При этом риск возрастает пропорционально повышению концентрации в крови пациента липопротеинов низкой плотности.

Холестерин – это органическое соединение, которое содержится в клеточных мембранах всех живых организмов, кроме безъядерных. Холестерин не растворяется в воде, однако растворим в органических растворителях и жирах. Примерно 80% холестерина продуцируется самим организмом человека, остальной поступает в организм с пищей. Соединение необходимо для выработки надпочечниками стероидных гормонов, синтеза витамина D, а также обеспечивает прочность клеточных мембран и регулирует их проницаемость.

К атерогенным, т. е. способствующим образованию холестерина, нарушениям липидного обмена относятся повышение в крови уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности и снижение уровня липопротеинов высокой плотности.

Причины

Основная причина развития первичной гиперхолестеринемии – генетическая предрасположенность. Семейная гиперхолестеринемия является генетически гетерогенной аутосомно-доминантной патологией, которая связана с наследованием мутантных генов, кодирующих рецептор липопротеинов низкой плотности. На сегодняшний день выявлено четыре класса мутаций рецептора липопротеинов низкой плотности, в результате которых происходят нарушения синтеза, транспорта, связывания и кластеризации липопротеинов низкой плотности в клетке.

Вторичная форма гиперхолестеринемии развивается на фоне гипотиреоза, сахарного диабета, обструктивных заболеваний печени, болезней сердца и сосудов, вследствие применения ряда лекарственных препаратов (иммунодепрессантов, диуретиков, бета-блокаторов и пр.).

К факторам риска относятся:

• мужской пол;
• возраст старше 45 лет;
• чрезмерное количество животных жиров в рационе;
• избыточный вес;
• недостаточная физическая активность;
• подверженность стрессам.

Формы гиперхолестеринемии

Гиперхолестеринемия подразделяется на первичную и вторичную.

В соответствии с классификацией Всемирной организацией здравоохранения выделяют следующие формы гиперхолестеринемии:

• тип I (наследственная гиперхиломикронемия, первичная гиперлипопротеинемия) – частота встречаемости 0,1%, возникает при недостаточности липопротеинлипазы или дефектах в белке-активаторе данного фермента, проявляется повышением уровня хиломикронов, которые транспортируют липиды от кишечника в печень;
• тип IIa (наследственная гиперхолестеринемия, полигенная гиперхолестеринемия) – частота встречаемости 0,2%, может развиваться на фоне нерационального питания, а также быть полигенной или наследственной, проявляясь ксантомами и ранним возникновением сердечно-сосудистой патологии;
• тип IIb (комбинированная гиперлипидемия) – частота встречаемости 10%, возникает вследствие чрезмерной продукции триглицеридов, ацетил-КоА и аполипопротеина В или же замедленного клиренса липопротеинов низкой плотности; сопровождается повышением содержания в крови триглицеридов в составе липопротеинов очень низкой плотности;
• тип III (наследственная дис-бета-липопротеинемия) – частота встречаемости 0,02%, может развиваться при гомозиготности по одной из изоформ аполипопротеина Е, проявляется увеличением уровня липопротеинов промежуточной плотности и хиломикронов;
• тип IV (эндогенная гиперлипемия) – частота встречаемости около 1%, проявляется повышением концентрации триглицеридов;
• тип V (наследственная гипертриглицеридемия) – проявляется повышением уровня липопротеинов очень низкой плотности и хиломикронов.

К более редким формам гиперхолестеринемии, которые не входят в данную классификацию, относятся гипо-альфа-липопротеинемия и гипо-бета-липопротеинемия, частота встречаемости которых 0,01–0,1%.

Семейная гиперхолестеринемия может быть гомозиготной или гетерозиготной.

Основной метод выявления гиперхолестеринемии – биохимический анализ крови.

Признаки

Гиперхолестеринемия – это лабораторный показатель, который определяется в ходе биохимического исследования крови.

У пациентов с гиперхолестеринемией нередко возникают ксантомы – кожные новообразования из измененных клеток, представляющие собой уплотненные узелки, внутри которых содержатся липидные включения. Ксантомы сопутствуют всем формам гиперхолестеринемии, являясь одним из проявлений нарушения липидного обмена. Их развитие не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями, кроме того, они склонны к самопроизвольному регрессу.

Ксантомы подразделяются на несколько видов:

• эруптивные – мелкие папулы желтого цвета, локализующиеся преимущественно на бедрах и ягодицах;
• туберозные – имеют вид крупных бляшек или опухолей, которые, как правило, располагаются в области ягодиц, колен, локтей, на тыльной поверхности пальцев, лице, волосистой части головы. Новообразования могут иметь фиолетовый или бурый оттенок, красноватую или цианотичную кайму;
• сухожильные – локализуются преимущественно в области сухожилий разгибателей пальцев и ахилловых сухожилий;
• плоские – чаще всего обнаруживаются в складках кожи, особенно на ладонях;
• ксантелазмы – плоские ксантомы век, которые представляют собой приподнятые над кожей бляшки желтого цвета. Чаще обнаруживаются у женщин, не склонны к спонтанному разрешению.

Еще одним проявлением гиперхолестеринемии являются отложения холестерина по периферии роговицы глаза (липоидная дуга роговицы), которые имеют вид ободка белого или серовато-белого цвета. Липоидная дуга роговицы чаще наблюдается у курящих людей и является практически необратимой. Ее наличие свидетельствует о повышенном риске развития ишемической болезни сердца.

При гомозиготной форме семейной гиперхолестеринемии наблюдается значительное повышение уровня холестерина в крови, что проявляется формированием ксантом и липоидной дуги роговицы уже в детском возрасте. В пубертатном периоде у таких пациентов нередко происходит атероматозное поражение устья аорты и стеноз коронарных артерий сердца с развитием клинических проявлений ишемической болезни сердца. В этом случае не исключена острая коронарная недостаточность, которая может стать причиной летального исхода.

Гетерозиготная форма семейной гиперхолестеринемии, как правило, остается незамеченной длительное время, проявляясь сердечно-сосудистой недостаточностью уже во взрослом возрасте. При этом у женщин первые признаки патологии развиваются в среднем на 10 лет раньше, чем у мужчин.

Повышение уровня холестерина в крови провоцирует развитие атеросклероза, который, в свою очередь, проявляется сосудистой патологией (преимущественно атеросклеротическими поражениями кровеносных сосудов нижних конечностей, но возможно также повреждение мозговых, коронарных сосудов и т. д.).

Диагностика

Основной метод выявления гиперхолестеринемии – биохимический анализ крови. При этом, помимо липидограммы, определяют содержание общего белка, глюкозы, мочевой кислоты, креатинина и пр. С целью выявления сопутствующей патологии назначают общий анализ крови и мочи, иммунологическую диагностику, для выявления возможной причины гиперхолестеринемии проводят генетический анализ. С целью исключения гипотиреоза проводят исследование уровня тиреоидных гормонов (тиреотропного гормона, тироксина) в крови.

При объективном осмотре обращают внимание на отложения холестерина (ксантомы, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы и пр.). Артериальное давление у пациентов с гиперхолестеринемией часто повышено.

Для диагностики сосудистых изменений прибегают к инструментальной диагностике – ангиографии, магниторезонансной ангиографии, допплерографии и т. д.

Повышение уровня холестерина в крови провоцирует развитие атеросклероза, который, в свою очередь, проявляется сосудистой патологией.

Лечение гиперхолестеринемии

Лекарственная терапия гиперхолестеринемии состоит в назначении статинов, секвестрантов желчных кислот, фибратов, ингибиторов абсорбции холестерина в кишечнике, жирных кислот. При выявлении сопутствующей артериальной гипертензии применяются препараты, нормализующие артериальное давление.

В ходе коррекции липидного обмена ксантомы обычно подвергаются регрессу. Если этого не происходит, их удаляют хирургическим методом, либо методами криодеструкции, лазерной или электрической коагуляции.

У гомозиготных пациентов с семейной гиперхолестеринемией медикаментозная терапия, как правило, неэффективна. В такой ситуации прибегают к плазмаферезу с двухнедельным интервалом между процедурами. В тяжелых случаях требуется трансплантация печени.

Важной составляющей нормализации жирового обмена является коррекция избыточной массы тела и оздоровление образа жизни: полноценный отдых, адекватная физическая нагрузка, отказ от курения, а также соблюдение диеты.

Диета при гиперхолестеринемии

Основные принципы диеты при гиперхолестеринемии:

• снижение количества жиров в рационе;
• снижение или полное исключение высокохолестериновых продуктов;
• ограничение насыщенных жирных кислот;
• увеличение доли полиненасыщенных жирных кислот;
• употребление большого количества растительной клетчатки и сложных углеводов;
• замена животных жиров растительными;
• ограничение употребления поваренной соли до 3-4 грамм в сутки.

Рекомендуется включать в рацион белое мясо птицы, телятину, говядину, баранину, рыбу. Следует выбирать постное мясо (предпочтительны вырезка и филе), удалять кожу и жир. Кроме того, в рационе должны присутствовать кисломолочные продукты, хлеб грубого помола, крупы, овощи и фрукты. Яйца употреблять в пищу можно, но количество их ограничивается четырьмя в неделю.

Из рациона исключают жирные сорта мяса, колбасные изделия, субпродукты (мозг, печень, почки), сыр, сливочное масло, кофе.

Пищу готовят щадящими способами, позволяющими снизить содержание жира в готовых блюдах: отваривание, тушение, запекание, приготовление на пару. Если нет противопоказаний (например, заболеваний кишечника), следует увеличить содержание в рационе свежих овощей, фруктов и ягод.

Важной составляющей нормализации жирового обмена является коррекция избыточной массы тела и оздоровление образа жизни.

Профилактика

С целью предотвращения развития нарушений жирового и других видов обмена веществ рекомендуется:

• рациональное питание;
• поддержание нормальной массы тела;
• отказ от вредных привычек;
• достаточная физическая активность;
• избегание психического перенапряжения.

Последствия и осложнения

Гиперхолестеринемия может приводить к развитию атеросклероза. В свою очередь, это становится причиной повреждения сосудов, которые могут иметь различные проявления.

Нарушение нормального кровообращения в нижних конечностях способствует образованию трофических язв, что в тяжелых случаях может привести к некрозу тканей и необходимости ампутации конечности.

При поражении сонных артерий нарушается мозговое кровообращение, что проявляется расстройством функций мозжечка, нарушениями памяти, может приводить к инсульту.

При откладывании атеросклеротических бляшек на стенке аорты она истончается, теряет свою эластичность. На фоне этого постоянный ток крови приводит к растяжению стенки аорты, образовавшееся расширение (аневризма) имеет высокий риск разрыва с последующим развитием массивного внутреннего кровоизлияния и вероятным летальным исходом.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: "Первый Киевский медицинский колледж" специальность "Лабораторная диагностика".

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Упав с осла, вы с большей вероятностью свернете себе шею, чем упав с лошади. Только не пытайтесь опровергнуть это утверждение.

По статистике, по понедельникам риск получения травм спины увеличивается на 25%, а риск сердечного приступа – на 33%. Будьте осторожны.

В Великобритании есть закон, согласно которому хирург может отказаться делать пациенту операцию, если он курит или имеет избыточный вес. Человек должен отказаться от вредных привычек, и тогда, возможно, ему не потребуется оперативное вмешательство.

В нашем кишечнике рождаются, живут и умирают миллионы бактерий. Их можно увидеть только при сильном увеличении, но, если бы они собрались вместе, то поместились бы в обычной кофейной чашке.

Препарат от кашля «Терпинкод» является одним из лидеров продаж, совсем не из-за своих лечебных свойств.

Люди, которые привыкли регулярно завтракать, гораздо реже страдают ожирением.

Существуют очень любопытные медицинские синдромы, например, навязчивое заглатывание предметов. В желудке одной пациентки, страдающей от этой мании, было обнаружено 2500 инородных предметов.

Самое редкое заболевание – болезнь Куру. Болеют ей только представители племени фор в Новой Гвинее. Больной умирает от смеха. Считается, что причиной возникновения болезни является поедание человеческого мозга.

Работа, которая человеку не по душе, гораздо вреднее для его психики, чем отсутствие работы вообще.

Первый вибратор изобрели в 19 веке. Работал он на паровом двигателе и предназначался для лечения женской истерии.

В четырех дольках темного шоколада содержится порядка двухсот калорий. Так что если не хотите поправиться, лучше не есть больше двух долек в сутки.

В стремлении вытащить больного, доктора часто перегибают палку. Так, например, некий Чарльз Йенсен в период с 1954 по 1994 гг. пережил более 900 операций по удалению новообразований.

Если улыбаться всего два раза в день – можно понизить кровяное давление и снизить риск возникновения инфарктов и инсультов.

Кроме людей, от простатита страдает всего одно живое существо на планете Земля – собаки. Вот уж действительно наши самые верные друзья.

На лекарства от аллергии только в США тратится более 500 млн долларов в год. Вы все еще верите в то, что способ окончательно победить аллергию будет найден?

Эффективность лечения рака груди зависит от размера злокачественной опухоли и наличия метастазов. Врачи выделяют медикаментозное и хирургическое лечение. .

Гипертриглицеридемия

Гиперлипидемия (гиперлипопротеинемия, дислипидемия) - аномально повышенный уровень липидов и/или липопротеинов в крови человека. Нарушение обмена липидов и липопротеинов встречается довольно часто в общей популяции. Гиперлипидемия является важным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в основном в связи со значительным влиянием холестерина на развитие атеросклероза. Кроме этого, некоторые гиперлипидемии влияют на развитие острого панкреатита.

Классификация

Классификация липидных нарушений, основанная на изменении профиля липопротеинов плазмы при их электрофоретическом разделении или ультрацентрифугировании, была разработана Дональдом Фредриксоном в 1965 . Классификация Фредриксона принята Всемирной организацией здравоохранения в качестве международной стандартной номенклатуры гиперлипидемий. Однако, она не учитывает уровень ЛПВП, который является важным фактором, снижающим риск атеросклероза, а также роль генов, вызывающих липидные нарушения. Данная система остаётся самой распространённой классификацией.

Гиперлипопротеинемия I типа

Редкий тип гиперлипидемии, который развивается при недостаточности ЛПЛ или дефекте в белке-активаторе ЛПЛ - апоС2. Проявляется в повышенном уровне хиломикрон, классе липопротеинов, переносящих липиды от кишечника в печень. Частота встречаемости в общей популяции - 0,1 %.

Гиперлипопротеинемия II типа

Наиболее частая гиперлипидемия. Характеризуется повышением холестерина ЛПНП. Подразделяется на типы IIa и IIb в зависимости от отсутствия или наличия высоких триглицеридов.

