Сочетанная травма (комбинированная) — что это такое, симптомы и лечение. Комбинированные повреждения

Дата: 15.06.2019

Впервые это понятие было сформулировано на II Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов А.В. Капланом и соавт. (1975). К множественным травмам отнесли 2 и более повреждений в пределах одной анатомической области (например, переломы бедра и голени или повреждения печени и селезенки), к сочетанным — повреждения какого-либо внутреннего органа и переломы или другие травмы опорно-двигательного аппарата, а также сочетания перелома конечности с повреждением сосудов и нервов. Это определение имеет сторонников до настоящего времени.

Кроме этого определения, нужно отметить следующие формулировки: «К группе сочетанных травм следует относить одновременное механическое повреждение двух и более анатомических областей, включая конечности» (Цибуляк Г.Н., 1995); «Особое значение концепция травматической болезни и вытекающие из нее практические рекомендации имеют для лечения пострадавших с сочетанной травмой, т.е. одновременным повреждением двух и более анатомических областей тела. Речь идет об условном, но общепринятом выделении 7 анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности» (Ерюхин И.А., 1994): «Под сочетанными травмами понимаются повреждения внутренних органов в различных полостях, одновременные повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата, а также одновременные повреждения ОДА, сосудов и нервов» (Шапот Ю.Б., 1993).

Однако отсутствие оценки тяжести отдельных повреждений и их значимости может ввести практического врача в заблуждение. Например, считать ли сочетание перелома одного ребра и перелома пальца на руке множественной травмой, а сотрясение головного мозга легкой степени и перелома луча в типичном месте - сочетанной травмой? Формально это так, но понятно, что никаких специальных лечебных рекомендаций эти повреждения не требуют и могут быть вылечены как обычная изолированная травма.

За рубежом сочетанную травму обозначают термином « политравма », имея в виду несколько повреждений у одного человека, одно или несколько из которых является опасным для жизни. Обязательной также является балльная оценка тяжести повреждений по шкале AIS, причем балл опасного для жизни (4) или критического (5) возводят в квадрат, а остальные баллы прибавляют. В соответствии с этим минимальный балл политравмы составляет 17. Эту цифру получают следующим образом: балл опасного для жизни повреждения 4 - возводят в квадрат, получают 16 и прибавляют балл легкого повреждения (1). Например, этому соответствует пациент с тяжелым ушибом мозга (4) и закрытым переломом одной из костей предплечья. На наш взгляд, нижнюю границу балла тяжести повреждений по шкале ISS следует сдвинуть до 10 баллов, поскольку такие пострадавшие поступают в отделения реанимации и интенсивной терапии, проходят там обследование и лечение. Они составляют до половины пострадавших, которые имеют 2 и более повреждений тяжелой степени (3 балла по AIS), но в то же время являются наиболее перспективными в плане лечения и восстановления трудоспособности. Недостатком шкал AIS и ISS является также отсутствие балла возраста пациента и балла тяжелых заболеваний, существовавших у пациента до травмы.

Согласно решению Межведомственного научного Совета по проблемам сочетанных и множественных повреждений (1998), было принято следующее определение сочетанной травмы: «Одновременное повреждение механическим травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела». Не может быть тяжелой и легкой сочетанной или множественной травмы, поскольку уже по определению они являются тяжелыми, и это дополнение является излишним.

Это определение сочетанной травмы было бы более полным, если бы одновременно определялся балл тяжести ведущего и прочих повреждений. Однако пока в нашей стране нет общепринятой шкалы тяжести повреждений, а американские шкалы AIS и 1SS не являются обязательными, это сделать затруднительно. В то же время эти шкалы являются общераспространенными, достаточно простыми и, по мнению многих экспертов, относительно правильно отражают анатомическую тяжесть повреждений. Поэтому давая определение сочетанной и множественной травмы, не учитывать их нельзя.

Таким образом, наиболее полным понятие сочетанной травмы будет следующее. Сочетанной травмой называется повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах 2 и более из 6 анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла. Множественной травмой следует считать повреждения в пределах 2 и более анатомических областей, одно из которых является тяжелым и оценивается по шкале AIS в 3 балла. Число анатомических областей следует ограничить 6, объединив повреждения головы и шеи, так как отдельные повреждения шеи встречаются редко: голова, лицо и шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.

Нецелесообразно выделять открытую и закрытую сочетанную травму, так как обычно у пострадавшего имеются и те и другие повреждения, хотя закрытые преобладают. Из открытых наиболее частыми являются открытые переломы конечностей, на втором месте стоят открытые переломы свода и основания черепа. Сочетанные и множественные травмы могут быть также причинены огнестрельным оружием, но они имеют ряд специфических черт и преимущественно встречаются в практике военной медицины. Опыт автора в лечении этих травм невелик, поэтому в данной книге они не рассматриваются.

Множественные ножевые ранения также могут поражать одновременно грудную и брюшную полости, но при них не бывает повреждений костей конечностей и таза, свода черепа, поэтому травматолог привлекается к оказанию помощи редко, только для хирургической обработки ран конечностей. Этими повреждениями занимаются общие хирурги.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

Сочетанные травмы – это травмы, которые выявлены в разных частях тела человека, после одного повреждающего фактора.

До сих пор нет единого определяющего термина, что представляет собой термин, именуемый как сочетанная травма. Ниже приведены пояснения, которые можно встретить чаще всего:

Нарушения нормального функционала, отличающихся биологических механизмов и их связей, а так же травмы органов различной локации, к примеру, переломы и черепно-мозговая травма, либо же сочетание переломов с повреждением органов желудочно-кишечного тракта.
Синхронное (то есть в одно время) повреждение из-за механического воздействия на две и более анатомические зоны. Так же, приверженцы данного определения обращают внимание на то, что при сочетанной травме, как правило, задет пояс верхних и нижних конечностей.
И последнее наиболее распространенное пояснение данного вида травмы, говорит о том, что травма может быть вызвана не только после механического воздействия на тело человека.

Сочетанные травмы имеют несколько подвидов, а именно: грудного отдела, черепа и всех составляющих, живота (органов пищеварительного тракта), опорно-двигательного аппарата (позвоночника, ног, таза и рук).

