Узи исследование брахиоцефальных (бца) и сонных артерий: какова расшифровка уздг сосудов брахиоцефального ствола (бцс)? Кровоток магистральный что это

Статья находится в разработке.

Признаки острой и хронической вертебро-базилярной недостаточности: головные боли, шум в ушах, головокружения с тошнотой и рвотой, приступы внезапного падения без потери сознания (дропатаки), в тяжелых случаях появляются нарушения зрения, речи и глотания.

Самая частая причина стеноза в артериях — атеросклероз, реже — неспецифический аорто-артериит. Возможны и врожденные аномалии развития сосудов.

Атеросклероз сонных артерий на УЗИ

Чтобы в В-режиме получить четкое изображение сосудистой стенки требуется высокочастотный линейный датчик более 7 МГц: разрешение датчика 7 МГц — 2,2 мм, 12 МГц — 1,28 мм. Если ультразвуковой луч ориентировать перпендикулярно (90°) стенке сосуда, то получится максимальное отражение и эхо-интенсивность в изображении.

Атеросклероз выражается в инфильтрации стенок сосудов липидами, с последующим развитием соединительнотканных утолщений — атеросклеротических бляшек (АБ). Атеросклероз чаще развивается в устьях и бифуркациях, где разделяется и нарушается ламинарный кровоток.

Фото. В каротидном синусе у наружной стенки наблюдается зона спиралевидного потока, которая в режиме ЦДК окрашивается в синий цвет наряду с красным ламинарным потоком по основной оси ВСА. Эта так называемая зона разделения потока. В этой зоне чаще всего формируются АБ. Иногда здесь встречаются крупные бляшки без стенозирования.

На ранних стадиях атеросклероза определяют утолщение комплекса интима-медиа(КИМ), неоднородность эхоструктуры, волнистость контура.

Важно!!! Толщину КИМ оценивают по задней стенке сосуда в ОСА — на 1,5 см ниже бифуркации, в ВСА - на 1 см выше бифуркации, в НСА ствол короткий. У взрослых людей толщина КИМ ОСА в норме составляет 0,5-0,8 мм и увеличивается с возрастом до 1,0-1,1 мм. Как измерить толщину КИМ в нормальном сосуде и при атеросклерозе смотри .

Фото. Чтобы измерить КИМ в дистальном отделе ОСА, нужно вывести две четко видимые гиперэхогенные линии на границе между просветом сосуда и интимой, а так же медиа-слоем и адвентицией (стрелки) . Показан пример автоматического измерения толщины КИМ.

На продольном и поперечном срезах определяют локализацию бляшек: концентрическая или эксцентрическая; передняя, задняя, медиальная или латеральная.

Все классификации АБ основаны на эхогенности и однородности эхоструктуры:

• Гомогенные с гладкой поверхностью — считаются стабильными и имеют благоприятный прогноз.
• Кальцинированные — имеют гиперэхогенные включения и акустическое затенение позади.
• Гетерогенные с зонами разной эхогенности, а так же гипоэхогенные с плотными включениями и образованиями типа «ниша» — считаются нестабильными и могут привести к сосудистым катастрофам вследствие тромбоза сосудов и эмболических осложнений.

Фото. В ОСА АБ с гладким и ровным контуром, изоэхогенная, неоднородная. На продольном срезе определяется гиперэхогенная линейная структура с акустической тенью позади — кальцинат, на поперечном срезе в центре бляшки определяется очаг пониженной эхогенности — возможно, кровоизлияние.

Фото. В ОСА АБ с ровной поверхностью, неоднородная: слева — гипоэхогенная, справа — изоэхогенная с гиперэхогенной линейной структурой и акустической тенью позади (кальцификат).

Фото. Гипо- (С, D) и изоэхогенные (B) бляшки, а так же гиперэхогенные бляшки с акустической тенью (А) трудно различить в В-режиме. Используйте ЦДК, чтобы обнаружить дефект заполнения.

Патологическая извитость магистральных сосудов шеи чаще бывает следствием атеросклеротического поражения стенок сосудов. Различают С-образные, S-образные и петлеобразные формы извитости. Извитость может быть гемодинамически незначимой и значимой. Гемодинамически значимая извитость характеризуется наличием турбуленции кровотока в местах острого или прямого угла.

Стеноз сонных артерий на УЗИ

Четыре способа определить степень стеноза ОСА в области бифуркации

1. NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) - степень стеноза вычисляется как отношение разности величины диаметра ВСА дистальнее места стеноза к величине свободного (от интимы до интимы) просвета сосуда в области стеноза, выраженное в процентах;
2. ECST (European Carotid Surgery Method) — степень стеноза бифуркации ОСА вычисляется как отношение разности величины максимального (от адвентиции до адвентиции) и свободного (от интимы до интимы) просвета сосуда в области стеноза к величине максимального диаметра сосуда, выраженное в процентах;
3. СС (Common Carotid) - степень стеноза вычисляется как отношение разности величины диаметра ОСА проксимальнее места стеноза и величины свободного (от интимы до интимы) просвета сосуда в области стеноза к величине диаметра ОСА, выраженное в процентах;
4. Степень стеноза определяется еще как отношение площади проходимого участка сосуда (от интимы до интимы) к его общей площади (от адвентиции до адвентиции) на поперечном срезе.

Чтобы определить степень стеноза, должна быть повышенная скорость через суженный сегмент и постстенотические нарушения, дистальные к стенозу. Наибольшая скорость используется для классификации степени сужения. PSV являются ведущими в классификации стеноза ВCA. При необходимости принимают во внимание дополнительные параметры — отношение PSV ВСА/ОCA, EDV.

Таблица. Доплер-критерии для определения степени стеноза ВСА. Для отношение PSV ВСА/ОСА используют наивысший PSV от начала ВСА и самый высокий PSV с ОCA (2-3 см проксимально к бифуркации).

Степень стеноза (%)	PSV (см/сек)	EDV (см/сек)	ВCA/ОCA PSV соотношение
Норма	<125	<40	<2.0
<50	<125	<40	<2.0
50-69	125-230	40-100	2.0-4.0
≥70	>230	>100	>4.0
Близко к окклюзии	Вариабильна	Вариабильна	Вариабильна
Полная окклюзия	Отсутствует	Отсутствует	Не определяют

При наличии контралатеральной окклюзии ВСА скорость на ипсилатеральной ВСА может быть увеличена. Чтобы избежать переоценки стеноза ВСА, были предложены новые критерии скорости. PSV более 140 см/сек используются для стеноза >50% и EDV более 155 см/сек для стеноза более 80%.

Важно!!! Хирургическое лечение (эндартериоэктомия) показано при стенозе более 60-70%.

Фото. PSV в левой ОСА составляет 86 см/сек. На левой ВСА максимальный PSV 462 см/сек, EDV 128 см/сек. Отношение PSV ВСА/ОСА — 5,4. Стеноз левой ВСА 70-79%.

Фото. В ВСА максимальный PSV 356 см/сек, EDV 80 см/сек. Стеноз левой ВСА 50-69%.

Фото. В ВСА максимальный PSV 274 см/сек, EDV 64 см/сек. Стеноз левой ВСА 50-69%.

Фото. В ВСА максимальный PSV 480 см/сек, EDV 151 см/сек. Стеноз левой ВСА — близко к окклюзии.

Сердечные влияния на кровоток в сонных артериях

• Высокий PSV (>135 см/сек) в обеих ОСА может быть обусловлен высоким сердечным выбросом у пациентов с гипертонической болезнью или молодых спортсменов.
• Низкий PSV (менее 45 см/сек) в обеих ОCA, вероятно, будет вторичным по отношению к ослабленному сердечному выбросу при кардиомиопатиях, поражении клапанов или обширном инфаркте миокарда.
• У пациентов с недостаточностью сердечных клапанов и регургитацией проксимальный спектр ОCA имеет очень низкую EDV.
• При аритмиях PSV будет низким после преждевременного сокращения желудочков, после компенсаторной паузы PSV станет высоким.

Окклюзия или почти окклюзия сонных артерий на УЗИ

Важное значение имеет различие между окклюзией и почти окклюзией: при сильном сужение может помочь хирургическое лечение, а при полной окклюзии – нет.

При почти или полной окклюзии ОCA изменяется направление потока в НCA. Аппарат должен быть настроен, чтобы обнаружить низкие скорости потока. Для этого следует обеспечить соответствующую частоту повторения импульсов (PRF). При почти окклюзии на ЦДК определяют «строковый знак» или «поток струйки».

Признаки окклюзии ВCA на УЗИ

• АБ заполняет просвет;
• пульсация отсутствует;
• вблизи окклюзии обратный кровоток;
• отсутствует диастолическая волна в ипсилатеральной ОCA.

При окклюзии ВCA НCA становится обходным путем для внутричерепного кровообращения и может демонстрировать низкую устойчивость и проявляться как ВCA (интернализация НCA). Единственным надежным параметром для дифференциации является наличие ветвей НCA в области шеи. Также постукивание по поверхностной теменной артерии отражается на спектре НСА. Хотя, отраженный поток от поверхностной височной артерии также может быть обнаружен в ВCA и ОCA.

Изолированный стеноз НСА клинически не значим. Однако НСА является важной коллатералью. Реваскуляризация стенозированной НСА показана у пациентов с ипсилатеральной окклюзией ВСА.

Диссекция в артериях шеи на УЗИ

Диссекция обычно появляется вследствие травмы. При повреждении стенка сосуда может расслаиваться, а между ее слоями скапливается кровь — интрамуральная гематома. Диссекция может ограничиться небольшим участком сосуда или распространяется проксимально или дистально. Если интрамуральная гематома вызывает гемодинамически значимый стеноз, то появляются неврологические симптомы. Диссекция ОСА встречается в 1% случаев диссекции сосудов шеи. Это связано с тем, что стенка ОСА эластического типа. Мышечного типа стенка ВСА более склонна расслаиваться и кровоточить. После диссекции реканализация вследствие рассасывания гематомы происходит в течение нескольких недель.

При диссекции сонных артерий на УЗИ определяют двойной просвет сосуда, рассекающую мембрану (отслоившаяся интима). При ЦДК чаще удается различить гипоэхогенную интрамуральную гематому от суженого просвета. Но иногда в «ложном» просвете кровь может пульсировать. Для уточнения диагноза может потребоваться МРТ или КТ-ангиография.

Фото. Диссекция ОСА: рассекающая мембрана (стрелка), ЦДК позволяет различать суженный просвет сосуда и гипоэхогенную зону (звездочка) — гематома между интимой и адвентицией. В «ложном» просвете пульсирует кровь. Диссекция ОСА продолжается в луковицу и проксимальный отдел ВСА, где заметна неоднородная АБ с гиперэхогенным включением с акустической тенью — кальцификация.

Фото. Диссекция ВСА: рассекающая мембрана (стрелка), ЦДК позволяет различать суженный просвет сосуда и гипоэхогенную зону (звездочка) — гематома между интимой и адвентицией.

Фото. Диссекция позвоночной артерии: гипоэхогенное утолщение стенки сосуда (звездочки), представляющие внутреннюю гематому в сегменте V1 (А) и в сегменте V2 (В). Нормальный сегмент V3 (С) и двойной просвет в рассеченном контралатеральном сегменте V3 (D).

Аневризма сонных артерий на УЗИ

Аневризма определяется как постоянная фокальная дилатация артериального сегмента, превышающая 50% от диаметра нормального сосуда. Аневризмы экстракраниальной сонной артерии редки. Несколько десятилетий назад такие аневризмы часто приписывались сифилитическому артерииту и перитонзиллярному абсцессу. В настоящее время наиболее распространенными причинами являются травма, кистозный медиальный некроз, фибромускулярная дисплазия и атеросклероз.

Неврологические проявления при аневризме сонных артерий

• вовлечение черепных нервов, которые могут вызвать дизартрию (гипоглобулярный нерв), охриплость (блуждающий нерв), дисфагию (глоссофарингеальный нерв) или тиннитус и лицевые тики (лицевой нерв);
• сжатие шейки симпатической цепи и синдрома Гомера;
• ишемические синкопальные атаки.

Часто пациенты с экстракраниальной аневризмой сонной артерии обращаются с жалобами на образованиев области шеи. Иногда ничего не подозревающий врач выполняет биопсию, за которой следует значительное кровотечение и образование гематомы. Не спутайте аневризму сонной артерии с большой каротидной луковицы.

Фото. Пациент с аневризмой ВСА.

Синдром обкрадывания или стил-синдром на УЗИ

Следует изучать направление кровотока, PSV, EDV и форму спектра ОСА с обеих сторон. Разность скоростей более 20 см/сек указывает на асимметричный поток. Это характерно для проксимального (подключичного) или дистального (внутричерепного) поражения.

При стенозирующих процессах в ПГС, достигающих гемодинамической значимости, изменяется кровоток как в ПКА и ПА, так и в сонных артериях. В таких ситуациях кровоснабжение правой гемисферы и правой верхней конечности осуществляется через сосудистую систему левого полушария за счет формирования различных вариантов синдрома обкрадывания головного мозга.