Тип IIa

Эта гиперлипидемия может быть спорадической (в результате неправильного питания), полигенной или наследственной. Наследственная гиперлипопротеинемия IIа типа развивается в результате мутации гена ЛПНП-рецептора (0.2 % популяции) или гена апоВ (0.2 % популяции). Семейная или наследственная форма проявляется ксантомами и ранним развитием сердечно-сосудистых заболеваний.

Тип IIb

Этот подтип гиперлипидемии сопровождается повышенной концентрацией триглицеридов в крови в составе ЛПОНП. Высокий уровень ЛПОНП возникает из-за усиленного образования главного компонента ЛПОНП - триглицеридов, а также ацетил-кофермента А и апоВ-100. Более редкой причиной этого нарушения может быть замедленный клиренс (удаление) ЛПНП. Частота встречаемости этого типа в популяции - 10 %. К этому подтипу относятся также наследственная комбинированная гиперлипопротеинемия и вторичная комбинированная гиперлипопротеинемия (как правило при метаболическом синдроме).

Лечение этой гиперлипидемии включает изменение питания как основной компонент терапии. Многим больным требуется назначение статинов для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. В случае сильного подъёма триглицеридов часто назначаются фибраты. Комбинированное назначение статинов и фибратов высокоэффективно, но имеет побочные эффекты, такие как риск миопатии, и должно быть под постоянным контролем врача. Используются также другие лекарственные препараты (никотиновая кислота и др.) и растительные жиры (ω 3 -жирные кислоты).

Гиперлипопротеинемия III типа

Эта форма гиперлипидемии проявляется увеличением хиломикрон и ЛППП, поэтому называется ещё дис-бета-липопротеинения. Наиболее частая причина - гомозиготность по одной из изоформ апоЕ - E2/E2, которая характеризуется нарушением связывания с ЛПНП-рецептором. Встречаемость в общей популяции - 0,02 %.

Гиперлипопротеинемия IV типа

Этот подтип гиперлипидемии характерен повышенной концентрацией триглицеридов, поэтому также называется гипертриглицеридемией. Частота встречаемости в общей популяции - 1 %.

Гиперлипопротеинемия V типа

Этот тип гиперлипидемии во многом похож на I тип, но проявляется не только высокими хиломикронами, но и ЛПОНП.

Другие формы

Другие редкие формы дислипидемий , не входящие в принятую классификацию:

Атеросклероз: каталог статей

Гиперхолестеринемия, или повышенное содержание холестерина в крови, рассматривается одним из ведущих факторов риска в развитии атеросклеротического процесса. При употреблении пищи, богатой холестерином, содержание его в крови может повыситься и, если это продолжается длительное время, то развивается пищевая, или алиментарная, гиперхолестеринемия.

Гиперхолестеринемия может развиваться как следствие некоторых заболеваний (например, при пониженной функции щитовидной железы). Эти заболевания могут иметь наследственное происхождение независимо от природы гиперхолестеринемии. Она представляется опасной для организма.

В тех странах, где ИБС встречается редко, у населения отмечается низкий уровень холестерина в крови (меньше 200 мг%), а у жителей тех районов, где гиперхолестеринемия распространена, отмечается высокий уровень холестерина (более 250 мг%).

Причины увеличения уровня жиров в крови – средства нормализации

Гиперлипопротеинемия – это состояние при котором происходит нарушение липидного обмена с увеличением количества жиров в крови, повышается уровень холестерина как низкой плотности, так и высокой, а также триглицеридов.

Причины и симптомы гиперлипопротеинемии

Существует первичная гиперлипопротеинемия, в основе которой лежит лежит генетическая предрасположенность, и вторичная гиперлипопротеинемия, являющаяся лишь одним из симптомов различных метаболических расстройств организма.

В зависимости от того, какие липидные фракции увеличены (холестерин, триглицериды, фосфолипиды, свободные жирные кислоты), различают несколько типов гиперлипопротеинемии.

Это имеет весьма важное значение для правильного подбора медикаментозного лечения:

• Моногенная гиперхолестеринемия:
  • гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия – возникает в результате мутации гена рецепторов ЛНП;
  • гомозиготная семейная гиперхолестеринемия – мутация гена рецептора ЛНП на обеих хромосомах;ы
  • мутации в гене аро В-100 (конверсия гуанина на аденин).
• Мультигенная гиперхолестеринемия;
• Гипертриглицеридемия.
• Смешанная гиперлипопротеинемия.

В случае вторичной гиперлипопротеинемии, как правило, появляется у людей с нарушенным обменом веществ в организме. Поэтому может возникнуть у людей, страдающих диабетом, заболеваниями почек или гипофиза, а также при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы. Болезнь появляется иногда у женщин, принимающих противозачаточные таблетки.

Наиболее характерным симптомом болезни являются узловатые изменения кожи желтоватого цвета. Это они отвечают за процесс чрезмерного всасывания липидов макрофагами.

Узелки могут появляться в разных местах тела. В одном случае они образуются на мышцах, сухожилиях, препятствуя тем самым движение ногами. В других на коже век, ягодицах или на ногах. Их размеры зависят от конкретной ситуации.

Лечение гиперлипопротеинемии

Диагностика возможна только благодаря специализированным лабораторным исследованиям. Для того, чтобы диагноз был точным, необходимо повторить обследование в течение двух недель. Если результаты обоих исследований близки, то в этом случае возможно диагностировать заболевание. В случае заболевания необходимо повторное исследование и контроль изменений.

Лечение длится долго, но приносит хорошие результаты. Рекомендуется повышенная физическая активность – любое движение, прогулка, гимнастика – крайне желательны. Кроме того, очень важно применение препаратов, снижающих концентрацию липидов, диета с низким содержанием жира – бедной углеводами, но с увеличенным количеством клетчатки. Богатые источники клетчатки – это овощи и фрукты. Значительное его количество присутствует в зерновых культурах, таких как крупы, отруби, хлеб из муки крупного помола и ржаной.

В фармакологии для лечения применяются препараты, содержащие фибраты, статины, ионообменные смолы, никотиновую кислоту и растительные препараты. Причем лекарства вводятся тогда, когда диета и другие методы не приносят ожидаемых результатов.

Гипертриглицеридемия

Описание:

Гипертриглицеридемия – это повышенное содержание триглицеридов (ТГ) в плазме крови натощак. В качестве границ нормы уровня ТГ используют 95-й процентиль для данной популяции в зависимости от возраста и пола. Гипертриглицеридемии могут сопровождаться количественными или качественными нарушениями со стороны липопротеидов, уровень и соотношение которых при этом может также существенно изменяться. Показатели ТГ при различных состояниях могут поддаваться значительным колебаниям: адекватное метаболическое напряжение c умеренной гипертриглицеридемией может переходить в тяжелую. Повышенная концентрация ТГ в плазме крови увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) как самостоятельный фактор и в комплексе с другими связанными факторами риска, такими как ожирение, метаболический синдром (МС), сахарный диабет (СД), повышенные уровни провоспалительных и предтромбозных биомаркеров. При повышении уровня ТГ (особенно > 10 ммоль/л) также существует риск развития острого панкреатита (ОП).

Симптомы Гипертриглицеридемии:

ТГ выводятся из состава хиломикронов в тканях (кроме печени) путем гидролиза липопротеинлипазной системой с помощью кофактора аполипопротеина (Аpo) C-II. Наследственная хиломикронемия (гиперлипопротеинемия I типа) и первичная смешанная гиперлипидемия (V тип) характеризуются патологическим появлением хиломикронов послечасового ограничения приема пищи. Особенностью клинических проявлений, наблюдаемых при наследственной хиломикронемии и первичной смешанной гиперлипидемии, является появление ксантом, липемия сетчатки глаз, гепатоспленомегалия, симптомы со стороны ЦНС, такие как раздражительность, рецидивирующая эпигастральная боль с повышенным риском развития ОП. В образцах липемической плазмы после ночного охлаждения образуется всплывающий на поверхности густой слой. И при наследственной хиломикронемии, и при смешанной гиперлипидемии натощак в плазме крови определяется уровень ТГ выше 10 ммоль/л.

При наследственной хиломикронемии клиническая симптоматика появляется в детском возрасте и сопровождается дефицитом липопротеинлипазы, снижением активности Аро-СII, а также гомозиготными генными мутациями. При первичной смешанной гиперлипидемии с нечастыми генными мутациями симптомы появляются во взрослом возрасте с менее тяжелым функциональным дефицитом и значительно повышенным общим холестерином (ОХС), чем при наследственной хиломикронемии. Распространенность наследственной хиломикронемии в популяции по сравнению с первичной смешанной гиперлипидемией ниже (около 1 на 10 млн и 1 на 10 тыс. соответственно). При семейной хиломикронемии во время проведения биохимического анализа снижается активность липопротеинлипазы плазмы, взятой после внутривенного введения гепарина, однако этот тест проводят далеко не во всех лабораториях.

Наследственная гипертриглицеридемия (гиперлипопротеинемия IV типа) определяется исключительно повышением уровня ЛПОНП, которые содержат намного меньше ТГ, чем хиломикроны. Распространенность этого нарушения в популяции составляет около 5-10%. Как правило, отмечается умеренное увеличение ТГ плазмы крови (3-10 ммоль/л), зачастую с низким уровнем ЛПВП. Наследственная гипертриглицеридемия напрямую связана с повышенным риском развития ССЗ, ожирения, резистентности к инсулину, СД, артериальной гипертензии (АГ) и гиперурикемии.

В отдельную группу наследственных заболеваний объединены комбинированные гиперлипопротеинемии (тип IIb) с аутосомно-доминантным типом наследования при переменной пенетрантности. Распространенность этих заболеваний в популяции составляет

2-5%. Основным отличительным признаком данной группы заболеваний является увеличение фракции ЛПОНП и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) со снижением уровня ЛПВП. Эти изменения связаны с наследованием, как минимум, от одного родственника первой степени родства, у которого определялись подобные нарушения липидного профиля. Предполагается, что нарушения передаются через гетерозиготу случайным образом, изменяя активность липопротеинлипазы, или путем мутаций гена APOC3, но молекулярное основание, лежащее в основе комбинированных наследственных гиперлипопротеинемий, как правило, обнаружить невозможно. Недавно был определен ген USF1, который может кодировать запускающий фактор, однако и другие гены, включая APOA5 и APOC3, иногда могут играть роль в развитии данных нарушений.

Существует также наследственная дисбеталипопротеинемия (гиперлипопротеинемия III типа), популяционная распространенность которой составляет около 1-2 случаев на 20 тыс. населения. Основным признаком заболевания является повышение уровня богатых триглицеридами липопротеидовых остатков, известных как липопротеиды средней плотности (ЛПСП) или β-ЛПОНП, которые приводят к эквимолярному повышению уровня ОХС и ТГ в плазме крови. Люди с этим нарушением являются чаще всего гомозиготными по дефектному изоформу APOE E2, в котором аргинин заменяется цистеином, что отличает его от изоформа E3 в остатке 158. Фенотипическая экспрессия, однако, обычно требует сопутствующих факторов, таких как ожирение, СД 2-го типа или гипотиреоза.

Уровень ЛПНП плазмы снижается вследствие нарушения метаболизма ЛПОНП. Определяется повышение уровня холестерина (ХС) ЛПОНП, при этом диагностическим тестом является соотношение ТГ и E2/E2 гомозиготы. Пациенты с данными заболеваниями часто имеют повышенный риск развития ССЗ. Характерным клиническим проявлением нарушений являются бугристые ксантомы или высыпания на разгибательных локтевых поверхностях конечностей и плоские в области ладонной складки.

Некоторые состояния, связанные с метаболическими нарушениями, часто (но не всегда) связаны с повышенным уровнем ТГ. Это может означать, что у лиц с вторичной гипертриглицеридемией могут определяться незначительные наследственные метаболические дефекты. Ожирение является наиболее частым метаболическим стрессовым фактором, связанным с гипертриглицеридемией. Подобная связь обнаружена и с плохо контролируемым СД 2-го типа и чрезмерным употреблением спиртных напитков.

Люди, у которых определяется увеличенное содержание висцеральной жировой ткани, имеют повышенный уровень ТГ и пониженный уровень ХС ЛПВП. Приблизительно у 80% мужчин с окружностью талии > 90 см и уровнем ТГ плазмы крови ≥ 2 ммоль/л характерной является метаболическая триада нетрадиционных маркеров ССЗ: гиперинсулинемия, увеличенные уровни Аpo-B и ЛПНП. Эта триада может увеличивать риск развития ССЗ в 20 раз.

При СД 2-го типа происходит ухудшение способности поглощения глюкозы тканями под действием инсулина и отсутствуют адекватные механизмы замены этого процесса. Кроме того, среди лиц без СД 2-го типа, но с резистентностью к инсулину гиперинсулинемия связана с рядом метаболических расстройств, названных МС. Этот синдром часто наблюдается у пациентов с ожирением центрального генеза и является серьезным фактором риска развития СД 2-го типа. Он характеризуется наличием толерантности к глюкозе, дислипидемией (ТГ > 1,7 ммоль/л и низким уровнем ХС ЛПВП) и АГ.

При МС и СД гипертриглицеридемия проявляется увеличением уровня ЛПОНП в плазме крови с/без хиломикронемии; снижением активности липопротеинлипазы и повышением активности белков, отвечающих за транспорт холестерина; повышенным высвобождением и метаболизмом свободных жирных кислот. Клинически у таких пациентов часто отмечается ожирение печени.

Существует несколько определений МС, которые объединяют в одном понятии несколько факторов риска. Это сделано для того, чтобы выяснить, выше ли риск сердечно-сосудистых событий при наличии комплекса факторов, чем от каждого фактора в отдельности. При этом обнаружено, что при ожирении, СД 2-го типа, МС контроль веса и гликемии приводит к снижению гипертриглицеридемии.

При чрезмерном употреблении спиртных напитков гипертриглицеридемия связана с увеличением ЛПОНП с/без хиломикронемии. В некоторых случаях ТГ плазмы могут оставаться в пределах нормального диапазона в результате адаптивного увеличения липолитической активности. Однако алкоголь может и ухудшать липолиз, особенно когда у пациента присутствует функциональный дефицит липопротеинлипазы, что приводит к заметному увеличению ТГ.

При нефротическом синдроме увеличение фракции ХС ЛПНП является основным проявлением дислипопротеинемии, которая часто сопровождается увеличением Аро-В, включая ЛПОНП. Основным механизмом повышения ТГ является усиление функции печени, при этом также происходит увеличение синтеза альбумина в качестве компенсации почечного белкового истощения. Уремия ассоциирована с повышением уровня ЛПОНП, что отражает снижение липолиза в результате токсичного эффекта уремических метаболитов.