Комбинированная травма представляет собой нарушения целостности мягких или твердых тканей, суставов или иных частей тела, которые возникли в одно время и были вызваны двумя и более, отличающимися провоцирующими факторами.

Медики из других стран предлагают приравнять сочетанные и комбинированные травмы, при этом отечественные медики настаивают на их разделении, потому как комбинированный тип, все же, человек получает в результате воздействия на организм нескольких факторов, а именно механического и (или) патологического характера.

В свою очередь, множественная травма- это когда повреждения приходятся на два и более внутренних органа в одной части тела.

Так как сочетанные травмы, по определению, это несколько травм в разных частях тела, соответственно, множественные травмы зачастую их сопровождают.

Отличительная черта повреждений такого типа в том, что возможно развитие синдрома обоюдного отягощения. Общая клиническая картина крайне отрицательна, сама патологическая ситуация является результатом комбинации повреждений, каждое из которых является тяжелым.

Группы травм

Существует относительная классификация, в зависимости от сочетаний травм и их локации:

первая – сочетанная травма черепа и головы в целом (отеки мозга, переломы челюсти и ушей);
вторая – спины (нарушение целостности позвоночника, спинного мозга, крестца);
третья – грудная (ушибы сердца, перелом ребер, частичный отказ органов дыхания);
четвертая – живота (надрывы или разрывы органов желудочно-кишечного тракта, внутренние кровотечения, дисфункция почек и печени);
пятая – фаланг и всех конечностей (множественные переломы рук, ног, вывихи плечевого сустава, разрыв сосудов и артерий, чрезвертельный перелом бедра);
шестая – объединение повреждений первой и второй группы, или каких-либо других;
седьмая - не имеющая основного повреждения, общие нарушения целостности кожных покровов или костей в разных участках тела.

Причины возникновения

Случаи, в которых наиболее вероятно получить сочетаемые травмы:

Симптоматические проявления

Отклонения травматического типа. Подобное нарушение называют еще истощением, поэтому огромное влияние имеют такие факторы, как состояние здоровья и возраст. Но все же, если нарушены какие- либо жизненно важные органы, не исключен летальный исход.
Болевой шок или микрокома.
Патологические перемены. Могут быть локально расположены или же нести общий характер, на что влияет вид травмы, и общее состояние организма.
Слишком большая потеря крови.
Нарушения в дыхательной системе.
Психологические расстройства на фоне тяжелых повреждения.
Симптомы интоксикации - как правило, у пострадавших нарушен метаболизм, из-за повреждения тканей начинается их распад, а это приводит к тому, что организм человека уже не может бороться с токсинами.

Диагностика

В случае длительной диагностики, являющейся затруднительной иногда выясняется, что присутствует частичная или полная дисфункция внутренних органов, что несет за собой сложное лечение, а впоследствии ведет к инвалидности и смерти. Подобные результаты являются яркими показателями, характерными для тяжелой сочетанной травмы. Поэтому, при тяжелой форме подобных травм медики оказывают помощь пострадавшим на месте происшествия, во время транспортировки и, непосредственно, уже в стационаре. Врач, в свою же очередь, при постановке тяжелой формы, обязан в короткие сроки решать вопросы, которые могут спасти жизнь.

Аппаратное исследование включает:

рентген;

Лабораторные исследования:

общий анализ крови;
биохимический анализ;
мочи и кала.

Первая помощь

Все зависит от локализации травмы и ее тяжести. Правила иммобилизации стоит рассматривать для каждого участка конкретно. Основные правила – зафиксировать поврежденную зону таким образом, чтобы она не поддавалась смещению при транспортировке. При внешних кровотечениях необходимо наложить жгут (если кровь пульсирует и светлая) или тугую марлевую повязку (если темная и густая). Антибактериальное действие окажет перекись водорода или йод (только по контуру).

Кроме того, следует дать пациенту сильное обезболивающее, при условии нахождения его в сознании. Бессознательное состояние является поводом для проверки пульса и дыхания. Выполните массаж сердца и искусственное дыхание, если потребуется.

Лечение

Результат зависит от квалификации специалистов и того, насколько быстро лечение было начато. Решающим фактором также является скорость оказания доврачебной помощи и особенности иммунной системы. Оперативное вмешательство включает репозицию, сшивание мягких тканей, остановку внутреннего кровотечения и подобное.

Реабилитация может затягиваться на долгие годы, инвалидность при этом встречается в 60% случаев. Немаловажным также является общий настрой пациента и стремление к жизни.

Осложняющие факторы

Неправильная диагностика, а значит заведомо отрицательное лечение.
Отсутствие профессиональной первой помощи (в том числе и оказание искусственного дыхания).
Неправильная или неполная фиксация, смещение позвонков и других костных отломков, которые в последствие задевают жизненно важные органы.
Недостаточно объема перелитой крови. Причем процедуру следует выполнить в первую четверть часа после несчастного случая.
Отсутствие специализированного оборудования для поддержания процесса жизнедеятельности (включая искусственную вентиляцию легких, стабилизацию сердечного ритма и подобное).

Уберечь себя от подобного рода травматизма можно, если соблюдать правила дорожного движения, технику безопасности на производстве, а также общие меры предосторожности при выполнении ответственных работ и занятии спортом.

ТЕМА № 13 : ПОЛИТРАВМА. МНОЖЕСТВЕННЫЕ И

СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ.

За последние 20 лет во всем мире качественно изменилась структура травматизма – отмечен значительный рост числа и тяжести травм. Это объясняется стремительным научно-техническим прогрессом, приводящим к ускорению ритма и темпа жизни, увеличению и усложнению техники и транспортных средств. Актуальность изучения политравм обусловлена высокой летальностью и инвалидностью при этих повреждениях. По статистике ВОЗ они составляют соответственно 11-70%, 12-66%. Высокая летальность при политравмах связана с тяжестью, повреждением внутренних органов, тяжелыми открытыми переломами и отрывами конечностей, а так же с ранними и поздними осложнениями (шок, кровотечение, жировая эмболия, сепсис и т.д.).