Позвоночно-подключичный синдром обкрадывания развивается в случае окклюзии или выраженного стеноза в проксимальном сегменте ПКА, до отхождения от неё позвоночной артерии, либо в случае окклюзии или выраженного стеноза брахиоцефального ствола. Из-за градиента давления кровь по ипсилатеральной позвоночной артерии (ПА) устремляется в руку, обкрадывая ВБС. При упражнении ипсилатеральной руки у пациента появляются признаки вертебробазилярнй недостаточности.

Позвоночно-подключичный синдром обкрадывания чаще встречается слева, так как по неизвестным причинам атеросклероз левой ПКА встречается в 3-5 раз чаще, чем правой. Ишемия рук у этих пациентов встречается редко, хотя между двумя руками часто существует значительное различие в кровяном давлении. Уменьшенный пульс лучевой артерии в сочетании с симптомами вертебробазилярной недостаточности, усугубляемой упражнением на руки, является патогномоничным.

Позвоночно-подключичный синдром обкрадывания часто бессимптомный, так как неповрежденный круг Уиллиса позволяет адекватно кровоснабжать задние отделы мозга, несмотря на изменение потока в позвоночной артерии.

Различают постоянную, преходящую и латентную формы стил-синдрома.

Постоянная форма стил-синдрома формируется при окклюзии или субтотальном стенозе ПКА

• кровоток в ПКА коллатерального типа;
• кровоток в ПА ретроградный сниженный;
• при пробе реактивной гиперемии скорость ретроградного кровотока резко увеличивается, а затем возвращается к исходной величине;
• в режиме ЦДК различное окрашивание и направление кровотока по ПА и ОСА и одинаковое окрашивание и направление кровотока по ПА и позвоночной вене.

Преходящая форма стилл синдрома формируется при умеренных стенозах в I сегменте ПКА (в пределах 75%)

• кровоток в ПКА измененно-магистрального типа;
• кровоток по ПА в покое двунаправленный - анте-ретроградный, так как градиент давления за стенозом возникает только в диастолу;
• при пробе реактивной гиперемии кровоток становится ретроградным во все фазы сердечного цикла;
• в режиме ЦДК сине-красное окрашивание потока по ПА.

Этот чередующийся шаблон может перейти к полному разворачиванию потока с использованием ипсилатеральной верхней конечности или после проведения реактивной гиперемии и может быть продемонстрирован путем наблюдения доплеровского сигнала позвоночной артерии после тренировки или высвобождения манжеты кровяного давления, которая была завышена до супрасистолической крови давление в течение примерно 3 минут.

Латентная форма стилл синдрома формируется при малых стенозах в I сегменте ПКА (в пределах 50%)

• кровоток ПКА измененно-магистрального типа;
• кровоток в ПА в покое антеградный, сниженный;
• при пробе реактивной гиперемии кровоток становится ретроградным или двунаправленным.

для окклюзии I сегмента подключичной артерии характерно:

■ полный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания;
■ коллатеральный кровоток в дистальном участке подключичной артерии;
■ ретроградный кровоток по позвончной артерии;
■ положительная проба реактивной гиперемии.

для стеноза I сегмента подключичной артерии характерно:

■ переходный синдром позвоночно-подключичного обкрадывания — магистрально-измененный кровоток в дистальном участке подключичной артерии, систолическая реверсия кровотоко по позвончной артерии;
■ кровоток по позвоночной артерии смещен ниже изолинии примерно до 1/3;
■ при декомпрессии кривая кровотока по позвоночной артерии “садится” на изолинию.
Стандартная транскраниальная допплеровская оценка с уделением особого внимания направлению кровотока и скоростям в позвоночных артериях и базилярной артерии также может быть полезна. Кровоток обычно находится вдали от датчика (субоципитальный подход) в вертебробазилярной системе. Если поток движется к покоящемуся датчику или с провокационными маневрами, есть свидетельство кражи.

Фото. Синдром обкрадывания головного мозга при окклюзии плече-головного ствола: А - каротидно-позвоночно-подключичный синдром обкрадывания, Б - позвоночно-подключичный синдром обкрадывания с возвратом по сонной артерии.

Следует заметить, что синдромом обкрадывания, или steal-синдромом, обозначают не только выше указанный частный случай (СППО), но и любую другую ситуацию, при которой имеет место патологический, как правило, в обратном направлении (ретроградный) ток крови в артерии на фоне выраженного сужения или окклюзии магистрального артериального ствола, имеющего развитое дистальное русло и дающего начало данной артерии. Вследствие градиента артериального давления (более низкого в дистальном русле) происходит «перестройка» кровотока, смена его направления с заполнением бассейна пораженной артерии через межартериальные анастомозы, возможно, компенсаторно гипертрофированные, из бассейна смежного артериального ствола.

Опухоли каротидного тела на УЗИ

Опухоли каротидных тел, также называемые хемодектомами (происходят от клеток хеморецепторов), представляют собой сосудистые опухоли, которые возникают из параганглионарных клеток во внешнем слое сонной артерии на уровне бифуркации.

Опухоли определяются как безболезненная пульсирующая масса в верхней части шеи, при большом размере может вызвать трудности при глотании. Десять процентов этих опухолей происходят по обе стороны сонной артерии. Эти опухоли обычно доброкачественны; Только около 5-10% являются злокачественными. Лечение включает хирургию и иногда лучевую терапию.

Фото. Цветное дуплексное изображение опухоли сонной артерии. Обратите внимание на типичное распределение бифуркационных сосудов, вторичное по отношению к месту расположения опухоли между ВCA и НCA, которые обозначены зелеными стрелками. Гиперсосудистость при ЦДК.

Фибромускулярная дисплазия на УЗИ

Фибромускулярная дисплазия — это неатеросклеротическое заболевание, которое обычно поражает интиму артериальной стенки из-за аномального клеточного развития, которое вызывает стеноз почечных артерий, сонных артерий и реже других артерий брюшной полости и конечностей. Это заболевание может вызывать гипертонию, инсульты и артериальную аневризму и рассечение.
В каротидной системе она преимущественно встречается в среднем сегменте МКА, она является двусторонней примерно в 65% случаев. ЦДК может выявить картину турбулентного течения, прилегающую к артериальной стенке, с отсутствием атеросклеротической бляшки в проксимальном и дистальном сегментах ВCA.
Ангиография покажет характерную морфологию «струны бусин» в пораженном сосуде. Эта картина вызвана множественными артериальными дилатациями, разделенными концентрическим стенозом. До 75% всех пациентов с ящуром будут иметь заболевания в почечных артериях. Второй наиболее распространенной артерией является сонная артерия.
Фото. Ангиографическое представление фибромускулярной дисплазии. Обратите внимание на классический вид «струны бусин» в дистальном сегменте экстракраниальной внутренней сонной артерии (ВCA).

Неоинтимальная гиперплазия на УЗИ

Неонатальная гиперплазия объясняет большинство повторных стенозов, возникающих в течение первых 2 лет после сосудистого вмешательства. Развитие неоинтимального гиперпластического поражения связано с миграцией гладких мышечных клеток из среды в неоинтиму, их пролиферацией и их матричной секрецией и осаждением. Таким образом, механизмы миграции клеток гладких мышц являются ключевыми для формирования неоинтимы, раннего повторного стеноза, окклюзии сосудов и окончательной недостаточности сосудистых вмешательств. Это часто является фактором у пациентов, которые испытывают повторный стеноз после каротидной эндартерэктомии.

Патология позвоночных артерий на УЗИ

Нарушение кровотока в ПА может быть вызвано атеросклеротическим, инфекционным, травматическим поражением, гипоплазией ПА, аномалиями отхождения от подключичной артерии и вхождения в позвоночный канал, аномалией костного ложа ПА (вместо борозды образуется костный канал Киммерли), асимметрией размеров ПА, поражением краниовертебрального перехода, но чаще сочетанием различных факторов.

Так как ПА расположена глубоко в области шеи, увеличение ЦДК усиления может помочь визуализации. В ПА в норме антеградный (к мозгу) монофазный ток крови, с высокой скоростью в диастолу и низким сопротивлением. Если в ПА ретроградный (от мозга) ток крови, спектр периферического типа с реверсивной фазой и низкой диастолической скоростью, исключите гипоплазию ПА и стеноз ПКА, чтобы исключить подключичный синдром обкрадывания.

Атеросклероз ПА

Атеросклеротические бляшки чаще всего локализуются в устье ПА, однако, не исключено их развитие на всем протяжении. Чаще всего бляшки гомогенные и фиброзные.

Аномалии развития ПА

Ассиметрия диаметра ПА является почти правилом, обычно просвет левой ПА больше правой ПА. Если ПА отходит не от подключичной артерии, а от дуги аоры или щито-шейного ствола, то это сопровождается уменьшением ее диаметра. Малый диаметр ПА (2,0-2,5 мм) сопровождается асимметрией кровотока — т. н. «гемодинамическое преобладание» большей по диаметру артерии. Диагноз гипоплазия ПА правомерен при диаметре менее 2 мм, а также если одна из артерий в 2-2,5 раза меньше другой.

Аномалии входа ПА в канал поперечных отростков: С6-С7 — норма, С5-С6 — вариант нормы, С4-С5 — позднее вхождение.

Деформации хода ПА при остеохондрозе шейного отдела

Петлеобразная (койлинг) деформация хода ПА 1 сегмент, S-образная деформация 1 сегмента.

При остеохондрозе и деформирующем спондилезе остеофиты в области унковертебральных сочленений сдавливают позвоночную артерию. Смещение и компрессия позвоночных артерий при шейном остеохондрозе могут случаться в результате подвывиха суставных отростков позвонков. Вследствие патологической подвижности между отдельными сегментами шейного отдела позвоночного столба позвоночная артерия травмируется верхушкой верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Наиболее часто позвоночная артерия оказывается смещенной и сдавленной на уровне межпозвоночного хряща между C5 и C6 позвонками, несколько реже — между С4 и С5, С6 и С7, а еще реже — в других местах. При остеохондрозе шейного отдела смотрим кровоток в соседних сегментах и по разнице можем предположить вертеброгенную компрессию.

У детей чаще всего отмечается нарушение регуляции сосудистого тонуса, реже встречаются васкулиты, возможна экстравазальная компрессия. Встречаются врожденные аномалии хода, строения и расположения.

У детей дошкольного и младшего школьного возраста нередки нарушения прямолинейности хода ВСА и ПА. К 12-13 годам рост ребенка в высоту способствует вытягиванию и расправлению большей части изгибов.

Деформации сосудов шеи у детей старше 12 лет расправляются редко и, как правило, сочетаются с другими признаками дисплазии соединительной ткани.

Таким образом, о патологической извитости можно говорить только у детей старше 12 лет, до того нарушение хода можно рассматривать как необходимостью в резерве длины сосуда, который предохраняет его от перерастяжения в период интенсивного роста тела в длину.

Нарушение прямолинейности хода может быть в виде волнообразной извитости без нарушения гемодинамики, С- или S-образного изгиба ВСА с нарушением гемодинамики при наличие острого угла, петлеобразной извитости — гемодинамика может быть нарушена при тугой петли с малым радиусом.

Наибольшее значение имеют деформации сосудов приводящие к образованию перегиба с образованием угла сосудистой стенки, направленного в просвет сосуда — септальный стеноз, что приводит к стойкому или временному нарушению проходимости артерии.

При формировании септального стеноза возникает локальное нарушение гемодинамики в месте максимального изгиба: двунаправленный турбулентный поток, Vps и TAMX увеличивается на 30-40% по сравнению с проксимальным отрезком.

Наиболее выраженные нарушения кровотока наблюдаются при S- или петлеобразной деформации ВСА. Нарушение гемодинамики при односторонней деформации ВСА проявляется снижением Vps на средней мозговой артерии на стороне деформации.

Извитость ПА чаще в сегментах V1 и V2. Чем сильнее выражена деформация, тем больше вероятностьвыраженного снижения Vps по направлению к дистальным отделам. Если извитость не сопровождается стенозом ПА, скорость снижается только при поворотах головы. В этих условиях может возникнуть преходящее расстройство мозгового кровообращения.

Нарушение кровотока в экстракраниальных сегментах не всегда ведет к нарушению кровотока в интракраниальном отделе. Компенсация в этом случае идет из НСА через затылочную артерию и мышечные ветви ПА.

Аплазия сосуда чаще ПА — на УЗИ артерия отсутствует полностью или выявляется гиперэхогенный тяж 1-2 мм без признаков кровотока. Контрлатеральный кровоток в норме или усилен.

