, тургора тканей, оценки биологического уровня зрелости.

Оценка физического развития детей может быть сделана методом индексов, сигмальных отклонений, регрессионным и центильным методом.

Методика соматометрических исследований: Длину тела у детей первых 2 лет жизни измеряют в положении лежа с помощью специального (горизонтального) ростомера в виде доски с сантиметровой шкалой. У детей старшего возраста длину тела измеряют с помощью вертикального ростомера с откидным табуретом. На вертикальной доске ростомера есть две шкалы: одна для измерения роста стоя, другая - сидя, т.е. для определения длины корпуса.

Массу тела грудного ребенка определяют на специальных детских электронных весах с максимально допустимой нагрузкой до 10 кг и точностью измерения до 1 г. Определение массы тела у старших детей проводят утром натощак на специальных медицинских весах с точностью до 50 г.

Окружность головы и груди измеряют с помощью сантиметровой ленты. Для определения окружности головы ленту накладывают сзади по наиболее выступающей затылочной точке, спереди - по надбровным дугам. Для измерения окружности груди ленту помещают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках и спереди в области сосков. Измеряют окружность груди трижды: при спокойном дыхании, на высоте вдоха и на высоте выдоха. Окружность груди у новорожденного, как правило, измеряют для сравнения с окружностью головы. Разница у доношенных должна составлять 2 см.

Длина тела (рост) может быть средней (нормальной), сниженной, повышенной, низкой, высокой. Масса тела (иногда используют термин «питание») может быть нормальной, низкой (недостаточное питание), сниженной (сниженное питание), повышенной (повышенное питание) и высокой (избыточное питание).

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ

Оценка состояния кожных покровов включает изучение анамнеза, осмотр, пальпацию.При этом необходимо учитывать, что изолированное поражение кожи у детей практически не встречается, а имеющиеся кожные изменения во многом отражают состояние других органов и систем. Поэтому тщательное исследование кожи имеет большое практическое значение в диагностике многих заболеваний детского возраста.

Анамнез. При выявлении патологических изменений кожи необходимо учитывать время их возникновения, связь с предшествующим воздействием пищевых, лекарственных, инфекционных, химических и других раздражителей, наличие подобных симптомов в прошлом, а также динамику кожных проявлений (изменение окраски кожи, характера высыпаний). Необходимо выяснить возможные семейные особенности кожных покровов у ближайших родственников: гипер- и депигментация, пятна, гипертрихоз, диспластический синдром (перерастяжение кожи, ее гиперэластичность, легкая травматизация). Это поможет более четко трактовать данные, полученные при исследовании кожи конкретного ребенка.

Осмотр. Обследование кожных покровов начинают с тщательного осмотра кожи волосистой части головы, шеи, затем туловища, естественных складок, паховых и ягодичных областей, конечностей, ладоней, подошв, межпальцевых промежутков. При этом новорожденных и детей раннего возраста во время осмотра раздевают полностью, а старших детей (особенно в пре- и пубертатном возрасте) освобождают от одежды постепенно.

При осмотре обращают внимание:

· на цвет кожи и его равномерность;

· на наличие высыпаний (экзантем) или других патологических признаков (шелушение, рубцы, гиперпигментация), их выраженность, локализацию и распространенность;

· на состояние сосудистой системы кожи: наличие, локализацию и выраженность венозного рисунка.

Экзантемы у детей встречаются часто; они разнообразны и имеют большое диагностическое значение. Сыпь условно делится на первичную и вторичную. К первичной относят сыпь, появляющуюся на неизмененной коже. Различают бесполостную сыпь (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок) и полостную, заполненную серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырек, пузырь, гнойничок). Вторичные высыпания появляются в результате эволюции первичных элементов (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корочка, язва, эрозия, рубец, атрофия).

Пятно - изменение цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающееся над поверхностью кожи и не отличающееся по плотности от здоровых участков кожи, размером от точечного до обширного, чаще неправильной формы. Пятнышко размером от точки до 5 мм бледно-розового или красного цвета называют розеолой. Множественные розеолы размером до 1 мм описываются как мелкоточечная сыпь. Многочисленные пятна величиной от 1 до 3 мм образуют мелкопятнистую сыпь, пятна размером более 3 мм - крупнопятнистую сыпь, обширные участки гиперемированной кожи носят название эритемы. Появление пятен может быть связано с воспалительным процессом и обусловлено расширением кровеносных сосудов дермы. Такие пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем и появляются вновь после прекращения давления. К невоспалительным относят пятна, образующиеся в результате кровоизлияний: петехии - точечные кровоизлияния; пурпуру - множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм; экхимозы кровоизлияния неправильной формы размером более 5мм. В отличие от воспалительных, невоспалительные пятна не исчезают при надавливании на кожу.

Папула - ограниченное, слегка возвышающееся над уровнем кожи образование с плоской или куполообразной поверхностью. Папула появляется вследствие скопления воспалительного инфильтрата в верхних слоях дермы или разрастания эпидермиса. Величина варьирует от 2-3 мм до нескольких сантиметров. Папулы больших размеров называются бляшками.

Бугорок - ограниченный, плотный, бесполостной элемент, выступающий над поверхностью кожи и достигающий в диаметре 5-10 мм. Он появляется в результате образования в дерме воспалительной гранулемы. Клинически бугорок сходен с папулой, однако наощупь он плотнее и при обратном развитии в отличие от папулы может некротизироваться, оставляя после себя продуктивный или атрофичный рубец, язву.