В течение третьего триместра беременности ТГ плазмы крови часто повышаются в три раза от начального уровня. Как правило, такие изменения являются физиологичными, не проявляются клинически и бесследно исчезают при нормальной липопротеинлипазной активности. Хиломикронемия во время беременности в норме встречается очень редко, и ее появление может свидетельствовать о риске развития ОП, который может быть фатальным как для матери, так и для плода.

Эти нарушения могут встречаться приблизительно у трети жителей Северной Америки, что отражает увеличение частоты ожирения, резистентности к инсулину и МС. У трети пациентов с гипертриглицеридемией может отмечаться неалкогольный стеатогепатит. Кроме того, токсичное действие различных фракций липидов, оксидантный стресс, цитокины и провоспалительные медиаторы вносят свою лепту в прогрессирование заболевания от жирового перерождения печени до неалкогольного стеатогепатита. Основными проявлениями дислипидемии при нарушениях, связанных с неалкогольным стеатозом печени, являются повышение уровня ТГ и снижение уровня ХС ЛПВП. Небольшие исследования показали, что лечение таких нарушений статинами более эффективно по сравнению с фибратами.

Гипотиреоз обычно сопровождается повышением уровня ЛПНП, при этом уровень ТГ может также быть увеличен. Парапротеинемии (гипергаммаглобулинемия при макроглобулинемии, миеломной болезни, лимфоме и лимфоцитарных лейкозах) и аутоиммунные нарушения (например, системная волчанка, эритематоз) также могут вызвать гипертриглицеридемию, вероятнее всего, путем воздействия на процессы липолиза.

Большое количество лекарственных средств может увеличивать концентрацию ТГ в плазме крови. В таких случаях необходимо рассматривать возможность коррекции гипертриглицеридемии. Если невозможно снизить дозировку, изменить путь введения препарата или заменить его другим классом, то при выявлении нарушений необходимо назначить либо диету, либо препараты, снижающие уровень ТГ.

У пациентов, которым назначается антиретровирусная терапия, особенно протеазные ингибиторы, часто имеется липодистрофия, дислипидемия и резистентность к инсулину. У 80% из них развивается гипертриглицеридемия и у 50% – гиперхолестеринемия. При комбинации этих нарушений у лиц, которым проводится активная антиретровирусная терапия, относительный риск ССЗ увеличивается на 26%. Ритонавир и лопинавир наиболее часто вызывают дислипидемию, ингибиторы обратной транскриптазы (ставудин, невирапин и эфавиренз) – меньше. Часто уровень ТГ нормализуется, когда препараты могут временно отменяться или заменяться другими, если нет альтернативы назначению антиретровирусной терапии. Например, в одном из исследований изменение протеазного ингибитора на невирапин или эфавиренз снизило уровень ТГ примерно на 25%, добавление к терапии правастатина или безафибрата позволил снизить его примерно на 40%.

МС с уровнем ТГ > 1,7 ммоль/л

Высококалорийная диета с большим содержанием жиров и углеводов с положительным энергетическим балансом

Недостаточная физическая активность

Беременность: физиологическое повышение уровня ТГ на протяжении третьего триместра

Аутоиммунное нарушение (парапротеинемия, системная волчанка, эритематоз)

Любой препарат из представленных групп:

Гипотензивные средства (неселективные β-блокаторы, тиазиды)

Смолы желчных кислот

Антиретровирусные препараты, применяемые при ВИЧ-инфекции

Психотропные препараты (фенотиазины, антипсихотики второго поколения)

Причины Гипертриглицеридемии:

Главные источники поступления ТГ в плазму крови можно разделить на эндогенные (из печени) и экзогенные (пищевые жиры). В первом случае ТГ поступают в составе частиц, содержащих липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), во втором – в составе хиломикронов. При поступлении липопротеидов и хиломикронов из капилляров в жировую или мышечную ткань под воздействием липопротеинлипазы происходит их гидролиз в свободные жирные кислоты. После еды более чем 90% ТГ, циркулирующих в плазме крови, поступает из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в составе хиломикронов, тогда как во время ограниченного приема пищи эндогенные триглицериды секретируются печенью и преобладают в составе ЛПОНП. Таким образом, увеличение уровня ТГ в плазме происходит в результате их повышенного образования в ЖКТ или печени или вследствие снижения процессов периферического катаболизма жиров (главным образом, в результате снижения липопротеидной активности липазы).

Лечение Гипертриглицеридемии:

Пациенты с гипертриглицеридемией часто страдают ожирением, МС, АГ или СД. Все состояния являются факторами риска развития ССЗ. Поэтому лечение должно включать уменьшение веса, коррекцию диеты и физическую нагрузку. Коррекция диеты должна быть направлена на уменьшение веса, общей калорийности пищи, употребления жиров и чистых углеводов (то есть продуктов с высоким гликемическим индексом). Употребление спиртных напитков следует ограничить. В случаях тяжелой гиперхиломикронемии рекомендуется снизить потребление жиров в общем объеме пищи до 10-15% (приблизительног/сут) с ограничением насыщенных, ненасыщенных и комбинированных жиров. Рекомендуется консультация врача-диетолога. В случаях умеренной гипертриглицеридемии ограничение потребления насыщенных и комбинированных жиров и увеличение аэробной нагрузки может привести к снижению уровня ТГ. Согласно Канадской национальной образовательной программе по холестерину, потребление углеводов в суточном рационе должно составлять 55-60%, белков – 15-20%, тогда как потребление жиров, в том числе и насыщенных, не должно превышать 30 и 7% соответственно. Приблизительно у 25% пациентов отмечается нормализация показателей ТГ в результате соблюдения диеты и снижения веса.

Омега-3 жирные кислоты (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты) являются компонентами средиземноморской диеты, которая включает в себя большое количество морепродуктов. Суточное потребление 4 г омега-3 жирных кислот наряду с ограничением общей калорийности пищи и потреблением насыщенных жиров может снизить уровень ТГ на 20%. Однако при несоблюдении других рекомендаций применение только омега-3 жирных кислот малоэффективно.

Медикаментозное лечение гипертриглицеридемии необходимо начинать с одного лекарственного препарата в комбинации с коррекцией диеты. Назначение двух препаратов и более проводится при тяжелой гипертриглицеридемии и резистентности к монотерапии и диете под контролем креатинина, креатинкиназы и трансаминаз.

Куда обратиться:

Лекарства, препараты, таблетки для лечения Гипертриглицеридемии:

ЗАО «Биоком» Россия

Гипохолестеринемическое и гипотриглицеридемическое средство. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы (Статин).

ООО «Кусум Фарм» Украина

Гиполипидемическое средство, ГМГ-КоА-редуктазы ингибитор.

ЗАО «Биоком» Россия

УП «Минскинтеркапс» Республика Беларусь

Гиполипидемическое средство - ингибитор ГМГ КоА-редуктазы.

AstraZeneca (АстраЗенека) Швеция

Гиполипидемическое средство - ингибитор ГМГ КоА-редуктазы.

AstraZeneca (АстраЗенека) Швеция

Гиполипидемическое средство - ингибитор ГМГ КоА-редуктазы.

Zentiva (Зентива) Чешская Республика

Гиполипидемическое средство - фибрат.

Abbott Laboratories (Эбботт Лэбораториз) Нидерланды

Гиполипидемическое средство - ингибитор ГМГ КоА-редуктазы.

Гиполипидемическое средство - ингибитор ГМГ КоА-редуктазы.

ЗАО «Канонфарма продакшн» Россия

Гиполипидемические средства – ингибиторы ГМГ КоА-редуктазы.

ЗАО «Фармацевтическая фирма «Дарница» Украина

ЗАО «ЗиО-Здоровье» Россия

Гиполипидемическое средство - ингибитор ГМГ КоА-редуктазы.

ЗАО «ФармФирма «Сотекс» Россия

Гиполипидемическое средство - ингибитор ГМГ КоА-редуктазы.

СООО «Лекфарм» Республика Беларусь

Гиполипидемическое средство - ингибитор ГМГ КоА-редуктазы.

ЗАО «Вертекс» Россия

Гиполипидемическое средство - ингибитор ГМГ КоА-редуктазы.

AstraZeneca (АстраЗенека) Швеция

Hexal AG (Гексал АГ) Германия

Гиполипидемическое средство - ингибитор ГМГ КоА-редуктазы.

Нарушения липидного обмена можно сгруппировать в соответствии с преимущественным биохимическим фенотипом: гиперхолестеринемии, комбинированные повышения холестерина и триглицеридов, гипертриглицеридемия, гиполипидемия, вторичные дислипидемии.

Семейная комбинированная гиперлипидемия

Гипертриглицеридемия, ассоциированная с гиперхолестеринемией, чаще всего связана с совокупным увеличением липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Распространённость в популяции 1:50 – 1:300. Частота встречаемости у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) –%. В одной семье встречаются различные типы гиперлипидемий. Часто сопровождается снижением холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). Тип наследования - аутосомно-доминантный.

Понятие объединяет несколько видов генетических нарушений. Наиболее распространено заболевание, связанное с избыточным синтезом печёночных триглицеридов (ТГ). Тип наследования аутосомно-доминантный, встречается у 15 % с преждевременной ИБС, часто сопровождается компонентами метаболического синдрома (ожирением, нарушением толерантности к глюкозе, гиперурикемией).

Более тяжёлая форма семейной гипертриглицеридемии, связанная с дефицитом липопротеидлипазы и аполипопротеина C II, имеет аутосомно-рецессивный тип наследования и встречается достаточно редко (меннее 1: 10000). Уровень ТГ повышается до 10,0 ммоль/л, повышен риск рецидивирующего панкреатита.

Наследственные гиперхолестеринемии (НГХС)

Этиология и классификация НГХС

Нарушение рецепторов определяется наличием мутированного гена в локусе ЛПНП на коротком плече 19-й аутосомной хромосомы или «апо В-3500 му-тацией» – нарушение структуры апо В-100 в положении 3500: Arg3500→Gln (2 хромосома); апо С мутации (19 хромосома) с аутосомно-доминантным типом наследования. Наличие мутаций в локусе ЛПНП-рецептора встречается у 0,1 % лиц в общей популяции и 1 % больных с преждевременной ишемической болезнью сердца (ИБС) . При этом распространённость в по-пуляции гетерозиготных форм, когда ребёнок получает мутантные гены от одного из родителей, (1:500) гораздо выше гомозиготных (1:106) . Гомозиготная семейная гиперхолестеролемия редкое явление.

Вероятность брака двух неродственных гетерозигот составляет 1 на, а шанс рождения у них гомозиготного ребенка составляет один из четырех, исходя из этого её теоретическая частота также составляет один шанс на миллион. Вероятность брака между гетерозиготами значительно возрастает при родственных браках. Известно около 700 видов данных мутаций. Апо В и апо Е мутации наблюдается реже. В среднем частота встречаемости семейной гиперхолестеринемии составляет 1:500 .

Патогенез НГХС

Понимание метаболической основы гиперхолестеринемии основывается на знаниях типа генетической мутации рецептора ЛПНП. В зависимости от природы генетического дефекта это заболевание классифицируется как рецептор-негативная, рецептор-дефективная или рецептор-интернационализационная формы. .

Основными нарушениями являются нарушенный катаболизм ЛПНП печенью и другими тканями через ЛПНП-рецепторы, которые связываются с апо В. При патологии ЛПНП-рецепторов это вызывает повышение уровня ЛПНП в крови и увеличение времени циркуляции данного вида липопротеинов, что в конце концов ведёт к образованию изменённых, модифицированных форм ЛПНП, обладающих высокой атерогенностью . Гомозиготные формы НГХС отличаются от гетерозиготных полным отсутствием ЛПНП-рецепторов на поверхности клеток и удаления ЛПНП из кровотока данным путём, и более длительной циркуляцией их периферическом кровяном русле в результате данных изменений (захват ЛПНП клетками происходит нерецепторным способом) , тогда как при гетерозиготных формах число рецепторов снижено примерно на половину.

При наличии мутации «апо В-3500» белок апо В-100 не связывается с рецептором. Эта мутация встречается с частотой приблизительно 1 на 600 в общей популяции, хотя обычно это не вызывает особенно тяжелой гиперлипидемии. У почти 4% лиц с клинической семейной гиперхолестеринемией может иметься дефект аполипопротеина В. Это приводит к развитию схожих нарушений и повышению уровня общего холестерина (ОХС) и холестерина ЛПНП в крови, в конечном итоге способствует активации атеросклеротических изменений сердечно-сосудистой системы. Гистологическими проявлениями данного процесса в аорте и крупных артериях будут: липидное пропитывание стенки сосуда, липоидоз vasa vasorum, обилие пенистых клеток и кристаллов холестерина в интиме и медии. При дальнейшем прогрессировании данные нарушения приводят к формированию и росту атеросклеротических бляшек. Атеросклероз развивается, когда уровни холестерина в крови превышают способность организма выводить холестерин из кровотока, таким образом, приводя к отложениям жира в стенке сосудов. Клинические проявления соответствуют уровню и распространенностьи патологических нарушений.

Наиболее ярким примеров раннего возникновение атеросклероза является его развитие у детей с гомозиготной НГХС.

Клинический пример

Бляшечные образования в области левого надколенника, овальной формы, бежевого цвета, 0,3-0,6 см, впервые появились в 8-летнем возрасте. При биохимическом исследовании выявлена гиперхолестеринемия: ОХС 12,3 ммоль/л, 11,4 ммоль/л, 14,0 ммоль/л; β - липопротеиды 111 ЕД, 110 ЕД (N до 55 ЕД). Через 1 год появились сухожильные ксантомы в области сухожилий пястно-фаланговых сус-тавов слева и ахилловых с обеих сторон. ОХС – 10,1 ммол/л, β-липопротеиды 130 ЕД. При обследо-вании в 2000 году: ОХС 12,0 ммоль/л; β - липопротеиды 87,3 ЕД, 70 ЕД; а-липопротеиды 0,6 ммоль/л; ТГ 1,31 ммоль/л; индекс атерогенности 16,9 ЕД.

Семейный анамнез: у дедушки по материнской линии – ксантомы, ИБС, повышенный уровень холестерина (умер), бабушка здорова; у матери – ксантомы, повышенный уровень холестерина, варикозное расширение вен, ожирение, опухоль головного мозга (умерла в возрасте 30 лет), у матери было 3 брата и 1 сестра, все здоровы; у отца – ИБС, повышенный уровень холестерина, хронический алкоголизм, цирроз печени (умер); у родственников со стороны отца нарушений липидного обмена не отмечалось; старший брат девочки здоров.

По данным семейного анамнеза можно сделать заключение, что у матери и дедушки по материнской линии отмечалась наследственная гетерозиготная гиперхолестеринемия, повышение уровня холестерина крови у отца, скорей всего имеет вторичный или полигенный характер.