В отечественной литературе терминология и классификация механических травм с точки зрения политравматизма разработана проф. А. В. Капланом в 1970 г. Согласно этой классификации различают следующие виды механических травм:

Изолированная травма – это повреждение одного внутреннего органа в пределах одной полости или повреждение одного анатомо-функционального образования опорно-двигательного аппарата. Перечень анатомо-функциональных образований выглядит так:

шейный отдел позвоночника,

грудной отдел позвоночника,

поясничный отдел позвоночника,

тазобедренный сустав,

коленный сустав,
голеностопный сустав,
стопа и пальцы,
ключица, лопатка,
плечевой сустав,
локтевой сустав,
предплечье,
лучезапястный сустав,
кисть и пальцы.

В каждом анатомо-функциональном образовании различают 2 вида изолированных травм – монофокальную и полифокальную.

Монофокальная – это одиночная травма только в одном участке анатомо-функционального образования, полифокальная – в нескольких местах одного образования.

Множественная травма – это повреждение 2-х и более внутренних органов в одной полости, повреждения в пределах двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы. Все травмы в составе множественного повреждения могут быть моно- или полифокальными.

Сочетанной травмой называются повреждения внутренних органов в различных полостях, совместную травму органов опоры и движения с магистральными сосудами и нервами.

Комбинированная травма – это одновременное наличие у пострадавшего повреждений, вызванных двумя и более различными по этиологии травмирующими факторами.

Политравма – это сборное понятие, в которое входят множественные и сочетанные повреждения, имеющие много сходных черт в этиологии, клинике и лечении.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОЛИТРАВМЫ.

В неотложной травматологии прочно укоренилась традиция оценок тяжести состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Несмотря на очевидный субъективизм в констатации этих оценок, отказаться от них в практической жизни в настоящее время невозможно.

В научных работах по прогнозированию исходов травм предпринимаются попытки балльной оценки тяжести состояния. При этом исходят из суммарного учета возраста больного, степени тяжести шока и др. показателей. Экспертным и математическим способами разработаны и представлены балльные оценки травм в диапазоне от 0,1 до 10 (Ю.Н. Цибин). Балльные оценки тяжести травм выглядят следующим образом: баллы 1-3 – общее состояние удовлетворительное или кратковременно – средней тяжести, шок отсутствует. Баллы от 3 до 6 – состояние тяжелое, шок 1-2 степени. Баллы от 6 до 10 – состояние крайне тяжелое, шок 3–4 степени. Создание системы таких оценок позволяет объединять пострадавших в сравнимые группы при определении эффективности исходов лечения, прогнозировании течения и исходов травм, по сортировке пострадавших, планировании объема медицинской помощи в условиях массового поступления.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА ПОЛИТРАВМ

При повреждении любой тяжести и локализации возникают нарушения анатомической целостности тканей или органов, влекущие за собой расстройство их функции. Обширность и глубина функциональных патофизиологических нарушений прямо зависит от тяжести и локализации повреждения.

Уже с момента воздействия грубой механической силы появляются и лавинообразно усиливаются такие патологические процессы, как сверхмощный поток болевой и вегетативной импульсации, потеря крови, нарушение перфузии тканей, особенно выраженное в зоне травмы, и связанная с этим аутоинтоксикация. Это лишь основные пусковые механизмы в развитии ответной реакции на повреждение, которое в современной науке о травме принято называть "травматическая болезнь".

И.В. Давыдовский определил сущность травматической болезни как эволюционно закрепленный циклический многофакторный ответ организма на травму, конечная цель которого заключается в регенерации. Из числа патофизиологических нарушений, присущих патогенезу травматической болезни при политравмах, целесообразно представить лишь те, которые непосредственно влияют на лечебную тактику в раннем посттравматическом периоде.

Наиболее частым и опасным для жизни при политравме осложнением является травматический шок. Его продолжительность и тяжесть увеличиваются по мере нарастания баллов тяжести травмы. Так у пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами тяжелое состояние наблюдается в среднем 4-12 суток. Тяжелое длительное состояние обуславливает специфику оказания помощи таким больным, помимо реанимационных задач, возникают трудности с определением оптимального времени проведения ПХО при открытых переломах и способах первичной иммобилизации переломов.

На этапах первой врачебной и квалифицированной помощи следует использовать наиболее простые и щадящие виды иммобилизации переломов. При тяжелых открытых переломах, особенно при размозжении и отрыве сегмента конечности, реанимационные мероприятия на этапе первой врачебной помощи не должны быть продолжительными (экстренная остановка кровотечения или ампутация конечности).

Наличие шокового симптомокомплекса еще не исчерпывает всех причин тяжелого состояния в остром и ближайшем посттравматическом периоде. Здесь имеет важное значение острая кровопотеря. Известно, что потеря 50% ОЦК без экстренного лечения приводит к тяжелому шоку и смерти. При легкой и средней тяжести политравм средняя потеря крови составляет 2-2,9 л, при тяжелой не угрожающей жизни политравме – 2,6-3,2 л, а при крайне тяжелой с угрозой жизни – 2,8-3,5 л. Данные о жизненно опасной потере крови важны не только для проведения адекватной реанимации в остром периоде, но и для характеристики основного фона, на котором применяются ранние оперативные вмешательства – ПХО, ампутации, остеосинтез. Знание дефицита ОЦК влияет на выбор метода лечения перелома: при невозможности адекватно восполнить кровопотерю показаны только малотравматичные методы иммобилизации, такие, как гипсовая повязка или скелетное вытяжение.

Степень и продолжительность гемодилюции.

Известно, что уже с момента травмы развивается нарастающее компенсаторное разжижение крови (гемодилюция), физиологическое значение которой состоит в восстановлении ОЦК. Для гемодилюции при травмах характерны существенные особенности: более длительная фаза развертывания гемодилюции – 5-8 сут., вместо 1-2 сут. после "чистого" кровотечения. Такая продолжительность гемодилюции обусловлена как большим объемом потери крови, так и продолжительным характером кровотечения. Особенно длителен период, гемодилюции у больных с тяжелыми открытыми переломами, что связано с безвозвратной потерей, как форменных элементов, так и белков плазмы крови (при закрытых, переломах идет обратное поступление в кровоток белков крови, излившейся в ткани). Высокая степень гемодилюции клинически опасна выраженной и длительной анемией и как следствие – циркуля торной гипоксией, гипопротеинемией. Гипопротеинемия вместе со снижением ОЦК является основой для развития вторичного и операционного шока, а также играет значительную роль в сопротивляемости к инфекции при открытых переломах и их оперативном лечении.