Узел - плотное, выступающее над уровнем кожи или находящееся в ее толще образование размером 10 мм и более. Образуется при скоплении клеточного инфильтрата в подкожной клетчатке и собственно дерме. В процессе эволюции может изъязвляться и рубцеваться. Крупные сине-красные узлы, болезненные при ощупывании и расположенные чаще всего на передней поверхности голеней, называют узловатой эритемой.

Волдырь - островоспалительный элемент, возникающий в результате ограниченного отека сосочкового слоя кожи. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую форму, размер 5 мм и более. Быстро эволюционирует, не оставляя после себя следа. Обычно сопровождается сильным зудом.

Пузырек - поверхностное, несколько выступающее над уровнем кожи, наполненное серозной или кровянистой жидкостью образование. Размер 1-5 мм. В процессе эволюции может подсыхать с образованием прозрачной либо бурой корочки или вскрываться, обнажая ограниченную мокнущую эрозию. После разрешения оставляет временную гиперпигментацию (депигментацию) или исчезает бесследно. При скоплении в пузырьке лейкоцитов он превращается в гнойничок - пустулу. Пустула может образовываться и первично, чаще всего она локализуется в области волосяных фолликулов.

Пузырь - элемент, подобный пузырьку, но значительно превышающий его в размере (3-15 мм и более). Располагается в верхних слоях эпидермиса и под эпидермисом. Наполнен серозным, кровянистым или гнойным содержимым. Может спадаться, образуя корки. После себя оставляет нестойкую пигментацию.

Корочка образуется в результате высыхания экссудата пузырьков, пустул, отделяемого мокнущих поверхностей. Корочки могут быть серозными (прозрачными или сероватыми), гнойными (желтыми), кровянистыми (бурыми). Корки на щеках у детей с экссудативно-катаральным диатезом носят название молочного струпа.

Язва - глубокий дефект кожи, иногда достигающий подлежащих органов. Образуется в результате распада первичных элементов сыпи, при расстройствах лимфо- и кровообращения, травмах, трофических нарушениях.

Рубец - грубоволокнистая соединительная ткань, выполняющая глубокий дефект кожи. Свежие рубцы имеют красноватый цвет, но со временем бледнеют.

При описании элементов сыпи следует придерживаться определенных правил. Необходимо попытаться установить время их появления, локализацию, размер, количество элементов, их форму, цвет. Указывают все части тела, на которых имеется сыпь, выявляют преимущественную локализацию (голова, туловище, сгибательные или разгибательные поверхности конечностей, крупные складки кожи и т. д.), фон, на котором возникла сыпь (гиперемированный или негиперемированный).

По количеству различают единичные элементы, необильную и обильную сыпь. Размер элементов определяют в миллиметрах или сантиметрах, измеряя наиболее развитые и преобладающие элементы. Форма элементов может быть округлой, овальной, неправильной, звездчатой и т.д. Отмечают четкость или размытость краев. Особое внимание уделяют цвету сыпи. Воспалительная сыпь имеет красный оттенок - от бледно-розового до синюшно-багрового. Геморрагическая сыпь меняет цвет в процессе эволюции, становясь последовательно синей, фиолетовой, пурпурной, желтой. Необходимо отметить особенности вторичных элементов сыпи: характер и локализацию шелушения, время отпадения корочек и т. д.

Немаловажное значение придается осмотру придатков кожи (волосы, ногти). При оценке волос учитывают равномерность их роста, обращая внимание на избыточный рост волос, например, на конечностях, на спине. Имеет значение внешний вид волос, т. е. они должны быть блестящими с ровными концами. При осмотре ногтей обращают внимание на их вид: они должны иметь ровную поверхность и ровный край, розовый цвет, плотно прилегать к ногтевому ложу. Околоногтевой валик не должен быть гиперемированным, болезненным.

Пальпация . При пальпации кожи оценивают ее влажность, температуру, эластичность. Влажность оценивают при поглаживании кожи в симметричных участках тела с обязательным исследованием подмышечных и паховых областей, ладоней и стоп. С помощью последовательной симметричной пальпации определяют температуру кожи, что позволяет судить об общей температуре тела или ее локальных изменениях, отражающих наличие различных патологических процессов. Эластичность определяют путем захвата кожи в складку большим и указательным пальцами в местах с наименее выраженным подкожным жировым слоем - на передней поверхности грудной клетки под ребрами, на тыле кисти, в локтевом сгибе. Эластичность кожи считается нормальной, если кожная складка расправляется сразу после отнятия пальцев, не оставляя белой полоски. Постепенное расправление кожной складки или появление на ее месте белой полоски свидетельствует о снижении эластичности кожи.

При исследовании кожи используют также ряд дополнительных приемов, позволяющих судить о состоянии ее сосудистой системы. Для оценки тонуса сосудов кожи, зависящего от характера нейровегетативных реакций ребенка, определяют дермографизм . Для этого кончиком пальца проводят штрихи с небольшим нажимом на коже груди или живота с последующей оценкой ответных реакций (цвет кожи, выраженность, скорость появления и исчезновения дермографизма). В норме дермографизм представлен штрихами розового цвета, держится несколько секунд. Белый дермографизм свидетельствует о преобладании симпатико-тонических реакций; розовый или красный, сохраняющийся несколько дольше,- о ваготонии; смешанный (розовый или красный с белым валиком по периферии) - о сосудистой дистонии. С целью определения состояния стенки сосудов кожи при подозрении на их повышенную ломкость используют симптом жгута и щипка.