После установления клинического диагноза назначена терапия препаратом из группы ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (правастатин) в дозе 5 мг в день постоянно. Периодически курсы липотропных и гепатотропных препаратов. Проводится регулярный контроль липидного спектра крови и обследование в условиях детской областной больницы. Терапия статинами переносится хорошо и позволяет поддерживать показатели холестерина крови на уровне 8,0 – 9,1 ммоль/л.

Клиника и лабораторные изменения отличаются по степени выраженности у больных с гомозиготными и гетерозиготными формами.

На коже больных НГХС отмечаются патогноматические признаки нарушения липидного обмена: ксантомы и ксантелазмы (отложение эфиров ХС в толще кожи). Ксантомы (ксантоматозные бляшки) делятся на несколько видов: сухожильные, эруптивные, туберозные.

Сухожильные ксантомы – утолщение в области сухожилий (ахилловых, сухожилий пястно-фаланговых суставов, разгибателей ладоней и стоп – наиболее часто встречаются первые два вида локализации), лучше заметны при сгибании, иногда сопровождаются признаками воспаления. Кожа, покрывающая ксантомы нормального цвета. Отложение холестерина происходит в глубине сухожилий и большая часть припухлости представляет фиброз, в результате чего ксантомы при пальпации и ощущаются твердыми.

Ксантомы ахиллова сухожилия могут быть хорошо видны из-за значительных размеров утолщения и припухлости и напоминать бугры. Но могут быть мелкими, тогда они определяются только при пальпации пальпации сухожилия. Ксантомы на тыльной поверхности кисти также обычно напоминают бугорки или узелки, и так как они часто перекрывают суставы кисти (особенно при сжатии кисти в кулак), по плотности могут напоминать кость – врачи часто могут пропустить их. Кисти необходимо обследовать при растопыренных пальцах. Для диагностики используют возмож-ность ксантом смещаться назад с суставов и из стороны в сторону.

Эруптивные ксантомы – ксантомы маленького размера (обычно не больше просяного зернышка), располагаются обычно группами на коже туловища, коленей, локтей, ягодиц, ладоней и даже на слизистой оболочке полости рта.

Туберозные ксантомы – бугорчатой формы, предпочтительная локализация на локтях.

Ксантелазмы – узелки желтоватого цвета, располагающиеся под нижними и на верхних веках глаз.

Липемическая дуга по периферии роговицы глаза (Corneal arcus)

Сухожильные ксантомы являются одним из самых важных диагностических признаков, так как редко встречаются при других заболеваниях. Это локализованные инфильтраты липид-содержащих пенстых клеток, которые гистологически напоминают атерому.

Липемические дуги и ксантелазмы не столь специфичны для семейной гиперхолестеринемии, но их появление при данном заболевании обычно наблюдается на более ранних этапах жизни, чем при более частом полигенном типе гиперхолестеринемии. А у многих пациентов с гетерозиготной формой наследственной гиперхолестеринемии при выраженных сухожильных ксантомах липемические дуги отмечаются лишь на поздних стадиях заболевания и никогда не развиваются ксантелазмы. Поэтому на наличие сухожильных ксантом должны проверяться все пациенты с гиперхолестеринемией, независимо от наличия у них arcus corneale или ксантелазмы. Так как этот метод обследования может являться, своего рода, скринингом на НГХС.

Для гомозиготных форм болезни характерно сочетание и раннее появление ксантелазм и различных видов ксантом. Появляются плоские оранжево-желтые ксантоматозные бляшки на ягодицах, в межпальцевой области, на ладонях и передней части колен. При гетерозиготной НГХС чаще встречаются изолированные сухожильные ксантомы после десятилетнего возраста.

Диагностика НГХС

Наблюдается повышение уровня ОХС, ХС ЛПНП, реже ТГ. По классификации Фредриксона Д. и ВОЗ гиперлипидемии, наблюдающиеся у детей с НГХС будут соответствовать II a (чаще наблюдается) и II б классам (Таб. 1). Оба типа ГЛП имеют ярко выраженную атерогенную направленность.

Характеристика гиперлипидемий, встречающихся при НГХС.

Концентрация холестерина крови при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии увеличивается с детства. При уровне ОХС больше 7,8 ммоль/л в детском возрасте необходимо исключить НГХС, а по данным зарубежных авторов при наблюдении и дообследовании детей с показателями ОХС более 6,7 ммоль/л в большом проценте случаев позволяет выявить наследственные нарушения обмена липидов .

Гиперхолестеринемия у детей может отмечаться с момента рождения и на протяжении всей дальнейшей жизни, показатели ОХС повышаются обычно от 8,0 до 12,0 ммоль/л. Повышенная концентрация ОХС может быть выявлена даже при исследовании крови новорожденного (у больного НГХС она будет значительно превышать нормальную концентрацию холестерина в сыворотке крови пупочного канатика 1,7-2,0 ммоь/л

Однако, скрининг на общий холестерин крови в этом возрасте проводить не рекомендуется, так как, ЛПНП, являющиеся доминирующими липопротеидами в крови плода, могут вызывать повышение концентрации холестерина гораздо более часто, чем семейная гиперхолестеринемия. Холестерин сыворотки крови у здоровых детей в Великобритании и США по данным зарубежных авторов возрастает на первом году жизни до среднего значения 4,1 ммоль/л (95 перцентиль – 5,2 ммоль/л) и на данном уровне сохраняется до начала второго десятка лет жизни. Причём показатели до пубертата у девочек и мальчиков существенно не различаются. Именно этим аргументируется снижение диагностического порога детской НГХС по общему холестерину сыворотки крови выше 6,7 ммоль/л. При дальнейшем обследовании детей из данной группы диагноз НГХС подтверждают в 95%.

Уровень холестерина крови у людей с семейной гиперхолестеринемией, как и в общей популяции, увеличивается с возрастом. Обычно при гетерозиготной семейной холетестролемии значения обычно в два раза превышают таковые при отсутствии мутации рецептора ЛПНП. У взрослых с гетерозиготной НГХС холестерин обычно находится в пределах 9,0 – 14,0 ммоль/л.

В семьях выявленных пробандов с НГХС при однократном обследовании детей выявление относительно низких концентрацией холестерина крови, таких как 5,2 – 5,5 ммоль/л вовсе не исключают диагноза, особенно, если семья уже находится на гиполипидемической диете. В этом случае необходимы повторные исследования липидного спектра.

Таким образом, рекомендуемые критерии гетерозиготной формы НГХС: концентрация холестерина сыворотки выше 6,7 ммоль/л у детей младше 16 лет или более 7,5 ммоль/л у взрослых, плюс сухожильная ксантома у пациента или родственника первой или второй степени родства.

У небольшого количества пациентов также отмечается повышение уровня триглицеридов крови, хотя редко более 4,0 ммоль/л. Наличие повышения ТГ утяжеляет течение заболевания и ухудшает прогноз.

Гипертриглицеридемия часто наблюдается у больных НГХС с избыточной массой тела. Уровень ОХС при этом часто превышает 20,0 ммоль/л. Ожирение обычно встречается редко при семейной гиперхолестеринемии по сравнению с почти всеми другими гиперлипидемиями, Гиперетензия и сахарный диабет также относительно не часты при НГХС.

Гомозиготная форма семейной гиперхолестеринемии - одно из самых тяжелых моногенных расстройств липидного обмена. У детей с гомозиготными формами НГХС повышение уровня ОХС крови более выражено и превышеает 15,0 – 18,0 ммоль/л, в отдельных случаях может достигать 25,0 ммоль/л и даже 40,0 ммоль/л. Клиническим проявлением также будет массивный кожный и сухожильным ксантоматоз. Ксантомы могут выявляться и на первом году жизни. Уровень триглицеридов нормальный или даже понижен пониженным.

Ксантомы развиваются в более раннем возрасте. Кроме выраженных сухожильных ксантом появляются оранжево-желтые кожные плоские ксантомы в области ягодиц, в межпальцевой ткани, ладонях и коленях. Часто наблюдаются полиартралгии.

Выявление каждого нового случая семейной гиперхолестеринемии дает возможность выявить пораженных родственников. Такой подход, известный как каскадный семейный скрининг, оказывается лучше, чем общий или селективный скрининг.

Осложнения НГХС

Раннее развитие атеросклероза и ИБС

Особенностью пациентов с семейной гиперхолестеринемии является раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического характера. Если больные остаются без лечения, то более, чем половина мужчин и около 15% женщин с гетерозиготной формой умирает в возрасте до 60 лет.

Наиболее грозными клиническими проявлениями НГХС являются ранние признаки ишемической болезни сердца, атеросклеротических поражений сердца и сосудов. При гетерозиготных формах НГХС признаки ИБС обнаруживаются к 40 – 50 годам у мужчин и десятилетием позже у женщин, а в случае гомозиготной формы болезни атеросклеротические изменения обнаруживаются как правило уже до 20 летнего возраста, а случаи ранней смерти от ИБС отмечаются даже до 30 лет.

В некоторых случаях семейная гиперхолестеринемия представляется особенно губительной, вызывая сердечно-сосудистые заболевания у мужчин с 20 летнего возраста, а у женщин ещё до наступления менопаузы. В других семьях гетерозиготные мужчины не поражаются до позднего среднего возраста, иногда и до старости, а женщины доживают до глубокого пожилого возраста с незначительным проявлением симптомов болезни.

Было много дискуссий в отношении того, почему некоторые семьи с НГХС оказываются более подвержены ИБС, чем другие. Большое значение имеет тип мутации, так как при некоторых мутациях более выраженно нарушается захват ЛПНП, чем при других.

ХС ЛПВП, являясь защитным фактором, также определяет вероятность развитие ИБС при семейной гиперхолестеринемии. ХС ЛПВП сыворотки часто при семейной гиперхолестеринемии ниже необходимого протективного уровня. Если данный факт сохраняется продолжительное время – прогноз в большом количестве случаев неблагоприятный.

Клинические проявления атеросклероза при гомозиготных формах нередко выявляются в раннем детском и даже младенческом возрасте. Суправальвулярный аортальный стеноз может стать причиной внезапной смерти. У многих гомозигот развивается стенокардия при физической нагрузке в детстве в связи с аортальным стенозом и наличием коронарной атеромы. Описываются инфаркты миокарда уже в возрасте 2 лет, а ожидаемая продолжительность жизни обычно не превышает начала третьего десятка. Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия всегда протекает тяжело, однако наихудший прогноз, как представляется, имеет место, когда обе мутации ЛПНП произошли по типу, который полностью исключает появление ЛПНП рецепторов на поверхности клеток.

Лечение НГХС

Основные принципы лечения:

2. Повышение физической активности.

4. Методы экстракорпорального лечения.

5. Методы генной инженерии

6. Хирургические методы лечения

Диетотерапия является первым шагом и необходимым компонентом при лечении любого вида гиперлипидемических состояний, и НГХС в частности. Основные правила диетотерапии: постоянное применение с изменением пищевых привычек всей семьи и ограничение потребления жиров до безопасного для растущего и развивающего организма уровня с восполнением потребности в белках, витаминах и микроэлементах. Рекомендуется ограничение потребления жиров до 30 % от общей калорийности, но не менее 20 %. Суточное потребление холестерина не более 300 мг . При неэффективности потребление жира ограничивают до 25% от общей калорийности, Суточное потребление холестерина не более 200 мг.

В некоторых последних публикациях высказывается мнение о возможности более жесткого уменьшения в рационе холестерина, но здесь необходимо отметить важность взвешенной позиции по отношению к ограничению его поступления в организм ребёнка. Недостаток его в рационе не менее опасен, чем избыток, а точный процент жиров от общей калорийности, обеспечивающий физиологические потребности детского организма на различных стадиях его развития – предмет для изучения и дискуссии.

Холестерин необходим для процессов роста и развития организма, дифференцировки и формирования структуры клеток, функционирования мембранных ионных насосов. Он также используется для синтеза стероидных гормонов (в том числе и половых), процессов метаболизма большого количества витаминов и др. Часто для расчёта пищевого рациона и коррекции возрастной потребности по питательным веществам, витаминам и минералам требуется помощь опытного диетолога.

Хлеб грубого помола, рис, хрустящие хлебцы, молоко и сыры с низкой жирностью, все свежие или высушенные, замороженные фрукты и овощи, рыба, рыбий жир, восточные сладости, нуга, леденцы, перец, горчица, специи, грецкие орехи, миндаль.

2.Продукты, потребление которых следует ограничить:

Макаронные изделия, жареный картофель, картофельные хлопья, пирожное, бисквиты, халва, ара-хис, фисташки, яичный желток.

Сдобная выпечка, сливки, жирные сорта сыров и йогуртов, икра, жареная рыба, мясо утки, все сорта жирного мяса, сосиски, ветчина, кожа птицы, сало, пальмовое масло, сливочное масло, твёрдый мар-гарин, майонез, чипсы, мороженое, клецки, шоколад.

Рекомендуется ограничить содержание поваренной соли, которая снижает активность ферментов, ответственных за расщепление жиров и способствует повышению артериального давления. Соль также усиливает проницаемость стенок сосудов.

Назначение одной лишь диетотерапии при НГХС обычно не позволяет контролировать показатели липидного спектра и требуется лекарственное воздействие.

Медикаментозная терапия назначается при неэффективности диетотерапии на протяжении 6–12 месяцев при сохранении высокого уровня ХС ЛПНП крови (более 4,91 ммоль/л) у детей старше 10 лет.

Препаратами выбора являются секвестранты желчных кислот (холестирамин и колестипол), связывающие и повышающие выведение желчных кислот из организма. По данным А.Н. Климова, они показаны только при гетерозиготной форме НГХС, при гомозиготной форме их применение совершенно неэффективно.

Лечение данными препаратами плохо переносится детьми и поэтому назначение их не всегда, так как при негативном отношении и отказе ребёнка от приёма препаратов, особенно в подростковом возрасте, лекарства не выполняют функцию профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Вторая группа препаратов, используемая при лечении НГХС – ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины). Использование данной группы препаратов в детском возрасте вопрос обсуждаемый, но уже существует достаточное количество исследований, подтверждающих эффективность и безопасность их использования при соблюдении некоторых правил: начинать лечение с наименьшей терапевтической дозы с постепенным повышением дозировки при недостаточном контроле липидного профиля и отсутствии побочных эффектов. Необходим контроль функциональных проб печени и показателей гемограммы. С осторожностью необходимо использовать у девочек подросткового возраста при возможности беременности, так отсутствие неблагоприятного воздействия на плод не исключается.

Противопоказаны: при выраженном нарушении функции печени, почечной недостаточности, беременности, лактации, миопатиях.