Глубина и продолжительность гемодилюции зависят от тяжести травмы, величины кровопотери и качества ее восполнения. Так, при изолированной травме ее продолжительность составляет 8-10 сут., при множественной – до 50 сут., при тяжелой сочетанной – до 70 сут. Таким образом, после тяжелой политравмы наступает длительная и выраженная гемодилюция, которая требует постоянной коррекции. Для выбора тактики лечения политравм на этапе специализированной помощи необходимо учитывать, что первые 10 дней после травмы являются самыми опасными для оперативных вмешательств. В последующие 3-4 недели эти вмешательства требуют трансфузионной подготовки и трансфузионного сопровождения.

Состояние «скрытого шока».

Сниженный ОЦК и гемодилюция создают своеобразную повышенную готовностьк шоку, которая существует при нормальном артериальном давлении, поэтому она получила условное название «скрытый шок ». Это состояние при тяжелых политравмах продолжается в течение 2-х и более недель. Опасность «скрытого шока » зависит не только от дефицита ОЦК и уровня гемодилюции, но и в значительной степени от индивидуальных компенсаторных свойств сердечно-сосудистой системы больного. Для его выявления и количественного анализа проводится проба со жгутом по Швальму. Методика пробы следующая: измеряется исходное АД и частота пульса. Затем на бедро накладывается венозный жгут, что вызывает депонированное 400-700 мл крови в сосудах голени и бедра, т.е. имитацию внутреннего кровотечения. Производится измерение АД и частоты пульса каждые 5 минут. Здоровым человеком оно переносится без особых изменений, но после предшествующего кровотечения, такая имитация кровопотери приводит к снижению АД и учащению ЧСС. Проба со жгутом является простым и ценным методом исследования для определения временных границ операционного риска.

Состояние свертывающей системы крови.

Реакция свертывающей системы на политравму проявляется 2-мя последовательными фазами: кратковременная (сразу вслед за травмой) – гипокоагуляция, и более длительная последующая – гиперкоагуляция. Наиболее информативным показателем состояния биологического гемостаза является содержание фибриногена крови. При тяжелых политравмах и шоке гипокоагуляция продолжается 2-3 суток и затем сменяется гиперкоагуляцией, опасной развитием тромбоэмболических осложнений. В практике лечения пострадавших с тяжелыми политравмами проблема повышенной кровоточивости в течение первых суток имеет доминирующее значение, так как во много раз увеличивает летальность в остром периоде, приводя к развитию необратимого шока.

На основании клинического опыта и данных литературы можно дать следующие практические рекомендации по лечению гипокоагуляции при шоке. Большое значение имеет быстрая нормализация АД всеми рациональными средствами с целью улучшения органного кровотока, в частности кровообращения печени, которая является основным «производителем» факторов свертывания крови. Нарушение периферического кровообращения устраняется при снятии периферического спазма (общее и местное обезболивание, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси). Вазопрессоры (мезатон, норадреналин) абсолютно противопоказаны при лечении шока, так как они усугубляют спазм мелких сосудов, вызывают еще большую гипоксию со всеми вытекающими отсюда последствиями.

При восполнении кровопотери желательно не применять консервированную кровь более 3-5 суток хранения, так как в ней отсутствуют тромбоциты, значительно снижена концентрация 1, 2, 5, 7 факторов свертывания, а 8 вообще отсутствует. Цитрат натрия связывает кальций крови и приводит к дополнительным сдвигам в сторону гипокоагуляции. Рекомендуется прямое переливание крови. При прямом переливании крови больному вводится теплая кровь без стабилизатора с полноценными форменными, элементами и всеми факторами свертывания. Прямые переливания сопровождаются быстрым и стабильным подъемом АД и венозного давления, глубокие нарушения свертывающей системы начинают нормализоваться, на глазах перестают кровоточить раны, улучшается общее состояние, стабилизируется гемодинамика. Этот старый способ трансфузии в настоящее время, к сожалению, не имеет широкого распространения в клиниках из-за объективных причин (отсутствие доноров, социально-экономические трудности и т.п.).

ТРАВМАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.

Это клиническая концепция, устанавливающая главные закономерности причинно-следственных отношений между характером травмы, особенностями течения шока, и раннего послешокового периода.

Различают следующие периоды (фазы) травматической болезни:

Первый период (острая реакция на травму) характеризует течение болезни с момента травмы до относительной, но устойчивой стабилизации основных функций организма, прежде всего кровообращения. Для него характерны: острая кровопотеря, шок, жировая эмболия, повреждение органов, коагулопатия. Длится от нескольких часов до 2 сут.

Второй период (ранних проявлений) характеризуется нарушением функций органов и систем: ЦНС, дыхания, циркуляции, почечно-печеночной недостаточностью, угнетением иммунологической реактивности. Длится до 12-13 дней.

Третий период (поздних проявлений) характеризуется развитием дистрофических и склеротических процессов, нарушением остеогенеза, гнойными осложнениями. Длится дни и месяцы.

Четвертый период (реабилитация) частичное или полное восстановление функций и структур организма.

Характерные особенности политравм:

синдром взаимного отягощения,

стертость клинических симптомов внутриполостных повреждений при сочетанной черепно-мозговой травме,

наличие тяжелых осложнений: шок, кровопотеря, острая дыхательная недостаточность и др.

Общие принципы диагностики:

определение тяжести общего состояния с целью ранних противошоковых и реанимационных мероприятий,

установление опасных для жизни осложнений (асфиксия, острая кровопотеря),

выявление доминирующей травмы,

выявление других повреждений.