Кожа доношенного новорожденного в первые дни после рождения-насыщенно-розового цвета (физиологическая эритема) с мелко- или крупночешуйчатым шелушением. Она мягкая, эластичная. У недоношенного новорожденного кожа имеет слегка цианотичный оттенок, сниженную эластичность, выраженную сосудистую сеть. Кожа ребенка при рождении покрыта сыровидной смазкой, количество которой бывает различным, цвет беловатый. Характерно повышенное образование белых очень мелких («просяных») угрей на носу в связи с усиленной работой и закупоркой сальных желез.

В остальные периоды детства кожа здорового ребенка гладкая, бархатистая, имеет светло-розовый цвет или равномерно-смуглый оттенок.

1. Кожа светло-розовая, чистая, гладкая, бархатистая, умеренной влажности, эластичная. - Норма .

2. Кожа бледная, с иктеричным оттенком, сухая, эластичная, на левом плече - множественная геморрагическая сыпь на ограниченном участке (после накладывания жгута). (Подчеркнуто описание патологических изменений ).

ЖИРОВОГО СЛОЯ

О количестве жировой ткани судят на основании осмотра, пальпации, соматометрических данных (соотношение длины и массы тела), толщины кожных складок (соматоскопия при калиперометрии).

Осмотр. При осмотре определяют степень развития и правильность распределения подкожного жирового слоя. Обязательно подчеркивают половые различия, так как у мальчиков и девочек подкожный жировой слой распределяется по-разному: у мальчиков - равномерное, у девочек с 5-7 лет и особенно в период полового созревания жир скапливается в области бедер, живота, ягодиц, грудной клетки спереди.

Пальпация. Объективно толщина подкожного жирового слоя для детей первых 3 лет жизни определяется следующим образом:

· на лице - в области щек (норма 2-2,5 см);

· на животе - на уровне пупка кнаружи от него (норма 1-2 см);

· на туловище - под ключицей и под лопаткой (норма 1-2 см);

· на конечностях - по задненаружной поверхности плеча (норма 1-2 см) и на внутренней поверхности бедер (норма 3-4 см).

Для детей старше 5-7 лет толщина подкожного жирового слоя определяется по четырем кожным складкам.

· над бицепсом (норма 0,5-1 см);

· над трицепсом (норма 1 см);

· над осью подвздошной кости (норма 1-2 см);

· над лопаткой-горизонтальная складка (норма 1,5 см).

При пальпации кожной складки следует обратить внимание на консистенцию подкожного жирового слоя. Он может быть дряблым, плотным и упругим.

Тургор мягких тканей обусловлен состоянием подкожной жировой клетчатки и мышц; он определяется по ощущению сопротивления пальцам исследующего при сдавливании складки из кожи и подлежащих тканей на внутренней поверхности плеча или бедра.

При пальпации обращают внимание на наличие отеков. Отеки наблюдаются как в коже, так и в подкожной жировой клетчатке. Они могут быть общими (генерализованными) и местными (локализованными). Образование отеков может быть связано с увеличением количества внеклеточной и внесосудистой жидкости. Чтобы определить наличие отеков или пастозности на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки на голень над большеберцовой костью. При отеке образуется ямка, исчезающая постепенно. Нередко о пастозности тканей свидетельствуют глубокие вдавления кожи от пеленок, резинок одежды, ремней, поясов, тесной обуви. У здорового ребенка такие явления отсутствуют.

Помимо явных отеков, существуют скрытые, которые можно заподозрить при снижении диуреза, ежедневной большой прибавке массы тела и определить с помощью пробы Мак-Клюра-Олдрича . Для проведения этой пробы внутрикожно вводят 0,2 мл изотонического раствора натрия хлорида и отмечают время рассасывания образовавшегося волдыря. В норме у детей до 1 года волдырь рассасывается в течение 10-15 мин, от 1 года до 5 лет-20-25 мин, у детей старше 5 лет-40-60 мин. При наличии скрытых отеков время рассасывания волдыря увеличивается.

Примеры формулировки заключения:

1. Ребенок 2 лет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена правильно. Толщина подкожного жирового слоя на лице 2 см, на животе 1 см, под ключицей 1,5 см, под лопаткой 1 см, на внутренней поверхности бедра 3 см. Тургор тканей упругий.- Норма .

2. Ребенок 7 лет. Подкожная жировая клетчатка развита недостаточно, распределена неравномерно, отсутствует на животе. Толщина кожных складок: над бицепсом 0,5 см, над трицепсом 1 см, над остью подвздошной кости 1,5 см, над лопаткой 1 см. Тургор тканей на бедре снижен. – Ребенок пониженного питания.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Эндокринная система представляет собой физиологическую систему, объединяющую железы внутренней секреции (эндокринные железы: гипофиз, щитовидная железа, околощитовидные железы, надпочечники, поджелудочная железа, половые железы), вырабатывающие и выделяющие особые химические вещества - гормоны, роль которых чрезвычайно велика в регуляции всех функций организма и поддержании его гомеостаза.

ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ И КОНКРЕТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ И ЕГО РОДИТЕЛЯМ.

3.12. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ (3 дня): в дневниках указать динамику в состоянии больного, изменения в лечении, интерпретацию анализов.