Статиновые препараты явились значительным прогрессом в ведении семейной гиперхолестеринемии у взрослых. У большинства гетерозигот по семейной гиперхолестеринемии концентрации холестерина сыворотки могут оказаться ниже 7,0ммоль/л, а у некоторых даже ниже 5,0 ммоль/л.

Иногда эффект от терапии только статинами бывает недостаточным. В таком случае добавление препарата из группы секвестрантов желчных кислот является наиболее логическим подходом. Разработка более мощных статинов или применение ингибитора абсорбции холестерина эзетимиба может быть альтернативой данному подходу в будущем.

Пенетрантность семейной гиперхолестеринемии, оцениваемая в концепции риска ИБС, может оказаться полезной в принятии решений о возрасте начала лечения статинами.

Обычно у гетерозиготных лиц мужского пола лечение статинами должно начинаться в конце подросткового возраста. Но если семейный анамнез особенно неблагоприятен, то возможно более раннее назначение терапии.

У девочек начало лечения может быть перенесено на более поздний срок. С ними должен быть обсужден вопрос предохранения от беременности на время приема ими статинов. В дальнейшем при планировании беременности женщины могут прервать приём статинов когда они пытаются забеременеть, а также на время беременности и лактации.

Также применяются никотиновая (до 7 мг в день) и липоевая кислоты, препараты мембранотропного и гепатопротекторного действия, содержащие полиненасыщенные фосфолипиды (эссенциале, липифарм, липостабил), антиоксиданты (витамин Е, бета-каротин, витамин С), сорбенты, препараты полиненасыщенных жирных кислот (эйконол, гамма-линолевая кислота), поливитаминные препараты.

Больные с гомозиготной ГХС обычно рефрактерны к диетотерапии и традиционным гиполипидемическим средствам. Наиболее сильные статины могут понизить холестерол сыворотки у до 30% лиц с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией. Назначение препарата эзетимиба (ezetimibe) может дать дальнейшее 20% снижение. Однако, даже и тогда сохраняется значительная гиперхолестеринемия.

Методом выбора лечения таких больных остаются пожизненные процедуры ЛПНП-афереза или плазмафереза в комбинации с ингибиторами ГМК-Ко-А редуктазы (статинами), пересадка печени или генная терапия. Последние два метода практически не применяются из-за технической сложности и высокой летальности, хотя дают определённый эффект. ЛПНП-аферез или плазмаферез является лучшим методом лечения. Обычно процедура должна проводится каждые 2 недели.

Новое и перспективное направление в лечении НГХС – методы генной инженерии. НГХС могут стать одними из первых генетических заболеваний, которые будут радикально лечиться данным способом.

Поделись статьей!

Еще статьи на эту тему

Если Вам понравилась эта статья, подпишитесь на обновления сайта.

Поиск

Последние записи

Подписка по e-mail

Введите адрес своей электронной почты, чтобы получать свежие новости медицины, а также этиологию и патогенез заболеваний, их лечение.

Рубрики

Метки

Сайт «Медицинская практика » посвящен врачебной деятельности, в котором рассказывается про современные методы диагностики, описаны этиология и патогенез заболеваний, их лечение

Для цитирования: Михайлова О.И., Федорова Т.А., Рогачевский О.В., Тютюнник В.Л. Синдром семейной гипертриглицеридемии в акушерской практике // РМЖ. Мать и дитя. 2014. №1. С. 87

Cовременная медицина использует высокие технологии для диагностики, прогнозирования и лечения патологических процессов и позволяет с различных аспектов подойти к решению проблемы редких нозологий и синдромов у беременных, в частности семейной гипертриглицеридемии. Она является наиболее частой разновидностью группы заболеваний, объединенных под названием «гиперлипопротеинемии». Последние представляют собой нарушения транспорта липидов, обусловленные ускоренным синтезом или замедленным разрушением липопротеинов, переносящих холестерин (ХС) и триглицериды (ТГ) в плазме крови. Рост уровней липопротеинов (гиперлипопротеинемия) имеет важное клиническое значение в связи с риском развития тяжелых заболеваний: атеросклероза, инфаркта миокарда, панкреатита . Одни гиперлипопротеинемии обусловлены непосредственно первичным нарушением процессов синтеза и разрушения липопротеиновых частиц, другие развиваются вторично, и повышение уровня липопротеинов в плазме является проявлением аномалий, связанных с нарушением регуляторных метаболических систем, например с недостаточностью тиреоидных гормонов или инсулина.

Гиперлипопротеинемии классифицируют на первичные (наследственные) и вторичные. Первичные гиперлипопротеинемии можно разделить на 2 большие группы:

1) нарушения одиночного гена, которые передаются доминантным или рецессивным механизмом;

2) многофакторные нарушения со сложным характером наследования, при которых гиперлипопротеинемии разной степени тяжести у членов одной семьи обусловлены взаимодействием слабых эффектов многочисленных вариантных генов с факторами внешней среды.

Вторичные гиперлипопротеинемии развиваются при ряде заболеваний и лечении некоторыми лекарственными препаратами, наиболее часто они возникают при сахарном диабете (СД), нефротическом синдроме, хронической почечной недостаточности, гипотиреозе и ожирении. Установлено, что клинические проявления и тяжесть гиперлипопротеинемий в значительной мере зависят от факторов окружающей среды, в частности от рациона и режима питания, а также от сопутствующих заболеваний .

Уровень в плазме одного или нескольких классов липопротеинов повышается при многих болезнях. Как правило, они выявляются по росту концентрации ТГ или ХС в плазме натощак, т. е. по состоянию, называемому гиперлипидемией. Уровень ХС плазмы отражает содержание общего ХС, который включает как эфиры ХС, так и неэстерифицированный ХС. По содержанию ХС и ТГ в плазме можно судить о природе липопротеиновых частиц, уровень которых в этом случае повышен. Изолированный рост уровней ТГ в плазме указывает на увеличение концентрации хиломикронов (ХМ) или липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). С другой стороны, только повышение уровня ХС почти всегда свидетельствует о росте концентрации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Часто одновременно повышаются уровни и ТГ, и ХС. Это может отражать резкое увеличение концентрации ЛПОНП, но в таком случае отношение ТГ к ХС в плазме должно превышать 5:1. Альтернативой служит одновременное увеличение содержания ЛПОНП и ЛПНП, но при этом отношение ТГ/ХС в плазме обычно бывает менее 5:1 .

Определение гиперлипопротеинемии достаточно произвольное, поскольку уровни липидов и липопротеинов в плазме у разных лиц варьируют без четкого разграничения между нормой и патологией. В связи с тем, что на концентрацию липопротеинов влияет диета и другие факторы окружающей среды, необходимо устанавливать стандарты для отдельных групп населения. Обычно статистические границы колебаний в норме выбирают произвольно, исходя из результатов обследования большого числа практически здоровых лиц разного возраста. Границу чаще всего проводят в пределах верхних концентраций, которые регистрируются у 5-10% здоровых (т. е. на уровне 90-95-й перцентили). Обычно гиперлипопротеинемию считают значительной для людей в возрасте до 20 лет, у которых уровень общего ХС или ТГ в плазме превышает 1900 мг/л и 1400 мг/л соответственно. У лиц старше 20 лет это состояние диагностируют при уровнях в плазме общего ХС и ТГ свыше 2200 мг/л и 2000 мг/л соответственно .

Разнообразные сочетания липопротеинов, уровень которых повышен при патологии, подразделяют на 6 типов или категорий. Большинство из них может быть обусловлено разными генетическими болезнями. И, наоборот, при некоторых генетических болезнях может диагностироваться гиперлипопротеинемия не одного, а нескольких типов. Кроме того, любой тип гиперлипопротеинемии может быть вторичным по отношению к другому метаболическому нарушению . Следовательно, типы липопротеинемий следует рассматривать как свидетельство нарушения обмена липопротеинов, а не как название конкретной болезни (табл. 1).

Для распознавания имеющегося типа липопротеинемий обычно достаточно простого определения уровня липидов в плазме в сочетании с результатами клинического обследования. Иногда в случаях подозрения на повышение уровня следов липопротеинов (липопротеинемия, тип 3) или на хиломикронемию (липопротеинемия, тип 1) применяют бумажный электрофорез плазмы. В редких случаях определяют содержание липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), т. к. высокий уровень липопротеинов этого класса статистически связан с уменьшением риска инфаркта миокарда. Концентрацию ЛПВП можно выявлять в клинических лабораториях с помощью стандартизированных методик разделения липопротеинов, но значение результатов таких определений для прогнозирования возникновения инфаркта миокарда у отдельного больного остается дискуссионным вопросом.

Как уже было отмечено, одним из наиболее распространенных заболеваний данной группы является семейная гипертриглицеридемия, частота которой в общей популяции составляет 1 на 300 человек. Данная патология сопровождается повышением уровня ЛПОНП в плазме, что приводит к гипертриглицеридемии .

Патогенез

Семейная гипертриглицеридемия наследуется как аутосомный доминантный признак. Однако природа мутантного гена и механизм, посредством которого он обусловливает гипертриглицеридемию, не выяснены. Предположительно, это заболевание генетически гетерогенно, т. е. фенотип гипертриглицеридемии в разных семьях может обусловливаться разными мутациями.

У некоторых больных основной дефект заключается в нарушении катаболизма ТГ ЛПОНП. При ускорении продукции ЛПОНП (например, при ожирении или СД) не происходит пропорционального увеличения их катаболизма и развивается гипертриглицеридемия. Однако причины нарушений катаболизма неясны. Увеличение частоты СД и ожирения при этом синдроме считается связанным с тем, что оба состояния обычно сопровождаются ростом продукции ЛПОНП и, следовательно, отягощением гипертриглицеридемии. При семейных обследованиях выявляют родственников больного, страдающих СД без гипертриглицеридемии и триглицеридемией без СД, что указывает на независимое наследование этих заболеваний. При одновременном наследовании генов СД и гиперхолестеринемии последняя становится более выраженной, и больные с большей вероятностью обращают на себя внимание врачей. В то же время у больных с семейной триглицеридемией и нормальной массой тела уровень ТГ в плазме повышен в меньшей степени, чем при сочетании этого заболевания с ожирением, поэтому они реже обращают на себя внимание врачей. При ожирении гипертриглицеридемия усиливается, и вероятность ее обнаружения повышается .

Гормональные изменения во время беременности в норме предрасполагают к росту уровней ХС и ТГ, однако ТГ повышаются не более чем до 300 мг/дл. У пациенток с генетической формой гипертриглицеридемии беременность может привести к крайне высоким уровням ТГ, тяжелой гиперлипидемии, усугубляющейся по мере прогрессирования беременности, что в свою очередь способствует развитию опасного для жизни острого панкреатита и синдрома хиломикронемии. Помимо резко возрастающего риска панкреатита для беременных с гиперлипидемией характерно преждевременное начало родовой деятельности .

Клинические проявления

Гипертриглицеридемия появляется обычно не раньше пубертатного или постпубертатного периода. Затем уровень ТГ в плазме натощак повышается до 2000-5000 мг/л (липопротеинемия, тип 4). Обычно выявляют триаду: ожирение, гипергликемия и гиперинсулинемия, часто присоединяются гипертензия и гиперурикемия. При этом увеличивается частота атеросклероза. По результатам одного из исследований, больные с семейной гипертриглицеридемией составляют 6% всех лиц с инфарктом миокарда. Однако не доказано, что гипертриглицеридемия сама по себе способствует атеросклерозу.

Слабая или умеренная гипертриглицеридемия может резко усиливаться при действии разнообразных провоцирующих факторов. К ним относятся некомпенсируемый СД, злоупотребление алкоголем, прием комбинированных оральных контрацептивов и гипотиреоз. В каждом случае уровень ТГ в плазме может превышать 10 г/л. В периоды обострений у больных развивается смешанная гиперлипидемия, т. е. увеличивается концентрация как ЛПОНП, так и ХМ (липопротеинемия, тип 5). Высокий уровень ХМ предрасполагает к образованию эруптивных ксантом и развитию панкреатита . После устранения эффекта приходящих факторов хиломикроноподобные частицы из плазмы исчезают и концентрация ТГ возвращается к исходному уровню.

Диагностика

О возможности семейной гипертриглицеридемии следует думать при умеренном повышении уровня ТГ в плазме на фоне нормального содержания ХС. У большинства больных плазма на вид прозрачна или слегка мутновата. После стояния в холодильнике в течение ночи ХМ обычно не образуют верхнего слоя. При электрофорезе плазмы обнаруживается увеличение пре-бета-фракции (липопротеинемия, тип 4). Как уже упоминалось ранее, у некоторых пациентов может быть резко выражена гипертриглицеридемия на фоне увеличенного количества ХМ и ЛПОНП. В этих случаях при хранении плазмы в холодильнике в течение ночи в ней образуется верхний сметанообразный слой (ХМ) над мутным (ЛПОНП) содержимым пробирки (липопротеинемия, тип 5).

В каждом отдельном случае повышения уровня ЛПОНП, независимо от сопутствующего повышения уровня ХМ, довольно трудно решить, страдает ли больной семейной гипертриглицеридемией или гипертриглицеридемия у него обусловлена каким-то другим генетическим или приобретенным дефектом, например гиперлипидемией смешанного типа или спорадической гипертриглицеридемией. В типичных случаях семейной гипертриглицеридемии у половины родственников первой степени родства выявляют гипертриглицеридемию, но не с изолированной гиперхолестеринемией .

Лечение

Рекомендуется уменьшить эффект всех осложняющих состояний. При ожирении ограничивают калорийность потребляемой пищи, снижают содержание в ней насыщенных жиров, исключают алкоголь и пероральные контрацептивы. При СД требуется соответствующее интенсивное лечение. Кроме того, необходимо исследование функции щитовидной железы и при обнаружении гипотиреоза - назначение заместительной терапии. При неэффективности всех этих методов можно рекомендовать никотиновую кислоту или гемфиброзил (гиполипидемическое средство, производное фиброевой кислоты), основным механизмом действия которого является активация липопротеинлипазы. У больных с резко выраженной гипертриглицеридемией часто эффективной оказывается диета, в которую включен рыбий жир .

Стандартная терапия этого заболевания включает низкожировую диету, прием препаратов групп фибратов или статинов, а в случае развития панкреатита - инфузионную терапию и полный переход на парентеральное питание. Учитывая, что прием фибратов и статинов противопоказан при беременности ввиду их выраженной тератогенности, а риск развития панкреатита при данной патологии возрастает в несколько раз, возможным и безопасным вариантом медикаментозного лечения во время беременности является прием омега-3 жирных кислот, которые имеют умеренный эффект снижения уровня ТГ . Однако рациональным решением данной проблемы является применение в качестве первой линии терапии эфферентных методов .