В лечебной тактике при политравме, конечно, жесткой схемы быть не может, т. к. имеется зависимость от целого ряда конкретных условий. Последовательность действий экстренной помощи на всех этапах включает:

срочную диагностику жизнеугрожающих нарушений,

немедленное устранение критических расстройств кровообращения и дыхания,

обезболивание,

иммобилизацию,

быструю транспортировку в специализированный лечебный центр (лучше всего в многопрофильную больницу).

Первый догоспитальный этап включает мероприятия, которые должны начинаться в неотложном порядке на месте происшествия.

Современный объем первой медицинской помощи при тяжелых механических повреждениях включает:

Срочный гемостаз при наружных кровотечениях,

Восстановление проходимости воздухоносных путей,

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), искусственное дыхание,

Закрытый (непрямой) массаж сердца,

Закрытие ран асептическими (оклюзионными) повязками,

Транспортная иммобилизация,

Транспортировка в лечебные учреждения.

Организация специализированной службы скорой медицинской помощи с наличием реаниматологических бригад успешно решает более сложные задачи, обеспечивая доставку пострадавшего в лечебное учреждение не просто живым, с улучшенным состоянием важнейших функциональных систем организма; в специализированной машине скорой помощи возможен следующий объем реанимационного пособия:

Восстановление и непрерывное поддержание проходимости воздухоносных путей: санация носоглотки, аспирация из трахеи и бронхов, введение воздуховодов, интубация трахеи;

Обеспечение адекватного газообмена: оксигенотерапия, вспомогательная или ИВЛ с помощью дыхательного меха или аппарата ИВЛ (если после интубации трахеи дыхание не восстанавливается, то это указывает на повреждение груди);

Остановка наружного кровотечения;

Ликвидация гиповолемии критической степени (поддержание ОЦК): струйная или капельная инфузия коллоидных и солевых растворов в 1-2 вены;

Устранение ацидоза – 5% р-р гидрокарбоната натрия (трис-буфер, лактасол) внутривенно, может вводиться струйно;

Обезболивание, которое может достигаться различными путями: ингаляционный наркоз закисью азота, (смесь с кислородом или воздухом 1:1), триленом, фторотаном, парентеральное введение наркотических анальгетиков, сибазона (седуксена, реланиума) и других психотропных агентов, новокаиновые блокады переломов;

Транспортная иммобилизация стандартными средствами (лестничные шины Крамера, шина Дитерихса, пневматические шины, щит и др.);

Придание оптимального положения пострадавшему на носилках: при ЧМТ (коматозное состояние) – положение Фовлера с поднятием головного отдела туловища на 15° вверх; при массивных кровопотерях для улучшения кровоснабжения головного мозга – положение Тренделенбурга, при повреждениях груди – полусидя, при повреждениях живота – горизонтально на спине, при повреждениях таза, позвоночника – на щите;

Подключение монитора и точная оценка гемодинамики, дыхания, введение кардиотонических и других фармакологических средств;

Транспортировка с активным проведением в пути интенсивной терапии.

Врач бригады скорой помощи руководствуется следующей принципиальной схемой своих действий:

Немедленное устранение смертельных расстройств дыхания и кровообращения;

По ходу оказания реанимационной помощи уточняют характер и масштаб повреждения;

Определяет объем помощи, оказываемой на месте происшествия, в реанимобиле до начала движения, а также по пути следования в лечебное учреждение.

Задача врача скорой помощи – обеспечить трансфузию в необходимом объеме во время транспортировки для поддержания кровообращения на безопасном уровне.

При травмах слишком часто в основе угрожающих функциональных расстройств лежат тяжелые анатомические нарушения, устранить которые можно только хирургическим путем. В связи с этим всякая догоспитальная помощь должна ограничиваться разумным минимумом мер высшей срочности и введением лишь самых необходимых медикаментозных средств.

Фармакологическая коррекция нарушений жизненных функций при сочетанных травмах является важным, но все-таки второстепенным лечебным фактором. Первоначальные усилия должны направляться на восстановление адекватного газообмена и кровообращения, а это и есть меры высшей срочности.

Критерии адекватности инфузионной терапии в указанных условиях: не позже 10 мин. удается определить АД, а в последующие 15 мин. АД поднимается выше критического (80 мм рт ст). Коматозное состояние не защищает от боли, поэтому показано обезболивание мест переломов и вывихов. Для борьбы с болью на всех этапах лечения тяжелых повреждений широко применяют наркотические анальгетики, но нужно обязательно помнить и неукоснительно соблюдать главные противопоказания к применению этих препаратов:

подозрение на повреждение органов брюшной полости,

коматозное состояние,

нарушения дыхания.

При судорожных приступах, например, обусловленных ЧМТ, не следует прибегать к тиопенталу натрия, гексеналу, морфину в связи с последующим маскированием симптоматологии травматической гематомы, а морфин к тому же угнетает дыхательный центр. В этих случаях не надо пользоваться камфарой, которая может способствовать возникновению очередного приступа судорог. Рекомендуется внутривенно капельно 18-20 мл. 0,25% р-р новокаина, закись азота с кислородом 1:1. При шоке не следует применять сердечные гликозиды, прессорные амины без восполнения ОЦК.

Таким образом, совершенно очевидно, что судьба пострадавшего с сочетанной травмой во многом зависит и определяется качеством и объемом догоспитальной врачебной или доврачебной помощи.

Лечение, начатое на догоспитальном этапе, продолжают в стационарных условиях. При поступлении больного с политравмой в приемный покой необходимо провести тщательное и быстрое обследование с оказанием квалифицированной помощи, контроль состояния повязок, иммобилизации, наложенных жгутов и исправить выявленные недостатки.

В госпитальном этапе лечения выделяют несколько периодов.

Первый период – реанимационный . В этот период сразу начинают борьбу с шоком. Проводится комплексная терапия: стабилизация кровообращения, полное обезболивание, полноценная иммобилизация, оксигенотерапия, выполняют ранние операции, коррекцию всех нарушенных функций организма. Следует провести полный осмотр пострадавшего, а с этой целью – раздеть. Обращают внимание на общее состояние больного, окраску кожи и слизистых, состояние пульса, локализацию ран, ссадин, кровоподтеков, положение больного (активное, пассивное, вынужденное), что позволяет ориентировочно выявить повреждение. Обследуют грудную клетку и живот. Диагноз уточняют с помощью рентгенограмм, выполненных в отделении реанимации без перекладывания больного.