3.13. ЛИТЕРАТУРА, ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ПРИ НАПИСАНИИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ (автор, название работы, издательство, год издания, стр.).

Пример обоснования диагноза пневмонии.

На основании:

1) – жалоб;

2) - анамнестических данных (связь с респираторной инфекцией, простудный фактор);

3) – клинических данных (А: респираторный синдром – характеризуется признаками ОРВИ, кашель глубокий, влажный, со слизистой или слизисто-гнойной мокротой; Б: синдром токсикоза (разной степени выраженности) – нарушение сна, вялость, адинамия или гипервозбудимость, двигательное беспокойство, судорожная готовность, нарушение аппетита вплоть до анорексии, лихорадка фебрильного типа, выраженная бледность кожи, тахикардия, не соответствующая уровню лихорадки, приглушенность тонов сердца, мышечная гипотония, диспепсические расстройства, падение массы тела; В: синдром дыхательной недостаточности – одышка смешанного характера, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоз носогубного треугольника или разлитой цианоз; Г: бронхолегочный синдром – характерна локализованность, чаще односторонность патологического процесса в легких – укорочение перкуторного звука, соответствующее очагу поражения, наличие жесткого, бронхиального или ослабленного дыхания в местах поражения, усиление бронхофонии и голосового дрожания в определенном сегменте, наличие локализованных, стабильных мелкопузырчатых влажных хрипов или крепитации);

4) - параклинических данных (А: клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево (у детей первых месяцев жизни может быть лимфоцитоз), ускоренная СОЭ (более 20 мм/час); у детей раннего возраста рано развивается анемизация; Б: рентгенография органов грудной клетки - инфильтративные изменения легочной ткани очагового или сегментарного характера, реакция корня легкого на стороне поражения; в начальной фазе и в период разрешения пневмонии может выявляться локальное усиление легочного рисунка и реакция корня на стороне поражения).

Пример обоснования диагноза больного с хроническим гастродуоденитом.

На основании:

1) – жалоб;

2) – анамнестических данных (указание на отягощенный гастроэнтерологический анамнез, пищевую аллергию, хроническую патологию различных органов и систем (эндокринной, мочевыводящей, сердечно-сосудистой и др.), психовегетативные нарушения;

3) – клинических данных (А: болевой абдоминальный синдром – боли умеренной интенсивности, реже сильные, чаще поздние (через 1 – 2 часа после еды), бывают ночные, реже наблюдаются боли во время еды или вскоре после приема пищи или сочетание ранних и поздних болей. Эквивалентом ранних болей считают чувство быстрого насыщения у детей. Боль локализуется в пилоро-дуоденальной зоне, около пупка и/или в эпигастрии. При пальпации – болезненность в месте проекции желудка и двенадцатиперстной кишки; Б: диспептический синдром – обусловлен в основном нарушение двигательной и секреторной функцией желудка и двенадцатиперстной кишки, проявляется тошнотой, рвотой, отрыжкой, изжогой, редко однократной рвотой пищей, нарушением стула в виде запоров или неустойчивого стула с полифекалией и симптомом «проскальзывающей пищи»; В: астеновегетативный синдром – утомляемость, недомогание, головная боль, бледность, функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, неврозоподобные состояния, признаки полигиповитаминоза;

4) – параклинических данных (А: клинический анализ крови – может наблюдаться снижение эритроцитов и гемоглобина (при длительно текущем процессе, эрозивной форме), повышение гастрина в сыворотке; Б: эндоскопия желудка и двенадцатиперстной кишки – изменения слизистой оболочки, которые могут быть распространенными или ограниченными; В: результаты «Хелик – теста»).

СХЕМА ДНЕВНИКА

Дневник должен отражать динамику заболевания и заполняться примерно в такой же последовательности, как и история болезни:

Жалобы на момент осмотра (в том числе и дополнительные);

Анамнез за период от последнего осмотра (часы, сутки, двое);

Самочувствие, поведение, сон, аппетит, температура и др.;

Кратко данные объективного осмотра. Придерживаться последовательности схемы истории болезни (общее состояние, нервная система, кожа, слизистые оболочки, органы дыхания, сердечно-сосудистая система, органы пищеварения, эндокринная система частота стула и мочеиспускании и др.). Подробно описывать динамику патологических симптомов и лабораторных показателей.

При изменениях в лечении в конце дневника написать их обоснование. Здесь же записывают манипуляции, проведённые в этот день (пункции, трансфузии и др.).

Примечание: в тексте необходимо подчеркнуть динамику заболевания: хуже, лучше, без перемен (кашель стал реже, мягче, эмоциональный тонус повысился, ест без аппетита, но норму пищи съедает, температура снизилась до субфебрильных цифр и т.д.).

Примеры оценки результатов лабораторных исследований:

Ребёнок М., 3 года. Клинический анализ крови: Нв – 128 г/л, эритр. – 3,9х 10 12/л, ЦП- 0,91, лейк. – 6,2х10 9 /л, э – 2%, п/я – 2%, с/я – 36%, л – 52%, м – 8%, СОЭ – 6 мм/ч.

Заключение: возрастная норма

Ребёнок О., 5 лет. Клинический анализ крови: Нв – 125 г/л, эритр. – 3,5х 10 12 /л, лейк. – 16,2х10 9 /л, э – 2%, п/я – 7%, с/я – 56%, л – 30%, м – 5%, СОЭ – 16 мм/ч.