В обновленных рекомендациях American Society for Apheresis опубликовано руководство по использованию терапевтического афереза, основанное на положениях доказательной медицины, в котором в качестве методов выбора для лечения гиперлипидемии рекомендуются терапевтический плазмаферез (ПА), каскадная плазмофильтрация, иммуносорбция ЛПНП либо последовательная комбинация этих методов .

Литературные данные достаточно скудно освещают проблему гиперлипидемии во время беременности и возможных методов ее коррекции. Данные метаанализа убедительно показали, что гипертриглицеридемия во время беременности связана с возникновением преэклампсии и предшествует ее развитию. Дальнейшие исследования должны быть направлены на определение прогностической точности уровня гипертриглицеридемии с целью выявления женщин с риском развития преэклампсии и оценки влияния терапии, снижающей концентрацию ТГ во время беременности . Данные популяционного исследования 1869 женщин с семейной гиперхолестеринемией выявили, что беременные с гиперхолестеринемией имеют не более высокий риск преждевременных родов или рождения детей с низкой массой тела при рождении, а также врожденных пороков развития, чем женщины в общей популяции. Однако результаты данного исследования подвергаются сомнению в связи с возможным влиянием различных конфаундерных факторов .

В большинстве случаев гиперлипидемии у беременных, описанных в литературе, ПА не проводился до развития панкреатита, несмотря на его потенциальную опасность для жизни матери и плода.

Группа авторов сообщила о положительном эффекте применения методов афереза у 2-х беременных женщин: в первом случае 32-летней пациентке с историей гипертриглицеридемии и развившимся острым панкреатитом во время беременности был проведен двойной фильтрационный ПА, во втором случае 30-летней пациентке со значительным уровнем ТГ (12 000 мг/дл) и синдромом хиломикронемии проведены двойной фильтрационный и терапевтический ПА. Также обе пациентки получали диетическое питание и омега-3 жирные кислоты. При подсчете уровня ТГ после проведенного двойного фильтрационного ПА было показано, что в первом случае ТГ уменьшились на 46,3%, в то время как во втором случае - на 37,3%, однако после проведения дополнительного терапевтического ПА у второй пациентки снижение уровня ТГ составило 72,0%. Родоразрешение у беременных прошло успешно, после чего уровень ТГ снизился до практически нормативных значений. Авторы делают вывод о том, что при беременности наиболее эффективным методом лечения гипертриглицеридемии и снижения потенциально опасных для жизни осложнений является терапевтический ПА .

В Американском журнале «Journal of Clinical Apheresis» представлена статья об использовании ПА с его высокой эффективностью в плановой терапии гиперлипидемии, позволившем предотвратить развитие панкреатита и получить доношенного ребенка у пациентки с двумя эпизодами тяжелого панкреатита в анамнезе. Пациентке было проведено 12 сеансов ПА с 19-ю по 36-ю нед. гестации, в ходе каждого сеанса беременной удаляли по 3500 мл плазмы, что составляло 100% объема циркулирующей плазмы. На сроке 38 нед. беременности данная пациентка была родоразрешена с началом родовой деятельности через естественные родовые пути без осложнений .

Учитывая низкую частоту данной патологии в целом, в т. ч. у беременных, представляется затруднительным проведение рандомизированных исследований эффективности эфферентных методов. В связи с этим необходимы детальный анализ и публикации в международной научной литературе каждого случая терапии гиперлипидемии у беременных методами афереза.

В ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России была успешно пролечена и родоразрешена пациентка Л., 19 лет, поступившая в экстренном порядке с диагнозом: Беременность 34 нед. Угрожающие преждевременные роды. Хроническая плацентарная недостаточность. Сахарный диабет 1-го типа, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая микро- и макроангиопатия. Стеатоз печени. Гиперлипидемия. Хронический пиелонефрит, обострение. Гидронефроз обеих почек. Хроническая герпетическая инфекция (стадия ремиссии).

Больная страдала СД с 2001 г., с октября 2008 г. находилась на инсулинотерапии, которую отменила самостоятельно, узнав о беременности. Диету не соблюдала, самоконтроль гликемии проводила нерегулярно. В 31-ю нед. гестации в связи с гипергликемией до 17 ммоль/л больная была госпитализирована в акушерский стационар, где была возобновлена инсулинотерапия. В 32 нед. впервые выявлена гиперлипидемия - общий ХС сыворотки составил 1858 мг/дл (21 ммоль/л). В 33 нед. с приступом удушья, диабетическим кетоацидозом и полинейропатией госпитализирована в отделение реанимации областной больницы по месту жительства, после чего переведена в наш Центр.

При поступлении уровень ХС сыворотки составил 21 ммоль/л (1858 мг/дл), ТГ - 17,6 ммоль/л (1558 мг/дл), диагностирована гипертриглицеридемия, в связи с чем был начат курс ПА. Всего проведено 3 процедуры прерывистого ПА с удалением 30% объема циркулирующей плазмы за каждую процедуру, плазмовозмещение проводили при помощи 0,9% раствора натрия хлорида, 6% гидроксиэтилированного крахмала и 20% альбумина в соотношении к удаленной плазме 1,5:1,0. По окончании курса лечения уровень ХС снизился до 17,15 ммоль/л (1517 мг/дл), ТГ - до 9,17 ммоль/л (811 мг/дл), ЛПНП - до 7,66 ммоль/л (677 мг/дл). Учитывая положительную динамику уровней ТГ на фоне выраженной гипопротеинемии, было решено провести процедуру каскадной плазмофильтрации на аппарате «Cobe Spectra» c фильтром Evaflux 5А. После данной процедуры уровень ХС составил 13,2 ммоль/л, (1168 ммоль/дл), ТГ - 7,3 ммоль/л (646 мг/дл), ЛПНП - 0,53 ммоль/л (47 мг/дл).

На следующий день после проведения каскадной плазмофильтрации, на сроке 35-36 нед. беременности, пациентка была родоразрешена в связи с развитием регулярной родовой деятельности путем операции кесарева сечения. Родился живой мальчик массой 2359 г, длиной 47 см с оценкой состояния по шкале Апгар 7/8 баллов.

С целью дальнейшей стабилизации показателей липидного спектра, а также учитывая невозможность оказания высокотехнологичной медицинской помощи данной пациентке по месту жительства, проводилась повторная процедура каскадной плазмофильтрации на 5-е сут после родоразрешения. В результате проведенного лечения показатели липидного спектра перед выпиской практически нормализовались (ХС- 5,83 ммоль/л (516 мг/дл), ТГ - 2,56 ммоль/л, ЛПНП - 2,35 ммоль/л).

Таким образом, вышеприведенные данные подтверждают целесообразность мультидисциплинарного ведения пациенток с редкой экстрагенитальной патологией, их своевременного и тщательного обследования для уточнения клинической формы и степени тяжести патологического процесса с последующим консультативным решением вопроса о целесообразности пролонгирования беременности. Данным пациенткам показана комплексная терапия с применением ПА - как изолированно, так и в сочетании с каскадной плазмофильтрацией для предотвращения развития панкреатита. Кроме того, вышеизложенное диктует необходимость дальнейшей оптимизации методов эфферентной терапии для этой группы больных.

Литература

1. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (V пересмотр) / Российское кардиологическое общество. Национальное общество по изучению атеросклероза. Российское общество кардиосоматический реабилитации и вторичной профилактики // Российский кардиологический журнал. 2012. № 4 (96). Приложение 1. 32 с.
2. Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза по лечению дислипидемий // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2012. Приложение 1. 63 с.
3. Basar R., Uzum A.K., Canbaz B. et al.. Therapeutic apheresis for severe hypertriglyceridemia in pregnancy // Arch. Gynecol. Obstet. 2013. Vol. 287(5). P. 839-843.
4. Beigel R., Beigel Y. Homozygous familial hypercholesterolemia: Long term clinical course and plasma exchange therapy for two individual patients and review of the literature // J. Clin. Apheresis. 2009. Vol. 24(6). P. 219-224.
5. Berglund L., Brunzell J.D., Goldberg A.C. et al. Evaluation and Treatment of Hypertriglyceridemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012. Vol. 97. P. 2969-2989.
6. Castro F.S., Nascimento A.M., Coutinho I.A. et al.. Plasmapheresis as a therapeutic approach for hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis // Rev. Bras. Ter. Intensiva. 2012. Vol. 24(3). P. 302-307.
7. Gallos I.D., Sivakumar K., Kilby M.D. et al. Pre-eclampsia is associated with, and preceded by, hypertriglyceridaemia: a meta-analysis // BJOG. 2013. Vol. 120(11). P. 1321-1332.
8. Kokrdova Z., Kostal M. Hyperlipidaemia in pregnancy // Ceska Gynekol. 2013. Vol. 78(2). P. 150-156.
9. Schwartz J., Winters J.L., Padmanabhan A. et al. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: the sixth special issue // J. Clin. Apheresis. 2013. Vol. 28(3). P. 145-284.
10. Semenkovich C.F. Disorders of lipid metabolism // Goldman L., Schafer A.I., eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2011. Chap 213.
11. Sivakumaran P., Tabak S.W., Gregory K. et al. Management of familial hypertriglyceridemia during pregnancy with plasma exchange // J. Clin. Apheresis. 2009. Vol. 24(1). P. 42-46.
12. Thompson G.R. Management of dyslipidaemia // Heart. 2004. Vol. 90. P. 949-955.
13. Toleikyte I., Retterstol K., Leren T.P., Iversen P.O. Pregnancy outcomes in familial hypercholesterolemia: a registry-based study // Circulation. 2011. Vol. 124(15). P. 1606-1614.

О.Н. Лазаренко, П.Л. Шупика

Л.Н. Юрьева, А.А. Дукельский, А.И. Мамчур

В.В. Кузнецов, Д.В. Шульженко

В.А. Визир, И.Н. Волошина, И.А. Мазур и др.

С.А. Лихачев, А.В. Астапенко, Э.К. Сидорович

Г.П. Арутюнов, Т.К. Чернявская, Н.А. Былова и др.

С.И. Бекало

Н.Д. Тронько, И.П. Пастер, В.П. Комиссаренко

Т.С. Мищенко, Е.В. Песоцкая

Гипертриглицеридемия: этиология, клиника и лечение

G. Yuan, K.Z. Al-Shali, R.A. Hegele

Гипертриглицеридемия – это повышенное содержание триглицеридов (ТГ) в плазме крови натощак. В качестве границ нормы уровня ТГ используют 95-й процентиль для данной популяции в зависимости от возраста и пола. Гипертриглицеридемии могут сопровождаться количественными или качественными нарушениями со стороны липопротеидов, уровень и соотношение которых при этом может также существенно изменяться . Показатели ТГ при различных состояниях могут поддаваться значительным колебаниям: адекватное метаболическое напряжение c умеренной гипертриглицеридемией может переходить в тяжелую. Повышенная концентрация ТГ в плазме крови увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) как самостоятельный фактор и в комплексе с другими связанными факторами риска, такими как ожирение, метаболический синдром (МС), сахарный диабет (СД), повышенные уровни провоспалительных и предтромбозных биомаркеров . При повышении уровня ТГ (особенно > 10 ммоль/л) также существует риск развития острого панкреатита (ОП).
Главные источники поступления ТГ в плазму крови можно разделить на эндогенные (из печени) и экзогенные (пищевые жиры). В первом случае ТГ поступают в составе частиц, содержащих липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), во втором – в составе хиломикронов. При поступлении липопротеидов и хиломикронов из капилляров в жировую или мышечную ткань под воздействием липопротеинлипазы происходит их гидролиз в свободные жирные кислоты. После еды более чем 90% ТГ, циркулирующих в плазме крови, поступает из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в составе хиломикронов, тогда как во время ограниченного приема пищи эндогенные триглицериды секретируются печенью и преобладают в составе ЛПОНП. Таким образом, увеличение уровня ТГ в плазме происходит в результате их повышенного образования в ЖКТ или печени или вследствие снижения процессов периферического катаболизма жиров (главным образом, в результате снижения липопротеидной активности липазы).

Классификация
Гипертриглицеридемия может быть разделена на первичную и вторичную. Учитывая быстрое развитие различных методов, генетического анализа, гипертриглицеридемию следовало бы классифицировать, основываясь на выявленных молекулярных нарушениях, однако на сегодня менее чем в 5% случаев первичной гипертриглицеридемии можно обнаружить связь с генетическими изменениями, и ни в одном случае при вторичной . Дело в том, что у большинства пациентов с гипертриглицеридемией присутствует, по крайней мере, один генетически обусловленный вторичный фактор, однако он не всегда проявляется тяжелой дислипидемией, учитывая роль эндогенной первичной моно- или полигенной восприимчивости.
В панели ІІІ по ведению взрослых пациентов Канадской национальной образовательной программы по холестерину было предложено разделить уровень ТГ на четыре группы в контексте определения риска ССЗ:
1) нормальный (< 1,7 ммоль/л);
2) пограничный (1,7-2,3 ммоль/л);
3) высокий (2,3-5,6 ммоль/л);
4) очень высокий (> 5,6 ммоль/л) .
Также существует классификация Дональда Фредриксона, принятая Всемирной организацией здравоохранения в качестве международной стандартной номенклатуры гиперлипидемий. Однако данная классификация не учитывает уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), который является важным фактором, снижающим риск атеросклероза, а также роль генов, вызывающих липидные нарушения. По этим причинам она иногда рассматривается как устаревшая. Тем не менее система остается самой распространенной классификацией, поэтому типы нарушений в статье будут указаны в скобках.