Второй период – лечебный . Основной проблемой при политравме является выбор оптимального срока и объема хирургических вмешательств. По степени срочности проведения операции и ее объему выделяют 4 группы пострадавших.

1 группа – больные с повреждениями, которые быстро приводят к смерти, если не оказана экстренная помощь: массивные кровотечения при разрывах паренхиматозных органов, тампонада сердца, обширное повреждение легкого, двойные "окончатые" (флотирующие) переломы ребер и др. Обычно такие пострадавшие поступают в тяжелом, иногда терминальном состоянии с АД ниже критического. При наружном артериальном кровотечении осуществляют только временный гемостаз: наложение жгута, зажима на кровоточащий сосуд. Если выявлены переломы конечностей – транспортная иммобилизация.

2 группа – больные с политравмой без профузного кровотечения и глубоких расстройств дыхания – с повреждением полых органов живота, клапанным пневмотораксом, внутричерепными гематомами, закрытыми тяжелыми повреждениями конечностей. Операции обычно проводят в первые часы после поступления. При наличии переломов конечностей или ребер осуществляется анестезия места перелома и накладывают гипсовые повязки или скелетное вытяжение.

3 группа – больные с тяжелыми, доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения. Хирургические вмешательства проводят только после выведения пострадавшего из шока. В связи с большим риском, операции показаны только при открытых переломах конечностей в виде тщательной первичной хирургической обработки ран, ампутации при обширных размозжениях конечностей и признаках их нежизнеспособности.

4 группа – больные с повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока. При наличии открытых повреждений проводят ПХО ран, лечебную иммобилизацию конечностей. Как правило, остеосинтез осуществляют при угрозе сдавления сосудисто-нервных образований, перфорации кожи отломками. При наличии показаний остеосинтез производят наиболее щадящими способами с применением компрессионно-дистракционного аппарата.

При выборе тактики лечения множественных переломов нужно стремиться не только к восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений, но и к облегчению ухода за пострадавшими, к возможно более ранней их активизации. Более чем 40% больным с закрытыми множественными переломами проводят консервативное лечение: скелетное вытяжение, наложение гипсовых повязок.

Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов облегчает уход за оперированными больными, позволяет провести их раннюю активизацию и нагрузку на конечность. При повреждении двух соседних сегментов обычно используют комбинацию нескольких методов стабильного остеосинтеза. Например, при переломе бедра и большеберцовой кости на одной конечности проводят интрамедуллярный остеосинтез бедра массивным штифтом и наложение компрессионно-дистракционного аппарата на голень.

3 период – реабилитационный . В этом периоде после прекращения лечебной иммобилизации необходимо настойчиво добиваться восстановления функции суставов путем проведения ЛФК, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения. А так же проводят лечение осложнений, связанных с политравмой.

Контрольные вопросы:

Определение политравмы. Сочетанные и комбинированные поражения: определение, оценка тяжести, лечебная тактика.

Травматическая болезнь определение, периоды.

Принципы диагностики травматической болезни.

Объем реанимационного пособия в машине скорой медицинской помощи.

Периоды лечения больного с политравмой на госпитальном этапе.

Как распределяются больные с политравмой по степени срочности и выбору объема хирургических вмешательств.

Виды

Для удобства использования понятия в медицинской практике, их классифицируют на:

изолированные, имеющие повреждение одного органа в границах полости;
сочетанные травмы, к ним причисляют поражение 2 и более внутренних органов в пределах нескольких полостей;
множественные, имеют несколько повреждений в границах одной области;
комбинированные характеризуются несколькими повреждениями, полученными при различных травмирующих факторах, неодинаковыми ранящими средствами.

При поступлении пациента в медучреждение, у него выявляется основная наиболее тяжелая травма, учитываются все имеющиеся повреждения, формируется диагноз, который относят к 1 из 7 подгрупп, в соответствии с его международной классификацией. Полное диагностирование возможно в стационаре, с использованием современного оборудования. При необходимости травмированному назначается операция.

Исходя из места локализации, сочетанные повреждения группируются на:

поражение головного мозга;
спинного мозга;
грудной клетки;
брюшной полости;
скелета;
без ведущего поражения;
при наличии 2 и более травмированных зон.

Причины

Основными причинами повреждений при сочетанной травме называют:

происшествия с участием транспорта и пешехода;
кататравмы;
аварии на производстве и др.

Множественные травмы и сочетанные повреждения имеют высокий процент летальных исходов. Он достигает 40% от общего количества происшествий с несколькими повреждениями. При составлении прогноза для жизни больного особое внимание обращают на:

форму тяжести основного (ведущего) повреждения;
дополнительные травмы;
возраст пациента;
наличие хронических заболеваний;
причины возникновения травмы;
неглубокие и неопасные ссадины, царапины, гематомы.

Помощь и диагностика

Общее состояние травмированного и его прогноз на будущее обуславливается величиной скрытых и наружных кровопотерь, уровнем разрушений структур, проходимости органов дыхания и величиной сбоев в функционировании жизненно важных органов. Тяжесть травмы определяется глубиной и площадью повреждений легких, кровяных сосудов, структур головного мозга, сердца.

В период догоспитальной помощи свидетель происшествия не имеет ресурса, позволяющего оценить трудность ситуации. Для этого необходимы определенный сложный подход и специальные методики. Достаточно обратить внимание на видимые показатели жизнедеятельности травмированного и выделить более тяжелое повреждение. При групповых чрезвычайных происшествиях, среди травмированных, необходимо определить наиболее тяжело пострадавшего, которого в последующем передать в руки медиков. Состояние больных определяется по шкале Глазго.

Данные о состоянии пациента неустойчивы, они могут изменяться достаточно часто. Это происходит при увеличении скорости нарушенного кровотока, количества кровопотерь, развитии воспалений, сужении дыхательных путей, усилении расстройств в головном и спинном мозге. Компетентная и незамедлительная помощь стабилизирует ситуацию, улучшает общее самочувствие пациента.