Заключение: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

Ребёнок И., 1 год, 2 мес . Клинический анализ крови: Нв – 85 г/л (116-127), эритр. – 3,1х 10 12 /л (4,6-4,8), ЦП- 0,71, ретик. – 1,9%, лейк. – 7,2х10 9 /л, э – 4%, п/я – 2%, с/я – 20%, л – 64%, м – 10%, СОЭ – 6 мм/ч.

Заключение: тяжелая анемия, гипохромия, ретикулоцитоз, лейкопения, эозинофилия, нейтропения, лимфоцитоз.

Ребёнок А., 13 лет . Биохимический анализ крови: общий белок- 83 г/л (60-80), альбумины – 48% (56,5-66.8), глобулины: α1-11% (3,5-6,0), α2- 10% (6,9-10,5), β- 5% (7,3 -12,5), γ- 26% (12,8- 19,0); серомукоид- 0,8 (N < 0,2), АЛаТ- 32 Ед/л; АСаТ-25 Ед/л, мочевина- 4,5 ммоль/л (2,5-8,3).

Заключение: диспротеинемия (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия), серомукоид повышен.

Ребёнок Е., 10 лет. Общий анализ мочи: количество- 70,0, цвет- красный, прозрачность- неполная, рН - щелочная; плотность 1023, белок- 0,99 % 0 , сахар- нет, эп.кл.- 1-2 в п/зр; лейк- 2-3 в п /зр., эритроциты- измененные, покрывают все поля зрения, цилиндры- зернистые 3-4 в п/зр.

Заключение: протеинурия, гематурия, цилиндрурия.

Ребёнок К., 8 лет. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты-14500, эритроциты-1000.

Заключение: лейкоцитурия.

4.3 ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ (пример заполнения)

МУЗ ДКБ № 3 г. Владивостока Отделение соматическое

Ф.И. больного Петрова Н., 8 лет ИБ №127

Диагноз основного заболевания: внебольничная очагово-сливная двусторонняя пневмония, неосложненная, острое течение

Оборотная сторона листа назначений

ПРИЛОЖЕНИЯ

Оценка физического развития

Для оценки физического развития ребенка необходимо пользоваться региональными нормативами (см. Список литературы №8, 15, 20, 21).

Ф.И. _____________________________________

Возраст ___________________________________

Сумма: ___ + ____ + ____ = ___ .

Оценка гармоничности :

Развитие гармоничное, дисгармоничное, резко дисгармоничное.

Критерии оценки гармоничности:

0-1 – Развитие гармоничное;

2 – Развитие дисгармоничное;

>3- Развитие резко дисгармоничное.

Оценка соматотипа :

3-10 – Микросоматический тип телосложения, «Физическое развитие ниже среднего»; 11-16 - Мезосоматический тип телосложения, «Физическое развитие среднее»; 11 – 13 – « Мезомикросоматический тип»; 14 – 16 – « Мезомакросоматический тип»; 17-24 - Макросоматический тип телосложения, «Физическое развитие выше среднего».

Клинический пример №1

Больной С, 64 лет

Анамнез жизни: Данных за отягощенную наследственность не выявлено. Дочь больного страдает хроническим психическим заболеванием. Рос в бедной крестьянской семье, имел 6 братьев и сестер. В детстве в развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. Всегда отличался прилежанием, трудолюбием, учился хорошо и с удовольствием. Окончил 7 классов школы, геологический техникум. Далее закончил геологический факультет университета, аспирантуру НИИ геологоразведки. Быстро защитил диссертацию. Плодотворно работал, защитил докторскую диссертацию. В возрасте 51-54 лет занимал должность зам.директора НИИ по научной части, после - главного научного сотрудника НИИ. С 58 лет – не работает, инвалид 2 группы по психическому заболеванию. Женат, имеет взрослых сына и дочь. Проживает с женой, дочерью и внуком в отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные заболевания. ЧМТ с потерей сознания в 1984 году, лечился стационарно.

Соматически: ИБС, атеросклероз коронарных артерий, стенокардия напряжения 2 ф.к., ГБ 2ст, пресбиопия, нач.возрастная катаракта, ангиосклероз сетчатки, сосудистая энцефалопатия.