Первичная гипертриглицеридемия
ТГ выводятся из состава хиломикронов в тканях (кроме печени) путем гидролиза липопротеинлипазной системой с помощью кофактора аполипопротеина (Аpo) C-II. Наследственная хиломикронемия (гиперлипопротеинемия I типа) и первичная смешанная гиперлипидемия (V тип) характеризуются патологическим появлением хиломикронов после 12-14-часового ограничения приема пищи. Особенностью клинических проявлений, наблюдаемых при наследственной хиломикронемии и первичной смешанной гиперлипидемии, является появление ксантом (рис. А), липемия сетчатки глаз (рис. С), гепатоспленомегалия, симптомы со стороны ЦНС, такие как раздражительность, рецидивирующая эпигастральная боль с повышенным риском развития ОП. В образцах липемической плазмы после ночного охлаждения образуется всплывающий на поверхности густой слой (рис. В). И при наследственной хиломикронемии, и при смешанной гиперлипидемии натощак в плазме крови определяется уровень ТГ выше 10 ммоль/л.
При наследственной хиломикронемии клиническая симптоматика появляется в детском возрасте и сопровождается дефицитом липопротеинлипазы, снижением активности Аро-СII, а также гомозиготными генными мутациями. При первичной смешанной гиперлипидемии с нечастыми генными мутациями симптомы появляются во взрослом возрасте с менее тяжелым функциональным дефицитом и значительно повышенным общим холестерином (ОХС), чем при наследственной хиломикронемии. Распространенность наследственной хиломикронемии в популяции по сравнению с первичной смешанной гиперлипидемией ниже (около 1 на 10 млн и 1 на 10 тыс. соответственно). При семейной хиломикронемии во время проведения биохимического анализа снижается активность липопротеинлипазы плазмы, взятой после внутривенного введения гепарина, однако этот тест проводят далеко не во всех лабораториях.
Наследственная гипертриглицеридемия (гиперлипопротеинемия IV типа) определяется исключительно повышением уровня ЛПОНП, которые содержат намного меньше ТГ, чем хиломикроны. Распространенность этого нарушения в популяции составляет около 5-10% . Как правило, отмечается умеренное увеличение ТГ плазмы крови (3-10 ммоль/л), зачастую с низким уровнем ЛПВП. Наследственная гипертриглицеридемия напрямую связана с повышенным риском развития ССЗ, ожирения, резистентности к инсулину, СД, артериальной гипертензии (АГ) и гиперурикемии.
В отдельную группу наследственных заболеваний объединены комбинированные гиперлипопротеинемии (тип IIb) с аутосомно-доминантным типом наследования при переменной пенетрантности. Распространенность этих заболеваний в популяции составляет
2-5% . Основным отличительным признаком данной группы заболеваний является увеличение фракции ЛПОНП и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) со снижением уровня ЛПВП. Эти изменения связаны с наследованием, как минимум, от одного родственника первой степени родства, у которого определялись подобные нарушения липидного профиля. Предполагается, что нарушения передаются через гетерозиготу случайным образом, изменяя активность липопротеинлипазы, или путем мутаций гена APOC 3 , но молекулярное основание, лежащее в основе комбинированных наследственных гиперлипопротеинемий, как правило, обнаружить невозможно . Недавно был определен ген USF1, который может кодировать запускающий фактор, однако и другие гены, включая APOA 5 и APOC 3 , иногда могут играть роль в развитии данных нарушений .
Существует также наследственная дисбеталипопротеинемия (гиперлипопротеинемия III типа), популяционная распространенность которой составляет около 1-2 случаев на 20 тыс. населения . Основным признаком заболевания является повышение уровня богатых триглицеридами липопротеидовых остатков, известных как липопротеиды средней плотности (ЛПСП) или β-ЛПОНП, которые приводят к эквимолярному повышению уровня ОХС и ТГ в плазме крови. Люди с этим нарушением являются чаще всего гомозиготными по дефектному изоформу APOE E 2 , в котором аргинин заменяется цистеином, что отличает его от изоформа E 3 в остатке 158. Фенотипическая экспрессия, однако, обычно требует сопутствующих факторов, таких как ожирение, СД 2-го типа или гипотиреоза .
Уровень ЛПНП плазмы снижается вследствие нарушения метаболизма ЛПОНП. Определяется повышение уровня холестерина (ХС) ЛПОНП, при этом диагностическим тестом является соотношение ТГ и E 2 /E 2 гомозиготы. Пациенты с данными заболеваниями часто имеют повышенный риск развития ССЗ. Характерным клиническим проявлением нарушений являются бугристые ксантомы или высыпания на разгибательных локтевых поверхностях конечностей (рис. Е) и плоские в области ладонной складки (рис. D).

Вторичная гипертриглицеридемия
Некоторые состояния, связанные с метаболическими нарушениями, часто (но не всегда) связаны с повышенным уровнем ТГ. Это может означать, что у лиц с вторичной гипертриглицеридемией могут определяться незначительные наследственные метаболические дефекты. Ожирение является наиболее частым метаболическим стрессовым фактором, связанным с гипертриглицеридемией. Подобная связь обнаружена и с плохо контролируемым СД 2-го типа и чрезмерным употреблением спиртных напитков.

Ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет
Люди, у которых определяется увеличенное содержание висцеральной жировой ткани, имеют повышенный уровень ТГ и пониженный уровень ХС ЛПВП. Приблизительно у 80% мужчин с окружностью талии > 90 см и уровнем ТГ плазмы крови ≥ 2 ммоль/л характерной является метаболическая триада нетрадиционных маркеров ССЗ: гиперинсулинемия, увеличенные уровни Аpo-B и ЛПНП. Эта триада может увеличивать риск развития ССЗ в 20 раз .
При СД 2-го типа происходит ухудшение способности поглощения глюкозы тканями под действием инсулина и отсутствуют адекватные механизмы замены этого процесса. Кроме того, среди лиц без СД 2-го типа, но с резистентностью к инсулину гиперинсулинемия связана с рядом метаболических расстройств, названных МС. Этот синдром часто наблюдается у пациентов с ожирением центрального генеза и является серьезным фактором риска развития СД 2-го типа. Он характеризуется наличием толерантности к глюкозе, дислипидемией (ТГ > 1,7 ммоль/л и низким уровнем ХС ЛПВП) и АГ .
При МС и СД гипертриглицеридемия проявляется увеличением уровня ЛПОНП в плазме крови с/без хиломикронемии; снижением активности липопротеинлипазы и повышением активности белков, отвечающих за транспорт холестерина; повышенным высвобождением и метаболизмом свободных жирных кислот. Клинически у таких пациентов часто отмечается ожирение печени .
Существует несколько определений МС, которые объединяют в одном понятии несколько факторов риска. Это сделано для того, чтобы выяснить, выше ли риск сердечно-сосудистых событий при наличии комплекса факторов, чем от каждого фактора в отдельности. При этом обнаружено, что при ожирении, СД 2-го типа, МС контроль веса и гликемии приводит к снижению гипертриглицеридемии.

Алкоголь
При чрезмерном употреблении спиртных напитков гипертриглицеридемия связана с увеличением ЛПОНП с/без хиломикронемии. В некоторых случаях ТГ плазмы могут оставаться в пределах нормального диапазона в результате адаптивного увеличения липолитической активности. Однако алкоголь может и ухудшать липолиз, особенно когда у пациента присутствует функциональный дефицит липопротеинлипазы, что приводит к заметному увеличению ТГ.

Заболевания почек
При нефротическом синдроме увеличение фракции ХС ЛПНП является основным проявлением дислипопротеинемии, которая часто сопровождается увеличением Аро-В, включая ЛПОНП. Основным механизмом повышения ТГ является усиление функции печени, при этом также происходит увеличение синтеза альбумина в качестве компенсации почечного белкового истощения. Уремия ассоциирована с повышением уровня ЛПОНП, что отражает снижение липолиза в результате токсичного эффекта уремических метаболитов .

Беременность
В течение третьего триместра беременности ТГ плазмы крови часто повышаются в три раза от начального уровня. Как правило, такие изменения являются физиологичными, не проявляются клинически и бесследно исчезают при нормальной липопротеинлипазной активности. Хиломикронемия во время беременности в норме встречается очень редко, и ее появление может свидетельствовать о риске развития ОП, который может быть фатальным как для матери, так и для плода .

Неалкогольный стеатоз печени
Эти нарушения могут встречаться приблизительно у трети жителей Северной Америки, что отражает увеличение частоты ожирения, резистентности к инсулину и МС. У трети пациентов с гипертриглицеридемией может отмечаться неалкогольный стеатогепатит. Кроме того, токсичное действие различных фракций липидов, оксидантный стресс, цитокины и провоспалительные медиаторы вносят свою лепту в прогрессирование заболевания от жирового перерождения печени до неалкогольного стеатогепатита. Основными проявлениями дислипидемии при нарушениях, связанных с неалкогольным стеатозом печени, являются повышение уровня ТГ и снижение уровня ХС ЛПВП. Небольшие исследования показали, что лечение таких нарушений статинами более эффективно по сравнению с фибратами .

Другие состояния
Гипотиреоз обычно сопровождается повышением уровня ЛПНП, при этом уровень ТГ может также быть увеличен. Парапротеинемии (гипергаммаглобулинемия при макроглобулинемии, миеломной болезни, лимфоме и лимфоцитарных лейкозах) и аутоиммунные нарушения (например, системная волчанка, эритематоз) также могут вызвать гипертриглицеридемию, вероятнее всего, путем воздействия на процессы липолиза.

Действие лекарственных препаратов
Большое количество лекарственных средств может увеличивать концентрацию ТГ в плазме крови. В таких случаях необходимо рассматривать возможность коррекции гипертриглицеридемии. Если невозможно снизить дозировку, изменить путь введения препарата или заменить его другим классом, то при выявлении нарушений необходимо назначить либо диету, либо препараты, снижающие уровень ТГ.
У пациентов, которым назначается антиретровирусная терапия, особенно протеазные ингибиторы, часто имеется липодистрофия, дислипидемия и резистентность к инсулину. У 80% из них развивается гипертриглицеридемия и у 50% – гиперхолестеринемия. При комбинации этих нарушений у лиц, которым проводится активная антиретровирусная терапия, относительный риск ССЗ увеличивается на 26%. Ритонавир и лопинавир наиболее часто вызывают дислипидемию, ингибиторы обратной транскриптазы (ставудин, невирапин и эфавиренз) – меньше. Часто уровень ТГ нормализуется, когда препараты могут временно отменяться или заменяться другими, если нет альтернативы назначению антиретровирусной терапии . Например, в одном из исследований изменение протеазного ингибитора на невирапин или эфавиренз снизило уровень ТГ примерно на 25%, добавление к терапии правастатина или безафибрата позволил снизить его примерно на 40%.

Вторичные причины, приводящие к гипертриглицеридемии
Ожирение
МС с уровнем ТГ > 1,7 ммоль/л
Высококалорийная диета с большим содержанием жиров и углеводов с положительным энергетическим балансом
Недостаточная физическая активность
Употребление алкоголя
СД 2-го типа
Заболевания почек, уремия или гломерулонефрит
Гипотиреоз*
Беременность: физиологическое повышение уровня ТГ на протяжении третьего триместра
Аутоиммунное нарушение (парапротеинемия, системная волчанка, эритематоз)
Любой препарат из представленных групп:
кортикостероиды
пероральные эстрогены
тамоксифен
гипотензивные средства (неселективные β-блокаторы, тиазиды)
изотретиноин
смолы желчных кислот
циклофосфамид
антиретровирусные препараты, применяемые при ВИЧ-инфекции
психотропные препараты (фенотиазины, антипсихотики второго поколения)

Примечание: * – часто является причиной гипертриглицеридемии при нормальном уровне ОХС.

Антипсихотики второго поколения часто связаны с развитием ожирения, гипертриглицеридемии, гипергликемии и СД 2-го типа. Клозапин и оланзапин наиболее сильно нарушают метаболизм, арипипразол и зипразидон – наименее, а рисперидон и кветиапин имеют промежуточное действие . Психические расстройства, связанные с образом жизни, также могут предрасполагать к нарушениям обмена веществ. Таким образом, при назначении антипсихотиков второго поколения необходимо регулярно (каждые 8-12 месяцев) контролировать уровни гликемии и липопротеидов.

Триглицериды и атеросклероз
Умеренная гипертриглицеридемия является независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий. В ходе исследования PROCAM обнаружено увеличение сердечно-сосудистых событий при повышении уровня ТГ от 2,3 ммоль/л до 9,0 ммоль/л после коррекции других факторов риска. В других исследованиях показана сильная взаимосвязь между уровнем ТГ плазмы крови и вероятностью ССЗ. Метаанализ, проводившийся более 10 лет и охвативший несколько тысяч пациентов, показал, что повышение ТГ на 1 ммоль/л увеличило риск развития ССЗ на 32% у мужчин и на 76% у женщин независимо от начального уровня ХС ЛПВП .
Сложные механизмы, которые лежат в основе ассоциации ТГ и атеросклероза, препятствуют обнаружению любого прямого причинно-следственного соотношения. Проатерогенные метаболические или биохимические расстройства (например, ожирение, СД 2-го типа, снижение уровня ХС ЛПВП, увеличение уровня ЛПНП и свободных жирных кислот, изменения уровня глюкозы в крови, гиперинсулинемия, увеличение вязкости крови, повышение концентрации провоспалительных молекул, нарушения свертываемости крови) часто связаны с повышенным уровнем ТГ . Кроме того, липопротеиды, богатые ТГ, и их остатки могут непосредственно способствовать формированию артериальных пристеночных пенистых клеток. Хиломикроны не являются непосредственно атерогенным фактором, хотя и встречаются редкие сообщения о развитии атеросклероза у больных с гиперхиломикронемией , тогда как остатки хиломикронов, ЛПОНП и ЛПСП являются атерогенными . На сегодня изучается определение уровня липемии после приема пищи в качестве независимого показателя ССЗ . Но поскольку подготовка к пробе и условия ее проведения до конца не установлены, ее показатели не имеют достоверного прогностического значения.

Гипертриглицеридемия и острый панкреатит
В небольшом количестве случаев, но с высокой вероятностью, гипертриглицеридемия повышает риск развития ОП. При уровне ТГ 5-10 ммоль/л риск развития ОП небольшой, но он резко возрастает при уровне > 10 ммоль/л, когда ТГ в основном представлены хиломикронами . Возрастание риска развития ОП при концентрации ТГ – 1000 мг/дл (около 11,3 ммоль/л), однако в клинике применяется округленный показатель – 10 ммоль/л, который указывает на очень высокий уровень ТГ. Способность поджелудочной железы производить липазу объясняет связь ОП с повышенным уровнем ТГ.
Нарушение обмена липопротеидов часто обнаруживается еще до установления диагноза ОП, связанного с гипертриглицеридемией . Риск развития ОП возрастает при наличии любого фактора, при котором уровень ТГ может превышать 10 ммоль/л. Острому панкреатиту, связанному с гипертриглицеридемией, часто предшествуют эпизодическая тошнота и эпигастральная боль, при которых амилаза по показаниям серологического исследования находится в пределах нормы. Диагноз могут подсказать и такие симптомы, как наличие ксантом или ретинальной липемии (рисунок).
Диета с ограничением пищевых жиров или использование фибратов могут предупредить развитие ОП. Лечение острого панкреатита включает: стабилизацию показателей гемодинамики, назначение только парентерального питания, назогастральное интубирование и нормализацию показателей обмена веществ. Снижение уровня ТГ плазмы крови неотъемлемо связано с ограничением калорийной пищи. Назначение плазмофереза не всегда эффективно, поэтому используется очень редко. У разных людей порог ТГ для развития ОП может очень отличаться, у некоторых пациентов симптомы заболевания отсутствуют при постоянном уровне ТГ > 40 ммоль/л.