До приезда медиков необходимо обездвижить тело больного, уложить его на плоскую, твердую поверхность, остановить кровотечение и предохранить от попадания бактерий открытые раны и глубокие разрывы.

Лечение

Госпитализация травмированного с сочетанными травмами осуществляется в отделение реанимации. На этапе доставки пациента в стационар медики вливают донорскую кровь или ее заменители, проводят подключение аппарата вентиляции легких, выполняют искусственное дыхание. При кровопотерях основы черепа и трудности в проходимости дыхательных путей проводят введение трубки в трахею (интубацию) для обеспечения дыхания пациента. В дальнейшем выполняется хирургическая операция. Необходимость ее осуществления определяется врачом.

Симптомы

Тяжелая сочетанная травма отличается клинической картиной, симптоматикой, методикой лечения и имеет неодинаковые последствия.

Сочетанная травма головы с ведущим повреждением мозга имеет тяжелую форму с гематомами внутри черепной коробки и ушибами участков органа, обильным кровоизлиянием. Сопутствующие травмы не несут угрозу жизни, обнаруживаются в общей клинической картине переломами скелета, туловища. Жизнедеятельность мозга находится в состоянии комы. Уровень ее тяжести обусловливает симптоматику.

Болевой синдром и травматический шок развивается у травмированных с переломами больших элементов скелета (суставы бедра, плеча и т.д.), с открытыми травмами, ведущими к кровопотерям более 1 литра.

При сочетанной травме спинного мозга ведущим симптомом, определяющим ее тяжесть, является паралич четырех (тетраплегия) или двух (параплегия) конечностей. Они всегда появляются в результате неустойчивых переломов позвоночника, его шейного, грудного и поясничного отделов. Сопутствующие травмы – повреждения скелета, туловища, разрывы кожных покровов. Характер травмирования зависит от уровня полученных поражений.

Характер расстройств в выполнении органом жизненно важных функций при травме спинного мозга определяется уровнем его повреждения. При травмировании верхних участков происходят повреждения органов дыхания, их связывают с параличом мышц грудины.

На уровне IV шейного позвонка расположен центр диафрагмального нерва, в этом эпизоде к параличу мышц добавляется паралич диафрагмы. Опасность заключена в асфиксии, которая происходит из-за отсутствия самостоятельного дыхания у пациента. Повреждение IV провоцирует развитие отека спинного мозга, негативно воздействует на центры, обеспечивающие сердце нервными импульсами, это может привести к аритмии и неожиданной остановке органа.

Множественная травма и сочетанное поражение спинного мозга характеризуется дисфункцией важных органов. Они имеют более благоприятные прогнозы и процент скорой реабилитации, нежели травмы головы. Стоит обратить внимание на возникающий шок от травмы у пациента.

Особенную нишу занимает компрессия грудной клетки (травматическая асфиксия). По симптомам приближена к сочетавшейся травме головного мозга (см. ). В этом эпизоде ведущей является нарушение мозговой деятельности, происходящее из-за многочисленных, но небольших кровоизлияний в корковую и подкорковую зону.

Компрессия появляется из-за грубого и продолжительного сдавливания. Вследствие этого происходят повышение АД и кровоизлияния в оболочки и органы, в мозг человека. Возможен синюшный оттенок верхней части тела и лица.

К компрессионным относится травмирование, полученное на угольном производстве, при землетрясении и т.д.

Комбинированная травма и сочетанное повреждение живота характеризуется наличием ведущего повреждения внутренностей брюшины – печень, селезенка, желудок, кишечник и т.д. Главная опасность заключается в интенсивных кровотечениях и попадании инфицированного содержимого разрушенных органов в брюшную полость. При этом происходит развитие перитонита.

В этом случае травма сочетается с травмированием таза и нижних конечностей, ребер, легкого сотрясения мозга. Симптомами травмы является попадание кровяных вкраплений в естественные выделения человека, бледность кожного покрова, слабость, гипотония. При развивающемся перитоните картина состояния пациента зависит от месторасположения очага и площади повреждения.

При сочетанной травме ОДА участками ведущего поражения становятся таз, массивные элементы конечностей (суставы, крупные кости) – бедра, плеча, отрывы сегментов, их раздавливание. Дополнительными – ЧМТ в легкой форме, гематомы и небольшие кровоизлияния в брюшину.

В эпизодах, когда при сочетании травм в двух и более участках два поражения оказываются ведущими, велик процент случаев с летальным исходом среди таких пострадавших. Тоже самое можно отметить при наличии 3 травмированных областей. Данные пациенты характеризуется отсутствием сознания, сформировавшейся гипотонией, расстройством дыхательных функций, удушьем, поражением мозга.

При сочетанной травме без ведущего повреждения симптоматика выражена легкой формой и представляет умеренную дыхательную недостаточность, неглубокое расстройство сознания. Восстановление происходит в продолжение 2 часов.

Последствия

При неправильном диагностировании и терапии несущих угрозу жизни состояний – комы, травматического или посттравматического шока, большой кровопотери, расстройства функций дыхательной системы, возникают серьезные последствия, приводящие к смерти или инвалидности пациента.

Тело человека состоит из семи зон (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник). При синхронном поражении 2-х или более зон, одна из которых травмирована в тяжелой форме, подразумевают получение сочетанной травмы (политравмы). Любая травма предусматривает экстренную помощь пациенту и неотложность реанимационных мероприятий.

– это одновременное или практически одновременное возникновение двух и более травматических повреждений, каждое из которых требует специализированного лечения. Для политравмы характерно наличие синдрома взаимного отягощения и развитие травматической болезни, сопровождающееся нарушениями гомеостаза, общих и местных процессов адаптации. При таких повреждениях, как правило, требуется интенсивная терапия, экстренные операции и реанимационные мероприятия. Диагноз выставляется на основании клинических данных, результатов рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ и других исследований. Перечень лечебных процедур определяется видом травмы.

МКБ-10

T00-T07

Общие сведения

Политравма – обобщающее понятие, означающее, что у пациента одновременно имеется несколько травматических повреждений. При этом возможно как поражение одной системы (например, костей скелета), так и нескольких систем (например, костей и внутренних органов). Наличие полисистемных и полиорганных поражений негативно влияет на состояние больного, требует проведения интенсивных лечебных мероприятий, повышает вероятность развития травматического шока и летального исхода.