Анамнез заболевания: В структуре личности больного всегда присутствовали психастенические черты: тревожность, стеснительность, неуверенность в себе, впечатлительность. Сочетаясь с трудолюбием, добросовестностью и аккуратностью, склонностью к перфекционизму, они находили свою компенсацию сперва в отличной учебе, затем в напряженной работе. Практически всю свою научную деятельность больной был поглощен новыми разработками, пытался воплотить их в жизнь. В этом проявил известную настойчивость, преодолевая множество преград. Впервые подготовил докторскую диссертацию в возрасте 32 лет, но к защите тогда не был допущен, стал доктором наук лишь в 45 лет. При этом отмечал, что всегда испытывал тревогу, неловкость, общаясь с начальством и подчиненными, при публичных выступлениях. Лишь напряженная работа, стремление доказать свою правоту, позволяли преодолеть мнительность, неуверенность в себе, служили средством самоутверждения. В результате к 50 годам получил заслуженное признание, занял ответственную должность, стал ездить на заграничные конгрессы. Новые обязанности в сочетании с начавшимся периодом инволюции, послужили причиной декомпенсации личностных свойств. Отмечал усиление тревожности, неуверенности в себе, осознание ответственности мешало выступать перед широкой аудиторией, боялся сказать "не то", забыть текст. Малейшие неприятности на службе вызывали тревогу. Впервые лечился в НИПНИ им. Бехтерева в возрасте 52 лет в течение 3-х месяцев. Тогда, после неудач на работе, развилась тревога, страх, что могут уволить. После выписки сохранял удовлетворительную работоспособность, эпизодически принимал амитриптилин. В то время в состоянии психоэмоционального напряжения возникали явления спастического сокращения мышц лица, диафрагмы, не мог говорить, чувствовал ком в горле, нехватку воздуха. Состояния проходили сами собой после разрешения ситуации. Неоднократно обследовался на неврологических отделениях, органической патологии не находили. В возрасте 57 лет очередное ухудшение состояния. Тогда его подчиненные не укладывались в график научной работы, возникли претензии со стороны заказчика. В ответ на ситуацию развилась тревога, появились навязчивые мысли об увольнении, думал, что после этого, лишившись средств к существованию, не сможет оплачивать квартиру и будет выселен с семьей на улицу. Безо всякой причины стал бояться выходить на улицу, большую часть времени проводил в постели, временами неожиданно вскакивал, начинал метаться по квартире, держась за голову, стереотипно повторяя "ужас, ужас". В стационаре сохранялась тревога, доходящая до степени ажитации, сопровождающаяся спастическими явлениями. Выявлялся положительный диазепамовый тест: после введения диазепама уходили явления спастичности, мог рассказать о своем состоянии, о ситуации на работе и дома, жаловался на гнетущую его тревогу, говорил, что беспокоится за свое место и материальное положение семьи, критически оценивал преувеличенность своих опасений, но отмечал, что ничего не может с собой поделать. В экспериментально-психологическом обследовании отмечалась недостаточность внимания и памяти, психастенические черты личности, склонность к формированию идей отношения. В то время уже отмечались напряженные отношения с женой и детьми, чувствовал себя изгоем в собственной семье. В ходе лечения отмечалась положительная динамика. После выписки вернулся на работу, несколько месяцев успешно работал. Однако затем состояние вновь ухудшилось: вновь появилась тревога, страх потерять работу, лишиться квартиры. Постепенно присоединились ипохондрические идеи нигилистического содержания: утверждал, что у него атрофировался кишечник, высох мозг. Отказывался от еды, довел себя до истощения. Был госпитализирован в стационар с диагнозом инволюционная депрессия. Тревога, опасение за будущее семьи долго оставались резистентными к терапии, находился в стационаре более ½ года, получил инвалидность по психическому заболеванию, с этого времени не работает. Следующая госпитализация в возресте 60 лет, тогда отмечались резистентная к терапии депрессивная симптоматика с выраженной тревогой, отрывочными бредовыми идеями виновности на фоне нарушений памяти, затруднений при воспроизведении дат, обстоятельности мышления, брадифреничности. По заключению невролога: рассеянная неврологическая симптоматика сосудистого генеза. Выписан с диагнозом "инволюционная депрессия, осложненная сосудистым заболеванием головного мозга". В дальнейшем многократно госпитализировался в ПБ с тревожными депрессиями, бредовыми идеями виновности, обнищания, зачастую нелепого содержания (коллеги могут заподозрить его в продаже секретных материалов, заведут уголовное дело; обвинял себя в том, что присвоил себе подаренный ему микроскоп, заразил окружающих чесоткой; опасался, что ему не будут платить пенсию, семья окажется на улице, будет голодать и т.д.). Отмечались выраженные тревожные состояния, доходящие до степени субступора, быстрое и непредсказуемое развитие тревоги и бредовых переживаний. Госпитализации длительные. Дома лекарства принимал не всегда регулярно, в бытовых вопросах проявлял беспомощность, постоянно контролировался женой и дочерью. Последние зачастую предъявляют больному претензии по обыденным вопросам, дополнительно его травмируя. Очередная госпитализация в ПБ обусловлена развитием тревожно-депрессивного состояния с бредовыми идеями самоуничижения.

При осмотре: Ориентирован в целом верно. Выглядит старше своих лет, пониженного питания. Сидит в скорбной позе, плечи и голова опущены, старается не смотреть на собеседника. Двигательно и идеаторно заторможен, на вопросы отвечает односложно, после длительных пауз. Настроение подавленное, напряжен, тревожен. Говорит, что из-за него его "семья окажется на улице," т.к. он "ответственный квартиросъемщик", а лечится в больнице и "уже не выпишется". Обвиняет себя в том, что он "не так" воспитывал своего внука, и тот вырастет "неучем", "закончит плохо". Считает, что болен какой-то "заразной" болезнью, т.к. видит, что окружающие на него "косо смотрят", чураются его, понял это когда один из соседей по палате не дал ему подмести пол, сказав, что "для этого здоровых хватает". Перспектив в будущем не видит, во всех бедах винит себя. Без критики к состоянию.

Диагноз: Психотическое депрессивное расстройство в связи со смешанными заболеваниями (сосудист., инволюционн.)

Клинический пример №2,
Больной А, 73 лет.