Гипоплазия — уменьшение диаметра сосуда вследствие нарушения развития. Гипоплазия ПА встречается часто — диаметр менее 2 мм на всем протяжении, Vps снижена, индексы могут быть повышены. Заостренный систолический пик и повышенные IR до 1,0 свидетельствуют об истинной гипоплазии ПА. В этих случаях интракраниальные сегменты ПА как правило не определяются, так как ПА заканчивается задней нижней мозжечковой артерией или экстракраниальными мышечными ветвями. В 62% случаев гипоплазии ПА ее интракраниальные сегменты видны, форма спектра в норме, асимметрия 30-40%. В отдельных случаях дилятация контрлатеральной ПА — более 5,5 мм.

При гипоплазии ВСА просвет ее ствола на всем протяжении не превышает 3 мм; как правило сочетается c гипоплазией ОСА — менее 4 мм на всем протяжении. Все скорости снижаются асимметрия 30-50%. Контрлатерально увеличение скорости на 15-20%. При гипоплазии ВСА коллатеральное кровообращение обычно недостаточное для компенсации дефекта, что приводит к ишемии мозга и церебральной гемиатрофии еще до рождения.

Берегите себя, Ваш Диагностер !

Исследование магистральных артерий нижних конечностей проведено у 62 пациентов с помощью дуплексного сканирования на ультразвуковых сканерах экспертного уровня. Ультразвуковое исследование нижних конечностей также проведено у 15 здоровых лиц, которые составили контрольную группу

Исследование подвздошных артерий осуществлено конвексным мультичастотным датчиком 3-5 МГц, бедренных, подколенной, задней и передней болыпеберцовых артерий и тыльной артерии стопы - датчиком линейной скорости с частотой 7-14 МГц (83).

Сканирование артериального русла осуществляли в продольной и поперечной плоскостях сканирования. Поперечное сканирование уточняет особенности анатомии артерий в зонах их бифуркаций или изгибов.

При исследовании брюшной аорты датчик устанавливали на уровне пупка, чуть левее срединной линии, и добивались устойчивой визуализации сосуда. Затем перемещали датчик к границе средней и внутренней трети пупартовой связки лоцируют подвздошные артерии. Ниже связки - визуализировали устье бедренной артерии. Общая бедренная артерия (ОБА) и ее бифуркация визуализировали без затруднений, в то время как устье глубокой бедренной артерии (ГБА) может быть доступно для исследования на участке только на протяжении 3-5см от устья. Если устье ГБА располагается на боковой стенке ОБА-датчик разворачивали чуть латеральней. Поверхностная бедренная артерия (ПБА) хорошо прослеживается до уровня входа в Гунтеров канал, в направлении медиально и книзу. При исследовании подколенной артерии (ПклА) датчик располагали продольно в верхнем углу подколенной ямки, смещая его в дистальном направлении до границы верхней и средней трети голени.

Верхняя и средняя трети задней болыпеберцовой артерии (ЗББА) лоцируются из переднемедиального доступа между болыпеберцовой костью и икроножной мышцей. Для исследования дистальных отделов ЗББА датчик располагали продольно в углублении между медиальной лодыжкой и краем ахиллова сухожилия.

Передняя большеберцовая артерия (ПББА) - лоцируется из переднелатерального доступа - между болыпеберцовой и малоберцовой костью. Артерия тыла стопы определяется в промежутке между I и II плюсневыми костями.

Скрининговая методика основана на оценке количественных и качественных параметров кровотока в стандартных точках исследования, где артерия максимально приближена к поверхности кожи и связана с определенными анатомическими ориентирами (рис.2.11).

Рис.2.11. Стандартные точки локации магистральных артерий нижних конечностей.

При обнаружении изменения гемодинамических параметров кровотока в любой из стандартных точек проводили исследование артериального русла на всем протяжении в двух проекциях.

Наиболее сложными для визуализации и качественной оценки внутрипросветных изменений являются артерии стопы и голени, поэтому при исследовании периферической гемодинамики использовали В-режим. При этом режиме в норме:

• просвет артерий однородный, гипоэхогенный, не содержит дополнительных включений.
• допустимая ассиметрия диаметров парных сосудов - до 20%.
• пульсация артериальной стенки.
• комплекс «интима-медиа».

Качественная оценка: ровный, четко дифференцируется на слои. Количественная оценка: толщина его в ОБА не более 1,2мм (рис. 2.12).

Рис. 2.12. Магистральный тип кровотока в норме В-режима пациента Л. 37 лет.

Для оценки проходимости артерий в дополнение к В-режиму использовали цветовой и спектральные допплеровские режимы, причем при исследовании поверхностных сосудов малого калибра можно увеличить частоту датчика.

Рис. 2.13. Норма ЦДК пациента Л. 37 лет.

В режиме цветного допплеровского картирования просвет артерий прокрашивается равномерно. В бифуркациях артерий регистрируется физиологическая турбулентность потока (рис. 2.13).

В допплеровском режиме проводили оценку качественных и количественных параметров.

Качественные параметры:

• регистрируется магистральный трехфазный тип кровотока.
• отсутствие спектрального расширения, наличие «допплерографического окна»
• отсутствие локального ускорения кровотока Количественные параметры.
• диастолическая скорость кровотока (Vd)

Индексы, косвенно характеризующие состояние периферического сопротивления в исследуемом сосудистом бассейне:

• индекс периферического сопротивления (IR)
• пульсационный индекс (IP)
• систоло-диастолическое соотношение (S/D)

Индексы, косвенно характеризующие тонус сосудистой стенки:

• время ускорения (AT); индекс ускорения (AI) (рис. 2.14).

Рис. 2.14. Магистральный тип кровотока в норме пациента Б. 43 лет.

Измеряемые скоростные и расчетные параметры кровотока при исследовании артерий нижних конечностей полученные в группе контроля в возрасте от 18 до 45 лет приведены в таблице 2.12.

Таблица 2.12

Средние значения линейной скорости кровотока и время ускорения пульсовой волны

	Пиковая систолическая скорость кровотока (Vs)	Пиковая систолическая скорость кровотока (Vs)	Время ускорения пульсовой волны
Общая бедренная
Подколенная
Задняя большеберцовая

Такая простая процедура, как исследование с помощью ультразвука сосудов шеи, помогает узнать, насколько хорошо снабжается кровью головной мозг. Для его нормальной работы необходимо полноценное кровоснабжение. Именно таким образом доставляются мозгу питательные вещества и кислород, важен и обратный отток крови, который осуществляется по венам.

Если кровоток в сосудах нарушен, с питанием мозга возникают проблемы. Чтобы выявить или исключить этот диагноз, применяется УЗГД брахиоцефальных сосудов. Это обследование покажет, если ли проблемы с артериями и венами, которые связаны с головным мозгом.

Как устроено кровоснабжение мозга?

Брахиоцефальными сосудами (или БЦС) называют вены и артерии, которые отвечают за кровообращение в руках и голове. Название их происходит от двух древнегреческих слов «brachion», что переводится как «плечо», и «kephale», что означает «голова».

Брахиоцефальные артерии (или БЦА) отделяются от аорты, чтобы потом разделиться на меньшие сосуды. Одни - снабжают кровью руки, вплоть до кончиков пальцев, а другие - питают головной мозг.

За кровоснабжение головы и шеи в основном отвечают сонные артерии. На шее они находятся спереди. Рядом с щитовидкой сонные артерии делятся на внутренние и наружные. Сначала две общие сонные артерии разделены лишь трахеей, а выше - между ними и перед ними расположены гортань, глотка и щитовидная железа. Внутренние сонные артерии доставляют кровь прямо к мозгу. Внешние сонные артерии занимаются кровоснабжением всего, что находится на голове, но вне полости черепа.

Брахиоцефальные сосуды - это вены и артерии, отвечающие за кровоснабжение головы и рук вплоть до кончиков пальцев

Мозг обслуживают не только сонные артерии. Существуют множество других, например, артерии позвоночные. Они находятся внутри звеньев верхнего отдела позвоночного ствола, поднимаясь, они питают разные отделы мозга. Отток крови обратно производят яремные вены. Их, как и артерии, обследуют в процессе проведения УЗИ. По венам кровь течет от мозга в направлении сердца.

Показания для обследования

Ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных артерий стоит сделать тем, у кого:

• падает слух и зрение;
• часто болит и/или кружится голова;
• периодически наблюдается шум в ушах, в голове как бы звенит;
• ухудшается память, сложнее становится сконцентрироваться;
• наблюдаются расстройства сна;
• на шее появляются ненормальные пульсирующие образования;
• периодически немеют или слабеют конечности, нарушается речь.

Если перечисленные жалобы отсутствуют, то все равно провести УЗГД БЦА рекомендуется для предупреждения риска инсульта тем, кто:

1. имеет атеросклеротические признаки в сосудах нижних конечностей;
2. постоянное артериальное давление с показателями меньше, чем 120 на 80;
3. имеет проблемы с сердечным ритмом, ишемическую болезнь сердца;
4. остеохондроз шейного отдела позвоночника;
5. болен сахарным диабетом;
6. перенес инфаркт или инсульт;
7. перешагнул 40-летний рубеж.

Остеохондроз шейного отдела позвоночника повышает риск инсульта. Поэтому люди, страдающие этим недугом, должны периодически проводить контроль состояния брахиоцефальных сосудов методом УЗГД

Какими методами проводится исследование?

Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) основан на замере изменения частоты звуковых волн, которые отражаются от движущихся объектов. В нашем случае, это клетки крови. Отраженные от них волны ультразвука превращаются прибором в электрические импульсы, которые затем визуализируются. Исследование помогает определить, с какой скоростью движется в сосудах кровь, насколько кровоток приближен к норме.

УЗДГ брахиоцефальных сосудов позволяет узнать об их проходимости. Выводы здесь делаются на основе полученных данных о характере и направлении движения крови в сосудах, ее скорости. Результатом исследования является график.

Если нужно выяснить причины плохой проходимости сосудов, то лучше делать дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий или триплексное обследование. При этих методах сосуды визуализируются на экране и становится очевидно, где именно в них имеются проблемы. Таким образом, при дуплексном сканировании можно получить больше информации о сосудах головы, шеи и верхних конечностей.

Как нужно готовиться к обследованию?

Никакой особой подготовки к этому виду УЗИ не требуется. Единственное, что стоит учесть - в сам день обследования доктора не советуют употреблять кофе, крепко заваренный чай, а также алкоголь. В течение двух часов до начала процедуры запрещается курить. Все эти ограничения вводятся, чтобы анатомическая картина в процессе исследования не предстала искаженной.

Как проходит сама процедура?

Перед началом обследования пациенту нужно будет освободить от одежды шею и ключицы, убрать с зоны обследования цепочки, бусы, шарфики и другие вещи. Затем врач предложит ему прилечь на кушетку, потому что обследование проходит в положении лежа. Специальным датчиком доктор будет водить по коже вверх и вниз на участке от начала груди до нижней челюсти. Для лучшего скольжения на датчик наносят особый гель, который к тому же улучшает проводимость ультразвука.

Времени обследование займет немного - всего около 20 минут. После этого пациент сможет вытереть с кожи гель салфеткой. А врачу потребуется еще немного времени, чтобы занести результаты в протокол и написать заключение.

Основное достоинство обследования БЦС с помощью УЗИ заключается в том, что к нему отсутствуют противопоказания. Процедура УЗДГ БЦА проводится безболезненно. Для организма она абсолютно безвредна.

Процедура УЗДГ БЦА проводится в состоянии лежа и занимает около 20 минут

Какие результаты можно получить по итогам обследования?

Данные этого вида УЗИ совместно с дуплексным обследованием представляют собой достаточно полную и достоверную информацию о состоянии сосудов головы и шеи. В результате диагностики врач может обнаружить у пациента:

1. проблемные места в сосудах, такие как тромбы, атеросклеротические бляшки и др изменения БЦА;
2. аномальное расположение и структуру сосудов (эти проблемы бывают врожденными или приобретенными, к ним относится, например, неровный ход позвоночных артерий, причиной которого стал остеохондроз);
3. проблемы с оттоком крови по венам от мозга к сердечной мышце (некоторые специалисты полагают, что приводит к рассеянному склерозу и другим серьезным заболеваниям нервной системы).

При расшифровке данных УЗДГ БЦА доктор оценивает кровоток в:

• сонных артериях (общей, наружной и внутренней);
• позвоночной артерии;
• надблоковой и основной артериях;
• задней, средней и передней артериях мозга;
• подключичной артерии;
• задней и передней соединительной артериях.

Усредненные значения диаметра, индекса резистентности и нормальной скорости кровотока (см/сек) в сосудах брахицефального бассейна представлены в таблице:

Артерия	Диаметр, мм	RI	V систолич.	V диастолич.
Общая сонная (ОСА)	4,2 - 6,9	0,6 - 0,8	50 - 104	9,0 - 36
Внутренняя сонная (ВСА)	3,0 - 6,3	0,5 - 0,8	32 - 100	9,0 - 35
Наружная сонная (НСА)	3,0 - 6,0	0,6 - 0,9	37 - 105	6,0 - 27
Позвоночная (ПА)	2,0 - 4,4	0,6 - 0,8	20 - 61	6,0 - 27

В итоговом заключении может быть указана рекомендация провести транскраниальное дуплексное сканирование сосудов головного мозга . Оно дает характеристики артерий, которые расположены в черепе. Но все же начинать искать проблемы с кровоснабжением мозга надо именно с проведения УЗИ обследования сосудов шеи. Только с учетом сведений о периферийном кровообращении, можно получить верные выводы о происхождении проблем с питанием головного мозга. Для прогноза возможного развития патологий очень важны характеристики стенок сонных артерий, получить их можно, пройдя УЗИ БЦА.