Классификация

Отличительными чертами политравмы являются:

Синдром взаимного отягощения и травматическая болезнь .
Атипичные симптомы, затрудняющие диагностику.
Высокая вероятность развития травматического шока и массивной кровопотери.
Нестойкость механизмов компенсации, большое количество осложнений и летальных исходов.

Различают 4 степени тяжести политравмы:

Политравма 1 степени тяжести – имеются легкие повреждения, шок отсутствует, исходом становится полное восстановление функции органов и систем.
Политравма 2 степени тяжести – имеются повреждения средней степени тяжести, выявляется шок I-II степени. Для нормализации деятельности органов и систем необходима длительная реабилитация.
Политравма 3 степени тяжести – имеются тяжелые повреждения, выявляется шок II-III степени. В исходе возможна частичная или полная утрата функций некоторых органов и систем.
Политравма 4 степени тяжести – имеются крайне тяжелые повреждения, выявляется шок III-IV степени. Деятельность органов и систем грубо нарушена, существует высокая вероятность летального исхода как в остром периоде, так и в процессе дальнейшего лечения.

С учетом анатомических особенностей выделяют следующие виды политравмы:

Множественная травма – два или более травматических повреждения в одной анатомической области: перелом голени и перелом бедра ; множественные переломы ребер и т. д.
Сочетанная травма – два или более травматических повреждения разных анатомических областей: ЧМТ и повреждение грудной клетки; перелом плеча и повреждение почки ; перелом ключицы и тупая травма живота и т. д.
Комбинированная травма – травматические повреждения в результате одновременного воздействия различных травмирующих факторов (термического, механического, радиационного, химического и т. д.): ожог в сочетании с переломом бедра; радиационное поражение в сочетании с переломом позвоночника ; отравление токсическими веществами в сочетании с переломом таза и т. д.

Сочетанные и множественные повреждения могут являться частью комбинированной травмы. Комбинированная травма может возникать при одновременном прямом действии поражающих факторов или развиваться вследствие вторичного повреждения (например, при появлении очагов пожара после обрушения производственной конструкции, ставшей причиной перелома конечности).

С учетом опасности последствий политравмы для жизни пациента различают:

Нежизнеопасную политравму – повреждения, не вызывающие грубых нарушений жизнедеятельности и не представляющие непосредственной опасности для жизни.
Жизнеопасную политравму – повреждения жизненно важных органов, которые можно скорректировать путем своевременного хирургического вмешательства и/или адекватной интенсивной терапии.
Смертельную политравму – повреждения жизненно важных органов, деятельность которых невозможно восстановить даже путем оказания своевременной специализированной помощи.

С учетом локализации выделяют политравму с поражением головы, шеи, груди, позвоночника, таза, живота, нижних и верхних конечностей.

Диагностика

Диагностика и лечение при политравме зачастую представляют собой единый процесс и осуществляются одновременно, что обусловлено тяжестью состояния пострадавших и высокой вероятностью развития травматического шока. В первую очередь оценивается общее состояние пациента, исключаются или выявляются повреждения, которые могут представлять опасность для жизни. Объем диагностических мероприятий при политравме зависит от состояния пострадавшего, к примеру, при выявлении травматического шока осуществляют жизненно важные исследования, а диагностику мелких повреждений проводят, по возможности, во вторую очередь и только если это не утяжеляет состояние больного.

Всем пациентам с политравмой выполняют срочные анализы крови и мочи, а также определяют группу крови. При шоке осуществляют катетеризацию мочевого пузыря , контролируют количество выделяемой мочи, регулярно измеряют АД и пульс. В ходе обследования может быть назначена рентгенография грудной клетки , рентгенография костей конечностей, рентгенография таза , рентгенография черепа , эхоэнцефалография , диагностическая лапароскопия и другие исследования. Больных с политравмой осматривают травматолог, нейрохирург , хирург и реаниматолог.

Лечение политравмы

На начальном этапе лечения на первый план выступает противошоковая терапия. При переломах костей осуществляют полноценную иммобилизацию. При размозжениях, отрывах и открытых переломах с массивным кровотечением производят временную остановку кровотечения с использованием жгута или кровоостанавливающего зажима. При гемотораксе и пневмотораксе проводят дренирование грудной полости . При повреждении органов брюшной полости выполняют экстренную лапаротомию. При сдавлении спинного и головного мозга, а также при интракраниальных гематомах производят соответствующие операции.

Если есть повреждения внутренних органов и переломы , являющиеся источником массивного кровотечения, хирургические вмешательства осуществляют одновременно двумя бригадами (хирурги и травматологи, травматологи и нейрохирурги и т. д.). Если массивное кровотечение из переломов отсутствует, открытую репозицию и остеосинтез переломов при необходимости производят после вывода пациентов из шока. Все мероприятия проводят на фоне инфузионной терапии.

Затем пациентов с политравмой госпитализируют в отделение реанимации или палату интенсивной терапии, продолжают инфузии крови и кровезаменителей, назначают препараты для восстановления функций органов и систем, осуществляют различные лечебные мероприятия (перевязки , смену дренажей и т. д.). После улучшения состояния больных с политравмой переводят в травматологическое (реже – нейрохирургическое или хирургическое отделение), продолжают лечебные процедуры, проводят реабилитационные мероприятия.

Прогноз и профилактика

По данным ВОЗ, политравма занимает третье место в списке причин летальных исходов у мужчин 18-40 лет, уступая лишь онкологическим и сердечно-сосудистым заболеваниям. Количество смертельных исходов достигает 40%. В раннем периоде летальный исход обычно наступает вследствие шока и массивной острой кровопотери , в позднем периоде – вследствие тяжелых мозговых расстройств и сопутствующих осложнений, в первую очередь тромбоэмболий , пневмоний и инфекционных процессов. В 25-45% случаем исходом политравмы становится инвалидность. Профилактика заключается в проведении мероприятий, направленных на предупреждение автодорожных, производственных и бытовых травм.