Анамнез: Родился в Ленинграде. Мать больного в старческом возрасте страдала слабоумием, отец, по сведениям больного, умер от рака в психиатрической больнице, куда попал, узнав о своем диагнозе. В детстве в развитии от сверстников не отставал. Окончил 10 классов школы, Горный институт. Около 10 лет работал горным инженером на шахте. Затем учился в аспирантуре, но степень не защищал. Работал в НИИ научным работником. Более 12 лет на пенсии. Инвалид 2 группы по общему заболеванию (ГБ). Женат, имеет 2 взрослых сыновей. Проживает с женой в отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные заболевания. Длительное время страдает ГБ с высокими цифрами АД, ИБС, стенокардией. Страдает язвенной болезнью желудка, хр.холециститом. Переносил ЗЧМТ в 1953 и 1987 годах, оба раза лечился стационарно.

Анамнез заболевания: Родные отмечают всегда присущие больному тревожность, "капризность", потребность во внимании со стороны окружающих, повышенную озабоченность своим здоровьем. Эти черты, в сочетании с легкими дисмнестическими расстройствами, эмоциональной лабильностью, вязкостью мышления, ригидностью, усилились в последние годы на фоне течения ГБ. Примерно за 3 года до настоящего поступления, после смерти сестры от онкологического заболевания, снизилось настроение, появился страх, что он тоже болен, видел у себя симптомы рака желудка, кишечника. Искал всестороннего обследования, говорил, что скоро умрет. Год назад появился страх, что они с женой неправильно платили за квартиру, их могут выселить. Лечился стационарно на кафедре психиатрии ВМА . Отмечалась положительная динамика. Дома некоторое время принимал поддерживающую терапию. Состояние изменилось за 2 месяца до настоящей госпитализации: усилилась тревога, казалось, что болен какой-то неизлечимой болезнью, мучили запоры. Постоянно требовал внимания со стороны жены, предъявлял ей множество требований, боялся отпускать из дома, не хотел оставаться один, говорил, что скоро умет. Жена старалась выполнять желания больного, однако он оставался недоволен, обвинял жену и сыновей в том, что они плохо о нем заботятся. Вскоре стал подозревать жену в том, что она хочет от него избавиться. Был напуган визитом сантехника, решил, что это жена пригласила сообщника себе в помощь. Замечал, что в его отсутствии его вещи (например, марки) приходят в беспорядок, подозревал, что кто-то проникал в их квартиру. Когда к нему пришел новый врач из поликлиники, испугался, что он "подставной", и может его отравить какими-то лекарствами, не исключал, что он любовник его жены (ей 72 года). В причинах отлучек жены из дома стал подоздревать встречи с мужчинами. Послендние несколько недель замечал, что из дома напротив за их окнами следят, видел подозрительных людей, мелькание стекол бинокля. Были мысли, что их с женой, как пожилых и беззащитных людей, хотят как-то нейтрализовать и завладеть квартирой. Говорил, что надо обратиться в ФСБ. Затем пришел к выводу, что эти люди связаны с женой, и их цель избавиться от него.

В день госпитализации вновь чувствовал себя плохо, был тревожен, требовал, чтобы жена была рядом. В окне напротив увидел мужчину, якобы следившего за их окном, затем заметил, что жена подошла к окну и поправила волосы, чем, по мнению больного, подала особый знак тому мужчине. Почувствовал сильный страх, казалось, что умирает. Сам вызвал неотложную помощь. Врач неотложной помощи, выслушав опасения больного, вызвал бригаду скорой психиатрической помощи. Госпитализирован в ПБ.

При поступлении: Ориентирован всесторонне верно, тревожен, суетлив, многоречив. Ипохондричен, перечисляет множество своих болезней, говорит, что тяжело болен и должен умереть, не проживет в больнице и дня. В отношении прочих переживаний доступен с трудом, лишь после установления с врачом доверительного контакта рассказывает ему, что дома чувствовал, что "вокруг следят и что-то должно случиться", говорит о постоянной слежке из дома напротив, однако, чем она вызвана объяснить не хочет. О жене говорит насторожено, считает, что без него она уедет из города "отдыхать". Мышление обстоятельное, присутствуют отдельные дисмнестические расстройства. Без критики. Ссылаясь на свое соматически ослабленное здоровье, согласие на госпитализацию и лечение дать отказался, была оформлена недобровольная госпитализация по ст 29 п. В закона РФ о психиатрической помощи.

В стационаре первые дни лечения сохранялась выраженная тревога, заявлял, что тяжело болен, вот-вот умрет, что у него "везде атеросклероз", "атрофировался кишечник". Продолжал утверждать, что за ним следили, хотели убить. В режим отделения укладывался с трудом, был навязчив с просьбами, постоянно жаловался на запоры, отмечались значительные колебания АД, на фоне которых усиливалась тревога. В ходе лечения стал спокойнее, хотя длительное время оставалась ипохондрическая фиксация на функционировании внутренних органов, сниженный фон настроения. Постепенно появился аппетит, физически окреп. Стали доступны переживания больного, рассказал о своих подозрениях в адрес жены, утверждал что жена завела себе более молодого и здорового любовника и решила от него избавиться. В последующем появилась критика к этим переживаниям, а после выровнялось настроение, стал активно пользоваться прогулками, смотрел ТВ, жалоб не предъявлял, радушно встречал жену на посещениях. Перед выпиской состояние оставалось стабильным. Депрессии нет. Обстоятелен, вязок, ригиден в суждениях. Склонен к тревожным реакциям по бытовым вопросам. Бредовых идей не высказывает. Суицидных, агрессивных тенденций не выявляется. Сон и аппетит в норме. Критика болезни формальная. В удовлетворительном состоянии выписывается домой в сопровождении жены, просившей о выписке больного.