Если даже УЗИ брахиоцефальных артерий не обнаружило серьезных проблем, доктор по результатам УЗГД БЦА может дать пациенту советы, которые помогут предотвратить инсульт и другие неприятности в будущем. Также характеристики кровообращения в головном мозге, указанные во врачебном заключении по результатам обследования, помогут диагностировать, при необходимости, неврологические болезни.

В Части I этой статьи были изложены основные методические подходы к исследованию периферических сосудов, обозначены основные количественные допплеросонографические параметры кровотока, перечислены и продемонстрированы типы потоков. В Части II работы на основе собственных данных и литературных источников приведены основные количественные показатели кровотока в различных сосудах в норме и при патологии.

Результаты исследования сосудов в норме

В норме контур стенок сосудов четкий, ровный, просвет эхонегативный. Ход магистральных артерий прямолинейный. Толщина комплекса интима-медиа не превышает 1 мм (по данным некоторых авторов - 1,1 мм). При допплерографии любых артерий в норме выявляется ламинарный кровоток.

Признак ламинарного кровотока - наличие "спектрального окна ". Следует отметить, что при недостаточно точно скорригированном угле между лучом и потоком крови "спектральное окно" может отсутствовать и при ламинарном кровотоке. При допплерографии артерий шеи получается спектр, характерный для этих сосудов. При исследовании артерий конечностей выявляется магистральный тип кровотока.

В норме стенки вен тонкие, стенка, прилежащая к артерии, может не визуализироваться. В просвете вен посторонних включений не определяется, в венах нижних конечностей визуализируются клапаны в виде тонких структур, колеблющихся в такт с дыханием. Кровоток в венах фазный, отмечается синхронизация его с фазами дыхательного цикла.

При проведении дыхательной пробы на бедренной вене и при проведении компрессионных проб на подколенной вене не должна регистрироваться ретроградная волна продолжительностью более 1,5 сек. Далее приведены показатели кровотока в различных сосудах у здоровых лиц (табл. 1-6). Стандартные доступы при допплеро-сонографии периферических сосудов показаны на рис.4.

Результаты исследования сосудов при патологии

Острая артериальная непроходимость

Эмболии. На сканограмме эмбол выглядит как плотная округлая структура. Просвет артерии выше и ниже эмбола однородный, эхонегативный, не содержит дополнительных включений. При оценке пульсации выявляется увеличение ее амплитуды проксимальнее эмболии и ее отсутствие дистальнее эмболии. При допплерографии ниже эмбола определяется измененный магистральный кровоток либо кровоток не выявляется.

Тромбозы. В просвете артерии визуализируется неоднородная эхоструктура, ориентированная вдоль сосуда. Стенки пораженной артерии как правило уплотнены, имеют повышенную эхогенность. При допплерографии выявляется магистральный измененный или коллатеральный кровоток ниже места окклюзии.

Хронические артериальные стенозы и окклюзии

Атеросклеротическое поражение артерии. Стенки сосуда, пораженного атеросклеротическим процессом, уплотнены, имеют повышенную эхогенность, неровный внутренний контур. При значительном стенозе (60%) ниже места поражения на допплерограмме регистрируется магистральный измененный тип кровотока. При стенозе появляется турбулентный поток. Выделяют следующие степени стеноза в зависимости от формы спектра при регистрации допплерограммы над ним:

55-60% - на спектрограмме - заполнение спектрального окна, максимальная скорость не изменена или повышена;
- 60-75% - заполнение спектрального окна, повышение максимальной скорости, расширение контура огибающей;
- 75-90% - заполнение спектрального окна, уплощение профиля скоростей, нарастание ЛСК. Возможен реверсивный поток;
- 80-90% - спектр приближается к прямоугольной форме. "Стенотическая стена";
- > 90% - спектр приближается к прямоугольной форме. Возможно снижение ЛСК.

При окклюзии атероматозными массами в просвете пораженного сосуда выявляются яркие, однородные массы, контур сливается с окружающими тканями. На допплерограмме ниже уровня поражения выявляется коллатеральный тип кровотока. Аневризмы выявляются при сканировании вдоль сосуда. Различие в диаметре расширенного участка более чем в 2 раза (хотя бы на 5 мм) по сравнению с проксимальным и дистальным отделами артерии дает основание для установления аневризматического расширения.

Допплерографические критерии окклюзии артерий брахицефальной системы

Стеноз внутренней сонной артерии. При каротидной допплерографии при одностороннем поражении выявляется значительная асимметрия кровотока за счет снижения его со стороны поражения. При стенозах выявляется повышение скорости Vmax за счет турбулентности потока.
Окклюзия общей сонной артерии. При каротидной допплерографии выявляется отсутствие кровотока в ОСА и ВСА на стороне поражения.

Стеноз позвоночной артерии. При одностороннем поражении выявляется асимметрия скорости кровотока более 30%, при двустороннем поражении - снижение скорости кровотока ниже 2-10 см/сек.
Окклюзия позвоночной артерии. Отсутствие кровотока в месте локации.

Допплерографические критерии окклюзий артерий нижних конечностей

При допплерографической оценке состояния артерий нижних конечностей анализируют допплерограммы, полученные в четырех стандартных точках (проекция скарповского треугольника, на 1 поперечный палец медиальнее середины пупартовой связки подколенная ямка между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием на тыле стопы по линии между 1 и 2 пальцами) и индексы регионального давления (верхняя треть бедра, нижняя треть бедра, верхняя треть голени, нижняя треть голени).
Окклюзия терминального отдела аорты. Во всех стандартных точках на обеих конечностях регистрируется кровоток коллатерального типа.

Окклюзия наружной подвздошной артерии. В стандартных точках на стороне поражения регистрируется коллатеральный кровоток.

Окклюзия бедренной артерии в сочетании с поражением глубокой артерии бедра. В первой стандартной точке на стороне поражения регистрируется магистральный кровоток, в остальных - коллатеральный.

Окклюзия подколенной артерии - в первой точке кровоток магистральный, в остальных - коллатеральный, при этом РИД на первой и второй манжетах не изменен, на остальных - резко снижен (см. рис. 4).

При поражении артерий голени кровоток не изменен в первой и второй стандартных точках, в третьей и четвертой точках -коллатеральный. РИД не изменен на первой-третьей манжетах и резко снижается на четвертой.

Заболевания периферических вен

Острый окклюзивный тромбоз. В просвете вены определяются мелкие плотные, однородные образования, заполняющие весь ее просвет. Интенсивность отражения различных участков вены однородная. При флотирующем тромбе вен нижних конечностей в просвете вены - яркое, плотное образование, вокруг которого остается свободный участок просвета вены. Верхушка тромба имеет большую отражательную способность, совершает колебательные движения. На уровне верхушки тромба вена расширяется в диаметре.

Клапаны в пораженной вене не определяются. Над верхушкой тромба регистрируется ускоренный турбулентный кровоток. Клапанная недостаточность вен нижних конечностей. При проведении проб (проба Вальсальвы при исследовании бедренных вен и большой подкожной вены, компрессионная проба при исследовании подколенных вен) выявляется баллонообразное расширение вены ниже клапана, при допплерографии регистрируется ретроградная волна кровотока.

Гемодинамически значимой считается ретроградная волна длительностью более 1,5 сек (см. рис. 5-8). С практической точки зрения была разработана классификация гемодинамической значимости ретроградного кровотока и соответствующей ему клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей (табл. 7).

Посттромботическая болезнь

При сканировании сосуда, находящегося в стадии реканализации, выявляется утолщение стенки вены до 3 мм, контур ее неровный, просвет неоднородный. При проведении проб наблюдается расширение сосуда в 2 - 3 раза. При допплерографии отмечается монофазный кровоток. При проведении проб выявляется ретроградная волна крови.

Методом допплеросонографии нами было обследовано 734 пациента в возрасте от 15 до 65 лет (ср. возраст 27,5 лет). При клиническом исследовании по специальной схеме выявлены признаки сосудистой патологии у 118 (16%) человек. При проведении скринингового УЗ-исследования у 490 (67%) впервые была обнаружена патология периферических сосудов, из них у 146 (19%) - подлежащая динамическому наблюдению, а у 16 (2%) человек - требующая дополнительного обследования в ангиологической клинике.

Рис. 4 Стандартные доступы при допплеросонографии периферических сосудов. Уровни наложения компрессионных манжет при измерении регионального САД.

1 - дуга аорты; 2, 3 - сосуды шеи: ОСА, ВСА, НСА, ПА, ЯВ; 4 - подключичная артерия; 5 - сосуды плеча: плечевая артерия и вена; 6 - сосуды предплечья; 7 - сосуды бедра: ОБА, ПБА, ГБА, соответствующие вены; 8 - подколенные артерия и вена; 9 - задняя б/берцовая артерия; 10 - тыльная артерия стопы. МЖ1 - верхняя треть бедра; МЖ2 - нижняя треть бедра; МЖЗ - верхняя треть голени; МЖ4 - нижняя треть голени.

Таблица 1 Средние показатели линейной скорости кровотока для разных возрастных групп в сосудах брахицефальной системы, см/сек, в норме (по Ю.М. Никитину, 1989).
Артерия	< 20 лет	20-29 лет	30-39 лет	40-48 лет	50-59 лет	> 60 лет
Левая ОСА	31,7+1,3	25,6+0,5	25,4+0,7	23,9+0,5	17,7+0,6	18,5+1,1
Правая ОСА	30,9+1,2	24,1+0,6	23,7+0,6	22,6+0,6	16,7+0,7	18,4+0,8
Левая позвоночная	18,4+1,1	13,8+0,8	13,2+0,5	12,5+0,9	13,4+0,8	12,2+0,9
Правая позвоночная	17,3+1,2	13,9+0,9	13,5+0,6	12,4+0,7	14,5+0,8	11,5+0,8

Таблица 2 Показатели линейной скорости кровотока, см/сек, у здоровых лиц в зависимости от возраста (по J. Mol, 1975).
Возраст, лет	Vsyst ОСА	VoiastOCA	Vdiast2 ОСА	Vsyst ПА	Vsyst плечевой артерии
До 5	29-59	12-14	7-23	7-36	19-37
До 10	26-54	10-25	6-20	7-38	21-40
До 20	27-55	8-21	5-16	6-30	26-50
До 30	29-48	7-19	4-14	5-27	22-44
До 40	20-41	6-17	4-13	5-26	23-44
До 50	19-40	7-20	4-15	5-25	21-41
До 60	16-34	6-15	3-12	4-21	21-41
>60	16-32	4-12	3-8	3-21	20-40

Таблица 3 Показатели кровотока по магистральным артериям головы и шеи у практически здоровых лиц .
Сосуд	D, мм	Vps, см/сек	Ved, см/сек	ТАМХ, см/сек	TAV, см/сек	RI	PI
5,4+0,1	72,5+15,8	18,2+5,1	38,9+6,4	28,6+6,8	0,74+0,07	2,04+0,56
4,2-6,9	50,1-104	9-36	15-46	15-51	0,6-0,87	1,1-3,5
4,5+0,6	61,9+14,2	20.4+5,9	30,6+7,4	20,4+5,5	0,67+0,07	1,41+0,5
3,0-6,3	32-100	9-35	14-45	9-35	0,5-0,84	0,8-2,82
3,6+0,6	68,2+19,5	14+4,9	24,8+7,7	11,4+4,1	0,82+0,06	2,36+0,65
2-6	37-105	6,0-27,7	12-43	5-26	0,62-0,93	1.15-3,95
3,3+0,5	41,3+10,2	12,1+3,7	20,3+6,2	12,1+3,6	0,7+0,07	1,5+0,48
1,9-4,4	20-61	6-27	12-42	6-21	0,56-0,86	0,6-3

Таблица 4 Средние показатели скорости кровотока в артериях нижних конечностей, полученные при обследовании здоровых добровольцев .
Сосуд	Пиковая систолическая скорость, см/сек, (отклонение)
Наружная подвздошная	96(13)
Проксимальный сегмент общей бедренной	89(16)
Дистальный сегмент общей бедренной	71(15)
Глубокая бедренная	64(15)
Проксимальный сегмент поверхностной бедренной	73(10)
Средний сегмент поверхностной бедренной	74(13)
Дистальный сегмент поверхностной бедренной	56(12)
Проксимальный сегмент подколенной артерии	53(9)
Дистальный сегмент подколенной артерии	53(24)
Проксимальный сегмент передней б/берцовой артерии	40(7)
Дистальный сегмент передней б/берцовой артерии	56(20)
Проксимальный сегмент задней б/берцовой артерии	42(14)
Дистальный сегмент задней б/берцовой артерии	48(23)