Немедикаментозное лечение
Пациенты с гипертриглицеридемией часто страдают ожирением, МС, АГ или СД. Все состояния являются факторами риска развития ССЗ. Поэтому лечение должно включать уменьшение веса, коррекцию диеты и физическую нагрузку . Коррекция диеты должна быть направлена на уменьшение веса, общей калорийности пищи, употребления жиров и чистых углеводов (то есть продуктов с высоким гликемическим индексом) . Употребление спиртных напитков следует ограничить. В случаях тяжелой гиперхиломикронемии рекомендуется снизить потребление жиров в общем объеме пищи до 10-15% (приблизительно 15-20 г/сут) с ограничением насыщенных, ненасыщенных и комбинированных жиров. Рекомендуется консультация врача-диетолога. В случаях умеренной гипертриглицеридемии ограничение потребления насыщенных и комбинированных жиров и увеличение аэробной нагрузки может привести к снижению уровня ТГ. Согласно Канадской национальной образовательной программе по холестерину, потребление углеводов в суточном рационе должно составлять 55-60%, белков – 15-20%, тогда как потребление жиров, в том числе и насыщенных, не должно превышать 30 и 7% соответственно . Приблизительно у 25% пациентов отмечается нормализация показателей ТГ в результате соблюдения диеты и снижения веса .
Омега-3 жирные кислоты (эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты) являются компонентами средиземноморской диеты, которая включает в себя большое количество морепродуктов . Суточное потребление 4 г омега-3 жирных кислот наряду с ограничением общей калорийности пищи и потреблением насыщенных жиров может снизить уровень ТГ на 20%. Однако при несоблюдении других рекомендаций применение только омега-3 жирных кислот малоэффективно.

Медикаментозная терапия для снижения риска ССЗ
Медикаментозное лечение гипертриглицеридемии необходимо начинать с одного лекарственного препарата в комбинации с коррекцией диеты. Назначение двух препаратов и более проводится при тяжелой гипертриглицеридемии и резистентности к монотерапии и диете под контролем креатинина, креатинкиназы и трансаминаз.

Фибраты
Производные фибриновой кислоты (гемфиброзил, безафибрат и фенофибрат) являются основой медикаментозного лечения гипертриглицеридемии . Фибраты могут снижать уровень ТГ в плазме крови на 50% и повышать уровень ХС ЛПВП на 20% (на практике соотношение уровней может изменяться) . Сложный механизм действия фибратов включает активацию рецепторов PPAR-a (peroxisome proliferator-activated receptor-alpha) со снижением печеночной секреции ЛПОНП и увеличением липолиза плазменных ТГ. Фибраты снижают уровень ЛПНП и увеличивают уровень ХС ЛПВП . Как правило, терапия фибратами хорошо переносится. Очень редко возникают такие побочные эффекты, как гепатит или миозит .
Уже довольно длительное время у ученых вызывает интерес эффективность фибратов в снижении неблагоприятных исходов ССЗ. В более ранних исследованиях показано, что фибраты статистически достоверно снижали частоту кардиоваскулярных событий. Например, у мужчин с высоким уровнем ТГ и низким уровнем ХС ЛПВП при применении гемфиброзила отмечена существенная польза .
В недавнем исследовании FIELD обнаружено, что применение фенофибрата положительно влияло на уровни ТГ, ЛПНП и ХС ЛПВП у пациентов с СД, однако сокращение целевых конечных точек кардиоваскулярных событий (16%) было незначительным. Вторичные и поздние исходы (нефатальный инфаркт миокарда, коронарная реваскуляризация, развитие альбуминурии и ретинопатии) были значительно уменьшены. Креатинин был приблизительно на 15% выше у пациентов, принимавших фенофибрат, но снижался при его отмене, что свидетельствует о функциональном, а не структурном характере изменений .
Исследования, сравнивающие эффективность в группе комбинированной терапии фенофибратом и статинами с группой плацебо, в которой назначали только повышенные дозы статинов, показали значительное преимущество комбинированного лечения у больных без предшествующих ССЗ. Таким образом, несмотря на то, что фибраты назначаются реже, чем статины, их использование в определенных случаях могло бы принести значительную пользу .

Статины
Статины – ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил- коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктаза). Более новые препараты из группы статинов при применении в более высоких терапевтических дозировках могут заметно уменьшать уровень ТГ. Однако они не являются препаратами первой линии при уровне ТГ > 5 ммоль/л.
Преимуществом статинов является их более сильное влияние на сокращение конечных точек при ИБС, особенно у пациентов с СД 2-го типа . Как и фибраты, статины хорошо переносятся, и их назначение редко вызывает миопатию или гепатотоксичность. Данные о безопасности исследования FIELD не показали ни одного случая рабдомиолиза более чем у 1 тыс. пациентов, которые принимали и фенофибрат, и статины. Потенциальное благоприятное воздействие комбинации статинов с фибратами в лечении СД 2-го типа в настоящее время изучается в продолжающемся исследовании ACCORD .

Никотиновая кислота
Прием никотиновой кислоты до 3 г/сут может снизить уровень ТГ на 45%, повысить ХС ЛПВП на 25% и уменьшить ХС ЛПНП на 20%. Клинические испытания показали сокращение сердечно-сосудистых заболеваний при назначении никотиновой кислоты .
Однако никотиновая кислота часто вызывает головокружение, кожные высыпания и зуд. Эти отрицательные эффекты могут минимизироваться стартовой терапией в низких суточных дозах с ее постепенным увеличением, а также дополнительное назначение ацетилсалициловой кислоты или препаратов никотиновой кислоты пролонгированного действия . Возможны и другие менее частые побочные эффекты, такие как повышение уровня печеночных ферментов, мочевой кислоты, толерантности к глюкозе, а также нарушения со стороны ЖКТ .

Другие липидоснижающие средства
Смолы желчных кислот повышают уровень ТГ, тогда как ингибиторы поглощения холестерина (эзетимиб), наоборот, снижают.
Комбинация фенофибрата и эзетимиба, по данным недавно проведенных исследований, безопасна и эффективна у пациентов с повышенными уровнями ТГ и ХС ЛПНП.
Как и США, Канада одобрила комбинацию этих препаратов для терапевтического использования .

Новые лекарственные препараты
Римонабант – антагонист рецепторов СВ1, препарат, который подавляет чувство голода, что приводит к уменьшению количества употребляемой пищи . В четырех трехфазных рандомизированных двойных слепых контролируемых плацебо исследованиях (RIO-Europe, RIO-Lipids, RIO-North America и RIO-Diabetes) оценивали римонабант при лечении ожирения в различных группах пациентов, которые показали успешное долгосрочное снижение веса с нормализацией показателей различных метаболических процессов, в том числе и ТГ. Однако отмечались отрицательные воздействия, такие как депрессия, беспокойство, которые были распространены в этих группах. Тем не менее римонабант имеет хорошие перспективы в лечении ожирения и дислипидемии .
Препараты группы глитазара – двойные агонисты рецепторов PPAR-α (подобный фибратам) и PPAR-γ (подобный тиазолидиндионам) теоретически должны были принести значительную пользу при лечении СД 2-го типа и МС. Однако при анализе 2-й и 3-й фазы исследования обнаружено достоверную связь между мураглитазаром и увеличением случаев смерти от инфаркта миокарда и инсульта . В связи с этим препараты этого класса были отозваны из клинического использования.
Липопротеинлипазная генотерапия. Гиперлипопротеинемия I типа возникает в результате дефицита липопротеинлипазы при рецидивирующем и потенциально фатальном ОП . В некоторых областях Восточного Квебека распространенность заболевания, связанного с наследственным дефицитом липопротеинлипазы, составляет 1 случай на 5 тыс. человек . У таких пациентов интересным методом лечения представляется генотерапия. Применение фибратов для контроля дефицита липопротеинлипазы малоэффективно. Что касается немедикаментозного лечения, большинству пациентам тяжело постоянно соблюдать диету, содержащую менее 10% жиров . Даже при строгом лечении показатель уровня ТГ у больных с наследственной хиломикронемией часто остается на границе 10 ммоль/л . Генотерапия может стать в таких случаях довольно эффективным методом лечения, а при незначительном увеличении активности липопротеинлипазы мышц может резко уменьшать уровень ТГ. Используя «полезную» аллель липопротеинлипазы, была проведена коррекция повышенного уровня ТГ у животных, что может лечь в основу применения этого метода и у людей.

Рекомендации по коррекции уровня ТГ
В 2006 г. в рекомендациях Канадской рабочей группы по гиперхолестеринемии и дислипидемиям не указывалось, какого уровня ТГ необходимо достигнуть . Тогда как в рекомендациях Национальной образовательной программы по холестерину США упоминалось, что при уровне ТГ > 1,7 ммоль/л терапия должна быть направлена на коррекцию уровня ХС ЛПНП в соответствии с риском ИБС у данного пациента . В таблице представлена стратегия лечебных мероприятий у пациентов с повышенным уровнем ТГ.

Заключение
Таким образом, умеренная гипертриглицеридемия – фактор риска развития ССЗ, тяжелая – ОП. Снижение уровня ТГ уменьшает риск развития ССЗ, однако клинические испытания показали, что снижение уровня ХС ЛПНП эффективнее. Тем не менее нормализация показателей ТГ с помощью контроля вторичных факторов может уменьшить риск ССЗ. Использование фибратов с целью профилактики ОП при уровне ТГ > 10 ммоль/л более достоверно. В будущем результаты новых клинических исследований с использованием комбинации статинов и фибратов и появление новых видов терапии может значительно дополнить современные взгляды на лечение гипертриглицеридемий.

Список литературы находится в редакции.

Translated and reprinted by The Journal of Practical Angiology from the original English version published in Canadian Medical Association
Journal CMAJ 10-Apr-07; 176 (8), Page(s) 1113-1120 «Hypertriglyceridemia: its etiology, effects and treatment» with permission of the publisher.
© 2007 Canadian Medical Association www.cmaj.ca

Канадская медицинская ассоциация не несет ответственности за неточности или ошибки, которые могут быть допущены в тексте, и использование любой информации или рекомендаций, содержащихся в этом материале.

У 80% из них развивается гипертриглицеридемия и у 50% – гиперхолестеринемия. Вторичная гипертриглицеридемия. Это часто встречающаяся аутосомно-доминантная аномалия сопровождается повышением уровня ЛПОНП в плазме, что приводит к гипертриглицеридемии.

В данной статье поговорим о том, что такое гиперлипидемия, опишем симптомы этого явления и разберемся, как лечат это заболевание. Гиперлипидемия - это основной, и при этом модифицируемый, фактор риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. Гиперлипидемия - это группа нарушений, характеризующихся повышением уровня холестерина крови, особенно его фракций ЛПНП и/или триглицеридов.

Поэтому цель лечения определяется уровнем холестерина в крови и группой риска, в которой находится пациент. Лечение гиперлипидемии зависит от уровня холестерина и триглицеридов, степени риска развития инфаркта миокарда в ближайшее время и общего состояния здоровья пациента. Наследственная гипертриглицеридемия (гиперлипопротеинемия IV типа) определяется исключительно повышением уровня ЛПОНП, которые содержат намного меньше ТГ, чем хиломикроны.

Гипертриглицеридемия и поджелудочная железа

Ожирение является наиболее частым метаболическим стрессовым фактором, связанным с гипертриглицеридемией. Алкоголь. При чрезмерном употреблении спиртных напитков гипертриглицеридемия связана с увеличением ЛПОНП с/без хиломикронемии.

Большое количество лекарственных средств может увеличивать концентрацию ТГ в плазме крови. В таких случаях необходимо рассматривать возможность коррекции гипертриглицеридемии. ГТГ как у пациентов с ОП, так и с ХП. Полученные резуль-таты подтверждают, что среди больных ОП и ХП средний уровень концентрации ТГ в сыворотке крови превышает нормативы NCEP (2001).

Гипертриглицеридемия появляется обычно не ранее чем в пубертатном или постпубертатном периоде. Затем уровень триглицеридов в плазме натощак повышается до 2000-5000 мг/л (липопротеинемия, тип 4). Обычно выявляют триаду: ожирение, гипергликемию и гиперинсулинемию. По результатам одного из исследований, больные с семейной гипертриглицеридемией составляют 6 % всех лиц с инфарктом миокарда.

Как уже отмечалось, часто это заболевание сопровождается диабетом, ожирением и гипертензией. Слабая или умеренная гипертриглицеридемия может резко усиливаться при действии разнообразных провоцирующих факторов.

Вероятно, это заболевание генетически гетерогенно, т. е. фенотип гипертриглицеридемии в разных семьях может обусловливаться разными мутациями. Диагностика. О возможности семейной гипертриглицеридемии следует думать при умеренном повышении уровня триглицеридов в плазме на фоне нормального содержания холестерина. В типичных случаях семейной гипертриглицеридемии у половины родственников первой степени родства выявляют гипертриглицеридемию, но не е изолированной гиперхолестеринемией.

Когда уровень этих веществ в пределах нормы, липиды выполняют ряд очень важных функций, но если их в избытке, то могут возникнуть серьезные проблемы со здоровьем. Повышенный уровень липидов приводит к развитию атеросклероза, то есть уплотнению стенок артерий. В норме артерии гладкие изнутри, и их просвет ничто не перекрывает, но с возрастом на стенках сосудов начинают формироваться бляшки. Эти бляшки образованы липидами, циркулирующими в крови. Чем больше в артерии бляшек, тем меньше ее просвет и тем хуже она функционирует.

Гиперлипидемия: симптомы и лечение

Атеросклероз значительно повышает риск развития заболеваний сердца, инфарктов и инсультов. К счастью, каждому по силам снизить свой уровень липидов крови и, таким образом, снизить риск развития атеросклероза и всех его осложнений.

Считается, что гиперлипидемия наследуется от родителей, но на ее развитие влияют следующие факторы: определенные заболевания и лекарственные препараты, неправильное питание и алкоголь.

Агрессивное лечение, направленное на достижение минимальных значений холестерина, назначается пациентам, имеющим высокий риск инфарктов и инсультов. Анализ крови позволяет увидеть уровень холестерина и всех его фракций. Анализ крови показывает уровни липопротеидов низкой плотности (ЛПНП, «плохой холестерин»), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП, «хороший холестерин»), общего холестерина и триглицеридов. Цель - снизить уровень общего холестерина и ЛПНП. Если оздоровление образа жизни не помогает, то доктор назначит специальные лекарственные препараты.

При этом обнаружено, что при ожирении, СД 2-го типа, МС контроль веса и гликемии приводит к снижению гипертриглицеридемии. Цель обзора. Проанализировать основные данные о роли гипертриглицеридемии (ГТГ) в патогенезе ГТГ-ассоциированного острого панкреатита (ОП) и о современных методах лечения этого заболевания. Гипертриглицеридемия обычно тоже никак себя не проявляет, но после того, как уровень триглицеридов достигнет 1000 мг/дл, начинают появляться симптомы: ксантомы на коже и панкреатит.