Соматический статус: ИБС, стенокардия 2 ф.к., ГБ 2 ст., язвенная болезнь желудка и 12 п.к.

Невропатолог: ЦВБ, ДЭ 2ст.

ЭЭГ умеренно выраженные диффузные изменения БЭА

Психолог: изменение психических процессов по органическому типу умеренно степени выраженности (снижение способности к обобщению, расстройства фиксационной памяти умеренной степени выраженности), отмечается легкий астенический компонент. Из особенностей эмоционального реагирования на момент обследования выявляется клинически выраженная тревога, депрессии не выявляется.

Лечение: зипрекса ВСД 5 мг, феназепам ВСД 2 мг, сонапакс ВСД 50 мг, стимулатон ВСД 100 мг.

Диагноз: Бредовое расстройство в связи со смешанными заболеваниями головного мозга (ГБ, ЧМТ, инволюц.) F 06.28

Анамнез жизни – anamnesis vitae. Сведения о жизни больного имеют большое значение для выяснения характера настоящего заболевания и установления причин и условий его возникновения.

Сведения об истории жизни пациента собирают по определенному плану:

I. Общебиографические сведения:

• место рождения (некоторые болезни больше распространены в определенных местностях, например эндемический зоб);
• возраст родителей больного при его рождении;
• о характере протекания самой беременности (угроза выкидыша, инфекционные болезни, применение лекарственных веществ и т. д.);
• о родах (в срок, степени доношенности, каким ребенком и от каких родов);
• о вскармливании (грудное или искусственное);
• о преморбидных состояниях (гипо- или гипертрофия, рахит или другие "фоновые" заболевания);
• об общих условиях жизни в детстве и юности (местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание);
• об особенностях физического и умственного развития;
• о половой зрелости;
• причинные факторы возникновения заболевания и условия, отличающие течение и исход заболевания (недостаточное физическое воспитание и закаливание, плохой уход, нерациональный режим дня, неполноценное питание, несоблюдение эпидемиологического режима и т. д.).

II. Сведения о перенесенных инфекциях:

• детские инфекционные болезни (корь, скарлатина, дифтерия, эпидпаротит, ветряная оспа, краснуха и др.), тяжесть их проявлений, наличие осложнений;
• частые простудные инфекции (ОРЗ, грипп и др.), характер их проявлений, наличие осложнений. Например, частые ангины с длительными лихорадочными состояниями, опуханием и болезненностью суставов (развитие ревматоидного процесса) могут вызывать развитие осложнений со стороны дыхательной и выделительной систем;
• врожденные инфекционные заболевания (сифилис, листериоз и др.) Выясняются выезды в страны Африки, Азии, Южной Америки и т. д. (для выявления малярии, лейшманиоза, трипаносомоза и многих других инфекций); контакты с окружающей природой и домашними животными, скотом. Так, в случае развития инфекционной патологии, например, при ГЛПС (геморрагической лихорадке с почечным синдромом) источником является вирус, передающийся мышевидными грызунами; при бруцеллезе (в основном болезни работников сельского хозяйства) происходит заражение бруцеллами от крупного и мелкого рогатого скота. Выясняются хронические очаги инфекции у больного: гаймориты, кариес зубов и т. д.

III. Сведения о вредности производства: химическое (ядохимикаты, пестициды и др.), радиоактивное и т. д.

IV. Сведение о социальных вредных привычках: склонность к алкоголизму, наркомании, табакокурению, токсикомании и т. д.

V. Семейно-наследственный анамнез позволяет выяснить состояние здоровья родственников и тем самым помогает распознаванию заболеваний у данного больного.

При наличии в семье больного туберкулезом имеется опасность инфицирования всех членов семьи.

Собирая семейно-наследственный анамнез, важно выявить не только возможные источники инфекции в окружении больного, но также предрасположенность к развитию определенной патологии - такой, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, желчно-каменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Эти заболевания не являются наследственными, а являются фенотипическими, то есть такими, при которых передается по наследству не сама болезнь, а лишь предрасположенность к ней, способная проявиться в болезнь под влиянием определенных внешних условий (стресс, инфекции и др.).

В основе этой предрасположенности могут быть иммунные и неиммунные механизмы. Так, иммуногенетикой установлена связь некоторых аллелей главного комплекса гистосовместимости (система HLA) с определенными заболеваниями, установлен процент относительного риска их возникновения. Так, у человека, имеющего аллель молекулы HLA DR5, есть 3,2% риска развития аутоиммунного тиреоидита (Хашимото), а у обладающего аллелью HLA DR3 - 56,4% риска возникновения герпетиформного дерматита, 13,9% риска развития хронически активного гепатита и др. При этом само заболевание по наследству не передается.

Рассматривая наследственные (генотипические) заболевания, передающиеся из поколения в поколение, учитывается тип наследования: аутосомный, рецессивный, доминантный или сцепленный с полом; гомозиготное или гетерозиготное носительство генов, а также степень выраженности гена в признак, то есть его экспрессивность.

Основными методами диагностики наследственной патологии являются гениалогический анализ, метод цитогенетики, генетики соматических клеток и др. Генетический анализ обеспечивает раннюю диагностику, их рациональную профилактику, оценку риска появления в семье больного ребенка, степень наследственной патологии, а в некоторых случаях – возможность патогенетической терапии.