Таблица 5 Параметры количественной оценки допплерограмм артерий нижних конечностей в норме .
Артерия	Vpeak(+)	Vpeak(-)	Vmean	Тас	Тас(-)
Общая бедренная	52,8+15,7	130,7+5,7	9,0+3,7	0,11+0,01	0,16+0,03
Подколенная	32,3+6,5	11,4+4,1	4,1+1,3	0,10+0,01	0,14+0,03
Задняя б/берцовая	20,4+6,5	7,1+2,5	2,2+0,9	0,13+0,03	0,13+0,03

Таблица 6 Показатели ИРСД и РИД .
Уровень наложения манжеты	ИРСЦ,%	РИД
Дистальный отдел поверхностной бедренной артерии	118,95-0,83	1,19
Дистальный отдел глубокой артерии бедра	116,79-0,74	1,17
Подколенная артерия	120,52-0,98	1,21
Дистальный отдел передней б/берцовой артерии	106,21-1,33	1,06
Дистальный отдел задней б/берцовой артерии	107,23-1,33	1,07

Таблица 7 Гемодинамическая значимость ретроградного кровотока при исследовании глубоких вен нижних конечностей.
Степень	Характеристика гемодинамической значимости	Признаки
Н-0	Клапанной недостаточности нет	При проведении проб на допплерограмме ретроградный ток отсутствует
Н-1	Гемодинамически незначимая недостаточность. Хирургическая коррекция не показана	При проведении проб регистрируется ретроградный ток крови длительностью не более 1,5 сек (рис.5,6)
Н-2	Гемодинамически значимая клапанная недостаточность. Показана хирургическая коррекция	Продолжительность ретроградной волны > 1,5 сек (рис. 7,8)

Заключение

В заключение отметим, что ультразвуковые сканеры фирмы "Medison" отвечают требованиям скрининговых обследований больных с патологией периферических сосудов. Они наиболее удобны для отделений функциональной диагностики, особенно поликлинического звена, где сконцентрированы основные потоки первичных обследований населения нашей страны.

Главной характеристикой артериального кровотока является его скорость, которая зависит от нескольких параметров:

• эластичность и ход сосуда;
• вязкость крови;
• суммарный просвет кровеносных сосудов.

В связи с этим выделяют несколько типов артериального кровотока:

• ламинарный кровоток- нормальный, физиологический тип кровотока в сосудах;
• турбулентный кровоток определяется в местах сужения или неполных окклюзий сосуда и является патологическим вариантом кровотока;
• смешанный тип- определяться в местах физиологических сужений сосуда и представляет собой наличие небольших участков турбулентности на фоне ламинарного кровотока.

В периферических артериях выделяют еще некоторые типы кровотока:

• магистральный тип- нормальный тип артериального кровотока в магистральных сосудах;
• измененный магистральный тип- регистрируется ниже участка стеноза или неполного сужения;
• коллатеральный тип - регистрируется также ниже места сужения.

Актуальность проблемы

Исследование артериального, артериалярного кровотока,его типов,физиологичности- является основным методом предупреждения, обнаружения и лечения таких грозных сосудистых заболеваний, как коронарный атеросклероз и вытекающая из него ИБС, облитерирующий эндартериит, острые сосудистые заболевания органов брюшной полости.

Проверка ног спомощью ультразвуковой допплерографии

Неприятные ощущения в ногах рано или поздно заставляют нас обратиться к врачу, чтобы выяснить причины появления отеков, боли, тяжести и ночных судорог. В каждом случае помимо осмотра нам предлагается пройти уздг нижних конечностей. Что это за процедура и какие заболевания можно диагностировать с ее помощью?

Что такое УЗДГ и что исследуют с ее помощью

УЗДГ – это аббревиатура названия одного из самых информативных способов исследования кровообращения в сосудах – ультразвуковой допплерографии. Ее удобство и быстрота проведения вкупе с отсутствием возрастных и специальных противопоказаний делают ее «золотым стандартом» в диагностике заболеваний сосудов.

Процедура УЗДГ проводится в реальном времени. С ее помощью специалист уже спустяминут получает звуковую, графическую и количественную информацию о кровотоке в венозном аппарате ног.

• Большая и малая подкожные вены;
• Нижняя полая вена;
• Подвздошные вены;
• Бедренная вена;
• Глубокие вены голени;
• Подколенная вена.

При проведении уздг нижних конечностей оцениваются важнейшие параметры состояния сосудистых стенок, венозных клапанов и проходимости самих сосудов:

• Наличие воспаленных участков, тромбов, атеросклеротических бляшек;
• Патологии строения – извитость, перегибы, рубцы;
• Выраженность сосудистых спазмов.

Во время исследования также оцениваются компенсаторные возможности кровотока.

Когда необходимо допплеровское исследование

Назревшие проблемы в кровообращении дают о себе знать в той или иной степени выраженной симптоматикой. К врачу стоит поспешить, если вы стали замечать сложности с обуванием, а ваша походка утрачивает легкость. Вот основные признаки, по которым можно самостоятельно определить вероятность того, что у вас нарушено кровообращение в сосудах ног:

• Мягкие отеки стоп и голеностопных суставов, появляющиеся к вечеру и полностью исчезающие к утру;
• Дискомфорт при передвижении – тяжесть, болезненные ощущения, быстрая усталость ног;
• Судорожные подергивания ног во сне;
• Быстрое замерзание ног при малейшем понижении температуры воздуха;
• Прекращение роста волосков на голенях и бедрах;
• Ощущение кожного покалывания.

Если не обратиться к врачу при появлении этих симптомов, то в дальнейшем ситуация только усугубится: появятся варикозные узлы, воспаление пораженных сосудов и, как их следствие, трофические язвы, что уже грозит инвалидностью.

Заболевания сосудов, диагностируемые с помощью УЗДГ

Поскольку этот вид исследования является одним из самых информативных, врач по его результатам может поставить один из следующих диагнозов:

Любой из поставленных диагнозов требует к себе самого серьезного отношения и немедленного начала лечения, поскольку сами по себе вышеназванные заболевания не излечиваются, их течение только прогрессирует и со временем вызывает тяжелейшие последствия вплоть до полной инвалидности, в некоторых случаях – даже смерти.

Как проводится допплеровское исследование

Процедура не требует предварительной подготовки пациентов: здесь не нужно соблюдать какую-либо диету, принимать препараты кроме тех, что вы обычно принимаете для лечения имеющихся заболеваний.

Придя на обследование, нужно снять с себя все украшения и другие металлические предметы, обеспечить врачу доступ к голеням и бедрам. Врач УЗ-диагностики предложит лечь на кушетку и нанесет специальный гель на датчик прибора. Именно датчик и будет улавливать и передавать все сигналы о патологических изменениях в сосудах ног на монитор.

Гель улучшает не только скольжение датчика по коже, но и скорость передачи данных, полученных в результате исследования.

После окончания обследования в позе лежа врач предложит встать на пол и продолжит изучение состояния сосудов для получения дополнительных сведений о предполагаемой патологии.

Значения нормы при проведении УЗДГ нижних конечностей

Попробуем разобраться с результатами исследования нижних артерий: уздг имеет свои нормальные значения, с которыми нужно просто сравнить свой собственный результат.

Цифровые значения

• ЛПИ (лодыжечно-плечевой комплекс) – соотношение АД лодыжки к АД плеча. Норма – 0,9 и выше. Показатель 0,7-0,9 говорит о стенозе артерий, а 0,3 является критической цифрой;
• Предельная скорость кровотока в бедренной артерии – 1 м/с;
• Предельная скорость кровотока в голени – 0,5 м/с;
• Бедренная артерия: индекс резистентности – 1 м/с и выше;
• Большеберцовая артерия: пульсационный индекс – 1,8 м/с и выше.

Типы кровотока

Они могут быть обозначены так: турбулентный, магистральный или коллатеральный.

Турбулентный кровоток фиксируется в местах неполного сужения сосудов.

Магистральный кровоток является номой для всех крупных сосудов – например, бедренной и плечевой артерий. Примечание «магистральный измененный кровоток» говорит о наличии стеноза выше места исследования.

Коллатеральный кровоток регистрируется ниже мест, где отмечено полное отсутствие кровообращения.

Исследование состояния сосудов и их проходимости методом допплерографии – важная диагностическая процедура: она проста в проведении, не отнимает много времени, совершенно безболезненна и при этом дает много важных сведений о функциональном состоянии венозного аппарата ног.

У моей прабабушки на ногах появились воспаления и тромбы, посоветовали ей проверить ноги с помощью ультразвуковой допплерографии, поэтому и прочитала статью. Всё хорошо описано и рассказано, цифровые значения норм даже есть. Симптомы тоже похожи на те, что здесь представлены, она испытывает дискомфорт при движении, очень болят ноги. Надеюсь, на хороших врачей и что они помогут узнать, что с ногами, и как это лечится, главное чтоб назначили правильное лечение. Всем крепкого здоровья, не болейте!

• Заболевания
• Части тела

Предметный указатель на часто встречающиеся заболевания сердечно-сосудистой системы, поможет Вам с быстрым поиском нужного материала.

Выберете интересующую Вас часть тела, система покажет материалы, связанные с ней.

© Prososud.ru Контакты:

Использование материалов сайта возможно только при наличии активной ссылки на первоисточник.

Допплеросонография периферических сосудов. Часть 1.

Н.Ф. Берестень, А.О. Цыпунов

В современной функциональной диагностике для исследования сосудов все шире применяются ультразвуковые методики. Это связано с ее относительно низкой стоимостью, простотой, неинвазивностью и безопасностью исследования для больного при достаточно высокой информативности по сравнению с традиционными рентген-ангиографическими методиками. Последние модели УЗ-томографов фирмы «Medison» позволяют провести высококачественное обследование сосудов, с успехом диагностировать уровень и протяженность окклюзирующих поражений, выявлять аневризмы, деформации, гипо- и аплазии, шунты, клапанную недостаточность вен и другую патологию сосудов.

Для проведения сосудистых исследований необходим УЗ-томограф, работающий в дуплексном и триплексном режимах, набор датчиков (таблица) и пакет программ для сосудистых исследований.

Исследования, приведенные в данном материале, проведены на УЗ-томографе SA-8800 Digital/Gaia (фирма «Medison» Ю. Корея) во время скрининга среди пациентов, направленных на УЗ-обследование других органов.

Технология УЗ-исследования сосудов

Датчик устанавливают в типичной области прохождения исследуемого сосуда (рис.1 ).

2, 3 - сосуды шеи:

ОСА, ВСА, НСА, ПА, ЯВ;

4 - подключичная артерия;

5 - сосуды плеча:

плечевая артерия и вена;

6 - сосуды предплечья;

7 - сосуды бедра:

8 - подколенные артерия и вена;

9 - задняя б/берцовая артерия;

10 - тыльная артерия стопы.

МЖ1 - верхняя треть бедра;

МЖ2 - нижняя треть бедра;

МЖЗ - верхняя треть голени;

МЖ4 - нижняя треть голени.

Для уточнения топографии сосудов проводят сканирование в плоскости, перпендикулярной анатомическому ходу сосуда. При поперечном сканировании определяют взаиморасположение сосудов, их диаметр, толщину и плотность стенок, состояние периваскулярных тканей. Воспользовавшись функцией и обведя внутренний контур сосуда, получают площадь его эффективного поперечного сечения. Далее производят поперечное сканирование вдоль исследуемого сегмента сосуда для поиска участков стенозирования. При выявлении стенозов используют программу для получения расчетного показателя стеноза. Затем проводят продольное сканирование сосуда, оценивая его ход, диаметр, внутренний контур и плотность стенок, их эластичность, активность пульсации (с использованием М-режима), состояние просвета сосуда. Измеряют толщину комплекса интима-медиа (по дальней стенке). Проводят допплеровское исследование в нескольких участках, перемещая датчик вдоль плоскости сканирования и осматривая возможно больший участок сосуда.

Оптимальной является следующая схема допплеровского исследования сосудов:

• цветное допплеровское картирование на основании анализа направления (ЦДК) или энергии потока (ЦДКЭ) для поиска участков с аномальным кровотоком;
• допплеросонография сосуда в импульсном режиме (D), позволяющая оценивать скорость и направление потока в исследуемом объеме крови;
• допплеросонография сосуда в постоянно волновом режиме для исследования высокоскоростных потоков.

Если УЗ-исследование проводится линейным датчиком, а ось сосуда проходит почти перпендикулярно поверхности, используют функцию наклона допплеровского луча, позволяющую наклонить допплеровский фронт наградусов относительно поверхности. Затем, используя функцию, совмещают указатель угла с истинным ходом сосуда, получают устойчивый спектр, устанавливают масштаб изображения (,) и положение нулевой линии (,). Принято при исследовании артерий основной спектр располагать выше базовой линии, а при исследовании вен - ниже. Ряд авторов рекомендует для всех сосудов, включая вены, располагать вверху антеградный спектр, внизу - ретроградный. Функция меняет местами положительную и отрицательную полуоси на оси ординат (скоростей) и таким образом изменяет направление спектра на экране в противоположную сторону. Выбранная скорость временной развертки должна быть достаточной для наблюдения 2-3 комплексов на экране.

Расчет скоростных характеристик потоков в режиме импульсной допплерографии возможен при скорости потока не более 1-1,5 м/сек (Nyquist limit). Для получения более точного представления о распределении скоростей необходимо установить контрольный объем не менее 2/3 просвета исследуемого сосуда. Используются программы при исследовании сосудов конечностей и при исследовании сосудов шеи. Работая в программе, отмечают название соответствующего сосуда, фиксируют значения максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей, после чего производят обводку одного комплекса. После проведения всех этих измерений можно получить отчет, включающий значения V max, V min, V mean, PI, RI для всех обследованных сосудов.

Количественные допплеросонографические параметры артериального кровотока

2 D% stenosis - %STA = (Stenosis Area/ Blood Vessel Area) * 100%. Характеризует реальное уменьшение площади гемодинамически эффективного сечения сосуда в результате стенозирования, выраженное в процентах.

V max - максимальная систолическая (или пиковая) скорость - реальная максимальная линейная скорость кровотока вдоль оси сосуда, выраженная в мм/с, см/с или м/с.

V min - минимальная диастолическая линейная скорость кровотока вдоль сосуда.

V mean - скоростной интеграл под кривой, огибающей спектр кровотока в сосуде.

RI (Resistivity Index, индекс Пурсело) - индекс сосудистого сопротивления. RI = (V systolic - V diastolic)/V systolic. Отражает состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения.

PI (Pulsatility Index, индекс Гослинга) - индекс пульсации, косвенно отражает состояние сопротивления кровотоку PI = (V systolic - V diastolic)/V mean. Является более чувствительным показателем, чем RI, так как в расчетах используется V mean, которая раньше реагирует на изменение просвета и тонуса сосуда, чем V systolic.

PI, RI важно использовать вместе, т.к. они отражают разные свойства кровотока в артерии. Использование лишь одного из них без учета другого может быть причиной диагностических ошибок.

Качественная оценка допплеровского спектра

Выделяют ламинарный, турбулентный и смешанный типы потока.

Ламинарный тип - нормальный вариант кровотока в сосудах. Признаком ламинарного кровотока является наличие «спектрального окна» на допплерограмме при оптимальном угле между направлением УЗ-луча и осью потока (рис. 2а). Если этот угол достаточно велик, то «спектральное окно» может «закрыться» даже при ламинарном типе кровотока.

Рис. 2а Магистральный кровоток.

Турбулентный тип кровотока характерен для мест стеноза или неполных окклюзий сосуда и характеризуется отсутствием «спектрального окна» на допплерограмме. При ЦДК выявляется мозаичность окрашивания, в связи с движением частиц в разных направлениях.

Смешанный тип кровотока может в норме определяться в местах физиологических сужений сосуда, бифуркациях артерий. Характеризуется наличием небольших зон турбулентности при ламинарном потоке. При ЦДК выявляется точечная мозаичность потока в области бифуркации или сужения.

В периферических артериях конечностей выделяют также следующие типы кровотока на основании анализа огибающей кривой допплеровского спектра.

Магистральный тип - нормальный вариант кровотока в магистральных артериях конечностей. Он характеризуется наличием на допплерограмме трехфазной кривой, состоящей из двух антеградных и одного ретроградного пика. Первый пик кривой - систолический антеградный, высокоамплитудный, остроконечный. Второй пик - небольшой ретроградный (ток крови в диастолу до закрытия аортального клапана). Третий пик - небольшой антеградный (отражение крови от створок аортального клапана). Надо отметить, что магистральный тип кровотока может сохраняться и при гемодинамически незначимых стенозах магистральных артерий. (Рис. 2а , 4 ).

Рис. 4 Варианты магистрального типа кровотока в артерии. Продольное сканирование. ЦДК. Допплерография в импульсном режиме.

Магистральный измененный тип кровотока - регистрируется ниже места стеноза или неполной окклюзии. Первый систолический пик изменен, достаточной амплитуды, расширен, более пологий. Ретроградный пик может быть очень слабо выражен. Второй антеградный пик отсутствует (рис.2б ).

Рис. 2б Магистральный измененный кровоток.

Коллатеральный тип кровотока также регистрируется ниже места окклюзии. Он проявляется близкой к монофазной кривой со значительным изменением систолического и отсутствием ретроградного и второго антеградного пиков (рис. 2в ) .

Рис. 2в Коллатеральный кровоток.

Отличие допплерограмм сосудов головы и шеи от допплерограмм. конечностей заключается в том, что диастолическая фаза на допплерограммах артерий брахицефальной системы никогда не бывает ниже 0 (т.е. не опускается ниже Base line). Это связано с особенностями кровоснабжения головного мозга. При этом на допплерограммах сосудов системы внутренней сонной артерии диастолическая фаза выше, а системы наружной сонной артерии - ниже (рис. 3 ).

Рис. 3 Отличие допплерограмм НСА и ВСА.

а) огибающая допплерограммы, полученной с НСА;

б) огибающая допплерограммы, полученной с ВСА.

Исследование сосудов шеи

Датчик устанавливают поочередно на каждой стороне шеи в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы в проекции общей сонной артерии. При этом визуализируются общие сонные артерии, их бифуркации, внутренние яремные вены. Оценивают контур артерий, их внутренний просвет, измеряют и сравнивают диаметр с обеих сторон на одном уровне. Чтобы отличить внутреннюю сонную артерию (ВСА) от наружной (НСА), используют следующие признаки:

внутренняя сонная артерия имеет больший диаметр, чем наружная;

начальный отдел ВСА лежит латеральнее НСА;

НСА на шее дает ветви, может иметь «рассыпной» тип строения, у ВСА на шее ветвей нет;

oна доппплерограмме НСА определяются острый систолический пик и низко расположенная диастолическая составляющая (рис. 3а), на допплерограмме, полученной с ВСА, определяются широкий систолический пик и высокая диастолическая составляющая (рис. 36). Для контроля проводится проба D.Russel. После получения допплеровского спектра с лоцируемой артерии проводится кратковременная компрессия поверхностной височной артерии (непосредственно перед козелком уха) на стороне исследования. При локации НСА на допплерограмме появятся дополнительные пики, при локации ВСА форма кривой не изменится.

При исследовании позвоночных артерий датчик ставят под углом 90° к горизонтальной оси, либо непосредственно над поперечными отростками в горизонтальной плоскости.

По программе Carotid рассчитывают Vmax (Vpeak), Vmin (Ved), Vmean (TAV), PI, RI. Сравнивают показатели, полученные с противоположных сторон.

Исследование сосудов верхних конечностей

Положение пациента - на спине. Голова несколько откидывается назад, под лопатки подкладывается небольшой валик. Исследование дуги аорты и начальных отделов подключичных артерий проводится при супрастернальном положении датчика (см. рис. 1). Визуализируют дугу аорты, начальные отделы левой подключичной артерии. Из надключичного доступа осматривают подключичные артерии. Сравнивают показатели, полученные слева и справа для выявления асимметрии. При выявлении окклюзий или стенозов подключичной артерии до отхождения позвоночных (1 сегмент) проводят пробу с реактивной гиперемией для выявления синдрома «обкрадывания». Для этого проводят компрессию плечевой артерии пневматической манжеткой в течение 3 минут. В конце компрессии измеряют скорость кровотока в позвоночной артерии и резко спускают воздух из манжетки. Усиление кровотока по позвоночной артерии свидетельствует о поражении в подключичной артерии и ретроградном кровотоке в позвоночной артерии. Если усиления кровотока не происходит, кровоток в позвоночной артерии антеградный и окклюзии подключичной артерии нет. Для исследования подкрыльцовой артерии руку на стороне исследования отводят кнаружи и ротируют. Сканирующая поверхность датчика устанавливается в одкрыльцовую ямку и наклоняется вниз. Сравнивают показатели с обеих сторон. Исследование плечевой артерии проводится при расположении датчика в медиальной борозде плеча (см. рис. 1 ). Измеряют систолическое АД. Накладывают манжету тонометра на плечо, получают допплеровский спектр с плечевой артерии ниже манжеты. Измеряют АД. Критерий систолического АД - появление допплеровского спектра при допплерографии. Сравнивают показатели, полученные с противоположных сторон.

Вычисляют показатель несимметричности: ПН = АД сист. dext. - АД сист. sin. [мм. рт. ст.]. В норме -20

Исследование бедренных артерий. Исходное положение датчика - под паховой связкой (поперечное сканирование) (см. рис. 1). После оценки диаметра и просвета сосуда проводят сканирование вдоль общей бедренной, поверхностной бедренной и глубокой бедренной артерий. Записывают допплеровский спектр, сравнивают полученные показатели с обеих сторон.

Исследование подколенных артерий. Положение пациента - лежа на животе. Датчик устанавливают в подколенную ямку поперек оси нижней конечности. Проводят поперечное, затем продольное сканирование.

Для уточнения характера кровотока в измененном сосуде измеряют региональное давление. Для этого накладывают манжету тонометра сначала на верхнюю треть бедра и измеряют систолическое АД, затем на нижнюю треть бедра. Критерием систолического АД является появление кровотока при допплерографии подколенной артерии. Вычисляют индекс регионального давления на уровне верхней и нижней трети бедра: РИД = АД сист (бедра) / АД сист (плеча), который в норме должен быть больше 1.

Исследование артерий голени. В положении больного на животе проводится продольное сканирование от места деления подколенной артерии вдоль каждой из ветвей поочередно на обеих голенях. Затем в положении больного на спине сканируют заднюю большеберцовую артерию в области медиальной лодыжки и тыльную артерию стопы в области тыла стопы. Качественная локация артерий в этих точках возможна не всегда. Дополнительным критерием оценки кровотока является региональный индекс давления (РИД). Для вычисления РИД последовательно накладывают манжету вначале на верхнюю треть голени, измеряют систолическое давление, затем манжету накладывают на нижнюю треть голени и повторяют измерения. Во время компрессии проводят сканирование a. tibialis posterior или a. dorsalis pedis. РИД = АД сист (голени) / АД сист (плеча), в норме >= 1. РИД, полученный на уровне 4 манжеты, называют лодыжечным индексом давления (ЛИД).

Исследование вен нижних конечностей. Проводится одновременно с исследованием одноименных артерий либо как самостоятельное исследование.

Исследование бедренной вены проводится в положении больного на спине с несколько разведенными и ротированными кнаружи ногами. Датчик устанавливается в области паховой складки параллельно ей. Получают поперечный срез бедренного пучка, находят бедренную вену, которая располагается медиальнее одноименной артерии. Оценивают контур стенок вены, просвет ее, записывают допплерограмму. Развернув датчик, получают продольный срез вены. Проводят сканирование вдоль вены, оценивают контур стенок, просвет сосуда, наличие клапанов. Записывают допплерограмму. Оценивают форму кривой, ее синхронизацию с дыханием. Проводят дыхательную пробу: глубокий вдох, на задержке дыхания с натуживанием в течение 5 секунд. Определяют функцию клапанного аппарата: наличие расширения вены во время выполнения пробы ниже уровня клапана и ретроградной волны. При выявлении ретроградной волны измеряют ее продолжительность и максимальную скорость. Проводят исследование глубокой вены бедра по аналогичной методике, установив при допплерографии контрольный объем за клапан вены.

Исследование подколенных вен проводится в положении больного на животе. Для усиления самостоятельного кровотока по вене и облегчения получения допплерограммы пациенту предлагают опереться выпрямленными большими пальцами стоп в кушетку. Датчик устанавливают в области подколенной ямки. Проводят поперечное сканирование для определения топографических взаимоотношений сосудов. Записывают допплерограмму и оценивают форму кривой. Если кровоток в вене слабый, проводят компрессию голени, при этом выявляется усиление кровотока по вене. При продольном сканировании сосуда обращают внимание на контур стенок, просвет сосуда, наличие клапанов (обычно можно выявить 1-2 клапана) (рис. 5 ).

Рис. 5 Исследование кровотока в вене с использованием ЦДК и допплерографии в импульсном режиме.

Проводят пробу с проксимальной компрессией для выявления ретроградной волны. После получения устойчивого спектра сдавливают нижнюю треть бедра на 5 секунд для выявления ретроградного тока. Исследование подкожных вен проводится высокочастотным (7,5-10,0 МГц) датчиком по вышеописанной схеме, предварительно установив датчик в проекции этих вен. Важно проводить сканирование через «гелевую подушку», удерживая датчик над кожей, так как даже небольшого давления на эти вены достаточно для того, чтобы редуцировать в них кровоток.

УЗИ сканер, допплер: Ультразвуковая допплерография нижних конечностей

Портативный УЗИ сканер с цветным и энергетическим допплером

Ультразвуковая допплерография нижних конечностей

(Избранная глава из Учебно-методического руководства " КЛИНИЧЕСКАЯ ДОППЛЕРОГРАФИЯ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ АРТЕРИЙ МОЗГА И КОНЕЧНОСТЕЙ ". Е.Б. Куперберг (ред.) А.Э. Гайдашев и др.)

1. Анатомо - физиологические особенности строения системы артерий нижних конечностей

Внутренняя подвздошная артерия (ВПА) кровоснабжает органы малого таза, промежность, половые органы, ягодичные мышцы.

Наружная подвздошная артерия (НПА) кровоснабжает тазобедренный сустав и головку бедренной кости. Непосредственным продолжением НПА является бедренная артерия (БА), отходящая от НПА на уровне средней трети паховой связки.

Наиболее крупной ветвью БА является глубокая артерия бедра (ГАБ). Ей принадлежит основная роль в кровоснабжении мышц бедра.

Продолжением БА является подколенная артерия (ПклА), которая начинается на 3-4 см выше медиального надмыщелка бедренной кости и заканчивается на уровне шейки малоберцовой кости. Длина ПклА составляет примерносм.

Рис.82. Схема строения артериальной системы верхних и нижних конечностей.

Передняя тибиальная артерия, отделившись от подколенной, идет вдоль нижнего края подколенной мышцы до промежутка, образованного ею с шейкой малоберцовой кости снаружи и задней большеберцовой мышцей - снизу.

Дистальнее ПТА оказывается в средней трети голени между длинным разгибателем большого пальца и передней большеберцовой мышцей. На стопе ПТА продолжается в тыльную артерию стопы (терминальная ветвь ПТА).

Задняя тибиальная артерия является непосредственным продолжением ПклА. Позади медиальной лодыжки, на середине расстояния между ее задним краем и медиальным краем ахиллова сухожилия она переходит на основание стопы. От ЗТА в средней трети голени отходит малоберцовая артерия, кровоснабжающая мышцы голени.

Таким образом, прямым источником кровоснабжения нижней конечности является НПА, ниже пупартовой связки переходящая в бедренную, и три сосуда обеспечивают кровоснабжение голени, из которых два (ПТА и ЗТА) кровоснабжают стопу (рис. 82).

Коллатеральное кровообращение при поражении артерий нижних конечностей

Окклюзирующие поражения различных сегментов артериальной системы нижних конечностей, как и любых других артериальных систем, приводят к развитию компенсаторного коллатерального кровообращения. Анатомические предпосылки его развития заложены в самом строении артериальной сети нижней конечности. Различают внутрисистемные анастомозы, то есть анастомозы, соединяющие ветви одной крупной артерии, и межсистемные, то есть анастомозы между ветвями различных сосудов.

При поражении НПА в любом участке до уровня отхождения двух ее ветвей - нижней надчревной и глубокой, окружающей подвздошную кость, коллатеральное кровоснабжение осуществляется через межсистемные анастомозы между ветвями этих артерий и ВПА (подвздошно-поясничная, запирательная, поверхностная и глубокая ягодичные артерии)(рис. 83).

Рис.83. Окклюзия правой НПА с заполнением БА через коллатерали.

При поражении БА ветви ГБА широко анастомозируют с проксимальными ветвями ПклА и составляют наиболее важный окольный путь (рис. 84).

При поражении ПклА важнейшие межсистемные анастомозы образуются между ее ветвями и ПТА (сеть коленного сустава). Кроме того, ветви ПклА к задней группе мышц голени и ее ветви к коленному суставу образуют богатую коллатеральную сеть с ветвями ГБА. Тем не менее, коллатеральные перетоки в системе ПклА не столь полноценно осуществляют компенсацию кровообращения, как в системе БА, поскольку коллатеральная компенсация в любой из сосудистых систем при дистальных ее поражениях всегда менее эффективна, чем при проксимальных (рис. 85).

Рис.84. Окклюзия правой БА в средней трети с коллатеральным перетоком через ветви ГАБ (a) и заполнением подколенной артерии (b).

Рис.85. Дистальное поражение артерий голени с плохой коллатеральной компенсацией.

Этому же правилу отвечает коллатеральная компенсация при поражении тибиальных артерий. Широко через планетарную дугу анастомозируют на стопе терминальные ветви ЗТА и ПТА. В стопе тыльная поверхность кровоснабжается конечными ветвями передней, а подошвенная поверхность- ветвями задней тибиальных артерий, между ними существуют многочисленные перфорантные артерии, осуществляющие необходимую компенсацию кровообращения при поражении одной из тибиальных артерий. Тем не менее, дистальное поражение ветвей ПклА часто приводит к тяжелой ишемии, трудно поддающейся лечению.

Выраженность ишемии нижней конечности определяется, с одной стороны, уровнем окклюзии (чем выше уровень окклюзии, тем более совершенно коллатеральное кровообращение) и, с другой стороны, степенью развития коллатерального кровообращения при одинаковом уровне поражения.

2. Методика обследования артерий нижних конечностей

Обследование больных методом УЗДГ проводится с помощью датчиков с частотами 8 МГц (ветви ПТА И ЗТА) и 4 МГц (БА и ПклА).

Методику обследования артерий нижних конечностей можно условно разбить на два этапа. Первым этапом проводится локация кровотока в стандартных точках с получением информации о его характере, вторым этапом - измерение регионарного артериального давления с регистрацией индексов давления.

Локация в стандартных точках

Практически на всем протяжении артерии нижних конечностей трудно доступны для локации из-за большой глубины залегания. Существуют несколько проекций точек пульсации сосудов, где локация кровотока легко доступна (рис. 86).

К ним относятся:

• первая точка в проекции скарповского треугольника, на один поперечный палец медиальнее середины пупартовой связки (точка наружной подвздошной артерии); вторая точка в области подколенной ямки в проекции ПклА; третья точка локализована в ямке, образованной спереди медиальной лодыжкой, а сзади ахилловым сухожилием (ЗТА);
• четвертая точка в области тыла стопы вдоль линии между первой и второй фалангами (терминальная ветвь ПТА).

Рис.86. Стандартные точки локации и допплерограммы артерий нижних конечностей.

Локация кровотока в двух последних точках может иногда представлять некоторое затруднение из-за вариабельности хода артерий на стопе и лодыжке.

При локации артерий нижних конечностей в норме допплерограммы имеют трехфазную кривую, характеризующую обычный магистральный кровоток (рис. 87).

Рис.87. Допплерограмма магистрального кровотока.

Первый антеградный остроконечный высокий пик характеризует систолу (систолический пик), второй ретроградный небольшой пик возникает в диастолу вследствие ретроградного тока крови в сторону сердца до момента закрытия аортального клапана, третий антеградный небольшой пик возникает в конце диастолы и объясняется возникновением слабого антеградного кровотока после отражения крови от створок аортального клапана.

При наличии стеноза выше или в месте локации, как правило, определяется измененный магистральный кровоток, который характеризуется двухфазной амплитудой допплеровского сигнала (рис. 88).

Рис.88. Допплерограмма измененного магистрального кровотока.

Систолический пик более пологий, основание его расширено, ретроградный пик может быть не выражен, но все же чаще всего присутствует, нет третьего антеградного пика.

Ниже уровня окклюзии артерии регистрируется коллатеральный тип допплерограмм, который характеризуется значительным изменением систолического пика и отсутствием как ретроградного, так и второго антеградного пиков. Этот тип кривой может быть назван монофазным (рис. 89).

Рис.89. Допплерограмма коллатерального кровотока.

Измерение регионарного давления

Величина артериального систолического давления, как интегрального показателя, определяется суммой потенциальной и кинетической энергии, которой обладает масса крови, движущаяся на определенном участке сосудистой системы. Измерение артериального систолического давления методом УЗДГ представляет собой, в сущности, регистрацию первого тона Короткова, когда давление, создаваемое пневматической манжетой, становится ниже артериального давления на данном участке артерии так, что появляется минимальный кровоток.

Для измерения регионарного давления в отдельных сегментах артерий нижней конечности необходимо иметь пневматические манжеты, по сути такие же, как для измерения артериального давления на руке. Перед началом измерения определяется артериальное давления в плечевой артерии, а затем в четырех точках артериальной системы нижней конечности (рис. 90).

Стандартное расположение манжет следующее:

• первая манжета накладывается на уровне верхней трети бедра; вторая - в нижней трети бедра; третья - на уровне верхней трети голени;
• четвертая - на уровне нижней трети голени;

Рис.90. Стандартное расположение пневматических манжет.

Суть измерения регионарного давления состоит в регистрации первого тона Короткова при последовательном раздувании манжет:

• первая манжета предназначена для определения систолического давления в проксимальном отделе БА; вторая - в дистальном отделе БА; третья - в ПклА;
• четвертая - в артериях голени.

При регистрации АД на всех уровнях нижних конечностей локацию кровотока удобно проводить в третьей или четвертой точках. Появление тока крови, регистрируемого датчиком при постепенном снижении давления воздуха в манжете, является моментом фиксации систолического АД на уровне ее наложения.

При наличии гемодинамически значимого стеноза или окклюзии артерии, АД снижается в зависимости от степени стеноза, а при окклюзии степень его снижения определяется выраженностью развития коллатерального кровообращения. Артериальное давление на ногах в норме выше, чем на верхних конечностях примерно намм.рт.ст.

Топическое значение измерения артериального давления на ногах определяется последовательным измерением этого показателя над каждым из артериальных сегментов. Сопоставление цифр артериального давления дает достаточное представление о состоянии гемодинамики в конечности.

Большей объективизации измерения способствует вычисление т.н. индексов, то есть относительных показателей. Наиболее часто используется лодыжечный индекс давления (ЛИД), рассчитываемый как отношение артериального систолического давления в ПТА и/или в ЗТА к этому показателю в плечевой артерии:

Например, АД на лодыжке равно 140 мм.рт.ст., а на плечевой артериимм.рт.ст., следовательно, ЛИД = 140/110 = 1.27.

При допустимом градиенте артериального давления в плечевых артериях (до 20 мм.рт.ст.), АДп берется по большему показателю, а при гемодинамически значимом поражении обеих подключичных артерий значение ЛИД падает. В этом случае большее значение приобретают абсолютные цифры артериального давления и его градиенты между отдельными сосудистыми сегментами.

В норме ЛИД составляет от 1.0 до 1.5 на любом уровне.

Максимальное колебание ЛИД от верхней до нижней манжеты составляет не более 0.2- 0.25 в ту или иную сторону. ЛИД ниже 1.0 указывает на поражение артерии проксимальнее или в месте измерения.

Схема обследования артерий нижних конечностей

Больной находится в положении на спине (за исключением обследования ПклА, которая лоцируется при положении больного на животе).

Первым этапом проводится измерение артериального давления на обеих верхних конечностях.

Второй этап заключается в последовательной локации стандартных точек с получением и регистрацией допплерограмм НПА, БА, ПТА и ЗТА.

Следует отметить необходимость применения контактного геля, особенно при локации тыльной артерии стопы, где довольно тонкий подкожно-жировой слой, и локация без создания своеобразной «подушки» из геля может быть затруднена.

Частота ультразвукового датчика зависит от лоцируемой артерии: при локации наружной подвздошной и бедренной артерий целесообразно применение датчика частотой 4-5 МГц, при локации более мелких ЗТА и ПТА - частотой 8-10 МГц. Установка датчика должна быть такой, чтобы артериальный кровоток был направлен на него.

Для проведения третьего этапа исследования на стандартные участки нижней конечности (см. предыдущий раздел) накладываются пневматические манжеты. Для измерения артериального давления (с последующим пересчетом на ЛИД) в НПА и БА, регистрация может проводится в 3 или 4 точках на стопе, при измерении артериального давления в артериях голени - последовательно в обеих 3 и 4 точках. Измерение АД на каждом уровне проводится трижды с последующим выбором максимального значения.

3. Диагностические критерии окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей

При постановке диагноза окклюзирующего поражения артерий нижних конечностей методом УЗДГ одинаковую роль имеют и характер кровотока при прямой локации артерий, и регионарное артериальное давление. Только совокупная оценка обоих критериев позволяет установить точный диагноз. Тем не менее, характер кровотока (магистральный или коллатеральный) все же более информативный критерий, поскольку при хорошо развитом уровне коллатерального кровообращения значения ЛИД могут быть достаточно высокими и ввести в заблуждение относительно поражения артериального сегмента.

Изолированное поражение отдельных сегментов артериальной сети нижней конечности

При умеренно выраженном стенозе, не достигающем гемодинамической значимости (от 50 до 75%), кровоток в данном артериальном сегменте имеет измененный магистральный характер, проксимальнее и дистальнее (например, для БА проксимальный сегмент - НПА, дистальный - ПклА) характер кровотока магистральный, значения ЛИД не изменяются на всем протяжении артериальной системы нижней конечности.

Окклюзия терминального отдела аорты

При окклюзии терминального отдела аорты во всех стандартных точках локации на обеих конечностях регистрируется кровоток коллатерального характера. На первой манжете ЛИД снижен более, чем на 0.2-0.3, на остальных манжетах колебания ЛИД не более 0.2 (рис. 91).

Дифференцировать уровень поражения аорты возможно только ангиографически и по данным дуплексного сканирования.

Рис.91. Окклюзия брюшной аорты на уровне отхождения почечных артерий.

Изолированная окклюзия наружной подвздошной артерии

При окклюзии НПА в стандартных точках локации регистрируется кровоток коллатерального характера. На первой манжете ЛИД снижен более чем на 0.2-0.3, на остальных манжетах колебания ЛИД не более 0.2 (рис. 92).

Изолированная окклюзия бедренной артерии

в сочетании с поражением ГАБ

При окклюзии БА в сочетании с поражением ГАБ в первой точке регистрируется магистральный кровоток, в остальных - коллатеральный. На первой манжете ЛИД снижен более значительно в связи с выключением из коллатеральной компенсации ГАБ (ЛИД может снизиться более чем на 0.4-0.5), на остальных манжетах колебания ЛИД не более 0.2 (рис. 93).

Изолированная окклюзия бедренной артерии ниже отхождения ГАБ

При окклюзии БА ниже уровня отхождения ГАБ (проксимальная или средняя треть) в первой точке регистрируется магистральный кровоток, в остальных - коллатеральный, также как при окклюзии БА и ГАБ, но снижение ЛИД может быть не таким значительным, как в предыдущем случае, а дифференциальный диагноз с изолированным поражением НПА проводится на основании характера кровотока в первой точке (рис. 94).

Рис.94. Изолированная окклюзия БА в средней или дистальной трети

При окклюзии средней или дистальной трети БА в первой точке - магистральный кровоток, в остальных - коллатеральный тип, при этом ЛИД на первой манжете не изменен, на второй - снижен более чем на 0.2-0.3, на остальных - колебания ЛИД не более 0.2 (рис. 95).

Рис.95. Изолированная окклюзия ПклА

При окклюзии ПклА в первой точке регистрируется магистральный кровоток, в остальных - коллатеральный, при этом ЛИД на первой и второй манжете не изменен, на третьей - снижен более чем на 0.3- 0.5, на четвертой манжете ЛИД примерно такой же, как на третьей (рис. 96).

Изолированная окклюзия артерий голени

При поражении артерий голени кровоток не изменен в первой и второй стандартных точках, на третьей и четвертой точках - кровоток коллатеральный. Лодыжечный индекс давления не изменяется на первой, второй и третьей манжетах и резко снижается на четвертой на 0.5 -0.7, вплоть до величины индекса 0.1 -0.2 (рис. 97).

Сочетанное поражение сегментов артериальной сети нижней конечности

Более сложна интерпретация данных при сочетанном поражении артериальной сети нижней конечности.

Прежде всего определяется скачкообразное снижение ЛИД (более 0.2-0.3) ниже уровня каждого из поражений.

Во- вторых, возможна своеобразное «суммирование» стенозов при тандемном (двойном) гемодинамически значимом поражении (например, НПА и БА), при этом в более дистальном сегменте может регистрироваться коллатеральный кровоток, свидетельствующий об окклюзии. Поэтому необходимо тщательно анализировать полученные данные с учетом обоих критериев.

Окклюзия НПА в сочетании с поражением БА и периферического русла

При окклюзии НПА в сочетании с поражением БА и периферического русла в стандартных точках локации регистрируется кровоток коллатерального характера. На первой манжете ЛИД снижен более чем на 0.2-0.3, на второй манжете ЛИД снижается также более чем на 0.2-0.3 по сравнению с первой манжетой. На третьей манжете перепад ЛИД в сравнении со второй не более 0.2, на четвертой манжете вновь регистрируется перепад ЛИД более 0.2 -0.3 (рис. 98).

Окклюзия БА в средней трети в сочетании с поражением периферического русла

При окклюзии БА в средней трети в сочетании с поражением периферического русла в первой точке определяется магистральный, на всех остальных уровнях - коллатеральный кровотоки со значимым градиентом между первой и второй манжетами, на третьей манжете снижение ЛИД по сравнению со второй незначимо, а на четвертой манжете вновь происходит значимое снижение ЛИД вплоть до 0.1-0.2 (рис. 99).

Окклюзия ПклА в сочетании с поражением периферического русла

При окклюзии ПклА в сочетании с поражением периферического русла характер кровотока не изменен в первой стандартной точке, во второй, третьей и четвертой точках - кровоток коллатеральный. Лодыжечный индекс давления не изменяется на первой и второй манжетах и резко снижается на третьей и четвертой на 0.5 -0.7 вплоть до величины индекса 0.1 -0.2.

Нечасто, но одновременно с ПклА поражаются не обе, а одна ее из ветвей. В этом случае дополнительное поражение этой ветви (ЗТА или ПТА) может быть определено раздельным измерением ЛИД на каждой из ветвей в 3 и 4 точках (рис. 100).

Таким образом, при сочетанных поражениях артерий нижней конечности возможны разнообразные варианты, однако тщательное соблюдение протокола исследования позволит избежать возможные ошибки в постановке диагноза.

Также задаче более точной постановки диагноза отвечает автоматизированная экспертно- диагностическая система определения патологии артерий нижних конечностей “ЭДИССОН”, позволяющая на основании объективных показателей градиента давления определять уровень поражения этих артерий.

4. Показания к хирургическому лечению

Показания к реконструкции аорто-подвздошного, аорто-бедренного, подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов артерий нижних конечностей

Показания к реконструктивным операциям на артериях нижних конечностях при поражении аорто-бедренно-подколенной зон достаточно широко освещены в отечественной и зарубежной литературе, и подробное изложение их нецелесообразно. Но, вероятно, следует напомнить основные их пункты.

На основании клинических, гемодинамических и артериографических критериев разработаны следующие показания для реконструкции:

Градация I : выраженная перемежающая хромота у активного индивидуума, отрицательно влияющая на трудоспособность, отсутствие возможности изменить стиль жизни при адекватной оценке пациентом риска операции (хроническая ишемия н/конечностей 2Б-3 ст, снижающая качество жизни пациента);

В целом, показания к оперативному лечению устанавливаются индивидуально, в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний и образа жизни пациента. Так, клиника перемежающей хромоты даже черезметров без болей в покое и без трофических нарушений еще не является показанием к операции, если эта ситуация не снижает «качество жизни» пациента (например, передвижение преимущественно автомобилем, умственный труд). Существует и прямо противоположная ситуация, когда перемежающая хромота через метров, но с учетом специальности пациента (например, занятость в сфере тяжелого физического труда) делает его нетрудоспособным и дает показания к хирургической реконструкции. Однако в любом случае хирургической реконструкции должно предшествовать медикаментозное лечение, включающее наряду с вазоактивными и дезагрегантными препаратами отказ от курения, антихолестериновую низкокалорийную диету.

Градация II : боли в покое, не поддающиеся нехирургическому консервативному лечению (хроническая ишемия н/конечностей 3 ст, психоастения);

Градация III : незаживающая язва или гангрена, обычно ограниченная пальцами или пяткой или тем и другим. Ишемические боли в покое и/или тканевые некрозы, включая ишемические язвы или свежую гангрену являются показаниями для операции, если для этого существуют соответствующие анатомические условия. Возраст редко выступает как причина противопоказаний к реконструкции. Даже престарелым пациентам может быть проведено наряду с медикаментозным лечением ТЛБАП, если хирургическая реконструкция невозможна в связи с соматическим состоянием пациента.

Показания при градации I предназначены для функционального улучшения, градации II и III - для спасения нижней конечности.

Частота атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей различна (рис. 101). Наиболее частой причиной хронической ишемии является поражение бедренно-подколенной (50%) и аорто-подвздошной зон (24%).

Виды операций, применяемые для оперативного лечения хронической ишемии нижних конечностей крайне разнообразны. Основную массу их составляют т.н. шунтирующие операции, основным смыслом которых является создание обходного шунта (bypass) между неизмененными участками сосудистого русла выше и ниже зоны артериального поражения.

Рис.101. Частота атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей.

1- аорто-подвздошная, 2- бедренно-подколенная, 3- тибиальная,

4- подвздошно-бедренная, 5- подколенная зоны.

В соответствии с частотой поражения артерий нижних конечностей, наиболее часто выполняемыми операциями являются бедренно-подколенное шунтирование (рис. 102) и аорто-бедренное бифуркационное (рис. 103а) или одностороннее (рис. 103б) шунтирования. Другие операции прямой и непрямой реваскуляризации артерий нижних конечностей выполняются значительно реже.

Рис.102. Схема операции бедренно-подколенного шунтирования.

B Рис.103. Аорто-бедренное бифуркационное (а) и одностороннее (б)

Транслюминальная баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей

Как и все методы лечения сосудистых заболеваний, показания к применению ТЛБАП базируются на клинических и морфологических критериях. Безусловно, ТЛБАП показана только для «симптомных» больных, то есть для тех, у которых поражение артериального русла нижних конечностей сопровождается развитием симптомов ишемии разной степени выраженности - от перемежающей хромоты до развития гангрены конечности. В то же время, если для хирургической реконструкции (см. предыдущий раздел) показания строго определены только для выраженной ишемии, а при перемежающей хромоте вопрос решается индивидуально, то для ТЛБАП клинические показания могут быть представлены значительно шире из-за меньшего риска осложнений и летальности.

Серьезные осложнения при хирургическом лечении случаются тоже весьма редко, но тем не менее риск осложнений при ТЛБАП, при соблюдении всех условий процедуры и правильно установленных показаниях, еще ниже. Поэтому клинические показания к ТЛБАП должны не только включать пациентов с критической ишемией нижних конечностей (боли в покое или артериальные ишемические язвы, начинающаяся гангрена), но и больных с перемежающей хромотой, снижающей качество жизни.

Анатомические показания для ТЛБАП: идеальные:

• короткий стеноз брюшной аорты (рис. 104); короткий стеноз, захватывающий бифуркацию аорты включая устья общих подвздошных артерий; короткий стеноз подвздошной артерии и короткая окклюзия подвздошной артерии (рис.105); короткий одиночный или множественный стеноз поверхностной бедренной артерии (рис.106а) или ее окклюзия менее 15 см (рис. 106б);
• короткий стеноз подколенной артерии (рис. 107).

Рис.104. Ангиограмма стеноза артерии.

Рис.105. Ангиограмма стеноза подвздошной брюшной аорты (стрелка).

B Рис.106а. Ангиограммы стеноза (а) и окклюзии (б) БА до и после ТЛБАП.

Рис.107. Ангиограмма стеноза подколенной артерии.

Часть типов поражения могут также подвергаться ТЛБАП, но с более низкой эффективностью, чем в группе «идеальных» больных:

• пролонгированный стеноз общей подвздошной артерии;
• короткие стенозы ветвей подколенной артерии ниже коленного сустава.

Однако, пролонгированные стенозы в НПА и нециркулярные пролонгированные стенозы брюшной аорты могут быть показаны для ТЛБАП, если есть серьезные противопоказания для хирургической реконструкции, хотя следует еще раз подчеркнуть, что эффективность ближайшего и отдаленного периодов могут быть снижены.

Противопоказания базируются на анатомических особенностях, однако они должны быть всегда оценены в свете риска ТЛБАП в соотношении с альтернативными процедурами (хирургическое или медикаментозное лечение).

Следующие ситуации могут сопровождаться низкой эффективностью и, главное, высоким риском осложнений при ТЛБАП:

• пролонгированная окклюзия подвздошной артерии при ее извитости; окклюзия подвздошной артерии, но которая клинически и/или ангиографически может быть заподозрена как тромбоз;
• наличие аневризм, особенно подвздошных и почечных артерий.

В ряде случаев (относительно недавняя окклюзия) эффективность может принести направленная тромболитическая терапия, применение которой целесообразно до ТЛБАП.

При наличии отложений кальция в месте стеноза, ТЛБАП может быть рискована из-за возможной диссекции или разрыва артерии. Однако, применение транслюминальной атеротомии расширило возможности метода и сделало его реальным и при этих ситуациях.

Важным аспектом применения ТЛБАП является возможность комбинации этого метода с хирургическим лечением, в том числе:

• ТЛБАП стеноза подвздошной артерии перед бедренно-подколенным шунтированием или другими дистальными процедурами; ТЛБАП рестенозов;
• ТЛБАП действующих шунтов, но при узком нитевидном просвете последних.

Таким образом, ТЛБАП может быть применена или как альтернатива хирургическому лечению, или в качестве помощи этому виду лечения, или может быть применена до или после хирургического лечения у селективно отобранной группы больных.

Портативный УЗИ сканер с цветным и энергетическим допплером LogicScan. Подключение к любому персональному компьютеру по USB!